universidad complutense de madrid - …eprints.ucm.es/41161/1/t38375.pdf · 2017-02-06 ·...

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA

TESIS DOCTORAL

Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de la va de salida disfuncionante del ventrculo

derecho en cardiopatas congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de nios y adolescentes

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

ngel Aroca Peinado

DIRECTOR

Napolon Prez Farins

Madrid, 2017

ngel Aroca Peinado, 2016

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

Facultad de Medicina

Programa de Doctorado en Investigacin en Ciencias Mdico-Quirrgicas

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de la Ciencia

PRTESIS PULMONAR PORCINA SOPORTADA COMO TRATAMIENTO

QUIRRGICO DE LA VA DE SALIDA DISFUNCIONANTE DEL

VENTRCULO DERECHO EN CARDIOPATAS CONGNITAS.

COMPARATIVA CON ALTERNATIVAS TCNICAS EN EL SUBGRUPO DE

NIOS Y ADOLESCENTES.

D. NGEL AROCA PEINADO

Madrid, ao 2015

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

Facultad de Medicina

Programa de Doctorado en Investigacin en Ciencias Mdico-Quirrgicas

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de la Ciencia

PRTESIS PULMONAR PORCINA SOPORTADA COMO TRATAMIENTO

QUIRRGICO DE LA VA DE SALIDA DISFUNCIONANTE DEL

VENTRCULO DERECHO EN CARDIOPATAS CONGNITAS.

COMPARATIVA CON ALTERNATIVAS TCNICAS EN EL SUBGRUPO DE

NIOS Y ADOLESCENTES.

Doctorando:

D. NGEL AROCA PEINADO

Director de la tesis:

Dr. D. Napolen Prez Farins

Madrid, ao 2015

NAPOLEN PREZ FARINS, Profesor Asociado del Departamento de

Medicina Preventiva, Salud Pblica e Historia de la Ciencia de la

Universidad Complutense de Madrid,

HACE CONSTAR, Que el trabajo de investigacin titulado Prtesis

pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de la va de

salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas congnitas.

Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de nios y

adolescentes ha sido realizado por Don NGEL AROCA PEINADO bajo

mi direccin y tutela.

Dicho trabajo rene todas las condiciones para proceder a su defensa

pblica como Tesis Doctoral. Durante la ejecucin del mismo el

doctorando ha demostrado su capacidad en todos los aspectos de la

investigacin y de la elaboracin de la Tesis. Est adecuadamente

justificada, apoyada por una pregunta de investigacin y unos objetivos

correctamente formulados. La metodologa ha sido diseada y llevada a

cabo con el mximo rigor cientfico y los resultados estn presentados con

claridad. Su aportacin al conocimiento cientfico es sustantiva y original y

de sus hallazgos se derivan conclusiones con utilidad en la prctica

clnica.

Y, para que as conste, firmo el presente en Madrid, a 16 de septiembre

de 2015.

Dr. D. Napolen Prez Farins.

5

Dedicatoria

A nuestros pacientes,

razn de ser del presente trabajo de investigacin.

7

Agradecimientos

AGRADECIMIENTOS

A Luz, Beatriz e Irene, las mujeres de mi vida, por todas las horas

robadas a su compaa, las tardes de revisin de historias clnicas y

cumplimentacin de bases de datos. Por su paciencia y comprensin en

esos momentos y durante el verano de 2015, cuando se termin de

redactar esta tesis.

A mi director de tesis, amigo y compaero, Dr. Napolen Prez

Farins. Primero por aceptar dirigir mi tesis. Despus porque sin su

ayuda, orientaciones y estudio estadstico, este trabajo de investigacin

nunca hubiera visto la luz.

A mis compaeros clnicos de la Unidad de Cardiopatas

Congnitas del Adulto del Hospital La Paz, y en especial al Dr. J.M.

Oliver, por poner en marcha la Unidad a finales de los 80, pero tambin a

la Dra. A. Gonzlez, al Dr. . Snchez-Recalde, al Dr. R. Peinado y al

recientemente incorporado Dr. J. Ruiz, por perpetuarla y hacerla crecer.

Al resto de cardilogos de adultos y peditricos de mi Hospital La

Paz. Todos hacen posible con su trabajo diario los resultados aqu

reflejados.

Al Servicio de Radiodiagnstico del hospital la Paz, y

especialmente a la Dra. M. Bret. Por todas las interrupciones en su trabajo

para atendernos en el acto, por sus advertencias en los estudios

preoperatorios de las que tantos y tantos pacientes se benefician y por

9

Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho en cardiopatas congnitas. Comparativa con alternativas tcnicas en el subgrupo de nios y adolescentes

toda la iconografa tantas veces prestada, como es el caso de las

imgenes de resonancia magntica que aparecen en este trabajo.

Al extraordinario trabajo de los anestesistas de la Reanimacin de

Ciruga Cardiotorcica de la Residencia General y de la Reanimacin del

Hospital Infantil de La Paz. Su buen hacer complementando al nuestro en

quirfano han hecho posible que los resultados sean acordes a lo

esperado.

Al personal de enfermera y auxiliares de enfermera de las

reanimaciones anestsicas y de las plantas de hospitalizacin de adultos

y nios. Estos resultados tambin son suyos.

Dejo para el final a todos mis compaeros cirujanos, tanto del

Servicio de Ciruga Cardaca de Adultos como de Infantil, pero como en

los artculos de investigacin, reservndoles el puesto honorfico. Sin su

trabajo asistencial esta tesis nunca habra recabado los pacientes

intervenidos para poder extraer conclusiones.

No obstante quiero hacer algunas menciones especiales:

A los Dres. J.M. Mesa, G. Cordovilla y E. Sanz, que desde el

principio y a pesar de mi inexperiencia, confiaron en m para el

tratamiento de los cardipatas congnitos adultos, considerndome como

un igual y permitindome responsabilidad creciente asistencial y

organizativa en el organigrama quirrgico.

A mi actual Jefe de Servicio, Dr. F. Villagr, que siempre crey en

nuestro potencial en el ao 2007 cuando inici su responsabilidad

liderando nuestro Servicio, puso orden en el desorden y sent las bases

10

Agradecimientos

de todo lo que ha ido ocurriendo despus hasta reconducir al Servicio de

Ciruga Cardiovascular Infantil y de las Cardiopatas Congnitas del

Adulto del Hospital La Paz al liderazgo asistencial y cientfico que nunca

debi perder.

A la Dra. L. Polo, compaera de fatigas en tantas y tantas cirugas

de los pacientes que integran la casustica de esta tesis. Por su

extraordinaria capacidad de trabajo y metodologa cientfica. Por compartir

conmigo una visin tan parecida de la asistencia de nuestros pacientes

congnitos. Sin su dedicacin, empuje, amistad y camaradera tampoco

hubiese sido posible este trabajo de investigacin.

Al Dr. R. Snchez. Su ayuda con la bsqueda bibliogrfica revisada

para apoyar y discutir el presente trabajo de investigacin ha sido

inestimable.

11

Abreviaturas y acrnimos

ABREVIATURAS Y ACRNIMOS:

AP: Arteria pulmonar

APCIV: Atresia pulmonar con comunicacin interventricular

APSI: Atresia pulmonar con septo interventricular ntegro

CC: Cardiopatas congnitas

CEC: Circulacin extracorprea

CIA: Comunicacin interauricular

CIV: Comunicacin interventricular

DLP: Doble lesin pulmonar

EP: Estenosis pulmonar

FEVD: Fraccin de eyeccin de ventrculo derecho

FEVI: Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

FRP: Fraccin de regurgitacin pulmonar

IP: Insuficiencia pulmonar

mmHg: Milmetros de mercurio

NYHA: New York Heart Association

PTFE: Politetrafluoroetileno expandido

RM: Resonancia magntica

SaO2: Saturacin arterial de oxgeno

TC: Tomografa computarizada

TGACIVEP: Trasposicin de grandes arterias con comunicacin

interventricular y estenosis pulmonar

TSVD: Tracto de salida del ventrculo derecho

13


UCCA: Unidad de cardiopatas congnitas del adulto

VD: Ventrculo derecho

VI: Ventrculo izquierdo

VTDVD: Volumen telediastlico de ventrculo derecho

VTSVD: Volumen telesistlico de ventrculo derecho

14

Conflicto de inters

CONFLICTO DE INTERS

D. ngel Aroca Peinado se declara responsable de la recogida y uso

confidencial de los datos que se presentan en este trabajo, as como de su

veracidad y originalidad.

No existe conflicto de inters alguno por parte del autor.

15

ndice general

INDICE GENERAL

A) Resumen en espaol e ingls ....................................................... 21

B) Texto principal ............................................................................... 31

1. Introduccin ............................................................................ 31

1.1. Definicin y demografa de las CC ................................. 31

1.2. Historia quirrgica de las CC obstructivas derechas y

de aqullas que se repararon utilizando un conducto

entre el VD y la AP ......................................................... 31

1.3. La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto ......... 38

1.4. Ciruga para recuperar la funcionalidad del TSVD

previamente operado .............................................................. 42

2. Justificacin ............................................................................ 49

3. Hiptesis ................................................................................. 51

4. Objetivos ................................................................................. 53

5. Material y mtodos.................................................................. 55

5.1. Pacientes a estudiar ....................................................... 55

5.2. Variables estudiadas ...................................................... 56

5.2.1. Variables preoperatorias y datos

demogrficos ..................................................... 57

5.2.2. Variables y datos perioperatorios....................... 63

5.2.3. Variables de seguimiento................................... 67

5.3. Estudio descriptivo y anlisis estadstico........................ 71

5.3.1. Anlisis de la Serie global de 102 bioprtesis

porcinas ............................................................... 71

17


5.3.2. Anlisis de variables de los menores con

TSVD disfuncionante resuelto mediante un

xenoinjerto valvulado de yugular bovina............... 73

5.3.3. Anlisis de efectos del implante de la

bioprtesis pulmonar porcina en la capacidad

funcional de los pacientes y en la

funcionalidad del VD............................................. 75

5.4. Indicacin de ciruga ....................................................... 77

5.5. Tcnica quirrgica........................................................... 78

6. Resultados .............................................................................. 87

6.1. Bioprtesis pulmonares porcinas con soporte ................ 87

6.1.1. Descriptivo de variables preoperatorias ............. 87

6.1.2. Descriptivo de variables perioperatorias .......... 100

6.1.3. Anlisis de factores de riesgo relacionados

con mortalidad hospitalaria............................... 110

6.1.4 Descriptivo de variables de seguimiento .......... 112

6.1.5. Anlisis de factores de riesgo de disfuncin

protsica en seguimiento.................................. 123

6.1.6. Curvas de supervivencia de eventoquirrgico

/ percutneo sobre prtesis y disfuncin

protsica en mayores y menores de 18 aos... 126

6.2. Comparacin entre menores de 18 aos en los que

el TSVD disfuncionante se trat mediante xenoinjerto

18

ndice general

valvulado de yugular bovina (Contegra) y en losque

se emple la bioprtesis porcina soportada ................. 127

6.2.1. Comparacin de variables preoperatorias ....... 127

6.2.2. Comparacin de variables perioperatorias....... 135

6.2.3. Comparacin de variables en seguimiento ...... 141

6.2.4. Curvas de supervivencia de evento

quirrgico/percutneo y disfuncin protsica

en ambos subgrupos ....................................... 149

6.3. Efectos del implante de la bioprtesis porcina en la

capacidad funcional de los pacientes y en la

funcionalidad del VD..................................................... 150

7. Discusin .............................................................................. 155

7.1. Indicacin de ciruga..................................................... 155

7.2. El grupo de pacientes a los que se implant una

bioprtesis porcina soportada....................................... 158

7.2.1. Variables preoperatorias.................................. 158

7.2.2. Resultados hospitalarios.................................. 162

7.2.3. Seguimiento de los pacientes a los que se

ha implantado una bioprtesis porcina

soportada en posicin pulmonar ...................... 169

7.2.3.1. Justificacin de la eleccin de la

bioprtesis porcina soportada para

reparar el TSVD disfuncionante ........ 169

7.2.3.2. Variables de seguimiento .................. 173

19


7.2.3.3. Materiales empleados para reparar

el TSVD disfuncionante ..................... 187

7.3. El grupo de menores de 18 aos en los que se

compara el resultado de la bioprtesis porcina

soportada con la yugular bovina valvulada ................... 198

7.3.1. El xenoinjerto valvulado Contegra .................. 198

7.3.2. Variables preoperatorias de la serie de

yugulares bovinas ............................................ 208

7.3.3. Variables perioperatorias de la serie de


7.3.4. Variables en seguimiento de la serie de


7.3.5. Resumen de la comparativa entre Contegra

y bioprtesis pulmonares porcinas

soportadas........................................................ 215

7.4. Capacidad funcional de los pacientes y funcionalidad

del VD tras la reparacin de la IP.......................................... 219

7.4.1. Capacidad funcional de los pacientes .............. 219

7.4.2. Funcionalidad del VD tras la reparacin de la

IP...................................................................... 220

8. Conclusiones......................................................................... 223

C)Referencias.................................................................................. 225

20

Resumen

A) RESUMEN

Introduccin y objetivos

Las cardiopatas congnitas (CC) con obstruccin al tracto de salida del

ventrculo derecho son tratadas por los cirujanos cardacos desde los

aos 40 del siglo XX. Su sombra historia natural ha sido transformada por

la ciruga cardaca de las CC. Actualmente y en el caso del Fallot, la ms

frecuente, consigue que el 90% de la poblacin quirrgicamente reparada

en la infancia alcance la vida adulta.

Con todo, la historia quirrgica de las CC corregidas en la infancia no est

exenta de necesidad de reintervencin debido a lesiones residuales,

complicaciones o secuelas inherentes a la tcnica reparadora inicial.

En concreto, las que cursan con obstruccin a la salida del ventrculo

derecho (Fallot, atresia pulmonar con comunicacin interventricular,

atresia/estenosis pulmonar con septo intacto), otra CC como el truncus

arterioso y las tcnicas quirrgicas reparadoras de algunas otras CC que

implican implantar un conducto entre el ventrculo derecho y la arteria

pulmonar (cirugas de Ross y de Rastelli) padecern insuficiencia,

estenosis o doble lesin pulmonar como secuela obligatoria de la seccin

inicial de un anillo valvular pulmonar estentico/atrsico, o del empleo de

un conducto entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar que con el

tiempo disfuncionar.

21


A mediados de los aos 90, la ciruga ms frecuentemente realizada

sobre secuelas de CC con obstruccin a la salida del ventrculo derecho

era el recambio de un conducto disfuncionante interpuesto entre el

ventrculo derecho y la artera pulmonar en el momento de la reparacin

quirrgica de la cardiopata, mediante otro nuevo. Los resultados de estas

reintervenciones, a pesar de emplear diversos materiales biolgicos

disponibles y homoinjertos criopreservados no fueron satisfactorios, con

reestenosis precoces y nuevas reintervenciones. A finales de los 90 se

abandon el recambio de conducto disfuncionante por otro nuevo y se

adopt una variante tcnica de la ciruga realizada entonces en la Clnica

Mayo, la peel operation consistente en la exresis del conducto,

implantando una bioprtesis porcina con soporte en el suelo que dejaba

en el epicardio el conducto previo, techando posteriormente la va de

salida derecha con un parche.

Con el cambio de siglo comenzaron a retornar a quirfano los pacientes

portadores de Fallot reparados en Espaa desde los aos 70, la mayora

con insuficiencia pulmonar. Ante los resultados esperanzadores de la

bioprtesis porcina sobre las estenosis de los conductos, se hizo

extensiva esta tcnica a los tractos de salida nativos que haban recibido

ampliacin transanular en la infancia, inicialmente en pacientes mayores

de 18 aos y desde 2003 en menores de edad.

Revisando la literatura, es actualmente motivo de controversia cundo

tratar y con qu tipo de material (mecanismo valvular competente y no

estentico) a los pacientes con insuficiencia pulmonar secundaria a la

22

Resumen

disfuncin del tracto de salida derecho, para intentar interrumpir su

historia quirrgica de dilatacin y disfuncin ventricular y mejorar su

supervivencia y capacidad de esfuerzo.

Se han empleado homoinjertos, conductos heterlogos valvulados,

prtesis biolgicas de pericardio y porcinas, prtesis mecnicas,

conductos de politetrafluoroetileno expandido con una vlvula "artesanal"

del mismo material..., sin que exista consenso sobre cul es el sustituto

ms favorable de la vlvula pulmonar nativa.

La tendencia general, sin evidencia cientfica firme, se dirige hacia

materiales biolgicos y hacia a una mayor precocidad a la hora de

valvular estos enfermos, hacindose extensivas las indicaciones de los

adultos a pacientes en edad infantil.

Los objetivos de esta tesis son analizar los resultados de la bioprtesis

pulmonar porcina soportada implantada en mayores y menores de 18

aos como tratamiento de la va de salida derecha disfuncionante. Se

averigua si adems de ser un material apropiado, su repercusin sobre el

grado funcional de los pacientes y la funcionalidad del ventrculo derecho

es positiva.

Por ltimo se compara el resultado de la la bioprtesis porcina soportada

en los menores de 18 aos frente a xenoinjertos valvulados de yugular

bovina.

23


Mtodos

Nuestro grupo emprendi hace aos lneas de investigacin para tratar de

responder estas y otras preguntas relacionadas con el tratamiento

quirrgico de los pacientes con CC, habiendo reunido casustica suficiente

para permitirme elaborar esta tesis doctoral:

- Se han recogido todos los pacientes mayores de 18 aos a los que

se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada para

recuperar la funcionalidad de la va de salida derecha desde 1999 hasta

mayo de 2015 (81 procedimientos en 81 pacientes).

- Desde 2003, se han recogido todos aquellos menores de edad a

los que se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada

hasta mayo de 2015 (20 pacientes con 21 intervenciones).

- Si bien en adultos, desde que se comenz a implantar la

bioprtesis, esta ha sido la nica forma de tratamiento de la disfuncin de

la va de salida derecha, en menores de 18 aos han coexistido otras

modalidades terapeticas, disponiendo de una cohorte control de 15

yugulares bovinas valvuladas implantadas en otros 15 enfermos en el

mismo espacio temporal (2003 - mayo 2015), que permiten comparar los

resultados de la bioprtesis porcina frente a este xenoinjerto bovino.

Discusin y resultados

La prtesis pulmonar porcina soluciona la disfuncin del tracto de salida

del ventrculo derecho en todas las edades, con baja mortalidad

hospitalaria, permite el tratamiento concomitante de lesiones asociadas a

24

Resumen

diferencia del implante percutneo, permite el tratamiento hemodinmico

intervencionista de lesiones en arterias pulmonares perifricas (que

imposibilita o dificulta sobremanera la prtesis mecnica), mejora la

calidad de vida de los pacientes, tiene muy bajo ndice de disfuncin a

medio plazo (significativamente menor en los adultos) y en los pacientes

con dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho permite la recuperacin

de sus volmenes al menos dentro de determinados lmites. No as de su

fraccin de eyeccin, que apenas mejora por lo que sera deseable el

implante de la bioprtesis antes de que esto ocurra.

Comparada la bioprtesis porcina soportada frente a la yugular bovina

valvulada en menores de 18 aos, resulta ms favorable el uso de la

bioprtesis porcina para recuperar la funcionalidad de la va de salida

derecha previamente operada.

25


A) SUMMARY

Introduction and objetives

Congenital heart disease (CHD) with right ventricle outflow tract obstruction are

paliated and repaired by cardiac surgeons since the 40s of last century.

Their adverse natural history have been radically transformed by CHD cardiac

surgery. Currently and in the case of Fallot, the most common, makes about

90% of the population surgically repaired in childhood reach adulthood.

However, surgical history of CHD corrected in childhood is not without need for

surgical or percutaneous reintervention due to residual lesions, complications or

sequelae inherent in the initial repair technique.

Specifically, that occur with right ventricular outflow tract obstruction (Fallot,

pulmonary atresia with ventricular septal defect, atresia / pulmonary stenosis

with intact septum), another CHD as truncus arteriosus and some other surgical

techniques for CHD involving a conduit implantation between the right ventricle

and the pulmonary artery (Ross` technique and Rastelli`s technique) will suffer

failure stenosis, regurgitation or double pulmonary lesion as obligatory sequelae

to the initial section of a stenotic or atretic pulmonary valve annulus, or the use

of a conduit between the right ventricle and the pulmonary artery that eventually

fail .

In the mid-90s, the most often performed CHD surgery on sequels obstruction

of the right ventricular outflow tract was the replacement of a dysfunctional

conduit interposed between the right ventricle and the pulmonary artery at the

time of surgical repair in chilhood. The results of these reoperations, despite

26

Resumen

using various biological materials available and cryopreserved homograft were

not satisfactory, with early restenosis and new reoperations. In the late 90s

replacement of dysfunctional conduit was abandoned by a new line and a

technical variant then performed at the Mayo Clinic, the "peel operation"

consisting conduit explantation, implementing a porcine bioprosthesis with

support on the ground leaving in the epicardium the previous failed conduit,

"roofing" then the right outflow tract with a pericardial patch, sutured to the

upper portion of the biological prosthesis.

With the change of century began to return to the operating room patients with

Fallot repaired in Spain since the 70s, most with severe pulmonary insufficiency

and right ventricular volume overload. Given the encouraging results of the

porcine bioprosthesis on the narrowing conduits, we extend this technique to

the tracts of native output had received transannular enlargement (section of a

stenotic native pulmonary annulus and posterior expansion patch) in childhood,

initially for patients over 18 years and since 2003 in the minors.

Reviewing the literature, is currently controversial when to treat and what kind of

material (valve mechanism competent and not stenotic) use in patients with

pulmonary insufficiency secondary to dysfunction of the right ventricle outflow

tract, to try to interrupt their surgical history of ventricular dilatation and

dysfunction and improve survival and exercise capacity in late.

Surgeons have been used cryopreserved homograft, heterologous valved

conduits, biological porcine and pericardium prostheses, both of them stented

and stenless, mechanical prostheses, conduits expanded

polytetrafluoroethylene with a "valve" of the same material ..., with no

27


consensus on what is the more suitable substitute for the native pulmonary

valve.

The general trend, no firm scientific evidence, goes to biological materials and

to an earlier age when valvular these patients, making extensive indications of

adult patients still in childhood.

Methods

Our group undertook research lines for years to try to answer these and other

questions related to the surgical treatment of patients with CHD, having met

casuistry considered sufficient to afford elaborate this thesis:

- We have collected all patients older than 18 years who were implanted a

porcine pulmonary bioprosthesis supported to regain functionality of the right

ventricular outflow tract from 1999 to May 2015, (81 procedures in 81 patients).

- Since 2003, we have collected all those under age who were implanted a

porcine pulmonary bioprosthesis supported until May 2015, (20 patients with 21

interventions).

- While in adults, since we began to implant the bioprosthesis, this was the only

way to treat dysfunction of the right ventricular outflow tract, abandoning other

forms, in under 18 have coexisted other forms of treatment, having which it

allowed us to compare the results of the porcine stented bioprosthesis versus

valved bovine xenograft: a control-cohort of 15 valved bovine jugular implanted

in 15 patients in the same temporal space (2003- May 2015).

28

Resumen

Discussion and results

Porcine stented pulmonary bioprosthetic solves right ventricle outflow tract

dysfunction at all ages, with lower hospital mortality, allowing concurrent

treatment of associated injuries unlike percutaneous implantation, enables

hemodynamic interventional treatment of lesions in peripheral pulmonary

arteries (it is impossible or extremely difficult with mechanical prostheses),

improving the quality patients life, with a very low rate of mid-term dysfunction

(significantly less in adults) and in patients with dilation and right ventricular

dysfunction allows recovery of its volumes at least within certain limits. Not that

his ejection fraction, which just improves minimally, so the bioprosthesis implant

would be desirable before this occurs.

Compared porcine stented bioprostheses against bovine jugular valved

xenografts at age under 18, the results suggest that it is more favorable the use

of porcine stented bioprosthesis to recover the functionality of the right

ventricular outflow tract previously operated.

29

1. Introduccin

B) TEXTO PRINCIPAL

1 Introduccin

1.1 Definicin y demografa de las cardiopatas congnitas

Las Cardiopatas Congnitas (CC) son las malformaciones congnitas

mayores ms frecuentes. Consisten en las lesiones estructurales de una o

varias cmaras cardacas y/o de los tabiques y/o vlvulas que las separan

y/o de las venas que llegan al corazn y/o de las arterias que nacen del

mismo.

Su incidencia se estima entre 7-8/1000 recin nacidos vivos1.

En Europa y Norteamrica como consecuencia de la baja natalidad, del

porcentaje importante de interrupcin voluntaria del embarazo cuando

existe diagnstico prenatal de CC y de la excelente supervivencia tarda

de estas malformaciones cuando son reparadas en edad infantil, gracias a

la consistente labor realizada por sus sistemas sanitarios, la poblacin de

adultos con CC ya supera a los portadores de CC en edad infantil2,3.

1.2 Historia quirrgica de las CC obstructivas derechas y

de aqullas que se repararon utilizando un conducto entre

el ventrculo derecho y la arteria pulmonar

La historia quirrgica de las CC inicialmente corregidas en la infancia no

est exenta de necesidad de reintervencin quirrgica o percutnea

31


(cateterismo intervencionista) debido a la existencia de lesiones

residuales, complicaciones o secuelas inherentes a la tcnica reparadora

inicial4.

Se denomina secuela a una lesin cardaca que es

consecuencia obligada de la aplicacin de una tcnica quirrgica,

caso de la seccin del anillo pulmonar al reparar una situacin

Fallot con hipoplasia anular durante su etapa de lactante, que trae

como consecuencia una insuficiencia pulmonar cuya sobrecarga

volumtrica produce una dilatacin progresiva del ventrculo

derecho.

Se llama lesin residual a una lesin cardaca o sistmica

existente, pero no esperable, tras una reparacin subptima de una

CC, por ejemplo, la existencia de un cortocircuito residual

significativamente importante a nivel ventricular tras la reparacin

de una situacin Fallot. Un ictus perioperatorio con focalidad

neurolgica tambin se considerara lesin residual, en este caso

no cardaca.

Se llama complicacin a una alteracin cardiovascular o

sistmica no deseada secundaria a la existencia de una CC, por

ejemplo una endocarditis sobre vlvula mitral en una valvulopata

mitral congnita, o un ictus en una situacin de ventrculo nico sin

las circulaciones pulmonar y sistmica separadas, en las que el

origen es una embolia paradjica.

32

1. Introduccin

En el conjunto de las CC, el grupo que cursa con obstruccin al tracto de

salida del ventrculo derecho (VD) es paliado y reparado por los cirujanos

cardacos desde mediados del siglo pasado:

La fstula sistmico-pulmonar, desarrollada por Alfred

Blalock en 19445, consistente en la anastomosis entre el extremo

distal de la arteria subclavia izquierda seccionada y la arteria

pulmonar izquierda de forma trmino-lateral, llev sangre

oxigenada al rbol pulmonar de las situaciones Fallot, posibilitando

la supervivencia de la hasta entonces sin tratamiento enfermedad

azul.

Dos aos ms tarde, W. Potts, describa otra paliacin,

tambin por toracotoma lateral izquierda. La fstula de Potts

consiste en la anastomosis ltero lateral entre la aorta torcica

descendente y la arteria pulmonar izquierda.

La valvulotoma pulmonar cerrada, llevada a cabo por R.C.

Brock en 19486, fue una nueva opcin de aumentar el flujo

pulmonar al aliviar la estenosis a nivel de la vlvula pulmonar,

rompindola con un instrumento diseado por l.

La primera reparacin de Fallot mediante circulacin

cruzada, en la que se conectaban las circulaciones del paciente y

de uno de sus progenitores al cual se utilizaba para mantener la

hemodinamia y la oxigenacin del enfermo mientras se paraba su

corazn y se practicaba la reparacin intracardaca, fue llevada a

cabo por W. Lillehei en 19547.

33


Las primeras reparaciones de Fallot y estenosis pulmonar

utilizando la circulacin extracorprea (CEC) al modo propuesto por

el Dr. Gibbon, inaugurando la ciruga cardaca moderna, se

practicaron en la Clnica Mayo por el equipo encabezado por el Dr.

Kirklin en19558.

En 1962, el Dr. Waterston aade una nueva fstula a las

opciones de tratamiento paliativo, en esta ocasin a travs de una

toracotoma lateral derecha. La fstula de Waterston-Cooley

consista en la anastomosis ltero lateral entre la aorta torcica

ascendente y la arteria pulmonar derecha.

El Dr. M. de Leval, en 1981, modifica la tcnica de Blalock al

realizar la anastomosis entre la arteria subclavia y la arteria

pulmonar izquierda utilizando un conducto de gore-tex de dimetro

fijo, y solucionando el frecuente problema secundario a todas las

fstulas de desarrollo de hipertensin pulmonar irreversible por

hiperfuncionalidad inicial de las mismas al crecer las anastomosis.

La fstula de Blalock-Taussig modificada qued como paliacin de

eleccin cuando no se poda realizar una reparacin completa en

un solo tiempo, y eclips el empleo del resto de alternativas.

La sombra historia natural de las obstrucciones a la va de salida del VD9

(supervivencia inferior al 50 % a los 10 aos del nacimiento en la ms

frecuente y benigna de todas ellas, la Tetraloga de Fallot) ha sido

radicalmente transformada por la ciruga cardaca de las CC. Actualmente

34

1. Introduccin

y volviendo al caso del Fallot, consigue que alrededor del 90 % de la

poblacin quirrgicamente reparada en edad infantil alcance la vida

adulta10,11.

La historia quirrgica de las CC obstructivas derechas (situacin Fallot,

atresia pulmonar con comunicacin interventricular, atresia/estenosis

pulmonar con septo intacto) que se reparan siguiendo la va biventricular,

esto es, dividiendo el corazn en 4 cmaras independientes con los

septos interventricular e interauricular ntegros; otra CC como el truncus

arterioso (presencia de una nica arteria con vlvula nica ventrculo

arterial de la que nacen ms distalmente la aorta y las arterias

pulmonares, emergiendo de la masa ventricular en la que existe un

defecto septal) y las tcnicas quirrgicas reparadoras de algunas otras

CC que implican necesidad de reconstruccin del tracto de salida del

ventrculo derecho (TSVD) interponiendo algn tipo de conducto entre

este ltimo y la arteria pulmonar (AP) como ocurre en la ciruga de Ross12

(autotransplante de vlvula pulmonar a posicin artica y reimplante

coronario) y en la ciruga de Rastelli13 (tunelizacin de la salida del

ventrculo izquierdo hasta la aorta y cierre de la pulmonar nativa en la

trasposicin de grandes arterias con comunicacin interventricular y

estenosis pulmonar), padecern insuficiencia pulmonar (lo ms

frecuente), estenosis pulmonar (EP) o doble lesin pulmonar (DLP) como

secuela obligatoria de la seccin inicial de un anillo valvular pulmonar

estentico o atrsico, o del empleo de un conducto entre el VD y la AP

que con el tiempo disfuncionar (Figura 1), generalmente

35


transformndose en estentico condicionando sobrecarga de presin

sobre el ventrculo, y a veces en estentico e insuficiente a la vez. Sobre

estas secuelas tendrn que volver a actuar la ciruga y/o la hemodinamia

intervencionista.

Figura 1. Fotografa quirrgica. Exresis de un conducto biolgico valvulado Hancock

disfuncionante, intensamente calcificado, en un paciente con diagnstico basal de atresia

pulmonar con septo interventricular ntegro

Revisando la literatura, desde finales del siglo XX y hasta el momento

actual, no ha dejado de ser motivo de controversia cundo tratar y con

qu tipo de material14 (mecanismo valvular competente y no estentico) a

los pacientes con insuficiencia pulmonar (IP) secundaria a la disfuncin

del TSVD, para intentar interrumpir su historia quirrgica de dilatacin y

disfuncin ventricular y mejorar la supervivencia tarda y la capacidad de

esfuerzo15.

36

1. Introduccin

Las Guas Clnicas Americanas de 200816, Canadienses de 200917 y

Europeas de 201018 para el Tratamiento de Adultos con CC tratan de

establecer indicaciones, pero su nivel de Evidencia Clnica es casi

siempre C, y en muy pocas ocasiones B. Ni siquiera hay opinin unnime

respecto a si el hecho de valvular a estos pacientes mejora su

supervivencia19,20.

En el mundo peditrico, no existen estas Guas Clnicas, y hay que

intentar referenciarse mediante la mejor evidencia cientfica posible, que

no dejan de ser revisiones de la literatura o puestas al da sobre alguna

tcnica concreta o controversia quirrgica.

En cuanto al material idneo para valvular la va de salida del VD

disfuncionante, los cirujanos han empleado homoinjertos

criopreservados21,22,23 y conductos heterlogos valvulados24; prtesis

pulmonares biolgicas de pericardio25 y porcinas26, ambos tipos con y sin

soporte27; prtesis pulmonares mecnicas28; conductos de

politetrafluoroetileno expandido (PTFE) valvulados "artesanalmente"29...,

sin que exista consenso en la literatura sobre cul es el sustituto ms

favorable de la vlvula pulmonar nativa.

De forma similar a lo que ocurri con las CC en el mbito peditrico, el

intervencionismo endovascular ha irrumpido con fuerza en el tratamiento

de las mismas en el grupo de los adultos, una dcada despus de que los

cirujanos comenzasen a tratar esta poblacin emergente de pacientes.

Por ello, a todo el armamentario teraputico quirrgico hay que aadir la

reciente aparicin en escena de las bioprtesis de implantacin

37


percutnea, mediante cateterismo intervencionista, que intentan ocupar

un nicho entre las opciones de tratamiento30.

La tendencia general, sin evidencia cientfica firme, se dirige hacia los

materiales biolgicos y hacia una mayor precocidad a la hora de valvular

los TSVD disfuncionantes de estos enfermos, antes de que la dilatacin

del VD no revierta y su contractibilidad no se deteriore, hacindose

extensivas las indicaciones de los adultos a determinados pacientes

todava en edad infantil.

1.3 La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto

La Unidad de Cardiopatas Congnitas del Adulto (UCCA) del Hospital La

Paz vehicula desde el ao 1987 la transicin de los pacientes operados

de CC en edad peditrica y/o en seguimiento en las consultas de

cardiologa peditrica desde el Hospital Infantil a la Residencia General

cuando alcanzan la mayora de edad.

Es adems Unidad Nacional de Referencia para el seguimiento y

tratamiento de pacientes adultos con CC, por lo que recibe enfermos de

toda Espaa.

Los facultativos de la UCCA, entre los cuales me incluyo, con el liderazgo

clnico del Dr. Jose Mara Oliver hasta su jubilacin en 2014,

emprendimos hace aos lneas de investigacin para tratar de responder

estas y otras preguntas relacionadas con el tratamiento quirrgico de los

pacientes adultos con CC. Alguna de las conclusiones de estos trabajos

38

1. Introduccin

forman parte de las recomendaciones de las Guas Clnicas Americanas

para el manejo de pacientes adultos con CC*, citadas anteriormente. Se

reflejan a continuacin los ms representativos:

Se investig sobre la reparacin de la comunicacin

interauricular en pacientes adultos y si esas reparaciones tardas

consiguen modificar la historia natural de la enfermedad31 del

mismo modo que lo hace la reparacin infantil.

Se estudi y public la capacidad evolutiva de una CC no

necesariamente presente al nacimiento del paciente, el VD

bicameral, con o sin comunicacin interventricular asociada32.

*Se demostr que la estenosis artica subvalvular discreta sigue

en los adultos un curso clnico evolutivo diferente al acaecido en

edad infantil, y que su tratamiento quirrgico debe seguir

indicaciones diferentes, ms conservadoras33.

Se ha estudiado la relacin de la coartacin de aorta con la

patologa de la raz artica y resto de aorta torcica34,35 y con la

persistencia de hipertensin pulmonar tras su reparacin,

secundaria a disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo36.

Gran parte del xito de la UCCA radica en la sistemtica de la sesin

mdico-quirrgica de presentacin a ciruga o a intervencionismo

endovascular de los cardipatas congnitos adultos susceptibles de estas

modalidades de tratamiento.

39


A estos pacientes se les dedica una sesin individualizada semanal. En

dicha sesin estn presentes los cardilogos clnicos encargados del

seguimiento habitual en consulta de CC del adulto, los cirujanos

cardiovasculares con actividad habitual en el campo de la congnita,

cardilogos y pediatras hemodinamistas con experiencia en el tratamiento

de los congnitos adultos, un cardilogo arritmlogo, un cardilogo clnico

responsable de la hospitalizacin de los congnitos adultos y radilogos

con experiencia en el diagnstico de los adultos con CC.

Los pacientes son presentados por los cardilogos clnicos con su

historial actualizado en el que se recogen todos los procedimientos

intervencionistas realizados hasta la fecha, tanto quirrgicos como

hemodinmicos, con sus correspondientes informes. La exploracin fsica,

la radiologa simple de trax y el electrocardiograma con estudio Holter si

se considera necesario son los pilares bsicos para la evaluacin de los

pacientes. La capacidad funcional se determina mediante pruebas de

esfuerzo, test de marcha y test de consumo de oxgeno.

A todos los enfermos se les realiza un ecocardiograma transtorcico con

Doppler pulsado, continuo y color. Esta es la tcnica de imagen principal y

suficiente en la mayora de los casos. Aporta informacin sobre el situs

auricular, la ordenacin segmentaria, los defectos en el tabique

interauricular o interventricular, la morfologa y funcin de las vlvulas

atrioventriculares y las vas de salida de ambos ventrculos. Tambin

permite determinar la funcin cuantitativa del ventrculo izquierdo, la

40

1. Introduccin

cualitativa del derecho y en ocasiones la presin sistlica de la arteria

pulmonar.

Un segundo nivel de pruebas diagnsticas lo constituyen:

La ecocardiografa transesofgica, que permite evaluar ms

adecuadamente la morfologa y funcionalidad de las vlvulas del

lado izquierdo del corazn, la existencia de drenajes venosos

pulmonares anmalos, o la evaluacin de una sospecha de

endocarditis infecciosa.

La resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada (TC)

cardacas. La primera destaca en la evaluacin funcional de las

distintas cardiopatas, aportando datos de funcionalidad valvular y

es imprescindible para evaluar volmenes y funcin de ambos

ventrculos. A da de hoy es la prueba de eleccin para evaluar la

funcin del ventrculo derecho o del ventrculo nico.

La TC tiene importante papel en diagnstico morfolgico de

arterias, venas y estructuras en relacin con las cmaras

cardacas. Frecuentemente informa sobre permeabilidad de

accesos vasculares por los que poder realizar un cateterismo o

establecer circulacin extracorprea perifrica en el caso de una

reesternotoma compleja, en pacientes multicanalizados y

multiintervenidos37. Tambin permite el estudio del rbol coronario.

La RM o la TC permiten tambin definir el situs visceroatrial en las

heterotaxias.

41


La cardiologa nuclear, para determinacin del Qp/Qs, la perfusin

pulmonar y la isquemia miocrdica en las anomalas coronarias

El cateterismo cardaco diagnstico, para oximetras, clculo de

presiones y resistencias vasculares, realizacin de test de oclusin

de cortocircuitos, respuesta a vasodilatadores y determinacin de

operabilidad. Adems diagnstico morfolgico mediante

angiografas: permeabilidad coronaria, anomalas coronarias,

permeabilidad de accesos vasculares...

El empleo racional de todas estas pruebas disponibles permite no

redundar, sino complementar la informacin.

1.4 Ciruga para recuperar la funcionalidad del TSVD

previamente operado

Los cirujanos de la UCCA, en 1991, comenzaron a tratar de forma

sistematizada a los pacientes cardipatas congnitos adultos, recopilando

la que es probablemente la experiencia quirrgica ms importante de

nuestro pas38, tal y como se public en 2014. Actualizado hasta el 1 de

septiembre de 2015, son 542 las intervenciones cardiotorcicas mayores

realizadas sobre adultos con CC, con una complejidad creciente a lo largo

del histrico de la serie y, paradjicamente, una mortalidad hospitalaria en

descenso que actualmente se sita en el 3,5% gracias a la experiencia

acumulada por cardilogos, cirujanos cardacos y anestesistas

responsables del postoperatorio en la unidad de reanimacin.

42

1. Introduccin

Desde mediados de los 90, las reintervenciones sobre conductos VD-AP

disfuncionantes comenzaron a hacerse frecuentes en la incipiente ciruga

de la UCCA. Algn caso especialmente desfavorable sufri hasta tres

recambios de conducto en el corto espacio temporal de 7 aos.

La Clnica Mayo, (Rochester, Minnesota, Estados Unidos), donde

algunos compaeros realizaron estancias rotatorias de aprendizaje

tcnico, recopilaba entonces la mayor experiencia mundial sobre este tipo

de intervenciones para el tratamiento de conductos disfuncionantes entre

el VD y la AP que algn ao despus publicaran Dearani et al 39.

Nuestro grupo puso en marcha una variante tcnica de su propuesta

quirrgica para los conductos fallidos, la "peel operation", consistente en

la exresis del conducto fracasado, implantando una bioprtesis porcina

con soporte de tamao grande en el suelo que dejaba en el epicardio del

infundbulo pulmonar el conducto previo, techando posteriormente la va

de salida derecha con un parche de material heterlogo al que se

suturaba la porcin superior de la prtesis biolgica.

En nuestro caso, salvo que la absoluta calcificacin del conducto lo

impida y no exista alternativa tcnica salvo su exresis completa, se

simplifica la intervencin resecndolo slo parcialmente, conservando su

suelo. De esta forma se mantiene un lecho ms consistente para suturar

la porcin posterior de la bioprtesis y se minimiza el posible riego de

lesionar alguna arteria coronaria principal, fundamentalmente la

descendente anterior, cuando su origen es anmalo y su trayecto cruza el

infundbulo del VD.

43


Justo a finales del siglo XX comenzaron a aparecer los primeros trabajos

proponiendo la solucin quirrgica de la insuficiencia pulmonar tarda,

secuela de las situaciones Fallot reparadas en la infancia40,41. (Figura 2)

Figura 2. A. Estudio de resonancia magntica cardiaca en proyeccin eje corto,

secuencia Echo de Gradiente. Paciente con tetraloga de Fallot corregida en la infancia.

Se pueden observar los artefactos ferromagnticos tpicos que producen los cerclajes

esternales. Imagen del parche de ampliacin del TSVD, que se acompaa de ligera

dilatacin del VD (cabezas de flecha). B. Eje largo de otro paciente con dilatacin

aneurismtica gigante del parche de ampliacin del tracto de salida del VD. (VI:

ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha).

En aqullos primeros casos se empleaban mayoritariamente homoinjertos

criopreservados para recuperar la funcionalidad del TSVD, que nuestro

grupo no consider nunca como solucin. Rpidamente, en un segundo

tiempo, se popularizaron conductos heterlogos soportados, yugulares

bovinas, bioprtesis soportadas La indicacin era fundamentalmente

clnica, en pacientes sintomticos y cuando a la IP severa se asociaba

44

1. Introduccin

tambin insuficiencia importante o progresiva de la vlvula tricspide y

taquiarritmias auriculares y/o ventriculares con significacin clnica.

Se decidi algn ao ms tarde hacer extensiva aqulla tcnica que

pareca funcionar en los conductos fracasados a los TSVD nativos de las

situaciones Fallot, de las estenosis/atresias pulmonares con septo intacto

que haban recibido ampliacin transanular en la infancia, y a los

escassimos pacientes que haban alcanzado la vida adulta portadores de

una situacin Fallot compensada, sin intervencin quirrgica previa y que

son candidatos a una reparacin tarda42. En este ltimo grupo de

enfermos, si no puede conservarse su vlvula pulmonar nativa,

electivamente se implanta una bioprtesis a la hora de reparar el Fallot,

ya que a diferencia de los nios toleran mal la sobrecarga volumtrica de

una posible IP y adems se les puede colocar una prtesis de tamao

grande con facilidad.

Nuestro grupo ha recogido los datos de todos los pacientes mayores de

18 aos, intervenidos en el entorno de la UCCA a los que se les ha

implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada para recuperar la

funcionalidad de la va de salida derecha desde enero de 1999 hasta

mayo de 2015, totalizando 81 intervenciones en 81 pacientes.

Desde 2003, tomando como referencia los esperanzadores resultados de

la bioprtesis en adultos y esta vez en el contexto del Hospital Infantil, se

comenzaron tambin a implantar bioprtesis porcinas pulmonares

soportadas en TSVD disfuncionantes, siempre como secuela de alguna

ciruga reparadora previa, esta vez en menores de 18 aos. No hemos

45


hecho sino seguir la tendencia internacional a tratar la disfuncin del

TSVD de una forma ms precoz, siendo conscientes por nuestra propia

experiencia y por todo lo recogido en la literatura de que cuanto ms

joven es un paciente a la hora de implantarle un material protsico

biolgico ms rpido ser su deterioro estructural y su necesidad de

reintervencin quirrgica o percutnea para recambiarlo. Pero tambin

siendo conscientes, que en muchos casos, o al menos en casos por

debajo de ciertos umbrales en cuanto a contractibilidad y dilatacin del

VD, la funcionalidad no se recupera y probablemente es preferible

reintervenir alguna vez ms a lo largo de su historia quirrgica el TSVD

disfuncionante de estos enfermos, con un riesgo quirrgico que como

demostraremos ms adelante tiende a 0, que llegar al extremo de la

prdida de la funcionalidad.

Por tanto, se han recogido del mismo modo todos aquellos menores a los

que se les ha implantado una bioprtesis pulmonar porcina soportada

desde enero de 2003 hasta mayo de 2015, totalizando 21 intervenciones

en 20 pacientes.

Si bien en los adultos desde que se comenz a implantar la bioprtesis

porcina, esta ha sido la nica forma de tratamiento de la disfuncin de la

va de salida derecha abandonando cualquier otra modalidad, en menores

de 18 aos han coexistido otras alternativas terapeticas, disponiendo de

una muestra de 17 procedimientos diferentes a la bioprtesis porcina

soportada en 17 pacientes de parecidas caractersticas, implantados en el

mismo espacio temporal, esto es, desde enero de 2003 hasta mayo de

46

1. Introduccin

2015. Se trata de 15 xenoinjertos valvulados de yugular bovina Contegra,

del fabricante Medtronic, una prtesis soportada de pericardio bovino y un

conducto bovino Labcor, que nos permitir comparar los resultados de la

bioprtesis porcina soportada con los xenoinjertos valvulados de yugular

bovina Contegra, en estos subgrupos de menores de 18 aos de edad.

47

2. Justificacin

2. Justificacin

El implante de una prtesis pulmonar para recuperar la funcionalidad de

un TSVD disfuncionante, secuela de una ciruga reparadora previa es

actualmente la intervencin ms frecuente de las realizadas en el mbito

quirrgico de la UCCA de nuestro Hospital La Paz, aumentando tambin

en el mbito infantil (menores de 18 aos).

Se considera de capital importancia conocer los resultados quirrgicos

para confirmar que a los enfermos se les est ofreciendo la mejor de las

posibles opciones de tratamiento y caso de que no fuera as, realizar las

variaciones oportunas, siempre buscando su beneficio.

Esta tesis analiza los resultados quirrgicos de la bioprtesis pulmonar

porcina soportada implantada en adultos y nios como tratamiento de la

va de salida derecha disfuncionante, secuela de alguna ciruga previa en

prcticamente todos los casos, comparando dos cohortes de pacientes

categorizadas segn si la bioprtesis se implant en mayores o en

menores de 18 aos de edad.

Se aprovecha el presente trabajo de investigacin para averiguar si

adems de ser apropiada la bioprtesis porcina soportada implantada, la

repercusin sobre el grado funcional y la funcionalidad del VD en los

pacientes es positiva, ya que esta es la autntica razn de ser del

tratamiento quirrgico propuesto.

49


Adems se compara el resultado de la la bioprtesis porcina soportada en

los menores de 18 aos frente a xenoinjertos valvulados de yugular

bovina, al haber coexistido ambas modalidades de tratamiento en este

grupo de edad, por si fuera oportuno inclinarse por alguna de las dos

opciones de tratamiento.

50

3. Hiptesis

3. Hiptesis

La hiptesis de esta tesis es la siguiente:

La prtesis pulmonar porcina soportada es un material adecuado para

recuperar la funcionalidad del tracto de salida del ventrculo derecho en

cardiopatas congnitas por secuelas de la ciruga reparadora.

Se implanta con baja mortalidad hospitalaria y tarda y son escasos sus

ndices de reintervencin y disfuncin protsica en seguimiento.

51

4. Objetivos

4 Objetivos

Analizar los resultados hospitalarios y tardos de la prtesis

pulmonar porcina soportada, implantada para recuperar la

funcionalidad del TSVD, identificando factores de riesgo de

mortalidad hospitalaria y tarda

Identificar factores de riesgo de disfuncin protsica.

Evaluar si existen diferencias en el resultado de la bioprtesis

porcina soportada cuando se implanta en adultos respecto a

cuando se implanta en menores de edad, tratando de dar

respuesta a cundo es el momento ideal para valvular a estos

pacientes.

Evaluar en el subgrupo de pacientes menores de 18 aos, en los

que el material protsico empleado ha sido heterogneo, si existen

diferencias entre los tambin resueltos como en el caso de los

adultos mediante prtesis pulmonar porcina soportada y los

resueltos mediante xenoinjerto valvulado de yugular bovina.

Analizar si existe recuperacin de la capacidad funcional de los

pacientes y de la funcionalidad del VD tras el implante de la

bioprtesis.

53

5. Material y mtodos

5 Material y Mtodos

5.1 Pacientes

Se incluyen todos los pacientes adultos (mayores de 18 aos) portadores

de cardiopata congnita a los que se implanta una bioprtesis porcina

soportada en el TSVD, en el Hospital Universitario La Paz desde el 1 de

enero de 1999 hasta el 31 de mayo de 2015.

Se incluyen todos los pacientes en edad infantil (1-18 aos) a los que se

implanta una bioprtesis porcina soportada en el TSVD disfuncionante por

secuela de alguna ciruga previa, desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31

de mayo de 2015.

En este grupo de las bioprtesis porcinas soportadas se ha excluido 1

paciente en edad infantil en el que la bioprtesis pulmonar se implant en

el contexto de una reparacin tipo ventrculo y medio fenestrada (tabique

interauricular no septado en su totalidad), por asemejarse su fisiologa

ms a la univentricular que a la de los pacientes reparados a dos

ventrculos, que son el resto de los que constituyen el grupo en estudio,

para as homogeneizarlo.

Se obtienen de esta forma 102 implantes de bioprtesis pulmonares

porcinas soportadas sobre 101 pacientes (un enfermo menor de 18 aos

se reinterviene durante el seguimiento recambindosele su bioprtesis

debido a endocarditis protsica, por otra nueva bioprtesis porcina

soportada).

55


Los procedimientos realizados en mayores de 18 aos son 81. Los

realizados en menores de 18 aos son 21. Se compararn los resultados

de ambas cohortes de pacientes.

Se analiza tambin un grupo de 17 procedimientos en 17 pacientes

menores de 18 aos a los que la solucin dada a la va de salida derecha

disfuncionante fue diferente de la bioprtesis porcina soportada, en el

mismo espacio temporal (enero de 2003 - mayo de 2015).

Este grupo est compuesto por 15 (88,2 %) implantes de xenoinjertos

valvulados de yugular bovina Contegra, 1 (5,9 %) implante de una

bioprtesis de pericardio bovino soportada Mitroflow, y 1 (5,9 %) implante

de un conducto valvulado porcino modelo Labcor.

Se decide incluir solamente las 15 yugulares bovinas para homogeneizar

la serie y excluir los otros 2 procedimientos alternativos a la bioprtesis

porcina.

Se compararn resultados de funcionalidad y necesidad de reintervencin

entre estos 15 xenoinjertos valvulados de yugular bovina y las 21

bioprtesis porcinas implantadas en menores de 18 aos.

5.2. Variables estudiadas

Los datos se han recogido mediante el anlisis retrospectivo de la historia

clnica completa, los estudios ecocardiogrficos, hemodinmicos, de

cardio resonancia magntica o tomografa computarizada cardaca, y los

protocolos quirrgicos. Se considera que el seguimiento es completo si la

56


ltima visita se ha realizado en el ltimo ao, se contacta telefnicamente

tambin en ese ltimo ao con el paciente si su seguimiento se realiza

fuera de nuestro hospital La Paz, o si el paciente ha fallecido durante el

seguimiento.

5.2.1 Variables preoperatorias y datos demogrficos

Son aquellas obtenidas con los datos recogidos previamente a la ciruga

en la que se implanta a cada paciente la prtesis pulmonar porcina

soportada, o la yugular bovina valvulada en el subgrupo de 15 menores

de 18 aos descrito en el grupo de pacientes a estudiar. Se recogen en la

tabla 1 y se describen. El investigador codific nombre, nmero de historia

clnica, telfono de contacto, fecha de nacimiento para no vulnerar la ley

de proteccin de datos.

Tabla 1. Variables preoperatorias y datos demogrficos

Sexo

Diagnstico de cardiopata congnita de base

Ciruga previa (no/paliativa/reparadora/ambas)

Nmero de cirugas cardiotorcicas mayores antes de la prtesis pulmonar

Tipo de paliacin (no/Blalock-Taussig/Waterston/hemicorreccin/banding pulmonar) Edad en la ltima ciruga sobre TSVD antes de la prtesis pulmonar Tipo de ltima ciruga sobre TSVD antes de la prtesis pulmonar (transanular/infraanular/comisurotoma pulmonar/conducto valvulado/conducto no valvulado) Grado funcional preoperatorio Arritmia preoperatoria Anchura del QRS en milisegundos Saturacin arterial de oxgeno preoperatoria Indicacin de prtesis pulmonar (insuficiencia/estenosis/doble lesin pulmonar) Ecocardiograma (gradiente VD-AP/insuficiencia pulmonar/funcin VD/funcin VI/insuficiencia tricspide)

Resonancia magntica (insuficiencia pulmonar/FRP/VVDs/VVDd/FEVD/FEVI /insuficiencia tricspide/realce) Cateterismo (insuficiencia pulmonar/gradiente VD-AP/PVDs/PVDd/PPs/insuficiencia tricspide) AP: Arteria pulmonar; FEVD: fraccin de eyeccin de ventrculo derecho; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; FRP: fraccin de regurgitacin pulmonar; PPs: presin pulmonar sistlica; PVDd: presin ventrculo derecho diastlica; PVDs: presin ventrculo derecho sistlica; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VVDd: volumen diastlico de ventrculo derecho; VVDs: volumen sistlico de ventrculo derecho.

57


Sexo: Hombre o mujer. Categrica.

Los diagnsticos de base de las CC (categrica) han sido:

La situacin Fallot.

La atresia pulmonar con comunicacin interventricular (APCIV).

La EP o la atresia pulmonar con septo ntegro (APSI).

La trasposicin de grandes arterias con comunicacin

interventricular y estenosis pulmonar (TGACIVEP) reparada con tcnica

de Rastelli (tunelizacin intracardaca de la salida del ventrculo izquierdo

hasta la aorta mediante parche + cierre de la pulmonar nativa + conexin

entre el VD y la AP mediante conducto).

El truncus arterioso.

La valvulopata artica congnita reparada con tcnica de Ross

(autotrasplante de vlvula pulmonar nativa en posicin artica +

reimplante coronario + reconstruccin del tracto de salida del VD

mediante un conducto entre dicho ventrculo y la AP).

Ciruga previa: se defini si hubo ciruga paliativa, reparadora, ambos

tipos o ninguna antes de la ciruga de implante de prtesis pulmonar.

Categrica.

Se han contabilizado el nmero de intervenciones cardiotorcicas

mayores realizadas en cada caso antes del implante de la bioprtesis

pulmonar. Continua.

Se determin si hubo ciruga paliativa previa (Categrica):

58


Fstulas sistmico pulmonares de Blalock-Taussig modificado

(by-pass entre arteria subclavia y arteria pulmonar mediante conducto de

PTFE) y Waterston (anastomosis ltero lateral entre aorta ascendente y

arteria pulmonar derecha) para paliar la isquemia pulmonar antes de la

reparacin completa.

Hemicorreccin o ampliacin del tracto de salida del ventrculo

derecho mediante parche transanular o conducto VD-AP sin cerrar la

comunicacin interventricular en la situacin Fallot.

Cerclaje o banding de la arteria pulmonar para las raras

situaciones de Fallot con agenesia de la vlvula pulmonar, que en su

primer estadio evolutivo pueden cursar con hiperaflujo pulmonar.

Edad de cada paciente en su ltima ciruga sobre el TSVD antes del

implante de la prtesis pulmonar. Continua.

ltimo tipo de ciruga realizado sobre el TSVD de cada paciente antes del

implante de la prtesis pulmonar porcina (categrica):

Ciruga transanular: implica seccin de la vlvula pulmonar,

ventriculotoma derecha e IP desde el momento de la reparacin.

Ciruga infundibular: reseccin de EP subvalvular con

ventriculotoma derecha conservando inicialmente la funcionalidad de la

vlvula pulmonar.

Comisurotoma o valvulotoma pulmonar: resolucin de una EP a

nivel valvular conservando inicialmente su funcionalidad.

59


Conductos valvulados/no valvulados entre VD y AP: implican

ventriculotoma y los no valvulados IP desde el momento de la reparacin.

Prtesis: existencia de una prtesis previa disfuncionante que ha

de explantarse

Grado funcional preoperatorio segn la clasificacin de la New York Heart

Association. Categrica. Grado I, disnea con grandes esfuerzos; grado II

con moderados; grado III con pequeos esfuerzos y grado IV de reposo.

Arritmia: presencia de arritmia preoperatoria con significacin clnica.

Categrica.

Anchura del QRS en milisegundos (ms), determinada en pacientes no

portadores de marcapasos. Continua.

Saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en reposo de los pacientes en la

ltima revisin clnica antes del implante de la bioprtesis pulmonar.

Continua.

Indicacin de implante de prtesis pulmonar para cada intervencin

definida como EP, IP o DLP. Categrica. Se ha definido DLP como la

coexistencia de una IP cuantificada mediante ecocardiografa como

moderada o severa y un gradiente transpulmonar pico superior a 35

milmetros de mercurio (mmHg).

Estudio de ecocardiograma preoperatorio. Se han determinado:

60


Gradiente de presin sistlica entre VD y AP (continua) expresado

en mmHg.

Insuficiencia de la vlvula pulmonar (categrica), cuantificada como

no insuficiencia, insuficiencia leve, insuficiencia moderada o

insuficiencia severa.

Fraccin de eyeccin del VD (categrica), cuantificada como no

disfuncin cuando es superior al 50 %, disfuncin leve cuando es

superior al 40 %, disfuncin moderada cuando es igual o superior

al 30 % o disfuncin severa cuando es inferior al 30 %.

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (categrica),

cuantificada como no disfuncin, cuando es superior al 50 %,

disfuncin leve cuando es superior al 40 %, disfuncin moderada

cuando es igual o superior al 30 % o disfuncin severa cuando es

inferior al 30 %.

Insuficiencia de la vlvula tricspide (categrica), cuantificada como



Estudio de RM preoperatorio. Se han determinado:

Presencia o no de IP severa preoperatoria (categrica).

Fraccin de regurgitacin pulmonar (continua). Una fraccin de

regurgitacin pulmonar superior al 25 % se considera IP severa.

61


Volumen telesistlico de ventrculo derecho (VTSVD), indexado

segn la superficie corporal de cada paciente (continua) en cm3/m2.

Volumen telediastlico de ventrculo derecho (VTDVD), indexado

segn la superficie corporal de cada paciente (continua) en cm3/m2.

Fraccin de eyeccin de ventrculo derecho (FEVD) (continua).

Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo (FEVI) (continua).




Presencia de realce tardo con contraste de gadolinio, indicador de

fibrosis cardaca (categrica). Categoras: no realce, s en el septo,

s en el parche, s en ambos.

Estudio de cateterismo preoperatorio. Se han determinado:




Gradiente de presin sistlica entre VD y AP (continua) expresado

en mmHg.

Presin sistlica de VD (continua), expresada en mmHg.

Presin telediastlica de VD (continua), expresada en mmHg.

62


Presin pulmonar sistlica (continua), expresada en mmHg.




5.2.2 Variables y datos perioperatorios

Son aquellas obtenidas con los datos recogidos desde el momento en que

se implanta a cada paciente la prtesis pulmonar porcina soportada, o la

solucin diferente a esta en el subgrupo alternativo de 15 menores de 18

aos tratados mediante Contegra, hasta la finalizacin del perodo

hospitalario considerando como tal:

Que el paciente se vaya de alta del hospital.

Que el paciente se reintervenga en ese mismo ingreso de su

prtesis pulmonar o conducto Contegra, (grupo de 15 menores)

de forma quirrgica o percutnea, antes del da 30 postoperatorio.

Que el paciente fallezca de forma intrahospitalaria, o habindose

marchado de alta, antes del da 30 postoperatorio (ver definicin de

mortalidad quirrgica ms adelante). Se recogen en la tabla 2 y se

describen a continuacin.

63


Tabla 2. Variables y datos perioperatorios

Fecha de ciruga de implante de prtesis pulmonar

Edad en el momento de implante de la prtesis pulmonar

Peso, talla y superficie corporal

Canulacin perifrica

Modelo de prtesis pulmonar

Tamao de la prtesis pulmonar porcina/conducto Contegra

Plastia tricuspdea

Prtesis tricuspdea

Prtesis artica

Cortocircuito residual

Otra ciruga asociada adems del implante de bioprtesis pulmonar

Tiempo de CEC; pinzado artico s/no; tiempo de pinzado artico; temperatura

Horas de intubacin; das en reanimacin; das de hospitalizacin

Mortalidad hospitalaria

Complicacin en postoperatorio

CEC: circulacin extracorprea

Edad. Edad en aos de cada paciente en el momento de implante de la

bioprtesis pulmonar. Categrica.

Peso en Kg, talla en cm y superficie corporal en m2 de cada paciente.

Todas ellas variables continuas.

Canulacin perifrica para establecimiento de CEC. Categrica.

Modelo de prtesis pulmonar porcina implantado. Biocor (St Jude),

MosaicTM (Medtronic), otro. Categrica.

Tamao de la prtesis pulmonar porcina/conducto Contegra implantados.

Nmeros 19, 21, 23, 25, 27 o 29 para las bioprtesis porcinas. Nmeros

12, 14, 16,18, 20 o 22 para las yugulares bovinas. Categrica.

Plastia tricuspdea asociada. S o no. Categrica.

Prtesis tricuspdea asociada. S o no. Categrica.

64


Prtesis artica asociada. S o no. Categrica.

Cierre de cortocircuito residual asociado (categrica):

Cierre de comunicacin interauricular (CIA) residual o de foramen

oval permeable.

Cierre de comunicacin interventricular residual (CIV).

Cierre de los dos anteriores (CIA y CIV).

Cierre de ductus persistente y/o de fstula sistmico pulmonar

permeable.

Existencia de cualquier otro procedimiento quirrgico asociado, adems

del implante de bioprtesis pulmonar. Categrica.

Tiempo de CEC, en minutos. Continua.

Presencia de pinzado artico. S o no. Categrica

Tiempo de pinzado artico, en minutos, en los casos en los que lo hubo.

Continua.

Temperatura mnima esofgica (en grados centgrados) a la que se ha

enfriado a cada paciente por hipotermia coadyuvante de CEC. Continua.

Tiempo de intubacin. Nmero de horas que el paciente permanece

intubado.

Tiempo de Reanimacin. Tiempo en das que el paciente permanece en

la unidad de cuidados intensivos.

65


Tiempo de hospitalizacin. Tiempo en das que el paciente permanece en

el hospital desde el da del implante de la prtesis pulmonar. Todas ellas

variables continuas. El da de la ciruga se considera el da 0.

Mortalidad quirrgica. S o no. Categrica. Se define mortalidad quirrgica

como la acontecida durante el ingreso para el implante de la bioprtesis

pulmonar porcina soportada (o yugular bovina en el grupo alternativo de

15 menores) si ocurri antes del alta hospitalaria, o, si habindose

producido el alta, ocurri antes de los primeros 30 das postoperatorios.

Los fallecidos en seguimiento que no cumplieron estas condiciones se

consideraron como mortalidad tarda.

Complicacin en postoperatorio. S o no. Categrica. Se har un estudio

descriptivo completo de las complicaciones acaecidas durante la

hospitalizacin del implante de la prtesis pulmonar en todos los

pacientes.

Reoperacin mayor en postoperatorio. S o no. Categrica. Se recogen

las reintervenciones mayores bajo CEC acaecidas a los pacientes en el

mismo ingreso en el que se les implanta la bioprtesis pulmonar.

Existe un solo caso en toda la serie de reintervencin sobre una

bioprtesis porcina soportada antes del alta hospitalaria, pero pasado 1

mes de la fecha de ciruga de implante de la bioprtesis. A efectos

estadsticos se decidi contabilizarlo en las variables de seguimiento

oportunas que se describen ms adelante.

66


5.2.3 Variables de seguimiento

Son aquellas elaboradas con los datos recogidos posteriormente al

proceso hospitalario en el que se ha implantado a cada paciente la

prtesis pulmonar porcina soportada, o la yugular bovina en el subgrupo

alternativo de 15 menores de 18 aos. Se resumen en la tabla 3 y se

describen a continuacin.

Se considera fin de seguimiento de cada paciente:

Cuando el paciente fallece de forma tarda.

Cuando el paciente se reinterviene durante el seguimiento, de

forma quirrgica o percutnea por causa de su prtesis pulmonar o

de su yugular bovina (grupo de 15 menores). Si al paciente se le

implanta una nueva prtesis pulmonar o una yugular bovina en el

grupo de menores de edad, se cierra el primer episodio, y se

introduce como nuevo paciente en la base de datos.

Tabla 3. Variables y datos de seguimiento

Fecha de seguimiento

Tiempo de seguimiento desde el implante de la prtesis pulmonar/yugular bovina hasta la fecha de seguimiento

Grado funcional actual

Tratamiento

Ecocardiograma ltimo (gradiente VD-AP/insuficiencia pulmonar/funcin VD/funcin VI/insuficiencia tricspide

Resonancia magntica ltima (VVDs/VVDd/FEVD/FEVI /insuficiencia tricspide /realce)

Mortalidad tarda

Reintervencin quirrgica

Reintervencin percutnea

Reintervencin quirrgica o percutnea relacionada con la prtesis pulmonar/Contegra

Disfuncin protsica

Endocarditis protsica

AP: Arteria pulmonar; FEVD: fraccin de eyeccin de ventrculo derecho; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; FRP: fraccin de regurgitacin pulmonar; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VVDd: volumen diastlico de ventrculo derecho; VVDs: volumen sistlico de ventrculo derecho.

67


Fecha de seguimiento: ltima fecha de revisin de los datos clnicos de

cada paciente, o de su contacto telefnico si su seguimiento se realiza

fuera del hospital La Paz, o de fallecimiento tardo, o de nuevo

procedimiento quirrgico o percutneo sobre su prtesis pulmonar porcina

o yugular bovina en el subgrupo de 15 menores.

Tiempo de seguimiento (continua), en aos, desde el implante de la

prtesis pulmonar porcina o conducto Contegra en los 15 menores, hasta

la ltima revisin, contacto telefnico, fallecimiento o nuevo procedimiento

sobre el TSVD.

Grado funcional actual segn la clasificacin de la New York Heart

Association. Categrica. Grado I, disnea con grandes esfuerzos; grado II

con moderados; grado III con pequeos esfuerzos; grado IV de reposo.

Tratamiento. Categrica. S: cualquier tipo de tratamiento diferente a

antiagregacin o anticoagulacin oral en los 3 primeros meses

postimplante. No: sin tratamiento, tratamiento antiagregante o

anticoagulacin oral en los 3 primeros meses postimplante.

Estudio ecocardiogrfico postoperatorio ltimo. Se han determinado:

Media del gradiente pico de presin transprotsico (continua)

expresado en mmHg.




68


Fraccin de eyeccin del VD (categrica), cuantificada como no

disfuncin cuando es superior al 50 %, disfuncin leve cuando es

superior al 40 %, disfuncin moderada cuando es igual o superior

al 30 % o disfuncin severa cuando es inferior al 30 %.

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (categrica),

cuantificada como no disfuncin cuando es superior al 50 %,

disfuncin leve cuando es superior al 40 %, disfuncin moderada

cuando es igual o superior al 30 % o disfuncin severa cuando es

inferior al 30 %.




ltimo estudio de RM postoperatorio. Se han determinado:

VTSVD, indexado segn la superficie corporal de cada paciente

(continua) en cm3/m2.

VTDVD, indexado segn la superficie corporal de cada paciente

(continua) en cm3/m2.

FEVD (continua).

FEVI (continua).

69





Presencia de realce tardo con contraste de gadolinio, indicador de

fibrosis cardaca (categrica). No realce, s en el septo, s en el

parche, s en ambos.

Mortalidad tarda: mortalidad en seguimiento que no cumple los criterios

de mortalidad hospitalaria. Categrica. S o no. El s significa fin de

seguimiento de ese registro.

Reintervencin quirrgica. Categrica. S o no. Cualquier tipo de

reintervencin cardiotorcica mayor en seguimiento. Sobre la prtesis

pulmonar u otro procedimiento distinto.

Reintervencin percutnea. Categrica. S o no. Cualquier tipo de

procedimiento hemodinmico intervencionista en seguimiento. No

necesariamente sobre la prtesis pulmonar.

Reintervencin quirrgica o percutnea sobre la prtesis pulmonar.

Categrica. S o no. Cualquier reintervencin quirrgica o hemodinmica

intervencionista sobre la prtesis pulmonar porcina o el conducto

Contegra en el grupo alternativo de 15 menores de edad. El s significa

disfuncin de la prtesis y fin de seguimiento de ese registro.

Disfuncin protsica. Categrica. S o no.

Se defini disfuncin protsica como la necesidad de sustitucin de la

prtesis porcina/conducto Contegra mediante un nuevo procedimiento

70


quirrgico o percutneo, o la presencia de un gradiente ecocardiogrfico

pico superior a 50 mmHg o la existencia de insuficiencia protsica

pulmonar severa.

Endocarditis protsica tarda. Categrica. S o no. Endocarditis

demostrada sobre la bioprtesis porcina pulmonar o en la yugular bovina

en el grupo de 15 menores, tratada de forma mdica o quirrgica.

5.3 Estudio descriptivo y anlisis estadstico

5.3.1 Anlisis de la Serie global de 102 bioprtesis porcinas

En primer lugar se analiz la serie global de 102 bioprtesis porcinas

soportadas y se diferenciaron dos subgrupos:

El subgrupo de 81 bioprtesis porcinas soportadas implantadas en

mayores de 18 aos.

El subgrupo de 21 bioprtesis porcinas soportadas implantadas en

menores de 18 aos.

Se describieron las variables estudiadas, y se evalu si existan

diferencias en cada una, entre los grupos definidos por la edad (mayor o

menor de 18 aos).

Las variables cuantitativas se expresan como media desviacin

estndar si los datos tenan una distribucin normal o como mediana y

rango intercuartlico si no era el caso. Las variables cualitativas se

expresan en valores absolutos y/o porcentaje en relacin con el nmero

71


total de pacientes o el nmero total de procedimientos segn proceda de

los que se disponen datos.

Para evaluar las diferencias por grupo de edad en las variables

cuantitativas se us la prueba de la t de Student para muestras

independientes. En muestras menores de 30 casos se utiliz la prueba de

la U de Mann-Whitney.

Para evaluar las diferencias por grupo de edad en las variables

categricas se us la prueba de la Chi-cuadrado o la prueba exacta de

Fisher segn se precisase en cada variable.

Para expresar de forma ms grfica los resultados globales y de los 2

subgrupos, se utilizan tablas con 3 columnas para la visualizacin de

variables, la primera corresponde a la serie global, la segunda al

subgrupo de adultos y la tercera al subgrupo de menores de 18 aos.

Estas tablas ubicadas inmediatamente despus de cada variable no se

numeran.

Se realiz un anlisis estadstico univariante para evaluar los posibles

factores de riesgo de: a) mortalidad; y b) disfuncin protsica. Para las

variables cuantitativas se emple la prueba de la U deMann-Whitney, y

para las variables categricas, la prueba exacta de Fisher.

Para obtener odds ratio independientes de factores de riesgo de

disfuncin protsica (variable dependiente) se ajust un modelo

multivariante de regresin logstica binaria, incluyendo como variables

72


independientes aquellas en las que se encontr asociacin

estadsticamente significativa (p

Prtesis pulmonar porcina soportada como tratamiento quirrgico de la va de salida disfuncionante del ventrculo derecho e

universidad complutense de madrid - …eprints.ucm.es/41161/1/t38375.pdf · 2017-02-06 ·...

Documents