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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MÉDICO
TEMA
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDA ORGANO FOSFORADO,
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN, ATENDIDOS EN
CITOX-Guayaquil EN EL AÑO 2014
TUTOR:
DR JORGE GAIBOR CARPIO
AUTOR:
ALBERTO RAUL GONZALEZ TOBAR
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Alberto Raúl González Tobar
ha sido aprobado luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar por el Grado de Médico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADO POR EL SR. ALBERTO RAUL GONZALEZ TOBAR CON CI:
1206147660
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDA ORGANO FOSFORADO,
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN, ATENDIDOS EN CITOX-
Guayaquil EN EL AÑO 2014
REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN,
SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO
TUTOR
_______________________________
DR. JORGE LUIS GAIBOR CARPIO
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerza
para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a
encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mi familia quienes por ellos soy lo que soy.
Para mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los momentos
difíciles. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi
carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos
De manera muy especial a mis hermanos, pues ellos fueron el principal cimiento para la
construcción de mi vida profesional, afianzaron en mí las bases de responsabilidad y deseos
de superación, en ellos tengo el espejo en el cual me quiero reflejar pues sus virtudes
infinitas y gran corazón me lleva a admirarlos cada día más.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por el presente trabajo, por bendecirme para llegar hasta donde he
llegado.
A la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL por darme la oportunidad de estudiar y cumplir
mi sueño de ser profesional.
A mis padres Carlos y María, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias a
ustedes he logrado llegar hasta aquí, es un privilegio ser su hijo, son los mejores padres.
A mis hermanos Carlos, Mario, Fernando Silvia y Erika, aunque la mayoría de las veces
parece que estuviésemos en una batalla, hay momentos en que la guerra cesa y nos unimos
para lograr metas conjuntas. Les agradezco por estar presentes aportando buenas cosas a mi
vida, por ayudarme en gran manera a culminar mi carrera, en ustedes tengo el espejo en el
cual me quiero reflejar por sus virtudes infinitas y gran corazón los admiro cada día más.
De igual manera agradezco a mi profesor y tutor de Tesis de Grado, Dr. Jorge Gaibor
Carpio por su visión crítica de muchos aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su
profesión como docente, por sus consejos, que ayudan a formarte como persona e
investigador.
Con el amor y el afecto más profundo a mi novia Anita, por estar junto a mi aún en los
momentos y situaciones difíciles, siempre ayudándome, no fue sencillo culminar con éxito
este proyecto, sin embargo siempre fuiste muy motivadora y esperanzadora, me decías que
lo lograría perfectamente.
A mis compañeros de aula, ya que con ellos vivimos buenos y malos momentos que solo se
viven en la Universidad y que con algunos más que compañeros fuimos verdaderamente
amigos.
Gracias a todos.
Que Dios los bendiga siempre.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Intoxicaciones por plaguicida órgano fosforado, factores de
riesgo y prevención, atendidos en el hospital Francisco Icaza Bustamante en el 2014
AUTOR/ ES: Alberto Raúl González
Tobar
REVISORES: Dr. Jorge Luis Gaibor Carpio
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Toxicología
PALABRAS CLAVE: Organofosforados, intoxicación, acetilcolinesterasa, prevención
RESUMEN: Los compuestos organofosforados tienen un gran número de aplicaciones y
utilidades, como aditivos del petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices,
cuero artificial, aislantes eléctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plásticos,
fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia distribución y uso en diferentes
industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales
por estos compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las personas,
han sido empleadas como tóxicos en suicidios. En el 2014 atendieron 271 casos de
intoxicaciones por plaguicidas de diversas familias de entre los cuales 52 casos
correspondieron a intoxicaciones por plaguicidas de la familia organofosforado lo cual
constituye el 19.1% del total de casos, los grupos de edad en los que se producen la mayor
cantidad de casos son los preescolares de entre 1 y 5 años y la circunstancia de exposición
más frecuente es la no intencional accidental.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0993249856
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS
RESUMEN
Los compuestos organofosforados tienen un gran número de aplicaciones y utilidades,
como aditivos del petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero
artificial, aislantes eléctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plásticos, fungicidas,
insecticidas entre otros. Dado su amplia distribución y uso en diferentes industrias y en la
agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos
compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las personas, han sido
empleadas como tóxicos en suicidios. En el 2014 atendieron 271 casos de intoxicaciones
por plaguicidas de diversas familias de entre los cuales 52 casos correspondieron a
intoxicaciones por plaguicidas de la familia organofosforado lo cual constituye el 19.1%
del total de casos, los grupos de edad en los que se producen la mayor cantidad de casos
son los preescolares de entre 1 y 5 años y la circunstancia de exposición más frecuente es la
no intencional accidental.
Palabras clave: organofosforados, intoxicación, acetilcolinesterasa, prevención
ORGANOPHOSPHORUS POISONING
Summary
Organophosphorus compounds have a number of applications and utilities such as oil
additives, solvents, dyes industries, paints, artificial leather, electrical insulation,
waterproofing, plastic softeners, fungicides, insecticides and others. Given its wide
distribution and use in different industries and in agriculture, it is often accidental poisoning
by these compounds are presented; and because they are substances that are available to
people, have been employed as toxic in suicides. In 2014 they attended 271 cases of
pesticide poisoning of several families among which 52 cases involved pesticide poisonings
family organophosphate which is the 19.1% of cases, the age groups in which they produce
most number of cases are preschoolers between 1 and 5 years and the fact that more
frequent exposure is not accidental intentional.
Keywords: organophosphorus, intoxication, acetylcholinesterase, prevention.
INDICE
I. CERTIFICADO DEL TUTOR
II. DEDICATORIA
III. AGRADECIMIENTOS
IV. FICHA DE REGISTRO DE TESIS
V. RESUMEN
VI. SUMARIO
Contenido INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
I. EL PROBLEMA .................................................................................................................... 3
I.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 3
I.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 8
I.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 9
I.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: .................................................................................. 9
I.5 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 10
I.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 11
II.1 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ........................................................................................ 11
II.2 LOS PLAGUICIDAS, PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS ..................................... 12
II.3 SEGÚN EL GRUPO QUÍMICO: ....................................................................................... 13
II.4 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU NATURALEZA QUÍMICA ............................................. 13
II.5 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU TOXICIDAD ................................................................... 14
II.6 COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS ....................................................................... 17
II.7 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 17
METABOLISMO................................................................................................................. 20
II.8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................................... 21
II.9 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................ 23
II.10 MEDIDAS PREVENTIVAS ............................................................................................ 24
II.11 TRATAMIENTO............................................................................................................. 25
II.12 MANEJO ESPECÍFICO .................................................................................................. 26
II.13 PRONÓSTICO ................................................................................................................ 27
II.14 HIPOTESIS ..................................................................................................................... 28
II.15 VARIABLES ................................................................................................................... 28
II.15.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ............................................................................... 28
II.15.2 VARIABLE DEPENDIENTE ................................................................................... 28
II.15.3 VARIABLE INTERVINIENTE ................................................................................ 28
MATERIALES Y METODOS ..................................................................................................... 29
III.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................................... 29
III.2 UNIVERSO Y MUESTRA............................................................................................... 29
III.3 VIABILIDAD .................................................................................................................. 29
III.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................... 29
III.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................................ 30
III.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DEINVESTIGACIÓN ...................... 30
III.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ............. 32
III.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN............................................................................................ 32
III.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................ 32
III.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .............................................................................. 33
III.11 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................ 33
III.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA .................. 34
III.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................... 34
III.14 ANALISIS E INTERPRETACIÓ N DE LOS RESULTADOS ........................................ 35
III.14.1 INTOXICACIONES POR AGENTE ORGANOFOSFORADO EN EL PERIODO
DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2014 ........................................................................ 35
III.14.2 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS SEGÚN GRUPO ETARIO ... 36
III.14.3 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADO SEGÚN LA VIA DE
EXPOSICIÓN ...................................................................................................................... 37
III.14.4 VIA DE ATENCIÓN O ASESORAMIENTO EN EL TRATAMIENTO DE LAS
INTOXICACIONES ........................................................................................................... 38
III.14.5 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS SEGÚN TIPO DE
EXPOSICIÓN E INTENCIONALIDAD .............................................................................. 39
III.14.6 AGENTE CAUSANTE DE LAS INTOXICACIONES DE TIPO INTENCIONAL-
SUICIDA ............................................................................................................................. 40
III.14.7 AGENTE CAUSANTE DE LAS INTOXICACIONES DE TIPO NO INTENCIONAL
– ACCIDENTAL ................................................................................................................. 40
IV. RESULTAODOS Y DISCUSIÓN .......................................................................................... 41
V. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 43
VI. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 44
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 45
ANEXO ....................................................................................................................................... 47
1
INTRODUCCIÓN
Las intoxicaciones por medicamentos, drogas, productos domésticos e industriales
han sido en los últimos años una importante causa de morbilidad y mortalidad en edades
pediátricas.
El elevado desarrollo científico técnico de la sociedad contemporánea pone en
manos del hombre diversidad de productos químicos y farmacéuticos que potencialmente
son tóxicos, capaces de desencadenar cuadros de intoxicaciones agudas individuales y
colectivas.
La proximidad entre estos productos y el hombre hace que, en la actualidad, las
intoxicaciones no sean fenómenos raros, aislados, de tipo criminal, sino algo cotidiano,
consecuente con la contaminación del medio urbano y de los recintos industriales, de las
aguas, de los alimentos, del uso y mal uso de los medicamentos, de los plaguicidas, de los
productos de limpieza y otros químicos e industriales
Las características de las intoxicaciones y envenenamientos, así como sus
mecanismos de exposición, varían con la edad, con el sitio de residencia, de región a
región, e incluso, con el país, por lo que es necesario que el personal sanitario posea
conocimientos básicos y la epidemiología de estos problemas, para así poder aplicarlos en
la identificación de las intoxicaciones y envenenamientos más frecuentes en su medio.
La intoxicación aguda está profundamente influida por elementos sociales,
culturales, sanitarios, etc., por lo que evoluciona paralelamente con ellos, y debe ser
revisada cada cierto tiempo con el fin de conocer las tendencias más actuales.
La mayoría de las muertes en la infancia y muchas en la edad adulta, son debido a la
ingestión accidental, lo cual hace evidente la necesidad de la prevención de las
intoxicaciones. Se ha demostrado que estos accidentes no son tan accidentales, ni tan
inevitables, sino que, en muchas oportunidades, pueden ser prevenibles. (Leiva L, 2010)14
2
Las intoxicaciones tienen diversas causas. Pueden ser accidentales, iatrogénicas, o
realmente un intento de suicidio. La reabsorción de un tóxico sucede a menudo con mucha
rapidez, por lo cual hay que tratar de identificar con urgencia la sustancia tóxica de que se
trate.
Los niños, por su curiosidad innata, ansias de aprender y por su desconocimiento del
peligro propio de la inocencia, son, indiscutiblemente, diana fundamental de este
problema. El costo médico y social de las intoxicaciones es alto, lo que, unido al riesgo de
secuelas y muertes, justifica la importancia de la actuación preventiva. (Restrepo C, 2009)18
Esta realidad nos ha motivado a la realización de este trabajo, Intoxicaciones por
plaguicida órgano fosforado, factores de riesgo y prevención, es un estudio básico de
observación indirecta y descriptiva, el cual contribuirá con información a la institución
sobre las intoxicaciones por órgano fosforado, el porcentaje de intoxicados atendidos en la
unidad durante el año 2014, los factores de riesgo y sobre la importancia de aplicar medidas
de prevención, los resultados serán obtenidos en cuadros y gráficos.
3
CAPITULO I
I. EL PROBLEMA
I.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En nuestro país un grupo importante de la población se dedica a la agricultura y
sustenta parte importante de su economía, es relativamente frecuente que se produzcan
accidentes en donde estén involucrados los plaguicidas.
Los plaguicidas son productos críticos, dado que cualquier error u omisión durante
su manipulación puede causar lesiones graves e incluso la muerte, este fenómeno es
especialmente grave en los países en desarrollo, donde por diversos motivos estos
productos no se utilizan de manera adecuada.
Numerosos trabajos han demostrado las causas de intoxicaciones agudas por
plaguicidas en seres humanos en diversos lugares del mundo, entre los cuales citamos los
siguientes:
Un informe de la OMS sobre las tendencias en el uso de insecticidas para controlar
las enfermedades transmitidas por vectores, revela que la región de las Américas acapara
56% del uso mundial de piretroides, en términos de toneladas del principio activo (i.a), y
supera holgadamente a otras regiones en el uso per cápita de piretroides (0,4g de i.a. per
cápita) y de organofosforado (0,8g de i.a. per cápita).
Los piretroides en general de usan para rociamientos residuales y como larvicidas,
mientras que los organofosforados se usan para el rociamiento espacial en el control del
dengue y la malaria. (Global Trends in the Use of Insecticida for Vector-borne Disease
Control, 2011)21
Según La ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD “las Intoxicaciones no
intencionales causan la muerte de unos 355 000 personas en el mundo cada año.
4
En los países en desarrollo - donde se producen las dos terceras partes de estas
muertes las intoxicaciones se asocian fuertemente con la exposición excesiva y el uso
inadecuado de sustancias químicas tóxicas. En muchos de estos casos los productos
químicos tóxicos pueden ser emitidos directamente en el suelo, el aire y el agua” (World
Health Organizatión, Toxic Hazards, 2010)15
En EE.UU. “se estima entre 2 y 5 millones las intoxicaciones anuales (0,7-1,7% de
la población). La amplitud de esta horquilla puede parecer a primera vista excesiva, pero la
dificultad de estimación la hace realista”. (Realidad de las intoxicaciones agudas, 2011)5
En América Latina y el Caribe, la inadecuada manipulación de plaguicidas y su
uso por personas sin entrenamiento adecuado, son factores que generan una gran
contaminación ambiental y una alta incidencia de intoxicaciones y muertes; hallazgo que se
evidencia en la relación directamente proporcional existente entre la cantidad de
kilogramos de plaguicidas utilizados por año y el número de intoxicaciones ocurridas en el
mismo período durante el 2000 – 2005. En el 2007 se publicó una investigación llevada a
cabo en el estado de México en la que se reportó que la mayoría de las intoxicaciones
agudas por plaguicidas fueron causadas por organofosforados.
También se señaló un subregistro debido a la falta de conciencia sobre los riesgos
por parte de los trabajadores, quienes tampoco fueron a consulta ante cuadros de
intoxicación leve. (Caracterización de las intoxicaciones agudas por plaguicidas, 2007)12
El Informe de la Salud en las Américas de la Organización Panamericana
(2012), reporta que la exposición a contaminantes químicos en la región continúa siendo un
problema de salud pública insuficientemente atendido, donde la producción y el uso de
químicos entre 1970 y 2010 se ha incrementado en 10 veces a nivel mundial. En la región
latinoamericana y del Caribe, entre 1999 y 2009, el valor de la producción de químicos
paso de 127.500 a 260.500 millones de dólares. A lo largo de los últimos años se han hecho
algunos esfuerzos que han permitido reducir la exposición a contaminantes tales como el
plomo, el mercurio y el asbesto.
5
Sin embargo, persisten desafíos relacionados con el uso de plaguicidas y productos
orgánico persistentes, cuyos efectos en la salud no se registran de manera apropiada y
oportuna, con afectación de grupos de alto riesgo como la población infantil. (Informe de la
Salud en las Américas, OMS, 2012)20
A pesar de que en Colombia las intoxicaciones causadas por plaguicidas
representan un importante problema de salud pública debido a los múltiples usos de estos
en los diferentes campos, especialmente a nivel agrícolas, las estadísticas sobre las
intoxicaciones por organofosforados son muy bajas, debido principalmente a un marcado
subregistro en la notificación de las intoxicaciones ocasionadas no sólo por estos
compuestos, sino también por las ocasionadas con otras sustancias. (Intoxicaciones por
organo fosforado en Colombia, 2010)8
Colombia es un país en vías de desarrollo con una importante actividad agrícola e industrial
que consume grandes volúmenes de productos químicos de grado variable de toxicidad. Es
así, como para el año 2010 se estima que en el país se produjeron un poco más de 24.000
toneladas y 25 millones de litros de plaguicidas, y se importaron alrededor de 53.000
toneladas de plaguicidas, además de la producción de medicamentos, cosméticos,
hidrocarburos, entre otros. Adicionalmente se calcula que el país produce anualmente un
promedio de 400.000 toneladas al año de residuos peligrosos procedentes en su mayoría de
la fabricación de sustancias y productos químicos derivados del petróleo y del carbón, de
caucho y plástico, de la industria metalúrgica y de la industria de minerales no metálicos
(Intoxicaciones por sustancias químicas PRO-R02.006 - INS COLOMBIA, 2014)19
Los organofosforados son muy utilizados para el control de plagas en los cultivos
tanto a nivel internacional como en Venezuela, y junto con los carbamatos, son los más
frecuentemente involucrados en intoxicaciones en todo el mundo. Los dos, son agentes
inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, lo cual da origen a la acumulación de
acetilcolina, siendo este mecanismo el responsable de la toxicidad aguda de estos
6
insecticidas. El uso de los plaguicidas organofosforados en Venezuela se ha extendido
desde hace tres décadas, a partir de la prohibición del uso de los plaguicidas
organoclorados, por tener alta persistencia en el ambiente y ser extremadamente tóxicos.
Considerando su acelerado uso en las últimas décadas, debido al repunte de enfermedades
endémicas como dengue, cólera y malaria y además la inexistencia o poca protección de los
trabajadores que los manejan, estas sustancias se han convertido en un gran problema de
salud pública con alta probabilidad de ocasionar intoxicaciones agudas y efectos a largo
plazo. (Boletin de malariología y salud ambiental, 2010)4
En el Ecuador, se cuenta con una fuente de información importante sobre casos de
intoxicación proporcionados por Citox-Guayaquil que aporta a un mejor conocimiento del
problema y de las causas asociadas, lo cual permite incidir en acciones de prevención. Las
intoxicaciones agudas son un importante problema de morbilidad y mortalidad en el
Ecuador, generalmente asociado “causas externas”, en las que se encuentran los accidentes
domésticos, laborales, suicidios, entre otros.
Este tipo de intoxicaciones ocurren debido al desconocimiento de las medidas de
prevención, y a la falta de información sobre la toxicidad de los plaguicidas
organofosforados
En los últimos años las intoxicaciones han crecido vertiginosamente en países como el
Ecuador, relacionadas con los problemas de violencia, inseguridad, desintegración familiar,
crisis económica, abuso de drogas, depresión entre otros. Los envenenamientos ocupan las
10 primeras causas de consulta de los servicios de emergencia de los servicios de salud del
Ecuador, “las intoxicaciones causadas por plaguicidas ocupan el cuarto lugar y de ellos los
compuestos más frecuente son los organofosforados.” (Intoxicaciones en Ecuador , 2012)22
Durante el periodo 2012 Citox-Guayaquil asesoró un total de 3.708 casos, donde las
intoxicaciones por plaguicidas ocupan el cuarto lugar superado por las intoxicaciones
alimentarias, intoxicaciones con productos del hogar e intoxicaciones medicamentosas, el
7
incremento de la demanda de atención en los últimos años ha sido progresivo y muy
notorio al compáralo con cifras del año 2011 en el cual se asesoraron 2.236 casos.
(Intoxicaciones en Ecuador, 2012)22
INTOXICACIONES MAS FRECUENTES
ENERO-DICIEMBRE 2012
CITOX-Guayaquil
Alimenticia 1.428 38%
Productos del hogar 720 19%
Medicamentosas 588 16%
Plaguicidas 402 11%
Drogas de Abuso 182 5%
Derivados de hidrocarburos 180 5%
Vegetales 80 2%
Animales 26 1%
Otros 102 3%
Total 3.708 100%
Tabla N.1 Fuente CITOX-Guayaquil
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
ENERO-DICIEMBRE 2012
CITOX-Guayaquil
Organofosforados 182 45%
Rodenticidas 128 32%
Carbamato 42 10%
Piretroides 40 10%
Herbicidas 10 3%
Total 402 100%
Tabla N.2 Fuente CITOX-Guayaquil
Un objetivo básico de este trabajo de investigación, es dar a conocer a los usuarios acerca
de la toxicidad de los plaguicidas, los riesgos que implica el manejo de este tipo de
producto químico, lo que obligará a adoptar medidas preventivas a fin de minimizar los
riesgos y preservar la salud de la población
8
I.2 JUSTIFICACIÓN
Este trabajo es de gran interés debido a que permitirá conocer a los usuarios acerca
de la toxicidad de los plaguicidas y los riesgos que implica el manejo de este tipo de
producto químico, lo que obligará a adoptar medidas preventivas a fin de minimizar los
riesgos y preservar la salud de la población.
En segundo lugar, los beneficios que el presente estudio ofrece al equipo de salud,
específicamente al personal de atención primaria en salud quienes constituyen el primer
contacto entre el paciente intoxicado y el servicio de salud, se centra en la ampliación de
sus conocimientos, para organizar, coordinar, planificar y priorizar las acciones de
prevención y tratamiento.
Esto se permitirá que el paciente pueda ser atendido y trasladado con un tratamiento
primario optimo en caso de ser necesario, prevenir las complicaciones con la finalidad de
que el paciente esté menos tiempo hospitalizado, representando un ahorro considerable a la
institución y a su vez genera la posibilidad y capacidad de atención a un número mayor de
personas que requieran del servicio hospitalario.
Es por estos motivos que ante el creciente número de sustancias probablemente
tóxicas y de las situaciones que ponen en contacto a los pacientes con dichas sustancias, se
hace imperativo conocer cuáles son los grupos poblacionales que se encuentran en riesgo y
cuáles son las sustancias que predominan en las intoxicaciones para poder optimizar su
reconocimiento, manejo, e implementar medidas de prevención. Por lo antes expuesto el
tema de investigación es pertinente
9
I.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Intoxicaciones por plaguicida organofosforado, factores de riesgo y prevención, atendidos
en el hospital Francisco Icaza Bustamante en el 2014
Naturaleza: Estudio básico de observación indirecta, retrospectivo y descriptivo
Campo: Salud Pública
Área: Clínica
Aspecto: Intoxicaciones
Lo expuesto es pertinente al tema
I.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son los tipos de intoxicaciones por organofosforados?
¿Cuál es el porcentaje de intoxicados atendidos durante el 2014?
¿Cuáles son los factores de riesgo en las intoxicaciones por organofosforado?
10
I.5 OBJETIVO GENERAL
Determinar las intoxicaciones por plaguicida organofosforados, sus factores de riesgo,
tratamiento y prevención atendidos en CITOX-Guayaquil en el año 2014.
I.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los tipos de intoxicaciones por organofosforados en pacientes atendidos
en CITOX-Guayaquil
Conocer el porcentaje de pacientes intoxicados por organofosforados
Señalar los factores de riesgo implicados en los casos de intoxicación
Determinar guía de tratamiento
Sugerir la aplicación adecuada de medidas de prevención
11
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
II.1 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
Las sustancias químicas hacen parte de un gran número actividades diarias del
hombre, lo cual implica que pueden producirse diferentes formas de exposición durante las
diferentes etapas del ciclo de vida de un producto o sustancia química, incluyendo:
exposición ocupacional durante su manufactura, exposición del consumidor durante su uso
y disposición, y exposición ambiental a productos contaminados o residuos tóxicos de las
sustancias
El proceso patológico en el cual se presentan signos y síntomas causados por una
sustancia química, es conocido como intoxicación. Uno de los elementos más importantes
para hablar de intoxicación es la dosis, ya que cada xenobiótico tiene una dosis a partir de
la cual produce manifestaciones de toxicidad, y en general, las intoxicaciones se presentan
cuando se conjugan la dosis, la ruta y el tiempo de exposición. En ocasiones, el diagnóstico
de las intoxicaciones puede llegar a ser difícil de establecer con exactitud debido a la falta
de información cuando el paciente es llevado con alteración del estado de consciencia por
sus familiares, quienes pueden desconocer la sustancia; falta de confiabilidad en la
información suministrada por el paciente, especialmente en los casos de intencionalidad
suicida o psicoactiva; o situaciones en las que no se establece con precisión la relación
exposición/efecto, particularmente para los casos de intoxicaciones crónicas.
Es por ello que se requiere enfocar al paciente intoxicado desde el punto de vista
semiológico, teniendo en cuenta alteraciones presentadas a nivel cardíaco, respiratorio,
neurológico, gastrointestinal, entre otras, con el fin de iniciar de forma oportuna un
tratamiento adecuado. Es así como la cuantificación y análisis de los signos vitales, las
manifestaciones clínicas presentadas por el paciente pueden revelar el tipo de sustancia a la
cual se expuso, recibiendo el nombre de toxindromes. (Intoxicaciones por sustancias
químicas PRO-R02.006, 2014)16
12
II.2 LOS PLAGUICIDAS, PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS
Se entiende por plaguicida a cualquier substancia o mezcla de substancias con la
cual se pretende prevenir, destruir, repeler o atenuar alguna plaga. A su vez, se entiende por
plaga a cualquier organismo que interfiera con la conveniencia o bienestar del hombre u
otra especie de su interés. Los plaguicidas son un conjunto de sustancias con características
muy diversas, entre los que se distinguen dos grandes grupos. En un grupo sus elementos
están definidos por el tipo de uso del plaguicida, según el organismo sobre el cual actúan,
así tenemos: los insecticidas, los herbicidas, los acaricidas, los fungicidas, los raticidas, etc.
Otro grupo está determinado de acuerdo a la estructura química de las substancias con
actividad plaguicida, y tenemos los plaguicidas organoclorados, organofosforados,
carbamatos, los ácidos carboxílicos, los piretroides, las amidas, las anilinas, los derivados
alquil de urea, los compuestos heterocíclicos con nitrógeno, los fenóles, las imidas, los
compuestos inorgánicos, entre otros. (Plaguicidas que afectan la salud Humana, Dr.
Mohammad H, 2007)9
Tabla N.3 Clasificación de los plaguicidas según sitio de acción.
GRUPO PLAGUICIDA
Herbicidas (45%) Organoclorado, dinitrofenoles, ácidos carboxílicos, anilinas,
triazinas, tiocarbamatos, organofosforado
Insecticida (32%) Organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretroides
Fungicida (18%) Organoclorados, fenoles, ditiocarbamatos
Otros (5%) Otros
13
II.3 SEGÚN EL GRUPO QUÍMICO:
- Organofosforados.
- Organoclorados.
- Carbamatos.
- Piretroides
- Bipiridilos.
- Fenoxiacético
- Bromuro de Metilo
- Herbicidas Nitrofenólicos y Nitrocresólicos
- Insecticidas de Cloruros Orgánicos Sólidos
- Pesticidas Arsenicales
- Herbicidas Clorofenólicos, etc.
II.4 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU NATURALEZA QUÍMICA
TIPO CARACTERÍSTICAS
INORGANICO
Fabricado a partir de metales como cobre,
plomo, arsénico
VEGETALES
Extraídos de diversas partes vegetales,
como las piretrinas
ORGANOSINTÉTICOS
Sintetizados por el hombre en laboratorio
(organoclorados, organofosforados,
carbamatos)
MICROORGANISMOS VIVOS
Virus, bacterias y hongos utilizados en el
control biológico de plagas
Tabla N.4 Instituto Nacional de Salud Colombia- Subdirección de Vigilancia y Control- 2007
14
II.5 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU TOXICIDAD
Todos los plaguicidas son o pueden ser tóxicos para el ser humano y los animales,
pero lo son en distintos grados y la toxicidad aparece por encima de ciertos umbrales. La
toxicidad es la capacidad intrínseca de una sustancia química de producir daño o incluso la
muerte. Depende de los compuestos químicos incluidos en el plaguicida y del organismo
expuesto a este. Sus factores cruciales son la dosis y el tiempo de exposición.
Se habla de toxicidad aguda cuando los daños ocurren en horas o minutos de una
única exposición a dosis relativamente elevadas. Esos daños, sin embargo, pueden ser
reversibles. Por convención internacional, se llama dosis letal media, simbolizada por
DL50, a la cantidad de sustancia que causa la muerte del 50% de un grupo de animales,
generalmente ratas o conejos, expuestos a ella en condiciones controladas. En los casos de
ingreso del plaguicida en el organismo por las vías oral o dermal, la DL50 se expresa en
miligramos de la sustancia activa por kilogramo de peso del animal.
Cuando el ingreso es por inhalación, la equivalente medida de la toxicidad se conoce como
concentración letal media (CL50) y se expresa en miligramos de la sustancia por litro de
aire o agua, o como partes por millón (ppm) en esos medios. La segunda forma de expresar
la toxicidad prevalece en estudios de organismos acuáticos o en ambientes cerrados.
Sobre la base de la DL50 aguda oral o dermal, la Organización Mundial de la Salud
estableció en 1975 una clasificación de la toxicidad de los plaguicidas, ella los agrupa en
cinco categorías toxicológicas, que determinan las cuatro bandas de color que deben figurar
en la etiqueta o marbete de los envases para advertir al usuario sobre el riesgo del producto.
(Informe especial sobre plaguicidas agrícolas. Argentina, 2008)2
15
CLASIFICACIÓN DE LOS PLAGUICIDAS SEGÚN SU TOXICIDAD
CATEGORIA VIA ORAL
DOSIS LETAL 50 (mg/kg)
VÍA DÉRMICA
DOSIS LETAL 50 (mg/kg)
VÍA INHALATORIA
CONCENTRACIÓN LETAL
50mg/l Aire 4h
SÓLIDOS LÍQUIDOS SÓLIDOS LÍQUIDOS GASEOSO
1a
Extremadamente
tóxico
≤ 5 ≤20 ≤10 ≤40 ≤ 0,5
1b
Altamente tóxico
>5 hasta
≤ 50
≤20 hasta
≤ 200
>10 hasta
≤100
>40 hasta
≤400
>0,5 hasta ≤2
II
Moderadamente
tóxico
>50 hasta
≤ 500
>200 hasta
≤ 2000
>100 hasta
≤ 1000
>400 hasta
≤4000
>2 hasta ≤20
III
Ligeramente tóxico
>50 >2000 >1000 > 4000 >20
Tabla N. 5 Fuente: Comisión Venezolana de Normas Industriales
BANDAS DE COLORES SEGÚN GRADO DE TOXICIDAD DEL PLAGUICIDA
SUMAMENTE TOXICO MUY TOXICO
MUY PELIGROSO TOXICO
MODERADAMENTE PELIGROSO NOCIVO
POCO PELIGROSO CUIDADO
NORMALMENTE NO OFRECE PELIGRO CUIDADO
Tabla N.6(Clasificación de plaguicidas por su toxicidad. OMS 2012, 2012)12
16
El riesgo toxicológico se define como la probabilidad de que una sustancia produzca
daño o incluso la muerte. Es muy importante hacer notar que la clasificación toxicológica
de un plaguicida depende de la forma en que esté incluido el agente activo en el producto
comercial. Por ello, todo fabricante debe proveer información sobre la dosis letal media de
dicho agente y su concentración en el producto que fabrica. Los plaguicidas cuya acción
afecta procesos biológicos comunes a plagas y humanos son los más riesgosos para estos.
El caso típico son los insecticidas neurotóxicos que actúan sobre la transmisión del impulso
nervioso, común a insectos y personas. De esa categoría son los insecticidas
organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretroides y nicotinoides, entre otros.
Otros plaguicidas sumamente tóxicos para animales de sangre caliente son los rodenticidas,
en su gran mayoría anticoagulantes, que resultan clasificados en las categorías Ia y Ib.
Los insecticidas suelen caer principalmente en las clases Ib y II, mientras que los
fungicidas, herbicidas y acaricidas ocupan en su gran mayoría las clases II, III y IV. Se
puede advertir que un 15% de los plaguicidas caen en las categorías más riesgosas (Ia y Ib);
el 38% de ellos lo hace en la moderadamente peligrosa (II), casi un 18% resulta poco
peligroso (III) y cerca de un 30% no ofrece peligro (IV).
Además de la toxicidad en el corto plazo, existe otra que se manifiesta al cabo de
períodos medianos o largos, conocida como toxicidad no aguda. Sus síntomas se presentan
luego de una exposición a pequeñas dosis a lo largo de mucho tiempo. Sus daños pueden
ser irreversibles. Se habla de intoxicaciones subagudas, provocadas por repetidas dosis
recibidas a lo largo de un mes; subcrónicas, producto de dosis recibidas durante uno a tres
meses, y crónicas, por exposiciones durante doce meses o más. Los efectos de las
intoxicaciones crónicas pueden ser neurológicos, reproductivos, cutáneos, oftalmológicos,
hepáticos, cancerígenos, mutagénicos, teratogénicos, endocrinos y otros. (Informe especial
sobre plaguicidas agrícolas. Argentina, 2008)2
17
II.6 COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS
Los compuestos organofosforados son ésteres del ácido fosfórico y de sus
derivados, que comparten como característica farmacológica la acción de inhibir enzimas
con actividad esterásica, más específicamente de la acetilcolinesterasa en las terminaciones
nerviosas, lo que genera una acumulación de acetilcolina y como consecuencia se altera el
funcionamiento del impulso nervioso. Estos compuestos son liposolubles y volátiles,
característica que facilitan su absorción; su toxicidad es variable (I, II, III), y los efectos
farmacológicos varían de acuerdo al grado de toxicidad y vía de entrada en el organismo.
El cuadro de intoxicación por organofosforados genera un espectro de signos y
síntomas característicos, conocido como síndrome colinérgico que se presenta como
consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se
caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y
excesiva actividad secretora. El manejo oportuno de este síndrome es clave para evitar
complicaciones graves secundarias a la intoxicación e incluso el compromiso de la vida del
paciente (Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
II.7 FISIOPATOLOGÍA
Los organofosforados envenenan a insectos y mamíferos principalmente por la
fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa (ACE) en las terminaciones nerviosas, esta
degrada al neurotransmisor acetilcolina continuamente. La acetilcolina es el mediador
químico responsable de la transmisión fisiológica del impulso nervioso de:
a. Las neuronas pre-ganglionares a las postganglionares en los sistemas
parasimpáticos y simpáticos (receptores nicotínicos).
b. Las fibras post-ganglionares parasimpáticas a los órganos efectores y de las fibras
postganglionares simpáticas a las glándulas sudoríparas (receptores muscarínicos).
c. Los nervios motores al músculo esquelético.
d. Algunas terminaciones nerviosas en el SNC
18
El resultado es la pérdida de la acetilcolinesterasa por el cual el órgano efector es
sobreestimulado por la acetilcolinesterasa excesiva (ACE, la substancia que transmite el
impulso) en las terminaciones nerviosas. La enzima es imprescindible para el control
normal de la transmisión de impulsos nerviosos que van desde las fibras nerviosas hasta las
células musculares, glandulares y también hacia otras células nerviosas en los ganglios
autónomos, como también el sistema nervioso central. Antes de que se manifiesten señales
y síntomas de envenenamiento, debe inactivarse una proporción importante de la enzima
tisular a causa de la fosforilación.
Existen dos tipos de receptores para este neurotransmisor: el receptor muscarínico,
(receptor vinculado a proteínas G) y el receptor nicotínico (que contiene canales de sodio).
Inmediatamente, tras ser liberada del receptor, la acetilcolina es hidrolizada por la
colinesterasa, lo que produce la brevedad y unidad de cada impulso propagado.
ImagenN.1 Sinapsis. Esquema de sinapsis colinérgica
(Enfoque del paciente con intoxicación aguda por organofosforado Bogotá- colombia)
El neurotransmisor proviene de la conversión del aminoácido precursor: la colina, junto con la acetil-
coenzima A (AcCoA), a través de la enzima colina-acetilasa (I), hacia acetilcolina (AC). Esta puede
almacenarse en vesículas (2) o liberarse directamente (3). Una vez fuera de la terminal sináptica, la
acetilcolina puede ocupar sitios receptores (R) en otra célula (4), en ella misma —autorreceptores, AR
(5), recaptarse (6) o metabolizarse por colinesterasas (7) hacia colina y acetato.
19
Los organofosforados (OF) reaccionan con la zona esterásica de la colinesterasa formando
una unión estable que, si no se rompe mediante el tratamiento, envejece y se hace
irreversible, quedando la enzima inhabilitada para su función normal. La acetilcolina se
acumula entonces en la hendidura sináptica. Una pequeña acumulación da lugar a gran
estimulación, mientras que un exceso superior tiene el efecto contrario. Cuando la dosis
tóxica es suficientemente alta, la pérdida de la función enzimática permite la acumulación
de acetilcolina (AC) en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), en
las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en
el sistema nervioso central (SNC). (Agencia de Protección Ambiental "APA" Estados
Unidos, 2008)21
Fuente: (Enfoque del paciente con intoxicación aguda por organofosforado Bogotá- colombia)3
20
Una concentración alta de acetilcolina en las uniones colinérgicas nerviosas con el
músculo liso y las células glandulares puede causar contracción del músculo y secreción,
respectivamente. En las uniones músculo-esqueléticas, el exceso de acetilcolina puede ser
excitatorio (causa espasmos musculares).
Altas concentraciones de acetilcolina en el sistema nervioso central causan
alteraciones sensoriales y del comportamiento, incoordinación, depresión de la función
motora y depresión respiratoria. El aumento en las secreciones pulmonares y la depresión
respiratoria son las causas usuales de muerte en el envenenamiento por organofosforados,
la recuperación dependerá en última instancia de la generación de nuevas enzimas en todos
los tejidos críticos. Además se ha descrito la asociación entre la exposición a pesticidas y el
desarrollo de asma mediada por IgE, al igual que un efecto potencialmente relevante en la
inducción y complicación de la crisis asmática. Entre los pesticidas más involucrados con
esta patología respiratoria encontramos tres OF: malathion, parathion y chlorpyrifos.
(Enfoque del paciente con intoxicación aguda por organofosforado Bogotá- colombia)3
METABOLISMO
Una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas
organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca el
compuesto, principalmente en el hígado. Una vez que entran en el organismo poseen una
vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribución en los tejidos. Los
organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas
microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de
transformaciones químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad
del plaguicida y por consiguiente facilitan su excreción, la cual se da a nivel renal
(Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
21
II.8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros
clínicos: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía.
El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas
denominados síndrome colinérgico el cual se presenta como consecuencia de la excesiva
estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por
cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora. La
aparición de este cuadro varía entre pocos minutos hasta doce horas posterior al contacto
con el tóxico, dependiendo de la edad del paciente, la cantidad ingerida y la toxicidad
intrínseca del organofosforado; en los niños los efectos nicotínicos se observan con mayor
frecuencia que en los adultos (Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A,
2010)7
CARACTERÍSTICAS DEL SINDROME COLINÉRGICO
EFECTOS
MUSCARÍNICOS
EFECTOS
NICOTÍNICOS
EFECTOS SNC
Visión borrosa,
miosis, hiperemia
conjuntival, rinorrea,
broncorrea, sialorrea,
broncoespasmo,
cianosis, diaforesis,
náuseas, vómito,
diarrea, cólico
abdominal,
incontinencia de
esfínteres, bradicardia
Vasoconstricción
periférica,
Calambres,
mialgias,
fasciculaciones,
debilidad,
parálisis flácida,
hiperglicemia
Cefalea,
ansiedad,
confusión,
irritabilidad,
alteración
del estado de
conciencia,
ataxia, depresión
respiratoria,
convulsiones
Tabla N. 7 Fuente (Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
22
El síndrome Intermedio aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 - 48 horas
después de la exposición, pero antes que la neuropatía retardada; se caracteriza por
debilidad de los músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua,
faringe y músculos respiratorios, con compromiso de la función respiratoria, disminución o
ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (principalmente el
sexto). Su incidencia es de 57,1%. Algunos estudios han mostrado que el síndrome
intermedio sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la acetilcolinesterasa y
que la presencia del síndrome no depende del tipo de agente tóxico involucrado. La
neuropatía retardada se presenta principalmente con los compuestos que contienen flúor;
puede iniciarse entre una a cuatro semanas después de la exposición aguda al tóxico.
Los posibles mecanismos fisiopatológicos para su aparición son la inhibición de una
enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema nervioso y el
incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulinaquinasa
II, produciendo degeneración axonal. Se trata de una polineuropatía predominantemente
motora, de tipo flácido, pero también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los
músculos dístales de las extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero de
predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en miembros inferiores,
calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoestesia; su recuperación puede ser total o
parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitación.
Dentro de los organofosforados que más se han asociado se encuentran el leptofox,
mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón. Se ha encontrado evidencia sobre la
asociación entre exposición crónica a organofosforados y la aparición de síntomas
extrapiramidales y psiquiátricos como psicosis, ansiedad, depresión, alucinaciones y
agresividad. (Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
23
II.9 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, mediante la sospecha o
certeza de la exposición al tóxico, la vía de absorción y un cuadro clínico compatible. La
confirmación diagnóstica debe realizarse idealmente mediante la medición de la actividad
de la colinesterasa. Los niveles de colinesterasa varían de un individuo a otro, por tal razón
se recomienda medir los niveles de esta enzima a las personas que van a estar en contacto
con los compuestos organofosforados, antes de que se inicie la exposición a estas
sustancias. Los plaguicidas organofosforados disminuyen la actividad tanto de la
colinesterasa plasmática como de la eritrocitaria; la primera se recupera de forma más
rápida (entre 15 a 30 días) y la eritrocitaria entre 0 a 90 días aproximadamente. Es
importante tomar en cuenta que la actividad de la colinesterasa plasmática también puede
estar disminuida en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis, otras enfermedades hepáticas y
en consumidores de drogas.
Existen cuatro tipos de métodos para detección de la actividad de la colinesterasa: el
electrométrico, el colorimétrico, el cinético y el tintométrico. Idealmente recomiendan
medir la actividad de la colinesterasa eritrocitaria por el método electrométrico de Michel.
Este método mide el ácido producido por la acción de la acetilcolinesterasa sobre la
acetilcolina en términos de cambio de pH en una solución tampón estándar en una hora.
Los valores normales de colinesterasa en sangre total, por este método se han determinado
entre 91-64 opH/hora. Varios estudios se han diseñado para tratar de determinar la relación
entre los niveles séricos de colinesterasa y la severidad de la intoxicación por
organofosforados, concluyéndose que estos niveles no tienen ningún valor pronóstico.
La necesidad de asistencia ventilatoria es un indicador de severidad de la
intoxicación; sin embargo, no se pudo establecer su relación con los niveles séricos de
colinesterasa, al igual que la de los requerimientos de atropina.
24
Los valores que se han establecido para determinar la severidad de la intoxicación por el
método de laboratorio de Mitchell son:
• Actividad de la enzima mayor al 75%: normal
• Actividad de la enzima entre 50% - 75%: intoxicación leve
• Actividad de la enzima entre 25 – 50%: intoxicación moderada
• Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicación grave.
Para la identificación de complicaciones se deben realizar otros exámenes tales
como el hemograma y la sedimentación globular para observar si hay leucocitosis con
neutrofilia; el ionograma completo que incluya magnesio ya que se puede presentar
hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia; medición del pH y gases arteriales debido a
que se puede encontrar acidosis metabólica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de
desarrollar falla renal; AST, ALT, Bilirrubinas y FA por el riesgo de hepatotoxicidad;
amilasas séricas ya que se han descrito casos de pancreatitis hemorrágica; Rx de tórax para
descartar la presencia de neumonitis química y/o broncoaspiración y un electrocardiograma
(Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
II.10 MEDIDAS PREVENTIVAS
Las siguientes medidas deberán ser realizadas por todas aquellas personas que se dediquen
al manejo y aplicación de plaguicidas.
Siempre lea la etiqueta del producto
No transporte plaguicidas u otras sustancias peligrosas dentro de la cabina del
conductor o junto a ropa o forrajes
Asegúrese de guardar los plaguicidas bajo llave, fuera del alcance de los niños y
fuera de la casa.
Antes de aplicar el producto, póngase el equipo de seguridad (guantes, overol
completo, botas de hule, mascarilla y sombrero), llene con cuidado el tanque de su
aspersor evitando que el producto se derrame o salpique.
No comer, fumar o mascar chicles durante las aplicaciones
25
Al terminar de aplicar el producto, lávese las manos y cara con abundante agua y
jabón, en caso necesario, cámbiese la ropa antes de comer, fumar o beber.
Nunca utilice otros envases para contener el producto sobrante, sobre todo si
tiene niños pequeños. Esto es muy importante ya que en caso de una
intoxicación, no podrá saber qué producto es y cómo atenderlo.
Nunca utilice los envases vacíos de los plaguicidas para conservar agua o
alimentos. Los envases pueden contener residuos de producto que no son
removidos por el lavado.
Siempre tenga a la mano los teléfonos de emergencia y la dirección del centro de
salud o clínica más cercana. (Manejo de intoxicaciones por plaguicidas.
CropScience, Bayer, 2010)6
II.11 TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
adecuada función cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. Es importante la
hidratación adecuada. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiración de
secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del
tóxico, ya sea con baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa.
Descontaminación: En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser
lavado con abundante agua y jabón, recordando que todo el personal médico y de
enfermería debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en otra víctima de
intoxicación.
Lavado gástrico: Este no debe retardar la administración del tratamiento específico; es
recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche la presencia de restos tóxicos
en el estómago (ingestión menor a 2 horas) o en pacientes con intubación orotraqueal para
minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Carbón activado: A la dosis de 1g por kilo, es un absorbente del tóxico. No es cualquier
carbón sino que es aquel sometido a pirolisis del coco o madera, que se activa por
calentamiento a vapor, es un polvo fino con una gran superficie de absorción, un gramo de
26
carbón activado tiene una superficie de absorción de 1.200 m2. (Manejo de intoxicaciones
por plaguicidas. CropScience, Bayer, 2010)6
II.12 MANEJO ESPECÍFICO
Atropina: Administre sulfato de atropina por vía intravenosa o por inyección intramuscular
si no es posible la primera vía. Recuerde que la atropina puede ser administrada a través de
un tubo endotraqueal, si el acceso intravenoso inicial es difícil de obtener. Dependiendo de
la severidad del envenenamiento, podrían requerirse dosis variables de atropina que van de
bajas a muy elevadas, de hasta 300mg por día o hasta una infusión continua.
El objeto de la terapia con atropina antidotal es antagonizar los efectos de la concentración
excesiva de acetilcolina en los órganos blanco que tienen receptores muscarínicos. La
atropina no reactiva la enzima colinesterasa ni acelera la eliminación de los
organosfosfatos. Si las concentraciones de organofosfato se mantienen elevadas, cuando el
efecto de la atropina desaparece, puede surgir un recrudecimiento del envenenamiento. La
atropina es eficaz para controlar las manifestaciones muscarínicas, pero no lo es para las
nicotínicas, en especial la debilidad, el temblor muscular y la depresión respiratoria.
La atropinización debe iniciarse una vez esté asegurada la vía aérea. La dosis inicial es de 1
a 4 mg IV (niños 0,05 a 0,1mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de 15 minutos,
buscando como guía terapéutica la aparición de signos de atropinización como aumento de
la frecuencia cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o
normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparición de angina, excitación de origen
central (delirio, alucinaciones) y retención urinaria.
En pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un goteo
continuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deberá retirarse gradualmente para
evitar bradiarritmias, la dosis podrá ser disminuida cuando los síntomas se mantengan
estables durante por lo menos 6 horas. (Agencia de Protección Ambiental "APA" Estados
Unidos, 2008)21
27
Oximas: actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato.
Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión irreversible
entre el tóxico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes oximas y protocolos de
administración, la más empleada es la PRALIDOXIMA (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25
a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30 minutos,
seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24 horas. Otra alternativa es la
administración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas. La dosificación de
pralidoxima puede ser repetida después de 1 a 2 horas y luego a intervalos de 10 a 12 horas
de ser necesario. (Agencia de Protección Ambiental "APA" Estados Unidos, 2008)21
II.13 PRONÓSTICO
La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20% (35). El
pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de
plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas
terapéuticas. De igual forma es importante tener en cuenta la administración del tratamiento
adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo de un buen
pronóstico. (Intoxicación Por órgano fosforado.Daniel G, Fernandez A, 2010)7
28
II.14 HIPOTESIS
1.- Que los casos de intoxicaciones por organofosforados están relacionados con los
factores de riesgo.
2.- Que el incumplimiento de medidas preventivas interviene en el porcentaje de
casos de intoxicaciones.
II.15 VARIABLES
II.15.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADO
II.15.2 VARIABLE DEPENDIENTE
FACTORES DE RIESGO
PORCENTAJE DE INTOXICADOS
II.15.3 VARIABLE INTERVINIENTE
TIPO DE SUSTANCIA
VIA DE EXPOSICIÓN
EDAD
29
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
III.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Ecuador, Coordinación Zonal 8-Salud, Ministerio de Salud Pública, Guayas, Guayaquil,
Hospital Francisco Icaza Bustamante, Centro de Información Toxicológica de Guayaquil
(CITOX-Guayaquil).
III.2 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo objeto de la presente investigación está constituido por pacientes que acudieron
a la consulta en CITOX-Guayaquil así como de llamadas telefónicas provenientes desde
otras áreas de salud atendidas por este servicio. Recolectados en la hoja de REGISTRO
CASO INCIDENTE/SOLICITUD. (VER ANEXO)
III.3 VIABILIDAD
El siguiente trabajo de investigación toma como fuente el número de historias clínicas de
pacientes atendidos con diagnóstico de intoxicación por organofosfortado, así como el
registro de fichas toxicológicas de asistencia a través de llamadas telefónicas desde otros
servicios de salud, que constan en la base de datos del Centro de Información Toxicológica
“CITOX-Guayaquil” con la debida autorización de su Director Dr. Jorge Gaibor Carpio
III.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyen en el presente trabajo:
Pacientes con diagnóstico de Intoxicación por Organofosforados.
Pacientes atendidos en CITOX-Guayaquil por intoxicación por agentes
organofosforado
Llamadas telefónicas atendidas por CITOX-Guayaquil, para asesoramiento y
tratamiento de pacientes intoxicados por agentes organofosforado.
30
III.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyen del siguiente trabajo:
Pacientes con diagnósticos de intoxicación por plaguicidas diferentes a
organofosforados
Paciente con diagnóstico de intoxicaciones por varios agentes tóxicos
Pacientes con datos de filiación incompletos
III.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DEINVESTIGACIÓN
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DIMENSIONES INDICADORES VERIFICADORES
INTOXICACIONES POR
ORGANOFOSFORADO
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Visión borrosa,
miosis, hiperemia
conjuntival, rinorrea,
broncorrea, sialorrea,
broncoespasmo,
cianosis, diaforesis,
náuseas, vómito,
diarrea, cólico
abdominal,
incontinencia de
esfínteres, bradicardia
REVISION DE
LAS HISTORIAS
CLINICAS
DETERMINACIÓN
Exposición al tóxico
Medición de la
colinesterasa
Biometría hemática
Ionograma,
Gasometría
Perfil Renal
Perfil Hepático
Tabla N.8 Variable Independiente
31
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE DEPENDIENTE INDICADORES VERIFICADORES
FACTORES DE RIESGO DESCONOCIMIENTO DEL
RIESGO
TIEMPO DE EXPOSICIÓN
VÍA DE INTOXICACIÓN
GRADO DE DEPRESIÓN
REVISIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
Tabla N.9 Variable Dependiente
VARIABLES INTERVINIENTES
VARIABLES
INTERVINIENTES INDICADORES VERIFICADORES
TIPO DE SUSTACIA ORGANOFOSFORADO
CLORPIRIFOS
DIAZINÓN
MALATIÓN
PARATIÓN
REVISIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
TIPO DE INTOXICACIÓN ACCIDENTAL
INTENCIONAL
LABORAL
REVISIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
VÍA DE INTOXICACIÓN ORAL
INHALATORIA
CUTÁNEA
REVISIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
EDAD 0 – 5 AÑOS
5 – 10 AÑOS
10 -15 AÑOS
>15 AÑOS
REVISIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
Tabla N.10 Variables intervinientes
32
III.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos empleados para el presente trabajo de investigación fueron las
Historias Clínicas y fichas toxicológicas empleadas por CITOX-Guayaquil en cada caso,
por medio de las cuales se recolectó la información de cada paciente y por medio del
programa Excel se ordena y clasifica la información para su análisis.
III.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Intoxicaciones por plaguicida organofosforado, factores de riesgo y prevención,
atendidos en el hospital Francisco Icaza Bustamante en el 2014, es un estudio básico de
observación indirecta, retrospectivo y descriptivo, aplicado al campo de la Salud Pública,
aplicado al área clínica orientado al estudio de las intoxicaciones.
III.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Elaboración del anteproyecto
x X
Desarrollo de la investigación
X X
Revisión del Marco teórico X
Revisión del Tutor x x X X
Presentación del trabajo de titulación
X
Tabla N.11 Cronograma de actividades
33
III.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La bioética incluye todas las profesiones de la salud y disciplinas conexas,
interviene en la investigación biomédica y el comportamiento humano, y abarca un amplio
panorama de aspectos sociales, como los relativos a la salud pública, salud ocupacional,
salud internacional, ética del crecimiento de la población y control ambiental.
El desarrollo de la ética médica ha estado marcado por sus vínculos estrechos con la
práctica clínica. En esta relación se han definido los principios que permiten ordenar el
debate y orientar las decisiones: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Es así que mediante el cumplimiento de estos principios se asegura en el proceso
investigativo que se garantizará la validez científica de la investigación, la confidencialidad
de los datos, el consentimiento informado y respeto por los participantes.
III.11 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS
INVESTIGADOR
TUTOR
RECURSOS FÍSICOS
COMPUTADOR
BASE DE DATOS
HISTORIAS CLÍNICAS
IMPRESORA
34
III.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
Junto con el consentimiento y firma del tutor se realiza la solicitud de aprobación
del tema de tesis a la Universidad Estatal de Guayaquil, una vez otorgado el mismo, se
precede a realizar la recolección de datos con el respaldo del Director de CITOX-Guayaquil
y colaboración del departamento de toxicología del Hospital Francisco Icaza Bustamante,
tomando en cuenta las siguientes variables.
Sexo
Edad
Atendidos en el departamento de toxicología
Atendidos vía llamada telefónica
Vía de intoxicación
III.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El siguiente es un estudio básico de observación indirecta, retrospectivo, en el cual
se revisan historias clínicas y fichas toxicológicas de pacientes con diagnóstico de
intoxicación por organofosforados atendidos en el departamento de toxicología y mediante
llamadas telefónicas que cumplían los criterios de inclusión, durante el periodo
comprendido entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre del 2014.
Se obtiene el universo mediante la recolección de datos, que se realiza de forma
personal y manual en CITOX-Guayaquil, mediante lo cual se selecciona minuciosamente
los casos correspondientes al tema en estudio.
Se ordena y clasifica la información mediante el programa Microsoft Excel, se
realizan las tabulaciones y gráficos respectivos, se efectúa su análisis y se elaboran las
recomendaciones y conclusiones del presente trabajo.
35
III.14 ANALISIS E INTERPRETACIÓ N DE LOS RESULTADOS
III.14.1 INTOXICACIONES POR AGENTE ORGANOFOSFORADO EN EL
PERIODO DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2014
Fuente: Estadísticas de CITOX-Guayaquil, Elaborado por: Alberto González
7 3 3 3 39 6 5 3 4 1 5
52
MESES
36
III.14.2 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS SEGÚN GRUPO
ETARIO
PORCENTAJE CORRESPONDIENTE AL NÚMERO DE CASOS DE
INTOXICACIONES SEGÚN GRUPO ETARIO
Gráfico N.1 Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
22
4 310 13
52
1 - 5 AÑOS 6 -10 AÑOS 11 - 15 AÑOS 15 - 20 AÑOS > 20 AÑOS TOTAL
Serie 1
41%
11%6%
18%
24%0 - 5 años
6 -10 años
11 - 15 años
15 - 20 años
> 20 años
37
III.14.3 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADO SEGÚN LA VIA
DE EXPOSICIÓN
PORCENTAJE CORRESPONDIENTE AL NÚMERO DE CASOS DE
INTOXICACIONES
Gráfico N.2 Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
30
148
52
VÍA ORAL VÍA CUTÁNEA VÍA INHALATORIA TOTAL
Serie 1
Oral58%
Cutánea27%
Inhalatoria15%
Oral
Cutánea
Inhalatoria
38
III.14.4 VIA DE ATENCIÓN O ASESORAMIENTO EN EL TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES
PORCENTAJE CORRESPONDIENTE AL TOTAL DE PACIENTES SEGÚN
LA VÍA DE ASESORAMIENTO
Gráfico N, 3 Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
10
42
HOSPITAL LLAMADAS TELEFÓNICAS
Serie 1
19%
81%Hospital
Llamadas telefónicas
39
III.14.5 INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS SEGÚN TIPO
DE EXPOSICIÓN E INTENCIONALIDAD
PORCENTAJE DE INTOXICACIONES SEGÚN EL TIPO DE EXPOSICIÓN
Gráfico N.4 Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
28
1014
52
NO INTENCIONAL ACCIDENTAL
NO INTENCIONAL MAL USO INTENCIONAL - SUICIDA TOTAL
Número de casos
54%
19%
27%
No intencional accidental
No intencional mal uso
Intencional - suicida
40
III.14.6 AGENTE CAUSANTE DE LAS INTOXICACIONES DE TIPO
INTENCIONAL-SUICIDA
Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
III.14.7 AGENTE CAUSANTE DE LAS INTOXICACIONES DE TIPO NO
INTENCIONAL – ACCIDENTAL
Fuente: Estadísticas de CITOX-GUAYAQUIL Elaborado por: Alberto González
0
2
4
6
8
10
12
14
Campeón Triclorphon
97%
Malathion Mocap No
identificados
Total
6
2 1 14
14
Número de casos
0
2
4
6
8
10
85
31 1 1
9
Serie 1
Serie 1
41
CAPITULO IV
IV. RESULTAODOS Y DISCUSIÓN
Durante el periodo comprendido desde el primero de Enero hasta el 31 Diciembre del año
2014, se atendieron 271 casos de intoxicaciones por plaguicidas de diversas familias de
entre los cuales 52 casos correspondieron a intoxicaciones por plaguicidas de la familia
organofosforado lo cual constituye el 19.1% del total de casos.
En el gráfico N.1 se puede apreciar que los grupos de edad en los que se producen la mayor
cantidad de casos son los preescolares de entre 1 y 5 años de edad con un total de 22 casos
anuales lo que representa el 42% del total de las intoxicaciones por organofosforado, la
circunstancia de exposición más frecuente es la no intencional accidental, en segundo lugar
se encuentra casos atendidos de mayores de 20 años en quienes la asociación con la
intencionalidad de tipo suicida es mayor lo cual concuerda con la literatura citada en este
trabajo de investigación.
De acuerdo a la vía de exposición causante de las intoxicaciones como lo demuestra el
cuadro N.2 encontramos que la vía de intoxicación más frecuente es la oral con un total de
30 casos atendidos lo que representa 58% del total de los casos, dentro de este grupo se
encuentra la población preescolar y escolar los cuales ingieren el producto tóxico de forma
accidental, así como algunos casos de la población adolescente quienes lo hacen de forma
intencional suicida.
En relación a la vía de atención y asesoramiento en el tratamiento de las intoxicaciones por
organofosforado el gráfico N.3 evidencia que se atendieron 42 casos vía llamada telefónica,
lo cual representa el 81% del total de casos atendidos, el incremento en la demanda de
atención ha sido progresivo en los últimos años, gracias a que se ha fortalecido el
departamento de Toxicología en la Ciudad de Guayaquil, se ha ampliado su capacidad de
atención y se ha propagado más su trabajo.
42
De acuerdo a lo detallado en el gráfico N. 4 un grupo vulnerable al envenenamiento
autoinflingido lo constituyen los adolescentes, los cuales se puede asociar esta medida a la
desintegración familiar, estados depresivos, crisis económica entre otros.
En los casos en los que se pudo conocer el agente causal de envenenamiento autoinflingido
por organofosforado en primer lugar se encuentra el rodenticida Campeón, debido a su fácil
comercialización, estando este ocupando el segundo lugar en las intoxicaciones de tipo
accidental superado apenas por el insecticida Clorpirifós.
43
CAPITULO V
V. CONCLUSIONES
Al final del presente trabajo de investigación y en base a los resultados obtenidos se
concluye que:
Del total de casos atendidos en el Centro de Información Toxicológica por
plaguicidas durante el 2014, las intoxicaciones por organofosforados representan el
19.1%.
La mayor prevalencia de intoxicaciones se presentó en pacientes menores entre 0 –
5 años de edad (41%)
Una proporción considerable de los casos atendidos corresponden a incidentes en el
hogar
La circunstancia de exposición más frecuente es la no intencional accidental, se
describen en este grupo tanto la exposición en el hogar como la exposición laboral.
La principal vía de intoxicación en este grupo fue la vía oral y el principal factor de
riesgo fue el mal almacenamiento del producto tóxico en envases de alimentos, los
cuales al alcance de los menores produjeron las intoxicaciones de forma accidental.
Un aspecto que no puede pasar desapercibido es el porcentaje de casos de
envenenamiento autoinflingido que en el caso de compuestos organofosforado
ocupa el segundo lugar con 24% de los casos
44
CAPITULO VI
VI. RECOMENDACIONES
Al final del estudio y basándome en las conclusiones se recomienda que:
Apoyar campañas de prevención en áreas rurales con guías de salud en sitios
distantes.
Dialogar con los padres de familia sobre el cuidado de sus hijos especialmente con
el manejo de sustancias tóxicas, así como evitar mezclar venenos con alimentos o
envasar en recipientes vacíos de algún otro producto que pueda ser ingerido por
equivocación.
Se capacite a los médicos de atención primaria para que mejore el flujo de paciente
transportándolos a nivel terciario con un manejo inicial óptimo
Trabajar junto con el psicólogo y los terapistas para poder ayudar a presentar
menores secuelas de la intoxicación, durante y después de la estabilización clínica
del paciente.
Trabajar de manera coordinada con las diferentes Escuelas de Medicina para que la
catedra de Toxicología sea impartida a estudiantes de los últimos años de medicina.
45
BIBLIOGRAFÍA 1. Clasificación de plaguicidas por su toxicidad. OMS. B, A. (2012).
2. Informe especial sobre plaguicidas agrícolas. Universidad De Mar Del Plata.
Bermad, F. (2008).
3. Enfoque del paciente con intoxicación aguda por organofosforado. Revista de la
Facultad de Medicina, 250. Bogotá-Colómbia, F. d. (2005).
4. Boletin de malariología y salud ambiental. (2010). Toxicidad por insecticida
organofosforado Vol L n1 .
5. Realidad de las intoxicaciones agudas. Med Clin. Caballero PJ, D. S. (2011).
6. Manejo de intoxicaciones por plaguicidas. Bayer. CropScience, B. (2010).
7. Intoxicación Por órgano fosforado. Revista 18 (1): 84-92, Daniel G, F. A. (2010).
8. Intoxicaciones por organo fosforado en Colombia. Revista médica 18 (1) 84-92-
Daniel G, F. A. (2010).
9. Plaguicidas que afectan la salud Humana. Universidad Autónoma De Nuevo León.
Dr. Mohammad H, D. J. (2007).
10. ECUADOR, C. (2011). INTOXICACIONES EN ECUADOR ISSN:1390-499X.
CIATOX ECUADOR.
11. Guías de manejo de pacientes Intoxicados 2005. (2005). Universidad d Antioquia .
12. Caracterización de las intoxicaciones agudas por plaguicidas. Antología-Salud
ambiental . Hernandez GMM, J.-G. C.-A. (2007).
13. Intoxicaciones agudas en pediatria. CIATOX. Cuba. Leiva L, E. R. (2010).
14. OMS (2010). Toxic Hazards. Agrochemiclas: linking health and enviromental
management.
15. Intoxicaciones por sustancias químicas PRO-R02.006. República de Colómbia.
Salud pública, P. d. (2014).
16. Intoxicaciones por sustancias químicas PRO-R02.006. República de Colómbia.
(2014).
46
17. Niños intoxicados en unidad de cuidados intensivos. Colombia Médica. Restrepo C,
C. S. (2009).
18. Intoxicaciones por sustancias químicas PRO-R02.006. Protocolo de vigilancia en
salud pública. (2014).
19. Informe de la Salud en las Américas. Informe 2012. Organización Panamericana de
la Salud
20. Global Trends in the Use of Insecticida for Vector-borne Disease Control.
Enviromental Health Perspectives. van den berg H, Y. R. (2011).
21. Agencia de protección ambiental, Estados Unidos de América, Agentes
Organofosforados 2008
22. Centro de Información Toxicológica CITOX-Guayaquil, Intoxicaciones Agudas
durante el 2012. Estadísticas
47
ANEXO