universidad central del ecuador€¦ · medición de la histerorrafia mediante ecografía; estudios...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TEMA
“MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA
DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA
PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
DE CALDERON DURANTE EL PERIODO ENERO 2017- ENERO 2018”
TRABAJO DE TITULACIÓN (PROYECTO DE INVESTIGACIÓN) PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE OBSTETRIZ
AUTORES
Dayana Alicia Rosero Morán
Grace Jazmín Ruiz Chulde
TUTORES
Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma
Dra. Paulina Belén Ríos Quituizaca
Quito, 2018
ii
DERECHOS DE AUTOR
Nosotras, DAYANA ALICIA ROSERO MORÁN con CI. 0401438924, GRACE JAZMÍN RUIZ
CHULDE con CI. 1715849285 en calidad de autoras y titulares de los derechos morales y
patrimoniales del trabajo de titulación “MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO
DIAGNÓSTICO PARA DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON
CICATRIZ UTERINA PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL
GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN DURANTE EL PERIODO ENERO 2017-ENERO
2018”, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible, y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor
todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto
en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Las autoras declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de
toda responsabilidad.
Firma: ………………………….. Firma: …………………………..
Rosero Morán Dayana Alicia Grace Jazmín Ruiz Chulde
C.I 0401438924 C.I 1715849285
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por DAYANA ALICIA
ROSERO MORÁN con CI. 0401438924, GRACE JAZMÍN RUIZ CHULDE con CI.
1715849285, para optar por el grado de Obstetriz; cuyo título es: “MEDICIÓN DE LA
HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA DETERMINACIÓN DE LA
VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA, ATENDIDAS
EN CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN
DURANTE EL PERIODO ENERO 2017-ENERO 2018”, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de Mayo de 2018
…………………………...
Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma DOCENTE- TUTORA C.I 1708089188
iv
DEDICATORIA
La presente tesis le dedico a Dios que con su amor y bondad infinita, día a día me
brinda la oportunidad de levantarme con el firme propósito de enfrentar nuevos retos, y
superar los obstáculos que se presentan en la vida; gracias por darme tu mano para
hacer realidad mis sueños.
A mis padres Antonio y Alicia, por ser el motor fundamental en mi vida, infinitas gracias
por inculcarme valores que han hecho de mi la persona que soy , por ser mi fortaleza y
apoyo incondicional; queridos padres son mi motivación para seguir adelante.
A mis hermanos William, Jairo, Martha, Mayra y Cristina, por ser mi ejemplo a seguir,
ustedes fomentaron en mí el deseo de superación, mil gracias por darme palabras de
aliento en momentos difíciles; a pesar de la distancia, su apoyo estuvo presente
siempre.
A mi Amado Fernando, por ser esa persona incondicional, que con su amor,
comprensión y apoyo absoluto, estuvo junto a mí de una u otra forma durante el
proceso de mi carrera.
A mis amigos y amigas, con quienes comparto los mismos ideales de superación y
servicio a la sociedad.
Dayana Rosero M.
v
DEDICATORIA
La presente investigación quiero dedicarla al universo que con su infinita sabiduría me
ha llevado a los más alto del éxito dándome cada día abundancia, salud y armonía para
cruzar obstáculos que han hecho de mí una persona más fuerte y decidida en cada una
de las metas que he logrado y tengo por lograr.
A mi padre el Sr. Ruiz Ernesto el mejor padre del mundo agradecerle por esforzarse
cada día por hacer de sus hijos unas personas con calidad humana, gracias padre por
ser el apoyo incondicional en cada obstáculo que la vida me ha puesto. Te amo papá.
A mi hermano Mateo por alegrar los días más difíciles que se han presentado en el
recorrido por alcanzar esta meta, eres un gran hermano.
A mi incondicional POLI. Herrera Yuri por apoyarme en este sueño que un día
emprendí y que ahora es una hermosa realidad, por enseñarme a ser fuerte y por qué a
pesar de la distancia siempre han estado sus palabras de apoyo. Te amo amor mío.
Grace Ruiz.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios y a la vida por ser nuestra guía siempre y durante la realización
de este proyecto, a nuestros Padres por su apoyo incondicional, por ser vuestro
aliciente en momentos difíciles.
A toda nuestra familia, que son lo mejor y más valioso que tenemos.
A todos quienes conforman el Hospital General Docente de Calderón, por la
oportunidad que nos brindó de adquirir nuevas experiencias y conocimientos, que nos
ayudan a crecer como personas y profesionales, en especial al área de Ginecología y
Obstetricia, al departamento de Estadística y Archivo, por facilitarnos el material
necesario para la realización de este proyecto.
A nuestras amigas y amigos, con quienes compartimos momentos de alegría, tristeza,
preocupación y miedos durante toda nuestra formación académica.
Sin duda alguna un agradecimiento especial a nuestra estimada Tutora Jeny Valencia,
por guiarnos durante la realización de este proyecto, por su disponibilidad de tiempo y
por impartir sus conocimientos en beneficio de nuestra formación
Dayana Rosero M.
Grace Ruiz Ch
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN.............................................................................................................................................. ix
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 3
1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 6
1.2.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 6
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 6
1.3 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 7
1.4 HIPÓTESIS....................................................................................................................................... 9
CAPITULO II ............................................................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................................. 10
2.1 HISTERORRAFIA ................................................................................................................ 10
2.1.1 DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 10
2.1.2 MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA ................................................................................ 10
2.1.3 TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA ............................................ 11
2.1.3.1 CARACTERISTICAS DE LA HISTERORRAFIA ............................................................ 12
2.2 FACTORES RELACIONACIONADOS CON LA MEDICIÓN DE HISTERORRAFIA ...... 13
2.2.1 ESPACIO INTERGENÉSICO ............................................................................................... 13
2.2.2 EDAD GESTACIONAL .......................................................................................................... 13
2.3 COMPLICACIONES .................................................................................................................. 14
2.3.1 ROTURA UTERINA ............................................................................................................... 14
2.4 CESÁREA ................................................................................................................................... 16
2.4.1 RESEÑA HISTÓRICA DE LA CESÁREA........................................................................... 17
2.4.2 INCISIONES UTERINAS ...................................................................................................... 17
2.4.3 TIPOS DE CESÁREA ...................................................................................................... 18
2.4.4 INDICACIONES DE CESÁREA ..................................................................................... 19
2.5 PARTO NORMAL ...................................................................................................................... 21
2.6 PARTO VAGINAL POSTERIOR A UNA CESÁREA ............................................................ 22
2.6.1 PACIENTES CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESAREA ..... 23
2.6.2 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO DESPUES DE UNA CESAREA .................... 23
viii
2.6.3 PREFERENCIA DE PARTO CEFALOVAGINAL POSTERIOR A CESÁREA ........ 24
CAPITULO III ............................................................................................................................................ 25
METODOLOGÍA ................................................................................................................................... 25
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ...................................................................................................... 25
3.2 INSTRUMENTO Y ESTANDARIZACIÓN......................................................................... 26
3.3 MUESTRA, POBLACIÓN Y UNIVERSO .......................................................................... 26
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 26
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................................................ 26
3.4 VARIABLES .......................................................................................................................... 27
3.5 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................................................ 28
CAPITULO IV ............................................................................................................................................ 30
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS ........................................................................ 30
DISCUSIÓN ...................................................................................................................................... 38
CAPITULO V ............................................................................................................................................. 42
5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 42
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 44
5.3 MARCO ADMINISTRATIVO ....................................................................................................... 45
5.3.1 RECURSOS HUMANOS .................................................................................................... 45
5.3.3 RECURSOS TECNICOS ................................................................................................ 45
5.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 46
5.5 Bibliografía .......................................................................................................................................... 47
5.6 ANEXOS ............................................................................................................................................. 51
TÍTULO: Medición de la histerorrafia como medio diagnóstico para determinación de la
vía de parto, en pacientes con cicatriz uterina previa, atendidas en centro obstétrico del
Hospital General Docente de Calderón durante el periodo enero 2017- enero 2018.
AUTORES
Dayana Alicia Rosero Morán
Grace Jazmín Ruiz Chulde
TUTORES
Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma
Dra. Paulina Belén Ríos Quituizaca
RESUMEN
En la actualidad se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres
que han tenido una cesárea previa.
Uno de los parámetros para evaluación de pacientes con cesárea previa, es la
medición de la histerorrafia mediante ecografía; Estudios realizados por S. Sen, S.
Malik, S. Salhan y el realizado en el Hospital General San Juan de Dios de la Ciudad
de Guatemala proponen que las medidas de la histerorrafia deben ser mínimo de 2.5
mm y 3.5 mm respectivamente. (4) (2).
El estudio Transversal- Descriptivo realizado en el Hospital General Docente Calderón,
en el periodo enero 2017- enero 2018; cuyos resultados obtenidos se basan en la
información de 231 Historias Clínicas de embarazadas ; de las cuales se realizó
medición de histerorrafia a 71, que corresponde al 31% del total de pacientes ; a 160
(69%) ,no se realizó medición; es importante destacar que en el grupo de 71 pacientes
x
con cicatriz uterina previa y con medición de histerorrafia , 29 (41%) pacientes
terminaron en parto cefalovaginal, 41 ( 58%) en cesárea, y 1 paciente no termino su
embarazo dentro del establecimiento de Salud.´
De 29 pacientes que terminaron en parto cefalovaginal, 26 tenían medición adecuada
de histerorrafia, y los 3 restantes a pesar de tener un valor menor, terminaron por parto
cefalovaginal.
De 41 pacientes que terminaron por cesárea, 24 tenían medición de 2,5 o más de
histerorrafia, sin embargo, por presencia de otros factores terminaron en cesárea, y las
17 según su medición correspondían al criterio de cesárea.
De los resultados de la encuesta aplicada a 21 especialistas se pudo obtener la
información que ,14 (67%) prefieren ecografía abdominal y 7 (33%) prefieren
transvaginal para medición de histerorrafia.
Los resultados obtenidos, nos permiten concluir que la medición de la histerorrafia en
este hospital, no es un medio diagnóstico para establecer la vía de terminación del
parto en pacientes con cicatriz uterina previa.
Palabras claves: histerorrafia, cesárea, parto cefalovaginal
xi
TITLE: Hysterorrhaphy measurement a diagnostic mean to determine the delivery method in patients with
previous uterine scar, cared for at the obstetric center of the General Teaching Hospital of Calderon
during the period january 2017- january 2018
AUTHORS
Dayana Alicia Rosero Moran
Grace Jazmin Ruiz Chulde
DISSERTATION ADVISORS:
Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma
Dr. Paulina Belén Ríos Quituizaca
ABSTRACT
Currently, there is the possibility of having a vaginal delivery, in women who have had a previous a
previous cesarean delivery.
One of the parameters for the evaluation of patients with a previous caesarean delivery is the
measurement of hysterorrhaphy by ultrasound. Studies carried out by S. Sen, S. Malik, S. Salhan in the
San Juan de Dios General Hospital of Guatemala City propose that hysterorrhaphy measurements
should be at least 2.5 mm and 3.5 mm respectively. (4) (2).
The Transversal-Descriptive study carried out at the Calderón General Teaching Hospital, from January
2017 to January 2018; the results are based on the information obtained from 231 clinical histories of
pregnant women; 71 had a hysterorrhaphy measurement, which corresponds to 31% of the total number
of patients; and 160 (69%) patients who were not measured. It is important to point out that in the group
of 71 patients with previous uterine scar and with hysterorrhaphy measurement, 29 (41%) patients ended
up having a vaginal delivery, 41 (58%) in caesarean delivery, and 1 patient did not delivered in the health
establishment.
Out of the 29 patients who ended up having a vaginal delivery, 26 had an adequate hysterorrhaphy
measurement while the remaining 3, despite having a lower value, ended having a vaginal delivery.
Out of the 41 patients who had a caesarean delivery, 24 had a measurement of 2.5 or more of
hysterorrhea. Nonetheless, due to the presence of other factors, these pregnancies ended up in
caesarean delivery, and the remaining 17, based on their measurement, fitted into the criteria of a
cesarean delivery.
From the results of the survey applied to 21 specialists, it was possible to obtain the information that 14
(67%) of the specialists prefer to do an abdominal ultrasound and 7 (33%) prefer to do a transvaginal
ultrasound to do the hysterorrhaphy measurement.
The results obtained allowed us to conclude that the hysterorrhaphy measurement, in this hospital, is not
a diagnostic option in order to establish the route of termination of labor in patients with a previous uterine
scar.
Keywords: hysterorrhaphy, cesarean delivery, vaginal delivery
I certify that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish.
Sonia Chavez Torres Certified Translator Qualification No. 1841185
INTRODUCCIÓN
Hace muchos años atrás la realización de una primera cesárea era indicación para que
en próximas gestaciones la terminación del embarazo sea por vía alta. En la actualidad
se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres que han tenido una
cesárea previa, teniendo en cuenta las ventajas, desventajas y posibles factores de
riesgo que implica este procedimiento, para ello es fundamental utilizar diversos medios
diagnósticos que permitan proteger la vida materna y fetal.
Uno de los principales temores al someter a una paciente al trabajo de parto por vía
vaginal posterior a una cesárea es la rotura uterina, la agrupación ginecológica
Española en el 2017 indica que la Rotura Uterina es una complicación obstétrica poco
frecuente de la cual se registran menos del 1% de los casos, si llegase a suceder esta
complicación sería extremadamente peligroso para la madre y el feto. (1)
En los últimos años se han propuesto diferentes parámetros para evaluación de
pacientes con cesárea previa, dentro de éstos la medición de la histerorrafia mediante
ecografía. La medición adecuada y oportuna del grosor de una histerorrafia previa,
podría prevenir el riesgo de roturas uterinas y confirmar o descartar de manera
confiable la realización de un parto cefalovaginal posterior a una cicatriz uterina previa.
Estudios realizados por S. Sen, S. Malik, S. Salhan o el realizado en el Hospital
General San Juan de Dios de la Ciudad de Guatemala proponen que las medidas de la
histerorrafia deben ser mínimo de 2.5 mm y 3.5 mm respectivamente, mismas que
proporcionan mayor certeza y seguridad al someter a una prueba de parto
cefalovaginal a pacientes con antecedente de cesárea previa. (4) (2)
2
Este trabajo de investigación nace del interés de conocer si la medición de histerorrafia
podría ser utilizada como tamizaje en pacientes con antecedente de cesárea para
ofrecer la posibilidad de realizar un parto vaginal con mayor seguridad al binomio
madre – hijo, así como al profesional involucrado en la atención obstétrica. Este estudio
se trata de un diseño transversal – descriptivo y analítico mismo que se realizara
mediante los datos obtenidos de las historias clínicas de las pacientes que fueron
atendidas en el Hospital General Docente de Calderón y de una encuesta aplicada a
los profesionales de la salud especialistas en Ginecología y Obstetricia que laboran en
la misma casa de salud.
Se estudiarán pacientes con antecedentes de cicatriz uterina previa específicamente
por cesárea descartando aquellas pacientes que presenten una cicatriz uterina por
razones ginecológicas como por ejemplo una miomectomia; el estudio se basara en la
medición de histerorrafia, el tipo de ecografía utilizada para la misma y el desenlace del
embarazo. Con ello esperamos realizar un importante aporte al campo obstétrico
definiendo si la medición de histerorrafia es un medio diagnostico valido que contribuya
a la mejora de la atención obstétrica en nuestro país y disminuyendo el número de
cesáreas innecesarias cumpliendo con los estándares propuestos por la Organización
Mundial de la Salud.
3
CAPÍTULO I
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿La medición de histerorrafia es un medio diagnóstico concluyente, para determinar
vía de parto en pacientes con antecedente de cicatriz uterina previa?
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En 1916, Cragin señala: "una vez hecha una cesárea, siempre debe hacerse otra".
Esta frase se convirtió en uno de los dichos más frecuentemente citados y dogmas
seguidos desde entonces. (3)
En la actualidad se ofrece a pacientes con antecedente de cesárea anterior la
posibilidad de realizar la prueba para un parto vaginal, dicho suceso se inició una vez
que se produjo la introducción de la incisión transversa baja por Kerr, en 1926, quien
argumentaba que la mayor solidez de la incisión uterina inferior una vez cicatrizada,
permitía un trabajo de parto seguro en embarazos posteriores. (3)
Desde 1985, la comunidad internacional ha considerado que la "tasa ideal" para las
cesáreas debe oscilar entre 10% y 15%. (4) Se estima que, a nivel mundial, la tasa de
cesárea supera el ideal. En las Américas, es del 38,9% en promedio, según los últimos
datos disponibles de 25 países. Esta cifra, sin embargo, podría ser mayor ya que en
muchos casos no se tiene en cuenta las cesáreas que se realizan en el sector privado.
(5)
4
Según el INEC en la publicación estadística del 2015 reporta que, en el tema de la
salud materna, los partos por cesárea se incrementaron en el Ecuador en alrededor del
60% en un promedio de 8 años. A nivel rural es donde más creció esta práctica al
pasar del 16,1% (1999-2004) al 31,5% (2007-2012). En el área urbana el porcentaje de
cesáreas fue del 44,8%. En relación al número total de partos por cesárea atendidos en
cada provincia, Los Ríos, Manabí y El Oro es donde más se registra esta práctica. Lo
contrario ocurre en Zamora Chinchipe, Carchi y Morona Santiago. (6)
Varios son los factores que intervienen en el incremento de cesáreas, factores como
aquellos que comprometan la vida tanto materno - fetal, son parámetros válidos para la
terminación de un embarazo mediante vía alta. También existen factores no relevantes
como: mujeres que rehúyen al dolor, médicos que acomodan sus horarios. La cantidad
de cesáreas injustificadas van en aumento sin ninguna razón médica, poniendo en
riesgo innecesario a miles de vidas materno- fetales.
Sin embargo, en la actualidad existen estudios que apoyan la disminución de cesárea
haciendo parto normal en pacientes con cicatriz uterina previa. Según un estudio
realizado en el 2016 donde se incluyeron 1856 mujeres, de las cuales 1849 (99%)
tenían datos completos de seguimiento. El grosor del segmento uterino inferior fue <2.0
mm en 194 mujeres (11%), 2.0 - 2.4 mm en 217 mujeres (12%) y ≥2.5 mm en 1438
mujeres (78%). La tasa de prueba del parto fue del 9%, 42% y 61% en las 3 categorías,
respectivamente (p<0,0001). De 984 ensayos de trabajo de parto, no
hubo roturas uterinas sintomáticas, que es una tasa inferior a la tasa esperada del
0,8%. Por lo cual se concluyó que “la inclusión de la medición del grosor
5
del segmento uterino inferior en la decisión de la vía de parto permite un bajo riesgo
de rotura uterina durante el ensayo del parto después del parto por cesárea.” (7)
El estudio realizado en Babahoyo- Ecuador durante el periodo septiembre 2011 a julio
2012 donde se obtuvo como resultados a 230 pacientes atendidas en parto vaginal
posterior a cesárea, mismas que no presentaron complicaciones. Se hace énfasis en la
ausencia de rotura uterina y dehiscencias de cicatriz anterior además el estudio
también demuestra que los recién nacidos destinados al parto vaginal posterior a
cesárea, no tuvieron complicaciones.
Mujeres con Cicatriz Uterina previa, tienen mayor posibilidad de terminación de su
segundo embarazo por cesárea, sin embargo en la actualidad la terminación por parto
cefalovaginal es muy probable mediante métodos diagnósticos que prevalezcan por
sobretodo la vida materno fetal, un método es la medición de histerorrafia mediante
ecografía, para valorar adecuadamente el grosor de la cicatriz uterina previa, y de esta
manera prevenir posibles complicaciones y roturas uterinas durante el trabajo de parto,
ya que el mismo que implica un esfuerzo de pujo, que en una cicatriz uterina
demasiado delgada puede ocasionar serias complicaciones poniendo en riesgo la vida
de la madre y del futuro recién nacido.
6
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Definir la medición de la Histerorrafia como prueba de tamizaje para elegir la vía de
terminación del embarazo en pacientes con Cicatriz Uterina Previa atendidas en Centro
Obstétrico del Hospital General Docente de Calderón durante el periodo Enero 2017 -
Enero 2018
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer la frecuencia con la que se realiza la medición de la histerorrafia.
2. Describir los criterios que utilizan los profesionales de salud en el HGDC, para
realizar la medición de histerorrafia.
3. Identificar el tipo de ecografía utilizada para la medición de histerorrafia.
4. Analizar la vía de terminación del embarazo vs el grosor del segmento uterino.
5. Determinar la frecuencia de rotura uterina como complicación en parto
cefalovaginal posterior a cesárea.
7
1.3 JUSTIFICACIÓN
Este tema de investigación se justifica, por el elevado porcentaje de cesáreas, que se
ha presentado en los últimos años en nuestro país, tanto en el sector público como en
el privado, lo que conlleva al aumento de mujeres con cicatriz uterina previa en su
segundo embarazo, causa por la cual se aumenta significativamente, la terminación del
embarazo por cesárea. Se consideraba hace algún tiempo como indicación de cesárea
absoluta el tener una cesárea anterior, sin embargo, las mujeres que han sido
sometidas a una cesárea en su primer embarazo por diversas causas, quisieran
intentar en su segundo embarazo un parto cefalovaginal que hoy en la actualidad si es
posible.
Después de la realización de una cesárea, la cicatriz en el útero debe ser estudiada
para disminuir los riesgos de sufrir rotura uterina, durante el proceso del parto
cefalovaginal.
Es por ello que la medición del grosor del segmento inferior uterino por ecografía
transvaginal durante el tercer trimestre de embarazo, es una herramienta fundamental
para identificar pacientes con riesgo elevado y de esta manera reducir los casos de
rotura uterina en gestantes con cesárea anterior, que contemplan el parto vaginal como
vía de finalización de la gestación en pacientes que acuden al Centro Obstétrico del
Hospital General Docente de Calderón en el periodo Enero 2017- Diciembre 2018.
Muchos profesionales de la salud especializados en la rama de Gineco-Obstetricia
temen someter a una paciente con cicatriz uterina previa en su segundo embarazo a un
parto cefalovaginal, debido a que la complicación más severa podría ser una rotura
8
uterina que puede poner en riesgo la vida de la gestante y su hijo, debido a ello hemos
decido someter a investigación la incidencia de partos vaginales posterior a una
cesárea y conocer si la medición de la histerorrafia podría establecerse como un medio
diagnóstico para determinar la vía de parto y cuan seguro seria este medio de tamizaje.
9
1.4 HIPÓTESIS
¿Es útil realizar la medición de la histerorrafia como prueba de tamizaje en todas las
pacientes con cicatriz uterina previa?
10
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 HISTERORRAFIA
2.1.1 DEFINICIÓN
Durante el proceso de una cesárea se realiza una apertura en el útero para poder
extraer al feto, placenta y membranas, una vez finalizado este proceso se da paso a la
revisión de la cavidad endometrial para así dar inicio a la reparación de la herida
quirúrgica mediante la sutura o también conocida como histerorrafia.
Los autores J. Aller, J. Moreno I, J. Moreno R, exponen que se habla de histerorrafia
siempre que mencionemos una reparación de herida por sutura que se encuentra en el
útero, la misma puede ser provocada por cesárea, perforación, rotura o dehiscencia de
una cicatriz anterior. (8) (9)
2.1.2 MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA
Hace varios años se creía que una mujer que había terminado su primer embarazo por
vía alta es decir mediante cesárea, en sus siguientes gestaciones debían ser
terminados por la misma vía, actualmente se da la posibilidad de que una mujer con
una cicatriz uterina previa pueda terminar su siguiente gestación por vía vaginal.
Para determinar el riesgo que se pueda presentar al intentar un parto vaginal posterior
a una cesárea, se está utilizando como medio diagnostico la medición de la
histerorrafia por ecografía.
S. Sen, S. Malik, S. Salhan demostraron que la dehiscencia de la cicatriz, está
directamente relacionada con la medición ultrasonográfíca del segmento uterino inferior
11
entre las semanas 37 a 40. (10). Mediante su estudio también establecieron que el
valor de corte crítico para el grosor seguro del segmento inferior, fue de 2,5 mm. Sin
embargo en el estudio realizado por (2) en el Hospital General San Juan de Dios de la
Ciudad de Guatemala, concluyeron que se puede ofrecer una prueba de parto vaginal
posterior a una cesárea a todas las pacientes con una medida de histerorrafia menor
de 3.5 mm pero con un control materno fetal estricto.
El antecedente de un parto vaginal después de una cesárea, no garantiza la seguridad
de un nuevo parto por vía vaginal. Años atrás se estudiaba la cicatriz uterina mediante
la historia de la paciente, pero este estudio solo se realizaba a mujeres que no estaba
embarazadas el mismo no garantizaba un parto vía vaginal seguro, los estudios
radiológicos tampoco brindaban la información necesaria. Con la llegada de la
ultrasonografía, la evaluación de la cicatriz uterina es más efectiva teniendo la certeza
de un estudio adecuado de la misma.
2.1.3 TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA
La medición de una cicatriz uterina previa utilizando la ultrasonografía en embarazos a
término nos permite identificar a aquellas pacientes con riesgo alto y con ello evitar
rotura uterina cuando no se cumpla con los rangos recomendados para terminar un
embarazo por vía baja. Los diferentes estudios establecen los 3,5 y los 2,3 mm, como
límite de seguridad. (11)
La medición de la histerorrafia realizada mediante el uso de ecografía se puede realizar
por dos vías, que pueden ser vía abdominal o por vía transvaginal. El estudio llevado a
cabo por (12) demostró que la medición de la histerorrafia vía transvaginal es más
12
efectiva que aquella que se realiza por vía abdominal ya que les permitió una
diferenciación precisa del miometrio isquémico de la pared de la vejiga urinaria y, por lo
tanto, las mediciones del grosor de la cicatriz; tuvo una buena correlación con las
observaciones intraoperatorias. En conclusión, la visualización de las capas y la
facilidad para la medición son mejores por vía vaginal que la vía abdominal. (2)
En el Hospital General Docente de Calderón se cuenta con equipos ecográficos, en el
área de emergencia con un ecógrafo Mindray DC-3 y en centro obstétrico con un
ecógrafo Mindray DC-8. La técnica de medición de histerorrafia utilizada por los
especialistas gineco-obstetras “no es un técnica establecida” como lo manifiesta el Dr.
Hernán Gómez (Médico especialista en Gineco-Obstetricia del Hospital General
Docente de Calderón). La medición de histerorrafia puede ser realizada mediante dos
vías: vía abdominal utilizando una sonda convex abdominal, y vía vaginal mediante una
sonda transvaginal, para lo cual se usa una frecuencia de 3 MHz.
2.1.3.1 CARACTERISTICAS DE LA HISTERORRAFIA
El segmento uterino inferior o cicatriz uterina vista por ultrasonografía incluye dos
líneas: una línea más ecogénica, la misma que corresponde a la pared vesical, y otra
hipoecogénica, que corresponde al miometrio. La medición de la histerorrafia es posible
realizar por dos vías si la misma se ejecuta por vía transabdominal es importante que el
estudio se lleve a cabo con vejiga llena o por vía transvaginal, en planos longitudinal y
transversal, para localizar la zona de menor grosor, y con el marcador perpendicular a
la pared. (13)
Se debe considerar tanto el adelgazamiento en conjunto de todo el segmento inferior
como únicamente la disminución del grosor miometrial, pues este último tiene un
13
importante papel en la contención uterina. Se ha descrito que la capa miometrial
participa en mayor medida de la integridad funcional del segmento que el peritoneo y
que la cara posterior de la vejiga, por lo que su adelgazamiento es un factor
determinante en la rotura uterina. (13)
2.2 FACTORES RELACIONACIONADOS CON LA MEDICIÓN DE HISTERORRAFIA
2.2.1 ESPACIO INTERGENÉSICO
Se define como el periodo de tiempo entre dos acontecimientos obstétricos que tiene
un efecto directo en la morbilidad materna y fetal. Una paciente con un periodo
intergenésico menor de dos años no tiene una adecuada vascularidad útero-
placentaria, debido a la poca adaptabilidad vascular y, en caso de antecedente de
cesárea, se verá directamente reflejado en las propiedades de extensibilidad y
contractilidad uterina, por las pérdidas importantes de fibras musculares e
hipoperfusión uteroplacentaria, por lo que cuanto más corto es el periodo, más débil
será la cicatriz.
En periodos menores de 18 meses se incrementa tres veces más el riesgo de roturas y
dehiscencias uterinas, y en periodos menores de 2 años aumenta el riesgo de
nacimiento pretérmino. (14)
2.2.2 EDAD GESTACIONAL
La medición de la histerorrafia puede hacerse durante el segundo y tercer trimestre de
gestación. Es de vital importancia realizar el estudio en el tercer trimestre para
descartar, posible dehiscencia uterina que desencadenaría parto prematuro y la única
alternativa en este caso es la indicación absoluta de cesárea. (13)
14
La medición de la histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, puede hacerse
inclusive cuando la paciente se encuentra en trabajo inicial de parto, o en trabajo de
parto, para definir la vía de terminación del embarazo.
La medición de una cicatriz uterina, por ecografía durante el tercer trimestre es una
herramienta para identificar las pacientes con riesgo elevado y de esta manera reducir
los casos de rotura uterina en embarazadas con cesárea anterior que contemplan el
parto vaginal como vía de finalización del embarazo. El riesgo absoluto de esta
complicación varía entre el 0,5 y el 4%. (13)
2.3 COMPLICACIONES
2.3.1 ROTURA UTERINA
La rotura uterina se define como el desgarro de la porción supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del útero.
La rotura uterina puede ser:
Rotura uterina completa: comprende la rotura de todas las capas que
componen el útero incluyendo la serosa por lo que existe un contacto con
la cavidad abdominal
Rotura uterina incompleta: en este caso no existe comunicación con la
cavidad abdominal debido a que la serosa permanece intacta. (15)
La rotura uterina es el temor principal de los equipos de salud al intentar someter a una
paciente a un parto cefalovaginal, por lo cual es importante tomar en cuenta los signos
y síntomas que nos puedan indicar que estamos ante un riesgo de la misma.
1. Inicio de anormalidades en el registro cardiotocográfico
15
2. Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre las contracciones
3. Sensibilidad severa en la región de la cicatriz uterina
4. Sangrado vaginal anormal o hematuria
5. Cese de la actividad uterina de manera brusca
6. Taquicardia materna, hipotensión y shock
7. Ascenso de la presentación en la exploración vaginal (16)
La técnica más utilizada como predictor de rotura uterina en mujeres en las que se
quiere intentar un parto vaginal posterior a una cesárea es la ecografía. Se mide el
grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la
sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina.
Para el manejo ante un posible caso de riesgo de rotura uterina no se debe pretender
el parto por vía vaginal, pues esto podría poner en riesgo la vida del binomio materno-
fetal. En los casos en los que se realice un parto vaginal en pacientes con antecedente
de cesárea previa se debe realizar una revisión manual del segmento uterino para
confirmar su continuidad, en el caso de que sea detectada rotura uterina, se debe
realizar una laparotomía para identificar las características de la lesión y proceder al
tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no está indicada la laparotomía
exploradora mientras no haya sangrado o alteración del estado hemodinámico de la
paciente, pero es importante indicar a la paciente el alto riesgo que corre si se intenta
un nuevo embarazo. (15)
REVISIÓN DIGITAL UTERINA PARA DESCARTAR DEHISCENCIA DE CICATRIZ
UTERINA POSTERIOR A PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA.
16
El artículo de la revista de Ginecología y Obstetricia de México manifiesta que la
revisión uterina sistemática en ausencia de signos de alarma, parece no ser ventajoso
en el diagnóstico de rotura uterina completa. Ninguna revisión sistemática ha sido útil
para establecer el diagnóstico y todas las rupturas completas son sintomáticas
encontrando alteración de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina,
hemorragia y dolor abdominal severo. Por el contrario, la dehiscencia, que suele ser
asintomática y que se puede detectar en la revisión sistemática, no requiere ningún
tratamiento inmediato ni posterior. Por lo que se refiere a los riesgos, se ha podido
demostrar que la revisión uterina tiene una morbilidad específica. Los riesgos son de
tres tipos:
• Infecciosos: como en los casos de endometritis.
• Traumáticos: puede provocar una lesión uterina si se hace con violencia. Además, si
el médico no es un experto puede pasar por alto el diagnóstico o incluso agravar la
situación.
• La anestesia: necesaria para la revisión aunque tiene sus propios riesgos.
Se concluye que la revisión uterina debe reservarse para las pacientes sintomáticas o
con algún factor de riesgo suplementario como trabajo de parto prolongado, periodo
expulsivo prolongado o extracción instrumental difícil. (17)
2.4 CESÁREA
Cesárea se define como una intervención quirúrgica cuyo objetivo principal es la
extracción fetal, del útero materno, cuando por diversas circunstancias no es posible la
terminación del embarazo por vía vaginal o dicho procedimiento pone en riesgo el
17
bienestar materno fetal, también se decide terminar el embarazo por cesárea de
emergencia por una obstrucción del canal de parto, enfermedad hipertensiva o por
enfermedades cardiacas. (18)
2.4.1 RESEÑA HISTÓRICA DE LA CESÁREA
Giulio Cesari Aranzio en el año de 1589, fue quien realizó la primera cesárea en una
paciente viva, en la que se obtuvo como resultados un recién nacido vivo, sin embargo
la madre falleció al mes de la realización de la cirugía; antes de esta práctica todas las
cesáreas eran practicadas postmortem. En Francia, Lebas en el año de 1769 es quien
sutura por primera vez la herida del útero realizada en las cesáreas (histerorrafia) con
la finalidad de que la paciente se recupere de manera rápida y efectiva, sin embargo
diversos cirujanos de la época tales como (Pelosi and Pelosi, 1997), criticaron este
procedimiento; y es hasta el año de 1882 donde Max Sanger acredita la técnica de
sutura uterina. (19)
2.4.2 INCISIONES UTERINAS
La realización de parto por cesárea consiste en un procedimiento quirúrgico, en el que
se realizan diversos tipos de incisiones, los profesionales de la salud encargados de
esta cirugía son quienes conocen el tipo de incisión adecuada que debe realizarse.
Existen diversas incisiones tales como:
1 Incisión segmentaria transversal baja: Este tipo de incisión tiene algunas ventajas
tales como: está asociada a menor hemorragia, la cicatrización es mucho más
rápida, existe menor incidencia de infecciones y riesgo de rotura uterina en
18
embarazos posteriores. Así como también las desventajas consisten en el riesgo de
lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión.
2 Incisión corporal vertical o clásica: esta incisión aumenta el riesgo existir un episodio
de hemorragia, sepsis y de rotura uterina en embarazos posteriores.
Sin embargo puede ser de gran utilidad esta incisión en los siguientes casos:
- Parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior.
- Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior
formado.
- Miomas cervicales de gran volumen.
- Adherencias importantes en el segmento uterino inferior.
- Cesárea postmortem.
- Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior.
(20)
2.4.3 TIPOS DE CESÁREA
Para la realización de partos por cesárea existen diferentes casos que se menciona a
continuación:
Cesárea electiva: este tipo de cesárea es realizada en pacientes que presentan algún
tipo de patología materna o fetal, que ponga en riesgo el binomio madre hijo, en la que
este contraindicado el parto cefalovaginal, es por ello que esta cirugía es considerada
como una intervención previamente programada por parte de los profesionales de
salud especialistas.
19
Cesárea en curso de parto o recurso: es aquella cirugía que se realiza por diversas
complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto y parto tales como:
desproporción cefalo-pélvica factor fetal, inducción del parto fallida, distocia de
dilatación o descenso y parto prolongado. Cabe recalcar que no hay riesgo inminente
para la madre ni para el feto. (21)
Cesárea urgente: se realiza como consecuencia de la aparición de algún tipo de
patología aguda grave presente en la madre o feto, que ponga en riesgo la vida
materno-fetal o a su vez el pronóstico neurológico fetal, lo que hace indispensable la
finalización del embarazo de forma inmediata por vía alta. (21)
2.4.4 INDICACIONES DE CESÁREA
El ministerio de salud pública del Ecuador ha establecido indicaciones para llevar a
cabo una cesárea justificada, entre ellas describe: (22)
Indicaciones absolutas:
1. Situación transversa del feto
2. Distocia de presentación pélvica
3. Antecedente de cirugía uterina
4. Cardiopatía grado III Y IV
5. Estado fetal inestable
6. Hidrocefalia fetal
7. Malformaciones fetales que no permitan el parto cefalovaginal
8. Primer gemelo pélvico
9. Tumor que obstruya el canal de parto
20
10. Cerclaje vía abdominal
11. Desprendimiento de la placenta normoinserta
12. Implicación para futuros embarazos y natalidad, después de una o más cesáreas
13. Prueba de trabajo de parto fracasada
14. Inducción fracasada prolapso de cordón umbilical
15. Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto
vaginal
16. Infección ovular con malas condiciones para parto oportuno (antes de 6 horas)
17. Condilomatosis profusa (hepatitis C)
18. Enfermedad o condición materna que desaconseje el trabajo de parto, como
desprendimiento de retina y otras
19. Antecedente de plastia vaginal
20. Tumor de canal de parto de tamaño significativo
21. Embarazo múltiple en el cual el primer feto no está en posición cefálico.
22. Embarazo gemelar mono amniótico
23. Doble cesárea anterior o cicatriz uterina por otra cirugía
24. Una Cesárea anterior más distocia asociada que desaconseje la prueba de parto
25. Placenta previa oclusiva
26. Placenta acreta
27. Rotura uterina previa
28. Riesgo de transmisión vertical (Madres portadoras de VIH, Herpes genital activo,
Condilomatosis profusa, Hepatitis C)
Indicaciones relativas:
21
1. Pre-eclampsia, eclampsia
2. Diabetes gestacional o pre-gestacional descompensada
3. Corioamnionitis
4. Malformación fetal
5. Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación
estacionaria)
6. Oligohidramnios marcado
7. Meconio espeso anteparto
8. Macrosomia fetal
La SEGO indica que pacientes con dos cesáreas incisiones segmentarias
transversas previas sin complicaciones, con una gestación a término no complicada
y sin contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata
al parto vaginal, sin embargo está asociado con un riesgo de rotura uterina más
elevado. (23)
2.5 PARTO NORMAL
El parto normal es definido por la OMS en 1996 como “aquel de comienzo espontáneo,
de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del
nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y
41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están
en buenas condiciones”.
22
2.6 PARTO VAGINAL POSTERIOR A UNA CESÁREA
La realización de un parto vaginal, en pacientes que presentan como antecedente
cesárea anterior, es un tema que ha sido debatido durante varios años, por el conflicto
de realizar nuevamente una cesárea que implica mayor riesgo materno fetal o el intento
de un parto cefalovaginal.
En la actualidad se han realizado algunas investigaciones en pacientes con cicatriz
uterina previa, para contemplar la posibilidad de parto cefalovaginal en su segunda
gesta, como una alternativa segura que no incremente el índice de morbimortalidad
materno- fetal, así como también evitando o excluyendo a ciertas pacientes en las que
este contraindicado el parto vaginal, antiguamente se contemplaba la idea de que
después de una cesárea en sus posteriores embarazos, también se realizaría el mismo
procedimiento; hoy en la actualidad es posible intentar parto cefalovaginal en pacientes
con cicatriz uterina previa, siempre y cuando la causa de su primer cesárea no esté
presente en el embarazo actual.
La cesárea previa implica que la paciente tenga una cicatriz en el útero, por lo que al
intentar un parto normal o vaginal el riesgo de rotura uterina aumenta
significativamente. Es por esta razón que el parto debe intervenirse lo mínimo posible,
es importante evitar inducciones, favorecer la libertad de tiempo y movimiento en
dilatación y expulsivo, con el objetivo de evitar posibles complicaciones. (24)
Los profesionales de la salud deben conocer a la paciente, indagar su historial clínico,
en especial conocer los antecedentes de la cesárea anterior y asegurarse que cumpla
con los requisitos para intentar un parto cefalovaginal, para poder ser sometida a Test
de Tolerancia a Contracciones (TTC). (25)
23
2.6.1 PACIENTES CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESAREA
En general las pacientes que son candidatas a realización de parto vaginal después de
una cesárea son mujeres con gestación única en presentación cefálica de más de 37
semanas, con o sin antecedente de parto vaginal previo, que puedan tener su parto en
un Hospital, atendidas por médicos especialistas, que actúen inmediatamente en caso
de que el parto se complique y sea necesario la realización de cesárea intraparto y/o
emergente, además de la intervención neonatológica por parte de especialistas en
reanimación neonatal. Se recomienda durante el trabajo de parto la monitorización fetal
electrónica continua, el incremento controlado de la infusión de oxitocina para evitar
posible rotura uterina, y de esta manera garantizar el bienestar materno- fetal. (26)
El control prenatal en pacientes con cicatriz uterina previa debe ser el mismo que la de
una gestante normal, excepto si en dicho embarazo presenta algún tipo de patología o
complicación que requiera de un tratamiento específico, el médico tratante debe tener
en cuenta que es de gran importancia plantear con anticipación la vía del parto. Así
como también medición de histerorrafia anterior para prevenir posible rotura uterina.
2.6.2 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO DESPUES DE UNA CESAREA
Aunque los intentos de un ensayo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC)
se han convertido en una práctica aceptada, la tasa de parto vaginal exitoso después
de parto por cesárea (VBAC), así como la tasa de intentos de PVDC, ha disminuido
durante los últimos 10 años. Mientras que el 40-50% de las mujeres intentaron PVDC
en 1996, tan solo el 20% de las pacientes con cesárea previa intentó una prueba de
trabajo de parto en 2002. Esta cifra está descendiendo hacia la marca del 10% con
menos del 10% de mujeres logrando un PVDC exitoso en 2005. (27)
24
2.6.3 PREFERENCIA DE PARTO CEFALOVAGINAL POSTERIOR A CESÁREA
Son muchas las mujeres que desean experimentar en su segundo o tercer embarazo la
posibilidad de un parto cefalovaginal, esto se debe a diferentes causas percibidas por
las pacientes tales como: la cesárea es una intervención quirúrgica que requiere mayor
tiempo de recuperación postoperatoria, además estéticamente pacientes en las que se
realizó cesárea prefieren en sus posteriores embarazos experimentar parto
cefalovaginal para evitar que la cicatriz aumente de tamaño; así como también madres
opinan que la Cesárea impidió realizar el apego precoz madre e hijo privándoles de un
momento maravilloso en el nacimiento de sus hijos; entre otras desventajas la cesárea,
como toda intervención quirúrgica existen riesgos a causa de la anestesia, se pierde
mayor cantidad de sangre por lo que puede aumentar el riesgo de presentar
hemorragias que ponga en peligro el bienestar materno-fetal, así como también
infecciones o sepsis.
25
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Diseño Transversal – Descriptivo y Analítico
El estudio que se va a realizar es transversal, puesto que medirá la prevalencia de la
medición de histerorrafia en pacientes que tienen como antecedente cicatriz uterina
previa como población definida, con la finalidad de poder determinar mediante este
marcador, el número de mujeres que terminan su segundo embarazo mediante parto
cefalovaginal o cesárea, teniendo en cuenta, criterios de inclusión y exclusión, durante
un tiempo determinado. Los estudios transversales pueden ser descriptivos o
analíticos, en el caso de esta investigación se realizará un estudio transversal
descriptivo y analítico, en el que se recolectará la información necesaria, durante un
tiempo determinado, los mismos que serán descritos en una base de datos,
posteriormente se expone y resume la información de manera cuidadosa para luego
analizar minuciosamente los resultados, a fin de extraer generalizaciones significativas
que contribuyan al conocimiento y al desarrollo.
La población de estudio, son mujeres embarazadas que acuden a Centro Obstétrico del
Hospital General Docente de Calderón, durante el periodo Enero 2017- Enero 2018;
que tengan como antecedente gineco- obstétrico una cicatriz uterina previa, teniendo
en cuenta criterios de inclusión y exclusión.
26
3.2 INSTRUMENTO Y ESTANDARIZACIÓN
Los datos para la realización de este estudio se obtendrán mediante:
Datos obtenidos mediante la Encuesta dirigida a médicos Especialistas
en Gineco-Obstetricia del Hospital General Docente de Calderón.
La recolección de datos que se obtendrán de la Historia Clínica única,
donde se registran solicitudes y resultados de exámenes
complementarios tales como ecografía de cada paciente.
3.3 MUESTRA, POBLACIÓN Y UNIVERSO
Para la realización de este proyecto de investigación, se tomó como universo a
pacientes que tengan una cicatriz uterina previa como antecedente, sin embargo, el
universo antes mencionado es demasiado pequeño, por lo que se decidió tomar como
universo a todas las pacientes que tengan cicatriz uterina previa, siendo nuestra
muestra todos los casos encontrados en la recolección de datos.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con cicatriz uterina previa
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Cirugía uterina previa (miomectomía, correcciones)
Patología materna o fetal que contraindicara un trabajo de parto
27
3.4 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Medición de histerorrafia
VARIABLES DEPENDIENTES
Vía de terminación del embarazo posterior a una cesárea
Dolor en Cicatriz Uterina Previa
Ecografía para medición de Histerorrafia
Espacio Intergenésico
Número de cesáreas anteriores
VARIABLES DE CONTROL
Rotura Uterina
VARIABLES INTERVINIENTE
Edad materna
Instrucción
28
3.5 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Definición Escala Indicador
Vía de terminación del embarazo
posterior a una cesárea.
Es la vía de culminación de un embarazo a término que puede ser por vía alta o por vía baja dependiendo de las condiciones tanto maternas como fetales para la toma de decisiones.
Parto céfalo-vaginal
Parto por cesárea
SI
NO
Medición de la histerorrafia
Se trata de la medición del grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina. (28)
Menor a 2.5 mm
Mayor a 2.5 mm
Menor a 2.5 mm =
cesárea Mayor a 2.5 mm =
parto
Dolor en cicatriz uterina
El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. (29) El dolor de cicatriz uterina se presenta a nivel del segmento inferior donde se encuentra la histerorrafia de una cesárea anterior.
NINGUNO
LEVE MODERADO
SEVERO
SI
NO
Ecografía pare medición de histerorrafia
La ecografía o ultrasonido es un tipo de imagen. Utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para observar órganos y estructuras al interior del cuerpo. Los profesionales de la salud los usan para ver el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado y otros órganos. Durante el embarazo, los médicos usan las pruebas con ultrasonido para observar al feto. (30)
ABDOMINAL TRANSVAGINAL
SI NO
29
Espacio Intergénesico
El periodo Intergénesico es el lapso de tiempo entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente. Un adecuado periodo intergenésico es considerado un factor positivo para la salud física y mental de la madre y el producto. La asociación panamericana de la salud ha establecido como adecuado un periodo Intergénesico de al menos 24 meses. (31)
1 año 2 años
Mayor a 2 años
Intergenésico corto
Intergénesico adecuado
Rotura Uterina
Solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones.
SI
NO
Número de cesáreas anteriores
Numero de cicatrices uterinas previas por motivo de cesárea que tiene una paciente dentro de sus antecedentes gineco – obstétricos.
1 2 3
30
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS GRAFICO 1
MEDICION DE HISTERORRAFIA
MEDICION DE HISTERORRAFIA
SI 71 31%
NO 160 69%
TOTAL 231 100%
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
Del universo de 231 pacientes atendidas en el Hospital General Docente de Calderón
con antecedente de cicatriz uterina previa 1 y 2 se realizó medición de histerorrafia a 71
pacientes que representan el 31% y no se realizó medición de histerorrafia a 160
pacientes que representan el 69% del total de pacientes.
SI 31%
NO 69%
MEDICION DE HISTERORRAFIA
31
GRAFICO 2
CRITERIOS PARA MEDICION DE HISTERORRAFIA POR PROFESIONALES DE
GINECO-OBSTETRICIA DEL HGDC
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
De 21 encuestas realizadas a los profesionales gineco-obstetras del Hospital General
Docente de Calderón se obtuvieron los siguientes resultados: 15 profesionales que
representan al 71% del total respondieron que el primer criterio para solicitar medición
de histerorrafia es la presencia de dolor en cicatriz uterina previa; 4 profesionales que
corresponde al 19% del total consideran que el espacio Intergénesico corto es el
segundo criterio para medición de histerorrafia; 2 profesionales que representan el 10%
del total respondieron que el criterio para solicitar medición de histerorrafia es tener
cicatriz uterina previa.
CRITERIOS DE HISTERORRAFIA
PROFESIONALES PORCENTAJE
1. Dolor en cup 15 71,4%
2. Intergenésico corto 4 19,0%
3. Cicatriz uterina previa 2 9,5%
TOTAL 21 100,0%
71%
19%
10%
CRITERIOS PARA MEDICION DE
HISTERORRAFIA
1. Dolor en cup
2. intergenesicocorto
3. cicatriz uterinaprevia
32
26
51
%
3
15
%
24
47
%
17
85
%
1
2%
0
0%
S I P O R C E N T A J E N O P O R C E N T A J E
HISTERORRAFIA MAYOR A 2,5
PARTO CEFALOVAGINAL
CESAREA
PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC
GRAFICO 3
COMPARACION DEL GROSOR DE LA HISTERORRAFIA VS VIA DE TERMINACION
DEL EMBARAZO
COMPROBACION DEL CHI CUADRADO
CHI CUADRADO
CALCULADO
CHI CUADRADO
REFERENCIAL
GRADOS DE
LIBERTAD
MARGEN DE
ERROR
8.1 3.84 1 0.05
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
La comparación del grosor de la histerorrafia vs la vía de terminación del embarazo
calculado con la prueba estadística de chi cuadrado nos indica un valor de 3,84 con
grado de libertad 1 y usando un margen de error de 0,05 que nos permite rechazar la
hipótesis nula dándonos como resultado que la medición de histerorrafia no se
relaciona con determinación de la vía del parto.
HISTERORAFIA MAYOR
2,5
TIPO DE PARTO MEDCION DE HISTERORRAFIA PORCENTAJE SI PORCENTAJE NO PORCENTAJE
CEFALOVAGINAL 29 41% 26 51% 3 15%
CESAREA 41 58% 24 47% 17 85%
PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC 1 1% 1 2% 0 0%
TOTAL 71 100% 51 100% 20 100%
33
GRAFICO 4
TIPO DE ECOGRAFIA PARA MEDICION DE HISTERORRAFIA
ENCUESTA PORCENTAJE
ABDOMINAL 14 67%
TRANSVAGINAL 7 33%
TOTAL 21 100%
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
Para conocer el tipo de ecografía que se realiza para la medición de histerorrafia en el
HGDC, se realizó mediante dos formas: el estudio de historias clínicas que indica que
de 71 pacientes a las cuales se les realizo medición de histerorrafia a 53 pacientes que
corresponden al 75% se efectuó ecografía abdominal y a 18 pacientes que
corresponde al 25% se ejecutó ecografía transvaginal.
La segunda fuente por la cual se obtuvo información fue mediante la aplicación de
encuesta dirigida a profesionales gineco-obstetras del HGDC que indica que 14
profesionales que corresponde al 67% prefieren realizar la medición de histerorrafia por
ecografía abdominal, mientras que 7 que corresponden al 33% optan por la realización
de ecografía transvaginal.
HCL PORCENTAJE
ABDOMINAL 53 75%
TRANSVAGINAL 18 25%
TOTAL 71 100%
ABDOMINAL 67%
TRANSVAGINAL
33%
ECOGRAFIA SEGUN PROFESIONALES DE
HGDC
ABDOMINAL 75%
TRANSVAGINAL
25%
ECOGRAFIA SEGUN DATOS DE HCL
34
GRAFICO 5
FRECUENCIA DE ROTURA UTERINA EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA
PREVIA
ROTURA UTERINA
SI 1 1%
NO 69 97%
PCT NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC 1
1%
TOTAL 71 100%
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
De 71 pacientes con antecedente de cicatriz uterina previa quienes fueron medidas la
histerorrafia 1 paciente que corresponden al 1% presento como complicación rotura
uterina.
2%
97%
1%
Título del gráfico
SI
NO
PACTE NO TERMINAEMBARAZO EN HGDC
35
5% 9%
86%
ESPACIO INTERGENESICO
Menor a 1 año
Menor a 2 años
mayor a 2 años
GRAFICO 6
ESPACIO INTERGENESICO PARA CONSIDERAR PRUEBA DE PARTO
CEFALOVAGINAL EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA
ESPACIO INTERGENESICO PROFESIONALES PORCENTAJE
MENOR A 1 AÑO 1 5%
MENOR A 2 AÑOS 2 10%
MAYOR A 2 AÑOS 18 86%
TOTAL 21 100%
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas realizadas a los profesionales
de salud el 86% que corresponde a 18 gineco – obstetras indican que un espacio
Intergénesico mayor a 2 años es adecuado para intentar parto céfalo vaginal y también
son consideradas para la medición de histerorrafia.
36
4%
86%
10% 0%
EDAD MATERNA
Madre adolescente Edad adecuada
Madre añosa PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC
GRAFICO 7
EDAD MATERNA DE PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA
EDAD MATERNA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
Madre adolescente 9 4%
Edad adecuada 198 86%
Madre añosa 23 10%
TOTAL 231 100%
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
De acuerdo a los resultados obtenidos se observa que 198 pacientes que corresponde
al 86% se encuentra dentro de una edad materna adecuada; el 10% de pacientes
correspondiente a 23 pacientes fueron madres añosas y 9 pacientes que representan el
4% eran madres adolescentes.
37
14%
11%
14% 43%
17% 1%
INSTRUCCIÓN
Basica elemental Basica media
Basica superior Bachillerato
Superior PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC
GRAFICO 8
INSTRUCCIÓN MATERNA DE PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA
FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero
Análisis
De acuerdo a los datos obtenidos se observa que el mayor porcentaje de pacientes
siendo un 42% que corresponde a 98 pacientes fueron bachilleres y una minoría siendo
26 pacientes que representa 11% tenían un grado de instrucción básico medio.
INSTRUCCIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
Basica elemental 33 14%
Básica media 26 11%
Básica superior 33 14%
Bachillerato 98 42%
Superior 40 17%
TOTAL 231 100%
38
DISCUSIÓN
En la actualidad se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres
que han tenido una cesárea previa, teniendo en cuenta las ventajas, desventajas y
posibles factores de riesgo que implica este procedimiento, para ello es fundamental
utilizar diversos medios diagnósticos que permitan proteger la vida materna y fetal.
Estudios realizados por S. Sen, S. Malik, S. Salhan o el realizado en el Hospital
General San Juan de Dios de la Ciudad de Guatemala proponen que las medidas de la
histerorrafia deben ser mínimo de 2.5 mm y 3.5 mm respectivamente, mismas que
proporcionan mayor certeza y seguridad al someter a una prueba de parto
cefalovaginal a pacientes con antecedente de cesárea previa. (4) (2) En nuestro
estudio el resultado de la encuesta realizada a los especialistas del Hospital General
Docente de Calderón el 100% de los profesionales concuerdan con el mismo criterio de
los estudios mencionados.
La medición de la histerorrafia realizada mediante el uso de ecografía se puede realizar
por dos vías, que pueden ser vía abdominal o por vía transvaginal. El estudio realizado
en Estados Unidos por Hebisch G 1 , Kirkinen P , Haldemann R , Pääkköö E , Huch
A , Huch R . Demostró que la medición de la histerorrafia vía transvaginal es más
efectiva que aquella que se realiza por vía abdominal ya que les permitió una
diferenciación precisa del miometrio isquémico de la pared de la vejiga urinaria y, por lo
tanto, las mediciones del grosor de la cicatriz; tuvo una buena correlación con las
observaciones intraoperatorias. (12). Este estudio no coincide con los resultados
39
obtenidos en nuestra casa de salud, demuestra que el 67% de profesionales prefiere
realizar la ecografía vía abdominal para la medición de histerorrafia y solo el 33%
prefiere la ecografía transvaginal. Esta información esta corroborada con los datos
obtenidos de la revisión de las historias clínicas en donde el reporte de la ecografía
realizada indica que el 75% fue vía abdominal. No se conocen otros estudios que den
sustento a esta información.
Es importante recalcar que no existen estudios sobre las indicaciones para realizar la
medición de la histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, sin embargo en
nuestro estudio mediante la aplicación de encuesta a profesionales pudimos obtener
los siguiente resultados: el 71% considera a la presencia de dolor en cicatriz uterina
previa como factor relevante para realizar la medición de la histerorrafia , el 19% del
total consideran que el espacio Intergénesico corto es el segundo criterio para medición
de histerorrafia y el 10% respondieron que el criterio para solicitar medición es tener
cicatriz uterina previa.
Según Carlos Quesnel García-Benítez, Miguel de Jesús López-Rioja, Diana Elena
Monzalbo-Núñez en una publicación realizada en la revista de ginecología y obstetricia
de México en el año 2015 indica que el parto después de cesárea reveló ser un método
seguro, que debe ofrecerse a todas las mujeres con una incisión transversal baja,
periodo Intergénesico mayor de 18 meses, y que estén cursando un embarazo único,
en presentación cefálica, con adecuado peso fetal y sin complicaciones obstétricas que
impidan el parto. En nuestro estudio el 86% de profesionales manifiestan mediante la
encuesta que el espacio Intergénesico adecuado para intentar un parto cefalovaginal
en paciente con antecedente de cesárea previa debe ser mayor a 2 años, estas
40
pacientes con espacio intergenesico corto también son consideradas para realizar la
medición de histerorrafia, que coincide con el estudio realizado en México donde
incluso consideran un espacio Intergénesico menor (18 meses).
En el estudio realizado en 2016 por Jastrow N, Demers S, Chaillet N, Girard M,
Gauthier RJ, Pasquier JC, Abdous B, Vachon-Marceau C, Marcoux S , Irion O ,
Brassard N, Boulvain M, Bujold E (7). en el que se reclutaron 1856 mujeres, de las
cuales 1849 (99%) tenían datos completos de seguimiento. El grosor del segmento
uterino inferior fue <2.0 mm en 194 mujeres (11%), 2.0-2.4 mm en 217 mujeres (12%) y
≥2.5 mm en 1438 mujeres (78%). La tasa de prueba del parto fue del 9%, 42% y 61%
en las 3 categorías, respectivamente. En nuestro estudio realizado en el Hospital
General Docente de Calderón en el grupo de 71 pacientes a las que se les realizo la
medición de histerorrafia el rango de medición fue de 0, 26 a 38 mm con un promedio
de 2 mm, de las cuales 29 pacientes terminaron su embarazo por vía vaginal de ellas
26 tenían medición adecuada de histerorrafia, y los 3 restantes a pesar de tener un
valor menor, terminaron por parto cefalovaginal; 41 pacientes terminaron su embarazo
por cesárea posterior a una cicatriz anterior, 24 de ellas tenían medición de 2,5 o más
de histerorrafia, sin embargo, por presencia de otros factores terminaron en cesárea, y
las 17 restantes según su medición correspondían al criterio de cesárea. Podemos
determinar que no se considera la medición de la histerorrafia como una condición
absoluta para la vía de terminación del parto contradiciendo con lo que indica el estudio
antes mencionado.
Uno de los principales temores al someter a una paciente al trabajo de parto por vía
vaginal posterior a una cesárea es la rotura uterina, la agrupación ginecológica
41
Española en el 2017 indica que la Rotura Uterina es una complicación obstétrica poco
frecuente de la cual se registran menos del 1% de los casos, si llegase a suceder esta
complicación sería extremadamente peligroso para la madre y el feto. (1) En el estudio
del realizado en el Hospital General Docente de Calderón de 71 pacientes con
antecedente de cicatriz uterina previa quienes fueron medidas la histerorrafia 1
paciente que corresponde al 1% presento como complicación rotura uterina. Lo que
coincide con el estudio mencionado.
42
CAPITULO V
5.1 CONCLUSIONES
En el Hospital General Docente de Calderón no se realiza medición de
histerorrafia como tamizaje, ya que de 231 pacientes con cicatriz uterina
previa solo se realizó la medición a 71 pacientes que corresponde al 31%.
El estudio realizado en el Hospital General Docente de Calderón no
concuerda con estudios científicos internacionales que indican que hay
mayor especificidad en la ecografía transvaginal que en la abdominal para la
medición de histerorrafia; ya que según la encuesta aplicada y datos de
historias clínicas estudiadas el 75% de ecografías son realizadas vía
abdominal.
No existe una definición precisa sobre indicaciones para realizar medición de
histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, sin embargo, en el
estudio realizado profesionales de salud gineco – obstetras consideran que la
condición principal para indicación de histerorrafia es la presencia del dolor
en cicatriz uterina previa.
Se concluye que según estudios el espacio Intergénesico corto (menor a 18
meses) es un factor de riesgo para la posibilidad de un parto cefalovaginal
posterior a cesárea, mas no como una indicación para la medición de
histerorrafia.
Para la decisión de terminación de vía de parto en pacientes con cesárea
anterior, no es definitivo el criterio de medición de histerorrafia.
43
Después de analizar el proceso de investigación realizado en el Hospital
General Docente de Calderón, no existen protocolos establecidos que nos
permitan considerar la medición de histerorrafia como medio diagnóstico para
definir la vía de terminación del embarazo en pacientes con cicatriz uterina
previa.
La información obtenida en los registros de historia clínica del Hospital
General Docente de Calderón es incompleta y no tiene concordancia, como
por ejemplo en la medición de histerorrafia se encontró diferentes unidades
de medida (cm – mm) lo que impide realizar un análisis con mayor
profundidad.
44
5.2 RECOMENDACIONES
Según los estudios mencionados en este proceso de investigación se
considera que a todas las pacientes realizar medición de histerorrafia con
cicatriz uterina previa dando así la posibilidad de tener un parto cefalovaginal
después de una cesárea.
Tomar en cuenta los estudios científicos que indican la mayor especificidad
de una ecografía transvaginal en relación a una ecografía abdominal para la
medición de histerorrafia para garantizar la precisión de la medida y por ende
la decisión de la vía de terminación de un parto.
Se recomienda a los profesionales de salud especialistas en ginecología y
obstetricia llegar a un consenso para establecer parámetros que indiquen a
que grupo de pacientes se considera prioridad para realizar medición de
histerorrafia, unificando así el criterio profesional.
Se sugiere realizar un adecuado llenado de la historia clínica con datos
precisos y claros que permitan realizar un seguimiento y evaluación de estos
casos para la toma de decisiones adecuadas en busca del bienestar materno
– fetal.
Nos parece de gran interés el tema estudiado por lo que se recomienda dar
continuidad a este estudio con información que aporte al conocimiento
científico.
45
5.3 MARCO ADMINISTRATIVO
5.3.1 RECURSOS HUMANOS
Tutor de tesis
Autoras
5.3.2 RECURSOS MATERIALES
Historias clínicas
Encuestas
Internet
Libros
Medio de transporte
Libreta de apuntes
Esferos
5.3.3 RECURSOS TECNICOS
Computadora
Flash memory
Impresora
Celular
46
5.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES SEPTIEMBRE 15 – 20
OCTUBRE 19 - 21
NOVIEMBRE 25- 30
DICIEMBRE 10-25
ENERO 3-25
FEBRERO 10-25
MARZO 2-26
ABRIL 1-25
MAYO
ELABORACIÓN DEL MARCO TEORICO
x
ELABORACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS
X
PRUEBA DE LOS INSTRUMENTOS
x x X
RECOLECCIÓN DE DATOS
X x x
PROCESAMIENTO DE DATOS
x x
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
x
REDACCIÓN DEL BORRADOR
X
REVISIÓN Y CORRECION DEL BORRADOR
x x x x
PRESENTACIÓN X
47
5.5 Bibliografía
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51
5.6 ANEXOS
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Obstetricia
Instrucciones
Esta encuesta es anónima por lo tanto puede responder con libertad.
Procure llenar todas las preguntas de forma completa.
Escoja la o las opciones que usted crea necesarias.
Esta encuesta está dirigida al equipo médico especialista en ginecología y obstetricia
¨MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA
DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA
PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTÉTRICO DEL HGDC DURANTE EL PERIODO
MARZO 2016- DICIEMBRE 2017¨
1. ¿En pacientes en las que está indicada la realización de una Cesárea, que tipo de incisión
realiza?
CORPORAL
SEGMENTARIA
2. ¿A qué pacientes usted realiza medición de la histerorrafia para realizar prueba de parto
cefalovaginal?
ESPACIO INTERGENÉSICO MENOR A UN AÑO
ESPACIO INTERGENÉSICO MENOR A 2 AÑOS
ESPACIO INTERGENÉSICO MAS DE 2 AÑOS
Código
52
3. A su criterio: ¿Es importante realizar la medición de la histerorrafia a todas las pacientes
que presenten como antecedente una cicatriz uterina previa?
A VECES SIEMPRE NUNCA
4. ¿Cuál es vía ecográfica adecuada, que usted utiliza para realizar la medición de la
histerorrafia?
ABDOMINAL
VAGINAL
5. ¿Cuál es la medición mínima que debe tener el grosor de la histerorrafia para poder
considerar un parto vaginal?
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
3.5 mm
6. A su criterio: ¿Qué edad gestacional es la indicada para realizar la medición de la
histerorrafia, para considérala como un medio diagnóstico para elegir la vía de parto
DE 30 A 35 SEMANAS
DE 35 A 37 SEMANAS
DE 37 A 41 SEMANAS
7. ¿Considera usted que se puede atender un parto vaginal, en pacientes con una cicatriz
uterina previa?
A VECES
SI
53
NO
8. Según su criterio ¿Cuáles son los riesgos más frecuentes que la madre presenta en un
parto cefalovaginal, posterior a una Cesárea?
HEMORRARIA POST PARTO
RETENCION PLACENTARIA
ROTURA UTERINA
9. ¿Qué criterios usted toma en cuenta para solicitar medición de histerorrafia?
DOLOR EN CICATRIZ UTERINA PREVIA
ESPACIO INTERGENÉSICO CORTO
CICATRIZ UTERINA
¡GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!
54
55
56