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UNIVERSIDAD DE CUENCA Facultad De Ciencias Meacutedicas
Centro de Posgrado Posgrado de Medicina Interna
Prevalencia y factores asociados al control gliceacutemico en pacientes con Diabetes
Mellitus Tipo 2 Hospital Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca 2016-2017
TESIS PREVIA A LA OBTENCIOacuteN
DEL TITULO DE MEacuteDICO
ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA
AUTORA
Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna CI 0104789342
DIRECTOR
Dr Marco Vinicio Cazorla Dutaacuten CI 0102818358
ASESOR Dr Jaime Rodrigo Morales Sanmartiacuten CI 0100881564
CUENCA ndash ECUADOR
2018
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
RESUMEN
Introduccioacuten la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es referida por la OMS como la tercera
causa de muerte a nivel mundial su prevalencia es de 95-10 en hospitalizacioacuten
representa entre el 12 a 25 de los ingresos gran parte por causa de enfermedades
intercurrentes frecuentemente en estos pacientes la diabetes se encuentra
descompensada
Objetivo conocer la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en
pacientes que ingresaron al Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
Meacutetodo se realizoacute un estudio observacional transversal y analiacutetico de mayo 2016 a
diciembre del 2017 la muestra fue aleatoria conformada por 280 pacientes adultos que
ingresaron al servicio de cliacutenica con diagnoacutestico de DM2 Para la prueba de hipoacutetesis se
utilizoacute el estadiacutestico Chi cuadrado y se aceptoacute para la prueba un valor de p lt005 Para
el anaacutelisis multivariado se utilizoacute la regresioacuten logiacutestica binaria
Resultados la prevalencia de control gliceacutemico fue inadecuada en 621 de los
pacientes maacutes frecuente en mujeres (651) edad igual o mayor a 60 antildeos (822)
personas sin estudios (867) familia disfuncional (804) en quienes teniacutean 5 antildeos o
maacutes de diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) no adherentes al
tratamiento (813) sin control meacutedico o con controles irregulares (863) pacientes
sin comorbilidades (902) y con bajo nivel de actividad fiacutesica (651)
Conclusiones fue maacutes frecuente en mujeres en pacientes con edad igual o mayor a
60 antildeos personas sin estudios en pacientes con familia disfuncional en los que tienen
5 antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico
Palabras clave CONTROL GLICEMICO HEMOGLOBINA GLICOSILADA GLUCOSA
CENTRAL SEXO EDAD INSTRUCCION FUNCIONALIDAD FAMILIAR TIEMPO DE
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CONTROL
MEDICO COMORBILIDADES NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
ABSTRACT
Introduction diabetes mellitus type 2 (DM2) is referred by the WHO as the third cause
of death in the world its prevalence is 95-10 in hospitalization represents between
12-25 of the income great part because of intercurrent diseases often in these
patients diabetes is decompensated Knowing that only one third of patients carry out
optimal metabolic control objectives this is associated with significant morbidity and
mortality due to micro and macrovascular complications
Objective know the prevalence of glycemic control and the associated factors in
patients admitted to Joseacute Carrasco Arteaga Hospital
Method observational cross-sectional and analytical study was conducted from May
2016 to December 2017 the sample was randomized consisting of 280 adult patients
who entered the clinic service with diagnosis of DM2 For the hypothesis was used the
test the Chi square statistic and a value of p lt005 was accepted for the test For the
multivariate analysis binary logistic regression was used
Results the prevalence of glycemic control is inadequate in 621 of the patients more
frequent in women (651) age equal to or greater than 60 years (822) persons
without studies (867) ) dysfunctional family (804) in patients who had 5 or more
years of diagnosis (641) in patients who use insulin (674) not adherent to
treatment (813) without medical control or with irregular controls (863) patients
without comorbidities (902) and with low level of physical activity (651) In the
multivariate analysis the variables with most influenced was the age level of education
and glycosylated hemoglobin
Conclusions inadequate control was more frequent in women in patients with 60
years or older people without studies in patients with dysfunctional family with 5 years
or more since the diagnosis in patients who use insulin and combined oral therapy non-
adherent to treatment without medical control and patients with poor level of physical
activity Therefore the measures must be taken in these vulnerable groups
Key words GLYCEMIC CONTROL GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN CENTRAL
GLUCOSE GENDER AGE EDUCATION FAMILY FUNCTIONALITY TIME OF
DIAGNOSIS TREATMENT ADHERENCE TO TREATMENT MEDICAL CONTROL
COMORBIDITIES PHYSICAL ACTIVITY
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
IacuteNDICE
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I INTRODUCCIOacuteN 10
11 ANTECEDENTES 10
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
13 JUSTIFICACIOacuteN 11
II MARCO TEORICO 12
21 GENERALIDADES 12
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO 15
III HIPOacuteTESIS 18
IV OBJETIVOS 18
41 OBJETIVO GENERAL 18
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO 18
51 Tipo y disentildeo general del estudio 18
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra 18
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables 19
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten 20
55 Criterios de inclusioacuten 20
56 Criterios de exclusioacuten 20
57 Procedimientos metodoloacutegicos 20
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos 21
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten 21
VI RESULTADOS Y ANALISIS 22
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 22
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado 23
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado 23
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria 28
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS 29
VIII CONCLUSIONES 37
IX RECOMENDACIONES 38
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 41
XI RECURSOS 42
111 Recursos Humanos 42
112 Recursos Materiales 42
113 Estimacioacuten de costos 42
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
XIII ANEXOS 55
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DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
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AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
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I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
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12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
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para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
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de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
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Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
2
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
RESUMEN
Introduccioacuten la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es referida por la OMS como la tercera
causa de muerte a nivel mundial su prevalencia es de 95-10 en hospitalizacioacuten
representa entre el 12 a 25 de los ingresos gran parte por causa de enfermedades
intercurrentes frecuentemente en estos pacientes la diabetes se encuentra
descompensada
Objetivo conocer la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en
pacientes que ingresaron al Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
Meacutetodo se realizoacute un estudio observacional transversal y analiacutetico de mayo 2016 a
diciembre del 2017 la muestra fue aleatoria conformada por 280 pacientes adultos que
ingresaron al servicio de cliacutenica con diagnoacutestico de DM2 Para la prueba de hipoacutetesis se
utilizoacute el estadiacutestico Chi cuadrado y se aceptoacute para la prueba un valor de p lt005 Para
el anaacutelisis multivariado se utilizoacute la regresioacuten logiacutestica binaria
Resultados la prevalencia de control gliceacutemico fue inadecuada en 621 de los
pacientes maacutes frecuente en mujeres (651) edad igual o mayor a 60 antildeos (822)
personas sin estudios (867) familia disfuncional (804) en quienes teniacutean 5 antildeos o
maacutes de diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) no adherentes al
tratamiento (813) sin control meacutedico o con controles irregulares (863) pacientes
sin comorbilidades (902) y con bajo nivel de actividad fiacutesica (651)
Conclusiones fue maacutes frecuente en mujeres en pacientes con edad igual o mayor a
60 antildeos personas sin estudios en pacientes con familia disfuncional en los que tienen
5 antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico
Palabras clave CONTROL GLICEMICO HEMOGLOBINA GLICOSILADA GLUCOSA
CENTRAL SEXO EDAD INSTRUCCION FUNCIONALIDAD FAMILIAR TIEMPO DE
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CONTROL
MEDICO COMORBILIDADES NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA
UNIVERSIDAD DE CUENCA
3
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
ABSTRACT
Introduction diabetes mellitus type 2 (DM2) is referred by the WHO as the third cause
of death in the world its prevalence is 95-10 in hospitalization represents between
12-25 of the income great part because of intercurrent diseases often in these
patients diabetes is decompensated Knowing that only one third of patients carry out
optimal metabolic control objectives this is associated with significant morbidity and
mortality due to micro and macrovascular complications
Objective know the prevalence of glycemic control and the associated factors in
patients admitted to Joseacute Carrasco Arteaga Hospital
Method observational cross-sectional and analytical study was conducted from May
2016 to December 2017 the sample was randomized consisting of 280 adult patients
who entered the clinic service with diagnosis of DM2 For the hypothesis was used the
test the Chi square statistic and a value of p lt005 was accepted for the test For the
multivariate analysis binary logistic regression was used
Results the prevalence of glycemic control is inadequate in 621 of the patients more
frequent in women (651) age equal to or greater than 60 years (822) persons
without studies (867) ) dysfunctional family (804) in patients who had 5 or more
years of diagnosis (641) in patients who use insulin (674) not adherent to
treatment (813) without medical control or with irregular controls (863) patients
without comorbidities (902) and with low level of physical activity (651) In the
multivariate analysis the variables with most influenced was the age level of education
and glycosylated hemoglobin
Conclusions inadequate control was more frequent in women in patients with 60
years or older people without studies in patients with dysfunctional family with 5 years
or more since the diagnosis in patients who use insulin and combined oral therapy non-
adherent to treatment without medical control and patients with poor level of physical
activity Therefore the measures must be taken in these vulnerable groups
Key words GLYCEMIC CONTROL GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN CENTRAL
GLUCOSE GENDER AGE EDUCATION FAMILY FUNCTIONALITY TIME OF
DIAGNOSIS TREATMENT ADHERENCE TO TREATMENT MEDICAL CONTROL
COMORBIDITIES PHYSICAL ACTIVITY
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
IacuteNDICE
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I INTRODUCCIOacuteN 10
11 ANTECEDENTES 10
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
13 JUSTIFICACIOacuteN 11
II MARCO TEORICO 12
21 GENERALIDADES 12
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO 15
III HIPOacuteTESIS 18
IV OBJETIVOS 18
41 OBJETIVO GENERAL 18
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO 18
51 Tipo y disentildeo general del estudio 18
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra 18
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables 19
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten 20
55 Criterios de inclusioacuten 20
56 Criterios de exclusioacuten 20
57 Procedimientos metodoloacutegicos 20
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos 21
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten 21
VI RESULTADOS Y ANALISIS 22
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 22
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado 23
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado 23
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria 28
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS 29
VIII CONCLUSIONES 37
IX RECOMENDACIONES 38
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 41
XI RECURSOS 42
111 Recursos Humanos 42
112 Recursos Materiales 42
113 Estimacioacuten de costos 42
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
XIII ANEXOS 55
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
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11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
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12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
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16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
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21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
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22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Dic
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17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
3
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
ABSTRACT
Introduction diabetes mellitus type 2 (DM2) is referred by the WHO as the third cause
of death in the world its prevalence is 95-10 in hospitalization represents between
12-25 of the income great part because of intercurrent diseases often in these
patients diabetes is decompensated Knowing that only one third of patients carry out
optimal metabolic control objectives this is associated with significant morbidity and
mortality due to micro and macrovascular complications
Objective know the prevalence of glycemic control and the associated factors in
patients admitted to Joseacute Carrasco Arteaga Hospital
Method observational cross-sectional and analytical study was conducted from May
2016 to December 2017 the sample was randomized consisting of 280 adult patients
who entered the clinic service with diagnosis of DM2 For the hypothesis was used the
test the Chi square statistic and a value of p lt005 was accepted for the test For the
multivariate analysis binary logistic regression was used
Results the prevalence of glycemic control is inadequate in 621 of the patients more
frequent in women (651) age equal to or greater than 60 years (822) persons
without studies (867) ) dysfunctional family (804) in patients who had 5 or more
years of diagnosis (641) in patients who use insulin (674) not adherent to
treatment (813) without medical control or with irregular controls (863) patients
without comorbidities (902) and with low level of physical activity (651) In the
multivariate analysis the variables with most influenced was the age level of education
and glycosylated hemoglobin
Conclusions inadequate control was more frequent in women in patients with 60
years or older people without studies in patients with dysfunctional family with 5 years
or more since the diagnosis in patients who use insulin and combined oral therapy non-
adherent to treatment without medical control and patients with poor level of physical
activity Therefore the measures must be taken in these vulnerable groups
Key words GLYCEMIC CONTROL GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN CENTRAL
GLUCOSE GENDER AGE EDUCATION FAMILY FUNCTIONALITY TIME OF
DIAGNOSIS TREATMENT ADHERENCE TO TREATMENT MEDICAL CONTROL
COMORBIDITIES PHYSICAL ACTIVITY
UNIVERSIDAD DE CUENCA
4
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
IacuteNDICE
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I INTRODUCCIOacuteN 10
11 ANTECEDENTES 10
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
13 JUSTIFICACIOacuteN 11
II MARCO TEORICO 12
21 GENERALIDADES 12
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO 15
III HIPOacuteTESIS 18
IV OBJETIVOS 18
41 OBJETIVO GENERAL 18
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO 18
51 Tipo y disentildeo general del estudio 18
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra 18
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables 19
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten 20
55 Criterios de inclusioacuten 20
56 Criterios de exclusioacuten 20
57 Procedimientos metodoloacutegicos 20
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos 21
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten 21
VI RESULTADOS Y ANALISIS 22
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 22
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado 23
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado 23
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria 28
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS 29
VIII CONCLUSIONES 37
IX RECOMENDACIONES 38
UNIVERSIDAD DE CUENCA
5
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 41
XI RECURSOS 42
111 Recursos Humanos 42
112 Recursos Materiales 42
113 Estimacioacuten de costos 42
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
XIII ANEXOS 55
UNIVERSIDAD DE CUENCA
6
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
7
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
8
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
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21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
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Ma
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Ju
nio
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vie
mb
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17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
4
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
IacuteNDICE
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I INTRODUCCIOacuteN 10
11 ANTECEDENTES 10
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
13 JUSTIFICACIOacuteN 11
II MARCO TEORICO 12
21 GENERALIDADES 12
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO 15
III HIPOacuteTESIS 18
IV OBJETIVOS 18
41 OBJETIVO GENERAL 18
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO 18
51 Tipo y disentildeo general del estudio 18
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra 18
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables 19
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten 20
55 Criterios de inclusioacuten 20
56 Criterios de exclusioacuten 20
57 Procedimientos metodoloacutegicos 20
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos 21
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten 21
VI RESULTADOS Y ANALISIS 22
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 22
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado 23
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado 23
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria 28
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS 29
VIII CONCLUSIONES 37
IX RECOMENDACIONES 38
UNIVERSIDAD DE CUENCA
5
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 41
XI RECURSOS 42
111 Recursos Humanos 42
112 Recursos Materiales 42
113 Estimacioacuten de costos 42
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
XIII ANEXOS 55
UNIVERSIDAD DE CUENCA
6
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
7
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
8
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
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21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
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16
Ju
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201
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20
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Octu
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20
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En
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20
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Dic
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En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Organizacioacuten Mundial de la Salud [internet] Diabetes 2016 [actualizado
enero 2016 acceso el 03 de marzo 2016] Disponible en
httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs312es
2 International Diabetes Federation [internet] Diabetes Atlas - 7th Edition
Brussels Beacutelgica 2015 [acceso el 03 de marzo 2016] Disponible en
httpswwwidforgsitesdefaultfilesattachmentsPB_EarlyOrigins_ESpdf
3 Federacioacuten internacional de diabetes [internet] Diabetes un problema
mundial de salud y desarrollo 2015 [acceso el 03 de marzo 2016] Disponible
en
httpswwwidforgsitesdefaultfilesattachmentsPB_GlobalHealth_ESpdf
4 Sociedad Espantildeola de diabetes [internet] Diabetes Espantildea 2016
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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5
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 41
XI RECURSOS 42
111 Recursos Humanos 42
112 Recursos Materiales 42
113 Estimacioacuten de costos 42
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
XIII ANEXOS 55
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
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7
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
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8
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
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11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
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12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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Ju
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Dic
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En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
6
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
7
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
8
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
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16
Ju
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01
6
Ag
osto
201
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16
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En
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17
No
vie
mb
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20
17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
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pacientes con diabetes mellitus tipo 2 revisioacuten sistemaacutetica Nutr Hosp [revista
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
7
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
UNIVERSIDAD DE CUENCA
8
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
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Ab
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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Elizabeth Valeria Cabrera Luna
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten y esfuerzo es dedicado a mi familia quienes desde
nintildea me ensentildearon que con dedicacioacuten esfuerzo y constancia se puede alcanzar y
cumplir con cada objetivo propuesto y quienes han depositado su confianza en miacute y
siempre estaacuten a mi lado
A mi esposo por ser un pilar fundamental en mi vida daacutendome fortaleza y
acompantildeaacutendome cada diacutea con su carintildeo y comprensioacuten incondicional haciendo que
nunca me rinda y continuacutee mi posgrado
Y a mis profesores del posgrado por el tiempo que han dedicado impartieacutendome sus
conocimientos para ser una buena profesional
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
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11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
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12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
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16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
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21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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Dic
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17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
9
Elizabeth Valeria Cabrera Luna
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi Dios por la vida que me ha dado a mi familia y esposo
por apoyarme en cada decisioacuten y proyecto propuesto quienes han confiado en miacute y me
han acompantildeado en cada paso de mi carrera alentaacutendome y daacutendome fuerzas para
seguir adelante Y finalmente quiero agradecer a todas las personas que me han
apoyado y han hecho posible cumplir con el desarrollo de esta tesis
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
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21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Ju
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17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
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56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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10
I INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad croacutenica su prevalencia se aproxima entre el
95-10 a nivel mundial asociada a morbilidad y mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares1 La Federacioacuten Internacional de la Diabetes indica que
se identificaron a 366 millones de personas con diabetes en 2011 y se estima que para
2030 esta cifra alcance los 552 millones2 Los datos epidemioloacutegicos en Estados
Unidos dan una prevalencia de diabetes en el 2012 de 291 millones de personas el
255 mayores de 65 antildeos3 En Espantildea el estudio dibetes demuestra que la
prevalencia de DM2 es del 124
El panorama es igualmente preocupante en Ameacuterica Central y del Sur se preveacute que la
poblacioacuten con diabetes aumente en un 60 en el antildeo 2035 Los datos de la OPS
indican que al momento uno de cada 10 ecuatorianos entre los 50 y 60 antildeos tienen
diabetes en Ecuador la Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor encontroacute una
prevalencia de diabetes del 123 Seguacuten las estadiacutesticas del INEC en el 2013 se
registraron 63104 defunciones generales siendo la diabetes la principal causa de
muerte con 4695 casos5
Un paciente con diabetes representa entre el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados de estos un tercio no tienen historia de diabetes y de los que conocen
su enfermedad tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica y disponen de una
hemoglobina glicosilada en el uacuteltimo antildeo En hospitalizacioacuten en gran parte la causa del
ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y frecuentemente la
diabetes se encuentra descompensada6
En Chile la prevalencia de DM2 en hospitalizacioacuten alcanza el 2257 en Colombia del
2010-2012 ingresaron 318 pacientes con DM2 los motivos de hospitalizacioacuten fueron
43 enfermedad infecciosa 21 descompensacioacuten metaboacutelica 13 padecimientos
cardiovasculares 41 enfermedad gastrointestinal el 81 se encontraba fuera de las
metas de control metaboacutelico78
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11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
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13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
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28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
11
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se debe tener presente el importante nuacutemero de pacientes diabeacuteticos que a su ingreso
hospitalario se encuentran fuera de metas de control metaboacutelico (tan soacutelo un tercio
tienen objetivos oacuteptimos de control) con una alta prevalencia de complicaciones
croacutenicas y una mayor estancia hospitalaria89 La diabetes es responsable del
incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isqueacutemica e infarto
agudo de miocardio10 En relacioacuten a las complicaciones microvasculares la nefropatiacutea es
la causa maacutes frecuente de insuficiencia renal terminal responsable de 40 de casos
la neuropatiacutea incrementa el riesgo de amputaciones hasta 40 veces y la retinopatiacutea
diabeacutetica es la causa maacutes comuacuten de nuevos casos de ceguera y discapacidad visual en
adultos11
El control estricto de DM2 en teacuterminos de niveles de glucosa y de HbA1c ha
demostrado mejorar la sobrevida y disminuir la morbimortalidad de pacientes diabeacuteticos
hospitalizados8 En el ensayo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observoacute que
el control intensivo de la glucemia (HbA1clt 7) se relacionoacute con una disminucioacuten de
25 de la tasa de complicaciones microvasculares de igual manera el estudio
ACCORD observoacute una disminucioacuten de las complicaciones microvasculares
principalmente de la macroalbuminuria 12
13 JUSTIFICACIOacuteN
Esta situacioacuten es preocupante para toda la sociedad tomando en cuenta el problema
que representa la diabetes los principales objetivos en pacientes diabeacuteticos debe ser
minimizar la perturbacioacuten del estado metaboacutelico prevenir un resultado adverso y
devolver al paciente a un equilibrio estable la glucemia lo maacutes raacutepido posible13
Es asiacute que la importancia de este estudio radica en conocer la prevalencia y los factores
de riesgo asociados con el control gliceacutemico en nuestra poblacioacuten puesto que ayudaraacute
a conocer el grado de control gliceacutemico a trabajar sobre los factores de riesgo
estudiados y establecer recomendaciones para conseguir un buen control gliceacutemico ya
que por cada reduccioacuten del 1 del HbA1 existe una disminucioacuten del riesgo del 21
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
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14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
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Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
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Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
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Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
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69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
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31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
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32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
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33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
20
16
Ju
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6
Ag
osto
201
6
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bre
20
16
Octu
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En
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20
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201
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201
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20
17
No
vie
mb
re
20
17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
12
para cualquier problema relacionada con la diabetes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
Las preguntas orientadoras para el tema de estudio son
- iquestCuaacutel es la prevalencia del control gliceacutemico de los pacientes que ingresan a
hospitalizacioacuten del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
- iquestCuaacutel es la relacioacuten entre el control gliceacutemico y la presencia de factores
sociodemograacuteficos y cliacutenicos
II MARCO TEORICO
21 GENERALIDADES
La Diabetes Mellitus de tipo 2 se ha convertido en un problema a nivel mundial
corresponde al 90 de las causas de diabetes estaacute caracterizada por una disfuncioacuten
en la homeostasis de la glicemia que tienen su origen en la incapacidad del cuerpo
para utilizar eficazmente la insulina1 como consecuencia se produce hiperglucemia que
con el tiempo se asocia a dantildeo vascular disfuncioacuten e insuficiencia de diferentes
oacuterganos especialmente de los ojos rintildeones nervios corazoacuten y vasos sanguiacuteneos
asociaacutendose a una elevada morbimortalidad15
Seguacuten la OMS la prevalencia de esta enfermedad corresponde al 95 al 10 a nivel
mundial1 responsable de la mitad de las muertes por infartos y enfermedades del
corazoacuten La Federacioacuten Internacional de Diabetes indica que 382 millones de personas
tienen diabetes y que el 80 viven en paiacuteses de ingresos medios y bajos16 A nivel de
nuestro paiacutes la DM2 es una patologiacutea de gran impacto seguacuten datos entregados por el
Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) durante 2013 en Ecuador 4695
personas fallecieron con diabetes siendo la primera causa de muerte general en el paiacutes
y maacutes frecuente en mujeres 17
Criterios Diagnoacutesticos la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) en sus uacuteltimas
recomendaciones del 2017 indica que hay varios paraacutemetros para diagnosticar la
diabetes y que por lo general es necesario realizar una segunda prueba para confirmar
el diagnoacutestico
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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En
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
13
-Glicemia en ayunas gt126 mgdl con un ayuno de por lo menos 8 horas
-Prueba de tolerancia oral a la glucosa gt200mgdl (111mmolL) 2 horas despueacutes de la
administracioacuten de una carga oral de 75g de glucosa disuelta en agua
-Glicemia al azar gt200mgdl en pacientes con siacutentomas claacutesicos de hiperglicemia
-HbA1c gt65 Este meacutetodo debe ser realizado en un laboratorio usando el meacutetodo
NGSP (National Glycohemoglobin Stantardization Program) y estar estandarizado y
certificado por el DCCT (Ensayo sobre el Control de la diabetes y Complicaciones) 18
Complicaciones de la diabetes la microangiopatiacutea diabeacutetica viene determinada en
mayor medida por el grado de control gluceacutemico mientras que las complicaciones
macrovasculares se atribuyen a comorbilidades como hipertensioacuten dislipemia
tabaquismo y obesidad19
Complicaciones microvasculares hasta un 20 de los diabeacuteticos tipo 2 presentan
retinopatiacutea diabeacutetica al momento del diagnoacutestico20 seguacuten el estudio del grupo Gedaps
se evidencioacute que la prevalencia de retinopatiacutea fue de 31 y amaurosis de 321 La
nefropatiacutea diabeacutetica es la primera causa de tratamiento sustitutivo renal la neuropatiacutea
diabeacutetica puede presentarse como neuropatiacutea somaacutetica afectando al 241 y
neuropatiacutea autonoacutemica al 20-40 22
Complicaciones macrovasculares cada 10 antildeos de duracioacuten de la DM el riesgo relativo
de enfermedad coronaria es 138 veces mayor y el riesgo de mortalidad es 186 veces
maacutes alto de igual manera el factor de riesgo maacutes importante para ictus es la
diabetes 23
22 CONTROL GLICEacuteMICO Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA
De todos estos los paraacutemetros actualmente considerados para el control gliceacutemico la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se considera el patroacuten de referencia 24 25 refleja la
media de las determinaciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses en una sola
medicioacuten sin preparacioacuten previa ni ayuno Se relaciona estructuralmente con una
moleacutecula de glucosa adherida a la cadena beta de la hemoglobina esta glucosilacioacuten
es irreversible y depende de las concentraciones de glucosa y de la duracioacuten de la
UNIVERSIDAD DE CUENCA
14
exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
20
16
Ju
lio 2
01
6
Ag
osto
201
6
Se
ptiem
bre
20
16
Octu
bre
20
16
Dic
iem
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20
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En
ero
20
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Fe
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ro 2
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Ma
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mb
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Dic
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20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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exposicioacuten de los eritrocitos a la misma durante 120 diacuteas cada cambio de 1 de HbA1c
corresponde a la variacioacuten de 35 mgdl de glucemia26
HbA1c elevada estaacute relacionada con complicaciones de la diabetes por lo tanto debe
ser realizada en todos los pacientes en la evaluacioacuten inicial y en la atencioacuten continuada
las recomendaciones son realizar la prueba al menos dos veces al antildeo en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento y trimestralmente en los pacientes que no
alcanzan las metas27
Seguacuten las nuevas recomendaciones del ADA 2017 las metas de HbA1c es
individualizada y dependen de varios factores HbA1c lt 7 es razonable para adultos
en general una meta estricta de HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina con esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una meta de
HbA1c lt8 es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave
esperanza de vida limitada complicaciones microvasculares y macrovasculares con
varias comorbilidades y diagnoacutestico de larga data18 En pacientes con DM2
hospitalizados el objetivo de glucemia preprandial es lt140 mgdl y lt180 mgdl
postprandial o realizada al azar para minimizar la hiperglucemia y la hipoglucemia28
Se han realizado varios estudios en relacioacuten al control gliceacutemico y complicaciones
diabeacuteticas el maacutes conocido es UKPDS valoroacute el riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares en funcioacuten de los niveles de HbA1c concluyoacute que por cada reduccioacuten
del 1 de HbA1c se asocioacute a disminucioacuten del riesgo de 21 para cualquier problema
relacionado con la diabetes 21 para muertes 14 para IAM y 37 para
complicaciones microvasculares14
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostroacute una reduccioacuten de la progresioacuten de la
albumina con la terapia estricta (HbA1c 69) ademaacutes se vio que 176 en el grupo de
terapia estaacutendar (HbA1c 84) y el 241 en el grupo de terapia estricta presentaron
hipoglicemia por lo que en adultos mayores no se aconseja un valor bajo de HbA1c
2829
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15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
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16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
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17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
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18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
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19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
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20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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Ju
nio
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Dic
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20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
15
23 FACTORES ASOCIADOS CON EL CONTROL GLUCEacuteMICO
Factores epidemioloacutegicos
Edad la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad es inferior al 10 en
personas menores de 60 antildeos y de 10-20 entre los 60-79 antildeos30 En relacioacuten al
control metaboacutelico en Espantildea se analizaron los datos de 5382 pacientes con un
seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70 y el mejor
control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 En otro estudio la edad
promedio para el grupo con un adecuado control fue de 596 plusmn 13 antildeos32
Sexo la DM2 afecta de manera diferente a varones y mujeres debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo en las mujeres como la obesidad o sedentarismo33 En
estudio espantildeol (2010) multiceacutentrico sobre desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423
pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control gluceacutemico y cifras maacutes elevadas de
colesterol total en mujeres34 En Meacutexico se encontroacute un inadecuado control gliceacutemico
en las mujeres (82) mientras que para los hombres fue de 61 concluyendo que los
hombres tienen un mejor control35
Nivel de instruccioacuten la relacioacuten entre el grado de escolaridad y el control gliceacutemico se
ha tratado en diferentes estudios se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede
limitar el acceso a la informacioacuten debido al posible compromiso de las habilidades de
lectura escritura o comprensioacuten ademaacutes personas con bajo nivel de escolaridad
parecen no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y retrasan la
buacutesqueda de la atencioacuten meacutedica repercutiendo en el empeoramiento de la
enfermedad36
Se documentoacute en algunos estudios que el bajo nivel educativo se habiacutea asociado con
un efecto negativo sobre el control de la glucemia como lo publican Khan Ataur R et al
y en otra investigacioacuten Khattaba Maysaa entre los factores que se asociaron
significativamente con el incumplimiento del control gluceacutemico encontraron al nivel de
educacioacuten bajo (OR = 527 IC = 463-719) mientras que otros estudios mostraron que
el estado educativo no teniacutea efecto sobre el control gluceacutemico como el trabajo realizado
por Kirk Julienne K de igual manera Ahmad A et al en su estudio con 384 pacientes
basado en el nivel educativo concluyoacute que nivel educativo no tuvo impacto en el control
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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Dic
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20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
16
de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron una mayor conciencia
de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta37
Funcionalidad familiar la familia es la primera red de apoyo social del individuo
fundamental para fomentar la adhesioacuten al tratamiento logrando un mejor control Alba
et al determinaron que a medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el
riesgo de mal control (OR = 13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera
respectivamente)34 El estudio realizado en Meacutexico sobre relacioacuten entre el control
gliceacutemico y funcionalidad familiar observoacute que el 62 de los pacientes en control
contaban con apoyo familiar alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con
DM2 y con apoyo familiar mejoraron los niveles de HbA1c 38
Actividad Fiacutesica el ejercicio fiacutesico de intensidad moderada aumenta la sensibilidad a la
insulina lo que reduce los niveles de glucosa HbA1C y grasa abdominal39 La guiacutea del
ADA recomienda realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad fiacutesica
aeroacutebica de intensidad moderada a vigorosa repartidos en 3 diacuteassemana no maacutes de 2
diacuteas consecutivos sin ejercicio duraciones maacutes cortas de 75 minutos a la semana de
intensidad vigorosa en joacutevenes y personas fiacutesicamente aptas ademaacutes nos indica que
despueacutes de 8 semanas de ejercicio estructurado se obtiene reducciones del 066 de
HbA1C18 En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio
de intensidad moderada disminuye las concentraciones promedio de glucosa en sangre
en un 09 mmolL y la reduccioacuten de la variabilidad de la glucemia (P lt005) La
respuesta al ejercicio se correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038
p lt001)40
Factores cliacutenicos
Comorbilidades en pacientes diabeacuteticos con varias comorbilidades pueden impedir un
buen control gluceacutemico debido a la compleja interaccioacuten de varias enfermedades las
comorbilidades maacutes frecuentes son las enfermedades cardiovasculares En Brasil
(2010) en un estudio observacional sobre comorbilidades en pacientes diabeacuteticos se
determinoacute que las maacutes frecuentes fueron la dislipidemia e HTA (642)41 En otro
estudio se evidencioacute que un nivel de HbA1c le 65 se asocioacute con una incidencia menor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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16
Ab
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Ma
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Dic
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En
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
17
de eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR 060)
42
Tiempo del diagnoacutestico existen varios trabajos que indican un mejor control gliceacutemico
si el tiempo de diagnoacutestico es menor a 5 antildeos 43 En Meacutexico (2011) mostroacute que un
diagnoacutestico de maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un incremento de
descontrol gluceacutemico los pacientes tuvieron 24 veces mayor probabilidad de que
existiera descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 44 En Hawai en el 2012 se
determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10 antildeos presentaron un mal
control gliceacutemico que representoacute el 32545
Adherencia al tratamiento tomar la medicacioacuten de acuerdo con la dosificacioacuten y el
tiempo prescrito es un factor que favorece a un adecuado control metaboacutelico sin
embargo soacutelo el 60 de los pacientes cumplen con su tratamiento En Meacutexico se
mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745 relacionado con la falta de
apego terapeacuteutico 46 Los motivos maacutes frecuentemente son los olvidos o los descuidos
involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con DM2 olvidan tomar alguacuten
faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Tipo de tratamiento en cuanto al tratamiento de la diabetes y su relacioacuten con el
control gliceacutemico en un estudio en Veracruz se determinoacute que el 97 de los pacientes
que recibieron glibenclamida tuvieron un control gliceacutemico adecuado con metformina el
44 y con insulina el 7943 En otro estudio en Espantildea se vio que como perfil de mal
control los pacientes con una HbA1c gt 70 fueron los que teniacutean terapias
farmacoloacutegicas maacutes complejas con 2 o maacutes faacutermacos42
Control meacutedico el control meacutedico multidisciplinario regular debe constituir el pilar en el
tratamiento se considera que el paciente debe evaluarse como miacutenimo cada 3
meses48 En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico regular
teniacutean con mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no asegurados49
En otro estudio en Meacutexico se vio que tanto el acceso a la seguridad social como el
acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector moderado de
cerca de 3043
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
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32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
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33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
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17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
18
III HIPOacuteTESIS
El control gliceacutemico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaacute asociado a
factores sociodemograacuteficos como edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad familiar
y factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de tratamiento adherencia
al tratamiento regularidad de controles meacutedicos comorbilidades actividad fiacutesica valor
de glucosa central y hemoglobina glicosilada
IV OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de control gluceacutemico y factores asociados en pacientes con
Diabetes Mellitus Tipo 2
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas como edad sexo nivel de
instruccioacuten funcionalidad familiar
- Estimar la prevalencia del control gliceacutemico
- Determinar los factores cliacutenicos como tiempo del diagnoacutestico de DM2 tipo de
tratamiento adherencia al tratamiento regularidad de controles meacutedicos
comorbilidades actividad fiacutesica valor de glucosa central y hemoglobina glicosilada
- Establecer la relacioacuten entre el control gliceacutemico y factores asociados
V DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo y disentildeo general del estudio Se trata de un estudio observacional transversal y analiacutetico realizado en el Hospital
Joseacute Carrasco Arteaga Cuenca ndash Ecuador para conocer la prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico
52 Universo de estudio seleccioacuten y tamantildeo de muestra
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de edad adulta que
ingresaron con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de Cliacutenica del
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
19
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga desde mayo 2016 a mayo del 2017 Tomando como
referencia los datos proporcionados por el Centro de Planificacioacuten y Estadiacutesticas del
Hospital Joseacute Carrasco Arteaga como promedio en un antildeo ingresan 1213 pacientes
con diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 para realizar el caacutelculo de la muestra se
utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-Info en donde se obtuvo una muestra de 280
pacientes calculando con una prevalencia aproximada de la diabetes del 10 nivel de
confianza del 95 precisioacuten del 5 y tomando en cuenta al factor de riesgo maacutes bajo
1 que corresponde a enfermedad vascular perifeacuterica como comorbilidad Para la
seleccioacuten de la muestra se utilizoacute el programa estadiacutestico Epi-dat 41 de manera
aleatoria simple
53 Meacutetodos y modelos de anaacutelisis de los datos seguacuten tipo de variables
Variables dependientes glucemia central y hemoglobina glicosilada
Variables independientes tiempo desde el diagnoacutestico de la diabetes tipo de
tratamiento grado de adherencia al tratamiento controles meacutedicos comorbilidades
funcionalidad funcional
Variables moderadoras edad sexo nivel de instruccioacuten actividad fiacutesica
Las variables cualitativas se presentan en tablas de distribucioacuten simple presentadas en
frecuencias absolutas y relativas las variables cuantitativas se presentan mediante
histograma fueron analizadas con medidas de frecuencia central y dispersioacuten
V Independientes
V Dependientes
-Tiempo de diagnoacutestico
-Tipo de tratamiento
-Grado de adherencia al tratamiento
-Controles meacutedicos
-Comorbilidades
-Funcionalidad familiar
Control metaboacutelico de DM2
Glucemia central
Hemoglobina glicosilada
Edad sexo nivel de instruccioacuten
actividad fiacutesica
V Modificadoras
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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Ju
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Dic
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En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
20
54 Unidad de anaacutelisis y observacioacuten
Se considera como unidad de anaacutelisis y observacioacuten a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusioacuten los pacientes ingresados al hospital con diagnoacutestico de DM2
55 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las personas adultas desde los 40 antildeos en adelante con diagnoacutestico de
DM2 con un tiempo miacutenimo de 6 meses desde su diagnoacutestico que ingresaron al
servicio de Cliacutenica del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga aceptaron formar parte del
grupo de estudio y firmaron el consentimiento informado
56 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron del estudio a las personas embarazadas y que no aceptaron formar parte
del estudio
57 Procedimientos metodoloacutegicos
Una vez aprobado el protocolo por el Centro de Posgrado de la Universidad de Cuenca
se procedioacute a solicitar la autorizacioacuten necesaria para realizar el estudio propuesto al
Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga asiacute
como al meacutedico jefe del departamento del servicio de Medicina Interna
Con los permisos pertinentes se revisaron diariamente los censos publicados en cada
piso del servicio de Cliacutenica en donde se registran los ingresos de pacientes con
diagnoacutestico de Diabetes Mellitus Tipo 2 posteriormente se revisaron las historias
cliacutenicas de los pacientes con el diagnoacutestico motivo de la investigacioacuten en el sistema
informativo AS400 que maneja el IESS a nivel nacional una vez identificados los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusioacuten se les informoacute sobre los
objetivos del estudio y se les invitoacute a participar de manera voluntaria en el estudio
como constancia se firmoacute el consentimiento informado
Mediante una entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado por el
investigador y validado se procedioacute a recolectar la informacioacuten necesaria para el
estudio realizando preguntas relacionadas con las variables a estudiar para esto
previamente se realizoacute la prueba piloto
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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17
Dic
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17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
21
A los pacientes que no teniacutean exaacutemenes de laboratorio necesarios para el estudio se
les solicitoacute el pedido en el sistema AS400 para estudiar glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada Para valorar los paraacutemetros de un adecuado control gliceacutemico
se basoacute en las uacuteltimas recomendaciones del ADA publicada en el 2017 que nos indica
como meta para un adecuado control HbA1c lt7 para adultos en general HbA1c
lt65 para pacientes con diagnoacutestico de diabetes reciente en tratamiento con cambios
en su estilo de vida o que usen metformina con esperanza de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa HbA1c lt8 para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de vida limitada con complicaciones
microvasculares y macrovasculares varias comorbilidades y con diagnoacutestico de
diabetes de larga data 20
La adherencia al tratamiento farmacoloacutegico se medioacute con la encuesta Morisky Green
para la valoracioacuten de la funcionalidad familiar se aplicaraacute el test de Apgar Familiar y
para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica se utilizoacute el test Physical Activity Questionaire50
58 Plan de tabulacioacuten y el anaacutelisis de los datos
Los datos se registraron en un formulario elaborado de acuerdo a las variables del
estudio luego se realizoacute la tabulacioacuten de los resultados en los programas Excel y
posteriormente fueron sometidos al anaacutelisis con el software estadiacutestico SPSS versioacuten
22
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute la razoacuten de prevalencia (RP) el nivel de confianza
fue del 95 y se aceptoacute un nivel de significancia de un p lt 005
59 Aspectos eacuteticos en la investigacioacuten
Para la realizacioacuten de este estudio fue necesaria la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de
la Facultad de Ciencias Meacutedicas de la Universidad de Cuenca por lo que se realizoacute la
solicitud correspondiente asiacute como al Comiteacute de Eacutetica y de Docencia e Investigacioacuten
del Instituto Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
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Ma
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Ju
nio
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vie
mb
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17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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53
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
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54
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
22
Este estudio se sustenta en los principios eacuteticos normas y procedimientos vigentes que
proporcionan la seguridad y confidencialidad de la informacioacuten por tanto a todo sujeto
candidato a ser incluido se le explicoacute los objetivos del estudio ademaacutes se les solicitoacute su
consentimiento informado por escrito respetando el derecho a los pacientes que no
desearon participar del estudio Con la finalidad de proteger la identidad de los
pacientes en todo momento se respetoacute la confidencialidad de la informacioacuten
VI RESULTADOS Y ANALISIS
61 Tabla de Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Nuacutemero Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
Total
129
151
280
461
539
100
Edad (antildeos)
Menor de 60
Igual o mayor de 60
Total
73
207
280
261
739
100
Grado de instruccioacuten
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Total
15
155
69
41
280
54
554
246
146
100
Funcionalidad
familiar
Funcional
Disfuncional
Total
234
46
280
836
164
100
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
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16
Ju
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Ag
osto
201
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Se
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20
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Octu
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20
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En
ero
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Dic
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Organizacioacuten Mundial de la Salud [internet] Diabetes 2016 [actualizado
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
23
Sexo la mayor parte de los participantes fueron de sexo masculino representan el
539 en relacioacuten al 461 de sexo femenino
Edad el mayor porcentaje de pacientes diabeacuteticos que acuden a hospitalizacioacuten por
cualquiera de las causas son mayores a 60 antildeos en un porcentaje de 739 El
promedio de edad es de 684 antildeos la moda 72 antildeos mediana 69 antildeos La desviacioacuten
estaacutendar es 128 el rango 58 valor miacutenimo 40 valor maacuteximo 98 antildeos
Grado de Instruccioacuten la mayoriacutea de los pacientes tuvieron un grado de instruccioacuten
primaria con un 554 seguido de instruccioacuten secundaria con 246 soacutelo un 146 de
la poblacioacuten tuvieron grado superior y en un pequentildeo porcentaje ninguacuten grado de
instruccioacuten 54
Funcionalidad familiar en esta poblacioacuten la mayoriacutea de las familias (836) fueron
calificadas como funcionales soacutelo un 164 fueron disfuncionales utilizando el test de
apgar familiar
62 Prevalencia del control gliceacutemico inadecuado
Control Gliceacutemico
Frecuenci
a Porcentaje
Adecuado 106 379
Inadecuado 174 621
Total 280 1000
La prevalencia del control inadecuado es del 621 en relacioacuten al 379 que tienen un
adecuado control gliceacutemico
63 Factores asociados y control gliceacutemico inadecuado
Factor Asociado Control
Inadecuado
Control
Adecuado
TOTAL RP IC 95 p
Ndeg Ndeg Ndeg
Sexo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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Ma
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
24
Femenino
Masculino
84
90
651
596
45
61
349
404
129
151
1000
1000
109 (091-
131)
03430
Edad (antildeos)
Mayor de 60
Igual o menor de
60
60
114
822
551
13
93
178
449
73
207
1000
1000
149
126-175
000004
Grado de
Instruccioacuten
Ninguna
Primario
Secundaria
Superior
13
88
42
31
867
568
609
756
2
67
27
10
133
568
391
244
15
155
69
41
1000
1000
1000
1000
003
Funcionalidad
familiar
Disfuncional
Funcional
37
137
804
585
9
97
196
415
46
234
1000
1000
137
114 ndash
164
00051
Tiempo de
diagnoacutestico
(antildeos)
Menor a 5
Igual o mayor a 5
35
139
556
641
28
78
444
359
63
217
1000
1000
115
09-14
02207
Tipo de
tratamiento
Insulina
T Oral
combinada
Monoterapia oral
Medidas
higieacutenico
93
44
36
1
674
629
537
200
45
26
31
4
326
371
4633
800
138
70
67
5
1000
1000
1000
1000
006
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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nio
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Dic
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17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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63 ODUMEA B OFOEGBU O ANIWADA E OKECHUKWU E The influence
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
53
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
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1spage=31epage=39aulast=Roy
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Physical Activity Impairs Glycemic Control in Healthy Volunteers Med Sci
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
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glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
25
dieteacuteticas
Adherencia al
tratamiento
No adherente
Adherente
135
39
813
342
31
75
187
658
166
114
1000
1000
237
182-309
0001
Control Meacutedico
Sin control o
control irregular
Regular
120
54
863
383
19
87
137
617
139
141
1000
1000
225
180-280
0001
Comorbilidades
Sin
comorbilidades
Con
comorbilidades
13
161
929
605
1
105
71
395
14
266
1000
1000
065
054 ndash
077
0015
Actividad fiacutesica
Nivel bajo
Nivel moderado-
alto
149
25
651
490
80
26
349
510
229
51
1000
1000
113
10019-
128
003
Nivel de glucosa
mgdl
Mayor a 180
De 140- 180
Menor a 140
117
30
27
854
536
31
20
26
60
146
464
69
137
56
87
1000
1000
1000
000
Nivel de HbA1C
Mayor a 8
De 71 ndash 79
145
28
980
571
2
21
149
429
147
49
1000
1000
000
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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16
Ab
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17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
26
De 65 ndash 7
Menor a 65
1
0
48
000
20
63
952
1000
21
63
1000
1000
Sexo y Control Gliceacutemico en el sexo masculino el control inadecuado es el 596 y
en las mujeres 651 Esta diferencia no es estadiacutesticamente significativa porque el RP
es 109 el IC 95 con un liacutemite inferior es 091 y el liacutemite superior es 134 que contiene
a la unidad el p valor es 034 El sexo no influye en el grado de control de la glicemia
Edad y Control Gliceacutemico los pacientes con edad igual o mayor a 60 antildeos tienen el
822 de control inadecuado y en los de menor a 60 antildeos con el 551 Esta diferencia
es estadiacutesticamente significativa el RP es 149 el IC 95 con un liacutemite inferior 126 y
superior de 175 no contiene a la unidad el p valor es 000004 por lo tanto la edad
mayor a 60 antildeos es un factor de riesgo para un control inadecuado de glicemia
Grado de Instruccioacuten y Control Gliceacutemico en pacientes sin escolaridad el grado de
control inadecuado es de 867 en los de instruccioacuten primaria el 568 en la
instruccioacuten secundaria fue de 609 y en instruccioacuten superior fue de 756 Estas
diferencias son significativas con un valor de p de 003
Funcionalidad familiar y Control Gliceacutemico en los pacientes que tienen familia
disfuncional el control inadecuado es mayor en 804 en pacientes con familia
funcional el control inadecuado es del 585 Esta diferencia es significativa el RP es
de 137 IC 95 (114-164) el p valor es de 0005 por lo tanto una familia disfuncional
tiene mayor riesgo de inadecuado control gliceacutemico
Tiempo de diagnoacutestico y Control Gliceacutemico en pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes
de diagnoacutestico de DM2 la frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al
556 en pacientes con un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos esta diferencia no es
significativa porque el RP es de 115 IC 95 (09-14) contiene la unidad y el p valor de
022
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Ju
nio
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16
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mb
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17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
53
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_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
66 ZHAMAN H Association between glycemic control and anti-diabetic drugs in
type 2 diabetes mellitus patients with cardiovascular complications Article
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54
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
27
Tipo de tratamiento y Control Gliceacutemico el control inadecuado de los pacientes que
usan insulina es de 674 en pacientes con monoterapia oral es de 537 y en los de
terapia oral combinada es de 629 el control inadecuado en los que tienen soacutelo
medidas higieacutenico-dieteacuteticas es de 20 esta diferencia no es significativa con un valor
de p de 006
Adherencia al tratamiento y Control Gliceacutemico los pacientes no adherentes al
tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico con un 813 frente al 342 de los
pacientes con adherencia al tratamiento esta diferencia es significativa con un RP de
237 un IC (182-309) que no contiene la unidad y un p valor de 0001 por lo tanto
pacientes no adherentes al tratamiento tienen un inadecuado control gliceacutemico
Control Meacutedico y Control Gliceacutemico el control inadecuado en pacientes sin control
meacutedico o controles irregulares es de 863 en relacioacuten a pacientes con un control
meacutedico regular un 383 esta diferencia es significativa con un RP de 225 un IC 95
(180-280) y un p valor de 0001 por lo que el paciente con un control meacutedico irregular
o sin control tienen mayor riesgo de un inadecuado control gliceacutemico
Comorbilidades y Control Gliceacutemico el control inadecuado en los pacientes
diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades es de
605 esta diferencia es significativa con un RP de 065 un IC 95 (054 - 077) no
contiene a la unidad y un p valor de 0015 es decir tener otras enfermedades se
comporta como protector
Actividad fiacutesica y Control Gliceacutemico el inadecuado control gliceacutemico en pacientes
con bajo nivel de actividad fiacutesica es de 651 y en los que tienen actividad fiacutesico
moderada a alta es de 490 esta diferencia es significativa con un RP de 132 IC
(10019-128) un p valor de 0032
Nivel de glucosa y Control Gliceacutemico al relacionar el control gliceacutemico con el nivel de
glucosa en plasma pacientes con glicemia mayor a 180mgdl tienen un inadecuado
control en un 854 mientras que pacientes con glicemia entre 140-180mgdl el
porcentaje fue de 536 y con glicemia menor a 140mgdl fue de 31 con una
probabilidad de error de 0000 la diferencia es significativa
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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Ju
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Ju
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Dic
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17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
28
Nivel de Hemoglobina glicosilada y Control Gliceacutemico
En pacientes con nivel de HbA1c mayor a 8 el porcentaje de inadecuado control
gliceacutemico fue mayoritario con un 98 con HbA1c entre 71 ndash 79 fue de 57 en
pacientes con HbA1 entre 65ndash 7 de 48 y con HbA1 menor a 65 no se encontroacute
inadecuado control gliceacutemico con una probabilidad de error de 0000 la diferencia es
significativa
64 Anaacutelisis Multivariado con Regresioacuten Logiacutestica Binaria
Variables en la ecuacioacuten
B
Error
estaacutendar Wald Gl Sig Exp(B)
Edad -
2598 1120 5383 1 020 074
Sexo 1268 848 2237 1 135 3553
Nivel de instruccioacuten 1051 505 4329 1 037 2862
Funcionalidad familiar 707 1071 435 1 509 2027
Tiempo de diabetes -076 956 006 1 937 927
Tipo de tratamiento 229 497 212 1 645 1257
Adherencia al
tratamiento 526 733 516 1 473 1692
Control meacutedico -217 364 357 1 550 805
Comorbilidades 5066 6534 601 1 438
15852
3
Actividad fiacutesica 755 948 636 1 425 2128
Nivel de glucosa 523 385 1847 1 174 1687
Hb glicosilada 4104 705 33859 1 000 60607
Constante -
2043
2
8923 5243 1 022 000
Variables especificadas en el paso 1 edad sexo nivel de instruccioacuten funcionalidad
familiar tiempo de diabetes tipo de tratamiento adherencia al tratamiento control
meacutedico comorbilidad actividad fiacutesica nivel de glucosa hemoglobina glicosilada
Pruebas oacutemnibus de coeficientes de modelo
UNIVERSIDAD DE CUENCA
29
Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
UNIVERSIDAD DE CUENCA
30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
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20
16
Ab
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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Chi-
cuadrado gl Sig
Paso 1 Escaloacute
n 299669 12 000
Bloque 299669 12 000
Modelo 299669 12 000
En el anaacutelisis multivariado las variables que tienen relacioacuten significativa son edad nivel
de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
Seguacuten la prueba del oacutemnibus los factores de riesgo si pueden predecir el grado de
control diabeacutetico y seguacuten el R cuadrado de Nagelkerke el valor predictivo de los factores
de riesgo es de 894
Se puede concluir que cuando las variables son estudiadas por separado existe mayor
relacioacuten con el control gliceacutemico pero cuando se realiza el anaacutelisis en conjunto tienen
maacutes influencia son edad nivel de instruccioacuten y hemoglobina glicosilada
VII DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del presente estudio permitieron identificar que la prevalencia del control
inadecuado fue del 621 frente al 379 con un adecuado control gliceacutemico Al igual
que en este trabajo en otros estudios se evidencia una prevalencia similar como el
estudio realizado por Fonseca et con 787 participantes publicado en el 2016 donde el
Resumen del modelo
Escaloacute
n
Logaritmo
de la
verosimilitu
d -2
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado
de
Nagelkerke
1 71812a 657 894
La estimacioacuten ha terminado en el nuacutemero de
iteracioacuten 9 porque las estimaciones de paraacutemetro
han cambiado en menos de 001
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69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
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Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
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diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
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de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
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que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
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Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
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56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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30
69 presentaron control gluceacutemico inadecuado51 Valverde al estudiar a 6701
pacientes encontroacute que la prevalencia de control gluceacutemico inadecuado fue del 7652
En Espantildea Botella M y sus compantildeeros evidenciaron que soacutelo el 345 de los
pacientes hospitalizados alcanzaron objetivos de control gliceacutemico53 en el mismo paiacutes
en el 2014 Peacuterez et al encontraron un control inadecuado en 514 al estudiar control
gliceacutemico en 5591 pacientes con DM254
En relacioacuten al sexo un mayor porcentaje de inadecuado control gliceacutemico se observoacute
en las mujeres (596) aunque en este trabajo los resultados no fueron
estadiacutesticamente significativos (p = 034) existen algunos estudios que concuerdan
que la diabetes mellitus afecta de manera diferente a varones y mujeres presentando
un peor control gliceacutemico en mujeres esto puede estar relacionado con factores
bioloacutegicos y a riesgos dispares ligados al sexo yo relacionados con desigualdades de
geacutenero En un estudio multiceacutentrico publicado por Sandiacuten en el 2011 sobre
desigualdades de geacutenero y DM2 con 1423 pacientes diabeacuteticos mostroacute un peor control
gluceacutemico en mujeres34 en otro estudio en Meacutexico por Morales A se encontroacute un
inadecuado control gliceacutemico en las mujeres de 82 mientras que para los hombres
fue de 6133 Martiacutenez-Nuacutentildeez et al antildeade que un peor control gliceacutemico en mujeres
estaacute asociado a factores como sedentarismo (436 en hombres y 565 en mujeres)
hipercolesterolemia (46 en hombres y 566 en mujeres)55 Spann et al siguiendo
modelos multinivel encuentra diferencias significativas en las variables predictivas de
control de HbA1c seguacuten el sexo56
Al estudiar la edad los resultados de este trabajo indican que pacientes con edad igual
o mayor a 60 antildeos tienen el 822 de control inadecuado con una diferencia
significativa (p=000004) Existen estudios en los que la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico han sido reportado como poco concluyente Algunos estudios han
informado de una alta prevalencia de mal control en los ancianos como el de Harris et
al en el que se encontroacute que los pacientes mayores de 60 antildeos de edad teniacutean un
control gluceacutemico maacutes pobre57 Shorr et al estudiaron la relacioacuten entre la edad y el
control gluceacutemico sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de edad 58
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
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32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
20
16
Ju
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6
Ag
osto
201
6
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bre
20
16
Octu
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En
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20
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201
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201
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20
17
No
vie
mb
re
20
17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
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72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
31
Sin embargo hay estudios que apuntan un mejor control gluceacutemico entre las personas
mayores como un estudio en Espantildea donde se analizaron los datos de 5382
pacientes con seguimiento de 88 antildeos se evidencioacute que el 486 teniacutean HbA1clt70
y el mejor control gliceacutemico se asocioacute con edad mayor de 70 antildeos31 Asiacute tambieacuten
Ching-Ju Chiu en su trabajo encontroacute un mejor control gluceacutemico en el grupo de
edades entre 70-79 vs pacientes entre 40 y 49 antildeos (OR thinsp= 045 IC del 95 = 037
056) 59
Un mejor control gluceacutemico entre las personas mayores podriacutea explicarse en parte por
el aumento de la atencioacuten prestada a los pacientes de edad avanzada sobre la
administracioacuten de medicamentos en los centros de salud al estar al cuidado de
familiares o personal asistencial en los paiacuteses desarrollados Sin embargo en nuestro
estudio el inadecuado control en esta poblacioacuten puede estar relacionado al deficiente
cuidado y control por parte de los familiares y de los centros de salud a los pacientes
adultos mayores
En este trabajo en cuanto al grado de instruccioacuten los pacientes sin estudios y con
instruccioacuten secundaria el control inadecuado fue mayor con 867 y 609
respectivamente en pacientes con instruccioacuten superior este porcentaje fue menor con
diferencias significativas (p=003) Esto concuerda el estudio realizado en Meacutexico
(2012) por Lopez R donde se evidencio que pacientes sin escolaridad teniacutean un 66
de control gliceacutemico no favorable60 El Dr Ahmad Ali S Al-Rasheedi en su estudio
sobre el rol del nivel de instruccioacuten y control gliceacutemico encontroacute que la tasa de
pacientes con bajo control gluceacutemico fue del 677 en donde el nivel educativo no tuvo
impacto en el control de la glucemia pero los pacientes de alto nivel educativo tuvieron
una mayor conciencia de las complicaciones y una alta tasa de adherencia a la dieta61
similares conclusiones se indican en el estudio realizado en Pakistaacuten62
El pobre control gliceacutemico en pacientes sin escolaridad o con nivel de instruccioacuten bajo
puede corresponder a que desconocen de su enfermedad y las complicaciones que
esta conlleva por lo que no tienen un adecuado autocuidado
Pacientes con familia disfuncional en este trabajo tienen un mayor porcentaje de
control inadecuado (804) frente a pacientes con familia funcional (585) esta
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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201
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Ju
nio
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16
Ju
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No
vie
mb
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20
17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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httpswwwresearchgatenetpublication293814396_Nivel_de_adherencia_al
_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
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httpwwwnajmsorgarticleaspissn=19472714year=2016volume=8issue=
1spage=31epage=39aulast=Roy
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71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
32
diferencia fue significativa (p=0005) Esto concuerda con algunos estudios como el de
Bethrand et al donde de los 93 sujetos con alto funcionamiento familiar el 896 teniacutean
un buen control gluceacutemico y de los paciente con disfuncioacuten familiar uacutenicamente el 25
teniacutean adecuado control (p le 0001)63 De igual manera Alba et al concluyeron que a
medida que se incrementa la disfuncioacuten familiar aumenta el riesgo de mal control (OR =
13 y 70 para disfuncioacuten leve y moderadasevera respectivamente)33 En un estudio
mexicano el 62 de los pacientes con control adecuado contaban con apoyo familiar
alto Watanabe y cols mostraron que los pacientes con DM2 y con apoyo familiar
mejoraron los niveles de HbA1c38
Como se puede observar en los distintos estudios el control gliceacutemico estaacute en relacioacuten
con el estado funcional de la familia determinado por APGAR (Adaptability Partnership
Growth Affection and Resolve) puesto que la familia es un pilar fundamental en el
adecuado control y adhesioacuten al tratamiento
En este estudio se observoacute que pacientes que tienen 5 antildeos o maacutes de diagnoacutestico la
frecuencia de control inadecuado es de 641 en relacioacuten al 556 en pacientes con
un tiempo de diagnoacutestico menor a 5 antildeos aunque esta diferencia no fue significativa
(p= 022) En algunos trabajos investigativos como en Meacutexico donde se evidencioacute que
un diagnoacutestico de diabetes de maacutes de tres antildeos de evolucioacuten se asocioacute con un
incremento significativo en la posibilidad de tener un severo descontrol gluceacutemico
incluso los pacientes con maacutes de cinco antildeos de evolucioacuten tuvieron 24 veces mayor
probabilidad de que existiera tal descontrol (RM= 246 IC 95= 142 a 426) 43 En
Hawai en el 2012 se determinoacute que en los que teniacutean un diagnoacutestico de maacutes de 10
antildeos presentaron un mal control gliceacutemico en el 32545 Los resultados obtenidos
pueden ser debido a que a medida que pasa el tiempo desde el diagnostico el paciente
pierde intereacutes en el autocontrol de su enfermedad
Referente al tipo de tratamiento en este trabajo se encontroacute un control inadecuado en
los pacientes que usan insulina fue del 674 en pacientes con monoterapia oral de
537 y en los de terapia oral combinada 629 mientras que el control inadecuado en
los que tienen soacutelo medidas higieacutenico-dieteacuteticas fue de 20 esta diferencia no fue
significativa (p= 006) Datos similares se obtuvieron en un estudio en Meacutexico el 44
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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201
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Ju
nio
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16
Ju
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osto
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En
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201
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No
vie
mb
re
20
17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
33
de los pacientes que recibieron monoterapia tuvieron un control gliceacutemico adecuado y
con insulina el 7943 En otra investigacioacuten se observoacute que la proporcioacuten de pacientes
que tuvieron niveles de glucemia fuera de objetivo con monoterapia con dieta fue del
8 insulina 42 y con sulfonilurea de 24 64 En un estudio en Espantildea se vio que
como perfil de mal control fueron los pacientes que teniacutean terapias farmacoloacutegicas maacutes
complejas con 2 o maacutes faacutermacos39
Con los resultados obtenidos en este estudio se evidencioacute un peor control gliceacutemico
con uso de insulina y terapia combinada puede corresponder a que este tipo de
tratamiento es maacutes complejo para los pacientes ademaacutes se suma el hecho del dolor y
molestias que representa la administracioacuten diaria de insulina asiacute como la forma de
preservacioacuten y dificultad en el acceso a los faacutermacos lo que hace que no se tenga un
adecuado control
En cuanto a la adherencia al tratamiento los pacientes no adherentes al tratamiento
tuvieron un inadecuado control gliceacutemico con un 813 esta diferencia es significativa
(p= 0001) Korsato et al refieren una disminucioacuten del 16 en los valores de HbA1c
despueacutes de aplicar intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento Song et
al en su estudio observoacute disminucioacuten de los promedios de HbA1c en un 23 en el
grupo con adherencia al tratamiento en relacioacuten con el 04 del grupo control65 Otro
autor en Meacutexico mostroacute una prevalencia de mal control gluceacutemico del 745
relacionado con la falta de apego terapeacuteutico46 Los motivos maacutes frecuentemente son
los olvidos o los descuidos involuntarios entre un 57 y un 79 de los pacientes con
diabetes olvidan tomar alguacuten faacutermaco y el 20 omite alguna dosis de insulina47
Todos estos estudios asiacute como los resultados obtenidos en este trabajo indican que
los pacientes adherentes al tratamiento tienen un mejor control gliceacutemico para lograr
esta adherencia es necesario seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio fiacutesico asiacute
como la terapia con medicamentos se sugiere utilizar cuestionarios y auto-registros
para mejorar el control
De acuerdo al control meacutedico en este trabajo el control inadecuado en pacientes sin
control o con controles irregulares es de 863 esta diferencia fue significativa
(p=0001) En el estudio mexicano sobre salud puacuteblica y control gliceacutemico se evidencioacute
UNIVERSIDAD DE CUENCA
34
que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
35
cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
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TIEMPO EN MESES RESPONSABL
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17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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que los adultos con diabetes beneficiarios del seguro popular con control meacutedico
regular teniacutean un mejor control gliceacutemico (HbA1c le 7) que sus homoacutelogos no
asegurados49 En otro estudio se observoacute que tanto el acceso a la seguridad social
como el acudir al meacutedico en los uacuteltimos tres meses mostroacute un efecto protector
moderado de cerca de 30 43 En otra investigacioacuten se evidencioacute que pacientes no
asegurados tuvieron niveles de HbA1c mayores a 8 al contrario que aquellos con
seguro o Servicios Meacutedicos 58
Por lo tanto al evidenciar los resultados de este trabajo acudir al meacutedico por lo menos
cada tres meses asiacute como el acceso a la seguridad social tiene un efecto protector en
cuanto al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos para lograr esto es necesaria la
responsabilidad de los pacientes frente a su enfermedad asiacute como del sistema de salud
para lograr que la calidad de atencioacuten meacutedica favorezca el apego y evitar asiacute el
desarrollo de complicaciones relacionadas
Otro aspecto estudiado fue la presencia de comorbilidades el control inadecuado en los
pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades es de 902 y en pacientes con comorbilidades
es de 605 con diferencia significativa (p=0015) lo que difiere con los resultados
obtenidos en otros trabajos Un estudio realizado por Zaman indica que la
comorbilidad no parece limitar el logro de un buen control gluceacutemico en pacientes con
diabetes tipo 266
En otra investigacioacuten la presencia de comorbilidad en pacientes con diabetes tipo 2
puede afectar a largo plazo la HbA1c sin embargo esto no depende de la suma de
enfermedades sino de tipos especiacuteficos de enfermedad comoacuterbida como nos indica el
estudio de Satyajeet Roy donde de todas las comorbilidades que estuvieron asociadas
a la diabetes la dislipidemia y la microalbuminuria se asociaron con un control
suboacuteptimo67
Por otra parte existen estudios que difieren de los anteriores por ejemplo un estudio
realizado por Sherldon evidencioacute un nivel de HbA1c le 65 en el grupo de comorbilidad
baja-moderada (p= 0005) pero no en el grupo de alta comorbilidad (p = 061) del
mismo modo alcanzar un nivel de HbA1c del 70 predijo menos eventos
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Dic
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bre
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20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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cardiovasculares en el grupo de comorbilidad baja a moderada (p= 0001) a diferencia
del grupo de alta comorbilidad (p = 038)41
Los resultados en este trabajo pueden estar relacionados con el hecho de que los
pacientes con muacuteltiples comorbilidades pueden tener mayor conciencia de que al tener
maacutes de una enfermedad aumenta su riesgo de mortalidad por lo que tienen un mejor
control de su patologiacutea
En este trabajo en cuanto al nivel de actividad fiacutesica utilizando el cuestionario
International Physical Activity Questionaire (IPAQ) se obtuvo como resultado que el
inadecuado control gliceacutemico en pacientes con bajo nivel de actividad fiacutesica es de
651 y en los que tienen actividad fiacutesico moderada a alta del 490 con una
diferencia significativa (p = 0032)
En un estudio sobre ejercicio y control gliceacutemico se observoacute que el ejercicio de
intensidad moderada disminuye las concentraciones de glucosa en sangre en un 09
mmolL y reduce de la variabilidad de la glucemia (p lt005) La respuesta al ejercicio se
correlacionoacute positivamente con los niveles de HbA1c (r = 038 p lt001)39 En otro
estudio se observoacute que con ejercicios de intensidad moderada a vigorosa se mejora
la sensibilidad a la insulina en individuos con diabetes68
Otros trabajos recientes tambieacuten muestran la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio
fiacutesico a largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2 obteniendo
reducciones significativas de los niveles de HbA1c entre 05-08 de los niveles de
HbA1c69
Por todo lo mencionado anteriormente se concluye que el ejercicio fiacutesico de intensidad
moderada-alta aumenta la sensibilidad a la insulina lo que reduce los niveles de
glucosa y de HbA1c Es importante la eficacia de una intervencioacuten de ejercicio fiacutesico a
largo plazo para lograr un mejor control gluceacutemico en DM2
Finalmente para establecer el control gliceacutemico este estudio se basoacute en el valor de
glicemia central y hemoglobina glicosilada que como nos indican las guiacuteas del ADA
2017 dependen de varios factores por lo que debe ser individualizada una HbA1c lt
7 es razonable para adultos en general HbA1c lt65 estaacute indicada en pacientes con
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diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
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VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
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IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
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En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
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tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
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17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
36
diagnoacutestico reciente de diabetes en tratamiento con cambios en su estilo de vida o
metformina esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular una HbA1c lt8
es apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave esperanza de
vida limitada con complicaciones microvasculares y macrovasculares varias
comorbilidades y con diagnoacutestico de larga data
En este estudio hubo relacioacuten entre el valor de glicemia y de hemoglobina glicosilada
con el control gliceacutemico es decir pacientes con glicemia menor a 140mgdl y HbA1c
lt65 se obtuvo un mejor control gliceacutemico al contrario que en pacientes con glicemia
mayor a 180mgdl y HbA1cgt8 en el que el porcentaje de inadecuado control fue maacutes
alto se tomaron en consideracioacuten las variables antes mencionadas como nos indica el
ADA para catalogar como un control adecuado o inadecuado
Actualmente la guiacutea del ADA nos indica que la hemoglobina glucosilada es la mejor
prueba disponible que muestra el control gluceacutemico del paciente con DM2 Existe
evidencia cientiacutefica que correlaciona los niveles de hemoglobina glucosilada con los
niveles de glucosa en plasma ademaacutes la HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes
en categoriacuteas de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares por tanto
sirve para evaluacioacuten y pronoacutestico de los pacientes70
Un estudio realizado por Singh nos indica que la glucosa plasmaacutetica y los niveles de
hemoglobina glicosilada juntos dan una mejor estimacioacuten del control gluceacutemico y el
cumplimiento del tratamiento esta correlacioacuten resultoacute ser estadiacutesticamente significativa
( P = 0007)71 En otro estudio tambieacuten se observoacute correlacioacuten entre la HbA1c y glicemia
central pacientes con HbA1c 76 teniacutean glicemia alrededor de 280 mg dl y pacientes
con HbA1c de 95 teniacutean un control gluceacutemico deficiente y se consideroacute que estos
pacientes corriacutean mayor riesgo de desarrollar complicaciones72
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
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16
Ju
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6
Ag
osto
201
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16
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En
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17
No
vie
mb
re
20
17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
37
VIII CONCLUSIONES
Se analizaron datos de 280 pacientes con DM2 de acuerdo con los resultados este
estudio indica que muacuteltiples variables estaacuten asociadas con el control gluceacutemico resulta
alarmante la baja proporcioacuten de pacientes diabeacuteticos controlados encontrados en este
anaacutelisis
La prevalencia de control gliceacutemico inadecuada es de 621
El control inadecuado fue maacutes frecuente en mujeres (651) en pacientes con edad
igual o mayor a 60 antildeos (822) personas sin estudios (867) y en los de instruccioacuten
secundaria (609) en pacientes con familia disfuncional (804) en los que tienen 5
antildeos o maacutes desde el diagnoacutestico (641) en pacientes que usan insulina (674) y
terapia oral combinada (629) pacientes no adherentes al tratamiento (813) sin
control meacutedico (863) en los pacientes diabeacuteticos sin comorbilidades (902) con
bajo nivel de actividad fiacutesica (651) en los que tienen glicemia entre 140-180mgdl
(536) y mayor a 180mgdl (854) en los que tienen HbA1c entre 71 ndash 79 (57
) y HbA1c mayor a 8 (98)
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Ju
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re
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17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
38
IX RECOMENDACIONES
La diabetes mellitus constituye una de las pandemias maacutes importantes en la actualidad
siendo un problema de salud puacuteblica que estaacute en aumento como se evidencioacute en este
trabajo la prevalencia de control inadecuado fue mayoritario en nuestra poblacioacuten de
estudio por lo que se necesitan implementar medidas tanto en el sistema de salud
como en la poblacioacuten general en los pacientes y sus familias para lograr un mejor
control gliceacutemico lo que disminuiraacute el riesgo futuro de enfermedades vasculares y la
mortalidad relacionada con las complicaciones de la DM2
Para lograr los objetivos es importante la intervencioacuten de los establecimientos de salud
en general y de equipos de atencioacuten primaria quienes deben asumir el control de los
pacientes diabeacuteticos independientemente del sexo edad nivel de instruccioacuten condicioacuten
socialetc Conociendo que las personas mayores a 60 antildeos de sexo femenino sin
escolaridad o con escolaridad baja son grupos vulnerables
A nivel del sistema nacional de salud se sugiere implementar estrategias para mejorar
el acceso a la salud y la calidad de atencioacuten a la poblacioacuten en general puesto que lo
maacutes importante es la prevencioacuten se deben realizar programas de prevencioacuten y
promocioacuten de la salud promoviendo haacutebitos de vida saludables fomentando la actividad
fiacutesica y dieta equilibrada ademaacutes de educar a la poblacioacuten sobre la diabetes
A nivel hospitalario se debe identificar a los pacientes diabeacuteticos que ingresen por
cualquier causa de morbilidad evaluar su control gliceacutemico mediante solicitud de
hemoglobina glicosilada y glucosa central asiacute tambieacuten se debe solicitar perfil lipiacutedico
tiroideo y llevar registros diarios de glicemia ademaacutes debe existir la conformacioacuten de
equipos multidisciplinarios constituidos por varios profesionales de salud
(endocrinoacutelogos traumatoacutelogos podoacutelogos cirugiacutea vascular nutricionistas psicoacutelogos
enfermeriacutea entre otros) destinados al control de estos pacientes debe ser obligacioacuten
del personal de salud concientizar al paciente en relacioacuten a la forma adecuada de
administracioacuten de insulina toma de medicamentos y adherencia a los mismos asiacute como
fomentar su control en unidades de atencioacuten primaria y consulta externa al egreso
hospitalario
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
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Ma
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Ju
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No
vie
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17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
39
En los centros de atencioacuten primaria que representan el primer nivel de contacto de los
individuos la familia y la comunidad con la red de salud se debe realizar actividades de
promocioacuten prevencioacuten y educacioacuten en salud estas intervenciones educativas deben
incluir aspectos nutricionales psicoloacutegicos meacutedicos farmacoloacutegicos sociales se
sugiere elaborar pautas y protocolos actualizados para lograr un buen control
metaboacutelico y realizar al menos 2 charlas semanales por parte de los meacutedicos de los
centros de salud dirigidas a la comunidad sobre educacioacuten en diabetes como medidas
preventivas alimentacioacuten y actividad fiacutesica
Es importante identificar a personas con factores de riesgo para DM2 para favorecer la
monitorizacioacuten y seguimiento ademaacutes de realizar cribado por medio de glucemia
plasmaacutetica en ayunas cada 3 antildeos a la poblacioacuten mayor de 45 antildeos dentro de un
programa estructurado de prevencioacuten y diagnoacutestico precoz
Ademaacutes como se evidencioacute en los resultados de este trabajo los pacientes con control
meacutedico regular tienen un mejor control gluceacutemico por lo que se debe mejorar el acceso
y la calidad de atencioacuten que debe ser centrado en el paciente mediante la escucha
activa teniendo en cuenta las preferencias creencias y analizando los posibles
obstaacuteculos para lograr adherencia al tratamiento Es indispensable garantizar las visitas
domiciliarias
La mejor estrategia para lograr un adecuado control gliceacutemico es la educacioacuten a los
pacientes diabeacuteticos eacuteste debe ser un proceso continuo que facilite el conocimiento la
habilidad y capacidad necesaria para el autocuidado teniendo efecto positivo al reducir
las tasas de morbimortalidad innecesarias Se ha observado que el tener un grado de
escolaridad elevado estaacute relacionado con un mayor nivel de conocimientos sobre la
enfermedad pero cuando se educa a los pacientes independientemente de su nivel de
instruccioacuten estas diferencias tienden a desaparecer
Es importante que el paciente comprenda la importancia de mantener un buen control
gluceacutemico y saber coacutemo conseguirlo el propoacutesito es informar y motivar a la poblacioacuten a
adoptar y mantener praacutecticas y estilos de vida saludables puesto que se ha demostrado
que seguir las recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas y realizar ejercicio tiene un efecto
significativo en el control gluceacutemico El autocuidado va desde el autoanaacutelisis
UNIVERSIDAD DE CUENCA
40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Ju
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vie
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re
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17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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40
tratamiento dieteacutetico farmacoloacutegico y teacutecnicas de auto- inyeccioacuten hasta otros aspectos
como el cuidado de los pies y la higiene en general
Como se observoacute en muacuteltiples estudios el apoyo familiar es un pilar importante en el
cuidado de estos pacientes siendo importante involucrar a la familia en el control
mediante la informacioacuten de varios aspectos como la dieta registro en la toma de
medicacioacuten y acompantildeamiento diario Estaacute claro que si bien los profesionales sanitarios
somos asesores y colaboradores el eacutexito en el tratamiento depende fundamentalmente
del propio paciente de que haya aprendido a convivir y a actuar en relacioacuten con su
enfermedad
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X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
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Ju
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No
vie
mb
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20
17
Dic
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bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
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XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
41
X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADE
S
TIEMPO EN MESES RESPONSABL
E
Ma
rzo
20
16
Ab
ril 2
016
Ma
yo
201
6
Ju
nio
20
16
Ju
lio 2
01
6
Ag
osto
201
6
Se
ptiem
bre
20
16
Octu
bre
20
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Dic
iem
bre
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16
En
ero
20
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bre
ro 2
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7
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ril 20
17
Ma
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201
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Ju
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201
7
Ju
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7
Ag
osto
201
7
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20
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Octu
bre
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17
No
vie
mb
re
20
17
Dic
iem
bre
20
17
En
ero
20
17
Aprobacioacuten
del protocolo
Autora
Elaboracioacuten
del marco
teoacuterico
Autora
Revisioacuten de
los
instrumentos
de recoleccioacuten
de datos
(Prueba piloto
del formulario)
Autora
Recoleccioacuten
de los datos
Autora
Anaacutelisis e
interpretacioacuten
de los datos
Autora
Elaboracioacuten y
presentacioacuten
del informe
Autora
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
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43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
42
XI RECURSOS
111 Recursos Humanos
Directos los responsables de la investigacioacuten
Autor Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Director Dr Marcos Cazorla
Asesor Dr Jaime Morales
Indirectos Director del Centro de Investigacioacuten y Docencia del Hospital Joseacute Carrasco
Arteaga meacutedico jefe del departamento de Cliacutenica meacutedicos del aacuterea de medicina interna
y endocrinologiacutea internos rotativos del aacuterea de medicina interna
112 Recursos Materiales
Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron materiales informaacuteticos como banda
ancha de internet para la buacutesqueda de revisioacuten bibliograacutefica programas estadiacutesticos
como EPI-DAT SPSS entre otros materiales audiovisuales como infocus materiales de
escritorio computadora o laptop esferos hojas impresora
Los recursos institucionales que se utilizaron fueron los censos diarios el sistema AS400
del IESS para acceder al historial cliacutenico de los pacientes ordenes de solicitud para
exaacutemenes de laboratorio y reactivos necesarios
113 Estimacioacuten de costos
Todos los gastos seraacuten asumidos por el autor
UNIVERSIDAD DE CUENCA
43
Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
UNIVERSIDAD DE CUENCA
44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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Actividades Costo Unitario ($) Costo Total ($)
Impresora 30000 30000
Instalacioacuten de programas
estadiacutesticos
200 800
Uacutetiles de escritorio 050 2000
Impresora 30000 30000
Horas de internet 050 10000
Hojas papel boom 002 1000
Copias 005 2000
Movilizacioacuten y alimentacioacuten 500 3000
Imprevistos 4000 4000
TOTAL 52800
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44
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
46
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
47
23 ISEA J Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus cardiacuteacas
vaacutesculocerebrales y enfermedad arterial perifeacuterica Rev Venez Endocrinol
Metab [revista en internet] Espantildea 2012 [acceso el 19 de marzo 2016]
10 (1) Disponible en
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31102012000400013
24 PEREIRA O PALAY M RODRIGUEZ A NEYRA R CHIA M
Hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes mellitus Rev MEDISAN
[revista en internet] Cuba 2013 [acceso el 19 de marzo 2016] 19 (4)
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30192015000400012
25 CORSINO L DHATARIYA K UMPIERREZ Management of Diabetes and
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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30 GARCIA A GALINDO M MONTERO M Control gluceacutemico en ancianos
[internet] 2015 [acceso el 09 de abril 2016] Disponible en
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markovcontrol-glucemico-ancianos
31 GARBER L et al Cambios en la tolerancia a la glucosa en el anciano Rev
Invest Clin [revista en internet] 2010 [acceso el 09 de abril 2016] 62 (4) 312-
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
49
37 AHMAD A RASHEEDI A The Role of Educational Level in Glycemic Control
among Patients with Type II Diabetes Mellitus Int J Health Sci [revista en
internet] 2014 Apr [acceso el 14 de abril 2016] 8 (2) 177ndash187 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4166990
38 ACHURY D CASTANtildeO H GOMEZ L GUEVARA N Calidad de vida de los
cuidadores de pacientes con enfermedades croacutenicas con parcial
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glucosa en la sangre EEUU 2014 [actualizado marzo 2016 acceso el 14
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adhesioacuten al tratamiento y control metaboacutelico de personas con Diabetes
Mellitus Rev Latino-Am Enfermagem [revista en internet] 2012 [acceso el
20 de abril del 2016] 20(1) 8 pantallas Disponible en
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44 PEREZ A MEDIAVILLA J MINtildeAMBREZ I GONZALEZ D Control
gluceacutemico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [internet] Espantildea 2014
UNIVERSIDAD DE CUENCA
50
[acceso el 20 de abril 2016] Disponible en
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
50
[acceso el 20 de abril 2016] Disponible en
httpredgedapsblogspotcom201410control-glucemico-en-pacientes-
conhtml
45 JUAREZ D SENTELL T TOKUMARU S GOO R DAVIS J MAU M
Factors Associated With Poor Glycemic Control or Wide Glycemic Variability
Among Diabetes Patients in Hawaii Preventing Chronic Disease [revista en
internet] 2010 [acceso el 20 de abril 2016] 9 (1) Disponibe en
httpwwwcdcgovpcdissues201212_0065htm
46 SANCHEZ O Estilo de vida adherencia al tratamiento y su relacioacuten con el
control gluceacutemico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [internet] Meacutexico
2012 [acceso el 20 de abril 2016] Disponible en httpwwwrevista-
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diabetes-tipo
47 NADAL J PUENTE D FERRER J GIRBEacuteS J GOacuteMEZ R GORGOJO J
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60 LOacutePEZ R Estilos de vida y control gluceacutemico en pacientes diabeacuteticos tipo 2
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[acceso el 18 de junio 2017] 2(3) 162ndash177 Disponible en
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65 GONZALES A GILBAJA L VILLA E OCEVERO O RAMIREZ M PONCE
E et al Nivel de adherencia al tratamiento y el control gluceacutemico en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 descontrolados Rev Mex Endocrinol Metab Nutr
[revista en internet] 2015 [acceso el 19 de junio 2017] 2 (1)11-7
UNIVERSIDAD DE CUENCA
53
Disponible en
httpswwwresearchgatenetpublication293814396_Nivel_de_adherencia_al
_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
66 ZHAMAN H Association between glycemic control and anti-diabetic drugs in
type 2 diabetes mellitus patients with cardiovascular complications Article
May [revista en internet] 2015 [acceso el 23 de junio 2017] Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4547657
67 ROY S SHERMAN A MONARI-SPARKS M SCHWEIKER O JAIN N
SIMS E BREDA M et al Association of comorbid and metabolic factors
with optimal control of type 2 diabetes mellitus North Am J Med Sci
[revista en internet] 2016 [acceso el 23 de junio 2017] 831-9 Disponible
en
httpwwwnajmsorgarticleaspissn=19472714year=2016volume=8issue=
1spage=31epage=39aulast=Roy
68 MIKUS C LIBLA J TAYLOR A BOOTH F THYFAULT J Lowering
Physical Activity Impairs Glycemic Control in Healthy Volunteers Med Sci
Sports Exerc [revista en internet] 2012 Feb [acceso el 23 de junio 2017] 44(2)
225ndash231 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4551428
69 QUIacuteLEZ P REIG M Control gluceacutemico a traveacutes del ejercicio fiacutesico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 revisioacuten sistemaacutetica Nutr Hosp [revista
en internet] 2015 [acceso 23 de junio 2017] 31(4)1465-1472 Disponible en
httpsruauaesdspacebitstream100454598912015_Quilez_Reig_NutrHo
sppdf
70 The Journal of Clinical and Applied Research and Education American
Diabetes Association Standards of Medical Care In diabetesmdash2017 [revista
en internet] 2017 [acceso el 25 de junio del 2017] 40 (1) Disponible en
wwwdiabetesorgdiabetescare
71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
hemoglobin in diabetics J Pharm Bioallied Sci [revista en internet] India 2011
UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
[acceso el 25 de junio 2017] 3(3) 324ndash328 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3178937
72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
UNIVERSIDAD DE CUENCA
55
XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
56
Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
51
people with diabetes Rev USP [revista en internet] Satildeo Paulo Brasil 2016
[acceso el 16 de junio 2017] 50 (6) Disponible en
httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0080-
62342016000600937
52 VALVERDE A Prevalence and correlates of inadequate glycemic control
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Diabetol [revista en internet] 2010 Jun [acceso el 16 de junio 2017] 47(2)
137ndash145 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2859160
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Nutr [revista en internet] Espantildea 2011 [acceso el 16 de junio 2017] 58(10)
536-540 Disponible en
httpswwwresearchgatenetpublication251699068_Control_glucemico_en_
pacientes_hospitalizados_no_criticos
54 PEREZ A MEDIAVILLA J MINtildeAMBRES I GONZAacuteLEZ D Control
gluceacutemico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Espantildea Rev Clin Esp
[revista en internet] Espantildea 2014 [acceso el 16 de junio 2017] 214 (8) 429-
436 Disponible en httpwwwrevclinespesescontrol-glucemico-pacientes-
con-diabetesarticuloS0014256514002562
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56 SPANN P NUTTING J Management of type 2 diabetes in the primary care
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0175-562
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62 CHAUDHARY D Conciencia sobre los factores de riesgo de la diabetes y las
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64 KURITZKY L SAMRAJ G Enhanced glycemic control with combination
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65 GONZALES A GILBAJA L VILLA E OCEVERO O RAMIREZ M PONCE
E et al Nivel de adherencia al tratamiento y el control gluceacutemico en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 descontrolados Rev Mex Endocrinol Metab Nutr
[revista en internet] 2015 [acceso el 19 de junio 2017] 2 (1)11-7
UNIVERSIDAD DE CUENCA
53
Disponible en
httpswwwresearchgatenetpublication293814396_Nivel_de_adherencia_al
_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
66 ZHAMAN H Association between glycemic control and anti-diabetic drugs in
type 2 diabetes mellitus patients with cardiovascular complications Article
May [revista en internet] 2015 [acceso el 23 de junio 2017] Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4547657
67 ROY S SHERMAN A MONARI-SPARKS M SCHWEIKER O JAIN N
SIMS E BREDA M et al Association of comorbid and metabolic factors
with optimal control of type 2 diabetes mellitus North Am J Med Sci
[revista en internet] 2016 [acceso el 23 de junio 2017] 831-9 Disponible
en
httpwwwnajmsorgarticleaspissn=19472714year=2016volume=8issue=
1spage=31epage=39aulast=Roy
68 MIKUS C LIBLA J TAYLOR A BOOTH F THYFAULT J Lowering
Physical Activity Impairs Glycemic Control in Healthy Volunteers Med Sci
Sports Exerc [revista en internet] 2012 Feb [acceso el 23 de junio 2017] 44(2)
225ndash231 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4551428
69 QUIacuteLEZ P REIG M Control gluceacutemico a traveacutes del ejercicio fiacutesico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 revisioacuten sistemaacutetica Nutr Hosp [revista
en internet] 2015 [acceso 23 de junio 2017] 31(4)1465-1472 Disponible en
httpsruauaesdspacebitstream100454598912015_Quilez_Reig_NutrHo
sppdf
70 The Journal of Clinical and Applied Research and Education American
Diabetes Association Standards of Medical Care In diabetesmdash2017 [revista
en internet] 2017 [acceso el 25 de junio del 2017] 40 (1) Disponible en
wwwdiabetesorgdiabetescare
71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
hemoglobin in diabetics J Pharm Bioallied Sci [revista en internet] India 2011
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[acceso el 25 de junio 2017] 3(3) 324ndash328 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3178937
72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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57
ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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de junio 2017] Disponible en
httpsbmcendocrdisordbiomedcentralcomarticles101186s12902-017-
0175-562
59 CHING J WRAY L Factors Predicting Glycemic Control in Middle-Aged and
Older Adults With Type 2 Diabetes Prev Chronic Dis [revista en internet] 2010
[acceso el 17 de junio 2017] 7(10) A08 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2811503
60 LOacutePEZ R Estilos de vida y control gluceacutemico en pacientes diabeacuteticos tipo 2
[internet] 2012 [acceso el 17 de junio 2017] Disponible
enhttpriuaemexmxbitstreamhandle205001179914563412070pdf
61 AHMAD A RASHEEDI A The Role of Educational Level in Glycemic Control
among Patients with Type II Diabetes Mellitus Int J Health Sci (Qassim)
[revista en internet] 2014 Apr [acceso el 17 de junio 2017] 8(2) 177ndash187
Disponible en httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4166990
62 CHAUDHARY D Conciencia sobre los factores de riesgo de la diabetes y las
complicaciones en pacientes diabeacuteticos Estudio transversal Nishtar Medical
Journal [revista en internet] 2011 Jul-Sep 2 (3) Disponible en
httpnewmedigraphiccomcgi-binresumencgiIDARTICULO=52643
63 ODUMEA B OFOEGBU O ANIWADA E OKECHUKWU E The influence
of family characteristics on glycaemic control among adult patients with type 2
diabetes mellitus attending the general outpatient clinic S Afr Fam Pract
[revista en internet] 2015 [acceso el 18 de junio 2017] 57(6)347ndash353
Disponible en
httpwwwtandfonlinecomdoipdf1010802078619020151090688
64 KURITZKY L SAMRAJ G Enhanced glycemic control with combination
therapy for type 2 diabetes in primary care [revista en internet] 2011 Sep
[acceso el 18 de junio 2017] 2(3) 162ndash177 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3173597
65 GONZALES A GILBAJA L VILLA E OCEVERO O RAMIREZ M PONCE
E et al Nivel de adherencia al tratamiento y el control gluceacutemico en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 descontrolados Rev Mex Endocrinol Metab Nutr
[revista en internet] 2015 [acceso el 19 de junio 2017] 2 (1)11-7
UNIVERSIDAD DE CUENCA
53
Disponible en
httpswwwresearchgatenetpublication293814396_Nivel_de_adherencia_al
_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
66 ZHAMAN H Association between glycemic control and anti-diabetic drugs in
type 2 diabetes mellitus patients with cardiovascular complications Article
May [revista en internet] 2015 [acceso el 23 de junio 2017] Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4547657
67 ROY S SHERMAN A MONARI-SPARKS M SCHWEIKER O JAIN N
SIMS E BREDA M et al Association of comorbid and metabolic factors
with optimal control of type 2 diabetes mellitus North Am J Med Sci
[revista en internet] 2016 [acceso el 23 de junio 2017] 831-9 Disponible
en
httpwwwnajmsorgarticleaspissn=19472714year=2016volume=8issue=
1spage=31epage=39aulast=Roy
68 MIKUS C LIBLA J TAYLOR A BOOTH F THYFAULT J Lowering
Physical Activity Impairs Glycemic Control in Healthy Volunteers Med Sci
Sports Exerc [revista en internet] 2012 Feb [acceso el 23 de junio 2017] 44(2)
225ndash231 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4551428
69 QUIacuteLEZ P REIG M Control gluceacutemico a traveacutes del ejercicio fiacutesico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 revisioacuten sistemaacutetica Nutr Hosp [revista
en internet] 2015 [acceso 23 de junio 2017] 31(4)1465-1472 Disponible en
httpsruauaesdspacebitstream100454598912015_Quilez_Reig_NutrHo
sppdf
70 The Journal of Clinical and Applied Research and Education American
Diabetes Association Standards of Medical Care In diabetesmdash2017 [revista
en internet] 2017 [acceso el 25 de junio del 2017] 40 (1) Disponible en
wwwdiabetesorgdiabetescare
71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
hemoglobin in diabetics J Pharm Bioallied Sci [revista en internet] India 2011
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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[acceso el 25 de junio 2017] 3(3) 324ndash328 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3178937
72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
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XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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Disponible en
httpswwwresearchgatenetpublication293814396_Nivel_de_adherencia_al
_tratamiento_y_el_control_glucemico_en_pacientes_con_diabetes_mellitus_ti
po_2_descontrolados
66 ZHAMAN H Association between glycemic control and anti-diabetic drugs in
type 2 diabetes mellitus patients with cardiovascular complications Article
May [revista en internet] 2015 [acceso el 23 de junio 2017] Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4547657
67 ROY S SHERMAN A MONARI-SPARKS M SCHWEIKER O JAIN N
SIMS E BREDA M et al Association of comorbid and metabolic factors
with optimal control of type 2 diabetes mellitus North Am J Med Sci
[revista en internet] 2016 [acceso el 23 de junio 2017] 831-9 Disponible
en
httpwwwnajmsorgarticleaspissn=19472714year=2016volume=8issue=
1spage=31epage=39aulast=Roy
68 MIKUS C LIBLA J TAYLOR A BOOTH F THYFAULT J Lowering
Physical Activity Impairs Glycemic Control in Healthy Volunteers Med Sci
Sports Exerc [revista en internet] 2012 Feb [acceso el 23 de junio 2017] 44(2)
225ndash231 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4551428
69 QUIacuteLEZ P REIG M Control gluceacutemico a traveacutes del ejercicio fiacutesico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 revisioacuten sistemaacutetica Nutr Hosp [revista
en internet] 2015 [acceso 23 de junio 2017] 31(4)1465-1472 Disponible en
httpsruauaesdspacebitstream100454598912015_Quilez_Reig_NutrHo
sppdf
70 The Journal of Clinical and Applied Research and Education American
Diabetes Association Standards of Medical Care In diabetesmdash2017 [revista
en internet] 2017 [acceso el 25 de junio del 2017] 40 (1) Disponible en
wwwdiabetesorgdiabetescare
71 SINGH A RAMBHA P Patterns of glycemic control using glycosylated
hemoglobin in diabetics J Pharm Bioallied Sci [revista en internet] India 2011
UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
[acceso el 25 de junio 2017] 3(3) 324ndash328 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3178937
72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
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XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
54
[acceso el 25 de junio 2017] 3(3) 324ndash328 Disponible en
httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3178937
72 CHENEKE W SULEMAN S YEMANE L ABEBE J Assessment of
glycemic control using glycated hemoglobin among diabetic patients in Jimma
University specialized hospital [internet] Ethiopia 2016 [acceso el 25 de junio
2017] Disponible en
httpsbmcresnotesbiomedcentralcomarticles101186s13104-016-1921-x
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XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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XIII ANEXOS
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO PARA INVESTIGACIOacuteN DE PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS AL CONTROL GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
El objetivo de este formulario es conocer la prevalencia de un adecuado control gliceacutemico
y su relacioacuten con factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos en los pacientes con Diabetes
Mellitus de nuestra comunidad Esta informacioacuten va a servir para desarrollar estrategias
en busca de un adecuado control y disminuir las complicaciones derivadas de esta
enfermedad Su colaboracioacuten es esencial e insustituible la informacioacuten proporcionada
seraacute confidencial se le agradece su colaboracioacuten
DATOS GENERALES
Nuacutemero de formulario ___ Nuacutemero de Historia Cliacutenica ____________
DATOS ESPEFICICOS
EDAD ___antildeos
SEXO Masculino __
Femenino __
NIVEL DE INSTRUCCIOacuteN Analfabeto __
Primaria __
Secundario __
Superior __
FUNCIONALIDAD FUNCIONAL (Test de Apagar Familiar)
Casi Nunca
A veces Casi siempre
1 iquestEstaacute satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema
0 1 2
2 iquestConversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
0 1 2
3 iquestLas decisiones importantes se toman en conjunto en la casa
0 1 2
4 iquestEstaacute satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos
0 1 2
5 iquestSiente que su familia le quiere 0 1 2
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
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meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Funcional __
Moderadamente leve __
Disfuncioacuten grave __
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DE DIABETES ______antildeos
menor a 5 antildeos__ igual o mayor a 5 antildeos__
TIPO DE TRATAMIENTO
Medidas higieacutenico-dieteacuteticas __
Monoterapia oral __
Terapia oral combinada __
Cualquier terapia con insulina __
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Cuestionario de MoriskyGreen)
SI NO
iquestSe olvida alguna vez de tomar el medicamento
iquestToma la medicacioacuten a la hora indicada
Cuando se entra bien iquestdeja alguna vez de toma la medicacioacuten
Si alguna vez se sienta mal iquestdeja de toma la medicacioacuten
Adherente al tratamiento __
No adherente al tratamiento __
CONTROL MEDICO
Sin control __
Controles Irregulares __
Controles regulares __
COMORBILIDADES
Sin comorbilidad __
Enfermedad cardiovascular __
Hipertensioacuten __
Dislipidemia __
Otros __
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
UNIVERSIDAD DE CUENCA
58
Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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ACTIVIDAD FISICA Cuestionario International Physical Activity Questionaire (IPAQ)
1Bajo el menor nivel de actividad fiacutesica se incluye a los individuos que no pueden ser clasificados en las categoriacuteas 2 y 3
2 Moderado debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios a) Tres o maacutes diacuteas de actividad de intensidad vigorosa durante al menos 20 minutos continuos al diacutea b) Cinco o maacutes diacuteas de actividad de intensidad moderada y0 caminatas al menos 30 minutos continuos al diacutea c) Cinco o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa alcanzando al menos 600 met-minsemana
3 Alto debe cumplir uno de los siguientes criterios a) Actividad de intensidad vigorosa por lo menos 3 diacuteas acumulando al menos 1500 met-minsemana b) Siete o maacutes diacuteas de cualquier combinacioacuten de caminata actividad de intensidad moderada o vigorosa acumulando al menos 3000 met-minsemana
Nivel de actividad fiacutesica bajo __
Nivel de actividad fiacutesica moderado __
Nivel de actividad fiacutesica alto __
NIVELES DE GLUCOSA EN PLASMA _____ mgdl HEMOGLOBINA GLICOSILADA
____
Grado de control gliceacutemico Adecuado ___
Inadecuado ___
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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Matriz de Operacionalizacioacuten de Variables
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIOacuteN INDICADOR
ESCALA
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos de una persona desde el
nacimiento hasta la actualidad
Nuacutemero de antildeos
ge60 antildeos lt60 antildeos
Sexo Rasgo geneacutetico que determina personas en masculino y femenino
Tipo de sexo
Mujer Hombre
Nivel de instruccioacuten Cada una de las etapas que forman la
educacioacuten formal
Uacuteltimo curso aprobado
en el sistema
formal de educacioacuten
Ninguna Primaria
Secundaria Superior
Funcionalidad familiar
Conjunto de relaciones interpersonales que se generan en el interior
de cada familia
Nivel de funcionalida
d seguacuten puntaje del
test de Apgar
Disfuncional Funcional
Tiempo del diagnostico
Tiempo transcurrido desde que se identificoacute enfermedad hasta la
actualidad
Nuacutemero de antildeos con el diagnoacutestico
ge5 antildeos ˂5 antildeos
Tipo de tratamiento Terapia utilizada con la finalidad de alivio de una enfermedad o de
su sintomatologiacutea
Tipo de tratamiento
- Terapia con insulina -Terapia oral combinada
-Monoterapia oral - Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
Adherencia al tratamiento
Comportamiento de una persona que coincide con las
recomendaciones terapeacuteuticas otorgadas
por su meacutedico
Manera en la cual el paciente
cumple las indicaciones terapeacuteuticas
No adherente Adherente
Control medico Asistencia a las consultas
programadas por el
Frecuencia de control
- Sin control adecuado -Controles
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
59
meacutedico para valoracioacuten de la
enfermedad
regulares
Comorbilidades Coexistencia en el individuo de una o maacutes enfermedades ademaacutes
de la enfermedad estudiada
Tipo de enfermedad
-Sin comorbilidad
- Con comorbilidades
Actividad fiacutesica Realizacioacuten de todo movimiento corporal
originado por contracciones
musculares que generen un gasto
cardiaco sin considerar la actividad
fiacutesica dentro del horario de trabajo
Tiempo de actividad
fiacutesica diaria
-Nivel de actividad fiacutesica bajo
-Nivel de actividad fiacutesica medio o alto
Glicemia en ayunas Concentracioacuten de glucosa en el plasma sanguiacuteneo realizada con un minimo de 8
horas de ayuno
Niveles de glucosa en el plasma
(mgdl)
gt180mgdl 140-180mgdl
lt 140mgdl
Hemoglobina glicosilada
Paraacutemetro bioquiacutemico para determinar los
niveles de glucosa en los uacuteltimos 3 meses indicativo del control
gliceacutemico
Niveles de hemoglobina glicosilada
()
gt8 71 -79
66-7 lt65
Tabla de 2 X
2
Factor de
riesgo
Control gliceacutemico
Adecuado Inadecuado
Expuestos A B a + b
No expuestos C D c + d
a + c b + d a + b + c + d
UNIVERSIDAD DE CUENCA
60
UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
UNIVERSIDAD DE CUENCA
61
PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
62
Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiacutetulo de la investigacioacuten PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL
GLICEacuteMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO
EN EL HOSPITAL JOSEacute CARRASCO ARTEAGA CUENCA 2016 - 2017
Nombre del investigador Md Elizabeth Valeria Cabrera Luna
Datos del investigador val_fly2hotmailcom Teleacutefono 0987834039
Yo Elizabeth Valeria Cabrera Luna estudiante del posgrado de Medicina Interna le
invito a usted a participar en un estudio de investigacioacuten sobre prevalencia y factores
asociados al control gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute
Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador este estudio se realizaraacute con 280
pacientes que ingresen con diagnoacutestico Diabetes Mellitus Tipo 2 al servicio de cliacutenica
del Hospital Joseacute Carrasco Arteaga de mayo 2016 a diciembre del 2017
INTRODUCCION la diabetes mellitus (DM2) es una enfermedad croacutenica muy
prevalente asociada a morbimortalidad principalmente por enfermedades
cardiovasculares Los pacientes diabeacuteticos representan el 12 a 25 de los pacientes
hospitalizados tan soacutelo el 10-20 estaacuten en revisioacuten perioacutedica esto constituye un
problema meacutedico puesto que un inadecuado control gliceacutemico se asocia a
complicaciones durante la estancia hospitalaria
En este documento incluye un resumen del propoacutesito de la investigacioacuten usted puede
hacer todas las preguntas que desee para entender su participacioacuten y despejar dudas
tomaacutendose el tiempo necesario para decidir si participa o no del mismo
OBJETIVO DEL ESTUDIO determinar la prevalencia y factores asociados al control
gliceacutemico en pacientes diabeacuteticos hospitalizado en el Hospital Joseacute Carrasco Arteaga
en la ciudad de Cuenca ndash Ecuador de mayo 2016 a diciembre del 2017
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del participante Fecha
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Nombre del investigador que obtiene el consentimiento informadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Firma del investigador Fecha
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PROCEDEMIENTO los datos requeridos para el estudio se obtendraacuten mediante una
entrevista dirigida y utilizando un formulario estructurado aplicado al paciente con una
duracioacuten aproximada de 10 minutos asiacute como exaacutemenes de laboratorio que incluyan
glucosa central y hemoglobina glicosilada para valorar el control gliceacutemico
RIESGOS Y BENEFICIOS en relacioacuten a los riesgos del estudio son miacutenimos
relacionados con la puncioacuten para obtener la muestra sanguiacutenea como dolor sensacioacuten
de picadura y posteriormente puede formarse una leve acumulacioacuten de sangre que
desapareceraacute tempranamente Los beneficios para el paciente es determinar su control
gliceacutemico y los factores que influyen para conseguir un buen control ayudando a reducir
la mortalidad asociada con la enfermedad
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACION se mantendraacute la privacidad de la
informacioacuten proporcionada en todo momento por lo que se aplicaraacuten medidas
necesarias para que nadie conozca la identidad del participante ni sus datos
personales su nombre se reemplazaraacute con un coacutedigo y no seraacute mencionado en
reportes ni publicaciones
DERECHOS DEL PARTICIPANTE el participante posee autonomiacutea necesaria para
decidir si acepta o no participar en este estudio en caso de haber aceptado puede
retirarse cuando lo desee sin que su decisioacuten afecte los beneficios de los que goza es
importante anotar que la investigacioacuten no representaraacute ninguacuten costo para el paciente ni
tampoco se daraacute ninguna remuneracioacuten por su participacioacuten en el mismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO comprendo sobre mi participacioacuten en este estudio
certifico que he sido informado(a) con la claridad y en un lenguaje sencillo sobre los
riesgos y beneficios del estudio todas mis dudas fueron respondidas me permitieron
contar con el tiempo suficiente para tomar mi decisioacuten y me entregaron una copia de
este consentimiento informado Actuacuteo consciente libre y voluntariamente para dar mi
consentimiento de contribuir en este estudio siendo conocedor (a) de la autonomiacutea que
poseo de retirarme cuando lo estime conveniente y conociendo que se respetara la
confiabilidad de la informacioacuten por mi suministrada
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