universidad central del ecuadorpancreatitis aguda, que permanecieron en los hospitales eugenio...
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“CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA DE NITRÓGENO UREICO Y SU
RELACIÓN CON LA SEVERIDAD Y MORTALIDAD POR PANCREATITIS
AGUDA, EN PACIENTES QUE ACUDIERON A LOS HOSPITALES
EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ Y
HOSPITAL QUITO N°1 DE LA POLICÍA DE QUITO, PERÍODO DEL 01
DE ENERO DEL 2010 HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DEL 2012”
PORTADA
Autores:
MD. EUFEMIA DE LOS ANGELES ROSERO MORALES
MD. LENIN ANDREY TOLEDO MACAS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
QUITO, JUNIO, 2015
ii
“CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA DE NITRÓGENO UREICO Y SU
RELACIÓN CON LA SEVERIDAD Y MORTALIDAD POR PANCREATITIS
AGUDA, EN PACIENTES QUE ACUDIERON A LOS HOSPITALES
EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ Y
HOSPITAL QUITO N°1 DE LA POLICÍA DE QUITO, PERÍODO DEL 01
DE ENERO DEL 2010 HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DEL 2012”
Autores:
MD. EUFEMIA DE LOS ANGELES ROSERO MORALES
MD. LENIN ANDREY TOLEDO MACAS
TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR
POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
QUITO, JUNIO, 2015
iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por los señores
Eufemia de los Ángeles Rosero Morales y Lenin Andrey Toledo Macas
para optar el Título o Grado de Especialista en Medicina Interna cuyo
título es de CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA DE NITRÓGENO UREICO
Y SU RELACIÓN CON LA SEVERIDAD Y MORTALIDAD POR
PANCREATITIS AGUDA, EN PACIENTES QUE ACUDIERON A LOS
HOSPITALES EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO
ARTURO SUÁREZ Y HOSPITAL QUITO N°1 DE LA POLICÍA DE
QUITO, PERÍODO DEL 01 DE ENERO DEL 2010 HASTA EL 31 DE
DICIEMBRE DEL 2012 Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos
y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los cinco días del mes de mayo de 2015.
Manuel Eduardo Granja Guerrero,
TUTOR DEL TRABAJO DE GRADO.
v
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO
En mi carácter de Asesor Metodológico del Trabajo de Grado, presentado
por los señores Eufemia de los Angeles Rosero Morales y Lenin Andrey
Toledo Macas para optar el Título o Grado de Especialista en Medicina
Interna cuyo título es de CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA DE
NITRÓGENO UREICO Y SU RELACIÓN CON LA SEVERIDAD Y
MORTALIDAD POR PANCREATITIS AGUDA, EN PACIENTES QUE
ACUDIERON A LOS HOSPITALES EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE
GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ Y HOSPITAL QUITO N°1 DE LA
POLICÍA DE QUITO, PERÍODO DEL 01 DE ENERO DEL 2010 HASTA
EL 31 DE DICIEMBRE DEL 2012 Considero que dicho Trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los cinco días del mes de mayo de 2015.
Oscar Flores Carrera,
ASESOR METODOLÓGICO
DEL TRABAJO DE GRADO.
vi
DEDICATORIA
A Dios todo poderoso, fuente de amor, iluminación, esperanza y fortaleza
en mis momentos de angustias, dedicación, aciertos y reveses, alegrías y
tristezas que caracterizaron el transitar por este camino que hoy veo
realizado, sin cuyo amor no hubiese sido posible. A mis Padres, Laura y
Edmundo por ser ellos dos mi inspiración para ser lo que soy, así como mi
hermana Lucia, los que me han acompañado toda mi vida y de forma
incondicional siempre me han brindado amor, apoyo y comprensión. A mi
dulce hijo Guillermito y mi esposo Miguel, cuya presencia en mi existencia
ratifican la bendición celestial de este logro.
Eufemia Rosero Morales
A mis padres Wilman y María mi ejemplo a seguir y a quienes debo todo
cuanto soy, a mi esposa Patricia incondicional compañera y constante
apoyo en todo momento, a mi hermano Javier mi primer y mejor amigo
con quien compartí la aventura de crecer, finalmente a mi hija Andrea
Mariana quien ha traído la más grande alegría a mi vida y es la razón por
la cual lucho cada día para alcanzar los más grandes objetivos. A todos
ustedes y en especial a Dios les agradezco por estar siempre a mi lado y
les dedico este trabajo con el que finalizo el largo camino que junto a
ustedes iniciamos hace varios años.
Lenin Toledo Macas
vii
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración del personal del Departamento de
Estadística de los Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez y de la
Policía N1, quienes nos brindaron las facilidades para poder realizar las
evaluaciones y recolectar los datos necesarios para la realización de este
trabajo, un reconocimiento especial al Dr. Jorge Sánchez Obando quien
más que tutor académico es un gran amigo en quien pudimos contar y
siempre estuvo allí en los momentos difíciles apoyándonos, brindándonos
su respaldo. Un especial agradecimiento al Dr. Manuel Granja quien con
sabiduría supo guiarnos en la elaboración del presente trabajo.
Adicionalmente nuestro agradecimiento al Dr. Freddy Maldonado Cando,
quien también nos apoyó de forma incondicional en la realización del
presente trabajo.
A nuestros tutores por su apoyo y su orientación para poder culminar y
mejorar la parte científica del presente trabajo que tanto esfuerzo y
dedicación nos demandó.
Nuestro sincero agradecimiento a todos quienes hicieron posible la
conclusión de este sueño, a todos los profesores que durante estos tres
años nos brindaron no solo su conocimiento sino también su amistad, al
personal de los hospitales que nos acogieron con quienes compartimos
interminables jornadas de trabajo y con quienes vivimos las alegrías y
tristezas que esta profesión tiene.
Finalmente muchas gracias a la “Universidad Central del Ecuador” que
nos permitió ser parte de ella y nos dio la guía necesaria para concluir
esta etapa del camino.
viii
ÌNDICE DE CONTENIDOS
PORTADA .................................................................................................. i
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL ................................ iii
APROBACIÓN DEL TUTOR .................................................................... iv
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO ................................... v
DEDICATORIA ......................................................................................... vi
AGRADECIMIENTOS ............................................................................. vii
ÌNDICE DE CONTENIDOS ..................................................................... viii
ÍNDICE DE CUADROS ........................................................................... xiii
ÌNDICE DE TABLAS .............................................................................. xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................... xvi
RESUMEN ............................................................................................. xvii
ABSTRACT ............................................................................................ xix
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPITULO I............................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 8
OBJETIVOS ........................................................................................... 9
Objetivo General ................................................................................. 9
Objetivos Específicos .......................................................................... 9
CAPITULO II ............................................................................................ 10
PANCREATITIS AGUDA ........................................................................ 10
DEFINICIÓN ......................................................................................... 10
ix
Epidemiologia ....................................................................................... 11
Fisiopatología ....................................................................................... 12
Eventos Iniciales ............................................................................... 13
Respuestas Inflamatorias en Pancreatitis Aguda .............................. 19
Efectos sistémicos de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
.......................................................................................................... 21
Alteraciones de la microcirculación ................................................... 22
Alteraciones pulmonares ................................................................... 23
Etiología ................................................................................................ 24
Otras causas de Pancreatitis aguda .................................................. 25
Diagnóstico ........................................................................................... 28
Datos de Laboratorio ......................................................................... 31
Estudios de Imagen ........................................................................... 35
Clasificación ......................................................................................... 41
Definición del inicio de la pancreatitis aguda ..................................... 41
Definición de los tipos de pancreatitis aguda .................................... 41
Pancreatitis Aguda Leve ............................................................. 43
Pancreatitis aguda moderada ..................................................... 43
Pancreatitis aguda severa .......................................................... 44
Evaluación del pronóstico ..................................................................... 44
Marcadores de Severidad ................................................................. 45
Puntuaciones Generales de Severidad ...................................... 46
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scores:
APACHE .................................................................................. 46
Sistemas basados en la falla orgánica .................................... 47
Marcadores específicos de Pancreatitis ..................................... 48
Criterios de Ranson ................................................................. 48
x
Escala de Glasgow .................................................................. 49
Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) ....... 50
Pancreatic Outcome Prediction (POP Score) .......................... 51
Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) ............................ 51
Etiología ...................................................................................... 52
Edad ........................................................................................... 52
Obesidad .................................................................................... 53
Hematocrito ................................................................................ 54
Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN) ............................................ 54
Marcadores de Inflamación ......................................................... 57
Proteína C Reactiva (PCR)...................................................... 58
Procalcitonina .......................................................................... 59
Interleucinas ............................................................................ 59
Elastasa Leucocitaria .............................................................. 60
Marcadores tempranos de predicción de severidad ............................. 61
Marcadores de Necrosis Pancreática ................................................ 62
Marcadores de Necrosis Pancreática Infectada ................................ 63
Predictores de Mortalidad.................................................................. 63
Tratamiento .......................................................................................... 64
Medidas generales ............................................................................ 64
Hidratación ........................................................................................ 65
Soporte Nutricional ............................................................................ 67
Analgesia ........................................................................................... 69
Antibióticoterapia ............................................................................... 69
Colangiografia pancreática endoscópica retrógrada (CPRE) ............ 70
Colecistectomía ................................................................................. 71
Tratamiento de las Complicaciones .................................................. 72
xi
Colecciones Peripancreáticas ..................................................... 73
Necrosis Pancreática .................................................................. 74
Pseudoquiste .............................................................................. 77
Complicaciones Sistémicas ............................................................... 78
CAPITULO III ........................................................................................... 80
MARCO METODOLOGICO..................................................................... 80
Diseño de la investigación .................................................................... 80
Población .............................................................................................. 80
Matriz de asociaciónde variables .......................................................... 80
Operacionalización de variables ........................................................... 81
Sujetos, materiales y métodos .............................................................. 82
Criterios de inclusión ......................................................................... 82
Criterios de exclusión ........................................................................ 82
Metodología ....................................................................................... 83
Obtención y análisis de los datos ...................................................... 83
Técnicas, instrumentos y estandarización ......................................... 85
Plan de análisis ................................................................................. 86
Consideraciones Bioéticas ................................................................... 86
Logística ............................................................................................... 87
Recursos .............................................................................................. 87
Cronograma .......................................................................................... 88
CAPITULO IV .......................................................................................... 89
RESULTADOS ........................................................................................ 89
xii
CAPITULO V ......................................................................................... 104
DISCUSION ........................................................................................... 104
CAPITULO VI ........................................................................................ 113
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES......................................... 113
CONCLUSIONES ............................................................................... 113
RECOMENDACIONES ....................................................................... 115
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 117
ANEXOS ................................................................................................ 121
A. Recolección de datos ..................................................................... 121
CURRICULUM VITAE .......................................................................... 122
xiii
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº 1 Causas de pancreatitis aguda. ............................................ 24
Cuadro Nº 2 Índice de severidad Tomográfica (IST) y escala de Balthazar
............................................................................................ 38
Cuadro Nº 3 Sequencial Organic Failure Assesment (SOFA) ................. 48
Cuadro Nº 4 Criterios de Ranson ............................................................. 49
Cuadro Nº 5 Escala de Glasgow para pancreatitis Aguda ....................... 50
Cuadro Nº 6 Score de Marshall para falla orgánica ................................. 73
Cuadro Nº 7 Operacionalización de variables .......................................... 81
Cuadro Nº 8 Recursos ............................................................................. 87
Cuadro Nº 9 Cronograma ........................................................................ 88
xiv
ÌNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución por sexo y condición de egreso ............................... 90
Tabla 2 Distribución por edad y condición de egreso ............................. 92
Tabla 3 Distribución por presencia o no de comorbilidad y condición de
egreso ....................................................................................... 92
Tabla 4 Distribución según el tipo de comorbilidades .............................. 93
Tabla 5 Distribución por comorbilidad y condición de egreso ................. 94
Tabla 6 Distribución según el sexo y el comportamiento del BUN ........... 94
Tabla 7 Distribución según la edad y el valor de BUN ............................. 95
Tabla 8 Distribución según la condición final y el comportamiento del BUN
.................................................................................................. 95
Tabla 9 Distribución según el índice de severidad tomográfica y el
comportamiento del BUN .......................................................... 97
Tabla 10 Distribución según el índice de severidad tomográfica y la
condición de egreso .................................................................. 98
Tabla 11 Distribución con Correlación de Pearson, según el índice de
severidad tomográfica, el comportamiento del BUN y la
condición final en los pacientes del estudio .............................. 99
Tabla 12 Distribución según el comportamiento del BUN y el ingreso a una
UCI .......................................................................................... 100
Tabla 13 Distribución según los días de hospitalización y el ingreso a una
UCI .......................................................................................... 100
Tabla 14 Distribución según la presencia de leucocitosis y el ingreso a una
UCI .......................................................................................... 101
Tabla 15 Distribución según la frecuencia cardiaca y el ingreso a una UCI
................................................................................................ 101
Tabla 16 Distribución según la creatinina y el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos ................................................................. 101
Tabla 17 Distribución según la presencia de leucocitosis y la condición
final de egreso ......................................................................... 102
xv
Tabla 18 Distribución según la presencia de hemoglobina <12mg/dl y la
condición final ......................................................................... 102
Tabla 19 Distribución según la creatinina y la condición final ................ 103
xvi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1 Distribución por edad ........................................................... 89
Gráfico Nº 2 Distribución por sexo ........................................................... 90
Gráfico Nº 3 Distribución del BUN de los pacientes del estudio .............. 96
xvii
UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADOR
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Autores: Dra. Eufemia Rosero Md. Lenin Toledo Tutor: Dr. Manuel Granja
RESUMEN
La pancreatitis aguda se caracteriza por inflamación y destrucción parcial del páncreas, se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica que puede ocasionar complicaciones o daños de órganos distantes. Es una importante causa de hospitalización, muchos pacientes pueden presentar complicaciones que ponen en riesgo su vida, además, se incrementa considerablemente la estancia hospitalaria y por lo tanto los costos para los pacientes y las instituciones de salud.
Las complicaciones graves ocurren generalmente dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso, siendo por ello importante contar con herramientas sencillas que permitan predecir de forma precisa y precoz la severidad de esta patología, varias han sido las escalas propuestas, sin embargo, la complejidad de algunas y el tiempo requerido por otras hacen necesario buscar opciones más accesibles.
El principal objetivo fueevaluar el valor del nitrógeno ureico en sangre para predecir la severidad y mortalidad por pancreatitis aguda de forma temprana en pacientes ingresados en los principales Hospitales Públicos de la ciudad de Quito, a fin de elaborar recomendaciones que permitan mejorar su tratamiento y pronóstico.
Se plantea un estudio transversal para el mismo se tomará como población de estudio los pacientes con diagnóstico establecido de pancreatitis aguda, que permanecieron en los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez y Hospital Quito N°1 de la Policía Nacional, de la ciudad de Quito durante los años 2010, 2011 y 2012
Los datos para la realización del estudio se obtuvieron mediante observación directa de los expedientes clínicos de los pacientes.
El valor promedio de BUN obtenido fue de 15,47 +/- 11mg/dl, obteniéndose un valor de p = 0,054.
La falta de los exámenes necesarios para aplicar otras escalas hace necesaria la aplicación de otros métodos más accesibles como el BUN; con el presente trabajo concluimos que la elevación BUN al ingreso es un parámetro predictor de mortalidad independiente.
xviii
Descriptores: Pancreatitis aguda, BUN, Índice de Severidad Tomográfico, Mortalidad, Severidad
Abstracto: Contexto: La pancreatitis aguda (PA) es causa frecuente de morbilidad y mortalidad, es importante un diagnóstico de severidad precoz, el Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN) puede predecir tempranamente la severidad y mortalidad por PA. Objetivo: Evaluar el valor del BUN para predecir la severidad y mortalidad por pancreatitis aguda de forma temprana. Diseño: Transversal Lugar y sujetos: Se incluyeron 356 pacientes mayores de 18 años con diagnostico de PA hospitalizados en los hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suarez, Enrique Garcés y de la Policía Nacional de la ciudad de Quito durante los años 2010, 2011 y 2012. Mediciones Principales: Se recolectaron datos de mediciones de BUN y el Índice de Severidad Tomográfica (IST) Resultados: Se encontró una mortalidad por PA del 2,5 %, lo cual aumenta hasta el 13,5 % en PA severa, del total de pacientes 180 fueron sometidos a TAC con IST de ellos 126 (70%) presentaron un IST bajo, 34 (18,89%) medio y 20 (11,11%) alto; de aquellos pacientes con BUN <20mg/dl el 75,8% presentaron un IST bajo; seguido del 18,4% con IST moderado y 5,6% con IST alta, mientras que de aquellos con BUN>20mg/dl el 48,7% presentaron un IST bajo; 20.5% con IST moderado y 30.7% con IST alto. En cuanto a mortalidad en los pacientes con BUN < 20 mg/dl fue del 1,7 % mientras en aquellos con BUN > 20 mg/dl fue del 7,1 % con un OR 4,54 (IC95% 1,18 a 17,46). Conclusión: La elevación del BUN en pacientes con PA es un predictor independiente de mortalidad, además existe una relación lineal entre la elevación de BUN y la severidad expresada por el IST
xix
ABSTRACT
Context: Acute Pancreatitis (AP) is a frequent cause of morbidity and mortality. It is important to carry out early severity diagnosis, including Blood Urea Nitrogen (BUN) tests to help predict, at an initial stage, its severity and mortality. Objective: Evaluate BUN markers for predicting the severity and mortality prognosis of Acute Pancreatitis at an early stage. Design: Transversal Target population and location:356 patientsdiagnosed with AP, over the age of 18, hospitalized during 2010, 2011 and 2012 in the following hospitalslocated in the city of Quito: Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suarez, Enrique Garcés and Policía Nacional, Main tests performed: Datawas gathered from Blood Urea Nitrogen (BUN) and Tomography Severity Index (TSI) tests. Outcomes: Mortality rate of 2.5% caused by AP was found, increasing up to 13.5% if severe AP. Out of the total of 356 patients, 180 were subject to X-ray CT with TSI; 126 (70 %) showed low TSI levels, 34 (18.89 %) moderate and 20 (11.11 %) high TSI levels. 75.8 % patients with <20mg/dl BUN marker showed low TSI levels, followed by 18.4 % who showed moderate levels; and, 5.6 % who showed high TSI levels. On the other hand, 48.7 % of patients with >20mg/dl BUN marker showed low TSI levels, 20.5 % moderate and 30.7 % high TSI levels. As regards to mortality rates, patients with <20 mg/dlBUN marker presented 1.7 % while those with >20 mg/dl presented 7.1 % with 4.54 OR (IC95% 1.18 to 17.46). Conclusion: Rising of BUN markers of AP patients is considered an independent mortality indicator. There is also a linear relationship between rising BUN markers and severity shown by the TSI. Key words: Acute Pancreatitis, BUN, Severity, Mortality.
1
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda se caracteriza por inflamación y destrucción parcial
del páncreas, se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica que
puede ocasionar complicaciones o daños de órganos distantes. Es una
importante causa de hospitalización, muchos pacientes pueden presentar
complicaciones que aumentan su mortalidad, además, se incrementa
considerablemente la estancia hospitalaria y por lo tanto los costos para
los pacientes y las instituciones de salud.
Las complicaciones graves ocurren generalmente dentro de las primeras
48 horas desde el ingreso, siendo por ello importante contar con
herramientas sencillas que permitan predecir de forma precisa y precoz la
severidad de esta patología, varias han sido las escalas propuestas, sin
embargo, la complejidad de algunas y el tiempo requerido por otras hacen
necesario buscar opciones más accesibles.
La morbimortalidad de la pancreatitis aguda hace necesario disponer de
herramientas útiles que permitan predecir de forma efectiva y temprana a
aquellos pacientes que potencialmente presentaran complicaciones
producto de la enfermedad, las escalas utilizadas actualmente si bien
tienen cierta utilidad presentan también varias limitaciones entre las ellas
la complejidad de los parámetros para completarlas y el tiempo requerido
para ello, poder disponer de predictores más sencillos y exequibles
implicaría un importante mejoramiento en el manejo de los pacientes ya
que podríamos definir tempranamente a los pacientes que requieren ser
manejados en unidades de mayor complejidad, ganando así tiempo
valioso para evitar complicaciones.
La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico, durante el cual la
elevación de los niveles séricos de BUN (Nitrógeno ureico en sangre),
permite determinar en forma precoz la mortalidad.
2
Wu y colaboradores en el 2009 observaron que existe una relación lineal
entre valores basales de BUN al ingreso y a las 24 horas y la mortalidad
(BUN entre 0 y 20 mg/dl la mortalidad oscila entre 0-5%, y BUN > 20
mg/dl: 6-14%).
El objetivo del presente estudio de investigación fue valorar, en pacientes
con diagnóstico de pancreatitis aguda, la asociación de la concentración
del nitrógeno ureico, estimada al ingreso o durante las primeras 24 horas
de hospitalización, con la gravedad y mortalidad por la enfermedad, pues
el BUN es un examen sencillo, rutinario, reproducible, accesible en todas
las casas de salud a nivel nacional para valorar la gravedad de la
enfermedad.
El diseño del estudio epidemiológico, transversal de periodo, participarán
como universo de población, las/os pacientes con diagnóstico establecido
de pancreatitis aguda en los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés,
Pablo Arturo Suárez y Hospital Quito N°1 de la Policía Nacional, de la
ciudad de Quito durante los años 2010, 2011 y 2012; período durante el
cual se registraron un total de 476 pacientes según informes de los
Departamentos de Estadística de las casas de salud mencionadas.
Las variables a estudiarse fueron los niveles séricos de BUN, la
mortalidad y severidad por pancreatitis aguda. Los datos para realizar el
estudio se obtuvieron de los expedientes clínicos de las/os pacientes que
reposan en los departamentos de estadística de los hospitales, obtenidas
previa autorización de los departamentos de investigación y docencia de
cada institución.
La hipótesis de estudio plantea que la pancreatitis aguda es un estado
hipercatabólico, en el que es posible encontrar concentraciones elevadas
de nitrógeno ureico en sangre (BUN) en etapas tempranas y con ello,
3
predecir la severidad de la enfermedad en el corto plazo y una asociación
directa de la concentración elevada del BUN con la severidad y
mortalidad por la enfermedad.
La predicción de severidad y mortalidad en ocasiones no puede
establecerse de forma adecuada por falta de estratificación oportuna y por
la imposibilidad logística o económica para la realización de exámenes
requeridos para la utilización de escalas clínicas, tales como: la
deshidrogenasa láctica, gasometría arterial, calcio sérico, etc. Ello se
puede mejorar con la utilización de exámenes sencillos y económicos
como el BUN, pudiendo definirse como medida de Salud Pública,
beneficiando a las/os usuarios del Sistema de Salud Pública.
Durante el período de recolección de la información se presentaron las
siguientes limitaciones:
Para la recolección de datos no se contaron con todas las historias
clínicas, por razones ajenas a los investigadores.
Varias de las historias clínicas analizadas no contaban con los
exámenes necesarios para el presente estudio.
4
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La pancreatitis aguda es una enfermedad caracterizada por inflamación y,
algunas veces, por destrucción parcial del páncreas, que se acompaña,
en la gran mayoría de los casos, de una reacción inflamatoria sistémica
que puede ocasionar complicaciones o daños de órganos distantes al
páncreas. Es una importante causa de hospitalización, en los Estados
Unidos cada año existen cerca de 200.000 ingresos por esta causa con
un costo directo que excede los 2 billones de dólares. En Ecuador la
pancreatitis aguda constituye una causa importante de morbi-mortalidad,
según estadísticas del INEC, se reportaron 3.637 casos durante el año
2010, con una tasa de letalidad hospitalaria por 100 egresos de 2,8
(INEC, 2011)
Aun cuando muchos pacientes cursan con cuadros de severidad
moderada y son autolimitados, otros pueden presentar múltiples
complicaciones, todas ellas de importante gravedad y que ponen en
riesgo la vida del paciente además, incrementa considerablemente la
estancia hospitalaria y por tanto los costos para las instituciones de salud
y para las/os pacientes. La pancreatitis aguda está asociada con altas
tasas de hospitalización, y aproximadamente un 20% de pacientes
hospitalizados desarrollan formas de la enfermedad que ponen en peligro
su vida, necesitando incluso su ingreso a unidades de cuidados
intensivos, lo cual generalmente ocurre dentro de las primeras 48 horas
del ingreso. (Surco Y, et al, 2012)
Considerando lo señalado, es fundamental contar con herramientas
sencillas que permitan predecir de forma precisa y precoz la severidad de
5
esta patología, ello permitirá reducir considerablemente las
complicaciones y la mortalidad de pacientes, al determinar
tempranamente la severidad es posible tomar decisiones que permitan
mejorar el manejo clínico de la enfermedad. Actualmente se aplican en el
país escalas como: Ranson, Glasgow, APACHE II que para ser
completadas requieren varios parámetros clínicos y de laboratorio lo cual
retrasa la toma de decisiones, ya que, en escalas como la denominada
Criterios de Ranson se requiere de al menos 48 horas para ser
completado, y en el APACHE II se requieren parámetros de laboratorio
que no están disponibles en todos los niveles de atención de la red de
salud, como electrolitos y parámetros gasométricos; lo cual demora el
requerimiento urgente de definir la severidad de la enfermedad; por lo que
es importante determinar si la medición de un solo parámetro posibilita
una valoración de severidad más temprana.
Desde la publicación de los criterios de Ranson hace ya 40 años, se ha
intentado establecer una valoración objetiva y temprana de la pancreatitis
aguda, constituyéndose en un gran reto para la investigación clínica. Aun
cuandonumerosossistemas de puntuación y nuevos biomarcadores han
sido propuestos, ninguno de ellos ha sido incorporado a la práctica clínica
cotidiana. A pesar de sus limitaciones el Score APACHE II continua
siendo la escala más recomendada para la evaluación de pacientes con
pancreatitis aguda pero ya que esta escala requiere varios parámetros
tanto clínicos como de laboratorio su aplicación no puede realizarse en
todos los niveles de atención de la red de servicios del país, lo mismo
sucede con otras de las escalas propuestas, como los criterios de Ranson
o la escala de Glasgow, en los que los inconvenientes son el tiempo y la
complejidad de los exámenes necesarios para completarlas.
Varias escalas pronósticas recientes, así como los criterios de Ranson
originales incorporan al nitrógeno ureico sérico (BUN) para la predicción
de mortalidad en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda,
además, la hemoconcentración usando el hematocrito también ha sido
6
identificado en algunos estudios como predictor temprano de necrosis y
falla orgánica. Tanto el hematocrito como el BUN son pruebas
laboratoriales de rutina que pueden proveer información sobre los
cambios en el volumen intravascular y en el metabolismo, por lo tanto
ambas pruebas podrían ser útiles en el monitoreo y la respuesta inicial al
manejo. Actualmente, no hay consenso sobre el uso óptimo de estos
exámenes en la valoración temprana de la pancreatitis aguda ya que no
se disponen de suficientes estudios que respalden su uso.
El predictor ideal debe ser aquel que sea rápido, reproducible,
mínimamente invasivo y exacto para predecir pacientes con riesgo
incrementado de muerte.
Los criterios de Ranson constan de 11 parámetros de los cuales se
evalúan 5 al momento del ingreso y 6 a las 48 horas; fue usado durante
muchos años para evaluar severidad en pancreatitis aguda sin embargo,
su mayor desventaja es que requiere 48 horas para ser completado. En
general un indicador de Ranson menor a 3 tiene una mortalidad de 0 –
3%; mayor o igual a 3 tiene una mortalidad de 11-15% y mayor o igual a 6
con una mortalidad de 40% sin embargo, en un meta análisis reciente
realizado por Bernardini en el cual se incluyeron 110 estudios concluyen
que Ranson provee una pobre fuerza predictiva de severidad en
pancreatitis aguda. En estos estudios mostraron que el indicador Ranson
a las 48horas tiene un valor predictivo positivo de 48% y un valor
predictivo negativo de 93%.(Surco, et al, 2012)
El indicador APACHE-II incluye variables fisiológicas, asigna puntos
adicionales para la edad y para enfermedad crónica los cuales pueden ser
medidos a la admisión y diariamente como medida necesaria para ayudar
a identificar pacientes con pancreatitis severa. Una variedad de reportes
correlacionaron un APACHE-II mayor a la admisión y durante las primeras
72 horas con una mayor mortalidad (menor 4% con un APACHE-II menor
8 y 11-18% con un APACHE-II mayor o igual 8). En un estudio reciente
donde se comparan el puntaje Ranson, APACHE-II y APACHE III;
7
APACHE-II obtenido dentro de las primeras 24 horas tiene un valor
predictivo positivo de 43% y un valor predictivo negativo de 86% para
pancreatitis aguda severa así mismo determinaron que un APACHE-II que
incrementa durante las primeras 48 horas orienta hacia la evolución de
una pancreatitis aguda severa mientras que un APACHE-II que disminuye
dentro de las primeras 48 horas sugiere pancreatitis leve).(Banks, et al,
2006).
El indicador BISAP es un score utilizado en pancreatitis aguda el cual fue
validado para mortalidad y severidad, y podría ayudarnos a predecir la
estancia hospitalaria, la necesidad de unidad de cuidados intensivos y la
necesidad temprana de intervención. En el estudio de Vikesh y
colaboradores publicado en el 2009 definieron como pancreatitis severa
aquellos pacientes con cuadro de pancreatitis más la presencia de falla
orgánica e identificaron 5 parámetros (BUN mayor 25 mg/dl, alteración del
estado mental, edad, efusión pleural, respuesta inflamatoria sistémica) a
los cuales se les asignaba un punto haciendo un total de 5 puntos y
determinaron que un BISAP mayor o igual a 3 tenía un riesgo de
mortalidad de 5 -20%. Con una sensibilidad de 70% y una especificidad
de 83%. (Murillo, et al, 2010)
Las escalas indicadas, si bien son útiles al predecir mortalidad y severidad
tienen como problema que requieren, en algunos casos, hasta 48 horas
para poder ser completadas, además que algunos de los exámenes que
requieren son complejos y no están disponibles en todos los niveles de
atención por lo que encontrar un parámetro fácilmente reproducible y de
acceso universal es importante ya que permitirá tomar las decisiones más
adecuadas para el manejo de una enfermedad potencialmente severa.
En pancreatitis aguda severa existe una considerable extravasación de
fluido intravascular hacia un tercer espacio como consecuencia de
mediadores inflamatorios y la respuesta inflamatoria local secundaria a la
actividad enzimática pancreática. La reducción del volumen intravascular
puede ser detectado como un incremento en el nivel sérico del
8
hematocrito lo cual puede producir disminución en la perfusión de la micro
circulación del páncreas y resultar en necrosis pancreática. En un estudio
realizado por Banks sobre hemoconcentración como predictor temprano
de falla orgánica y necrosis pancreática concluyeron que un hematocrito
mayor o igual a 44 a la admisión o durante las primeras 24 horas tenían
mayor riesgo de necrosis pancreática y que una disminución del
hematocrito durante las primeras 24 horas tenían menor riesgo de
necrosis pancreática sin embargo, la mayoría de estudios muestra que
este no es un valor predictivo confiable de severidad.
Así mismo se ha observado que la pancreatitis aguda severa es un
estado hipercatabólico el cual puede ser reflejado a través de la medida
de nitrógeno ureico, el objetivo del presente trabajo fue determinar la
utilidad del nitrógeno ureico como predictor de severidad, ya que este es
un marcador factible de valorar en todos los niveles de atención de la red
de servicios de salud del país lo cual permite una oportuna toma de
decisiones respecto al manejo de estos pacientes logrando así reducir las
complicaciones que pueden ocurrir y de esta manera reducir la estancia
hospitalaria y los costos que implica el manejo de la pancreatitis aguda
severa.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Como se comporta el Nitrógeno Ureico en Sangre periférica medido al
ingreso o dentro de las primeras 24 horas en las personas con
pancreatitis aguda, asociado a severidad y mortalidad?
Varios mecanismos se han planteado, el BUN medido al ingreso puede
reflejar estados patológicos prexistentes del paciente como depleción de
volumen intra vascular o falla pre renal. En cambio, la persistencia de la
elevación o una elevación subsecuente del BUN puede reflejar tanto una
falla en la hidratación o deterioro de la función renal; o también un estado
de desbalance en el metabolismo del nitrógeno relacionado con un
incremento del catabolismo proteico inducido por la pancreatitis aguda.
9
La importancia de los niveles de BUN en la evaluación temprana de la
pancreatitis aguda ya se ha evidenciado previamente, un incremento del
BUN de 5 mg/dL o más fue 1 de los 11 criterios establecidos
originalmente en la escala de Ranson, así como también ha sido incluido
en varias escalas clínicas multifactoriales ya descritas.
El presente estudio de investigación se realizó en pacientes adultos,
mayores de dieciocho años que fueron atendidos en los Hospitales Pablo
Arturo Suárez, Eugenio Espejo, Enrique Garcés y Hospital Quito N°1, de
la Provincia de Pichincha, en el período comprendido entre el 01 de enero
del 2010 hasta el 31 de diciembre del 2012.
OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar el valor del nitrógeno ureico en sangre para predecir la severidad
y mortalidad por pancreatitis aguda de forma temprana en pacientes
ingresados en los principales Hospitales Públicos de la ciudad de Quito, a
fin de elaborar recomendaciones que permitan mejorar su tratamiento y
pronóstico.
Objetivos Específicos
1. Describir el número de pacientes con la condición de egreso vivo y
fallecido, estratificado por sexo y edad.
2. Describir el comportamiento del BUN, estratificado por sexo, edad y
condición de egreso.
3. Describir el comportamiento del índice de severidad tomográfica
estratificado por la condición de egreso y el nivel de BUN.
10
CAPITULO II
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN
“La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas con grado
variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistémico” (Baker, 2004). Se divide en leve y grave,
normalmente tiene un curso benigno en la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, en un 20% a 30% de los casos, la enfermedad es severa y
puede asociarse con una mortalidad de entre el 30 al 45% (Dervenis C,
2000).
Se puede dividir en 2 tipos
o Pancreatitis edematosa intersticial en la que la mayoría de los
pacientes presentan incremento difuso del tamaño del páncreas
debido al edema inflamatorio que se produce. En los estudios de
imagen el parénquima pancreático muestra un agrandamiento
relativamente homogéneo y el tejido peripancreatico muestra ciertos
cambios inflamatorios, también se puede observar algo de líquido
inflamatorio.
o Pancreatitis necrotizante se presente en un 5 – 10 % de los pacientes
quienes desarrollan necrosis del parénquima o de los tejidos
peripancreaticos; se presenta con mayor frecuencia en ambos y más
raramente en uno de los dos. Los estudios de imagen iniciales pueden
subestimar la extensión de la necrosis ya que el deterioro de la
perfusión pancreática y los signos de necrosis se pueden presentar
11
después de varios días. La historia natural de la necrosis es incierta
ya que puede permanecer como sólida o líquida, estéril o infectada,
persistir o desaparecer con el tiempo. (Banks P, et al, 2012)
EPIDEMIOLOGIA
La pancreatitis aguda es una de las enfermedades más comunes del
tracto gastrointestinal, produce grandes consecuencias físicas,
emocionales y financieras. En los Estados Unidos durante el 2009 la
pancreatitis aguda represento un costo de 2,6 billones de dólares.
Estudios recientes han mostrado una incidencia mundial de pancreatitis
aguda que varía entre 4,9 y 73,4 por 100000 habitantes.
En los últimos años se ha evidenciado un incremento de la incidencia
anual de pancreatitis aguda alrededor del mundo, probablemente
relacionado con el aumento de la incidencia de los cálculos biliares, la
obesidad y el aumento de la expectativa de vida de la población (Bollen T,
2012). En una revisión de los datos epidemiológicos de entre 1988 al
2003 se observó un incremento en el número de admisiones hospitalarias
de 40 por 100000 habitantes en 1988 hasta 70 por 100000 habitantes en
el 2002 (Tenner S S, et al, 2013).
En Ecuador constituye una causa importante de morbi mortalidad, según
estadísticas del INEC, durante el 2012 se reportaron 3978 ingresos
hospitalarios con diagnóstico de pancreatitis aguda de los cuales 1696
(42,6%) fueron hombres y 2282 (57,4%) fueron mujeres, entre los
pacientes hospitalizados se presentaron un total de 115 fallecimientos lo
que establece una tasa de letalidad hospitalaria por 100 egresos de 2,89.
(INEC, 2012)
La edad de presentación más común se sitúa en torno a los 55 años
encontrándose la mayoría de los entre los 30 – 70 años; aunque es
posible que se presente a cualquier edad. En cuanto a la presentación por
sexo la relación hombre mujer varía de acuerdo a la etiología de la
12
enfermedad, siendo más frecuente la alcohólica en hombres y a biliar en
mujeres. (Gonzales J, et al, 2012)
La mortalidad va desde el 5 al 17 % y se observan variaciones a acuerdo
al tipo de pancreatitis que se presenta siendo de un 3% en la pancreatitis
intersticial y de hasta el 17% en la necrotizante. La mortalidad también
varía según la presencia de falla orgánica, siendo de 0% en ausencia de
falla orgánica, 3% con falla de un solo órgano y 47% con la falla
multiorgánica. (Murillo A, et al, 2010). En un estudio realizo en Beijing en
un periodo de 10 años que incluyo a 3250 pacientes se encontró una
mortalidad total por pancreatitis aguda del 3,8% (123 pacientes) cuando
se limitó a aquellos pacientes con enfermedad severa la mortalidad fue
del 16,3 % (Yu, C, et al, 2007)
FISIOPATOLOGÍA
El páncreas exocrino secreta entre 1500 a 2000 ml de fluidos diariamente
además entre 150 y 200 mmol HCO3- en respuesta al estimulación por
secretina, además secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas
en respuesta a estímulos colinérgicos y de la colecistocinina. Las enzimas
poteolíticas son secretadas como precursores inactivos, los cuales son
activados por la tripsina. El precursor del a tripsina es el tripsinógeno el
cual es convertido en tripsina por la enterocinasa secretada por la mucosa
duodenal, finalmente, la tripsina transforma los precursores enzimáticos
en enzimas activas. (Baker S, 2004)
La fisiopatología de la pancreatitis aguda consta de tres fases, en la
primera se presenta una activación prematura de la tripsina en el interior
de las células acinares pancreáticas se han propuesto varios mecanismos
para explicar estos cambios, incluyendo una interrupción de la
señalización del calcio en las células acinares, conversión del tripsinógeno
en tripsina por intermedio de la hidrolasa liposomal captesina B y una
disminución de la actividad del inhibidor intracelular de tripsina. Cuando la
13
tripsina se ha activado, ésta a su vez activa una serie de enzimas
pancreáticas digestivas.
En la segunda fase, hay una inflamación intra pancreática por medio de
varios mecanismos y vías. En la tercera fase se produce inflamación extra
pancreática incluyendo Síndrome de distrés respiratorio agudo. (Banks P,
2006)
Existen muchas teorías y diversos mecanismos propuestos para el evento
inicial que desencadena la pancreatitis. La fisiopatogenia incluye la
activación y liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con
autodigestión pancreática. Enzimas como las proteasas (tripsina,
quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa,fosfolipasa
A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en gránulos de cimógeno,
excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la mucosa duodenal
se produce la colecistocinina, que regula la secreción de células acinares,
y la secretina que estimula la secreción de células ductales.
Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa
al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al
resto de las enzimas pancreáticas. (Ledesma J, 2009)
A continuación se describen la secuencia de eventos que desencadenan
en la pancreatitis aguda:
Eventos Iniciales
La pancreatitis aguda incluye una compleja cascada de eventos los
cuales inician en las células acinares pancreáticas. El mecanismo exacto
para el desarrollo de la enfermedad no ha establecido por completo y
sigue siendo materia de debate. La teoría más ampliamente aceptada es
que la pancreatitis se desarrolla debido a una lesión o destrucción del
acino pancreático que permite la liberación de enzimas (tripsina,
quimiotripsina y elastasa) dentro de tejido pancrático. Las enzimas
liberadas se activan en el tejido, iniciando así la autodigestión y
produciendo la pancreatitis aguda (Bhatia M, et al, 2005).
14
Activación de los Zimógenos
Varios mecanismos parecen estar involucrados en la activación de los
zimógenos pancreáticos, estas incluyen:
1. Autoactivación del tripsinógeno en tripsina.
2. Transformación del tripsinógeno a tripsina por la hidrolasa
catepsina lisosomal
3. Disminución de la actividad del inhibidor pancreático intracelular de
tripsina
4. Liberación de los zimógenos y enzimas lisosomales en el
citoplasma y posterior activación proteolítica
5. Derivación de los zimógenos hacia los compartimentos unidos a la
membrana que contienen proteasas activas.
6. Captación y procesamiento de los zimógenos por vías endocíticas
7. Aumento de la sensibilidad de los zimógenos a la proteólisis debido
a la oxidación o descondesación. (Yang C, 2004)
Los mecanismos que han recibido mayor atención en el inicio de la
pancreatitis aguda son: la autoactivación del tripsinógeno, la activación
del mismo mediada por la hidrolasa catepsina lisosomal. Algunos estudios
recientes brindan al calcio un rol importante en la activación del
tripsinógeno. (Bhatia M, et al, 2005) A continuación se describen los
mecanismos más importantes.
15
Autoactivación del Tripsinógeno
De acuerdo a esta teoría, el tripsinógeno se autoactiva mediante
mecanismos aun no bien comprendidos, y el ello conduce a la activación
de la tripsina representando esto el evento desencadenante de la
pancreatitis aguda. (Yang C, 2004). Hallazgos recientes sugieren que la
activación del tripsinógeno ocurre intracelularmente siguiendo una vía
secretora normal dentro de pequeñas vacuolas citoplasmáticas que
contienen marcadores lisosomales sin ser lisosomas que la liberación de
la tripsina en el citoplasma obedece a un mecanismo dependiente del
tiempo.
Observaciones en modelos experimentales sugieren que se produce un
desmontaje de los microtúbulos en las células acinares causando un
bloqueo de la exocitosis, con la consecuente acumulación de los gránulos
de zimógeno. (Bhatia M, et al, 2005)
Activación del Tripsinógeno por hidrolasa lisosomal catepsina B
Otro de los mecanismos propuestos plantea que enzima hidrolasa
lisosomal catepsina B juega un rol esencial en la activacion intracelular del
tripsinógeno, dicha afirmación está basada en las siguientes
observaciones:
1. La hidrolasa lisosomal catepsina B ha demostrado activar el
tripsinogeno in vitro.
2. Durante la fase inicial de la pancreatitis aguda se ha detectado una
redistribución de la enzima en los compartimentos celulares que
contienen los gránulos de zimógeno.
3. En modelos experimentales de pancreatitis aguda mediante
microscopia electrónica se detectó la presencia de enzimas
16
lisosomales en las organelas secretoras que también contienen
enzimas digestivas como el tripsinógeno.
4. En ratones modificados genéticamente en los que se suprimió el
gen de la hidrolasa lisosomal catepsina B se encontró una acvidad
del tripsinógeno menor al 80 % y un daño pancreático relacionado
con la actividad de la amilasa y lipasa 50 % menor. (Bhatia M, et
al. 2005)
Estas observaciones brindan la evidencia que la hidrolasa lisosomal
catepsina B puede tener un rol importante en la activación
intrapancreática del tripsinógeno y en el desarrollo de la pancreatitis
aguda.
Activación inapropiada del tripsinógeno
El páncreas dispone de varios mecanismos de seguridad para lidiar con el
problema de la autoactivación de los zimógenos el cual llevaría a la
autodigestión del órgano. Normalmente el tripsinógeno se activa solo al
ser secretado en el duodeno, donde la endopeptidasa llamada
entorocinasa desencadena la conversión de tripsinógeno en tripsina.
El inhibidor pancreático de secreción de tripsina estápresente en los
gránulos secretores de las células acinares, este, se une al sitio de
activación de la tripsina en una proporción de 1:1 e inhibe la actividad de
la tripsina. Cuanto más del 10 % del tripsinógeno se ha activado, este
mecanismo inhibitorio deja de ser efectivo. Cualquier desorden o agentes
externos que afecten este mecanismo protector pueden causar
pancreatitis. (Bhatia M, et al, 2005)
17
Papel del Calcio
En las células el calcio es un muy importante mensajero para varios
procesos celulares como el crecimiento celular, contracción muscular,
factor activador de la transcripción, apoptosis y secreción celular. (Yang
C, 2004) La alteración inicial causante de la activación de los precursores
enzimáticos podría ser un incremento persistente en la concentración de
calcio en el interior de las células acinares, lo que induce la activación
intracelular de enzimas digestivas. (Baker S, 2004)
En condiciones fisiológicas el calcio se encuentra localizado en el retículo
endoplástico y solamente se presentan pequeñas elevaciones transitorias
de su concentración. En la pancreatitis hay una elevación de las
concentraciones de calcio libre intracelular por su liberación desde el
retículo endoplásmico aumentando en forma sostenida, esto ocasiona
disfunción mitocondrial conduciendo a necrosis celular. (Lizarazo J, 2008)
El calcio puede jugar un papel importante en las etapas tempranas de la
pancreatitis aguda. En el trascurso de la enfermedad se ha demostrado
un incremento en las concentraciones intracelulares de calcio, así como,
una alteración en el proceso de señalización mediada por calcio en las
células acinares. Esto se asocia con la vacuolización celular y la
activación intracelular del tripsinógeno que ocurre tempranamente en la
pancreatitis aguda.
Aunque hay clara evidencia de que el calcio intracelular es importante en
la activación intracelular del tripsinógeno no está claro aún que la
alteración en la señalización de la célula acinar per se sea suficiente para
conseguir este efecto.
La autoactivación del tripsinógeno requiere un pH ácido el mismo que se
consigue de mejora manera en presencia del Calcio. La afinidad del
inhibidor pancrático de tripsina es mucho mayor a un pH neutro y se ve
reducido en medio acido. (Bhatia M, et al, 2005).
18
Apoptosis y Necrosis de la Célula Acinar
La muerte de la célula acinar es el evento característico en la pancreatitis
aguda tanto en modelos experimentales con in vivo. Los mecanismos de
la muerte celular en la pancreatitis aguda aún son poco conocidos. La
muerte celular ocurre tanto por necrosis como por apoptosis. Estudios
recientes muestran que la forma de muerte de la célula acinar por sí
misma es un factor determinante de la severidad de la pancreatitis aguda,
varios investigadores han demostrado que la inducción de apoptosis
reduce la severidad en modelos experimentales, mientras que la inhibición
puede empeorar el curso de la enfermedad (Bhatia M, et al, 2005).
La apoptosis es denominada también como muerte celular programada,
en condiciones fisiológicas controla la normal hemostasis de los tejidos,
pero en condiciones patológicas como la pancreatitis aguda este tipo de
muerte celular también se puede presentar. Las células que inician este
proceso son reconocidas y eliminadas por los macrófagos, proceso en el
que no hay rompimiento ni liberación del contenido celular al espacio
extracelular por lo cual la reacción inflamatoria desencadenada es
mínima. (Lizarazo J, 2008) La células apoptóticas tienenuna morfología
característica que incluye encogimiento celular, retención de organelas y
condensación de la cromatina la cual ocurre en respuesta a una variedad
de estímulos relacionados con el estrés. (Bhatia M, 2005)
La apoptosis se inicia con la activación de proteasas de cisteína
denominadas caspasas, las cuales inician cambios a nivel mitocondrial
cambiando la permeabilidad celular a través de la modificación del poro
de permeabilidad de transición (PTP) parafacilitar la liberación del
citocromo C factor importante en esta vía. Adicionalmente en la apoptosis
hay moderada depleción de ATP producido a nivel mitocondrial (Lizarazo
J, 2008).
19
Además de las caspasas, la familia de genes Bcl-2 reguladores de la
apoptosis es otro de los componentes funcionales incluidos en la vía de la
apoptosis. Un paradigma actual sugiere que el destino celular se
determina, en parte, por el equilibrio entre los productos de los genes anti
-y pro-apoptóticos de la familia Bcl-2. La familia de Bcl-2 de genes incluye
Bcl XL, Bcl-w, A1 / Bfl -1, Boo / Diva, MCL-1, Bax, Bak, Bad, Bcl XL s, y
otros pueden inhibir la apoptosis, por otro lado Bax puede dimerizarse con
Bcl-2 or Bcl XL e inhibir sus funciones promoviendo así la apoptosis.
(Bhatia M, et al, 2005)
La necrosis es el segundo mecanismo de muerte celular en pancreatitis
aguda, se presenta exclusivamente en condiciones patológicas, y produce
disfunción mitocondrial severa, ruptura de la membrana plasmática y
liberación de su contenido al espacio extracelular, está asociada a una
marcada respuesta inflamatoria; en la necrosis se encuentra una mayor
disfunción mitocondrial manifestada por una mayordepleción de ATP,
otros factores que regulan este tipo de muerte celular incluyen:
1. El PoliADP-ribosa polimerasa (PARP) que es activado por la
ruptura del DNA durante la injuria celular y su activación utiliza ATP
la cualaumenta su depleción.
2. El factor nuclear KB (NF-kB) y el sistema de fosfatidil inositol 3
quinasa (PI-3) que pueden promover la necrosis al aumentar la
expresión del inhibidor de apoptosis (IAPs). En estudios
experimentales la inhibición del NF-kB y el PI-3 podrían favorecer
la vía de la apoptosis y no la de la necrosis, con mejoría de la
severidad de la pancreatitis. (Lizarazo J, 2008)
Respuestas Inflamatorias en Pancreatitis Aguda
La lesión inicial sobre las células acinares pancreáticas induce la síntesis
y liberación de citoquinas que aumentan el reclutamiento de neutrófilos y
macrófagos que a su vez aumentan la lesión pancreática y aumentan la
20
producción de sustancias proinflamatorias (Lizarazo J, 2008). Los
mediadores proinflamatorios que se cree participan en estos procesos
incluyen:
Factor de necrosis tumoral α (TNF α)
Las Interluecinas 1, 6, y 8
Factor activador de plaquetas (PAF)
Molécula de adhesión intracelular I ICAM-1),
Sustancia P
Los mediadores antiinflamatorios que desempeñan un rol importante en la
pancreatitis aguda incluyen:
Interleucina 10
La proteína del complemento (C5a)
Receptores solubles del TNF
Endopeptidasa Neural (Bhatia M, 2005)
De estos factores la IL 6 es una de las mejor estudiadas y caracterizada
como inductor de reactante de fase aguda, cuyos niveles se han
encontrado elevados en la pancreatitis aguda y se correlacionan con la
severidad de la enfermedad. (Yang C, 2004), estos mediadores también
son responsables de la respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones
como el síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA),
relacionada con aumento de muerte temprana en pancreatitis, por el
contrario la estimulación de la interleuquina 10 tiene efecto
antiinflamatorio (Lizarazo J, 2008), se ha observado en modelos
21
experimentales que reduce de forma importante la extensión de la
inflamación así como la mortalidad por pancreatitis aguda (Bhatia M,et al,
2005). Se ha observado que concentraciones elevadasde IL-10 en plasma
en relación con IL-6 e IL-8 se asocia con mejoría en los resultados clínicos
en pacientes con pancreatitis aguda. Los niveles disminuidos de IL-10 en
relación con IL-6 e IL- 8 son características de la pancreatitis grave,
observándose esta respuesta sobre todo al quinto día de la enfermedad,
lo que indica el desequilibrio entre citosinas proinflamatorias y
antiinflamatorias. (Brivet F, 1999).
Efectos sistémicos de mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios
Después de la activación temprana del tripsinógeno con daño a la célula
acinar y producción de citocinas por el páncreas, la pancreatitis puede
evolucionar a la respuesta sistémica inflamatoria y disfunción orgánica
múltiple que conlleva a una morbilidad y mortalidad alta.(Mayer J, et al,
2000) Debido a que la respuesta inflamatoria empieza en el páncreas y
que se ha demostrado que la fosfolipasa A2 pancreática inicia la lesión
pulmonar, se pensó que se trataba de una respuesta sistémica diferente ,
sin embargo, se ha comprobado que esta respuesta no es diferente al de
otras patologías. (Gutiérrez I, et al, 2003)
Los efectos que la inflamación pancreática ejerce sobre órganos distantes
se han logrado comprender de mejor manera. Las investigaciones sobre
el papel de los macrófagos residentes del páncreas en la atracción y
activación de neutrófilos, reclutamiento de linfocitos T y B han dado
evidencia de un equilibrio entre citocinas proinflamatorias y
antiinflamatorias (Baker S, 2004)
Papel de la fosfolipasa A2
Entre las enzimas liberadas durante la pancreatitis aguda, la fosfolipasa
es una de las de mayor relevancia. La tipo 1 se origina en el páncreas y la
22
tipo 2 es un reactante de fase aguda. La fosfolipasa induce daño celular al
convertir la lecitina de la membrana celular en lisolecitina, que es un
compuesto más tóxico. Al actuar sobre los fosfolípidos daña el surfactante
pulmonar, lo que produce la falla pulmonar observada en la pancreatitis.
(Frossard J, 2002)
Papel de las especies reactivas de oxígeno
Los radicales libres de oxígeno se han implicado como un factor
importante en la patogénesis y progresión de la pancreatitis aguda, al
atacar directamente lípidos y proteínas de las membranas biológicas e
indirectamente sobre la cascada del ácido araquidónico. Inducen la
producción de tromboxano, el cual disminuye la circulación por sus
efectos vasoconstrictores y de agregante plaquetario. También producen
leucotrieno B4, el cual promueve la activación de leucocitos con descarga
de enzimas lisosomales. Los marcadores de daño oxidativo incluyen:
disminución del alfa-tocoferol, proteínas carbonilo que indican oxidación
de proteínas, ácido tiobarbitúrico reactivo indicando oxidación de lípidos y
la mieloperoxidasa de los neutrófilos. Estos marcadores también se han
asociado a la gravedad de la pancreatitis. (Gutierrez I, et al, 2008)
Alteraciones de la microcirculación
El páncreas tiene una gran susceptibilidad a la hipoperfusión y a la
isquemia, y se han observado anormalidades en la microcirculación
durante la pancreatitis aguda. En modelos experimentales de pancreatitis
inducida por sales biliares, Kuster et al. encontraron vasoconstricción
arteriolar seguida de vasodilatación al restablecer la perfusión y un
aumento en las interacciones entre los leucocitos y las células
endoteliales en las vénulas postcapilares.
Las endotelinas (ET) fueron descritas por primera vez en 1988 y en el
páncreas existen receptores para ET 1. Las ET se han asociado con
23
alteraciones de la microcirculación, daño a la célula e inflamación. La ET 2
tiene efectos pronunciados sobre la acumulación postcapilar de leucocitos
en comparación a la ET-1, la cual tiene efectos sobre la microcirculación.
En la pancreatitis aguda grave con extravasación colónica, se ha
observado que la ET-1 aumenta la permeabilidad vascular
presumiblemente al incrementar la presión hidrostática, reforzando la
transferencia de líquido al espacio extravascular o por alteraciones del
citoesqueleto con afección de las uniones de células interendoteliales. El
bloqueo con antagonistas de ET-1 disminuye las alteraciones de la
permeabilidad colónica. Recientemente, se ha observado la producción
local de renina-angiotensina en el páncreas tanto en animales como en
humanos. Los receptores de angiotensina y angiotensinógeno inducen
inflamación y regulación de la microcirculación en el páncreas y a su vez
pueden contribuir al daño celular pancreático por medio de
vasoconstricción, estasis venosa y disminución de la tensión de oxígeno.
(Gutierrez I, et al, 2008)
Alteraciones pulmonares
Como se indicó anteriormente, la lesión pulmonar es iniciada por la
fosfolipasa A2 y las citocinas inflamatorias. El TNF-α. Y la IL-1β propagan
una cascada compleja de eventos entre la vasculatura de los tejidos y las
células inflamatorias, con producción de selectinas y moléculas de
adhesión celular conocidas como ICAM. La familia de las selectinas son
glicoproteínas o moléculas de adhesión celular (P-selectina, E-selectina,)
expresadas en la superficie endotelial y la L-selectina se expresa sobre la
superficie de los neutrófilos facilitando la activación de leucocitos, su
adhesión y migración. La ICAM-1 es una proteína inducible sobre la
superficie endotelial y es un contrarreceptor para el antígeno-1-asociado a
linfocitos o CD11a/CD18b, y para macrófagos CD11b/18. Esta interacción
es el principal determinante de la adhesión de leucocitos a las células
endoteliales facilitando la trasmigración de leucocitos hacia sitios de
inflamación. El bloqueo de ICAM-1 mediante anticuerpos disminuye la
24
gravedad de la lesión pulmonar aún en presencia de pancreatitis grave.
(Al Mofleh I, 2008)
ETIOLOGÍA
La etiología de pancreatitis aguda puede ser fácilmente establecida en la
mayoría de los pacientes, las causas más frecuentes se resumen en el
cuadro No 1. La causa más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis
vesicular (40 – 70 %) y el alcohol (25 – 35 %), siendo la primera más
común en mujeres y la segunda en hombres. (Ledesma J,2009). Debido a
la alta prevalencia y a la importancia de prevenir la enfermedad
recurrente, se debe recomendar realizar un ultrasonido abdominal a todos
los pacientes con pancreatitis aguda. Al identificar la litiasis vesicular
como etiología se deberá referir prontamente para colecistectomía con el
fin de prevenir ataques recurrentes y una potencial sepsis de origen biliar.
La pancreatitis por cálculos biliares es usualmente un evento agudo que
se resuelve cuando el cálculo es removido o se elimina
espontáneamente. (Tenner S, et al, 2013)
El alcohol constituye la segunda causa y origina 25 a 35% de los casos de
pancreatitis. La incidencia de pancreatitis en alcohólicos es
sorprendentemente baja (5/100,000), lo cual denota que, además del
volumen del alcohol ingerido, otros factores desconocidos afectan la
susceptibilidad de la persona a sufrir lesión del páncreas. No se conoce a
fondo el mecanismo de la lesión. (Junquera R, 2010)
Cuadro Nº 1 Causas de pancreatitis aguda.
Cuadro I. Causas de pancreatitis aguda.
Causas comunes
Litiasis vesicular (incluida la microlitiasis)
Alcohol (alcoholismo agudo y crónico)
Hipertrigliceridemia
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)
Traumatismo no penetrante del abdomen
Estado postoperatorio (estado ulterior a operaciones abdominales
y no abdominales)
25
Fármacos (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas,
estrógenos, tetraciclina, ácido valproico, fármacos contra VIH)
Disfunción del esfínter de Oddi
Causas poco comunes
Causas vasculares y vasculitis (estados de isquemia-
hipoperfusión después de operaciones del corazón)
Conjuntivopatías y púrpura trombocitopénica trombótica
Cáncer de páncreas
Hipercalcemia
Divertículo periampollar
Páncreas dividido
Pancreatitis hereditaria
Fibrosis quística
Insuficiencia renal
Causas raras
Infecciones (parotiditis, por virus Coxsackie o citomegalovirus,
Echovirus y parásitos)
Autoinmunitarias (como síndrome de Sjögren)
Causas a considerar en personas con crisis recurrentes de
pancreatitis aguda sin un origen evidente
Enfermedad oculta de vías biliares o conductos pancreáticos, en
particular microlitiasis, sedimento
Fármacos
Hipertrigliceridemia
Cáncer pancreático
Disfunción del esfínter de Oddi
Fibrosis quística
Causas idiopáticas
Fuente: Junquera RR, 2010 Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
La pancreatitis inducida por alcohol puede manifestarse de varias
maneras, desde un discreto episodio de pancreatitis aguda hasta
presentar cambios crónicos irreversibles silentes. El diagnóstico es más
evidente cuando el paciente ha tenido una historia de ser una “gran”
consumidor de alcohol. Se consideran generalmente como grandes
bebedores a aquellos que tienen un consumo mayor a 50 gramos por día,
aunque con frecuencia puede ser mucho mayor. La pancreatitis aguda
clínicamente evidente ocurre en menos del 5 % de los grandes
bebedores. (Tenner S, 2013)
Otras causas de Pancreatitis aguda
26
En ausencia de cálculos biliares o consumo de alcohol, se debe ser
cuidadoso al tratar de atribuir la pancreatitis aguda a otro agente o
condición. Medicamentos, agentes infecciosos y causas metabólicas tales
como la hipercalcemia e hiperparatiroidismo son causas raras y con
frecuencia falsamente identificadas como causantes de la enfermedad.
Aunque ciertas drogas como: 6 mercaptopurina, azatioprina y DDI
(Dideoxinosina) claramente puede causar pancreatitis aguda, la evidencia
disponible son limitados como para ser considerados agentes causales.
(Tenner S, 2014) La pancreatitis aguda se observa también en 5 a 20%
de las personas que han sido sometidas a colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE). (Junquera R, 2010)
La hipertrigliceridemia posee una frecuencia mucho más baja como
etiología de la pancreatitis aguda con reportes entre un 1,3 y un 11%, de
acuerdo a la literatura, cuando los niveles de triglicéridos alcanzan valores
por encima de 1.000 mg/dl; sin embargo, la hipertrigliceridemia se observa
en el 12 al 39% de las pancreatitis agudas como factor asociado. Esta
patología es más frecuente en la paciente embarazada, principalmente en
el segundo al tercer trimestre, donde representa aproximadamente el 56%
de todas las pancreatitis presentadas en el embarazo.
El diagnóstico al ingreso puede ser confuso o retrasarse, al presentarse
con mayor frecuencia el cuadro clínico inicial con niveles de amilasa
normales o discretamente elevados, situación explicada por una inhibición
de la actividad enzimática inducida por la hipertrigliceridemia, así como
posibles inhibidores de la amilasa circulantes, lo que retrasaría el inicio del
tratamiento.
Tan importante como diagnosticar la etiología de la pancreatitis es
determinar la etiología de la hipertrigliceridemia, esta puede ser primaria
o, con menor frecuencia, secundaria a obesidad, alcoholismo,
27
hipotiroidismo o exacerbación de una hipertrigliceridemia preexistente con
el embarazo, inducida por fármacos como tamoxifeno, entre otros.
Se han descrito varios mecanismos causales de la aparición de
pancreatitis en los pacientes con hiperlipidemia. Un primer mecanismo
está explicado por el daño directo de los ácidos grasos al tejido
pancreático; generalmente estos no son tóxicos unidos a la albúmina,
pero en la hipertrigliceridemia se supera la capacidad de la albúmina para
su transporte, aumentando su toxicidad y desencadenando la respuesta
enzimática en el páncreas tras su degradación por la lipasa endotelial y la
lisolecitina en el tejido acinar.
Un segundo mecanismo se explica por los quilomicrones, los cuales
pueden obstruir la circulación distal pancreática causando isquemia esto
causa una alteración de la arquitectura acinar, se expone el tejido
pancreático a los triglicéridos activando la lipasa pancreática,
desencadenando la cadena inflamatoria y un ciclo de mayor activación de
todo el grupo de enzimas pancreáticas. Igualmente los ácidos grasos
libres en altas concentraciones crean un medio ácido, este cambio en el
pH puede desencadenar la activación del tripsinógeno y el inicio de la
enfermedad.
Un tercer mecanismo se asocia a una disminución genética de la
lipoproteinlipasa (LPL), generalmente de carácter autosómico recesivo.
Esta enzima se sintetiza en el tejido muscular y en los adipocitos. Tras su
liberación es transportada al endotelio capilar, allí actúa sobre los
quilomicrones ricos en triglicéridos, hidrolizándolos a quilomicrones
remanentes, e hidroliza las lipoproteínas ricas en triglicéridos a ácidos
grasos y glicerol, productos que son transportados al hígado, músculo
esquelético, miocardio y adipocitos para su utilización. Su déficit produce
una alteración de la degradación plasmática de los quilomicrones en el
suero de estos pacientes. (Junquera R, 2010)
28
Existen otras alteraciones, como el caso del hipotiroidismo, donde se
altera el metabolismo de las lipoproteínas así como la actividad del
receptor para LDL, lo que predispone a elevación de sus niveles en suero.
En este caso se aumenta el riesgo de pancreatitis cuando hay una
descompensación aguda de esta patología o un aumento de los
requerimientos basales de hormona tiroidea en el paciente. Los individuos
con diabetes mellitus también pueden presentar hipertrigliceridemia.
(Jiménez Forero S, 2008)
Pancreatitis Aguda Idiopática
Se define como aquella pancreatitis sin una etiología establecida después
de los estudios iniciales de laboratorio y de imagen. En ciertos pacientes
eventualmente se encuentra la etiología, sin embargo, en otros no se
logra establecer una causa definitiva.
Anormalidades anatómicas y fisiológicas del páncreas ocurren en un 10 –
15 % de la población, incluyendo páncreas divisum y disfunción del
esfínter de Oddi, aunque persiste la controversia sobre si estos
desordenes pueden causar por si mismos pancreatitis aguda. Al parecer
existe una combinación de factores anatómicos y genéticos que
predisponen el desarrollo de pancreatitis aguda en individuos
susceptibles.
La influencia de defectos genéticos se ha reconocido ampliamente como
causantes de pancreatitis aguda. Sin embargo, la importancia de realizar
estudios genéticos no se ha determinado aunque pueden ser útiles en
pacientes con más de un familiar con enfermedad pancreática. (Tenner S,
et al, 2013)
DIAGNÓSTICO
29
El diagnóstico de pancreatitis aguda se establece por la presencia de dos
de los siguientes tres criterios:
1. Dolor abdominal consistente con la enfermedad
2. Elevación de la amilasa y/o lipasa a valores mayor a tres veces el
límite superior del rango normal.
3. Hallazgos característicos en los exámenes de imagen (Tenner S, et
al, 2013)
4. Presentación Clínica
En el 80% de los pacientes se recogen antecedentes de litiasis biliar, de
abuso de alcohol, ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas. Los
antecedentes de ingestión de algunas drogas y enfermedades virales, así
como los traumas abdominales cerrados son menos frecuentes.
(Junquera R, 2010)
El dolor abdominal es el síntoma principal de la pancreatitis aguda. El
dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un dolor
intenso, constante e incapacitante, la intensidad y localización del dolor no
se correlaciona con la severidad del cuadro. (Tenner S, et al, 2013). De
manera característica el dolor se localiza en el epigastrio y la región
periumbilical y a menudo se irradia hacia espalda, tórax, flancos (50% de
los pacientes) y región inferior del abdomen. (Fauci, et al, 2008) El dolor
suele ser más intenso cuando el paciente se encuentra en decúbito
supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las
rodillas recogidas. También son frecuentes náuseas, vómitos (90% de los
casos) y distensión abdominal, debidos a la hipomotilidad gástrica e
intestinal y a la peritonitis química. (Junquera R, 2010) La pancreatitis
indolora aparece tan sólo en 5 a 10% y es más común en pacientes bajo
diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. (Ledesma J, 2009)
30
La exploración física suele mostrar un paciente angustiado e inquieto. Son
bastante frecuentes febrícula, taquicardia e hipotensión. No es raro el
choque, que puede obedecer a:
1. Hipovolemia secundaria a la exudación de proteínas sanguíneas y
plasmáticas hacia el espacio retroperitoneal (quemadura
retroperitoneal)
2. Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular
3. Efectos generalizados de las enzimas proteolíticas y lipolíticas
liberadas en la circulación. (Faucy A, et al, 2008)
Si aparece ictericia debemos sospechar coledocolitiasis persistente o
edema de la cabeza del páncreas, que comprime la porción
intrapancreática del conducto colédoco. En miembros pélvicos raramente
se puede presentar poliartritis, paniculitis (necrosis grasa) o tromboflebitis.
(Ledesma J, 2010)
En 10 a 20% de los pacientes existen signos pulmonares, como estertores
basales, atelectasias, sibilancias y derrame pleural más frecuente en el
lado izquierdo. (Baker S, 2004)
Hay diversos grados de hipersensibilidad y rigidez muscular en el
abdomen, pero pueden resultar insignificantes en comparación con el
intenso dolor. Los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o ausentes.
(Fauncy A, et al, 2008) En ocasiones se observa después de las 48 horas
una coloración azul pálida alrededor del ombligo (Signo de Cullen) debido
a hemoperitoneo, y una coloración azul, roja, morada o marrón en los
flancos (Signo de Grey-Turner), debido a hemorragia retroperitoneal.
(Baker S, 2004) Estos aparecen en el 1% de los casos, y no son
31
diagnósticos de pancreatitis hemorrágica, pero sí implican un peor
pronóstico. (Ledesma J, 2010)
Los datos clínicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia,
agitación, confusión, oliguria, taquipnea, hipotensión, y ausencia de
mejoría clínica en las primeras 48 horas. (Junquera R, 2010)
Datos de Laboratorio
El diagnóstico de la pancreatitis aguda suele establecerse mediante la
detección de un aumento en las concentraciones séricas de amilasa y/o
lipasa igual o mayor a tres veces el valor normal, La magnitud de la
elevación de estas enzimas no se correlaciona con la severidad de la
enfermedad (Banks P, 2006). Debido a las limitaciones de la amilasa en
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo la amilasa
sérica no puede utilizarse confiablemente como única medición para el
diagnóstico, para ello se prefiere la lipasa. (Tenner S, et al, 2013)
Realizar mediciones diarias de amilasa o lipasa luego del diagnóstico
tiene un valor limitado para establecer el progreso de la enfermedad o su
pronóstico. Si los valores de amilasa o lipasa persisten elevados por
varias semanas las posibilidades diagnósticas incluyen: inflamación
persistente pancreática o peripancreática, obstrucción del conducto
pancreático, o desarrollo de un pseudoquiste. (Banks P, 2006)
La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio de los
síntomas, tiene una vida media de 10 horas, y persiste elevada por 3 a 5
días retornando luego a sus valores normales, más rápidamente que la
lipasa aún si persisten los signos de pancreatitis. (Ledesma J, 2010) Las
concentraciones séricas de amilasa pueden ser normales en la
pancreatitis aguda inducida por alcohol o por hipertrigliceridemia, en
cambio pueden estar elevas en ausencia de pancreatitis. Es importante
saber que la amilasa pancreática representa 35 a 50%, y la salival el resto
por lo que se puede observar elevación de la amilasa sérica en pacientes
32
con disminución de la tasa de filtración glomerular, en enfermedades de
las glándulas salivales y en enfermedades abdominales extrapancreáticas
asociadas a inflamación incluyendo apendicitis, colecistitis, isquemia u
obstrucción intestinal, úlcera péptica y enfermedades ginecológicas
(Tenner S, et al, 2013)
La lipasa sérica es más específica, se eleva más temprano (4 – 8 horas)
y dura más días que la amilasa (10 – 14 días). Su sensibilidad es de 85 a
100%, aunque su elevación no se asocia con la gravedad del cuadro.
(Ledesma J, 2010) Debido a que el páncreas es la única fuente de lipasa,
la medición de sus concentraciones séricas es específica de lesión
pancreática. (Banks P, 2006)
A pesar de las recomendaciones de los investigadores y las guías para el
manejo de pancreatitis aguda que hacen hincapié en la ventaja de la
lipasa sérica, existen problemas similares a la amilasa con respecto al
valor predictivo en ciertas poblaciones de pacientes, incluyendo la
existencia de macro lipasemia. La lipasa también se encuentra elevada en
una variedad de enfermedades no pancreáticas, tales como la
enfermedad renal, apendicitis y colecistitis. Además umbral para el
diagnóstico no se ha definido en pacientes diabéticos quienes parecen
tener niveles más altos de lipasa por razones no esclarecidas. (Tenner S,
et al, 2013)
Otras alteraciones de laboratorio que se pueden encontrar son:
Biometría hemática: con frecuencia existe leucocitosis (15,000 a
20,000 leucocitos/L). En los casos más graves puede haber
hemoconcentración con valores de hematocrito> 50%, debido a la
pérdida de plasma hacia el espacio retroperitoneal y la cavidad
peritoneal. (Junquera R, 2010) La hemoconcentración puede ser el
precursor de una enfermedad más grave, como necrosis
pancreática (Faunci A, et al, 2008)
33
Es frecuente la hiplerglicemia secundaria a múltiples factores, entre
ellos la menor producción de insulina, el aumento de liberación de
glucagón y la mayor producción de glucocorticoides y de
catecolaminas suprarrenales. (Junquera R, 2010)
Creatinina: se produce a ritmo constante y se filtra libremente por el
glomérulo es un buen marcador de la función renal cuyos cambios
agudos de su línea de base, sugieren hipovolemia intravascular se
ha encontrado una fuerte relación entre niveles de creatinina sérica
mayor a 1,8 mg/dl dentro de las primeras 48 horas y el desarrollo
de necrosis pancreática. (Pino H, et al, 2011)
Nitrógeno ureico en sangre (BUN): diferentes estudios sugieren
que existe asociación entre la elevación de BUN y el riesgo de
mortalidad, además los pacientes que presentan disminución de los
niveles de BUN en las primeras 24 horas presentan una
disminución sustancial de la mortalidad. (Wu B, et al, 2009)
Alrededor de 25% de los casos presentan hipocalcemia y no se
conoce bien su patogenia. A veces ocurre saponificación
intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de
necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 g) disueltas o
suspendidas en el líquido ascítico. (Junquera R, 2010)
Gasometría arterial. Alrededor de 25% de los pacientes presentan
hipoxemia (PO2 arterial 60 mmHg), que puede presagiar síndrome
de distres del adulto. (Faunci A, et al, 2008) Además se puede
encontrar hipocapnia y acidosis láctica en casos de pancreatitis
severa. (Baker S, 2004)
Se puede presentar hiperbilirrubinemia (> 4 mg/100 mL)] en 10%
de los pacientes. La ictericia es transitoria y los valores de
bilirrubina sérica retornan a la normalidad en cuatro a siete días.
(Junquera R, 2010)
34
Las concentraciones de fosfatasa alcalina y de aspartato
aminotransferasa (AST) en el suero también se encuentra elevada
de manera transitoria y paralelamente a los valores de bilirrubina.
(Faunci A, et al, 2008) La elevación de ALT mayor de 150 IU/L
sugiere pancreatitis aguda biliar (sensibilidad 48%, especificidad
96%), así como la elevación de ALT mayor de tres veces el límite
superior normal sugiere pancreatitis aguda biliar con un valor
predictivo positivo de 95%. Aunque también se sabe que 15 a 20%
de pacientes con pancreatitis aguda biliar tendrán ALT en valores
normales (Ledesma J, 2009).
Los valores muy altos de deshidrogenasa láctica (LDL) indican un
mal pronóstico (Faunci A, et al, 2008). Concentraciones de LDH >
270 UI/L sugieren pancreatitis aguda necrotizante. (García F, et al,
2009)
Alrededor del 10 % de los casos presentan disminución de los
valores séricos de albúmina que se asocia a pancreatitis más grave
y a una tasa de mortalidad más alta. (Faunci A, et al, 2008)
En 15 a 20% de los casos hay hipertrigliceridemia y los valores
séricos de amilasa en estos pacientes a menudo son falsamente
normales. (Junquera R, 2010)
La proteína C reactiva (PCR) constituye el Gold Estándar para la
predicción de la severidad de pancreatitis aguda en niveles > a 210
mg/L entre el segundo y cuarto día, o mayores a 120 al término de
la primera semana permite discernir entre pancreatitis moderada o
severa. Los niveles de PCR también son útiles para monitorizar la
progresión de la enfermedad. (Baker S, 2004)
Procalcitonina: en un estudio con pacientes con pancreatitis
necrotizante, los niveles plasmáticos de procalcitonina fue el mejor
35
predictor de infección pancreática en comparación con el PCR.
(Papachristou G, et al, 2007)
Estudios de Imagen
La mayoría de los casos de pancreatitis agua son diagnosticados
clínicamente y no suelen requerir estudios de imagen. En ocasiones, sin
embargo, la historia clínica y la presentación no son suficientemente
concluyentes para el diagnóstico, es entonces, cuando se requiere el
apoyo de técnicas de imagen. (Bollen T, 2012)
Aunque hay una o más anomalías radiológicas en más del 50% de los
pacientes, los hallazgos son inconstantes e inespecíficos Los estudios de
imagen abdominal son útiles para confirmar el diagnóstico de pancreatitis
aguda, la tomografía computarizada con contraste brinda sobre el 90 %
de sensibilidad y especificidad. (Tenner S, et al, 2013)
Pruebas Radiográficas
Las radiografías simples de abdomen proporcionan información útil en los
pacientes con pancreatitis aguda. El principal valor que tienen en la
pancreatitis aguda consiste en ayudar a excluir otros diagnósticos, sobre
todo una víscera perforada Las alteraciones más frecuentes son:
Íleo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).
Íleo generalizado con niveles hidroaéreos.
Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatación aislada
del colon transverso.
Distensión duodenal con niveles hidroaéreos.
36
Tumoración que corresponde a un pseudoquiste (Faunci A, at al,
2008)
Además de las radiografías de abdomen se pueden encontrar signos
asociados con pancreatitis en la radiografía de tórax tales como: derrames
pleurales o atelectasias basales que indican afección pulmonar. (Baker S,
2004)
Ecografía
Suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes en los
que se sospecha enfermedad pancreática. Su principal utilidad en la
pancreatitis aguda es en el diagnóstico etiológico mediante la evaluación
de la vesícula y la vía biliar para la detección de litiasis vesicular, la
ecografía es más útil que otros exámenes para detectar barro biliar o
microlitiasis. En cuanto al diagnóstico ecográfico de pancreatitis aguda, se
basa en la presencia de signos pancreáticos y peripancreáticos. El
agrandamiento de la glándula y los cambios en su forma y ecogenicidad
son signos frecuentes, que se encuentran en un 25 a 50 % de los
pacientes, pero de valor relativo por su gran variabilidad en sujetos
normales. Sin embargo, en la situación clínica apropiada un páncreas
aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el
diagnóstico. (Ledesma J, 2009)
Un signo muy específico es la separación neta del páncreas con respecto
a los tejidos circundantes. En los ataques graves es común la presencia
de colecciones líquidas bien definidas que asientan en los espacios
retrogástricos y pararrenal anterior izquierdo que tienen gran valor
diagnóstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por sí baja sensibilidad
para el diagnóstico de pancreatitis aguda se ve en la práctica reducida,
por el hecho de la frecuente interposición de gas, que impide la
visualización de la glándula en más de la mitad de los casos en la fase
inicial de la enfermedad; sin embargo, el operador entrenado puede
37
apreciar un agrandamiento característico de la glándula. (Junquera R,
2010)
Tomografía
De todas las técnicas de imagen disponibles, la tomografía computarizada
es el examen preferido en la evaluación inicial y seguimiento de la
pancreatitis aguda. La sensibilidad de la tomografía simple no está bien
definida particularmente en casos leves, pero la tomografía con contraste
demuestra las distintas anomalías pancreáticas y peri pancreáticas en la
mayoría de pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa. (Bollen
T, 2012)
El papel fundamental de la tomografía es la clasificación de la gravedad
más que el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en
casos de diagnóstico dudoso, por ligera o nula elevación enzimática en
suero, o en los casos de gravedad clínica en ausencia de dolor
abdominal, el papel de la tomografía es fundamental en el diagnóstico de
la enfermedad. La realización de una TC antes de las 48 h de evolución
desde el inicio de la enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del
cuadro local de pancreatitis y, por tanto, el momento idóneo de su
realización es entre 48 y 72 horas. Además es muy útil en la detección de
complicaciones tardías como abscesos, pseudoquistes, colecciones, etc.
(Junquera R, 2010)
La pancreatitis aguda es una enfermedad dinámica con hallazgos de
imagen en constante cambio, los mismos que están en relación con la
evolución del cuadro. El desarrollo de complicaciones clínicas y
morfológicas suelen seguir una bien establecida línea de tiempo, la
necrosis pancreática es infrecuente encontrarla en el primer día de inicio
de los síntomas; la infección pancreática y la necrosis extrapancreática
requiere varias semanas para desarrollarse, con un pico de incidencia
entre la segunda y cuarta semana; la completa encapsulación de
38
colecciones peripancreáticas toma aproximadamente entre tres a cuatro
semanas.
En la tomografía la morfología de la pancreatitis leve, moderada y severa
están estadificadas en el índice de severidad tomográfico (IST) (Cuadro
2), un sistema puntuación de 10 puntos desarrollado por Balthazar y
colaboradores en el que combina la cuantificación de los cambios
inflamatorios pancreáticos y extra pancreáticos (0 – 4 puntos) con la
extensión de necrosis del parénquima pancreático (0 – 6 puntos).
Además de la información del pronóstico en cuanto a morbilidad y
mortalidad, el IST representa el orden de aparición de las manifestaciones
morfológicas en la tomografía.
Cuadro Nº 2 Índice de severidad Tomográfica (IST) y escala de Balthazar
BALTHAZAR Puntos % NECROSIS Puntos
A 0 0 0
B 1 < 30 2
C 2 30 – 50 4
D 3 > 50 6
E 4
Suma de los puntos en TC= INDICE DE SEVERIDAD
0 - 3
4 - 6
7 - 10
Bajo
Medio
Alto
Escala de Balthazar
A Páncreas Normal
B Agrandamiento focal o difuso
C Inflamación Peripancreática
D Colección peripancreática única
E Dos o más colecciones peripancreáticas
Fuente: Bollen T, 2012
39
Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
En las formas más leves la pancreatitis aguda se caracteriza por
hallazgos normales (IST 0) o por un mínimo incremento en el tamaño del
páncreas causado por edema intersticial que puede ser focal o difuso (IST
1). La liberación de enzimas pancreáticas en el espacio intersticial sobre
los planos grasos hace que se tornen borrosos y engrosados (IST 2). La
extensión peripancreática del proceso inflamatorio es frecuente ya que el
páncreas no posee una cápsula. En este estadío las alteraciones
pancreáticas y peripancreáticas se resuelven sin dejar secuelas.
Al progresar la pancreatitis aguda, las colecciones se acumulan en el
páncreas y alrededor del mismo (IST 3 y 4). Los sitios más comunes para
las colecciones peripancreáticas son el epiplón menor, un espacio
localizado entre el páncreas y el estómago y el espacio perirrenal
izquierdo. Las colecciones peripancreáticas iniciales carecen de una
cápsula bien definida y se limitan por el espacio anatómico en el que se
forman. El curso natural de estas colecciones es variable: pueden
persistir, crecer, evolucionar a colecciones encapsuladas, o se pueden
resolver espontáneamente. La importancia de las colecciones
peripancreaticas está en la susceptibilidad que tienen para progresar a
infección o hemorragia secundarias, o causar síntomas a consecuencia
del efecto de masa que produce.
La forma morfológica más severa de pancreatitis aguda la constituye la
formación de necrosis del parénquima pancreático, la extensión de la
misma es clasificada en los siguientes términos: menor al 30 %, entre el
30 y el 50 % y superior al 50 %. La necrosis pancreática se define por la
presencia de parénquima pancreático no viable en zonas focales de forma
difusa, tiende a ocurrir de forma temprana en el curso de la enfermedad.
(Bollen T, 2012)
En la tomografía contrastada el diagnostico de necrosis parenquimatosa
se basa en el hallazgo de zonas focales o difusas del parénquima que no
40
se refuerzan. Existe una excelente correlación entre la ausencia de
reforzamiento y la necrosis del parénquima cuando la región afectada
tiene al menos 3 cm. de diámetro o involucra a más de un tercio de la
glándula.
Aunque no es necesario realizar estudio tomográfico en todos los
pacientes que presentan pancreatitis aguda, generalmente se recomienda
en las siguientes circunstancias:
1. Cuando el diagnóstico clínico está en duda
2. Pacientes con falla orgánica grave o con marcadores bioquímicos
predictores de pancreatitis aguda.
3. Pacientes en los que se sospecha complicaciones locales severas
El realizar seguimiento tomográfico está reservado para pacientes con
hallazgos severos en la tomografía inicial, como necrosis o colecciones
peripancreáticas, junto con la sospecha clínica de complicaciones,
principalmente infección, necrosis o hemorragia; también se recomienda
cuando no hay una adecuada respuesta al tratamiento. Finalmente es de
utilidad se contempla la posibilidad de intervención ya que la información
es útil como guía para el drenaje percutáneo. (Bollen T, 2012)
Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
Existen situaciones especiales como el embarazo y la insuficiencia renal
crónica, en donde la RMN puede ser útil para establecer el diagnóstico de
pancreatitis. Sin embargo, no debe considerarse un estudio de rutina.
(Junquera R, 2010)
41
La colangiopancreatografía por resonancia magnética simple o
contrastada tiene una buena correlación con la TAC contrastada. Sus
ventajas son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciación para
saber si la colección líquida es hemorragia, absceso, necrosis o
pseudoquiste. (Ledesma J, 2009)
CLASIFICACIÓN
El Simposium de Atlanta en 1992, ofreció en su momento un consenso
global y un sistema de clasificación universalmente aplicable. Sin
embargo, aunque ha sido útil, el mejor entendimiento de la fisiopatología
de la falla orgánica, de la evolución de la pancreatitis necrotizante y de los
avances en el diagnóstico por imagen hicieron necesario revisar la
clasificación de Atlanta. (Banks P, et al, 2012)
A continuación se establecen las definiciones y clasificaciones incluidas la
revisión de la clasificación de Atlanta publicada en el 2012.
Definición del inicio de la pancreatitis aguda
El inicio se definirá como el tiempo del inicio del dolor y no del ingreso al
hospital. Es importante realizar un adecuado registro de las diferentes
admisiones y transferencias que puede tener un paciente durante su
enfermedad
Definición de los tipos de pancreatitis aguda
Se divide en dos tipos de acuerdo a su morfología:
Pancreatitis edematosa intersticial: la mayoría de los pacientes con
pancreatitis aguda tienen crecimiento difuso del páncreas debido a edema
42
inflamatorio. Los síntomas en esta variante usualmente se resuelven
dentro de la primera semana (Banks P, et al, 2012).
La mayoría de los pacientes tendrán un crecimiento pancreático
localizado o difuso como resultado del edema inflamatorio intersticial que
se produce. En la tomografía contrastada los pacientes muestran
agrandamiento local o difuso del páncreas y un reforzamiento normal del
parénquima. El páncreas por lo general permanece homogéneo, aunque
en ocasiones aparece heterogéneo dependiendo de la cantidad de líquido
intersticial. De la misma manera, los tejidos retroperitoneales y
peripancreáticos aparecen normales o muestran cambios inflamatorios
leves caracterizados por leve distorsión y variación de las densidades
(Bollen T, 2012)
Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarán
necrosis del parénquima pancreático, del tejido peripancreático o más
frecuentemente de ambos. El deterioro de la perfusión pancreática y los
signos de necrosis peripancreática van evolucionando durante varios
días, lo cual explica porque un TAC temprano puede no ser tan fidedigno
para valorar la extensión de la necrosis, por lo que hasta después de una
semana de iniciada la enfermedad podemos considerar el diagnóstico de
necrosis pancreática por imagen. La historia natural de la necrosis
pancreática y peripancreática es variable, porque podría permanecer
sólida o líquida, estéril o infectada, persistir o desaparecer con el tiempo.
En la tomografía contrastada el páncreas refuerza normalmente como en
la pancreatitis edematosa intersticial, pero los tejidos peripancreáticos
desarrollan necrosis lo cual incrementa la morbilidad y la necesidad de
intervención. (Banks P, 2012)
Clasificación por Severidad
Son varias las razones para definir y estratificar la severidad de la
pancreatitis aguda. En primer lugar al ingreso es importante identificar los
43
pacientes con una potencial pancreatitis aguda severa quienes requieren
un tratamiento agresivo. Es necesario también identificar a aquellos
pacientes que requieren ser referidos a centros de mayor complejidad, lo
que permitirá tomar medidas que permitan disminuir el riego de
complicaciones graves locales o sistémicas (Bollen T, 2012)
Esta clasificación define 3 grados de severidad leve, moderada y severa
determinado por la presencia de falla multiorgánica transitoria o
persistente y complicaciones locales o sistémicas. La falla multiorgánica
transitoria es aquella que está presente por un tiempo menor a 48 horas
mientras que la persistente dura más de 48 horas. Las complicaciones
locales incluyen las colecciones peripancreáticas y la necrosis, mientras
que las sistémicas pueden estar relacionadas con exacerbaciones de
comorbilidades preexistentes.
Pancreatitis Aguda Leve
Se caracteriza por la ausencia de falla multiorgánica y de complicaciones
locales o sistémicas estos pacientes por lo general reciben el alta antes
de la primera semana, no suelen requerir estudios de imagen y la
mortalidad es muy rara.
Pancreatitis aguda moderada
Se caracteriza por la presencia de falla orgánica transitoria o de
complicaciones locales o sistémicas en ausencia de falla orgánica
persistente. Un ejemplo con complicaciones locales sintomáticas es la
colección peripancreática que produce dolor abdominal, leucocitosis y
fiebre. Como ejemplo de complicaciones sistémicas sintomáticas tenemos
la exacerbación de enfermedades coronarias o de enfermedades
pulmonares crónicas precipitadas por la pancreatitis aguda
44
La pancreatitis moderada puede resolverse sin intervención en el caso de
falla orgánica transitoria o colecciones agudas, o puede requerir cuidados
especializados prolongados como en la necrosis no infectada
Pancreatitis aguda severa
Se caracteriza por persistencia de la falla orgánica. Los pacientes con
falla orgánica persistente generalmente tienen una o más complicaciones
locales. Quien desarrolla falla orgánica persistente en los primeros días
tiene un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%. Si a esto se
suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve extremadamente alta.
(Banks P, 2012)
EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO
La severidad del cuadro puede ser predicha usando parámetros clínicos,
laboratoriales y radiológicos, indicadores de severidad y marcadores
séricos, algunos de estos pueden ser obtenidos a la admisión o dentro de
las primeras 48horas, sin embargo el predictor ideal debe ser rápido,
reproducible, mínimamente invasivo y exacto especialmente para predecir
pacientes con riesgo incrementado de muerte.(Surco Y, 2010)
Para intentar predecir la severidad de una cuadro de pancreatitis aguda
se han planteado varios escalas y biomarcadores y aunque se carece de
consenso en la preferencia de alguno. El uso de uno u otro, junto con el
juicio clínico, son esenciales para dar seguimiento y tratamiento al
paciente (Yousaf M, et al, 2003).
Los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda severa tienen un alto
riesgo de mortalidad debido a la falla multiorgánica por lo que identificar
temprano a aquellos pacientes con riesgo de severidad es de vital
importancia para reducir el riesgo de mortalidad que presentan.
Actualmente se usan varios marcadores para la evaluación del pronóstico
45
en los diferentes estadios del curso de pancreatitis aguda y el desarrollo
de complicaciones, se pueden clasificar como:
Marcadores de severidad
Marcadores de persecución temprana
Marcadores de necrosis pancreática
Marcadores de infección de necrosis pancreática
Marcadores de mortalidad. (Al Mofleh I, 2008)
Marcadores de Severidad
Puntuaciones Multifactoriales
Si bien la presencia o no de falla de órganos es lo que define a un
paciente portador de una pancreatitis severa, las puntuaciones tienen
utilidad para poder realizar un tamizaje precoz de que paciente requiere
manejo en terapia intensiva, alimentación enteral precoz o de más
exámenes diagnósticos. Tradicionalmente se usó la puntuación de
Ranson como primer elemento, para predecir severidad. Cada vez en la
literatura se reportan más métodos de puntuación y muchas veces es
difícil decidir cuál utilizar. (Huerta J, 2013)
Todas los Puntuaciones multifactoriales tienen una precisión similar
después de 48 horas de la admisión, son buenos predictores de severidad
y de necrosis pancreática, sin embargo tienen poca utilidad en la
predicción de infección en pacientes con SIRS, son complejos y requieren
de varios parámetros clínicos y de laboratorio para su aplicación. (Al
Mofleh I, 2008)
Se los divide en Puntuaciones de Generales de Severidad y específicos
para pancreatitis aguda.
46
Puntuaciones Generales de Severidad
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scores:
APACHE
Desde su desarrollo en 1983 la escala APACHE II se ha convertido en el
marcador pronóstico más utilizado para establecer la severidad de la
pancreatitis aguda y de otras condiciones médicas. Consta de 12
parámetros y una puntuación de 8 se considera como el umbral para
identificar una pancreatitis aguda severa. Una gran ventaja de la escala
APACHE II es que puede ser establecido al ingreso, sin los retrasos que
otras escalas tienen. Además se puede utilizar esta escala para
seguimiento de la severidad durante el curso de la enfermedad. (Banks P,
2012)
A las 24 horas tiene una sensibilidad del 65 al 70,3 %, una especificidad
de entre 71,9 y 81 %, un valor predictivo positivo de 20 al 67 % y un valor
predictivo negativo del 80 – 93 %. La sensibilidad y especificidad se eleva
has un 80 % en los 2 días siguientes al ingreso, confirmando el valor de la
escala para el seguimiento de la enfermedad. (Gavante G, et al, 2009)
Este sistema es el mejor en predecir la pancreatitis aguda moderada. Sin
embargo posee varias desventajas, la más importante es su complejidad,
además de la baja sensibilidad al ingreso.
Se han desarrollado variaciones a escala inicial adicionando y retirando
parámetros a los establecidos inicialmente, sin embargo, al realizar
estudios comparativos no se han encontrado diferencias significativas
entre las variantes de la escala por lo que no se aplican en la práctica
clínica. (Al Mofleh I, 2008)
47
En la variable APACHE O se considerara la obesidad como otro factor
pronóstico dado que a la luz de nueva evidencia la obesidad incrementa
la respuesta inflamatoria. Esta variable otorga 1 punto adicional si hay un
índice de masa corporal entre 25 y 30 y 2 puntos con si es mayor a 30. En
estudios iniciales una puntuación de 8 probó ser un buen predictor de
severidad en las primeras 24 horas con 82 % de sensibilidad y 86 % de
especificidad. Sin embargo otros estudios no han demostrado diferencias
al compararlo con el APACHE II por lo que se prefiere utilizar esta última
escala. (Papachristou G, et al, 2007)
Sistemas basados en la falla orgánica
Las escalas: Evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), Disfunción
orgánica logísticas (LOD) y el Score de disfunción multiorgánico (MODS)
fueron creados con el fin de describir objetiva y cuantitativamente la
disfunción orgánica y para evaluar la mortalidad del paciente. Las tres
escalas toman en cuenta el número de sistemas envueltos y el grado de
severidad de cada uno, difieren en términos de los parámetros medidos,
los órganos involucrados y la escala de puntuación utilizada.
De las escalas mencionadas escalas la más conocida y aplicada en
nuestro medio es la escala SOFA la que está compuesta de seis
parámetros cada uno graduado de 0 a 4 puntos basado en valores
arbitrarios siendo 0 normal y 4 la mayor alteración de la normalidad, es
posible obtener una puntuación diaria y valorar el estado del paciente. (Al
Mofleh I, 2008)
48
Cuadro Nº 3 Sequencial Organic Failure Assesment (SOFA)
SOFA 0 1 2 3 4
Respiratorio Pa/FI
> 400 <400 <300 <200 <100
Coagulación Plaquetas
> 150 <150 <100 <50 <20
Hepatico Bilirrubina
<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Cardiovascular TAM
Normal < 70 Dopamina </= 5 o
Dobutamina
Dopamina > 5 o Noerpinefrina
</= 0,1
Dopamina > 15 o Noerpinefrina
> 0,1 Neurológico Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal Creatinina <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
Fuente: Soto J, 2012 Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
Marcadores específicos de Pancreatitis
Criterios de Ranson
Estos fueron establecidos originalmente en 1974 en un esfuerzo por
identificar, de manera temprana a pacientes con pancreatitis aguda con
riesgo de desarrollar complicaciones severas o de morir. Los criterios de
Ranson originales fueron validados para la pancreatitis aguda alcohólica,
sin embargo, en 1979 fueron revisados y se hicieron aplicables a
pacientes con pancreatitis biliar también. (Al Mofleh I, 2008)
Los criterios de Ranson tienen una sensibilidad de 63%, especificidad
76%. Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La
mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4
puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos). Incluye varios parámetros
que deben medirse al ingreso y 48 horas después del mismo. Consta de
11 parámetros: 5 al momento del ingreso y 6 a las 48 horas; fue usado
durante muchos años para evaluar severidad en pancreatitis aguda sin
embargo tiene la desventaja de que requiere 48 horas para ser
completado.
49
Aunque los criterios de Ranson son relativamente precisos en determinar
el pronóstico de la pancreatitis aguda, existen varios cuestionamientos a
los mismos. En primer lugar varios de los datos de laboratorio incluidos en
los citerios de Ranson, tales como: deshidrogenasa láctica, exceso de
base y secuestro de fluidos no sueles ser medidos rutinariamente de este
modo se disminuye la validez general del sistema de puntuación y su
capacidad de establecer la tasa de mortalidad de los individuos con
pancreatitis aguda. En segundo lugar la evaluación completa solo se pude
completar luego de 48 horas lo cual retrasa las posibles medidas
terapéuticas necesarias. (Brum A, et al, 2012)
Cuadro Nº 4 Criterios de Ranson
Datos recolectados al ingreso Primeras 48 horas después del ingreso
Edad > 55 años Disminución de hematocrito > 10% Leucocitos > 16000/mm3 Calcio < 8 mg/dl
Glicemia > 200 mg/dl Elevación de BUN > 5mg/dl
LDH > 350 UI/L Déficit de base > 4 mEq/L
AST > 250 UI/L Secuestro de líquidos > 6 litros
PaO< 60 mmhg
Fuente: Ledema J, 2009 Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
Escala de Glasgow
Es una variación de los criterios de Ranson que consta de 8 variables,
tiene las mismas limitaciones que los criterios de Ranson; tiene una
sensibilidad del 72%, y una especificidad 84%. Los datos pueden
recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuación
≥ 3 puntos predice pancreatitis aguda severa, los parámetros a considerar
son los siguientes:
50
Cuadro Nº 5 Escala de Glasgow para pancreatitis Aguda
ESCALA DE GLASGOW
Leucocitos > 15.000 /mm3
Glucosa > 180 mg/dl
Urea > 45 mg/dl
Calcio < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
ALT o AST > 200 UI/L
LDH > 600
Albúmina < 3,2 g/dL
Fuente: Blamey B, et al 1984 Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)
El indicador BISAP es un score utilizado en pancreatitis aguda el cual fue
validado para mortalidad y severidad, y podría ayudar a predecir la
estancia hospitalaria, la necesidad de unidad de cuidados intensivos y la
necesidad temprana de intervención, es un sistema que evalúa 5 puntos:
1. Nitrógeno de Urea > 25 mg/dl
2. Alteración del estado mental evidenciado por desorientación
3. Presencia de respuesta inflamatoria sistémica (2 o más de las
siguientes variables: frecuencia cardíaca > 90 latidos/min,
frecuencia respiratoria > 20 por min, o PaCo2 < 32 mmHg,
temperatura > 38 o < 36°C, y leucocitos > 12.000 o < 4.000 células
por mm3 o> 10% bandas);
4. Derrame pleural en radiografía de tórax o estudio tomográfico
5. Edad > 60 años. (Wu B, et al, 2008)
51
Cada variable representa 1 punto en completando una puntuación
máxima de 5 puntos. Un punto de corte mayor o igual a 3 puede predecir
el desarrollo de falla multiorgánica (OR 7.4), de falla multiorgánica
persistente (OR 12.7) y de necrosis pancreática (OR 3.8). En términos de
valor pronóstico, en las primeras 24 horas del ingreso la predicción de
mortalidad es similar entre BISAP y APACHE II. La simplicidad de este
sistema es uno de los factores más importantes en el momento de elegir
una escala pronóstica, además, puede ser aplicado al momento del
ingreso. (Brum A, 2012)
Pancreatic Outcome Prediction (POP Score)
Este sistema pronóstico fue validado en el 2007 en el Reino Unido utiliza
el pH arterial, la edad; el nitrógeno ureico en sangre, presión arterial
media, la relación PaO2/FIO2 y el calcio sérico total en las primeras 24
horas de ingreso con una puntuación de entre 0 a 40. Al momento existen
datos que sugieren que el POP Score podría ser el predictor de severidad
más preciso, sin embargo, se requieren más estudios para validar estos
resultados sobre todo en poblaciones diferentes al Reino Unido.
(Bechiem, W, 2011)
Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)
En el 2009 Lankisch y colaboradores desarrollaron el sistemas HAPS,
basados en su estudio prospectivo que incluyo 394 pacientes, en el que
se mostró que los valores normales de hematocrito y creatinina sérica
junto con la no recurrencia del dolor abdominal fueron los tres parámetros
que demostraron la mayor correlación con pancreatitis aguda moderada.
En dicho estudio se demostró que el Score HAPS identifica a los paciente
con pancreatitis aguda moderada con una precisión del 98 %, todavía es
necesario estudios que comparen la escala con otras disponibles, sin
embargo, es un sistema simple de solo tres parámetros fáciles de obtener
que podría ser mucha utilidad en la evaluación clínica del paciente con
pancreatitis aguda. (Brum A, 2012)
52
Datos Clínicos
Algunos reportes recientes han discutido el valor predictivo de ciertos
datos clínicos como: la etiología, edad y obesidad. (Al Mofleh I, 2008)
Etiología
Aún es materia de debate si la etiología tiene algún valor pronóstico en la
pancreatitis aguda sin que hasta el momento haya un consenso sobre
este asunto, existen resultados variados en este sentido. En un estudio en
el que se analizaron 279 pacientes, la mortalidad de los enfermos con
pancreatitis aguda litiásica fue del 3%, mientras que en la pancreatitis
aguda idiopática se elevó al 15%, y al 27% en la pancreatitis post-CPRE.
Sin embargo, en otro estudio sobre 190 pacientes diseñado
específicamente para evaluar la influencia de la etiología sobre el
desenlace y las complicaciones de la pancreatitis aguda, y en el que se
dividieron a los pacientes en 3 grupos: pancreatitis aguda alcohólica,
biliar, y otros diagnósticos e idiopáticas, no se observaron diferencias en
cuanto a la mortalidad ni a la infección de tejido necrótico.
Además, Lankisch, et al, apreciaron que la pancreatitis aguda de
etiología alcohólica provoca con más frecuencia insuficiencia respiratoria
con necesidad de ventilación mecánica, mayor frecuencia de necrosis
pancreática y un incremento en el desarrollo de pseudoquistes
pancreáticos que la pancreatitis aguda biliar e idiopática.
Edad
La edad avanzada se ha considerado clásicamente como un factor de mal
pronóstico en la pancreatitis aguda; sin embargo, esta afirmación está en
la actualidad en entredicho, y los diferentes trabajos no coinciden en sus
conclusiones. Paajanen, et al, observaron que los pacientes mayores de
80 años tenían una probabilidad estadísticamente significativa más
53
elevada de padecer una pancreatitis aguda necrotizante y todos los que
desarrollaron esta complicación fallecieron. (De las Heras G, 2001)
Obesidad
Se sabe que la obesidad empeora el pronóstico en varias enfermedades,
como el infarto de miocardio, la enfermedad cerebrovascular y la diabetes,
y se asocia una morbimortalidad quirúrgica más elevada. En un análisis
de 27 pacientes con pancreatitis aguda y 4 o más criterios de Ranson, de
los cuales 15 eran obesos, con un índice de masa corporal (IMC) igual o
superior a 27,3 para las mujeres y 27,8 para los varones, y 12 pacientes
no obesos, se observó que los enfermos obesos tenían insuficiencia
respiratoria que necesitó intubación significativamente más a menudo que
los no obesos.
Los pacientes obesos han mostrado tener un peor pronóstico y
desarrollan más complicaciones en comparación con los no obesos. Por
ejemplo, presentan falla respiratoria más frecuentemente; también las
complicaciones infecciosas como la necrosis pancreática infectada, sepsis
y abscesos pancreáticos son más comunes en estos pacientes.
Generalmente, la obesidad está más frecuentemente relacionada con
pancreatitis severa, complicaciones sistémicas y mortalidad (Al Mofleh I,
2008)
La obesidad provoca efectos adversos sobre el sistema respiratorio que
pueden intensificar las complicaciones respiratorias de la pancreatitis
aguda. Los pacientes obesos tienen disminuidos los movimientos de la
pared torácica y del diafragma por la grasa depositada en el tórax y el
abdomen. Además, su capacidad inspiratoria se encuentra disminuida, así
como el volumen espiratorio de reserva y la capacidad funcional residual.
Las áreas pulmonares más declives están infraventiladas, lo que da lugar
a un incremento en la mezcla de sangre venosa y disminución de la PaO2
54
y un aumento del espacio aéreo muerto. Todas estas alteraciones se
intensifican por el obligado reposo en cama. (De las Heras G, 2001)
Marcadores de Laboratorio
Hematocrito
En pancreatitis aguda severa existe una considerable extravasación de
fluido intravascular hacia un tercer espacio como consecuencia de
mediadores inflamatorios y la respuesta inflamatoria local secundaria a la
actividad enzimática pancreática. La reducción del volumen intravascular
puede ser detectado como un incremento en el nivel sérico del
hematocrito lo cual puede producir disminución en la perfusión de la micro
circulación del páncreas y resultar en necrosis pancreática. En un estudio
realizado por Banks concluyeron que un hematocrito mayor o igual a 44 a
la admisión o durante las primeras 24 horas tenían mayor riesgo de
necrosis pancreática y que una disminución del hematocrito durante las
primeras 24 horas tenían menor riesgo de necrosis pancreática (Surco Y,
2012)
La hemoconcentración refleja una disminución del volumen plasmático lo
cual se demuestra por niveles elevados de hematocrito. Se ha
consensuado que una hemoconcentración baja al momento del ingreso
indica un bajo riesgo de necrosis pancreática, sin embargo, aún no existe
certeza del valor predictivo de la elevación de hematocrito. (Brum A, 2012)
Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN)
Se han planteado varios posibles mecanismos por los cuales los cambios
en el BUN pueden estar relacionados con la mortalidad por pancreatitis
aguda. Así, el BUN medido al ingreso puede reflejar estados patológicos
subyacentes del paciente como depleción de volumen intravascular o una
falla prerrenal. En cambio, la persistencia de la elevación o una elevación
55
subsecuente del BUN puede reflejar tanto una falla en la hidratación o
deterioro de la función renal; o también una estado de desbalance en el
metabolismo del nitrógeno relacionado con un incremento del catabolismo
proteico inducido por la pancreatitis aguda.(Wu B, et al, 2011)
De la misma manera que el hematocrito el BUN es una prueba de
laboratorio que puede utilizarse para monitorizar los cambios en el
volumen intracelular y la respuesta a la reanimación hídrica. Varios
estudios han encontrado que la certeza de las mediciones de BUN para
evaluar el riesgo de mortalidad es comparable con la escala de
APACCHE II en poblaciones similares. (Brum A, 2012)
Estudios prospectivos han mostrado que el nivel de BUN tanto al ingreso
como durante las primeras 24 horas de hospitalización es un factor
pronóstico importante. Por ejemplo, pacientes con nivel de BUN al
ingreso mayor a 20 mg/dl que se incrementa dentro de las primeras 24
horas tienen entre un 9 a 20 % de mortalidad. En contraste pacientes con
niveles elevados de BUN al ingreso que presentad una disminución de al
menos 5 mg/dl en las primeras 24 horas tiente una mortalidad del 0 al 3
%. Niveles normales de BUN al ingreso seguido de un incremento incluso
moderado de 2 mg/dl en las 24 horas iniciales está asociado a un riesgo
de muerte entre 6 al 15 %. Por otro lado pacientes con niveles normales
de BUN sin cambios subsecuentes tienen menos del 1 % de mortalidad.
(Wu B, Banks P, 2013)
En dos grandes estudios de cohortes, Wu y sus colegas encontraron que
el Odds ratio creció un 2,2 por cada aumento de 5 mg / dl de BUN en las
primeras 24 horas después del ingreso y cualquier aumento de BUN, más
allá de las 24 horas se asoció con un mayor riesgo de muerte; el riesgo de
muerte también fue mayor cuando el BUN fue ≥ 20 mg / dl al ingreso. En
ambos estudios, los valores predictivos y la exactitud de BUN, llevaron a
la conclusión de que las mediciones de BUN fueron una de las prácticas
de laboratorio más confiables para la predicción de la mortalidad en
56
pancreatitis aguda, una conclusión que es apoyada por la incorporación
de la urea para la predicción de la mortalidad en varios sistemas de
puntuación de pronóstico, incluidos los criterios de Ranson y BISAP. En
consecuencia, el BUN es una prueba de laboratorio de rutina útil para
predecir la supervivencia y la duración de la estadía en UCI que además
es barato, fácil de realizar, y puede ser utilizado para establecer la
necesidad de reanimación hídrica. (Brum A, 2012)
En un estudio retrospectivo realizado en 69 hospitales en los Estados
Unidos, los niveles de BUN tanto al ingreso como durante las primeras 24
horas de hospitalización demostraron ser predictores de mortalidad más
precisos que otros estudios de laboratorio como el contaje de leucocitos,
glucosa, hemoglobina y niveles de creatinina, con resultados similares
otros sistemas muchos más complejos como el APACHE II. Además en el
estudio realizado por Faisst y colaboradores se determinó que la
elevación del BUN al ingreso está relacionada con una estadía
prolongada en las unidades de cuidados intensivos. (Wu B, 2011).
La importancia de los niveles de BUN en la evaluación temprana de la
pancreatitis aguda ya se ha evidenciado previamente, un incremento del
BUN de 5 mg/dL o más fue 1 de los 11 criterios establecidos
originalmente en la escala de Ranson, así como también ha sido incluido
en varias escalas clínicas multifactoriales ya descritas. Sin embargo,
varias otras pruebas de laboratorios han sido sugeridas para la evaluación
temprana de pancreatitis aguda, siendo la más estudiada la
hemoconcentración medido a través del hematocrito, desafortunadamente
los esfuerzos para validar el rol de la hemoconcentración han fallado en
demostrar su precisión como marcador pronóstico en pancreatitis aguda
probablemente debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas.
Los cambios tempranos en los niveles de BUN pueden reflejar
importantes procesos fisiopatológicos en la pancreatitis aguda. Además
de la depresión de volumen intracelular, un incremento en el BUN puede
57
ser secundario a un compromiso del a función renal o potencialmente a
un sangrado digestivo alto. La falla renal es una forma común de
disfunción orgánica en los pacientes con pancreatitis aguda, aún así,
cifras elevadas de BUN a ingreso o un incremento en las primeras 24
horas de hospitalización demostraron ser un factor de riesgo
independiente de mortalidad incluso después de ser contrastados con los
niveles séricos de creatinina. La incidencia de hemorragia gastrointestinal
clínicamente significativa es ha establecido en alrededor del 2 % lo que
hace que ésta sea una causa poco probable del incremento de los niveles
de BUN. (Wu B, et al, 2011)
De acuerdo a los resultados de diferentes estudios se pueden colegir
varias implicaciones clínicas:
En primer lugar, niveles elevados de BUN al ingreso debe constituir
una señal para realizar esfuerzos más intensos en la reanimación
hídrica.
Las mediciones seriadas de BUN en las primeras 24 horas de la
hospitalización brinda una valiosa información clínica con respecto
a la eficacia de la hidratación inicial, además de la potencial
progresión de la enfermedad. (Wu B, el al, 2009)
Marcadores de Inflamación
Varios marcadores de inflamación sistémica han sido estudiados como
potenciales biomarcadores para predecir el desenlace de los pacientes
con pancreatitis aguda, entre los más estudiados tenemos reactantes de
fase aguda como la proteína C reactiva o las citocinas que tienen un rol
importante en la patogénesis de la enfermedad. La respuesta
proinflamatoria se ve reflejada en el incremento de los niveles de
interleucina 6 y en la liberación de mediadores antiinflamatorios; la
elevación de los niveles de mediadores pro y antiinflamatorios ocurre de
58
forma temprana, persiste por varios días en la circulación sistémica y son
independientes de la sepsis. (Al Mofleh I, 2008)
Proteína C Reactiva (PCR)
Es un reactante de fase aguda producido por los hepatocitos cuya síntesis
es inducida por la liberación de Interleucinas 1 y 6. (Papachristou, 2007)
Es el marcador inflamatorio de mayor disponibilidad y mejor estudiado.
Varios estudios han mostrado que el PCR alcanza su pico en el tercer día
luego del inicio de los síntomas y tiene su mayor valor pronóstico a las 48
horas. Desafortunadamente esta línea de tiempo limita su utilidad durante
la fase inicial del tratamiento. (Wu, 2011) Actualmente el PCR es el único
marcador aplicado rutinariamente en la práctica clínica. Es considerado
como el marcador estándar de severidad y pronóstico en pancreatitis
aguda severa, sus niveles son diferentes para pancreatitis aguda
moderada o en los casos control después de 48 horas de inicio de los
síntomas. (Al Mofleh I, 2008)
El PCR medido a las 48 horas ha mostrado una sensibilidad que oscila
entre el 65 al 100 % y un valor predictivo positivo de entre el 37 al 77 %
que son comparables con la escala APACHE II. (Papachristou G, 2007).
En otros estudios se encontró que el PCR está significativamente más
elevado en aquellos pacientes que fallecieron (Gravante G, et al, 2009)
Varios puntos de corte han sido planteados, actualmente se utiliza un
corte de 150 mg/L para distinguir entre la enfermedad moderada y la
severa, esta medición realizada a las 48 horas de inicio de los síntomas
tiene una sensibilidad de entre el 80 y 86 % y una especificidad de entre
el 61 y 84 %, para pancreatitis aguda severa y una precisión mayor al 80
% para pancreatitis necrotizante. (Brum A, 2012)
59
Procalcitonina
Es un propéptido de la hormona calcitonina, el cual es liberado por los
hepatocitos, monocitos periféricos y las células G de la glándula tiroides.
(Papachistou G, 2007) Niveles incrementados de procalcitonina han
mostrado ser un predictor temprano de severidad, necrosis pancreática y
falla orgánica en pacientes con pancreatitis aguda, varios estudios han
definido un punto de corte de 0.5 ng/ml. (Brum A, 2012)
La procalcitonina fue investigada en tres estudios encontrándose
significativas diferencias de sus valores entre los pacientes que
sobrevivieron y los que fallecieron, con una precisión del 94 % para
predicción de muerte; además de una sensibilidad del 93 %, especificidad
de 88 %, valor predictivo positivo del 75 % y un valor predictivo negativo
del 100 %. (Gravante G, et al, 2009)
Este marcador ha demostrado predecir la ocurrencia de infecciones
pancreáticas y otras complicaciones severas secundarias a la pancreatitis
aguda con una sensibilidad del 79 % y especificidad del 93 % con un
punto de corte de 3.8 ng/ml dentro de las 48 a 96 horas del inicio de los
síntomas. Es importante tener en cuenta que la procalcitonina es un
marcador inespecífico de infección y que las infecciones abdominales han
demostrado una mayor elevación de sus niveles en comparación con
infecciones respiratorias o del tracto urinario. Pese a ello constituye una
importante herramienta ya que permite determinar la presencia de
infección en el tejido pancreático sin utilizar métodos invasivos ayudando
a la decisión de utilizar antibioticoterapia profiláctica.(Brum A, 2012)
Interleucinas
Los leucocitos activados liberan citocinas proinflamatorias que estimulan
la producción hepática de proteínas de fase aguda. Dado que la
concentración de citocinas se incrementa antes que la de los reactantes
60
de fase aguda, varios estudios han tratado de evaluar la utilidad de
citocinas como las interleucinas (IL) 1, 6, 8, 10 y 18, en la predicción de
severidad en etapas tempranas de la evolución de la pancreatitis aguda.
La mayoría de los estudios se han enfocado en las citocinas
proinflamatorias IL 6 y IL 8. Ambas están significativamente elevadas en
la pancreatitis aguda severa en el día del ingreso y alcanzan su pico a las
72 horas después de inicio de los síntomas, lo cual hace a las IL 6 y 8
excelentes marcadores de severidad. (Brum A, 2012)
La IL-6 es liberada por los macrófagos en respuesta a la lesión tisular y
constituye el principal mediador en la síntesis de reactantes de fase
aguda como el PCR y el fibrinógeno; como predictor de mortalidad ha
demostrado ser superior al PCR y a la escala APACHE II en el primer día
de hospitalización, aunque su precisión disminuye en los días
subsiguientes. (Papachristou G, 2007)
Los estudios han estimado para la IL 6 medida en los primeros 3 días una
sensibilidad de entre el 81 y 83,6% y una especificidad entre 75,6 y 85,3
% mientras que para la IL 8 se estimó la sensibilidad entre el 65,8 al
70,9% y la especificidad entre el 66,5 y el 91,3%.Pese a los resultados
observados su uso rutinario está limitado por los altos costos que implica.
(Brum A, 2012)
Elastasa Leucocitaria
Es una potente enzima hidrolítica liberada por los leucocitos
polimorfonucleares que degrada la matriz extracelular, el cual ha
mostrado ser un valioso marcador de severidad en pancreatitis aguda y
falla multiorgánica. Se ha reportado una sensibilidad de 92 %,
especificidad del 91 %, valor predictivo positivo del 78 % y un valor
predictivo negativo del 96 % para la evaluación de severidad en
pancreatitis aguda severa con concentraciones > 110 μg/L dentro de 24 a
72 horas de la presentación de los síntomas.
61
Comparado con otros parámetros de severidad como el PCR, los valores
pico de la elastasa leucocitaria fue el primero en observarse
(Papachristou G, 2007)
MARCADORES TEMPRANOS DE PREDICCIÓN DE SEVERIDAD
Varios marcadores han sido propuestos como predictores tempranos de
pancreatitis aguda severa, el PCR es más ampliamente usado en la
práctica clínica, su medición debe realizarse a las 48 horas de inicio del
cuadro. El BUN como marcador de hipovolemia e hipercatabolismo ha
sido sugerido como el predictor más útil en las primeras 24 horas.
Además los niveles séricos de creatinina que exceden los 2 mg/dl y la
presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax identificado en las
primeras 24 horas del ingreso son indicativos de una enfermedad severa
o de una evolución clínica adversa. La presencia de derrame pleural del
lado izquierdo o bilateral tiene un excelente valor predictivo. El
hematocrito también se ha planteado como predictor temprano es un
marcador accesible, barato y fácil de obtener aunque sus resultados han
sido variados en diferentes estudios.
En pacientes con pancreatitis de origen biliar la glucosa sérica, BUN,
conteo de glóbulos blancos, taquicardia y el score APACHE II predicen
independientemente la necesidad de cuidados intensivos.
La localización temprana de necrosis pancreática mediante tomografía
contrastada puede predecir el resultado de la pancreatitis aguda severa.
La necrosis de la cabeza o de todo el páncreas está asociada con mayor
riego de complicación comparado con la necrosis en zonas distales.
Adicionalmente la presencia de colecciones extra pancreáticas y la no
visualización de las venas esplénicas en la tomografía predicen una
evolución desfavorable. Un índice de severidad tomográfico mayor o igual
a 5 es una herramienta precisa para evaluar la severidad y la evolución de
la pancreatitis aguda. (Al Mofleh I, 2008)
62
Marcadores de Necrosis Pancreática
La necrosis pancreática usualmente se produce en los primeros tres días
de inicio de la pancreatitis aguda severa. Varios marcadores están
implicados en la evaluación pronostica de necrosis pancreática entre ellos
tenemos:
Interluecina 6
Factor de necrosis tumoral
PCR
Elastasa Leucocitaria
Procalcitonina
LDH
De estos marcadores el PCR es el de mayor valor predictivo. La
tomografía contrastada es una modalidad diagnóstica de gran valor con
casi el 100 % de sensibilidad entre los días 4 y 10, es el gold standard
para confirmar la presencia de necrosis pancreática. (Al Mofleh I, 2008)
Evidencia recientes sugiere que el incremento de la creatinina sérica
dentro de las primeras 48 horas del ingreso está asociado con el
desarrollo de necrosis pancreática. Niveles de creatinina > 1,8 mg/dl
durante las primeras 48 horas predijeron necrosis pancreáticas con un
valor predictivo positivo de 93,3 % y una especificidad de 98,9%, aunque
estudio posteriores no han logrado confirmar esta relación. (Muddana V,
et al, 2009)
63
Marcadores de Necrosis Pancreática Infectada
La incidencia de infección de necrosis pancreática está influenciada por la
extensión de la necrosis y está asociada con una hospitalización
prolongada e incremento de las tasas de mortalidad. En estadios
tempranos de la enfermedad no se han encontrado diferencias
significativas en las concentraciones de PCR entre la necrosis pancreática
infectada y la necrosis pancreática estéril
Los niveles séricos de procalcitonina son marcadamente más altos en
presencia de necrosis infectada durante la primera semana. Comparado
con PCR e IL 6, la procalcitonina está mejor relacionada con la presencia
e intensidad de necrosis infectada con un punto de corte de 1,8 ng/ml.
La IL-6 se incrementa por varios días tanto en la necrosis infectada como
en la estéril aunque con niveles significativamente más elevados cuando
hay infección, similar comportamiento se observa con la IL – 8.
(Papachristou G, 2007)
Predictores de Mortalidad
La presencia de complicaciones sistémicas son las principales causas de
mortalidad en pancreatitis aguda. Otros marcadores con IL-6 en
concentraciones > 1000 pg/ml tiene relación con un incremento del riesgo
de muerte. Una concentración sérica de creatinina > a 2 mg/dl y una
radiografía de tórax anormal ya sea juntos o aislados están
significativamente asociadas con incremento de la mortalidad con
sensibilidad del 90 %. (Al Mofleh I, 2008)
Se han realizado también otros parámetros relacionados con la mortalidad
tales como: la concentración de glucosa fue considerablemente más alta
en los pacientes que fallecieron en comparación a los que no con una
64
concentración de glucosa de 144 mg/dl. Las concentraciones de PCR
también fueron más elevadas en los pacientes fallecidos.
La edad mayor a 70 años está relacionado con mayor mortalidad. En
incremento de la presión intraabdominal también se ha relacionado con la
mortalidad encontrándose valores más elevados en los pacientes que
murieron. (Gravante G, et al, 2009)
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente empieza en la sala de emergencias. Durante la
evaluación inicial se debe confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo,
controlar el dolor e iniciar la hidratación, y debe ser reevaluado antes de
dejar la sala de emergencia con el fin de valorar la respuesta a la
hidratación o la presencia de disfunción orgánica. (Wu B, Banks P, 2013)
Medidas generales
Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es
pancreatitis aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el
paciente debe estar una unidad de cuidados intensivos. Algunas de las
medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no está
recomendado son: descompresión nasogástrica, antagonistas del
receptor H2 de histamina, anticolinérgicos, glucagón, plasma fresco
congelado y lavado peritoneal. (Ledesma J, 2008)
Se debe considerar el ingreso a la unidad de cuidados intensivos a los
pacientes que presentan:
Falla respiratoria
Hipotensión que no responde a la hidratación inicial
Disfunción multiorgánica
65
SIRS persistente
Niveles elevados de BUN, creatinina o hematocrito
Enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente. (Wu B, Banks P,
2013)
Hidratación
La hipovolemia ocurre con frecuencia en pancreatitis aguda debido a
múltiples factores incluyendo el vómito, una ingesta hídrica disminuida,
secuestro de líquidos en el tercer espacio, incremento de las perdidas
respiratorias y diaforesis. Estos factores comprometen el flujo sanguíneo
pancreático lo cual sumado a los efectos microvasculares y al edema
producido por la inflamación del páncreas lleva a la muerte celular,
necrosis y liberación de enzimas pancreáticas que acticas numerosas
cascadas enzimáticas. La inflación también incrementa la permeabilidad
vascular llevando a un mayor secuestro hídrico en el tercer espacio
empeorando la hipoperfusión pancreática llevando a necrosis del
parénquima y a la muerte celular. Una reanimación agresiva con líquidos
intravenosos provee un soporte tanto micro como macro circulatorio para
prevenir complicaciones serias como la necrosis pancreática. (Tenner S,
et al, 2013)
Otra importante consecuencia de la hipovolemia es la isquemia intestinal
la misma que incrementa la permeabilidad del intestino a las bacterias y
sus endotoxinas. La traslocación bacteriana es una importante causa de
infección pancreática, mientras que las endotoxinas estimulan la
liberación de citosinas incrementando la lesión pancreática y la falla
multiorgánica. (Banks P, 2006)
Se considera que la resucitación agresiva es crítica para evitar el daño a
nivel de la microcirculación pancreática, sin embargo, son pocos los
estudios que evalúan su rol. Banks encontró que los pacientes con mayor
66
hemoconcentración, es decir más deshidratados, tenían pancreatitis más
severas. Se recomienda resucitar con volúmenes entre 500 a 1000 cc por
hora por varias horas a los pacientes que llegan con depleción de
volumen, en los pacientes que clínicamente lucen bien pero tienen signos
de pérdida de fluidos del extracelular, deben tener una reposición de 300
a 500 cc por hora. En los que no tienen manifestaciones de depleción, se
les debe hidratar con 250 a 350 cc por hora; el ajuste del nivel de
hidratación debe hacerse cada 1 - 4 horas. (Huerta-Mercado J, 2013)
Aunque existen pocos datos de estudios prospectivos que indiquen que la
hidratación intravenosa agresiva pueda ser monitorizada o guiada por
marcadores de laboratorio, se han sugerido parámetros como el
hematocrito, en caso de haber existido hemoconcentración al ingreso,
BUN y creatinina para valorar la respuesta a la hidratación. (Tenner S, et
al, 2013) Clínicamente la respuesta a la hidratación se valora
monitorizando los signos vitales y el gasto urinario (Banks P, 2006)
No hay por el momento consenso respecto a qué tipo de solución es la
más recomendada para la hidratación. Sin embargo, en un estudio
prospectivo randomizado, la hidratación con lactato Ringer mostro
mayores beneficios comparado con la solución salina. El beneficio del
lactato Ringer en hidrataciones que requieren grandes volúmenes se ha
observado también en otras patologías ya que consigue un mejor balance
electrolítico y mejora lo resultados, esta solución contiene calcio por lo
que no debe administrarse en presencia de hipercalcemia. Aunque tanto
la solución como el lactato Ringer son soluciones isotónicas, al usar
grades volúmenes de la primera puede llevar al desarrollo de acidosis
metabólica. Es importante recordar que la hidratación agresiva debe
realizarse con precaución en ciertos grupos de pacientes tales como
ancianos, o con antecedentes de enfermedad renal o cardiaca con el fin
de evitar complicaciones resultantes de la sobrecarga de volumen. La
monitorización de la presión venosa central es la forma más utilizada para
determinar la respuesta a la hidratación, (Tenner S, et al, 2013) además
67
los pacientes deben estar con la cabecera elevada, con control continuo
de oximetría y recibiendo oxigeno suplementario. La utilización de
expansores de volumen coloides no ha demostrado ser más efectiva que
los cristaloides en pacientes críticamente enfermos. (Wu B, Banks P,
2013)
Soporte Nutricional
Históricamente a pesar de la ausencia de datos clínicos los pacientes con
pancreatitis aguda se mantenían en ayuno para dejar reposar al
páncreas. La mayoría de guías en el pasado recomendaban el ayuno
hasta la resolución del dolor mientras que otras esperaban a la
normalización de las enzimas pancreáticas o incluso hasta tener evidencia
de imagen que la inflamación ha disminuido antes de iniciar alimentos
orales. Los estudios clínicos han mostrado que la inactividad del intestino
se asocia con atrofia de la mucosa intestinal e incremento de las
complicaciones infecciosas debido a la translocación bacteriana del
intestino. Varios estudios han mostrado que la alimentación temprana de
estos pacientes se relaciona con estadías hospitalarias menores,
disminución de las complicaciones infecciosas y disminución del a
mortalidad (Tenner S, et al, 2013)
Aunque el ayuno para “reposo pancreático” se utiliza universalmente,
continúa siendo teórico que éste acelere la recuperación en pancreatitis
aguda, pues no existen estudios con asignación al azar que lo
demuestren. La nutrición enteral no estimula la función exocrina del
páncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal. Incluso hay
reportes que concluyen que la sonda naso-gástrica es igual de inocua que
la nasoyeyunal. Además, la nutrición enteral suele ser bien tolerada en
pacientes con íleo. Deberán calcularse bien los requerimientos
energéticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe
necrosis pancreática, el consumo de energía se incrementa 120% de la
estimada por la ecuación de Harris-Benedict. (Ledesma J, 2009).
68
La nutrición parenteral se relaciona con más complicaciones metabólicas
(hiperglucemia), infección de catéteres y costos hospitalarios más
elevados (la nutrición parenteral cuesta cuatro veces más que la nutrición
enteral), sin embargo, puede ser necesaria en pacientes que no obtienen
suficientes calorías por nutrición enteral o en quienes no pueden
mantener el acceso enteral. (Whitcomb D, 2006) Lo ideal es comenzar la
administración de alimentos por vía oral durante las primeras 48-72 horas,
cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor. La elevación
enzimática no es una contraindicación para iniciar la dieta. Ésta se inicia
con 100-300 mL de líquidos claros cada cuatro horas, si tolera se
progresa a dieta blanda por 3 a 4 días, y luego a sólidos. El contenido
calórico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el
primer día iniciar con 250 kcal/d y menos de 5 g de grasa, progresando de
tal forma que en el quinto día reciba 1,700 kcal/d y 35-40 g de grasa (otra
recomendación es: calorías 24.1 kcal/kg, proteínas 1.43 g/kg). (Ledesma
J, 2009), Sin embargo, estudios recientes compararon la evolución de los
pacientes con pancreatitis aguda leve que recibieron una dieta con
líquidos claros vs una dieta sólida baja en grasa el primer día de
realimentación, se encontró que si bien no hubo diferencia en el tiempo de
hospitalización de ambos grupos, el dar dieta sólida era un método seguro
de realimentación y dio mayor número de calorías. (Huerta-Mercado J,
2013)
En la pancreatitis necrotizante cuando la necrosis ha sido extensa es
prudente suplementar a la dieta enzimas pancreáticas y posteriormente
en el periodo de evolución evaluar la presencia o no de esteatorrea
pancreática. Los inhibidores de la bomba de protones se recomiendan
también ya que la producción de bicarbonato por parte del páncreas está
severamente disminuida lo que hace al paciente más susceptible de
desarrollar ulceras duodenales. (Banks P, 2006)
69
Analgesia
Un efectivo alivio del dolor debe ser prioritario en el cuidado de los
pacientes con pancreatitis aguda, sin embargo, a pesar de su importancia,
las estrategias para manejar el dolor han sido poco estudiadas. Varias
guías recomiendan la administración de opiáceos sin que se haya
determinado cual es el más apropiado. Los pacientes que reciben
analgésicos opioides deben tener monitorización de la saturación de
oxígeno (Wu B, Banks, P 2013). En pacientes quienes presenten
dificultad en el control del dolor se puede considerar el uso de analgesia
epidural (Baker S, 2004)
Antibióticoterapia
Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al
tratamiento de la pancreatitis. El riesgo que tienen los pacientes con
pancreatitis aguda, de desarrollar infección en la necrosis y el mal
pronóstico de esta llevó al uso de profilaxis antibiótica, anteriormente se
consideraba que las complicaciones infecciosas ocurrían en etapas
tardías de la evolución de la enfermedad, aunque, un reciente estudio
encontró que el 27 % de los casos de necrosis infectada ocurren dentro
de los primeros 14 días. En otro estudio mostró que cerca de la mitad de
las infecciones ocurren antes de los 7 días luego del ingreso, por ello se
consideraba importante la profilaxis antibiótica. (Tenner S, et al, 2013) Sin
embargo, un metanálisis que incluyó 7 estudios y 2 ensayos clínicos doble
ciego, concluyó que la profilaxis antibiótica no tenía beneficio en prevenir
la infección de la necrosis o mortalidad. Las guías de la American
Gastroenterology Association recomiendan antibióticoterapia profiláctica
cuando la necrosis es mayor de 30% del páncreas. (Huerta-Mercado J,
2013) Si se sospecha infección, se puede iniciar antibióticos y se realiza
una punción de la necrosis pancreática con aguja fina para cultivo
bacteriológico; hemocultivos, urocultivo y cultivos de secreciones según
sea el caso y si los cultivos son negativos se debe suspender los
70
antibióticos, si son positivos se mantienen por 14 días. (Tenner S, et al,
2013)
En caso de prescribirse, no deberá ser por más 7 a 10 días para evitar
una superinfección fúngica, especialmente por Cándida spp, aunque esto
también está bajo discusión; de acuerdo con esto, tampoco se
recomienda el fluconazol profiláctico. En caso de necrosis pancreática
demostrada se sugiere prescribir imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem
(0.5 g c/8 h) durante 14 días. Otros antibióticos con buena penetración a
páncreas son: cefalosporinas de tercera generación, piperacilina,
fluoroquinolonas y metronidazol, pero no: aminoglucósidos,
aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación. Aunque tengan
buena penetración, la combinación ciprofloxacina más metronidazol no es
efectiva como profilaxis antibiótica. (Ledesma J, 2009)
Colangiografia pancreática endoscópica retrógrada (CPRE)
Hay varias funciones claramente definidas para la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda.
La CPRE Urgente (dentro de las 24 horas) está indicada en pacientes con
pancreatitis aguda biliar severa con insuficiencia orgánica, colangitis o
ambas. La CPRE electiva con esfinterotomía puede considerarse en
pacientes con obstrucción biliar persistente o incipiente, en los que se
consideran malos candidatos para la colecistectomía, y aquellos en los
que existe una fuerte sospecha de litiasis de la vía biliar después de la
colecistectomía. La CPRE también está indicada para rupturas ductales
pancreáticas que se producen como parte del proceso inflamatorio y
resultan en colecciones persistentes peripancreáticas, derrame pleural o
ascitis. (Neeraj A, et al, 2012)
Los cálculos biliares se deben sospechar como causantes de pancreatitis
aguda cuando: hay elevación de las enzimas hepáticas, particularmente al
ALT a niveles 3 veces mayor a los normales, cuando en los estudios de
imagen se observa dilatación de conducto biliar común o se observan
71
directamente los calculos. La identificación de una pancreatitis aguda de
origen biliar es importante por el alto riesgo de recurrencia que presenta
ya se pueden presentar episodios recurrentes en 1 a 2 tercios de los
pacientes en periodos tan cortos como tres meses, a menos que los
cálculos sean eliminados. (Banks P, 2006)
La mayoría de los cálculos biliares que causan pancreatitis aguda pasan
fácilmente al duodeno y son eliminados en las heces. Sin embargo, en
una minoría de pacientes, una coledocolitiasis persistente puede llevar a
obstrucción del conducto pancreático o del árbol biliar lo que causa
pancreatitis aguda y /o una colangitis severas. La eliminación de los
cálculos biliares que obstruyen el árbol biliar en pacientes con AP debería
reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones. (Tenner S, et al,
2013)
La presentación de pancreatitis es la complicación más frecuente después
de la CPRE, ocurre en un 2 a 8 % entre pacientes de bajo riesgo como
son aquellos con coledocolitiasis no complicada. La preocupación
respecto a la exacerbación de la pancreatitis de causa biliar hizo que la
introducción de esta técnica se retrasara. Sin embargo la evidencia
demuestra que puede ser realizada de forma segura por endoscopistas
expertos. Otras posibles complicaciones de la CPRE incluyen sangrado,
perforación ductal o intestinal, infección o eventos cardiopulmonares.
Cuando no se realiza esfinterectomía el sangrado o las perforaciones
periampulares no deberían ocurrir. (Jarcho J, 2014)
Colecistectomía
Se considera temprana si se realiza en las primeras seis semanas y tardía
al realizarse a las 8-12 semanas. No se recomienda la prevención
primaria de pancreatitis aguda biliar pues sólo 3-7% de la población
general con litiasis la presentará. En cambio, para prevención secundaria
todo paciente con pancreatitis aguda biliar debe realizarse
72
colecistectomía, pues la pancreatitis aguda puede recurrir hasta en 25-
30% de los casos dentro de las primeras 6-18 semanas.
El mejor tratamiento de la pancreatitis aguda biliar leve es la
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria y debe
considerarse la CPRE posoperatoria si la colangiografía revela litos en el
conducto biliar común y la limpieza laparoscópica ha sido incompleta. En
caso de tener colecciones líquidas o pseudoquistes, se realizará
colecistectomía tardía, para dar tiempo a que el pseudoquiste se resuelva
o si persiste pueda operarse. Si la complicación es la necrosis infectada,
entonces la cirugía se aplazará mínimo tres semanas para evitar
contaminación. (Ledesma J, 2009)
Tratamiento de las Complicaciones
Falla Orgánica
Tres sistemas orgánicos deben ser evaluados para definir la falla
multiorgánica: respiratorio, cardiovascular y renal. Falla orgánica se
definió como una puntuación de 2 o más de uno de estos tres sistemas
utilizando el sistema de puntuación modificado de Marshall. El sistema de
puntuación modificado Marshall tiene el mérito de su sencillez,
aplicabilidad y la capacidad de estratificar la severidad de la enfermedad
con facilidad y de manera objetiva. El sistema de puntuación Marshall
modificado se prefiere el sistema de puntuación SOFA, que es para los
pacientes manejados en una unidad de cuidados intensivos y que tiene en
cuenta el uso de inotrópicos y soporte respiratorio. Ambos métodos de
puntuación tienen la ventaja de ser capaz de ser utilizado en la
presentación y repetirse diariamente. (Banks P, et al, 2012)
73
Cuadro Nº 6 Score de Marshall para falla orgánica
Score 0 1 2 3 4
Respiratorio (PaO2/FiO2)
>400 301-400 201-300 101-200 <101
Renal (Creatinina) < 1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9 Cardiovascular
(Presión sistólica en mmHg)
>90 <90 Responde a fluidos
<90 no
responde a fluidos
<90 pH < 7,3
<90 pH < 7,2
Fuente: Huerta-Mercado G, 2013 Elaborado por: Eufemia Rosero, Lenin Toledo
Complicaciones Locales
La clasificación original de Atlanta distinguía entre pancreatitis intersticial
no complicada y la asociada a complicaciones locales. Esta diferencia
sigue siendo útil. Las complicaciones locales son: colecciones
peripancreáticas, pseudoquiste, colección necrótica aguda, y necrosis
encapsulada. Deben sospecharse cuando existe persistencia o
recurrencia del dolor abdominal, incremento secundario de los niveles
séricos de enzimas pancreáticas, aumento de la falla orgánica y/o
desarrollo de signos clínicos de sepsis. La presencia de estos parámetros
indica la necesidad de realizar una tomografía contrastada, la cual debe
describir la localización, el tipo de contenido y el espesor de la pared si la
hubiese. (Banks P, et al, 2012)
Colecciones Peripancreáticas
Se desarrollan usualmente en fases tempranas de la pancreatitis, son
resultado del edema local relacionado con la inflamación de parénquima
de los tejidos peripancreáticos, no tienen conexión con se sistema de
conductos pancreáticos. Estas colecciones surgen en los primeros días
luego del inicio de una pancreatitis intersticial edematosa y pueden
persistir por varias semanas. Su contenido es exclusivamente líquido sin
ningún componente necrótico. La mayoría de estas colecciones se
mantienen estériles y se reabsorben espontáneamente luego de varias
semanas. (Bollen T, 2012)
74
En la tomografía contrastada se observan predominantemente
adyacentes al páncreas tienen una densidad homogénea, están
confinadas a los planos normales de los tejidos peripancreáticos en el
retroperitoneo, pueden ser únicas o múltiples. Cuando una colección
peripancreática persiste más allá de 4 semanas puede evolucionar a un
pseudoquiste. (Banks P, et al, 2012)
Necrosis Pancreática
Se define como difuso o áreas focales del parénquima pancreático no
viable, por lo general asociada con necrosis de la grasa peripancreática
Estas áreas aparecen en la tomografía contrastada como áreas
reforzadas del parénquima pancreático que son mayores de 3 cm o
implican más del 30 % de la superficie del páncreas. Las áreas de
parénquima pancreático desvitalizadas y de necrosis grasa
peripancreática a menudo aparecen masas inflamatorias sólidas
anteriormente llamados flemones) y pueden resolver en un par de
semanas con el tratamiento conservador , aunque un curso de 7 a 10
días de antibióticos para reducir la incidencia de la infección pancreática
es a menudo utilizado con frecuencia. La infección del páncreas ocurre en
el 10 % de los pacientes con pancreatitis aguda, lo que aumenta a 30-70
% en pacientes con pancreatitis necrotizante. Por lo general, se produce 4
o más semanas después de la aparición de la pancreatitis aguda y si se
deja sin tratamiento tiene una mortalidad cercana al 100 %. (Baker S,
2004)
En la necrosis no infectada o estéril se recomienda un manejo
conservador durante las 2 o 3 semanas. Pasado este tiempo si persiste el
dolor abdominal se deberá considerar el desbridamiento pancreático, Esto
se logra generalmente mediante cirugía, pero el desbridamiento
percutáneo o endoscópico es una opción razonable en circunstancias
seleccionadas con la experiencia adecuada. Las fugas del conducto
75
pancreático y fístulas son comunes y pueden requerir tratamiento
quirúrgico endoscópico.
Actualmente existe el consenso de realizar tratamiento clínico de la
necrosis estéril durante las primeras 2 ó 3 semanas ya que la evidencia
sugiere que el retrasar o incluso evitar la cirugía resulta en una menor
morbilidad y mortalidad; además, cuando se realiza desbridamiento
quirúrgico se puede desarrollar posteriormente una necrosis infección que
requeriría una cirugía adicional.
Si se consigue retrasar la cirugía por al menos 2 a 3 semanas el proceso
inflamatorio difuso del retroperitoneo habrá disminuido
considerablemente, y se habrá formado una estructura encapsulada,
denominada necrosis organizada, que envuelve al área de necrosis. En
este momento la falla usualmente se habrá estabilizado, y mayoría de
pacientes están ahora asintomáticos. (Banks P, 2006)
Aproximadamente el 33 % de los pacientes con pancreatitis necrotizante
desarrollan necrosis infectada, usualmente después de 10 días de
evolución de la enfermedad, clínicamente resulta imposible distinguir una
necrosis estéril de una infectada ya en que ambas pueden cursar con
leucocitosis, fiebre y falla orgánica, aunque la utilización del marcador
procalcitonina pude identificar la presencia de un proceso infeccioso. La
mejor forma de distinguirlas es mediante la tomografía que puede
evidenciar la presencia de burbujas en el retroperitoneo lo cual sugiere
necrosis infectada. (Bollen T, 2012)
La aspiración percutánea ha demostrado ser segura y precisa para
distinguir la necrosis estéril de la infectada excepto durante la primera
semana de la enfermedad por lo que se recomienda realizar ante la
sospecha de infección junto con el cultivo del contenido aspirado. (Banks
P, 2006)
76
La elección de la técnica a utilizar para el manejo de la necrosis
pancreática debe realizarse teniendo en cuenta que deberá ser la menos
invasiva y menos traumática posible. (Martin R, Hein A, 2013)
Históricamente la necrosectomía abierta ha sido el tratamiento de elección
para la necrosis infectada y para la necrosis estéril sintomática. En
décadas anteriores se observó que el realizar una debridación temprana
en pacientes con necrosis estéril resulta en un incremento de la
mortalidad por lo que esta práctica ya no se realiza. Solo está indicado en
caso de obstrucción gástrica o del conducto biliar. En cuanto a la necrosis
infectada, anteriormente se tenía el criterio erróneo de que si no se
realizaba la necrosectomía de forma urgente la mortalidad se
incrementaba de forma importante, la evidencia disponible actualmente
revela que al retrasar la cirugía se logra una disminución de la mortalidad.
Aunque el paciente inestable con necrosis infectada debe ser intervenido
de forma urgente, respecto a necrosis estéril el consenso actual indica
que le manejo inicial de la necrosis infectada en pacientes clínicamente
estables debe recibir antibióticoterapia antes de la intervención, esto
permitirá atenuar la respuesta inflamatoria y además permitir que la
necrosis se organice. (Tenner S, et al, 2013)
Como en otras áreas de la cirugía el abordaje mínimamente invasivo ha
ido ganando popularidad el manejo de la necrosis pancreática, los
potenciales beneficios observados incluyen: disminución del trauma
quirúrgico, menor incidencia de hernias incisionales disminución de la
contaminación bacteriana con lo cual se consigue mejorar la respuesta
postoperatoria y se disminuye la necesidad de cuidados intensivos, pese
a ello hasta el momento no se han observado beneficios en cuando a
mejorar la supervivencia. (Martin R, Hein A, 2013) Los procedimientos
mínimamente invasivos para la necrosectomía pancreática incluye la
cirugía laparoscópica de abordaje tanto anterior como retroperitoneal,
percutáneo, drenaje o debridamiento con catéter guiado por radiología. El
drenaje percutáneo sin necrosectomía ha sido el método mínimamente
77
invasivo utilizado con mayor frecuencia y ha tenido éxito en evitar la
cirugía en hasta un 50 % de los pacientes, por lo que al por el momento
estas técnicas son preferidas sobre la cirugía abierta. El manejo de
pacientes con necrosis pancreática debe ser individualizado, requiere
considerar todos los datos disponibles tanto clínicos, radiológicos o de
laboratorio, y usar los medios disponibles en cada caso. (Tenner S, et al,
2013)
Aunque la técnicas percutáneas y endoscópicas pueden utilizarse en
situaciones específicas se debe tomar en cuenta que cualquiera de estas
técnicas son tan buenas como las personas que las realizan, el principal
requisito para su aplicación es la experticia de quienes las realizan lo cual
hace que su aplicación no esté disponible para todos los centros de
atención. (Martin R, Hein A, 2013)
Pseudoquiste
Se define como una colección de jugo pancreático encapsulada en una
pared de tejido de granulación con poca o ninguna asociación a material
necrótico. Se forman a partir de la colecciones peripancreáticas.
Generalmente se requieren más de cuatro semanas para la formación de
una pared bien definida que lo diferencia de la colecciones
peripancreáticas. En la tomografía se observa como una masa
redondeada y ovalada bien circunscrita rodeada por una pared bien
definida (Bollen T, 2012)
La incidencia de los pseudoquistes parece ser menos común de lo que se
pensaba, en un estudio longitudinal se demostró que la mayoría de las
colecciones peripancreáticas se resuelven dentro del 7 a 10 días y solo un
6,8 % de los pacientes desarrollaron pseudoquistes. (Wu B, Banks P,
2013)
78
Se cree que el pseudoquiste pancreático deriva de la lesión del conducto
pancreático principal o de sus ramas intrapancreáticas; Esta teoría
sugiere que la consiguiente fuga de jugo pancreático deriva en una
colección de fluido persistente, localizada, generalmente después de 4
semanas. Cuando hay material necrótico sólido evidente dentro de una
cavidad llena de líquido, el término pseudoquiste no debe utilizarse.
(Banks P, et al, 2012)
Complicaciones Sistémicas
Falla respiratoria: puede ser causada por:
Síndrome de distres respiratorio agudo
Disminución de los movimientos del diafragma
Atelectasias
Derrames Pleurales
Falla Renal: está en relación con pancreatitis aguda por la falla en la
perfusión que se produce en el curso de la enfermedad, una adecuada
hidratación asegura la protección de la función renal y si la falla es
persistente puede llegar a requerir terapia de sustitución renal. (Baker S,
2004)
Las infecciones extrapancreáticas tales como infecciones del torrente
sanguíneo, neumonía e infecciones del tracto urinario se producen hasta
en el 20 % de los pacientes con pancreatitis aguda y causan un aumento
de la mortalidad al doble. Si se sospecha de sepsis durante el curso de la
pancreatitis, es razonable empezar con antibióticos de forma empírico
mientras se espera los resultados de los cultivos. Si los resultados del
cultivo son negativos, entonces los antibióticos deben interrumpirse para
reducir el riesgo de infección por Clostridium difficile o fungemia. Las
79
comorbilidades causan una mortalidad significativa entre los pacientes
con pancreatitis necrotizante o intersticial. Los pacientes deben ser
monitorizados para evitar la exacerbación de enfermedades subyacentes
como la insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Además, debe proporcionar tratamiento para las
enfermedades concurrentes, como la abstinencia de alcohol o la
cetoacidosis diabética. (Wu B, Banks P, 2013)
80
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio transversal.
POBLACIÓN
La población que participa en el presente estudio de investigación la
conforman las/os pacientes con diagnóstico establecido de pancreatitis
aguda, mayores de 18 años que fueron hospitalizados en los hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez y Hospital Quito
N°1 de la Policía, de la ciudad de Quito durante los años 2010, 2011 y
2012. Tanto los que no fallecieron como los que si fallecieron.
MATRIZ DE ASOCIACIÓNDE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Elevación de BUN en
pacientes con diagnóstico de
pancreatitis aguda
VARIABLE DEPENDIENTE
Severidad y mortalidad
por Pancreatitis Aguda
VARIABLE MODERADORA Deshidratación Comorbilidades
Insuficiencia Renal
Deshidratación
VARIABLE INTERVINIENTE
Insuficiencia Renal Crónica Pacientes mayores de
18 años, con
diagnóstico de
pancreatitis aguda al
ingreso
81
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Cuadro Nº 7 Operacionalización de variables
Variable Definición Tipo Escala Indicador
Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN)/Urea
Cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo (BUN entre 0 y 20 mg/dl la mortalidad oscila entre 0-5%, y BUN > 20 mg/dl: 6-14%).
Categórica 0= BUN entre 0 y 20 mg/dl 1 = BUN >20mg/dl
Proporciones
Fallecido
Paciente que falleció por pancreatitis
Continua tipo discreta
1= SI 2= NO
Proporciones
Insuficiencia renal La presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). Clearance de creatinina calculado con Formula de Crotkoff (Depuración de creatinina (DCr) = 140 – edad (años) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (Crs) x 0.85 (mujeres))
Categórica 1. Estadio I: ≥90 2. Estadio II: 60-89 3. Estadio III: 30-59 4. Estadio IV: 16-29 5. Estadio V: ≤15
Proporciones
Edad biológica Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo
Ordinal que se recodificará a partir de la mediana
Proporciones
Pronóstico de la enfermedad
Conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos.
Escalas Pronosticas
- Ranson - Bisap - Glasgow - APACHE II
Proporciones
Severidad de Pancreatitis tomográfica
Sistema para cuantificar la gravedad de un paciente según imagen tomográfica, con independencia del diagnóstico
Escala de Balthazar, Indice de severidad Tomográfico
A. Páncreas normal B. Agrandamiento pancreático C. Inflamación páncreas y/o grasa Peripancreática D. Una colección líquida Peripancreática E. ≥ 2 colecciones líquidas o aire Retroperitoneal
Proporciones
82
SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS
En el estudio participan el universo de personas hospitalizadas con
diagnóstico de pancreatitis aguda determinada de forma clínica y
confirmado por la elevación de enzimas pancreáticas, pacientes que
acudieron a los hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo
Suárez y de la Policía Nacional de la ciudad de Quito, durante los meses
de enero a diciembre de los años 2010 a 2012.
Considerando que el estudio se realiza examinando los datos
recolectados en 3 años, el universo inicial es de 586 pacientes;
información recopilada de los archivos de las casas de salud
mencionadas. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación
Clínica de cada entidad de salud.
En los sujetos del estudio incluidos, se evaluó la presencia de
determinaciones bioquímicas que incluyan Biometría Hemática, BUN,
creatinina, etcétera con los resultados de nitrógeno ureico en sangre se
estadificó la severidad y mortalidad del diagnóstico de pancreatitis aguda,
confirmando la hipótesis planteada.
Criterios de inclusión
Diagnóstico de pancreatitis aguda al ingreso
Mayor de 18 años
Cuantificación de BUN y urea al momento del ingreso
Criterios de exclusión
Personas que no cuentan con los datos requeridos (úrea, BUN)
Coexistencia de Insuficiencia renal crónica, referida por el paciente
y/o familiar en la historia clínica al ingreso
83
Deshidratación, como diagnostico adicional al momento del ingreso
Metodología
1. Identificación de la población: se solicitó autorización para examinar
los registros administrativos de pacientes con diagnóstico de
pancreatitis aguda que asistieron a los hospitales Eugenio Espejo,
Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez y Hospital Quito N°1 de la Policía
de la ciudad de Quito, durante el período del 01 de enero del 2010
hasta el 31 de diciembre del 2012
2. Se solicitó autorización a los departamentos de docencia y estadística
de cada Hospital para que el equipo de investigación pueda acceder a
la historia clínica de las/os pacientes que cumplen los criterios de
inclusión
3. De los registros se obtuvieron los siguientes datos: nombres, apellidos,
edad, signos vitales al ingreso, fecha de ingreso y egreso,
comorbilidades, concentración sanguínea de nitrógeno ureico, índice
de severidad Tomográfico, complicaciones, condición de egreso, en la
respectiva ficha de recolección de datos, ficha que se puede observar
en el anexo 1.
4. Tabulación y análisis de datos
5. Informe de resultados
Obtención y análisis de los datos
La investigación se realizó en base a la recolección de datos en las
historias clínicas de cada una de las casas de salud mencionadas luego
de obtener el permiso respectivo otorgado por los cinco Departamentos
de Estadística involucrados en el estudio previa petición con oficios de
84
aceptación del proyecto (Hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés,
Pablo Arturo Suárez y Hospital Quito N°1 de la Policía, de la ciudad de
Quito durante los años 2010, 2011 y 2012.), al mismo tiempo se solicitó el
listado de historias clínicas de aquellos pacientes que ingresaron a las
Casa de Salud con diagnóstico de pancreatitis aguda, tanto los que
fallecieron como los que no lo hicieron.
Luego de obtener el permiso de cada uno de los Departamentos de
estadística y los listados con los números de historia clínica, se procedió
a obtener las historias clínicas, aplicando la ficha de recolección de
datos, cada ficha fue codificada con un número que se asignó a cada una
de ellas, ficha que se puede observar en el Anexo 1.
Los Departamentos de Estadística de cada Casa de Salud proporcionaron
la base datos de los pacientes con diagnóstico de egreso de pancreatitis
aguda correspondiente al periodo 2010 a 2012, con un universo inicial de
586 pacientes. El Hospital Eugenio Espejo proporcionó una base de 240
historias clínicas, de las cuales 180 (75%) cumplieron con los criterios de
inclusión, 37(15,4%) no contaban con datos requeridos o contaban con
criterios de exclusión y 23(9,6%) no fueron proporcionadas/encontradas;
el Hospital Pablo Arturo Suárez proporcionó una base de 102 historias
clínicas, de las cuales 62 (60,8%) cumplieron con los criterios de
inclusión, 14(13,7%) no contaban con datos requeridos o contaban con
criterios de exclusión y 26(25,5%) no fueron proporcionadas/encontradas;
el Hospital de la Policía Quito N1 proporcionó una base de 106 historias
clínicas, de las cuales 61(57,5%) cumplieron con los criterios de inclusión,
7(6,6%) no contaban con datos requeridos o contaban con criterios de
exclusión y 38(35,9%) no fueron proporcionadas/encontradas. El Hospital
Enrique Garcés proporcionó una base de 138 historias clínicas, de las
cuales 53(38,4%) cumplieron con los criterios de inclusión, 37(26,8%) no
contaban con datos requeridos o contaban con criterios de exclusión y
48(34,8%) no fueron proporcionadas/encontradas.
85
Al concluir con la aplicación de la ficha de recolección de datos a cada
una de las historias clínicas, en un tiempo aproximado de 60 días, se
procedió a realizar la tabulación de los datos, ingresando la base de datos
al sistema SPSS Statistics 20.
Los datos recopilados correspondieron a las variables de estudio, donde
se encontró una correlación lineal positiva (r= 0,127)entre valores basales
de BUN al ingreso y mortalidad, encontrándose una asociación entre BUN
mayor a 20 con mayor mortalidad. En el análisis multivariante el BUN al
ingreso fue un predictor independiente de mortalidad, con un OR entre el
valor de nitrógeno ureico y la condición final del paciente de 4,53:1 y con
una probabilidad de que ocurra de 0,819 = 81,9%.
Adicionalmente se encontró una relación lineal positiva (r=0,219) entre el
índice de severidad tomográfica y mortalidad, a mayor severidad
tomográfica mayor mortalidad.
Técnicas, instrumentos y estandarización
En el presente proyecto de investigación los datos requeridos se
recopilaron mediante la aplicación de Fichas Estandarizadas. A cada
paciente se lo asignó un código de ingreso a la base de datos.
La información requerida por las fichas estandarizadas se obtuvo de las
historias clínicas de las/os pacientes seleccionados, y fue registrada por
cada uno de los investigadores, quienes previamente estandarizaron los
procedimientos de identificación, registro, critica y codificación de la
información,
Con la finalidad de valorar la estructura de la ficha, la disponibilidad de la
información y secuencia de la misma, la ficha de recopilación de datos se
aplicó en una muestra de 30 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de pancreatitis aguda atendidos en los hospitales, ficha que
se puede observar en el anexo 1.
86
Plan de análisis
Previo al análisis se procedió a realizar el control de calidad de la base de
datos armada en el software Excel y luego se procedió a transportar al
programa Sistema Statistics SPSS V20.
Las variables cualitativas son descritas empleando frecuencias y
porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviación
estándar. Para el cálculo de la diferencia en el BUN según la condición de
egreso se empleó el paquete estadístico SPSS V20, la significancia
estadística se aceptó con un valor α= 1.96 (p<0,05).
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El estudio respetó los principios de autonomía, beneficencia / no
maleficencia y justicia. Partiendo de estos tres principios básicos, se
establecen siete criterios que se consideran ampliamente como
necesarios y suficientes para que la investigación biomédica sea
éticamente correcta siguiendo los lineamientos básicos de la declaración
de Helsinki:
La investigación biomédica se basa en un conocimiento minucioso
de la literatura científica en seres humanos.
Todo proyecto de investigación biomédica que implique a personas
debe basarse en una evaluación minuciosa de los riesgos y
beneficios previsibles tanto para las personas como para terceros.
La salvaguardia de los intereses de las personas deberá prevalecer
siempre sobre los intereses de la ciencia y la sociedad.
En la publicación de los resultados de su investigación, el médico
está obligado a preservar la exactitud de los resultados obtenidos.
El protocolo experimental debe incluir siempre una declaración de
las consideraciones éticas implicadas y debe indicar que se
cumplen los principios enunciados en la presente Declaración.
87
No existe conflicto de intereses en la realización de la presente
investigación.
LOGÍSTICA
Para la realización de la tesis los gastos fueron autofinanciados por parte
de los autores.
RECURSOS
Cuadro Nº 8 Recursos
Activo Valor Unitario Valor Total
Recursos Humanos
Director de Tesis - -
Asesor Metodológico - -
Investigadores - -
Recursos Materiales
Papel para impresora $ 0.015 $ 40.0
Tinta de impresora $30 $180
Internet $0.60 $300
Encuadernación $20 $200
Movilización $0.25 $100
Fotocopias $0.02 $300
Varios $200
Total estimado $1520
88
CRONOGRAMA
Cuadro Nº 9 Cronograma
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Solicitud de Autorizaciones en Hospitales X X
Recolección de Datos X X X X
Ingreso de datos X X X
Revision Bibliografica X X X X X X X X X X X X X X X X
Redacción de Marco Teórico X X X X X X X
Evaluación de la Informacion recogida X X
Analisis de Datos X X
Codificación e interpretación X X
Redacción de Informe de Investigación X X X
Asesorías con Director de Tesis X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Asesorías con Asesor Metodológico X X X X X X X X X X X X X X X X X X
ACTIVIDADESJULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE
89
CAPITULO IV
RESULTADOS
En este estudio se analizaron 356 historias clínicas de pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna/Gastroenterología de los
Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y
Enrique Garcés, durante los años 2010, 2011 y 2012 con diagnóstico de
pancreatitis aguda. La edad promedio fue 47 (DT 19 años), la edad
mínima fue 18 años y la máxima 94 años. La distribución de la variable
edad se muestra en el Gráfico 1
Gráfico Nº 1 Distribución por edad
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y
Enrique Garcés". Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
90
La distribución por sexodemostró una mayor proporciónde mujeres 210
(59%), la razón hombre/mujer 1:1,4, como se muestraen el Gráfico 2
Gráfico Nº 2 Distribución por sexo
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés". Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
La tasa de mortalidad por pancreatitis fue 2,5% (IC95%0.87-4.13), en
mujeres 1.42% (IC95%-0.21 – 3.05) y en hombres 4,1% (IC95%0.76-7.44).
La distribución se observa en la Tabla 1
Tabla 1 Distribución por sexo y condición de egreso
Sexo
Condiciónfinal
Total
Vivo Fallecido
Femenino 207 3 210
Masculino 140 6 146
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
41%
59%
91
La tasa de letalidad aumentó directamente con la edad, siendo la
letalidad de 0% en menores de 20años y entre 20 y 40 años; 33,3% (3
pacientes)de los fallecidos estuvieron en edades comprendidas entre los
40 y 60 años y el 66,6% (6 pacientes) de los fallecidos fueron mayores de
60 años.
Las personas que fallecieron por pancreatitis fueron 9 (2,5%), de ellas tres
(1,4%) fueron mujeres. La edad en el grupo que egresó vivo fue en
promedio 47,28 (DT19,24; IC95% 45,25-49,31) y en el grupo que falleció
fue 66,33 (DT 15,91; IC95% 54,11-78,56).
Según los grupos etarios y la condición final se encontró que en el grupo
etario menor a 20 años, que correspondieron al 5% de la población total,
salieron con condición de egreso vivo, ningún fallecido. En el grupo etario
de 20 a 35 años, que correspondieron al 26,1%, en su totalidad salieron
con condición de egreso vivos, ningún fallecido. En el grupo etario de 36 a
49 años de edad, que correspondieron al 24%, salieron con condición de
egreso vivos 23,3% (97,1% del grupo etario) y 0,7% fallecieron (2,9% del
grupo etario). En el grupo etario de 50 a 64 años, que correspondieron al
23,6%, salieron con condición de egreso vivos 22,8% (96,6% del grupo
etario) y 0,8% fallecieron (3,4% del grupo etario). Finalmente los mayores
de 65 años, que correspondieron al 21,3%, salieron con condición de
egreso vivos 20,2% (94,8% del grupo etario) y 1,1% fallecieron (5,2% del
grupo etario), distribución que se observa en la Tabla 2
92
Tabla 2 Distribución por edad y condición de egreso
EDAD CONDICIONFINAL
TOTAL VIVO MUERTO
<20 18 0 18
≥20-35 93 0 93
36-49 83 2 85
50-64 81 3 84
≥65 72 4 76
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
Los pacientes que refirieron no tener antecedentes de comorbilidades al
ingreso fueron 63,5% (226), con un OR de 2,04(IC95% 0,42 a
10);distribución que se observa en la Tabla 3.
Tabla 3 Distribución por presencia o no de comorbilidad y condición de egreso
COMORBILIDADES CONDICIONFINAL
TOTAL VIVO MUERTO
SI 128 2 130
NO 219 7 226
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1
y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
De los que sí reportaron comorbilidades, la hipertensión arterial fue la
enfermedad más frecuente (9,6%), seguida de diabetes mellitus tipo 2
(7,3%), distribución que se explica en la Tabla 4.
93
Tabla 4 Distribución según el tipo de comorbilidades
Comorbilidades Frecuencia Porcentaje%
Hipertensión Arterial 34 9,6
Diabetes mellitus 26 7,3
Hipotiroidismo 2 ,6
Ninguna 245 68,8
Colelitiasis 17 4,8
Colecistectomía 14 3,9
Cirrosis 1 ,3
Psoriasis 1 ,3
Apendicetomía 5 1,4
Hipertiroidismo 1 ,3
Alcoholismo 3 ,8
Artritis reumatoidea 2 ,6
Tabaquismo 1 ,3
Dislipidemia 2 ,6
Coledocolitiasis 2 ,6
Total 356 100,0
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía
Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
La mayoría de pacientes fallecidos no presentó comorbilidades, la
comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (9,6%), seguida de
la Diabetes mellitus tipo 2 (7,3%), según lo que se observa en la Tabla 5.
94
Tabla 5 Distribución por comorbilidad y condición de egreso
TIPO DECOMORBILIDADES CONDICIONFINAL
TOTAL VIVO MUERTO
HIPERTENSION ARTERIAL
34 0 34
DIABETES MELLITUS 26 0 26
HIPOTIROIDISMO 2 0 2
NINGUNA 219 7 226
PANCREATITIS 19 0 19
COLELITIASIS 17 0 17
COLECISTECTOMIA 14 0 14
CIRROSIS 1 0 1
PSORIASIS 1 0 1
APENDICECTOMIA 5 0 5
HIPERTIROIDISMO 1 0 1
ALCOHOLISMO 3 0 3
ARTRITISREUMATOIDEA 1 1 2
TABAQUISMO 1 0 1
DISLIPIDEMIA 2 0 2
COLEDOCOLITIASIS 1 1 2
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
Los 356 pacientes analizados presentaron diferentes valores en el
comportamiento del BUN, así el 50,6% de las mujeres presentaron un
BUN menor a 20mg/dl relacionado con menor mortalidad, frente al 33,7%
de los varones; Mientrasque el BUN mayor a 20mg/dl relacionado con
mayor mortalidad se observó en el 8,4%de las mujeres frente al 7,3% de
los varones, estos valores se los puede observar en la Tabla 6.
Tabla 6 Distribución según el sexo y el comportamiento del BUN
BUN SEXO
TOTAL FEMENINO MASCULINO
MENOS DE 20 MG/DL 180 120 300
MAS DE 20 MG/DL 30 26 56
Total 210 146 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
95
La asociación entre edad y BUN mostró que a mayor edad, hay valores
más altos de BUN (p<0,01); sin embargo, la edad explica únicamente el
12% de la variabilidad del BUN (R2 0,12). Distribución que se puede
observar en la Tabla 7.
Tabla 7 Distribución según la edad y el valor de BUN
EDAD
BUN
TOTAL MENOS DE 20
MG/DL
MAS DE 20
MG/DL
<20 17 1 18
≥20-35 88 5 93
36-49 76 9 85
50-64 65 19 84
≥65 54 22 76
Total 300 56 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito
N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
El 98,3% de los pacientes que egresaron vivos presentaron un BUN
<20mg/dl frente al 92,9% de pacientes que egresaron vivos con un
BUN>20mg/dl. Mientras que el 1,7% de los pacientes que fallecieron
presentaron un BUN<20mg/dl frente al 7,1% de los pacientes con
BUN>20mg/dl, con un OR 4,54(IC95%1,18 a 17,46), distribución que se
observa en la Tabla 8.
Tabla 8 Distribución según la condición final y el comportamiento del BUN
BUN CONDICIÓN FINAL
TOTAL VIVO MUERTO
<20mg/dl 295 5 300
>20mg/dl 52 4 56
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1
y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
96
El valor promedio de BUN fue 15,47 (DT 11mg/dl), con un valor mínimo de
3 y un valor máximo de 103mg/dl, distribución que se presenta en el
Gráfico 3.
Gráfico Nº 3 Distribución del BUN de los pacientes del estudio
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
En el grupo de mujeres el promedio de BUN fue 14,09 (DT 9,97; IC95%
12,73-15,45) y en los hombres fue 17,46 (DT 12,33; IC95% 15,44-19,48).
En el grupo de pacientes cuya condición de egreso fue vivo el promedio
de BUN fue 14,99 (DT 10,31; IC95% 13,91-16,01) y en el grupo de
personas fallecidas el promedio fue 33,81 (DT 22,06; IC95% 16,85-50,77).
La diferencia de 18,81 mg/dl entre pacientes egresados como vivos y
fallecidos fue significativa (test t 5,196, valor p <0,01, gl 354).
A 180 participantes, que representan el 50,6% se les realizó TAC de
abdomen durante su hospitalización, de los cuales 143 (79,4%)
presentaron un índice de severidad bajo (Puntaje A, B, C) y 37 (20,6%)un
índice de severidad alto. La alta severidad por puntuación dela TAC se
97
encontró en 5 (13,5%) pacientes que fallecieron mientras que entre los
que egresaron vivos se encontró la severidad alta en 32 (86,5%) (p<0,01).
La probabilidad de tener una TAC con signos de alta severidad fue 9
veces más cuando el paciente egresó como fallecido que cuando la
condición de salida fue vivo (RP 9,71 IC95% 1,95-47,61).
En los pacientes con TAC de baja severidad el promedio de BUN fue
16,61 (DT 13,72; IC95% 14,35-18,89) mientras que en los pacientes con
severidad alta el promedio fue 19,62 (DT 11,81; IC95% 15,68-23,56),
diferencias que no fueron significativas.
En el reporte de la correlación entre BUN, condición final e índice de
severidad tomográfica de los 356 pacientes, se encontró que 180 fueron
sometidos a TAC con índice de severidad tomográfico, el comportamiento
del BUN fue: de aquellos con BUN<20mg/dl el 75,8% presentaron un
índice de severidad bajo; seguido del 18,4 con índice de severidad
moderado y 5,6% con índice de severidad alto. De aquellos con
BUN>20mg/dl el 48,7% presentaron un índice de severidad bajo; 20,5%
con índice de severidad moderado y 30,7% con índice de severidad alto,
distribución que se observa en la Tabla 9.
Tabla 9 Distribución según el índice de severidad tomográfica y el comportamiento
del BUN
BUN INDICEDESEVERIDADTOMOGRAFICA
TOTAL BAJO MEDIO ALTO
BUN < 20 MG/DL 107 26 8 141
BUN>20 MG/DL 19 8 12 39
Total 126 34 20 180
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio
Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
En la condición de egreso vivo, el 68,9% (71,7% del total de pacientes
vivos) presentaron un índice de severidad bajo, seguidos de 18,3% (19%
del total de pacientes vivos)con índice de severidad medio y 8,9%(9,3%
98
del total de pacientes vivos) un índice de severidad alto. Mientras que
aquellos con condición de egreso fallecido 1,1% (28,2% del total de
pacientes fallecidos) presentaron un índice de severidad bajo;
0,6%(15,4% del total de pacientes fallecidos) presentaron un índice de
severidad moderado y 2,2% (56,4% del total de pacientes fallecidos)
presentaron un índice de severidad alto, distribución que se observa en la
Tabla 10.
Tabla 10 Distribución según el índice de severidad tomográfica y la condición de egreso
CONDICIÓN
FINAL
INDICEDESEVERIDADTOMOGRAFICA TOTAL
BAJO MEDIO ALTO
VIVO 124 33 16 173
MUERTO 2 1 4 7
Total 126 34 20 180
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
Se encontró una correlación lineal positiva (r= 0,127)entre valores basales
de BUN al ingreso y mortalidad, encontrándose una asociación entre BUN
mayor a 20 con mayor mortalidad, como se observa en la Tabla 11. En el
análisis multivariante el BUN al ingreso fue un predictor independiente de
mortalidad, con un OR entre el valor de nitrógeno ureico y la condición
final del paciente de 4,53:1 y con una probabilidad de que ocurra de 0,819
= 81,9%.
Adicionalmente se encontró una relación lineal positiva (r=0,219) entre el
índice de severidad tomográfica y mortalidad. A mayor severidad
tomográfica mayor mortalidad, como se observa en la Tabla 11.
99
Tabla 11 Distribución con Correlación de Pearson, según el índice de severidad tomográfica, el comportamiento del BUN y la condición final en los pacientes del
estudio
CORRELACIONES BUN
INDICEDESEVERI
DADTOMOGRAFI
CA
CONDICION
FINAL
PUNTODECORTEDEUREA
Correlación de Pearson 1 ,316** ,127*
Sig. (bilateral) ,000 ,016
Suma de cuadrados y
productos cruzados 47,191 15,967 2,584
Covarianza ,133 ,089 ,007
N 356 180 356
INDICEDESEVERIDADTO
MOGRAFICA
Correlación de Pearson ,316** 1 ,258**
Sig. (bilateral) ,000 ,000
Suma de cuadrados y
productos cruzados 15,967 83,578 6,122
Covarianza ,089 ,467 ,034
N 180 180 180
CONDICIONFINAL
Correlación de Pearson ,127* ,258** 1
Sig. (bilateral) ,016 ,000
Suma de cuadrados y
productos cruzados 2,584 6,122 8,772
Covarianza ,007 ,034 ,025
N 356 180 356
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *. La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
De los pacientes que ingresaron a una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), aquellos con BUN <20mg/dl, 95.7% no ingresaron a UCI vs el
4,3% que sí lo hicieron. En tanto, aquellos con BUN>20mg/dl, 85.7% no
ingresaron a UCI, vs el 12,3% que sí necesitaron una UCI, con un OR
3,6:1, como podemos observar en la Tabla 12.
100
Tabla 12 Distribución según el comportamiento del BUN y el ingreso a una UCI
BUN INGRESOAUCI
TOTAL NO SI
MENOS DE 20 MG/DL 287 13 300
MAS DE 20 MG/DL 48 8 56
Total 335 21 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito
N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
De los hospitalizados en una unidad de cuidado intensivoaumentaron la
estancia hospitalaria más de 10 días, con un OR de 5,6:1 como podemos
observar en la Tabla 13.
Tabla 13 Distribución según los días de hospitalización y el ingreso a una UCI
DIASDEHOSPITALIZ
ACION
INGRESOAUCI TOTAL
NO SI
<10 190 4 194
>10 145 17 162
Total 335 21 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía Quito
N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
La presencia de leucocitosis >12000 al ingreso no aumentó la estancia en
las unidades de cuidado intensivo, con un OR de 0,96:1 como se observa
en la Tabla 14.
101
Tabla 14 Distribución según la presencia de leucocitosis y el ingreso a una UCI
LEUCOCITOS
INGRESOAUCI TOTAL
NO SI
<12000
≥12000
Total
172
163
335
11
10
21
183
173
356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
La presencia de taquicardia >90 al ingreso aumentó la estancia en las
unidades de cuidado intensivo, con un OR de 1,4:1 dato que se observa
en la Tabla 15.
Tabla 15 Distribución según la frecuencia cardiaca y el ingreso a una UCI
FRECUENCIA
CARDIACA
INGRESOAUCI TOTAL
NO SI
<90 233 13 246
≥90 102 8 110
Total 335 21 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
La presencia de creatinina ≥1,5 al ingreso aumentó la estancia en las
unidades de cuidado intensivo, con un OR de 4,48:1 información
observada en la Tabla 16.
Tabla 16 Distribución según la creatinina y el ingreso a una unidad de cuidados intensivos
CREATININA INGRESO A UCI
TOTAL NO SI
<1,5 323 18 341
≥1,5 12 3 15
Total 335 21 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Policía
Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaboradopor:Rosero E., Toledo L. 2014
102
La presencia de leucocitosis >12000 al ingreso aumentó la mortalidad,
con un OR de 2,15:1. Se visualiza en la Tabla 17.
Tabla 17 Distribución según la presencia de leucocitosis y la condición final de egreso
LEUCOCITOS
CONDICION DE EGRESO TOTAL
VIVO MUERTO
<12000
≥12000
Total
180
167
347
3
6
9
183
173
356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
La presencia de hemoglobina <12mg/dl al ingreso aumentó la mortalidad,
con un OR de 1,19:1. <este dato se observa en la Tabla 18.
Tabla 18 Distribución según la presencia de hemoglobina <12mg/dl y la condición final
HEMOGLOBINA
CONDICION DE EGRESO TOTAL
VIVO MUERTO
<12mg/dl
≥12mg/dl
Total
45
302
347
1
8
9
46
310
356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo
Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
En la Tabla 19 se observa que la presencia de creatinina ≥1,5 al ingreso
aumentó la mortalidad, con un OR de 13,9:1.
103
Tabla 19 Distribución según la creatinina y la condición final
CREATININA CONDICION DE EGRESO TOTAL
VIVO MUERTO
<1,5 335 6 341
≥1,5 12 3 15
Total 347 9 356
Fuente: Historias clínicas del Departamento de Estadística "Hospitales Eugenio Espejo, Pablo
Arturo Suárez, Policía Quito N°1 y Enrique Garcés" Elaborado por: Rosero E., Toledo L. 2014
104
CAPITULO V
DISCUSION
En el presente estudio se encontró nueve (2,5%) personas fallecidas por
Pancreatitis en una serie de 356 pacientes egresados de los cuatro
hospitales de tercer nivel de la ciudad de Quito durante los años 2010 al
2012. En el grupo estudiado la mortalidad por esta condición mórbida es
relativamente baja. En diferentes series se ha observado una mortalidad
que va desde el 5 al 17 % lo cual varía de acuerdo al tipo de pancreatitis y
a la presencia o no de comorbilidades (Murillo, et al, 2010). Esta realidad
conduce a que este estudio, constituya una aproximación al análisis del
comportamiento del BUN en pacientes con Pancreatitis aguda.
La distribución por sexomostró una mayor prevalencia de mujeres 210
(59%) vs 146 (41%), con una relación hombre/mujer 1:1,3, según
estadísticas del INEC, durante el 2012 se reportaron 3978 ingresos
hospitalarios con diagnóstico de pancreatitis aguda de los cuales 1696
(42,6%) fueron hombres y 2282 (57,4%) fueron mujeres, datos similares a
los encontrados en nuestro estudio, a diferencia de Gonzales según el
cual la relación hombre/mujer varía con una relación 1:0.6 con respecto a
las mujeres en diferentes series observadas.
Entre los pacientes hospitalizados incluidos (356), se presentaron un total
de 9 fallecidos, con una tasa de letalidad hospitalaria por 100 egresos de
2,52, similar a los datos reportados por el INEC 2012, donde se reportan
115 fallecimientos lo que establece una tasa de letalidad hospitalaria por
100 egresos de 2,89; en el estudio conducido por Yu et al en el que se
incluyeron 3250 pacientes en un periodo de 10 años encontraron un total
105
de 123 fallecidos lo cual representa una tasa de mortalidad del 3,8 % lo
cual es similar a lo encontrado en el presente estudio. (Yu, C, et al, 2007)
La edad promedio fue 47+/-19 años, con un valor mínimo de 18 años y un
valor máximo de 94 años, comparable con los resultados de Gonzales
quien indica que la edad de presentación más común se sitúa en torno a
los 55 años encontrándose la mayoría entre los 30 – 70 años.
El 63,5% (226) de los pacientes no refirieron antecedentes de
comorbilidades al ingreso. De los 130 (36,5%) que si lo hicieron, la
hipertensión arterial (9,6%) es la enfermedad más frecuente, seguida de
la diabetes mellitus tipo 2 (7,3%), el estudio de Gonzalez-Perez, et al,
encontró una mayor incidencia de pancreatitis aguda en pacientes
diabéticos en comparación con la población general. (Gonzalez- Perez, et
al, 2010).
De los pacientes hospitalizados 343 (96,3%) no presentaron
complicaciones asociadas a pancreatitis aguda, en el restante la
complicación más frecuente fue el absceso pancreático 1,7%, seguido del
pseudoquiste pancreático con el 1,1% y la pancreatitis necrotizante en el
0,8%. Según Banks, la Pancreatitis necrotizante se presenta en cerca del
5-10% de los pacientes.
El 86%de los pacientes, no presentaron complicaciones no asociadas a la
pancreatitis aguda durante la hospitalización, en el resto la complicación
más frecuente no asociada a la pancreatitis fue la neumonía nosocomial
(2,5%). En otros estudios se ha observado que la complicaciones
infecciosas en pancreatitis aguda alcanzan hasta un 20 % incluyendo
entre ellas infecciones respiratorias, urinarias y del tracto respiratorio (Wu
B, Banks, P, 2013)
Según Al Mofleh, los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda severa
tienen un alto riesgo de mortalidad debido a la falla multiorgánica por lo
106
que identificar temprano a aquellos pacientes con riesgo de severidad es
de vital importancia para reducir el riesgo de mortalidad que presentan.
Según los datos obtenidos del total de fallecidos el 15,4 % presentaron un
índice de severidad moderado mientras que el 56,4 % presentaron un
índice de severidad alto corroborando que a mayor severidad es más
elevada la mortalidad.
Yousaf et al indica que para intentar predecir la severidad de un cuadro
de pancreatitis aguda se han planteado varias escalas y biomarcadores y
aunque se carece de consenso en la preferencia de alguno. El uso de uno
u otro, junto con el juicio clínico, son esenciales para dar seguimiento y
tratamiento al paciente.Según Brum, de la misma manera que el
hematocrito el BUN es una prueba de laboratorio que puede utilizarse
para monitorizar los cambios en el volumen intracelular y la respuesta a la
reanimación hídrica. Varios estudios han encontrado que la certeza de las
mediciones de BUN para evaluar el riesgo de mortalidad es comparable
con la escala de APACHE II en poblaciones similares; con los datos
registrados en la historias clínicas analizadas no se pudo establecer la
puntuación de APACHE II en la mayoría de los pacientes por lo que no se
pudo comparar estos datos.
Estudios prospectivos de Wu y Banks, han mostrado que el nivel de BUN
tanto al ingreso como durante las primeras 24 horas de hospitalización es
un factor pronóstico importante. Por ejemplo, pacientes con nivel de BUN
al ingreso mayor a 20 mg/dlL que se incrementa dentro de las primeras
24 horas tienen entre un 9 a 20% de mortalidad. En contraste pacientes
con niveles elevados de BUN al ingreso que presentan una disminución
de al menos 5 mg/dL en las primeras 24 horas tiene una mortalidad del 0
al 3%. Niveles normales de BUN al ingreso seguido de un incremento
incluso moderado de 2 mg/dl en las 24 horas iniciales está asociado a un
riesgo de muerte entre 6 al 15%. Por otro lado pacientes con niveles
normales de BUN sin cambios subsecuentes tienen menos del 1 % de
mortalidad. En dos grandes estudios de cohortes, Wu y sus colegas
107
encontraron que el Odds ratio creció un 2,2 por cada aumento de 5 mg/ dl
de BUN en las primeras 24 horas después del ingreso y cualquier
aumento en BUN, más allá de las 24 horas se asoció con un mayor riesgo
de muerte; el riesgo de muerte también fue mayor cuando el BUN fue ≥
20 mg/dl al ingreso. En el presente estudio 98,3% de los pacientes que
egresaron vivos presentaron un BUN <20mg/dl frente al 92,9% de
pacientes que egresaron vivos con un BUN>20mg/dl. Mientras que el
1,7% de los pacientes que fallecieron presentaron un BUN<20mg/dl frente
al 7,1% de los pacientes con BUN>20mg/dl, con un OR 4,5:1. La
mayoría de historias no contaban con valores de BUN adicional a las 24
horas, tampoco se incluyó este dato en la ficha de recolección de datos
por lo que no contamos con datos que comparen esta afirmación sobre la
evolución del BUN durante las primeras 24 horas.
Según Brum, en ambos estudios, los valores predictivos y la exactitud de
BUN, llevaron a la conclusión de que las mediciones de BUN fueron una
de las prácticas de laboratorio más confiables para la predicción de la
mortalidad en pancreatitis aguda, una conclusión que es apoyada por la
incorporación de la urea para la predicción de la mortalidad en varios
sistemas de puntuación de pronóstico, incluidos los criterios de Ranson y
BISAP. En consecuencia, el BUN es una prueba de laboratorio de rutina
útil para predecir la supervivencia y la duración de la estadía en UCI que
además es barato, fácil de realizar, y puede ser utilizado para establecer
la necesidad de reanimación hídrica.
En un estudio retrospectivo realizado en 69 hospitales en los Estados
Unidos, los niveles de BUN tanto al ingreso como durante las primeras 24
horas de hospitalización demostraron ser predictores de mortalidad más
precisos que otros estudios de laboratorio como el contaje de leucocitos,
glucosa, hemoglobina y niveles de creatinina, con resultados similares
otros sistemas muchos más complejos como el APACHE II. La presencia
de leucocitosis >12000 al ingreso aumentó la mortalidad, con un OR de
2,15:1. La glucosa fue un dato que no se incluyó en la ficha de
108
recolección de datos. La presencia de hemoglobina <12mg/dl al ingreso
aumentó la mortalidad, con un OR de 1,19:1.,La presencia de creatinina
≥1,5 al ingreso aumentó la mortalidad, con un OR de 13,9:1, verificándose
lo expuesto en la bibliografía
Según AI Mofleh en pacientes con pancreatitis de origen biliar la glucosa
sérica, BUN, conteo de glóbulos blancos, taquicardia y el score APACHE
II predicen independientemente la necesidad de cuidados intensivos. La
presencia de leucocitosis >12000 al ingreso no aumentó la estancia en las
unidades de cuidado intensivo, con un OR de 0,96:1, contrario a lo
reportado en la bibliografía. La glucosa fue un valor que no se consideró
en la hoja de recolección de datos.La presencia de taquicardia >90 al
ingreso aumentó la estancia en las unidades de cuidado intensivo, con un
OR de 1,4:1.La presencia de creatinina ≥1,5 al ingreso aumentó la
estancia en las unidades de cuidado intensivo, con un OR de 4,48:1,
conforme a lo reportado en la bibliografía internacional. La mayoría de
historias clínicas no contaban con aplicación de escala APACHE II,
tampoco fue incluida dentro de la ficha de recolección de datos.
En el estudio realizado por Faisst y colaboradores se determinó que la
elevación del BUN al ingreso está relacionada con una estadía
prolongada en las unidades de cuidados intensivos (UCI). De los
pacientes de estudio que ingresaron a una UCI, aquellos con BUN
<20mg/dl, 95.7% no ingresaron a UCI vs el 4,3% que sí lo hicieron. En
tanto, aquellos con BUN>20mg/dl, 85.7% no ingresaron a UCI, vs el
12,3% que sí necesitaron una UCI, similar a lo reportado en la bibliografía.
Mientras más tiempo permanecieron hospitalizados en las unidades de
cuidado intensivo, aumentó la estancia hospitalaria >10 días, con un OR
de 5,6:1
Según Wu et al, los cambios tempranos en los niveles de BUN pueden
reflejar importantes procesos fisiopatológicos en la pancreatitis aguda.
Además de la depresión de volumen intracelular, un incremento en el
109
BUN puede ser secundario a un compromiso dela función renal o
potencialmente a un sangrado digestivo alto. Teniendo en cuenta lo
anterior se tomó como criterio de exclusión la insuficiencia renal crónica y
la deshidratación, sin embargo los datos excluidos por presencia de estos
criterios fueron pocos. La falla renal es una forma común de disfunción
orgánica en los pacientes con pancreatitis aguda, aun así, cifras elevadas
de BUN a ingreso o un incremento en las primeras 24 horas de
hospitalización demostraron ser un factor de riesgo independiente de
mortalidad incluso después de ser contrastados con los niveles séricos de
creatinina.La mayoría de historias clínicas no contaban con valores de
creatinina a las 24 horas, y tampoco se incluyó su obtención en la ficha de
recolección de datos.
Diferentes estudios, como los de Wu et al, sugieren que existe asociación
entre la elevación de BUN y el riesgo de mortalidad, motivo del presente
estudio, además los pacientes que presentan disminución de los niveles
de BUN en las primeras 24 horas presentan una disminución sustancial
de la mortalidad, esto último no demostrable en el presente estudio
debido a falta de datos en las historias clínicas incluidas. El valor
promedio de BUN obtenido fue de 15,47 +/- 11mg/dl, con un valor mínimo
de 3 y un valor máximo de 103mg/dl, se aplicó la prueba de Chi cuadrado,
obteniéndose un valor de p = 0,054, lo que indica que el BUN es un
predictor de mortalidad independiente para pancreatitis aguda, con una
p>0.01, es decir estadísticamente significativa, tal como se observó en el
análisis multivariante de Bu et al tanto el BUN al ingreso como los
cambios de éste a las 24 horas fueron predictores independientes de
mortalidad. Se encontró una correlación lineal positiva (r= 0,127)entre
valores basales de BUN al ingreso y mortalidad, encontrándose una
asociación entre BUN mayor a 20 con mayor mortalidad. En el análisis
multivariante el BUN al ingreso fue un predictor independiente de
mortalidad, con un OR entre el valor de nitrógeno ureico y la condición
final del paciente de 4,53:1 y con una probabilidad de que ocurra de 0,819
= 81,9%.
110
Según Junquera alrededor de 25% de los casos presentan hipocalcemia y
no se conoce bien su patogenia, sin embargo la mayoría de las historias
incluidas no cuentan con estos datos, por lo que tampoco se incluye su
análisis. Según Faunci los valores muy altos de deshidrogenasa láctica
(LDL) indican un mal pronóstico, sin embargo la mayoría de las historias
incluidas no cuentan con estos datos y tampoco se incluyó en la hoja de
recolección de datos, por lo que tampoco se incluye su análisis.
En un estudio con pacientes con pancreatitis necrotizante realizado por
Papachristou, et al, los niveles plasmáticos de procalcitonina fue el mejor
predictor de infección pancreática en comparación con el PCR, sin
embargo la mayoría de las historias incluidas no cuentan con estos datos
y no fue un dato recolectado en la hoja de recolección de datos, por lo
que no se incluye su análisis.
Según Faunci 25% de los pacientes presentan hipoxemia (PO2 arterial 60
mmHg), que puede presagiar síndrome de distrés del adulto; así como
hipocapnia y acidosis láctica en casos de pancreatitis severa según
Baker, sin embargo la mayoría de historias incluidas tampoco cuentan
con gasometría, por lo que tampoco cuentan con aplicación de la escala
Apache II para su estatificación al ingreso.
Según Bollen, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda son
diagnosticados clínicamente y no suelen requerir estudios de imagen. En
ocasiones, sin embargo, la historia clínica y la presentación no son
suficientemente concluyentes para el diagnóstico, es entonces, cuando se
requiere el apoyo de técnicas de imagen. Según Ledesma, la ecografía de
abdomen suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes
en los que se sospecha enfermedad pancreática.
De los 356 pacientes incluidos, 33,7% no se le realizó ningún
procedimiento durante la hospitalización, el restante 66,3% fueron
sometidos a algún tipo de procedimiento (Drenaje percutáneo, ERCP,
111
ecografía de abdomen, etc). El procedimiento más frecuentemente
realizado fue la ecografía de abdomen superior, que representó el 57,65%
del total de procedimientos.
De todas las técnicas de imagen disponibles, según Bollen la tomografía
computarizada es el examen preferido en la evaluación inicial y
seguimiento de la pancreatitis aguda. Junquera indica que el papel
fundamental de la tomografía es la clasificación de la gravedad más que
el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en casos de
diagnóstico dudoso, por ligera o nula elevación enzimática en suero, o en
los casos de gravedad clínica en ausencia de dolor abdominal, el papel
de la tomografía es fundamental en el diagnóstico de la enfermedad. El
50,6% de todos los pacientes incluidos se le realizó TAC abdomen
durante su hospitalización.
En la tomografía la morfología de la pancreatitis leve, moderada y severa
están estadificadas en el índice de severidad tomográfico (IST). Además
de la información del pronóstico en cuanto a morbilidad y mortalidad, el
IST representa el orden de aparición de las manifestaciones morfológicas
en la tomografía. En el presente estudio se encontró que 126 (70%)
presentaron un índice de severidad bajo, 34 (18,89%) un índice de
severidad medio y 20 (11,11%) un índice de severidad alto. Datos
similares fueron obtenidos por Schwaner y colaboradores en un estudio
dirigido en Chile donde encontraron de un total de 61 pacientes un 59 %
de severidad baja, 23 % media y 18 % alta.
Según el estudio de Bollen, la TAC es de utilidad como guía para el
drenaje percutáneo, drenaje que se realizó en 7 pacientes (2%) del total
de pacientes incluidos. De los 9 pacientes fallecidos 7 fueron sometidos a
TAC abdomen, se encontró una relación lineal positiva (r=0,219) entre el
índice de severidad tomográfica y mortalidad, a mayor índice de
severidad tomográfica mayor mortalidad.
112
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
1. Es una serie de estudio con mínima cantidad de datos, lo que obliga a
tomar los hallazgos significativos con cautela y aplicables para los
centros participantes en el estudio
2. Las mediciones de BUN en diferentes entornos (cuatro hospitales) con
equipos no calibrados y técnica no estandarizada.
113
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La tasa de letalidad por pancreatitis fue 2,5%; en mujeres de 1.42%
y en varones de 4,1%.La tasa de letalidad aumentó directamente
con la edad, siendo la letalidad igual a 0% en menores de 40años;
33,3% de los fallecidos estuvieron en edades comprendidas entre
los 40 y 60 años y 66,6% de los fallecidos fueron >60 años, por lo
que concluimos que a mayor edad mayor mortalidad,
principalmente para aquellos mayores de 60 años.
El 50,6% de las mujeres presentaron un BUN<20mg/dl, frente al
33,7% de los varones; mientras que el BUN>20mg/dl se observó
en el 8,4%de las mujeres frente al 7,3% de los varones, es decir se
encontraron valores superiores en el sexo femenino.
El 98,3% de los pacientes que egresaron vivos presentaron un
BUN <20mg/dl frente al 92,9% de pacientes que egresaron vivos
con un BUN>20mg/dl. Mientras que el 1,7% de los pacientes que
fallecieron presentaron un BUN<20mg/dl frente al 7,1% de los
pacientes con BUN>20mg/dl, con un OR 4,5:1
El comportamiento del BUN en el grupo etario menor a 20 años y
entre 20 a 35 años, que correspondieron al 31,1% de la población
total, la condición de egreso fue vivo con ningún fallecido. En el
grupo etario de 36 a 49 años de edad, que correspondieron al 24%,
salieron con condición de egreso vivos 23,3% (978,1% del grupo
etario) y 0,7% fallecieron (2,9% del grupo etario). En el grupo etario
114
de 50 a 64 años, que correspondieron al 23,6%, salieron con
condición de egreso vivos 22,8% (96,6% del grupo etario) y 0,8%
fallecieron (3,4% del grupo etario). Finalmente los mayores de 65
años, que correspondieron al 21,3%, salieron con condición de
egreso vivos 20,2% (94,8% del grupo etario) y 1,1% fallecieron
(5,2% del grupo etario). Concluimos que a mayor edad mayor
mortalidad, principalmente para aquellos mayores de 65 años.
Se encontró una correlación lineal positiva (r= 0,127)entre valores
basales de BUN al ingreso y mortalidad, encontrándose una
asociación entre BUN mayor a 20 con mayor mortalidad. En el
análisis multivariante el BUN al ingreso fue un predictor
independiente de mortalidad, con un OR entre el valor de
nitrógeno ureico y la condición final del paciente de 4,53:1 y con
una probabilidad de que ocurra de 0,819 = 81,9%, ambas
estadísticamente significativas.
Los pacientes con BUN<20mg/dl presentaron un índice de
severidad bajo el 59,4%; seguido del 14,4% con índice de
severidad moderado y 4,4% con índice de severidad alto. De
aquellos con BUN>20mg/dl el 10,6% presentaron un índice de
severidad bajo; 4,4% con índice de severidad moderado y 6,8%
con índice de severidad alto.
En lo referente a la condición de egreso vivo, el 68,9% (71,7% del
total de pacientes vivos) presentaron un índice de severidad bajo,
seguidos de 18,3% (19% del total de pacientes vivos)con índice de
severidad medio y 8,9%(9,3% del total de pacientes vivos) un
índice de severidad alto. Mientras que aquellos con condición de
fallecidos 1,1% (28,2% del total de pacientes fallecidos)
presentaron un índice de severidad bajo; 0,6%(15,4% del total de
pacientes fallecidos) presentaron un índice de severidad moderado
y 2,2% (56,4% del total de pacientes fallecidos) presentaron un
índice de severidad alto, lo que confirma los datos obtenidos de la
115
bibliografía que demuestran que a mayor severidad tomográfica
aumenta la mortalidad, con una correlación lineal positiva (r=0,219)
entre el índice de severidad tomográfica y mortalidad, a mayor
severidad tomográfica mayor mortalidad, con una correlación lineal
ligeramente mayor que con el BUN.
RECOMENDACIONES
La falta de los exámenes necesarios para aplicar otras escalas
hace necesaria la aplicación de métodos más accesibles como el
BUN; Aunque la serie de estudio cuenta con mínima cantidad de
datos, lo que obliga a tomar los hallazgos significativos con cautela,
concluimos que la elevación BUN al ingreso es un parámetro
predictor de mortalidad independiente, con un valor de p =
0,054,una correlación lineal positiva (r= 0,127), un OR entre el
valor de nitrógeno ureico y la condición final del paciente de 4,5:1y
con una probabilidad de que ocurra de 0,819 = 81,9%, todas
estadísticamente significativas, lo cual respalda la hipótesis
propuesta, por lo que se podría recomendar su aplicación al
ingreso para la predicción temprana de la mortalidad por
pancreatitis aguda principalmente en aquellos centros hospitalarios
que carecen de los recursos para aplicar escalas de mayor
complejidad, así como aquellos que carecen de diagnóstico
tomográfico.
Dado el incremento de la mortalidad que se observa en pacientes
mayores de 60 años se recomienda que en dichos pacientes se
realice monitorización mediante la medición del BUN con el fin de
determinar tempranamente posibles complicaciones.
Se recomienda estandarizar protocolos de manejo de pancreatitis
aguda aplicables en diferentes niveles de atención en los cuales se
incluya el BUN como marcador temprano de severidad y
mortalidad.
116
Adicionalmente se evidencia la necesidad de que se realicen
estudios similares en el país con la finalidad de contar con
información que aporte con el diagnóstico y tratamiento de ésta
patología en este medio.
117
BIBLIOGRAFÍA
Al Mofleh, I, (2008), Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and
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121
ANEXOS
A. RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
N°: ______ HOSPITAL:
1. DATOS DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: Comorbilidades: Fecha de Ingreso:
2. SIGNOS CLINICOS AL INGRESO FC: FR: T°: TA: TAM: GLASGOW:
3. EXAMENES DE LABORATORIO: HB: HTO LEUCOCITOS: AMILASA : LIPASA: UREA: BUN: CREATININA:
4. EXAMENES DE IMAGEN INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA (IST) BALTHAZAR PUNTAJE 1 %NECROSIS PUNTAJE 2 A 0 <30% 2 B 1 30-50% 4 C 2 >50% 6 D 3 E 4 TOTAL: PUNTAJE 1 + PUNTAJE 2: ___________________________________________ Absceso: SI NO Necrosis: SI NO
IST: Bajo 0 – 3 ( ) Medio 4 – 6 ( ) Alto 7 – 10 ( )
5. COMPLICACIONES
6. CONDICION DE EGRESO:
RESPONSABLE:
122
CURRICULUM VITAE
Md. Eufemia de los Angeles Rosero Morales
La Médica Eufemia de los Angeles Rosero Morales, nació el 26 de Abril
de 1982 y tiene su cédula de ciudadanía marcada con el número
050278047 1. Obtuvo su título como Médico en la Universidad Central del
Ecuador en el año 2008. En la actualidad desempeña el cargo de Médico
Tratante de Medicina Interna en el Hospital Luis Gabriel Dávila de Tulcán.
En cuanto a trabajos investigativos, la Dra. Rosero fue coautora del tema
investigativo titulado: PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIA EN PACIENTES
CON HIPOTIROIDISMO INGRESADOS EN EL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO DURANTE EL PERIODO 2000- 2012, el que fue expuesto en XI
Congreso Internacional de Endocrinología, realizado en la ciudad de
Cuenca 2012.
Md. Lenin Andrey Toledo Macas
El Médico Lenin Andrey Toledo Macas, nació el 21 de Junio de 1983 y
tiene su cédula de ciudadanía marcada con el número 110392699 2.
Obtuvo su título como Médico en la Universidad Técnica Particular de Loja
en el año 2006. En la actualidad desempeña el cargo de Médico Internista
en Centro de atención ambulatoria METRORED y en el Centro de
atención ambulatoria ASISTANET. En cuanto a trabajos investigativos, el
Dr. Toledo fue coautor del tema investigativo titulado: PREVALENCIA DE
DISLIPIDEMIA EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO INGRESADOS
EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERIODO 2000-
2012, el que fue expuesto en XI Congreso Internacional de
Endocrinología, realizado en la ciudad de Cuenca 2012.