universidad complutense de madrid · 5.2 frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutrición...
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Prevalencia de hiponatremia en pacientes con nutricioacuten parenteral Morbimortalidad asociada
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA
PRESENTADA POR
Emilia Goacutemez Hoyos
DIRECTORES
Isabelle Runkle de la VegaMiguel Aacutengel Rubio Herrera Alfonso Luis Calle Pascual
Madrid 2017
copy Emilia Goacutemez Hoyos 2015
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
PREVALENCIA DE HIPONATREMIA EN PACIENTES CON NUTRICIOacuteN PARENTERAL MORBIMORTALIDAD
ASOCIADA
Presentada por Emilia Goacutemez Hoyos para optar al grado de doctor por la Universidad Complutense
Dirigida por
Dra Isabelle Runkle de la Vega Dr Miguel Angel Rubio Herrera Dr Alfonso Luis Calle Pascual
MADRID 2015
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
PREVALENCIA DE HIPONATREMIA EN PACIENTES CON NUTRICIOacuteN PARENTERAL MORBIMORTALIDAD
ASOCIADA
Presentada por Emilia Goacutemez Hoyos para optar al grado de doctor por la Universidad Complutense
Dirigida por
Dra Isabelle Runkle de la Vega Dr Miguel Angel Rubio Herrera Dr Alfonso Luis Calle Pascual
MADRID 2015
A mis padres
A Alberto
AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que de manera desinteresada han colaborado en
este proyecto En especial a mis directores de tesis los profesores doctores
Isabelle Runkle Miguel Aacutengel Rubio y Alfonso Calle Sin su ayuda esta tesis
nunca hubiese visto la luz
Este trabajo tampoco hubiera sido posible sin el apoyo metodoloacutegico de
Nayade Del Prado y los consejos de la Dra Pilar Matiacutea
A mi maestra y amiga Isabelle por trasmitirme su conocimiento y entusiasmo
por la hiponatremia y por otros tantos temas endocrinos A Martiacuten compantildeero
de residencia por su amistad y generosidad para compartir siempre todo lo
aprendido
A la DraDe Miguel tutora de residentes y a todos los miembros del Servicio
de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos que con ilusioacuten
participaron y fueron un gran ejemplo en mi formacioacuten como meacutedico
especialista En particular a los residentes por su gran compantildeerismo y
amistad
A mis co-residentes y residentes mayores de Medicina Interna con quienes
compartiacute mis primeros antildeos de residencia y de los que guardo un gran
recuerdo
A mis actuales compantildeeros y amigos del Servicio de Endocrino y Nutricioacuten del
Hospital Cliacutenico de Valladolid meacutedicos y equipo de enfermeriacutea por su gran
ayuda en el diacutea a diacutea y por todo su carintildeo En especial a Daniel y a Gonzalo
por sus consejos y apoyo en la recta final de esta tesis
A mis padres y abuelos por trasmitirme su capacidad incansable de trabajo y
sacrificio por toda su ayuda y carintildeo incondicionales A mi hermano Jesuacutes por
estar ahiacute cuando lo he necesitado
A Alberto mi gran compantildeero por cuidarme cada diacutea y estar siempre a mi
lado
IacuteNDICE GENERAL
Iacutendice de figuras
Iacutendice de tablas
Abreviaturas
Summary 21
Introduccioacuten 31
1 Antecedentes y estado actual del tema 37
11 Fisiologiacutea del agua y el sodio en el ser humano 39
111 Distribucioacuten del agua corporal 39
112 Distribucioacuten del balance de agua y sodio 40
113 Papel del rintildeoacuten en el equilibrio hiacutedrico 43
12 Fisiopatologiacutea de la hiponatremia 45
121 Secrecioacuten de ADH 46
122 Regulacioacuten osmoacutetica de la ADH 48
123 Regulacioacuten no osmoacutetica de la ADH 51
13 Epidemiologiacutea de la hiponatremia 58
131 Hiponatremia asociada al hospital 58
132 Hiponatremia en condiciones especiales 64
133 Hiponatremia ambulatoria 69
14 Morbimortalidad asociada a la hiponatremia 69
141 Mortalidad 69
142 Estancia media y reingresos 77
143 Costes asociados 78
15 Manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia 79
16 Diagnoacutestico y etiologiacutea de la hiponatremia 81
161 Deteccioacuten de la hiponatremia 81
162 Clasificacioacuten de la hiponatremia 83
163 Diagnoacutestico diferencial y etiologiacutea 85
17 Tratamiento de la hiponatremia 88
171 Tratamiento de la hiponatremia grave 89
172 Tratamiento de la hiponatremia no grave 91
18 Nutricioacuten artificial por viacutea parenteral 93
181 Definicioacuten 93
182 Indicaciones y contraindicaciones 94
183 Caacutelculo de los requerimientos y composicioacuten de la NP 95
184 Seguimiento y monitorizacioacuten 99
185 Principales complicaciones 100
19 Justificacioacuten de la presente tesis doctoral 104
2 Hipoacutetesis y objetivos 107
21 Hipoacutetesis 109
22 Objetivos 109
221 Objetivo principal 109
222 Objetivos secundarios 109
3 Material y meacutetodos 111
31 Disentildeo del estudio 113
32 Tamantildeo muestral 113
33 Poblacioacuten a estudio 113
34 Proceso de seleccioacuten 114
35 Variables incluidas 115
351 Variables principales 115
352 Variables secundarias 119
353 Variables terciarias 123
36 Estudio estadiacutestico 124
4 Resultados 127
41 Caracteriacutesticas generales de ambos grupos 129
42 Anaacutelisis de las variables principales en ambos grupos 132
43 Caracteriacutesticas basales de los pacientes con NP 140
44 Natremia e hiponatremia corregida por PT 147
45 Natremia e hiponatremia en el periodo con la NP 149
46 Natremia e hiponatremia en el periodo de hospitalizacioacuten 155
47 Papel de la foacutermula de NP y otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en
el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de la NP 159
48 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad 163
49 Papel de la natremia e hiponatremia en la estancia media 167
410 Papel de la natremia e hiponatremia en los reingresos 169
5 Discusioacuten 173
51 Discusioacuten general 175
52 Frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutricioacuten parenteral y
comparacioacuten con la de su grupo control 179
53 Frecuencia de hiponatremia con la natremia seacuterica y la natremia
corregida por PT en pacientes con NP 183
54 Comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con NP 186
55 Papel de la foacutermula de NP y otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en
el desarrollado de hiponatremia tras el inicio de la NP 190
56 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad estancia media y
reingreso en los pacientes con NP 194
6 Conclusiones 203
7 Consideraciones finales 207
8 Bibliografiacutea 211
9 Anexo 225
IacuteNDICE DE FIGURAS
1 Cambios de la osmolalidad en orina funcioacuten de la accioacuten de la ADH 44
2 Eliminacioacuten renal de agua libre de electrolitos en funcioacuten de la excrecioacuten
diaria de soluto 45
3 Corte tranversal del eje hipotaacutelamo-hipofisario 47
4 Acciones de la ADH a nivel renal 50
5 Diferencia entre la secrecioacuten de ADH en respuesta a incremento de
osmolalidad plasmaacutetica y al descenso del volumen plasmaacutetico 52
6 Relacioacuten entre la osmolalidad plasmaacutetica y la secrecioacuten de ADH en base
al estado de la volemia 53
7 Tipos de SIADH (AB C y D) en funcioacuten de la respuesta de niveles
circulante de ADH a la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico 56
8 Asociacioacuten entre nivel natremia al ingreso y mortalidad intrahospitalaria
(Wald) 72
9 Asociacioacuten entre el nivel de natremia y mortalidad intrahospitalaria
(Chawla) 73
10 Asociacioacuten entre el nivel de natremia y mortalidad intrahospitalaria
ajustado por edad sexo y diabetes 74
11 Distribucioacuten de las fracciones liacutequida y soacutelida del suero en sueros hipo-
normo- e hiper-proteico 82
12 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por grado de
comorbilidad seguacuten la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson 132
13 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de
natremia al ingreso 133
14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de
natremia al alta 134
15 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo
control y con NP por diagnoacutesticos agrupados 137
16 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo
control y con NP por dos categoriacuteas diagnoacutesticas 138
17 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo
control y con NP por servicio de hospitalizacioacuten 139
18 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia con NP por
servicio de hospitalizacioacuten 141
19 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten del diagnoacutestico cliacutenico
por el cual se indicoacute la NP 143
20 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la
NP 144
21 Distribucioacuten porcentual de pacientes con NP por grado de desnutricioacuten en
funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT 146
22 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por grupo
de patologiacutea 151
23 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por causa
cliacutenica de indicacioacuten de la NP 152
24 Distribucioacuten de las determinaciones de natremia por rangos en funcioacuten
de la duracioacuten de la NP 153
25 Porcentaje de pacientes con hiponatremia en cada intervalo de duracioacuten
de la NP previa o de nuevo desarrollo 154
26 Distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso y al alta de los pacientes
con NP 156
27 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias de cada uno de
los pacientes con NP durante la hospitalizacioacuten 157
28 Frecuencia de hiponatremia en el valor miacutenimo maacuteximo y los percentiles
de todas las natremias seacutericas de cada individuo durante el ingreso 158
29 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo hiponatremia
por grado de comorbilidad de Charlson 160
30 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de
hiponatremia por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten en
CONUT 160
31 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de
hiponatremia por grupo de patologiacutea 161
32 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias durante la
hospitalizacioacuten de pacientes fallecidos y no fallecidos 164
33 Distribucioacuten porcentual de los pacientes del grupo control y con NP en
funcioacuten de la mortalidad 166
34 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias durante la
hospitalizacioacuten de pacientes con estancia media superior e inferior a 30
diacuteas 167
35 Natremia al alta en funcioacuten del reingreso posterior 170
36 Natremia al alta en funcioacuten de uno o maacutes reingresos 171
IacuteNDICE DE TABLAS
1 Diferencia entre los mecanismos que regulan el metabolismo del agua y
del sodio 42
2 Tasa de hiponatremia al ingreso y desarrollada en el hospital en razoacuten de
su intensidad 61
3 Razoacuten de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes
menores de 40 antildeos 63
4 Cronologiacutea de los principales estudios sobre mortalidad intrahospitalaria
en pacientes con hiponatremia 70
5 Diagnoacutestico diferencial entre hiponatremia hiper- normo- e hipovoleacutemica
en base a la exploracioacuten fiacutesica 84
6 Causas de hiponatremia hiper- e hipovoleacutemicas 85
7 Principales causas de SIADH 88
8 Tratamientos para el SIADH y sus indicaciones 92
9 Tratamiento de la hiponatremia en pacientes con NP 93
10 Principales indicaciones de la NP 95
11 Controles cliacutenicos recomendados durante la administracioacuten de la NP 99
12 Controles analiacuteticos recomendados durante la administracioacuten de la
NP 100
13 Edad y sexo en el grupo control y con NP 129
14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por diagnoacutestico
principal 130
15 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por patologiacutea
general 130
16 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por servicio
meacutedico de hospitalizacioacuten 131
17 Natremia al ingreso y al alta de los pacientes del grupo control y con
NP 132
18 Frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control y con
NP 135
19 Hiponatremia en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los
pacientes del grupo control 136
20 Distribucioacuten de pacientes con NP por diagnoacutestico principal 142
21 Composicioacuten de la foacutermula de NP 145
22 Natremia seacuterica y corregida por PT al inicio de la NP y nadir 148
23 Hiponatremia al inicio y adquirida durante la administracioacuten de la NP 148
24 Variables demograacuteficas comorbilidad y desnutricioacuten en pacientes con y
sin hiponatremia 150
25 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de los intervalos de duracioacuten de la
NP 154
26 Natremia y porcentaje de hiponatremia al ingreso y al alta de los
pacientes con NP 156
27 Edad sexo desnutricioacuten por IMC puntuacioacuten en el iacutendice de Charlson y
CONUT en los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de
la NP 159
28 Volumen osmolaridad cantidad de sodio y osmoles aportados por la NP
en pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia 162
29 Mortalidad en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo
maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual 165
30 Mortalidad en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes
del grupo control 166
31 Estancia media inferior a 30 diacuteas en funcioacuten de la presencia de
hiponatremia en miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia
intraindividual 168
ABREVIATURAS
ACTH Hormona adrenocorticotropa
ADH Hormona antidiureacutetica del humano
AMPc Adenosin monofosfato ciacuteclico
ARN Aacutecido ribonucleico
ARNm Aacutecido ribonucleico mensajero
AVP Arginina vasopresina
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Ca Calcio
CRH Hormona liberadora de corticotropina
DE Desviacioacuten estaacutendar
dl decilitro
FC Frecuencia cardiaca
GABA Aacutecido gamma aminobutiacuterico
HCSC Hospital Cliacutenico San Carlos
HR Hazard Ratio
HSA Hemorragia subaracnoidea
IC Intervalo de confianza
IMC Iacutendice de masa corporal
ISE Potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos
K Potasio
Kcal Kilocaloriacuteas
Kg Kilogramos
KU Potasio en orina
L Litro
m metro
mcg Microgramos
MD Meacutetodo directo
Mg Magnesio
mg Miligramos
MI Meacutetodo indirecto
ml Mililitros
mmol Milimoles
mOsm Miliosmoles
NaPT Natremia seacuterica corregida por PT
NaS Natremia seacuterica
NEO Neoplasia
NP Nutricioacuten parenteral
NaU Sodio en orina
OR Odds ratio
OsmP Osmolalidad plasmaacutetica
OsmU Osmolalidad en orina
P Foacutesforo
PA Presioacuten arterial
PT Proteiacutenas totales
PVY Presioacuten venosa yugular
RR Riesgo relativo
Sde Siacutendrome
SDO Siacutendrome de desmielinizacioacuten osmoacutetica
SIADH Siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de ADH
SIDA Siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida
SRAA Sistema renina angiotensina-aldosterona
TCE Traumatismo craneoencefaacutelico
TRH Hormona liberadora de tirotropina
UCI Unidad de cuidados intensivos
VCE Volumen circulante efectivo
VGS Valoracioacuten global subjetiva
Zn Zinc
Summary
21
22
SUMMARY
Background
Hyponatremia is the most common electrolyte disorder in clinical practice
Patients with hyponatremia present high morbimortality rates The prevalence of
hyponatremia among hospitalized patients has been found to vary from 30 to
42 when defined as a serum sodium level (SNa) below 136 mmolL and to
be 197 when defined as a SNa below 135 mmolL In these patients
hyponatremia is most often present at admittance and is mild (SNa between
130 and 134 mmolL) However when hyponatremia is hospital-acquired it is
more often moderate or severe
Several studies have found a high mortality rate in hospitalized hyponatremic
patients as compared with those presenting normal SNa Such is the case in
patients with severe hyponatremia (SNa lt 120-125 mmolL) as well as in mild
forms Minor descents in SNa of the order of 4 to 5 mmolL are already
accompanied by an increased mortality rate In fact some authors have
detected a minimum mortality rate in patients with SNa between 138ndash142
mmolL postulating these levels as representing strict eunatremia
Hyponatremic patients also have longer hospital lengths-of-stay as well as a
higher readmissions rate
Hyponatremia is a consequence of an alteration in water metabolism most
often due to a reduced renal capacity to eliminate free water (antidiuresis)
secondary to a non-osmotic increase in the secretion of Arginine Vasopressin
(AVP) the Antidiuretic Hormone (ADH) of humans This increase can be
induced by physiologic stimuli (post-surgical stress pain nausea) or by non-
physiologic inappropriate AVP secretion (the Syndrome of Inappropriate
Antidiuretic Hormone Secretion or SIADH) The combination of persistent AVP
secretion together with increased oral or parenteral fluid intake results in
plasmatic hypoosmolality and induction or exacerbation of hyponatremia
23
SUMMARY
This combination of AVP secretion and increased fluid intake is often seen in
hospitalized subjects and could be particularly frequent in patients receving
parenteral nutrition (PN) Patients can need parenteral nutrition following major
gastrointestinal (GI) surgery (tumors intestinal obstruction or ischemia hellip) or
due to other GI disorders that requiere bowel rest (vomiting diarrhea) In these
disorders physiologic non-osmotic stimuli of AVP secretion such as pain
nausea and post-surgical stress are often present Furthermore the
administration of medication that can potentially induce SIADH is frequent And
head-and-neck as well as GI tumors can induce SIADH secondary to ectopic
AVP secretion All of these situations are characterized by antidiuresis The
increase in intravenous fluid intake due to the administration of PN can result in
marked descents in SNa Hyponatremia can be further exacerbated by
extrarrenal sodium loss due to fistulae drains or diarrhea Therefore patients
receiving PN would be at a high risk for development of hyponatremia
Yet the prevalence of hyponatremia in PN patients has not been studied nor
has the associated hospital morbimortality
Patients receiving PN often present hypoproteinemia related to surgery acute
and severe disease state GI protein loss and malnutrition among other factors
It is important to take this situation into account since the presence of
hypoproteinemia affects the validity of indirect serum electrolyte measurement
the standard hospital laboratory system and leads to underestimation of the
frequency and severity of hyponatremia Thus for a accurate estimate of SNa
levels SNa values must be corrected to take into account total protein levels
(TP)
Given the risk factors for hyponatremia in PN patients the association of
hyponatremia with high morbimortality and length-of-stay and given the
complete lack of prior studies and available data on the prevalence of
hyponatremia in PN patients and its associated morbimortality the interest in
studying and correctly assessing hyponatremia in PN patients seems evident
24
SUMMARY
Objetives
The primary objective of this study is to determine the frequency of
hyponatremia in patients receiving PN as compared with patients of similar
characteristics not on PN
One of the secondary objectives of the study is to evaluate the difference in the
frequency of hyponatremia as measured both with and without correction for
serum total proteins when using standard laboratory indirect-electrode
electrolyte measurement
Another secondary objective is to study the evolution of SNa and hyponatremia
during hospitalization and during NP administration
Another secondary objective is to identify associations between hyponatremia
on the one hand and mortality hospital length-of-stay and readmissions on the
other
Methods
A retrospective observational analytic study was designed to study the
hospitalized patients receiving PN from November 1st 2011 through June 1st
2012 at the Hospital Cliacutenico San Carlos as well as a control group of similar
characteristics matched for age gender and principal diagnosis not receiving
PN The patients on PN were identified using the filesdatabase of the Nutrition
Unit of the hospital Pertinent demographic clinical and analytical data were
collected from the case histories and laboratory database In the case of
patients that had received PN anthropometric information was also available
and the composition of the PN formula recorded The study was approved by
the Ethics Committee of the HCSC Statistical analysis was performed using
version 15 of SPSS for Windows
25
SUMMARY
Results
222 patients received PN during the 6-month study period 176 of whom were
matched with 179 patients not receiving PN In the group of 176 patients on NP
the percentage of women was similar to that of the control group 438 vs
425 (p=0189) Age was also similar 75 [63-82] vs 73 [63ndash82] years
(p=0329) Nor were significant difference observed between groups as regards
the primary diagnosis Both groups presented a higher percentage of patients
attended on Internal Medicine or Surgery wards as compared with other
hospital wards The Charlson comorbidity index was significantly higher in the
PN group than in the control group 3 [2ndash5] vs 2 [1-3] (p=0001) Hospital length-
of-stay was also significantly higher in the PN group 26 [19ndash39] vs 9 [6ndash17]
days (p=0001)
Hyponatremia was significantly more frequent in the patients on PN than in
controls 528 vs 358 (p=0001) The percent of patients developing
hyponatremia during hospitalization was also significantly higher in the PN
group versus the control group 407 vs 258 (p=0006) Logistic regression
analysis adjusted for age gender and Charlson index found that the PN group
presented hyponatremia almost twice as much as the control group (OR 18 [IC
95 11ndash28] p=0006) However this difference was no longer statistically
significant when adjusted for length-of-stay (OR 1 [IC 95 06ndash17] p=0899)
The 222 patients receiving PN has a significantly higher frequency of
hyponatremia when SNa was corrected for TP versus non-correction 81 vs
43 (p=0001) Corrected SNa was 35 (SD 082) mmolL lower than non-
corrected SNa Following correction of SNa by TP the percent of patients
presenting hyponatremia when starting PN was significantly higher than without
correction 48 vs 198 (p=0001) The percent of patients developing
hyponatremia during PN was also significantly higher upon correcting SNa for
TP 64 vs 28 (p=0001)
26
SUMMARY
Patients receiving PN for more than 6 days presented a higher percentage of
SNa determinations indicating hyponatremia for the first time from day 3 to 6 of
PN Following 21 days of PN no new cases of hyponatremia were observed
Fifty to sixty percent of SNa determinations revealed hyponatremia in all
intervals of PN duration except for the case of PN lasting over 27 days in
which it was found to be 83 In each interval the percent of SNa
determinations indicating new-onset hyponatremia was below that of the
percent indicating prior hyponatremia (0ndash24 ) vs (75ndash100) Only 12 of
`patients presented SNa lt 125 mmolL with 143 presenting SNa lt 125
mmolL when the duration of PN was of or superior to 27 to 30 days
respectively
Forty eight point six percent of the 222 patients receiving PN presented
hyponatremia at at least one period of hospitalization Of the patients presenting
with hyponatremia 59 developed it after admittance with 64 developing it
following initiation of PN The percent of patients with hyponatremia was a
function of its definition 27 had 25 of their SNas below 135 mmolL
whereas 16 had 50 of their SNas lt 135 and 3 had 75 of their SNas lt
135
Patients who developed hyponatremia following initiation of PN were not
significantly different as regards age gender cobormodity nutritional status
primary diagnosis nor hospital ward from those receiving PN that did not
develop hyponatremia Following exclusion of patients with renal failure no
differences were observed as regards the osmolarity volume sodium
concentration nor osmol concentration of the PN formula
The mortality rate was significantly higher in the 176 patients with PN than in
the 179 matched controls 182 vs 61 (p=0001) This increase in mortality
was independent of age gender Charlson index and the presence of
hyponatremia (OR 29 [IC 95 11ndash43] p=0001) Analyzing all 222 patients
receiving PN mortality was significantly higher in those presenting
27
SUMMARY
hyponatremia than in those that remained eunatremic 232 vs 118
(p=0019) Applying logistic regression analysis only sustained hyponatremia
with 75 of all SNas lt 135 mmolL was associated with an increased risk of
death independently of age gender Charlson index and BMI (OR 738 [IC
95 107-508 ] p=0042) Among these 222 patients the percent of subjects
with lengths-of-stay less than or equal to 30 days was significantly lower in
hyponatremic patients than in eunatremics 428 vs 727 (plt0001) In
logistic regression analysis eunatremia during hospitalization was significantly
with a length-of-stay below 30 days independently of age gender Charlson
index and BMI
Hyponatremia was somewhat more frequent in patients readmitted during the
first six months post-discharge 14 vs 9 (p=0173) Logistic regression
analysis revealed no relation between hospital discharge with hyponatremia and
readmittance in the following 6 months (OR 159 [IC 95 060ndash417]
p=0346)
Conclusions
Patients receiving PN present hyponatremia twice as often as controls
regardless of age gender and Charlson index
In patients with NP was often hypoproteinemia Correction of SNa by TP
permitted diagnosis of hyponatremia in an additional 38 of patients and
avoided infraestimation of SNa by 35 mmolL
In most cases hyponatremia in PN patients was hospital-acquired initiating
slightly more often following start of PN
The development of hyponatremia during PN administration was independent of
age gender Charlson index BMI and primary diagnosis In patients with a
28
SUMMARY
normal renal function the development of hyponatremia during PN was not
related to the composition of the formula of PN including the quantity of sodium
or protein administered
Patients with NP had three times more mortality than controls regardless of age
sex Charlson comorbidity index and hyponatremia
Sustained hyponatremia defined as presenting 75 of SNa below 135 mmolL
was associated with a higher risk of death regardless of age gender Charlson
index and BMI
The absence of hyponatremia (eunatremia) was significantly associated with a
length-of-stay equal to or below 30 days regardless of age gender Charlson
index and BMI
29
30
Introduccioacuten
31
32
INTRODUCCIOacuteN
La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente en la praacutectica cliacutenica
A nivel hospitalario su importancia no soacutelo radica en su elevada prevalencia
sino en la mayor morbimortalidad que asocia
La hiponatremia se produce por una alteracioacuten de los mecanismos que regulan
el agua habitualmente por una disminucioacuten de la capacidad renal de eliminar
agua libre (antidiuresis) secundaria a un incremento no osmoacutetico de la arginina
vasopresina (AVP) la hormona antidiureacutetica del humano (ADH) Este aumento
puede estar causado por estiacutemulos fisioloacutegicos (estreacutes postquiruacutergico dolor
naacuteuseas) o por una secrecioacuten no fisioloacutegica e inapropiada (SIADH) La
elevacioacuten de ADH combinada con un aumento de agua tanto por viacutea oral o vIacutea
parenteral producen un descenso de la natremia con la aparicioacuten o la
exacerbacioacuten de hiponatremia
El cuadro anterior es frecuente en los pacientes hospitalizados y posiblemente
maacutes auacuten en los pacientes con nutricioacuten artificial por viacutea parenteral Estos
uacuteltimos habitualmente precisan dicho soporte nutricional por una cirugiacutea mayor
digestiva (neoplasias obstrucciones intestinales isquemia intestinal) o por
otras alteraciones del aparato digestivo que requieren reposo intestinal
(voacutemitos diarreas) En estas situaciones generalmente estaacuten presentes tanto
estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH (dolor naacuteusea estreacutes postquiruacutegicos) como
no fisioloacutegicos (SIADH neoplaacutesico SIADH farmacoloacutegico) que disminuyen la
eliminacioacuten renal de agua libre Lo anterior combinado con el incremento de
aporte de liacutequidos por la NP produce un descenso de la natremia En ocasiones
se suman peacuterdidas corporales de sodio que pueden exacerban la hiponatremia
A pesar de esto no se conoce la frecuencia de hiponatremia en este grupo de
pacientes ni tampoco su influencia en la morbimortalidad
33
INTRODUCCIOacuteN
Por todo lo expuesto previamente y la ausencia de trabajos en este campo
surgioacute la idea de elaborar el presente trabajo que se inicioacute durante el periodo
de formacioacuten especializada como Meacutedico Residente Interno de Endocrinologiacutea
y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos en particular durante la rotacioacuten la
Unidad de Nutricioacuten con los doctores Miguel Angel Rubio Pilar Matiacutea Natalia
Peacuterez y Lucio Cabrerizo junto a la Dra Isabelle Runkle responsable la consulta
monograacutefica de hiponatremia asociada a SIADH del Servicio de Endocrinologiacutea
y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos
En la primera parte antecedentes y estado actual del tema se expone una
revisioacuten de la fisiologiacutea de agua y el sodio junto a la fisiopatologiacutea
epidemiologiacutea morbimortalidad manifestaciones cliacutenicas diagnoacutestico y
tratamiento de la hiponatremia A continuacioacuten se detallan los aspectos maacutes
relevantes de la nutricioacuten artificial por viacutea parenteral Posteriormente se
plantean la hipoacutetesis y los objetivos asiacute como la metodologiacutea Los resultados
muestran de forma sistemaacutetica los hallazgos maacutes relevantes que se discuten a
continuacioacuten Finalmente se enumeran las conclusiones maacutes destacadas en
funcioacuten de los objetivos planteados inicialmente
Esta tesis ha dado origen a dos comunicaciones a congresos nacional e
internacional
minus E Goacutemez Hoyos P Matiacutea Martiacuten M Cuesta Hernaacutendez G Hernaacutendez
Nuacutentildeez A Larrad Saiz P Soria Carreras N Peacuterez Ferre L Cabrerizo
Garcia MA Rubio Herrera I Runkle de la Vega Prevalencia de
Hiponatremia en pacientes con soporte nutricional artificial por viacutea
parenteral XXVIII Congreso Nacional SENPE (Sociedad Espantildeola de
Nutricioacuten Enteral y Parenteral) Oviedo Del 7 al 10 de Mayo 2013
Nutricioacuten Hospitalaria Vol28 Suplemento 3 Mayo 2013
34
INTRODUCCIOacuteN
minus Goacutemez- Hoyos E Matiacutea-Martiacuten P Cuesta-Hernaacutendez M Ruiz-Gracia T
Peacuterez-Ferre N Cabrerizo- Garciacutea L Rubio-Herrera MA De Luis DA
Calle-Pascual A Runkle-de la Vega IThe impact of correcting the Serum
Sodium Level for Total Proteins in patients receiving Parenteral Nutrition
17th European Congress of Endocrinology Dublin Del 16 al 20 de Mayo
2015 DOI 103252psoeu17ece2015
35
36
13
1 Antecentes13 estado13
actual del tema
37
38
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
11 Fisiologiacutea del agua y el sodio en el ser humano
111 Distribucioacuten del agua corporal
El agua corporal total varia a lo largo de la vida desde un 75 en la infancia
hasta un 60 en la edad adulta Conforme aumenta la edad el porcentaje de
agua disminuye principalmente como consecuencia del incremento de la masa
grasa asociada al envejecimiento En los ancianos el descenso de agua
corporal total es aproximadamente de un 5-10 inversamente proporcional al
aumento de la masa grasa Por lo tanto un anciano de 70 kg de peso dispone
de 7 a 8 litros menos de agua que un adulto joven con el mismo peso (1) En el
caso de las mujeres al tener maacutes masa grasa presentan una menor cantidad
de agua corporal que los hombres 50 frente 60 respectivamente El agua
corporal total estaacute distribuida en dos grandes compartimentos el intracelular
(34) y el extracelular (14) separados por membranas celulares A su vez el
espacio extracelular se divide en liacutequido intersticial (23 de agua extracelular) y
plasma sanguiacuteneo (13 de agua extracelular) (23)
La distribucioacuten de los liacutequidos entre los compartimentos intracelular y
extracelular estaacute determinada principalmente por la accioacuten osmoacutetica de los
solutos que actuacutean a traveacutes de la membrana de las ceacutelulas La razoacuten de esto
es que la membrana celular es muy permeable al agua pero es relativamente
impermeable a los solutos (principalmente el sodio) Por lo tanto el agua se
desplaza raacutepidamente a traveacutes de la membrana celular siempre hacia el medio
maacutes osmoacutetico de modo que el liacutequido intracelular se mantiene isotoacutenico con el
extracelular (3)
La cantidad de solutos plasmaacuteticos por el peso de un litro de agua se denomina
osmolalidad plasmaacutetica Entre los solutos maacutes importantes del plasma se
encuentran la urea la glucosa y el sodio Se puede estimar la osmolalidad
plasmaacutetica mediante la siguiente foacutermula 2 x sodio + glucosa18 + urea6
39
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
El sodio es el soluto con mayor contribucioacuten a la osmolalidad plasmaacutetica y la
urea en segundo lugar Sin embargo la urea es un osmol ineficaz porque
difunde libremente entre las membranas y no moviliza el agua La
concentracioacuten de osmoles eficaces (capaces de mover el agua entre los
compartimentos principalmente el sodio) se denomina tonicidad plasmaacutetica
Por lo tanto los cambios en la tonicidad del plasma supondraacuten cambios en la
cantidad de agua del compartimento intracelular Si baja la osmolalidad del
plasma (hiponatremia) entraraacute agua en el compartimento celular y si sube
(hipernatremia) saldraacute agua del compartimento intracelular al espacio
extracelular (3)
Sin embargo los cambios de volumen del liacutequido extracelular dependen
fundamentalmente de la cantidad total de sodio y no de su concentracioacuten
Dichos cambios estaacuten regulados por el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpaacutetico que reabsorben sodio a
nivel urinario y por los peacuteptidos natriureacuteticos estimulados en la auriacutecula y
ventriacuteculo que generan natriuresis Todos ellos actuacutean en respuesta a cambios
de presioacuten en el aacuterbol arterial (volumen circulante efectivo) detectados por los
baroreceptores Los cambios en el volumen plasmaacutetico habitualmente indican
cambios en el volumen intersticial en la misma direccioacuten a excepcioacuten de dos
situaciones (insuficiencia cardiacuteaca y cirrosis con ascitis) donde el volumen
intersticial estaacute elevado y el volumen plasmaacutetico bajo (reduccioacuten del volumen
circulante efectivo) (3)
112 Regulacioacuten del balance de agua y sodio
Los mecanismos que regulan el agua aunque con alguacuten elemento en comuacuten
son distintos a los que regulan el sodio En la regulacioacuten del balance del agua
el principal objetivo es mantener constante la osmolalidad (concentracioacuten de
sodio principalmente) del agua extracelular y su distribucioacuten relativa entre los
40
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
compartimentos extra- e intracelular En la regulacioacuten del sodio sin embargo el
objetivo es mantener el volumen extracelular que dependeraacute de la cantidad
total de sodio y no de su concentracioacuten (4)
Para la regulacioacuten del balance de agua y sodio existen dos grandes tipos de
receptores en el organismo osmorreceptores (receptores de osmolalidad) y los
barorreceptores (receptores de presioacuten)
Los osmorreceptores situados en el hipotaacutelamo detectan los cambios de
osmolalidad plasmaacutetica (rango normal 280-295 mOsmolkg) y en funcioacuten de los
mismos desencadenan los mecanismos para corregirla En caso de
hiperosmolalidad (menor proporcioacuten de agua a sodio) los osmorreceptores
estimularaacuten el centro de la sed y la secrecioacuten de AVP o ADH que conlleva una
reabsorcioacuten de agua a nivel renal Sin embargo en caso de hiposmolalidad
(mayor proporcioacuten de agua a sodio) se suprime la secrecioacuten de ADH con la
consecuente eliminacioacuten renal de agua (3)
Los barorreceptores situados en la arteriola aferente y en el glomus carotiacutedeo
estimulan el SRAA (incremento de la reabsorcioacuten renal de sodio) y la ADH
(aumento de la reabsorcioacuten renal de agua) los situados en la auriacutecula y el
ventriacuteculo incrementan la siacutentesis de peacuteptidos natriureacuteticos (incremento de la
eliminacioacuten renal de sodio natriuresis) Por lo tanto ante una disminucioacuten del
volumen plasmaacutetico (hemorragia diarrea diureacuteticos) se incrementaraacute la
reabsorcioacuten renal de sodio (a traveacutes de la activacioacuten del SRAA) y agua
(estiacutemulo no osmoacutetico de la ADH) restituyendo la volemia En situaciones de
expansioacuten del volumen plasmaacutetico (sobrecarga de liacutequidos isotoacutenicos
hipertoacutenicos) los barorreceptores a traveacutes de los peacuteptidos natriureacuteticos
estimulan la natriuresis que a su vez arrastra agua eliminaacutendola (3) En la tabla
nordm1 se muestran las diferencias entre los mecanismos que regulan el sodio y el
agua
41
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Tabla nordm 1 Diferencia entre los mecanismos que regulan el metabolismo del agua y el sodio
Mecanismos que regulan el sodio
Mecanismos que regulan el agua
Objetivo Regular el volumen extracelular
Regular la tonicidad del agua corporal total
iquestQue miden Volumen circulante eficaz Osmolalidad plasmaacutetica
Sensores aferentes
Detectan cambios en el volumen circulante eficaz barorreceptores en seno
carotiacutedeoauricular y arteriola aferente
Detectan cambios en la osmolalidad osmorreceptores
hipotalaacutemicos
Acciones eferentes
Modifican la excrecioacuten renal de sodio
filtrado glomerular tono simpaacutetico SRAA
prostaglandinas peacuteptidos natriureacuteticos ADH
Modifican - Ingesta de agua por la sed - Excrecioacuten de agua por la
ADH
Alcazar R et al Nefrologiacutea 2011
Metabolismo del agua
El agua ingerida se reparte en poco tiempo (30 a 120 minutos) entre el espacio
extracelular y el intracelular Al extracelular va un cuarto del volumen total y al
intracelular tres cuartos El volumen extracelular resulta diluido y desciende la
osmolalidad habitualmente no maacutes de 4 mOsmkg (la natremia se reduce no
maacutes de 2 mmolL) El volumen intracelular se expande con reducciones
simultaacuteneas en la osmolalidad intracelular que son detectadas por los
osmorreceptores hipotalaacutemicos e inhiben parcialmente la siacutentesis local de ADH
su trasporte a traveacutes del tallo hipofisario y su secrecioacuten en la neurohipoacutefisis La
disminucioacuten de ADH hace que el tuacutebulo colector sea maacutes impermeable al agua
favoreciendo la eliminacioacuten renal de agua (4)
Metabolismo del sodio
El sodio ingerido tambieacuten se reabsorbe raacutepido alcanzando la circulacioacuten
hepaacutetica a traveacutes de la vena porta y posteriormente las cavidades derechas el
42
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
lecho pulmonar y el aacuterbol arterial A lo largo del recorrido la mayor osmolalidad
plasmaacutetica inducida por los nuevos osmoles exoacutegenos recluta agua
procedente del volumen intracelular aumentando inicialmente el volumen
plasmaacutetico y posteriormente tambieacuten el espacio intersticial La expansioacuten de
volumen es captada por los barorreceptores que estimulan la eliminacioacuten renal
de sodio mediante la activacioacuten de los peacuteptidos natriureacuteticos La peacuterdida
forzada de agua inducida por la natriuresis estimula la secrecioacuten de ADH con
el objetivo de evitar dicha peacuterdida (4)
113 Papel del rintildeoacuten en el equilibrio hiacutedrico
En condiciones fisioloacutegicas en un paciente de edad media sin ninguacuten tipo de
disfuncioacuten renal el rintildeoacuten filtra 180 litros de plasma al diacutea de los que reabsorbe
maacutes del 80 a lo largo de la nefrona proximal El tuacutebulo proximal reabsorbe
agua y sodio de forma isotoacutenica lo que permite que a la curvatura del asa de
Henle lleguen 20 litros de fluido punto a partir del cual la nefrona se hace
impermeable al agua hasta llegar al tuacutebulo colector regulado por la ADH A lo
largo del asa ascendente de Henle se produce una reabsorcioacuten selectiva soacutelo
de electrolitos lo que tiene como resultado un aumento de la osmolalidad del
intersticio medular hasta 900 mOsmkg y una disminucioacuten progresiva de la
osmolalidad urinaria al mismo tiempo Al llegar al tuacutebulo colector hay 20 litros
de orina con una osmolalidad urinaria en torno a 50 mOsmkg Cuando la orina
atraviesa el tuacutebulo colector una buena parte de la urea que contiene se
equilibraraacute con el intersticio medular lo que aumentaraacute la osmolalidad del
mismo desde 900 hasta 1500 mOsmkg Para esto es necesario ingerir
suficientes proteiacutenas que generen urea (45) El estiacutemulo o la inhibicioacuten de la
secrecioacuten de ADH determinaraacuten la cantidad de agua a retener o eliminar
respectivamente En la figura nordm1 se muestra la osmolalidad urinaria en funcioacuten
de la accioacuten de la ADH en el tuacutebulo colector
43
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Cornago I Manual del curso de hiponatremia asociada a SIADH 2014
Figura nordm 1 Cambios de la osmolalidad en orina en funcioacuten de la accioacuten de la ADH En la imagen de la derecha se muestra la eliminacioacuten de orina hiperosmolar por inhibicioacuten de la ADH y en la de la izquierda orina hipoosmolar por accioacuten de la ADH
Por lo tanto aunque un rintildeoacuten sano tenga capacidad para eliminar una ingesta
diaria de 20 litros de agua no puede realizarlo sin un miacutenimo aporte de soluto
Para que funcionen correctamente los mecanismos de concentracioacuten y dilucioacuten
de la orina es necesario que a la horquilla de Henle llegue sodio y sea
absorbido por los segmentos distales asiacute como cierta ingesta proteica que
aporte urea para aumentar la osmolalidad del intersticio medular Por cada litro
de fluido que elimina necesita como miacutenimo 50-60 mOsm de soluto Cada
mmol de sodio potasio cloro y urea contribuye a 1 mOsm La urea se genera a
partir del metabolismo de las proteiacutenas cada 10 gramos de proteiacutenas dan lugar
a 50 mmol de urea En ausencia de un consumo suficiente de proteiacutenas y sal
todos los liacutequidos ingeridos no se excretaraacuten adecuadamente y se originaraacute
una hiponatremia (5) En la figura nordm2 se muestra la eliminacioacuten de agua libre
en funcioacuten de la cantidad diaria de osmoles excretados
Al contrario el rintildeoacuten para eliminar solutos precisa de un disolvente en este
caso el agua Ante una ingesta exclusiva de soluto el rintildeoacuten concentraraacute al
maacuteximo la orina para mantener constante la osmolalidad plasmaacutetica y si
persiste la ausencia de ingesta de agua se produciraacute hipernatremia (6)
44
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Berl T J Am Soc Nephrol 2008
Figura nordm 2 Eliminacioacuten renal de agua libre de electrolitos en funcioacuten de la excrecioacuten diaria de soluto
1 2 Fisiopatologiacutea de la hiponatremia
La hiponatremia es un trastorno de la regulacioacuten del balance del agua
producido en la mayoriacutea de las veces por una ganancia neta de agua y que no
implica que haya maacutes o menos sodio Dicho incremento de agua corporal estaacute
asociado a la alteracioacuten de la ADH hormona que controla el balance del agua
Incluso en trastornos asociados a peacuterdidas renales de sodio es necesario la
actividad de la ADH para la aparicioacuten de hiponatremia
45
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
En la gran mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia es debida a una
liberacioacuten no osmoacutetica de la ADH que dificulta la excrecioacuten renal de agua libre
y da lugar a la dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (3)
Dado que la regulacioacuten del balance de sodio no es el principal determinante de
la hiponatremia la volemia podraacute estar aumentada ser normal o encontrarse
disminuida lo que resultaraacute relevante para pautar el tratamiento adecuado (7)
121 Secrecioacuten de la ADH
La ADH es un nonapeacuteptido sintetizado por el cuerpo de las neuronas de los
nuacutecleos supraoacutetico y paraventriculares del hipotaacutelamo desde doacutende migra a
traveacutes de sus axones a la hipoacutefisis posterior almacenaacutendose unida a las
neurofisinas El nuacutecleo supraoacuteptico estaacute principalmente compuesto por
neuronas magnocelulares (20-40 mcg de diaacutemetro) el 80-90 sintetizan ADH
y todos los axones se proyectan hacia la neurohipoacutefisis Mientras el nuacutecleo
paraventricular estaacute dividido en 2 partes el nuacutecleo lateral (magnocelular) y el
medial (neuronas parvocelulares de 9-15 mcg de diaacutemetro) a su vez existen
cinco subdivisiones parvocelulares (neuronas parvocelulares) que sintetizan
otros peacuteptidos coacutemo la hormona liberadora de corticotropina (CRH) de
tirotropina (TRH) somatostatina y opioides Las neuronas parvocelulares se
proyectan hacia la eminencia media y otras aacutereas cerebrales (8) En la figura
nordm3 se muestra la localizacioacuten de los nuacutecleos hipotalaacutemicos y su conexioacuten con
la hipoacutefisis El deacuteficit de hormona adrenocorticotropa (ACTH) al producir un
descenso de la cortisolemia induce una elevacioacuten de la secrecioacuten de CRH
acompantildeado por un incremento de la ADH parvocelular (910)
46
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Laycock JF Perspectives on vasopressin 2010
Figura nordm 3 Corte transversal del eje hipotaacutelamo-hipofisario Se visualiza la terminacioacuten de las neuronas magnocelulares en la neurohipoacutefisis con el aporte desde la arteria hipofisaria inferior Tambieacuten se muestra la terminacioacuten de las neuronas parvocelulares del nuacutecleo paraventricular en el plexo de la eminencia media o en otras partes del cerebro
Cuando el estiacutemulo de secrecioacuten de la ADH (hiperosmolalidad) actuacutea sobre el
cuerpo de la neurona magnocelular adecuada se genera un potencial de
accioacuten que se propaga por el largo axoacuten hasta terminar en la neurohipoacutefisis El
potencial de accioacuten provoca un flujo de entrada de calcio que induce el
movimiento de los graacutenulos neurosecretores hasta fundirse con la membrana
celular y expeler todo su contenido hacia el espacio perivascular y
posteriormente hacia el sistema capilar de la neurohipoacutefisis (11) Los estiacutemulos
de secrecioacuten de la ADH tambieacuten estimulan su siacutentesis a traveacutes de la activacioacuten
de la transcripcioacuten con un aumento del contenido de ARN mensajero (ARNm)
en las neuronas magnocelulares El trasporte de vesiacuteculas neurosecretoras
47
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
desde el lugar de la siacutentesis hasta la neurohipoacutefisis tambieacuten estaacute regulado
Cuando cesa la siacutentesis tambieacuten lo hace el trasporte y por el contrario cuando
la siacutentesis aumenta se produce una regulacioacuten al alza del transporte (12) Por
lo tanto existe una coordinacioacuten entre la estimulacioacuten de la liberacioacuten de
hormona su transporte y la siacutentesis de nueva hormona Sin embargo la
cronologiacutea de estos procesos es asincroacutenica Dicha asincroniacutea estaacute
demostrada por las modificaciones del contenido de ADH almacenada en la
neurohipoacutefisis Aunque el contenido absoluto de ADH variacutea considerablemente
entre las especies animales el depoacutesito es notable y por regla general
equivalente a la cantidad de hormona necesaria para mantener una liberacioacuten
basal durante 30-50 diacuteas (o bien una liberacioacuten maacutexima durante 5-10 diacuteas)
(13) En los animales la estimulacioacuten intensa y prolongada de la liberacioacuten de
ADH como en el caso de la deshidratacioacuten o sobrecarga de sal produce una
deplecioacuten del depoacutesito hormonal de la neurohipoacutefisis A continuacioacuten a los 7-14
diacuteas de la normalizacioacuten de la ingesta hiacutedrica se observa una recuperacioacuten
gradual del contenido hipofisario hasta llegar al valor inicial (o incluso maacutes alto)
(14) Cuando un estiacutemulo intenso o sostenido origina una liberacioacuten de ADH
se produce un estiacutemulo inmediato para la siacutentesis de nuevo ARNm Sin
embargo puesto que han de pasar varias semanas hasta que se alcance el
nivel maacuteximo de ANRm la siacutentesis aumenta lentamente Al eliminar el
estiacutemulo el aumento de ANRm sintetiza la hormona para reponer los depoacutesitos
de la neurohipoacutefisis Maacutes tarde los niveles de ANRm disminuyen lentamente
hasta el valor inicial y la siacutentesis de vasopresina recupera su ritmo basal previo
(11)
122 Regulacioacuten osmoacutetica de la ADH
En circunstancias normales la liberacioacuten de la ADH desde la neurohipoacutefisis
depende de la osmolalidad plasmaacutetica Los cambios en la osmolalidad
plaacutesmaacutetica son detectados por los osmorreceptores situados en varias aacutereas
cerebrales entre las que se incluyen el nuacutecleo supraoacuteptico hipotalaacutemico el
48
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
oacutergano subfornical y el plexo vascular de la laacutemina terminalis (15) Un
incremento en la osmolalidad origina el movimiento de agua a traveacutes de los
canales de agua de la membrana celular del osmorreceptor con un cambio en
el volumen celular Esto conlleva la activacioacuten de los canales de cationes
inhibidos dando lugar a un cambio de voltaje de la membrana celular que
implica la entrada de calcio y en consecuencia la liberacioacuten de la vesiacuteculas que
contienen la ADH en la neurohipoacutefisis (16)
Una vez en plasma la ADH se une a 3 tipos de receptores (acoplados a
proteiacutena G) V1a (vascular y hepaacutetico) V1b (hipoacutefisis anterior) y V2 (tuacutebulo
colector renal) La ADH desempentildea su principal accioacuten a traveacutes del receptor
V2 tras unirse a eacutel activa la cascada de sentildealizacioacuten intracelular
(AMPcproteina kinasa A) que origina un aumento significativo de los canales
de agua (acuaporinas tipo 2) en la membrana apical del tuacutebulo colector
incrementando la permeabilidad al agua y por tanto su reabsorcioacuten A parte de
la mayor expresioacuten de acuaporinas 2 la vasopresina actuacutea sobre el
cotransportador Na-K-Cl en el asa ascendente de Henle incrementando la
reabsorcioacuten de sodio Tambieacuten aumenta la permeabilidad a la urea en el tuacutebulo
colector activando sus transportadores (UTA-1 y 3) Estas dos uacuteltimas
acciones mantienen un gradiente osmoacutetico entre el espacio intersticial y la luz
intraluminal necesario para la absorcioacuten de agua (8) La presencia de
acuaporinas en el tuacutebulo colector en la membrana apical (tipo 2) y en la
basolateral (tipo 3 y 4) (17) junto al gradiente osmoacutetico dan lugar a la
reabsorcioacuten de agua La expresioacuten de acuaporina 4 a diferencia de la 2 y la 3
no se encuentra regulada por la vasopresina En la figura nordm 4 se muestran las
acciones de la vasopresina a nivel renal Como consecuencia de la reabsorcioacuten
neta de agua disminuye el volumen de orina y aumenta la osmolalidad urinaria
49
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Schrier RW J Am Soc Nephrol 2006
Figura nordm 4 Acciones de la ADH a nivel renal Los canales de agua (acuoporinas) estaacuten representados en azul los de iones en negro y el de urea en verde
La secrecioacuten de ADH se desencadena ante un miacutenimo aumento de la
osmolalidad plasmaacutetica con una relacioacuten lineal entre ambas En general cada
incremento de 1 mOsmkg en la osmolalidad produce un aumento plasmaacutetico
de ADH de 04 a 08 pgml Variaciones de un 1 de la osmolalidad
plasmaacutetica son suficientes para producir un incremento significativo de la ADH
con un aumento importante en la concentracioacuten urinaria alcanzando la maacutexima
antidiuresis con incrementos de soacutelo 5-10 mOsmkg (2-4) sobre el umbral de
secrecioacuten de la ADH (18)
La respuesta renal a la ADH tambieacuten sigue una relacioacuten lineal de tal manera
que la osmolalidad urinaria es directamente proporcional a niveles plasmaacuteticos
50
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
de ADH de 05 a 4-5 pgml y por encima de dicho rango la osmolalidad urinaria
no aumenta maacutes Los incrementos de la ADH en plasma en el rango de 05 a 2
pgml tienen un mayor efecto en el descenso del volumen urinario que
aumentos progresivos de ADH desde 2 a 5 pgml (19)
El resultado final de estas relaciones es un fino sistema de regulacioacuten que
ajusta la eliminacioacuten de agua libre a la osmolalidad plasmaacutetica a traveacutes
modificar la secrecioacuten pituitaria de ADH La respuesta inmediata de dicha
secrecioacuten a los cambios en la omolalidad plasmaacutetica junto a la corta vida media
de la ADH (10-20 min) permite a este fino sistema ajustar la excrecioacuten renal de
agua a los cambios de osmolalidad plasmaacutetica minuto a minuto
123 Regulacioacuten no osmoacutetica de la ADH
En la gran mayoriacutea de las veces la presencia de hiponatremia implica una
secrecioacuten no osmoacutetica de la vasopresina que evita la eliminacioacuten de agua libre
con la consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Entre las causas
principales de secrecioacuten no osmoacutetica de la ADH se encuentran la volemia
(descenso del volumen circulante efectivo) estiacutemulos no especiacuteficos (estreacutes
dolor naacuteusea) y el SIADH (8)
Volemia
El deacuteficit de volumen circulante efectivo a traveacutes de los barorreceptores
ademaacutes de activar el SRAA tambieacuten estimula la secrecioacuten de ADH con el
objetivo de evitar la eliminacioacuten renal de agua La secrecioacuten de ADH es mucho
menos sensible a discretos descensos del volumen plaacutesmatico que a
pequentildeos cambios en la osmolalidad plasmaacutetica (21) El umbral de secrecioacuten
de la ADH es mucho mayor para los cambios en el volumen plasmaacutetico En la
figura nordm 5 se muestra la sensibilidad de la ADH a los cambios de volumen y
de osmolalidad
51
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Verbalis JG Best Practice amp Research Clinical Endocrinology amp Metabolism 2003
Figura nordm 5 Diferencia entre la secrecioacuten de ADH en repuesta al incremento de osmolalidad plamaacutetica y al descenso del volumen plasmaacutetico
Esta diferencia tan marcada entre la respuesta de la ADH a los cambios de la
osmolalidad y volumen plasmaacuteticos resalta la mayor importancia de la
osmolalidad en la regulacioacuten del balance de agua sobre los cambios de
volumen plasmaacutetico
Aunque el incremento de ADH es praacutecticamente nulo ante pequentildeos
descensos del volumen plasmaacuteticos cuando se producen moderados
descensos (gt de un 10) el incremento de la hormona es significativo Esto es
debido a un aumento de la sensibilidad de los osmorreceptores y del potencial
de accioacuten en las neuronas del nuacutecleo supraoacuteptico por la angiotenina II De tal
manera que la respuesta a los cambios de osmolalidad en pacientes con deacuteficit
52
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
de volumen plasmaacutetico es mucho mayor que en pacientes con volumen
plasmaacutetico normal (2223) (figura nordm 6)
Adaptada de Verbalis JG Best Practice amp Research Clinical Endocrinology amp Metabolism 2003
Figura nordm 6 Relacioacuten entre la osmolalidad plasmaacutetica y la secrecioacuten de vasopresina en base al estado de la volemia La liacutenea denominada ldquoNrdquo representa la asociacioacuten lineal de ambas variables en euvolemia Cada nuacutemero al final de liacutenea indica el porcentaje de cambio de volumen
Otros estiacutemulos
Aparte del estiacutemulo de la secrecioacuten de ADH por el descenso moderado del
volumen plasmaacutetico se han descrito maacutes estiacutemulos no osmoacuteticos Entre ellos
se encuentra la naacuteusea el dolor la hipoglucemia y otros con mecanismos de
activacioacuten auacuten desconocidos
53
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
La sensacioacuten de naacuteusea con o sin voacutemito es el estiacutemulo de secrecioacuten de ADH
maacutes potente conocido Mientras que un incremento del 20 en la osmolalidad
plasmaacutetica induce una elevacioacuten plasmaacutetica de ADH entorno a 5-20 pgml un
descenso del 20 del volumen plasmaacutetico produce un incremento de 10-100
pgml y la naacuteusea causa una elevacioacuten de hasta 200- 400 pgml El mecanismo
no es bien conocido pero se sospecha un estiacutemulo de la vasopresina por la
contraccioacuten del musculo liso abdominal (24) Situaciones de estreacutes como por
ejemplo el dolor la hipoglucemia y la cirugiacutea estimulan la liberacioacuten de
noradrenalina dentro de los nuacutecleos hipotalaacutemicos originando una secrecioacuten de
ADH principalmente parvocelular (8)
Secrecioacuten inapropiada de la ADH
Entre los estiacutemulos no osmoacuteticos de secrecioacuten de la ADH (hipovolemia
naacuteuseas estreacutes postquiruacutergico) necesarios para conservar el agua corporal
en situaciones que implican una posible amenaza para el organismo se
encuentra la secrecioacuten no deseada de la ADH sin finalidad ni beneficio alguno
Esta secrecioacuten inapropiada de ADH se traduce en una antididuresis
inapropiada y es conocida como Siacutendrome de Secrecioacuten Inadecuada de ADH
(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion SIADH) o
Siacutendrome de Antidiuresis Inapropiada (Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
SIAD) (1921)
El SIADH habitualmente se debe a la produccioacuten endoacutegena no justificada de
ADH o a la administracioacuten exoacutegena de otros agonistas del receptor de ADH
como la desmopresina La produccioacuten endoacutegena inapropiada de ADH puede
ser tanto ectoacutepica (desde tejido tumoral) o eutoacutepica (desde la neurohipoacutefisis)
Esta uacuteltima puede ser inducida por una amplia variedad de enfermedades
faacutermacos o lesiones del eje hipotaacutelamo-hipofisario
54
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Se han identificado 4 tipos de SIADH en funcioacuten de la respuesta de niveles
circulantes de ADH tras la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico (figura nordm 7) (18)
- Tipo A La secrecioacuten de ADH es elevada y erraacutetica sin relacioacuten con el
incremento de sodio plasmaacutetico y la osmolalidad Es frecuente ver este patroacuten
en la secrecioacuten ectoacutepica tumoral
- Tipo B Se caracteriza por una discreta y mantenida hipersecrecioacuten tambieacuten
sin afectacioacuten por la elevacioacuten del sodio plasmaacutetico Puede verse en la
secrecioacuten ectoacutepica en el SIADH de causa farmacoloacutegica y en el SIADH de
diversas etiologiacuteas
- Tipo C Se denomina tambieacuten ldquoreset osmostatrdquo y puede ser de causa
geneacutetica tumoral farmacoloacutegica y por enfermedad del sistema nervioso
central El descenso de la osmolalidad plasmaacutetica inhibe la secrecioacuten de la
ADH pero a niveles de natremia inferiores a los normales Tras sobrepasar el
rango normal de natremia y osmolalidad se produce un incremento significativo
de la secrecioacuten de ADH
- Tipo D Se caracteriza por un cuadro ideacutentico al SIADH pero con niveles de
ADH circulantes inhibidos tras la administracioacuten del suero hipertoacutenico y se
denomina tambieacuten siacutendrome de antidiureacutesis nefrogeacutenica Se ha atribuido
inicialmente a la presencia de mutaciones activadoras del receptor V2 pero su
etiologiacutea parece ser maacutes heterogeacutenea
Recientemente esa clasificacioacuten del SIADH ha sido revaluada mediante la
determinacioacuten de copeptina tras infusioacuten de salino hipertoacutenico en pacientes con
SIADH El paciente con reset osmostato SIADH seriacutea excepcional siendo maacutes
frecuente una especie de combinacioacuten del mismo con el tipo B El tipo D no
seriacutea habitualmente por mutacioacuten del receptor V2 y podriacutea responder a
vaptanes Y habriacutea un tipo E o ldquoreset barostatrdquo caracterizado por alteracioacuten en
55
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
la inhibicioacuten no osmoacutetica de la ADH probablemente acompantildeado por un
defecto en la osmorregulacioacuten (25)
Adaptada de Robertson GL The American Journal of Medicine 2006
Figura nordm 7 Tipos de SIADH (ABC y D) en funcioacuten de la respuesta de niveles circulantes de ADH a la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico
Para el desarrollo de hiponatremia en pacientes con SIADH es necesario el
aporte de liacutequidos bien mediante el consumo de agua (inducido con frecuencia
por sed inapropiada) o por la administracioacuten de fluidos intravenosos La
cantidad de fluidos necesarios para producir hiponatremia es inversamente
proporcional al grado de alteracioacuten en la excrecioacuten de agua libre y viceversa Si
la ingesta de liacutequidos es extremadamente alta como es el caso de los
pacientes con polidipsia psicoacutegena incluso un discreto deterioro de la dilucioacuten
56
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
urinaria (incremento de ADH o disminucioacuten de excrecioacuten de solutos) puede ser
suficiente para expandir el agua corporal y disminuir el sodio plasmaacutetico A la
inversa si la capacidad de excrecioacuten de agua libre estaacute muy disminuida (por
ejemplo osmolalidad urinaria de 1000 mOsmolL) incluso un consumo miacutenimo
de agua puede ser suficiente para causar hiponatremia (26)
La expansioacuten de agua corporal que ocurre en el SIADH causa hiponatremia por
dos mecanismos El primero es una dilucioacuten simple por efecto inmediato que
disminuye el sodio plasmaacutetico en proporcioacuten al incremento en el agua corporal
total Si la expansioacuten de agua es auacuten mayor la reduccioacuten del sodio puede
exacerbarse por un segundo mecanismo que implica una peacuterdida neta de sodio
a nivel renal (26) La finalidad de eacutesta eliminacioacuten renal de sodio es
contrarrestar el aumento del volumen extracelular pero a cuenta de agravar la
hiponatremia La natriuresis es principalmente debida la supresioacuten del SRAA y
el incremento del peacuteptido natriureacutetrico atrial inducidos por el incremento del
volumen circulante eficaz En algunos pacientes el deacuteficit de sodio puede
agravarse por el bajo consumo del mismo (2728)
Sin embargo existe un mecanismo de defensa (ldquoescape a la ADHrdquo) para limitar
el descenso progresivo de natremia cuando los niveles de ADH persisten
elevados y el aporte de fluidos es continuo Este ldquoescaperdquo a la antidiuresis
inapropiada inducida por ADH es una respuesta fisioloacutegica que origina
eliminacioacuten de agua libre a nivel renal con niveles elevados de ADH El
mecanismo renal de ldquoescape a la ADHrdquo incluye la inhibicioacuten de canales de
acuaporina 2 (a traveacutes de la internalizacioacuten del receptor V2 con disminucioacuten de
la transcripcioacuten y trasporte de las acuaporinas) y de los transportadores de
sodio y urea contribuyendo al aumento de excrecioacuten de soluto y arrastre de
agua (29)
57
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
13 Epidemiologiacutea de la hiponatremia
La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente tanto en el medio
hospitalario como en el ambulatorio (7) y probablemente el de mayor
relevancia cliacutenica Representa una manifestacioacuten bioquiacutemica de muacuteltiples
enfermedades y se define como la concentracioacuten seacuterica de sodio inferior a 135
mmolL
En cuanto a la epidemiologiacutea de la hiponatremia comunitaria y hospitalaria no
existen estudios a nivel nacional que la aborden (30) Los datos de prevalencia
real se desconocen la informacioacuten disponible en estudios internacionales variacutea
seguacuten la definicioacuten de hiponatremia y en general se cintildeen a aspectos parciales
enfocados a la que ocurre en el contexto hospitalario al tipo de servicio donde
se encuentra ingresado el paciente o la referida al tipo de patologiacutea que
presenta (31)
131 Hiponatremia asociada al hospital
El lugar donde se produce la hiponatremia estaacute condicionado por muacuteltiples
factores Los pacientes hospitalizados estaacuten expuestos a situaciones que
dificultan la acuaresis (eliminacioacuten de agua libre de electrolitos) como son el
dolor la naacuteusea el estreacutes post-quiruacutergico el fallo orgaacutenico y faacutermacos que
estimulan la liberacioacuten de ADH Estas situaciones combinadas con el exceso
de aporte de fluidos sin electrolitos exceden la capacidad renal de eliminar
agua libre y dan lugar al desarrollo o empeoramiento de la hiponatremia De
hecho se ha observado que la media de natremia en pacientes hospitalizados
es hasta 5-6 mmolL menos que en pacientes sanos ambulatorios (32)
Numerosas investigaciones se ha realizado con el objetivo de conocer
aspectos de la epidemiologiacutea de la hiponatremia asociada al hospital En
algunos estudios se ha considerado como una uacutenica entidad mientras en otros
58
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
se ha dividido en 2 categoriacuteas hiponatremia al ingreso (desarrollada de forma
ambulatoria) e hiponatremia adquirida durante la hospitalizacioacuten
En 1985 en un estudio prospectivo realizado en pacientes hospitalizados
durante 96 diacuteas Anderson RT et al (20) encontraron una incidencia diaria de
hiponatremia de un 1 y una prevalencia del 25 Dicho resultado subestima
la frecuencia real ya que hasta un 50 de pacientes que estaban en riesgo de
hiponatremia no se determinoacute la natremia Resaltaron tambieacuten la importancia
de la liberacioacuten no osmoacutetica de la ADH en pacientes hospitalizados
argumentando que un 97 de los pacientes hiponatreacutemicos presentaban
niveles elevados de ADH Soacutelo un 12 de los 196 pacientes con hiponatremia
presentaron cifras inferiores a 125 mmolL y maacutes de 23 desarrollaron la
hiponatremia durante la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten similar de hiponatremia
adquirida en el hospital fue observada por Baran y Hutchinson en 1980 con un
punto de corte maacutes estricto de hiponatremia (natremia lt 128 mmolL) (33)
En otro estudio prospectivo Hoorn et al (31) recogieron durante 3 meses los
datos de la natremia de 2900 pacientes siendo la prevalencia encontrada de
un 30 para valores inferiores a 136 mmolL con una frecuencia del 26 de
pacientes con natremia igual o inferior a 125 mmolL La prevalencia de
hiponatremia fue significativamente superior en los servicios de Medicina
Interna (36) Cirugiacutea (32) y Cuidados Intensivos (38) comparados con
otros servicios En los pacientes con hiponatremia grave (natremia lt 125
mmolL) se encontroacute que un 51 ya la presentaban en el momento del
ingreso mientras un 49 la desarrollaron durante la hospitalizacioacuten En este
uacuteltimo subgrupo la media de natremia al ingreso fue de 133 mmolL Esta
observacioacuten sugiere que la mayoriacutea de los pacientes con hiponatremia grave
adquirida en el hospital sufrieron un empeoramiento de su hiponatremia basal
(al ingreso) durante la hospitalizacioacuten Los principales factores de riesgo
responsables fueron la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos hipotoacutenicos
diureacuteticos tiaziacutedicos y faacutermacos estimulantes de ADH El mecanismo por el que
59
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
estos factores causan hiponatremia es la estimulacioacuten no osmoacutetica de la ADH
seguida de la reabsorcioacuten renal de agua libre aportada por la ingesta y fluidos
sin electrolitos aunque tambieacuten pueden sumarse las peacuterdidas renales o extra-
renales de sodio
Resultados similares encontraron Hawkins et al (34) en un anaacutelisis
retrospectivo de 120000 pacientes de 12 hospitales doacutende la prevalencia de
hiponatremia hospitalaria (natremia lt136 mmolL) fue de un 42 el 28 de los
casos ya la presentaba al ingreso y un 14 la desarrolloacute durante la
hospitalizacioacuten La frecuencia de hiponatremia grave (natremia lt 126 mmolL)
fue de un 44 en los pacientes con hiponatremia adquirida en el hospital y un
3 en aquellos con hiponatremia al ingreso
Sin embargo en un estudio prospectivo maacutes reciente con 98400 pacientes
Waikar et al (35) objetivaron una prevalencia de hiponatremia (natremia lt 135
mmolL) de un 197 el 145 diagnosticada al ingreso y un 52 durante la
hospitalizacioacuten La hiponatremia al ingreso fue leve (natremia 130 -134 mmolL)
en la mayoriacutea de los pacientes (83) y grave (natremia lt 120 mmolL) en soacutelo
el 02
La variacioacuten de la frecuencia de hiponatremia en los distintos estudios puede
deberse a la diferencia en la definicioacuten como a la heterogeneidad de la
poblacioacuten de pacientes Pero estaacute claro que la mayoriacutea de las hiponatremias
asociadas al ingreso hospitalario son leves y suelen estar presentes en el
momento del ingreso Sin embargo las hiponatremias moderadas y graves se
adquieren habitualmente durante la hospitalizacioacuten (tabla nordm 2)
60
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Tabla nordm 2 Tasas de hiponatremia al ingreso y desarrolladas en el hospital en razoacuten de su intensidad
Natremia lt136 mmolL lt126 mmolL lt 116 mmolL
Al ingreso 2820 250 050
Adquirida durante la hospitalizacioacuten 1440 370 070
Total 4260 620 120 Datos de Hawkins et al Clin Chim Acta 2003
Hiponatremia en UCI
La presencia de hiponatremia es frecuente en pacientes criacuteticos De Vita et al
(36) en un anaacutelisis restrospectivo de 94 pacientes criacuteticos recogidos durante 3
meses observaron hiponatremia (natremia lt134 mmolL) en aproximadamente
el 25 de los casos En un 80 de los pacientes con hiponatremia se objetivoacute
alteracioacuten de la capacidad dilutora renal En otro estudio retrospectivo con maacutes
de 2000 pacientes criacuteticos se encontroacute una prevalencia de hiponatremia
(natremia lt 130 mmolL) de un 14 En la valoracioacuten de la volemia en los
pacientes hiponatreacutemicos un 25 presentaron hipovolemia otro 25
hipervolemia y un 50 euvolemia Tambieacuten observaron una tasa de mortalidad
significativamente superior en los pacientes con natremias inferiores a 125
mmolL (37)
Hiponatremia en el periodo post-operatorio
En un estudio prospectivo donde se evaluaron maacutes de 1000 pacientes
quiruacutergicos durante 96 diacuteas un 44 de los pacientes desarrollaron
hiponatremia (natremia lt 130 mmolL) en la primera semana de la intervencioacuten
quiruacutergica Los tipos de cirugiacutea que presentaron mayor tasa de hiponatremia
fueron el trasplante de oacutergano soacutelido la cirugiacutea cardiovascular gastrointestinal
y traumatoloacutegica Aproximadamente un 94 de los pacientes recibiacutean fluidos
hipotoacutenicos en el momento del diagnoacutestico de la hiponatremia (38) La
administracioacuten de fluidos sin electrolitos tambieacuten ha sido relacionada con el
61
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
desarrollo de hiponatremia postquiruacutergica en nintildeos acompantildeada de cliacutenica
neuroloacutegica grave y muerte (12)
En su conjunto el acto quiruacutergico produce una situacioacuten de antidiuresis
independiente de la existencia o ausencia de hipovolemia porque se producen
una serie de cambios en el medio interno que pueden condicionar la aparicioacuten
de hiponatremia la dieta absoluta el uso de soluciones hipotoacutenicas para la
preparacioacuten del intestino y la vasoplejiacutea asociada a la induccioacuten de la anestesia
que obligan a infundir soluciones intravenosas la apertura de la piel y la
traccioacuten de las viacutesceras desencadenan reflejos simpaacuteticos y parasimpaacuteticos el
catabolismo aumentado asociado a la activacioacuten adreneacutergica aumenta la
produccioacuten de agua libre y los anesteacutesicos derivados de la morfina estimulan la
produccioacuten de ADH (40) Por otra parte las naacuteuseas y el dolor tan frecuentes
en el postoperatorio constituyen un potente estiacutemulo para la secrecioacuten de
ADH como lo puede ser tambieacuten la hipovolemia por peacuterdida de sangre Otro
factor que interviene en modificaciones del medio interno en la situacioacuten
quiruacutergica es la produccioacuten de urea determinada por la ingesta proteica basal y
el funcionamiento del ciclo de la urea hepaacutetica que seraacute relevante en la
osmolalidad maacutexima que puede alcanzar la orina (5) Otro fenoacutemeno
relacionado con las hiponatremias postquiruacutergicas en los ancianos es la
desalinizacioacuten que parece aumentar con la edad siendo el principal estiacutemulo la
expansioacuten de volumen que resulta en la activacioacuten de circuitos natriureacuteticos
causando una fase tardiacutea de natriuresis forzada En ausencia de expansioacuten de
volumen se sigue observando natriuresis y puede perpetuar una hiponatremia
pese a reponer sueros isotoacutenicos (40)
Recientemente se ha demostrado una relacioacuten entre la presencia de
hiponatremia preoperatoria y la morbimortalidad perioperatoria con un
incremento significativo del riesgo de mortalidad a los 30 diacuteas aumento
significativo de eventos coronarios infecciones de la herida quiruacutergica
neumoniacuteas y prolongacioacuten promedio de 1 diacutea de la estancia hospitalaria (41)
62
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Edad y geacutenero en la hiponatremia
La edad tambieacuten se correlaciona con el riesgo de presentar hiponatremia en los
pacientes ingresados (tabla nordm 3) (34) Los pacientes ancianos son
especialmente vulnerables al desarrollo de hiponatremia debido a que
presentan una menor capacidad de eliminar agua libre de electrolitos y una
mayor excrecioacuten renal de sodio sumado a una frecuente exposicioacuten a
faacutermacos y enfermedades asociadas a hiponatremia
Esto es especialmente relevante en mayores de 60 antildeos y en ancianos
institucionalizados Miller et al encontraron una prevalencia de hiponatremia
(natremia lt135 mmolL) de un 18 en ancianos institucionalizados frente a un
8 en pacientes de su misma edad que viven en su domicilio Tras revisar
todas las natremias determinadas durante un antildeo de los pacientes
institucionalizados se detectoacute que hasta un 53 de los sujetos presentaron
una natremia inferior a 135 mmolL En el 78 de los ancianos con
hiponatremia se identificaron como factores precipitantes la administracioacuten
tanto oral coacutemo intravenosa de liacutequidos hipotoacutenicos las dietas bajas en sodio y
el aporte de foacutermulas de nutricioacuten enteral con bajo contenido en sodio Se
demostroacute que el 75 de los pacientes con hiponatremia presentaban una
alteracioacuten de la capacidad dilutora renal cuando se les administraba una
sobrecarga de agua (42)
Tabla nordm 3 Razoacuten de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes menores de 40 antildeos
Natremia lt136 mmolL lt126 mmolL lt116 mmolL 41-50 antildeos 15 18 09 51-60 antildeos 25 37 41 61-70 antildeos 28 6 44 71-80 antildeos 47 78 97 gt81 antildeos 58 109 128
Datos de Hawkins et al Clin Chim Acta 2003
63
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Las mujeres estaacuten maacutes expuestas al desarrollo de hiponatremia (en parte
debido a los factores hormonales) por un manejo del trasporte celular de sodio
y por un volumen de distribucioacuten del agua corporal diferente Supone un factor
de riesgo adicional para la aparicioacuten de hiponatremia asociada a faacutermacos
coacutemo los antiepileacutepticos psicotropos diureacuteticos (43) Del mismo modo el
riesgo relativo de desarrollar encefalopatiacutea hiponatreacutemica es 28 veces superior
al de los hombres (44)
132 Hiponatremia en condiciones especiales
Algunas condiciones cliacutenicas como la insuficiencia cardiacuteaca la cirrosis la
neumoniacutea la infeccioacuten por VIH las neoplasias y numerosas enfermedades
neuroloacutegicas se asocian con mayor frecuencia a hiponatremia
Insuficiencia cardiacuteaca e hiponatremia
El defecto de excrecioacuten de agua libre en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca
es consecuencia de la compleja activacioacuten neurohomornal que a su vez
origina una disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y del volumen circulante efectivo La
estimulacioacuten del SRAA el sistema nervioso simpaacutetico y en particular la
liberacioacuten de ADH dan lugar a una disminucioacuten de la eliminacioacuten de agua libre
La administracioacuten de diureacuteticos acompantildeada de baja ingesta de sodio tambieacuten
contribuye al desarrollo de hiponatremia en estos pacientes especialmente en
mujeres (45) Asiacute en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiacuteaca su
incidencia alcanza un 22 y su aparicioacuten se asocia con un mayor riesgo de
mortalidad (HR 182) y de reingreso (HR 152) La correccioacuten de la
hiponatremia durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta
de estos pacientes (46) Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca descompensada
e hiponatremia moderada (natremia lt130) que fueron tratados con
antagonistas del receptor V2 presentaron menor morbilidad y mortalidad
cardiovascular tras el alta frente a aquellos que recibieron el tratamiento
conservador (47)
64
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Cirrosis e hiponatremia
Por los mismos mecanismos que suceden en la insuficiencia cardiacuteaca
(aumento en la activacioacuten del SRAA y liberacioacuten de ADH) la cirrosis supone
una situacioacuten en la que se ve disminuida la capacidad de eliminacioacuten de agua
libre lo que condicionaraacute una hiponatremia dilucional La prevalencia de eacutesta
en la cirrosis es mayor que en la insuficiencia cardiacuteaca y afecta al 30-35 de
los pacientes ingresados por este motivo (48) especialmente aquellos que
presentan ascitis El grado de hiponatremia puede correlacionarse con el iacutendice
de Child- Pugh aparece con una frecuencia mayor cuanto mayor es el grado
de disfuncioacuten hepaacutetica y con la aparicioacuten de complicaciones de la cirrosis Hon
Kinm et al (49) compararon las complicaciones relacionadas con la cirrosis en
pacientes con sodio menor de 130 mmolL y mayor de 136 mmolL Los
primeros presentaron un riesgo relativo (RR) mayor de desarrollar ascitis (RR
27) encefalopatiacutea hepaacutetica (RR 23) peritonitis bacteriana espontaacutenea (RR
25) e hidrotoacuterax hepaacutetico (RR 57)
Neumoniacutea e hiponatremia
Los mecanismos implicados en el desarrollo de hiponatremiacutea en los pacientes
con neumoniacutea no son del todo conocidos pero se postula la presencia de
SIADH En 71 pacientes con neumoniacutea y bacteriemia por Streptoccus
pneumoniae se observoacute una prevalencia de hiponatremia (natremia lt135
mmolL) al ingreso de un 23 (50) Se ha demostrado que la presencia de
hiponatremia al ingreso se asocia de forma independiente a una mayor
mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumoniacutea adquirida en la
comunidad (51)
Siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) e hiponatremia
Las principales causas de hiponatremia en pacientes con SIDA son la
hipovolemia secundaria a peacuterdidas de fluidos gastrointestinales y el SIADH En
65
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
un estudio prospectivo a 3 meses se objetivoacute una incidencia de hiponatremia
(natremia lt135 mmolL) de un 38 en 259 pacientes hospitalizados con SIDA
El 22 de los pacientes con hiponatremia ya la presentaban en el momento
del ingreso de ellos un 43 presentaban hipovolemia cliacutenica secundaria a
peacuterdidas de fluidos gastrointestinales Sin embargo el 75 de los pacientes
con hiponatremia adquirida en el hospital presentaron euvolemia cliacutenica La
estancia media fue mayor en los pacientes con hiponatremia (17 vs 9 diacuteas) al
igual que las tasas de mortalidad (37 vs 20) frente a aquellos sin
hiponatremia (52)
Neoplasia e hiponatremia
La hiponatremia es una de las alteraciones metaboacutelicas maacutes frecuentes en
pacientes oncoloacutegicos hasta un 23 la presentan en el momento del ingreso y
un 24 la desarrollan durante la hospitalizacioacuten (53)
Entre los principales factores de riesgo se encuentran la quimioterapia (algunos
faacutermacos que estimulan la secrecioacuten de ADH y otros originan peacuterdidas renales
de sodio) tratamientos que inducen la naacuteusea (quimioterapia y opiaacuteceos) la
radioterapia abdominal (estimula la liberacioacuten de ADH) los voacutemitos (estimulan
la liberacioacuten de ADH y originan peacuterdidas gastrointestinales de sodio) el dolor y
algunos faacutermacos para su control como la carbamacepina y la morfina
estimulan la liberacioacuten de ADH La masiva hidratacioacuten que acompantildea a la
administracioacuten de algunos quimioteraacutepicos puede originar o exacerbar la
hiponatremia ya presente Una de las causas maacutes frecuente es el SIADH
objetivado hasta en un 30 de las hiponatremias en pacientes oncoloacutegicos
seguido de la hiponatremia hipovoleacutemica en un 28 de los casos (54) El
patroacuten de SIADH tipo A es el maacutes frecuente en los pacientes oncoloacutegicos por
la produccioacuten ectoacutepica de la vasopresina de manera erraacutetica (55) seguido del
tipo B o reset osmostat (disminucioacuten del umbral osmoacutetico de liberacioacuten de ADH)
(56) Las neoplasias con mayor tasa de hiponatremia son el caacutencer de pulmoacuten
66
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
y cabeza-cuello en primer lugar seguidos de la neoplasia gastrointestinal el
caacutencer genitourinario y el hematoloacutegico
Los pacientes oncoloacutegicos con hiponatremia presentan mayor estancia media
que los pacientes eunatreacutemicos y no soacutelo con hiponatremia grave (OR 232 [IC
95 13ndash40]) sino tambieacuten moderada (OR 29 [IC 95 26ndash35 ]) y leve (OR
19 [IC 95 18ndash21]) Tambieacuten la mortalidad es mayor en los pacientes
oncoloacutegicos con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos para hiponatremia
grave (OR 346 [IC 95 11ndash115]) para la moderada (OR 47 [IC 95 32ndash
71]) y para la hiponatremia leve (OR 20 [IC 95 14-29]) (53)
Enfermedades neuroloacutegicas e hiponatremia
Numerosas enfermedades del sistema nervioso central se asocian con
hiponatremia hemorragia subaracnoidea (HSA) traumatismo craneoencefaacutelico
(TCE) meningitis encefalitis o tumores cerebrales Asimismo se encuentra a
menudo en procedimientos neuroquiruacutergicos de cualquier tipo especialmente
cirugiacutea de hipoacutefisis y en terapias neuroloacutegicas con faacutermacos antiepileacutepticos
antipsicoacuteticos y antidepresivos (inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina) (7)
En los pacientes neuroquiruacutegicos se ha comunicado hiponatremia hasta en un
50 de los casos (5758) En un estudio reciente un 11 de los pacientes
ingresados por patologiacuteas neuroquiruacutergicas desarrollaron hiponatremia durante
su estancia en el hospital de ellos un 54 hiponatremia grave (natremia lt120
mmolL) La frecuencia de hiponatremia fue mayor en los casos de HSA
(196) y neoplasias intracraneales (158) que en trastornos hipofisarios
(625) y TCE (96) En lesiones espinales la frecuencia fue
significativamente menor (081) que en el resto de los pacientes
neuroquiruacutergicos La estancia hospitalaria fue significativamente superior en los
pacientes con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos 19 vs 12 diacuteas (59)
67
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
La hiponatremia es especialmente frecuente en la HSA En un estudio
prospectivo se detectoacute hasta en un 33 de los 144 pacientes con HSA (60) y
en un 56 de los 316 pacientes de un anaacutelisis retrospectivo (58) La
hiponatremia fue maacutes frecuente tras el cierre del aneurisma (66) o su
embolizacioacuten (62) que en pacientes sometidos a tratamiento conservador
(36) o sin aneurisma identificado (388) (58) Entre las distintas causas de
hiponatremia la maacutes frecuente fue el SIADH identificado hasta en un 62 de
los casos (59) La presencia de hiponatremia es muy relevante en estos
pacientes pues tiene una influencia pronoacutestica negativa al asociarse a una
mayor probabilidad de muerte o estado vegetativo (61) y a un incremento de la
isquemia cerebral (62)
En pacientes con TCE la hiponatremia se ha comunicado en un 14-17 de los
casos en estudios prospectivos y retrospectivos (6364) La causa maacutes
frecuente de hiponatremia es el SIADH y en menor medida el hipopituitarismo
y el siacutendrome pierde sal cerebral (6364) La hiponatremia en pacientes con
TCE se asocia a mayor estancia hospitalaria y peor recuperacioacuten neuroloacutegica
(64)
En infecciones del SNC la hiponatremia es una de las complicaciones
sisteacutemicas maacutes frecuentes Hasta un 30 en pacientes con meningitis
bacterianas (65) con mayor frecuencia en la meningitis tuberculosa doacutende
puede llegar a alcanzar hasta un 64-85 (6566) En encefalitis por
citomegalovirus se observado una frecuencia de hiponatremia del 58 en
pacientes con SIDA (67)
La hiponatremia es un efecto adverso infrecuente aunque cliacutenicamente
importante en asociacioacuten a muchos faacutermacos utilizados en pacientes con
enfermedades neuroloacutegicas antiepileacutepticos antidepresivos y antipsicoacuteticos
Entre los antiepileacutepticos los faacutermacos que maacutes frecuentemente se asocian con
hiponatremia son la carbamazepina y la oxcarbazepina La frecuencia de
68
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
hiponatremia parece mayor con oxcarbazepina que con carbamazepina en un
estudio el 299 de los pacientes tratados con oxcarbazepina y el 135 de los
pacientes tratados con carbamazepina tuvieron hiponatremia (68) Los
principales mecanismos por los que estos faacutermacos originan hiponatremia son
el incremento de la secrecioacuten de ADH la disminucioacuten del umbral de liberacioacuten
de ADH y el aumento de la sensibilidad renal a la ADH (69) Los faacutermacos
antidepresivos maacutes comuacutenmente relacionados con la hiponatremia son los
inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina y los antidepresivos triciacuteclicos pero
tambieacuten se han descrito casos con la venlafaxina mirtrazapina y duloxetina La
edad y el sexo femenino incrementan el riesgo de desarrollarla (70) Tambieacuten
los faacutermacos antipsicoacuteticos neuroleacutepticos tiacutepicos y atiacutepicos pueden inducir
hiponatremia (71) En el siacutendrome neuroleacuteptico maligno tambieacuten se han
comunicado casos de hiponatremia (72)
133 Hiponatremia ambulatoria
Los estudios de frecuencia de hiponatremia en poblacioacuten ambulatoria son muy
limitados Hawkins et al encontraron una prevalencia de hiponatremia
(natremia lt 136 mmolL) de un 21 en consultas externas y un 72 en
centros de salud (34) Estas cifras son inferiores a las descritas en el momento
del ingreso que oscilan entorno al 28 En un estudio poblacional prospectivo
en 671 sujetos se observoacute una frecuencia de hiponatremia (natremia lt 134
mmolL) de un 21 (73)
14 Morbimortalidad asociada a la hiponatremia
141 Mortalidad
En numerosos estudios se ha observado una mayor mortalidad en los
pacientes con hiponatremia frente aquellos eunatreacutemicos (tabla nordm4) Sin
embargo no es posible establecer una asociacioacuten de causalidad entre ambas
69
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Tabla nordm 4 Cronologiacutea de los principales estudios sobre mortalidad intrahospitalaria en pacientes con hiponatremia
Definicioacuten de hiponatremia
(mmolL)
Nuacutemero de
pacientes
Tasa de mortalidad
()
Mortalidad comparada con pacientes sin
hiponatremia Nzerue et al (2003) (74) lt 115 168 20 (-)
Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)
Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]
Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)
Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]
Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]
Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]
El aumento de mortalidad observado en la hiponatremia grave (natremias
inferiores a 120-125 mmolL) (3174ndash76) puede deberse tanto al edema
cerebral (desarrollo de hiponatremia en menos de 48 horas) (7980) como al
siacutendrome de desmielinizacioacuten osmoacutetica (SDO) que puede aparecer tras una
correccioacuten raacutepida y brusca de la hiponatremia croacutenica (78) En una serie de 24
pacientes con SDO el incremento medio de natremia en 48 horas fue de 21
mmolL (82) La mayoriacutea de los casos de SDO ocurren cuando se excede un
incremento superior a 12 mmolL en las primeras 24 horas aunque existe alguacuten
caso descrito con solo 9-10 mmolL al diacutea (83) Sin embargo un incremento
miacutenimo de 6 mmolL y menor de 8-10 mmolL en las primeras 24 horas ha
demostrado una disminucioacuten de la mortalidad (7484) Para conseguirlo es
necesario aplicar de forma precoz el tratamiento correcto y monitorizar
estrechamente la respuesta al mismo De tal forma que Hoorn et al
encontraron una menor mortalidad en los pacientes con hiponatremia grave
tratados correctamente frente a aquellos que no recibieron el tratamiento
adecuado 14 vs 36 (p=004) (31) Ayus JC en 53 mujeres
postmenopaacuteusicas con hiponatremia croacutenica y encefalopatiacutea hiponatreacutemica
encontroacute una disminucioacuten significativa de la mortalidad y de las secuelas
70
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
neuroloacutegicas en el grupo que recibioacute el tratamiento adecuado frente al resto
(44)
Tambieacuten se ha observado una mayor mortalidad en pacientes con hiponatremia
no grave (natremia gt125 mmolL) e incluso en aquellos con hiponatremia leve
(130-134 mmolL) Aunque la tasa de mortalidad es inferior a la de pacientes
con hiponatremia grave Waikar et al en su estudio prospectivo encontraron
un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con hiponatremia leve frente a
los pacientes con normonatremia ajustado por edad geacutenero y puntuacioacuten en la
escala del iacutendice de comorbilidad de Charlson (OR 137 [IC 95 123-152])
Incluso observaron como este incremento de mortalidad se manteniacutea al antildeo y a
los cinco antildeos del alta (HR 135 [IC 95 128-143]) y 124 [IC 95 119-
129]) La relacioacuten entre hiponatremia y mortalidad fue maacutes pronunciada en los
pacientes con caacutencer metastaacutesico (OR 205 [IC 95 167-253]) enfermedad
cardiovascular (OR 226 [IC 95 162-315]) y aquellos intervenidos de cirugiacutea
ortopeacutedica (OR 231 [IC 95 125-427]) En los pacientes en los que persistiacutea
la hiponatremia del ingreso al alta el riesgo de mortalidad fue mayor que en los
sujetos que la corrigieron (OR 237 [IC 95 203-277]) vs (OR 126 [IC 95
103-152]( 35)
Wald R et al en su estudio de cohortes encontraron un incremento del riesgo
de mortalidad ajustado por edad sexo raza servicio de hospitalizacioacuten y
comorbilidad tanto en los pacientes con hiponatremia presente al ingreso (OR
152 [IC 95136-169]) como en aquellos con hiponatremia adquirida durante
la hospitalizacioacuten (OR 166 [IC 95 139-198] ) Como hallazgo de intereacutes
encontraron una menor mortalidad en los pacientes con natremia entre 138-142
mmolL (figura nordm 8) intervalo que consideraron como nuevo rango de
normonatremia (77)
71
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Wald et al Ach Intern Med 2010
Figura nordm 8 La curva muestra la asociacioacuten entre el nivel de natremia al ingreso y la mortalidad intrahospitalaria no ajustada La liacutenea discontinua muestra el intervalo de confianza
Chawla et al en su anaacutelisis retrospectivo ademaacutes de objetivar una mayor tasa
de mortalidad en los pacientes con hiponatremia observaron un incremento
progresivo de la mortalidad a medida que descendiacutean las cifras de natremia
desde 134 a 120 mmolL sin embargo ese aumento de mortalidad
desapareciacutea con cifras inferiores a 120 mmolL llegando a invertirse la relacioacuten
(figura nordm9) En los pacientes con natremia inferior a 120 mmolL se observoacute
mayor presencia de encefalopatiacutea hiponatreacutemica en los vivos frente a los
fallecidos asiacute como una menor puntuacioacuten en el iacutendice de cormorbilidad de
Charlson (16 vs 55) No se objetivoacute ninguacuten caso de SDO y el 75 de los
pacientes de ambos grupos recibieron el tratamiento correcto Con estos datos
los autores concluyeron que la mortalidad en los pacientes con hiponatremia
72
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
estaba maacutes influenciada por la enfermedad de base que por la gravedad de la
hiponatremia (78)
Adaptada de Chawla A et al Clin J Am Soc Nephrol 2011
Figura nordm 9 La curva muestra la asociacioacuten entre el nivel de natremia y la mortalidad intrahospitalaria
En el uacutenico metanaacutelisis disponible realizado con 81 estudios recogidos hasta
Octubre del 2012 por Corona G et al encontraron que la hiponatremia
(prevalencia de un 17) se asociaba a un incremento significativo del riesgo de
mortalidad [RR 260 (IC 95 231-293) (plt00001)] ajustado por edad
geacutenero y diabetes Este incremento de mortalidad fue maacutes acusado en
pacientes con hiponatremia que estaban diagnosticados de infarto agudo de
miocardio cirrosis e infeccioacuten pulmonar En el anaacutelisis de regresioacuten muacuteltiple
encontraron una correlacioacuten negativa entre la natremia y la mortalidad una vez
ajustado por edad geacutenero y diabetes (figura nordm 10) Incluso tambieacuten observaron
que reducciones moderadas de natremia (entorno a 4-5 mmolL) asociaban un
incremento de mortalidad (85)
73
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Adaptada de Corona G et al PLoS One 2013
Figura nordm 10 Asociacioacuten entre el nivel de natremia y la mortalidad intrahospitalaria ajustada por edad sexo y diabetes
Un antildeo despueacutes de este metaanaacutelisis en un anaacutelisis retrospectivo de 2990
pacientes mayores de 40 antildeos con un seguimiento medio de 5 antildeos Balling L
et al encontraron una tasa de mortalidad significativamente superior en los
pacientes con hiponatremia (natremia lt 137 mmolL) frente a los
normonatreacutemicos (275 vs 177 al antildeo y 793 vs 674 a los 5 antildeos
plt0001) La hiponatremia se asocioacute a un mayor riesgo de mortalidad al antildeo
(HR 14 [IC 95 12-18]) y a los 5 antildeos (HR 12 [IC 95 11-13])
independientemente de la edad el geacutenero y la comorbilidad de base (86)
Recientemente Tzoulis P et al han publicado un estudio de casos controles
apareados disentildeado con la finalidad de esclarecer el papel de la hiponatremia
en la mortalidad como factor de riesgo independiente o como marcador de
gravedad de la enfermedad subyacente Durante 3 meses recogieron 139
casos con hiponatremia (natremia lt128 mmolL) y en funcioacuten del geacutenero edad
y servicio de hospitalizacioacuten seleccionaron 254 controles de ellos 116 no
presentaron hiponatremia ni al ingreso ni durante el mismo Al comparar los
casos con los controles normonatreacutemicos no se encontraron diferencias
significativas en edad geacutenero nivel de creatinina ni tasa de admisioacuten en UCI
74
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
pero siacute en la estancia media (12 vs 8 diacuteas plt001) La tasa de mortalidad fue
significativamente superior en los casos frente a los controles 173 vs 17
(p lt001) con una OR de 1189 ( IC 95 275-5151 ) Al analizar en
profundidad los 24 casos fallecidos la natremia nadir fue de 124 [122-126]
mmolL y su uacuteltima natremia de 132 [127-136] mmolL en ninguno se
encontraron datos cliacutenicos de encefalopatiacutea hiponatreacutemica ni SDO aunque siacute
se observoacute la presencia de una mayor gravedad de su enfermedad de base
(87)
Por lo tanto los pacientes con hiponatremia presentan mayor riesgo de
mortalidad que los sujetos con normonatremia pero por otro lado los pacientes
con hiponatremia que fallecen presentan mayor gravedad de su enfermedad de
base y ausencia de complicaciones propias de la hiponatremia (encefalopatiacutea
hiponatreacutemica y SDO) Para explicar dicha contradiccioacuten se han elaborado tres
posibles teoriacuteas (8889)
A) La hiponatremia refleja la gravedad de la enfermedad de base maacutes
que contribuir directamente a la mortalidad
B) La hiponatremia podriacutea ser la causa directa de muerte
C) La hiponatremia contribuye indirectamente al exceso de mortalidad a
traveacutes de la disfuncioacuten orgaacutenica que puede llegar a originar
La hipoacutetesis C podriacutea explicar el papel de la hiponatremia como factor de riesgo
independiente de mortalidad observado en los estudios de Tzoulis P (87)
Wald R (77) y Balling L (86) La ausencia de datos sobre el potencial efecto de
la hiponatremia en oacuterganos y sistemas diferentes al cerebro en combinacioacuten
con la evidencia creciente del papel de la hiponatremia en la fisiopatologiacutea de la
osteoporosis (90) sugiere que la hiponatremia puede tener otros efectos
fisioloacutegicos auacuten no desvelados (88) Por ejemplo la hiponatremia puede inducir
inmunosupresioacuten por el incremento de la ADH presente en la mayoriacutea de los
75
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
casos de hiponatremia (18) ya que se ha demostrado en modelos animales
que niveles elevados de ADH inducen descenso de mediadores
proinflamatorios y reclutamiento de neutroacutefilos con un consecuente aumento
de la carga bacteriana (91) Aunque esta hipoacutetesis de inhibicioacuten de respuesta
del sistema inmune por el incremento de ADH en la hiponatremia necesita ser
demostrada en humanos Sin embargo hace antildeos ya se identificoacute en un
estudio a la hiponatremia como factor de riesgo de adquisicioacuten de bacteriemia
por S Aureus en el hospital (92)
Recientes estudios en animales tambieacuten han demostrado que la hiponatremia
puede disminuir la contractilidad cardiacuteaca mediante la inhibicioacuten de los canales
de calcio del miocito (93) ademaacutes puede causar cardiomiopatiacutea con fibrosis
perivascular e intersticial (94) y empeorar la tolerancia a la isquemia miocaacuterdica
por el incremento del estreacutes oxidativo y apoptosis (95)
Ninguna de las tres hipoacutetesis son excluyentes y en diversos casos puede darse
una u otra como sugieren Hoorn et al (8889) Por ejemplo la hiponatremia
podriacutea ser un marcador de gravedad y de alteracioacuten hemodinaacutemica en
pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y cirrosis (8995) Por otro lado en
pacientes con hiponatremia aguda y edema cerebral seriacutea la principal causa
de mortalidad (7980) Y por uacuteltimo la hiponatremia podriacutea contribuir a la
mortalidad a traveacutes de mecanismos auacuten no conocidos en pacientes con SIADH
Con respecto a la disminucioacuten de la mortalidad con la correccioacuten de la
hiponatremia no existen estudios aleatorizados que hayan podido demostrarlo
entre otros motivos por no ser eacutetico privar de un tratamiento adecuado de la
hiponatremia a ninguacuten paciente Pero en el estudio retrospectivo de Waikar et
al se objetivoacute una atenuacioacuten del riesgo de mortalidad en el subgrupo de
pacientes en los que se corrigioacute la hiponatremia (35) Tambieacuten Hoorn y Ayus
encontraron una disminucioacuten de la mortalidad en hiponatremia severa en los
pacientes tratados adecuadamente (3144)
76
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
142 Estancia media y reingresos
En varios estudios de ha observado una mayor estancia hospitalaria en los
pacientes con hiponatremia frente a los pacientes con eunatremia
(7786879697)
En 2008 Zilberberg M et al comunicaron una estancia media
significativamente superior en pacientes con hiponatremia al ingreso frente a
aquellos eunatreacutemicos 86 (DE 80) vs 72 (DE 82) diacuteas (plt0001) En el
anaacutelisis multivariante ajustado por otros factores de confusioacuten encontraron un
incremento significativo de 1 diacutea extra de hospitalizacioacuten en los pacientes con
hiponatremia frente a los normonatreacutemicos (p lt0001) (96)
Posteriormente Wald et al tambieacuten encontraron una estancia media mayor en
pacientes hiponatreacutemicos (natremia lt138 mmolL) frente eunatreacutemicos con
una OR de 164 [IC 95 160-168] ajustado por edad geacutenero raza y
puntuacioacuten en el iacutendice de cormorbilidad de Charlson Ademaacutes observaron que
a medida que empeoraba la natremia incrementaba la estancia media
obteniendo una OR ajustada de 346 [ IC 95 301-398] para natremias
inferiores a 127 mEqL (77) Sin embargo Callahan MA et al no hallaron
diferencias en estancia media entre hiponatremia leve (129-134 mmolL) y
moderada (lt129 mmolL) al ingreso quizaacutes justificado porque la variacioacuten entre
hiponatremia leve y moderada era menor que la de Wald et al Siacute encontraron
mayor estancia media al comparar los hiponatreacutemicos con los
normonatreacutemicos 8 vs 6 diacuteas (plt 0001) (98)
Por otra parte en el estudio de casos-control apareados realizado por Amin et
al ademaacutes de objetivar un incremento significativo de la estancia media en
pacientes hiponatreacutemicos observaron un riesgo de reingreso en los primeros
30 diacuteas siendo un 15 superior en los pacientes con hiponatremia frente a los
normonatreacutemicos ajustado por factores de confusioacuten (plt0001) (97) En un
77
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
estudio similar a este tambieacuten se encontroacute una probabilidad de reingreso en
los pacientes hiponatreacutemicos significativamente superior a los eunatreacutemicos
(OR 476 [IC 95 431-526]) ajustado por factores de confusioacuten (99)
Maacutes recientemente Tzoulis P et al y Balling et al tambieacuten han objetivado un
incremento significativo de la estancia media en los pacientes con hiponatremia
frente a los normonatreacutemicos de 4 y 2 diacuteas respectivamente (8687)
143 Costes Asociados
En 2008 Shea et al investigaron el impacto econoacutemico de la hiponatremia a
traveacutes de la informacioacuten recogida en las bases de datos de distintas
aseguradoras de Estados Unidos A pesar de las limitaciones del estudio la
hiponatremia se asocioacute de forma independiente a un incremento significativo
de los costes meacutedicos directos a los 6 y a los 12 meses 412 [IC 95 303-
530] y 457 [IC 95 550-1007] respectivamente con respecto a los
pacientes sin hiponatremia ajustado por edad geacutenero regioacuten y comorbilidad
El 75 y el 95 de los costes meacutedicos estimados a los 6 meses y 12 meses
respectivamente fueron atribuidos al periodo de hospitalizacioacuten (100)
Por la misma fecha Zilberberg M et al ademaacutes de documentar una mayor
estancia media mortalidad e ingreso en UCI en los pacientes con hiponatremia
al ingreso frente a los normonatreacutemicos hallaron un incremento significativo de
los costes meacutedicos directos 16502+-28984 vs 13558+- 24640 dolares
respectivamente (plt0001) En el anaacutelisis de regresioacuten multivariante ajustado
por edad sexo regioacuten tipo de hospital iacutendice de comorbilidad de Charlson y
mortalidad la hiponatremia se asocioacute a un incremento significativo de 2290
euros con respecto a la normonatremia (plt0001) (96) Tambieacuten en el estudio
retrospectivo de Callahan MA et al junto a la mayor estancia media los costes
fueron significativamente superiores en los pacientes con hiponatremia
moderada-severa y moderada-leve frente a los normonatreacutemicos 16600
78
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
14300 y 13100 doacutelares respectivamente (plt 0001) (98)
Posteriormente Amin A et al en su estudio de casos-control apareado por
grado de comorbilidad previamente comentado ademaacutes del incremento de
estancia media y reingreso en los pacientes con hiponatremia al ingreso la
hiponatremia se asocioacute con un incremento significativo de los costes
hospitalarios de un 82 [IC 95 74-90] (p= 0001) (97)
15 Manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia
Las manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia son principalmente
neuroloacutegicas como consecuencia del edema cerebral inducido por el
movimiento de agua al espacio intracelular (7) La cliacutenica neuroloacutegica oscila
desde siacutentomas inespeciacuteficos como cefalea letargia y confusioacuten hasta
manifestaciones maacutes graves coacutemo disminucioacuten del nivel de consciencia coma
convulsiones y muerte Estos uacuteltimos siacutentomas habitualmente cursan con
natremias inferiores a 120-125 mmolL (101)
La gravedad de la cliacutenica neuroloacutegica depende del grado de hiponatremia y la
velocidad de instauracioacuten de la misma El descenso raacutepido (en menos de 24-48
horas) y moderado de la natremia (gt10 mEqL) produce un edema cerebral
con un incremento significativo del volumen neuronal (hasta un 180) Dicho
aumento de volumen puede producir herniacioacuten cerebral y muerte debido a la
incapacidad de expansioacuten cerebral en la cavidad craneal Por ello de inmediato
se activan mecanismos de defensa para disminuir el edema cerebral
inicialmente se produce una extrusioacuten de iones (cloro sodio y potasio) que
arrastran agua al espacio extracelular y posteriormente la salida de osmolitos
orgaacutenicos (minositol glutamato GABA) que se completa pasadas las
primeras 48 horas con una reduccioacuten significativa del edema cerebral (102)
79
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Por lo tanto la hiponatremia aguda definida por una duracioacuten menor de 48
horas implica una mayor gravedad de la cliacutenica neuroloacutegica a causa del edema
cerebral Dicha gravedad neuroloacutegica puede verse exacerbada en nintildeos (menor
capacidad craneal) y mujeres en edad feacutertil (actividad estrogeacutenica) (44) y en
pacientes con hipoxemia (103)
En la hiponatremia croacutenica definida por una duracioacuten superior a 48 horas la
cliacutenica neuroloacutegica suele ser maacutes leve e inespeciacutefica En los uacuteltimos antildeos se
ha demostrado que la hiponatremia croacutenica no es asintomaacutetica e inocua De tal
manera que Renneboog et al observaron un mayor deterioro cognitivo en los
pacientes con hiponatremia croacutenica leve vs a los eunatreacutemicos (104)
Resultados similares se encontraron en un estudio realizado en pacientes
ingresados en una unidad de geriatriacutea doacutende los pacientes con natremia
inferior a 131 mmolL presentaron al ingreso peor puntuacioacuten en los test
geriaacutetricos de valoracioacuten funcional frente a los controles apareados
eunatreacutemicos (105) Tambieacuten se ha objetivado una mayor inestabilidad de la
marcha en los pacientes con hiponatremia cronica frente a los eunatreacutemicos
que a su vez incrementa el nuacutemero de caiacutedas Seguacuten Renneboog los
pacientes con hiponatremia se caen hasta 67 veces maacutes que los controles
normonatreacutemicos La inestabilidad de la marcha en los pacientes
hiponatreacutemicos mejora significativamente tras correguir la hiponatremia (104)
Runkle et al observaron en pacientes ancianos con hiponatremia por SIADH
una mejoriacutea significativa de la capacidad funcional tras la correccioacuten de su
hiponatremia croacutenica leve y manteninmiento de la eunatremia con antagonistas
del receptor V2 (tolvaptan) (106)
A parte la cliacutenica neuroloacutegica la hiponatremia puede producir otras
manifestaciones Entre las maacutes conocidas se encuentra la osteoporosis
Verbalis et al ha demostrado en animales de experimentacioacuten que la
hiponatremia severa mantenida induce una marcada osteoporosis con un
incremento en el nuacutemero de osteoclastos y de la actividad reabsortiva En
80
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
humanos la hiponatremia leve se ha asociado con osteoporosis a nivel del
cuello femoral en el estudio NHANES III con un OR de 287 tras ajustar por
otros factores (90) Por otra parte se ha observado un mayor riesgo de fractura
en los pacientes con hiponatremia (107) probablemente debido a la mayor
frecuencia de caiacutedas espontaacuteneas y por la osteoporosis inducida por la
hiponatremia Los pacientes con fractura de cadera por caiacuteda espontaacutenea
presentan 48 veces maacutes hiponatremia que los controles apareados (108)
16 Diagnoacutestico y etiologiacutea de la hiponatremia
161 Deteccioacuten de la hiponatremia
En la deteccioacuten de la hiponatremia definida como natremia seacuterica (NaS)
inferior a 135 mmolL es fundamental corregir la natremia por concentracioacuten de
glucosa plasmaacutetica para evitar la hiponatremia translocacional originada por la
hiperglucemia El ajuste se debe realizar de tal manera que por cada 100 mgdl
de glucemia superior a 100 mgdl se suman 16 mmolL a la NaS determinada
y si las cifras de glucemia superan 400-440 mgdl se antildeaden 4 mmolL por
cada 100 mgdl adicionales de glucemia Otra alternativa aunque menos
precisa es utilizar 24 mmolL como factor de correccioacuten (109)
Tambieacuten hay que descartar la presencia de pseudohiponatremia (hiponatremia
con osmolalidad plasmaacutetica no descendida) en pacientes con niveles elevados
de trigliceacuteridos o de proteiacutenas totales (PT) cuando se ha determinado la NaS
por el meacutetodo indirecto (MI) de medicioacuten de electrolitos A nivel hospitalario la
hipoproteinemia es mucho maacutes frecuente que la hipertrigliceridemia e
hiperproteinemia En pacientes con hipoproteinemia el MI infraestima el valor
real de la natremia El MI mide la cantidad de sodio de la fraccioacuten liacutequida del
suero en el volumen total del mismo (incluida la fraccioacuten soacutelida) a diferencia del
meacutetodo directo (MD) que mide uacutenicamente la cantidad de sodio en la fraccioacuten
liacutequida del suero Este uacuteltimo es maacutes preciso cuando la fraccioacuten liacutequida del
81
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
suero se encuentra modificada como ocurre principalmente con la variacioacuten de
los niveles de PT (110) Asiacute en pacientes con hiperproteinemia (mieloma
gammapatiacuteas) la fraccioacuten del liacutequido del suero estaacute disminuida y en
pacientes con hipoproteinemia (cirugiacutea enfermedad aguda grave desnutricioacuten
siacutendrome nefroacutetico siacutendrome pierde proteiacutenas) estaacute aumentada (figura nordm11)
Figura nordm 11 Distribucioacuten de las fracciones liacutequida y soacutelida del suero en sueros Hipo- Normo- e Hiper-proteico
En un estudio prospectivo realizado en un hospital de tercer nivel Dimeski et
al determinaron en 345 pacientes la NaS por ambos meacutetodos y el nivel de PT
Un 70 presentaron hipoproteinemia (PT lt 6 gdl) y un 7 hiperproteinemia
(PTgt 83 gdl) El 6 de los pacientes con normoproteinemia y el 52 con
hipoproteinemia presentaron una diferencia de 4 mmolL entre ambos
meacutetodos debido a que el MI excedioacute la determinacioacuten del MD Sin embargo en
los pacientes con hiperproteinemia la prevalencia de la diferencia de 4 mmolL
fue de un 20 a expensas de la infraestimacioacuten del MI de la determinacioacuten del
MD (111) En otro estudio realizado en 190 pacientes criacuteticos Chow et al
encontraron una frecuencia de hipoproteinemia de un 85 (PTlt 6 gdl) y una
diferencia de NaS entre ambos meacutetodos de 35 mmolL a expensas de una
82
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
mayor NaS determinada por el MI La prevalencia de hiponatremia fue menor
en el MI al clasificar erroacuteneamente un 27 de las muestras 19 como
pseudonormonatremia y 8 como pseudohipernatremia (112)
En los hospitales que no disponen de MD para determinar el valor real de NaS
en situaciones de hipo- e hiperproteninemia se puede estimar dicho valor con
una foacutermula [NaS x 93991-(07 x PT)] que corrige la NaS determinada por el
MI (113) Su aplicacioacuten es importante sobretodo en pacientes con
hipoproteinemia donde la diferencia de la NaS es mayor y por tanto hay maacutes
infradiagnoacutestico de hiponatremia
En los pacientes que reciben NP es frecuente la presencia de situaciones que
conllevan hipoproteinemia entre ellas la cirugiacutea enfermedad aguda grave
enfermedades intestinales con peacuterdida de proteiacutenas la desnutricioacuten y alguna
otra circunstancia Ademaacutes habitualmente desarrollan hiperglucemia e
hipertrigliceridemia complicaciones metaboacutelicas frecuentes de la NP Por ello
es importante corregir la natremia por glucemia PT y excluir aquellas
determinaciones de NaS realizadas con niveles de TG superiores a 400 mgdl
162 Clasificacioacuten de la hiponatremia
La clasificacioacuten de la hiponatremia por la volemia cliacutenica del paciente es
imprescindible para un correcto diagnoacutestico y tratamiento de la misma Los
pacientes con hiponatremia pueden presentar hipervolemia (incremento del
agua corporal total mala distribucioacuten de la misma) hipovolemia (disminucioacuten
del agua corporal total) o euvolemia
Tanto la hiponatremia hipovoleacutemica como la hipervoleacutemica tienen en comuacuten un
bajo volumen circulante efectivo (VCE) que estimula la secrecioacuten de ADH viacutea
barorreceptores y que se acompantildea de una disminucioacuten de la perfusioacuten renal
con una elevacioacuten en la activacioacuten del SRAA una reduccioacuten en el flujo por las
83
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
asas de Henle y por consiguiente una importante reabsorcioacuten renal de sodio
Ademaacutes tambieacuten existe un incremento en la reabsorcioacuten de agua libre inducida
por la ADH a nivel del tuacutebulo colector (17) El sodio urinario estaraacute
habitualmente por debajo de 20 mmolL
En el caso de la hiponatremia ldquoeuvoleacutemicardquo el VCE es normal o incluso
elevado (como en el SIADH) y la perfusioacuten renal estaacute incrementada con
inhibicioacuten del SRAA (reduccioacuten de la reabsorcioacuten proximal y distal de sodio) y
disminucioacuten de la reabsorcioacuten de sodio flujo-dependiente de las asas de Henle
con incremento en la reabsorcioacuten de agua libre inducida por ADH en el colector
(114) El sodio urinario seraacute superior a 40 mmolL si el aporte de sal del
paciente es suficiente
El examen fiacutesico es esencial para la clasificacioacuten de la volemia (tabla nordm 5) La
deteccioacuten de pacientes con hipervolemia es faacutecil ya que se caracteriza por la
presencia de tercer espacio (edemas ascitis) Sin embargo a veces no es
faacutecil diferenciar la hipovolemia de la euvolemia (115) Entre los signos que
ayudan a diferenciar los distintos estados de volemia se encuentran la presioacuten
arterial (PA) frecuencia cardiacuteaca (FC) presioacuten venosa yugular (PVY) tensioacuten
ocular (106) y signos de tercer espacio (ascitis edema pulmonar)
Tabla nordm 5 Diagnoacutestico diferencial entre hiponatremia hiper- normo- e hipo-voleacutemica en base a la exploracioacuten fiacutesica
Tipo de Hiponatremia Hipervoleacutemica Euvoleacutemica Hipovoleacutemica
Exploracioacuten fiacutesica
caracteriacutestica
TECER ESPACIO (ascitis edema
pulmonar edemas perifeacutericos)
AUSENCIA DE TERCER ESPACIO Y
DE SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
PA disminuida FC elevada
Tensioacuten ocular baja PVY baja (onda del pulso por debajo del aacutengulo del esternoacuten)
84
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
163 Diagnoacutestico diferencial y etiologiacutea de la hiponatremia
A) Hiponatremia con VCE bajo (hiponatremia hipo- e hipervoleacutemica)
Los pacientes con bajo VCE tienden a presentar un incremento de la urea y la
creatinina en sangre a medida que desciende la natremia El sodio en orina
suele ser inferior a 20 mmolL (116) como se ha descrito previamente aunque
puede estar elevado en aquellos pacientes con hiponatremia hipovoleacutemica por
peacuterdidas renales de sodio (116) como sucede en el hipoaldosteronimo primario
(aislado o asociado a deacuteficit de glucocorticoides) el uso de diureacuteticos y el
siacutendrome pierde sal cerebralrenal En la tabla nordm 6 se muestran las causas de
hiponatremia hiper-e hipo-voleacutemica
Tabla nordm 6 Causas de hiponatremia hiper- e hipo-voleacutemica
Hiponatremia Hipovoleacutemica Hiponatremia Hipervoleacutemica
Sin peacuterdidas renales de sodio
Con peacuterdidas renales de sodio
- Insuficiencia cardiacuteaca - Cirrosis hepaacutetica
- Insuficiencia renal croacutenicaaguda
- Siacutendrome nefroacutetico
- Gastrointestinales diarreas voacutemitos
fiacutestulas intestinales pancreatitis hellip - Hemorragia - Quemaduras
- Diureacuteticos - Hipoaldosteronimo
- Insuficiencia suprarrenal primaria - Siacutendrome pierde sal cerebralrenal
B) Hiponatremia con VCE normal-elevado (hiponatremia euvoleacutemica)
A diferencia de los pacientes con bajo VCE los pacientes con VCE normal-
elevado presentan un descenso de la urea la creatinina y el aacutecido uacuterico a
medida que disminuye la natremia
Dentro de este grupo de euvolemia cliacutenica se incluye pacientes con polidipsia
primaria intoxicacioacuten aguda de agua baja ingesta de sal o bien hipersecrecioacuten
85
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
de la ADH no inducida por estiacutemulo de barorreceptores (bajo VCE) ni por
hiperosmolalidad sanguiacutenea hipersecrecioacuten que se denomina familia de ADH
(106)
- En la polidipsia primaria el sodio en orina es menor de 20 mmolL incluso de
10 mmolL y la osmolaridad urinaria lt 100 mOsmkg Los pacientes suelen
presentar natremia en el rango bajo de la normalidad oacute discretamente inferior a
135 mmolL mientras la hipoosmolaridad plasmaacutetica inhiba la secrecioacuten de
ADH y la poliuria esteacute asegurada Sin embargo estos pacientes pueden
desarrollar hiponatremia marcada si la polidipsia se acompantildea de baja ingesta
de soluto (5) o de hipersecrecioacuten de ADH secundaria a estiacutemulos no osmoacuteticos
(dolor naacuteusea estreacutes)
- En la intoxicacioacuten aguda de agua la orina puede estar diluiacuteda pero el sodio
urinario asiacute como la osmolalidad urinaria pueden estar elevados si la nauacutesea
inducida por la distensioacuten gaacutestrica estimula la secrecioacuten de ADH
- La baja ingesta de sal por siacute miacutesma no causa hiponatremia La hiponatremia
aparece cuando la baja ingesta de sal se acompantildea de peacuterdidas renales y
extrarrenales de sodio yo de un bajo consumo proteico (fuente de urea
necesaria para la acuaresis) (5) coacutemo se ha mencionado previamente
- La hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH (familia ADH) se caracteriza
por una inadecuada inhibicioacuten de la ADH por la hipoosmolalidad plasmaacutetica
Niveles elevados de ADH a traveacutes de su unioacuten al receptor V2 originan un
incremento de canales de acuaporina 2 en la membrana apical del tuacutebulo
colector con la consecuente reabsorcioacuten de agua Cuando se alcanza un
suficiente nuacutemero de canales de acuaporina 2 la osmolalidad del tuacutebulo
colector distal (la de la orina) entra en equilibrio con la de la meacutedula renal (117)
Por lo tanto la osmolalidad urinaria refleja directamente la osmolalidad de la
meacutedula renal e indirectamente informa de los niveles de ADH circulantes De
86
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
tal manera que la hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH se caracteriza
por una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (gt100 mOsmkg) para
la hipoosmolalidad plasmaacutetica junto a un sodio urinario gt 40 mEqL (con aporte
de sal suficiente) (116118)
Dentro del subgrupo de hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH se
encuentran las siguientes entidades
a) Hiponatremia inducida por el deacuteficit de ACTH El deacuteficit de ACTH induciraacute
una elevacioacuten de la secrecioacuten de la ADH y CRH parvocelulares (910) al
reducirse el feedback negativo del cortisol sobre el hipotaacutelamo y daraacute un
cuadro ideacutentico al SIADH No obstante si el deacuteficit de ACTH se acompantildea
tambieacuten de un deacuteficit parvocelular hipotalaacutemico no se originaraacute hiponatremia
b) Hiponatremia euvoleacutemica por tiazidas En aquellos casos en los que
predomina la accioacuten de la ADH por estiacutemulo de la tiazida sobre el deacuteficit de
VCE causado por la peacuterdida renal de sodio (119)
c) Hiponatremia por hipotiroidismo severo Poco frecuente soacutelo en pacientes
con hipotiroidismo severo que reuacutenen criterios de coma mixedematoso por la
dificultad de excrecioacuten de agua (120)
d) Hiponatremia inducida por estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH (dolor y la
naacuteusea) Ambos son potentes estiacutemulos de la secrecioacuten de ADH
principalmente a traveacutes de la porcioacuten parvocelular en el caso del dolor
nociceptivo (121)
e) Secrecioacuten inadecuada de ADH (SIADH) El SIADH es un diagnoacutestico de
exclusioacuten dentro de la hiponatremia euvoacutelemica Para poder establecer su
presencia es necesario la ausencia de toma de diureacuteticos en las 48 horas
previas control de la naacuteusea y el dolor descartar un deacuteficit de ACTH e
87
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
hipotiroidismo severo (122) El SIADH es la causa maacutes frecuente de
hiponatremia euvoleacutemica (123) y representa hasta un 38 de las
hiponatremias generales (124) En la tabla nordm 7 se muestran las diferentes
etiologiacuteas del SIADH
Tabla nordm 7 Principales causas de SIADH
Caacutencer Carcinomas (ejemplos pulmoacuten orofaringe
tracto gastrointestinal y genitourinario) Linfoma Sarcoma
Enfermedades pulmonares
Infecciones (neumoniacutea absceso tuberculosis)
Asma Fibrosis quiacutestica Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Insuficiencia
respiratoria Ventilacioacuten mecaacutenica
Trastorno del SNC
Infecciones (encefalitis meningitis) Hemorragia (subaracnoidea) masas y traumatismo craneo encefaacutelico Otros (esclerosis multiple siacutendrome de Guillen
Barreacute)
Faacutermacos
Estimulacioacuten de la liberacioacuten de ADH o aumento de su secrecioacuten (cloropropamida carbamacepina anti-psicoacutetoticos inhibidores
de la recaptacioacuten de serotonina) Anaacutelogos de la vasopresina (desmopresina)
Otros Hereditario Idiopaacutetico Transitorio (naacuteuseasdolorestreacutes) SIDA
Adaptada de Ellison DH et al New England J Med 2007
17 Tratamiento de la hiponatremia
Para conseguir una respuesta eficaz al tratamiento de la hiponatremia es
necesario seleccionarlo en base al diagnoacutestico correcto de la misma (115) En
un estudio observacional prospectivo sobre el manejo de la hiponatremia hiper-
y euvoleacutemica realizado en 225 hospitales de Estados Unidos y Europa se
recogieron 3087 pacientes con hiponatremia De ellos un 48 presentaban
hiponatremia euvoleacutemica dentro de los cuales un 95 se consideraron SIADH
Sin embargo soacutelo un 27 disponiacutean del estudio completo de SIADH El 55
88
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
de todos los pacientes fueron tratados con restriccioacuten de fluidos y solucioacuten
salina isotoacutenica sin tener presente la prediccioacuten de respuesta a los mismos
(osmolalidad en orina y foacutermula de Furst) De tal manera que al alta el 78 de
los pacientes presentaron natremia inferior a 135 mmolL y de ellos un 49
inferior a 130 mmolL (123) Este estudio pone de manifiesto la necesidad de
un correcto diagnoacutestico de la hiponatremia y la seleccioacuten del tratamiento
adecuado en base al mismo y a una serie de paraacutemetros (osmolidad urinaria y
foacutermula de Furst) (125)
En el tratamiento de la hiponatremia existen 2 abordajes uno para los
pacientes con cliacutenica neuroloacutegica grave (generalmente natremia lt120 mmolL
yo descenso raacutepido de maacutes de 10 mmolL en menos de 24-48 horas) y otro
para la hiponatremia con cliacutenica neuroloacutegica no grave ( natremia gt 120 mmolL
e instauracioacuten progresiva de la misma ) (115116)
Por lo tanto el primer paso en el tratamiento de la hiponatremia es la valoracioacuten
de la cliacutenica neuroloacutegica seguido de la volemia y estudio analiacutetico baacutesico
(106115116)
171 Tratamiento de la hiponatremia grave
El tratamiento de la hiponatremia con cliacutenica neuroloacutegica grave debe ser
precoz y su principal objetivo es mejorar la sintomatologiacutea neuroloacutegica a traveacutes
de la disminucioacuten del edema cerebral y no alcanzar la eunatremia Se ha
demostrado que un incremento discreto de natremia entorno a 4-6 mmolL
disminuye un 50 el edema cerebral (126) Para ello es necesario administrar
una solucioacuten con la suficiente osmolaridad (solucioacuten salina hipertoacutenica al 3)
como para mover agua del interior celular al espacio extracelular La solucioacuten
hipertoacutenica se puede pautar en forma de bolos (100 ml cada 10 min maacuteximo
3) o en perfusioacuten continua (ritmo de 05 a 2 mlkgh en funcioacuten de la gravedad)
(115116) Se debe monitorizar la cliacutenica neuroloacutegica y medir la natremia cada
89
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
2-4 horas retirando la solucioacuten hipertoacutenica cuando se objetive una mejoriacutea de
la sintomatologiacutea o el incremento de natremia sea igual o superior a 6 mmolL
(115116)
Con respecto al incremento maacuteximo de natremia en las primeras 24-48 horas
en pacientes con hiponatremia aguda (comienzo en menos de 24-48 horas) no
existen liacutemites Sin embargo en pacientes con hiponatremia croacutenica (duracioacuten
gt48 horas o desconocimiento de su inicio) dicho incremento debe
establecerse en base a la presencia de factores de riesgo de desarrollo de
SDO (alcohoacutelicos desnutridos hipopotasemia y hepatopatiacutea croacutenica avanzada)
(83) El riesgo de SDO es en funcioacuten del incremento de natremia a las 24 y 48
horas y no del incremento en las primeras 6 horas ni se relaciona con el tipo
de terapia utilizada En el 50 de los casos estudiados la subida de natremia
fue mayor de 25 mmolL en 48 horas y en la mayoriacutea superior a 12 mmolL en
las primeras 24 horas (82) Aunque se han documentado casos con
incrementos de 9-10 mmoll en 24 horas (83) Las uacuteltimas guiacuteas recomiendan
que en los pacientes con riesgo elevado de SDO el incremento maacuteximo en las
primeras 24 horas y a diario no supere los 8 mmolL En los pacientes con
riesgo bajo de SDO el incremento maacuteximo en las primeras 24 horas y a diario
no debe sobrepasar los 10-12 mmolL ni los 18 mmolL cada 48 horas Si se
superan estos incrementos habraacute que aplicar suero glucosado al 5 y
desmopresina para inducir un redescenso de la natremia hasta la cifra que
resulte de la suma de la natremia de partida maacutes el liacutemite maacuteximo de subida
(115)
El diagnoacutestico del SDO es puramente cliacutenico (aparicioacuten de confusioacuten disfagia
disartria y crisis comiciales tras 2-6 diacuteas de la correccioacuten excesiva de natremia)
puesto que las lesiones desmielinizantes tardan hasta 4 semanas en
observarse en la resonancia magneacutetica Las lesiones son habitualmente
irreversibles y no tienen tratamiento especiacutefico alguno
90
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
172 Tratamiento de la hiponatremia no grave
En pacientes sin cliacutenica neuroloacutegica grave el tratamiento debe enfocarse en
base al tipo de hiponatremia (hipo- hiper- y eu-voleacutemica ) respetando tambieacuten
los liacutemites de incremento maacuteximo de natremia citados previamente (115) Asiacute
en pacientes con hiponatremia hipovoleacutemica se deberaacute reponer la volemia
(solucioacuten salina isoacutetonica expansores del plasma hemoconcentrados en caso
de hemorragias) y a su vez solucionar la causa subyacente como la retirada
del diureacutetico o la administracioacuten de fludrocortisona en el hipoaldosterismo
primario aislado en pacientes con peacuterdidas renales de sodio En pacientes con
hiponatremia hipervoleacutemica con VCE no descendido el objetivo es favorecer la
diuresis mediante diureacuteticos de asa y mejor auacuten la acuaresis a traveacutes de la
administracioacuten de antagonistas del receptor V2 (47127) En aquellos pacientes
hipervoleacutemicos con disminucioacuten del VCE el objetivo principal es incrementar el
volumen plasmaacutetico y disminuir el liacutequido intersticial mediante el aporte
equilibrado de soluto y acuareacuteticodiureacutetico
En pacientes con hiponatremia euvoleacutemica causada por la elevacioacuten no
osmoacutetica de la ADH fisioloacutegica (naacuteusea dolor) o inapropiada (SIADH) el
objetivo principal del tratamiento es la eliminacioacuten renal de agua libre En
pacientes con una elevacioacuten fisioloacutegica de la ADH el control de la naacuteusea y el
dolor daraacuten lugar a la disminucioacuten de los niveles de ADH y su efecto renal
favoreciendo la acuaresis En el caso del SIADH responsable del 95 de las
hiponatremias euvoleacutemicas (123) y de un 38 del total de todas las
hiponatremias (124) el tratamiento debe ser individualizado (106116) La
eleccioacuten del tratamiento (restriccioacuten hiacutedrica furosemida tolvaptan y urea) debe
realizarse en base a la duracioacuten estimada del SIADH (transitorio o croacutenico) el
resultado de la foacutermula de Furst (sodio + potasio en orina sodio seacuterico) la
osmolalidad urinaria (OsmU) y la capacidad del paciente para cumplir la
restriccioacuten hiacutedrica (106116) Independientemente del tratamiento seleccionado
hay que asegurar un consumo miacutenimo de sodio (136 mEqdiacutea) para compensar
91
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
las peacuterdidas renales de sodio secundarias a la hiperfiltracioacuten por el incremento
del VCE En la tabla nordm 8 se muestra las distintas terapias para el SIADH y sus
indicaciones En una serie de 43 pacientes con SIADH se ha demostrado la
eficacia del tratamiento individualizado seleccionado en funcioacuten de los criterios
previamente citados (128)
Tabla nordm 8 Tratamientos para el SIADH y sus indicaciones
Terapia Indicaciones
Restriccioacuten hiacutedrica
Foacutermula Furst (NaU+KUNaS) lt05 (RH a 1 L) y 05-1 (RH a 05 L no mantener maacutes de 48 hs y evitar en desnutridos) Capacidad de cumplimiento (medicacioacuten iv sueroterapia
nutricioacuten artificial)
Furosemida OsmU gt350 mOsmkg SIADH transitorio
Tolvaptaacuten
Ausencia de respuesta a RH e incapacidad para su cumplimiento
Ausencia de respuesta a Furosemida SIADH croacutenico
Urea SIADH tipo D Osm U (osmolalidad en orina) NaU (sodio en orina) KU (potasio en orina) NaS (sodio seacuterico)
Los pacientes con nutricioacuten parenteral e hiponatremia deben recibir
tratamiento en base al tipo de hiponatremia ( hiper- hipo- y eu-voleacutemica ) al
igual que los pacientes sin dicho soporte nutricional De tal manera que la
sociedad americana de nutricioacuten parenteral y enteral (ASPEN) recomienda
aumentar el volumen de la foacutermula de nutricioacuten parenteral en pacientes con
hiponatremia hipovoleacutemica y concentrarlo en aquellos con hiponatremia eu- e
hipervoacutelemica antildeadiendo si es necesario furosemida yo antagonistas del
receptor V2 (conivaptan o tolvaptan) (129) En una serie de 20 pacientes con
nutricioacuten parenteral e hiponatremia se demostroacute la eficacia del tratamiento
pautado en funcioacuten del tipo de hiponatremia de tal manera que la natremia
previa era de 1313 [1290-1329] mmolL y a las 72 horas del inicio del
92
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
tratamiento de 135 [1330-1374] mmolL (plt0001) (130) En la tabla nordm 9 se
muestra el tratamiento pautado en funcioacuten del tipo de hiponatremia y la
repuesta al mismo
Tabla nordm 9 Tratamiento de la hiponatremia en pacientes con NP
Tratamiento Natremia pre-tratamiento
(mmolL)
Natremia post-tratamiento
(mmolL) Hiponatremia
Euvoleacutemica (1420)
314 Elevacioacuten de ADH por Dolor Analgesia 1325
[RI 1316-1376] 1375
[RI 133 -138]
1014 SIADH (8) darr Volumen + uarr de Na en
la NP (2) Tolvaptan
129 [RI 129-133]
1278 [RI 1266-129]
134 [RI 1332-1341]
137 [RI 136-138]
114 Tiazida Retirada de Tiazida 133 137
Hiponatremia Hipovoleacutemica (220) uarr Volumen de NP 132
[RI 124-1337] 135
[RI 1341-1365]
Hiponatremia Hipervoleacutemica (420)
darr Volumen de NP + Furosemida 1305
[RI 130-131]
1375 [RI 133-142]
Adaptada de Goacutemez-Hoyos et al Endocr Abstr 15 Th Eur Congr Endocrinol 2013 RI (rango intercuartiacutelico) NP (nutricioacuten parenteral)
18 Nutricioacuten artificial por viacutea parenteral
181 Definicioacuten
La nutricioacuten parenteral es una modalidad de soporte nutricional que consiste en
la administracioacuten de nutrientes de forma directa al torrente circulatorio en
pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales y en
los que no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal El aporte
de nutrientes por viacutea extradigestiva puede hacerse con preferencia por un
acceso venoso central (el maacutes utilizado) o bien por viacutea perifeacuterica cuando la
osmolaridad de la foacutermula lo permite Se trata de una teacutecnica compleja ya que
93
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
los nutrientes administrados de forma intravenosa tienen caracteriacutesticas
especiales ademaacutes de lo que supone la ldquoroturardquo de la barrera cutaacutenea la
eliminacioacuten de los procesos digestivos y hepaacuteticos que aumentan la posibilidad
de complicaciones Por ello su empleo debe ajustarse a las indicaciones
aceptadas a una prescripcioacuten adecuada de nutrientes a una administracioacuten
correcta y a una evaluacioacuten cliacutenico-analiacutetica perioacutedica (131)
La NP puede ser total o parcial en funcioacuten de que cubra o no los requerimientos
nutricionales del paciente Puede elaborarse en la propia farmacia del hospital
o se pueden adquirir en forma de bolsas comerciales ya preparadas Estas
uacuteltimas incluyen formulaciones con y sin electrolitos los macronutrientes vienen
separados en compartimentos diferentes y se mezclan cuando van a ser
administrados al paciente Las foacutermulas de NP elaboradas en los servicios de
farmacia hospitalarios pueden ser estandarizadas o individualizadas para
pacientes cuya situacioacuten cliacutenica requiere la modificacioacuten de las cantidades de
nutrientes normalmente recomendadas
182 Indicaciones y contraindicaciones
La indicacioacuten general de la nutricioacuten parenteral es la imposibilidad de
administrar nutrientes por viacutea enteral por un periodo superior a 7-10 diacuteas que
se reduce a 5-7 diacuteas si el paciente presenta desnutricioacuten (132) Las
indicaciones de la NP se recogen en la tabla nordm10
Entre las principales contraindicaciones de la NP se encuentran
minus Una duracioacuten prevista menor de 5 diacuteas en el paciente desnutrido y
menor de 7 diacuteas en pacientes con buena situacioacuten nutricional previa
minus Cirugiacutea de Urgencia
minus Pronoacutestico no mejorable con soporte nutricional agresivo
minus Rechazo de otros tratamientos meacutedicos o quiruacutergicos
94
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Tabla nordm 10 Principales indicaciones de la nutricioacuten parenteral
Tratamiento primario en fallo intestinal
Tratamiento electivo de soporte para reposo
intestinal
Aumento de requerimientos
- Cirugiacutea abdominal mayor - Reseccioacuten intestinal
masiva - Enfermedad inflamatoria intestinal con brote severo
- Enteritis por radiacioacuten - Diarrea grave
- Voacutemitos intratables - Iacuteleo intestinal
- Obstruccioacuten Intestinal
- Cirugiacutea abdominal mayor - Reseccioacuten intestinal
masiva - Enfermedad inflamatoria
intestinal - Iacuteleo intestinal
- Pancreatitis aguda grave - Fiacutestulas digestivas altas
de alto deacutebito - Obstruccioacuten intestinal
- Hemorragia digestiva alta
- Pancreatitis aguda grave - Pacientes criacuteticos
- Grandes quemados - Pacientes desnutridos en
radio o quimioterapia o trasplante de meacutedula oacutesea
con imposibilidad de alimentacioacuten oral o NE
183 Caacutelculo de los requerimientos y composicioacuten de la nutricioacuten parenteral
Energiacutea
Los requerimientos energeacuteticos de un enfermo son las caloriacuteas necesarias para
el mantenimiento del gasto energeacutetico basal y para cubrir los requerimientos
asociados a la enfermedad y suelen estimarse aplicando diferentes ecuaciones
(la ecuacioacuten de Harris-Benedict o de la OMS) (132) Otro meacutetodo alternativo es
estimar las Kcal diarias por peso del paciente en funcioacuten del grado de estreacutes
por ejemplo de 20-25 kcalkgdiacutea si el estreacutes metaboacutelico es bajo y 30 kcalkgdiacutea
si es elevado (133)
Agua
Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables pero pueden
calcularse en adultos entre 30 y 40 mlkgdiacutea o 1-15 ml de agua por cada kcal
de alimentacioacuten (132) Tanto el deacuteficit coacutemo el exceso de aporte de agua en
pacientes hospitalizados implican consecuencias serias entre las maacutes
95
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
comunes se encuentra la hiponatremia por sobrecarga de fluidos hipotoacutenicos
(31) En pacientes quiruacutergicos malnutridos se ha observado un peor pronoacutestico
con el aporte elevado de agua (gt45 mlL) por la NP durante el periodo
perioperatorio (134)
Teniendo en cuenta que los pacientes que requieren NP tienen una situacioacuten
cliacutenica comprometida es imprescindible realizar un balance hiacutedrico a diario
teniendo en cuenta el volumen total de fluidos que recibe el paciente y las
peacuterdidas por sondajes drenajes y peacuterdidas insensibles Ademaacutes se debe
considerar el estado de la volemia del paciente situaciones que conllevan
antidiuresis (elevacioacuten no osmoacutetica de la ADH) y ajustar el aporte total de
fluidos en base a las variaciones de la natremia plasmaacutetica (135136)
Hidratos de carbono
Los carbohidratos son la fuente principal de energiacutea de la NP constituyen
aproximadamente el 50-60 de las caloriacuteas no proteicas administradas Los
requerimientos de hidratos de carbono son similares para los sujetos sanos y
enfermos aproximadamente 4-5 gkgdiacutea (132) Sin embargo es frecuente que
haya resistencia a la insulina sobre todo en pacientes criacuteticos por lo que su
tolerancia disminuye Se recomienda aportar un miacutenimo de 100-150 g de
hidratos de carbono al diacutea para evitar la gluconeogeacutenesis a partir de
aminoaacutecidos musculares y la cetosis por degradacioacuten de grasas Existe una
tasa maacutexima de oxidacioacuten de glucosa que en adultos es de 4-5 mgkgmin y
que por encima de esta cantidad se aumentariacutea la lipogeacutenesis con depoacutesito de
grasa en el hiacutegado (hiacutegado graso) e incremento de la produccioacuten de anhiacutedrido
carboacutenico lo que podriacutea contribuir al inicio o empeoramiento de una
insuficiencia respiratoria (137)
Como fuente de hidrato de carbono se utilizan soluciones esteacuteriles de
monosacaacuteridos fundamentalmente D- glucosa por ser el maacutes fisioloacutegico
96
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones desde un 5 al 70
Se expresa habitualmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcalg Si se
expresa coacutemo glucosa monohidratada el valor energeacutetico es de 34 kcalg
Proteiacutenas
Los aminoaacutecidos participan en muacuteltiples funciones ademaacutes de su papel en la
siacutentesis proteica son precursores de moleacuteculas con actividad bioloacutegica
Tambieacuten aportan energiacutea (4 Kcalg) al oxidarse
Aunque las recomendaciones de ingesta proteica en sujetos sanos son de 08
gkgdiacutea en pacientes hospitalizados son mayores los requerimientos seguacuten su
nivel de estreacutes leve (1gkgdiacutea) moderado (13 gkgdiacutea) grave (15 gkgdiacutea) y
muy grave (2gkgdiacutea) (132) La enfermedad incrementa el catabolismo proteico
y produce una peacuterdida del mecanismo de adaptacioacuten al ayuno En pacientes
con estreacutes severo el catabolismo no es revertido con el aporte de dosis de 15-
2 gkgdiacutea pero siacute se disminuye al maacuteximo su degradacioacuten
El aporte proteico en NP se realiza en forma de soluciones con mezclas de
aminoaacutecidos libres que aportan todos los aminoaacutecidos esenciales y alguno de
los no esenciales en proporciones variables Existen diferentes soluciones de
aminoaacutecidos pero habitualmente se utiliza una solucioacuten estaacutendar que aporta
entre un 25-45 de aminoaacutecidos esenciales y casi todos los aminoaacutecidos
proteicos en proporciones adecuadas
Liacutepidos
Las emulsiones grasas se utilizan en nutricioacuten parenteral como sustrato
energeacutetico y coacutemo fuente de aacutecidos grasos esenciales Se recomienda una
cantidad miacutenima del 5 de las caloriacuteas totales para evitar el riesgo de deacuteficit de
aacutecidos grasos esenciales El aporte habitual de liacutepidos en la NP es del 40-50
97
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
de las caloriacuteas no proteicas La cantidad diaria de liacutepidos no debe superar
nunca los 25 gkgdiacutea y en muchos casos especialmente en el paciente
criacutetico no se recomiendan cantidades superiores a 1 gkgdiacutea (132)
Las emulsiones grasas utilizadas son liposomas constituidos por una fase
acuosa (rica en glicerol) un estabilizador de la emulsioacuten (lecitina) y una fase
lipiacutedica en forma de trigliceacuteridos Son parecidos a los quilomicrones pero sin
apoproteiacutenas Existen diferentes emulsiones que combinan aceite de coco
(aacutecidos grasos de cadena corta) con aceite de soja (aacutecidos grasos de cadena
larga) yo aceite de oliva (aacutecido oleico) y aacutecidos grasos omega 3
Electrolitos
Los requerimientos diarios de electrolitos por viacutea parenteral en adultos
dependen de las peacuterdidas que puedan existir de los mismos y de la presencia
de un deacuteficit previo pero las recomendaciones generales son 1-2 mEqkg de
sodio y potasio 10-15 mEq de calcio 8-20 mEq de magnesio 20-40 mEq de
fosfato y las cantidades de cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio
aacutecido-base (132) Los electrolitos pueden antildeadirse a la mezcla de NP de forma
individual o en forma de solucioacuten multielectroliacutetica Esta uacuteltima facilita la
elaboracioacuten de la NP pero puede ser inadecuada por no adaptarse las
necesidades individuales de cada paciente
Vitaminas y Oligoelementos
Las vitaminas se antildeaden en forma de viales multivitamiacutenicos preparados de
acuerdo con la recomendacioacuten de necesidades de vitaminas por viacutea
intravenosa al igual que los oligoelementos (132) No existe la posibilidad
coacutemo en otros paiacuteses de individualizar los aportes de las distintas vitaminas y
oligoelementos seguacuten la patologiacutea del paciente salvo para el cinc (en fiacutestulas
diarreas) y para el hierro (anemia ferropeacutenica previa)
98
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
184 Seguimiento y monitorizacioacuten
Para prevenir las posibles complicaciones de la NP es importante realizar un
seguimiento de los pacientes por el equipo de nutricioacuten llevando a cabo una
monitorizacioacuten y registro seguacuten el protocolo de cada centro (137138) La
seguridad y eficacia de la NP deben valorarse monitorizando regularmente
algunos datos cliacutenicos y bioquiacutemicos Los datos deben recogerse de un modo
sistemaacutetico que permita observar de un vistazo cualquier cambio significativo
Las tablas nordm 11 y nordm12 muestran los controles cliacutenicos y analiacuteticos
recomendados durante la administracioacuten de la NP (132)
Tabla nordm 11 Controles cliacutenicos recomendados durante la administracioacuten de la nutricioacuten parenteral
Frecuencia Controles que valoran la eficacia Peso corporal y otros paraacutemetros
antropomeacutetricos Seguacuten situacioacuten cliacutenica Fuerza dinamoacutemetro
Controles que valoran la seguridad Peso corporal A corto plazo indica balance hiacutedrico
Balance diario de liacutequidos y volemia cliacutenica A diario
Viacutea central (inspeccioacuten de signos de inflamacioacuten o infeccioacuten)
Control y cura por enfermeriacutea 1 o 2 veces por semana
Temperatura Frecuencia cardiacuteaca y Tensioacuten arterial Por turno de enfermeriacutea
99
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Tabla nordm 12 Controles analiacuteticos recomendados durante la administracioacuten de la NP
Paraacutemetro Periocidad
Glucosa Capilar cada 8 horas hasta asegurar normoglucemia Diario en pacientes
inestables y cada 3-4 diacuteas o si se necesita
K Na Cl Al inicio y diario en pacientes inestables Cada 3-4 diacuteas y cuando sea necesario
Hematologiacutea Al inicio y semanal
Proteiacutenas totales albuacutemina transferrina y prealbuacutemina Al inicio y semanal
Pruebas de funcioacuten hepaacutetica Al inicio y semanal diario en pacientes inestables
Colesterol y Trigliceacuteridos Al inicio y semanal
Urea y Creatinina Al inicio y semanal
Ca P Mg y Zn Al inicio y semanal
Vitaminas y oligoelementos NP de larga duracioacuten o deacuteficit K (potasio) Na (sodio) Cl (cloro) Ca (calcio) P (foacutesforo) Mg (magnesio) Zn (cinc)
185 Principales complicaciones
Entre las principales complicaciones de la administracioacuten de la NP se
encuentran las relacionadas con el cateacuteter (mecaacutenicas e infecciosas) y las
complicaciones metaboacutelicas
Complicaciones relacionadas con el cateacuteter central
a) Mecaacutenicas
- Malposicioacuten del cateacuteter es la complicacioacuten mecaacutenica maacutes frecuente y
puede ocasionar perforacioacuten vascular La posicioacuten oacuteptima de la punta del
cateacuteter debe ser a 3-5 cm de la unioacuten entre la vena cava superior y la
auriacutecula derecha maacutes arriba aumenta el riesgo de trombosis y maacutes
abajo de arritmias
100
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
- Neumotoacuterax es la segunda complicacioacuten mecaacutenica maacutes frecuente tras
a malposicioacuten Hay mayor riesgo en pacientes delgados deshidratados o
con ventilacioacuten mecaacutenica
- Oclusioacuten del cateacuteter la causa maacutes frecuente es la trombosis aunque
tambieacuten puede deberse a la precipitacioacuten de sustancias contenidas en la
NP CaP liacutepidos faacutermacos Se manifiesta por dificultad en la
extraccioacuten yo infusioacuten a traveacutes del cateacuteter
- Trombosis venosa puede originarse en la luz del cateacuteter impidiendo el
paso de los liacutequidos o alrededor del mismo originando desde siacutentomas
locales hasta un tromboembolismo Con frecuencia pasa inadvertida por
la ausencia de siacutentomas locales (edema local circulacioacuten colateral)
- Otras menos frecuentes son lesioacuten de la arteria subclavia embolia
gaseosa rotura con embolismo distal lesioacuten del plexo braquial puncioacuten
del conducto toraacutecico
b) Infecciosas
La infeccioacuten asociada a cateacuteter es importante por el riesgo que implica para el
paciente Son muy frecuentes aunque su incidencia es variable en distintas
series quemados de UCI (1471000 diacuteas de cateterizacioacuten) meacutedico-
quiruacutergicos (451000 diacuteas de cateterizacioacuten) y maacutes baja en los pacientes
domiciliarios Una tasa maacutexima de 045-1 episodios infecciososantildeo de
cateterizacioacuten para NP hospitalaria y 01-05 en NP domiciliaria es aceptable e
inevitable auacuten bajo oacuteptimas condiciones Lo importante es la prevencioacuten el
diagnoacutestico y el tratamiento precoz (139)
Complicaciones metaboacutelicas
Entre las complicaciones metaboacutelicas maacutes frecuentes se encuentran
101
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
minus Hiperglucemia glucemia capilar gt180 mgdl es la complicacioacuten
metaboacutelica maacutes frecuente en pacientes con NP hasta un 51 de
pacientes no criacuteticos la desarrollan tras la administracioacuten de la misma
Mayor predisposicioacuten en pacientes con alteracioacuten del metabolismo
hidrocarbonado de base y situaciones de estreacutes (sepsis cirugiacutea) Se
asocia a mayor mortalidad y estancia hospitalaria (140)
minus Alteracioacuten de los iones niveles de sodio potasio cloro calcio foacutesforo
magnesio fuera del rango normal Se desconoce su prevalencia real en
pacientes con NP a pesar de la alta probabilidad de desarrollo de las
mismas presente en estos pacientes Sobretodo de la hiponatremia la
alteracioacuten ioacutenica maacutes frecuente tanto a nivel hospitalario como
ambulatorio (7) La hiponatremia no soacutelo es importante por su elevada
prevalencia sino tambieacuten por la mayor morbimortalidad que asocia
(20313574ndash7885ndash8796141) La hiponatremia se produce por una
ganancia neta de agua independiente de la cantidad corporal de sodio
Este incremento de agua es causado por una alteracioacuten de la ADH
hormona que controla la eliminacioacuten renal de agua libre (3) En la gran
mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia se debe a una hipersecrecioacuten
no osmoacutetica de la ADH que evita la eliminacioacuten renal de agua libre
(antidiuresis) con la consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Las
principales causas de esta elevacioacuten de la ADH son la hipovolemia
estiacutemulos no especiacuteficos (dolor naacuteusea estreacutes y cirugiacutea) y el SIADH (8)
Estas situaciones estaacuten habitualmente presentes en los pacientes
hospitalizados y maacutes auacuten en aquellos pacientes ingresados en medicina
interna y cirugiacutea general (31) Estos pacientes en ocasiones precisan
NP por necesidad de reposo intestinal (cirugiacutea mayor abdominal
pancreatitis aguda grave obstruccioacuten intestinal fiacutestulas digestivas
mucositis) y fallo intestinal (voacutemitos intratables diarreas graves
enteritis raacutedica siacutendrome de intestino corto) Por lo tanto los pacientes
con NP reuacutenen con frecuencia circunstancias que favorecen la
102
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
antidiuresis ademaacutes de recibir un mayor aporte de fluidos Los liacutequidos
pueden no ser eliminados adecuadamente por el rintildeoacuten y diluir el sodio
plasmaacutetico originando hiponatremia En ocasiones a lo anterior se
suman las peacuterdidas renales y extrarenales de sodio que pueden
exacerbar el cuadro
minus Hipertrigliceremia incremento de los niveles de trigliceacuteridos un 150
sobre el liacutemite superior de la normalidad Se produce cuando se supera
la capacidad plasmaacutetica de aclaramiento lipiacutedico (criacuteticos hepatoacutepatas
exceso de aporte) Es una complicacioacuten comuacuten aunque se desconoce
su prevalencia real
minus Alteraciones hepatobiliares observadas entre el 20 y el 90 de los
pacientes que reciben NP (142) Pueden aparecer a las pocas semanas
de iniciada la NP aunque es maacutes frecuente en pacientes con NP
prolongada La etiologiacutea es multifactorial (exceso de caloriacuteas infeccioacuten
ausencia de circulacioacuten enterohepaacutetica) (143)
minus Siacutendrome de realimentacioacuten se produce en pacientes muy desnutridos
(metabolismo energeacutetico basado en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos)
cuando reciben un aporte elevado de glucosa el incremento
concomitante de la secrecioacuten de insulina promueve la entrada al interior
de las ceacutelulas de potasio y fosfato reducieacutendose sus concentraciones
plasmaacuteticas Por lo tanto se caracteriza por hipofosfatemia
hipopotasemia e hipomagnesemia acompantildeadas de alteraciones
cardiacuteacas y sobrecarga de volumen Puede asociar alteraciones
neuroloacutegicas en relacioacuten con el deacuteficit de tiamina (144)
103
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
19 Justificacioacuten de la presente tesis doctoral
La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente a nivel hospitalario y
asocia una mayor morbimortalidad Sin embargo en los pacientes
hospitalizados con NP se desconoce su frecuencia a pesar que este tipo de
paciente con frecuencia presentan numerosas circunstancias (situaciones de
antidiuresis mayor aporte de fluidos y peacuterdidas de sodio) que favorecen la
aparicioacuten de hiponatremia Tambieacuten se desconce el papel de la hiponatremia
en la morbimortalidad de estos pacientes
En los pacientes que reciben NP es frecuente la presencia de situaciones que
conllevan hipoproteinemia entre ellas la cirugiacutea la enfermedad aguda grave
las enfermedades intestinales con peacuterdida de proteiacutenas la desnutricioacuten y otras
circunstancias En la determinacioacuten de la natremia seacuterica la variacioacuten de los
niveles de proteiacutenas totales puede modificar la cifra real de natremia La
hipoproteinemia sobrestima el valor real de la natremia y por lo tanto
infradiagnostica la hiponatremia Para evitar lo anterior es necesario corregir la
natremia por nivel de proteiacutenas totales
Por todo lo comentado anteriormente y dada la ausencia de trabajos previos
se ha considerado oportuno y necesario el estudio en nuestro medio de la
hiponatremia en pacientes con NP desde varias perspectivas diferentes
minus El conocimiento de la frecuencia de la hiponatremia en pacientes con
NP en un hospital de tercer nivel y su comparacioacuten con pacientes sin
dicho soporte nutricional
minus El conocimiento de la frecuencia de la hiponatremia en pacientes con
NP al corregir la natremia seacuterica por proteiacutenas totales asiacute como su
diferencia con la natremia seacuterica no corregida por proteiacutenas totales
104
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
minus La evaluacioacuten del comportamiento de la natremia y la hiponatremia en
pacientes con NP asiacute coacutemo la influencia de la foacutermula y otras variables
cliacutenicas en el desarrollo de la misma
minus La evaluacioacuten del papel de la natremia y de la hiponatremia ya
diagnosticada en la estancia media la mortalidad y el reingreso de
pacientes con NP
Para ello y con el fin de aportar conocimiento de la hiponatremia en la NP se
ha realizado este estudio cuyos objetivos especiacuteficos se detallan a
continuacioacuten
105
106
213 Hipoacutetesis13 y
objetivos
107
108
HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS
21 Hipoacutetesis
La frecuencia de hiponatremia en el entorno hospitalario es mayor en los
pacientes que reciben soporte nutricional por viacutea parenteral que en los
pacientes que no lo precisan
22 Objetivos
221 Objetivo principal
Determinar la frecuencia de hiponatremia (lt135 mmolL) en los pacientes
hospitalizados con nutricioacuten parenteral y compararla con la de pacientes de
caracteriacutesticas similares sin dicho soporte
222 Objetivos secundarios
1) Estudiar la diferencia de frecuencia de hiponatremia entre la natremia
determinada en suero y la natremia seacuterica corregida por niveles de proteiacutenas
totales (natremia verdadera) en pacientes con nutricioacuten parenteral durante la
administracioacuten de la misma
2) Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con
nutricioacuten parenteral durante el ingreso y en el periodo de administracioacuten de la
misma
3) Describir el papel de la foacutermula de la nutricioacuten parenteral y otras variables
(demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la
nutricioacuten parenteral
109
HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS
4) Estudiar el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la
estancia media la mortalidad intrahospitalaria y el reingreso en pacientes con
nutricioacuten parenteral
110
3 Material meacutetodos
111
112
MATERIAL Y MEacuteTODOS
31 Disentildeo del estudio
Estudio retrospectivo observacional analiacutetico Aprobado por el comiteacute de eacutetica
del HCSC
32 Tamantildeo muestral
Para conseguir una precisioacuten del 60 en la estimacioacuten de una proporcioacuten
mediante un intervalo de confianza asintoacutetico normal al 95 bilateral
asumiendo que la proporcioacuten es del 190 (frecuencia de hiponatremia en
pacientes hospitalizados) seraacute necesario incluir 165 unidades experimentales
en el estudio Si la proporcioacuten fuera del 300 (frecuencia de hiponatremia en
pacientes con NP) seraacute necesario incluir 225 unidades experimentales en el
estudio
33 Poblacioacuten a estudio
331 Grupo de pacientes con NP
Criterios de inclusioacuten
Pacientes ingresados en el Hospital Cliacutenico San Carlos (HCSC) durante el
periodo del 1 de Noviembre del 2011 al 1 de Junio del 2012 que hayan
recibido nutricioacuten parenteral total (entendieacutendose como tal la que cubra maacutes del
70 de los requerimientos estimados diarios por viacutea parenteral) durante su
estancia en la planta de hospitalizacioacuten
Criterios de exclusioacuten
- Pacientes de cuidados intensivos
- Pacientes con NP domiciliaria ingresados
113
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Nutricioacuten parenteral intradialiacutetica
- Nutricioacuten parenteral suplementaria
- Pacientes menores de 18 antildeos o gestantes
332 Grupo control
Pacientes hospitalizados durante el mismo periodo de tiempo y con una
distribucioacuten por servicios similar a la muestra que reciben NP con un rango de
edad aproximado mismo sexo y diagnoacutestico principal
34 Proceso de seleccioacuten
341 Grupo de pacientes con NP
Se recogieron los pacientes con NP durante el periodo del 1 de noviembre del
2011 al 1 de Junio del 2012 del archivo de NP de la Unidad de Nutricioacuten del
HCSC Se registraron los datos (demograacuteficos cliacutenicos analiacuteticos y
composicioacuten de la NP) de las variables a estudio de la plantilla de
administracioacuten de la NP de la Unidad de Nutricioacuten - ANEXO 1- del programa
EOLHIS del laboratorio central y del programa ldquoPacienterdquo del HCSC
342 Grupo control
Se solicitoacute a la Unidad de Codificacioacuten del HSCS la recogida de todos los
pacientes hospitalizados durante el periodo del 1 de Noviembre del 2011 al 1
de Junio del 2012 con la siguiente informacioacuten identificacioacuten del paciente
(nuacutemero de historia cliacutenica) edad sexo diagnoacutestico principal fecha de alta y
servicio de hospitalizacioacuten La seleccioacuten fue realizada a traveacutes del programa
ALCOR-GRD-Anaacutelisis Estadiacutestico Cliacutenico Asistencial en el que se hallan
documentados todos los informes de alta con el diagnoacutestico principal y
secundarios codificados por la clasificacioacuten de la CIE-9-MC
114
MATERIAL Y MEacuteTODOS
De los 11000 pacientes facilitados por la Unidad de Codificacioacuten la unidad de
estadiacutestica del HCSC identificoacute a los pacientes con NP y fueron eliminados De
los restantes seleccionoacute todos aquellos que presentaban el mismo sexo
mismo diagnoacutestico principal codificado por CIE-9-MC periodo de
hospitalizacioacuten (a partir de la fecha de alta con una variacioacuten maacutexima de 10
diacuteas) y mismo rango de edad (rangos 18-45 46-65 66 80 y gt80 antildeos) que el
grupo de NP
Del grupo control obtenido se recogieron los datos de las variables a estudio a
traveacutes del programa ldquoPacienterdquo (datos demograacuteficos y cliacutenicos ) y del programa
EOLHIS del laboratorio (datos analiacuteticos)
35 Variables incluidas
351 Variables principales
En ambos grupos
- Natremia seacuterica al ingreso (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por
potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se considera la
primera natremia aquella que se determina en el momento de la hospitalizacioacuten
del paciente
- Natremia seacuterica al alta del paciente (cuantitativa continua) -mmolL-
Determinado por potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se
considera a la uacuteltima natremia seacuterica determinada previa al alta hospitalaria del
paciente
- Natremia seacuterica nadir (cuantitativa continua) ndashmmolL- Determinado por
potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos ISE Se considera la
natremia nadir a aquella natremia maacutes baja presentada durante todo el ingreso
115
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Hiponatremia seacuterica al ingreso hospitalario (categoacuterica binaria) Definida
como la cifra de natremia seacuterica al ingreso hospitalario inferior a 135 mmolL
corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada
100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute
corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute
hiponatremia
- Hiponatremia seacuterica al alta hospitalaria (categoacuterica binaria) Definida como
la cifra de natremia seacuterica al alta hospitalaria inferior a 135 mmolL corregida
por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de
glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL
por cada 100 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia
- Hiponatremia seacuterica desarrollada durante el ingreso hospitalario (categoacuterica binaria) Definida como la cifra de natremia seacuterica inferior a 135
mmolL de nuevo diagnoacutestico durante el ingreso corregida por glucemia
(incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de glucemia por
encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100
mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia
- Fecha de diagnoacutestico de hiponatremia seacuterica (fecha)
- Hiponatremia seacuterica grave (categoriacutea binaria) Definida como la cifra de
natremia nadir inferior a 125 mmolL corregida por glucemia (incremento de
16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100
hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) 0= no
hiponatremia grave 1= siacute hiponatremia grave
Soacutelo en el grupo de pacientes con NP
- Natremia seacuterica basal (cuantitativa continua) ndashmmolL- Determinado por
potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se considera natremia
116
MATERIAL Y MEacuteTODOS
seacuterica basal a aquella natremia seacuterica determinada previamente al inicio de la
NP
- Natremia seacuterica corregida por nivel de proteiacutenas totales (PT) basal (cuantitativa continua) -mmoll- Se considera natremia seacuterica basal corregida
por PT a aquella natremia seacuterica determinada previamente al inicio de la NP
calculada a partir de la foacutermula establecida para su correccioacuten por PT cuando
es medida por ISE Natremia corregida por PT = (natremia seacuterica x 93) 991 -
(07x PT)
- Natremia seacuterica post-retirada de la NP (cuantitativa continua) -mmolL-
Determinado por potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Es la
primera natremia determinada en las siguientes 72 horas a la retirada de NP
- Todas las cifras de PT determinadas durante la administracioacuten de la NP (cuantitativa continua) -gdl- Determinado por meacutetodo de Biuret a punto final
con lectura a 540 nm
- Creatinina basal (cuantitativa continua) -mgdl- Determinado por meacutetodo de
Jaffeacute cineacutetico compensado trazable al meacutetodo de referencia de espectrometriacutea
de masas con dilucioacuten isotoacutepica (IDMS) Se considera la creatinina basal a
aquella creatinina que se determina al inicio de la NP
- Urea basal (cuantitativa continua) -mgdl- Determinada mediante meacutetodo
colorimeacutetrico de Ureasa cineacutetica con lectura a 340 nm Se considera la urea
basal a aquella urea que se determina al inicio de la NP
- Estimacioacuten del filtrado glomerular (EFG) basal (cuantitativa continua) -
mlmin- Mediante el MDRD-4-IDMS [EFG =175 x (creatinina884)-1154 x
(edad)-0203 x (0742 si mujer) ] Se considera la EFG basal a aquella EFG que
se determina al inicio de la NP
117
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Todas las natremias seacutericas determinadas durante la administracioacuten de NP (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por potenciometriacutea indirecta
con electrodos selectivos (ISE)
- Todas las natremias corregidas por PT durante la administracioacuten de NP (cuantitativa continua) -mmolL- Calculada a partir de la natremia seacuterica y el
nivel de PT
- Fechas de determinacioacuten de cada una de la natremias (fecha)
- Natremia seacuterica nadir (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por
potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se considera natremia
nadir a aquella natremia maacutes baja determinada durante el tratamiento con NP
- Natremia corregida por PT nadir (cuantitativa continua) ndashmmolL- Se
considera natremia nadir corregida por PT a aquella natremia seacuterica corregida
por PT maacutes baja durante el tratamiento con NP
- Hiponatremia seacuterica basal (categoacuterica binaria) Definida como natremia
basal inferior a 135 mmolL corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL
de sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a
partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y tras descartar
pseudohiponatremia (trigliceacuteridos gt 600 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute
hiponatremia
- Hiponatremia corregida por PT basal (categoacuterica binaria) Definida como
natremia basal inferior a 135 mmolL corregida por glucemia (incremento de
16 mmolL de sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta
400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y por PT
[(natremia seacuterica x 93) 991 - (07x PT) ] tras descartar pseudohiponatremia
(trigliceacuteridosgt 600 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia
118
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Hiponatremia seacuterica ldquoincidenterdquo (categoacuterica binaria) Definida como
natremia inferior a 135 mmolL de nuevo diagnoacutestico durante la administracioacuten
de NP corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio por cada
100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute
corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y tras descartar pseudohiponatremia
(trigliceacuteridosgt 600 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia
- Hiponatremia corregida por PT ldquoincidenterdquo (categoacuterica binaria) Definida
como natremia inferior a 135 mmolL de nuevo diagnoacutestico durante la
administracioacuten de NP corregida por glucemia (incremento de 16 mmoll de
sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a
partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y por PT [(natremia seacuterica
x 93) 991 - (07x PT)] tras descartar pseudohiponatremia (trigliceacuteridos gt 600
mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia
- Hiponatremia seacuterica post-retirada de la NP (categoacuterica binaria) Definida
como la primera natremia tras 72 horas de retirada de la NP inferior a 135
mmolL corregida por glucemia (incremento de 16 mmoll de sodio por cada
100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute
corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y tras descartar pseudohiponatremia
(trigliceacuteridosgt 600 mgdl) 0= no hiponatremia 1= siacute hiponatremia
352 Variables secundarias
3521 Variables demograacuteficas
En ambos grupos
- Fecha de nacimiento (fecha)
- Fecha de ingreso (fecha)
119
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Fecha de alta (fecha)
- Edad (cuantitativa discreta) Calculada a partir de la diferencia entre la fecha
de nacimiento y la fecha de inicio de la NP
- Sexo (categoacuterica binaria) 0 = hombre 1 = mujer
- Servicio responsable del paciente (categoacuterica de 16 categoriacuteas) Seguacuten
datos del Programa Cliacutenica 1 = Medicina Interna 2 = Oncologiacutea 3 =
Hematologiacutea 4 = Digestivo 5 = Geriatriacutea 6 = Nefrologiacutea 7 = Neurologiacutea 8 =
Cirugiacutea General 9 = Neurocirugiacutea 10 = Traumatologiacutea 11 = Urologiacutea 12 =
Neumologiacutea 13 = Psiquiatriacutea 14 = Endocrino 15 = Ginecologiacutea y 11 = Cirugiacutea
Vascular
- Diagnoacutestico principal del paciente (categoacuterica de 30 categoriacuteas)
Diagnoacutestico responsable de la hospitalizacioacuten clasificado en funcioacuten de las
patologiacuteas valoradas con mayor frecuencia por la Unidad de Nutricioacuten
neoplasia (NEO) de cabeza y cuello NEO de pulmoacuten NEO de esoacutefago NEO
gaacutestrica hepatocarcinoma NEO de paacutencreas NEO de intestino delgado NEO
de intestino grueso NEO de viacutea biliar NEO de vejiga leucemia linfoma
mieloma NEO de mama NEO de ovario absceso abdominal colangitis
colecistitis colelitiasis pancreatitis aguda diverticulitis obstruccioacuten intestinal
enfermedad de Crohn colitis ulcerosa hemorragia digestiva alta isquemia
intestinal fiacutestulas intestinales traumatismo craneoencefaacutelico accidente cerebro
vascular
- Grupos diagnoacutesticos (categoacuterica de 9 categoriacuteas) Grupo diagnoacutestico en
cual se clasifican los diagnoacutesticos principales en funcioacuten del tipo de patologiacutea
NEO de cabeza y cuello NEO digestiva NEO pulmoacuten NEO vejiga NEO
hematoloacutegica NEO ginecoloacutegica patologiacutea de la viacutea digestiva y patologiacutea del
sistema nervioso central (SNC)
120
MATERIAL Y MEacuteTODOS
En el grupo de pacientes con NP
- Peso (cuantitativa continua) -kg- Peso anotado en la hoja de seguimiento -
ANEXO 1- (medido referido por el paciente o estimado)
- Talla (cuantitativa continua) -m- Talla anotada en la hoja de seguimiento -
ANEXO 1- (medido referido por el paciente o estimado)
- Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- (cuantitativa continua) Determinada a partir
del peso divido por el cuadrado de la talla ( kg m2 )
3522 Variables en relacioacuten con la NP y su administracioacuten
- Fecha de Inicio de la administracioacuten de la NP ( fecha)
- Fecha de Retirada de la NP (fecha)
- Cantidad de Nitroacutegeno de la NP (cuantitativa contiacutenua) -g- Cantidad de
nitroacutegeno pautado para 24 horas
- Aporte total de proteiacutenas (cuantitativa continua) -g- Aporte recibido de
proteiacutenas (en forma de aminoaacutecidos) durante 24 horas calculado a partir de la
cantidad de nitroacutegeno pautada Proteinas = g de nitroacutegeno x 625
- Aporte de glucosa (cuantitativa continua) -g- Cantidad total de glucosa de la
foacutermula de nutricioacuten parenteral administrado en 24 horas
- Aporte de liacutepidos (cuantitativa continua) -g- Cantidad total de trigliceacuteridos
de la foacutermula de nutricioacuten parenteral administrado en 24 horas
- Aporte de osmoles de la foacutermula de NP (cuantitativa continua) -mOsmol-
Cantidad total de osmoles recibidos en 24 horas Calculados a partir de la
suma de los osmoles de los iones y de la urea generada por el metabolismo de
121
MATERIAL Y MEacuteTODOS
las proteiacutenas (cada 10 g de proteiacutenas generan 50 mmol de urea) Cada mmol
de sodio da lugar a 2 mOsmol (1 mOsmol por cada mmol de Na y otro por cada
mmol de cloro debido a que el aporte se realiza en forma de ClNa) e igual para
el potasio (1 mOsmol por cada mmol de potasio y otro por cada mmol de cloro
debido a que el aporte se realiza en forma de ClK) Cada mmol de urea
equivale a 1 mOsmol
- Volumen de nutricioacuten parenteral (cuantitativa continua) -ml- Volumen de la
foacutermula de NP administrado en 24 horas
- Aporte de sodio en la NP (cuantitativa continua) -mEq- Cantidad total de
sodio de la foacutermula de NP administrado en 24 horas suplementado en forma
de cloruro soacutedico (ClNa)
- Aporte de potasio en la NP (cuantitativa continua) -mEq- Cantidad total de
potasio de la foacutermula de NP administrado en 24 horas suplementado en forma
de cloruro poacutetasico (ClK)
- Osmolaridad de la NP (cuantitativa discreta) -mOsmL- Determinada por el
tipo de foacutermula de NP administrada
- Duracioacuten de la NP (cuantitativa discreta) -diacuteas- Diferencia entre la fecha de
inicio y retirada de la NP
- Motivo de inicio de la NP (categoacuterica de 10 categoriacuteas) Causa uacuteltima de
necesidad de la NP clasificada en funcioacuten de los motivos de indicacioacuten maacutes
frecuentes de la Unidad de Nutricioacuten del HCSC hipercatabolismo voacutemitos
obstruccioacuten del tubo digestivo ileo paraliacutetico malabsorcioacuten hemorragia
digestiva alta fiacutestula intestinal disfagia reposo intestinal y cirugiacutea digestiva
- Motivo de retirada de la NP (categoacuterica de 6 categoriacuteas) Causa de la
retirada de la NP clasificada en funcioacuten de los motivos de retirada de la NP
maacutes frecuentes de la Unidad de Nutricioacuten del HCSC alimentacioacuten oral
122
MATERIAL Y MEacuteTODOS
alimentacioacuten enteral paciente terminal defuncioacuten fiebre y contaminacioacuten del
cateacuteter
3523 Otras variables
En ambos grupos
- Iacutendice de comorbilidad de Charlson (cuantitativa continua) Puntuacioacuten total
obtenida de la suma de 19 condiciones meacutedicas con un peso de 1 a 6 -
ANEXO 2-
En el grupo de pacientes con NP
- Diagnoacutestico de desnutricioacuten seguacuten IMC (categoacuterica binaria) Establecido
para un IMC inferior a 185 kgm2 y por debajo de 22 kgm2 para sujetos de
maacutes de 65 antildeos (consenso multidisplinar sobre el abordaje de la desnutricioacuten
hospitalaria en Espantildea) 0 = no desnutricioacuten 1 = siacute desnutricioacuten
- Diagnoacutestico de desnutricioacuten seguacuten CONUT antes del inicio de la NP (categoacuterica de cuatro categoriacuteas) Determinada a partir de la suma obtenida de
la puntuacioacuten asignada en funcioacuten de la cantidad de linfocitos totales colesterol
y albuacutemina -ANEXO 3- La albuacutemina seacuterica (gl) (cuantitativa continua) fue
analizada mediante Verde de Bromocresol El colesterol seacuterico total (mgdl)
(cuantitativa continua) fue analizado mediante Colesterol oxidasa esterasa
peroxidasa Los Linfocitos (valor absoluto) (cuantitativa continua) se midieron
mediante el analizador Beckman coulter LH 750
353 Variables terciarias
En ambos grupos
123
MATERIAL Y MEacuteTODOS
- Estancia hospitalaria (cuantitativa discreta) -diacuteas- Diferencia entre la fecha
de alta y la fecha de ingreso
- Mortalidad intrahospitalaria (categoacuterica binaria) Informacioacuten obtenida a
traveacutes del programa ldquoPacienterdquo 0 = no 1= si
- Fecha de mortalidad intrahospitalaria (fecha) Informacioacuten obtenida a
traveacutes del programa ldquoPacienterdquo
En el grupo de pacientes con NP
- Re-ingresos (categoacuterica binaria) Ingreso en los primeros 6 meses tras el
alta hospitalaria Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo 0 = no
1 = si
- Re- ingresos (cuantitativa discreta) Nuacutemero de ingresos en los primeros 6
meses tras el alta Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo
- Fecha de los reingresos (Fecha) Ingresos en los primeros 6 meses tras el
alta hospitalaria Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo
36 Estudio estadiacutestico
En el grupo de NP para el caacutelculo de la frecuencia de hiponatremia durante el
periodo de tratamiento con la NP se tomaron todas las natremias seacutericas
corregidas por proteiacutenas totales (PT) de las que se disponiacutea
Para conocer la distribucioacuten de las natremias por rangos y la frecuencia de la
hiponatremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP se establecieron intervalos de
tiempo de 3 6 9 12 15 18 21 24 27 y 30 diacuteas Para homogeneizar el
nuacutemero de natremias corregidas por PT (NaPT) de todos los pacientes se
seleccionoacute al azar como 1ordf NaPT una de las natremias determinadas entre el
124
MATERIAL Y MEacuteTODOS
1ordm y 4ordm diacutea del tratamiento con la NP la 2ordf NaPT entre las determinadas entre
el 5ordm y 7ordm diacutea asiacute sucesivamente se registroacute una NaPT por cada intervalo de
tres diacuteas
Para el estudio del papel de la natremia en la mortalidad y estancia media se
tomaron todas las natremias seacutericas determinadas durante el tratamiento con
NP al ingreso y tras la retirada de NP La seleccioacuten de la natremia seacuterica se
realizoacute con la finalidad de disponer de un mayor nuacutemero de natremias dada la
ausencia de NaPT al ingreso y tras la retirada de NP Se calculoacute el valor
miacutenimo p25 p50 p75 y valor maacuteximo de todas las natremias para cada uno de
los pacientes Para el estudio del papel de la natremia en el reingreso se
valoroacute la natremia seacuterica al alta
Las variables continuas se describieron como media plusmn DE en caso de
distribucioacuten normal o como mediana y rango si la distribucioacuten fue no normal
Las variables cualitativas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y
relativas (porcentajes)
La comparacioacuten de las variables se llevoacute a cabo seguacuten la naturaleza de las
mismas Para estudiar la asociacioacuten entre variables cualitativas se utilizoacute la
prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher cuando las condiciones lo
requirieron En el caso de las variables cuantitativas se utilizoacute el test de
KolmogorovndashSmirnov para determinar la normalidad de las distribuciones Para
estudiar las diferencias entre medias independientes se utilizaron los tests
estadiacutesticos parameacutetricos o no parameacutetricos exigidos por las condiciones de
aplicacioacuten (t de Student o U de Mann-Whitney en caso de dos categoriacuteas
ANOVA con prueba post-hoc de Bonferroni o H de Kruskal-Wallis para
comparaciones de maacutes de dos categoriacuteas) Finalmente la relacioacuten entre
variables cuantitativas se analizoacute mediante las pruebas de correlacioacuten de
Pearson (en condiciones parameacutetricas) o de Spearman (en condiciones no
125
MATERIAL Y MEacuteTODOS
parameacutetricas) El nivel de significacioacuten para todas las pruebas del estudio fue
del 5 (α = 005) y se utilizaron en todos los casos tests bilaterales El anaacutelisis
se llevoacute a cabo con el paquete estadiacutestico SPSS (SPSS para Windows versioacuten
150 2008 SPSS INC Chicago Ill EEUU)
Se ajustaron modelos de regresioacuten logiacutestica explicativos para la variables de
resultado mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria por encima de la
mediana (30 diacuteas) con el objeto de evaluar el efecto de la hiponatremia
mantenida (evaluado a traveacutes de los niveles miacutenimos maacuteximos y cuartiles
intraindividuales de las natremias) ajustado por el de aquellas variables que se
consideraban posibles factores de confusioacuten o clinicamente relevantes edad
sexo iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC
126
4 Resultados
127
128
=
RESULTADOS
RESULTADOS DEL OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar la frecuencia de hiponatremia (lt 135 mmolL) en los pacientes
hospitalizados con nutricioacuten parenteral y compararla con la de pacientes de
caracteriacutesticas similares sin dicho soporte
41Caracteriacutesticas generales de ambos grupos
De los 222 pacientes con NP 176 fueron apareados por sexo intervalo de
edad aproximado y diagnoacutestico principal con 179 pacientes sin NP
hospitalizados durante el mismo periodo de tiempo
411 Sexo y edad
La distribucioacuten en cuanto al sexo fue similar en ambos grupos Respecto a la
edad tampoco se objetivoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (tabla
nordm 13)
Tabla nordm 13 Edad y sexo en grupo control y con NP
Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n=176 ) pSexo mujer hombre 76 ( 425) 103 ( 575 ) 77 ( 438 ) 99 ( 563) 0189
Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329
Los datos se expresan en forma de n () en cuanto al sexo y en mediana [RIC] para la edad
412 Diagnoacutestico principal
La distribucioacuten por diagnoacutestico principal fue similar en ambos grupos (p=0087)
al igual que la agrupacioacuten por patologiacuteas (tablas nordm 14 y nordm 15) La patologiacutea
relacionada con alteraciones del aparato digestivo tanto neoplasia como
patologiacutea digestiva general fue la maacutes frecuente en los dos grupos aunque no
se objetivoacute significacioacuten estadiacutestica (p = 0790)
129
= =
= =
RESULTADOS
Tabla nordm 14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por diagnoacutestico principal
Diagnoacutestico principal Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n 176 ) Neo de vejiga 10 ( 56 ) 10 ( 57 )
Neo de cabeza y cuello 5 ( 28 ) 4 ( 23 ) Neo de pulmoacuten 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de viacutea biliar 3 ( 17 ) 3 (17) Neo de esoacutefago 2 ( 11 ) 6 ( 34 )
Neo gaacutestrica 12 ( 67 ) 14 ( 79 ) Hepatocarcinoma 1 ( 05 ) 1 ( 06 )
Neo intestino delgado 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de intestino grueso 27 ( 151 ) 23 ( 131 )
Neo pancreaacutetica 6 ( 34 ) 7 ( 34 ) Leucemia 5 ( 28 ) 6 ( 34 )
Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)
Neo de mama 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de ovario 5 ( 28 ) 5 ( 28 )
Absceso abdominal 3 ( 17 ) 5 ( 28 ) Colecistitiscolangitiscolelitiasis 12 ( 67 ) 14 ( 79 )
Pancreatitis aguda 16 ( 89 ) 12 ( 68 ) Diverticulitis 7 ( 39 ) 2 (11 )
Obstruccioacuten Intestinal 12 ( 67 ) 14 ( 79 ) Enf CronhColitis Ulcerosa 4 ( 22 ) 8 ( 45 )
HDA 7 ( 39 ) 2 (11 ) Isquemia intestinal 8 ( 45 ) 10 ( 57 )
Fiacutestulas intestinales 2 ( 11 ) 5 ( 28 ) TCE 5 ( 28 ) 4 (23)
Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )
Los datos se expresan en forma de n () Neo = neoplasia TCE = traumatismo craneoencefaacutelico ACV = accidente cerebrovascular HDA = hemorragiacutea digestiva alta
Tabla nordm 15 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por patologiacutea general
Patologiacutea general Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n 176 ) Neo de cabeza y cuello 5 ( 28 ) 4 ( 23 )
Neo de pulmoacuten 1 ( 056 ) 1 ( 057 ) Neo digestiva 52 ( 291 ) 55 ( 316 ) Neo de vejiga 10 ( 56 ) 10 ( 57 )
Neo hematoloacutegica 15 ( 84 ) 12 ( 68 ) Patologiacutea ginecoloacutegica 6 ( 34 ) 6 ( 34 )
Patologiacutea general digestiva 71 ( 397 ) 72 ( 409 ) Patologiacutea del SNC 5 ( 28 ) 4 ( 23 )
Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )
Los datos se expresan en forma de n () Neo = neoplasia SNC = sistema nervioso central
130
= =
RESULTADOS
413 Servicio meacutedico de hospitalizacioacuten
En los 2 grupos el nuacutemero de pacientes hospitalizados en los servicios de
Cirugiacutea General y Medicina Interna fue significativamente superior al resto de
especialidades (p = 0021) como se observa en la tabla nordm16
Tabla nordm 16 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten
Servicio de hospitalizacioacuten Medicina Interna
Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )
Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )
Oncologiacutea 12 ( 67 ) 20 ( 114 ) Hematologiacutea 13 ( 73 ) 12 ( 69 )
Digestivo 15 ( 84 ) 10 ( 58 ) Geriatriacutea 15 ( 84 ) 4 ( 23 )
Nefrologiacutea 7 ( 39 ) 2 ( 11 ) Neurologiacutea 1 ( 06 ) 1 ( 06 )
Cirugiacutea General 54 ( 308 ) 82 ( 469 ) Traumatologiacutea 8 ( 45 ) 4 ( 23 )
Urologiacutea 9 ( 5 ) 6 ( 11 ) Endocrino y Nutricioacuten 1 ( 06 ) 2 ( 11 )
Cirugiacutea Vascular 3 ( 17 ) 2 ( 11 ) Otorrino 3 ( 17 ) 2 ( 11 )
Los datos se expresan en forma de n ()
414 Iacutendice de comorbilidad de Charlson
La puntuacioacuten del iacutendice de cormorbilidad de Charlson fue significativamente
superior en el grupo con NP frente al grupo control 3 [2-5] vs 2 [1-3] (p=0001 )
En la distribucioacuten por grados de comorbilidad (figura nordm 12) los pacientes con
NP presentaron un mayor grado de comorbilidad que los pacientes del grupo
control ( p lt 0001)
131
13 13 13
RESULTADOS
120 100
80
60
40
20
0
Grado de cormorbilidad
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 12 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por grado de comorbilidad seguacuten la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson
415 Estancia media
La estancia media de ingreso fue significativamente superior en los pacientes
con NP frente a los controles 26 [ 19 ndash 39 ] vs 9 [ 6 ndash 17 ] diacuteas ( p = 0001 )
42 Anaacutelisis de las variables principales en ambos grupos
421 Natremia al ingreso y al alta en ambos grupo
Las cifras de natremias tanto al alta como al ingreso fueron similares en
ambos grupos (tabla nordm 17) sin apenas diferencia entre la cifra al ingreso y al
alta
Tabla nordm 17 Natremia (mmolL) al ingreso y al alta en el grupo control y con NP
Nuacutem
ero
de P
acie
ntes
Ausente [0-1] Baja [2] Alta [gt3]
n Grupo control n Grupo con NP pNatremia al ingreso 179 1375 ( 4213 ) 176 1374 ( 4413 ) 0740
Natremia al alta 179 1385 ( 3413 ) 169 1383 ( 4113 ) 0599 Los datos se expresan en forma de media (DE)
132
RESULTADOS
Ademaacutes de presentar cifras de natremias similares al ingreso la distribucioacuten de
la natremia por rangos fue parecida (figura nordm 13) sin encontrar diferencias
significativas entre ambos grupos (p=0569) Aunque se puede observar un
mayor nuacutemero de pacientes con NP en el rango de natremia entre 125 - 130
mmolL y menor en el rango ge 140 mmolL De la misma manera al alta la
distribucioacuten de la natremia por rangos fue similar entre los 2 grupos (p=0547)
Tambieacuten se observa un menor nuacutemero de pacientes con NP en el rango de
natremia ge 140 mmolL aunque la diferencia no sea significativa (figura nordm 14)
Ninguacuten paciente presentoacute cifras de natremia lt 125 mmolL al ingreso ni al alta
Nuacutem
ero
de p
acie
ntes
120 100 80 60 40 20 0
Natremia al ingreso (mmolL)
Grupo control Grupo con NP
[125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] ge 140
Figura nordm 13 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de natremia al ingreso
133
RESULTADOS
Nuacutem
ero
de p
acie
ntes
100
80
60
40
20
0 [125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] ge 140
Natremia al alta (mmolL)
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de natremia al alta
422 Hiponatremia en el grupo control
La frecuencia de hiponatremia en el grupo control durante todo el periodo de
ingreso fue de un 358 un 13 de los pacientes la presentaban en el
momento del ingreso y un 258 la desarrolloacute durante la hospitalizacioacuten El
porcentaje pacientes con hiponatremia al alta fue de un 134 similar al del
ingreso
423 Hiponatremia en el grupo con NP
La frecuencia de hiponatremia en el grupo con NP durante todo el periodo de
ingreso fue un 528 un 205 de los pacientes la presentaban en el
momento del ingreso y un 407 la desarrolloacute durante el mismo De los 169
pacientes con determinacioacuten de natremia en el momento del alta un 124
presentaron hiponatremia
La frecuencia de hiponatremia durante el periodo de administracioacuten de la NP
fue de un 39 y el desarrollo de la misma de un 285 Antes del inicio de la
134
13 13
RESULTADOS
NP un 325 de pacientes ya presentaban hiponatremia objetivada al ingreso
y en el periodo previo a la administracioacuten de la NP La duracioacuten de la NP fue de
8 [5-14] diacuteas el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la NP de
8 [4-14] diacuteas y desde la retirada hasta el alta de 6 [2-14] diacuteas
424 Comparacioacuten de frecuencia de hiponatremia en ambos grupos
La frecuencia de hiponatremia fue significativamente superior en el grupo de
pacientes con NP frente al grupo control Tambieacuten el porcentaje de pacientes
con hiponatremia adquirida durante el ingreso fue significativamente superior
en el grupo con NP frente al grupo control (tabla nordm 18)
Tabla nordm 18 Frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control y
con NP
n Grupo control n Grupo con13 NP p HipoNa durante todo el ingreso 179 6 ( 35813 ) 176 9 ( 52813 ) 0001
HipoNa al Ingreso 179 2 ( 13413 ) 176 3 ( 20513 ) 0077 HipoNa adquirida en hospital 155 4 ( 25813 ) 140 5 ( 40713 ) 0006
HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785
Los datos se expresan en forma de n () HipoNa = hiponatremia
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica (tabla nordm19) los pacientes con NP
presentan el doble de hiponatremia que los pacientes del grupo control Al
ajustar por la edad el sexo y el iacutendice de comorbilidad de Charlson se
mantiene dicha relacioacuten Sin embargo cuando se ajusta tambieacuten por estancia
media se pierde la significacioacuten Los pacientes con NP con mayor estancia
media estaacuten expuestos durante maacutes tiempo a los factores de riesgo de
desarrollo de hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten
135
RESULTADOS
Tabla nordm 19 Hiponatremia en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control
Grupo NP vs Grupo control OR IC 95 Valor p
No ajustado 20 13 ndash 31 0006 Ajustado por edad sexo e iacutendice
de Charlson 18 11 ndash 28 0006
Ajustado por edad sexo iacutendice de Charlson y estancia media 10 06 ndash 17 0899
425 Natremia nadir e hiponatremia grave en ambos grupos
La natremia nadir de los pacientes con hiponatremia en el grupo de NP fue de
132 [1305-133] mmolL igual que en el grupo control 132 [131-133] mmolL
(p=0646)
Respecto a la hiponatremia grave (natremia lt 125 mmolL) se objetivoacute un
porcentaje discretamente superior en el grupo control frente al grupo de
pacientes con NP 17 vs 06 (p=0320)
426 Distribucioacuten de la hiponatremia por grupo diagnoacutestico en los pacientes con NP y en los controles
Se observoacute una mayor frecuencia de hiponatremia en los pacientes con
patologiacutea general y neoplasia de la viacutea digestiva un 408 y 28
respectivamente frente al resto de los grupos diagnoacutesticos inferior al 10
aunque sin significacioacuten estadiacutestica (p=0856) La distribucioacuten de los pacientes
con hiponatremia por grupos diagnoacutesticos fue similar entre los pacientes con
NP y los controles (p=0755) (figura nordm15)
136
RESULTADOS
Otros
Patologiacutea del SNC
Patologiacutea de via digestiva
Neo Ginecoloacutegica
Neo Hematoloacutegica
Neo Via Urinaria
Neo Pulmoacuten
Neo Cabeza y Cuello
Neo Digestiva
Porcentaje () de pacientes con hiponatremia
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 15 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por diagnoacutesticos agrupados
Al agrupar a todos los pacientes en 2 categoriacuteas diagnoacutesticas patologiacutea
digestiva y resto de patologiacuteas se observoacute una frecuencia de hiponatremia
discretamente superior en la primera categoriacutea frente a la segunda 434 vs
396 (p=0501) La distribucioacuten de los pacientes con hiponatremia tanto del
grupo con NP como del grupo control en las 2 categoriacuteas diagnoacutesticas fue
similar (p=0167) (figura nordm16)
Gru
po d
iagn
oacutestic
o
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
137
RESULTADOS
() d
e pa
cien
tes
con
hipo
natre
mia
80
60
40
20
0
Categoriacutea diagnoacutestica
Patologiacutea digestiva Resto de patologiacuteas
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 16 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por 2 categoriacuteas diagnoacutesticas
427 Distribucioacuten de la hiponatremia por servicio de hospitalizacioacuten en ambos grupos
Se observoacute una mayor prevalencia de hiponatremia en los pacientes
hospitalizados en Cirugiacutea General Medicina Interna y Oncologiacutea un 37 16
y 11 respectivamente frente al resto de servicios donde la prevalencia fue
inferior al 8 aunque sin significacioacuten estadiacutestica (p=0543) En los pacientes
hospitalizados en Cirugiacutea General y Oncologiacutea se observoacute una frecuencia de
hiponatremia mayor en los que recibieron NP frente a los pacientes del grupo
control (figura nordm17) sin embargo en los pacientes con Medicina Interna la
hiponatremia fue mayor en el grupo control frente al grupo con NP Estas
diferencias de frecuencia de hiponatremia entre ambos grupos casi alcanzan la
significacioacuten estadiacutestica (p=0069)
138
RESULTADOS
Endocrino
Geriatria Nefrologiacutea
Cirugiacutea general Traumatologiacutea
Urologiacutea
hosp
italiz
acioacute
n
Medicina Interna Oncologiacutea
Hematologiacutea Digestivo
Serv
icio
de
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
() de pacientes con hiponatremia
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 17 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por servicio de hospitalizacioacuten
139
RESULTADOS
RESULTADOS DE LOS OBJETIVOS SECUNDARIOS
Para el estudio de los objetivos secundarios soacutelo se analizaron los datos de los
222 pacientes con NP registrados desde el 1 de Noviembre del 2011 al 1 de
Junio del 2012
43 Caracteriacutesticas basales en los pacientes con NP
431 Edad y sexo
La mediana de edad de la poblacioacuten estudiada fue de 75 [RIC 61 - 82] antildeos
La mediana de edad en las mujeres fue significativamente superior a la de los
hombres 77 [RIC 62- 85] antildeos vs 72 [RIC 60-79] antildeos respectivamente
(p=0007) En cuanto a la distribucioacuten por sexo fueron estudiados 127 varones
(572) y 95 mujeres (4279 )
432 Servicio meacutedico de hospitalizacioacuten
De los 222 pacientes con NP casi un 50 se encontraban hospitalizados en el
servicio de Cirugiacutea General (figura nordm 18) En segundo lugar un 12
ingresaron en Medicina Interna y en Oncologiacutea En el resto de servicios el
porcentaje de pacientes fue menor
140
RESULTADOS
Serv
icio
de
Hos
pita
lizac
ioacuten
Traumatologiacutea
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
13
Urologia 54
Endocrino 16
cirugia general 473
Neurologiacutea 1
Nefrologiacutea 1
Geriatria 18
Digestivo 77
Hematologiacutea 86
Oncologiacutea 121
Medicina Interna 121
Porcentaje de pacientes()
Figura nordm 18 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia con NP por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten
Al agrupar los distintos servicios de hospitalizacioacuten en 2 categoriacuteas se
encontroacute un 575 de pacientes hospitalizados en el aacuterea quiruacutergica y un
425 en el aacuterea meacutedica
433 Diagnoacutestico principal
En los 222 pacientes con NP los diagnoacutesticos principales maacutes frecuentes
fueron la neoplasia de intestino grueso (90 adenocarcinoma de colon) la
obstruccioacuten intestinal la pancreatitis aguda y la neoplasia gaacutestrica Bajo el
nombre de ldquootrosrdquo se encuentran diagnoacutesticos menos frecuentes y variados
como hipertensioacuten portal aneurisma neumoniacutea que precisan NP En la tabla
nordm 20 se muestra la distribucioacuten de los pacientes por diagnoacutestico principal
141
RESULTADOS
Tabla nordm 20 Distribucioacuten de pacientes con NP por diagnoacutestico principal
Los datos se expresan en forma de n () Diagnoacutestico principal n () Diagnoacutestico principal n ()
Neo de Pulmoacuten 1 ( 05 ) Neo de mama 2 ( 09 ) Neo de Vejiga 10 ( 45 ) Neo de ovario 5 ( 26 ) Neo de viacutea biliar 3 ( 14 ) Mieloma 5 ( 26 ) Neo de esoacutefago 7 ( 32 ) Absceso abdominal 5 ( 26 )
Neo gaacutestrica 16 ( 72 ) Colecistitiscolangitiscolelitiasis 10 ( 45 ) Hepatocarcinoma 1 ( 05 ) Pancreatitis aguda 17 ( 77 )
Neo de Intestino Delgado 3 ( 14 ) Diverticulitis 13 ( 59 ) Neo de Intestino Grueso 26 ( 117 ) Obstruccioacuten Intestinal 21 ( 95 )
Neo pancreaacutetica 9 ( 4 ) Enf Cronh Colitis ulcerosa 7 ( 32 ) Neo de Vejiga 10 ( 45 ) HDA 5 ( 26 )
Leucemia 8 ( 36 ) Isquemia intestinal 10 ( 45 ) Linfoma 6 ( 27 ) Fiacutestulas intestinales 6 ( 27 )
TCE 5 ( 26 ) Otros 16 ( 72 ) Neo = neoplasia TCE = Traumatismo craneoencefaacutelico Enf = enfermedad HDA = hemorragia digestiva alta
Al agrupar los diagnoacutesticos principales el mayor porcentaje de pacientes se
distribuye en el grupo de patologiacutea general del aparato digestivo (423) y en
el de neoplasia digestiva (293) En el grupo de patologiacutea general digestiva se
incluyen pacientes con procesos del aparato digestivo que han recibido
tratamiento quiruacutergico en la gran mayoriacutea de los casos En el resto de grupos
diagnoacutesticos el porcentaje de pacientes fue menor en torno a un 5 o menos
434 Motivo de inicio de la NP
Los principales motivos de indicacioacuten de la NP en los 222 pacientes
estudiados fueron en relacioacuten con patologiacutea del tubo digestivo (cirugiacutea y
necesidad de reposo intestinal) como se puede observar en la figura nordm 19
142
RESULTADOS
Mot
ivo
de
inic
io d
e la
NP
Otros
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
36
Hipercatabolismo 09
Voacutemitos 18
Obstruccioacuten del TD 144
Ileo paraliacutetico 18
Malabsorcioacuten 18
HDA 23
Fiacutestula intestinal 23
Disfagia 09
Reposo intestinal 253
Cirugiacutea digestiva 398
Porcentaje de pacientes ()
TD = tubo digestivo HDA = hemorragia digestiva alta
Figura nordm 19 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten del diagnoacutestico cliacutenico por el cual se indicoacute la NP
435 Duracioacuten de la NP
La mediana de duracioacuten de la NP fue de 8 [RIC 5-14] diacuteas El tiempo desde el
ingreso hasta el inicio de la NP fue de 8 [RIC 4-14] diacuteas y desde la retirada de
la NP hasta el alta de 6 [RIC 2-14] diacuteas En la distribucioacuten de los pacientes por
intervalo de tiempo con NP (figura nordm 20) se observoacute que soacutelo un 77
pacientes recibieron NP durante un periodo inferior a 3 diacuteas el resto
permanecioacute con NP durante un periodo miacutenimo de 3 y 6 diacuteas A partir de ahiacute el
porcentaje de pacientes disminuye de manera progresiva con un mayor
descenso a partir de los 12 diacuteas de duracioacuten Soacutelo un 34 presentaron una
duracioacuten superior a 30 diacuteas
143
RESULTADOS
Tiem
po c
on N
P (d
iacuteas)
30
ge 2724
21
18
15
12
9ge 6ge 3
lt 3
32
36
54
85
108
131
221
329
576
788
77
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Porcentaje de pacientes ()
Figura nordm 20 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la NP
436 Composicioacuten de la foacutermula de NP
Respecto a la composicioacuten de la foacutermula de NP los resultados obtenidos del
anaacutelisis del aporte de osmolaridad y osmoles aporte total y ajustado por peso
de kcal cantidad de macronutrientes (glucosa proteiacutenas y liacutepidos) en gramos
volumen de liacutequido (ml) del sodio (mEq) y potasio (mEq) se expresan el la
tabla nordm 21
144
13 13 13 13 13
RESULTADOS
Tabla nordm 21 Composicioacuten de la foacutermula de NP
Aporte total Aporte ajustado por peso13 (kg) Energiacutea (kcal) 152013 ( 2568 ) 22713 ( 5113 ) Nitroacutegeno (g) [ 9-shy‐1213 ] 01513 [ 013-shy‐01913 ] Proteiacutenas (g) 56313 [ 563-shy‐75 ] 09613 [ 080-shy‐12 ] Glucosa (g) 200 [ 187-shy‐20013 ] 28513 [ 25-shy‐3213 ] Liacutepidos (g) 5 [ 50-shy‐56 ] 07413 [ 062-shy‐08613 ]
Volumen (ml) 250013 [ 2000-shy‐250013 ] 33713 [ 277-shy‐40 ] Sodio (mEq) 5 [ 53-shy‐95 ] 0913 [ 08-shy‐1313 ]
Potasio (mEq) 6 [ 57-shy‐60 ] 0913 [ 07-shy‐1013 ] Omolaridad (mOsmL) 750 [ 750-shy‐150013 ] -shy‐
Osmoles (mOsm) 507 [ 507-shy‐62513 ] -shy‐Los datos se expresan como mediana y rango intercuartiacutelico excepto para las kcal que se expresan como media y desviacioacuten estaacutendar
La media de kcal diarias aportadas por la NP se encuentra dentro del rango de
energiacutea recomendado para pacientes no criacuteticos con estreacutes leve moderado (20-
25 kcalkgdiacutea) Tambieacuten el aporte de liacutequidos estaacute dentro del intervalo
recomendado (30-40 mlkgdiacutea) aunque los fluidos extras a la NP (como por
ejemplo diluciones de medicacioacuten intravenosa) no se incluyeron en este
caacutelculo Con respecto a la administracioacuten de macronutrientes la mediana de
proteiacutenas se aproximoacute a las recomendaciones (1-25 gkgdiacutea) al igual que los
liacutepidos (lt 1 gkgdiacutea) sin embargo la mediana de aporte de carbohidratos fue
discretamente inferior al miacutenimo recomendado (3-4 gkgdiacutea) En cuanto al
aporte de sodio y potasio ambos fueron aproximados al miacutenimo recomendado
(1mEqkgdiacutea) aunque el aporte de sodio por los fluidos extras a la NP
(solucioacuten isotoacutenica) no se incluyoacute tampoco en este caacutelculo Sobre el aporte total
de osmoles no existen recomendaciones
437 Iacutendice comorbilidad de Charlson
La media de puntuacioacuten del iacutendice de comorbilidad de Charlson de la muestra
que recibiacutea la NP fue de 331 (DE 242) La distribucioacuten de los pacientes en los
distintos grados de cormorbilidad en funcioacuten de la puntuacioacuten fue 44 (192)
pacientes sin comorbilidad 63 (284) con comorbilidad baja y por uacuteltimo 115
(518) presentaron comorbilidad alta
145
RESULTADOS
438 Frecuencia de desnutricioacuten en funcioacuten del CONUT
La puntuacioacuten obtenida en el test de cribado de desnutricioacuten basado en
paraacutemetros de laboratorio fue de 76 (DE 27) puntos En la distribucioacuten de
pacientes por grados de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT
(figura nordm 21) el 80 presentaron desnutricioacuten moderada-severa
0
10
20
30
40
50
17
147
436 403
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
()
Leve [2-4] Severa [9-12] Normal [0-1] Moderada [5-8]
Grado de desnutricioacuten seguacuten puntuacioacuten del CONUT
Figura nordm 21 Distribucioacuten porcentual de pacientes con NP por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT
439 Frecuencia de desnutricioacuten en funcioacuten del IMC
La media (DE) del IMC de la muestra fue de 253 (45) Kgm2 La media (DE)
en los pacientes mayores de 65 antildeos fue de 251 (39) frente a 256 (55) en los
menores de 65 antildeos sin diferencia estadiacutesticamente significativa Del total de
205 pacientes de los que se disponiacutea de IMC 30 (1463) presentaban
desnutricioacuten (IMC lt 22 en mayores de 65 antildeos y lt 185 en menores de 65
antildeos) La presencia de desnutricioacuten en pacientes mayores a 65 antildeos fue
significativamente superior a los menores de 65 16 frente a 6 (p = 0007)
146
RESULTADOS
RESULTADOS DEL PRIMER OBJETIVO SECUNDARIO
Describir la prevalencia de la hiponatremia con la natremia seacuterica y con
natremia corregida por proteiacutenas totales en pacientes con NP durante la
administracioacuten de la misma
44 Natremia e hiponatremia corregida por proteiacutenas totales
441 Proteiacutenas totales seacutericas
La mediana [RIC] de PT seacutericas en la analiacutetica de inicio de la NP en los 222
pacientes fue de 52 [47-58] gdl y el porcentaje de hipoproteinemia (PT lt 65
gdl) del 93 En la uacuteltima analiacutetica previa a la retirada de la NP en los 94
pacientes que disponiacutean de la misma la mediana [RIC] de proteiacutenas totales
seacutericas fue de 55 [5-62] gdl y el porcentaje de hipoproteinemia del 84
442 Natremia seacuterica y corregida por PT basal y nadir
Al inicio de la NP la natremia corregida por PT fue significativamente inferior a
la natremia seacuterica (tabla nordm 22) La mediana de diferencia de natremia fue de -
36 mmolL el P25 de ndash 41 mmolL y el P 75 de -30 mmolL lo que indica que
el 75 de los pacientes presentan 3 mmolL menos en la natremia corregida
por PT con respecto a la natremia seacuterica
Tambieacuten la natremia nadir (la miacutenima alcanzada durante la administracioacuten de la
NP) fue significativamente inferior en la natremia corregida por PT que en la
natremia seacuterica (tabla nordm 22)
147
13 13 13 13 -shy‐13
13 13
RESULTADOS
Tabla nordm 22 Natremia seacuterica y corregida por proteiacutenas totales al inicio de la NP
y nadir
n Na S13 n Na PT Diferencia ( NaPT NaS13 ) p Al inicio de la NP 222 1381 ( 4613 ) 183 1346 ( 4513 ) 35 ( 082 ) 0001
Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001
Los datos se expresan como media y desviacioacuten estaacutendar Na S = natremia seacuterica Na PT =
natremia corregida por proteiacutenas totales
443 Hiponatremia seacuterica y corregida por PT
Durante el periodo de tratamiento con la NP la frecuencia de hiponatremia fue
significativamente superior en la natremia corregida por PT que en la natremia
seacuterica un 81 frente a un 43 (p=0001) Tanto la hiponatremia presente al
inicio de la NP como la hiponatremia adquirida durante la administracioacuten de la
misma fue significativamente superior en natremia corregida por PT que en la
natremia seacuterica (tabla nordm 23)
Tabla nordm 23 Hiponatremia al inicio y adquirida durante la administracioacuten de la
NP
n Na S13 n Na PT p Al inicio de la NP 222 4 ( 19813 ) 183 88 ( 4813 ) 0001
Adquirida con la NP 178 5 ( 2813 ) 95 61 ( 6413 ) 0001
Los datos se expresan como n () Na S = natremia seacuterica Na PT = natremia corregida por PT
El tiempo que transcurrioacute desde el inicio de la NP hasta la aparicioacuten de
hiponatremia fue de 4 [RIC 2-7] diacuteas si consideramos la natremia seacuterica y 3
[RIC 1-14] diacuteas para la natremia corregida por PT (p =005)
148
RESULTADOS
RESULTADOS DEL SEGUNDO OBJETIVO SECUNDARIO
Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con
NP en el periodo de hospitalizacioacuten y durante al administracioacuten de la misma
45 Natremia e hiponatremia en el periodo de administracioacuten de la NP
La natremia corregida por PT es la natremia real de los pacientes con NP por
ello se seleccionoacute para estudiar el comportamiento de la natremia durante la
administracioacuten de la NP en cuaacuteles se dispone de la determinacioacuten de PT para
su caacutelculo
451 Caracteriacutesticas generales en los pacientes con y sin hiponatremia
En los pacientes con hiponatremia corregida por PT durante el periodo de NP
presente tanto a su inicio como desarrollada durante el mismo la edad fue
similar entre los pacientes con y sin hiponatremia (tabla nordm 24) Respecto a la
distribucioacuten por sexo el porcentaje de mujeres fue discretamente superior en el
grupo de pacientes con hiponatremia aunque sin alcanzar la significacioacuten
estadiacutestica (tabla nordm 24) En cuanto a la presencia de desnutricioacuten en funcioacuten
del IMC fue similar en ambos grupos (tabla nordm 24) La puntuacioacuten en el CONUT
fue discretamente mayor en los pacientes con hiponatremia aunque no
estadiacutesticamente significativa (tabla nordm 24) La puntuacioacuten del iacutendice de
cormorbilidad de Charlson fue discretamente inferior en los pacientes con
hiponatremia aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica (tabla nordm 24)
149
13 13 13
13 13
RESULTADOS
Tabla nordm 24 Variables demograacuteficas comorbilidad y desnutricioacuten en pacientes con y sin hiponatremia
NaPT lt135 (n= 157) NaPT ge13 135 (n=44) p Edad (antildeos) 7 [ 62-shy‐83 ] 7 [ 6413 -shy‐8213 ] 0643
Sexo (mujer hombre) 7 ( 4713 )8313 ( 5 ) 1 ( 3413 ) 2 (66) 0124 Indice Charlson [ 2-shy‐613 ] 3 [ 2-shy‐313 ] 0603
CONUT [ 6-shy‐1013 ] [ 6-shy‐9513 ] 0656 Desnutricioacuten por IMC 2 (15) 6 ( 15 ) 0595
Los datos se expresan como n () y como mediana [RIC]
Tampoco se encontroacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre los
pacientes con y sin hiponatremia en la distribucioacuten por grado de comorbilidad
en funcioacuten de la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson (p=0842) Al agrupar los
grados de comorbilidad en ausente-baja y alta tambieacuten se observoacute un
porcentaje similar de hiponatremia en ambas categoriacuteas 76 vs 79
(p=0568)
La distribucioacuten por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten CONUT
fue similar entre los pacientes con y sin hiponatremia (p=0702) Al agrupar la
desnutricioacuten en 2 categoriacuteas normonutridos-desnutricioacuten leve y desnutricioacuten
moderada-severa se observoacute un porcentaje de pacientes con hiponatremia
discretamente inferior en el grupo de normonutridos-desnutricioacuten leve frente a
desnutricioacuten moderada-severa 75 vs 80 (p=0551)
Respecto a la ubicacioacuten en los distintos servicios de hospitalizacioacuten no se
encontraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin hiponatremia
(p=0730) aunque en los pacientes con hiponatremia se observoacute que un 446
estaban hospitalizados en Cirugiacutea General un 13 en Medina Interna un 9
en hematologiacutea y menos de un 5 en el resto de los servicios (p=0730) Al
agrupar a los pacientes en aacuterea meacutedica y quiruacutergica la frecuencia de
hiponatremia fue mayor en los quiruacutergicos que en los meacutedicos 535 vs
465 (p=0082)
150
RESULTADOS
En relacioacuten a la distribucioacuten por grupo de patologiacutea en funcioacuten del diagnoacutestico
principal no se objetivaron diferencias significativas entre los pacientes con y
sin hiponatremia (p=0735) Sin embargo en los pacientes con hiponatremia se
observoacute que el 439 presentaban patologiacutea general (quiruacutergica en su amplia
mayoriacutea) del aparato digestivo el 261 neoplasia digestiva el 9 neoplasia
hematoloacutegica y menos de un 5 el resto de diagnoacutesticos (figura nordm 24)
Otros
Neo ginecoloacutegica
Neo hematologiacutea
Patgeneral digestiva
SNC
Neo via urinaria
Neo de pulmoacuten
Neo cabeza y cuello
Neo digestiva
() de pacientes NaPTlt 135 NaPT ge 135
Neo = Neoplasia SNC = sistema nervioso central Pat = patologiacutea
Figura nordm 22 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por grupo de patologiacutea
Al analizar la distribucioacuten de los pacientes por causa cliacutenica de indicacioacuten de la
NP tampoco se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas entre
los pacientes con y sin hiponatremia (p=0355) Aunque las diferencias no
fueron significativas se observoacute coacutemo el porcentaje de pacientes con
hiponatremia fue mayor en los pacientes con indicacioacuten de la NP por cirugiacutea
digestiva (384) por reposo intestinal (272) por obstruccioacuten intestinal
(132) frente al resto de indicaciones (lt 5) (figura nordm 23)
Gru
po d
e pa
tolo
giacutea
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
151
RESULTADOS
Otros Alt de la deglucioacuten
Voacutemitos Reposo intestinal
Obs intestinal Mucositis
Malabsorcioacuten Ileo paraliacutetico
Hipercatabolismo HDA
Cirugiacutea digestiva Anorexia
() de pacientes
Na PT lt 135 Na PT ge 135
Alt = alteracioacuten Obs = obstruccioacuten
Figura nordm 23 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por causa cliacutenica de indicacioacuten de la NP
452 Distribucioacuten de la natremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP
Al analizar la distribucioacuten por rangos de todas las natremias de cada uno de los
pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la NP (figura nordm 24) se observoacute un
mayor porcentaje de natremias en el rango de 130-135 mmolL praacutecticamente
mantenido en todos los intervalos de tiempo A medida que se aumentaba la
duracioacuten de la NP se incrementaba el porcentaje de natremias en los rangos
de 125 a 130 mmolL y lt 125 mmolL de tal manera que un 12 de los
pacientes con una duracioacuten de la NP igual o superior a 27 diacuteas y un 143 de
aquellos con una duracioacuten igual o superior a 30 diacuteas presentaron hiponatremia
grave (natremia lt 125 mmolL)
0 10 20 30 40 50 60
Mot
ivo
de N
P
152
RESULTADOS
Figura nordm 24 Distribucioacuten de las determinaciones de natremia por rangos en funcioacuten de la duracioacuten de la NP
453 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP
Para el anaacutelisis de la frecuencia de hiponatremia en los distintos intervalos de
duracioacuten de la NP (tabla nordm 25) se seleccionaron los pacientes con una
duracioacuten superior a 3 diacuteas Se observoacute un porcentaje similar de
determinaciones de natremia lt 135 mmolL en todos los intervalos hasta el diacutea
27 cuando se incrementoacute al 83 Se observoacute desarrollo de hiponatremia hasta
los 21 diacuteas de duracioacuten de la NP siendo mayor a los 6 diacuteas Como se puede
observar en la figura nordm 25 en los pacientes con hiponatremia en cada uno de
los intervalos de duracioacuten de NP el porcentaje de hiponatremia de nuevo
desarrollo siempre es menor el porcentaje de hiponatremia previa
153
13 13 13 13 13 13 13
13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
RESULTADOS
Tabla nordm 25 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de los intervalos de duracioacuten de la NP
Diacuteas con NP n Frecuencia de HipoNa n Desarrollo de HipoNa p 3 175 9 (554) 87 ( 104) 0596
ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058
ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100
Los datos se expresan como n ()
120
100
80
60
40
20
0 ge 3 ge 6 ge 9 ge 12 ge 15 ge 18 ge 21 ge 24 ge 27 ge 30
Intervalos de duracioacuten de la NP
HipoNa previa HipoNa desarrollada
() d
e na
trem
ias
HipoNa = hiponatremia
Figura nordm 25 Porcentaje de pacientes con hiponatremia en cada intervalo de duracioacuten de la NP previa o de nueva aparicioacuten
154
RESULTADOS
454 Tras la retirada de la NP
En los 129 pacientes de los que se disponiacutea de una determinacioacuten de natremia
seacuterica en las primeras 72 horas tras la retirada de NP la natremia fue de 138
[135-140] mmolL y el porcentaje de hiponatremia del 217 La frecuencia de
hiponatremia tras la retirada de la NP fue discretamente superior a la del inicio
22 vs 19 respectivamente (p=0053) De los 28 pacientes con hiponatremia
tras retirada 9 (321) ya la presentaban al inicio
46 Natremia e hiponatremia en el periodo de hospitalizacioacuten
Para el estudio del comportamiento de la natremia a lo largo de todo el ingreso
de los 222 pacientes con NP se seleccionoacute la natremia seacuterica ante la ausencia
de determinacioacuten de PT para su correccioacuten tanto al ingreso como tras la
retirada de la NP y al alta
461 Natremia e hiponatremia al ingreso y al alta
La cifra de natremia al ingreso fue significativamente inferior a la del alta (tabla
nordm 26) La distribucioacuten de la natremia por rangos (figura nordm 26) fue similar al
ingreso y al alta en todos los rangos salvo en el de natremia gt 140 mmolL
donde el nuacutemero de pacientes fue mayor al alta que al ingreso aunque la
diferencia no fue significativa (p=0235) Ninguacuten paciente presentoacute natremia
inferior a 125 mmolL tanto al ingreso como al alta La frecuencia de
hiponatremia al ingreso fue significativamente superior al ingreso que al alta
(tabla nordm 26)
155
13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13
RESULTADOS
Tabla nordm 26 Natremia y porcentaje de hiponatremia al ingreso y al alta de los pacientes con NP
Al ingreso13 ( n 222 ) Alta ( n 215 ) pNatremia (mmolL) 1373 ( 4213 ) 138 ( 3913 ) 0003
Hiponatremia 44 ( 2013 ) 2 ( 1213 ) 0001 Los datos de natremia se expresan como media (DE) y de hiponatremia como n ()
Nuacutem
ero
de p
acie
ntes
140 120 100 80 60 40 20 0
[125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] gt=140
Natremia (mmolL)
Ingreso Alta
Figura nordm 26 Distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso y al alta en los pacientes con NP
462 Distribucioacuten de la natremia durante todo el ingreso
En la distribucioacuten de todas las natremias seacutericas de cada uno de los pacientes
a lo largo del ingreso (figura nordm 27) entre otros hallazgos se observoacute que el
50 de la natremias fue inferior a 134 mmolL en el miacutenimo de todas las
natremias y menor a 141 en el maacuteximo La cifra miacutenima de natremia fue de 117
mmolL en el miacutenimo y de 134 mmolL en el maacuteximo El 50 de las natremias
fue inferior a 138 mmolL en el P50 de todas las natremias
156
RESULTADOS
Natremia (mmolL) expresada como mediana y RIC
Figura nordm 27 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias de cada uno de los pacientes con NP durante la hospitalizacioacuten
463 Hiponatremia durante todo el ingreso
De los 222 pacientes con NP 108 (486) presentaron hiponatremia en alguacuten
momento de su ingreso En 45 pacientes (41) estaba presente al ingreso y 63
(59) la desarrollaron durante el ingreso De estos uacuteltimos el 44 ya la
presentaba al inicio de la NP
Con respecto a la permanencia de hiponatremia durante el ingreso se observoacute
un 27 de natremias inferiores a 135 mmolL en el P25 de todas las natremias
de cada uno de los pacientes un 16 en el P50 y un 3 en el P75 (figura nordm
28)
157
RESULTADOS
0
10
20
30
40
50
60 5045
2703
1577
315 09
Porc
enta
je d
e H
ipon
atre
mia
NaS miacutenimo NaS p25 NaS p50 NaS p75 NaS maacuteximo
Na S = natremia seacuterica
Figura nordm 28 Frecuencia de hiponatremia en el valor miacutenimo maacuteximo y los percentiles de todas las natremias seacutericas de cada individuo durante el ingreso
158
13 13 13
13 13
RESULTADOS
RESULTADOS DEL TERCER OBJETIVO SECUNDARIO
Describir el papel de la la foacutermula de y otras variables (demograacuteficas y
cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia de los pacientes con nutricioacuten
parenteral durante la administracioacuten de la misma
47 Foacutermula de NP y otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de NP
471 Variables demograacuteficas y cliacutenicas en el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de NP
De los 183 pacientes con natremia corregida por PT al inicio de la NP 94 no
presentaban hiponatremia De ellos 61 (649) la desarrollaron tras su inicio
Al compararlos con los pacientes que no desarrollaron hiponatremia no se
encontraron diferencias significativas en la edad en la distribucioacuten por sexo en
el iacutendice de comorbilidad de Charlson en el CONUT ni en la desnutricioacuten en
funcioacuten del IMC (tabla nordm 27)
Tabla nordm 27 Edad sexo desnutricioacuten por IMC puntuacioacuten en el iacutendice de Charlson y CONUT en los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP
NaPT lt135 (n= 61) NaPT ge13 135 (n=33) p Edad (antildeos) 71[58-shy‐81] 7 [60-shy‐79] 0464
Sexo ( mujer hombre ) 2 ( 42613 ) 35 ( 57413 ) ( 27313 ) 2 ( 72713 ) 0106 Indice Charlson [2-shy‐5] [2-shy‐3] 0496
CONUT [ 6-shy‐1013 ] [ 5-shy‐1013 ] 0584 Desnutricioacuten por IMC 5 ( ) ( 10 ) 0586
Los datos se expresan como n () y como mediana [RIC]
En cuanto a la distribucioacuten por grado de comorbilidad de Charlson (figura nordm
29) no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas entre los
pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia (p=0962)
159
RESULTADOS
Tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos pacientes con
respecto a la distribucioacuten por grado de desnutricioacuten en funcioacuten del CONUT
(p=0782) (figura nordm 30) Al agrupar a los pacientes en 2 categoriacuteas
normonutridos-desnutricioacuten leve y desnutricioacuten moderada-severa se observoacute
un porcentaje de pacientes con desarrollo de hiponatremia discretamente
superior en el grupo de desnutricioacuten moderada-severa frente a normonutrido-
desnutricioacuten leve 683 vs 647 (p=0782)
50
() d
e pa
cien
tes 40
30
20
10
0
Grado de comorbilidad
NaPTlt135 NaPT ge135
Ausente (0-1) Baja (2) Alta (ge3)
Figura nordm 29 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grado de comorbilidad de Charlson
Normal [0-1] Leve [2-4] Moderada [5-8] Severa [9-12] 0
10
20
30
40
50
NaPTlt135 NaPT ge135 Grado de desnutricioacuten
() d
e pa
cien
tes
Figura nordm 30 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten en el CONUT
160
RESULTADOS
Respecto a los diagnoacutesticos principales agrupados no se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes con y sin desarrollo de
hiponatremia (p=0700) Aunque se observoacute un mayor porcentaje de
desarrollo de hiponatremia en pacientes con patologiacutea general del aparato
digestivo (quiruacutergica en su mayoriacutea) y neoplasia digestiva frente al resto de
diagnoacutesticos (figura nordm 31)
Respecto a la causa cliacutenica que motivoacute el inicio de la NP no se encontraron
diferencias estadiacutesticamente significativas entre los pacientes con y sin
desarrollo de NP (p=0557) Al agruparlos en 2 categoriacuteas reposo intestinal -
cirugiacutea abdominal y resto de motivos tampoco se encontraron diferencias entre
los pacientes con y sin desarrollo de la hiponatremia (p = 0791)
Gru
po d
e pa
tolo
giacutea Otros
Neo ginecoloacutegica Patgeneral digestiva
SNC Neo via urinaria
Neo hematoloacutegica Neo pulmoacuten
Neo cabeza y cuello Neo digestiva
() de pacientes
NaPTlt 135 NaPT ge 135
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Neo = Neoplasia SNC = sistema nervioso central Pat= patologiacutea
Figura nordm 31 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grupo de patologiacutea en funcioacuten del diagnoacutestico principal
161
13 13 13
13 13 13
RESULTADOS
Al analizar la distribucioacuten por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten tampoco se
encontraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin desarrollo de
hiponatremia tras el inicio de la NP (p=0708) Al agrupar a los pacientes en
servicios no quiruacutergico y quiruacutergico tampoco se encontraron diferencias entre
los pacientes con y sin desarrollo de la hiponatremia (p=0187)
472 Composicioacuten de la foacutermula de NP en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP
Se estudioacute la influencia del volumen la cantidad de sodio y osmoles aportados
por la nutricioacuten parenteral en el desarrollo de hiponatremia tras su inicio Para
ello se seleccionaron a los pacientes sin hiponatremia ni alteracioacuten de la
funcioacuten renal (EFG gt 60 mlmin) previos a la administracioacuten de la nutricioacuten
parenteral Se obtuvo un total de 65 pacientes de ellos 41 (63) desarrollaron
hiponatremia
Tras el anaacutelisis no se encontraron diferencias significativas en el aporte de
volumen la osmolaridad la cantidad de sodio y osmoles aportados por la
foacutermula de NP en pacientes consin desarrollo de hiponatremia con funcioacuten
renal conservada (tabla nordm 28)
Tabla nordm 28 Volumen osmolaridad cantidad de sodio y osmoles aportados por la NP en pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia
NaPT lt135 (n= 41) NaPT ge 135 (n=24) pVolumen de NP (ml) 250013 [225013 -shy‐2500] 235013 [2250-shy‐2500] 0465
Omolaridad (mOsmL) 750 [750-shy‐1500] 112513 [750-shy‐1500] 0511 Sodio (mEq) 53 [53-shy‐105] 5 [53-shy‐105] 0536
Osmoles (mOsm) 507 [507-shy‐663] 586 [507-shy‐767] 0378
Los datos se expresan como mediana [RIC]
162
RESULTADOS
RESULTADOS DEL CUARTO OBJTIVO SECUNDARIO
Describir el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la
estancia media la mortalidad intrahospitalaria y el reingreso en pacientes con
nutricioacuten parenteral
48 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad
De los 222 pacientes con NP fallecieron 39 pacientes (177) durante la
estancia hospitalaria y 183 (823) se fueron de alta
481 Mortalidad en funcioacuten de la natremia
La natremia del P75 de todas las natremias de cada uno de los pacientes
fallecidos fue significativamente inferior a la de los pacientes no fallecidos 139
[138-141] vs 141 [138-145] mmolL (p=0018) Aunque sin alcanzar la
significacioacuten estadiacutestica la mediana del miacutenimo de natremia tambieacuten fue
inferior en los pacientes que fallecieron 133 [131-135] vs 135 [132 ndash 137]
mmolL (p=0098) En la figura nordm 32 se puede observar la tendencia de los
pacientes fallecidos a presentar una mediana de natremia inferior a los no
fallecidos tanto en el miacutenimo como en los percentiles 25 50 y 75 salvo en el
maacuteximo donde fue discretamente mayor
163
RESULTADOS
Natremia (mmolL) expresada como mediana y RIC
Figura nordm 32 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias durante la hospitalizacioacuten de pacientes fallecidos y no fallecidos
482 Mortalidad en funcioacuten de la hiponatremia
La frecuencia de mortalidad fue significativamente superior en pacientes con
hiponatremia frente a aquellos sin hiponatremia 232 vs 118
respectivamente (p= 0019) (tabla nordm 29)
Respecto a la hiponatremia mantenida se observoacute una mayor mortalidad en
los pacientes con el 75 de sus natremias inferiores a 135 mmolL frente a los
que no aunque no se alcanzoacute la significacioacuten estadiacutestica (p=0093) (tabla nordm
29)
164
RESULTADOS
Tabla nordm 29 Mortalidad en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual (NaIn )
N Mortalidad p Nain Miacutenimo ge 135 110 1 (118) lt135 112 26(232) 0019
Nain Percentil 25 ge 135 162 2 (167) lt135 62 12(20) 0346
Nain Percentil 50 ge 135 187 3 (16) lt135 35 9(258) 0129
Nain Percentil 75 ge 135 215 36(167) lt135 7 3(429) 0093
Nain Maacuteximo ge 135 220 38(173) lt135 2 1(50) 0321
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se objetivoacute que el tener un paciente el
percentil 75 de su natremia inferior a 135 mmolL durante el ingreso estaacute
asociado con una mayor mortalidad Una vez ajustado por edad sexo iacutendice
de Charlson e IMC la razoacuten de riesgo de comparar los pacientes con el 75
de las natremias inferiores a 135 mmolL frente a los que no eran inferiores a
135 mmolL fue de 738 [IC 95 107 ndash 508] (p= 0042)
483 Comparacioacuten de mortalidad entre los pacientes con NP y su grupo control
La frecuencia de mortalidad fue significativamente superior en los 176
pacientes con NP frente a sus 179 controles 182 frente a un 61
(p=0001) (figura nordm 33)
165
RESULTADOS
100
80
60
40
20
0
Grupo control Grupo con NP
Figura nordm 33 Distribucioacuten porcentual de los pacientes del grupo control y con NP en funcioacuten de la mortalidad
La mortalidad tambieacuten fue significativamente superior en los pacientes con
hiponatremia frente a los pacientes sin hiponatremia 18 frente a 78
(p=0001) La frecuencia de mortalidad en los pacientes con hiponatremia fue
significativamente superior en el grupo con NP frente al grupo control 244
vs 98 (p=0032)
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica los pacientes con NP presentaron hasta
35 veces maacutes frecuencia de mortalidad que los controles Tras corregir por
edad sexo e indice de Charlson la relacioacuten se mantuvo Incluso al ajustar por
hiponatremia la razoacuten de riesgo continuoacute siendo significativa (tabla nordm 30)
Tabla nordm 30 Mortalidad en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control
() d
e pa
cien
tes
Defuncioacuten No defuncioacuten
Grupo NP vs Grupo control OR IC 95 Valor p
No ajustado 34 16 ndash 69 0001
Ajustado por edad sexo e iacutendice de Charlson 38 17ndash 68 0001
Ajustado por edad sexo iacutendice de Charlson e hiponatremia 29 11 ndash 43 0001
166
RESULTADOS
49 Papel de la natremia e hiponatremia en la estancia media
Con respecto a la duracioacuten del ingreso la mediana [RIC] fue de 30 [20-40] diacuteas
Para el estudio de la influencia de la natremia e hiponatremia se seleccionoacute el
punto de corte de 30 diacuteas de estancia media
491 Estancia media en funcioacuten de la natremia
En los pacientes con una estancia media inferior a 30 diacuteas el valor del
miacutenimo del P25 y del P50 de todas sus natremias fueron significativamente
superiores a las de los pacientes con estancia media mayor de 30 diacuteas (figura
nordm 34) Tambieacuten el valor del P75 de todas las natremias fue superior en los
pacientes con estancia media inferior a 30 diacuteas frente a mayor de 30 diacuteas
aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica
Natremia (mmolL) expresada como mediana y RIC
Figura nordm 34 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de natemias durante la
hospitalizacioacuten en pacientes con estancia media superior e inferior a 30 diacuteas
167
13 13 13 13
RESULTADOS
492 Estancia media menor a 30 diacuteas en funcioacuten de hiponatremia
Los pacientes en los que su miacutenimo de natremia fue superior a 135 mmolL
(aquellos sin hiponatremia durante todo el ingreso) la frecuencia de presentar
una estancia media menor a 30 diacuteas fue significativamente superior a los que si
presentaron hiponatremia durante el ingreso (tabla nordm 31) Asiacute mismo aquellos
pacientes con el 50 y 75 de sus natremias superior a 135 mmolL tambiacuteeacuten
presentaron una frecuencia significativamente superior de estancia media
menor a 30 diacuteas (tabla nordm 31)
Tabla nordm 31 Estancia media inferior a 30 diacuteas en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual (NaIn )
N Estancia media le 30 diacuteas p
110 80(727) lt135 112 48(428) 0001
162 103(639) lt135 60 25(417) 0003
187 114(70) lt135 35 14(40) 0018
215 125(581) lt135 7 3(429) 0334
220 127(573) lt135 2 1(50) 0669
Nain Miacutenimo ge 135
Nain Percentil 25 ge 135
Nain Percentil 50 ge 135
Nain Percentil 75 ge 135
Nain Maacuteximo ge 135
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se objetivoacute que pacientes cuyo valor
miacutenimo de natremia era mayor o igual a 135 mmolL se asociaba con tener
estancias inferiores a 30 diacuteas Una vez ajustado por edad sexo iacutendice de
Charlson e IMC la razoacuten de riesgo de comparar los pacientes sin hiponatremia
(valor miacutenimo de natremia ge 135 mmolL) durante el ingreso frente a los
pacientes con hiponatremia fue de 389 [IC 95 211- 718] (p = 0001)
168
RESULTADOS
493 Comparacioacuten de estancia media entre los pacientes con NP y su grupo control
En los 176 pacientes con NP la estancia media de hospitalizacioacuten fue
significativamente superior a sus 179 controles 26 [19ndash39] vs 9 [6ndash17] diacuteas
(p=0001) Entre los pacientes con hiponatremia la estancia media fue
significativamente superior en los pacientes con NP frente a los controles 31
[22ndash43] vs 14 [9ndash31] diacuteas (p lt 0001) Tambieacuten en los pacientes sin
hiponatremia la estancia media fue significativamente superior en los pacientes
con NP frente a los controles 31 [23ndash49] vs 13 [8 -19] diacuteas (p lt 0001) Al igual
que los pacientes con NP en el grupo control se observoacute mayor estancia media
en los pacientes con hiponatremia frente los normonatreacutemicos 14 [9ndash31] y 8 [4-
13] diacuteas (p lt 0001) No fue posible realizar un anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica
por marcada diferencia de amplitud de la estancia hospitalaria entre ambos
grupos
410 Papel de la natremia e hiponatremia en el reingreso
De los 183 pacientes que se fueron de alta reingresaron 77 (421) de ellos
46 (597) presentaron 1 soacutelo reingreso y el resto maacutes de uno
4101 Natremia e hiponatremia seacuterica al alta y reingreso posterior
Respecto a la cifra de natremia al alta no se objetivaron diferencias
estadiacutesticamente significativas entre los pacientes con y sin reingreso posterior
(figura nordm 35)
169
RESULTADOS
Figura nordm 35 Natremia al alta en funcioacuten del reingreso posterior
Se observoacute un porcentaje de hiponatremia discretamente superior en los que
reingresaron frente a los que no 14 vs 9 aunque la diferencia no fue
significativa (p = 0173)
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica ajustado por edad geacutenero iacutendice de
Charlson e IMC no se ha encontroacute asociacioacuten entre una natremia inferior a 135
mmolL al alta y el reingreso posterior (OR 159 [IC 95 060-417] p=0346)
4102 Natremia e hiponatremia seacuterica al alta y nuacutemero de reingresos posteriores
La natremia al alta en el grupo de un soacutelo reingreso fue discretamente superior
a la del grupo con maacutes de un reingreso aunque sin llegar a conseguir la
significacioacuten estadiacutestica (figura nordm 36)
170
RESULTADOS
Figura nordm 36 Natremia al alta en funcioacuten de uno o maacutes reingresos
El porcentaje de pacientes con hiponatremia que reingresan maacutes de 1 vez es
discretamente superior al que reingresa soacutelo una vez 20 vs 11 aunque sin
alcanzar la significacioacuten estadiacutestica (p=0150)
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica ajustado por edad geacutenero iacutendice de
comorbilidad de Charlson e IMC no se encontroacute asociacioacuten entre una natremia
inferior a 135 al alta y un mayor nuacutemero de reingresos (OR 234 [IC 95 085ndash
64] p=0090)
171
172
5 Discusioacuten
173
174
DISCUSIOacuteN
51 Discusioacuten general
La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente en la praacutectica cliacutenica
La dimensioacuten real de este trastorno se encuentra subestimada por la ausencia
de diagnoacutestico y la codificacioacuten de la misma Seguacuten estudios en poblacioacuten
hospitalaria su prevalencia varia en funcioacuten del punto de corte empleado para
su definicioacuten asiacute oscila desde un 42-30 con natremia lt 136 mmolL (3134) a
un 197 con natremia inferior a 135 mmolL (35) La mayoriacutea de estas
hiponatremias suelen estar presentes al ingreso y habitualmente son leves Sin
embargo las adquiridas durante la hospitalizacioacuten con mayor frecuencia son
moderadas y severas (3134)
La hiponatremia es un trastorno del metabolismo del agua producido
fundamentalmente por una ganancia neta de agua sin implicar que exista una
cantidad menor de sodio corporal Este incremento corporal de agua es debido
a una alteracioacuten de la Arginina Vasopresina (AVP) la Hormona Antidiureacutetica
(ADH) del humano La ADH es la hormona que regula el balance de agua
mediante el control de la eliminacioacuten renal de agua (3) En la mayoriacutea de las
ocasiones la hiponatremia es causada por una secrecioacuten no osmoacutetica de la
ADH originada por estiacutemulos fisioloacutegicos (hipovolemia naacuteusea el estreacutes
postquiruacutegico) o por el Siacutendrome de Secrecioacuten Inapropiada de ADH (SIADH)
Estas situaciones con frecuencia estaacuten presentes en los pacientes
hospitalizados (20) y en combinacioacuten con un exceso de aporte de liacutequidos que
superen la capacidad renal de eliminar agua dan lugar al desarrollo o
exacerbacioacuten de la hiponatremia A lo anterior tambieacuten se suman las peacuterdidas
de sodio tanto renales (en caso de diureacuteticos e hipoaldosteronismos) como las
extrarrenales (fiacutestulas intestinales voacutemitos diarrea) presentes en algunos
pacientes Por lo tanto el riesgo de descenso de la natremia en pacientes
hospitalizados es alto de hecho se ha observado que la media de natremia en
estos pacientes es hasta 5-6 mmolL menos que en pacientes ambulatorios
sanos (32)
175
DISCUSIOacuteN
Numerosos estudios han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes
con hiponatremia frente a eunatreacutemicos (20313574ndash7985ndash8796141) Este
incremento de mortalidad no soacutelo se produce en los pacientes con
hiponatremia grave (natremia lt 120-125 mmolL) sino tambieacuten en aquellos con
hiponatremia leve (natremia entre 130-135 mmolL ) (3578) Incluso descensos
de natremia entorno a 4-5 mmolL se asocian a un incremento del riesgo de
mortalidad (85) Algunos autores han encontrado una menor mortalidad en el
rango de natremia entre 138-142 mmolL intervalo que han llegado a definir
como normonatremia (77)
Esta relacioacuten manifiesta entre hiponatremia y mortalidad ha sido objeto de
debate de tal manera que algunos justifican el incremento de mortalidad en
pacientes hiponatreacutemicos por un efecto directo de la propia hiponatremia
(313574777996) y otros por la gravedad de la enfermedad de base
considerando la hiponatremia como un marcador de gravedad del proceso
subyacente (35757678141) Sin embargo es posible que la propia
hiponatremia contribuya a la disfuncioacuten orgaacutenica y al agravamiento de la
enfermedad de base ya que se relaciona con alteraciones metaboacutelicas
adversas como son una repuesta inotroacutepica negativa disminucioacuten de la
glucogeacutenesis hepaacutetica aumento de la resistencia insuliacutenica y alteracioacuten del
remodelamiento oacuteseo (8889) Esta uacuteltima teoriacutea podriacutea explicar el papel de la
hiponatremia como factor de riesgo independiente de mortalidad observado en
los uacuteltimos estudios (8687)
En los pacientes con hiponatremia tambieacuten se ha encontrado una mayor
estancia hospitalaria frente a los eunatreacutemicos (77868796ndash98) y una mayor
frecuencia de reingresos tras el alta hospitalaria (9798)
La NP estaacute indicada en los pacientes con imposibilidad de utilizar la viacutea enteral
por un periodo superior a 7-10 diacuteas (5-7 diacuteas si desnutricioacuten) (132) Entre las
principales causas de su administracioacuten se encuentran el tratamiento primario
176
DISCUSIOacuteN
en el fallo intestinal (diarrea grave voacutemitos intratables obstruccioacuten e iacuteleo
intestinal) el tratamiento electivo de soporte para reposo intestinal (cirugiacutea
abdominal mayor HDA fiacutestulas digestivas) y el aumento de los
requerimientos (criacuteticos grandes quemados) (132) La composicioacuten de la NP
depende de los requerimientos de energiacutea agua macro- y micro-nutrientes del
paciente calculados seguacuten las recomendaciones de las guiacuteas de praacutectica
cliacutenica (132133)
El seguimiento de este tipo de soporte nutricional requiere una monitorizacioacuten
cliacutenica y analiacutetica frecuentes para evitar la aparicioacuten de complicaciones (tanto
mecaacutenicas como metaboacutelicas) y en su defecto instaurar un tratamiento precoz
de las mismas (132) Dentro de las complicaciones metaboacutelicas la
hiperglucemia es frecuente (140) pero se desconoce la frecuencia de las
alteraciones electroliacuteticas entre ellas la de la hiponatremia Los pacientes con
NP a consecuencia de su patologiacutea basal (cirugiacuteas voacutemitos naacuteuseas hellip) y
otras circunstancias acompantildeantes (exceso de aporte de fluidos) pueden
presentar un mayor riesgo de desarrollo de hiponatremia (20) Estos pacientes
habitualmente tambieacuten presentan niveles bajos de PT (secundarios a muacuteltiples
causas como la cirugiacutea enfermedades intestinales desnutricioacuten) que
interfieren en el meacutetodo de laboratorio de determinacioacuten de la natremia y
sobreestiman la cifra real de la misma (111112) En estas circunstancias para
evitar infradiagnosticar la hiponatremia es necesario corregir la natremia seacuterica
por nivel de PT (113)
El objetivo de esta Tesis Doctoral es el estudio de la frecuencia de la
hiponatremia en los pacientes con NP en comparacioacuten con la de su grupo
control En segundo lugar conocer la modificacioacuten de dicha frecuencia en los
pacientes con NP tras el ajuste de la natremia por PT Otro de los objetivos es
describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia durante la
administracioacuten de la NP y en el periodo de hospitalizacioacuten asiacute como estudiar la
influencia de la foacutermula de NP y otras variables (cliacutenicas y demograacuteficas) en el
177
DISCUSIOacuteN
desarrollo de hiponatremia Por uacuteltimo conocer el papel de la natremia e
hiponatremia en la mortalidad la estancia media y los reingresos de los
pacientes con NP
178
DISCUSIOacuteN
52 Objetivo principal Describir la frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutricioacuten parenteral y compararla con la de su grupo control
A pesar de ser la hiponatremia el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente su
prevalencia real en nuestro medio se encuentra subestimada por la ausencia
de diagnoacutestico y codificacioacuten de la misma
La hospitalizacioacuten implica un mayor riesgo de hiponatremia por la exposicioacuten de
los pacientes a situaciones que dificultan la acuaresis como son el dolor la
naacuteusea el estreacutes postquiruacutergico los faacutermacos que estimulan la liberacioacuten de
ADH y la presencia de patologiacuteas que per se induzcan SIADH Estas
situaciones combinadas con el exceso de aporte de fluidos exceden la
capacidad renal de eliminar agua y dan lugar al desarrollo o empeoramiento de
la hiponatremia De hecho se ha observado que la media de natremia en
pacientes hospitalizados es hasta de 5-6 mmolL menos que en pacientes
sanos ambulatorios (32) Los pacientes que reciben NP con frecuencia
presentan las situaciones de antidiuresis previamente descritas y el aporte del
liacutequido extra de la propia NP que se antildeade al liacutequido de la medicacioacuten
Los datos de los estudios sobre prevalencia de hiponatremia en poblacioacuten
hospitalaria variacutean seguacuten el punto de corte de natremia empleado La
prevalencia descrita por Hawkins y col (34) en su estudio retrospectivo con
maacutes de 120000 pacientes fue de un 42 (28 al ingreso y un 14 adquirida
durante la hospitalizacioacuten) El punto de corte de natremia utilizado para definir
hiponatremia fue 136 mmolL Tres antildeos maacutes tarde Hoorn y col (31)
encontraron una frecuencia de hiponatremia (natremia lt136 mmolL) de un
30 en un estudio prospectivo realizado en 2900 pacientes En otro estudio
prospectivo maacutes reciente con 98400 pacientes Waikar y col (35) observaron
una prevalencia de hiponatremia (natremia lt135 mmolL) de un 197 siendo
un 145 diagnosticada al ingreso y un 52 durante el mismo La mayoriacutea de
179
DISCUSIOacuteN
las hiponatremias asociadas al hospital son leves y suelen estar presentes en
el momento del ingreso Sin embargo las hiponatremias moderadas y severas
habitualmente se adquieren durante la hospitalizacioacuten (3134) En los pacientes
con NP se desconoce por completo la frecuencia de hiponatremia al no existir
estudios hasta el momento actual que aborden el tema
En el presente estudio la frecuencia de hiponatremia (natremia lt 135 mmolL)
fue superior en los pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control El
porcentaje de pacientes con hiponatremia en el grupo de NP fue
significativamente superior al del grupo control un 528 frente a un 358
Ambas cifras son superiores a la frecuencia de hiponatremia observada en los
estudios en poblacioacuten hospitalaria previamente citados El porcentaje de
hiponatremia en los pacientes del grupo control fue discretamente superior al
30 encontrado por Hoorn y col en su estudio prospectivo (31) a pesar de
utilizar un punto de corte menor en la definicioacuten de hiponatremia Tambieacuten fue
superior al 19 observado por Waikar y col (35) en su amplio estudio
retrospectivo donde el corte de natremia utilizado fue el mismo (natremia lt135
mmolL) Sin embargo fue ligeramente inferior al 42 objetivado por Hawkins y
col (34) en su estudio retrospectivo donde se consideroacute hiponatremia a la
cifras de natremia lt 138 mmolL lo que justifica esa mayor frecuencia La
mayor frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control respecto a
la observada en otros estudios podriacutea deberse entre otros motivos a la
diferencia en la poblacioacuten estudiada pacientes hospitalizados no seleccionados
frente a pacientes seleccionados (grupo control) fundamentalmente
hospitalizados en los servicios de Cirugiacutea General y Medicina Interna donde la
frecuencia de hiponatremia es superior (31) La falta de estudios previos acerca
de la frecuencia de la hiponatremia en pacientes con NP imposibilita la
comparacioacuten de nuestros datos con otros En resumen la frecuencia de
hiponatremia objetivada en este trabajo fue mayor a la observada en poblacioacuten
general hospitalaria por otros autores En los pacientes con NP el porcentaje
de hiponatremia fue significativamente superior a los controles
180
DISCUSIOacuteN
Al ingreso la frecuencia de hiponatremia fue discretamente superior en los
pacientes del grupo con NP frente a los del grupo control Un 205 de los
pacientes con NP presentaron hiponatremia frente a un 135 del grupo
control Esta uacuteltima cifra fue similar al 145 objetivado por Waikar y col (35)
Por el contrario fue inferior al 28 encontrado por Hawinks y col (34)
probablemente justificada por la diferente definicioacuten de la hiponatremia
La distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso fue similar entre los
pacientes con NP y los del grupo control En ninguno de ellos se objetivoacute
hiponatremia grave (natremia lt 125 mmolL) al ingreso pero siacute durante el
mismo Aunque no se objetivaron diferencias significativas en el rango de
natremia gt 140 mmolL se observoacute un menor numero de pacientes con NP
frente a los controles asiacute como en los rangos de 130ndash135 y 125ndash130 mmolL el
nuacutemero de pacientes con NP fue mayor que los controles La frecuencia de
hiponatremia grave durante el ingreso fue discretamente inferior en el grupo
con NP frente al grupo control 06 vs 17 Al igual que los resultados del
estudio de Hawkins y col (34) la mayoriacutea de los pacientes con hiponatremia
grave la desarrollan durante el ingreso La menor frecuencia de hiponatremia
grave observada en pacientes con NP frente al grupo control podriacutea estar
justificada por la mayor vigilancia analiacutetica que implica dicho soporte nutricional
con la consecuente prevencioacuten de descensos tan marcados de la natremia
La frecuencia de hiponatremia adquirida fue significativamente superior en los
pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control 407 vs 258
Ambas cifras fueron muy superiores a las descritas en poblacioacuten general
hospitalaria que oscilan entre un 5 y un 14 (3435) La elevada frecuencia de
hiponatremia encontrada tanto en el grupo con NP como en el grupo control
podriacutea estar justificada por el amplio porcentaje de pacientes hospitalizados en
los servicios de Cirugiacutea General y Medicina Interna En estos dos servicios la
frecuencia de hiponatremia es mayor en comparacioacuten con otros (31) Tambieacuten
podriacutea justificarse por los diagnoacutesticos principales que presentaban ambos
181
DISCUSIOacuteN
grupos en su mayoriacutea neoplasias y patologiacutea general del aparato digestivo
(pancreatitis colecistitis obstruccioacuten intestinal) En los pacientes con
neoplasia la frecuencia de hiponatremia es elevada (53) La presencia de
patologiacutea general del aparato digestivo implica mayor riesgo de hiponatremia
por las peacuterdidas de sodio por fluidos intestinales y estiacutemulos de la AVP por el
dolor y la naacuteusea (32) Por lo tanto en el presente estudio se objetivoacute una
frecuencia de hiponatremia adquirida en el ingreso elevada sobre todo en los
pacientes con NP
Al alta la frecuencia de hiponatremia del grupo con NP fue similar a la del
grupo control 134 vs 124 En la dsitribucioacuten de natremias por rango no se
encontraron diferencias significativas entre los pacientes con NP y los del grupo
control
Respecto a las caracteriacutesticas basales tanto los pacientes con NP como los
pacientes del grupo control la edad la distribucioacuten por sexo y por diagnoacutestico
principal fueron similares Sin embargo la estancia media y la puntuacioacuten en el
iacutendice de comorbilidad de Charlson fueron significativamente superiores en el
grupo de NP frente a los controles
En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se encontroacute que los pacientes con NP
presentaban hasta 2 veces maacutes hiponatremia que los controles Esta cifra se
mantuvo tras ajustar por la edad sexo e indice de comorbilidad de Charlson
pero se perdioacute al ajustar tambieacuten por estancia media Con los resultados
anteriores podriacutea sugerirse que los pacientes con NP presentan mayor
hiponatremia por permancer maacutes tiempo expuestos a los factores de riesgo de
hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten (20)
182
DISCUSIOacuteN
53 Primer objetivo secundario Describir la frecuencia de la hiponatremia con la natremia seacuterica y con natremia corregida por proteiacutenas totales en pacientes con NP durante la administracioacuten de la misma
La variacioacuten de los niveles seacutericos de las PT modifica la fraccioacuten liacutequida del
suero lo que conlleva una medicioacuten erroacutenea de los electrolitos si se determinan
por el meacutetodo indirecto (MI) (110) Este meacutetodo es utilizado por la mayoriacutea de
los hospitales espantildeoles y determina la cantidad de sodio de la fraccioacuten liacutequida
del suero en el volumen total del mismo (incluida la fraccioacuten soacutelida) Sin
embargo el meacutetodo directo (MD) mide uacutenicamente la cantidad de sodio en la
fraccioacuten liacutequida del suero y es maacutes preciso cuando la fraccioacuten liacutequida del suero
estaacute modificada
El MI infraestima la NaS real (medida por el MD) en pacientes con
hiperproteinemia (fraccioacuten liacutequida del suero disminuida) y la sobrestima en
pacientes con hipoproteinemia (fraccioacuten liacutequida del suero aumentada) La
diferencia de NaS entre ambos meacutetodos es de 35 a 4 mmolL y es maacutes
frecuente en pacientes con hipoproteinemia (111112)
En los pacientes hospitalizados la hipoproteinemia es maacutes frecuente que la
hiperproteinemia un 52 frente a un 7 (111) Incluso en los pacientes
criacuteticos el porcentaje de hipoproteinemia aumenta hasta un 85 (112) En los
pacientes con NP tambieacuten es relevante por la frecuente presencia de
situaciones que pueden originar hipoproteinemia (cirugiacuteas infecciones graves
malabsorcioacuten)
La hipoproteinemia es debida fundamentalmente al descenso de la albuacutemina la
proteiacutena maacutes abundante en plasma Este descenso puede ser causado por la
disminucioacuten de su siacutentesis (enfermedades hepaacuteticas y disminucioacuten del aporte
de aminoaacutecidos) la redistribucioacuten desde el plasma al espacio intersticial
183
DISCUSIOacuteN
(incremento de la permeabilidad de la membrana capilar frecuente en la sepsis
y la cirugiacutea) la dilucioacuten (retencioacuten de liacutequidos) el incremento de las peacuterdidas
(siacutendrome nefroacutetico enteropatiacutea pierde proteiacutenas y grandes quemados) el
aumento de su catabolismo (enfermedad aguda grave sepsis cirugiacutea) y la
malnutricioacuten (en la menor de las ocasiones) (145ndash147)
La frecuencia de hipoproteinemia (PT lt 65 gdl) entre los 222 pacientes con
NP estudiados fue de un 93 al inicio de la NP Esta cifra es superior a la
objetivada en poblacioacuten general hospitalaria (52) y similar a la de los
pacientes criacuteticos (85) aunque el punto de corte para definir la
hipoproteinemia (lt 65 gdl) fue discretamente mayor al utilizado en los
estudios citados (lt 6 gdl) (111112) Esta cifra de hipoproteinemia podriacutea estar
justificada tanto por la patologiacutea de base que presentan los pacientes con NP
como por el motivo de administracioacuten de la misma Un 716 de pacientes
presentaron patologiacutea del sistema digestivo (tumoral y no tumoral) Hasta un
40 de los pacientes precisaron NP por cirugiacutea mayor digestiva seguido de un
253 por necesidad de reposo intestinal
Al carecer de la posibilidad de determinar la natremia seacuterica por MD se estimoacute
la natremia seacuterica real aplicando la formula de correccioacuten siguiente [NaS x 93
991-(07 x PT)] (113) Esta correccioacuten arrojoacute una media de NaS corregida
(NaS-PT) al inicio de la NP significativamente inferior a la NaS 1346 (DE 45)
frente a 1381 (DE 45) La diferencia entre NaS-PT y la NaS fue de -35 [IC
95 -34 a -36] mmolL similar a la cifra encontrada en pacientes criacuteticos (-
35 mmolL) (112) tras comparar la NaS determinada por los dos meacutetodos
La frecuencia de hiponatremia diagnosticada con la NaS-PT fue superior a la
NaS no ajustada por PT Durante el periodo de administracioacuten de la NP se
diagnosticoacute hiponatremia con la NaS a un 43 de los pacientes y a un 81
con la Na-PT Al inicio de la NP el porcentaje de hiponatremia fue de un 20
con la NaS significativamente inferior al 48 objetivado tras corregir la NaS
184
DISCUSIOacuteN
por PT La NaS no ajustada por PT infradiagnosticoacute hiponatremia en un 32 de
los pacientes similar al 27 encontrado con la determinacioacuten por MD frente al
MI en el estudio realizado en pacientes criacuteticos (112) Tras el inicio de la NP el
porcentaje de pacientes que desarrollaron hiponatremia fue significativamente
superior con la NaS-PT que con la NaS 64 vs 28 La ausencia de
correccioacuten de la NaS por PT infradiagnosticoacute la hiponatremia en un porcentaje
de pacientes del 32 al inicio de la NP del 36 tras el inicio de la NP y del
38 durante todo el periodo de administracioacuten de la NP
Por lo tanto en pacientes con NP donde la hipoproteinemia es muy frecuente
es necesario determinar la NaS por el meacutetodo directo y en su defecto realizar
la correccioacuten por PT de la NaS medida por el meacutetodo indirecto De esta manera
se evitaraacute infradiagnosticar la hiponatremia hasta en un 38 de los pacientes
185
DISCUSIOacuteN
54 Segundo objetivo secundario Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con NP durante el ingreso y en el periodo de administracioacuten de la misma
Hasta el momento actual no existen estudios previos que describan la
evolucioacuten de la natremia e hiponatremia durante el ingreso y el periodo de
administracioacuten de la NP con los que poder comparar los resultados del
presente trabajo
La evolucioacuten de la natremia durante la hospitalizacioacuten soacutelo se analizoacute con la
NaS al no disponer de la determinacioacuten de PT al ingreso tras la retirada de la
NP y al alta Sin embargo durante la administracioacuten de la NP la evolucioacuten de
la natremia se pudo estudiar con la NaS corregida por nivel de PT
Comportamiento de la natremia e hiponatremia durante la administracioacuten de NP
De los 183 pacientes con PT disponibles al inicio de la NP un 48
presentaban hiponatremia Entre los 95 pacientes sin hiponatremia inicial un
64 la adquirieron a lo largo de la administracioacuten de la NP Al analizar la
natremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP con intervalos de tres diacuteas se
observoacute desarrollo de hiponatremia en todos los intervalos salvo a partir de los
21 diacuteas El porcentaje de aparicioacuten de nueva hiponatremia fue discretamente
superior en el intervalo de duracioacuten igual o superior a 6 diacuteas que en el resto un
24 frente a un 6-20
La frecuencia de determinaciones de natremia inferiores a 135 mmolL fue
similar en todos los intervalos de tiempo con la NP En los pacientes con
hiponatremia en cada uno de los intervalos de duracioacuten de NP el porcentaje de
hiponatremia de nuevo desarrollo siempre fue menor que el porcentaje de
hiponatremia previa Este porcentaje de hiponatremia mantenido durante la
administracioacuten de la NP podriacutea justificarse por la persistencia de la misma en
186
DISCUSIOacuteN
algunos pacientes Otro dato que apoya la hiponatremia mantenida es la
presencia de la misma tras la retirada de la NP De tal manera que hasta un
32 de los pacientes con hiponatremia seacuterica tras la retirada de la NP ya la
presentaban al inicio de la misma La persistencia de la hiponatremia
habitualmente se debe a la ausencia de la administracioacuten de un tratamiento
adecuado basado en el tipo de hiponatremia (hipo- eu- o hipervoleacutemica) y su
etiologiacutea (106115116) Una correcta clasificacioacuten y diagnostico de la
hiponatremia permite su correccioacuten con tratamiento especifico (130)
Respecto a cifra de natremia durante la administracioacuten de la NP se observoacute un
porcentaje mantenido en el rango de 130-135 mmolL entorno a un 40-50
Sin embargo el porcentaje de pacientes en los rangos de 125-130 y lt 125
mmolL aumentoacute de un 13-15 a un 26-28 a partir de los 24 diacuteas de
duracioacuten de la NP Esta exacerbacioacuten progresiva de la natremia hasta
desarrollar hiponatremia grave podriacutea justificarse por la persistencia de la
propia hiponatremia La hiponatremia mantenida se ha identificado como factor
de riesgo de la hiponatremia grave en alguacuten estudio (148)
En los pacientes con hiponatremia durante el periodo de NP presente tanto a
su inicio como desarrollada durante el mismo la edad y la distribucioacuten por sexo
fueron similares a aquellos sin hiponatremia Tampoco se objetivaron
diferencias significativas en cuanto a la comorbilidad el IMC ni en la puntuacioacuten
del CONUT entre ambos pacientes Estos resultados estaacuten en discordancia con
datos de estudios previos en pacientes sin NP Seguacuten estos estudios la
comorbilidad (96) la edad (42) y el porcentaje de mujeres (43) son mayores en
los pacientes con hiponatremia frente a los eunatreacutemicos Dicha discordancia
podriacutea justificarse por la mayor importancia de otros factores de riesgo de
hiponatremia presentes probablemente en los pacientes con NP como por
ejemplo los estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH por la naacuteusea y el dolor (723) (en
cirugiacutea neoplasias patologiacutea del sistema digestivo) la secrecioacuten ectoacutepica
tumoral de ADH (en neoplasias) (54) y las peacuterdidas digestivas de sodio
187
DISCUSIOacuteN
(patologiacuteas del sistema digestivo) Aunque sin significacioacuten estadiacutestica el 44
de los pacientes con hiponatremia presentaron patologiacutea general del aparato
digestivo (obstruccioacuten intestinal pancreatitis aguda colecistitis con
tratamiento quiruacutergico en la mayoriacutea de los casos) seguidos de un 26 con
neoplasia digestiva (gaacutestrica pancreaacutetica intestino grueso que recibieron
cirugiacutea en la mayoriacutea de los casos) y menos de un 10 en el resto de
patologiacuteas Respecto al servicio de hospitalizacioacuten tampoco se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes con y sin hiponatremia pero se
observoacute un mayor porcentaje en los servicios de Cirugiacutea General y Medicina
Interna respecto al resto Al comparar el aacuterea de hospitalizacioacuten quiruacutergica y
meacutedica el porcentaje de hiponatremia fue casi significativamente superior en
los pacientes quiruacutergicos frente a los meacutedicos 53 vs 465
En base a los diagnoacutesticos principales de los pacientes con NP y el incremento
de hiponatremia tras la administracioacuten de la NP (un incremento en el aporte de
liacutequidos) es probable que sea frecuente una elevacioacuten no-osmoacutetica de la AVP
en muchos de ellos
Comportamiento de la natremia e hiponatremia durante el periodo de
hospitalizacioacuten
De los 222 pacientes con NP 108 (486) presentaron hiponatremia seacuterica en
alguacuten momento del periodo de hospitalizacioacuten De ellos 63 (59) pacientes la
desarrollaron durante el ingreso A diferencia de lo descrito por otros autores el
porcentaje de hiponatremia adquirida en el hospital es superior al del ingreso
(3435) El incremento de la hiponatremia adquirida en el hospital no puede
atribuirse uacutenicamente a la administracioacuten de NP ya que un 444 la
presentaron antes del inicio de la NP
La frecuencia de hiponatremia al alta fue significativamente inferior a la del
ingreso 12 vs 20 La distribucioacuten de la natremia por rangos fue similar al
188
DISCUSIOacuteN
ingreso y al alta aunque al alta se observoacute un mayor porcentaje de pacientes
con natremia gt 140 mmolL y menor en los rangos de 130-135 y 125-130
mmolL que al ingreso Una posible justificacioacuten a los datos previos es la
ausencia de factores de riesgo de hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten
en el momento del alta (3132)
Con respecto a la persistencia de hiponatremia durante el ingreso no existe
ninguna definicioacuten ni criterio sobre el nuacutemero de natremias inferiores a 135
mmolL necesarias para establecer la presencia de hiponatremia mantenida En
funcioacuten del porcentaje de natremias lt 135 mmolL que consideremos para
definirla la frecuencia de hiponatremia mantenida variaraacute entre un 3 (75 de
las natremias lt 135 mmolL) un 16 (50 de las natremias lt135 mmolL) y
27 (25 de las natremias lt 135 mmolL) Aunque con una uacutenica cifra de
natremia inferior a 135-136 mmolL ya se ha observado una mayor
morbimortalidad en varios estudios (357778) se desconoce el porcentaje de
natremia lt 135 mmolL en dichos pacientes Sin embargo se intuye que la
ausencia de diagnoacutestico y tratamiento adecuados de la hiponatremia la
mantiene en el tiempo
189
DISCUSIOacuteN
55 Tercer objetivo secundario Describir el papel de la la foacutermula de NP y de otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP
La hiponatremia es un trastorno de la regulacioacuten del balance del agua
producido en la mayoriacutea de las veces por una ganancia neta de agua y que no
implica que haya una menor cantidad total de sodio corporal Dicho incremento
de agua corporal estaacute asociado a la alteracioacuten de la hormona que controla el
balance del agua la ADH (3) En la mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia
es debida a una secrecioacuten no osmoacutetica de la ADH es decir la secrecioacuten de la
ADH no se inhibe por descensos en la osmolalidad plasmaacutetica Esa secrecioacuten
no-osmoacutetica de la ADH compromete la eliminacioacuten renal de agua libre con la
consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Entre las causas principales de
secrecioacuten no-osmoacutetica de la ADH se encuentran la hipovolemia (descenso del
volumen circulante efectivo) estiacutemulos no especiacuteficos (estreacutes cirugiacutea dolor
naacuteusea) y el SIADH (8)
El SIADH es el responsable de la mayoriacutea de las hiponatremias hospitalarias y
su frecuencia variacutea desde un 38 (124) a un 458 (149) de todas las
hiponatremias Tambieacuten estaacute presente hasta en un 95 de las hiponatremias
euvoleacutemicas (123) En pacientes con NP e hiponatremia tambieacuten parece estar
presente el SIADH De tal manera que en un anaacutelisis prospectivo de 20
pacientes con NP e hiponatremia en los que se estudioacute la hiponatremia
(volemia cliacutenica y datos analiacuteticos) un 70 presentaron hiponatremia
euvoleacutemica De ellos un 70 fueron SIADH un 20 elevacioacuten fisioloacutegica de la
ADH por dolor y un 10 por Tiazida (130)
Para el desarrollo de la hiponatremia en pacientes con SIADH o con elevacioacuten
fisioloacutegica de la ADH ( naacuteusea dolor estreacutes cirugiacutea) es necesario el aporte
de liacutequidos bien mediante el consumo de agua o por administracioacuten de fluidos
intravenosos La cantidad de liacutequidos necesarios para producir hiponatremia
190
DISCUSIOacuteN
es inversamente proporcional al grado de alteracioacuten en la excrecioacuten de agua
libre y viceversa Si la ingesta de liacutequidos es extremadamente alta un discreto
deterioro de la dilucioacuten urinaria (incremento de ADH o disminucioacuten de la
excrecioacuten de solutos) puede ser suficiente para expandir el agua corporal y
disminuir el sodio plasmaacutetico A la inversa si la capacidad de excrecioacuten de
agua libre estaacute muy disminuida (por ejemplo osmolalidad urinaria de 1000
mOsmolL) incluso un consumo miacutenimo de agua puede ser suficiente para
causar hiponatremia (26)
En el presente estudio fue maacutes frecuente el desarrollo de hiponatremia con NP
en pacientes con patologiacutea del aparato digestivo asiacute como en los pacientes
ingresados en Cirugiacutea Entre los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia
tras el inicio de la NP no se encontraron diferencias significativas en la edad el
geacutenero la comorbilidad y el IMC Tampoco en el diagnoacutestico principal ni el
servicio de hospitalizacioacuten a pesar de encontrarse un mayor porcentaje de
desarrollo de hiponatremia en pacientes con patologiacutea del aparato digestivo
(patologiacutea tumoral y no tumoral) y en aquellos hospitalizados en Cirugiacutea
Los pacientes quiruacutergicos presentan maacutes factores de riesgo para el desarrollo
de hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH Entre ellos se encuentran la
naacuteusea y el dolor post-quiruacutergico (potentes estiacutemulos de la secrecioacuten de ADH)
y los faacutermacos derivados de la morfina utilizados en la anestesia y el control del
dolor (estimulan la secrecioacuten de ADH) Pero la elevacioacuten de ADH no es
suficiente para el desarrollo de hiponatremia euvoleacutemica per se Como se ha
explicado previamente es necesario un aporte de liacutequidos (40) En el presente
estudio hasta un 473 de los pacientes con NP se encontraban
hospitalizados en cirugiacutea y un 293 presentaban neoplasia de origen
digestivo Los tumores gastrointestinales se encuentran entre una de las
causas de SIADH neoplaacutesico A parte del SIADH en los pacientes con
neoplasia existen otros factores de riesgo de hiponatremia entre ellos estaacuten la
quimioterapia (algunos faacutermacos estimulan la secrecioacuten de ADH y otros
191
DISCUSIOacuteN
originan peacuterdidas renales de sodio o ambas cosas) tratamientos que inducen
la naacuteusea (quimioterapia opiaacuteceos) la radioterapia abdominal (estimula la
liberacioacuten de ADH) los voacutemitos (estimulan la liberacioacuten de ADH y ademaacutes
originan peacuterdidas gastrointestinales de sodio) el dolor y algunos faacutermacos para
su control como la carbamacepina y la morfina que estimulan la liberacioacuten de
ADH (5354) Los pacientes con patologiacutea no tumoral del aparato digestivo
(pancreatitis aguda obstruccioacuten intestinal pancreatitis aguda diarreas)
tambieacuten presentan factores de riesgo para el desarrollo de hiponatremia
euvoleacutemica mediada por ADH junto a la presencia de peacuterdidas digestivas de
sodio que pueden exacerbar la natremia En nuestra serie hasta un 42 de los
pacientes con NP presentaban patologiacutea general no tumoral del sistema
digestivo
Por lo tanto el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con NP
probablemente esteacute relacionado con la presencia de una situacioacuten basal de
antidiuresis que ante el incremento del aporte de fluidos con la NP produce
una dilucioacuten del sodio plasmaacutetico por la incapacidad de eliminacioacuten renal de
agua libre
El bajo aporte de sodio en la dieta no conlleva el desarrollo de hiponatremia
salvo que existan peacuterdidas renales o extra-renales de sodio elevacioacuten de la
ADH o una relacioacuten desproporcionada entre el aporte de soluto y liacutequido (5) En
relacioacuten a lo anterior tras excluir a los pacientes con alteracioacuten de funcioacuten
renal entre los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de
la NP no se encontraron diferencias en el volumen la cantidad de sodio la
osmolaridad de la foacutermula y el total de osmoles aportados por la NP Estos
resultados apoyan que el desarrollo de hiponatremia se deba probablemente a
una alteracioacuten basal del metabolismo del agua que dificulta la eliminacioacuten de
agua libre El aporte de agua por la NP fue de 337 [274 - 40] mlkgdiacutea acorde
con el recomendado en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica (132) Por otra parte el
aporte de sodio fue de 50-60 mEqdiacutea tanto en los que desarrollaron
192
DISCUSIOacuteN
hiponatremia como en los que no un aporte bajo en comparacioacuten con el
consumo recomendado para la poblacioacuten general (104 mEqdiacutea) (150)
En los pacientes con NP y bajo aporte de sodio en ausencia de peacuterdidas
corporales de sodio o alteracioacuten de la ADH es muy difiacutecil que aparezca
hiponatremia por una administracioacuten desproporcionada de liacutequidosoluto
debido al aporte de osmoles procedentes de la urea generada del metabolismo
de las proteiacutenas (10 g de proteiacutenas generan 50 mmol de urea 1 mmol de urea
equivale a 1 mOsm) El aporte total de osmoles fue de 507 [507 - 625]
mOsmdiacutea lo que significa que el rintildeoacuten es capaz de eliminar hasta 10 litros de
agua libre (1 litro por cada 50 mOsm) (5) y un aporte de fluidos por encima de
dicha cifra originariacutea hiponatremia Tal cantidad de fluido es difiacutecil de superar
entre el volumen de la NP y otros aportes extras de fluidos (diluciones por la
medicacioacuten sueros)
193
DISCUSIOacuteN
56 Cuarto objetivo secundario Describir el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la estancia media la mortalidad intrahospitalaria y el reingreso en pacientes con nutricioacuten parenteral
Mortalidad
Sin duda alguna existe una relacioacuten manifiesta entre hiponatremia y mortalidad
(20313574ndash7985ndash8796141) El incremento de mortalidad no soacutelo se
produce en pacientes con hiponatremia grave sino tambieacuten en pacientes con
hiponatremia leve Incluso en dos estudios se ha observado una mayor
mortalidad en pacientes con hiponatremia leve que en la grave posiblemente
por no ser la hiponatremia levemoderada objeto de tratamiento mientras que
la hiponatremia grave lo suele ser (3578) Descensos moderados de natremia
(4-5 mmolL) tambieacuten se asocian a un mayor incremento de la mortalidad (85)
La frecuencia de mortalidad en pacientes con hiponatremia variacutea desde un 29
a 19 en pacientes con natremias lt 120-125 mmol L (31141) y de un 112
a un 34 en pacientes con natremias lt 130-138 mmolL (2077) La diferencia
de frecuencia de mortalidad entre los distintos estudios podriacutea estar justificada
por la ausencia de clasificacioacuten de la hiponatremia en aguda o croacutenica por la
heterogeneidad en la definicioacuten de la hiponatremia y de su grado de gravedad
El motivo de la mayor mortalidad observada en la hiponatremia levemoderada
es tema de controversia Unos justifican la mayor mortalidad en hiponatremia
por efecto directo de la misma (313574777996) y otros por la gravedad de la
enfermedad de base considerando la hiponatremia un marcador de severidad
del proceso subyacente (35757678141) Sin embargo es posible que la
propia hiponatremia contribuya a la disfuncioacuten orgaacutenica y al agravamiento de la
enfermedad croacutenica del paciente ya que se relaciona con alteraciones
metaboacutelicas adversas como son una repuesta inotroacutepica negativa disminucioacuten
de la glucogeacutenesis hepaacutetica aumento de la resistencia insuliacutenica y alteracioacuten
194
DISCUSIOacuteN
del remodelamiento oacuteseo (8889) Esta uacuteltima teoriacutea podriacutea explicar el papel de
la hiponatremia como factor de riesgo independiente de mortalidad seguacuten
estudios recientes (8687)
En nuestro estudio encontramos que los pacientes con NP presentaron mayor
mortalidad que los pacientes del grupo control La frecuencia de mortalidad en
los pacientes con NP fue significativamente superior a la del grupo control
182 vs 61 Este mayor incremento de mortalidad en los pacientes con NP
fue independiente de la edad el sexo el iacutendice de comorbilidad de Charlson y
la hiponatremia (OR 29 [IC 95 11ndash43]) La mayor mortalidad encontrada en
los pacientes con NP probablemente esteacute justificada por la desnutricioacuten que
asocia una mayor morbimortalidad De tal manera que en un estudio
retrospectivo multiceacutentrico realizado en Brasil se objetivoacute desnutricioacuten
(diagnosticada por el test de VGS) en un 342 de los 709 pacientes
estudiados y la tasa de mortalidad fue significativamente superior en los
pacientes malnutridos frente a los normonutridos 124 vs 47 (151)
Tambieacuten a nivel nacional en un estudio muacutelticeacutentrico con 1600 pacientes
hospitalizados (estudio PREDyCES) la prevalencia de desnutricioacuten fue de un
237 (diagnosticada por el test NRS-2002) y se objetivoacute un incremento
significativo de la estancia media en los pacientes con desnutricioacuten
desarrollada durante el ingreso (152) En los pacientes con NP seguacuten los
resultados del estudio prospectivo multiceacutentrico espantildeol un 603 de los 605
pacientes con NP presentaron desnutricioacuten diagnosticada por el test de VGS y
un 184 diagnosticada por IMC En los pacientes desnutridos (VGS) se
objetivoacute un incremento significativo del riesgo de mortalidad ajustado por otras
comorbilidades (OR 288 [IC 95 120ndash689]) El test de VGS como
herramienta de valoracioacuten del estado nutricional demostroacute ser mejor predictor
de mortalidad que el NRS el IMC y los paraacutemetros bioquiacutemicos (albuacutemina y
prealbuacutemina) (153)
195
DISCUSIOacuteN
En el presente trabajo a falta de disponer de la valoracioacuten nutricional por el test
de VGS se clasificoacute el estado nutricional por el IMC y por los paraacutemetros
bioquiacutemicos recogidos en la herramienta de despistaje nutricional CONUT
(linfocitos albuacutemina colesterol total) El CONUT identificoacute un 90 de pacientes
con desnutricioacuten y clasificoacute a un 40 en el grupo de desnutricioacuten severa Estos
datos pueden sobreestimar la frecuencia real de desnutricioacuten debido a que uno
de sus principales paraacutemetros es la albuacutemina la cual pierde valor coacutemo factor
nutricional durante periodos de estreacutes o inflamacioacuten aguda situaciones
habituales en los pacientes hospitalizados (154) Seguacuten el IMC la frecuencia
de desnutricioacuten fue de un 146 discretamente inferior a la observada en el
estudio multiceacutentrico espantildeol quizaacutes porque el punto de corte de IMC para
clasificar la desnutricioacuten en pacientes menores de 65 antildeos utilizado en nuestro
estudio fue maacutes bajo 185 frente a 20 del estudio espantildeol Al carecer en
nuestro estudio de una correcta valoracioacuten nutricional tanto en el grupo control
como en el grupo con NP no podemos atribuir el exceso de mortalidad de los
pacientes con NP a la desnutricioacuten Sin embargo consideramos que
probablemente esteacute debido a la desnutricioacuten
La frecuencia de mortalidad en los pacientes con NP fue significativamente
superior en aquellos con hiponatremia frente a los pacientes sin hiponatremia
231 vs 123 Entre los que presentaron hiponatremia la frecuencia de
mortalidad fue significativamente superior en los pacientes con NP frente a los
del grupo control 244 vs 98 Estas dos uacuteltimas cifras son mayores a las
descritas por Waikar et al (35) y Zilberberg (96) et al en los pacientes con
hiponatremia (natremia lt 135 mmolL) de la poblacioacuten general hospitalaria
54 y 59 respectivamente Por otra parte en el estudio de Zilberberg et al
(96) el iacutendice de comorbilidad de Charlson fue de 13 +-18 inferior al de los
pacientes con NP y del grupo control 3 [2-5] y 2 [1-3] respectivamente Por lo
tanto la elevada comorbilidad de los pacientes de nuestro estudio podriacutea
justificar la mayor mortalidad (tanto del grupo con NP como del grupo control)
respecto a la descrita en los estudios de poblacioacuten general hospitalaria
196
DISCUSIOacuteN
Los pacientes con NP que presentaron hiponatremia sostenida entendida
como 75 de valores de natremia inferiores a 135 mmolL presentaron una
mayor rmortalidad que aquellos sin hiponatremia sostenida La gran mayoriacutea de
los trabajos realizados para conocer la relacioacuten entre mortalidad e
hiponatremia la estudian en funcioacuten de una uacutenica cifra de natremia diagnoacutestica
de hiponatremia y en ocasiones tienen en cuenta el grado de severidad de la
hiponatremia establecido por dicha cifra Aunque en los pacientes con NP del
presente estudio la mortalidad fue significativamente superior en los pacientes
con hiponatremia (natremia lt135 mmolL determinada en cualquier momento
del ingreso) decidimos analizar la relacioacuten entre la mortalidad y todas las
natremias recogidas al ingreso la previa al inicio de la NP todas las natremias
determinadas durante la administracioacuten de la NP la natremia en las primeras
72 horas tras su retirada y la natremia al alta Como hallazgo de intereacutes
observamos que en los pacientes fallecidos los percentiles 25 50 y 75 de todas
sus natremias eran inferiores a los de los pacientes no fallecidos aunque soacutelo
se alcanzoacute la significacioacuten estadiacutestica en el en el percentil 75 En el anaacutelisis de
regresioacuten logiacutestica tras ajustar por edad sexo iacutendice de Charlson e IMC soacutelo
en los pacientes con NP que presentaron hiponatremia sostenida durante el
ingreso la mortalidad fue significativamente mayor (OR 738 [IC 95 107-
5078]) Esta asociacioacuten podriacutea haber sido mayor si el anaacutelisis se hubiese
realizado con las natremias corregidas por proteiacutenas totales (natremia real
cuando se utiliza el meacutetodo indirecto en hipoproteinemia) (113) pero al no
disponer de las mismas durante todo el ingreso se decidioacute utilizar la natremia
seacuterica Por otra parte la asociacioacuten podriacutea haber sido menor si el diagnoacutestico
de desnutricioacuten se hubiese realizado correctamente con la VGS considerada
como la mejor herramienta de valoracioacuten nutricional para predecir mortalidad
(153)
El presente trabajo no ha clarificado si la hiponatremia fue la causa directa de
mortalidad o simplemente fue un marcador de gravedad de la enfermedad
subyacente En principio la mortalidad se atribuye a la propia hiponatremia
197
DISCUSIOacuteN
cuando eacutesta es grave (natremia lt 120ndash125 mmolL) ya que su correccioacuten
disminuye en 13 la mortalidad (31) En los pacientes con NP apenas se
objetivoacute hiponatremia grave pero siacute hiponatremia sostenida durante todo el
ingreso Por lo tanto sugerimos que el mayor incremento de mortalidad
asociado de forma independiente a la hiponatremia sostenida podriacutea estar
justificado por la contribucioacuten de la propia hiponatremia al agravamiento de la
enfermedad de base y a la disfuncioacuten orgaacutenica a traveacutes de algunas
alteraciones metaboacutelicas adversas con las que se ha relacionado (8889)
Estancia Media
Los pacientes con hiponatremia presentan mayor estancia hospitalaria que los
pacientes normonatreacutemicos (77868796ndash98) Seguacuten Zilbeberg M et al la
hiponatremia se asocia significativamente a un incremento de 1 diacutea maacutes de
hospitalizacioacuten al ajustar por otros factores de confusioacuten (96) Wald et al
utilizando un punto de corte superior de natremia (138 mmolL) para definir la
hiponatremia tambieacuten encontraron una mayor estancia media en los pacientes
con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos tras ajustar por edad sexo e
iacutendice de Charlson 164 (IC 95 160-168) Ademaacutes observaron que a
medida que empeoraba la natremia se incrementaba la estancia media con
una OR ajustada de 346 (IC 95 301-398) para natremias inferiores a 127
mmolL (77) Sin embargo los datos anteriores no fueron corroborados por
Callahan MA et al que no encontraron mayor estancia media en los pacientes
con mayor grado de hiponatremia (98) Tzoulis P et al en su estudio de casos-
control apareado tambieacuten observoacute una mayor estancia media en los pacientes
con hiponatremia al ingreso vs los eunatreacutemicos 12 vs 8 diacuteas respectivamente
(plt 001) (87)
En el presente estudio los pacientes con NP e hiponatremia presentaron mayor
estancia media que los pacientes sin hiponatremia La estancia media en los
pacientes con hiponatremia fue significativamente superior a los pacientes con
198
DISCUSIOacuteN
eunatremia 33 [235-467] vs 235 [157-322] diacuteas Tambieacuten en el grupo control
la estancia media fue significativamente superior en los pacientes con
hiponatremia frente a los normonatreacutemicos 14 [9-31] vs 8 [4-13] La estancia
media encontrada tanto en los pacientes con NP como los pacientes del grupo
control fue superior a la descrita en poblacioacuten general hospitalaria tanto en
hiponatremia como en normonatremia donde osciloacute entre 12-8 diacuteas y de 5-7
diacuteas respectivamente (869697) La estancia media del grupo de NP fue
significativamente superior a la del grupo control tanto en pacientes con
hiponatremia como en los pacientes sin hiponatremia La mayor estancia media
observada en los pacientes con NP respecto a los controles y a la poblacioacuten
general hospitalaria podriacutea justificarse por el mayor iacutendice de comorbilidad de
Charlson que presentan estos pacientes y probablemente por la cormorbilidad
asociada a la desnutricioacuten
Los pacientes con NP y sin hiponatremia durante todo el ingreso presentaron
una estancia media menor que aquellos con NP e hiponatremia Al analizar la
estancia media en funcioacuten de todas las determinaciones de natremia durante el
ingreso se observoacute que en los pacientes con estancia media inferior a 30 diacuteas
el miacutenimo y los percentiles 25 y 50 de todas sus natremias eran
significativamente superiores al de los pacientes con estancia media mayor de
30 diacuteas Los pacientes en los que su miacutenimo de natremia fue superior a 135
mmolL (aquellos sin hiponatremia durante el ingreso) la frecuencia de
presentar una estancia media menor a 30 diacuteas fue significativamente superior a
los pacientes con miacutenimo de natremia menor de 135 mmolL Asiacute mismo
aquellos pacientes con el 25 y 50 de sus natremias superiores a 135 mmolL
tambieacuten presentaron una frecuencia significativamente superior de estancia
media menor a 30 diacuteas con respecto aquellos con el 25 y 50 de todas sus
natremias inferiores a 135 mmolL En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica tras
ajustar por edad sexo iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC se objetivoacute
que aquellos pacientes sin ninguacuten episodio de hiponatremia durante el ingreso
presentaron con mayor frecuencia una estancia media inferior a 30 diacuteas (OR
199
DISCUSIOacuteN
389 [IC 95 211-718]) A diferencia de los resultados encontrados en
mortalidad la presencia de una uacutenica cifra diagnoacutestica de hiponatremia
implicariacutea una mayor estancia media sin necesidad que sea mantenida en el
tiempo Esto datos son acordes con los descritos en los estudios previamente
citados
El tratamiento especiacutefico de la hiponatremia puede reducir la estancia media
hospitalaria como se ha demostrado en pacientes con hiponatremia asociada a
SIADH (155) El presente trabajo al tratarse de un estudio sin intervencioacuten no
ha podido comprobarse el hecho anterior
Reingresos
Algunos autores han observado una mayor frecuencia de reingreso en los
pacientes con hiponatremia durante el periodo de hospitalizacioacuten (9799) Amin
et al en su estudio de casos-control apareados en pacientes con insuficiencia
cardiacuteaca encontroacute un riesgo de reingreso en los primeros 30 diacuteas tras el alta
de un 15 superior en los pacientes con hiponatremia frente aquellos sin
hiponatremia ajustado por factores de confusioacuten (plt0001) (97) En un estudio
muy similar al anterior realizado en otro centro tambieacuten la probabilidad de
reingreso en pacientes con hiponatremia fue mayor que los pacientes con
eunatremia tras ajustar por factores de confusioacuten (OR 476 [IC 95 431-
526]) (99)
En el presente estudio se observoacute un porcentaje discretamente mayor de
hiponatremia en los pacientes que reingresaron frente a los que no
reingresaron De los 183 pacientes con NP que se fueron de alta 77 (421)
pacientes reingresaron en los primeros 6 meses post - alta de ellos 46 (597)
presentaron un soacutelo reingreso y el resto maacutes de uno El porcentaje de
pacientes con hiponatremia al alta fue discretamente superior en los pacientes
que reingresaron frente a los que no reingresaron 14 vs 9 respectivamente
200
DISCUSIOacuteN
aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Al ajustar por sexo edad
iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC no se observoacute asociacioacuten entre la
hiponatremia al alta y el reingreso posterior (OR 159 [IC 95 060-417])
Tampoco se encontroacute asociacioacuten entre la hiponatremia al alta y los pacientes
con maacutes de un reingreso respecto a los que reingresaron soacutelo una vez (OR
234 [IC 95 085-64]) La discordancia de estos datos con los estudios
previamente citados donde se objetiva relacioacuten entre la hiponatremia y el
reingreso posterior podriacutea estar justificada por la diferencia en el tipo de
paciente y en el tiempo de reingreso A pesar de ello es difiacutecil poder establecer
dicha relacioacuten sin conocer la presencia de hiponatremia y otras cormorbilidades
a nivel ambulatorio tanto en pacientes que reingresan como en los que no
201
202
6 Conclusiones
203
204
CONCLUSIONES
1 En los pacientes con nutricioacuten parenteral (NP) la hiponatremia fue dos
veces maacutes frecuente que en los controles independientemente de la edad
el sexo y el iacutendice de comorbilidad de Charlson
2 En los pacientes con NP la hipoproteinemia fue frecuente y la correccioacuten de
natremia seacuterica por proteiacutenas totales evitoacute infradiagnosticar a un 38 de
pacientes con hiponatremia y sobreestimar la cifra real de natremia en 35
mmolL
3 La hiponatremia en los pacientes con NP fue fundamentalmente adquirida
durante el ingreso con una frecuencia discretamente mayor tras inicio de la
NP
4 La aparicioacuten de hiponatremia tras el inicio de la NP fue independiente de la
edad el sexo el iacutendice de Charlson el IMC y del diagnoacutestico principal En
los pacientes con la funcioacuten renal preservada el desarrollo de hiponatremia
tras el inicio de la NP fue independiente de la composicioacuten de la foacutermula de
NP incluyendo la cantidad de sodio y proteiacutenas administrados
5 Los pacientes con NP presentaron tres veces maacutes mortalidad que los
controles independientemente de la edad el sexo el iacutendice de
comorbilidad de Charlson y de la hiponatremia
6 En los pacientes con NP la hiponatremia mantenida entendida como el
75 de todas las natremias inferiores a 135 mmolL se asocioacute
significativamente a una mayor probabilidad de mortalidad
independientemente de la edad el sexo el iacutendice de Charlson y el IMC
7 La ausencia de hiponatremia durante el ingreso se asocioacute de forma
significativa a una estancia media inferior o igual 30 diacuteas
independientemente de la edad el sexo el iacutendice de comorbilidad de
Charlson y el IMC
205
CONCLUSIONES
206
7 Consideraciones
finales
207
208
CONSIDERACIONES FINALES
El presente trabajo al tratarse de un estudio retrospectivo presenta algunas
limitaciones propias de este tipo de estudios y a pesar de ello nos ha permitido
desvelar algunos hallazgos de intereacutes Entre ellos detectar la mayor frecuencia
de hiponatremia en los pacientes con NP frente a pacientes de similares
caracteriacutesticas sin dicho soporte nutricional De igual forma el alto porcentaje
de pacientes que desarrollaron hiponatremia tras el inicio de NP es
significativo Este hecho es especialmente relevante durante los primeros diacuteas
tras su inicio
Al no disponer en la historia cliacutenica del paciente de los factores de riesgo
asociados al desarrollo de hiponatremia (naacuteuseas voacutemitos dolor peacuterdidas de
fluidos) estado de la volemia del paciente y estudio analiacutetico baacutesico de
hiponatremia no puede establecerse correctamente la etiologiacutea de la misma
No obstante con los resultados obtenidos se intuye que el desarrollo de
hiponatremia tras el inicio de la NP seriacutea maacutes frecuente en pacientes en
situacioacuten de antidiuresis que ante el incremento del aporte de liacutequidos por la NP
se produce una dilucioacuten del sodio plasmaacutetico
La ausencia de cambios protocolizados de la foacutermula de NP en base a la
aparicioacuten de hiponatremia impidioacute analizar la variacioacuten de la natremia en
respuesta a los mismos A pesar de ello se observoacute una frecuencia similar de
cifras de natremias lt 135 mmolL en cada uno de los intervalos de duracioacuten de
la NP siendo mayor el porcentaje de hiponatremia previa Esta persistencia de
hiponatremia pone de manifiesto la necesidad de un diagnoacutestico correcto de la
misma y en funcioacuten del resultado elegir el tratamiento maacutes adecuado
Aunque no se disponiacutea de la cantidad de sodio y volumen aportados por la
sueroterapia extra a la NP el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP
fue independiente del sodio y volumen aportados por la NP El aporte de sodio
por las foacutermulas comerciales de NP fue menor que las necesidades
recomendadas por las guiacuteas de praacutectica cliacutenica Aun asiacute el bajo aporte de sodio
209
CONSIDERACIONES FINALES
probablemente no estaacute implicado en desarrollo de hiponatremia en los
pacientes con funcioacuten renal preservada y ausencia de peacuterdidas corporales de
sodio yo elevacioacuten de la ADH
En los pacientes con NP la ausencia de una valoracioacuten nutricional adecuada
de la natremia seacuterica corregida por proteiacutenas totales durante todo el ingreso y
de la recogida de otras complicaciones de la NP (metaboacutelicas y mecaacutenicas) no
permite analizar con contundencia la influencia de la hiponatremia en la
mortalidad y en la estancia media Sin embargo se pudo observar en los
pacientes con hiponatremia mantenida un mayor incremento de la mortalidad y
una estancia media inferior o igual a 30 diacuteas independientemente de la edad
el sexo el iacutendice de Charlson y el IMC
En los pacientes con NP la ausencia de determinacioacuten ambulatoria de la
natremia tras el alta sobre todo en aquellos con hiponatremia en el momento
del alta no permitioacute estudiar la influencia de la hiponatremia al alta en el
reingreso posterior
210
8 Bibliografiacutea
211
212
thinsp
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224
9 Anexo
225
226
ANEXO
ANEXO 1 Hoja de recogida de datos del seguimiento de la nutricioacuten parenteral (Pagina 1)
227
ANEXO
ANEXO 1 Hoja de recogida de datos del seguimiento de la nutricioacuten parenteral (Pagina 2)
228
ANEXO
ANEXO 2 Iacutendice de comorbilidad de Charlson
Ad aptada de Charlson et al J Chron Dis 1987
229
ANEXO
ANEXO 3 Valoracioacuten de malnutricioacuten por grado de CONUT
Adaptada de Uliacutebarri I Nutricioacuten Hospitalaria 2005
230
- Tesis Emilia Goacutemez Hoyos
-
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE GENERAL
- IacuteNDICE DE FIGURAS
- IacuteNDICE DE TABLAS
- ABREVIATURAS
- Summary
- Introduccioacuten
- 1 Antecentes estado actual del tema
-
- 11 Fisiologiacutea del agua y el sodio en el ser humano
-
- 111 Distribucioacuten del agua corporal
- 112 Regulacioacuten del balance de agua y sodio
- 113 Papel del rintildeoacuten en el equilibrio hiacutedrico
-
- 1 2 Fisiopatologiacutea de la hiponatremia
-
- 121 Secrecioacuten de la ADH
- 122 Regulacioacuten osmoacutetica de la ADH
- 123 Regulacioacuten no osmoacutetica de la ADH
-
- 13 Epidemiologiacutea de la hiponatremia
-
- 131 Hiponatremia asociada al hospital
- 132 Hiponatremia en condiciones especiales
- 133 Hiponatremia ambulatoria
-
- 14 Morbimortalidad asociada a la hiponatremia
-
- 141 Mortalidad
- 142 Estancia media y reingresos
- 143 Costes Asociados
-