universidad central del ecuador facultad …...espinel (patóloga), ing. edwin galindo...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN IMPLANTOLOGIA ORAL
ESTUDIO HISTOMORFOMÉTRICO DE LA
REGENERACIÓN ÓSEA UTILIZANDO SULFATO DE
CALCIO Y SULFATO DE CALCIO COMBINADO CON
ALENDRONATO: ESTUDIO EXPERIMENTAL EN CONEJOS
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del
título de Especialista en Implantología Oral
Autora: Catherine de las Mercedes Tamayo Alcívar
Tutor: Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
Quito, julio 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Catherine de las Mercedes Tamayo Alcívar en calidad de autor del trabajo de
Investigación de tesis realizado sobre “ESTUDIO HISTOMORFOMÉTRICO
DE LA REGENERACIÓN ÓSEA UTILIZANDO SULFATO DE CALCIO Y
SULFATO DE CALCIO COMBINADO CON ALENDRONATO: ESTUDIO
EXPERIMENTAL EN CONEJOS”, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o de parte de los contenidos de esta obra con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad establecido con los artículos 5, 6, 8,
19 y además pertinentes de la ley de Prioridad Intelectual y Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitación y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
OD. CATHERINE DE LAS MERCEDES TAMAYO ALCÍVAR
C.I.: 0925778201
iii
APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CATHERINE
TAMAYO, cuyo título es: ESTUDIO HISTOMORFOMÉTRICO DE LA
REGENERACIÓN ÓSEA UTILIZANDO SULFATO DE CALCIO Y
SULFATO DE CALCIO COMBINADO CON ALENDRONATO: ESTUDIO
EXPERIMENTAL EN CONEJOS, previo a la obtención del título de
Especialista en Implantología Oral: considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido
a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 30 días del mes de Julio del 2017.
DR. FRANKLIN EDUARDO QUEL CARLOSAMA
TUTOR
C.I: 1711720019
iv
HOJA DE ACEPTACIÓN DEL TRIBUNAL
Fecha: Quito, 12 de Julio de 2017
ESTUDIO HISTOMORFOMÉTRICO DE LA REGENERACIÓN ÓSEA
UTILIZANDO SULFATO DE CALCIO Y SULFATO DE CALCIO
COMBINADO CON ALENDRONATO: ESTUDIO EXPERIMENTAL EN
CONEJOS
Autora: Catherine de las Mercedes Tamayo Alcívar
Tutor: Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
Los abajo firmantes miembros del Jurado Calificador APROBAMOS la tesis
titulada: Estudio histomorfométrico de la regeneración ósea utilizando sulfato de
calcio y sulfato de calcio combinado con Alendronato: Estudio experimental en
conejos, que se desarrolló en el área de conocimiento de la especialidad de
Implantología Oral, cuya autora es la Odontóloga Catherine de las Mercedes
Tamayo Alcívar.
PRESIDENTE DEL JURADO CALIFICADOR. DOCENTE DEL INSTITUTO SUPERIOR DE
POSGRADO ODONTOLOGIA
MIEMBRO DEL JURADO CALIFICADOR. DOCENTE DEL INSTITUTO SUPERIOR DE
POSGRADO ODONTOLOGÍA
DRA. FRECIA MORALES
MIEMBRO DEL JURADO CALIFICADOR. DOCENTE DEL INSTITUTO SUPERIOR DE
POSGRADO ODONTOLOGÍA
v
DEDICATORIA
A Dios, mi madre, Aurora Alcívar, mis hermanos, Andrea
y Richard Tamayo, mi tía, María Rodríguez, mi tío,
Ezequiel Tamayo, mi amiga Denisse Sánchez quienes
hicieron posible este sueño.
Catherine de las Mercedes
vi
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mis profesores: Dr. Franklin Quel y Dr.
Kleber Vallejo.
A los Doctores. que me ayudaron en la parte experimental
Dr. José Jaramillo Reinoso (Veterinario) y Dr. Wellington
Octavio Reyes Sillagona (Veterinario) Dr. Francisco
Estrella Vásquez (Patólogo) Dra. Johanna Cevallos
Espinel (Patóloga), Ing. Edwin Galindo (Estadístico), e
Ing. Químico Richard Tamayo Alcívar y al Q.F. Luis
Alberto Toala Murillo (manejo de fármacos).
Al Dr. Gustavo Tello M., Dr. Eduardo Garrido, Dr. David
Arévalo, Dra. Paola Morales, Dra. Luz Torres, Dr. Carlos
Velastegui, Sr. José Enriquez, Sra. Alicia Vélez, Ing.
Fernando Enriquez, Sr. Emiliano Enriquez, Ángel
Enriquez, Carmen Torres, Don Arturo, Dr. David Triana,
Ing. Paul Vásquez, Dra. Paulina Mazón, Dr. Dorian Hugo,
Dra. Karla Toro, Sr. Olmedo Velásquez, Sra. María López
Rosado, Sra. María Velásquez López, Ing. Orlando
Velásquez López.
Catherine de las Mercedes
vii
ÍNDICE DE CONTENIDO
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION ................... iii
HOJA DE ACEPTACIÓN DEL TRIBUNAL ....................................................... iv
DEDICATORIA ..................................................................................................... v
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDO................................................................................... vii
LISTA DE TABLAS ........................................................................................... xiii
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... xiv
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................... xvi
LISTA DE ANEXOS .......................................................................................... xvii
RESUMEN ......................................................................................................... xviii
ABSTRACT ......................................................................................................... xix
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 1
1.1. Planteamiento del problema ..................................................................... 1
1.2. Objetivos .................................................................................................. 3
1.2.1. Objetivo general ................................................................................ 3
1.2.2. Objetivos específicos ........................................................................ 3
1.3. Justificación .............................................................................................. 3
1.4. Hipótesis ................................................................................................... 4
1.4.1. Hipótesis alternativa (H1) ................................................................. 4
1.4.2. Hipótesis nula (H0) ........................................................................... 4
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 5
viii
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 5
2.1. Histología y fisiología ósea ...................................................................... 5
2.1.1. Células óseas ..................................................................................... 5
2.1.1.1. El osteoblasto ............................................................................. 5
2.1.1.2. El osteocito ................................................................................ 7
2.1.1.3. El osteoclasto ............................................................................. 7
2.1.2. Matriz orgánica ................................................................................. 9
2.1.2.1. El colágeno ................................................................................ 9
2.1.2.2. Proteínas no colágenas ............................................................. 10
2.1.2.3. Factores de crecimiento ........................................................... 11
2.1.3. Fase mineral .................................................................................... 11
2.2. Regeneración ósea .................................................................................. 12
2.2.1. Osteogénesis .................................................................................... 12
2.2.2. Osteoinducción ................................................................................ 13
2.2.3. Osteoconducción ............................................................................. 13
2.3. Remodelación Ósea ................................................................................ 13
2.3.1. Factores de remodelado óseo .......................................................... 14
2.4. Injertos óseos .......................................................................................... 15
2.4.1. Aloinjertos ....................................................................................... 15
2.4.2. Xenoinjertos .................................................................................... 16
2.4.3. Injertos aloplásticos ......................................................................... 17
2.4.3.1. Características generales .......................................................... 18
2.4.3.2. Clasificación de los sustitutos óseos ........................................ 18
2.4.4. Sulfato de calcio .............................................................................. 19
2.4.4.1. Reabsorción y osteogénesis del sulfato de calcio .................... 19
ix
2.4.4.2. Sulfato de calcio y su relación con las proteínas morfogenéticas
y factores de crecimiento ........................................................................... 20
2.5. Bifosfonatos ............................................................................................ 21
2.5.1. Clasificación de los bifosfonatos .................................................... 21
2.5.1.1. Vía intravenosa ........................................................................ 22
2.5.1.2. Vía oral .................................................................................... 22
2.5.2. Mecanismo de acción ...................................................................... 23
2.5.3. Farmacocinética de los bifosfonatos ............................................... 24
2.6. Revisión de la literatura: Sulfato de calcio ............................................. 25
2.6.1. En defectos óseos ............................................................................ 25
2.6.2. Como membrana o barrera .............................................................. 25
2.6.3. En combinación con otros biomateriales ........................................ 25
2.6.4. En aumento de seno maxilar ........................................................... 26
2.6.5. En preservación del reborde alveolar .............................................. 26
2.7. Revisión de la literatura: Alendronato .................................................... 26
2.7.1. Administración local de los bifosfonatos en combinación con
aloinjertos: estudio en humanos .................................................................... 27
2.7.2. Administración local de los bifosfonatos en combinación con
aloinjertos ...................................................................................................... 27
CAPÍTULO III ...................................................................................................... 29
3. DISEÑO METODOLÓGICO ....................................................................... 29
3.1. Diseño de la investigación ...................................................................... 29
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra .............................................................. 29
3.3. Criterios de inclusión y exclusión .......................................................... 30
3.3.1. Criterios de Inclusión ...................................................................... 30
3.3.2. Criterios de exclusión ...................................................................... 31
3.4. Operacionalización de las variables ....................................................... 32
x
3.5. Estandarización ...................................................................................... 33
3.6. Técnicas e instrumentos de investigación .............................................. 33
3.6.1. Modelo de experimentación ............................................................ 33
3.6.2. Instrumental quirúrgico ................................................................... 34
3.6.3. Material quirúrgico.......................................................................... 35
3.6.3.1. Bondbone ................................................................................. 35
3.6.3.2. Alendronato ............................................................................. 36
3.6.4. Protocolo anestésico pre-quirúrgico ................................................ 37
3.6.5. Protocolo anestésico quirúrgico ...................................................... 37
3.6.6. Protocolo de bioseguridad ............................................................... 37
3.6.7. Técnica quirúrgica ........................................................................... 37
3.6.8. Medicación postoperatoria .............................................................. 43
3.6.9. Procesamiento de las muestras ........................................................ 43
3.6.9.1. Manejo de desechos ................................................................. 46
3.6.10. Análisis estadístico ...................................................................... 46
3.7. Delimitación de la investigación ............................................................ 46
3.7.1. Delimitación espacial y temporal .................................................... 46
3.7.2. Delimitación de las unidades de observación ................................. 47
3.7.3. Limitaciones de la investigación ..................................................... 47
3.8. Aspectos bioéticos .................................................................................. 47
3.8.1. Beneficio y consideraciones bioéticas ............................................ 47
3.8.2. Confidencialidad ............................................................................. 48
3.8.3. Protección de la población vulnerable ............................................ 48
3.8.4. Riesgos potenciales ......................................................................... 48
3.8.5. Beneficios potenciales ..................................................................... 49
3.8.6. Idoneidad ética ................................................................................ 49
xi
3.8.7. Declaración de conflicto de interés ................................................. 49
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 50
4. ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................... 50
4.1. Resultados .............................................................................................. 50
4.1.1. Grupo G1: Control Negativo (Regeneración Fisiológica) .............. 50
4.1.2. Grupo G2: Regeneración ósea con Sulfato de Calcio ..................... 52
4.1.3. Grupo G3: Sulfato de Calcio con Alendronato ............................... 54
4.2. Análisis histomorfométrico .................................................................... 62
4.2.1. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea fisiológica .... 62
4.2.2. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea con sulfato de
calcio 64
4.2.3. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea con sulfato de
calcio y alendronato ...................................................................................... 66
4.3. Análisis de las Variables Cuantitativas .................................................. 68
4.3.1. Análisis de la variable osteoblastos................................................. 68
4.3.2. Análisis de la variable osteoclastos ................................................. 70
4.4. Análisis de las Variables Cualitativas .................................................... 71
4.4.1. Análisis de la variable osteocitos .................................................... 71
4.4.2. Análisis de la variable neovascularización ..................................... 73
4.4.3. Análisis de la variable fibrosis ........................................................ 74
4.4.4. Análisis de la variable hueso inmaduro .......................................... 76
4.4.5. Análisis de la variable calcificación ................................................ 77
4.5. Discusión ................................................................................................ 79
CAPÍTULO V ....................................................................................................... 81
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 81
5.1. Conclusiones .......................................................................................... 81
xii
5.2. Recomendaciones ................................................................................... 82
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 83
xiii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Cuadro comparativo de los diferentes injertos óseos ............................... 21
Tabla 2 Bifosfonatos orales nombre comercial y presentación ............................ 22
Tabla 3 Clasificación de los bifosfonatos según su composición química ........... 23
Tabla 4 Regeneración Ósea Fisiológica ................................................................ 57
Tabla 5 Regeneración ósea con sulfato de calcio.................................................. 58
Tabla 6 Regeneración ósea con sulfato de calcio y alendronato ........................... 58
Tabla 7 Tablas Comparativa de Regeneración ósea del grupo control y
regeneración ósea del grupo sulfato de calcio combinado con alendronato ......... 59
Tabla 8 Resumen estadístico ................................................................................. 60
Tabla 9 Valores de osteoblastos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento ............. 68
Tabla 10 Análisis de la varianza para osteoblastos ............................................... 68
Tabla 11 Valores de osteoclastos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento ........... 70
Tabla 12 Análisis de la varianza para osteoclastos ............................................... 70
Tabla 13 Valores de osteocitos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento ............... 71
Tabla 14 Prueba Ji Cuadrado para los osteocitos .................................................. 72
Tabla 15 Variable neovascularización .................................................................. 73
Tabla 16 Prueba Ji Cuadrado para la neovascularización ..................................... 74
Tabla 17 Análisis de la variable fibrosis ............................................................... 74
Tabla 18 Prueba Ji Cuadrado para la fibrosis........................................................ 75
Tabla 19 Análisis de la variable hueso inmaduro ................................................. 76
Tabla 20 Prueba Ji Cuadrado para hueso inmaduro .............................................. 77
Tabla 21 Análisis de la variable calcificación....................................................... 77
Tabla 22 Prueba Ji Cuadrado para calcificación ................................................... 78
xiv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representación estadística ...................................................................... 30
Figura 2 Conejo experimental ............................................................................... 34
Figura 3 Formato comercial del biomaterial ......................................................... 36
Figura 4 Formato comercial del fármaco .............................................................. 36
Figura 5 Anestesia del modelo experimental ........................................................ 38
Figura 6 Proceso de afeitado del conejo ............................................................... 38
Figura 7 Antisepsia con yodopovidona ................................................................. 38
Figura 8 Incisión del tejido ................................................................................... 40
Figura 9 Separación de los tejidos ........................................................................ 40
Figura 10 Defecto creado con la trefina ................................................................ 40
Figura 11 Trefina con hueso autólogo .................................................................. 41
Figura 12 Revoluciones usadas con el Motor Surgic AP ...................................... 41
Figura 13 Defecto creado para que regenere fisiológicamente ............................. 41
Figura 14 Defecto creado para que regenere con sulfato de calcio ....................... 42
Figura 15 Defecto creado para que regenere con sulfato de calcio y alendronato 42
Figura 16 Sutura de los tejidos .............................................................................. 42
Figura 17 Fémur del conejo .................................................................................. 44
Figura 18 Corte del bloque de hueso..................................................................... 44
Figura 19 Médula y hueso seccionados ................................................................ 45
Figura 20 Hueso sumergido en formol en envase estéril ...................................... 45
Figura 21 Microscopio y cámara Olympus ........................................................... 45
Figura 22 Placas histológicas ................................................................................ 46
Figura 23 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica de tinción hematoxilina-eosina.
Magnificación 4x. ................................................................................................. 62
Figura 24 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
40x ......................................................................................................................... 62
xv
Figura 25 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
10x ......................................................................................................................... 63
Figura 26 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
40x ......................................................................................................................... 63
Figura 27 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
............................................................................................................................... 64
Figura 28 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
40x ......................................................................................................................... 64
Figura 29 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
............................................................................................................................... 65
Figura 30 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
40x ......................................................................................................................... 65
Figura 31 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio y alendronato a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina.
Magnificación 4x .................................................................................................. 66
Figura 32 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado con
sulfato de calcio y alendronato a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina.
Magnificación 40x ................................................................................................ 66
Figura 33 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
............................................................................................................................... 67
Figura 34 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo regenerado
fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación
40x ......................................................................................................................... 67
xvi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Análisis de la media de osteoblastos ..................................................... 69
Gráfico 2 Análisis de la media de osteoclastos ..................................................... 71
Gráfico 3 Nivel de osteocitos según el tipo de tratamiento .................................. 72
Gráfico 4 Nivel de neovascularización según el tipo de tratamiento .................... 73
Gráfico 5 Presencia de fibrosis según el tipo de tratamiento ................................ 75
Gráfico 6 Presencia de hueso inmaduro según el tipo de tratamiento .................. 76
Gráfico 7 Presencia de calcificación según el tipo de tratamiento........................ 78
xvii
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Protocolo de Bioseguridad de acuerdo al M.S.P. del Ecuador .............. 89
Anexo B Protocolo de Manejo de Desechos de acuerdo al M.S.P. del Ecuador .. 91
Anexo C Aspectos Bioéticos ................................................................................. 93
Anexo D Declaración de Conflicto de interés....................................................... 98
Anexo E Certificado del Veterinario y el Anátomo-patólogo .............................. 99
Anexo F Registro sanitario del sulfato de calcio bifásico en el Ecuador ............ 101
Anexo G Registro sanitario del Alendronato en el Ecuador ............................... 103
Anexo H Proceso para la obtención del Fármaco dada por el Ingeniero Químico y
el Químico Farmacéutico .................................................................................... 104
Anexo I Pruebas de análisis estadísticos ............................................................. 106
Anexo J Muestras procesadas. ............................................................................ 109
xviii
Tema: Estudio histomorfométrico de la regeneración ósea utilizando sulfato de
calcio y sulfato de calcio combinado con Alendronato: Estudio experimental en
conejos.
Autora: Catherine de las Mercedes Tamayo Alcívar
Tutor: Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
Quito, julio, 2017
RESUMEN
Introducción: Los bifosfonatos son fármacos con un amplio espectro de
indicaciones cuya principal capacidad es la inhibición de la función osteoclástica.
El sulfato de calcio bifásico es un injerto aloplástico que posee las ventajas del
sulfato del calcio sin sus desventajas. El objetivo de este estudio fue determinar la
eficacia de la regeneración ósea utilizando sulfato de calcio bifásico combinado
con Alendronato. Metodología: Se utilizaron 20 conejos machos andinos entre
1,5 a 2,5kg., con una muestra de 30 fémures, divididos en 3 grupos: G1 control
negativo, G2 con sulfato de calcio bifásico y G3 con sulfato de calcio bifásico
combinado con alendronato en los cuales se realizó una incisión de 2,5cm para
crear defectos de 5mm de diámetro con una profundidad de 1.5 mm. Todos los
animales fueron sacrificados a la sexta semana. Los resultados se obtuvieron a
través de estudios histomorfométricos. Resultados: Según el análisis entre grupos
el estudio demostró para osteoblastos: p = 0,078; osteoclastos: p = 0,260;
osteocitos: p = 0,830; fibrosis: p = 0,076; hueso inmaduro: p = 0,355 y
calcificación: p = 0,659 (no significativos). Mientras que para la variable
neovascularización fue de p = 0.010 (significativo). No se observó diferencia
estadísticamente significativa en osteoblastos y osteoclastos entre los grupos, sin
embargo, en el grupo G3 se observó mayor formación de osteoblastos y
osteoclastos. Conclusiones: No existe una diferencia importante en la
regeneración ósea entre el sulfato de calcio y el sulfato de calcio combinado con
alendronato.
PALABRAS CLAVES: REGENERACIÓN ÓSEA/ INJERTO ALOPLÁSTICO/
ALENDRONATO / BIFOSFONATOS/ OSTEOCONDUCCIÓN.
xix
“Histomorphometric study of bone regeneration using calcium sulfate and
calcium sulfate combined with Alendronate: Experimental study in rabbits”
Author: Catherine de las Mercedes Tamayo Alcívar
Tutor: Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
Quito, julio, 2017
ABSTRACT
Introduction: Biphosphonates are drugs with a broad spectrum of indications
whose main capacity is the inhibition of osteoclastic function. Biphasic calcium
sulfate is an alloplast graft that possesses the advantages of calcium sulfate
without its disadvantages. The objective of this study was to determine the
efficacy of bone regeneration using biphasic calcium sulfate combined with
Alendronate. Methodology: Twenty male Andean rabbits between 1.5 and 2.5kg
were used, with a sample of 30 femurs; the animals were divided into 3 groups:
G1 negative control, G2 with biphasic calcium sulfate and G3 with biphasic
calcium sulfate combined with alendronate in which an incision of 2.5cm was
made to create defects of 5mm in diameter with a depth of 1.5mm. All animals
were sacrificed at six weeks. The results were obtained through
histomorphometric studies. Results: According to the analysis among the groups,
the study showed: for osteoblasts: p = 0.078; Osteoclasts: p = 0.260; Osteocytes: p
= 0.830; Fibrosis: p = 0.076; Immature bone: p = 0.355 and calcification: p =
0.659 (not significant). On the other hand, for the variable neovascularization it
was p = 0.010 (significant). No statistically significant difference was observed in
osteoblasts and osteoclasts among the groups; however in the G3 group there was
a higher formation of osteoblasts and osteoclasts. Conclusions: There is no
significant difference in bone regeneration between calcium sulfate and calcium
sulfate combined with alendronate.
KEY WORDS: BONE REGENERATION / ALLOPLASTIC GRAFT /
ALENDRONATE / BIPHOSPHONATES / OSTEOCONDUCTION.
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
Durante décadas ha sido considerable la demanda de pacientes que acuden a la
consulta para el reemplazo de dientes perdidos, esto implica la colocación de
implantes y su respectiva rehabilitación. La gran mayoría de los pacientes que
presentan edentulismo parcial o total son de edad avanzada; este grupo de
personas cada vez aumenta más alrededor del mundo.
La cantidad y calidad de hueso de estos pacientes se ve afectada por enfermedades
sistémicas tales como: diabetes y osteoporosis y ellos podrían también presentar
un nivel bajo de regeneración ósea, todo esto puede contribuir a niveles bajos en
el éxito de la terapia con implantes.
Por otro lado, el deseo de alcanzar una oseointegración más rápida es común tanto
para pacientes como para profesionales.
Esto ha motivado a la búsqueda y el desarrollo de nuevos materiales y técnicas
que optimicen el proceso de remodelación ósea (1)
, en este sentido es interesante
conocer el uso de bifosfonatos como biomoduladores de hueso en implantología,
esto debido a la habilidad que tiene este fármaco de inhibir la actividad de los
osteoclastos es por ello que estos fármacos han sido usados como tratamientos
largos en enfermedades que desarrollan excesiva reabsorción, tales como la
hipercalcemia, la osteoporosis, la metástasis ósea entre otras. La intención es que
los bifosfonatos se transformen en una influencia positiva en el remodelado óseo.
Hay muchos efectos severos ocasionados por este fármaco aplicado
sistémicamente, la idea principal es desarrollar métodos para poderlo usar de
manera local y de esta forma evitarlos (1)
.
1.1. Planteamiento del problema
Generalmente se requiere un injerto o un sustituto de hueso para ayudar o
completar la reparación de una deficiencia esquelética debida a trauma, tumores o
desarrollo anormal de los maxilares, y así restaurar la función normal del tejido
2
(2,3,4). Actualmente, los materiales más utilizados son el hueso del mismo paciente
(hueso autólogo considerado como el «gold standar» de los injertos óseos) o
hueso de cadáver comercializado a altos costos (hueso alogénico) pero debido a la
limitada disponibilidad asociada a las técnicas de extracción de injerto óseo
autólogo, morbilidad del sitio donador al realizar la cirugía de recolección,
cantidad de hueso y problemas de rechazo, así también la posibilidad de
transmisión de enfermedades al utilizar hueso alogénico hace que se opte por otras
alternativas terapéuticas (5,6,7)
. Recientemente se ha incrementado el interés por el
desarrollo de nuevos materiales que suplan las necesidades de hueso autólogo y
aporten además todas sus ventajas (8)
para de esta manera utilizar un material
ideal que los reemplace y elimine los problemas que se presentan al utilizarlos,
para ello se han realizado investigaciones con diferentes materiales incluyendo
biológicos, polímeros, cerámicos y combinaciones de estos (9,10,11)
, uno de ellos es
el sulfato de calcio que contrario al fosfato de calcio, es reabsorbible y sustituido
por hueso hospedero en un periodo aproximado de 12 semanas, (12)
sin embargo,
sigue siendo una necesidad poder trabajar en tiempos más cortos en la
regeneración ósea.
Varios estudios clínicos de pacientes han demostrado que la administración
sistémica de los bifosfonatos puede reducir las tasas de pérdida del implante
ortopédico que reemplaza a la articulación (13,14,15,16)
, también como prevención
de fracturas en mujeres con osteoporosis (17)
, en tratamientos de mieloma múltiple,
metástasis óseas originadas por tumores principalmente en la mama, el pulmón y
la próstata (18)
pero el tratamiento sistémico compromete a todo el esqueleto, lo
que expone a los pacientes a riesgos asociados de efectos secundarios o reacciones
adversas tales como náuseas, vómitos, dolor epigástrico, dispepsia y osteonecrosis
maxilar. Por lo cual se formula el siguiente problema de Investigación:
¿Cuál es la eficacia de la regeneración ósea utilizando sulfato de calcio y sulfato
de calcio combinado con Alendronato en conejos?
3
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Determinar la eficacia de la regeneración ósea utilizando sulfato de calcio y
sulfato de calcio combinado con Alendronato en conejos.
1.2.2. Objetivos específicos
i. Establecer la cantidad de osteoblastos y osteoclastos formados en el grupo
G1, G2 y G3
ii. Observar la neovascularización, hueso inmaduro, calcificación y fibrosis
formada en relación al tratamiento aplicado.
iii. Comparar la eficacia de la regeneración ósea utilizando sulfato de calcio y
sulfato de calcio combinado con Alendronato en conejos
1.3. Justificación
El sulfato de calcio tiene períodos de reabsorción variable y oscila de unas
semanas a unos meses. En un modelo experimental de defecto óseo metafisiario
tibial y femoral en corderos, se ha demostrado con aloinjertos y autoinjertos, que
el sulfato de calcio proporciona unos resultados histológicos similares a los
observados con los aloinjertos (19)
. La materia prima con la cual se confecciona es
barata y abundante, se puede combinar con otros materiales como autoinjertos,
aloinjertos, fosfatos de calcio, y vidrios bioactivos, para potenciar sus propiedades
de unión, el volumen y la eficacia de los injertos óseos. También ha servido como
un material de vehículo excelente para los factores de crecimiento y múltiples
drogas, a pesar de estas ventajas, el material no ha gozado de la popularidad de
muchos otros materiales de regeneración, aunque recientemente ha recibido una
atención renovada con propiedades hemostáticas, angiogénicas y de barrera o
membrana para la preservación de rebordes alveolares postexodoncias (20)
; por
otro lado los bifosfonatos se pueden utilizar de manera local ayudando a que no
4
se reabsorba el hueso (21)
. Dentro de los bifofonatos, el alendronato es un
candidato para la aplicación terapéutica, ya que tiene una larga historia de uso
clínico y es ampliamente aceptado en la comunidad médica para el tratamiento de
la osteoporosis.
No existen trabajos en la literatura sobre la efectividad del alendronato y el sulfato
de calcio bifásico lo cual la hace una investigación pionera en el mundo y en
nuestro país sabiendo que, con esto podemos aprovechar sus ventajas y realizar
una regeneración ósea de mejor calidad, menor tiempo y costo.
1.4. Hipótesis
1.4.1. Hipótesis alternativa (H1)
El sulfato de calcio combinado con alendronato tendrá mayor eficacia
regenerativa que el sulfato de calcio.
1.4.2. Hipótesis nula (H0)
El sulfato de calcio combinado con alendronato tendrá menor eficacia
regenerativa que el sulfato de calcio.
5
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Histología y fisiología ósea
Dentro de la histología, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy
vascularizado e inervado, estructurado en laminillas de matriz osteoide
calcificada. La conformación de estas laminillas es la que determina que el hueso
sea cortical o esponjoso. Estos dos están constituidos por osteonas. El hueso
cortical o compacto se compone de conductos de Havers recubiertos de laminillas
en disposición concéntrica donde se sitúan los osteocitos. El hueso esponjoso o
trabecular lo constituyen laminillas óseas en forma de red que delimitan cavidades
areolares en cuyo interior se encuentra la médula ósea (22).
Tanto el hueso cortical
como el esponjoso contienen células especializadas, matriz orgánica y fase
mineral.
2.1.1. Células óseas
En el hueso coexisten varios tipos de células. Las células óseas se hallan dentro
del propio tejido óseo o en el estroma conjuntivo de la médula ósea, rico en
células mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas o MSC (mesenchymal
stem cells). Desde los trabajos de Friedenstein en 1976 se conoce que estas stem
cells pueden dar origen a cinco estirpes celulares distintas: fibroblastos,
osteoblastos, condroblastos, adipocitos y mioblastos (23)
, en respuesta a diferentes
señales moleculares que inician la cascada de activación de diferentes genes.
2.1.1.1. El osteoblasto
Los osteoblastos son células grandes (20-30 µm), con citoplasma basófilo, de
forma poliédrica y un retículo endoplásmico rugoso de tamaño importante, con un
aparato de Golgi. Proceden de las células mesenquimales pluripotenciales de la
6
médula ósea, endostio, periostio y pericitos perivasculares (24)
.Emiten procesos
citoplasmáticos hacia la matriz, que comunican con la red de osteocitos y con
osteoblastos vecinos. Los osteoblastos y osteocitos se comunican entre sí por
proteínas transmembrana o integrinas, que actúan de enlace entre células o entre
una célula y la matriz extracelular, permitiendo el paso de mensajeros como
calcio, prostaglandinas o citoquinas. En estas células la conexión intercelular es la
Conexina 43 (25)
.Los osteoblastos sintetizan la matriz orgánica o sustancia
osteoide a un ritmo de 2 a 3 µm por día y expresan una enzima característica la
fosfatasa alcalina (ALP), que consiente la mineralización a un ritmo de 1-2 µm
por día. Actualmente, se sabe que:
1. Sintetizan las proteínas colágenas y no colágenas de la matriz orgánica del
hueso.
2. Dirigen la disposición de las fibrillas de la matriz extracelular.
3. Ayudan a la mineralización de la sustancia osteoide, gracias a la fosfatasa
alcalina,
4. Intervienen en la reabsorción llevada a cabo por los osteoclastos a través de la
síntesis de citoquinas específicas y (26).
5. Sintetizan factores de crecimiento.
La vida media de los osteoblastos humanos es de 1 a 10 semanas, al término de
las cuales pueden desaparecer por mecanismos de apoptosis, transformarse en
células limitantes o de revestimiento (bone lining cells) o en osteocitos (15 %) (6)
.
Ambos tipos celulares representan estadíos más avanzados de maduración. Las
células limitantes son células elongadas y planas, sin apenas organelas, con un
núcleo en forma de huso. Pueden expresar los marcadores osteoblásticos
anteriormente citados como sialoproteína ósea, osteopontina, osteonectina, y
fosfatasa alcalina, así como el receptor de parathormona (PTH). Permanecen a lo
largo de la superficie endóstica, formando con el endostio una capa protectora de
la superficie ósea, que juega un papel importante en la activación del remodelado
óseo.
7
2.1.1.2. El osteocito
Una vez mineralizada la matriz, unos pocos osteoblastos quedan atrapados dentro,
transformándose en osteocitos. Los osteoblastos, células limitantes y osteoclastos
se hallan en la superficie ósea, mientras que los osteocitos están en el interior. Los
osteocitos son las células más abundantes del hueso (10 veces más que los
osteoblastos). Poseen forma estrellada y su cuerpo se sitúa en el interior de
lagunas u osteoplasmas y los procesos citoplasmáticos se comunican entre sí a
través de los conductos calcóforos que están llenos de fluido óseo extracelular. De
esta forma, los osteocitos se organizan formando un sincitio de células
interconectadas que representa una única estructura, con la ventaja de que existe
una gran superficie de contacto en el interior y hacia la superficie ósea, para
asegurarse oxígeno y nutrientes. Cuando se produce un trauma en el hueso la
detención de la circulación sanguínea origina hipoxia y necrosis de los osteocitos
que estén a más de 0.1 mm de un capilar intacto (27)
.
Los osteocitos constituyen el estadío final desde la línea osteoblástica y son
incapaces de renovarse. Poseen los mismos marcadores que los osteoblastos, pero
tienen como marcador específico el CD44, receptor de membrana que se expresa
fuertemente en osteocitos y es negativo en osteoblastos y células limitantes.
2.1.1.3. El osteoclasto
Las células encargadas de la reabsorción son los osteoclastos. Se trata de
células grandes (100 µm), ricas en mitocondrias, multinucleadas y vacuolas. Los
osteoclastos contienen fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP), que permite la
desfosforilación de las proteínas, cuya actividad es aprovechada para su
identificación, tanto in vivo como in vitro. Además, poseen receptores para
calcitonina. Los osteoclastos proceden de células madre hematopoyéticas
medulares llamadas “Unidades Formadoras de Colonias de Granulocitos y
Macrófagos” (CFU-GM), precursoras de macrófagos y monocitos (28)
.
8
Los osteoclastos tienen dos especializaciones en la membrana: una zona clara, rica
en microfilamentos, con integrinas que sirven de anclaje a la matriz y un borde en
cepillo, que es donde tiene lugar la reabsorción. Para ello, los osteoclastos se
movilizan hacia la zona a reabsorber y, seguidamente, se fijan a la superficie ósea
mineralizada por el ribete en cepillo sellando los bordes del área mediante las
integrinas. La integrina del osteoclasto, particularmente avβ3, inspecciona la
secuencia ArgGly-Asp (RGD) existente en el colágeno y otras proteínas de la
matriz osteoide. A este nivel el pH es ácido, ya que secretan ácidos (H+)
generados por la anhidrasa carbónica II y enzimas proteolíticas como colagenasas,
metaloproteasas, catepsina K, glucuronidasa, etc (28),
que van a originar la
reabsorción del hueso a través de la solubilización de la matriz orgánica primero y
de la mineral después.
Respecto a la osteoclastogénesis actualmente se sabe que los osteoblastos son
fundamentales para la formación de osteoclastos. Así, el factor estimulante de las
colonias de macrófagos (M-CSF) producido por los osteoblastos es pedido en las
primeras fases de la osteoclastogénesis para la formación de células gigantes
multinucleadas. Los conocimientos actuales acerca de la regulación de la
osteoclastogénesis se basan en la existencia de 3 moléculas clave: el RANKL
(ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-osteoblastos), la RANK
(receptor del anterior situado en la membrana de osteoclastos y pre-osteoclastos) y
la OPG (osteoprotegerina, proteína sintetizada por osteoblastos y pre-
osteoblastos) (26,29)
.El RANKL (receptor activator of NFkBligand) antiguamente
llamado ODF (osteoclast differentiation factor) es una citoquina transmembrana
perteneciente a la familia del factor de necrosis tumoral (TNF) (26)
. La interacción
entre RANKL y su receptor RANK produce una activación de la diferenciación y
de la actividad osteoclástica, aumentando la reabsorción, asimismo, los efectos del
RANKL tanto in vivo, como in vitro son inhibidos por la osteoprotegerina (OPG),
proteína circulante producida por los osteoblastos y pre-osteoblastos perteneciente
a la superfamilia de los receptores de TNF (30)
. Cuando se unen OPG y RANKL se
inhibe la unión de RANKL a RANK y se inhibe la diferenciación osteoclástica.
9
Por ello OPG, RANK y RANKL son importantes reguladores de la
osteoclastogénesis.
2.1.2. Matriz orgánica
La matriz orgánica o sustancia osteoide constituyen un tercio del peso óseo. Está
formada principalmente por proteínas, entre las que destaca el colágeno (90%). La
matriz representa gran importancia en el conjunto del sistema óseo, siendo
indiscutible este hecho cuando aparecen enfermedades del colágeno como la
osteogénesis imperfecta. No obstante, actualmente debe considerarse a la matriz
mineralizada extracelular como algo más allá que un reservorio de calcio y
fósforo, ya que constituye una reserva de proteínas que participan en la regulación
de la diferenciación celular y en la integridad y función del tejido óseo (31)
.
2.1.2.1. El colágeno
El 90% de la matriz extracelular (MEC) está constituida por colágeno, sobre todo
tipo I (>95%) y tipo V (<5%). También se ha comprobado la presencia en
pequeñas proporciones de colágeno tipo III, relacionado con las fibras de Sharpey
y tipo XII, formado bajo estrés mecánico. En la molécula de colágeno se halla la
secuencia Arg-Gly-Asp (RGD), que es reconocida por las integrinas de superficie
de las células óseas(32)
.Contiene característicamente, los aminoácidos hidroxilisina
e hidroxiprolina siendo, este último, un marcador específico de todos los fenotipos
de colágeno y estando sus valores de excreción urinaria en relación directa con la
tasa de reabsorción ósea (33)
. Las fibras de colágeno se aseguran mediante puentes
de hidrógeno entre aminoácidos y a través de la formación de puentes de
piridinolina, entre las hidroxilisinas y lisinas. No obstante, el colágeno no tiene
gran afinidad por el calcio, por lo que son otras las proteínas implicadas en el
depósito mineral.
10
2.1.2.2. Proteínas no colágenas
Entre ellas destacan:
Proteoglicanos
Constituyen el 10% de las proteínas no colágenas. Son moléculas de gran tamaño.
En la matriz osteoide hay cuatro tipos de proteoglicanos: Biglicano y decorina: de
molécula más pequeña, éstas proceden de una duplicación genética, esta proteína
es un componente del tejido conectivo y se acopla a las fibrillas de colágeno tipo
I, tomando un papel muy importante en el ensamblaje de la matrix extracelular.
Hialuronano: de molécula grande, es un componente de la matrix extracelular, que
promueve la motilidad celular, la adhesión y la proliferación celular y el
Condroitín Sulfato, de mólecula también grande, está presente en la células que
rodean la matriz extracelular, en tejido conectivo, tendones cartílago, piel vasos
sanguíneos, ligamentos (34)
.
Proteínas con ácido γ-carboxi-glutámico
Son la osteocalcina (OCN) y la proteína de la matriz con ácido γ-
carboxiglutámico. Este ácido es un aminoácido que liga calcio y necesita vitamina
K para su síntesis. La osteocalcina es una pequeña proteína de la matriz
sintetizada por los osteoblastos y plaquetas, dependiente de las vitaminas D y K.
Constituye el 15% de las proteínas no colágenas de la matriz y contiene tres restos
de ácido γ-carboxiglutámico. Sus niveles plasmáticos se han estimado como uno
de los marcadores bioquímicos de la osteogénesis, relacionándose con el número
y actividad de los osteoblastos. (35)
.
11
Glicoproteínas
Son la osteonectina, la fosfatasa alcalina y las proteínas con el tripéptido RGD
(Arg-Gly-Asp). La osteonectina es una glicoproteína con gran afinidad por el
colágeno tipo I, por el calcio y por la hidroxiapatita. Constituye el 25% de las
proteínas no colágenas. Se cree que interviene en la regulación de la adhesión
celular entre la matriz y las células. En el hueso es necesaria para la
mineralización normal. La fosfatasa alcalina es una enzima que libera fosfato
inorgánico a partir de ésteres fosfóricos, necesario para la mineralización. Existen
varias isoenzimas y, entre ellas la ósea, se ha considerado un buen marcador de la
actividad osteoblástica. (35)
.
Proteínas procedentes del plasma
Se encuentran en la matriz orgánica ósea en mayor proporción que en el plasma.
Son la albúmina y la a2-SH-glicoproteína, posiblemente relacionadas con la
incorporación del calcio a la matriz osteoide. (35).
2.1.2.3. Factores de crecimiento
Son polipéptidos sintetizados en el propio hueso o procedentes de otros lugares
(hígado, plaquetas, etc.), que participan en la diferenciación, crecimiento y
proliferación de las células de forma autocrina o paracrina (35).
2.1.3. Fase mineral
Finalmente, el elemento mineral del hueso representa el 65% del peso óseo. Está
formado por calcio, fosfato y carbonato (en proporciones de 10:6:1) en forma de
pequeños cristales de hidroxiapatita Ca10 (PO4)6(OH)2 y, en menor cantidad hay
magnesio, sodio, potasio, manganeso y flúor. El plasma se encuentra
sobresaturado de calcio y fósforo respecto a la hidroxiapatita, por lo que debe
haber sustancias que inhiban la mineralización. Las proteínas con capacidad
12
adhesiva favorecen la mineralización, mientras que los proteoglicanos, magnesio,
ATP y pirofosfato la inhiben. (35)
2.2. Regeneración ósea
La regeneración es la respuesta que consigue la restitución e integración del tejido
tras un trauma, al contrario de la reparación, donde el tejido que se forma es un
tejido cicatricial, con características diferentes al original. Es decir, el hueso es el
único tejido del organismo, a excepción del tejido embrionario, que se restaura
totalmente tras una lesión. (36)
. La regeneración ósea causa una respuesta en la que
están implicados los vasos sanguíneos, las células y la matriz extracelular. Desde
los estudios de Trueta (37)
, se sabe de la importancia de los vasos sanguíneos en la
osteogénesis. Tras un trauma, se ocasiona una respuesta inflamatoria y un
hematoma inicial, con plaquetas, hematíes y fibrina. Las células del coágulo
liberan factores de crecimiento y interleuquinas, originando la migración de
macrófagos, linfocitos, precursores de osteoclastos y células mesenquimales
pluripotenciales. Estas señales moleculares promueven la diferenciación hacia
células fibroblastos, endoteliales, condroblastos y osteoblastos, dando origen a un
nuevo tejido fibrovascular, que reemplazará al coágulo inicial. Todo ello está
regido por una cadena de complejas interacciones entre citoquinas y factores de
crecimiento. En este proceso va a ser fundamental el aporte vascular, la
mineralización y la síntesis proteica.
2.2.1. Osteogénesis
La deposición de nuevo hueso por parte de estas células osteogénicas donde
generalmente es un proceso en el que solo participa el organismo y no tiene tanto
protagonismo el biomaterial. Existen dos tipos de osteogénesis: osteogénesis a
distancia en donde el tejido óseo se forma desde la superficie del hueso
circundante y osteogénesis de contacto en donde la formación de tejido óseo se
produce desde la superficie del implante. En la osificación es imprescindible el
correcto rol de las células, los vasos sanguíneos y la matriz extracelular (38)
.
13
2.2.2. Osteoinducción
Estas moléculas cabe dividirlas en dos grupos: por una parte, el de los factores de
diferenciación, que corresponde a las proteínas morfogenéticas (BMP), y
representan a aquellas proteínas que pueden promover la diferenciación de células
mesenquimales indiferenciadas en líneas osteoblásticas. El otro grupo de
inducción, que son proteínas que están involucradas en el metabolismo óseo pero
que no influyen en la indiferenciación de líneas celulares: proveen el desarrollo
del tejido óseo, como son el PDGF, FGF, IGF, EGF, TGF, Y VEGF. La fuente de
estas proteínas son los injertos autólogos, el plasma rico en factores de
crecimiento y las BMPs obtenidas mediante técnicas de ingeniería genética. (39)
.
2.2.3. Osteoconducción
Depende de la matriz celular insoluble, es decir son los materiales que hacen de
guía para el crecimiento óseo y que consienten que se deposite hueso nuevo; es el
caso de la hidroxiapatita, sulfato de calcio, las cerámicas de calcio, fibrinas,
fosfatos de calcio, hueso desmineralizado, y también las nuevas superficies de los
implantes (39).
2.3. Remodelación Ósea
El remodelado óseo se puede dividir en diferentes fases:
1. Fase quiescente: el hueso se encuentra en condiciones de reposo. (40)
2. Fase de activación: esta fase comienza gracias a la retracción de los
osteoblastos maduros elongados existentes en la superficie endostal y la
digestión de la membrana en dicha superficie por la acción de las
colagenasas. Al quedar así expuesta la superficie mineralizada se produce la
atracción de células osteoclásticas y sus precursores desde los vasos
próximos. (40)
.
14
3. Fase de resorción: en esta fase los osteoclastos comienzan a disolver la
matriz mineral y a descomponer la matriz osteoide. Este proceso finaliza por
la actividad “carroñera” de los macrófagos y permite la liberación de los
factores de crecimiento contenidos en la matriz (40)
.
4. Fase de nueva formación: simultáneamente en las zonas reabsorbidas se
produce el fenómeno de agrupamiento de preosteoblastos, atraídos por los
factores de crecimiento liberador de la matriz ósea que actúan como
quimiotácticos y estimulan su proliferación (40)
.
5. Fase de mineralización: el osteoide comienza a mineralizarse en esta fase,
seguida de nuevo por una fase quiescente o de descanso (40)
.
2.3.1. Factores de remodelado óseo
1. Factores genéticos: son determinantes ya que entre el 60 y el 80% de la masa
ósea se encuentra determinada genéticamente (41)
.
2. Factores mecánicos: la actividad física es fundamental para el desarrollo del
hueso. Así, la acción muscular transmite tensión al hueso, activando
osteocitos y osteoblastos para estimular la formación ósea. Por el contrario, la
falta de actividad muscular tiene un efecto deletéreo sobre el hueso y acelera
la reabsorción ósea (42)
.
3. Factores vasculares: la vascularización es fundamental para el remodelado
óseo ya que permite el acceso de células sanguíneas, glucosa, oxígeno, iones,
hormonas minerales y factores de crecimiento al entorno óseo (42)
.
4. Factores nutricionales: Este factor puede ser modificado. Se necesita un
mínimo de calcio para permitir la mineralización que se cifra en unos 1200
mg. diarios hasta los 25 años; después y hasta los 45 no debe ser inferior a 1
gr y tras la menopausia debe ser por lo menos 1500 mg al día. Asimismo, se
conoce que hábitos tóxicos como tabaco, cafeína, alcohol y exceso de sal
contribuyen a la aparición de osteopenia.
15
5. Factores hormonales: el desarrollo normal del esqueleto está condicionado
por el correcto funcionamiento del sistema endocrino, fundamentalmente de
la hormona somatotropina GH (hormona de crecimiento) y las hormonas
calciotropas, entre ellas la parathormona (PTH), la calcitonina y los
metabolitos de la vitamina D. Estas hormonas actúan a distancia de su lugar
de producción (efectos endocrinos), pero también regulan la síntesis y acción
de factores locales que intervienen directamente en el metabolismo óseo
(efectos autocrinos y paracrinos). Las hormonas más importantes que
intervienen en la fisiología ósea son: Hormonas tiroideas, PTH
(parathormona), Calcitonina, 1,25(OH)2 vitamina D3 o Calcitriol,
Andrógenos, Estrógenos, Progesterona, Insulina, Glucocorticoides y
Hormona de crecimiento (GH) (43)
.
6. Factores locales: el remodelado óseo está regulado por varios factores
locales, entre los que destacan las citoquinas, factores de crecimiento y las
proteínas de la matriz ósea, como moduladores de la acción de hormonas
calciotropas entre otros factores que afectan al metabolismo óseo (42)
.
2.4. Injertos óseos
Existen varias familias de sustitutos óseos, la mayoría de origen sintético y
algunos de origen biológico. La elección del modo de relleno se realiza según
muchos criterios, como la etiología, el estado local, el volumen que debe
rellenarse, la edad del paciente, etc (44)
.
2.4.1. Aloinjertos
Un aloinjerto óseo consiste en la utilización de un hueso proveniente de un
individuo de la misma especie (44).
Los aloinjertos se someten en primer lugar a un lavado y una detersión mecánica a
presión, para eliminar los restos tisulares, celulares y medulares. Este tratamiento
inicial permite limpiar las celdillas intertrabeculares, lo que facilita su
16
colonización por el blastema de regeneración y la osteoconducción. Luego se les
realizan varios tratamientos químicos, codificados conforme a las normas
europeas, que permiten una desproteinización parcial y una deslipidación, que
tienen además, una acción específica sobre los virus y los agentes infecciosos de
tipo priónico y agentes transmisibles no convencionales. Todas y cada una de
estas etapas diferentes intervienen en la inactivación del injerto al reducir la carga
viral potencial (44)
.
2.4.2. Xenoinjertos
Los xenoinjertos consisten en hueso provinente de un donante de una especie
diferente a la del receptor, osteoconductores. Sus ventajas son la abundancia y
facilidad de extracción. Los procedimientos de preparación que se utilizan en la
actualidad se dirigen a eliminar cualquier antigenicidad, a la vez que se conservan
cualidades biológicas del tejido óseo. (44,45,46)
.
Algunos xenoinjertos se someten a un tratamiento a muy alta temperatura,
correspondiente a una ceramización, que los transforma en una cerámica de
hidroxiapatita idéntica a las hidroxiapatitas sintéticas a las que se puede asemejar.
(47).
Los sustitutos óseos provienen por lo general de bovinos, por lo que se ha
sugerido la posibilidad de transmisión al ser humano de encefalopatía
espongiforme bovina (EEB), debida a priones. La infectividad no parece
detectable difiere según los tejidos; el hueso forma parte de la clase IV, en la que
se considera que la infectividad no parece detectable, que es más teórico que real.
En este proceso, los animales se someten a un control veterinario idéntico al de
los animales destinados a la alimentación humana (47).
Las diferentes etapas de tratamiento limitan a continuación de forma considerable,
e incluso anulan, el riesgo de contagio. En una primera fase, el hueso se corta y se
somete a un tratamiento mecánico que elimina la mayoría de los restos celulares.
17
A continuación, se somete a distintos tratamientos químicos que permiten una
desproteinización más o menos completa, una deslipidación y, por último, una
inactivación viral contra los priones. Estas extracciones se realizan por la
asociación de diclorometano, de betamercaptoetanol y de úrea, según métodos que
varían en función de los fabricantes, pero cuyos principios generales son
idénticos. Por último, este tratamiento se termina con una esterilización mediante
irradiación (47).
Después de los tratamientos, los xenoinjertos presentan una arquitectura ósea
similar a la del hueso esponjoso humano. La red trabecular está constituida por la
red colágena y fase mineral. Los distintos procedimientos de fabricación no
parecen alterar las propiedades mecánicas, que son comparables a las del hueso
humano esponjoso, con una resistencia a la compresión del orden de 8MPa. Estos
sustitutos óseos están disponibles en diferentes formas estandarizadas:
fragmentos, bloques, cuñas, cilindros, etc. Se conservan a temperatura ambiente
(47).
2.4.3. Injertos aloplásticos
Se obtienen a partir de la síntesis química, por lo que no poseen riesgos
microbiológicos indicados en el apartado de los sustitutos de origen óseo (47)
.
Estos sustitutos óseos sintéticos pueden estar compuestos por hidroxiapatita,
fosfato tricálcico, sulfato cálcico o una combinación de estos minerales. Las
dimensiones del poro, la técnica de fabricación, las propiedades mecánicas la
cristalinidad y la tasa de reabsorción pueden variar, los sustitutos óseos sintéticos
comparten diversas ventajas sobre los auto y aloinjertos, incluyendo, la facilidad
para su esterilización, la ilimitada disponibilidad y su la facilidad para almacenaje.
Sin embargo, presentan diversas limitaciones, como la variabilidad en su carácter
osteoconductor, las diferencias entre la repoblación celular de las diferentes
matrices, los efectos potencialmente adversos sobre el remodelado óseo normal,
los aspectos comerciales relacionados con su utilización. (48)
.
18
2.4.3.1. Características generales
Todo material a emplear como sustituto óseo debe cumplir una serie de requisitos:
Estructuralmente similar al hueso.
Fácil manejo.
Relación coste / efectividad adecuada.
Bioabsorción.
Biocompatibilidad.
Osteoconducción / Osteoinducción.
La bioabsorción viene determinada por su degradación y disolución química
mediada por células que ocurre en condiciones ácidas. Va a depender
principalmente de la composición química del material, superficie total,
porosidad, así como de las condiciones locales. La respuesta bioactiva depende
del intercambio iónico con el hueso huésped y los fluidos orgánicos. En el proceso
de degradación, el sustituto óseo libera iones de fósforo y de calcio que al
difundirse localmente estimulan la osteogénesis. (49)
.
2.4.3.2. Clasificación de los sustitutos óseos
Cerámicas fosfocálcicas.
Hidroxiapatita.
Fosfatos tricálcicos.
Cementos fosfocálcicos.
Sulfato cálcico.
Colágeno.
Materiales Osteoinductores:
Matriz ósea desmineralizada (DBM).
Proteína ósea morfogenética (BMP).
Factores de crecimiento.
19
2.4.4. Sulfato de calcio
El sulfato de calcio (SC) se encuentra en una posición única en el universo de
materiales renovables. Tiene una historia más larga de uso clínico que la mayoría
de los biomateriales disponibles actualmente y es ampliamente reconocido como
un material bien tolerado, con aplicaciones en la regeneración ósea. Sufre casi
reabsorción completa en vivo, sin provocar una significativa respuesta
inflamatoria, una propiedad deseable compartida por pocos sustitutos óseos (20)
.
2.4.4.1. Reabsorción y osteogénesis del sulfato de calcio
El sulfato de calcio se reabsorbe progresivamente de forma centrípeta,
conjuntamente a la regeneración ósea. El período de reabsorción es variable y
oscila de unas semanas a unos meses (19)
.La regeneración ósea se realiza
progresivamente desde la periferia hacia el centro, a medida que tiene lugar la
reabsorción, de un modo muy distinto al de los fosfatos de calcio. La propiedad
osteoconductiva del sulfato de calcio se describe como la habilidad de este
material para promover una fuente de iones inorgánicos que estimulen el
crecimiento óseo. Aunque los iones inorgánicos suficientes para la reparación de
los defectos puedan ser proporcionados por la reabsorción osteoclástica del hueso
en los bordes de los defectos, esto puede no ocurrir cuando se trata de un defecto
grande y la pérdida de hueso es extensa. Consiguientemente el injerto de sulfato
de calcio en defectos grandes puede acelerar la cicatrización cediendo la presencia
de osteoblastos funcionales y la producción suficiente de matriz orgánica. Una vez
implantado el sulfato de calcio en el cuerpo, se disuelve en iones de calcio y
sulfato. Los iones de calcio se combinan con los iones fosfato a partir de los
fluidos del cuerpo para formar fosfato de calcio esto forma una red
osteoconductiva de apatita biológica que promueve el crecimiento óseo en el
defecto. Estudios de espectroscopia infrarroja mostraron que el nuevo material
depositado es principalmente hidroxiapatita carbonatada, el cual es similar a la
apatita presente de forma natural en el hueso. (50)
. Los iones de calcio son
20
liberados durante la disolución del SC. Aumentos locales en la concentración de
iones de calcio puede afectar la génesis y función de los osteoblastos, y puede
actuar como un estímulo a la diferenciación de los osteoblastos. El metafosfato de
calcio se ha demostrado que estimula la diferenciación osteoblástica de las células
del estroma de la médula ósea. (50).
2.4.4.2. Sulfato de calcio y su relación con las proteínas
morfogenéticas y factores de crecimiento
Walsh y cols. utilizaron técnicas de inmunohistoquímica para identificar el
crecimiento de varios factores de crecimiento en defectos femorales esponjosos
llenos con bolitas de sulfato de calcio. Se observó aumento de las
concentraciones de las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) -2, BMP-7, factor
de crecimiento transformante-b (TGF-b), y el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF), todos los cuales desempeñan un papel en la regeneración del
tejido conjuntivo. En conjunto, estos resultados sugieren que el SC no actúa
simplemente como un relleno inerte, pero puede desempeñar un papel más activo
en la osteogénesis (51)
. Otro evento importante del sulfato de calcio es que sufre
una degradación en el defecto y una disminución local en el pH. Esta caída del pH
produce una desmineralización de las paredes del defecto con liberación de
factores de crecimiento óseo. Estudios recientes indican que hay una mayor
expresión de proteína morfogenética ósea-2 (BMP-2), BMP-7, el TGF-beta y
PDGF-BB en defectos óseos cuando sulfato de calcio se utiliza como un injerto de
hueso. Todos estos factores de crecimiento estimulan la formación y el desarrollo
de hueso nuevo. Originalmente el sulfato de calcio fue percibido sólo como
relleno de defectos, pero tiene muchos estudios recientes demostrados que el
sulfato de calcio es biocompatible, biodegradable, osteoconductivo, seguro y no
es tóxico (52,53)
.
21
Tabla 1 Cuadro comparativo de los diferentes injertos óseos
Fuente: López, J,Alarcón,M. Sulfato de calcio: propiedades y aplicaciones clínicas. (20)
.
2.5. Bifosfonatos
Los bifosfonatos son medicamentos sintéticos análogos del pirofosfato inorgánico
que tienen una alta afinidad por el calcio. Son utilizados para prevenir la aparición
de posibles complicaciones óseas (como fracturas patológicas, metástasis ósea o
hipercalcemia) en patologías como la enfermedad de Paget, mieloma múltiple,
cáncer de próstata, mama y pulmón, y también en osteogénesis imperfecta y
displasia fibrosa. Los bifosfonatos orales, que son menos potentes, son utilizados
fundamentalmente en el tratamiento de la osteoporosis tras la menopausia en
mujeres (54)
.
2.5.1. Clasificación de los bifosfonatos
Los bifosfonatos se pueden clasificar en dos grandes grupos según su vía de
administración:
AUTOINJERTO ALOINJERTO SULFATO
DE CALCIO FOSFATO
DE CALCIO GLASS
BIOACTIVO OSTEOCONDUCTIVO SI SI SI SI SI
BIOCOMPATIBLE SI SI SI SI SI DEGRADACIÓN LENTA LENTA COMPLETO LENTA LENTA HEMOSTÁTICO NO NO SI NO NO ANGIOGÉNICO DEBIL NO FUERTE NO NO
BARRERA-MEMBRANA NO NO SI NO NO
LIBERACIÓNFACTOR CRECIMIENTO NO NO SI NO NO
DISPONIBILIDAD LIMITADA ILIMITADA ILIMITADA ILIMITADA ILIMITADA TRANSMISIÓN ENFERMEDAD NO POSIBLE NO NO NO
22
2.5.1.1. Vía intravenosa
Se administra pamidronato o ácido zoledrónico que se utilizan para la prevención
de metástasis en los procesos cancerosos. El ácido zoledrónico es 100 veces más
potente que el pamidronato. Este fármaco surgió con el fin de renovar al
pamidronato con la ventaja de que se aplica menos tiempo (infusiones de 15
minutos) pero se ha demostrado que la necrosis aparece antes y es más frecuente.
(55).
2.5.1.2. Vía oral
Se administran el alendronato, risedronato y otra larga lista de derivados para el
tratamiento de la osteoporosis, puesto que su potencia es muchísimo menor que la
de los medicamentos citados anteriormente. La potencia varía en función del
derivado suministrado (55)
.
Tabla 2 Bifosfonatos orales nombre comercial y presentación
Fuente: Santolaya D. Osteonecrosis por Bifosfonato. (55)
.
Se estima que más del 50% de la dosis de los bifosfonatos intravenosos se
incorpora dentro de la matriz ósea, comparado con los bifosfonatos orales donde
solo estaría disponible menos de un 1% (55).
Los bifosfonatos también pueden clasificarse según su composición química en
dos subgrupos, los que contienen nitrógeno y los que no. Los bifosfonatos que no
PRINCIPIO ACTIVO(NOMBRE COMERCIAL)
DOSIFICACIÓN/FORMA
ETIDRONATO(DIDRONEL) 200mg/400mg comp
CLODRONATO(BONEFOS) 400/800mg comp 60mg/ml ampolla
TILUDRONATO(SKELID) 200mg comp
ALENDRONATO(FOSAMAX) 5/10/35/40/70mg comp 70 mg/75ml
solución oral
IBANDRONATO(BONIVIA) 2,5/150mg comp 3mg/3ml viales
23
contienen nitrógeno, dentro de su estructura química, tienen una menor potencia,
no tienen efecto antitumoral y no causan tantas necrosis. Son potentes inhibidores
de los osteoclastos por lo que son utilizados en osteoporosis debido a su menor
potencia (55)
.
Tabla 3 Clasificación de los bifosfonatos según su composición química
Fuente: Santolaya D. Osteonecrosis por Bifosfonato (55).
2.5.2. Mecanismo de acción
Se han propuesto dos mecanismos moleculares básicos responsables de los efectos
de estos fármacos sobre la función osteoclástica que permiten su clasificación:
1. Los bifosfonatos que no contienen nitrógeno (etidronato, clodronato y
tiludronato), aquellos de primera generación, se unen a moléculas de ATP
que, incorporadas en osteoclastos, llegan a ser citotóxicas para estas células,
alterando su función celular y produciendo su apoptosis (56)
.
2. Los bifosfonatos nitrogenados, llamados de segunda y tercera generación
(pamidronato, alendronato, ibandronato, risedronato y zolendronato) son más
potentes que los anteriores. Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa y otros
pasos finales de la vía intracelular del mevalonato, cuyo producto final es el
colesterol (57)
.
CONTIENEN NITRÓGENO (NBPs)
NO CONTIENEN NITRÓGENO (NON NBPs)
ALENDRONATO CLODRONATO
IBANDRONATO ETIDRONATO
INCADRONATO TILENDRONATO
ALPADRONATO
PAMIDRONATO
RISENDRONATO
ZOLENDRONATO
24
2.5.3. Farmacocinética de los bifosfonatos
Los bifosfonatos, especialmente los aminobisfosfonatos como el alendronato, el
risedronato, el ibandronato o el zoledronato, son antirresortivos potentes, por lo
que detienen de forma intensa y mantenida, incluso después de varios años, los
marcadores de resorción a la vez que aumentan de forma significativa la densidad
mineral ósea. Los estudios preclínicos y también experimentales han demostrado
que después de su absorción los bifosfonatos son almacenados en el hueso o
eliminados rápidamente por la orina, con una mínima acumulación en los tejidos
no calcificados. En el caso del alendronato, tras una única dosis el 50% del
fármaco va a quedar retenido en el esqueleto ya en la primera semana de
tratamiento mientras que el otro 50% va a ser excretado por la orina. Luego de
ello, la retención es mucho más lenta y progresiva de manera que en el sexto mes
se alcanza una retención esquelética del 67%. Conjuntamente, la eliminación renal
también es lenta y progresiva, de manera que después de varios años aún va
eliminándose el fármaco, estimándose una vida media terminal de más de 10 años.
Después de su fijación en la hidroxiapatita del hueso y de efectuar su efecto
antirresortivo, como consecuencia de la osteoformación, el alendronato queda
alojado en la matriz ósea, y permanece allí un tiempo probablemente inactivo. Sin
embargo, más adelante, a consecuencia de la resorción ósea parte del alendronato
alojado en hueso con alto recambio óseo vuelve a liberarse para volver a ser
activo y continuar su efecto antirresortivo. De hecho, en la propia ficha técnica del
alendronato se remarca que si el tratamiento se discontinúa después de 10 años (a
una dosis de 70mg/sem), la liberación esquelética promedio a la circulación sería
aproximadamente la misma que se produciría por una administración oral a dosis
de 2,5mg/día. Por esta razón se ha sugerido que la retención esquelética de los
bifosfonatos podría contribuir a su efecto prolongado, aún después de ser
discontinuados, como por ejemplo ocurre en la enfermedad de Paget. (58)
.
25
2.6. Revisión de la literatura: Sulfato de calcio
2.6.1. En defectos óseos
Nick M. Tovar y cols (53)
, colocaron sulfato de calcio de grado médico
hemihidratado con hueso liofilizado en un perro con defecto profundo periodontal
en un paciente con enfermedad periodontal avanzada para reparar y regenerar el
defecto. El análisis de las radiografías a los 5 meses mostró que el hueso se había
regenerado completamente.
2.6.2. Como membrana o barrera
El uso del sulfato de calcio como barrera fue propuesto inicialmente por
Sottosanti en 1993 (59)
, este autor sugirió un protocolo de tratamiento combinando
el sulfato de calcio con aloinjerto óseo congelado desmineralizado (AODSC) y
seco como material de injerto en defectos óseos. En este estudio, el autor
describió los resultados de cuatro casos clínicos que fueron tratados con el injerto
de sulfato de calcio con el AODSC asociados a la barrera de sulfato de calcio.
Estos materiales fueron utilizados en lesiones infraóseas periodontales en el
relleno del alvéolo postextracción y en la inmovilización inicial de un implante
colocado en un alvéolo postextracción. El autor afirmó que el sulfato de calcio
usado como barrera retardó la migración de los tejidos epitelial y conjuntivo para
el interior de las lesiones, enfatizó la necesidad de estudios clínicos controlados
para analizar detalladamente y comparar esta terapia con otras.
2.6.3. En combinación con otros biomateriales
Anson en 1996, relató en su experiencia clínica de cuatro casos de pacientes
tratados con la técnica propuesta por Sottosanti. El autor colocó el complejo de
sulfato de calcio y AODSC asociados a la barrera de sulfato de calcio en defectos
óseos periodontales. Se realizaron exámenes radiográficos en los que se observó
aumento de radiopacidad de todas las regiones tratadas. El autor realizó una serie
26
de consideraciones enalteciendo las cualidades del sulfato de calcio utilizado
como barrera. Estos resultados fueron corroborados por Conner en 1996, en su
estudio clínico.
2.6.4. En aumento de seno maxilar
Dario De Leonardis y Gabriele E. Pecora en el año 2000 (60)
., en un estudio
prospectivo sobre el aumento del seno maxilar utilizando sulfato de calcio
hemihidratado como material de relleno óseo en procedimientos de elevación de
seno maxilar de 57 pacientes, divididos en 2 grupos, grupo test de 50 senos, grupo
en el que se colocó el sulfato de calcio en forma de masilla por capas endurecidas
para poder lograr formación de hueso vital para permitir la integración de los
tejidos con los implantes endo-óseos y apoyar las restauraciones de prótesis en
desdentados del maxilar posterior. En el grupo control de 15 senos se colocó
sulfato de calcio de forma no estratificada. Estos resultados y algunos más revelan
buena formación de tejido clínica y radiográficamente.
2.6.5. En preservación del reborde alveolar
Shi y cols., en el 2007 (61)
, utilizaron sulfato de calcio sin y con plasma rico en
plaquetas (PRP) como relleno en sitios de post extracción extracción en perros. La
adición de PRP mejora la cicatrización temprana de las heridas, pero no fue
estadísticamente significativa que el SC solo. Ambos grupos con SC fueron
superiores a la extracción que el grupo sin relleno.
2.7. Revisión de la literatura: Alendronato
En el 2005 von Knoch et al. (62)
, dijeron los bifosfonatos pueden hacer proliferar y
madurar a los osteoblastos e inhibir la apoptosis, incrementando la formación
ósea.
27
En el 2006 Iwata et al. (62)
, concluyeron que los bifosfonatos suprimen la actividad
osteoblástica en los sitios de remodelado óseo esto ha sugerido que las altas dosis
de bifosfonatos podía causar un efecto citotóxico sobre los osteoblastos.
2.7.1. Administración local de los bifosfonatos en combinación con
aloinjertos: estudio en humanos
En el 2006 Kesteris y Aspenberg (62)
, impregnaron ibandronato sobre un
aloinjerto, se realizó un seguimiento durante 24 meses comparándolos con el
grupo control y en el grupo de bifosfonatos no se observó pérdida ósea
reduciéndose el riesgo de fracaso. Mientras que en el grupo control a los 3 meses
el injerto manifestó parcial pérdida ósea. Sin embargo, el estudio a largo plazo no
es significativo por lo que se recomienda más estudios y con mayor tiempo de
seguimiento.
2.7.2. Administración local de los bifosfonatos en combinación con
aloinjertos
En el 2007 (62)
, Jakobson et al. usaron alendronato impregnado con aloinjerto en
perros. Los resultados fueron comparados con aloinjertos impregnados y no
impregnados con bifosfonatos. Estos resultados mostraron que la formación de
nuevo hueso fue inhibida en el grupo control. Sin embargo, el alendronato
incrementó la fijación biomecánica y la preservación del aloinjerto.
En el 2009 Agholme y Aspenberg (62)
, realizaron un estudio en ratas probando
cantidades de alendronato, esta cantidad fue de 2mg/ml y fue utilizada sobre
aloinjertos utilizando el bifosfonato diluido y sin diluir, se demostraron efectos
positivos en la formación ósea tempranamente. No hubo diferencias entre los dos
grupos de bifosfonatos o efectos negativos sobre el injerto óseo. Sus resultados
demostraron protección del injerto e incremento de formación ósea en los grupos
con alendronato.
28
En el 2010 Jacobsen et al. (62)
, dijeron que altas dosis de bifosfonatos han
ocasionado efectos negativos en la formación ósea.
En el 2012 Mathijssen et al. (62)
, realizaron un estudio sobre el efecto de dosis de
los bifosfonatos, en 25 cabras se crearon 8 defectos con aloinjerto impreganado
con diferente dosis de alendronato 0.5, 1, 2 y 10mg/ml en donde se rectificó que a
dosis mayores efectos negativos sobre el hueso se darán. Una posible explicación
de formación ósea puede ser la rápida remodelación por los osteoclastos. En los
injertos que no han sido tratados con bifosfonatos, los osteoblastos forman nuevo
hueso sin embargo los osteoclastos inmediatamente reabsorben este hueso. Esto
no sucede con los injertos tratados con bifosfonatos.
Los estudios han sugerido que los bifosfonatos podrían influenciar un efecto
positivo sobre la formación ósea y la remodelación y consecuentemente una mejor
fijación ósea del implante en humanos.
Debido a los efectos ocasionados al utilizar bifosfonatos sistémicos se han
realizado investigaciones para lograr su uso local, la intención es que los
bifosfonatos influencien positivamente en el remodelado óseo alrededor del
implante sin causar efectos sistémicos (1)
.
No hay evidencia científica del uso del sulfato de calcio combinado con
alendronato en la literatura.
29
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
Este fue un estudio de modelo experimental; ya que se experimentó en animales
distintos materiales para determinar la eficacia de la regeneración ósea.
Fue un estudio comparativo, ya que se establecioron las causas o factores de
riesgo de determinados problemas comparando dos grupos, algunos de los cuales
experimentaron el problema.
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra
Se utilizaron 20 conejos andinos machos adultos de entre 1.5 kg a 2,5 Kg de peso
que cumplieron con los criterios de inclusión y que luego fueron divididos en
grupos de acuerdo a las variables independientes más un grupo control.
En nuestro caso, el número de grupos es k = 3, puesto que en 3 grupos se realizó
la comparación experimental. Determinamos n, bajo los siguientes parámetros:
α= Probabilidad de ocurrencia de un error de tipo I, del 95%.
β= Probabilidad de ocurrencia de un error de tipo II, del 80%
El tamaño muestral se obtuvo resolviendo la ecuación probabilística:
[
] , donde
[ ] es la función de distribución de una ley ji-cuadrado no central y
es la función de distribución de una ley ji-cuadrado usual.
30
λ es un parámetro que depende del tamaño muestral n.
Esta ecuación probabilística se resuelve con el empleo de software especializado;
en este caso se empleó el programa Minitab, ver 16.
Como muestra el gráfico, la muestra mínima recomendada es de 7 unidades por
grupo experimental; para mayor seguridad, tomamos 10.
Figura 1 Representación estadística
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Ante las posibles pérdidas se incrementó un 30% adicional al cálculo y para que
sean grupos comparativos similares se estableció el número de 10 para cada grupo
siendo la muestra de 40 fémures de los 20 conejos andinos machos adultos.
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de Inclusión
Conejos andinos machos adultos entre 1,5Kg y 2,5Kg.
No presentaron ninguna enfermedad somática.
Pertenecieron a un mismo lugar de crianza.
31
3.3.2. Criterios de exclusión
Animales con enfermedades sistémicas.
Animales con infecciones posoperatorias.
Animales fallecidos.
32
3.4. Operacionalización de las variables
Variable Definición
operacional Clasificación Tipo Unidad de medida Escala de medición
Osteoblasto
Células del hueso
encargadas de
sintetizar la matriz
ósea, por lo que están
involucradas en el
desarrollo y el
crecimiento de los
huesos.
Cuantitativa
continua Independiente
cantidad de osteoblastos formados en los grupos G1,
G2, G3
0-20
Osteoclasto
Célula multinucleada,
móvil, gigante, que
degrada, reabsorbe y
remodela huesos
Cuantitativa
continua Independiente
cantidad de osteoclastos formados en los grupos G1,
G2, G3
0-20
Osteocito
Células que se forman
a partir de la
diferenciación de los
osteoblastos
Cualitativa
ordinal Independiente Abundantes, moderados, escasos. 1,2,3
Neovascularización Formación de nuevos
vasos
Cualitativa
ordinal Dependiente Abundantes, moderados, escasos 1,2,3
Fibrosis Desarrollo en exceso
de tejido conectivo
Cualitativa
ordinal Dependiente Ausente, Presente 1, 2
Hueso Inmaduro
Hueso primario,
disposición de las
fibras de colágeno I
que se organizan al
azar de forma irregular
Cualitativa
ordinal Dependiente Ausente, Presente 1, 2
Calcificación Formación de
hidroxiapatita
Cualitativa
ordinal Dependiente Ausente, Presente 1, 2
33
3.5. Estandarización
Se seleccionaron a los conejos mediante los criterios de inclusión con los debidos
cuidados en la Clínica Biomedicina Veterinaria Las Lomas por un Médico
Veterinario Zootecnista con diplomado en Anestesiología y Cirugía Veterinaria en
la Universidad Central del Ecuador, Especialista en Clínica y Cirugía Veterinaria
en la U.N.A.M.(México), Patología, Medicina Interna y Biológica en la U.T.M.;
el trabajo histomorfométrico fue realizado en el Hospital de la Policía Área de
Patología por un Anátomo-patólogo, especializado en la Universidad Central de
Quito, Coordinador del Área de Patología del Hospital de la Policía con
conocimientos en el estudio de hueso y de una estudiante de la Especialidad de
Implantología Oral de la Universidad Central de Quito quien tiene conocimientos
de regeneración ósea.
Se comenzó con la creación de defectos siguiendo los criterios de Eli E. Machetei
DMD (2013) para comparar la efectividad regenerativa entre el sulfato de calcio
y el sulfato de calcio combinado con alendronato a la sexta semana se sacrificaron
a los animales a cargo del Veterinario, luego se realizó el estudio de las muestras
por el Anátomo-patólogo bajo microscopía óptica y finalmente se analizaron los
resultados mediante una estadística descriptiva e interferencial.
3.6. Técnicas e instrumentos de investigación
3.6.1. Modelo de experimentación
Los conejos son unos animales de gran tamaño utilizados habitualmente para
ensayos en laboratorios. La similitud entre la fisiología del conejo y del humano
han hecho de este mamífero un buen modelo para la investigación de ciertas
enfermedades humanas.
En este estudio experimental se utilizaron 20 conejos andinos machos adultos con
una edad entre 20 y 22 meses y con un peso entre 1,5-2,5 Kg.
34
Los animales permanecieron en la clínica (ver Certificado de Clínica en Anexo E)
en buenas condiciones de salud y bajo la supervisión de una persona capacitada
para su cuidado. Habitaron en jaulas individuales a una temperatura ambiente de
22-30°C fueron alimentados con comida balanceada para conejos (150-200g/día y
con agua a demanda).
Se utilizaron 40 fémures, que fueron divididos en 3 grupos: G1 control negativo,
G2 con sulfato de calcio bifásico y G3 con sulfato de calcio bifásico combinado
con alendronato.
Figura 2 Conejo experimental
Fuente: Catherine Tamayo
3.6.2. Instrumental quirúrgico
Se utilizaron los siguientes materiales:
Jeringa de Anestesia
Mango de bisturí N°3
Molt 9
Tijera metzenbaum
Porta-agujas
Pinza Adson con y sin diente
Pinza Kelly Curva
Pocillo quirúrgico
Separador de tejidos
Trefina
35
3.6.3. Material quirúrgico
Motor NSK Surgic AP
Cloruro de sodio al 0.9%
Sutura reabsorbible (Vicryl 5.0)
Sutura no reabsorbible (Seda 4.0)
Campos y bata quirúrgica
Gorro
Guantes quirúrgicos
Mascarilla
Hoja de bisturí 15C
Jeringuilla descartable
Gasas
Yodopovidona
Máquina para afeitar
3.6.3.1. Bondbone
BONDBONE®.-Es un innovador material sintético para injertos óseos. Se
compone de sulfato de calcio bifásico, un acreditado material cuya
biocompatibilidad, osteoconductividad y biorreabsorbilidad están ampliamente
documentadas. Fragua rápidamente y sus propiedades físicas no se ven afectadas
por la presencia de sangre o saliva. La cantidad de compuesto utilizada en la
investigación fue de 0,25cc para los dos grupos de muestra.
El Registro Sanitario se encuentra detallado en el Anexo F.
36
Figura 3 Formato comercial del biomaterial
Fuente: http://www.mis-
implants.com/Products/Regenerative-
Solutions/Bone-Grafting-
Materials/BONDBONE.aspx
3.6.3.2. Alendronato
La sal sódica del ácido alendrónico ha sido el producto empleado en el trabajo,
como solución de alendronato de sodio, fórmula genérica de la casa Comercial La
Santé con su fórmula química C4H13NNaO7P2.
La concentración de compuesto utilizada en la investigación fue de 2mg/ml para
los dos grupos de muestra. (Anexo H).
El Registro Sanitario se encuentra detallado en el Anexo G.
Figura 4 Formato comercial del
fármaco
Fuente: https://www.google.com.ec/search?q=la+
sante+alendronato+ecuador&source=lnms
&tbm=
37
3.6.4. Protocolo anestésico pre-quirúrgico
Atropina 0,1mg/kg
3.6.5. Protocolo anestésico quirúrgico
Sedación intramuscular con:
Xilazina 10% 1mg/kg
Ketamina 20-40mg/ml
Local: Lidocaina al 2%
3.6.6. Protocolo de bioseguridad
Se tuvieron en cuenta todas las normas de bioseguridad de acuerdo al Ministerio
de Salud del Ecuador, ver Anexo A.
3.6.7. Técnica quirúrgica
Luego de haber estabulado a los animales durante 1 mes aproximadamente. Se
inició con la experimentación para ello los animales estuvieron previamente en
ayunas durante un período de 6 horas posteriormente se realizó la inducción
anestésica, se procedió a afeitar la zona quirúrgica y a realizar la antisepsia con
yodopovidona.
38
Figura 5 Anestesia del modelo
experimental Fuente: Catherine Tamayo
Figura 6 Proceso de afeitado del conejo
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 7 Antisepsia con yodopovidona
Fuente: Catherine Tamayo
Se efectuó un abordaje de 2,5cm de forma lateral longitudinal al eje de cada fémur
con una hoja de bisturí 15c y mango N°3, se separaron los tejidos con la pinza
Kelly y las tijeras metzenbaum, una vez que llegamos al periostio lo separamos
con una molt 9, luego se realizó una ventana en la diáfisis del hueso con una
39
trefina de 5.0 de diámetro y cuya profundidad fue de 1,5mm con un motor NSK
Surgic AP a 800 rpm con abundante irrigación de cloruro de sodio al 0.9%. En los
20 conejos se crearon 3 grupos con 10 muestras cada uno:
10 Conejos:
G1 Control Negativo, defecto óseo que regeneró fisiológicamente en:
10 fémures derechos.
G2 Defecto óseo que regeneró con sulfato de calcio en:
10 fémures izquierdos.
10 conejos restantes:
G3 Defecto óseo que regeneró con sulfato de calcio combinado con alendronato
en:
10 fémures izquierdos.
Adicionalmente, se crearon 10 defectos óseos en los fémures derechos de esos 10
animales con el fin de tener una padronización en el número de heridas
quirúrgicas, stress y reacción fisiológica del animal, para que nuestros resultados
no sean afectados.
De esos 20 fémures de control negativo fueron seleccionados aleatoriamente 10
fémures mediante software para aleatorización.
La cantidad de sulfato de calcio fue estandarizada de 0,25cc y la cantidad del
alendronato fue de 2mg/ml por defecto.
Se procedió a cerrar la herida con hilos de sutura en dos planos.
40
Figura 8 Incisión del tejido
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 9 Separación de los tejidos
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 10 Defecto creado con la trefina
Fuente: Catherine Tamayo
41
Figura 11 Trefina con hueso autólogo
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 12 Revoluciones usadas con el Motor Surgic AP
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 13 Defecto creado para que regenere
fisiológicamente
Fuente: Catherine Tamayo
42
Figura 14 Defecto creado para que regenere con
sulfato de calcio
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 15 Defecto creado para que regenere
con sulfato de calcio y alendronato
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 16 Sutura de los tejidos
Fuente: Catherine Tamayo
43
3.6.8. Medicación postoperatoria
Antibiótico Inyectable shotapen (penicilina más Streptomicina) 1ml cada 10-20Kg
(IM) y ketoprofeno 0.1ml/Kg por animal (por 5días luego de la intervención).
3.6.9. Procesamiento de las muestras
Luego de haber transcurrido las 6 semanas se sacrificaron a los animales previa
sedación con pentobarbitalsodico 100 mg / kg intracardíaca, posteriormente se
realizó la desarticulación del fémur se separaron los tejidos blandos y se realizó el
corte del bloque regenerado con los distintos materiales.
Luego fue fijado en formol bufferado al 10% por 24 horas en envases estériles y
fueron enviados al Área de Patología del Hospital de la Policía, una vez allí se los
descalcificó con OSTEOMOLL (MERCK).
Las muestras fueron procesadas en el equipo Leica ASP300, el que está
compuesto por doce recipientes, distribuidos de la siguiente forma: 2 con etanol
de 80 %, 2 con etanol de 96%, 3 con etanol de 100% o absoluto, 3 con xilol y dos
con parafina líquida que penetra los tejidos. Además, las muestras fueron
introducidas en un cestillo metálico que se desplaza automáticamente.
Para comenzar la inclusión se programó el procesador de la siguiente forma: a los
dos primeros recipientes se les da un tiempo de dos horas, a los ocho siguientes un
tiempo de una hora y media, y a los dos últimos con parafina, se les da un tiempo
de dos horas. Luego se realizaron cortes longitudinales de 5µm con un
micrótomo; 3 por cada muestra.
Las fijaciones se realizaron con hematoxilina y eosina introduciendo los
especímenes secuencialmente en tres vasos que contienen xiloles durante 5
minutos con el fin de eliminar la parafina que todavía queda en el tejido. Fueron
sumergidas y pasadas por tres vasos que contienen alcoholes absolutos y por un
44
tiempo de 5 minutos en cada recipiente. Fueron teñidos con Hematoxilina por 1
minuto, se lavaron con agua, se introdujeron en agua amoniacal (para eliminar
residuos de parafina y otros contaminantes como suciedad) y se sacaron
inmediatamente para lavar con agua corriente. Se tiñeron en Eosina por 20
segundos, se lavaron con agua y por último se realizó el montaje de la lámina con
resina sintética.
Se procedió a analizar las muestras en el microscopio óptico OLYMPUS BX53
(Tokio, Japón) con cámara OLYMPUS DP73 cuyo programa fue CellSens
Estándar Olympus (certificado del Anátomo-patólogo Anexo E)
Figura 17 Fémur del conejo
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 18 Corte del bloque de hueso
Fuente: Catherine Tamayo
45
Figura 19 Médula y hueso seccionados
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 20 Hueso sumergido en formol en envase
estéril
Fuente: Catherine Tamayo
Figura 21 Microscopio y
cámara Olympus
Fuente: Catherine Tamayo
46
Figura 22 Placas histológicas
Fuente: Catherine Tamayo
3.6.9.1. Manejo de desechos
Los elementos biológicos fueron desechados de acuerdo a las normas del
Ministerio de Salud del Ecuador que se detallan en el Anexo B.
3.6.10. Análisis estadístico
Los datos fueron transportados en el programa de Microsoft Excel y procesados
con el programa SPSS para realizar el análisis estadístico de la base de datos; se
emplearon los programas SPSS versión 22 y MINITAB, versión 16 con un nivel
de significancia de 5%. Se emplearon la prueba de Análisis de la varianza y Chi-
cuadrado.
3.7. Delimitación de la investigación
3.7.1. Delimitación espacial y temporal
El estudio se llevó a cabo en la clínica: Biomédica Veterinaria Las Lomas que
cumple con los estándares del ministerio de salud pública y quienes estuvieron al
cuidado de los animales durante el pre, trans y post quirúrgico del trabajo
experimental que duró 6 semanas.
47
3.7.2. Delimitación de las unidades de observación
Se escogieron 20 conejos con 10 muestras por grupo teniendo un total de 40
muestras como fue descrito anteriormente (ver Numeración 3.6.7). Al contar cada
una de estas con el mismo número se evitó problemas en el análisis de resultados.
El estudio histomorfométrico fue realizado por un Anátomo-opatólogo mediante
microscopia óptica contabilizando el número de células y luego se realizó el
estudio estadístico respectivo. La finalidad fue determinar la eficacia de la
regeneración ósea utilizando sulfato de calcio y sulfato de calcio combinado con
Alendronato.
3.7.3. Limitaciones de la investigación
Dentro de las limitaciones del estudio tenemos la profundidad del defecto. Como
se describe en el ítem 3.2 se incrementó un 30% adicional por posibles pérdidas
de animales de experimentación.
3.8. Aspectos bioéticos
Los aspectos bioéticos estuvieron bajo los preceptos del Código ético del Centro
de Ciencias de la Salud de la Universidad del estado de Colorado, USA y de la
Academia Suiza de Ciencias Médicas detallados en el Anexo C.
3.8.1. Beneficio y consideraciones bioéticas
Conforme a los aspectos bioéticos nombrados en la numeración 3.8 el presente
estudio representa un beneficio para mejorar las condiciones de vida y salud
humana, es por esto que se justifica el uso de animales en la experimentación.
La cirugía se realizó bajo las más estrictas normas de asepsia en el quirófano de la
Veterinaria Biomédica Las Loma, y controlando el dolor antes, durante y después
48
del procedimiento experimental, así como también el cuidado general y
alojamiento de los animales de experimentación cumplió los siguientes requisitos:
Se proporcionó condiciones adecuadas de alojamiento, medio ambiente,
alimentación y bebida.
Los animales no permanecieron estabulados varios a la vez. Se les facilitó
libertad de movimiento.
Se limitó al máximo cualquier restricción que les impida satisfacer sus
necesidades fisiológicas y etológicas.
Un profesional competente supervisó el bienestar y el estado de salud de los
animales.
Los medios en las instalaciones garantizaron que cualquier sufrimiento o
defecto del animal fuese subsanado rápidamente.
Su sacrificio no fue doloroso.
3.8.2. Confidencialidad
La investigación no se realizó en humanos por lo que la confidencialidad no
aplica.
3.8.3. Protección de la población vulnerable
La investigación no se realizó en humanos por lo que la protección de la
población vulnerable no aplica.
3.8.4. Riesgos potenciales
Los riegos potenciales de esta investigación fueron los elementos biológicos los
cuales fueron desechados de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud del
Ecuador que se detallan en el Anexo B.
49
3.8.5. Beneficios potenciales
La investigación procuró resaltar los beneficios en la regeneración ósea utilizando
sulfato de calcio combinado con alendronato frente al sulfato de calcio, dentro de
los principales beneficios tenemos: obtener una eficacia en la regeneración ósea,
en menor tiempo y un injerto sintético de menor costo.
3.8.6. Idoneidad ética
El presente estudio tuvo como objetivo dar fe y veracidad de los conocimientos
técnicos, científicos y éticos sobre la regeneración en Implantología Oral por parte
del Doctor Franklin Eduardo Quel Carlosama Docente de la Universidad Central
de Quito del Ecuador, Facultad de Odontología Cirujano Oral, orientador de tesis,
con una amplia experiencia en Odontología dichos conocimientos son
considerados como idóneos para la representación de la coautoría del tema:
Estudio histomorfométrico de la regeneración ósea utilizando sulfato de calcio y
sulfato de calcio combinado con alendronato: Estudio experimental en conejos,
por parte de la Srta. Estudiante egresada de la especialidad de Implantología Oral
CATHERINE DE LAS MERCEDES TAMAYO ALCÍVAR, la investigadora
estuvo calificada sobre los pasos a seguir, debido a la experiencia del tutor. De
igual manera los estudios histomorfométricos fueron llevados a cabo por parte del
Dr. Francisco Estrella Anátomo-Patólogo del Hospital de la Policía con amplia
experiencia en este tipo de estudios.
3.8.7. Declaración de conflicto de interés
La Declaración de conflictos de interés se detalla en el Anexo D.
50
CAPÍTULO IV
4. ANALISIS DE RESULTADOS
4.1. Resultados
La interpretación de los resultados entregados por el Patólogo fue descrita en base
a los criterios observados: regeneración ósea (porcentaje estimado de acuerdo a
formación de osteoblastos) osteocitos y neovascularización
(abundantes/moderados/escasos), fibrosis, hueso inmaduro y calcificación
(presente/ ausente).
Los resultados se organizaron por grupo: G1 (control negativo), G2 (regeneración
ósea con sulfato de calcio) y G3 (sulfato de calcio con alendronato) y por el
número de muestras.
Para el análisis cuantitativo se tomó en cuenta la formación de osteoblastos y
osteoclastos por conducto de Havers en intervalo del 0 al 20.
4.1.1. Grupo G1: Control Negativo (Regeneración Fisiológica)
Individuo 1:
Fémur izquierdo: no se observó presencia osteoblastos, osteoclastos, ni
osteocitos, la neovascularización fue escasa, se observó ausencia de fibrosis y
calcificación, se observó presencia de hueso inmaduro.
Fémur derecho: no se observó presencia de osteoblastos, se observó 2
osteoclastos, los osteocitos y la neovascularización fueron escasas, se observó
ausencia de fibrosis, se observó presencia de hueso inmaduro y calcificación.
51
Individuo 2:
Fémur Izquierdo: se observó 6 osteoblastos por conducto de Havers y 1
osteoclasto, hubo abundantes osteocitos, la neovascularización fue escasa, se
observó presencia de fibrosis y hueso inmaduro y ausencia de calcificación.
Fémur derecho: se observó 5 osteoblastos por conducto y 7 osteoclastos, hubo
abundantes osteocitos, la neovascularización fue moderada, se observó presencia
de fibrosis y de hueso inmaduro y hubo ausencia de calcificación.
Individuo 3:
Fémur izquierdo: Se observó 15 osteoblastos por conducto, no hubo
osteoclastos, hubo abundantes osteocitos, la neovascularización fue moderada,
hubo ausencia de fibrosis, hubo hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: no se observó osteoblastos, no se observó osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, no hubo
fibrosis ni calcificación hubo hueso inmaduro.
Individuo 4:
Fémur izquierdo: se observó 2 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, no hubo
fibrosis ni calcificación, no se observó hueso inmaduro.
Fémur derecho: se observó 20 osteoblastos por conducto y 1 osteoclasto, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue escasa, no hubo fibrosis
ni calcificación, hubo hueso inmaduro.
52
Individuo 5:
Fémur izquierdo: se observó 4 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue escasa, hubo ausencia
de fibrosis y calcificación, se observó hueso inmaduro.
Fémur derecho: no se observó osteoblastos ni osteoclastos, los osteocitos fueron
abundantes, la neovascularizaión fue modereada, hubo presencia de hueso
inmaduro y calcificación, no hubo fibrosis.
4.1.2. Grupo G2: Regeneración ósea con Sulfato de Calcio
Individuo 1
Fémur Izquierdo: no se observó osteoblastos por conducto, ni osteoclastos, los
osteocitos fueron escasos, la neovascularización fue moderada, hubo hueso
inmaduro no hubo calcificación ni fibrosis.
Fémur derecho: se observó 20 osteoblastos por conducto y 11 osteoclastos, hubo
abundantes osteocitos, la neovascularización fue abundante, hubo presencia de
fibrosis y hueso inmaduro, no se observó calcificación.
Individuo 2
Fémur izquierdo: no se observó osteoblastos ni osteoclastos, los osteocitos
fueron escasos, la neovascularización fue escasa, no hubo fibrosis ni calcificación,
se observó hueso inmaduro.
Fémur derecho: no se observó osteoblastos, osteoclastos, ni osteocitos, la
neovascularización fue moderada, no se observó fibrosis, se observó hueso
inmaduro y calcificación.
53
Individuo 3
Fémur izquierdo: se observó 4 osteoblastos por conducto, dos osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularizacion fue moderada, hubo presencia
de fibrosis, hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: se observó 1 osteoblasto por conducto, no hay osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo presencia
de fibrosis, hueso inmaduro y calcificación.
Individuo 4
Fémur izquierdo: se observó 15 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, no hubo
fibrosis ni calcificación, hubo hueso inmaduro.
Fémur derecho: se observó 10 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, no hubo
fibrosis, se observó hueso inmaduro y calcificación.
Individuo 5
Fémur izquierdo: se observó 4 por osteoblastos por conducto, no hubo
osteoclastos, los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue
moderada, no hubo fibrosis, se observó hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: se observó 10 osteoblastos por conducto y 2 osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis,
hueso inmaduro y calcificación.
54
4.1.3. Grupo G3: Sulfato de Calcio con Alendronato
Individuo 1
Fémur izquierdo: se observó 20 osteoblastos por conducto y 6 osteoclastos, los
osteocitos y la neovascularización fueron abundantes, hubo fibrosis y hueso
inmaduro no hubo calcificación.
Fémur derecho: se observó 25 osteoblastos por conducto y 3 osteoclastos, los
osteocitos y la neovascularización fueron abundantes, hubo fibrosis, no hubo
hueso inmaduro ni calcificación.
Individuo 2
Fémur izquierdo: se observó 20 osteoblastos por conducto y 1 osteoclasto, los
osteocitos y la neovascularización fueron abundantes, hubo ausencia de fibrosis y
calcificación, hubo hueso inmaduro.
Fémur derecho: se observó 10 osteoblastos por conducto y 7 osteoclastos, los
osteocitos y la neovascularización fueron abundantes, hubo fibrosis y hueso
inmaduro, no hubo calcificación.
Individuo 3
Fémur izquierdo: se observó 15 osteoblastos por conducto y 4 osteoclastos, los
osteocitos y la neovascularización fueron abundantes, hubo fibrosis y hueso
inmaduro, no hubo calcificación.
Fémur derecho: se observó 5 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron moderados, la neovascularización fue abundante, no hubo
fibrosis ni calcificación, hubo hueso inmaduro.
55
Individuo 4
Fémur izquierdo: se observó 8 osteoblastos por conducto y 2 osteoclastos, los
osteocitos fueron escasos, la neovascularización fue moderada, no hubo fibrosis,
hubo hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: no se observó osteoblastos, hubo 9 osteoclastos, los osteocitos
fueron escasos, la neovascularización fue moderada, no hubo fibrosis, se observó
hueso inmaduro y calcificación.
Individuo 5
Fémur izquierdo: se observó 15 osteoblastos por conducto y 4 osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis y
hueso inmaduro, no hubo calcificación.
Fémur derecho: se observó 15 osteoblastos por conducto y 15 osteoclastos, los
osteocitos fueron escasos, la neovascularización fue abundante, hubo fibrosis y
hueso inmaduro, no hubo calcificación.
Individuo 6
Fémur izquierdo: se observó 5 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron escasos, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis,
hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: se observó 15 osteoblastos por conducto, hubo 5 osteoclastos,
los osteocitos fueron escasos, la neovascularización fue abundante, hubo fibrosis
hueso inmaduro, no hubo calcificación.
56
Individuo 7
Fémur izquierdo: se observó 15 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo
fibrosis, hueso inmaduro y calcificación.
Fémur derecho: se observó 4 osteoblastos por conducto, no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo
fibrosis y hueso inmaduro no hubo calcificación.
Individuo 8
Fémur izquierdo: no se observó osteoblastos ni osteoclastos, los osteocitos
fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, no hubo fibrosis ni
calcificación, hubo hueso inmaduro.
Fémur derecho: se observó 5 osteoblastos por conducto y 5 osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis
y hueso inmaduro, no hubo calcificación.
Individuo 9:
Fémur izquierdo: se observó 8 osteoblastos por conducto y 3 osteoclastos, hubo
abundantes osteocitos, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis y hueso
inmaduro no hubo calcificación.
Fémur derecho: se observó 10 osteoblastos por conducto y no hubo osteoclastos,
los osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo
fibrosis y hueso inmaduro no hubo calcificación.
57
Individuo 10:
Fémur izquierdo: se observó 14 osteoblastos por conducto y 20 osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis y
hueso inmaduro no hubo calcificación.
Fémur derecho: se observó 12 osteoblastos por conducto y 4 osteoclastos, los
osteocitos fueron abundantes, la neovascularización fue moderada, hubo fibrosis y
hueso inmaduro, no hubo calcificación.
Tabla 4 Regeneración Ósea Fisiológica
Muestra Grupo Regeneración
1 G1 0%
2 G1 0%
3 G1 30%
4 G1 25%
5 G1 75%
6 G1 0%
7 G1 10%
8 G1 100%
9 G1 20%
10 G1 0%
Total 26% Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
Podemos concluir que en el grupo G1 la regeneración ósea promedio alcanzada
fue del 26%.
58
Tabla 5 Regeneración ósea con sulfato de calcio
Muestra Grupo Regeneración
1 G2 0%
2 G2 100%
3 G2 0%
4 G2 0%
5 G2 20%
6 G2 5%
7 G2 75%
8 G2 50%
9 G2 20%
10 G2 50%
Total 32% Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
En el grupo G2 la regeneración ósea promedio alcanzada fue del 32%.
Tabla 6 Regeneración ósea con sulfato de calcio y alendronato
Muestra Grupo Regeneración
1 G3 100%
2 G3 100%
3 G3 75%
4 G3 40%
5 G3 75%
6 G3 25%
7 G3 75%
8 G3 0%
9 G3 40%
10 G3 70%
Total 60% Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
En el grupo G3 la regeneración ósea promedio alcanzada fue del 60%.
59
Tabla 7 Tablas Comparativa de Regeneración ósea del grupo control y regeneración ósea
del grupo sulfato de calcio combinado con alendronato
Muestra Grupo Regeneración
1 G1 0%
2 G1 0%
3 G1 30%
4 G1 25%
5 G1 75%
6 G1 0%
7 G1 10%
8 G1 100%
9 G1 20%
10 G1 0%
Total 26% Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
Muestra Grupo Regeneración
1 G4 100%
2 G4 50%
3 G4 25%
4 G4 0%
5 G4 75%
6 G4 75%
7 G4 20%
8 G4 25%
9 G4 50%
10 G4 60%
Total 48% Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
Haciendo una comparación entre el grupo G1 y el grupo de control negativo
realizado en el fémur derecho del grupo experimental G3 al que denominaremos
G4, podemos apreciar una mejor regeneración ósea pudiendo sospechar que hubo
una migración del fármaco a dicha lesión.
60
Tabla 8 Resumen estadístico
Localización Tratamiento Área de fractura/
espesor
Osteoblastos por campo20x/promedio
conductos Havers Osteoclastos Osteocitos Neovascularización Fibrosis
Hueso
inmaduro Calcificación
Fémur
izquierdo Alendronato 1,5 cm 90 / promedio 15 por conducto 4 Abundantes Abundante Presente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,1 cm 25/promedio 5 por conducto 0 Moderado Abundante Ausente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,15 cm 0 9 Escasos Moderada Ausente Presente Presente
Fémur
izquierdo Alendronato 1,08 cm 170/ promedio 20 por conducto 1 Abundantes Abundante Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,3 cm 105/promedio 15 por conducto 4 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,24cm 60/promedio 10 por conducto 7 Abundantes Abundante Presente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,31 cm 120/ promedio 20 por conducto 6 Abundantes Abundante Presente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,8 cm 150/25 promedio 25 por conducto 3 Abundantes Abundante Presente Ausente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,29 cm 48/promedio 8 por conducto 2 Escasos Moderada Ausente Presente Presente
Fémur derecho Alendronato 0,7 cm 90/promedio 15 por conducto 15 Escasos Abundante Presente Presente Ausente
Pierna izquierda
Alendronato 0,17 cm 30/promedio 5 por conducto 0 Escasos Moderada Presente Presente Presente
Fémur derecho Alendronato 0,25 cm 50/promedio 15 por conducto 4 Escasos Abundante Presente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,21 cm 30/promedio 5 por conducto 5 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,13cm 60/promedio 10 por conducto 0 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur izquierdo
Alendronato 0,16cm 48/promedio 8 por conducto 3 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur derecho Alendronato 0,2cm 24/promedio 4 por conducto 0 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,13cm 30/promedio 15 por conducto 0 Abundantes Moderada Presente Presente Presente
Fémur izquierdo
Alendronato 0,15cm 0 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Alendronato 0,35cm 140/promedio 14 por conducto 20 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
61
Fémur derecho Alendronato 0,34 cm 120/promedio 12 por conducto 4 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur derecho Reg. Ósea 0,5cm 30/promedio 5 por conducto 7 Abundantes Moderada Presente Presente Ausente
Fémur derecho Reg. Ósea 0.16cm 60/promedio 20 por conducto 1 Abundantes Escasa Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Reg. Ósea 0,26cm 10/promedio 2 por conducto 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Reg. Ósea 0,1cm 18/promedio 6 por conducto 1 Abundantes Escasa Presente Presente Ausente
Fémur derecho Reg. Ósea 0,16cm 0 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Reg. Ósea 0,19cm 50/promedio 15 por conducto 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Presente
Fémur
izquierdo
Regeneración
ósea 0,1 cm 0 0 0 Escasa Ausente Presente Ausente
Fémur derecho Regeneración
ósea 0,15 cm 0 2 Escasos Escasa Ausente Presente Presente
Fémur derecho Regeneración
ósea 0,17 cm 0 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Presente
Fémur
izquierdo
Regeneración
ósea 0,94cm 45/promedio 4 por conducto 0 Abundantes Escasa Ausente Presente Ausente
Fémur derecho Sulfato de calcio 0,09 cm 0 0 0 Moderada Ausente Presente Presente
Fémur
izquierdo Sulfato de calcio 0,82 cm 0 0 Escasos Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Sulfato de calcio 0,09cm 0 0 Escasos Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur derecho Sulfato de calcio 0,9 cm 120/promedio 20 por conducto 11 Abundantes Abundante Presente Presente Ausente
Fémur derecho Sulfato de calcio 0,11 cm 2/promedio 1 ´por conducto 0 Abundantes Moderada Presente Presente Presente
Fémur
izquierdo Sulfato de calcio 0,15cm 25/promedio 4 por conducto 2 Abundantes Moderada Presente Presente Presente
Fémur izquierdo
Sulfato de calcio 0,26cm 40/promedio 15 por conducto 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Ausente
Fémur
izquierdo Sulfato de calcio 0,14cm 24/promedio 4 por conducto 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Presente
Fémur derecho Sulfato de calcio 0,19cm 50/promedio 10 por conducto 0 Abundantes Moderada Ausente Presente Presente
Fémur derecho Sulfato de calcio 0,10cm 40/promedio 10 por conducto 2 Abundantes Moderada Presente Presente Presente
Fuente: Investigación. Autor: Catherine Tamayo
62
4.2. Análisis histomorfométrico
4.2.1. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea fisiológica
Fémur izquierdo
No encontramos osteoblastos por conducto de Havers, osteoclastos, ni osteocitos,
la neovascularización fue escasa, se observó hueso inmaduro, no hubo fibrosis ni
calcificación.
Figura 23 Corte histológico - Defecto óseo creado en
conejo regenerado fisiológicamente a las 6 semanas.
Técnica de tinción hematoxilina-eosina. Magnificación
4x.
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 24 Corte histológico - Defecto óseo creado
en conejo regenerado fisiológicamente a las 6
semanas. Técnica hematoxilina-eosina.
Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
63
Fémur derecho
No encontramos osteoblastos por conducto de Havers, hubo presencia de 2
osteoclastos, los osteocitos y la neovascularización fueron escasas, hubo hueso
inmaduro y calcificación, no hubo fibrosis.
Figura 25 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo
regenerado fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 10x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 26 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo
regenerado fisiológicamente a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
64
4.2.2. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea con sulfato
de calcio
Fémur izquierdo
Encontramos 24 osteoblastos por conducto de Havers, no hubo presencia de
osteoclastos, hubo abundantes osteocitos, la neovascularización fue moderada, se
observó presencia de hueso inmaduro y calcificación, no hubo fibrosis.
Figura 27 Corte histológico - Defecto óseo creado en
conejo regenerado con sulfato de calcio a las 6 semanas.
Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 28 Corte histológico - Defecto óseo creado
en conejo regenerado con sulfato de calcio a las 6
semanas. Técnica hematoxilina-eosina.
Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
65
Fémur derecho
Encontramos 1 osteoblastos por conducto de Havers, no hubo presencia de
osteoclastos, hubo abundantes osteocitos, la neovascularización fue moderada,
hubo presencia de hueso inmaduro, calcificación y fibrosis.
Figura 29 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo
regenerado con sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 30 Corte histológico - Defecto óseo creado en conejo
regenerado con sulfato de calcio a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
66
4.2.3. Análisis histomorfométrico de la regeneración ósea con sulfato
de calcio y alendronato
Fémur izquierdo
Encontramos 20 osteoblastos por conducto de Havers, hubo 1 osteoclasto, hubo
abundantes osteocitos y neovascularización, se observó hueso inmaduro no hubo
calcificación ni fibrosis.
Figura 31 Corte histológico - Defecto óseo
creado en conejo regenerado con sulfato de
calcio y alendronato a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 32 Corte histológico - Defecto óseo creado
en conejo regenerado con sulfato de calcio y
alendronato a las 6 semanas. Técnica
hematoxilina-eosina. Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
67
Fémur derecho
Encontramos 25 osteoblastos por conducto de Havers, se observó 3 osteoclastos,
hubo abundantes osteocitos y neovascularización, se observó presencia fibrosis
no hubo calcificación ni hueso inmaduro.
Figura 33 Corte histológico - Defecto óseo creado en
conejo regenerado fisiológicamente a las 6 semanas.
Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 4x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
Figura 34 Corte histológico - Defecto óseo creado en
conejo regenerado fisiológicamente a las 6 semanas.
Técnica hematoxilina-eosina. Magnificación 40x
Fuente: Dr. Francisco Estrella
68
4.3. Análisis de las Variables Cuantitativas
(Anexo I)
4.3.1. Análisis de la variable osteoblastos
Primero, hagamos un resumen estadístico de los valores obtenidos, de acuerdo al
tratamiento empleado.
Tabla 9 Valores de osteoblastos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento
Osteoblastos (%) N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
Fisiológica 10 0 20 5.20 6.957
Con Sulfato de Calcio 10 0 20 6.40 7.058
Con Sulfato de Calcio Y
Alendronato
10 0 20 12.00 6.532
Total 30 0 20 7.87 7.267 Fuente: Ing. Edwin Galindo
Ahora vamos a comparar las medias de los 3 conjuntos de datos, para determinar
si existen diferencias entre ellas. Lo haremos mediante una prueba ANOVA.
1. Hipótesis nula: Los tres tipos de tratamiento genera el mismo porcentaje de
osteoblastos.
2. Hipótesis alternativa: Al menos uno de los tratamientos genera un porcentaje
de osteoblastos diferente al resto.
3. Estadístico de prueba. Mediante el programa SPSS, se encontró:
Tabla 10 Análisis de la varianza para osteoblastos
ANOVA
Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig.
Entre grupos 263.467 2 131.733 2.805 0.078
Dentro de grupos 1268.000 27 46.963
Total 1531.467 29
Fuente: Ing. Edwin Galindo
69
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0. 078 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
5. Interpretación: Los 3 tratamientos dieron niveles similares de osteoblastos.
A pesar de que no hemos encontrado diferencias estadísticas significativas,
veamos el gráfico del análisis de medias.
Gráfico 1 Análisis de la media de osteoblastos
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Vemos que los 3 valores de las medias están dentro de la banda limitada por las
líneas rojas, lo que nos dice que, estadísticamente, los 3 tratamientos proporcionan
los mismos resultados.
Sin embargo, apreciamos que la media de las mediciones realizadas con sulfato de
calcio y alendronato da como resultado una media mayor.
70
4.3.2. Análisis de la variable osteoclastos
Tabla 11 Valores de osteoclastos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento
Osteoclastos (%) N Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Fisiológica 10 0 7 1.10 2.183
Con Sulfato de Calcio 10 0 11 1.50 3.440
Con Sulfato de Calcio Y Alendronato 10 0 20 4.00 5.981
Total 30 0 20 2.20 4.238
Fuente: Ing. Edwin Galindo
La prueba ANOVA es la siguiente:
1. Hipótesis nula: Los tres tipos de tratamiento genera el mismo porcentaje de
osteoclastos.
2. Hipótesis alternativa: Al menos uno de los tratamientos genera un porcentaje
de osteoclastos diferente al resto.
3. Estadístico de prueba. Mediante el programa SPSS, se encontró:
Tabla 12 Análisis de la varianza para osteoclastos
ANOVA
Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig.
Entre grupos 49.400 2 24.700 1.415 0.260
Dentro de grupos 471.400 27 17. 459
Total 520.800 29
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0. 260 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
5. Interpretación: Los 3 tratamientos dieron niveles similares de osteoclastos.
71
Gráfico 2 Análisis de la media de osteoclastos
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4.4. Análisis de las Variables Cualitativas
(Anexo I)
4.4.1. Análisis de la variable osteocitos
Tabla 13 Valores de osteocitos obtenidos en los 3 tipos de tratamiento
Osteocitos
Tipo de regeneración ósea Abundantes Escasos Total
Fisiológica 8 2 10
Con Sulfato de Calcio 7 3 10
Con Sulfato de Calcio Y Alendronato 8 2 10
Total 23 7 30
Fuente: Ing. Edwin Galindo
72
Gráfico 3 Nivel de osteocitos según el tipo de tratamiento
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Queremos probar si la presencia de osteocitos está relacionada con el tipo de
tratamiento.
1. Hipótesis nula: El nivel de presencia de osteocitos no está relacionado con el
tipo del tratamiento.
2. Hipótesis alternativa: El nivel de presencia de osteocitos si está relacionado
con el tipo del tratamiento.
3. Estadístico de prueba. Mediante el programa SPSS, se elaboró la prueba ji-
cuadrado:
Tabla 14 Prueba Ji Cuadrado para los osteocitos
Valor gl Sig. asintótica
Ji-cuadrado de Pearson 0.373 2 0.830
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0.830 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
73
5. Interpretación: No se pudo afirmar que el nivel de presencia de osteocitos esté
relacionado con el tipo de tratamiento.
4.4.2. Análisis de la variable neovascularización
Tabla 15 Variable neovascularización
Neovascularización
Tipo de regeneración ósea Abundantes Moderados Escasos Total
Fisiológica 0 5 5 10
Con Sulfato de Calcio 1 9 0 10
Con Sulfato de Calcio Y
Alendronato
2 8 0 10
Total 3 22 5 30 Fuente: Ing. Edwin Galindo
Gráfico 4 Nivel de neovascularización según el tipo de tratamiento
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Queremos probar si el nivel de neovascularización está relacionado con el tipo de
tratamiento.
74
1. Hipótesis nula: El nivel de neovascularización no está relacionado con el tipo
del tratamiento.
2. Hipótesis alternativa: El nivel de neovascularización si está relacionado con el
tipo del tratamiento.
3. Estadístico de prueba. Mediante el programa SPSS, se elaboró la prueba ji-
cuadrado:
Tabla 16 Prueba Ji Cuadrado para la neovascularización
Valor gl Sig. asintótica
Ji-cuadrado de Pearson 13.182 4 0.010
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0.010 < 0.05, aceptamos la hipótesis alternativa.
5. Interpretación: Se puede afirmar que el nivel de neovascularización sí estuvo
relacionado con el tipo de tratamiento empleado.
4.4.3. Análisis de la variable fibrosis
Tabla 17 Análisis de la variable fibrosis
Fibrosis
Tipo de regeneración ósea Ausente Presente Total
Fisiológica 8 2 10
Con Sulfato de Calcio 6 4 10
Con Sulfato de Calcio Y Alendronato 3 7 10
Total 17 13 30
Fuente: Ing. Edwin Galindo
75
Gráfico 5 Presencia de fibrosis según el tipo de tratamiento
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Se desea comprobar si el nivel de fibrosis está relacionado con el tipo de
tratamiento.
1. Hipótesis nula: El nivel de fibrosis no está relacionado con el tipo del
tratamiento.
2. Hipótesis alternativa: El nivel de fibrosis si está relacionado con el tipo del
tratamiento.
3. Estadístico de prueba. Mediante el programa SPSS, se elaboró la prueba ji-
cuadrado:
Tabla 18 Prueba Ji Cuadrado para la fibrosis
Valor gl Sig. asintótica
Ji-cuadrado de Pearson 5.185 4 0.076
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0.076 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
76
5. Interpretación: Se puede afirmar que el nivel de fibrosis no estuvo
relacionado con el tipo de tratamiento empleado.
4.4.4. Análisis de la variable hueso inmaduro
Tabla 19 Análisis de la variable hueso inmaduro
Hueso inmaduro
Tipo de regeneración ósea Ausente Presente Total
Fisiológica 1 9 10
Con Sulfato de Calcio 0 10 10
Con Sulfato de Calcio Y Alendronato 0 10 10
Total 1 29 30
Fuente: Ing. Edwin Galindo
Gráfico 6 Presencia de hueso inmaduro según el tipo de tratamiento
Fuente: Ing. Edwin Galindo
El propósito es comprobar si la formación de hueso inmaduro está relacionada con
el tipo de tratamiento.
77
1. Hipótesis nula: La formación de hueso no está relacionada con el tipo del
tratamiento.
2. Hipótesis alternativa: La formación de hueso si está relacionada con el tipo del
tratamiento.
Tabla 20 Prueba Ji Cuadrado para hueso inmaduro
Estadístico de prueba. Prueba ji-cuadrado: Valor gl Sig. Asintótica
Ji-cuadrado de Pearson 2.069 2 0.355
Fuente: Ing. Edwin Galindo
3. Decisión: Puesto que Sig. = 0.355 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
4. Interpretación: Se puede afirmar que la formación del hueso inmaduro no
estuvo relacionada con el tipo de tratamiento empleado.
4.4.5. Análisis de la variable calcificación
Tabla 21 Análisis de la variable calcificación
Calcificación
Tipo de regeneración ósea Ausente Presente Total
Fisiológica 6 4 10
Con Sulfato de Calcio 5 5 10
Con Sulfato de Calcio Y Alendronato 7 3 10
Total 18 12 30
Fuente: Ing. Edwin Galindo
78
Gráfico 7 Presencia de calcificación según el tipo de tratamiento
Fuente: Ing. Edwin Galindo
El propósito es averiguar si la presencia de calcificación está relacionada con el
tipo de tratamiento.
1. Hipótesis nula: La presencia de calcificación no está relacionada con el tipo
del tratamiento.
2. Hipótesis alternativa: La presencia de calcificación si está relacionada con el
tipo del tratamiento.
3. Estadístico de prueba. Prueba ji-cuadrado:
Tabla 22 Prueba Ji Cuadrado para calcificación
Valor gl Sig. Asintótica
Ji-cuadrado de Pearson 0.833 2 0.659
Fuente: Ing. Edwin Galindo
4. Decisión: Puesto que Sig. = 0.659 > 0.05, aceptamos la hipótesis nula.
5. Interpretación: No se puede afirmar que la presencia de calcificación estuvo
relacionada con el tipo de tratamiento empleado.
79
4.5. Discusión
El propósito de este estudio fue determinar la eficacia de la regeneración ósea
utilizando sulfato de calcio y sulfato de calcio combinado con Alendronato,
demostrando así que la regeneración ósea fue mejor en el grupo G3 que en el
grupo G1 y el G2 sin llegar a ser estadísticamente significativos a las seis
semanas, concordando con Cuirán Et al (63)
., quien realizó un estudio sobre el
efecto local de la aplicación de bifosfonatos sobre implantes miniscrew colocados
en perros, observando formación de hueso cortical estadísticamente significativo
alrededor de los implantes del grupo control después de 8 semanas que alrededor
del resto en los que se colocó bifosfonato, contrariamente a la situación observada
en hueso trabecular. Los autores concluyeron que los bifosfonatos tuvieron
efectos positivos sobre el hueso trabecular que sobre el hueso cortical; esto puede
explicar los resultados estadísticos obtenidos en este estudio, de la misma forma
en el estudio de M. B. Guimarães (1)
de la influencia de la aplicación local de
alendronato sódico en gel en la colocación de implantes de titanio se concluyó que
en el grupo experimental hubo una menor oseointegración y un notable cambio en
la calidad ósea a los 28 días comparado con el grupo control, dicho estudio
también fue realizado en hueso cortical de conejos.
Cabe recalcar que para este estudio se utilizó 2mg/ml de alendronato, este tema es
muy controversial puesto que de ello depende el éxito de la regeneración ósea;
Manzano-Moreno et al (64)
, en su estudio reportaron que los bifosfonatos no
nitrogenados requieren de concentraciones más altas para alcanzar efectividad en
la inhibición osteoclástica, por el contrario los bisfosfonato nitrogenados en
concentraciones menores llegan a cumplir con esta función; sin embargo la
dosificación sigue siendo un tema muy discutido; en un revisión de N.M.C.
Mathijssen (62)
, sobre la combinación de bifosfonatos con aloinjertos para la
colocación de implantes, se habla de forma general de la dosificación de los
bifosfonatos, concluyendo que los 2mg/ml de Alendronato incrementan la
formación ósea evitando de esta manera efectos perjudiciales en la fisiología del
80
osteoblasto, otros autores como, Jackosen et. al y Agholme (62)
y Aspenberg (62)
en
sus estudios concuerdan con lo mismo.
La efectividad de regeneración ósea en el grupo G2 tampoco obtuvo resultados
estadísticamente significativos en nuestro estudio, sin embargo, fue menor que el
grupo G3.
Como ya se había mencionado no hay en la literatura estudios sobre el sulfato de
calcio combinado con alendronato como biomaterial utilizado en la regeneración
ósea, en esta investigación no se encontró restos de alendronato ni de sulfato de
calcio a las 6 semanas.
Cabe mencionar que en este estudio utilizamos un grupo control adicional al cual
denominamos G4 para comparar ambos grupos con la finalidad de observar
mayor efectividad regenerativa y dar pie a la sospecha de posible migración del
fármaco, esto también es considerable en nuestro estudio y abre camino a futuras
investigaciones.
Pese a haber obtenido resultados estadísticamente irrelevantes; recordemos que
sólo hemos utilizado un tipo de bifosfonato y una sola dosis a un solo tiempo por
tanto es necesario futuras investigaciones sobre este tema.
81
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
De las pruebas estadísticas, podemos deducir que:
No hay diferencias en las medidas de los porcentajes de osteoblastos y
osteoclastos en los 3 tipos de tratamientos.
De todas maneras, se puede apreciar que en el tratamiento con sulfato de
calcio y alendronato, el porcentaje de osteoblastos y osteoclastos es
levemente mayor, sin que la diferencia llegue a ser estadísticamente
significativa.
Respecto al nivel de osteocitos, no se pudo comprobar que existía una
relación con el tipo de tratamiento empleado.
En cambio, al analizar la variable neovascularización se pudo comprobar que
si existe relación entre el tipo de tratamiento y el nivel de vascularización. Se
aprecia que cuando hay presencia de sulfato de calcio, los niveles son
abundante o moderado.
No se pudo apreciar una relación entre la presencia de fibrosis y el tipo de
tratamiento empleado.
Tampoco se determinó relación entre la presencia de hueso inmaduro y el tipo
de tratamiento; es más, en los tres casos se constató la presencia de este
elemento en casi las mismas cantidades.
Respecto a la variable calcificación, los tres tratamientos la generaron en
proporciones similares.
Se aprecia una mejor regeneración ósea entre el grupo G1 y el Control
negativo del grupo G3 lo que conlleva a sospechar de una migración del
fármaco al sitio de la lesión.
82
5.2. Recomendaciones
Se recomienda el cambio del modelo experimental, debido a que el conejo
genera demasiado estrés y por consiguiente es muy delicado lo que aumenta
la tasa de mortalidad en la parte experimental.
Debemos ahondar en el tiempo experimental dentro de la investigación con el
fin de saber cómo reacciona a largo plazo el grupo experimental.
Es necesario cambiar la cantidad de fármaco administrada para conocer dosis
eficientes para la regeneración ósea.
Se deben realizar de 2 a tres tiempos para tener resultados más eficientes.
Se debería utilizar otro tipo de injertos considerando mayormente a los
osteoinductores.
Se debería realizar la experimentación en hueso esponjoso para obtener
resultados comparables con el tipo de hueso utilizado.
83
BIBLIOGRAFÍA
1. Guimarães M, Bueno R, Blaya M, Shinkai R, Marquez L. Influence of the
local application of sodium alendronate gel on osseointegration of titanium
implants. Oral & Maxillofacial Surgery. 2015 Noviembre; 44(1).
2. Aaboe M, Pinholt E, Hiorting H. Healing of experimentally created defects: A
review. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995 Octubre; 33(5): p. 312-318.
3. Bostrom M. Expression of bone morphogenetic proteins in fracture healing.
Clin Orthop Relat Res. 1998 Octubre; 335(1): p. 116-123.
4. Urist M, Lietze A, Mizutani H. Bovine low molecular weight bone
morphogenetic protein (BMP) fraction. Clinical Orthop and Related Research.
1982; 162(1): p. 219 – 232.
5. Breitbart A, Staffenberg D, Thorne C, Glat P, Cunningham N, Reddi A, et al.
Tricalcium phosphate and osteogenin: a bioactive onlay bone graft substitute.
Plastic and Reconstructive Surg. 1995 Septiembre; 96(3): p. 699-708.
6. Bilezikian J, Raisz L, Rodan G. Principles of Bone Biology. 2nd ed. San
Diego: Academic Press; 2002.
7. Takaoka K. Ectopic bone induction in porous hydroxyapatite combined with
collagen and bone morphogenetic protein. Clinical Orthop and Related. 1988;
234(1): p. 520-254.
8. Tatay A, Pérez J, Ribera J, Cordero J, Mella M. Sustitutos óseos. Rev Soc
Andaluza Traumatol Ortop. 2008 Enero; 26(1): p. 2-13.
9. Fitch R, Kerwin S, Sinibaldi K, Newman H. Bone autografts and allografts in
dogs. Compendium on continuing education. 1997; 19(5): p. 558-573.
10. Laughlin M. Autogenus cancellous and corticocancellous bone grafting.
Symposium Fracture Management: 1. Vet Med. 1993; 12(98): p. 1063-1080.
11. Stenberg S.. Histology for pathologists. 2nd ed.: Raven Press; 1997.
12. Dorozhkin S. Self-setting calcium orthophosphate formulations: cements,
concretes, pastes and puties. International Journal of Materials and Chemistry.
84
2011; 1(1): p. 1-48.
13. Arabmotlagh M, Pilz M, Warzecha J, Rauschmann M. Changes of femoral
periprosthetic bone mineral density 6 years after treatment with alendronate
following total hip arthroplasty. J Orthop Res. 2009 Febrero; 27(2): p. 183–
188.
14. Bhandari M, Bajammal S, Guyatt G, Griffith L, Busse JH, Einhorn T. Effect
of bisphosphonates on periprosthetic bone mineral density after total joint
arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(2): p. 293-301.
15. Friedl G, Radl R, Stihsen C, Rehak P, Aigner R, Windhager R. The effect of a
single infusion of zoledronic acid on early implant migration in total hip
arthroplasty: a randomized, double-blind, controlled trial. J Bone Joint Surg
Am. 2009; 91(2): p. 271-281.
16. Prieto D, Javaid K, Judge A, Murray D, Carr A, Cooper C, et al. Association
between bisphosphonate use and implant survival after primary total
arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study.
BMJ. 2011 Diciembre 6; 343(1): p. 110-114.
17. Mark R. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate(Zometa)induceda avascular
necrosis of the jaw: a growing epidemic. J. Oral Maxillofac Surg. 2003; 61(9):
p. 1115-1117.
18. Wierna A, Ansonnaud A, González S, Zamudio A, González H, Donald M.
Osteonecrosis Maxilar Postextracción dentaria en pacientes bajo tratamiento
con bifosfonatos: presentación de 2 casos clínicos. Rev Circ. Argent Odontol.
2009 Diciembre; 66(1): p. 14-18.
19. Peters C, Hines J, Bachus K, Craig M, Bloebaum R. Biological effects of
calcium sulfate as a bone graft substitute in ovine metaphyseal defects. J.
Biomed Mater Res. 2006 Marzo; 76(3): p. 456-462.
20. López J. Sulfato de calcio: propiedades y aplicaciones clínicas. Rev. Clin.
Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral. 2011; 4(3): p. 138-143.
21. Bobyn J, Thompson R, Lim L, Pura J, Bobyn K, Tanzer M. Local alendronic
acid elution increases net periimplant bone formation: a micro-CT analysis.
Clin Orthop Relat Res. 2014 Febrero; 472(2): p. 687–694.
85
22. Young B, O'Dowd G, Woodford P. Wheater's Functional Histology. 2nd ed.:
Churchill Livingstone; 2013.
23. Friedenstein A. Precursor cells of mechanocytes. Int Rev Cytol. El Servier.
1976 Febrero 28; 47(1): p. 327-359.
24. Doherty MAB, Walsh S, Beresford J, Grant M, Canfield A. Osteogenic
potential of vascular pericytes. J Bone Miner Res. 1998 Mayo; 13(5): p. 828-
838.
25. Civitelli R, Beyer E, Warlow P, Robertson A, Geist S, Steinberg T. Conexin
43 mediates direct intercellular communication in human osteoblastic cells
networks. J Clin Invest. 1993; 91(5): p. 1888-1896.
26. Simonet W, Lacey D, Dunstan C, Kelley M, Chang M, Lüthy R, et al.
Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone
density. Cell. 1997 Abril; 89(2): p. 309-319.
27. Ham A. Some histophysiological problems peculiar to calcified tissue. J Bone
Joint Surg Am. 1952 Julio; 24(3): p. 701-728.
28. Mundy GR.. Cytokines and growth factors in the regulation of bone
remodeling. J Bone Miner Res. 1993; 8(505-10.).
29. Burgess T, Qian Y, Kaufman S, Ring B, Van G, Capparelli C, et al. The
ligand for osteoprotegerin (OPGL) directly activates mature osteoclasts. J Cell
Biol. 1999 Mayo; 145(3): p. 527-538.
30. Lacey D, Timms E, Tan H, Kelley M, Dunstan C, Burgess T, et al.
Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclasts differentiation
and activation. Cell. 1998 Abril; 93(2): p. 165-176.
31. Young M. Bone matrix proteins: more than markers.Calcif Tissue Int. Calcif
Tissue Int. 2003 Enero; 72(1): p. 2-4.
32. Schonau E, Rauch F. Markers of bone and collagen metabolism.Problems and
perspectives in Pediatrics. Horm Res. 1997; 48(1): p. 50-59.
33. Gehron P, Fedarko N, Bianco P, Vetter U, Grzesik W, Friedenstein A, et al.
Structure and molecular regulation of bone matrix proteins. J Bone Miner Res.
1993 Diciembre; 8(1): p. 483-487.
86
34. Fernández T.. Physiological bases of bone regeneration I. Histology and
physiology of bone tissue. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11(E47-51.).
35. Fernández I, Alobera M, Del Canto M, Blanco L. Physiological bases of bone
regeneration I. Histology and physiology of bone tissue. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. 2006 Enero; 11(1): p. 47-51.
36. Davies J. Histodinamics of endosseous would healing. JE ed. Bone
Engineering. 2003 Agosto; 67(8): p. 1-14.
37. Trueta J. The role of blood vessels in osteogenesis. J Bone Joint Surg Br.
1963; 45(2): p. 402-419.
38. Suárez D.. PRINCIPIOS BÁSICOS EN REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA.
2012 Enero-Junio; 2(N°3).
39. Bowen A, Carmona J, Dorgan J, Vara J, Pascua M, Nasimi A, et al.
Regeneración ósea. Atlas práctico de Implantología Oral Capítulo XVIII
Gaceta Dental. 2006 Marzo; 168: p. 168-216.
40. Fiedler J, Röderer G, Günther K, Brenner B. BMP-2, BMP-4, and PDGF-bb
stimulate chemotactic migration of primary human mesenchymal progenitor
cells. J Cell Biochem. 2002; 87(3): p. 305-312.
41. Grant S, Reid D, Blake G, Herd R, Fogelman I, Ralston S. Reduced bone
density and osteoporosis associated with a polymorphic Sp1 binding site in the
collagen type I alpha 1 gene. Nat Genet. 1996 Octubre; 8(4): p. 203-205.
42. Morey E, Globus R. Hindlimb unloading of growing rats: a model for
predicting skeletal changes during space flight. Bone. 1998; 22(5): p. 83-88.
43. Morey-Holton ER. Hindlimb unloading of growing rats: a model for
predicting skeletal changes during space flight. Bone. 1998; 22:(Suppl.
5)(83S-88S.).
44. Mainard D. Les substituts de l´os, du cartilage et du ménisque. Paris Romillat.
2011 Noviembre; 1(1).
45. Mainard D. Principes Généraux et classsification des substituts de I´os. Rev
Chir Orthop. 1998; 84 : p. 35-63.
46. Chappard D, Fressonnet C, Genty C, Baslé M, Rebel A. Fat in bone xenograft.
87
Importance of the purification procedures on cleanliness, wettability and
biocompatibilility. Biomaterials. 1993; 14(7): p. 517-512.
47. Mainard D. Sustitutos óseos. Aparato locomotor. 2014 Junio; 47(2): p. 1-14.
48. Edwin C. Sustitutos de tejido óseo. Orthopics. 2014 Diciembre; 10(4): p. 208-
217.
49. Bauer T, Smith S. Bioactive Materials in Orthopaedic Surgery: Overview and
Regulatory Considerations. Clin Orthop Relat Res. 2002 Febrero; 395(1): p.
11-22.
50. Coetzee A. Regeneration of bone in the presence of calcium sulfate. Arch
Otolaryngol. 1980 Julio; 106(7): p. 405-409.
51. Walsh W, Morberg P, Yu Y, Yang j, Haggard W, Sheath P, et al. Response of
a calcium sulfate bone graft substitute in a confined cancellous defect. Clin
Orthop Relat Res. 2003 Enero; 406(1): p. 228-236.
52. Podaropoulos L, Veis A, Papadimitriou S, Alexandridis C, Kalyvas D. Bone
regeneration using b-tricalcium in a calcium sulfate matrix. Journal of Oral
Implantology. 2009; 35(1).
53. Nick M.. Reparación ósea en defectos periodontales el uso de un compuesto
de aloinjerto y sulfato de calcio (DentoGen) como barrera. Journal of Oral
Implantology Orim. 2011; 1(1).
54. Santolaya D.. Osteonecrosis por bifosfonatos. Labor dental. ; 10(4).
55. Santolaya D, Ballester J, Fernández L, Lopéz A. Osteonecrosis por
bifosfonatos. Labor Dental. 2009 Agosto 7; 10(4).
56. Torregrosa J.V. Uso de bifosfonatos en la enfermedad renal crónica. Revista
Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología. 2010;
30(3)(288:96).
57. Torregrosa J, Ramos.A. Uso de bifosfonatos en la enfermedad renal crónica.
Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología.
2010; 30(3): p. 288-296.
58. Burgos E. Nuevos datos sobre el tratamiento con bisfosfonatos: ¿son
aconsejables unas vacaciones terapéuticas? Reumatol Clin. 2011 Junio 29;
88
7(1): p. 28-33.
59. Sottosanti J. Aesthetic extractions with calcium sulfate and the principles of
guided tissue regeneration. Pract Periodont Aesthet Dent. 1993 Julio; 5(5): p.
61-69.
60. De Leonardis D, Pecora G. Prospective study on the augmentation of the
maxillary sinus with calcium sulfate: histological results. J Periodontol. 2000
Junio; 71(6): p. 940-947.
61. Shi B, Zhou Y, Wang Y, Cheng X. Alveolar ridge preservation prior to
implant placement with surgical-grade calcium sulfate and platelet-rich
plasma: A pilot study in a canine model. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;
22(4): p. 656-665.
62. Mathijssen N, Buma P, Hannink G. Combination bisphosphonates with
allograft bone for implant fixation. Cell Tissue Bank. 2014 Diciembre 27;
15(3): p. 329-336.
63. Cuairán C, Campbell P, Kontogiorgos E, Taylor R, Melo A, Buschang P.
Local Application of zoledronate enhances miniscrew implant stability in
dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Junio; 145(6): p. 737-749.
64. Moreno F, Ramos J, Bertos E, Reyes C, García O, Ruiz C. Nitrogen-
containing bisphosphonates modulate the antigenic profileand inhibit the
maduration and biomineralization potencial of osteoblast-like cells. Clin Oral
Investig. 2016 Marzo 29; 74(9): p. 1765-1770.
65. Damien C. A coralline hydroxyapatite and demineralized bone matrix gel
composite for bone grafting. Excerpted. In Fourth world biomaterials
congress.; 1992.; Berlin, Federal Republic.
66. Sousa A. Sustitutos óseos. Rev. S. And. Traum. y Ort. 2008; 26(1/2)(2-132).
67. López J. Sulfato de calcio: propiedades y aplicaciones clínicas. Rev. Clin.
Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral. 2011.; 4(3)(138-143).
89
ANEXOS
Anexo A Protocolo de Bioseguridad de acuerdo al M.S.P. del Ecuador
• Conservar el ambiente de trabajo en óptimas condiciones de higiene.
• No se debe guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración
de sustancias contaminantes o químicos.
• Las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los sitios de
trabajo deben ser confortables.
• Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales
deben aplicarse con todos los pacientes que reciben atención hospitalaria
• Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada examen clínico o de
cualquier otro procedimiento asistencial.
• Utilice en forma sistemática guantes de látex en procedimientos que conlleven
manipulación de elementos biológicos o químicos y cuando maneje instrumental o
equipo contaminado en la atención de pacientes antes de quitárselos se debe
proceder a lavarlos con jabón.
• Utilice un par de guantes por cada procedimiento y/o cada por paciente.
• Absténgase de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su cuerpo y de
manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.
• Emplee respirador y gafas durante procedimientos que puedan generar
salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales.
• Use mandil impermeable en aquellos procedimientos en los que pueda
producirse salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros
líquidos orgánicos.
• Los elementos de protección personal serán utilizados únicamente en el área de
trabajo específico
• Prohibido deambular con ropa de trabajo a todo el personal que tenga contacto
directo con pacientes, (mandil, pijamas, overol) fuera del área hospitalaria.
• Mantenga la ropa de trabajo y los elementos de protección personal en óptimas
condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.
90
• Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o
dermatitis serosas, hasta que éstas hayan desaparecido.
• Si presenta alguna herida, por pequeña que sea, cúbrala con esparadrapo.
• Mantenga actualizado su esquema de vacunación del Ministerio de Salud del
Ecuador
• Las normas de asepsia deben ser empleadas en todo procedimiento sanitario.
• Realizar desinfección y limpieza a las superficies, equipos de trabajo al final de
cada procedimiento y al finalizar la jornada de trabajo.
• Todo equipo, que requiera reparación técnica, debe ser llevado a mantenimiento,
previa limpieza y / o desinfección por parte del personal encargado del servicio de
origen.
• En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos
corporales sobre superficies de trabajo, cubra con papel u otro material
absorbente; luego vierta hipoclorito de sodio al 10% y sobre la superficie
circundante, dejando actuar durante 30 minutos; después realice limpieza con
agua y jabón. El personal encargado dicho procedimiento debe utilizar guantes,
respirador y mandil.
• En caso de exposición accidental a sangre y/o fluidos corporales lavar el área
con abundante agua y jabón.
• No se permite el uso de teléfonos celulares en áreas críticas (Quirófanos, área de
procesamiento de muestras en los laboratorios) por constituirse en una fuente de
trasmisión de microorganismos patógenos.
91
Anexo B Protocolo de Manejo de Desechos de acuerdo al M.S.P. del Ecuador
• Los objetos corto punzantes serán manejados con estricta precaución y serán
depositados en recipientes especiales que deben estar ubicados en cada servicio,
dando cumplimiento al Reglamento de Desechos Infecciosos del Ministerio de
Salud.
• No se trasvasará objetos cortopunzantes utilizados de un recipiente a otro.
• No se doblará o partirá la hoja de bisturí o agujas.
• No se reutilizará el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de
bisturí.
• La ropa y lencería no desechable contaminada con sangre, fluidos corporales
será enviada a la lavandería en bolsa plástica roja.
Todo tejido o víscera, se debe manejar como potencialmente infectado
• Utilice mandil, delantal de caucho grueso, guante de neopreno, gafas, mascarilla
cuando realice procedimientos con vísceras o tejidos.
• Todas las superficies y herramientas de trabajo, como sierras, cinceles, tijeras o
cuchillos deben colocarse en una solución de hipoclorito de sodio durante 20
minutos, luego lavarse con agua y jabón y esterilizarse.
• Coloque el material anatomo - patológico a desechar (tejidos, biopsias, etc.) en
bolsa plástica roja, rotulándola como “Desechos infecciosos Material
Anatomopatológico”, sellarla y entregarla al personal del aseo para su disposición
final.
• El material contaminado (como guantes, bolsas, frascos) debe ser depositado en
bolsa roja separado del material anatomopatológico, rotulándola como “Desechos
infecciosos”
• En caso de ruptura del material de vidrio contaminado con sangre u otro fluido
corporal, los vidrios se deben recoger con escoba y pala; nunca con las manos,
desecharlos en los recipientes indicados y aplicar el procedimiento para derrame o
contaminación.
• Los recipientes para transporte de muestras deben ser de material irrompible y
con cierre hermético. Deben tener preferiblemente tapón de rosca.
92
• Para la recolección, envío y transporte de muestras de patología, se debe
disponer de recipientes seguros, con tapa y debidamente rotuladas, si es necesario
se utilizarán medios de almacenamiento de recipientes herméticos de plástico o
acrílicos que detengan fugas o derrames accidentales y que deben ser de fácil
lavado. En caso de contaminación externa accidental del recipiente, éste debe
lavarse con hipoclorito de sodio a 10% y secarse.
93
Anexo C Aspectos Bioéticos
Tomado del Código ético del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del
estado de Colorado, USA y de la Academia Suiza de Ciencias Médicas.
• Al ser dotado de razonamiento e inteligencia, el hombre es responsable de sus
actos, en los cuales es deber buscar el bienestar de todos los seres vivos que lo
acompañan. La vida enfrenta al hombre con problemas que debe resolver y de esta
forma aumentar el rango y la amplitud de sus conocimientos. Al mismo tiempo,
también es su deber respetar, preservar y cuidar a sus compañeros criaturas, los
animales.
• Las investigaciones experimentales en animales tienen en general una
importancia decisiva para la comprensión de fenómenos vitales. Representan una
forma particular de la antigua práctica del hombre de utilizar animales para su
propio bienestar y preservación. El conocimiento adquirido por la
experimentación en animales le sirve al hombre en la protección de la vida, en el
alivio del dolor y sufrimiento tanto de él como de los propios animales. El
derecho reclamado por el hombre de utilizar a los animales es, de cualquier
manera, inseparable de su obligación de evitar el abuso de este derecho.
• Cuando se utilizan animales vivos en la investigación, enseñanza y pruebas
biológicas debe haber una expectativa razonable de que se va a contribuir al
progreso del conocimiento, al mejoramiento de la salud humana o animal y/o al
bienestar social. El valor relativo de los estudios es de una consideración
particularmente importante, sobre todo en experimentos potencialmente dolorosos
en donde debe haber una supervisión estricta de las normas éticas del bienestar
animal y en donde los beneficios de la investigación estén por encima de
cualquier dolor, malestar o angustia que pudieran ser experimentados por los
animales.
• Es bien conocido que en muchos protocolos de investigación simplemente no
existe alternativa al uso de animales. A pesar de la imperativa social por la
experimentación animal, todos los investigadores tienen la obligación ética de
explorar alternativas por las cuales los animales puedan ser parcial o totalmente
94
reemplazados por otros sistemas biológicos o matemático/computarizado. Cuando
una pregunta de investigación puede ser contestada usando modelos no animales o
con métodos in vitro razonablemente accesibles, los cuales permitan llegar a las
mismas conclusiones científicas; el investigador debe elegir estas alternativas.
• La selección de un adecuado modelo animal es una consideración importante, en
particular en el momento presente, en el cual se enfatiza el uso de modelos
alternativos para la investigación. Es responsabilidad del investigador, por tanto,
seleccionar la especie óptima para un proyecto en particular. Además, el número
de animales utilizados debe ser razonablemente minimizado y coherente con el
conocimiento científico y los estándares estadísticos. Es también responsabilidad
del investigador, considerar el origen del animal y garantizar que todos los
animales utilizados con propósitos de experimentación sean adquiridos
legalmente.
• Cuando los animales son usados en un experimento, el investigador tiene la
obligación ética de buscar la técnica factible menos dolorosa que permita que los
objetivos del proyecto se alcancen adecuadamente. Si el procedimiento está
asociado con dolor, molestia o angustia, es imperativo que el investigador
identifique la frecuencia, magnitud y duración del dolor, así como del malestar y
la angustia consecuente, esto con la finalidad de planear adecuadamente el
tratamiento del dolor.
• En procedimientos potencialmente dolorosos, el investigador debe de tomar
todas las medidas necesarias para identificar y monitorear el dolor además del
malestar y la angustia. En la identificación del dolor, el investigador utilizará los
signos del comportamiento basados en el “patrón normal” de comportamiento de
la(s) especie(s) bajo estudio. En algunas circunstancias se pueden utilizar algunos
parámetros fisiológicos (v.gr. cortisol plasmático, catecolaminas, cuenta de
linfocitos y parámetros cardiovasculares).
• Si un procedimiento causará más que un leve dolor o angustia al animal, estos
deben ser minimizados tanto en intensidad como en duración a través de la
administración de analgésicos, anestésicos y tranquilizantes apropiados. Esto debe
ser ponderado de tal forma que el alivio aplique no solo en el momento en que se
esté efectuando el procedimiento, sino también posterior a éste; es decir hasta el
95
momento en que el dolor haya sido aliviado o reducido a un nivel aceptable de
tolerancia.
• En ningún caso es aceptable que un experimento potencialmente doloroso sea
conducido en un animal consiente ni bajo la influencia de drogas paralizantes o
curariformes, sin el uso concomitante de un anestésico apropiado.
• Está reconocido que en cierto tipo de investigaciones, la administración de
anestésicos apropiados y/o analgésicos comprometerán la validación científica del
experimento. Dichos experimentos deben ser plenamente justificados en términos
del diseño científico y de su valor; y la eliminación de esas drogas deberá basarse
en hechos científicos comprobados y no en simple intuición. Además, dolor,
molestia y niveles de angustia deberán ser monitorizados cuidadosamente. Existe
una limitante en el dolor al que un animal experimental puede ser expuesto.
• Los investigadores deben elegir el punto final del experimento lo más
tempranamente posible en cuanto a su atención de minimizar el dolor y la
angustia. Un animal en el que se observe un estado de dolor intenso el cual no
pueda ser aliviado o reducido a un nivel de tolerancia aceptable, se debe aplicar la
eutanasia inmediatamente.
• Ningún animal deberá ser sometido a múltiples cirugías en tanto se mantenga
con vida, excepto cuando éstas estén interrelacionadas y sean esenciales para el
objetivo primario de la investigación.
• Los procedimientos que involucren sujeción física se usarán en animales
consientes sólo después de que hayan sido consideradas otras alternativas y se
encuentre que éstas sean inadecuadas. Cuando se utilice un método de sujeción, el
animal estar adaptado (condicionado) al dispositivo de sujeción, el cual deberá dar
oportunidad al animal de tomar sus posturas normales. En general, animales
consientes no deben ser sometidos a sujeciones físicas prolongadas.
• Es responsabilidad del investigador garantizar que los cuidados necesarios post-
quirúrgicos sean proporcionados a los animales que lo necesiten. Estos cuidados
deben ceñirse a los estándares internacionales y deberán otorgarse tanto como se
requieran, incluso en horas no hábiles.
96
• La eutanasia es el acto de inducir la muerte sin dolor. Cuando un animal no será
sujeto de eutanasia al finalizar el experimento, es responsabilidad del
investigador, asegurar la correcta disposición final del animal.
• Los procedimientos que involucren el uso de animales deberán ser realizados por
o bajo la supervisión inmediata de un individuo con el perfil profesional adecuado
y que cuente con la experiencia necesaria relativa al proceso experimental.
• Los experimentos con animales son éticamente legítimos si forman parte de la
currícula de facultades y escuelas de alto aprendizaje para estudiantes de
medicina, medicina veterinaria, odontología, química y biología, y en el
entrenamiento de técnicos de laboratorio y personal paramédico, en el entendido
de que no existen, para la adquisición de los conocimientos, opciones alternas que
permitan obtener esos conocimientos.
• Los experimentos en animales no son éticamente legítimos si existen métodos
alternos suficientemente concluyentes para adquirir el conocimiento buscado. Los
experimentos en animales que ya han sido adecuadamente realizados no deben ser
repetidos sin una plena justificación.
El Reemplazo de los Animales en los Experimentos, Reducción del Número y
Refinamiento de la Técnica
Se han establecido las técnicas de reemplazo, reducción y refinamiento,
comúnmente conocidas como las 3R’s, son ampliamente conocidas por todos los
investigadores responsables y no hay discusión sobre el bienestar de los animales
de laboratorio que no se refiera al término y estas son:
Reducción. Se refiere a métodos para obtener niveles comparables de
información a partir del uso de menos animales en los procedimientos científicos
o bien para obtener mayor información con el mismo número de animales.
Refinamiento. Es el aspecto más descuidado del concepto de alternativas y se
refiere a modificaciones en las técnicas para reducir el dolor y el estrés
experimentado por los animales de experimentación.
Reemplazo. Se refiere a la situación en la cual las técnicas que utilizan animales
pueden ser sustituidas por técnicas de laboratorio o de otro tipo. Existen un buen
97
número de ejemplos en los cuales se ha efectuado este reemplazo, ya sea para el
diagnóstico de enfermedades o bien en la constatación y estandarización de
agentes terapéuticos.
Eutanasia en los Animales
Los criterios primordiales para la eutanasia en términos de bienestar animal, son
que el método sea indoloro, consiga una rápida inconsciencia y muerte, requiera
una mínima inmovilización, evite la excitación, sea apropiado para la edad,
especie y salud del animal, debe de minimizar el miedo y el estrés en el animal,
ser fiable, reproducible, irreversible, sencillo de administrar (en dosis pequeñas si
es posible) y seguro para el operador. Y en la medida de lo posible, debe ser
estéticamente aceptable para el operador.
98
Anexo D Declaración de Conflicto de interés
El Tutor, y el Autor, declararon no tener ningún conflicto de interés con la
industria farmacéutica ni con la Casa comercial proveedora del Biomarterial.
DR. FRANKLIN QUEL OD.CATHERINE TAMAYO
TUTOR AUTOR
102
REGISTROS SANITARIOS TOP DENTAL INTERNACIONAL (MIS
ECUADOR)
DESCRIPCION NRO. DE SOLICITUD CLASIFICACION
ARANCELARIA
NRO EMISION DE
CERTIFICADO
INJERTO, DE
HUESOS
16783673201600000001P 300490290000000001 TTTHB99017M2025
Para conocer la lista de productos que se incluyen en cada uno, se debe ingresar a
este link a través de Internet Explorer y consultar con los datos que arriba les
indicamos:
https://ventanillaunica.aduana.gob.ec/vpt_server/vpt_flex/ctft_inqr.html#
104
Anexo H Proceso para la obtención del Fármaco dada por el Ingeniero Químico y el Químico
Farmacéutico
Richard Isacc Tamayo Alcívar con C.I. 0925778219 Ingeniero Químico con Reg.
De Senescyt N° 1006-2017-1789267 y Luis Alberto Toala Murillo con C.I.
1312039207 Químico Farmacéutico y Magíster en procesamiento de Alimentos
con Reg. De Senescyt N°1006-10-993781 hemos disuelto 70mg de Ácido
alendrónico en 50ml para poder obtener 2mg/ml, dicha concentración será
utilizada en el proyecto de Investigación titulado ESTUDIO
HISTOMORFOMÉTRICO DE LA REGENERACIÓN ÓSEA UTILIZANDO
SULFATO DE CALCIO Y SULFATO DE CALCIO COMBINADO CON
ALENDRONATO. ESTUDIO EXPERIMENTAL EN CONEJOS, cuyo autor es
la estudiante egresada del posgrado de Implantología Oral CATHERINE DE LAS
MERCEDES TAMAYO ALVÍVAR.
DESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA
356mg de la pastilla 70mg de Alendronato 10,17mg de la pastilla
------------------------- ---------------------------- =
? 2mg de Alendronato Contiene 2mg de Alendronato
Para obtener 50 muestras se multiplica todo por 50
(356mg x 50) (70mgx50) 508, 6mgde pastilla se disuelven en
---------------------- = 50ml de agua destilada para obtener 50
muestras
(2x50) de 2mg/ml
Ing. Quím. Richard Tamayo Alcívar MSc. Q.F. Luis Alberto Toala Murillo
C.I. 0925778219 C.I. 1312039207
Reg. De Senescyt N° 1006-2017-1789267 Reg. De Senescyt N°1006-10-993781
Reg. De Senescyt N° 1018-2016-1779084
105
Proceso secuencial para la obtención del fármaco
Peso equivalente a la pastilla = 70mg de alendronato
Peso equivalente a las 2 pastillas de alendronato para obtención de 50
muestras de 2mg/ml
Solución de Alendronato
Muestras
106
Anexo I Pruebas de análisis estadísticos
Prueba de Análisis de la Varianza (ANOVA) para la igualdad de la media entre
varias muestras.
Cuando se dispone de varios grupos en que se ha divido la población general, es
útil, en primer lugar, determinar si estos grupos tienen características similares o,
por el contrario, son totalmente diferentes.
El Análisis de la Varianza es una metodología estadística que permite comparar la
media de una variable, a lo largo de varios grupos. El procedimiento se resume en
una tabla (Tabla ANOVA), en la cual la última columna se encuentra el nivel de
significación.
Matemáticamente, una prueba ANOVA tiene los siguientes elementos:
1. Hipótesis Nula. Todos grupos tienen la misma media.
2. Hipótesis Alternativa. Al menos uno de los grupos tiene diferente media del
resto.
3. Estadístico de Prueba F. Es un valor, que se obtiene a partir de los datos, que
permitirá determinar si se acepta la hipótesis nula o alternativa.
4. Decisión. De acuerdo al valor del estadístico de prueba, mediante un programa
estadístico se obtiene un valor (denominado Sig.) que se compara con la cifra
0.05=5%, de la siguiente manera:
Si Sig. ≥ 0.05, se acepta la hipótesis nula.
Si Sig. < 0.05, se acepta la hipótesis alternativa.
Prueba de Análisis de Medias (ANOM) para la igualdad de la media entre
varias muestras.
El Análisis de Medias es otra técnica, alternativa al ANOVA, para realizar la
determinación del comportamiento de grupos, ya que con ella no solo se verifica
si los grupos son diferentes, sino es posible hallar cuáles de ellas difieren del
resto.
El resultado de este análisis es un gráfico como el que se halla a continuación.
Aquellos valores que se sitúen dentro de la banda que se encuentra en torno al
punto central se consideran iguales, de manera que sus correspondientes grupos
107
tienen la misma media; por el contrario, los valores de la media que se localicen
fuera de la banda, nos informan que son diferentes del resto (Ver Gráfico).
Prueba ji-cuadrado
Una prueba ji-cuadrado es un procedimiento estadístico que compara la
distribución observada de los datos con su distribución esperada de acuerdo con la
hipótesis nula.
Nosotros emplearemos una prueba ji-cuadrado para probar la asociación o la
independencia entre las modalidades que toman dos variables categóricas.
Para poder realizar una prueba de asociación entre dos variables nominales se
deben organizar los datos en una traba de doble entrada (tabla de contingencia),
que es una tabla de frecuencias que tiene las modalidades de la primera variable
en las filas y las modalidades de la segunda variable en las columnas. Dentro de
cada celda de la tabla se hallan los conteos de los casos que comparten las dos
modalidades a las que pertenece la celda:
Variable B
Variable A C1 C2 C3 C4
F1 N11 N12 N13 N14
F2 N21 N22 N23 N24
F3 N31 N32 N33 N34
Grupo
Mean
4321
60
58
56
54
52
50
51.68
57.92
54.8
Análisis de la MediaAlpha = 0.05
108
Matemáticamente, una prueba ji-cuadrado de asociación tiene los siguientes
elementos:
1. Hipótesis Nula. La variable A (de las filas) es independiente de la variable B
(de las columnas).
2. Hipótesis Alternativa. La variable A y la variable B están asociadas.
3. Estadístico de Prueba χ². Es un valor, que se obtiene a partir de los datos, que
permitirá determinar si se acepta la hipótesis nula o alternativa.
4. Decisión. De acuerdo al valor del estadístico de prueba, mediante un
programa estadístico se obtiene un valor (denominado Sig. asintótica) que se
compara con la cifra 0.05=5%, de la siguiente manera:
Si Sig. bilateral ≥ 0.05, se acepta la hipótesis nula.
Si Sig. bilateral < 0.05, se acepta la hipótesis alternativa.
109
Anexo J Muestras procesadas.
Regeneración Ósea fisiológica
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Derecho
1° Individuo: Fémur
Derecho 1° Individuo: Fémur
Derecho
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Derecho
2° Individuo: Fémur
Derecho
110
° 3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Derecho
3° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
. 4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Derecho
111
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Derecho
5° Individuo: Fémur
Derecho
Regeneración Ósea con Sulfato de Calcio
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Derecho
1° Individuo: Fémur
Derecho
112
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Derecho
2° Individuo: Fémur
Derecho
3° Individuo: Fémur
Izquierdo 3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Derecho
3° Individuo: Fémur
Derecho
113
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Derecho
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Derecho 5° Individuo: Fémur
Derecho
Regeneración Ósea con Alendronato en fémur izquierdo, fémur derecho reg.
Ósea.
114
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Izquierdo
1° Individuo: Fémur
Derecho
1° Individuo: Fémur
Derecho
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Izquierdo
2° Individuo: Fémur
Derecho
2° Individuo: Fémur
Derecho
115
3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Izquierdo
3° Individuo: Fémur
Derecho
3° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Izquierdo
4° Individuo: Fémur
Derecho
4° Individuo: Fémur
Derecho
116
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Izquierdo
5° Individuo: Fémur
Derecho
5° Individuo: Fémur
Derecho
6° Individuo: Fémur
Izquierdo
6° Individuo: Fémur
Izquierdo
6° Individuo: Fémur
Izquierdo
6° Individuo: Fémur
Derecho
6° Individuo: Fémur
Derecho
6° Individuo: Fémur
Derecho
117
7° Individuo: Fémur
Izquierdo
7° Individuo: Fémur
Izquierdo
7° Individuo: Fémur
Derecho
7° Individuo: Fémur
Derecho
8° Individuo: Fémur
Izquierdo
8° Individuo: Fémur
Izquierdo
8° Individuo: Fémur
Derecho
8° Individuo: Fémur
Derecho
118
9° Individuo: Fémur
Izquierdo
9° Individuo: Fémur
Izquierdo
9° Individuo: Fémur
Izquierdo
9° Individuo: Fémur
Derecho
9° Individuo: Fémur
Derecho
10° Individuo: Fémur
Izquierdo
10° Individuo: Fémur
Izquierdo
10° Individuo: Fémur
Izquierdo
10° Individuo: Fémur
Derecho
10° Individuo: Fémur
Derecho
10° Individuo: Fémur
Derecho