UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

TESIS DOCTORAL

Comparacin de tratamientos endourolgicos para la estenosis pieloureteral congnita en el nio

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Alberto Parente Hernndez

DIRECTORES

Felipe Herranz Amo Luis Andrs Gonzlez Bayn

Juan Carlos de Agustn Asensio

Madrid, 2017

Alberto Parente Hernndez, 2015

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

Comparacin de tratamientos endourolgicos para la

estenosis pieloureteral congnita en el nio.

Alberto Parente Hernndez

Madrid, 2015

I

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

Comparacin de tratamientos endourolgicos para la

estenosis pieloureteral congnita en el nio.

Alberto Parente Hernndez

Directores de Tesis Doctoral:

Prof. Felipe Herranz Amo

Prof. Luis Andrs Gonzlez Bayn

Prof. Juan Carlos de Agustn Asensio

Madrid, 2015

II

III

Informe del Director de la Tesis Doctoral

DATOS DE LA TESIS DOCTORAL

Nombre del

Doctorando

ALBERTO PARENTE HERNNDEZ

Ttulo de la Tesis Comparacin de tratamientos endourolgicos para la estenosis

pieloureteral congnita en el nio.

Facultad o Centro Medicina

DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL

Nombre Completo Felipe Bernardo Herranz Amo

Centro al que

pertenece y

direccin

Hospital General Universitario Gregorio Maran.

c/Dr. Esquerdo 52. Madrid 28007

D.N.I/Pasaporte 04132275a

e-mail felipeherranz@telefonica.net

VALORACIN DE LA TESIS

Muy Buena Buena Suficiente Deficiente

Originalidad X

Definicin Objetivos X

Metodologa X

Relevancia Resultados X

Discusin / Conclusiones X

INFORME (en caso necesario se podrn aadir ms hojas):

En esta Tesis, realizada en el nuevo formato de 3 artculos relacionados, se aborda el tratamiento

endourolgico primario y recidivante de la estenosis de la unin pielo-ureteral en el nio.

La hiptesis de trabajo est bien especificada. El objetivo principal y los objetivos secundarios estn

formulados de forma clara y concisa. El material, mtodo y resultados se corresponden con 3 artculos

publicados en Actas Urolgicas Espaolas(2009), Urology(2013) y The Journal of Urology(2015), las dos

ltimas tienen un elevado nivel de impacto dentro de las revistas urolgicas.

La discusin analiza y se compara con la bibliografa existente.

Las conclusiones se establecen con claridad y reflejan exactamente los resultados de los artculos utilizados en

la Tesis.

En resumen, esta Tesis rene las condiciones necesarias como trabajo cientfico. Las preguntas se han

formulado de forma clara. El trabajo es riguroso y est bien redactado, utilizando un estilo adecuado. Los

resultados estn expuestos con claridad. El apartado de bibliografa est bien documentado, incluyendo

referencias actualizadas y su redaccin se ajusta a las normas internacionales.

Madrid, a 16 de Julio de 2015

Fdo.: Dr. D. Felipe Bernardo Herranz Amo

Este impreso deber entregarse al Departamento/rgano responsable del Posgrado/ Comisin responsable del Programa de

Doctorado, para su estudio y aprobacin en la admisin a trmite de la tesis doctoral. Asimismo, deber incluirse entre la

documentacin enviada a la Comisin de Doctorado para la designacin del Tribunal y aprobacin de la defensa de la Tesis

Doctoral.

Informe del Director de la Tesis Doctoral DATOS DELA TESIS DOCTORAL

Nombre del Doctorando

ALBERTO PARENTE HERNANDEZ

Ttulo de la Tesis Comparacin de tratamientos endourolgicos para la estenosis pieloureteral congnita en el nillo.

Facultad o Centro MEDICINA

1 DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL 1 Nombre Completo LUIS GONZALEZ BAYN

Centro al que pertenecey direccin

HOSPITAL UNWERSITARIO GREGORIO MARAON C/Doctor Esquerdo 46 MADRID

D.N.l/Pasaoorte 00384554V e-mail lebavonti>salud.madrlore

Orieinalidad Definicwn Objetivos Metodoloea Relevancia Resultados Discusin/ Conclusmes

VALORACJN DELA TESIS Muy Buena Buena Suficiente Deficiente

X X X X X

INFORME (en caso necesario se podrn aadir ms hojas): Esta Tesis presentada en formato de artculos publicados sobre un tema comn versa sobre opciones mnimamente invasivas en el tratamiento de la estenosis pieloureteral congnita en el nio. Los artculos del doctorando han sido publicados en revistas cientficas de prestigio; ofrecen estudios prospectivos de alternativas teraputicas mnimamente invasivas al tratamiento quirrgico considerado estndar, con resultados muy similares a ste. Cabe destacar las aportaciones en la tcnica de la endopielotoma percutnea, como son: la realizacin enposicin de Valdivia que permite la cistoscopia y colocacin del baln de alta presin en la estenosis de forma retrgrada y la realizacin percutnea de la miniperc y el corte de la estenosis sobre baln deforma antergrada, sin cambiar de posicin alpaciente; y la introduccin de la estenosis pieloureteral dentro de la pelvis renal lo que permite una seccin de la estenosis ms larga y segura. Esta Tesis representa un trabajo de investigacin moderno e innovador que encarna el espritu de excelencia del Departamento de Ciruga de Universidad Complutense de

MWi~

Fdo. Dr. Luis Gonzlez Bayn

Este impreso deber entregarse al Departamento/rgano responsable del Posgrat/JJI Comiswn responsable del Programa de Doctorat/JJ, para su estJ1dio y aprobacin en la admisin a trmile de la tesis doctoral Asimismo, deber incluirse entre la documentacin enviada a la Comisin de Doctorado para la designacin del Tribunal y aprobacin de la defensa de la Tesis Doctoral

Informe del Director de la Tesis Doctoral DATOS DE LA TESIS DOCTORAL

Nombre del

Doctorando

ALBERTO PARENTE HERNNDEZ

Ttulo de la Tesis Comparacin de tratamientos endourolgicos para la estenosis

pieloureteral congnita en el nio.

Facultad o Centro Faculta de Medicina. Dpto. de Ciruga. Univ.Complutense de Madrid.

DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL

Nombre Completo Prof. Dr. Juan Carlos de Agustn Asensio.

Centro al que

pertenece y

direccin

Servicio de Ciruga Peditrica, Hospital Materno-Infantil. Hospital

General Universitario Gregorio Maran, Madrid.

D.N.I/Pasaporte 50295944G

e-mail Juancarlosde.agustin@salud.madrid.org

VALORACIN DE LA TESIS

Muy Buena Buena Suficiente Deficiente

Originalidad x

Definicin Objetivos x

Metodologa x

Relevancia Resultados x

Discusin / Conclusiones x

INFORME (en caso necesario se podrn aadir ms hojas):

Comparacin de tratamientos endourolgicos para la estenosis pieloureteral.

Se trata de una aportacin importante al tratamiento quirrgico de una malformacin congnita frecuente, al

incrementar las posibilidades del tratamiento no invasivo en la edad peditrica.

Es un trabajo original, cuyos objetivos se centran en comparar dos tratamientos endourolgicos con tcnicas

instrumentales diferentes.

La metodologa elegida para el estudio clnico ha sido adems validada por los comits evaluadores de expertos

de las distintas revistas cientficas.

El objetivo de lograr una mayor resolucin de la obstruccin y una menor agresin quirrgica se traduce en un

mejor resultado clnico global, por lo que queda plenamente justificada la realizacin de este trabajo.

Se ha tratado de centrar la discusin en el estado actual del tratamiento de la estenosis pieloureteral y la eficacia

y seguridad del procedimiento endourolgico. Actualmente hay un gran debate en este sentido y la tesis aqu

presentada arroja un rayo de luz, demostrando que tratamientos menos cruentos logran resultados al menos

equiparables a los tratamientos convencionales con una menor morbilidad asociada.

La investigacin en ciruga permite avanzar en nuevas modalidades teraputicas y tesis como stas en las que

hay una traduccin clnica inmediata son poco habituales, de aqu la singularidad y el inters general de la

misma.

Madrid, a 15 de Julio de 2015

Fdo.: Dr. Juan Carlos de Agustn Asensio. Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid.

Este impreso deber entregarse al Departamento/rgano responsable del Posgrado/ Comisin responsable del Programa de

Doctorado, para su estudio y aprobacin en la admisin a trmite de la tesis doctoral. Asimismo, deber incluirse entre la

documentacin enviada a la Comisin de Doctorado para la designacin del Tribunal y aprobacin de la defensa de la Tesis

Doctoral.

AGRADECIMIENTOS:

Me gustara agradecer el esfuerzo y dedicacin de mis directores, aportando

siempre sus opiniones y experiencia para mejorar esta tesis. Cada uno busco

mejorarla en los lugares que ms necesitaban de ellos en ese momento y, sobre

todo, me ayudaron y acompaaron en ese largo y difcil camino que es construir

una tesis doctoral. Muchas gracias en dedicarme desinteresadamente su tiempo,

sabiendo el esfuerzo que ha representado para ellos.

No puedo olvidar agradecer la ayuda de todos mis compaeros del

Maran, los pasados y los presentes. Todos los que me han enseado a ser un

cirujano peditrico. Especialmente debo nombrar a mis compaeros en la seccin

de Urologa Infantil. Estos artculos que componen mi tesis son tan suyos como

mos. Muchas gracias a ellos por conseguir hacer cosas tan especiales y muchas

gracias por haber estado junto a m en cada paciente para que nunca me sintiera

solo.

Esta tesis, y yo como urlogo infantil, no existiran sin Jos Mara Angulo.

Suyas son la inquitud de hacer cosas nuevas, las ideas, la valenta de llevarlas a

cabo y la paciencia de ensearme y dejarme crecer a su lado. Agradecerte todo, y

especialmente, que nunca se pare ante las dificultades para resolver los problemas

de los pacientes, sino que busque siempre una solucin mejor para ellos.

No puedo olvidar a mis hermanos que siempre han estado, estn y estarn

junto a m, que me apoyan en todo lo bueno y lo malo. Mis padres, que dieron y dan

todo lo que tienen para que mis hermanos y yo pudieramos crecer, estudiar y

llegar a ser todo lo que quisieramos ser en la vida. Ellos me educaron como soy y

me mostraron que el esfuerzo merece la pena, desde el suyo permanente.

IV

Y a lo que me hace levantarme cada da con una sonrisa, lo que me anima a

seguir, a mejorar, a esforzarme, a pensar si lo puedo hacer mejor. A los que nunca

podr agradecer lo feliz que me hacen: Mer, Marta y Jaime.

V

INDICE:

1. INTRODUCCIN:

1.1 Consideraciones generales sobre hidronefrosis congnita.

Epidemiologa

1.2 Embriologa

1.3 Etiopatogenia

1.4 Tratamiento quirrgico

1.5 Tcnicas mnimamente invasivas

1.5.1 Generalidades

1.5.2. Tcnicas retrgradas

1.5.3. Tcnicas antergradas

1.5.4. Otras tcnicas

2. HIPTESIS Y OBJETIVO:

2.1. Hiptesis

2.2. Objetivos

3. ARTCULOS

4. DISCUSIN:

4.1. Generalidades: Justificacin del estudio y de las comparaciones

4.2. Valoracin de las tcnicas endourolgicas antergradas y

retrgradas como tcnicas mnimamente invasivas y valoracin

de su nivel de dificultad

4.3. Valoracin de las complicaciones y su gravedad

4.4. Valoracin de los beneficios de las tcnicas endourolgicas

como mnimamente invasivas

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VI

4.5. Valoracin de la efectividad de las tcnicas endourolgicas

para la estenosis pieloureteral congnita

4.6. Comparacin entre las diferentes tcnicas endourolgicas y

sus modificaciones tcnicas

4.7. Limitaciones del estudio

5. CONCLUSIONES.

6. BIBLIOGRAFA.

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VII

RESUMEN

INTRODUCCIN

La hidronefrosis es una de las malformaciones congnitas ms frecuentemente

diagnosticadas en el periodo prenatal. La estenosis pieloureteral es la causa ms

comn de hidronefrosis prenatal clnicamente significativa, cifrndose en 1/500

fetos vivos. Adems, la estenosis pieloureteral es la estenosis ms frecuente del

sistema urinario en cualquier grupo de edad. Por ello es una de las causas ms

frecuentes de consulta en ciruga peditrica.

El procedimiento quirrgico ms utilizado mundialmente es la pieloplastia

desmembrada como fue descrita por Anderson y Hynes en 1949, teniendo

reportados unos porcentajes de xito cercanos al 95% en la actualidad. Pese a sus

buenos resultados, en las ltimas dcadas se han descrito una serie de abordajes

mnimamente invasivos que buscan conseguir los mismos resultados con menos

agresin para el paciente. Entre ellas, destacan las tcnicas laparoscpicas y

endourolgicas, definidas como el conjunto de maniobras diagnsticas o

teraputicas, transuretrales o percutneas, endoscpicas o imagenolgicas,

realizadas en la luz de las vas urinarias. Las distintas tcnicas endourolgicas para

tratar las malformaciones de la unin pieloureteral podran ser divididas en

antergradas y retrgradas segn avancemos por la luz urinaria a favor o en

contra de la orina. As, las tcnicas antergradas exigirn obligatoriamente la

puncin percutnea de rin para acceder a los clices renales, mientras que las

tcnicas retrgradas exigirn el abordaje del meato ureteral tras cistoscopia.

VIII

HIPTESIS Y OBJETIVOS

Dado que el resultado de la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes

roza el 95% de efectividad, durante las ltimas dcadas muchos urlogos

peditricos consideraban que los beneficios de las tcnicas mnimamente invasivas

no podan ser aplicadas en este campo ya que jams alcanzaran resultados

similares. Pueden las tcnicas endourolgicos lograr resultados similares en

efectividad a las tcnicas clsicas para el tratamiento de la estenosis pieloureteral

congnita?

Nuestro objetivo principal ser valorar la efectividad de los tratamientos

endourolgicos para la estenosis pieloureteral congnita en el nio.

MATERIAL Y MTODOS

Describimos como tcnica retrograda la dilatacin con baln de alta presin

de la estenosis pieloureteral. La dilatacin se realiza con un baln de bajo perfil

tras realizar pielografa retrgradada y colocacin de una gua en la pelvis renal.

En todos los casos se deja un stent tipo doble J que se retira a las 4 semanas.

Analizamos los resultados de dicha tcnica tras su implantacin inicial y tras

completar la curva de aprendizaje en el grupo de paciente menores de 18 meses.

En todos los casos eran estenosis primarias. Los resultados fueron aceptables,

logrando hasta un 90% de xito al realizar una nueva calibracin con baln

durante la retirada del doble J, lo cual logra rescatar un porcentaje pequeo pero

importante de pacientes con estenosis residuales tras el procedimiento inicial. El

porcentaje de complicaciones es bajo, con un gran perfil de seguridad. La tcnica se

IX

demuestra como mnimamente invasiva, con mnimo tiempo quirrgico, dolor

postoperatorio e ingreso hospitalario. No existen cicatrices visibles.

Describimos como tcnica antergrada la endopielotoma percutnea

modificada, realizando el abordaje percutneo en posicin de Valdivia con

miniPERC de 12 Fr. Para facilitar el corte de la estenosis pieloureteral, se coloca un

baln de bajo perfil a nivel de la unin pieloureteral y posteriormente es

introducido en la pelvis renal. Logramos de esta manera una mejor visualizacin

del rea de corte, la posibilidad de tratar estenosis ms largas al poder llegar ms

lejos y alejar la zona de corte de los vasos cercanos, minimizando el riesgo de

sangrado. Realizamos la endopielotoma con corte elctrico. Optamos

exclusivamente por estenosis secundarias por su terico peor perfil de seguridad.

Los resultados en efectividad son muy buenos, logrando resultados muy cercanos a

los de las tcnicas laparoscpicas. El tiempo quirrgico, la necesidad de analgesia y

el tiempo de ingreso hospitalaria son muy bajos. El resultado esttico es muy

bueno. Sin embargo, encontramos complicaciones potencialmente graves aunque

se hayan resuelto satisfactoriamente, como anuria por obstruccin del doble J en

un paciente monorreno.

DISCUSIN

Al comparar los estudios con los publicados, encontramos que nuestros

resultados son claramente superiores a los descritos en adultos para ambos tipos

de abordajes. Adems, la dilatacin con baln de alta presin presenta mejores

resultados que los descritos por otros grupos peditricos, siendo en nuestro caso

capaces de desarrollarla con seguridad en nios mucho ms pequeos e incluso

lactantes. La endopielotoma percutnea modificada tambin presenta mejores

X

resultados que la mayora de los publicados, tanto de los grupos que realizan la

misma con corte fro, corte elctrico o lser. Sin embargo, nuestro perfil de

complicaciones no es mejor que los descritos con anterioridad.

Respecto a la comparacin con otras tcnicas mnimamente invasivas,

comparamos nuestros resultados con los de la pieloplastia laparoscpica y

robtica. As, vemos que la curva de aprendizaje es menor y que tanto el tiempo

quirrgico, el tiempo de ingreso y el dolor postoperatorio son menores, auque

globalmente presentamos resultados levemente inferiores a los de estas tcnicas.

Nuestro perfil de seguridad es mucho mejor para la dilatacin retrgrada con

baln, no as para la endopielotoma percutnea, razn por la que parece sensato

reservar sta para las recidivas de otras tcnicas. Los resultados estticos, por el

contrario, son significativamente superiores para las tcnicas endourolgicas.

CONCLUSIONES

Por todo ello, pensamos que la efectividad de las tcnicas endourolgicas en

el momento actual en nuestro medio es buena, alcanzando cifras de xito similares

a los de otras tcnicas mnimamente invasivas. Aunque ambas son tcnicas

seguras, el porcentaje de complicaciones y la gravedad de las mismas es

significativa para la endopielotoma percutnea y despreciable para la dilatacin

con baln.

Palabras claves: Estenosis pieloureteral; endopielotoma; dilatacin; baln de alta

presin; nios

XI

SUMMARY

INTRODUCTION

Hydronephrosis is one of the most frequently diagnosed congenital malformations

in the prenatal period. Ureteropelvic junction obstruction is the most common

cause of clinically significant prenatal hydronephrosis, being estimated to 1/500

live fetuses. In addition, ureteropelvic junction obstruction is the most common

urinary tract stenosis in any age group. Therefore, it is one of the most frequent

causes of consultation in pediatric surgery.

The surgical procedure used worldwide is the dismembered pyeloplasty as was

described by Anderson and Hynes in 1949, having reported a success rate close to

95%. Despite its success in recent decades they have described a series of

minimally invasive approaches that seek to achieve the same results with less

aggression to the patient. These projects include laparoscopic and endourological

techniques, defined as set of percutaneous, endoscopic or imaging diagnostic or

therapeutic maneuvers, transurethral or made inside of the urinary tract. Various

endourological techniques for treating ureteropelvic junction malformations may

be divided into antegrade and retrograde as we go inside urinary tract pro or

against urine flow. Thus, antegrade techniques necessarily require kidney

percutaneous puncture to access the renal chalices, while the retrograde

techniques require to approach the ureteral orifice during cystoscopy.

HYPOTHESIS AND OBJECTIVES

As the result of slash dismembered pyeloplasty 95% effective, in recent decades

many pediatric urologists believed that the benefits of minimally invasive

XII

techniques could not be applied in this field and that never would reach similar

results. Can the endourological techniques achieve similar results in effectiveness

to conventional techniques for the treatment of congenital ureteropelvic stenosis?

The main objective is to assess the effectiveness of endourological treatments for

congenital ureteropelvic junction obstruction in children.

MATERIAL AND METHODS

We described as retrograde technique the high pressure balloon dilatation of

ureteropelvic junction obstruction. Dilatation is done with a low-profile balloon

after to perform retrograde pyelography and to place a guide in the renal pelvis. In

all cases we placed a double J stent that it is removed after 4 weeks. We analyze the

results of this technique after its initial implementation and after completion of the

learning curve in the group of patients younger than 18 months. In all cases were

primary stenosis. The results were acceptable, achieving up to 90% success rate

when a new calibration with balloon during removal of double J was performed,

which manages to rescue a small but significant percentage of patients with

residual stenosis. The complication rate is very low, with a great safety profile. The

technique is demonstrated as minimally invasive, with minimal surgical time,

postoperative pain and hospitalization stay. There are no visible scars. No

significant differences in results between the two studies are found.

We describe modified percutaneous antegrade endopyelotomy, performing

percutaneous access in Valdivia position with 12 Fr Miniperc. To facilitate the cut

of ureteropelvic junction obstruction, a low-profile balloon is placed across

ureteropelvic junction and it is subsequently introduced in the renal pelvis. So, we

achieve improved visualization of the stenotic area, the possibility of a longer

XIII

endopyelotomy and perform the endopyelotomy further from possible crossing

vessels, minimizing the risk of bleeding. Secondary stenosis opted exclusively for

its theoretical worst safety profile. The effectiveness results are very good, very

close to achieving the results of laparoscopic techniques. The surgical time, the

need for analgesia and length of hospital income is very low. The aesthetic result is

very good. However, we found potentially serious complications even if they are

satisfactorily resolved.

DISCUSSION

When comparing published studies, we found that our results are clearly superior

to those described in adults for both types of approaches. In addition, high

pressure balloon dilation reported better results than other pediatric groups.

Moreover, we are able to develop this technique safely in infants. Endopyelotomy

modified percutaneous also presents better results than most published, so groups

that performed the endopyelotomy with cold cut, electric cut or laser. However,

our profile of complications is no better than those described above.

For a comparison with other minimally invasive techniques, we compare our

results with laparoscopic and robotic pyeloplasty. Thus, we see that learning curve

is smaller and that operating time, length of hospital stay and postoperative pain is

less. Globally we present slightly lower results than these techniques. Our safety

profile is better for retrograde balloon dilation, but not for percutaneous

endopyelotomy, why it makes sense to reserve this for recurrence of other

techniques. The aesthetic results, however, are significantly higher for

endourologic techniques

XIV

CONCLUSIONS

Therefore, we think that effectiveness of the endourological techniques at present

in our settings is good, similar to other minimally invasive techniques. Although

both are safe techniques, the rate and severity of these complications are

significant for percutaneous endopyelotomy and negligible for high-pressure

balloon dilatation.

Keywords: Pyeloureteral junction obstruction; endopyelotomy; dilatation; high

pressure balloon; children.

XV

INTRODUCCIN

1 INTRODUCCIN.

INTRODUCCIN

1 INTRODUCCIN:

La estenosis pieloureteral, su diagnstico y tratamiento, ha sufrido

importantes modificaciones en los ltimos aos. Por ejemplo, en la busqueda de

pruebas que nos definan mejor que pacientes se van a beneficiar de un tratamiento

quirrgico y cuales no, el renograma diurtico es hoy la prueba de eleccin en su

diagnstico, desterrando la urografa intravenosa a casos anecdticos. De igual

forma, los tratamientos mnimamente invasivos van adelantando a los

tratamientos quirrgicos clsicos como primera opcin teraputica. Sin embargo,

an necesitamos de estudios ms amplios que den mayor validez a estas

indicaciones y muestren realmente su beneficio exacto.

1.1 Consideraciones generales sobre hidronefrosis congnita. Epidemiologa

Los sistemas de diagnstico prenatal, especialmente los ecogrficos, han

mejorado mucho en las ltimas dcadas, lo que se ha traducido en un aumento del

nmero de malformaciones o anomalas congnitas detectadas intratero. Entre

ellas, una de las ms frecuentemente diagnosticadas son las genitourinarias(1,2).

Actualmente, ms del 20% de las malformaciones congnitas detectadas

corresponden a malformaciones genitourinarias, lo que cifra su incidencia en

aproximadamente un 0,65% de los recin nacidos.(1) Entre estas, la hidronefrosis o

dilatacin del tracto urinario superior es la ms prevalente, encontrndose en

hasta el 40% de estos casos.(3-5) Tras el nacimiento, el 40-60% de los pacientes con

hidronefrosis intratero presentarn hidronefrosis transitoria que desaparecer

espontneamente sin producir dao renal.(4) Sin embargo, cuando esta

hidronefrosis no desaparece, la causa ms frecuente de hidronefrosis congnita no

transitoria es la estenosis pieloureteral, explicando hasta el 10-30% de los

2

INTRODUCCIN

diagnsticos prenatales de hidronefrosis.(5-7) As, su prevalencia ha aumentado

significativamente en las ltimas dcadas, convirtindose en una de las causas ms

frecuentes de consulta neonatal. Adems, la estenosis pieloureteral es la estenosis

ms frecuente del sistema urinario en cualquier grupo de edad.(8,9) En Estados

Unidos, pese a los avances en el diagnstico prenatal y en el manejo de estos

pacientes, el gasto sanitario en esta patologa se mantiene estable en torno a los 12

millones de dlares anuales(10), lo que refuerza la idea de su elevada prevalencia.

El diagnstico puede realizarse en segundo o tercer trimestre de embarazo.

As, aunque el 80% de las hidronefrosis descritas en el segundo trimestre de

embarazo desaparecern antes del nacimiento, el 20% que no tienden a la mejora

espontnea durante el embarazo tendrn un riesgo aumentado de requerir

intervencin quirrgica durante el primer ao de vida.(5,6) Las causas por las que

unas hidronefrosis mejoran y otras no son hoy da an confusas, con diversas

teoras no siempre coincidentes. Las ms aceptadas describen pliegues ureterales

o valvas transitorias que despareceran durante la gestacin por el crecimiento

natural en longitud del urter.(2,3)

Todos estos datos nos pueden explicar la importancia que la estenosis

pieloureteral tiene en la consulta de un cirujano peditrico, siendo uno de los

motivos de consulta ms frecuentes. Por ello, cada vez ms, nuestras consultas se

llenan de padres y madres gestantes con necesidad de responder a preguntas

sobre posibles repercusiones de la hidronefrosis sobre la calidad de vida de su

futuro hijo. Esto suma un componente de repercusin psicolgica sobre la

embarazada que no puede ser despreciado.

La estenosis pieloureteral es la causa ms comn de hidronefrosis prenatal

clnicamente significativa, cifrndose en 1/500 recin nacidos vivos. Es 2 veces

3

INTRODUCCIN

ms frecuente en el lado izquierdo sin que se conozca la causa que lo determina,

predomina ligeramente en varones y en el 10-40% de los casos es bilateral. (5,6)

1.2 Embriologa

El aparato urogenital, se

. Durante el

plegamiento embrionario en el plano horizontal que se produce en la 4 semana de

gestacin, este mesodermo se desplaza en forma

!

del mesodermo, el reborde urogenital

la el aparato urinario se

conoce como o reborde

(11) .genital es el reborde gonadal o genital

A partir de esta reborde nefrgeno surgirn tres esbozos que darn lugar al

sistema genitourinario: prosnefros (que desaparece totalmente en el ser humano),

mesonefros y metanefros. Durante la regresin del sistema prosnfrico, a

comienzos de la 4 semana de desarrollo, aparecen los primeros tbulos

excretores del mesonefros. Estos se alargan rpidamente, adoptan forma de asa y

adquieren un ovillo de capilares que constituyen el glomerulo. En el extremo

opuesto, estos tbulos en un conducto longitudinal colector denominado conducto

mesonfrico o de Wolf. ollan a

partir del brote ureteral (de

Wolff) .

4

INTRODUCCIN

El metanefros surgir durante la regresin del sistema mesonfrico al inicio

de la 5 semana de gestacin. El brote ureteral

, el cual, forma una caperuza sobre su extremo distal. Posteriormente,

el esbozo se dilata para dar origen a la pelvis renal

, los futuros s mayores

!

formando los !

, donde forman la

. En consecuencia, hacia la semana 20 el brote ureteral origina todo

el sistema colector:

(11) uno a t .

Las etapas crticas de este proceso son la aparicin y el desarrollo de la

yema ureteral, la unin del urter con la masa renal y el ascenso y rotacin de los

riones. As, se consideran los eventos ms importantes en la formacin del

sistema urinario: induccin de tejido metanfrico (implicado en la construccin

renal); migracin ceflica de los riones; posicionamiento de los riones (particin

y rotacin). Cualquier incidencia en estas 3 fases (que ocurren en las primeras 8

semanas de gestacin) originar una alteracin en la presencia, el nmero y la

(11) localizacin de las masas renales .

5

INTRODUCCIN

1.3 Etiopatogenia

La estenosis pieloureteral peditrica es fundamentalmente congnita,

pudiendo encontrar algn caso aislado secundario a clculos, tumores o cirugas

previas. La causa exacta de su aparicin no est clara. Desconocemos si se debe a

condiciones congnitas por fallo en el desarrollo o recanalizacin incompleta del

(3,4)urter . Podemos encontrar causas intrnsecas o extrnsecas. Las primeras

(intrnsecas) suelen estar provocadas por un segmento estentico, acodaduras

ureterales con un segmento adinmico e hipoplsico del urter en la unin

pieloureteral. Los estudios histolgicos muestran reduccin del nmero de clulas

de msculo liso con aumento de colgeno entre los haces musculares. Estas

anormalidades histolgicas en un segmento estentico permeable, pueden causar

interferencia en la propagacin del peristaltismo, especialmente en situaciones con

aumento de la produccin de orina. Las causas extrnsecas son menos frecuente en

el nio y especialmente en el recin nacido. La ms frecuente es la existencia de un

vaso polar aberrante o accesorio. Se describe como la presencia de una arteria

accesoria que da irrigacin al polo inferior del rin y que nace de la aorta. Este

vaso, al pasar anterior a la unin pieloureteral en lugar de posterior, puede

obstruir el flujo de salida de orina de la pelvis renal. Su frecuencia se estima entre

el 10-40% de los casos, auque se considera casi anecdtica en los primeros meses

de vida.(12)

1.4 Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de la estenosis pieloureteral fue descrito ya en el

siglo XIX como la extirpacin de un tejido anmalo en la salida de la orina en el

rin. Fue modificado hasta la descripcin de la pieloplastia. El procedimiento

quirrgico ms utilizado actualmente es la pieloplastia desmembrada como fue

6

INTRODUCCIN

descrita por Anderson y Hynes en 1949 (13)

, por su alto nivel de seguridad y grandes resultados,

rondando el 95% de xito segn las series (12) !

anastomosis pieloureteral en la p

-

), la plastia espiral de Culp-DeWeerd o la plastia vertical de Scardino.

Sin embargo, la sociedad nos demanda la introduccin de nuevas tcnicas

menos invasivas que consigan los mismos resultados con menos dolor, mejor

postoperatorio, menos secuelas y los mismos resultados. Tambin la urologa

peditrica busca el desarrollo de nuevas tcnicas que logren esos objetivos. Los

dos campos en los que se han desarrollado ms tcnicas mnimamente invasivas

son la laparoscopia y la endourologa, intentando lograr esos indicadores de

calidad tambin en los lactantes y nios de pequeo tamao (14).

1.5 Tcnicas mnimamente invasivas

1.5.1 Generalidades

Las mejoras tcnicas en los ltimos aos han posibilitado el desarrollo de

las tcnicas mnimamente invasivas en adultos. Sin embargo, su exportacin al

campo peditrico se ha visto dificultado por la falta de instrumental adaptado al

pequeo tamao de nuestros pacientes. Adems, cada etapa de la vida infantil

requiere un tamao adaptado al mismo, lo que nos obliga a disponer de una amplia

variedad de aparataje para hacer frente a los distintos retos que se nos planteen.

7

INTRODUCCIN

No es posible que el mismo instrumental que usamos para un adolescente o un

nio de 8 aos pueda ser considerado como adecuado para un lactante. As, hemos

visto un mayor desarrollo en las tcnicas laparoscpicas que en las endourolgicas

en nios, ya que las primeras se adaptan mucho mejor a pequeos cambios en peso

y tamao del paciente.(15)

En general, el gasto sanitario en los pacientes peditricos es menor que en

los adultos(16), por lo que los avances farmacuticos e instrumentales de la

industria paramdica suelen ser inicialmente tiles para el paciente adulto y

posteriormente modificados para su uso en el nio. Sin embargo, no siempre es

rentable esa adaptacin al nio y nos vemos obligados a reutilizar otros materiales

no pensados en principio para el mundo peditrico en la bsqueda de los mismos

beneficios.(17) Sin embargo, esto no ha sido bice para que en los ltimos aos se

haya mejorado mucho la instrumentacin en endourologa peditrica.

Probablemente el beneficio de disponer de material ms pequeo y con mejor

visin para poder llegar a sitios ms pequeos y ms lejanos en el adulto repercute

de manera directa en la aparicin de ureteroscopios rgidos y flexibles de menor

perfil (7-9,5 Fr) y con mejores sistemas pticos o digitales. Este tipo de

instrumental puede ser utilizado en nios de pequeo tamao, adems de ser til

con pequeas modificaciones para otros campos de la ciruga peditrica. Por

ejemplo, no existen muchas diferencias tcnicas entre un ureteroscopio flexible

peditrico y un fibrobroncoscopio peditrico, por lo que la industria puede

desarrollar ambos mediante lneas de investigacin y desarrollo nicas.

Definimos como tcnicas endourolgicas aquellas maniobras diagnsticas o

teraputicas, transuretrales o percutneas, realizadas en la luz de la va urinaria. Se

benefician de los avances tcnicos en otros campos de la medicina, como la

8

INTRODUCCIN

hemodinmica y la cardiologa o la radiologa intervencionista.(14) Las guas,

tutores, catteres, balones, stent y endoprotesis de estas especialidades pueden ser

utilizadas por los especialistas en endourologa peditrica ya que su pequeo

tamao las hacen muy propicias para su uso en nios. Adems de aprovechar las

caractersticas hidroflicas de las mismas, tienen la capacidad de ser muy bien

toleradas por el organismo a corto-medio plazo.(18) As, los actuales dobles J crean

mnima reaccin inflamatoria y rechazo en nuestro organismo.

Adems, no slo el material es utilizado por nosotros, sino tambin las

ideas. Si nos parece razonable dilatar un conducto orgnico cuya misin es

transportar sangre para evitar de esta manera la necesidad de reemplazarlo por

otro, de igual manera podemos pensar en un conducto orgnico que trasporte

orina. De esta manera, avances en otros campos de la medicina como es la

cardiologa intervencionista pueden ser utilizadas en la urologa peditrica.

En el momento actual, la ciruga sin incisiones (ciruga endoscpica

transluminal por orificios naturales o NOTES) tiene un gran auge en los medios de

comunicacin. La bsqueda de la incisin ms pequea y estticamente menos

visible tiene un gran desarrollo en todos los campos quirrgicos.(19) La

endourologa cumplira con los principios de no incisiones y mnimo dolor

postoperatorio an mejor que la laparoscopia. Sin embargo, debemos asegurar que

los resultados son los mismos. El nio es un ser en crecimiento y una cicatriz por

pequea que sea evolucionar y probablemente crecer con el nio. Aunque en su

mayora son bien toleradas y el tiempo mejora su esttica, la mejor cicatriz ser la

que no se realiza. Ese debe ser uno de los principios de la endourologa peditrica.

Por el contrario, debemos asegurar a nuestros pequeos pacientes y a sus padres

unos resultados a corto y a largo plazo sobre la enfermedad por lo menos similares

9

INTRODUCCIN

a los de la ciruga abierta o laparoscpica. Una cicatriz pequea no debe justificar

nunca un mal resultado funcional, pero a igualdad de resultados no podemos

justificar la cicatriz por el miedo a introducir modificaciones tcnicas.

Las distintas tcnicas endourolgicas para tratar las malformaciones de la

unin pieloureteral podran ser divididas en antergradas y retrgradas segn

avancemos por la luz urinaria a favor o en contra de la orina. As, las tcnicas

antergradas exigirn obligatoriamente la puncin percutnea de rin para

acceder a los clices renales, mientras que las tcnicas retrgradas exigirn el

abordaje del meato ureteral durante la cistoscopia, ascender hasta la unin

pieloureteral mediante ureteroscopia o, en los lactantes de muy pequeo tamao,

mediante guas y balones bajo control radioscpico.

En general, el porcentaje de fracasos de todas las tcnicas publicadas hasta

el momento es menor en nios que en adultos.(16) Por ello, cualquier comparacin

entre tcnicas nuevas desarrolladas en adultos con la pieloplastia clsica en

adultos no suele ser beneficiosa para el desarrollo de estas ltimas. Sin embargo,

esto no debe evitar el desarrollo de tcnicas nuevas en el campo peditrico. Por

ejemplo, al hablar de estenosis de las vas urinarias, no pueden ser comparables a

nivel anatomopatolgico las estenosis congnitas con las fibrosis o estenosis

secundarias a tumores, radiacin, litiasis, infecciones, etc. Por ello, no podemos

pensar que si una tcnica no resulta til en el adulto no debe ser probada en nios

dado que la etiologa es diferente. No encontramos diferencias slo porque la

recuperacin sea ms rpida en nios que en adultos, sino que muchas veces lo

que se produce es un error por comparar tcnicas similares en patologas

diferentes.

10

INTRODUCCIN

1.5.2 Tcnicas retrgradas

Las primeras descripciones de endopielotoma retrgrada en nios con

baln tipo Fogarty (20,21), con baln de dilatacin esofgico (22) o con corte elctrico

(mediante el uso del baln Acucise (23)) datan de la dcada de los 90. Los

primeros resultados fueron muy alentadores. Sin embargo, las primeras revisiones

de estos pacientes a medio plazo muestran unos resultados muy inferiores a la

pieloplastia abierta, por lo que no tuvieron una gran expansin en sus primeros

aos, con importantes complicaciones especialmente en el grupo del baln

Acucise (24). Es probable que la mala eleccin inicial del material o la no

existencia de material adecuado impidieran el desarrollo de cualquier tcnica. Sin

embargo, el aumento de la patologa urolitisica en la poblacin peditrica en los

ltimos aos nos ha obligado a buscar nuevas frmulas no slo para facilitar el

acceso a la pelvis renal de la manera menos agresiva posible, sino a facilitar la

expulsin de los clculos intentando minimizar el dao sobre el rin (25). As,

disponemos de un nuevo instrumental (guas, tutores, balones) ms orientado a

nuestra patologa, con unos perfiles ms adecuados y ms fuerza tensil, que nos

permite no slo un mejor tratamiento de la litiasis, sino tambin de la patologa de

la unin pieloureteral (26).

1.5.3 Tcnicas antergradas

En los mismos aos 90 se comienza a desarrollar, tras su utilizacin en

adultos (27), la endopielotoma antergrada o percutnea en la poblacin

peditrica. As, aunque las complicaciones del acceso percutneo son menores que

en el adulto ya que la distancia entre la piel y la luz de la pelvis renal es menor, la

ausencia de material adecuado retras su incorporacin en nios pequeos (28,29).

Al igual que en la poblacin adulta, los resultados iniciales son peores para las

11

INTRODUCCIN

endopielotomas primarias que para las secundarias (30). Como la dificultad tcnica

del acceso abierto o laparoscpico en las secundarias es mayor y dado sus mejores

resultados, muchos grupos se decantaron por esta tcnica para el tratamiento de

las recidivas de pieloplastias abiertas (31). Es el gran auge de la nefrolitotoma

percutnea la que permite el desarrollo de ese instrumental tambin en nios y

mejorar nuestros resultados. As, se han publicado resultados muy superiores de

xito en la poblacin peditrica con respecto a los adultos en la ltima dcada, con

unas tasas de morbilidad ms bajas (32).

1.5.4 Otras tcnicas

En los ltimos aos, la ciruga robtica ha tenido importantes avances

tambin el campo de la urologa peditrica. La novedad de su aplicacin ha

multiplicado los trabajos cientficos desarrollados con sus resultados. Adems, los

resultados de la pieloplastia robtica en nios se acercan a los de la pieloplastia

abierta en los grupos con ms experiencia (15,33,34). Sin embargo, la dificultad de

acceso a esta tcnica y su elevado coste limitan su uso. Por eso, las tcnicas

endourolgicas siguen teniendo un importante campo de aceptacin en la urologa

peditrica pese a que muchos urlogos peditricos asocian dichas tcnicas con

bajos resultados y complicaciones graves. Esto es debido a los trabajos ya

comentados de los aos 90, cuando comenzaban a desarrollarse dichas tcnicas.

Por eso es importante analizar y comunicar cuales son los resultados reales de

estas tcnicas en el momento actual, con los avances en experiencia e instrumental

introducidos en los ltimos aos. As, podremos valorar si verdaderamente juegan

un papel en la ciruga de mnima invasin en el tratamiento de la estenosis

pieloureteral en el nio.

12

INTRODUCCIN

Por otro lado, no debemos comparar tcnicas solamente por su efectividad,

sino debe ser importante el perfil de seguridad de dicha tcnica, as como su

dificultad tcnica. El perfil de seguridad de una tcnica quirrgica en nios puede

adquirir an ms importancia que en adultos, ya que el paciente no puede ni debe

asumir los riesgos de dicha intervencin. Son sus padres o tutores con ayuda de su

cirujano los que eligen y optan por la opcin que creen ms adecuada. Para ellos

resulta ms difcil de asumir un mayor riesgo de complicaciones en un hijo que en

uno mismo. Los beneficios de las tcnicas mnimamente invasivas no son tan

atractivos cuando los comparamos con mayor riesgo de morbilidad perioperatoria

al no ser sobre uno mismo. As, es muy importante que este riesgo de

complicaciones este bien descrito y documentado, ya que no tienen porque ser

similares a los encontrados en el adulto de igual manera que no lo son los

resultados de efectividad.

Que una tcnica nueva tenga mayor o menor dificultad va a implicar

necesariamente que su desarrollo y reproductibilidad sea mayor o menor. Tcnicas

muy difciles, con una curva de aprendizaje muy importante y que requieran

tiempos quirrgicos muy largos van a ser menos imitadas por otros grupos de

cirujanos y su expansin va a ser ms limitada, quedando reducidas a grupos

quirrgicos con muchas experiencia en tcnicas similares (endourolgicas,

robticas, laparoscpicas, etc). Es complejo poder comparar la reproductibilidad

de una tcnica quirrgica, ya que no existe un parmetro claro de comparacin. Sin

embargo, algunos datos nos pueden aportar informacin. El tiempo quirrgico

prolongado suele implicar que la tcnica tiene muchos pasos lo que aumenta el

periodo de aprendizaje. As, el que los datos iniciales o tempranos de una tcnica

sean claramente inferiores a los encontrados en ese mismo grupo cuando su

13

INTRODUCCIN

experiencia en la tcnica ha aumentado nos parecen indicar que la curva de

aprendizaje es larga. Esto tambin debe ser valorado al decidir si una intervencin

debe ser situada entre las ms utilizadas para una indicacin quirrgica o

reservada exclusivamente como rescate para fracasos de otras tcnicas.

Por todo ello, creemos importante describir los resultados de las tcnicas

endourolgicas en nuestro medio para el tratamiento de la estenosis pieloureteral

en el nio en el momento actual. As, intentaremos actualizar los resultados

descritos en aos previos tras el gran avance tanto de experiencia como de

material e instrumental que encontramos en este campo. Ser esta informacin la

que debamos transmitir ahora a los padres para ayudarles a comprender con

nuestra ayuda cual debera ser la mejor tcnica para resolver la patologa de su

hijo/a.

14

HIPTESIS Y OBJETIVOS

2 HIPTESIS Y OBJETIVOS.

HIPTESIS Y OBJETIVOS

2 HIPTESIS Y OBJETIVOS:

2.1. HIPOTESIS: Durante muchos aos se ha considerado que las tcnicas

mnimamente invasivas en el tratamietno de la estenosis PU congnita no podran

alcanzar los mismos resultados que las tcnicas tradicionales. El resultado de la

pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes roza el 95% de efectividad, As,

aunque son conocidos los beneficios de las tcnicas laparoscpicas y las

endourolgicas en la morbilidad postoperatoria y en las secuelas a largo plazo, su

implantacin se ve dificultada por su posible menor efectividad. En los ltimos

aos se ha producido un avance tcnico importante y se ha ganado gran

experiencia en el campo de la endourologa que nos ha permitido mejorar los

resultados.

La hiptesis de esta Tesis Doctoral es que las tcnicas endourolgicas en el

tratamiento de las estenosis pielo ureterales congnitas del nio alcanzan

resultados similares a la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes y aportan

el beneficio de la ciruga minimamente invasiva

16

HIPTESIS Y OBJETIVOS

2.2. OBJETIVOS:

PRINCIPAL:

Valoracin de la efectividad de los tratamientos endourolgicos para la

estenosis pieloureteral congnita en trminos de curacin en el nio.

SECUNDARIOS:

1. Valorar el porcentaje de complicaciones y su gravedad, para poder

establecer su seguridad en el momento actual.

2. Valorar el grado de dificultad de las tcnicas endourolgicas antergradas

y retrgradas para el tratamiento de la estenosis pieloureteral en nios y si dichas

tcnicas pueden ser consideradas dentro de las tcnicas de ciruga de mnima

invasin.

17

ARTICULOS

3 ARTCULOS.

ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

Original

Resultados a medio plazo del tratamiento endourolgico retrgrado con baln de la estenosis pieloureteral en nios menores de 1 ao

Alberto Parente Hernndez, Jos M Angulo Madero, Rosa M Romero Ruiz, Susana Rivas Vila, Ana Lan Fernndez, Mara Fanjul Gmez

Seccin de Urologa Peditrica, Servicio Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Gregorio Maran. Madrid, Espaa

Resumen Introduccin: En los ltimos aos se han extendido teraputicas mnimamente invasivas para el tratamiento de la estenosis pieloureteral en nios. Algunas de ellas con pobres resultados en nios menores de 4 aos. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento mediante dilatacin endourolgica retrgrada con baln de alta presin en lactantes. Material y mtodos: Presentamos un estudio retrospectivo de 16 pacientes menores de 1 ao tratados en nuestra unidad. El seguimiento medio tras la intervencin es de 27,410,0 meses. El protocolo diagnstico incluy ecografa abdominal, gammagrafa renal, cistouretrografa miccional y renograma diurtico. El tratamiento se realiz mediante dilatacin endoscpica retrgrada bajo control radioscpico. Los balones utilizados eran en todos los casos semicompliantes, con un perfil de 5 mm, 6 mm 7 mm. Tras la dilatacin se coloc stents tipo doble J de calibre y longitud en funcin del peso del paciente. Para obtener los resultados se analizan las ecografas y los renogramas diurticos por lo menos 1 ao despus de la intervencin. Resultados: La duracin media de la intervencin fue de 36,415,5 minutos. Durante la intervencin, en 2 pacientes no fue posible la colocacin del stent, El tiempo de ingreso fue de 48 horas en todos los pacientes excepto en 1 de ellos. Las necesidades analgsicas fueron exclusivamente AINES. El stent tipo doble J fue retirado mediante cistoscopia de manera ambulatoria. En 3 pacientes hubo complicaciones postoperatorias: una migracin del stent, una ITU y un urinoma. La tcnica fracas en 1 paciente que necesit de pieloplastia desmembrada. En los controles se observ la desaparicin de la hidronefrosis en todos los casos, desapareciendo as mismo la dilatacin de los clices renales. El renograma diurtico MAG-3 mejor en todos los lactantes, siendo el patrn de la curva normal en 14 casos y semiobstructivo en 2. El tiempo medio de eliminacin fue de 9,82,8 minutos. Conclusiones: Pensamos que la dilatacin con baln es una tcnica mnimamente agresiva que es posible realizar en pacientes menores de 1 ao con buenos resultados y escasas complicaciones.

Palabras clave: Lactante. stenosis pieloureteral, dilatacin, baln, endourolgica.

Medium term results of the endourological management with balloon dilatation of the ureteropelvic junction stenosis in infants

Abstract Aim: In the last years it has spread minimally invasive therapeutic for the treatment of pyeloureteral junction obstruction in children. Some of them have got poor outcomes in 4-year-old minor children. We show our experience in the retrograde dilatation with balloon of high pressure in infants. Methods: Its a retrospective study of 16 infants treated in our hospital. The average follow-up after the intervention is 27.410.0 months. The diagnostic protocol included abdominal ultrasound, cystogram and diuretic renography. The treatment was realized by endourology retrograde balloon dilatation under fluoroscopy. The balloons were in all the cases semicompliant, with a profile of 5 mm, 6 mm 7 mm. After the expansion there was placed stents type double J with profile and length depending on the weight of the patient. To obtain the results, we do ultrasound scans and diuretic renography at least 1 year after the intervention. Results: The mean duration of the intervention was 36.415.5 minutes. During the intervention, in 2 patients the placement of the stent was not possible. The time of revenue was 48 hours in all the patients except in 1 of them. The analgesic needs were exclusively non steroid antiinflammatorys. The double J stent was withdrawn with cystoscopy. In 3 patients there were postoperatory complications: a migration of the stent, a urinary infection and an urinoma. In 1 patient with worsening of hydronephrosis was needed of pyeloplasty. In the controls the disappearance of the hydronephrosis was observed in all the cases, eliminating likewise the expansion of the renal calyces. The diuretic renography improved in all babies, being the boss of the curve normal in 14 cases and semi obstructively in 2. The mean time of elimination was 9.82.8 minutes. Conclusions: We think that the balloon dilatation of pyeloureteral junction obstruction is a minimally aggressive technique that is possible to realize in infants with good results and scanty complications.

Keywords: Infant, pyeloureteral junction obstruction, dilatation, balloon, endourology.

Artculo disponible en www actasurologicas info

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ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes sigue siendo hoy da el gold-standar en el tratamiento de la estenosis pieloureteral en nios debido a que las distintas series muestran una tasa de curacin cercana al 94%1,2. Sin embargo, asocia una importante morbilidad que ha obligado a la bsqueda de otras tcnicas mnimamente invasivas que disminuya los problemas creados por la ciruga sin disminuir la tasa de xito de la intervencin3. As, han surgido otras alternativas, entre ellas tcnicas endourolgicas y laparoscpicas, la mayora tras un periodo de adaptacin en adultos. Dentro de stas se ha descrito el uso en nios de la endopielotoma antergrada y retrgrada con corte puro o mediante laser holmium, la dilatacin con baln, la

etc4-10 pieloplastia desmembrada laparoscpica, . As mismo, han sido descritas tcnicas endourolgicas en el tratamiento del megaurter obstructivo11.

La mayor parte de estas nuevas intervenciones tienen mayor dificultad tcnica en nios de pequeo tamao, lo que produce que muchas series muestren peores resultados en menores de 4 aos12. Sin embargo, los avances en ingeniera mdica, especialmente al lograr instrumental endourolgico de menor perfil pero que mantiene intactas cualidades como la alta presin de inflado en los balones de dilatacin o la facilidad de uso de tutores y guas, han ayudado a mejorar estos resultados al facilitar las intervenciones endourolgicas. Adems, la mayor experiencia de los cirujanos implica un mejor aprovechamiento de los nuevos materiales para lograr un mayor porcentaje de xito en la intervencin. As, hoy da es posible el uso de la mayora de estas tcnicas incluso en lactantes13. Presentamos en este trabajo nuestra experiencia en el tratamiento de la estenosis pieloureteral en menores de un ao mediante dilatacin endourolgica retrgrada con baln de alta presin.

MATERIAL Y MTODOS Hemos realizado un estudio retrospectivo de los

pacientes menores de 1 ao, del total de 54 nios tratados en nuestra unidad por estenosis pieloureteral entre julio de 2004 y diciembre de 2006. As, se han analizado un total de 16 pacientes, 10 nios y 6 nias, con EPU congnita que requirieron tratamiento quirrgico antes del ao de vida. Se han excluido del estudio aquellos pacientes que presentaban otras patologas asociadas (megaureter obstructivo del lado contralateral, etc). En todos los

casos el tratamiento se realiz mediante dilatacin endourolgica retrgrada con baln de alta presin. La edad media en el momento de la dilatacin fue de 7,932,14 meses. El peso medio de los pacientes fue 6,2302,542 kg, siendo el paciente de menor peso de 3.430 kg. El seguimiento medio tras la intervencin en el momento de realizar el estudio es de 27,410,0 meses.

En 9 casos la hidronefrosis era derecha y en 7 casos izquierda. Hasta 12 de los casos (73.3%) tenan diagnstico prenatal de ectasia pilica, que fue confirmada mediante ecografa antes del 7 da de vida. En 2 de los casos el diagnstico se realiza tras infeccin del tracto urinario (ITU), por lo que se realiza estudio de la va urinaria siguiendo el protocolo de estudio de ITU en menores de 3 meses, en 1 caso por sospecha de masa abdominal en la exploracin abdominal y en otro caso como hallazgo casual durante una exploracin ecogrfica. Hasta 6 de los pacientes (40%) padecieron ITUs antes del tratamiento quirrgico.

El protocolo diagnstico incluy ecografa abdominal, gammagrafa renal con DMSA en aquellos pacientes con diagnstico prenatal, cistouretrografa miccional seriada (CUMS) y renograma diurtico MAG-3 (mercapto-acetil-glicina III). En la ecografa abdominal los dimetros anteroposteriores de la pelvis renal se encontraban aumentados en todos los casos, con una media de 23,16,1 mm. Asimismo, en todos los casos se observ dilatacin de los clices renales con adelgazamiento de la cortical renal, siendo este mayor o menor en funcin del caso. La CUMS fue normal en todos los pacientes. El renograma diurtico mostr un patrn obstructivo patolgico de la curva con un tiempo medio de eliminacin del contraste muy superior a 30 minutos en todos los lactantes. La funcin renal se encontraba disminuida por debajo del 40% en 4 pacientes, mostrando una hiperfuncin compensadora o paradjica 7 lactantes. En los otros 5 casos, en los que se encontraba conservada la funcin renal, la ecografa renal mostr un aumento progresivo de la dilatacin de la pelvis renal.

El tratamiento se realiz mediante dilatacin endoscpica retrgrada bajo anestesia general con control radioscpico. Para ello se realiz cistoscopia (Storz 10), localizndose ambos meatos ureterales. Se logr tutorizar el urter del lado afecto con catter ureteral de 4 Fr excepto en 3 casos en los que se tuvo que utilizar tutores de 3 Fr por el pequeo

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ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

tamao del meato. En todos los casos se realiz pielografa retrgrada para objetivar la dificultad de eliminacin del contraste por el rin y contrastar la pelvis renal, siendo este proceso necesario para lograr visualizar la localizacin de la unin pieloureteral. Se colocaron guas ureterales de 0,014 hasta pelvis renal a travs del catter ureteral (PT2, Boston Scientific), a travs del cual se logr ascender el baln de dilatacin. Los balones utilizados eran en todos los casos semicompliantes (Terumo), con un perfil de inflado a presin de 12 atm de 5 mm en 11 pacientes, 6 mm en 2 pacientes y 7 mm en los otros 3. La dilatacin fue controlada mediante radioscopia y control de la presin de inflado. Se consider dilatada la unin pieloureteral al desaparecer la muesca del baln, extravasndose contraste en 5 casos (Fig. 1). Tras la dilatacin se coloc stents tipo doble J sobre la misma gua (0,014) de calibre y longitud en funcin del peso del paciente. En 5 casos este fue de 3 Fr y 12 cm, en 8 casos de 4 Fr y 12 cm, y en 1 caso de 4.8 Fr y 14 cm. En 2 pacientes no fue posible su colocacin por dificultades tcnicas (Tabla 1).

El stent tipo doble J fue retirado mediante cistoscopia durante el cual se realiz un nuevo calibrado de la unin pieloureteral. Este procedimiento se realiz de manera ambulatoria, a una media de 45,5 12,6 das despus de su colocacin. En un

Tabla 1

Paciente Tutor Baln Longitud Calibre (Fr) (mm) doble J doble J

(cm) (Fr)

1 4 5 12 4

2 4 5 12 4

3 4 5 12 3

4 4 5 12 3

5 4 5 12 3

6 3 5 12 3

7 3 7 14 4,8

8 4 5 14 4

9 4 7 14 4

10 4 6 12 3

11 4 5 12 4

12 4 6 14 4

13 3 7 - -

14 4 5 16 4

15 4 5 12 4

16 3 5 - - FIGURA 1. Dilatacin de EPU con extravasacin de contraste y colocacin de doble J

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ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

caso fue necesaria la colocacin de un nuevo stent al observarse muesca en el baln utilizado para la calibracin. Para facilitar su retirada se uni el stent a una sutura que se exterioriz a travs de la uretra, por lo que pudo ser retirada sin incidencias en la consulta a las 3 semanas de la nueva dilatacin (Fig. 2).

FIGURA 2. Ecografa preoperatoria y tras 1 ao postoperatorio, observndose la disminucin progresiva de la dilatacin.

Se ha estudiado el tiempo de ingreso hospitalario, las necesidades analgsicas de los lactantes, las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias as como la necesidad de reintervencin. Para analizar los resultados de la tcnica se han analizado las ecografas y los renogramas diurticos en todos los pacientes por lo menos 1 ao despus de la intervencin, no siendo incluidos en el estudio aquellos pacientes que no tienen estudios de seguimiento completos tras un ao de la dilatacin.

RESULTADOS La duracin media de la ciruga fue de

36,415,5 minutos. Durante la intervencin, slo en un paciente no fue posible la colocacin del

stent, desarrollndose el resto de intervenciones sin incidencias. En este paciente se realizaron controles ecogrficos seriados durante el postoperatorio, mostrando una disminucin progresiva de la dilatacin sin otras complicaciones. El tiempo de ingreso fue de 48 horas en todos los pacientes excepto en 1 de ellos que permaneci 72 horas por hematuria. Durante su ingreso las necesidades analgsicas fueron exclusivamente AINES, aadindose en 2 de ellos un catter caudal para analgesia locorregional, aumentando de este modo la confortabilidad del lactante durante su estancia hospitalaria.

En 4 pacientes hubo complicaciones postoperatorias: una migracin del stent tipo doble J hacia pelvis renal que fue retirado mediante ureteroscopia; una ITU que oblig a una retirada precoz del stent; un urinoma que necesit la colocacin de una nefrostoma percutnea durante 2 semanas, siendo retirada tras la realizacin de un nefrostograma que mostraba un buen paso del contraste a travs de unin pieloureteral. En los 3 casos las complicaciones fueron resueltas sin incidencias, siendo su evolucin a medio plazo buena con resolucin del patrn obstructivo en el renograma diurtico realizado al ao de la dilatacin. El 4 paciente, en el cual no fue posible la colocacin del stent por problemas tcnicos, requiri de nefrostoma percutnea por aumento agudo de la hidronefrosis tras la dilatacin. En este paciente fue necesario realizar una pieloplastia desmembrada segn tcnica convencional tras comprobar la ausencia de paso del contraste en el nefrostograma realizado posteriormente, siendo su evolucin posterior satisfactoria. As, dos pacientes han necesitado hasta el momento de reintervencin tras un periodo medio de seguimiento de 27,4 10,0 meses.

Al analizar los controles ecogrficos y renogrficos posteriores a la dilatacin, realizados todos ellos al menos 1 ao despus de la intervencin (incluido el paciente que requiri de pieloplastia desmembrada), encontramos que el dimetro medio de la pelvis renal fue de 7,0 4,4 mm, siendo las diferencias pre-postdilatacin estadsticamente significativas (p

ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

FIGURA 3. Retirada de doble J unido a sutura en la consulta.

una gran mejora ecogrfica de la hidronefrosis con dimetros de la pelvis renal de 4 y 8 mm. El tiempo medio de eliminacin era de 9,82,8 minutos, permaneciendo en todos los casos por debajo de 14 minutos. La funcin renal diferencial se normaliz en todos los pacientes con hiperfuncin renal compensadora previa y mejor muy levemente en aquellos que tenan prdida de funcin renal previa a la dilatacin. En aquellos pacientes que tenan funcin renal diferencial previa a la intervencin normal, permaneci dentro de valores normales (Tabla 2).

Tabla 2

DISCUSIN Pese a que el tratamiento mediante dilatacin

retrgrada con baln de alta presin fue descrito inicialmente en adultos, diversos autores iniciaron su uso en nios. As, se ha descrito la utilizacin del baln de Fogarty11, del Acucise12 o el uso del stent tipo pigtail hasta la llegada del baln de alta presin11,13. Paralelamente otras tcnicas endourolgicas han sido descritas, como la endopielotoma incisional anterograda en 198614 o retrgrada en 198615. Sin embargo, este es el primer trabajo que analiza la utilidad de la dilatacin en el tratamiento de la estenosis pieloureteral en menores de 1 ao. Aunque algunos autores aseguran no encontrar indicacin a los tratamientos endourolgicos en nios de menos de 4 aos9, nosotros pensamos, despus de una larga experiencia en nios preadolescentes, que la no utilizacin del material adecuado para realizar la dilatacin conlleva unos peores resultados respecto a la tcnica clsica. La mejora en los resultados en estos pacientes debe pasar por una mejor optimizacin del material a partir de la experiencia del cirujano. En nuestra experiencia si instrumentamos con tutores, balones y stents de calibre menor a 4 Fr. lograremos dilatar con xito la unin pieloureteral, mientras que si lo hacemos por encima de 5 Fr. fracasaremos.

Nuestra serie muestra unos excelentes resultados a medio plazo con una tasa de curacin completa del

N DAP pelvis pre Fx renal pre T 1/2 pre DAP pelvis post Fx renal post T 1/2 post

1 16 56 >30 6 48 12

2 14 57 >30 6 49 7

3 36 57 >30 13 49 14

4 21 50 >30 8 51 14

5 30 56 >30 12 52 11

6 18 49 >30 4 53 7

7 20 49 >30 7 49 6

8 22 39 >30 18 44 11

9 20 48 >30 4 48 10

10 18 57 >30 4 50 10

11 40 36 >30 15 41 13

12 20 39 >30 5 47 10

13 18 60 >30 4 52 7

14 20 57 >30 3 51 6

15 18 51 >30 4 51 13

16 35 35 >30 - - -

426

ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(4):422-428

81,2%, mejorando ostensiblemente el renograma diurtico y la ecografa en otros 2 pacientes. Al no realizar en esta tcnica reduccin de la pelvis renal la mejora en las pruebas de imagen no es inmediata, por lo que debemos considerar como vlidos los controles a partir del ao de la intervencin. Algunos autores no consideran necesario la realizacin de renogramas en el seguimiento ms que en casos seleccionados, siendo suficiente con controles ecogrficos para observar la mejora de la hidronefrosis9. En este protocolo podramos considerar nuestra tasa de xito en el 93,7%. Sin embargo, nuestra serie es pequea por lo que no podemos pensar que se trata de una tcnica exenta de defectos, sino que probablemente al aumentar nuestra serie encontraremos pacientes en los que no se logre la resolucin de la estenosis pieloureteral. Algunos autores han demostrado que la mayora de las recidivas suceden durante el primer ao postoperatorio16,17, aunque un porcentaje de ellas pueden aparecer a medio o largo plazo18,19. Esto hace que estos pacientes deban seguir controles ecogrficos por lo menos hasta la adolescencia para asegurar que la curacin es completa. As, nuestros resultados deben considerarse no definitivos al ser nuestro periodo de seguimiento postoperatorio de 27 meses y los pacientes menores de 1 ao.

En un paciente no se logr realizar la dilatacin con xito, por lo que fue necesario realizar posteriormente una pieloplastia desmembrada. Tras la realizacin de este trabajo otro paciente requiri reintervencin bajo la tcnica clsica por fracaso en la dilatacin. No encontramos mayor dificultad tcnica durante la realizacin de la pieloplastia en ambos casos. Pensamos que una dilatacin previa no empeora el pronstico ni dilata el tiempo quirrgico durante la intervencin, a diferencia del resto de tcnicas en las que el aumento de la fibrosis cicatricial en la unin pieloureteral dificulta el acceso a la zona quirrgica. Como cirujanos pensamos que no debemos estar cerrados a una nica tcnica quirrgica sino asumir las ventajas de cada una de ellas y poder modificar la indicacin quirrgica en funcin de las necesidades del paciente.

El tiempo operatorio medio y la estancia hospitalaria en nuestra serie, as como las necesidades analgsicas, se encuentran por debajo de la media habitual en una pieloplastia clsica. As, podemos considerar la dilatacin con baln de alta presin una tcnica poco agresiva y que produce poco dolor

en el lactante. Evitamos de esta manera las complicaciones habituales de la tcnica abierta, al igual que el resto de tcnicas endourolgicas. Nuestras complicaciones son escasas, aunque dos de ellas requirieron de una nueva intervencin: una migracin del stent que oblig a realizar una ureteroscopia para su retirada y un urinoma que fue resuelto mediante la colocacin de una nefrostoma percutnea. Aunque el resultado en ambos casos fue satisfactorio debemos considerar ambas complicaciones como graves. La extravasacin de contraste tras la dilatacin no debe ser considerada como complicacin; ya algunos autores consideran necesaria la presencia de esta extravasacin durante las endopielotomas para considerar que esta ha sido realizada con xito20. No existe en nuestra serie ningn paciente que haya necesitado transfusin, a diferencias de las endopielotomas realizadas con laser Holmium o con corte clsico. Esto puede ser debido a que la dilatacin rompe la estenosis sin cortar las estructuras que se puedan encontrar cerca, significando una importante ventaja respecto a otras tcnicas endourolgicas21,22. Adems, la presencia de vaso polar como causa de la obstruccin en lactantes, a diferencia de adultos o de adolescentes, es improbable23, por lo que no consideramos necesario la realizacin de ninguna prueba de imagen previa a la intervencin para descartar su presencia. Cuando dilatamos una estructura circular la cicatrizacin tiende a cerrarla de nuevo, por lo que pensamos que en dilataciones menores de 5 mm se reproducir el defecto. El calibre que debemos intentar dar a la unin pieloureteral debe ser el adecuado para la edad y el tamao del paciente. As, el fracaso en la dilatacin puede deberse a intentar minimizar la dilatacin utilizando balones de calibres no adecuados al lactante, ya que no lograremos un calibre adecuado para el correcto vaciado de la pelvis renal. De igual manera el uso de guas hidroflicas puede ayudarnos a vencer el paso en algunos pacientes complejos de la unin pieloureteral. En nuestro caso usamos stent tipo doble J de 3 4 Fr, adecuados a la edad del paciente. Aunque su manejo puede resultar ms sencillo a mayor dimetro del stent, no debemos intentar colocar un doble J que fisiolgicamente no sea adecuado para el tamao del urter.

Pensamos que la dilatacin con baln de alta presin es una opcin vlida dentro de los tratamientos mnimamente invasivos de la estenosis pieloureteral.

427

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Probablemente otras opciones teraputicas tambin mejoren sus resultados en los prximos aos. Por el momento pensamos que la dilatacin con baln es una tcnica mnimamente invasiva que es posible realizar en lactantes con buenos resultados, escasas complicaciones y, en caso de fracaso, recurrir a la tcnica clsica sin dificultades tcnicas aadidas.

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Correspondencia autor: Dr. Alberto Parente Hernndez Seccin de Urologa Peditrica, Servicio Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Gregorio Maran. Maiquez, 9 - 28009 Madrid Tel.: 915 868 000

E-mail autor: parente80@hotmail.com Informacin artculo: Original - Pediatra Trabajo recibido: agosto 2008 Trabajo aceptado: octubre 2008

428

mailto:parente80@hotmail.com

Pediatric Urology

Management of Ureteropelvic Junction Obstruction With High-pressure Balloon Dilatation: Long-term Outcome in 50 Children Under 18 Months of Age Alberto Parente, Jos a Angulo, Rosa Maria Romero, Susana Rivas, Laura Burgos, e-Marand Ana Tardaguila

OBJECTIVE To analyze the usefulness of dilatation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction

Financial Disclosure: The authoFrom the Department of Paedia

Madrid, Spain Reprint requests: Alberto Pare

Madrid, Spain. E-mail: parente8Submitted: November 20, 201

1138 2013 ElseAll Rights Re

(UPJ) in children

Abbreviations and Acronyms

BD balloon dilation DOP dismembered open pyeloplasty

HN hydronephrosis LP laparoscopic pyeloplasty MPE modified percutaneous endopyelotomy

PE percutaneous endopyelotomy

PP pediatric pyeloplasty UPJ ureteropelvic junction UPJO ureteropelvic junction obstruction

UTI urinary tract infection

Accepted for publication January 9, 2015.

Percutaneous Endopyelotomy over High Pressure Balloon for Recurrent Ureteropelvic Junction Obstruction in Children

A. Parente, J. M. Angulo, L. Burgos, R. M. Romero, S. Rivas and R. Ortiz

From the Pediatric Urology Department, Gregorio Marano n University Hospital, Madrid, Spain

Purpose: We analyzed results of percutaneous endopyelotomy for treatment of recurrent ureteropelvic junction obstruction in children with failed primary pyeloplasty.

Materials and Methods: We retrospectively studied all patients treated at our department for recurrent ureteropelvic junction obstruction between 2009 and 2013. All procedures were performed using a 12Fr miniperc approach with the patient in the supine position. A high pressure balloon was inflated at the ureteropelvic junction obstruction. To improve the exposure of the cutting area, the ureteropelvic junction was introduced into the renal pelvis by pushing the high pressure balloon. Modified percutaneous endopyelotomy was done with mono-polar electrocautery over it to avoid damaging nearby structures. Medical data and imaging studies before and after the first surgery and percutaneous endopyelotomy were reviewed.

Results: Seven boys and 2 girls (mean ! SD age 5.8 ! 4.9 years) with recurrent ureteropelvic junction obstruction were treated at our hospital between July 2009 and July 2013. Three patients had a solitary kidney. Three children had previously undergone 2 procedures. Mean ! SD operative time was 61.0 ! 17.9 minutes, postoperative hospital stay was 3.8 ! 1.9 days and followup after modified percutaneous endopyelotomy was 39.3 ! 25.2 months. All patients were rendered symptom-free. Postoperative ultrasound and renogram revealed that modified percutaneous endopyelotomy was successful in 7 renal units. In 2 patients hydronephrosis improvement was not significant. Three patients suffered postoperative complications, consisting of hematuria, obstruction of Double-J! stent and paralytic ileus in 1 each.

Conclusions: Modified percutaneous endopyelotomy is a fairly effective technique to treat recurrent ureteropelvic junction obstruction after failed pyeloplasty in children. However, in some cases potentially serious complications can occur.

Key Words: child, endoscopy, kidney pelvis, ureteral obstruction

ANDERSON-HYNES dismembered pyelo- be considered in some cases. Manageplasty is an effective procedure for the ment of recurrent ureteropelvic junctreatment of primary ureteropelvic tion obstruction after failed pyeloplasty junction obstruction in children, with a remains controversial, since it can success rate of more than 94%.1,2 be addressed by either endourologi-Although treatment failure is uncom- cal or open redo procedures.3 Other mon, redo surgical intervention must treatments such as laparoscopic and

0022 5347/15/1941 0184/0 http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.074 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 194, 184 189, July 2015

184 j www.jurology.com 2015 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION EDUCATION AND RESEARCH, INC. Printed in U.S.A.

http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.074http:www.jurology.comhttp://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.074

DISCUSIN

4 DISCUSIN.

DISCUSIN

4 DISCUSIN:

4.1.- Generalidades: Justificacin del estudio y de las

comparaciones

Pese al avance de las tcnicas mnimamente invasivas en todos los campos

de la ciruga en los ltimos aos, ha existido un retraso en su introduccin en el

campo peditrico producido, entre otras cosas, por las dificultades tcnicas e

intrumentales que implican hacer lo mismo en menos espacio.(13) Adems, el

nmero potencial de pacientes es menor lo que hace que el esfuerzo de la industria

para el desarrollo de estos materiales e instrumentos sea menor, limitando los

avances en el campo biomdico.(35) Por ltimo, existe una cuestin tica

importante a la hora de decidir cual es el mejor tratamiento que podemos ofertar a

nuestros pacientes peditricos, ya que van a ser sus padres o tutores los que

decidan por ellos. Esto nos induce a elegir tratamientos que consideramos ms

seguros por tener ms experiencia en ellos (36) y limita la introduccin de nuevas

tcnicas, que adems deben justificar su validez y seguridad an ms que en

adultos. Por esta razn, nuestros tratamientos deben ser muy seguros para poder

tener un lugar entre las opciones teraputicas.(37)

Hoy da, la pieloplastia abierta de Anderson-Hynes sigue siendo el

tratamiento ms aceptado y utilizado para la estenosis pieloureteral en el nio. Sus

resultados siguen siendo muy buenos, cercanos al 95% de xito en las series ms

recientes y con una baja morbilidad. Adems, es una tcnica en la que todos los

urlogos peditricos tienen mucha experiencia. Estos grandes resultados ponen

muy difcil a las tcnicas de mnima invasin acercarse y convertirse en la primera

40

DISCUSIN

opcin teraputica. Por ello necesitamos estudios que analicen si estas tcnicas

pueden alcanzar resultados similares y con menor morbilidad.(38)

Los estudios presentados en esta Tesis doctoral comparan tcnicas

endourolgicas con tcnicas abiertas pero no se comparan entre ellas. Se ha

elegido como tcnica de primera eleccin la dilatacin retrgrada con baln para la

estenosis pieloureteral primaria y la endopielotoma percutnea antergrada para

la secundaria. Independientemente de los resultados publicados en series

anteriores de otros autores, es la seguridad de las tcnicas el factor ms

importante en esa eleccin. La endopielotoma presenta en todas las series (27-31)

potenciales complicaciones ms graves (hemorragia, fuga urinaria) que la

dilatacin con baln. As, esto nos lleva a reservar la endopielotoma para las

recidivas de otras tcnicas. Aunque es una decisin totalmente arbitraria, creemos

que puede estar justificada porque a nuestros pequeos pacientes debemos

ofertarles la tcnica ms segura entre las ms eficaces y menos invasivas. Resulta

difcil utilizar tcnicas con un perfil de seguridad menor cuando creemos que

tenemos otras ms seguras con los mismos resultados.

En los ltimos aos encontramos abundantes estudios que analizan las

tcnicas mnimamente invasivas laparoscpicas para la estenosis pieloureteral

primaria. Para ello, intentan comparar la evolucin postoperatoria e

intraoperatoria de la pieloplastia abierta y laparoscpica o robtica para estenosis

pieloureteral. Esto es razonable ya que la tcnica quirrgica es muy similar en sus

pasos. Para poder comparar los resultados de nuestras tcnicas endourolgicas

con las otras tcnicas de mnima invasin y con la pieloplastia abierta utilizaremos

estas publicaciones ya que no existen estudios fase III (aleatorios y randomizados)

con los que podamos establecer las comparaciones. Utilizamos estos estudios

41

DISCUSIN

porque son los ms representativos de los mejores resultados que se obtienen hoy

da en tcnicas mnimamente invasivas no endourolgicas. Adems, no

encontramos otras tcnicas no endourolgicas para la estenosis pieloureteral con

suficiente presencia en la bibliografa actual para representar una opcin

teraputica vlida.

4.2.- Valoracin de las tcnicas endourolgicas antergradas y

retrgradas como tcnicas mnimamente invasivas y valoracin

de su nivel de dificultad

Existen muchos factores que deben ser valorados para considerar

realmente una tcnica como mnimamente invasiva. Por supuesto debe tratarse de

ciruga con mnimas o nulas incisiones. Adems, el tiempo de estancia hospitalaria

postoperatoria debe ser menor en estas tcnicas que en las clsicas. Por otra parte,

el tiempo quirrgico no debe ser excesivamente largo ya que una prolongacin del

tiempo de ciruga en nios, especialmente en los lactantes, producir

complicaciones sistmicas como la hipotermia.(38) As, en el campo peditrico, es

difcil aceptar una tcnica como mnimamente invasiva cuando se prolonga muy

por encima del tiempo quirrgico medio de las tcnicas clsicas, aunque estemos

hablando de tcnicas con mnimas incisiones.(39)

En los estudios antes comentados (8, 39-43) vemos que la mayora de los

urlogos presentan medianas de tiempos quirrgicos superiores a 100 minutos en

pieloplastia abierta y superiores a 150 minutos en pieloplastia laparoscpica.

Adems, el tiempo medio de ingreso postoperatorio es de 6 das en la pieloplastia

abierta y de 3 das en la pieloplastia laparoscpica, aunque grupos con ms

42

DISCUSIN

experiencia y protocolos de alta precoz sin drenajes externos y con stent tipo doble

J interno presentan medias tendentes a 2-3 das. Pocos estudios analizan slo el

ao.(39,44,45) segmento de los lactantes y menores de 1 Estos muestran unos

tiempos quirrgicos y de estancia hospitalaria muy similares o levemente

superiores para pieloplastia abierta (4-6 das), comparada con laparoscpica o

robtica (2-3 das).

Al comparar estos datos con nuestros primeros pacientes tratados

mediante dilatacin retrgrada con baln (menores de 12 meses) encontramos un

tiempo quirrgico de 36 minutos con una media de estancia hospitalaria de 2 das.

Al mejorar la experiencia (menores de 18 meses), logramos disminuir nuestro

tiempo operatorio a 22 minutos, con una medi