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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
“Perfiles de rendimiento neuropsicológico en niños y niñas con trauma craneoencefálico: atención, control inhibitorio y memoria de trabajo”
Sustentantes:
Daniela Hernández Ramírez
Carné A73170
María Gabriela Jiménez Montero
Carné A83281
Comité Asesor
Directora: Dra. Mónica Salazar Villanea
Lector: Dr. Jaime Fornaguera Trias
Lector: Lic. Luis Diego Conejo Bolaños
Ciudad Universitaria “Rodrigo Facio”
Costa Rica
2015
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Tabla de contenido
1. Introducción 4
2. Marco de Referencia 6 2.1 Funciones Ejecutivas (FE) 6 2.2 Lesión Cerebral Traumática 13 2.3 Relación entre atención y trauma craneocencefálico 16 2.4 Control Inhibitorio 18 2.5 Memoria de Trabajo 21 2.6 Recuperación en niños y niñas con trauma craneoencefálico 24
3. Justificación 27 3.1 Planteamiento del problema 29 3.2 Hipótesis 29 3.3 Objetivo General 30 3.3.1 Objetivos Específicos 30
4. Metodología 31 4.1 Tipo de estudio 31 4.2 Participantes y Procedimiento general 31 4.2.1. Descripción de la muestra 31 4.2.2 Caracterización de la población de estudio: datos sociodemográficos 34 4.2.3 Caracterización de la población de estudio: condiciones médicas y tratamiento farmacológico 36 4.2.4 Caracterización de la población de estudio: especificidad del trauma craneoencefálico en los niños y niñas 38 4.2.5 Caracterización del rendimiento en pruebas psicométricas: atención, memoria de trabajo y control inhibitorio según sexo y localización del trauma craneoncefálico 42
4.3 Instrumentos 44 4.3.1 Medidas de Atención 44 4.3.2 Medidas de Memoria de Trabajo 47 4.3.3 Medidas de Control inhibitorio 49
5. Resultados 51 5.1 Rendimiento neuropsicológico según severidad del trauma craneoencefálico 51 5.2 Rendimiento neuropsicológico según severidad y edad de ocurrido el trauma craneoencefálico 56 5.3 Rendimiento neuropsicológico según severidad y tiempo transcurrido entre el trauma craneoncefálico y evaluación 68 5.4 Inventario de las funciones ejecutivas en la infancia (CHEXI): Reporte de padres y madres 77
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6. Discusión 83 6.1 Atención 85 6.2 Memoria De Trabajo 88 6.3 Control Inhibitorio 92 6.4 Severidad 93 6.5 Edad de ocurrencia del trauma craneoencefálico 94 6.6 Tiempo transcurrido desde el trauma craneoencefálico hasta la evaluación 96 6.7 Localización de la lesión 98 6.8 Caracterización por sexo 101 6.9 Evaluación conductual tras un trauma craneoencefálico 104
7. Conclusiones 105
8. Recomendaciones 109
9. Limitaciones 111
10. Referencias 112
11. ANEXOS 125 Anexo 11.1: Consentimiento Informado para Padres y Madres de niños(as) participantes en el estudio 125 Anexo 11.2: Cuestionario de características sociodemográficas de la familia e historia del trauma craneoencefálico 128 Anexo 11.3: Inventario de las Funciones Ejecutivas en la infancia para padres y madres 136
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1. Introducción
Actualmente existe gran diversidad de estudios en Psicología con población infantil que
permiten establecer un esquema general de desarrollo y conocer su dinámica, características y
calidad que varían de niño a niño. Estas diferencias están basadas en la configuración biológica
de cada niño y niña, así como en el ambiente en el cual se desarrollan; en donde la exposición a
algunos eventos y experiencias pueden disminuir o aumentar las probabilidades de que el
desarrollo del niño continúe su curso en condiciones normales (Pollitt, Caycho, 2010).
Recientemente en el ámbito costarricense se ha incrementado el estudio de variables
cognitivas en población infantil (Ballestero, 2011; Campos, 2012; Conejo y Garnier, 2011), sin
embargo el trabajo con población clínica infantil ha sido poco atendido (Arias, 2007) y el
abordaje desde la Neuropsicología es escaso; es por esto que el presente estudio se ha dirigido a
esta población en particular.
El énfasis en el estudio de procesos cognitivos superiores parte del reconocimiento de su
importancia en el desarrollo humano a lo largo del ciclo vital para el establecimiento y
optimización de las relaciones sociales, que son esenciales para incorporarse y desenvolverse de
manera autónoma en la sociedad (Ganesalingam, Sanson, Anderson, Yeates, 2007).
De manera más específica, el interés por el estudio de la atención, memoria de trabajo y
control inhibitorio, radica por un lado en su protagonismo para la resolución de problemas y
tareas que se nos presentan diariamente, y en la relevancia del correcto funcionamiento de estos
procesos para poder alcanzar el éxito dentro del sistema educativo y laboral (García, Bernabeu y
Roig-Rovira, 2010). Por otro lado, en la frecuencia con que se demuestra en la literatura que estas
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funciones ejecutivas se ven afectadas por un trauma craneoencefálico (MCallister, Flashman,
Sparling y Sayking, 2003; Rieger y Gauggel; 2002).
De esta manera, el presente trabajo describe los perfiles de rendimiento neuropsicológico
en atención, memoria de trabajo y control inhibitorio en niños y niñas que sufrieron un trauma
craneoencefálico entre los 0 y 12 años, referidos desde el Hospital Nacional de Niños. Lo anterior
se realizó mediante la aplicación de pruebas neuropsicológicas específicas.
Esta investigación es de tipo exploratoria y descriptiva se centró en los efectos que sobre
las funciones ejecutivas tienen los traumas craneoencefálicos, y permitió caracterizar una muestra
de la población infantil, para eventualmente lograr una mejor toma de decisiones en los sistemas
de salud y sus enlaces con los sistemas educativos, diseñando en futuros estudios procesos de
rehabilitación que potencien sus posibilidades de desarrollo óptimo.
A continuación se presentan dentro del marco referencial, las definiciones de las
principales variables a estudiar y su afectación después de un trauma craneoncefálico.
Posteriormente se presenta la justificación, problema, hipótesis y objetivos; seguido de la
metodología.
Se describen también los instrumentos utilizados para medir las variables de control
inhibitorio, atención y memoria de trabajo. Luego se muestran los resultados obtenidos en la
investigación, para luego centrarse en su interpretación en el apartado de discusión.
En la sección de conclusiones se muestran los principales hallazgos del estudio. Por
último se mencionan las recomendaciones para futuros estudios y las limitaciones de la presente
investigación.
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2. Marco de Referencia
2.1 Funciones Ejecutivas (FE)
Las funciones ejecutivas consisten básicamente en aquellas capacidades que le permiten
al individuo tener un comportamiento independiente e intencionado (Barroso y León-Carrión,
2002). Diversos autores coinciden en establecer que dichas funciones son intrínsecas a la
capacidad de responder de forma adaptativa a situaciones novedosas, además de ser la base de
muchas habilidades cognitivas, emocionales y sociales del individuo (Howieson, Lezak y Loring,
2004). Estas funciones han sido conceptualizadas y clasificadas de distintas maneras, Lezak
(2004) menciona cuatro componentes fundamentales: (1) volición; (2) planeación; (3) acción
intencionada; y (4) desempeño eficaz. Cada uno de ellos involucra un conjunto distintivo de
comportamientos relacionados con la actividad.
Las funciones ejecutivas fueron expuestas en un primer momento por Luria (1980). Dicho
autor distingue tres unidades fundamentales en el cerebro: (1) alerta/motivación (sistema límbico
y reticular); (2) recepción, procesamiento y almacenamiento de la información (áreas post-
rolándicas y áreas corticales), y (3) programación, control y verificación, dependiendo de la
actividad de la corteza prefrontal (Ardila, 2008).
En el análisis de las FE, actualmente existe una falta de consenso e imprecisión en el
establecimiento de una definición conceptual y operacional. Mientras que algunos autores las
enmarcan como funciones metacognitivas y emocionales dependientes de sistemas cerebrales
distintos (Fuster, 1989; Malloy y Aloia, 1998; Ardila y Ostrosky, 2008), otros las han clasificado
como funciones ejecutivas “frías y calientes” (Zelazo y Cunningham, 2007). Cabe rescatar que
las FE frías están vinculadas con la solución de problemas descontextualizados y abstractos, y no
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involucran una activación emocional, por lo que son consideradas lógicas y mecánicas. Por otro
lado, las FE calientes involucran aspectos más emocionales, como lo son las “creencias” y/o
“deseos” (Grafman y Litvan, 1999).
Al contrastar las distintas definiciones establecidas, es posible hallar algunos aspectos en
común: de forma genérica el término de funciones ejecutivas se refiere constantemente al control
de la cognición y a la regulación de la conducta a través de diferentes procesos cognitivos
relacionados entre sí, de tal manera que el concepto en sí se ha utilizado con el fin de describir un
conjunto amplio de procesos (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedez, Pelegrín, 2002).
Para Luria (citado en Ramírez y Ostrosky, 2009) las FE son las encargadas de la
intencionalidad, la formulación de metas y los planes de acción subordinada a éstas. Además se
les relaciona con la identificación de rutinas cognitivas apropiadas a las metas, el acceso
secuencial a esas rutinas, la transición temporal ordenada que va de una rutina a otra, y la
evaluación del resultado de las acciones. Similar a lo anterior, Howieson, Lezak y Loring (2004)
plantean su definición abarcando distintos elementos que logran una mejor comprensión de las
mismas, refiriéndose a ellas como una constelación de capacidades implicadas en la formulación
de metas, planificación para su logro y ejecución de la conducta de un modo eficaz. Por las
razones anteriormente mencionadas, dicha concepción teórica es la que ha sido utilizada en la
presente investigación.
De acuerdo con los autores Howieson, Lezak y Loring (2004) las FE pueden agruparse en
torno a una serie de componentes: las capacidades necesarias para formular metas (motivación,
conciencia de sí mismo y modo en el que percibe su relación con el mundo), las facultades
empleadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos
(capacidad de adoptar una actitud abstracta, valorar las diferentes posibilidades y desarrollar un
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marco conceptual que permita dirigir la actividad), las capacidades implicadas en la ejecución de
planes (capacidad de iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conducta de un modo
ordenado e integrado) y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de un modo eficaz
(controlar, corregir y autorregular el tiempo, la intensidad y otros aspectos cualitativos de la
ejecución) (Howieson, Lezak y Loring, 2004). Se torna fundamental comprender dicho
planteamiento, ya que este ha sido utilizado como referencia para el abordaje sobre el desarrollo
de las FE durante la infancia temprana. Entendiendo esta etapa de desarrollo como la
comprendida entre los 3-5 años edad, pues según lo propuesto por Rice (1997), el desarrollo
infantil presenta cuatro subperíodos del desarrollo: Prenatal, desde la concepción al nacimiento,
Infancia (0-2 años), Niñez Temprana (3-5 años) y Niñez Intermedia (6 a 11 años). Es en la niñez
temprana cuando se empieza a desarrollar el autoconcepto y la identidad, adquiriendo roles de
género y mostrando interés en jugar con otros niños y niñas (Rice, 1997).
Las investigaciones sobre el desarrollo de las FE sugieren que éstas emergen durante la
infancia temprana y muestran cambios marcados durante la edad preescolar (4-6 años de edad),
sin embargo, las mismas continúan desarrollándose hasta la adolescencia (ver Figura 1),
paralelamente al desarrollo prolongado de la corteza prefrontal (De Luca y Leventer, 2008;
Zelazo et al., 2003). Por ejemplo, la habilidad de cambiar el comportamiento de una regla a otra
es evidente a la edad de cinco años (Zelazo, 2006). Con relación a esto Roselli, Jurado y Matute
(2008) encuentran algo similar, estableciendo que la capacidad de los niños y niñas para seguir
reglas en tareas de clasificación y para cambiar de una categoría a otra, están presentes en los
años preescolares consolidándose hacia los seis años de edad, y adquiriendo un nivel adulto hacia
los diez.
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Por otro lado, antes de los 3 años de edad, al parecer los niños son dependientes del
estímulo, es decir, responden de forma rígida y estereotipada, hallándose orientados al presente.
Entre los 3 y 5 años aparece la capacidad de actuar de manera flexible, así como la de orientarse
al futuro (Enseñat, García, Roig y Tirapu, 2009). Además, se ha encontrado que hacia los 3 años
de edad es cuando se logran observar los primeros indicios de regulación de la conducta a través
de mecanismos internos, sin embargo, hasta los 4 años emerge la capacidad de evaluación y
autorregulación de los propios procesos cognitivos (metacognición) (Kochanska y Aksan 2006).
El desarrollo, y posterior consolidación de la metacognición va a influir directamente en
la habilidad del niño para resolver los problemas que se le planteen (García et al., 2009).
Varios autores también coinciden en establecer que el desarrollo de las FE durante la
infancia y la adolescencia implica también el desarrollo de una serie de capacidades cognitivas
que permiten al niño realizar lo siguiente: “a) mantener información, manipularla y actuar en
función a ésta; b) autorregular su conducta, logrando actuar de forma reflexiva y no impulsiva;
y c) adaptar su comportamiento a los cambios que pueden producirse en el entorno” (García et
al., 2009). No obstante, Gabrieli y colaborades (1999) determinan que los cambios observados en
la capacidad y competencia ejecutiva parecen guardar una estrecha relación con los procesos de
maduración de la corteza prefrontal, y especialmente con los “períodos sensibles” de desarrollo
de dicha región. Así mismo, es importante mencionar que muchos de los cambios producidos en
el entorno se relacionan estrechamente con los distintos procesos atencionales tales como
inhibición de interferencias, flexibilidad cognitiva, autorregulación, automonitoreo y el control
inhibitorio, este último proceso mencionado ha sido estudiado con mayor precisión en nuestra
investigación.
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Figura 1. Desarrollo de las Funciones Ejecutivas a lo largo de la vida Fuente: De Luca y Leventer (2008) Modificado por Conejo y Garnier (2011)
Distintos estudios con pacientes que sufrieron alguna lesión frontal, evidencian
particularmente que las lesiones en la corteza prefrontal pueden ocasionar déficit cognitivos tales
como: dificultades en la planificación, en el razonamiento abstracto, en la resolución de
problemas, en la formación de conceptos y en el ordenamiento temporal de los estímulos; la
atención, el aprendizaje asociativo, en el proceso de búsqueda en la memoria y en el
mantenimiento de la información en la memoria de trabajo (Grafman, 1994; Allegri y Harris,
2001). Además se producen alteraciones en algunas habilidades motoras, en la generación de
imágenes, en la manipulación de las propiedades espaciales de un estímulo, en la metacognición
y en la cognición social (García, Luna, Pelegrín, Roig y Tirapu, 2008). Sin embargo, se ha
encontrado que distintas regiones de la corteza prefrontal median el funcionamiento ejecutivo, es
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 Edad en años
Mejoram
iento en el desem
peño
de
tareas ejecutivas Fu
nción
Madura
Habilidades
Inmaduras
1: Flexibilidad cognitiva2: Control Inhibitorio3: Memoria de trabajo4: Fijación de metas y solución de problemas5: Teoría de la mente6: Toma de decisiones afectivas
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decir, no es únicamente una área la que se encarga de asumir una función (como la mayoría de las
funciones cognitivas superiores), sino que varias están implicadas en la gran mayoría de los
casos. Una región además, puede participar en varias funciones en distintos momentos, esto
según la capacidad de flexibilidad neuronal (García et al., 2008). Debido a lo anterior, existe
cierto consenso en aceptar que el término “funciones ejecutivas” no constituye en realidad un
concepto unitario, por lo tanto, se asume que la corteza prefrontal no es una región
neuroanatómica homogénea (García et al., 2008).
En la misma línea Alexander y colaboradores (1990) describen la existencia de cinco
circuitos frontosubcorticales organizados de forma paralela que están segregados, tanto desde el
punto de vista estructural, como también del funcional. Tres de estos resultan ser relevantes para
el control ejecutivo: el prefrontal dorsolateral, el orbitofrontal y el cingulado anterior. El primero
interviene en las funciones ejecutivas, el segundo en la conducta social y el tercero en los
aspectos más motivacionales (Alexander et al., 1990). Las tres regiones cerebrales antes
mencionadas son especialmente vulnerables a una lesión después de un trauma craneoencefálico,
y por ello se suelen presentar déficits en el funcionamiento ejecutivo de la población a estudiar
(Anderson et al., 2010).
Howieson, Lezang y Loring (2004) establecen que cuando las funciones ejecutivas se
afectan, el individuo ya no podrá ser capaz de realizar actividades útiles por sí mismo, así como
de mantener relaciones sociales “normales”, sin embargo, esto dependerá de cuán preservadas
hayan quedado dichas funciones (p.35). Además, algunos autores coinciden en afirmar que los
trastornos ejecutivos pueden afectar directamente el funcionamiento cognitivo y comprometer
estrategias para abordar, planear y llevar a cabo tareas, así como de mostrar un control deficiente
en el desempeño de las mismas (Lezak, 1982; P.W. Burgess et al., 1998; Goldberg, 2001). Los
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problemas anteriores, en el período de escolarización, pueden estar asociados con un bajo
desempeño escolar y dificultades en el ajuste a las demandas del entorno en el caso de niños y
niñas con trauma craneoncefálico. Por esto ha sido necesario caracterizar su deficiencia de tal
manera que se logre en el futuro generar estrategias compensatorias según las necesidades
específicas.
Anderson et al. (2010) encuentran que los niños y niñas con un daño cerebral temprano
tienen un mayor riesgo de disfunción ejecutiva en comparación con una muestra de niños sanos.
Además se evidenció una reducción significativa de las habilidades ejecutivas (control de la
atención, flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, establecimiento de metas y velocidad de
procesamiento). En sus resultados encuentran diferencias significativas según la edad a la que
ocurrió el daño (asociación líneal entre la edad de ocurrido el trauma craneoncefálico y los
resultados) sugiriendo que las distintas etapas del desarrollo cerebral pueden ser críticas para el
establecimiento de componentes específicos de las FE (Anderson et al., 2010). Para las funciones
de flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo, el desempeño de los niños y niñas con lesiones
antes y durante los 3 años de edad fue significativamente deficiente, mientras que en niños con
daño cerebral a los 10 años o posterior a esa edad, el desempeño fue mejor en tareas que miden la
flexibilidad cognitiva (Anderson et al., 2010).
La particularidad de la población de estudio es su condición clínica, y por tanto se
abordará el tema del trauma craneoncefálico, con el fin de lograr una mayor compresión del
impacto causado por la lesión en el desempeño de las tareas que involucran algunas funciones
ejecutivas, específicamente atención, memoria de trabajo y control inhibitorio.
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2.2 Lesión Cerebral Traumática
El término de “lesión cerebral traumática” hace referencia en general a una lesión que
afecta el cerebro por un trauma en la cabeza (Howieson, Lezak, Loring, 2004; Heegaard y Biros,
2007). Los términos más comunes utilizados son: trauma de cráneo, trauma craneoencefálico,
trauma cerebral, trauma cerrado de cráneo, conmoción cerebral y lesión cerebral traumática
(Berger y Adelson, 2005).
El trauma craneoencefálico puede ser el resultado de diferentes tipos de impactos,
aceleraciones, desaceleraciones, y fuerzas de rotación, que pueden provocar heridas, fracturas,
daño al tejido neuronal o vascular (Borczuk, 1997). Las principales causas en niños, son los
accidentes de tránsito, accidentes en bicicleta, caídas y/o precipitaciones, impacto con objetos en
movimiento, agresión doméstica y el síndrome del niño sacudido (Thiessen y Woolridge, 2006).
Las poblaciones más vulnerables al trauma craneoencefálico son los menores de cinco
años, población entre los 15 y 24 años y las personas mayores de 85 (Kraus y McArthur, 2000).
Existen diferentes mediciones para clasificar la severidad del trauma craneoencefálico: la
duración de la pérdida de consciencia, la duración de amnesia postraumática y la Escala de Coma
de Glasgow (Smith y Greenwald, 2003). La Escala de Glasgow es el criterio utilizado en el
Hospital Nacional de Niños, por lo anterior se utilizó esta escala como medida de severidad. La
severidad del trauma de cráneo se clasifica comúnmente utilizando esta escala en el momento
inmediato al trauma en que se valora al paciente. De acuerdo con esta escala, la severidad del
trauma de cráneo se ha estratificado en tres grupos, los pacientes que presenten un puntaje de 8 o
menos en la escala, se clasifican como severos, de 9 a 12 puntos como moderados y de 13 a 15
clasificados como leves. Según estudios un 80% de los traumas craneoencefálicos son
clasificados como leves según la Escala de Glasgow (Kraus y McArthur, 2000).
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El sistema de clasificación de las lesiones cerebrales traumáticas puede ser patológico,
clínico y mecanicista; nuestra investigación ha utilizado la primera clasificación, pues permite
detectar la zona o zonas más afectadas y las consecuencias directas e indirectas que sufre el
individuo a causa del trauma. Las clasificaciones patológicas pueden ser anatómicas (lesión focal,
lesión difusa) o fisiopatológicas (lesiones primarias y secundarias) (Smith, Silver, McAllister y
Yudofsky; 2011).
La fisiopatología de la lesión cerebral traumática está dividida en lesiones primarias y
lesiones secundarias. La lesión primaria se produce en el momento del impacto, mientras que la
lesión secundaria ocurre como un efecto secundario a la respuesta del cuerpo ante la lesión
primaria y puede ser incluso influenciada por intervenciones médicas (Smith y Greenwald, 2003).
La lesión secundaria de hecho es más importante que el daño directo e inmediato e influye
más en el pronóstico neurológico del paciente que ha sufrido lesión cerebral traumática
(Howieson, Lezak y Loring, 2004; Heegaard y Biros, 2007).
Las lesiones primarias y secundarias están divididas en lesiones focales y difusas. Las
lesiones focales tienden a ser causadas por fuerzas de contacto, mientras que las difusas es más
probable que no sean causadas por contacto sino por fuerzas de aceleración, desaceleración, o
fuerzas de rotación (Smith y Greenwald, 2003).
Algunas de las consecuencias de la lesión son las contusiones corticales y los hematomas
intracraneales considerados como causas comunes de lesiones focales primarias. Las contusiones
se producen por lo general después de las lesiones directas sobre las prominencias óseas del
cráneo.
Un ejemplo de lesión difusa primaria es la lesión axonal difusa, que es causada por
fuerzas de aceleración y desaceleración y lesiones de rotación. Ocurren comúnmente durante
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accidentes de tránsito, pero también pueden ser consecuencia del síndrome del bebé sacudido
(Smith y Greenwald, 2003).
Entre las causas de lesión cerebral secundaria se incluyen: cambios neuroquímicos y
celulares, hipotensión, hipoxia, aumento de la presión intracraneal con la disminución de la
presión de perfusión cerebral y el riesgo de hernia, desequilibrios electrolíticos y la isquemia
(Smith y Greenwald, 2003).
La importancia de la comprensión de la fisiopatología de la lesión en el funcionamiento
cognitivo radica en que las consecuencias provocadas por lesiones difusas o focales afectan los
circuitos neurales de las funciones ejecutivas. McAllister, Flashman, Sparling y Saykin (2003)
mencionan que la lesión de sustancia blanca subcortical, en forma de hemorragias y la lesión
axonal difusa, pueden alterar la integridad de los circuitos neurales implicados en la memoria de
trabajo. Por otro lado, conocer la fisiopatología de la lesión y el grado de afectación de los
circuitos neurales de las funciones ejecutivas podría ayudar en el pronóstico del individuo. Por lo
anterior, nuestra muestra de estudio incluyó los reportes radiológicos de imagen cerebral para
describir y registrar la localización de la lesión y poder considerar los potenciales circuitos
neurales implicados.
En la misma línea, algunos autores señalan como parte del pronóstico de la rehabilitación,
la importancia de considerar diversos indicadores tales como: variables demográficas, índices de
gravedad, indicadores neurológicos, resultados de neuroimagen, marcadores bioquímicos y
variables psicosociales. Los mismos agrupados en tres dimensiones generales: 1) Gravedad y
naturaleza de la lesión; 2) Características del individuo y 3) Variables contextuales. (Muñoz-
Céspedes, Paúl- Lapedriza, Pelegrin-Valero y Tirapu-Ustarroz; 2001).
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Los aspectos mencionados anteriormente son fundamentales en la comprensión del
pronóstico, diagnóstico y abordaje en el proceso de rehabilitación que requieren los niños y niñas
con lesión cerebral traumática, para su posterior inclusión al sistema educativo, familiar y social
(Muñoz-Céspedes, Paúl- Lapedriza Pelegrin-Valero y Tirapu-Ustarroz; 2001).
La atención, la memoria de trabajo y el control inhibitorio se ven comprometidas por una
lesión cerebral traumática (Rieger y Gauggel, 2002; Levin y Hanten, 2005) y por ello han sido
evualuados en niños y niñas costarricenses, con el objetivo de establecer y brindar los primeros
datos sobre sus perfiles en el rendimiento de tareas que las implican. Es importante mencionar
que la atención es un proceso primario, que subyace a la memoria de trabajo y el control
inhibitorio, y es por esto que ha sido de relevancia en nuestra investigación.
2.3 Relación entre atención y trauma craneocencefálico
La atención como proceso básico, a través de los años ha sido considerada una función
independiente e incluso una función psicológica superior (Rebollo y Montiel, 2006). Existe un
amplio acuerdo en que la atención implica seleccionar cierta información específica para luego
procesarla con detenimiento e impedir que otra información se siga procesando (Smith y
Kosslyn, 2008).
Autores como Fuster (1995) consideran que los fines de la misma son: “ 1) La percepción
precisa de los objetos y la ejecución precisa de acciones particulares, especialmente si hay otros
objetos o acciones disponibles; 2) aumentar la velocidad de las percepciones y acciones para
preparar el sistema que las procesa; y 3) sostener la misma en la percepción o acción todo el
tiempo que sea necesario” (Rebollo y Montiel, 2006).
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Por otro lado, para Luria (citado en Rebollo y Montiel, 2006) la atención es básicamente
el factor responsable de extraer los elementos esenciales para la actividad mental y el proceso que
va a mantener una estrecha vigilancia sobre el curso preciso y organizado de la actividad mental.
Así mismo, dicha función ha sido jerarquizada en atención sostenida y selectiva, y ésta última en
atención focalizada o atención de focalización y dividida.
La atención sostenida es la que permite al sujeto mantener la atención en un estímulo o
tarea, durante períodos prolongados (Sánchez-Carpintero y Narbona, 2001), mientras que la
focalizada es aquella centrada en un estímulo, obviando los que no son relevantes y que distraen
para llevar a cabo la tarea (Sánchez-Carpintero y Narbona, 2001). Por último, la atención dividida
hace referencia a la capacidad de focalizar la atención en más de un estímulo o proceso relevante
a un tiempo (Rebollo y Montiel, 2006).
Los distintos tipos de atención se relacionan con estructuras cerebrales diferentes que se
desarrollan en diversos momentos de la vida (Rebollo y Montiel, 2006). Debido a esto, algunos
autores han optado por referirse a “las atenciones” y no a “la atención” como tal (Rebollo y
Montiel, 2006). Por ejemplo, Freece (2011) rescata que el ser humano como tal posee una
habilidad limitada para dividir su atención entre distintas tareas dadas en determinado momento,
además establece que entre más compleja sea la tarea, más difícil será completarla sin utilizar
todas los recursos atencionales.
Por su parte, Smith y Kosslyn (2008) determinan que esta función está impulsada y
controlada por un procesamiento de “arriba a abajo”, que puede cambiar de manera flexible y
dinámica, además agregan que la capacidad de utilizar este procesamiento para influir en la
selección y la atención tiene un alto valor de adaptación, y dicho proceso es un modo eficaz de
extraer la información esencial de un flujo de input.
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Con relación al trauma craneoencefálico, estudios realizados han demostrado que
personas con traumatismo severo y moderado muestran déficits en tareas que implican atención
sostenida y selectiva (Freece, 2011). Sin embargo, McCullagh y Feinstein (2005) establecen que
estos déficits también se encuentran asociados con el trauma leve. Con relación a lo anterior,
Dikmen y colaboradores (citados en Freece, 2011) sugieren que los déficits de atención asociados
con este tipo de trauma pueden persistir mucho tiempo después de la lesión.
Por otro lado, Freece (2011) establece que personas que sufrieron un trauma
craneoncefálico manifiestan dificultades en la atención expresadas a través de quejas relacionadas
con un enlentecimiento en el procesamiento de la información, problemas para darle seguimiento
a una conversación, pérdida de la línea del pensamiento e imposibilidad de prestarle atención a
dos cosas a la vez. Además se ha encontrado que los déficits asociados con el lóbulo frontal
interfieren con el proceso de atención e inhabilitan a la persona para darle seguimiento a una
acción (Freece, 2011).
2.4 Control Inhibitorio
El control inhibitorio es una función adaptativa importante y un componente clave de la
conducta de autorregulación. La capacidad para ejercer actos de control, evitar que una acción
sea ejecutada, ignorar distracciones y detener una acción en curso, son características evidentes
del papel que cumple está función ejecutiva (Dennis y Sinopoli, 2012), en otras palabras, se
refiere a la capacidad de suprimir acciones que no son relevantes para la tarea a realizar (Rothbart
y Posner, 1985).
Existen varios procesos que median el control inhibitorio (ver Figura 2) éstos se dividen
en inhibición forzada o inhibición con esfuerzo (voluntaria y dirigida a una meta) e inhibición sin
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esfuerzo (automática y reflexiva). La inhibición sin esfuerzo incluye el subproceso de orientación
al estímulo, mientras que el otro tipo incluye los subprocesos de control de la interferencia,
flexibilidad de la respuesta, cancelación de la respuesta y respuesta de restricción (Dennis y
Sinopoli, 2012).
Figura 2. Procesos del control inhibitorio Fuente: Dennis y Sinopoli (2012) Modificado por Hernández y Jiménez (2015)
El papel del control de la interferencia se puede ejemplificar con la prueba de Stroop
(Stroop, 1935), la cual pone en evidencia la habilidad de llevar a cabo una acción haciendo caso
omiso a distracciones o a información contradictoria. Por su parte, el subproceso de cancelación
de la respuesta se encarga de inhibir o detener una acción en curso o ya iniciada, ejemplicado con
la prueba Señal de Parada (Stop Signal Task) (Logan y Cowan, 1994; Dennis y Sinopoli, 2012),
mientras que en la respuesta de restricción, se retiene o se prevé una acción antes de ser iniciada.
Control inhibitorio
Inhibición sin esfuerzo
Orientación al estímulo
Inhibición forzada
Control de la interferencia
Cancelación de la respuesta
Respuesta de restricción
Flexibilidad de la respuesta
20
Subproceso ejemplificado con la prueba Go/No Go, la cual ha sido utilizada en el presente
estudio con niños y niñas costarricenceses que presentaron un trauma craneoncefálico.
Por último, la flexibilidad de la respuesta está relacionada con la habilidad de cambiar
entre las características del estímulo al que se responderá, una pobre flexibilidad de la respuesta
está evidenciada en el comportamiento perseverante en donde el individuo continúa utilizando el
conjunto de respuestas previas y falla en dirigir su atención hacia la nueva regla que se le
presenta (Dennis y Sinopoli, 2012), dicho subproceso se evidencia en el Test de Clasificación de
Tarjetas Wisconsin (Grant y Berg, 1948).
Se ha encontrado generalmente que dichos procesos no se muestran del todo maduros o
desarrollados en niños pequeños (antes de los cuatro años de edad). Sin embargo, la habilidad
para modificar el comportamiento entre una regla y otra, se evidencia a la edad de cinco años
(Zelazo, 2006). De manera similar ocurre con el control de la interferencia, pues estudios
demostraron que la misma aparece a los cuatro años de edad con niveles de control más elevados
entre los siete y diez años de edad (Ridderinkhof et al., 1997; Rueda et al., 2004).
Al parecer, los procesos vinculados con la inhibición forzada son más vulnerables al daño
causado por un trauma craneoencefálico durante la infancia que los relacionados con formas más
automáticas del control inhibitorio (inhibición sin esfuerzo) (Dennis y Sinopoli, 2012). Debido a
esto, la respuesta de restricción será uno de los subprocesos evaluados en su totalidad como
componente de la inhibición forzada.
Dennis y colaboradores (2012) encuentran que la edad de ocurrido el trauma junto
con el tiempo transcurrido desde la lesión son predictores significativos en el control de la
interferencia; en su estudio observaron que los niños en edades mayores y con más tiempo de
transcurrida la lesión evidenciaron un mejor desempeño. No obstante, se ha establecido que la
21
capacidad de ejercer un control voluntario sobre las acciones es el aspecto más vulnerable a los
efectos del trauma craneoencefálico en la infancia (Dennis y Sinopoli, 2012).
2.5 Memoria de Trabajo
La memoria de trabajo es un sistema de capacidad limitada que permite el
almacenamiento de información a corto plazo y su manipulación; dos aspectos necesarios para
realizar tareas complejas como la comprensión, aprendizaje y razonamiento (Miyake y Shah,
1999; Baddeley, 2000; Andrade, 2001).
La primera mención del término fue hecha por Miller, Galanter y Pribram (1960) y el
término fue adoptado por Baddley y Hitch (1974), con el propósito de mostrar las diferencias
entre los tres componentes del modelo y los primeros modelos unitarios de la memoria a corto
plazo (Baddeley, 2003). Entre estas diferencias se haya el abandono de un único sistema de
almacenamiento al paso de un sistema multicompontente, además de hacer énfasis en la
cognición y no solo en la memoria (Baddeley, 2000).
Baddeley y Hitch (1974) propusieron un modelo de tres componentes de la memoria de
trabajo: el ejecutivo central, que es asistido por dos sistemas de almacenamiento: el bucle
fonológico y el bloque viso-espacial. Sin embargo el modelo mostró algunas deficiencias y por
eso se incorpora un cuarto componente, el regulador episódico (Baddeley, 2003). A continuación
se detallarán cada uno de los componentes.
a) Ejecutivo central: Es el componente más importante del modelo, desempeña un papel crucial
en la integración, a pesar de que no tiene la capacidad de almacenar información a corto plazo
(Baddeley, 2000). Es un sistema de control con una capacidad limitada de atención, responsable
22
de manipular información dentro de la memoria de trabajo (Baddeley y Hitch, 1974). Dirige el
bucle fonológico, el bloque viso-espacial y el regulador episódico (Baddeley y Hitch, 1974).
b) Bucle fonológico: El bucle fonológico procesa información verbal y acústica usando un
almacenamiento temporal y un sistema de ensayo articulatorio (Baddeley, 2000). Se divide en el
almacenamiento fonológico, que puede almacenar la información durante unos segundos antes de
que desaparezca y del proceso de recuperación por ensayo articulatorio en tiempo real análogo al
habla subvocal (Baddeley, 2003).
Como se verá más adelante, la información visual también puede ser recodificada
verbalmente a través de ensayos articulatorios y ser almacenada en el bucle fonológico
(Baddeley, 2003).
Las áreas involucradas en el funcionamiento del bucle fonológico según el modelo de Baddeley y
Hitch (1974), son las áreas parietal inferior, área de broca y corteza premotora.
Existen factores que disminuyen el rendimiento del bucle fonológico, estos son: (1) el
efecto de supresión de la articulación que se da cuando se suprime el ensayo subvocal haciendo
que el sujeto repita constantemente sonidos o palabras. (2) Similitudes fonológicas: es el efecto
que tiene la similitud de sonidos en una misma secuencia ya que se recuerdan menos que si fuera
una secuencia con sonidos diferentes (Conrad, 1964). (3) Longitud de la palabra: el rendimiento
declina entre más larga es la palabra por recordar (Baddeley, Thomson y Buchanan, 1975).
Entre las funciones del bucle fonológico está facilitar la adquisición del lenguaje, esto
debido a que el almacenamiento fonológico proporciona representaciones temporales de nuevas
secuencias de fonemas y el sistema articulatorio lo facilita a través del ensayo.
c) El bloque viso-espacial: Es el subsistema encargado de procesar información viso-espacial. Es
de capacidad limitada, típicamente puede procesar de tres a cuatro objetos; dentro del
23
procesamiento incluye características de los objetos como el color, la ubicación y la forma
(Baddeley, 2003).
El bloque viso-espacial está dividido en un componente visual de almacenamiento
llamado el caché visual y por el escribano interior, encargado de la recuperación mediante
procesos de ensayo (Logie, 1995).
El modelo de tres componentes de Baddeley y Hitch (1974) tuvo problemas al intentar
hacer frente a la interacción de la información con la memoria a largo plazo. Además de no tener
un mecanismo que permitiese la interacción entre el bucle fonológico y el bloque viso-espacial
(Logie, Della, Wynn, y Baddeley, 2000), por lo anterior se añade el regulador episódico.
d) Regulador episódico: es un sistema de capacidad limitada que almacena información
multimodal, de manera temporal, y que es capaz de vincular información entre los subsistemas
fonológico y visoespacial, (para escribirlo siempre igual) hasta la memoria a largo plazo; creando
una nueva representación (Baddeley, 2000). Tiene la capacidad de crear nuevas representaciones
mediante la información recibida de los subsistemas y la anteriormente almacenada en la
memoria a largo plazo (Baddeley, 2003).
La memoria de trabajo ha sido calificada como una función particularmente asociada con
un déficit básico en el trauma craneoencefálico, indicando que las regiones cerebrales implicadas
en los circuitos de la memoria de trabajo son especialmente vulnerables a la lesión típica cerebral
traumática (Hagberg, 2005; Mcallister, Flashman, Sparling y Saykin, 2003).
Por otro lado en estudios específicamente en niños con edad inferior a los seis años en el
momento de la lesión se ha encontrado que presentan un retraso en la respuesta a una tarea, y sin
embargo se afecta su memoria espacial (Prasad, Landry, Kramer, DeLeon, 2004 citado en Levin
y Hanten, 2005).
24
Se ha evidenciado también en otro estudio que un grupo de niños con lesión cerebral
traumática leve, moderada y severa exhibieron mejora en el desempeño durante el primer año
después de la lesión. Sin embargo el grupo con lesión cerebral severa presentó un declive en el
rendimiento de memoria de trabajo entre los meses 12 y 24 después sucedido el trauma
craneoencefálico (Levin y Hanten, 2005).
2.6 Recuperación en niños y niñas con trauma craneoencefálico
Las intervenciones en rehabilitación cognitiva para niños y niños que presentan un trauma
craneoncefálico aún están en una fase temprana de desarrollo en nuestro país. Existen pocos
ensayos clínicos que proporcionen un seguimiento para evaluar las intervenciones en esta
población. Levin y Hanten (2005) establecen un modelo claro (ver Figura 3) de cómo distintos
factores (características de la lesión cerebral, estrés, depresión y ambiente familiar) actúan e
interaccionan potencialmente, con el objetivo de impactar la recuperación tras un trauma
craneoencefálico.
Autores como Marlowe (2000) proponen un modelo utilizando aproximaciones sucesivas
para que el niño o niña implemente su “pensamiento ejecutivo” a través de la generación de
respuestas utilizando estrategias de pensamiento adaptativo. Algunos pasos para la resolución de
problemas incluyen: 1) identificar la meta por cumplir; 2) identificar posibles estrategias para
alcanzar la meta; 3) formular un plan de acción para seleccionar la estrategia más adecuada; 4)
desarrollar una serie de pasos secuenciales para lograr un plan con éxito; 5) identificar los
recursos necesarios a partir de la tarea; 6) monitorear el progreso y modificar el enfoque si es
necesario. Dichos pasos son fundamentales para implementar en la rehabilitación y de esta forma
25
facilitar la recuperación y adquisición de estrategias en la resolución de problemas en la
población clínica de niños y niñas costarricenses.
Figura 3. Modelo de factores en la recuperación del niño(a) con Trauma Craneoencefálico Fuente: Levin y Hanten (2005) Modificado por Hernández y Jiménez (2015) Por su parte, algunos autores establecen la importancia de las intervenciones para
compensar las dificultades luego de un trauma craneoncefálico (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedez y
Paúl-Lapedriza; 2007). Este tipo de intervenciones se dirigen específicamente a informar sobre
la naturaleza de las dificultades, los factores que influyen sobre ellas y los modos existentes para
modificarlos. Estas incluyen modificaciones en el entorno, aprendizaje de estrategias y utilización
de ayudas externas (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedez y Paúl-Lapedriza; 2007).
La modificación del entorno tiene como principal objetivo reducir la presión del tiempo y
mejorar la estructura de la tarea, así como minimizar las posibles interrupciones, organizar listas
con los pasos a seguir o estandarizar y estructurar la supervisión paso a paso (Ríos-Lago, Muñoz-
Céspedez y Paúl-Lapedriza; 2007). En función de las habilidades preservadas y de las
Condición del niño (a) antes de la lesión
Contexto familiar antes de la lesión
Contexto familiar
El estrés y la depresión inducidos por la lesión
Patología cerebral
Recuperación del niño (a)
Severidad de la lesión
26
características de la tarea, las estrategias pueden requerir el reconocimiento de las limitaciones, la
realización de ensayos previos con la tarea, la modificación del entorno o la puesta en marcha de
habilidad de planificación y organización (Ríos-Lago, Muñoz-Céspedez y Paúl-Lapedriza; 2007).
Por último, el objetivo de las ayudas externas no es restituir la función, sino compensar las
pérdidas o las dificultades e intenta reducir la participación de los procesos de memoria, las
funciones ejecutivas y la atención en la realización de determinadas actividades. Implica la
utilización de distintos dispositivos o herramientas para ayudar al paciente a organizar la
información, entre ellos se pueden citar los calendarios, agendas (electrónicas o tradicionales),
listas (tareas pendientes), grabadoras de voz, relojes con alarma, entre otros (Ríos-Lago, Muñoz-
Céspedez y Paúl-Lapedriza; 2007).
27
3. Justificación
Las causas de la lesión cerebral traumática son diversas tanto en niños como en adultos
(Rebollo y Montiel, 2006). Se ha encontrado que el daño provoca secuelas físicas, sociales y
laborales a quien lo padece, además de que sus repercusiones en el tiempo van a depender de la
etapa del desarrollo en la que se encuentre el individuo al momento del trauma. Por ejemplo, en
niños y niñas, se ha reportado que el rendimiento escolar es deficiente a pesar de tener niveles
intelectuales premórbidos normales e incluso superiores a las medias (Ramírez y Ostrosky,
2009). Diversos estudios demuestran una alteración entre cambios en las funciones ejecutivas y la
ocurrencia de lesiones cerebrales, siendo las secuelas causadas las que generan una mayor
discapacidad, de tal manera que interfieren con la habilidad de las personas para utilizar el
conocimiento de manera fluida apropiada o adaptativa y les impiden el logro de metas en una
vida independiente (Godfrey y Shum, 2000). Además, se ha evidenciado que las personas, tanto
niños como adultos que han sufrido lesiones cerebrales, presentan dificultades para analizar,
planificar y llevar a cabo tareas complejas en el pensamiento abstracto, la flexibilidad mental, el
control y la regulación de los procesos de pensamiento y conducta, aunque pueden continuar
realizando actividades estructuradas que van a requerir de poca iniciativa o dirección (Tate,
1999).
Específicamente, un pobre control inhibitorio puede conducir a disminuciones en el
funcionamiento adaptativo, así como problemas psicosociales y aspectos que perjudican el éxito
académico, vocacional y social. La baja auto-regulación de la conducta en niños con lesión
cerebral se ha visto asociada con un deterioro de la función social y del comportamiento
(Ganesalingam et al., 2007). Por lo anteriormente mencionado se torna importante en primer
lugar, caracterizar la presencia o ausencia de estos déficits en una población clínica infantil
28
costarricense. Además es relevante identificar factores que intervienen en la expresión de estos
déficits, con el fin de impactar positivamente en el futuro los tipos de intervención y
rehabilitación requerida para disminuir las dificultades, y al mismo tiempo contribuir a la mejoría
en la calidad de vida de los niños y niñas con trauma craneoencefálico.
Así mismo, diversos estudios han establecido que los déficits en la memoria de trabajo de
niños y niñas causados por una lesión cerebral son muy comunes (Levin et al.,2004) y es
impostergable la tarea de visibilizar este fenómeno en nuestro contexto. Además se presume que
estos déficits guardan relación con conexiones o circuitos que apoyan la memoria de trabajo
(Levin y Hanten, 2005).
En todo Costa Rica, incluyendo la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) no se
cuenta actualmente con protocolos en el área de intervención neuropsicológica de manejo de
trauma craneoencefálico en general, que permitan el abordaje de estos pacientes que ingresan en
los distintos centros de atención médica (Arias, 2007). Además se ha evidenciado la carencia de
investigaciones que planteen las distintas temáticas enmarcadas en este campo. Por otro lado,
cabe mencionar que en el año 2006 se internaron en el Hospital Nacional de Niños un total de
186 pacientes por trauma craneoencefálico y el 64% de ellos presentó fractura de cráneo (Arias,
2007). Debido a esto se torna fundamental el conocimiento sobre el rendimiento
neuropsicológico en tareas que implican atención, control inhibitorio y memoria de trabajo de los
niños y niñas que presentan un trauma craneoncefálico; plasmando así las bases para futuras
investigaciones que permitan realizar protocolos de intervención neuropsicológica, que pudieran
contribuir al adecuado desarrollo psicológico, social y familiar de esta población.
29
3.1 Planteamiento del problema
En este estudio se abordó el siguiente problema de investigación:
¿Cómo es el rendimiento neuropsicológico en tareas de funciones ejecutivas que involucran
atención, memoria de trabajo y control inhibitorio, en un grupo de niños y niñas que presentaron
un trauma craneoncefálico?
3.2 Hipótesis
Las hipótesis de investigación fueron las siguientes:
-El desempeño de los niños y niñas con trauma craneoncefálico en tareas que requieren de las
funciones ejecutivas atención, memoria de trabajo y control inhibitorio dependerá de la severidad
de la lesión; siendo la lesión severa la que tendrá el peor desempeño y la lesión leve la que tendrá
el mejor desempeño.
-Por nivel de severidad de la lesión y entre más temprana sea la edad de ocurrencia peor será el
desempeño en las tareas que requieran de las funciones ejecutivas memoria de trabajo, control
inhibitorio y atención.
-Según el nivel de severidad de la lesión entre mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento
en que se sufrió la lesión cerebral traumática y el momento de la evaluación del desempeño en
tareas que requieren de memoria de trabajo, control inhibitorio y atención en niños y niñas,
mayor será su desempeño, independientemente de si recibieron o no rehabilitación.
30
3.3 Objetivo General
• Describir el rendimiento neuropsicológico en niños y niñas que presentaron un trauma
craneocenfálico en tareas que requieren de las funciones ejecutivas, memoria de trabajo,
control inhibitorio y atención
3.3.1 Objetivos Específicos
• Elaborar perfiles de rendimiento neuropsicológico de las funciones ejecutivas, memoria de
trabajo, control inhibitorio y atención en niños y niñas con trauma craneoencefálico.
• Indagar si existen diferencias en el desempeño de los y las niñas con trauma
creaneoencefálico por género, edad, localización de la lesión, momento de ocurrencia y
tiempo transcurrido desde el traumatismo, en tareas que requieren de memoria de trabajo,
control inhibitorio y atención ¹.
_______________________
¹ Algunas posibles interpretaciones sobre los resultados obtenidos con respecto a la localización de la lesión se detallarán en el apartado de discusión
31
4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
La presente investigación es un estudio de tipo descriptivo (Hernández, Fernández y
Baptista, 2006), caracterizado principalmente por la tendencia a identificar “propiedades,
características y rasgos importantes de cualquier fenómeno que se analice” (p.103), ya sea de un
grupo o de una población.
Se llevó a cabo el trabajo con una población clínica de niños y niñas con lesión cerebral
traumática, teniendo como variables independientes las siguientes: edad, sexo, localización de la
lesión, edad de ocurrencia de la lesión, tiempo transcurrido desde la lesión y grado de severidad
de la misma; las cuales predicen el desempeño (variable dependiente) en las tareas de atención,
memoria de trabajo y control inhibitorio.
4.2 Participantes y Procedimiento general
4.2.1. Descripción de la muestra
La muestra estudiada pertenece a la población clínica infantil costarricense con trauma
craneoencefálico atendida en el Hospital Nacional de Niños entre los años 2010 y 2012.
La muestra inicial correspondía a un total de 22 casos, sin embargo, debido a criterios de
exclusión (comorbilidad con otros trastornos del desarrollo) se redujo a un total de 19 niños y
niñas (n=19), con un rango de edades entre los 77 meses (6.4 años) y 155 meses (12.9 años)
(M=114.74, D.E=23.01) distribuidos en proporciones similares según sexo, a saber, 10 hombres,
(52.6%) y 9 mujeres (47.4%).
32
Cabe resaltar que en un inicio se tenía la expectativa de recolectar datos de un número
mayor de niños y niñas, sin embargo, como limitación en el estudio se presentó la reducida
cantidad de población clínica atentida formalmente en el Hospital Nacional de Niños durante el
período que abarcó este proyecto. Además otro factor que incidió en el tamaño de la muestra fue
el difícil acceso para el contacto y la localización de los sujetos que ingresaron al hospital entre
dos y cuatro años atrás. Estos factores se retomarán en el apartado de “Limitaciones” pero se
explicitan para comprender la conformación final del tamaño muestral que es, en realidad, similar
a otros estudios según la literatura internacional y antecedentes sobre la temática; entre cinco y
treinta y cinco casos (Serino et al., 2007, Madsen et al., 2009; Ramírez y Ostrosky 2009; Coste et
al., 2011; Krasny-Pacini et al., 2011).
En un primer momento fueron contactadas las familias de los casos seleccionados según
severidad del trauma craneocenfálico. Se explicaron los objetivos de la investigación con el fin de
que los padres y madres de familia comprendieran el motivo de las evaluaciones que se aplicarían
a sus hijos e hijas. Los niños y niñas fueron evaluados en su hogar de manera que el espacio les
resultara familiar, cómodo y menos amenazante, para que no existieran factores externos que
pudieran afectar la aplicación de las pruebas. Asimismo todos los padres/madres firmaron el
consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Costa Rica
(Acta #17-12) (ver Anexo 11.1).
Los criterios de inclusión para los niños y niñas fueron los siguientes: 1) contar con un
diagnóstico de trauma craneoencefálico al ingreso (leve, moderado o grave) realizado por
médicos del Hospital Nacional de Niños según el protocolo establecido por los mismos, 2) contar
con la autorización de los padres o encargados del o de la menor, 3) que el niño o niña
costarricense hablara español y 4) que posea una Tomografía Axial Computarizada (TAC) que
33
contribuyera a describir la lesión. Además como criterio de exclusión se estableció la
comorbilidad con otros trastornos del desarrollo, del lenguaje, motores y/o sensoriales, o
condiciones neurológicas significativas previas al trauma, que interfirieran con la posibilidad de
ejecución de las tareas.
Antes de iniciar con la recolección de datos de la muestra seleccionada, se procedió a
realizar una prueba piloto con cinco niños y niñas elegidos (as) aleatoriamente, todos con una
edad entre los 6 y 12 años. Lo anterior debido a los límites de edad que presentan los
instrumentos para su aplicación y que son fundamentales para el estudio (Wechsler, 1987),
además de la evidencia sobre las habilidades ejecutivas, que muestra una curva de crecimiento
máximo en el período de los 4 a los 5 años (De Luca y Leventer, 2008). Esta prueba piloto
permitió adaptar los instrumentos, redefinir las instrucciones para que fuesen verdaderamente
comprensibles y ajustar la dinámica de recolección de los datos a las necesidades reales para
garantizar las mejores condiciones de administración de las pruebas. Posteriormente, se
realizaron las modificaciones necesarias para aplicar los instrumentos a la muestra seleccionada.
Cada niño (a) fue evaluado (a) en 5 pruebas durante una sesión. Cada prueba tardaba
alrededor de 2 a 5 minutos según el nivel alcanzado por cada participante. El orden de aplicación
de las pruebas fue: primero dos de atención (Claves y Registros), luego dos de memoria de
trabajo (Serie de dibujos y retención de dígitos) y por último la de control inhibitorio (Go/No
Go). Adicionalmente los padres y madres completaron el CHEXI (Childhood Executive
Functioning Inventory), instrumento que tiene como objetivo evaluar la percepción que tienen los
padres acerca del funcionamiento ejecutivo de sus hijos (as). El instrumento es una traducción de
Ballestero (2011). Además se completó el Cuestionario de características sociodemográficas de la
familia e historia del trauma craneoencefálico.
34
4.2.2 Caracterización de la población de estudio: datos sociodemográficos
La totalidad de la muestra asiste a la escuela y en su mayoría (14 de los 19 niños y niñas)
pertenecen al sistema de educación pública, con solo 5 niños y niñas en educación privada. Como
lo muestra la Tabla 1, el desempeño escolar de los niños y niñas descrito por las figuras parentales
en su mayoría fue calificado como excelente (47.0%) y bueno (36.8%), mientras que solo un
15.8% de los niños y niñas fueron calificados con un desempeño regular.
Con respecto al nivel de escolaridad de las familias, en la mayoría de los casos ambas
figuras parentales contaban con grados iguales o superiores a la secundaria completa (63.2% de las
madres y 73.7% de los padres) y los ingresos mensuales, como se describe en la Tabla 2, les
permite ser clasificadas como familias de estratos sociales de clase media y baja en su mayoría
(¢300mil a ¢600mil); además se observa que los datos tienen una M= ¢829.421 como ingreso
mensual y una DE= ¢1.032.399. La anterior clasificación por estrato socioeconómico se ha
determinado según lo establecido en el estudio realizado por la Dirección de Vivienda y
Asentamientos Humanos (MIVAH) (2011), en donde se determina que el estrato medio
corresponde a ingresos entre ¢359.008 y ¢1.256.528. (Estrato socioeconómico medio:
caracterización de las condiciones de vida de la población que conforma el estrato
socioeconómico medio costarricense).
35
Con respecto a la zona de residencia de los niños y niñas participantes, solamente un caso
estudiado reside fuera del Gran Área Metropolitana (en la provincia de Limón), 14 en la
provincia de San José (73.7%), 3 en Heredia (15.8%) y un caso de la provincia de Alajuela
(5.3%).
Dado que las variables sociodemográficas y prenatales han demostrado ser un aspecto
relevante en estudios previos, de tal manera que influencian el desempeño de tareas que
requieren de las funciones ejecutivas por evaluar (Conejo y Garnier, 2011), serán presentadas
como co-variables en los resultados finales.
Es fundamental también mencionar que se reconocen los efectos que tienen los ambientes
educativos estimulantes propios de la historia de desarrollo de cada niño o niña en el rendimiento
neuropsicológico, ya que investigaciones evidencian que cuanto mayor sean las posibilidades y
los recursos cognitivos previos de los pacientes con trauma, mayores serán las posibilidades de
Tabla 2 Ingreso mensual familiar
Ingreso Frecuencia
Absoluta
Menos de ¢300mil 3
¢300mil a ¢600mil 10
¢600mil a ¢900mil 2
¢900 mil o más 4
Total 19
Tabla 1 Desempeño escolar
Desempeño en la Escuela
Frecuencia
Absoluta
Deficiente 0
Regular 3
Bueno 7
Excelente 9
Total 19
36
utilizar estrategias de compensación y solución de los déficit y discapacidades que aparezcan tras
el traumatismo (Muñoz-Céspedes, Paúl- Lapedriza, Pelegrin-Valero y Tirapu-Ustarroz; 2001).
4.2.3 Caracterización de la población de estudio: condiciones médicas y tratamiento
farmacológico
A continuación se detallan los datos que nos permiten conocer sobre el desarrollo de los
niños y niñas participantes, incluyendo sus condiciones médicas y tratamientos requeridos antes
de presentar un trauma craneoencefálico.1
En la actualidad, 11 de los niños y niñas (57.9%) que sufrieron un trauma
craneoencefálico presentaron además alguna condición médica. Estas incluyen intolerancia a la
lactosa, asma, rinitis, migraña, cistitis, entre otras; tal y como se especifica en la Tabla 3. Cabe
mencionar que en la muestra estudiada, menos de la mitad los niños y niñas se encuentran bajo
tratamiento farmacológico (68.4% no consume medicamentos actualmente mientras que un
31.6% sí lo hace).
1 La información fue pertinente para caracterizar la muestra de estudio, así como para verificar los criterios de inclusión y exclusión. Dichos criterios fueron fundamentales para identificar posibles factores que interfirieran con la posibilidad de ejecución de las tareas establecidas.
37
Tabla 3 Condiciones médicas de los niños y niñas previas al trauma craneoencefálico
Padecimiento Frecuencia Absoluta
Intolerancia a la lactosa 1 Migraña 3 Rinitis 3 Cistitis 1 Infección en amígdalas 1 Asma 1 Ojo izquierdo desviado 1 Total 11
Tabla 4
Tipo de complicaciones que se presentaron durante el parto
Complicación Frecuencia
Absoluta
Bebé atascado en el canal de parto 1 Síndrome de aspiración de Meconio 1 Complicación cuello del útero 1 Reventó fuente antes de tiempo 1 No suficiente espacio pélvico 1 Compresión de tórax 1 Cordón umbilical en cuello 1 Baja presión 1 Utilización de fórceps 1 Total 9
38
De los 19 niños y niñas participantes del estudio, 9 de ellos (47.9%) tuvieron un
nacimiento con complicaciones durante el parto. En la Tabla 4 se detalla el tipo de
complicaciones. Además de eso, 10 de los y las participantes (52.6%) presentaron anomalías
durante su desarrollo (ver Tabla 5). 2
Tabla 5
Tipo de anomalía presente durante el desarrollo de los niños y niñas
Tipo Frecuencia
Absoluta Soplo en el corazón 1 Trastorno de lenguaje 2 Anemia (0-4 años) 3 Problemas de sueño (7 años) 1 No fue debidamente alimentada los primeros 2 años de vida 1 Esófago inmaduro 1 Intolerancia a la lactosa 1 Total 10
4.2.4 Caracterización de la población de estudio: especificidad del trauma craneoencefálico
en los niños y niñas
La ocurrencia del trauma craneoencefálico de los niños y niñas de la muestra estudiada se
presentó entre los 27 y 126 meses de edad (2.15 y 10.5 años), con una M=79.32 y una DE=30.68
(Ver Tabla 6). Los resultados de las principales causas de este trauma se muestran en la Tabla 7,
siendo los atropellos por carro y las caídas desde la propia altura de los niños y niñas, las
2 La información brindada en las Tablas 3, 4 y 5 fue considerada únicamente para caracterizar la muestra y verificar los cumplimientos de los criterios de inclusión y exclusión; y así poder garantizar que en el resultado de las pruebas no interfirieran otras causas más que el trauma craneoncefálico.
39
principales situaciones reportadas por las figuras parentales como causantes del trauma
craneoencefálico.
Tabla 6 Edad al momento del trauma
Edad Frecuencia Absoluta
De 13 meses a 48 meses (1-4 años) 3 De 49 meses a 84 meses( 4-7 años) 8 De 85 meses a 120 meses (7-10 años) 6 De 121 meses a 156 meses (10-13 años) 2 Total 19
Tabla 7 Causa del trauma craneoencefálico
Forma Frecuencia Absoluta
Atropello por carro 4 Caída de 1.5 metros de altura 1 Caída desde el techo de su casa 1 Caída desde su propia altura 4 Caída en motocicleta sin casco 1 Caída hacia atrás desde una silla 1 Golpe con una mesa de futbolín 1 Objeto pesado le cae encima 1 Caída por una cerca 1 Precipitación desde hamaca 1 Precipitación desde la bicicleta contra pared 1
Precipitación hacia atrás desde camarote 1
Se cayó bailando 1 Total 19
40
Con respecto al nivel de severidad, 3 (2 niños y 1 niña) sufrieron un trauma
craneoencefálico severo (15,8%), 6 (3 niños y 3 niñas) presentaron un trauma craneoencefálico
moderado (31,6%) y 10 (5 niños y 5 niñas) poseen (52,6%) un diagnóstico de trauma
craneoencefálico leve. Sin embargo, solo dos niños tuvieron un diagnóstico o reporte clínico de
secuelas después del accidente sufrido y hacen referencia a problemas de equilibrio y de
retención de información. Por las características de la presente investigación, interesa describir
también la zona cerebral que recibe el golpe o impacto asociada con la lesión del trauma
craneoencefálico. En este sentido el lóbulo con la mayor frecuencia de impacto¹ fue el occipital,
de la muestra se presentaron 9 casos con daño en esta zona (47,4%) seguido por la zona parietal
con 6 casos (31,6%) y frontal con 4 casos (21,1%).
Como parte del estudio, uno de los principales criterios de inclusión hace referencia a la
importancia de que el niño o niña presente un diagnóstico según la Tomografía Axial
Computarizada (TAC). Al total de la muestra se les realizó un TAC y como resultado se obtuvo
que sólo 8 (42%) presentaron algún tipo de alteración en el resultado del mismo. En la Tabla 8 se
presentan los resultados de la localización de la lesión² reportados en el TAC realizado
inmediatamente después de la lesión durante el ingreso hospitalario. Además la Figura 4 muestra
la imagen del TAC de un caso severo realizado por el Hospital Nacional de Niños, presentando
una fractura y un hematoma parietal izquierdo.
¹Localización del impacto hace referencia al área de la cabeza que recibó el golpe; este dato es extraído de las narraciones de los padres y anotado en los expedientes de los niños en el hospital al momento del ingreso al mismo. ² Localización de la lesión hace referencia al daño en el cerebro reflejado por medio del TAC.
41
Tabla 8 Descripción del TAC
Tipo fractura Frecuencia Absoluta
Contusión parenquimatosa periventricular lateral derecha, con pérdida de conciencia 1
Contusión parieto-occipital y contusión frontal 1 Fractura con hundimiento a nivel parietal y contusión cerebral parietales izquierda 1
Fractura parietal derecha 1
Fractura parietal izquierda lineal no desplazada 1
Fractura tempo parietal y hematoma parietal 1
Hematoma subgaleal occipital derecho 1 Imagen sugestiva fractura occipital 1 No presentaron alteraciones 11 Total 19
Figura 4. Tomografía Axial Computarizada de un caso severo de la muestra de estudio (Fractura
parietal izquierda)
42
Finalmente, con respecto a la rehabilitación o seguimiento que se le dio a los niños y
niñas luego de sufrir un trauma craneoencefálico, sólo cuatro de los casos recibieron algún tipo
de seguimiento médico después de acontecido el trauma craneoencefálico.
4.2.5 Caracterización del rendimiento en pruebas psicométricas: atención, memoria de
trabajo y control inhibitorio según sexo y localización del trauma craneoncefálico
A continuación se presentan los puntajes en cada pueba según género. En las pruebas de
atención (Claves y Registros) los hombres puntuaron mejor que las mujeres, mientras que en las
pruebas de memoria de trabajo (Serie de dibujos y Retención de dígitos) las mujeres presentaron
un mejor desempeño. Sin embargo, en control inhibitorio los hombres cometieron menos errores
que las mujeres en la prueba Go/No-Go (ver Tabla 9).
Tabla 9 Puntajes promedio según sexo
Prueba Sexo Hombre Mujer
Claves 40.4 38.8 Registro aleatorio 27.0 25.9 Registro estructurado 35.5 33.8 Registro total 62.5 59.7 Serie de dibujos 54.4 61.3 Retención dígitos directo 6.1 6.4 Retención dígitos inverso 5.5 5.4 Retención dígitos total 11.6 11.9 Ejecución total sin interferencia 29.0 30.7
Ejecución total con interferencia 27.5 29.4
Go/No Go total 1.5 1.2
En las Figuras 5a, 5b y 5c se observan las diferencias en el comportamiento de los puntajes entre hombres y mujeres según cada función ejecutiva.
43
Figura 5a. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de atención (Claves y Registros) por sexo
Figura 5b. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de memoria de trabajo (Serie de dibujos y Retención de dígitos) por sexo
Figura 5c. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en la prueba de control inhibitorio inhibitorio (Go/No Go) por sexo
Por su parte, la localización del impacto tras un trauma craneoencefálico no mostró
diferencias significativas en el rendimiento de las pruebas psicométricas de las funciones
ejecutivas de atención, memoria de trabajo y control inhibitorio. Por lo anterior, la localización
del impacto evidencia no ser un factor determinante en el rendimiento de la muestra de niños y
niñas costarricenses.
44
Al parecer, en estudios similares, el factor principal con un mayor impacto en el
rendimiento de dichas pruebas es la edad en la que ocurre el trauma craneocefálico, aspecto
estrechamente relacionado con la teoría de la vulnerabilidad temprana (Levine et al, 2005;
Johnston, 2009; Anderson et al, 2010) lo anterior será retomado posteriormente en apartados
finales.
4.3 Instrumentos
A continuación se explican los intrumentos utilizados para la recolección de datos. Estos
instrumentos han sido utilizados a nivel internacional en distintos estudios sobre funciones
ejecutivas, atención, memoria de trabajo, control inhibitorio y trauma craneoencefálico en niños y
niñas (Gerstadt, Hong y Diamond, 1994; Baqués y Sáiz, 1999; Williams, Ponesse, Schachar,
Logan y Tannock, 1999; Roselli, Jurado y Matute, 2008; Injoque-Ricle y Burin, 2011; Conejo y
Garnier, 2001; Dennis y Sinopoli, 2012; Rodríguez et al; 2014). Adicionalmente podemos
mencionar que el WISC ha sido utilzado en población latinoamericana (Saens 1982; Labin y
Taborda, 2014; Fonseca et al; 2014).
4.3.1 Medidas de Atención
Subprueba Claves de la escala de inteligencia para niños WISC- IV (Wechsler, 2003)
Dicha prueba ha sido considerada como un indicador de la atención sostenida, además de
medir la velocidad de procesamiento y la percepción visual (Arco, Fernández e Hinojo; 2004,
Félix; 2006). La tarea consiste en que el niño o niña debe reproducir las secuencias lógicas que
45
están registradas, es decir, debe copiar la figura correspondiente al estímulo exactamente igual.
Se otorga un límite de tiempo de 120 segundos para realizar la tarea y existe bonificación de
puntaje para la ejecución perfecta y veloz en Claves A. Los niños y niñas que se encuentran entre
las edades de 6 y 7 años deben completar los reactivos de la muestra de Claves A, mientras que
los que se encuentran entre los 8 y 16 años completan los reactivos correspondientes a la muestra
de Claves B (Ver Figura 6).
La puntuación total es el número de símbolos dibujados correctamente dentro de los 120
segundos para ambas muestras, en claves A la puntuación perfecta corresponde a 59 puntos, sin
embargo, existen bonificaciones si el tiempo en el que se realiza la tarea es menor o igual a 115
segundos, mientras que para Claves B la puntuación máxima corresponde a 119 puntos y no se
conceden bonificaciones por tiempo.
Dicha Subprueba se caracteriza por medir capacidades de coordinación y rápidez
visomotora, recuerdo visual, memoria a corto plazo, destrezas de asociación de símbolos y de
atención (Kaufman, 1994; Sattler, 2001). Posee un coeficiente de confiabilidad de .85 y evidencia
a favor de validez de constructo y discriminativa (Wechsler, 2005).
46
Figura 6. Ejemplo de lámina de aplicación SubPrueba Claves WISC-IV Fuente: Weschler (2003)
Subprueba Registros/Animales de la escala de inteligencia para niños WISC-IV (Wechsler,
2003)
Esta prueba analiza atención selectiva y planificación en la búsqueda de información
ordenada versus desordenada (Henríquez y Restrepo, 2012). El niño o niña debe observar dos
grupos de dibujos (animales y objetos), uno de ellos con dibujos ordenados siguiendo una
estructura de filas y columnas, y el otro con dibujos dispuestos de forma aleatoria. Debe marcar
los dibujos (animales) en un tiempo determinado (45 segundos en cada grupo), primero se le
presenta la lámina de dibujos en forma aleatoria y luego en forma estructurada. En dicha prueba
se obtiene la puntuación directa calculando la diferencia entre aciertos y errores, y bonificando
con puntos por la rapidez de respuesta, la puntuación total máxima de Registros aleatorio (Ver
Figura 7) es de 68 puntos al igual que la puntuación total máxima de Registros estructurado que
también corresponde a 68 puntos. La puntuación total de la prueba es la suma de ambos
reactivos. Posee un coeficiente de confiabilidad de .79 y evidencia a favor de validez de
constructo y discriminativa (Wechsler, 2005).
47
Figura 7. Ejemplo de lámina con dibujos en orden aleatorio de SubPrueba Registros/Animales WISC-IV Fuente: Weschler (2003)
4.3.2 Medidas de Memoria de Trabajo
Serie de Dibujos
Esta prueba fue realizada en el 2008 por Injoque-Ricle y Burin. Su objetivo es evaluar el
reconocimiento visual de dibujos a través de la capacidad de almacenamiento de información
visual en la memoria de trabajo (Injoque-Ricle y Burin, 2008). Se le presenta al niño o niña una
serie de dibujos familiares en una hoja, que pueden variar de tres a nueve, según el nivel en el que
se encuentre. Luego se presenta una hoja con dos hileras de los mismos dibujos, una de las cuales
tiene dos intercambiados de lugar. El niño o niña deberá identificar cuál de las dos series tiene los
dibujos ordenados de la misma manera que la que vio antes.
La prueba está compuesta por siete niveles de tres ensayos cada uno. En el primer nivel se
otorga un punto por cada ensayo correcto, en el segundo dos puntos por cada ensayo correcto y
48
Injoque-Ricle, I., Calero, A., y Burin, D. / RACC, 2013, Vol. 5, N°1, 19-24
21
A B
2.2. Instrumentos Serie de Dibujos (Injoque-Ricle & Burin, 2007,
2008). Se le presenta al niño una serie de dibujos familiares en una hoja (ver ejemplo en Figura 1A), que pueden variar de tres a nueve, según el nivel en el que se encuentre. Luego se presenta una hoja con dos hileras de los mismos dibujos, una con los dibujos en el mismo orden que la anterior y la otra con dos dibujos cambiados de lugar (ver ejemplo en Figura 1B). El niño deberá identificar cuál de las dos series tiene los dibujos
ordenados de la misma manera que la serie muestra. La prueba está compuesta por siete niveles de tres ensayos cada uno. En el primer nivel, los ensayos están formados por tres dibujos cada uno, y a medida que aumentan los niveles, aumenta en uno la cantidad de ítems, es decir, se presenta un dibujo más. Se obtiene un puntaje a partir de la suma de cada ensayo realizado correctamente multiplicado por el nivel en el que se encuentra dicho ensayo. En la Figura 1 se presenta un ejemplo de un ensayo del nivel 7.
Figura 1. A. Ejemplo de lámina estímulo del nivel 7. B. Ejemplo de lámina de decisión del nivel 7. Batería Automatizada de Memoria de Trabajo
(AWMA; Alloway, 2007; Injoque-Ricle et al., 2011). Es una batería computarizada compuesta por 12 pruebas que miden los tres componentes del modelo de Memoria de Trabajo de Baddeley y Hitch (1974). Tres evalúan el Bucle Fonológico (Amplitud de dígitos, Amplitud de palabras y Amplitud de no-palabras), tres evalúan la Agenda Viso-Espacial (Laberintos, Matrices dinámicas y Amplitud viso-espacial) y seis miden el Ejecutivo Central (Amplitud de oraciones, Amplitud numérica, Amplitud de dígitos inversos, Figura diferente, Señor X y Recuerdo espacial). Permiten obtener puntuaciones de cada uno de los subcomponentes de la Memoria de Trabajo a partir del promedio de los puntajes obtenidos en cada una de las tareas de una misma modalidad (para más información detallada sobre las pruebas consultar Injoque-Ricle et al., 2011).
Cubos (Wechsler, 1994). Se utilizó la prueba Cubos de la tercera edición de la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler (WISC-III; Wechsler, 1994). Consiste en la presentación de una serie de diseños realizados con cubos de dos colores -blanco y rojo- que el niño tiene que reproducir dentro de un tiempo determinado. Es una tarea de viso-construcción que
permite evaluar velocidad de ejecución. 2.4. Procedimiento
Se trabajó con cada niño en forma individual en dos sesiones de 30 minutos aproximadamente, en un ambiente libre de ruidos dentro de las instituciones educativas y durante el horario escolar. 2.5. Análisis de datos
Para determinar la fiabilidad por consistencia interna se estimó el Alpha de Cronbach. En cuanto a las evidencias de validez convergente y discriminante del instrumento, en primer lugar se realizaron correlaciones utilizando el coeficiente de correlación de Pearson, y luego se realizó un análisis factorial exploratorio.
3. Resultados En la Tabla 2 se presentan los estadísticos
descriptivos de SD, las puntuaciones de la AWMA y Cubos. Tabla 2. Estadísticos descriptivos de las variables.
Media DE Mínimo Máximo Serie de Dibujos 57.25 17.83 2.00 84.00 Bucle Fonológico 16.78 3.33 9.00 27.00 Agenda Viso-Espacial 19.87 6.16 4.67 33.00 Ejecutivo Central 11.50 4.43 2.33 25.17 Cubos 8.74 2.64 2.00 15.00
así consecutivamente. La prueba se interrumpe cuando el sujeto resuelve incorrectamente todos
los ensayos de un mismo nivel y la puntuación total máxima es de 84 puntos.
Esta prueba cuenta con un índice de fiabilidad de .77 y con evidencia a favor de validez
concurrente y discriminante (Injoque-Ricle, 2010).
Figura 8. A. Ejemplo de lámina estímulo del nivel 7 .B. Ejemplo de lámina de decisión del nivel 7 Fuente: Burin, Calero, Injoque-Ricle (2013).
Subprueba Retención de Dígitos de la escala de inteligencia para niños WISC-IV (Wechsler,
2003)
En esta prueba el evaluador o evaluadora debe leer una serie de dígitos en voz alta a una
velocidad de un dígito por segundo. Dicha serie debe ser repetida por el niño o niña evaluado (a).
Serie de dígitos consta de dos partes: dígitos en orden directo, que contiene series que abarcan de
3 a 9 dígitos en extensión, y dígitos en orden inverso, que contiene series que van de 2 a 8
dígitos. Existen dos series de dígitos para cada secuencia y el nivel de dificultad va
incrementándose en cada una de las secuencias. La prueba finaliza después de cometer dos
errores en los dos intentos de una secuencia. En cada ensayo se califica con 1 punto la respuesta
correcta y con 0 puntos la respuesta incorrecta o la ausencia de respuesta. La puntuación del
49
reactivo es la suma de las puntuaciones de los dos ensayos en ese reactivo. Además la puntuación
natural total para Retención de dígitos es la suma de las puntuaciones de los reactivos tanto para
Retención de dígitos en orden directo como para Retención de dígitos en orden inverso, la
puntuación total máxima para toda la prueba es de 32 puntos (16 puntos para Retención de
dígitos en orden directo y 16 para Retención de dígiros en orden inverso).
Retención de Dígitos en orden directo implica memoria y aprendizaje por repetición mecánica,
mientras que dígitos en orden inverso requiere la transformación del estímulo antes de responder;
en esta última, el niño no sólo debe conservar la imagen mental de la secuencia numérica por más
tiempo que en la prueba de dígitos en orden directo, sino que además debe manipular
mentalmente la secuencia antes de repetirla. Las puntuaciones altas en dígitos en orden inverso
pueden indicar flexibilidad mental, buena tolerancia al estrés y excelente concentración (Satler,
2003). Posee un coeficiente de confiabilidad de .87 y evidencia a favor de validez de constructo y
discriminativa (Wechsler, 2005).
4.3.3 Medidas de Control inhibitorio
Go/ No-Go
Esta prueba fue elaborada con el Software E-Prime 2.0 ®. Consiste en la presentación de
dos estímulos, triángulos y círculos proyectados en una pantalla. Se le indica al niño(a) que
presione la barra espaciadora como respuesta (go) primero al triángulo; siendo esta la etapa sin
interferencia. Luego se le cambia la consigna diciéndole que presione la barra espaciadora
cuando se aparezca el círculo. Se puntuarán los errores de omisión (no presionar la barra
espaciadora cuando aparezca el estímulo “go”) y los errores de ejecución (presionar la barra
espaciadora cuando aparezca el estímulo “no-go”). En esta prueba el sujeto debe seleccionar una
50
estrategia de respuesta, ya sea para el “go” o “no go” antes de iniciar su respuesta (Eagle, Bari,
Robbins, 2008).
Cada etapa (sin interferencia y con interferencia) constó de 60 estímulos, cada estímulo se
presentó en un fondo blanco durante un segundo (Ver Figura 9), intercalados por un punto de
fijación. De los 60 estímulos presentados en cada etapa 45 (75%) eran “go” y 15 (25%) eran “no-
go”. Se puntuaron los errores de omisión que tiene un máximo posible de 45 y los errores de
ejecución que tiene un máximo posible de 15, además se puntuaba el bucle mayor (la mayor
cantidad de ejecuciones correctas y omisiones correctas seguidas) que tiene un máximo posible
de 60.
Es importante mencionar que antes de iniciar la tarea el niño (a) fue entrenado para que
presionara la barra como respuesta “go” primero al triángulo (etapa sin interferencia), luego se le
cambiaba la regla y el estímulo “go” pasaba a ser el círculo.
Figura 9. Ejemplos de estímulos “triángulo-círculo” presentados en pantalla
51
5. Resultados
5.1 Rendimiento neuropsicológico según severidad del trauma craneoencefálico
A continuación se detallan los resultados obtenidos a partir de la evaluación de los niños y
niñas de la muestra, considerando la severidad del trauma craneoencefálico y el desempeño en las
pruebas que miden atención, memoria de trabajo y control inhibitorio.
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo para identificar algunas de las pruebas que
presentaron mayores diferencias en sus puntajes de acuerdo con el grado de severidad. Para esto,
se construyó la Tabla 10. En ella se observan los puntajes promedio de cada prueba según el nivel
de severidad.
*Pruebas en donde se observan mayores diferencias en promedio.
Se puede observar como algunas pruebas presentan promedios muy similares en todos los
niveles de severidad, por ejemplo Retención Dígitos Inverso. También hay pruebas que tienen
Tabla 10 Puntajes promedio según nivel de severidad
Prueba Nivel de severidad Severo Moderado Leve
Claves 41.3 40.7 38.5 Registro aleatorio* 21.0 29.2 26.5 Registro estructurado 34.7 33.3 35.5 Registro total* 55.7 62.5 62.0 Serie de dibujos* 47.3 53.8 63.1 Retención dígitos directo 6.3 5.3 6.8 Retención dígitos inverso 5.3 5.5 5.5 Retención dígitos total 11.7 10.8 12.3 Ejecución total sin interferencia 31.3 29.8 29.3 Ejecución total con interferencia 28.0 28.7 28.4 Go/No Go total* 3.3 1.2 0.9
52
comportamientos no esperados como la prueba de Claves. En este último caso se observa como
los niños con traumas calificados como severos son quienes tienen los mayores puntajes.
Se decide representar gráficamente el desempeño en las pruebas según cada función
ejecutiva evaluada (Ver Figuras 10a, 10b y 10c).
Figura 10a. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de atención (Claves y Registros) según severidad
Figura 10b. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de memoria de trabajo (Serie de dibujos y Retención de dígitos) según severidad
Figura 10c. Mediana y cuartiles de los puntajes obtenidos en la prueba de control inhibitorio (Go/No Go) según severidad
Leve Moderado Severo
2030
4050
60
Severidad
Cla
ves
●
Leve Moderado Severo
1030
50
Severidad
Reg
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ator
io
Leve Moderado Severo
2030
4050
60
Severidad
Reg
istro
est
ruct
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o
Leve Moderado Severo
4060
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Severidad
Reg
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tota
l
Leve Moderado Severo
4050
6070
Severidad
Serie
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Leve Moderado Severo
45
67
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Severidad
Ret
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Leve Moderado Severo4
56
78
Severidad
Ret
enci
ón in
vers
oLeve Moderado Severo
810
1214
Severidad
Ret
enci
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tal
Leve Moderado Severo
2527
2931
Severidad
Ejec
ució
n si
n in
terfe
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ia
Leve Moderado Severo
2428
32
Severidad
Ejec
ució
n co
n in
terfe
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ia
●
Leve Moderado Severo
−20
24
6
Severidad
Stro
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Leve Moderado Severo
2030
4050
60
Severidad
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●
Leve Moderado Severo
1030
50
Severidad
Regis
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Leve Moderado Severo
2030
4050
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Severidad
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4060
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Severidad
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Severidad
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45
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45
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Severidad
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lLeve Moderado Severo
2527
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sin
inter
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ncia
Leve Moderado Severo
2428
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Severidad
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2030
4050
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Severidad
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1030
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2030
4050
60
Severidad
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4060
80
Severidad
Regi
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6070
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2527
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32
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●
Leve Moderado Severo
−20
24
6
Severidad
Stro
op to
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53
Los gráficos de caja anteriores permiten comparar el comportamiento de los puntajes de
las pruebas seleccionadas de acuerdo con el nivel de severidad del trauma. La línea negra dentro
de cada caja representa el puntaje mediano.
Se realizó el análisis de normalidad Shapiro-Wilk (ver Tabla 11), debido a que la muestra
posee menos de 50 sujetos. Además se realizó la prueba de Levene (ver Tabla 12) para verificar
el supuesto de homocedasticidad. De acuerdo con dichos resultados se eligieron las pruebas
paramétricas o no paramétricas realizando las transformaciones correspondientes que permitieran
cumplir con esos supuestos estadísticos.
Tabla 11
Resumen de análisis de normalidad de los residuos. Test Shapiro-Wilk
N Z p
Claves 19 .965 .670
Registro aleatorio 19 .926 .148
Registro estructurado 19 .969 .765
Registro total 19 .933 .194
Serie de dibujos 19 .918 .104
Retención dígitos directo 19 .966 .692
Retención dígitos inverso 19 .900 .048*
Retención dígitos total 19 985 .984
Ejecución total sin interferencia 19 .958 .537
Ejecución total con interferencia 19 .936 .230
Go/No Go total 19 .904 .059
*=Distribución no normal
54
En las pruebas de normalidad, si los residuos no reflejan un comportamiento
aproximadamente normal, se procede a realizar transformaciones de tipo cuadrática, logrando
cumplir el supuesto para la variable Retención dígitos orden inverso (N=19, Z=.907, p=.065).
Por su parte, para comprobar la homogeneidad de las varianzas, se llevó a cabo el Test de
Levene. Como se muestra en la Tabla 12, únicamente la prueba de Retención de dígitos de orden
inverso F (2,16)=4.0 p=.037 muestra resultados significativos para esta prueba, por lo que no se
asume una varianza homogénea en esta prueba. Se lleva a cabo una transformación tipo
cuadrática, obteniendo F (2,16)=3.421, p=.058
Tabla 12
Resumen de Prueba Levene para la igualdad de varianzas
F p Claves 2.174 .146 Registro aleatorio 1.719 .211 Registro estructurado 2.009 .167 Registro total 3.000 .078 Serie de dibujos 2.554 .109 Retención dígitos directo 0.984 .395 Retención dígitos inverso 4.079 .037*
Retención dígitos total 0.408 .671 Ejecución total sin interferencia 2.394 .123 Ejecución total con interferencia 1.913 .180 Go/No Go total 0.896 .428
*=Residuos no homocedásticos
Al cumplirse ambos supuestos, se procede a realizar un ANOVA de acuerdo con la
severidad del trauma craneoencefálico en los y las niñas de la muestra, con el fin de identificar si
existen diferencias entre los resultados de las pruebas según la severidad del trauma. Únicamente
55
en la prueba Serie de Dibujos se observaron diferencias significativas utilizando un error del 5%:
F (2,19)= 5.299, p=0.017, η2= .398. Seguidamente se procedió a realizar una comparación
múltiple según la prueba de Tukey para identificar dichas diferencias (ver Tabla 13) en donde se
obtuvo una diferencia significativa p=.025, en niños y niñas que presentaron un trauma leve y
severo.
Dicho hallazgo resulta relevante ya que la prueba Serie de Dibujos evalúa el
reconocimiento visual de dibujos a través de la capacidad de almacenamiento de información
visual (Injoque-Ricle y Burin, 2008); función principal del bloque viso-espacial de la memoria de
trabajo, que procesa características como la ubicación, el color y la forma de los objetos. En ese
sentido, se está encontrando evidencia de que la severidad del trauma podría asociarse con la
afectación en la capacidad de algunos niños y niñas dentro del estudio, para reconocer y
almacenar información visualmente (a mayor severidad mayor evidencia de una alteración
asociada a este subproceso de la memoria de trabajo).
*p<.05
Tabla 13 Serie de Dibujos: Análisis de comparaciones múltiples Tukey
Severidad Diferencia de medias
Error estándar p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
severo moderado -6.5 5.762 0.511 -21.37 8.37 leve -15.767 5.364 .025* -29.61 -1.93
moderado severo 6.5 5.762 0.511 -8.37 21.37 leve -9.267 4.208 0.101 -20.12 1.59
leve severo 15.767 5.364 0.025 1.93 29.61 moderado 9.267 4.208 0.101 -1.59 20.12
56
5.2 Rendimiento neuropsicológico según severidad y edad de ocurrido el trauma
craneoencefálico
En el presente apartado se detallarán los hallazgos obtenidos sobre la relación entre el
desempeño de los niños y niñas de la muestra en cada una de las pruebas, la edad de ocurrencia
del trauma craneoencefálico y la severidad correspondiente.
En un primer momento se evalúa de manera descriptiva el comportamiento de los
puntajes según los niveles de las variables Severidad y Edad de ocurrencia. Para evaluarlo, es
necesario conocer si existe un comportamiento asociado entre las variables propuestas. Es decir,
es importante saber si el grado de severidad afecta los puntajes obtenidos en cada uno de los
niveles que toma la variable edad de ocurrencia. En ese sentido, se plantea una prueba de
hipótesis de independencia entre ambas variables, donde la hipótesis nula es que las variables son
independientes (el nivel de Severidad no afecta los puntajes observados por el nivel de la variable
Edad ocurrencia). Al utilizar esta prueba se obtiene un valor p de 0.14 por lo cual no hay
suficiente evidencia estadística como para rechazar la hipótesis de que las variables son
independientes (χ² =9.579, gl=6, p=0.14).
Lo anterior permitió el análisis del comportamiento de los puntajes de las pruebas según
el nivel de edad de ocurrencia, sin necesidad de tomar en cuenta los valores que adopte la
variable Severidad.
Al igual que en el apartado anterior se construye un cuadro donde se observan los
puntajes promedios obtenidos en las pruebas según los niveles de la variable Edad de ocurrencia
(ver Tabla 14).
57
* Pruebas en donde se observan mayores diferencias en promedio.
En las Figuras 11a, 11b y 11c se observan el comportamiento de los puntajes
seleccionados según los niveles de la edad de ocurrencia. Cada rango de edad de ocurrencia
parece diferenciar más a las pruebas de Registro estruturado y Retención de dígitos total. En ese
sentido, se destaca el hecho de que para estas pruebas, entre menor es la edad de ocurrencia del
trauma menor es el puntaje en las pruebas.
Figura 11a. Medianas y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de atención (Claves y Registros) según edad de ocurrencia
Tabla 14 Puntajes promedio según nivel de Edad de ocurrencia
Prueba Edad de ocurrencia 13-48 meses 49-84 meses 85-120 meses 121-156 meses
Claves 39.3 35.1 43.3 47.0 Registro aleatorio* 18.7 25.3 33.0 23.5 Registro estructurado* 21.3 34.5 39.0 42.5 Registro total 40.0 59.8 72.0 66.0 Serie de dibujos 49.3 57.8 64.2 50.5 Retención dígitos directo 5.0 6.3 6.3 8.0
Retención dígitos inverso* 4.0 5.8 5.7 6.0
Retención dígitos total* 9.0 12.0 12.0 14.0 Ejecución total sin interferencia 28.7 29.4 30.8 30.0
Ejecución total con interferencia 28.0 28.9 28.0 28.5
Go/No Go total 0.7 0.5 2.8 1.5
58
Figura 11b. Medianas y cuartiles de los puntajes obtenidos en las pruebas de memoria de trabajo (Serie de dibujos y Retención de dígitos) según edad de ocurrencia
Figura 11c. Medianas y cuartiles de los puntajes obtenidos en la prueba de control inhibitorio (Go/No Go) según edad de ocurrencia
Se realizó el análisis de normalidad de los residuos observados mediante la prueba
Shapiro-Wilk (ver Tabla 15) debido a que la muestra posee menos de 50 sujetos. Se llevó a cabo
la prueba de Levene´s (ver Tabla 16) verificando de esta manera el supuesto de
homocedasticidad. De acuerdo con dichos resultados se eligen las pruebas que se deben aplicar.
59
Tabla 15 Resumen de análisis de normalidad de los residuos. Test Shapiro-Wilk N Z p Claves 19 .937 .229 Registro aleatorio 19 0.942 .287 Registro estructurado 19 0.961 .588 Registro total 19 0.951 .406 Serie de dibujos 19 0.947 .350 Retención dígitos directo 19 0.902 .053 Retención dígitos inverso 19 0.875 .018* Retención dígitos total 19 0.923 .131 Ejecución total sin interferencia 19 0.941 .277 Ejecución total con interferencia 19 0.936 .255 Go/No Go total 19 0.934 .208 *=Distribución no normal Tabla 16 Resumen de Prueba Levene para la igualdad de varianzas F p Claves 2.447 .093 Registro aleatorio 1.346 .324 Registro estructurado 1.119 .425 Registro total 2.027 .146 Serie de dibujos 2.757 .068 Retención dígitos directo 1.283 .349 Retención dígitos inverso 1.354 .321 Retención dígitos total 1.085 .443 Ejecución total sin interferencia 1.949 .160 Ejecución total con interferencia 1.408 .300 Go/No Go total 0.792 .622 *=Residuos no homocedásticos
A continuación se presentan los resultados obtenidos al aplicar las distintas pruebas de
comparación de medias a los puntajes obtenidos por los niños y las niñas, según la edad de
ocurrencia del trauma y el nivel de severidad.
60
5.2.1. Variables de Atención
Prueba Claves
La subprueba Claves del WISC-IV mide principalmente velocidad de procesamiento
(Wechsler, 2005). La subprueba Claves mide además la atención (Wechsler, 2005), proceso que
subyace a la memoria de trabajo y al control inhibitorio.
Debido a que los supuestos de homocedasticidad y normalidad se cumplen en la
subprueba claves, se realizó un ANOVA de dos vías, teniendo como factores el nivel de
severidad y la edad en el momento en que ocurrió el trauma craneoencefálico y como variable
dependiente la subprueba Claves; no se halló un efecto significativo de los factores sobre el
comportamiento de la subprueba claves. Es posible entonces que la velocidad de procesamiento
se vea afectada cuando hay una carga mayor de estímulos simultáneos y más procesos cognitivos
asociados, como en el caso de Serie de Dibujos; que como se observó en la primera hipótesis, el
desempeño en esta prueba se ve afectado por el nivel de severidad del trauma; esta prueba
implica procesamiento de información visoespacial y organización secuencial; subprocesos que
no están implicados de manera directa en claves.
Prueba Registros
La subprueba Registro forma parte del WISC-IV y se divide en registro aleatorio y
registro estructurado. Esta subprueba mide velocidad de procesamiento y atención visual
selectiva (Wechsler, 2005). Para esta subprueba se cumplen los supuestos de normalidad y
homocedasticidad.
61
Registro aleatorio
Al realizar un ANOVA, la severidad del trauma y la edad del niño al sufrirlo, presentaron
diferencias significativas en el puntaje de registro aleatorio obtenido por los niños F (8,19)= 5.15,
p= 0,09, n²= .805.
Debido a esto se realizaron comparaciones múltiples de Tukey y se encontró que los
grupos de edades que provocan la diferencia en los resultados de la prueba son el grupo de 13 a
48 meses de edad y el grupo de 85 a 120 meses de edad (ver Tabla 17). En ese sentido, dado que
las diferencias entre los promedios son negativas (la forma de calcular la diferencia es: promedio
de 13 a 48 meses de edad – promedio de 85 a 120 meses de edad) se puede afirmar que mientras
más temprana sea la edad de ocurrencia (grupo de 13 a 48 meses de edad) peor es el puntaje en
comparación con los otros grupos (grupo de 85 a 120 meses de edad).
Además, se realizó el mismo procedimiento con la variable severidad, pero las
comparaciones de Tukey no mostraron grupos de severidad significativamente distintos, a pesar
de que en general, la prueba ANOVA indica que el nivel de severidad si afecta. Esto puede ser
evidencia de que el efecto de la severidad se encuentra mezclado con el efecto de la edad de
ocurrencia o incluso puede ser reflejo de un efecto falso debido al pequeño tamaño de la muestra
(en este caso la interacción no resultó significativa).
Tabla 17 Registro aleatorio: Análisis de comparaciones múltiples Tukey
Grupo Edad
Diferencia de medias
Error Estándar
p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
13 a 48 meses 49 a 84 meses -7 4 .38 -18.56 5.40 85 a 120 meses -14 4 .02* -26.85 -1.82 121 a 156 meses -5 5 .79 -20.99 11.32
*p<.05.
62
Registro estructurado
Al realizar el ANOVA para la prueba de registro estructurado, la severidad del trauma y la
edad del niño al sufrirlo, presentaron diferencias significativas. Sin embargo, en comparación con
el registro aleatorio, esta vez se encontraron tres grupos de edad con diferencias significativas en
las comparaciones de Tukey y ninguno en la variable Severidad (ver Tabla 18). En este caso el
puntaje promedio de la prueba obtenido por el grupo de edad de 13 a 48 meses de edad (1-4 años
de edad) es diferente al puntaje promedio obtenido por el grupo de 85 a 120 meses de edad (7-10
años de edad) y al obtenido por el grupo de 121 a 156 meses de edad (10-13 años de edad). Sin
embargo los puntajes promedio obtenidos por los grupos de 85 a 120 meses de edad y de 121 a
156 meses de edad no son significativamente distintos entre sí. Estos resultados se comportan de
acuerdo con la hipótesis planteada, mientras menor sea la edad de ocurrencia del trauma, peor es
el puntaje.
Tabla 18 Registro estructurado: Análisis de comparaciones múltiples Tukey
Grupo Edad
Diferencia de medias
Error Estándar p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
13 a 48 meses 49 a 84 meses -13 5 .09 -28.24 1.91 85 a 120 meses -18 5 .02* -33.42 -1.92 121 a 156 meses -21 7 .04* -41.50 -0.84
*p<.05.
63
Registro total
Al realizar el mismo análisis con la variable Registro total, se mantienen los resultados
anteriores, la edad y el nivel de severidad son variables significativas. Las comparaciones de
Tukey para la edad presentan diferencias significativas para los mismos grupos de la Tabla 17 de
la variable Registro aleatorio. Por otro lado, la variable Severidad sigue sin presentar diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos utilizando Tukey como análisis post hoc.
Algo importante de destacar es que las pruebas realizadas indican que la relación existente
entre los puntajes promedio es la siguiente: conforme más temprana es la edad de ocurrencia del
trauma, menor tiende a ser el puntaje promedio en la prueba de Registros.
5.2.2. Memoria de Trabajo
Prueba Serie de dibujos
Como ya se señaló, la prueba serie de dibujos evalúa el reconocimiento visual de dibujos
a través de la capacidad de almacenamiento de información visual (Injoque-Ricle y Burin, 2008);
función principal del bloque viso-espacial de la memoria de trabajo, que procesa características
como la ubicación, el color y la forma de los objetos.
Al realizar el ANOVA no se encontraron diferencias significativas; con lo anterior
podemos observar entonces que el desempeño en la prueba serie de dibujos se ve afectado por el
nivel de severidad como se planteó en la hipótesis 1. Sin embargo, no se presenta el mismo
resultado cuando se analiza el efecto que causa tanto la severidad como la edad de ocurrencia.
64
Prueba Retención de Dígitos
Retención de dígitos forma parte del WISC-IV y se encuentra dentro de las subpruebas
que evalúan memoria de trabajo. Según el manual técnico del WISC-IV, retención de dígitos
evalúa memoria auditiva a corto plazo. Esta prueba consta de dos partes: retención de dígitos en
orden directo y retención de dígitos en orden inverso.
Retención de dígitos en orden directo
Según el ANOVA realizado no existen diferencias significativas de los factores sobre la
varianza para la prueba de retención de dígitos en orden directo; es decir las variables severidad y
edad en que ocurrió el trauma no determinan el rendimiento en la prueba de retención de dígitos.
Retención de dígitos en orden inverso
En este caso el supuesto de normalidad no se cumple, al realizar una transformación
cuadrática, sin embargo, no se produjo una corrección adecuada de los datos. Se procedió a
construir un modelo de regresión que utilizara una transformación logarítmica, la cual ayudaría a
transformar el puntaje de la prueba y satisfacer la normalidad de los residuos. En la Tabla 18 se
muestran los resultados obtenidos, sin embargo los coeficientes relacionados con cada factor no
son significativos, por lo cual no se puede asumir que los factores de interés afecten el resultado
de la prueba.
Debido a que las variables independientes son categóricas, se debe incluir k-1 coeficientes
en la regresión, donde k es igual al número de categorías contenidas en cada variable¹. En ese
sentido, se observa que la variable Severidad estrictamente no tiene efecto significativo en los
puntajes de la prueba, aunque el nivel moderado se encuentra en el límite y por eso se marca con
un asterisco. Por su parte la variable Edad del trauma (tiene 4 niveles: 13 a 48 meses, 49 a 84
65
meses, 85 a 120 meses y 121 a 156 meses; por esto se incluyen 3 niveles en la regresión
comparados respecto al primer nivel cuyo efecto se guarda en el intercepto) si tiene efectos
significativos en todos sus niveles. En ese sentido el coeficiente de 49 a 84 meses indica que los
niños clasificados en esta categoría tienen en promedio un puntaje 55% mayor que los niños
clasificados en el nivel de 13 a 48 meses. De forma similar se interpretan los coeficientes de 85 a
120 y de 121 a 156, utilizando 58% y 71% respectivamente. Además, dado que el coeficiente de
severidad moderada se encuentra en el límite de la significancia vale la pena interpretarlo. Este
coeficiente indica que los niños clasificados con severidad moderada tienen puntajes en promedio
34% mayores que los niños clasificados con un nivel de trauma severo.
¹En una regresión lineal sí se incluye el intercepto y existen k variables categóricas, se deben incluir k-1 coeficientes en la regresión, si esto no se respeta se presenta el fenómeno de multicolinealidad perfecta y el modelo no se puede estimar (Gujarati, 1997).
66
Tabla 19 Resultados del modelo de regresión Parámetro Estimación Error Valor t p Intercepto 1.05 0.22 4.88 0.00 Sev.moderado 0.34 0.15 2.18 0.05* Sev.leve 0.08 0.13 0.57 0.58 49-84 meses 0.55 0.18 3.12 0.01* 85-120 meses 0.58 0.18 3.13 0.01* 121-156 meses 0.71 0.22 3.16 0.01*
Retención dígitos total
La prueba de retención de dígitos en su totalidad presenta diferencias, según el ANOVA
realizado (F (8,19)= 2.964, p=0.055, η2= .703), solamente en el factor edad para los niños bajo
estudio. El factor severidad no presentó diferencias significativas en el comportamiento de los
valores de la prueba. Para saber cuáles grupos de edad fueron diferentes entre sí, se planteó la
prueba de comparaciones múltiples de Tukey (ver Tabla 20). Se observa que las edades con
diferencias son el grupo de 13 a 48 meses de edad y el grupo de 121 a 156 meses de edad. Se
resalta el hecho de que nuevamente este resultado se encuentra de acuerdo a la hipótesis
planteada.
Tabla 20 Retención dígitos total: Análisis de comparaciones múltiples Tukey
Grupo Edad
Diferencia de medias
Error Estándar p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
13 a 48 meses 49 a 84 meses -3 1 .06 -6.10 0.10 85 a 120 meses -3 1 .07 -6.24 0.24 121 a 156 meses -5 1 .01* -9.18 -0.82
*p<.05.
67
5.2.3. Control inhibitorio
Prueba Ejecución sin interferencia
Se construye una variable denominada Ejecución sin interferencia que contiene el número
de ítems acertados por cada individuo en la prueba Go/No-Go. Al realizar el ANOVA para la
prueba de ejecución sin interferencia, la severidad del trauma y la edad del niño al sufrirlo, no
presentaron diferencias significativas como para asumir que producen un efecto sobre el puntaje
promedio de la prueba. Se estudió el comportamiento de las subpruebas: omisión, ejecución
(número de errores), media de tiempo y bucle sin interferencia, pero no se encontraron
diferencias significativas en los puntajes promedio según los factores severidad y edad de
ocurrencia del trauma.
Prueba Ejecución con interferencia
Como en el caso anterior, se construyó una variable denominada Ejecución con
interferencia que contiene el número de ítems acertados por cada individuo. Se realizó un
ANOVA, el cuál no presentó diferencias significativas en los puntajes promedio según los
factores severidad y edad de ocurrencia del trauma. Tampoco hubo diferencias significativas en
errores de omisión, errores de ejecución, media de tiempo y bucle.
Prueba Go/No-Go total
Se construyó una variable denominada Stroop total que contiene la diferencia entre
Ejecución sin interferencia y Ejecución con interferencia. Es decir, el número de ítems acertados
de más en la ejecución sin interferencia, en comparación con la ejecución con interferencia (se
presentaron 5 casos en los que el puntaje en Ejecución con interferencia fue mayor al puntaje de
Ejecución sin interferencia pero estos se observaron bajo severidad leve).
68
Al realizar el ANOVA para la prueba Stroop total, la severidad del trauma y la edad del
niño al sufrirlo, no presentaron diferencias significativas. Es probable que los resultados
arrojados se deban a que existe una mayor afectación de los procesos ejecutivos cuando existe
una mayor cantidad de elementos atencionales, secuenciación y memoria a corto plazo; procesos
implicados en las pruebas de memoria de trabajo y no en la tarea Go/No-Go.
5.3 Rendimiento neuropsicológico según severidad y tiempo transcurrido entre el trauma
craneoncefálico y evaluación
En este apartado se detallarán los hallazgos obtenidos de la relación entre el desempeño
de los niños y las niñas en cada una de las pruebas, la severidad y el tiempo transcurrido al
momento de sufrir el trauma y la evaluación.
Al igual que en las hipótesis anteriores se evaluó el comportamiento de los puntajes
promedio de cada una de las pruebas según los niveles de la variable tiempo transcurrido al
momento de sufrir el trauma y la evaluación. Debido a que la variable tiempo es una variable
continua, se contruyeron tres clases que agruparon los valores originales y así poder evaluar la
prueba de independencia respecto a los niveles de la variable Severidad y además construir la
tabla de comparación de los promedios.
En ese sentido, se plantea una prueba de hipótesis de independencia entre ambas
variables, donde la hipótesis nula es que las variables son independientes (el nivel de severidad
no afecta los puntajes observados por el nivel de la variable tiempo transcurrido). Al utilizar esta
prueba se obtiene un valor p de 0.10 por lo cual no hay suficiente evidencia estadística como para
rechazar la hipótesis de que las variables son independientes (χ²=7.084, gl=4, p=0.10).
69
Se construyó un cuadro donde se observan los puntajes promedios obtenidos en las
pruebas según los niveles de la variable tiempo transcurrido al momento de sufrir el trauma y la
evaluación (ver Tabla 21). Se pudo observar que existen pruebas donde los promedios no
cambian significativamente según los niveles de la variable tiempo entre la ocurrencia y la
evaluación, sin embargo, se resalta el hecho de que en pruebas como Claves y Serie de dibujos,
los promedios tienen una tendencia descendente conforme mayor es el lapso de tiempo entre la
ocurrencia y la evaluación.
Tabla 21 Puntajes promedio según nivel de tiempo de ocurrencia y evaluación
11-29 meses 30-48 meses 49-69 meses Claves* 42.5 38.7 35.5 Registro aleatorio 29.0 23.9 26.0 Registro estructurado 39.6 30.4 32.3 Registro total 68.6 54.3 58.3 Serie de dibujos* 62.0 59.3 46.3 Retención dígitos directo 6.6 6.7 4.8 Retención dígitos inverso 5.5 5.6 5.3
Retención dígitos total 12.1 12.3 10.0 Ejecución total sin interferencia 29.9 30.0 29.3
Ejecución total con interferencia 28.8 28.0 28.5
Go/No Go total 1.1 2.0 0.8 *Pruebas con diferencias relevantes en los promedios.
En las Figuras 12a, 12b y 12c se muestran el comportamiento tendencial entre los puntajes
de cada prueba y la variable del tiempo entre la ocurrencia y la evaluación original, es decir,
medida como una variable continua. Como lo muestras las Figuras 12a, 12b y 12c la relación
observada en la mayoría de la pruebas respecto a los valores de la variable tiempo entre la
ocurrencia y la evaluación es negativa. Es decir, para la mayoría de las pruebas mientras mayor es
el tiempo que existe entre la ocurrencia del trauma y la evaluación menor es el puntaje promedio
70
obtenido. En algunas pruebas la línea de regresión es casi horizontal, por lo cual es de esperar que
en estos casos el efecto de la variable tiempo entre ocurrencia y evaluación no sea significativo.
Figura 12a. Comparación de la relación entre los puntajes de las pruebas de atención (Claves y Registros) según el tiempo entre la ocurrencia del trauma craneoencefálico y la evaluación
Figura 12b. Comparación de la relación entre los puntajes de las pruebas de memoria de trabajo (Serie de dibujos y Retención de dígitos) según el tiempo entre la ocurrencia del trauma craneoencefálico y la evaluación
Figura 12c. Comparación de la relación entre los puntajes de la prueba de control inhibitorio (Go/ No Go) según el tiempo entre la ocurrencia del trauma craneoencefálico y la evaluación
Posteriormente se realizó un análisis de normalidad Shapiro-Wilk (ver Tabla 22) debido a
que la muestra es menor de 50 sujetos. Se llevó a cabo la prueba de Levene´s (ver Tabla 23)
71
verificando de esta manera el supuesto de homocedasticidad. De acuerdo con dichos resultados se
eligieron las pruebas que deben ser aplicadas.
Tabla 22 Resumen de análisis de normalidad de los residuos. Test Shapiro-Wilk N Z p Claves 19 .957 .523 Registro aleatorio 19 .933 .199 Registro estructurado 19 .975 .876 Registro total 19 .944 .317 Serie de dibujos 19 .980 .945 Retención dígitos directo 19 .924 .136 Retención dígitos inverso 19 .816 .002* Retención dígitos total 19 .981 .951 Ejecución total sin interferencia 19 .931 .188 Ejecución total con interferencia 19 .935 .221 Go/No go total 19 .927 .155 *=Distribución no normal
Tabla 23 Resumen de Prueba Levene para la igualdad de varianzas F p Claves 2.355 .109 Registro aleatorio 8.720 .002* Registro estructurado 2.784 .072 Registro total 7.287 .003* Serie de dibujos 44.678 .000* Retención dígitos directo 2.118 .139 Retención dígitos inverso 3.494 .038* Retención dígitos total 3.110 .053 Ejecución total sin interferencia 0.920 .548 Ejecución total con interferencia 1.605 .246 Go/No go total 2.617 .084 *=Residuos no homocedásticos
72
5.3.1 Variables de Atención
Prueba Claves
La subprueba Claves del WISC-IV como se detalló anteriormente mide velocidad de
procesamiento y atención sostenida (Wechsler, 2005). De acuerdo con el análisis ANOVA (F
(8,19)= 1.343, p=0.396, η2= .777) realizado; teniendo como factores la severidad y el tiempo
transcurrido al momento de sufrir el trauma y la evaluación, y como variable dependiente la
subprueba claves; se encuentran diferencias significativas únicamente según la variable tiempo
transcurrido.
En ese sentido, y dado que la variable tiempo transcurrido al momento de sufrir el trauma
y la evaluación es una variable continua, la mejor forma de evaluar dicho efecto es observando el
valor del coeficiente obtenido al estimar una regresión.
En la Tabla 24 se presentan los resultados de obtener una regresión sobre el puntaje de la
prueba utilizando como variables independientes Severidad (se mantiene la variable Severidad,
utilizada como variable categórica, pues es parte dela hipótesis que se quiere probar) y el tiempo
transcurrido entre el momento de sufrir el trauma y la evaluación.
En este caso el efecto que tiene el tiempo transcurrido entre el momento de sufrir el
trauma y la evaluación indica que en promedio conforme aumenta el tiempo de dicha diferencia
en un mes, el puntaje de la prueba tiende a disminuir en 0.36.
73
Tabla 24 Resultados del modelo de regresión Parámetro Estimación Error Valor t p Intercepto 52.74 7.93 6.65 0 Sev.moderado 4.98 7.73 0.64 0.53 Sev.leve -4.01 6.8 -0.59 0.56 Tiempo -0.36 0.17 -2.17 0.04*
*p<.05.
Prueba Registros
La subprueba Registros forma parte del WISC-IV y se divide en registro aleatorio y
registro estructurado. Esta subprueba mide velocidad de procesamiento y atención visual
selectiva (Wechsler, 2005).
Registro aleatorio
En el caso de registro aleatorio se cumplen los supuestos de normalidad y
homocedasticidad por lo cual se procede a realizar el análisis ANOVA. Se incluyen como
factores la severidad y el tiempo transcurrido al momento de sufrir el trauma y la evaluación, sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas como para asumir que los factores afecten
el puntaje de la prueba.
Registro estructurado
Al realizar el ANOVA para la prueba de registros estructurado (F (8,19)= 3.631, p=0.082,
η2= .904), similar al caso anterior, no se encontraron diferencias significativas para los puntajes de
la prueba relacionados con el tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de aplicar la
prueba y la severidad.
74
Registro total
De igual forma, se procedió a realizar, un ANOVA debido a que para esta prueba se
cumplieron todos los supuestos. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas para
los puntajes de la prueba según en el tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de aplicar
la prueba y la severidad.
5.3.2 Memoria de trabajo
Prueba Serie de dibujos
En este caso al realizarse el ANOVA considerando la severidad y el tiempo transcurrido
al momento de sufrir el trauma y la evaluación, se encontraron diferencias significativas en los
puntajes.
En la Tabla 25 se muestran los resultados obtenidos al realizar una regresión sobre el
puntaje de la prueba Serie de dibujos (F (8,19)= 2.173, p=0.201, η2= .850). Al parecer el nivel del
trauma leve presenta una diferencia significativa y el coeficiente indica que en promedio los
niños clasificados con trauma leve en promedio obtienen 14.86 puntos más que los niños
clasificados con trauma severo. Por su parte el tiempo transcurrido al momento de sufrir el
trauma y la evaluación vuelve a dar un coeficiente negativo, el cual indica que en promedio por
cada mes más de diferencia entre la edad del trauma y el momento en que se realizó la
evaluación, el puntaje se disminuye en 0.28.
75
Tabla 25 Resultados de modelo de regresión Parámetro Estimación Error Valor t p Intercepto 56.13 5.50 10.20 0.00 Severidad moderado 10.85 5.36 2.02 0.06 Severidad leve 14.86 4.72 3.15 0.01* Tiempo -0.28 0.12 -2.42 0.03*
Prueba Retención de Dígitos
Retención de dígitos en orden directo
Según el ANOVA realizado no se encontraron diferencias significativas en la severidad y el
tiempo transcurrido entre el trauma craneoncefálico y el momento de aplicar la prueba.
Retención de dígitos en orden inverso
En este caso el supuesto de normalidad no se cumplió por lo que se procedió a construir un
modelo de regresión que utilizará una transformación logarítmica, para satisfacer el criterio de
normalidad de los residuos. En la Tabla 26 se muestran los resultados. Sin embargo, se puede
observar que ninguna de las variables tiene un efecto significativo sobre los puntajes de la
prueba.
Tabla 26 Resultados de modelo de regresión Parámetro Estimación Error Valor t p Intercepto 1.68 0.20 8.50 0.00 Severidad moderado 0.03 0.19 0.18 0.86 Severidad leve 0.03 0.17 0.18 0.86 Tiempo 0.00 0.00 -0.05 0.96
76
Retención dígitos total
El ANOVA realizado no arrojó diferencias significativas en la severidad y el tiempo
transcurrido entre el trauma y el momento de aplicar la prueba.
5.3.3. Control inhibitorio
Prueba Ejecución sin interferencia
Se llevó a cabo un ANOVA para la prueba de ejecución sin interferencia, la severidad del
trauma y el tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de aplicar la prueba, los cuales no
arrojaron diferencias significativas como para asumir que producen un efecto sobre el puntaje
promedio de la prueba. Igual que en casos anteriores se estudió el comportamiento de las
subpruebas: omisión, ejecución (número de errores), media de tiempo y bucle sin interferencia,
pero no se encontraron diferencias significativas en los puntajes promedios según los factores
severidad y tiempo transcurrido desde ocurrido el trauma craneocenfálico y la evaluación.
Prueba Ejecución con interferencia
Se llevó a cabo el mismo procedimiento mencionado en el apartado anterior,
construyendo una variable denominada Ejecución con interferencia que contiene el número de
ítems acertados por cada individuo. Al realizar el ANOVA no se presentaron diferencias
significativas según los factores severidad y tiempo transcurrido desde ocurrido el trauma
craneoncefálico y la evaluación (ambos con p>.05) como para asumir que producen un efecto
sobre el puntaje promedio de la prueba.
77
Prueba Go/ No -Go total
Se construyó una variable denominada Stroop total que contiene la diferencia entre
Ejecución sin interferencia y Ejecución con interferencia. Es decir, el número de ítems acertados
de más en la ejecución sin interferencia en comparación con la ejecución con interferencia (se
presentaron 5 casos en los que el puntaje en Ejecución con interferencia fue mayor al puntaje de
Ejecución sin interferencia pero estos se observaron bajo la condición de severidad leve en el
trauma craneoencefálico).
Al realizar el ANOVA para la prueba Stroop total (F (8,19)= 3.850 p=0.073, η2= .909), la
severidad del trauma y el tiempo transcurrido entre el trauma y el momento de aplicar la prueba
no se observaron diferencias significativas.
5.4 Inventario de las funciones ejecutivas en la infancia (CHEXI): Reporte de padres y
madres
Como se mencionó anteriormente, los padres y madres de los niños y niñas del estudio
completaron dicho instrumento con el objetivo de evaluar la percepción que poseen acerca del
funcionamiento ejucutivo de sus hijo (a). Este cuestionario constaba de 24 enunciados, divididos
en cuatro subescalas: Memoria de trabajo (9 ítems), Planificación (4 ítems), Inhibición (6 ítems)
y Regulación (5 ítems).
La escala fue completada en su mayoría por las madres (N=15;79%) de los niños y niñas
(Ver Gráfico 1). El rango de edades de las madres osciló entre los 29 y los 47 años (M=35.4) y el
78
rango de edades de los padres entre los 32 y 71 años (M= 40.6). De las familias entrevistadas, en
su mayoría los padres y madres contaban con dos hijos (N=12) (Ver Gráfico 2).
Gráfico 1. Encargado (a) de completar el Inventario de las funciones ejecutivas en la infancia (CHEXI)
Gráfico 2. Número de hijos (as) por familia a la que pertenecen los niños y niñas con trauma craneoncefálico
Madre Padre
Ambos
15
3
1
Encargado (a) de completar el Inventario de las funciones ejecutivas en la infancia (CHEXI)
1 hijo 2 hijos 3 hijos 4 hijos 5 hijos
1
12
3 2
1
Número de hijos (as) por familia
79
A continuación se detallan los puntajes obtenidos según las cuatro subescalas del
instrumento y la severidad del trauma craneoencefálico. Se realizó un ANOVA de una vía sobre
cada variable de los puntajes resultantes. Los resultados se muestran en la Tabla 27.
Tabla 27
Puntajes de la subescalas y severidad del trauma craneoencefálico
Variable Componente Suma de cuadrados
gl Cuadrado medio
F Sig.
Memoria de trabajo
Entre grupos 4.155 2 2.077 2.434 .119
Dentro de grupos 13.656 16 .854
Total 17.811 18
Planificación Entre grupos .495 2 .248 .332 .723
Dentro de grupos 11.952 16 .747
Total 12.447 18
Regulación Entre grupos 6.294 2 3.147 2.917 .083
Dentro de grupos 17.264 16 1.079
Total 23.558 18
Inhibición Entre grupos 3.999 2 1.999 3.054 .075
Dentro de grupos 10.475 16 .655
Total 14.474 18
Tal como se muestra en la Tabla 27, para ninguna de las variables (memoria,
planificación, regulación e inhibición) existe suficiente evidencia estadística de que el grado de
severidad afecte los puntajes dados por los padres de familia.
80
Además se realizó un ANOVA con las mismas variables y la localización del impacto del
trauma craneoncefálico (región frontal, parietal, occipital y temporal), sin embargo, solo se
encontraron diferencias significativas en las subescalas de memoria de trabajo e inhibición (ver
Tabla 28). Se analizaron las comparaciones de Tukey para evaluar cuáles eran los grupos que
resultaron ser diferentes en cada variable. En la Tabla 29 se muestra que los niños y niñas con
lesiones en la región frontal tienen puntajes en la subescala de memoria estadísticamente distintos
a los niños y niñas con lesiones en las regiones parietal y occipital.
Se establece que en promedio los niños y niñas con lesiones en la región frontal presentan
puntajes más altos (lesión frontal: M=3.52, D.E=0.35; lesión parietal: M=1.81, D.E=0.24;
lesión occipital: M=2.08, D.E=0.30). Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas
entre los niños y niñas con lesiones en la región parietal en comparación con los que presentaban
lesiones en la región occipital.
Tabla 28
Puntajes de la subescalas y localización del trauma craneoencefáico
Variable Componente Suma de
cuadrados gl Cuadrado
medio F Sig.
Memoria de trabajo*
Entre grupos 7.813 2 3.906 6.252 .010*
Dentro de grupos 9.998 16 .625
Total 17.811 18
Planificación Entre grupos .720 2 .360 .491 .621
Dentro de grupos 11.727 16 .733
Total 12.447 18
81
Regulación Entre grupos 2.126 2 1.063 .793 .469
Dentro de grupos 21.432 16 1.340
Total 23.558 18
Inhibición* Entre grupos 5.090 2 2.545 4.340 .031*
Dentro de grupos 9.384 16 .586
Total 14.474 18
*=p<.05
*p<.05.
La Tabla 30 muestra que los niños y niñas del estudio con lesiones en la región frontal
tienen puntajes en la variable inhibición estadísticamente diferentes a los que presentaron
lesiones en la región parietal (no así con los niños y niñas con lesiones en la región occipital). Se
evidencia que en promedio los niños y niñas del estudio con lesiones en la región frontal tienen
Tabla 29
Subescala memoria de trabajo: análisis de comparaciones múltiples Tukey
Memoria de Trabajo
Diferencia de medias
Error Estándar
p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
Región frontal Parietal 1.7 0.51 0.01* 0.39 3.03
Occipital 1.4 0.48 0.02* 0.21 2.66
82
puntajes más altos (lesión frontal: M=3.78, D.E=0.24; lesión parietal: M=2.39, D.E=0.38;
lesión occipital: M=2.64, D.E=0.24)
Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas entre los niños y niñas con
lesiones en la región parietal en comparación con los que presentaban lesiones en la región
occipital.
En el apartado de discusión se retomarán los hallazgos sobre la percepción que presentan
los padres y madres de familia en los comportamientos que observan y que están asociados con la
memoria de trabajo y con el control inhibitorio.
Tabla 30
Inhibición: Análisis de comparaciones múltiples Tukey
Inhibición
Diferencia de medias
Error Estándar
p
95% Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
Región frontal Parietal 1.4 0.49 0.03* 0.12 2.67
Occipital 1.1 0.46 0.06 -0.05 2.33
*p<.05.
83
6. Discusión
El presente estudio es el primero en Costa Rica en evaluar el rendimiento
neuropsicológico de un grupo de niños y niñas que presentaron un trauma craneoncefálico. Al ser
un primer avance de investigación con población infantil clínica en esta área, se torna
fundamental, en primer lugar, caracterizar este tipo de trauma en la población infantil
costarricense.
En nuestro país, según los datos obtenidos en este estudio, la mayoría de los traumas
craneoncefálicos en edades tempranas ocurren por accidentes de tránsito (atropellos) y caídas
desde la propia altura, datos que coinciden con estudios internacionales (Murgio, 2003; Gallo et
al., 2014). Se sabe que en estas edades los niños y niñas suelen estar más activos y expuestos a
peligros, que aumentan la probabilidad de ocurrencia de este tipo de traumas (Tabla 7). En la
misma línea, la edad de mayor de ocurrencia del trauma craneoncefálico en nuestro país es un
factor importante que coincide también con estudios internacionales (Murgio, Muñoz-Sánchez,
Boetto, Leung, Andrade y Patrick, 2001), siendo entre los cuatro y siete años de edad el rango en
el que la población infantil costarricense tiende a presentar un trauma craneoncefálico, aún así
estudios afirman que las tasas del trauma craneoncefálico se mantienen estables durante la
infancia, sin embargo, tienden a presentar un crecimiento a los quince años de edad (Murgio,
2003).
Con respecto a las secuelas que provoca el trauma craneoncefálico, en los evaluados no se
presentó algún tipo de compromiso cognitivo que haya sido reportado como discapacitante o que
interfiera significativamente con el desarrollo y la autonomía en la vida diaria. Sin embargo,
estudios han demostrado que la mayoría de las personas (niños y adultos) que han sufrido de un
84
trauma craneoencefálico muestran dificultades en el aprendizaje y la memoria (Miller, 1980;
Ewert, Levin, Watson y Kalisky, 1989; Timmerman y Brouwer, 1999). Sin embargo, es
fundamental reconocer que la recuperación neuropsicológica que ocurre posteriormente a las
secuelas, dependerá de la etiología específica de la lesión, su gravedad y localización, así como
de las diferencias individuales en la organización cerebral, factores de la edad, habilidades
cognitivas y motivación de la persona que haya sufrido el daño (Powell, 1981; Anderson et al.,
2010). Así mismo con respecto al nivel educativo, se plantea que la educación premórbida del
sujeto tiene una marcada influencia en la aparición de alteraciones neuropsicológicas; cuanto
mayores sean las habilidades y los recursos cognitivos previos, mayores serán las posibilidades
de emplear estrategias alternativas de compensación y solución de los deficits que podrían
aparecer con el trauma craneoencefálico (Muñoz-Céspedes et al.,2001). En nuestro estudio, la
muestra total de niños y niñas asiste a la escuela, además en la mayoría de los casos las figuras
parentales reportan un desempeño escolar entre bueno y excelente. Lo anterior arroja información
actual sobre un posible pronóstico positivo en los niños y niñas de la muestra que puede estar
influenciado por factores contextuales y familiares, a pesar de que no han estado inmersos en un
programa de rehabilitación cognitiva luego del trauma craneoncefálico. Con respecto a los
programas de rehabilitación existe suficiente evidencia a favor en donde estudios afirman que
dichos programas tienen un efecto positivo sobre las capacidades funcionales y la calidad de vida
de los pacientes (Cope, 1995; Malec y Basford, 1996; Mazaux y Richer; 1998).
En los siguientes apartados se discutirán las secuelas que dejó el trauma craneoncefálico en
los evaluados con respecto a la atención, memoria de trabajo y control inhibitorio.
85
6.1 Atención
La literatura científica internacional ha planteado la atención como un proceso
neuropsicológico básico que se ve afectado posterior al trauma craneoencefálico; Freece (2011)
menciona que se expresa a través de quejas relacionadas con un enlentecimiento en el
procesamiento de la información. La presente investigación brindó hallazgos significativos en la
pruebas de Registros según el componente de la edad del trauma, la cual mide precisamente
velocidad de procesamiento de la información y atención visual selectiva, sugiriendo que en
niños y niñas que presentaron un trauma craneoncefálico en edades más tempranas (de 13 meses
a 48 meses de edad versus 85 meses a 120 meses de edad) se presentan mayores dificultades
para llevar a cabo tareas que implican una mayor demanda de la atención selectiva y una
adecuada planificación en la búsqueda ordenada versus la búsqueda desordenada de objetos
(Figura 11a, Tabla 17 y Tabla 18).
Es interesante observar como en la prueba Claves, el desempeño de los niños y las niñas
no se ve afectado y en la prueba de Registros sí; lo anterior a pesar de que Registros es una
subprueba suplementaria (según especifíca el Manual Técnico del WISC-IV) de velocidad de
procesamiento de la información que es precisamente lo que también mide la prueba Claves. Esto
permite pensar que quizás lo que se observa podría deberse a que la prueba Registros además de
involucrar procesamiento de información, involucra otros suprocesos como atención visual
selectiva, inhibición de la respuesta visual y rastreo visual; procesos que no se encuentran
involucrados de manera directa en la prueba Claves y que hacen que el procesamiento de la
información se vuelva más lento. En este sentido el niño o la niña que resuelve la prueba
Registros debe inhibir marcar un objeto y encontrar el estímulo que debe marcar en este caso los
86
animales; por el contrario en Claves los símbolos que debe colocar en cada fila siempre se
encuentran visibles y en el mismo lugar.
Internacionalmente se ha encontrado que la interrupción de los procesos de desarrollo
durante períodos sensibles de formación (redes neuronales son más sensibles a las influencias
ambientales) pueden perjudicar la futura maduración, resultando potencialmente en una
conectividad anormal y/o en el fracaso del establecimientos de redes neuronales funcionales
(Anderson et al., 2010). Dado a que la maduración del cerebro no es lineal (marcada por
incrementos en el desarrrollo) es importante mencionar que los períodos críticos o sensibles aún
no quedan claros en la literatura (Anderson et al., 2010). Sin embargo, se sabe que dichos
períodos marcan fases en el aumento de la plasticidad cuando circuitos cerebrales específicos
son más sensibles a la adquisición de cierto tipo de información (Stein y Hoffman, 2003; Hensh,
2004) que es consolidada para que el sistema involucrado pueda establecer conexiones con otros
sistemas (Anderson et al., 2010).
Dicho hallazgo, en combinación con los resultados del presente estudio, sugieren la
importancia de valorar y enfocar nuevos esfuerzos de investigación que se dirigan a determinar
qué mecanismos y qué procesos atencionales pueden mejorar con la rehabilitación (Muñoz-
Céspedez, Paúl-Lapedriza, y Ríos-Lago; 2007).
Con respecto a la severidad del trauma, no se encontraron diferencias en el rendimiento de
los niños y niñas evaluados. Las subpruebas utilizadas Registros y Claves, no captaron diferencia
alguna según la severidad del trauma craneoencefálico; lo anterior coincide con algunos estudios
(Chapman et al., 2006) en donde las variables severidad, localización y género no presentan
diferencias significativas, ni evidencia de que sean aspectos que determinen el rendimiento en
pruebas neuropsicológicas con niños y niñas con trauma craneoncefálico. Este hallazgo sugiere la
87
necesidad de valorar instrumentos más ecológicos para futuras investigaciones. En esta línea
Tirapu, Pelegrín, Gómez y Martínez (1996) encuentran una estrecha relación entre la ejecución
en tareas como el Trail Making Test y Torre de Hanoi con los cuestionarios diseñados para
valorar aspectos psicosociales como el Iowa Collateral Head Injury Interview (ICHII) (Pelegrín-
Valero, Gómez-Hernández y Lobo; 2001). Además García-Fernández et al. (2014) rescatan el uso
de instrumentos basados en la ejecución y realización de tareas cotidianas, las cuales intentan
reproducir condiciones similares a las que ocurren en contextos reales, tal es el caso del
Children´s Kitchen Task Assessment (CKTA) (Rocke, Hays, Edward y Berg; 2008). El CKTA ha
sido la prueba más empleada, sin embargo, no ha sido baremada ni adaptada al contexto español.
En ella se le pide al niño (a) que cocine un plato seguiendo una receta con imágenes y texto. El
niño (a) recibe además las claves necesarias del examinador para realizar correctamente la tarea,
dichas claves son proporcionadas en una secuencia estructurada. La prueba incluye los
componentes de iniciación, planificación/ secuenciacion, juicio/seguridad y organización (Rocke,
Hays, Edward y Berg; 2008).
Según García et al, (2007) por ejemplo, una prueba posee mayor validez ecológica si la
ejecución del sujeto permite predecir los problemas o limitaciones que éste puede presentar en su
vida cotidiana. Dicho aspecto tiene en común “la asunción de que las demandas cognitivas que
exigen las distintas situaciones a las que nos enfrentamos en nuestra vida cotidiana son
idiosincráticas y fluctúan como resultado de su naturaleza específica” (p.290).
Freece (2011) menciona que las personas con traumatismo severo y moderado muestran
déficits en tareas que implican atención sostenida y selectiva. Sin embargo, McCullagh y
Feinstein (2005) establecen que estos déficits también se encuentran asociados con el trauma
leve. En la muestra costarricense estudiada no fue posible ver esta asociación en el caso del
88
trauma leve, sugiriendo que las habilidades de velocidad de procesamiento y atención visual
selectiva no son afectadas por la severidad, más si por la edad a la que ocurrió el trauma
craneoncefálico; de esta manera se refleja, como se comentó anteriormente, que la teoría de la
vulnerabilidad temprana tiene un mayor impacto en esta muestra de niños y niñas costarricenses.
Es fundamental que futuras investigaciones se dirijan a plantear intervenciones desde la
Caja Costarricense del Seguro Social enfocadas en la rehabilitación del componente atención,
pues esta constituye un prerrequisito para el funcionamiento del resto de procesos cognitivos;
como es el caso de la memoria de trabajo, la cual abordaremos seguidamente (Ríos-Lago et al.,
2007).
6.2 Memoria De Trabajo
Como se explicitaba en el marco teórico de este estudio, la memoria de trabajo es
considerada como un sistema de capacidad limitada que permite el almacenamiento y
manipulación de la información (Miyake y Shah, 1999; Baddeley, 2000; Andrade, 2001), este
sistema se afecta generalmente tras sufrir un trauma craneoencefálico y suele reportarse como la
queja subjetiva más frecuente de los sujetos que presentan un TCE, así como de sus familiares
(Arisa, Pueyo y Serra -Grabulosa; 2004).
En nuestro estudio se encontraron diferencias en el componente de la severidad, en donde
los niños y niñas con trauma craneoncefálico severo presentaron un desempeño menor en la
prueba Serie de Dibujos comparados con el grupo de niños y niñas con trauma craneoencefálico
leve. Esto parece indicar que dicho instrumento logra discriminar el desempeño en habilidades de
orden/secuencial y espacial. Este hallazgo coincide con estudios específicamente en niños con
edad inferior a los seis años en el momento de la lesión, encontrando que presentan un retraso en
89
la respuesta a una tarea, viéndose también afectada su memoria espacial (Prasad, Landry,
Kramer, DeLeon, 2004 citado en Levin y Hanten, 2005). En la misma línea, Flores y Quintanar
(2001) encontraron dificultades relacionadas con aspectos visoespaciales (construcción,
comprensión de estructura lógico-verbales y retención visual) lo que a su vez mostraba un efecto
sistémico en el desempeño de tareas que requieren de la lectura, la escritura y el cálculo. Lo
anterior permite una mejor comprensión de los efectos del trauma craneoencefálico en la
infancia, estableciendo una relación directa entre aspectos neuropsicológicos y la actividad
general del niño o niña.
Por su parte, cabe mencionar que la prueba Serie de dibujos ha sido un instrumento con el
cual las autoras han observado asociaciones moderadas significativas con las tres puntuaciones de la
AWMA (Automated Working Memory Assessment) que representan a los componentes de la MT
(Memoria de Trabajo), mostrando procesos comunes con medidas verbales, visoespaciales y
ejecutivas de MT (Injoque-Ricle, Calero y Burin, 2013).
La edad de ocurrencia en nuestra muestra sigue siendo una variable que incide en el
desempeño de las pruebas, lo cual coincide también con el componente de la atención; en este
caso en la prueba de retención de dígitos total. El grupo de niños y niñas que presentaron el
trauma entre los 13 y 48 meses de edad (1-4 años) puntuaron peor que el grupo de 121 a 156
meses (10-13 años). Con respecto a esto, Soprano (2003) destaca que la repetición simple de
enumerar estímulos aparece con regularidad hacia los 7 años de edad y a los 10 años la emplean
el 85% de los niños y niñas, a medida que la edad aumenta repiten un número mayor de palabras.
Dicha autora menciona que en la memoria de trabajo, cuando los datos son agrupados por
categorías (agrupación semántica), el rendimiento mejora (Soprano, 2003). La organización
semántica parece ser uno de los modos de aprendizaje más eficaz, en este sentido Lieury (1997)
90
comprobó que los niños de 6 años lograban aprender en tres ensayos el 90% de una lista de 39
palabras cuando estas se agrupaban por categorías, pero sólo alcanzaban retener el 60% de la
misma lista si las palabras se presentaban mezcladas al azar. En nuestro estudio los niños y niñas
que presentaron el trauma craneocefálico a los 10 años de edad probablemente ya contaban con
una mayor capacidad de repetir números y de una organización semántica más establecida,
mientras que los niños y niñas con menor edad aún no presentaban consolidadas dichas
capacidades.
Similar al estudio realizado por Sarmiento-Bolaños, Solovieva y Quintanar (2013) no se
encuentran diferencias significativas que puedan ser atribuidas a la severidad del trauma
craneoncefálico, justificando dichos hallazgos a las características premórbidas, nivel de éxito
escolar y nivel educativo de los padres, entre otros (Taryn, Yeats, Taylor, Bangert, Nuss, Rusin y
Wright, 2010).
Schneider (2000) establece que las capacidades de retención y memoria experimentan un
incremento signitificativo entre los 6 y los 12 años, intervalo de edad que corresponde con la
etapa relativa a la educación primaria en la mayoría de países (Introzzi, Canet y Andrés, 2010).
Es decir, a apartir de los 6 años, conforme los niños y niñas van madurando, se observa un uso
más refinado en las estrategias de memoria utilizadas, las cuales se clasifican en función del
código empleado para procesar información: estrategias verbales y estrategias visuales (Introzzi,
Canet y Andrés 2010). En nuestro estudio no se encontraron diferencias en la prueba Serie de
dibujos según la edad en la que ocurrió el trauma craneocefálico. Este hallazgo es congruente con
las edades que presentaban los niños y niñas al momento de ser evaluados M=9.5 y al momento
en el que ocurrió el trauma craneocefálico M=6.5, pues estas se aproximan al incremento en las
capacidades de retención de información. En su estudio Introzzi et al.,(2010) arrojan datos que
91
muestran claramente que entre los 6 y los 12 años de edad los niños y niñas mayores
implementan la misma cantidad de estrategias de memoria que los menores, y debido a esto no
encontraron diferencias según la edad de los niños y niñas, resultado que coincide con nuestro
estudio.
Lo anterior refuerza de nuevo la posición a favor del constructo de la vulnerabilidad
temprana, sugiriendo a la vez la necesidad de abordar dicha temática en futuras investigaciones
que permitan profundizar en los principales componentes que pueden determinar y predecir el
rendimiento neuropsicológico en niños y niñas costarricenses con trauma craneoncefálico.
Nuestros resultados concuerdan con los hallados por Anderson, Spencer-Smith, et al. (2010),
estudio que aporta al debate entre la plasticidad temprana y la vulnerabilidad temprana
explorando las secuelas de las funciones ejecutivas tras un trauma craneoencefálico. Sus
resultados sugieren que las diferentes etapas del desarrollo del cerebro son críticas para el
establecimiento de los componentes específicos de las funciones ejecutivas. Describen que para
la memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva el desempeño en las pruebas fue significativamente
peor en niños que sufrieron el trauma craneoencefálico antes de los 3 años de edad y mejor para
las personas que lo sufrieron a la edad de 10 años en adelante.
Múltiples estudios internacionales muestran que generalmente la alteración de memoria
en un trauma craneoencefálico consiste en problemas de adquisición y de recuerdo de nueva
información tanto semántica como episódica, siendo menos probable la afectación de la memoria
a corto plazo (Verger et al; 2001). En su estudio Chapman et al. (2006) encuentran que los niños
y niñas que presentaban un trauma craneoencefálico severo, tenían menos facilidad para producir
resúmenes y obtener ideas principales a partir de textos dados en comparación con los casos
leves, lo cual correspondía a la memoria de trabajo y a la capacidad de mantener más activa la
92
información dada en un texto, permitiendo realizar las inferencias necesarias a partir de
generalidades.
Adicionalmente dificultades en memoria de trabajo y control inhibitorio afectarán la
adquisición y desarrollo de otras habilidades en el futuro, como el lenguaje, la lectura, las
matemáticas y el lenguaje escrito (Ewing-Cobbs et al., 2004); afectando consecuentemente el
desempeño escolar. En este sentido es importante que la CCSS dé seguimiento y evalúe las
secuelas, no solo físicas que dejó el trauma craneoencefálico, sino también las secuelas
cognitivas, poniendo especial atención al trauma leve, que es el que se atiende con mayor
frecuencia en el hospital. Si bien es cierto que la mayoría de los pacientes que sufren un trauma
craneoencefálico leve, logran una buena recuperación y necesitan poca atención médica, existe
un pequeño número de éstos casos que sufren deterioro neurológico posterior, debido a
hipertensión intracraneal por edema, o por la presencia de una masa expansiva intracraneal
(Rodriguez, J et al; 2000). La atención médica debe dirigirse a identificar tempranamente estos
casos y actuar en consecuencia.
6.3 Control Inhibitorio
Investigaciones previas demuestran que tras sufrir un trauma craneoencefálico el control
inhibitorio, entendido como la capacidad de suprimir acciones que no son relevantes para la tarea,
se ve afectado (Rothbart y Posner, 1985).
A pesar de que investigación previa demuestra afectación del control inhibitorio tras un
trauma craneoencefálico (Dennis y Sinopoli, 2012), en nuestra investigación no se presentaron
diferencias significativas en la prueba Go/No-Go. Las variables severidad, edad de ocurrencia y
93
tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la evaluación no afectaron de manera
significativa el desempeño en la prueba; lo cual puede deberse al tamaño de la muestra y a que la
prueba no fue lo suficientemente sensible para captar el efecto. Con respecto a la severidad y al
sistema de clasificación Glasgow algunos estudios (Dennis et al., 2001; Levin et al., 2004) no han
encontrado consistencia entre el desempeño en tareas de inhibición y su relación con la severidad
del trauma craneocefálico.
Podría ser que esto ocurra porque la complejidad de los procesos involucrados en las
pruebas que requieren de memoria de trabajo como el procesamiento visuoespacial y verbal,
además de habilidades de secuenciación y atención hacen más difícil la resolución de las mismas
en contraste con la prueba de Go/No-Go (Capilla et al., 2004).
En ese sentido Capilla et al. (2004) mencionan por ejemplo el test día y noche; el cual
tiene gran similutud con el test Go/No-Go utilizado en nuestra investigación; como uno de los
más utilizados para evaluar el cambio de reglas o flexibilidad cognitiva en niños pequeños, y lo
caracterizan como un test que tiene menores requerimientos de otras funciones que los tests
neuropsicológicos clásicos de las FE.
Los resultados obtenidos en nuestra investigación en control inhibitorio coinciden con los
hallados por Ewing-Cobbs et al. (2004) en donde el grupo con trauma y el control tuvieron un
rendimiento semejante en la prueba “spatial reversal tasks” que evalua flexibilidad cognitiva y
cambio de reglas, procesos que están involucrados en la tarea Go/No-Go.
6.4 Severidad
Con relación al componente de la severidad del trauma craneoencefálico, este estudio
evidenció cómo una de las pruebas, Serie de Dibujos, es la que mejor logra captar diferencias en
94
el rendimiento neuropsicológico de la muestra estudiada. Resulta interesante en este sentido
sostener la hipótesis de que la mayor dificultad deriva de la mayor cantidad de estímulos que
deben retenerse en la memoria de trabajo, siendo la función cognitiva implicada la que permite
una mejor discriminación entre grupos leves y severos.
Para comprender mejor los anteriores resultados, cabe señalar los aportes de Cinan y
Tanor (2002) quienes hacen referencia a varias funciones cognitivas relacionadas con este
proceso, aludiendo que el bucle fonológico ante estímulos visuales, activa un sistema que permite
que el sujeto convierta imágenes en significados, que posteriormente podrán intervenir de manera
activa en el proceso de retención. Dichos autores establecen que las imágenes percibidas de
distintos estímulos visuales pueden mantenerse en este sistema de memoria para retenerse por
periodos cortos de tiempo, puesto que cuestionan la frecuente presencia de otras que actúan como
estímulos significativos o como interferencia. Cuando se refieren al término de interferencia en el
proceso de almacenamiento en la memoria de trabajo lo hacen en al menos 3 sentidos (Cowan,
Johnson y Saults, 2005): 1) retroactiva, refiere a que la nueva información altera la información
antigua; 2) preactiva, cuando la nueva información se ve afectada por la pasada y 3) simultánea,
cuando el estímulo interferente se presenta al mismo tiempo que la información a recordar. Esta
última sería la interferencia evidenciada en la prueba Serie de dibujos, en donde los niños y niñas
debían de evocar la serie de imágenes correcta presentada al mismo tiempo que la serie de
imágenes con algunas alteraciones de orden.
6.5 Edad de ocurrencia del trauma craneoencefálico
Por otro lado, en los resultados obtenidos, fue la edad de ocurrido el trauma
craneoncefálico otro de los componentes fundamentales que puede discutirse en el marco de las
95
teorías de vulnerabilidad temprana y plasticidad. En la literatura internacional ha sido un tema de
investigación amplio en donde difieren dichas teorías, desde la propuesta por Kennard en 1942 en
donde estudiando la reorganización cortical en los monos, observó que existía mayor indemnidad
en las funciones cuando las lesiones ocurrían a edades tempranas (Li, Sequeiros y Rodríguez,
1999), hasta las propuestas de que los niños y niñas tienden a recuperarse de una forma más
adecuada en edades más avanzadas. Es claro que la edad del paciente al sufrir el traumatismo es
la variable a la que se ha prestado mayor atención (Chapman, Cook, Gamino, Hanten, Levin y Li;
2006). Tradicionalmente se ha asociado la ocurrencia del trauma a una edad mayor con una
mayor probabilidad de déficit cognitivo y secuelas psiquiátricas, según el principio de Kennard
anteriormente mencionado, a menor edad en el momento de producirse la lesión, menor nivel de
alteración residual y mayor capacidad de recuperación. En muchos estudios se han encontrado
resultados que coinciden con esta afirmación (Bower, 1990; Rauschecker, 1995). Sin embargo,
investigaciones más recientes sugieren que, sobre todo en niños y niñas, la relación entre edad y
nivel de recuperación no es lineal (Aguilar y Ginarte, 2002). En el presente estudio, se encuentra
evidencia a favor de la hipótesis de la vulnerabilidad temprana, en donde los niños y niñas que
presentaron un trauma craneoencefálico entre los 12 meses y 4 años de edad reflejaron un
rendimiento más bajo en pruebas de atención y memoria de trabajo al compararlos con los grupos
de 7 a 10 años y de 10 a 13 años de edad. Diversos estudios en el área coinciden con lo anterior
(Ewing-Cobbs et al., 2003; Anderson et al., 2005; Levin et al., 2005), brindando evidencia a
favor del principal argumento teórico, de que durante el desarrollo cerebral en edades tempranas
hay un aumento de excitabilidad en ciertas sinapsis; y aunque esto lleva a una mayor plasticidad,
dicha sobreestimulación puede conducir también a la muerte de células neuronales, mostrando
que en pacientes con trauma craneoencefálico este aspecto puede agravar el problema de las
96
lesiones o retrasar su recuperación (Johntson, 2005). Lo anterior demuestra que existen efectos
secundarios de la neuroplasticidad que perjudican la recuperación de funciones cognitivas tras
una lesión cerebral (Johntson, 2005). Inclusive en algunos mecanismos de recuperación cerebral,
uno de ellos conocido como germinación o “sprouting”, se ha encontrado que los axones de las
neuronas pueden regenerarse pero sólo un subconjunto llegará a su destino apropiado resultando
en una recuperación incompleta o mal adaptada (Anderson, Spencer-Smith y Wood; 2011).
6.6 Tiempo transcurrido desde el trauma craneoencefálico hasta la evaluación
Con respecto al tiempo transcurrido, se observó cierta tendencia en las pruebas de
atención (Claves) y memoria (Serie de dibujos), en donde a mayor tiempo transcurrido entre el
trauma craneoencefálico y la evaluación menor es el desempeño en las pruebas. Anderson y
Pentland (1998) establecen que uno de los procesos cognitivos que se ha visto más afectado en
los niños y niñas con trauma craneoencefálico ha sido la atención, específicamente cuando se
incorpora un componente de velocidad. Además Taylor et al. (2002) en su estudio hallaron que
después del primer año de ocurrido el trauma craneoencefálico no se evidenció recuperación en
los niños y niñas en tareas de atención, memoria y en habilidades matemáticas. Dichos autores
resaltan el beneficio del contexto familiar en el que se desarrollan los niños y niñas, el cual es
capaz de proveer habilidades compensatorias que facilitan la recuperacion después del trauma
(Taylor et al., 2002). Entre los factores ambientales previos al trauma craneocefálico que ejercen
una clara influencia sobre el posterior rendimiento neurocognitivo se encuentran el estatus
socioecónomico, el estrés social, los recursos de la familia y el funcionamiento de ésta (Capilla et
al., 2007). En su estudio Yeates et al. (1997) encuentran que la fuente de influencia más
97
importante es la familia, ya que actúa como moderador significativo de los efectos luego del
trauma craneocefálico. En su estudio utilizaron tres medidas del entorno familiar como
predictores de los resultados psicosociales: estilo de crianza, calidad del ambiente en el hogar y el
funcionamiento familiar en general. Lo anterior lo realizaron mediante los siguientes
cuestionarios: Parenting Practices Questionnaire (Robinson, Mandleco, Olsen y Hart, 1995), Los
12 ítems de la subescala (General Functioning subescale of the McMaster Family Assesssment
Device (FAD-GF) (Miller, Bishop, Epstein y Keitner; 1985) y la entrevista HOME (The Home
Observation for Measures of the Enviroment) (Caldwell y Bradley, 1984). Este último conlleva
una combinación de entrevistas con los padres, así como las observaciones directas de las
interacciones entre padres e hijos y los materiales de juego y aprendizaje en el hogar. Lo anterior
con el objetivo de evaluar el grado en el que el entorno familiar es propicio para las interacciones
positivas con los niños y niñas (Yeates, Taylor, Chertkoff, Stancin, Wade; 2011).
Un medio familiar adecuado minimiza las alteraciones de memoria y el funcionamiento
adaptativo, mientras que un funcionamiento familiar inadecuado exacerba estos déficits,
provocando un enlentecimiento en la recuperación del niño o niña (Capilla et al., 2007).
Sin embargo, es importante mencionar que la mayor vulnerabilidad se encuentra en
aquellas destrezas que al momento de la lesión están en un rápido desarrollo (Capilla et al., 2007)
y es aquí dónde la variable del tiempo transcurrido puede aportar valiosa información sobre los
procesos de plasticidad y de reorganización cerebral luego de un trauma craneocefálico. Capilla
et al. (2007) destacan que el proceso de recuperación puede diluirse con el proceso de desarrollo,
con relación a lo anterior Anderson et al. (2001) mencionan el “atasco” en el desarrollo
(crowding) en donde el cerebro inmaduro presenta una rígidez menor en su organización, que va
aumentando a medida que se adquieren distintas funciones. Según la hipótesis de la competencia,
98
luego del daño cerebral temprano, aquellos circuitos neuronales que no hayan sido “reclutados”
aún para otras funciones podrían subsumir la función del área cerebral dañada (Anderson et al.,
2001). Esta plasticidad, aparentemente ventajosa, posee un precio a largo plazo, ya que una
disminución en la cantidad de espacio neuronal disponible para futuras nuevas capacidades trae
consigo una acumulación de dificultades para alcanzar las progresiones evolutivas
adecuadamente (Anderson et al., 2001).
En el caso de la memoria de trabajo, Muñoz-Céspedes et al. (2001) mencionan que los
pacientes tras un período de tratamiento pueden lograr una mejoría considerable utilizando
estrategias de intervención que potencien los sistemas de memoria ya preservados, enfatizando el
entrenamiento en el empleo de ayudas externas, como por ejemplo las reglas mnemotécnicas o
adaptaciones ambientales (Muñoz-Céspedes et al., 2001).
6.7 Localización de la lesión
A pesar de que hay un consenso en que la corteza prefrontal está implicada en el
desarrollo de las funciones ejecutivas, en nuestra investigación no se hallaron efectos
significativos según la localización de la lesión en el desempeño en las pruebas. Esto coincide
con los resultados presentados por Dennis et al. (2001) en donde el lóbulo frontal no estuvo
consistentemente relacionado con el desempeño de los niños con lesión cerebral traumática en
memoria de trabajo y control inhibitorio. En la misma línea Anderson et al. (2010) en su estudio
no encuentran diferencias dependientes de la localización y del tamaño de la lesión en un grupo
de 164 niños y niñas con trauma craneoncefálico ocurrido en edades tempranas.
99
Lo anterior puede deberse a que en los procesos ejecutivos hay muchas otras áreas
involucradas. Según Luciana y Nelson (1988), el uso adecuado de la memoria de trabajo debe
implicar necesariamente interacciones entre la corteza prefrontal y varias regiones corticales y
subcorticales, como las regiones parietales y temporales de asociación, el tálamo y los ganglios
basales. Además la corteza prefrontal es una de las estructuras que tiene más conexiones con el
resto de regiones, tanto corticales como subcorticales (Anderson, 2001). Por ello el desempeño
en tareas que midan FE no dependería sólo de la maduración de la corteza prefrontal, sino
también de la integridad y madurez de todas las áreas cerebrales de las que recibe información
(Anderson, 2001).
A pesar de no hallarse diferencias estadísticamente significativas entre localización del
impacto y el desempeño en las pruebas; se observa que en la prueba Serie de dibujos hay un
desempeño diferencial por severidad; el cúal podría estar asociado con la cantidad de casos que
tuvieron el impacto en el lóbulo occipital (9 casos); lo anterior debido a que en lóbulo occipital es
donde se encuentra la corteza visual primaria y donde se procesa la información visual; que es
precisamente lo que mide la prueba Serie de dibujos (Injoque-Ricle y Burin, 2008).
Una lesión en el lóbulo occipital de los niños y niñas de la muestra puede traer como
consecuencia un trastorno neurovisual, que corresponden a las alteraciones del campo visual, de
la integración o del tratamiento de la información visual y son secundarios por lo general a una
lesión occipital (Chokron, 2014). Por desgracia, este tipo de alteraciones podrían ignorarse por
completo, debido, por una parte, a que el niño no es consciente de su déficit y no sabe que un
campo visual íntegro abarca 180◦ y, por otra, a que este trastorno es totalmente invisible
(Chokron, 2014). Este tipo de trastornos neurovisuales trae diversas consecuencias entre ellas la
simultagnosia (dificultad para reconocer objetos cuando se presentan de forma simultánea,
100
mientras que la capacidad de reconocerlos cuando se presentan individualmente está conservada),
la cual afectaría directamente el rendimiento en la prueba Serie de Dibujos, en donde al niño se le
presentan de manera simultánea varios estímulos que debe organizar. Además, es importante
mencionar que los niños que tienen trastornos neurovisuales de origen central también presentan
trastornos de la organización y de la representación del espacio (Chokron, 2014), elementos que
se requieren para la resolución de la prueba Serie de Dibujos. Este tipo de trastornos, como se
mencionaba anteriormente, son difíciles de diferenciar ya que el niño incluso puede detectar las
informaciones visuales en el conjunto del campo visual, pero sin ser capaz de analizarlas,
comprenderlas o incluso memorizarlas; lo cual es fundametal en la resolución de la prueba Serie
de Dibujos en el momento en que el niño debe recordar el orden correcto de las figuras.
De lo anterior podemos deducir que una lesión en el lóbulo occipital puede traer consigo
trastornos neurovisuales y consecuencias directas tales como la simultagnosia, trastornos de
organización y representación espacial y dificultad para memorizar información visual;
consecuencias que traen consigo un mal desempeño en la prueba Serie de Dibujos.
La localización de la lesión mostró diferencias en la percepción que poseen los padres de
familia (CHEXI) para los comportamientos que observan y que se encuentran asociados con la
memoria de trabajo e inhibición. Dicho aspecto puede deberse a la prueba utilizada, mostrando
cierta evidencia a favor de la validez ecológica en donde autores destacan la importancia de
instrumentos basados en la observación de conductas (Egeland y Fallmyr, 2010; Huizinga y
Smidts; 2011). Los mismos defienden la utilidad de este tipo de evaluaciones partiendo del hecho
de que las funciones ejecutivas no sólo implican aspectos cognitivos, sino también aspectos
conductuales y emocionales.
101
El adaptar de forma flexible la propia conducta en respuesta a situaciones ambientales
cambiantes, recordar ciertas reglas e inhibir impulsos, son algunos de los comportamientos que
evalúan estas pruebas, conductas que Serie de dibujos (memoria de trabajo) y Go/No Go (control
inhibitorio) no evalúan en condiciones y situaciones ambientales. En ese sentido el Inventario de
las funciones ejecutivas en la infancia (CHEXI) ha demostrado ser un instrumento
ecológicamente válido en estudios con niños y niñas con Trastorno de Déficit Atencional (Thorell
y Nyberg, 2008).
En nuestro estudio los padres y madres de familia puntuaron a sus hijos e hijas basándose
en las conductas diarias observadas. En el caso de los niños y niñas con trauma craneoncefálico
frontal, estudios han evidenciado (Levin, Eisenberg, Wigg y Kobayashi, 1982) que la memoria
(consolidación de la información) se ve afectada en gran medida mostrándo déficits en la
capacidad de procesamiento de información y en la capacidad de recuperar dicha información
almacenada, mientras que en el control inhibitorio los daños en la corteza premotora y en la
corteza prefrontal ventrolateral llevan a un peor rendimiento en tareas que evalúan la respuesta de
restricción (Inhibición forzada) componente que es evaluado mediante el instrumento Go/No Go
(Adleman et al., 2001).
6.8 Caracterización por sexo
Congruente con nuestro estudio, Galindo, Hernández, Peña y Restrepo (2005) encuentran
en su investigación diferencias en el rendimiento de las niñas en las pruebas de memoria. Las
niñas presentaron un mejor nivel conceptual y mejores procesos de categorización, en cambio los
niños en la prueba retención de dígitos tendían a responder impulsivamente perseverando en la
forma de respuesta de dígitos en orden directo. Como lo plantean Alcaráz y Gumá (2001) las
102
niñas suelen presentar mejores habilidades lingüísticas y procesos mnésicos que los niños. Sin
embargo, en control inhibitorio las niñas evidencian un rendimiento inferior, en donde tienden a
cometer más errores de omisión que los niños mostrando también un nivel más lento, hallazgo
que coincide con Brocki y Bohlin (2004); dichos resultados quizá podrían atribuirse a las
diferencias en el estilo de respuesta de los y las niñas. Según Brocki y Bohlin (2004) las niñas
tienden a adoptar un enfoque más cauteloso con la selección de respuesta que los niños y si no
hay suficiente tiempo en la tarea tal sesgo se traduce en un patrón de respuesta menos precisa, por
lo que la cautela en sus respuestas requiere también de un mayor tiempo de respuesta y por lo
tanto su velocidad disminuye. Estos dos últimos componentes son medidos en las pruebas
utilizadas de atención y control inhibitorio.
En la misma línea Hagekull y Bohlin (1998) encontraron que las niñas tienden a ser más
conscientes que los niños en un estudio sobre disposiciones del temperamento infantil, además
Gallagher (1989) y Gallagher (1998) en sus estudios apoyan la idea de la cautela como principal
responsable de muchas de las diferencias cognitivas por sexo en niños y niñas. Sin embargo,
como lo mencionan Brocki y Bohlin (2004) es fundamental señalar que no hay respuestas
sencillas o simples a las muchas preguntas establecidas sobre las diferencias sexuales en las
habilidades cognitivas.
Debe reconocerse que en este primer acercamiento a la descripción de perfiles de
rendimiento en atención, memoria de trabajo y control inhibitorio, se ha trabajado en el marco de
la evaluación de las FE con población clínica infantil, lo que conlleva la complejidad propia de la
medición de un constructo teórico multidimensional cuyos componentes aún no se delimitan
claramente a nivel internacional. Las pruebas en la literatura científica no han sido capaces de
103
evaluar y diferenciar aspectos cognitivos puros, pues todo rendimiento implica la integridad de
varios subprocesos (Soprano, 2003).
En nuestro estudio la administración de la pruebas neuropsicológicas estuvieron centradas
en tareas concretas, en un ambiente cómodo y con la guía de las examinadoras. Como lo
menciona Acker (1990) en la vida cotidiana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y
espontáneas, la planificación es individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo no es
persistente, el medio se encuentra menos protegido y existe competencia. Es por esto que la
disociación entre el entorno real y la aplicación de las pruebas condiciona que en ocasiones la
ejecución, así como los resultados en los tests no sean buenos predictores del funcionamiento del
sujeto en la vida real (Acker, 1990). Sin embargo, otro factor que también debe ser considerado,
es el papel que desempeña el funcionamiento premórbido del sujeto en la determinación de los
efectos que tienen las alteraciones cognitivas sobre su funcionamiento diario (Chaytor et al.,
2006). Distintos estudios han encontrado que las características premórbidas son un potente
predictor del funcionamiento posterior, sobre todo en los ámbitos conductual y psiquiátrico. En el
plano conductual, algunos estudios (Asarnow et al., 1995; Bijur & Haslum, 1995) concluyen que
la mayor tasa de problemas de conducta, en concreto hiperactividad y agresividad, ya existía
antes del trauma craneocefálico y sería un importante factor de riesgo para que éste se produzca,
de igual forma Anderson et al. (2001) coinciden en que cuando existen problemas premórbidos
un trauma craneocefálico podría exacerbarlos. Posteriormente se retomará en el apartado de
recomendaciones la importancia de realizar estudios que profundizen en el funcionamiento
cognitivo y conductual del niño antes del trauma craneoencefálico.
104
6.9 Evaluación conductual tras un trauma craneoencefálico
En la evaluación del niño o niña tras un trauma craneoncefálico es importante considerar
otras fuentes de información además de las pruebas neuropsicológicas. Una de estas fuentes
podría ser la observación directa por parte de los especialistas, tanto en el contexto familiar como
en el educativo. Para tales efectos hay que tomar en consideración que las consecuencias del
trauma craneoncefálico sobre la conducta no son unidimensionales, por el contrario interaccionan
con las funciones psíquicas conservadas y con los estímulos ambientales dando lugar a la
expresión de una serie de síntomas y signos neuroconductuales complejos.
Según algunos estudios (Miranda, Sosa y Acosta, 2005) se destacan como d -Limpia pipas con bolas y cubos de madera para insertar (alfombra)
ficits conductuales los siguientes: superficialidad, pérdida de espontaneidad, apatía,
abulia, pobreza de juicio e insight, pérdida de habilidades para obtener gratificaciones del
entorno, inflexibilidad y otras. Es interesante añadir que los cuadros depresivos asi como la
presencia en menor o mayor medida de alteraciones de conducta, han sido observadas en niños y
niñas con lesiones prefrontales (Miranda et al., 2005).
En cuanto al contexto académico se refiere, se puede obsevar a niños y niñas con menos
facilidad para producir resúmenes y obtener ideas principales a partir de textos (Chapman et al.,
2006); asi como dificultades en la adquisición y desarrollo del lenguaje, la lectura, las
matemáticas y el lenguaje escrito (Ewing-Cobbs et al., 2004); afectando directamente el
desempeño escolar.
La gran relevancia que adquiere la evaluación y rehabilitación de estas funciones es
básica para conseguir un adecuado desempeño social y personal de los niños y niñas; es por esto
que en la evaluación se debe contar con fuentes de información diversas.
105
7. Conclusiones
1. El presente estudio ha sido el primero en Costa Rica en evaluar el rendimiento
neuropsicológico de un grupo de niños y niñas que presentaron un trauma
craneoncefálico, siendo pionero en la descripción de los desempeños en atención,
memoria de trabajo y control inhibitorio con esta poblaciones clínica de este tipo de
población. Como estudio descriptivo sugiere que las principales causas de trauma
craneoencefálico reportadas en la muesta costarricense son las caídas desde su propia
altura y los accidentes de tránsito, lo cual coincide con lo hallazgos internacionales
(Thiessen, Woolridge, 2006).
2. Además la edad de ocurrencia del trauma craneoencefálico en la mayoría de los niños y
niñas de esta investigación se presentó entre los 49 meses y 84 meses (4 a 7 años)
seguido del intervalo ubicado entre 85 y 120 meses (7 a 10 años) lo cual parece ser una
particularidad de la muestra costarricense, pues no coincide con datos globales
internacionales, en donde se hace mención que las poblaciones más vulnerables al trauma
craneoencefálico en el caso de los niños son los menores de cinco años (Kraus y
McArthur, 2000).
3. Considerando que 3 de los niños y niñas sufrieron un trauma craneoencefálico severo
(15,8%), 6 presentaron un trauma craneoencefálico moderado (31,6%) y 10 poseen
(52,6%) un diagnóstico de trauma craneoencefálico leve, resulta llamativo que solamente
dos niños tuvieron reportes clínicos de secuelas (problemas de equilibrio y de retención
de información). Estos resultados son consistentes con los hallazgos internacionales que
106
mencionan que el subgrupo más común consiste en niños con trauma leve, subgrupo que
representa el 90% de todos los traumas craneoencefálicos y que reporta pocas secuelas
(Hagberg, 2005).
4. Con respecto al perfil neuropsicológico de la muestra estudiada, podemos concluir que la
variable edad de ocurrencia incide en el desempeño de las pruebas pruebas de atención,
memoria de trabajo y control inhibitorio; evidenciando que entre menor sea la edad de
ocurrencia del trauma peor será su desempeño. Los hallazgos muestran independencia del
desempeño en las pruebas con respecto a la variable localización de la lesión, y tampoco
hay evidencia de la incidencia de la variable severidad (con excepción de los
rendimientos en la prueba serie de dibujos). Los resultados sugieren que existe un peor
desempeño en aquellas pruebas que involucran varios subprocesos cognitivos, siendo de
esta manera la memoria de trabajo una de las funciones ejecutivas más afectada. No hubo
sin embargo, un desempeño menor en control inhibitorio, ni en la prueba Claves, que
involucra velocidad de procesamiento.
5. Los datos obtenidos en esta investigación han aportado evidencia también sobre la
influencia que tiene la edad en que ocurre el trauma craneoencefálico y la etapa del
desarrollo en que se encuentren las funciones ejecutivas en el individuo, afectando
potencialmente la preservación de las mismas. Se logró establecer un efecto de lo anterior
en memoria de trabajo y atención (Registros), no así en control inhibitorio. Uno de los
factores que podría explicar lo anterior es el menor requerimiento cognitivo que tiene el
test Go/No-Go comparado con los utilizados en memoria de trabajo y registros.
6. La presente investigación mostró alguna evidencia a favor del constructo de la
vulnerabilidad temprana, con resultados que parecen sugerir que a menor edad de
107
ocurrencia del trauma, existe una mayor afectación de los rendimientos. Lo anterior
justificaría la importancia a futuro de establecer un programa de diagnóstico
neuropsicológico que guíe las intervenciones hechas desde la Caja Costarricense del
Seguro Social, valorando el impacto que puede generar un trauma craneoencefálico en
niños y niñas en edad temprana.
7. Metodológicamente Serie de Dibujos mostró ser la prueba más sensible a las diferencias
observadas según la severidad del trauma craneoncefálico, generando evidencia a favor
de que los niños y niñas con una mayor severidad, muestran dificultades en tareas que
requieren de la retención de una mayor cantidad de estímulos visuales así como del
control de la interferencia presentada simultáneamente.
8. Los niños mostraron un mejor rendimiento en las pruebas de atención y control
inhibitorio, lo anterior puede atribuirse a que las niñas tienden a adoptar un enfoque más
cauteloso en la selección de respuestas que los niños y si no hay suficiente tiempo en la
tarea tal sesgo se traduce en un patrón de respuesta menos precisa. Sin embargo, en
memoria de trabajo las niñas evidencian mejores procesos mnésicos, mientras que los
niños tienden a responder impulsivamente perseverando en la forma de repuesta en la
prueba de retención de dígitos.
9. Los resultados de esta investigación no permiten suponer que haya un vínculo entre las
lesiones en el lóbulo frontal de los niños y niñas y un peor desempeño en las pruebas
elegidas. En general la localización de la lesión no mostró ser una variable que
determinara el desempeño de los niños y las niñas en las pruebas seleccionadas. Lo
anterior coincide con hallazgos internacionales (Dennis et al., 2001) y puede deberse a la
conexión que tiene la corteza prefronal con otras áreas del cerebro de las cuales recibe
108
información; información que se vuelve indispensable para llevar a cabo procesos de
inhibición y de procesamiento visuoespacial y verbal. Es curioso sin embargo, que la
localización sí pareció tener un efecto sobre la percepción de los padres y madres. Esto
podría vincularse con la evaluación utilizada, mostrando cierta evidencia a favor de la
validez ecológica en donde autores destacan la importancia de instrumentos basados en la
observación de conductas y por esto defienden su utilidad (Egeland y Fallmyr, 2010;
Huizinga y Smidts; 2011), como en el caso del Inventario de las funciones ejecutivas en
la infancia (CHEXI) utilizado en el estudio para evaluar las conductas de los niños y
niñas en su contexto.
10. El alto o bajo desempeño en las pruebas utilizadas según el tiempo transcurrido, puede
estar influenciado por el contexto en el que se desarrollan los niños y niñas, el cual es
capaz o no de proveer habilidades compensatorias que faciliten la recuperación después
del trauma craneoencefálico. Sin embargo, no deben ignorarse los procesos de desarrollo
los cuales pueden entremezclarse con los procesos de recuperación causando una
plasticidad no ventajosa a largo plazo.
109
8. Recomendaciones
1. Se recomieda que futuros estudios incorporen un grupo control de niños y niñas
costarricenses que no hayan sufrido alteraciones neurológicas ni del desarrollo, que
permita una adecuada comparación y análisis en el rendimiento neuropsicológico con
respecto a la población clínica.
2. Es interesante destacar que a pesar de que la muestra es reducida, se lograron hallar
efectos según severidad y edad de ocurrido el trauma craneoncefálico, sin embargo, se
recomienda en futuras investigaciones un número mayor de casos en la muestra para
poder comprender y describir mejor la influencia que tiene la edad al momento de sufrir
el trauma.
3. Como principales indicadores utilizados en el pronóstico durante la rehabilitación con
niños y niñas que presentaron un trauma craneoncefálico, se recomienda incluir
variables psicosociales como lo son el contexto familiar, las condiciones del niño
previas a la lesión, posible depresión a causa de la lesión, entre otras; las cuales
contribuyen al establecimiento de métodos de intervención en el contexto familiar del
invididuo afectado, tomando en cuenta el modelo de interacción de factores propuesto
por Levin y Hanten (2005). Lo anterior podría facilitar las estrategias de aceptación y
afrontamiento a la situación causada tras un trauma craneoencefálico.
4. Se recomienda profundizar en el estudio de la influencia que podría tener la
localización de la lesión en el desempeño de pruebas que requieren de las funciones
ejecutivas de atención, memoria de trabajo y control inhibitorio, ya que esto podría
contribuir a precisar el plan de rehabilitación.
110
5. Se considera fundamental que futuros estudios incorporen instrumentos
neuropsicológicos que evidencien una validez ecológica, como lo es la tarea de
Children´s Kitchen Task Assessment (CKTA) (Rocke, Hays, Edwards y Berg, 2008),
con su adecuada variación para la población infantil costarricense. Esto con el objetivo
de incrementar la congruencia entre las habilidades que miden y las situaciones
escogidas como medidas de resultados. De igual manera se pueden utilizar pruebas de
funcionamiento ejecutivo que suelen ser más predictivas cuando las medidas de
resultado elegidas son tareas que requieren un mayor nivel de complejidad, como
manejar dinero u organizar una tarea (García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira;
2007).
6. Se recomienda que futuros estudios se encuentren enfocados en conocer el
funcionamiento cognitivo de los niños y niñas antes del trauma craneocefálico como
referencia para la comparación del rendimiento posterior. Además para lograr una
adecuada discriminicación sobre las alteraciones observadas como resultado o no del
trauma craneoencefálico.
7. Futuros estudios deben incluir criterios de evaluación objetivos del desempeño escolar
de los niños (as). Entre ellos se pueden incorporar la valoración por parte de las
maestras y la observación no participante de los y las investigadoras en el ámbito
educativo de los niños y niñas que presentaron un trauma craneoencefálico.
111
9. Limitaciones
1. La comparación y referencia con datos normativos, en lugar de tomar resultados de un
grupo construido de niños y niñas sanos costarricenses, es una limitación de nuestro
estudio.
2. Asimismo, el no derivar las categorías de edad de ocurrido el trauma craneoncefálico
según los tiempos de los brotes del crecimiento cerebral divido en seis categorías:
Congénito, Perintal, Infancia, Preescolar, Infancia Intermedia e Infancia Tardía (Kolb,
Pellis y Robinson, 2004) resulta ser una limitación del estudio debido a la posibilidad de
generar información que aporte y respalde cada etapa con claridad.
3. La atención sostentida en el tiempo que puede tener un niño o niña con trauma severo no
es la misma comparada con un niño (a) sano (Freece, 2011); lo anterior limitó en el
número de pruebas a aplicar. Si se hubiese aplicado dos pruebas que midieran control
inhibitorio probablemente se hubiese captado algún efecto.
112
10. Referencias
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Zelazo, P. D. y Cunningham, W. (2007). Executive function: Mechanisms underlyingemotion regulation. In J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 135 -158). New York: Guilford.
125
11. ANEXOS
Anexo 11.1: Consentimiento Informado para Padres y Madres de niños(as) participantes en
el estudio
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIÓN
COMITÉ ÉTICO CIENTIFICO
Teléfonos:(506) 2511-4201 Telefax: (506) 2224-9367
FÓRMULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Para ser sujeto de investigación)
PROYECTO: PERFILES DE RENDIMIENTO NEUROPSICOLÓGICO EN NIÑOS Y NIÑAS CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO: ATENCIÓN, CONTROL
INHIBITORIO Y MEMORIA DE TRABAJO
Código (o número) de proyecto:________________________________________
Nombre del Investigador Principal:_______________________________________
Nombre del participante:_______________________________________________
A. PROPÓSITO DEL PROYECTO: Este es un estudio realizado como trabajo final de graduación por parte de Daniela Hernández Ramírez y María Gabriela Jiménez Montero,
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
TELÉFONO: 2511-5561
126
estudiantes de la Escuela de Psicología. El propósito de esta investigación es estudiar el desempeño en memoria y atención de niños y niñas que sufrieron un golpe en su cabeza.
B. ¿QUÉ SE HARÁ?: si aprueba la participación de su hijo(a) en este estudio, a él (ella) se le
aplicarán pruebas para medir la memoria y atención en un momento y lugar acordado entre usted y los investigadores.
Además, usted como madre (padre) tendrá que completar dos cuestionarios, uno relacionado con el desempeño de su hijo (a) en áreas como memoria y atención; y otro relacionado con la historia del accidente y características generales de la familia
C. RIESGOS: La participación en este estudio no conlleva riesgos para usted o su hijo/a. Si en algún momento su hijo (a) llegará a aburrirse o molestarse se suspenderá la evaluación y se hará en otro momento. Lo único que se le solicita es de su tiempo para realizar las evaluaciones.
D. BENEFICIOS: como resultado de la participación en este estudio, ni usted ni su hijo(a)
obtendrán ningún beneficio directo, aunque es posible que las investigadoras aprendan más sobre estas habilidades y se propongan tratamientos de recuperación en el futuro que beneficiarán a otros(as) niños(as).
E. Si usted tiene preguntas o desea más información puede obtenerla hablando personalmente con Daniela Hernández Ramírez o Gabriela Jiménez Montero o con la Dra. Mónica Salazar Villanea al teléfono 2511-6978 Directora de este trabajo final de graduación. Si quisiera más información más adelante, puede obtenerla llamando a la Escuela de Psicología de la Universidad de Costa Rica, al teléfono 2511-5561 (de 8 a.m. a 4 p.m.). Además, puede consultar sobre los derechos de los Sujetos Participantes en Proyectos de Investigación al CONIS –Consejo Nacional de Salud del Ministerio de Salud, teléfonos 2233-3594, 2223-0333 extensión 292, de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m. Cualquier consulta adicional puede comunicarse a la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica a los teléfonos 2511-4201 ó 2511-5839, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m
F. Recibirá una copia de esta fórmula firmada para mi uso personal.
G. Su participación y la de su hijo(a) en este estudio es voluntaria. Tiene el derecho de negarse a participar o a discontinuar su participación en cualquier momento, sin que esta decisión tenga consecuencias negativas para usted o su hijo(a).
H. Su participación en este estudio es confidencial, esto quiere decir que nunca se dirá su nombre ni él de su hijo, ni tampoco se publicaran datos que juntos puedan identificarlo(a) a usted o a su hijo(a). Los resultados podrían aparecer en una publicación científica o ser divulgados en una reunión científica, pero de una manera anónima, es decir, los nombres y demás datos personales nunca serán publicados.
127
I. No perderá ningún derecho legal por firmar este documento.
CONSENTIMIENTO
He leído o se me ha leído, toda la información descrita en esta fórmula, antes de firmarla. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto, accedo a participar como sujeto de investigación en este estudio
__________________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del sujeto (niños mayores de 12 años y adultos) fecha
__________________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del testigo fecha
_________________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del Investigador que solicita el consentimiento fecha
_________________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del padre/madre/representante legal (menores de edad)
fecha
_________________________
NUEVA VERSIÓN FCI – APROBADO EN SESION DEL COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO (CEC) NO. 149 REALIZADA EL 4 DE JUNIO DE 2008. CELM
128
Anexo 11.2: Cuestionario de características sociodemográficas de la familia e historia del
trauma craneoencefálico
Nombre del niño/a ____________________________________ Fecha de hoy___________
Fecha de nacimiento______Día______Mes______Año Sexo: ○ Masculino ○Femenino
Edad actual del niño: ______Años cumplidos ___________ Meses
Persona que completa este formulario: ○ Madre ○Padre ○Encargado
Edad de la madre______Escolaridad________Ocupación de la madre
Edad del padre_______Escolaridad_________Ocupación del padre
Número de hermanos/as: ________
¿Cual es el ingreso promedio total de la familia? __________________
¿Cuál es el lugar de residencia del niño/a? _________________________
¿El (la) niño (a) está siendo tratado por algún padecimiento médico? ○ Sí ○No Si es así cual es el motivo para el tratamiento? Actualmente, ¿esta el (la) niño (a) con algún tipo de medicación? Si es así, indique la lista de los medicamentos: ____________________________________ El niño/a se encuentra actualmente dentro del sistema educativo? ○ Sí ○ No Si su respuesta es afirmativa conteste: ¿Cuánto tiempo transcurrió desde el incidente hasta el ingreso nuevamente al sistema educativo?_____________ ¿Qué grado cursa actualmente? ___________________ ¿En qué institución educativa se encuentra? _______________________________________ ¿Cómo es su rendimiento en la institución educativa? ○Excelente ○Bueno ○Regular ○ Deficiente
129
Embarazo
¿La madre tuvo algún problema durante el embarazo (por ejemplo sangrados inusuales, presión
alta, una infección, o diabetes)? Sí No No sé
Si es así, ¿Qué tipos?
__________________________________________________________________________
¿Qué edad tenía la madre cuanto quedó embarazada? ___________
¿Fue el primer embarazo? Sí No No sé
Si no, ¿Cuántas veces antes estuvo embarazada la madre? ___________
Durante el embarazo, ¿la madre fumó? Sí No No sé
Si fue así, ¿Cuántos cigarros al día?
_______________________________________________________________
Durante el embarazo, ¿la madre tomó bebidas alcohólicas? Sí No No
sé
Si fue así, ¿que bebidas tomó? _______________
Aproximadamente, ¿Cuánto alcohol consumió la madre al día? _____________
Durante qué período del embarazo –1er trimestre, 2do trimestre, 3er trimestre– la madre
consumió alcohol ________
¿Alguna vez la madre consumió cinco o más tragos en una misma ocasión? Sí
No No sé
130
Si fue así, ¿durante qué trimestre –1er trimestre, 2do trimestre, 3er
trimestre?________________________________
Durante el embarazo, ¿la madre consumió drogas (incluyendo bajo prescripción del médico, sin
receta médica y recreativas)? Sí No No sé
Si así fue, ¿de qué tipo? _____________________________ ¿Con qué frecuencia?
______________________
Durante el embarazo, ¿la madre estuvo expuesta a rayos X o a químicos? Sí No
No sé
Si fue así, ¿a qué tipo? _______________________ ¿Con qué frecuencia?
_____________________________
Durante el embarazo, ¿la madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa? Sí
No No sé
Si fue así, ¿cuál(es) enfermedad(es)?
______________________________________________________________
Durante el embarazo, ¿la madre recibió cuidado prenatal? Sí No No
sé
¿El parto fue inducido? Sí No No sé
131
¿Cuánto duró la labor de parto? _______________ ¿Se utilizaron fórceps? Sí
No No sé
¿Se realizó cesárea? Sí No No sé
Si fue así, ¿por qué razón?
______________________________________________________________________
¿Hubo alguna complicación durante el parto? Sí No No sé
Si fue así, ¿de qué tipo?
________________________________________________________________________
¿El(la) niño(a) fue prematuro(a)? Sí No No sé
Si lo es, ¿por cuántas semanas? _______________________________________
¿Fue necesario cuidado neonatal? Sí No No sé
Si así fue, ¿Qué tipo de cuidado y por cuánto tiempo fue necesario?
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Infancia
¿Cuál fue el peso del (de la) niño(a) al nacer? ____________
132
¿Hubo algún defecto de nacimiento o alguna complicación al nacer? Sí No
No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) tuvo algún problema de alimentación? Sí No
No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) tuvo algún problema de sueño? Sí No
No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) necesitó oxigeno? Sí No No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) padeció ictericia? Sí No No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
133
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) padeció infecciones? Sí No No sé
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a)? Sí No No sé
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) necesitó transfusiones de sangre? Sí No
No sé
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) tuvo ataques/apoplejía/derrames? Sí No
No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) necesitó antibióticos? Sí No No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) experimentó algún otro problema? Sí No
No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) era callado? Sí No No sé
134
Cuando pequeño, ¿a el (la) niño(a) le gustaba estar alzado? Sí No No
sé
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) era atento(a)? Sí No No sé
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) tuvo un crecimiento normal? Sí No
No sé
Si no fue así, por favor describa
__________________________________________________________________
Cuando pequeño, ¿el (la) niño(a) fue distinto en algún aspecto a los otros hermanos? Sí
No No sé
Si fue así, por favor describa
____________________________________________________________________
135
Historia del traumacraneoencefálico
¿Cuál fue la edad del niño al momento de sufrir el trauma? ______Años ______Meses
Describa detalladamente cómo sucedió el trauma ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo transcurrió desde el momento del incidente hasta que fue atendido en el Hospital? ______________
¿Cuánto tiempo permaneció en el hospital? _____________________________________ ¿Recibe o recibió el niño(a) algún tipo de rehabilitación o tratamiento después del trauma? ○Sí ○No Si su respuesta es afirmativa conteste: ¿Quién le dio a su hijo/a este tratamiento? ¿Pertenencia esta persona a algún centro de salud o institución? Cuál? ¿Por cuánto tiempo recibió el tratamiento? ¿Cuánto tiempo después del incidente el niño/a recibió este tratamiento? ¿Actualmente el (la) niño(a) se encuentra recibiendo algún tipo de tratamiento o rehabilitación? ○Sí ○No
136
Anexo 11.3: Inventario de las Funciones Ejecutivas en la infancia para padres y madres
TRADUCCIÓN DE LA PRUEBA CHEXI (CHILDHOOD EXECUTIVE FUNCTIONG INVENTORY)
Se le agradece mucho su colaboración en esta investigación. Por favor proceda contestando los siguientes enunciados que se refieren a su hija(o) con base en la siguiente escala. Aun no se encuentra la escala
0 1 2
1. Dificultad al recordar instrucciones largas
2. Pocas veces puede motivarse a sí misma(o) a hacer algo que no quiere
3. Dificultad al recordar lo que hace durante actividades
4. Dificultad para realizar actividades que no son de su agrado a menos que se le prometa una recompensa
5. Tendencia a hacer las cosas sin pensar en las consecuencias
6. Cuando se le pide que haga varias cosas, solo recuerda la primera o la ultima
7. Cuando so topa con una traba o un obstáculo le es difícil idear otras soluciones
8. Cuando debe asumir una tarea generalmente se distrae con algo que le interesa más
9. Cuando se le pide que vaya a traer algo fácilmente se le olvida lo que era
10. Se emociona demasiado cuando algo especial va a ocurrir (Ej. Viajes de excursión o fiestas)
11. Tiene dificultades obvias al hacer algo que encuentra aburrido
12. Dificultad al planificar una actividad (Ej. Al recordar lo que debe llevar en una excursión)
13. Dificultad al detenerse y no seguir con una actividad aún cuando se le pide
14. Dificultad al realizar actividades que requieren de muchos pasos (Ej. Para menores, vestirse completamente sin que se les recuerde; para mayores, realizar todas las tareas de la escuela de manera independiente)
15. Para poder concentrarse en una actividad esta debe llamarle la atención
16. Dificultad al aguantar reír o sonreír en situaciones en las cuales es inapropiado
137
hacerlo
17. Dificultad al contar una historia sobre algo que ha ocurrido, de manera tal que otra(o)s puedan comprender fácilmente
18. Dificultad al detenerse inmediatamente cuando se le pide. Ej. Necesita brincar unas veces más o jugar con la computadora unos minutos más luego de habérsele pedido que se detenga
19. Dificultad para comprender instrucciones verbales a menos que se le enseñe como hacerlo
20. Dificultad con tareas o actividades que involucran muchos pasos
21. Dificultad para pensar a futuro o aprender de la experiencia
22. Actúa de una manera más extravagante o salvaje que otra(o)s de su edad (Ej. Durante un cumpleaños o dinámicas grupales)
23. Dificultad al realizar actividades que requieren esfuerzo mental, tal como contar al revés
24. Dificultad para acordarse de las cosas mientras hace otras actividades
0 1 2