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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
“Análisis comparativo de los distintos métodos de tratamiento
quirúrgico de las fracturas intraarticulares de radio distal.
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2011 - 2013”
TESIS
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
AUTOR: DR. LUIS SIMON VILLAMAR MACÍAS
DIRECTOR: DR. CHRISTIAN PIERRE LOPEZ KNEZEVICH
AÑO
2014
GUAYAQUIL-ECUADOR
I
I
I
I
I
I
I
I
RESUMEN
Antecedentes: las fracturas de radio distal son frecuentes, pero el
tratamiento es conflictivo. En el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
para el manejo quirúrgico de este tipo de lesiones se utilizan clavijas o
placas, sin embargo no se han evaluado que resultados son obtenidos con
cada método y cuál ha sido la mejor. Metodología: Se ha realizado un
estudio observacional analítico de tipo caso control en el que se incluyeron
50 pacientes con fractura de radio distal tratados con clavijas y 50
pacientes tratados con placas que fueron manejados quirúrgicamente en
esta institución. Para el análisis estadístico se emplearon la prueba de X2 y
la prueba exacta de Fisher, considerando significativos valores de P <
0.05) en los casos de diferencias estadísticamente significativas se calculo
el OR. Resultados: Entre los pacientes en los que se utilizó clavija no
existió la necesidad de uso de injerto óseo (0% vs 14%). La altura radial
fue menor a 9 en la mayoría de los pacientes con clavijas, se logro mejor
altura radial con el uso de placas (78% vs 50%) (X2 8,5069 = P 0.006; OR
0.2821 IC95% 0.1183 – 0,6725). El ángulo del escalón radial fue menor o
igual a 1 en la mayoría de los pacientes con clavija, en tanto con la placa el
escalón se presento en menor porcentaje (90% vs 64%) (X2 correted 8,1310 =
P 0.004; OR 0.1975 IC95% 0.0664 – 0,5873) Conclusiones: Se concluye
que el uso de placas es el método más adecuado para el manejo de las
fracturas intraarticulares de radio distal.
Palabra claves: FRACTURAS RADIO DISTAL. CIRUGÍA.
PLACAS. CLAVIJAS. RESULTADOS
I
ABSTRACT
Background: Fractures of the distal radius are common, but treatment is
controversial. In the Teodoro Maldonado Hospital, for the surgical
management of these injuries pins or plates are used, however they have
not been evaluated results are obtained with each method and to which
was the best. Methodology: This was an observational analytic study of
case type control that included 50 patients with distal radius fracture
treated with 50 pins and plates treated patients who were managed
surgically at this institution. For statistical analysis the X2 test and Fisher's
exact test were used, considering significant at P <0.05) in cases of
statistically significant differences was calculated the OR. Results: Among
the patients who used pin there was no need for the use of bone graft (0%
vs 14%). The radial height was less than 9 in the majority of patients with
pins (78% vs 50%) (X2 = 8.5069 P 0.006, OR 0.2821 95% 0.1183 to
0.6725). The radial angle of the stair was less than or equal to 1 in most
clavijo patients (90% vs 64%) (P = 8.1310 X2 correted 0.004, OR 0.1975
95% CI 0.0664 to 0.5873) Conclusions: We conclude the use of plates is
the most suitable for the management of distal radius fractures
intraarticular method.
Keywords: DISTAL RADIUS FRACTURES. SURGERY. PLATES.
PEGS. RESULTS
I
ÍNDICE DE CONTENIDOS
ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................... I
ÍNDICE DE GRÁFICOS ...............................................................................III
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................... V
1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1
1.1JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 2
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ..................................................................... 2
1.2.1 General .................................................................................................. 2
1.2.2 Específicos ............................................................................................. 3
1.3 HIPÓTESIS .................................................................................................. 3
2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 4
2.1 PATRÓN DE REPARACIÓN ÓSEA EN FRACTURAS DE RADIO .............................. 4
2.2 CALIDAD DE VIDA EN FRACTURAS DE RADIO. ................................................ 7
2.3 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE
RADIO. ............................................................................................................. 8
2.4 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE RADIO DISTAL MEDIANTE
CUESTIONARIOS. .............................................................................................. 9
2.5 VALORACIÓN EN IMÁGENES DE LA FRACTURA RADIAL. ................................ 10
2.5.1 Parámetros radiológicos extraarticulares. ........................................ 11
2.5.2 Intraarticulares ................................................................................... 13
3 MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................... 17
3.1MATERIALES ............................................................................................. 17
3.1.1 Lugar de la investigación ..................................................................... 17
3.1.2 Periodo de investigación ..................................................................... 17
3.1.3 Presupuesto ......................................................................................... 17
3.1.4 Recursos humanos ........................................................................ 17
3.2 MÉTODOS ................................................................................................ 17
3.2.1TIPO DE ESTUDIO .................................................................................... 17
3.2.2 Diseño del estudio ........................................................................ 17
3.2.3 Universo y muestra ....................................................................... 18
3.2.4 Procedimientos para la recolección de información .................... 18
II
3.3 MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS.................................. 19
3.4 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ............................................. 19
4 RESULTADOS ..........................................................................................20
5 CONCLUSIONES ...................................................................................... 35
6 RECOMENDACIONES............................................................................. 36
7 PROPUESTA ............................................................................................. 37
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS......................................................... 38
9 ANEXO ..................................................................................................... 46
III
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 4-1: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR EDAD. ......................................................20
GRÁFICO 4-2: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR GÉNERO SEXUAL ...................................... 21
GRÁFICO 4-3: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR ETIOLOGÍA ............................................... 22
GRÁFICO 4-4: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR LATERALIDAD DE LA LESIÓN ...................... 23
GRÁFICO 4-5: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, SEGÚN TIPO DE FRACTURA ................................................... 24
GRÁFICO 4-6: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADOS POR EXISTENCIA DE LESIONES ASOCIADAS....... 25
GRÁFICO 4-7: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y NECESIDAD DE INJERTO ÓSEO ............................................ 26
GRÁFICO 4-8: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y EXISTENCIA DE REHABILITACIÓN GLOBAL .......................... 27
GRÁFICO 4-9: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL GRADO DE INCLINACIÓN. ..................... 28
GRÁFICO 4-10: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ÍNDICE DE VARIANZA CUBITAL .............. 29
GRÁFICO 4-11: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN LA ALTURA RADIAL ...................................30
GRÁFICO 4-12: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........................... 31
GRÁFICO 4-13: VALORACIÓN FUNCIONAL CON ESCALA DASH EN PACIENTES CON
FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........... 32
GRÁFICO 4-14: VALORACIÓN FUNCIONAL CON ESCALA MEPS EN PACIENTES CON
FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........... 33
GRÁFICO 4-15: EFICACIA DEL TRATAMIENTO (RESULTADOS GLOBALES
POSTOPERATORIOS) EN PACIENTES CON FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y
IV
RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ......................................................... 34
V
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 4-1: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR EDAD. ......................................................20
TABLA 4-2: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR GÉNERO SEXUAL ...................................... 21
TABLA 4-3: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR ETIOLOGÍA ............................................... 22
TABLA 4-4: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADO POR LATERALIDAD DE LA LESIÓN ...................... 23
TABLA 4-5: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, SEGÚN TIPO DE FRACTURA ................................................... 24
TABLA 4-6: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, CLASIFICADOS POR EXISTENCIA DE LESIONES ASOCIADAS....... 25
TABLA 4-7: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y NECESIDAD DE INJERTO ÓSEO ............................................ 26
TABLA 4-8: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y EXISTENCIA DE REHABILITACIÓN GLOBAL .......................... 27
TABLA 4-9: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL GRADO DE INCLINACIÓN ...................... 28
TABLA 4-10: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ÍNDICE DE VARIANZA CUBITAL .............. 29
TABLA 4-11: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN LA ALTURA RADIAL ...................................30
TABLA 4-12: TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO EN PACIENTES CON FRACTURA
DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........................... 31
TABLA 4-13: VALORACIÓN FUNCIONAL CON ESCALA DASH EN PACIENTES CON
FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........... 32
TABLA 4-14: VALORACIÓN FUNCIONAL CON ESCALA MEPS EN PACIENTES CON
FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ........... 33
TABLA 4-15: EFICACIA DEL TRATAMIENTO (RESULTADOS GLOBALES
POSTOPERATORIOS) EN PACIENTES CON FRACTURA DISTAL DE RADIO, Y
VI
RESULTADOS EN EL ESCALÓN ARTICULAR ......................................................... 34
1
1 INTRODUCCIÓN
Aunque las fracturas de radio distal están entre las más frecuentes de la
extremidad superior (Fernández 1999), el mejor tratamiento para estas
fracturas sigue siendo confuso (Cui 2011, Díaz-Garcia 2011). Se han
descrito una amplia variedad de tratamientos, incluyendo el tratamiento
conservador con inmovilización por reducción cerrada del bastidor
(Stofflelen 1999) y la fijación percutánea con alambres de Kirschner
(DePalma 1952, Toledo 2000, Belloti 2010) y otros métodos para fijación
externa (Belloti 2010, Sommerkamp 1994, Richard 2011) e interna
(Minegishi 2011, Chirpaz-Cerbat 2011, Zenke 2011)
Para la planificación del tratamiento, es muy importante determinar la
estabilidad de estas fracturas es muy importante porque las fracturas
estables pueden ser tratadas por métodos no quirúrgicos (Fernandez
2005). No obstante, cuando la inestabilidad está presente las fracturas
requieren métodos quirúrgicos de reducción y fijación, tales métodos de
fijación interna (Kappor 2000, Minegishi 2011, Chirpaz-cerbat 2011, Zenke
2011), métodos de fijación externa (Belloti 2010, Payandeh 2010), o
métodos percutáneos (Belloti 2010).
Recientemente, el empleo de placas ha ganado amplio uso como una forma
de tratamiento que permite la reducción directa de la fractura, una mayor
estabilidad y menor tiempo de rehabilitación (Minegishi 2011, Chirpaz-
Cerbat 2011, Zenke 2011). Sin embargo, son conocidas las desventajas
relacionadas con la reducción abierta de la fractura, como tenosinovitis,
ruptura de tendón y reintervenciones quirúrgicas para retirar el implante
(Richard 2011, Berglund 2009, Margaliot 2005).
En contraste, los métodos de fijación externa (Payandeh 2010, Margaliot
2005) tienen la ventaja de ser menos invasivos, porque se emplea el
principio de reducción indirecta, lo que es una alternativa “más biológica”.
Sin embargo, tiene la desventaja de ser un método que requiere un largo
2
período de inmovilización, complicaciones relacionadas infección del lugar
de punción, falta de mantenimiento de la reducción, neuritis y más tiempo
para recuperar la funcionalidad.
En la actualidad, sin embargo, no hay ninguna evidencia concluyente que
existen diferencias en la eficacia entre estos métodos y considerando que
en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” esta es una fractura
observada con elevada frecuencia y considerando que se utilizan en su
tratamiento indistintamente placas o clavos, es necesario evidencia cual es
el método terapéutico con el mejor de los resultados. Por este motivo a
continuación se presenta la propuesta para realizar un estudio
retrospectivo de análisis para establecer cual es aquella opción terapéutica
quirúrgica de las planteadas que ofrece los mejores resultados y la menor
tasa de complicaciones.
1.1Justificación
Se ha concebido este estudio para establecer cual es el tratamiento más
adecuado en pacientes con fracturas de radio distal y de esta manera elegir
para su uso sistemático aquel que demuestre para el paciente los mejores
resultados en términos de funcionales, un tiempo más corto para volver al
trabajo, mejora en los parámetros radiográficos y una menor tasa de
complicaciones.
1.2 Formulación De Objetivos
1.2.1 General
Determinar el tratamiento con los mejores resultados terapéuticos en la
reparación de fracturas intraarticulares de radio distal en el hospital “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” operados con clavijas vs placas con el objetivo
de optimizar los protocolos de actuación.
3
1.2.2 Específicos
Determinar la eficacia del tratamiento con placas especiales para radio
distal y clavijas de Kierschnner según el tipo de intervención
terapéutica y las características de los pacientes (género sexual,
etiología, lateralidad de la lesión, tipo de fractura, existencia de lesiones
asociadas)
Establecer la necesidad de injerto óseo según el tipo de intervención
quirúrgica efectuada
Determinar la eficacia de la rehabilitación global según el tipo de
intervención quirúrgica realizada.
Describir los resultados radiológicos postquirúrgico según el tipo de
intervención terapéuticas utilizadas (Grado de inclinación, índice de
varianza cubital, altura radial, escalón articular)
1.3 Hipótesis
H0“No existen diferencias entre las técnicas quirúrgicas de manejo de las
fracturas intraarticulares en cuanto a los resultados terapéuticos”
H1“Existen diferencias entre las técnicas quirúrgicas de manejo de las
fracturas intraarticulares en cuanto a los resultados terapéuticos”
4
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Patrón de reparación ósea en fracturas de radio
La carga principal de fracturas, en términos de frecuencia absoluta,
pérdida monetaria y pérdida de calidad de vida, proviene de las fracturas
en el hueso esponjoso osteoporótico. A pesar de esto, nuestro
conocimiento de la curación en el hueso esponjoso de la fractura es
limitado. Más o menos todo lo conocido sobre la biología de la curación de
la fractura se basa en modelos animales de fracturas del eje del hueso
largo. Sin embargo, puede haber diferencias en cómo curan las fracturas
en el hueso esponjoso y corticales.
Las fracturas en el hueso esponjoso a menudo curan sin ningún callo
perióstico o extrerno. Comprometen una médula rica en células del
estroma o células madre mesenquimales que puede apoyarse en un
escenario de curación por trauma. En contraste, las fracturas corticales
ocurren generalmente en áreas diafisarias donde la médula es mayormente
grasa con un limitado contenido de estas células y la contribución a la
curación puede ser mínima (Colnot et al. 2006).
Por lo tanto, la fractura cortical dependería más en las células extraídas de
la sangre, el periostio y otros tejidos circundantes (principalmente
músculo). (Schindeler et al 2009). Además, estas células que residen en la
parte metafisaria de los huesos largos de ratones tienen una mayor tasa de
división y son más activos en sus interacciones con las células inmunes, en
comparación con las células que residen en la diáfisis (Siclari et al 2012).
Se desconocen las consecuencias de las diferencias en las fuentes de
células para el proceso de curación.
La escasez de conocimientos sobre las fracturas esponjosas es en parte
5
debido a la falta de modelos animales. El eje de los huesos largos de
roedores puede romperse fácilmente, y la fuerza de la estructura de
curación puede medirse mediante pruebas de flexión. En contraste, los
ensayos mecánicos de la curación del hueso lesionado son complicados, y
hasta la última década no hay modelos animales que esten disponibles. Por
otra parte, la historia de la curación del hueso largo es en parte una
recapitulación de la formación endocondral durante el desarrollo fetal y
esta teniendo fuertes adeptos.
En todos los casos donde se ha detectado la neoformación ósea, esto
ocurre principalmente por la formación directa de hueso de tipo fetal de la
médula durante la segunda semana después de la lesión. Aunque se
observan pequeñas cantidades de cartílago, la osificación endocondral
parece desempeñar un papel menor, si lo hay. La nueva formación del
hueso esta principalmente situada en medio de la médula entre las
trabéculas, o dentro de tejidos blandos como callos, con una menor
contribución de las superficies adyacentes en las trabéculas viejas. Esta
observación sugiere que las células estromales de la médula pueden ser
una fuente más importante de nuevo hueso que recubren las células
trabeculares superficies. Estos resultados concuerdan con los propios
resultados inéditos en modelos de roedores. Perforaciones en la metáfisis
ósea en ratas o ratones muestran una reacción inflamatoria seguida por la
formación directa de hueso tejido 7 días después de la lesión, con un
cuadro histológico que se asemejan a los nuestros
La osteoconducción es un fenómeno por el cual el hueso llena un defecto
en ciertas superficies específicas. Las trabéculas del hueso muerto pueden
ofrecer superficies osteoconductivas ideales (Burchardt 1983). Aún así,
sólo cantidades minuciosas de neoformación ósea se observan en tales
superficies sugiriendo que la osteoconducción no es una parte importante
de la curación de estas fracturas. Además, los estudios con aloinjertos
obtenidos muestran poca evidencia de osteoconducción (Enneking y
6
Mindell 1991). Los experimentos probando materiales porosos con
propiedades osteoconductiva han mostrado poco o ningún efecto potente
de osteoconductividad (Wang y Aspenberg 1996, Kacymirow et al., 2011).
Han habido pocos hallazgos histológicos publicados para describir la cura
de fracturas en los seres humanos. Un estudio utilizó las biopsias tomadas
de las fracturas vertebrales osteoporóticas (Diamond et al. 2007). Los
autores describen fracturas basadas en un modelo predeterminado,
dividiendo el proceso en 4 fases secuenciales, en el cual el cartílago en
formación o "hiperosteoidosis" es el segundo. No se ve ninguna formación
ósea membranosa, pero la hiperosteoidosis parece representar la
osificación directa, que se considera como sinónimo de osificación
membranosa. Puede corresponder al tejido de hueso primitivo que se ha
informado.
Parece evidente que las células responsables de la osificación membranosa
dentro de un compartimiento de médula traumatizada se derivan de la
médula misma. En un estudio previo de radiografías de 27 fractura distal
del radio, la mineralización del callo externo no presentó ningún vacío, lo
que podrían representar las áreas cartilaginosas (Aspenberg y Johansson
2010).
No se sabe qué disparadores de formación de hueso existen en la médula.
La activación plaquetaria y los patrones moleculares asociados activan la
respuesta inflamatoria para comenzar a sanar (Lindemann et al. 2001,
Bianchi 2007), pero cómo esta curación está dirigida a la formación de
hueso, es desconocida, aunque se debe estar relacionada con el entorno de
la médula. Las “zonas húmedas” pueden consistir en ciertas proteínas
intracelulares que pueden activar el sistema inmunitario innato cuando
son liberados o escapan de células dañadas, en el medio extracelular.
Aunque los eritrocitos extravasados son comunes en los especímenes,
nunca han sido vistos en las áreas con formación de hueso en curso. Esto
7
podría sugerir que el sangrado es una señal de menor importancia.
2.2 Calidad de vida en fracturas de radio.
En los últimos 20 años ha habido un aumento en la cantidad de
investigaciones sobre la calidad de vida en salud. El término se utiliza a
menudo en la investigación científica y popular sin embargo no tiene una
definición clara y precisa. Esto es debido a que la calidad de vida es un
concepto multidimensional, relativos a diversas esferas de la actividad
humana y al mismo tiempo tiene un carácter interdisciplinario y a veces es
diferente, a menudo subjetivo, manejado por distintos campos de la
ciencia. En medicina, el concepto de calidad de vida depende de la salud y
es determinar el estado de salud física y mental, de las enfermedades que
ocurren y sus efectos, síntomas diversos, el proceso natural de
envejecimiento, etc.. [1,2].
La calidad de vida en salud incluye el espacio entre el hombre,
enfermedad, medio ambiente, factores fisiológicos, psicológicos y sociales
los factores que influyen en salud. Esta definición se refiere implícitamente
a la definición de salud propuesta por la OMS, que la salud es un bienestar
completo animal en términos de física, mental y social y no solamente la
ausencia de la enfermedad [3]. Los aspectos físicos de salud son
relativamente fáciles de evaluar, pero es más difícil describir su percepción
subjetiva, individual. Esto es debido a que el sentido de la salud está
influenciado por muchos otros factores, no necesariamente directamente
relacionado con ella, como la vida familiar, posición social o trabajo
realizado.
Dependiendo de la situación actual de la prueba, sus necesidades o
expectativas, la percepción de su propia salud y por lo tanto la calidad de
vida de salud dependiente, puede ser diferente. Por lo tanto, instrumentos
para la evaluación de CVRS cubren todas las dimensiones de la calidad de
8
vida: desarrollo físico, psicológico y social y cada uno de ellos pueden ser
considerado objetivamente y subjetivamente [4]. En el caso de las fractura
de radio, la capacidad funcional puede quedar afectada y en este sentido
alterar varias dimensiones y factores subjetivos incluyen entre otros, la
percepción de las enfermedades, el nivel de eficacia, autoestima, apoyo
social, satisfacción con la vida familiar, el trabajo satisfacción, situación
económica, la interacción con otras personas y finalmente con la vida en
general. Los factores objetivos incluyen el cuadro clínico de la enfermedad,
la condición social, condiciones sociales y la intensidad de los contactos
sociales
2.3 Evaluación de los resultados del tratamiento de las
fracturas de radio.
Para la evaluación de las lesiones de radio se utilizan generalmente el
cuestionario de "discapacidad del brazo, hombro y mano" informado por el
pacientes (Hudak 1996) la escala análoga visual del dolor (Revill 1976) y la
valoración del dolor mediante equipos digitales. Los resultados
secundarios son evaluados mediante: parámetros radiográficos, objetiva
evaluación funcional (goniometría y dinamometría) y tasas de
complicaciones y fracasos (principio de intención para tratar).
Un estudio (Estrella 2012) que comparó el tratamiento de las fracturas de
radio distal bloqueada con una placa volar versus un fijador externo ha
demostrado que los pacientes sometidos a tratamiento de PV tuvieron un
mejor rango de movimiento después del tratamiento final en comparación
con los pacientes sometidos a tratamiento con un FE. Sin embargo, no se
detectaron diferencias funcionales entre los dos grupos de pacientes.
Margaliot y colaboradores (2005), publicaron una revisión sistemática de
los tratamientos para las fracturas de radio distal, en el cual se analizaron
28 estudios con 917 pacientes. Los autores concluyeron que las ventajas de
9
osteosíntesis por PV no son compatibles con las del uso de un fijador
externo, y que los ensayos clínicos aleatorios son escasos.
Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (Handoll 2001) de
los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las fracturas de
radio distal analizó 48 estudios aleatorios que compararon diferentes
métodos de tratamiento quirúrgico, y concluyó que la información
científica era insuficiente para determinar qué método de tratamiento
quirúrgico era lo mejor para este tipo de fractura. Con respecto a las
complicaciones, algunos estudios reportaron una incidencia considerable
de complicaciones con el uso de PV (Berglund 2009), mientras que otros
estudios indican mayores complicaciones con el método FE (Richard
2011).
David y colaboradores (Wei 2012) publicaron una revisión sistemática del
tratamiento para las fracturas de radio distal que analizaron 12 estudios
con 1.011 pacientes. Los autores concluyeron que hay un número
insuficiente de ensayos clínicos aleatorios que comparen la osteosíntesis
usando un PV versus la FE para el tratamiento de la fractura distal del
radio.
2.4 Evaluación de los resultados de la cirugía de radio distal
mediante cuestionarios.
Uno de los instrumentos correctamente validados es el cuestionario
DASH, acrónimo para la frase en inglés Disabilities of Arm, Shoulder and
Hand. Este cuestionario fue desarrollado por la Academia Americana de
Cirujanos Ortopedistas (American Academy of Orthopaedic Surgeons,
AAOS) en colaboración con el Consejo de Sociedades de Especialidades
Musculoesqueléticas (Council of Musculoskeletal Specialty Societies,
COMSS) y el Instituto para el Trabajo y la Salud (Institute for Work and
Health, IWH) en 1996. (Hudak et al. 1996) El DASH es un cuestionario de
10
treinta preguntas diseñado para medir temas relacionados a la función de
los miembros torácicos, veintiuna evalúan dificultad con tareas específicas,
cinco evalúan síntomas (dos dolor, una hipoestesia, una rigidez y una
debilidad) y cada una de las siguientes evalúa función social, función
laboral, sueño y confianza. Este cuestionario está diseñado para medir la
incapacidad física y síntomas en una población heterogénea que incluye
tanto hombres como mujeres; personas que tienen demandas altas,
medias o bajas sobre sus miembros torácicos durante las actividades
diarias (trabajo, autocuidado, recreación); y gente con una variedad de
trastornos del miembro torácico. Para evaluar correctamente el
cuestionario se pide a los pacientes que contesten todas las secciones y
respondan basados en su capacidad para realizar actividades en la última
semana. Por lo menos veintisiete de los treinta reactivos deben de
completarse para el cálculo. Los valores asignados se suman y dividen por
el número de preguntas contestadas. Este valor se transforma en una
escala que va de 0 a 100, al sustraer 1 y multiplicarlo por 25, según la
siguiente fórmula: DASH = {(suma de n respuestas) - 1} x 25/ n = número
de total de respuestas contestadas por los pacientes.
2.5 Valoración en imágenes de la fractura radial.
Las consecuencias funcionales en la muñeca del paciente tras presentar
una fractura de radio distal han querido ser relacionadas con la pérdida de
la normalidad de distintos índices o parámetros radiológicos (Gartland y
Weley 1951, Lidstrom 1959, Uhthorff y Rahn 1981, Vilatela 1993). La
valoración radiográfica de una fractura incluye las proyecciones antero-
posterior (AP), lateral (L) y oblicua que deben mostrar la extensión y
dirección del desplazamiento inicial. Tras la reducción cerrada deberán
repetirse las radiografías para identificar la deformidad residual y el grado
de conminución. La mayoría de estas mediciones se refieren a las
proyecciones AP y L. La oblicua ayuda a valorar el escalón articular y la
diástasis.
11
2.5.1 Parámetros radiológicos extraarticulares.
Angulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT
En una muñeca normal la porción distal del radio tiene una clara
concavidad anterior (Gartland 1951) y la superficie articular está un poco
inclinada hacia abajo. Se denomina angulación volar de la superficie
articular del radio y se mide en grados. El rango normal varía entre 1 y 21
grados, con una media de 11º. Después de una fractura tipo Colles el
fragmento distal se desplaza y inclina hacia atrás. Desde el punto de vista
funcional se ha visto que la inclinación dorsal residual tiene un efecto
negativo en la amplitud de movimientos de la muñeca (Lipton y Wollstein
1996, Calandruccion et al. 2001, Kihara et al. 1996), ya que deteriora la
flexión volar y palmar de la misma, e incluso disminuye la fuerza de
prensión y oposición. Aunque hay descritos resultados insatisfactorios
(Hollingsorth y Morris 1976) sin presencia de inclinación dorsal, para la
mayoría de autores (Lidstrom 1959, Frykman 1967) las desviaciones
dorsales por debajo de 10º no tienen repercusión desfavorable sobre la
función, pero los resultados son adversos (Kihara 1996) cuando la
inclinación dorsal es superior a 10° perdiendo un 34% de función (Reen
1956), y aparecen signos de inestabilidad radiocarpiana cuando la
inclinación dorsal es de 30°. El estrés radiocarpiano indica que la
angulación dorsal creciente desplaza la concentración de cargas
dorsalmente, desde la posición palmar más fisiológica. De esta forma, la
angulación dorsal de más de 30° se asocia también a un aumento de la
incidencia de artrosis degenerativa radiocarpiana.
Inclinación radial
Se trata de cierta pérdida de la inclinación normal hacia dentro de la
12
porción distal del radio (Gartland y Werley 1951) debida a la impactación y
la desviación radial del fragmento distal. El rango normal de inclinación
oscila entre 13 y 30 grados, con una media de 23º. Después de una fractura
tipo Colles este ángulo disminuye.
En un alto porcentaje de casos la desviación radial se asocia con una
rotación del fragmento distal en supinación. Como la fuerza de la fractura
golpea la mano pronada, el fragmento distal se desplaza hacia atrás
provocando tensión en el fibrocartílago resultando el fragmento inferior
pivotado alrededor de la cabeza cubital en dirección supinada. Dicha
supinación puede verse en la radiografía AP, aunque no es fácil, mientras
que en la proyección lateral el fragmento distal aparece desplazado hacia
atrás. La AP mostrará también desviación radial del fragmento distal
apareciendo superpuesto al fragmento proximal, sobre su cara externa,
dándole aspecto de ensanchado. Este signo puede encontrarse en algunas
publicaciones como Desviación Radial Anteroposterior.
Se menciona en algunos estudios (Gartland y Werley 1951, Trumble et al.
1994, Villar et al. 1987) que una desviación radial anormal no afectaba el
resultado funcional final. Pero lo cierto es que encontramos resultados
insatisfactorios hasta en la totalidad de los casos (Altissimi et al 1986) con
una desviación radial menor de 5º.
Altura o acortamiento radial
Es el resultado de combinar impactación, pérdida de la inclinación interna
del radio y la reabsorción de hueso en el lugar de la fractura (Gartland
1951).
El acortamiento radial con su pérdida de inclinación, también serán causa
de malos resultados (Knirk y Jupiter 1986) por sus efectos limitantes sobre
los movimientos laterales de mano y muñeca, lo que puede dar dolor en la
vertiente cubital de la muñeca y dificultad con la rotación del antebrazo,
13
así como una deformidad cosmética por la tendencia a incrementar la
desviación radial. El acortamiento radial es el índice que más alteración
produce de la cinemática carpiana y mayor distorsión del fibrocartílago
triangular. Conforme aumenta el acortamiento radial empeoran los
resultados (Frykman 1967, Villar et al. 1987, Green 1975, Katz et al 2001),
lo cual ocurre más si se da conjuntamente con un grado de angulación
dorsal, por lo que algunos autores piensan que el restablecimiento de la
longitud del radio es el factor más significativo en la recuperación de la
movilidad y de la fuerza (Trumble et al. 1994, Catalano et al. 1997).
Alteración de la articulación radio-cubital distal (ARCD):
En la muñeca normal, la integridad de dicha articulación se mantiene por
el fibrocartílago triangular, el cual discurre desde el margen distal de la
fosa cubital del radio a la base de la estiloides cubital (Gartland 1951). En
una fractura tipo Colles la rotura de la porción distal del radio impactada y
desplazada a dorsal (elonga o fuerza al máximo el fibrocartílago todo lo
que puede) debido al desplazamiento volar de la cabeza cubital. Dos
factores ayudan a prevenir la ruptura de este ligamento en esta lesión. El
primero es la avulsión posteromedial del fragmento distal del radio que
contiene la fosa lunar, donde se ancla la inserción de base del
fibrocartílago triangular.
El segundo factor es la avulsión de la base de la estiloides cubital que ancla
la otra inserción del fibrocartílago triangular. Ambos tipos de fractura dan
lugar a la subluxación de la ARCD. La ruptura del fibrocartílago puede
diagnosticarse cuando la integridad de la ARCD se pierde y ninguno de
estos tipos de fractura ha ocurrido.
2.5.2 Intraarticulares
Escalón articular (step off)
14
Es el criterio intraarticular más importante. Debemos definir aquí los
conceptos de congruencia e incongruencia articular, descritos por Júpiter
(Júpiter 1991). Hay congruencia articular cuando existe un escalón
articular de 0 ó 1 mm. Por el contrario incongruencia articular es cuando
ese escalón es de 2 mm o más. Esta referencia al escalón de 2 mm ha sido
utilizada por numerosos autores (Gartland 1951, Lipton 1996, Júpiter 1991,
Bradway et all 1989, Fernández DL 1991).
No se han encontrado pruebas de artrosis postraumática cuando las
fracturas se curan con una congruencia anatómica de la articulación o con
un escalón articular menor de 1 mm. Sin embargo, más del 90% de las
muñecas (Knirk 1986, ) que curan con cualquier grado de escalón
articular, y en el 100% de las fracturas con incongruencia articular de 2
mm o mayor, se desarrolla una artrosis radiocarpiana, radiocubital distal y
malos resultados funcionales (Frykman, et al. 1989, Pool 1973, Scheck
1962, Van der Linden y Ericson 1981) en un tiempo medio de 6-7 años.
En opinión de algunos autores existe correlación entre artrosis
postraumática y escalón articular, pero no creen que esto a su vez se
relacione con un resultado funcional negativo (Strange-Vognsen 1991).
Pero lo cierto, es que hay un consenso claro en que el principal objetivo del
tratamiento es el de la correcta restauración de la integridad de la
superficie articular para obtener unos resultados funcionales aceptables
(Swigart 2001) y que un escalón articular mayor a 2 mm es una indicación
adecuada para la reconstrucción quirúrgica (Rodríguez-Merchan 1998).
Vacío articular (gap)
En determinadas fracturas, el grado de conminución en el foco puede
provocar un “vacío esponjoso o articular”. Este signo radiológico traduce
inestabilidad y solicita fijación añadida o relleno de injerto, de otro modo
se puede manifestar con un desplazamiento secundario en base a la falta
de sustento y/o consolidación.
15
La superficie articular del radio distal es muy difícil de valorar en una
radiografía simple de muñeca, ya sea antero-posterior o lateral. La
medición del escalón articular y del vacío descritos por Catalano y cols
(1997) en estas proyecciones sí se puede realizar, pero su exactitud y
reproducibilidad puede ser cuestionada. Ello es debido a que la superficie
articular del radio no es perpendicular a ninguna de las dos proyecciones
estándar. Por ello, distintos autores (3, 11, 22, 40-43) aconsejan realizar
una TAC en todas las fracturas en las que se sospeche un escalón articular
cuyo conocimiento ha mejorado considerablemente desde su aparición.
A lo largo de la historia cada autor (Bickerstaff y Bell 1989, Scheck 1962)
ha dado distinta importancia a unos parámetros y a otros, aunque la
mayoría utilizan la angulación dorsal, el acortamiento radial y el
desplazamiento radial. En este sentido Van der Linden y Ericsson (Van der
Linden y Ericson 1981) demuestran en su estudio prospectivo con 250
pacientes como se puede predecir el desplazamiento posterior de una
fractura de radio distal con solo dos mediciones: la angulación dorsal y el
ensanchamiento o desplazamiento radial, pues los demás índices van
implícitos en estos.
No hay duda de que el resultado funcional final es peor cuanta más
deformidad residual exista, por tanto hay un gran interés por determinar
qué parámetros radiográficos (Gartland 1951), si los hay, son útiles para
determinar el resultado funcional posterior de las fracturas del radio
distal. Es decir ¿existen factores pronóstico radiológico?, ¿hay correlación
entre resultados clínicos-funcionales y anatómicos?
Los estudios (Masson 1953) que han analizado la correlación existente
entre los resultados clínicos y anatómicos demuestran en la mayor parte de
los casos que las fracturas que consolidan en mala posición presentan
peores resultados clínicos, tanto funcionales como estéticos. Sin embargo,
la correlación entre resultados radiológicos y funcionales no es siempre
16
perfecta. Hay pacientes que tienen un buen resultado funcional a pesar de
tener un mal resultado anatómico (Young y Rayan 2000) y viceversa. A
pesar de lo cual, la información disponible indica que el objetivo del
tratamiento debe ser lograr un buen resultado anatómico siempre que sea
posible, que consistirá en la corrección de los cuatro parámetros de
Gartland y Werley (Gartland 1951), restaurar la inclinación volar normal
del radio distal , su longitud, desplazamiento radial y en el caso de las
fracturas intraarticulares la reducción precisa de la superficie articular
(Bradway et al., 1989) para evitar la artrosis postraumática, ya que en
estas, los dos parámetros anteriores no son críticos (Knirk y Jupiter 1986)
para unos buenos resultados a largo plazo.
17
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1Materiales
3.1.1 Lugar de la investigación
Servicio de Traumatología. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo
Guayaquil-Ecuador
3.1.2 Periodo de investigación
1 de mayo de 2012 a 30 de abril de 2014.
3.1.3 Presupuesto
Los gastos del estudio serán financiados en su totalidad por el investigador.
3.1.4 Recursos humanos
Director de estudio de investigación.
Investigador.
Personal de informática y archivo.
3.2 Métodos
3.2.1Tipo de estudio
Estudio Cuantitativo observacional-analítico
3.2.2 Diseño del estudio
No experimental-caso control
18
3.2.3 Universo y muestra
Universo
Pacientes de cualquier edad y sexo que hayan sido intervenidos
quirúrgicamente por fractura intraarticular de radio distal (n= 300). La
población de estudio estará integrada por aquellas pacientes que cumplan
con los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión
Atención en el periodo 1 de enero de 2012 a 31 de diciembre de 2013.
Ausencia de otra fractura asociada.
Criterios de exclusión
Imposibilidad de tener acceso al expediente clínico materno o neonatal
Inasistencia a las consultas de control que impidan la evaluación de los
resultados terapéuticos
Muestra
Se incorporaron de manera no aleatoria por conveniencia 50 pacientes
indicados para cirugía con clavija y 50 pacientes en los que utilizó placas
3.2.4 Procedimientos para la recolección de información
Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Formulario de recolección de información
Expediente clínico electrónico
19
Expediente clínico neonatal
Método de recolección de información
Observación estructurada.
3.3 Método y modelo para el Análisis de datos
La base de datos se construirá en una hoja electrónica de cálculo generado
por el utilitario de Excel de la Suite Office 365, a partir de la cual se realizará
el procesamiento de la información.
Para la presentación de la información se emplearán promedio y desviación
estándar en el caso de las variables cuantitativas y el cálculo de frecuencias
relativas y absolutas en el caso de las variables categóricas.
Para la comparación de las variables categóricas se utilizará la prueba de chi2
considerándose significativos valores de P < 0.05. La asociación de riesgo se
estimará con el cálculo de OR y NNT.
3.4 Programas para el análisis de datos
Epi Info 7 2013
20
4 RESULTADOS
Gráfico 4-1: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por edad.
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-1: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por edad.
años clavija placa clavija placa
f %
10-19 0 1 0,0% 2,0%
20-29 8 14 16,0% 28,0%
30-39 6 10 12,0% 20,0%
40-49 15 13 30,0% 26,0%
50-59 8 9 16,0% 18,0%
60-69 6 3 12,0% 6,0%
70-79 6 0 12,0% 0,0%
80-89 1 0 2,0% 0,0%
total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Entre los pacientes en los que se utilizó clavija el grupo con mayor número de
observaciones fue el de 40 a 49 años, y entre los que se utilizó placa de 20 a
29 años. El promedio de edad para el grupo de pacientes operados con
clavijas es de 48,8 ±16,8 años vs 39.0 ± 12,7 años en los que se usó placas,
diferencia que no fue estadísticamente significativa (P > 0.05) (Gráfico y
Tabla 6-1)
21
Gráfico 4-2: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por género sexual
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-2: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por género sexual
sexo clavija placa clavija Placa
f %
masculino 22 27 44,0% 54,0%
femenino 28 23 56,0% 46,0%
total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
La proporción de hombres fue ligeramente mayor entre los pacientes en los
que se empleó placa, mientras que existió una proporción mayor de mujeres
entre los que se empleó clavija. Esta diferencia fue muy pequeña y no
representó diferencia estadísticamente significativa (P > 0.05) (Gráfico y
Tabla 6-2)
22
Gráfico 4-3: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por etiología
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-3: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por etiología
Etiología clavija placa clavija Placa
f %
CL 38 37 76,0% 74,0%
ACC 12 13 24,0% 26,0%
total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
La etiología de la fractura distal fue proporcionalmente similar entre aquellos
operados con placa que entre aquellos operados con clavijas. No se informó
de diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05) (Gráfico y Tabla 6-3)
23
Gráfico 4-4: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por lateralidad de la lesión
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-4: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificado por lateralidad de la lesión
lateralidad clavija placa clavija placa
f %
derecha 29 29 58,0% 58,0%
izquierda 20 21 40,0% 42,0%
bilateral 1 0 2,0% 0,0%
total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
En relación a la lateralidad, proporcionalmente fue muy similar la ubicación
de la lesión, generalmente ubicada en el lado derecho, no existió diferencia
estadísticamente significativa (P > 0.05) (Gráfico y Tabla 6-4)
24
Gráfico 4-5: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, según tipo de fractura
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-5: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, según tipo de fractura
clasificación clavija placa clavija placa
f %
3 38 30 76,0% 60,0%
4 12 20 24,0% 40,0%
total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Tanto en el grupo tratado con clavija, como para el grupo tratado con placa,
la mayoría tenía una fractura de tipo 3, siendo proporcionalmente mayor
entre los tratados con clavos, sin que esto constituyera diferencia
estadísticamente significativa (Gráfico y Tabla 6-5)
25
Gráfico 4-6: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificados por existencia de lesiones asociadas
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-6: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, clasificados por existencia de lesiones asociadas
lesiones asociadas clavija placa clavija placa
f %
Si 3 16 6,0% 32,0%
No 47 34 94,0% 68,0%
Total 50 50 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Existió un mayor número de lesiones asociadas entre pacientes que fueron
indicados para tratamiento con placas que entre los que se les indicó
colocación de clavos (32% vs 6%) (P 0.0008). (Gráfico y Tabla 6-6)
26
Gráfico 4-7: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y necesidad de injerto óseo
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-7: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y necesidad de injerto óseo
técnica injerto óseo
Si no si no
f %
clavija 0 50 0,0% 100,0%
placa 7 43 14,0% 86,0%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Entre los pacientes en los que se utilizó clavija, no fue necesario el uso de
injerto óseo, y entre los que se utilizó placa, el uso de injerto óseo fue elevado,
sin que existieran diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05)
(Gráfico y Tabla 6-7)
27
Gráfico 4-8: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y existencia de rehabilitación global
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-8: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y existencia de rehabilitación global
Rehabilitación Clavija Placa Clavija Placa
f %
Si 21 29 35,6% 64,4%
No 38 12 70,7% 29,3%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
En la tabla 4-8, se observa que el grupo de pacientes que se les coloco clavijas
de Kischner tuvo el 42% de rehabilitaciòn global y el grupo que se le coloco
placa especial para radio distal obtuvo el 76% de rehabilitaciòn global, lo cual
tuvo significancia estadìstica (P < 0.05). Esto significa que el grupo con placa
tuvo mejores resultados funcionales con la rehabilitacion global, porque este
tipo de procedimiento proporciona mejor estabilidad mecànica a la fractura e
inicio precoz de la movilidad. (Gráfico y Tabla 6-8)
28
Gráfico 4-9: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el grado de inclinación.
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-9: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el grado de inclinación
técnica inclinación radial
> 15° ≤ 15° > 15° ≤ 15°
f %
clavija 3 47 6,0% 94,0%
placa 3 47 6,0% 94,0%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
En la mayoría de los pacientes indicados ya sea para tratamiento con clavija o
placa, la mayoría tuvo un ángulo de inclinación radial menor o igual a 15. El
promedio de la medida del ángulo para los pacientes tratados con clavija fue
de 17,1 ± 2,2° y entre los tratados con placa de 17,9 ± 2,1° (no existió
diferencia estadísticamente significativa (P > 0.05) (Gráfico y Tabla 6-9).
29
Gráfico 4-10: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el índice de varianza cubital
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-10: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el índice de varianza cubital
técnica varianza cubital
> 0.54 0.03-0.54 > 0.54 0.03-0.54
F %
clavija 39 11 78,0% 22,0%
placa 43 7 86,0% 14,0%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
El índice de varianza cubital fue mayor que 0.54 en la mayoría de pacientes
tratados con clavija y placa (78% vs 86%). El promedio del índice fue de o,8 ±
0,5 entre los primeros y de 1.0 ± 0,5 para los segundos (P> 0.05) (Gráfico y
Tabla 6-10)
30
Gráfico 4-11: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en la altura radial
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-11: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en la altura radial
técnica altura radial
> 9° ≤ 9° > 9° ≤ 9°
F %
clavija 11 39 22,0% 78,0%
placa 25 25 50,0% 50,0%
total 36 64 72% 128%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
La altura radial fue menor o igual a 9 grados en la mayoría de los pacientes en
quienes la fractura se trató con clavija. Entre los pacientes que fueron
tratados con placa, la mitad tuvo un ángulo menor o igual a 9 y la otra mitad
un ángulo radial mayor a 9 y aunque el promedio de grados fue similar (8,4 ±
1,2° vs 8,9 ± 1,7°) la diferencia fue estadísticamente significativa (X2 8,5069 =
P 0.006; OR 0.2821 IC95% 0.1183 – 0,6725) (Gráfico y Tabla 6-11)
31
Gráfico 4-12: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Fuente: Base de datos institucional
Tabla 4-12: tipo de tratamiento empleado en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
técnica escalón articular
> 1° ≤ 1° > 1° ≤ 1°
F %
clavija 5 45 10,0% 90,0%
placa 18 32 36,0% 64,0%
total 18 77 46% 154%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Entre los pacientes que requirieron clavija, en el 90% de los pacientes el
ángulo del escalón articular de la articulación radio-ulnar fue menor 0 igual a
1°. Entre los pacientes en los que se utilizó placa, el 64% tuvo un ángulo del
escalón articular de la articulación radio-ulnar menor 0 igual a 1° (X2 correted
8,1310 = P 0.004; OR 0.1975 IC95% 0.0664 – 0,5873) (Gráfico y Tabla 6-12)
32
Gráfico 4-13: Valoración funcional con escala DASH en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Fuente: Base de datos Institucional
Tabla 4-13: Valoración funcional con escala DASH en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Dash Placas Clavijas K Placas Clavijas K
f %
Excelente 29 11 27,5% 72,5%
Buena 10 5 33,3% 66,7%
Regular 6 21 77,8% 22,2%
Mala 5 13 72,2% 27,8%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
En relación al estado funcional valorado con la escala DASH, se tuvo
resultados EXCELENTES 29 casos con placas y 11 casos con clavijas; BUENA
tuvimos 10 casos con placas y 5 casos con clavijas; REGULAR tuvimos 6
casos con placas y 21 casos con clavijas; MALA tuvimos 5 casos con placa y 13
casos con clavijas. Mejores resultados funcionales tuvo el tratamiento con
placa volar (Gráfico y Tabla 4-13).
33
Gráfico 4-14: Valoración funcional con escala MEPS en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Fuente: Base de datos Institucional
Tabla 4-14: Valoración funcional con escala MEPS en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Meps Placas Clavijas K Placas Clavijas K
f %
Excelente 31 9 77,5% 22,5%
Buena 8 16 33,3% 66,7%
Regular 9 4 69,2% 30,8%
Mala 2 21 8,7% 91,3%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
Se observa los resultados funcionales de la escala MEPS. Se tuvo 31 casos
EXCELENTES con placas y 9 casos con clavijas. BUENOS 8 casos con placas
y 16 casos con clavijas. REGULAR 9 casos con placa y 4 casos con clavijas.
MALA 2 casos con placa y 21 casos x clavijas. Mejor resultados funcionales
tuvo el tratamiento con placa volar (Gráfico y Tabla 4-14).
34
Gráfico 4-15: Eficacia del tratamiento (resultados globales postoperatorios) en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Tabla 4-15: Eficacia del tratamiento (resultados globales postoperatorios) en pacientes con fractura distal de radio, y resultados en el escalón articular
Tratamiento DASH MEPS Placas Radio Distal 3.5 Mm 87.54% 80.23%
Clavijas Kirschner 71.24% 73.49%
Total 100% 100%
Fuente: Base de datos Institucional
Análisis de resultados
En relación a los resultados globales posoperatorios de los pacientes
operados con placa según la escala DASH se tuvo una puntuación promedio
de 87.84 y una puntuación promedio de 80.23 según escala MEPS. En
cambio los pacientes intervenidos con clavijas reportan una puntuación
DASH de 71.24 y un promedio de puntuación MEPS de 73.49 del total de
pacientes de este estudio (Gráfico y Tabla 4-15).
35
5 CONCLUSIONES
El uso de placas se asocia a mejores resultados fisiológicos cuando se utiliza
para el tratamiento quirúrgica de las fracturas intraarticulares de radio distal,
ya que permite una rehabilitación precoz.
La adecuada restitución de la superficie articular, está en relación directa con
los resultados funcionales, y las complicaciones a largo plazo. Los objetivos
del tratamiento quirúrgico deben ser la restitución de la congruencia de la
superficie articular y de los ejes metáfiso-epifisarios. El parámetro
radiográfico que más tiende a alterarse tras su restitución con el acto
quirúrgico es la varianza cubital, guardando relación con hundimientos en
zonas de defecto óseo metafisario.
Los resultados funcionales en el presente trabajo nos reporta q tras la
valoraciones funcionales se obtuvo una puntuación de promedio de 87.84
según escala DASH y de 80.23 según valoración de MEPS en los pacientes
intervenidos con placas especial para radio distal, nos reporta una
funcionalidad BUENA dentro de los primeros 6 meses de evaluación.
36
6 RECOMENDACIONES
En relación a estas conclusiones, se recomienda realizar las siguientes
acciones:
Considerar el uso de la utilización de placas como la técnica de primera
elección para el manejo quirúrgico de fracturas de radio distal.
Evaluar nuevas técnicas de manejo quirúrgico de fracturas de radio distal.
Evaluar nuevos materiales disponibles como placas, para el manejo
quirúrgico de fracturas de radio distal.
Evaluar a largo plazo (5 años), los resultados de las fracturas de radio
distal efectuadas en este hospital Teodoro Maldonado.
Publicar los resultados encontrados para ponerlos en conocimiento de los
profesionales traumatólogos de la institución y de la ciudad.
37
7 PROPUESTA
38
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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46
9 ANEXO
Anexo 1: Base de datos
form
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Incl
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lon
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lora
dio
-sem
ilun
ar
1 placa 28 m CL I 3 NO NO SI 20 1 10 12 1 20
2 placa 42 F CL I 4 SI NO SI 18 2 9 10 1 15
3 placa 35 M CL D 3 NO NO SI 21 1 10 13 0 21
4 placa 23 M ACC D 4 SI NO SI 20 <1 8 10 2 16
5 placa 26 m CL I 4 SI SI SI 16 1 8 10 1 18
6 placa 30 M CL I 3 NO NO SI 20 1 10 11 0 18
7 placa 34 F CL I 3 NO NO SI 18 1 10 10 1 18
8 placa 26 F CL D 3 NO NO SI 18 1 10 11 1 19
9 placa 37 M ACC D 4 SI NO SI 20 1 9 12 1 20
10 placa 58 F CL D 4 NO NO SI 18 1 8 10 1 21
11 placa 67 F CL I 3 NO NO SI 20 2 10 9 2 18
12 placa 45 M CL D 3 NO NO SI 19 1 10 8 1 20
13 placa 48 M CL D 3 NO NO SI 20 1 9 9 1 20
14 placa 52 F CL D 4 NO NO SI 18 1 9 10 1 20
15 placa 36 M CL I 3 NO NO SI 18 1 10 11 1 18
16 placa 29 M ACC I 4 SI SI NO 14 2 5 5 2 12
17 placa 32 M CL D 3 NO NO SI 15 1 10 8 1 18
18 placa 54 F ACC D 3 SI NO SI 18 1 10 9 1 20
19 placa 60 F CL I 3 SI NO SI 18 1 10 9 1 19
20 placa 23 F CL D 3 NO NO SI 20 1 10 10 1 21
47
form
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od
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arti
cula
r
angu
lora
dio
-sem
ilun
ar
21 placa 15 M CL D 3 NO NO SI 20 1 9 9 1 18
22 placa 23 F ACC D 4 SI SI NO 18 2 7 6 2 17
23 placa 34 M CL I 3 NO NO SI 18 1 5 5 2 15
24 placa 24 F CL I 4 SI SI SI 15 1 6 4 2 15
25 placa 21 M ACC D 4 SI SI NO 14 2 5 0 2 10
26 placa 28 F CL D 4 NO NO SI 17 1 8 2 1 12
27 placa 43 M ACC D 3 SI NO SI 15 1 10 5 1 15
28 placa 56 M CL D 3 SI NO SI 18 1 10 8 2 13
29 placa 23 F CL I 3 NO NO SI 15 1 9 5 1 15
30 placa 49 M ACC D 3 NO NO SI 17 1 10 6 1 17
31 placa 60 F ACC I 4 NO NO SI 15 <1 7 6 1 16
32 placa 54 M CL D 3 NO NO SI 16 1 8 10 0 18
33 placa 45 M CL D 3 NO NO SI 18 0 10 12 1 20
34 placa 50 F CL I 4 NO NO SI 21 1 11 21 0 17
35 placa 43 F ACC I 4 SI SI NO 12 2 5 0 1 12
36 placa 32 M CL D 3 NO NO SI 18 1 9 18 1 18
37 placa 45 F CL D 3 NO NO SI 21 1 11 18 1 18
38 placa 56 M CL D 4 NO NO SI 20 1 10 17 1 20
39 placa 43 F CL I 3 NO NO SI 18 2 10 20 1 21
40 placa 43 M ACC I 4 SI NO SI 15 1 6 15 1 18
48
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arti
cula
r
angu
lora
dio
-sem
ilun
ar
41 placa 54 f cl d 4 si NO si 16 1 6 9 1 18
42 placa 43 m cl d 3 NO NO si 20 1 9 11 0 15
43 placa 56 f acc d 3 NO NO si 18 0 10 12 0 18
44 placa 32 f cl d 4 NO NO si 20 0 11 15 0 17
45 placa 42 m cl i 3 NO NO si 18 1 10 16 1 18
46 placa 23 f cl d 3 NO NO si 20 1 11 12 0 12
47 placa 26 m cl i 4 si NO si 18 1 9 10 0 10
48 placa 28 f acc i 3 NO NO si 18 0 10 8 0 6
49 placa 34 m cl i 4 NO si no 16 0 7 6 1 12
50 placa 42 m cl d 3 NO NO si 19 1 9 8 1 5
51 clavija 64 f CL I 4 no no si 15 1 10 9 1 12
52 clavija 28 m CL I 3 no no si 18 1 9 8 1 10
53 clavija 72 f ACC I 3 no no no 12 0 7 5 1 8
54 clavija 63 m ACC D 3 no no si 18 0 8 5 1 7
55 clavija 29 m CL D 3 no no si 20 1 8 9 1 9
56 clavija 64 m CL I 3 no no si 21 1 11 12 1 10
57 clavija 45 f ACC I 3 no no si 16 1 9 8 1 18
58 clavija 21 f ACC D 3 no no si 15 0 8 6 0 15
59 clavija 59 f CL D 3 no no si 18 0 8 5 1 12
60 clavija 49 f CL D 4 no no si 14 0 7 4 1 12
49
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r
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ilun
ar
61 clavija 42 m CL D 3 no no si 21 1 10 6 1 10
62 clavija 34 f CL D 3 no no si 21 1 10 8 1 11
63 clavija 33 f CL D 4 no no no 16 1 7 12 1 11
64 clavija 21 f ACC I 4 no no si 15 1 8 4 1 8
65 clavija 45 f CL D 3 no no si 14 1 8 8 1 9
66 clavija 38 m CL D 3 no no si 15 1 9 6 1 4
67 clavija 23 m CL I 3 no no si 16 0 8 4 2 5
68 clavija 66 mm CL D 4 si no si 15 1 6 5 2 7
69 clavija 75 m ACC D 3 no no si 16 1 7 4 2 11
70 clavija 43 m CL D 3 no no si 17 2 8 3 1 10
71 clavija 23 m CL D 3 no NO si 20 1 7 5 0 8
72 clavija 46 f CL I 3 no no si 19 1 8 5 2 6
73 clavija 74 f CL D 3 no no si 18 1 9 4 1 9
74 clavija 56 f ACC I 3 no no si 17 0 8 4 1 12
75 clavija 58 f CL D 3 no no si 16 1 10 5 1 11
76 clavija 76 f CL D 3 no no SI 16 1 9 6 1 12
77 clavija 68 m CL D 3 no no si 15 1 7 7 1 12
78 clavija 58 m ACC I 3 no no si 15 1 9 8 1 10
79 clavija 34 m CL I 3 no no no 16 1 10 10 1 8
80 clavija 46 f CL I 3 no no si 17 1 9 11 0 9
50
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ón
glo
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Incl
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ion
rad
ial
vari
anza
cub
ital
altu
rara
dia
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angu
lod
ors
orr
adia
l
esca
lon
arti
cula
r
angu
lora
dio
-sem
ilun
ar
81 clavija 58 m CL D 3 no NO si 16 1 8 12 0 12
82 clavija 60 f CL D 3 no no si 17 1 7 5 0 11
83 clavija 45 m CL D 4 no no si 17 1 7 6 1 10
84 clavija 32 f ACC I 3 no no si 21 1 7 8 0 7
85 clavija 34 m ACC D 4 no no no 20 1 9 9 1 8
86 clavija 46 f CL I 4 no no si 18 1 9 9 0 12
87 clavija 78 m CL D 4 no no si 17 1 8 10 1 15
88 clavija 56 f CL I 3 no no si 17 0 7 9 1 12
89 clavija 23 f CL D 3 no no si 16 1 6 10 1 14
90 clavija 22 m CL I 3 no no si 20 1 7 11 1 13
91 clavija 45 m CL D 3 no no si 21 0 10 12 1 14
92 clavija 56 f CL D 4 no no si 21 0 10 6 2 12
93 clavija 46 f ACC ID 3 no no si 18 0 9 8 1 10
94 clavija 45 f CL I 3 no no si 16 1 10 9 1 11
95 clavija 75 f CL I 3 no no si 16 1 8 7 1 12
96 clavija 46 f ACC I 4 si no no 15 1 8 10 1 14
97 clavija 80 CL I 3 no no si 17 1 8 9 1 13
98 clavija 43 f CL D 4 no no si 15 1 10 9 1 12
99 clavija 43 m CL D 3 no no si 16 1 7 8 1 14
100 clavija 56 f CL D 3 si no si 20 1 10 11 1 10
51
Anexo 2: Escala DASH
52
53
Interpretación Score DASH
54
Anexo 3: Interpretacion de Escalas.
CATEGORÍA MEPS/DASH
EXCELENTE MAYOR IGUAL 90 PTS BUENO 75-89 PTS
REGULAR 60-74 PTS MALO MENOR 60 PTS
55
Anexo 4: Mayo Elbow Perfomance Score (MEPS)
DOLOR 45 PUNTOS
NINGUNO 45
LEVE 30
MODERADO 15
SEVERO 0
MOVILIDAD 20 PUNTOS
ARCO 100° 20
ARCO 50-100° 15
ARCO -50° 10
ESTABILIDAD 10 PUNTOS
ESTABLE 10
MODERADAMENTE INESTABLE 5
INESTABILIDAD IMPORTANTE 0
FUNCIONES DIARIAS 25 PUNTOS
PEINARSE 5
ALIMENTARSE 5
HIGIENE PERSONAL 5
PONERSE UNA CAMISA 5
PONERSE UNOS ZAPATOS 5
90 O +: EXCELENTE 75-89: BUENO
60-74: REGULAR MENOS 60: MALO
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