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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al

17% seguido de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante

(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)”

Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del

Título de Odontóloga

Autor: Viteri Sánchez Mishell Nathalie

Tutora: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres

Quito, marzo 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Mishell Nathalie Viteri Sánchez, en calidad de autora del trabajo de investigación:

“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17% seguido

de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético

más digluconato de clorhexidina)” autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer

uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,

seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19

y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

--------------------------------------

Mishell Nathalie Viteri Sánchez

CC. Nº 1722244991

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MISHELL NATHALIE VITERI

SÁNCHEZ; cuyo título es: “REMOCIÓN DE BARRILLO DENTINARIO USANDO

COMO IRRIGACIÓN FINAL EDTA AL 17% SEGUIDO DE NaOCl AL 5,25% O

CON UNA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO

ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO MÁS DIGLUCONATO DE

CLORHEXIDINA)”, previo a la obtención del Título de Odontóloga; considero que el

mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,

para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo

que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de marzo del 2017.

--------------------------------------------

Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres

DOCENTE-TUTORA

C.C. 171274682-3

iv

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El tribunal constituido por: Dr. Jaime Luna, Dra. Gabriela Tapia y el Dr. Fabricio Cevallos.

Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del

título de Odontóloga presentado por la Señorita Mishell Nathalie Viteri Sánchez

Con el título:

“Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17% seguido

de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético

más digluconato de clorhexidina)”

Emite el siguiente veredicto: Aprobado

Fecha: 28 de marzo de 2017

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre y Apellido Calificación Firma

Presidente: Dr. Jaime Luna 20 ……………...

Vocal 1: Dra. Gabriela Tapia 20 ………………

Vocal 2: Dr. Fabricio Cevallos 20 ………………

v

DEDICATORIA

Para mi querido abuelo, un ángel que está en el cielo, aquel ser que me dio parte de su vida

mientras crecía. Gracias por tus enseñanzas, por los mensajes de aliento y por tu excelente

manera de guiarme para afrontar la vida, gracias por ser el pilar de mi fuerza y fuente de

mi sabiduría. Gracias también por la hermosa familia que me diste y por la excelente madre

que tengo. Gracias por esas historias que marcaron tu vida, que te hicieron ser fuerte, y que

te convirtieron en la maravillosa persona que siempre fuiste. Esas historias que solías

compartir con la familia y que, aunque me las contaste muchas veces, siempre era genial

escucharlas, porque me hablaba de ti, porque me hacía entender que el mejor abuelo del

mundo sí existía, y ese era el mío.

En este reto universitario fuiste concluyente y una verdadera inspiración para no dejarme

vencer. A ti mi príncipe por el ser el promotor de mis sueños por confiar y creer en mí, por

tus sabias palabras y consejos, por tus abrazos llenos de amor que me reconfortaban cada

mañana y me ayudaban a seguir adelante. Hoy más que siempre te tengo muy presente en

cada instante de mi vida sé que desde allá te sientes orgulloso y estas sonriendo como

siempre lo hacías, estoy segura que desde el cielo tú me cuidas y me das mucha fuerza. No

te olvido mi ángel por mucho que pase el tiempo.

Gracias por las sonrisas, las historias, los abrazos, las travesuras, los juegos, los abrazos.

Gracias abuelo, por enseñarme a vivir.

vi

AGRADECIMIENTOS

A Dios por haberme dado la familia más maravillosa que existe.

Mi principal agradecimiento a mi madre “Myriam” por todos sus actos de amor y bondad,

por haberme ayudado en todos los proyectos que he tenido a lo largo de toda la carrera,

por ser mi inspiración y mi apoyo.

A mi padre “Víctor” por haberme guiado por el camino de la responsabilidad y de la

puntualidad.

A mi hermana “María Fernanda” por ser un ejemplo y una guía para seguir sus brillantes

y agigantados pasos

A mis queridos tíos “Iván”, “Raúl” y “Beatriz” por ser como mis segundos padres y por

estar apoyándome en todo.

A mi querida abuela “Mamá Tina” por sus cariños y sus cuidados para mí.

A mí tutora “Dra. Erika Espinosa” por sus conocimientos brindados durante todo el

desarrollo de mi tesis.

A mi querido negrito por enseñarme y ayudarme, por estar pendiente siempre de mi a lo

largo de toda la carrera.

Reitero una vez más los más sinceros agradecimientos al mejor abuelo, mi ángel del cielo,

por darme todo el amor del mundo.

vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DERECHOS DE AUTOR .................................................................................................. ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .................................. iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ....................................... iv

DEDICATORIA .................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................ vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................... vii

LISTAS DE TABLAS ........................................................................................................... x

LISTAS DE GRÁFICOS ..................................................................................................... xi

LISTAS DE FIGURAS ....................................................................................................... xii

LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................... xiii

RESUMEN……. ................................................................................................................ xiv

ABSTRACT. ....................................................................................................................... xv

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1

CAPITULO I ......................................................................................................................... 4

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................... 4

1.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 6

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 8

1.3.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 8

1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 8

1.4. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 9

CAPITULO II ...................................................................................................................... 10

2. MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 10

2.1. ANATOMÍA INTERNA DEL DIENTE ....................................................... 10

2.1.1. CAVIDAD PULPAR ..................................................................................... 11

viii

2.1.1.1. CÁMARA PULPAR ...................................................................................... 11

2.1.1.2. CONDUCTO RADICULAR ......................................................................... 12

2.1.2. TÚBULOS DENTINARIOS .......................................................................... 13

2.2. TRATAMIENTO DE CONDUCTO ............................................................. 15

2.2.1. INSTRUMENTACIÓN DE CONDUCTOS .................................................. 16

2.2.1.1. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN ....................................................... 17

2.2.1.1.1. TÉCNICA CROWN DOWN ......................................................................... 18

2.2.1.1.1.1. SISTEMA PROTAPER MANUAL ............................................................... 18

2.2.1.1.2. TÉCNICA STEP BACK ................................................................................ 19

2.2.1.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA ............................................................... 20

2.2.1.2.1. BARRILLO DENTINARIO .......................................................................... 21

2.2.1.3. PREPARACIÓN BIOQUÍMICA ................................................................... 22

2.2.1.3.1. IRRIGANTES ................................................................................................ 23

2.2.1.3.1.1. HIPOCLORITO DE SODIO .......................................................................... 23

2.2.1.3.1.2. CLORHEXIDINA .......................................................................................... 24

2.2.1.3.1.3. SUERO ........................................................................................................... 25

2.2.1.3.1.4. AGUA DESTILADA ..................................................................................... 25

2.2.1.3.2. QUELANTES ................................................................................................ 25

2.2.1.3.2.1. EDTA ............................................................................................................. 25

2.2.1.3.3. IRRIGACIÓN FINAL .................................................................................... 27

2.2.1.3.3.1. LA COMBINACIÓN DE EDTA AL 17% Y NAOCL AL 5.25% ................ 27

2.2.1.3.3.2. LA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO


CLORHEXIDINA) ........................................................................................ 28

CAPITULO III .................................................................................................................... 29

3. METODOLOGÍA .......................................................................................... 29

3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 29

3.2. POBLACIÓN O MUESTRA ......................................................................... 30

ix

3.2.1. UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO ................................................... 30

3.2.2. CRITERIOS ................................................................................................... 31

3.3. VARIABLES ................................................................................................. 32

3.3.1. CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................... 32

3.3.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................. 33

3.4. PROCEDIMIENTOS ..................................................................................... 34

3.4.1. INSTRUMENTOS ......................................................................................... 34

3.4.2. METODOLOGÍA .......................................................................................... 35

3.4.3. ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................. 47

3.4.4. MANEJO DE DESECHOS ............................................................................ 47

CAPITULO IV .................................................................................................................... 48

4. RESULTADOS .............................................................................................. 48

4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................................................ 48

4.2. DISCUSIÓN ................................................................................................... 51

CAPITULO V ..................................................................................................................... 55

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 55

5.1. CONCLUSIONES ......................................................................................... 55

5.2. RECOMENDACIONES ................................................................................ 56

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 57

TRABAJOS CITADOS ....................................................................................................... 57

ANEXOS….. ................................................................................................................... …60

x

LISTAS DE TABLAS

Tabla 1 Número de túbulos de acuerdo a la ubicación ........................................................ 14

Tabla 2 Número de túbulos en la región circumpulpar ....................................................... 14

Tabla 3 Diámetro de túbulos dentinarios............................................................................. 15

Tabla 4 Ventajas del uso de EDTA en la preparación de los conductores radiculares ....... 26

Tabla 5 Conceptualización de Variables ............................................................................. 32

Tabla 6 Operacionalización de Variables ............................................................................ 33

Tabla 7 Longitud de Trabajo ............................................................................................... 36

Tabla 8. Estadísticos descriptivos de la presencia de barrillo por grupo de estudio ........... 48

Tabla 9. Media y error estándar para el nivel de presencia de barrillo por grupo ............... 49

Tabla 10. Nivel de barrillo presente por grupo .................................................................... 50

xi

LISTAS DE GRÁFICOS

Grafico 1. Nivel medio de barrillo presente por grupo ....................................................... 49

Grafico 2. Nivel de barrillo presente por grupo .................................................................. 50

xii

LISTAS DE FIGURAS

Figura 1 Dientes sumergidos en suero fisiológico .............................................................. 35

Figura 2 Cortes de coronas de los dientes ........................................................................... 35

Figura 3 Radiografías iniciales ............................................................................................ 36

Figura 4 Radiografías con longitud de trabajo .................................................................... 37

Figura 5 Localización con explorador DG-16 ..................................................................... 37

Figura 6 Instrumentación lima 15 ........................................................................................ 38

Figura 7 Instrumentación con SX ........................................................................................ 38

Figura 8 Toma de longitud de trabajo con S1 ..................................................................... 39

Figura 9 Instrumentación con S1 ......................................................................................... 39

Figura 10 Toma de longitud de trabajo con S2 ................................................................... 39

Figura 11 Instrumentación con S2 ....................................................................................... 39

Figura 12 Toma de longitud de trabajo con F1 ................................................................... 40

Figura 13 Instrumentación con F2 ....................................................................................... 40

Figura 14 Toma de longitud de trabajo con F2 ................................................................... 40

Figura 15 Instrumentación con F2 ....................................................................................... 40

Figura 16 Irrigación con hipoclorito de sodio ..................................................................... 41

Figura 17 Irrigación con agua destilada .............................................................................. 41

Figura 18 Irrigación con EDTA al 17% .............................................................................. 42

Figura 19 Irrigación con NaOCl al 5,25% ........................................................................... 42

Figura 20 Irrigación con solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato

de clorhexidina) ................................................................................................................... 42

Figura 21 Irrigación con agua destilada .............................................................................. 43

Figura 22 Corte longitudinal de los dientes ......................................................................... 43

Figura 23 Agua Destilada .................................................................................................... 44

Figura 24 EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% ........................................................ 44

Figura 25 Solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina) ........................................................................................................................ 44

Figura 26 Deshidratación de las muestras ........................................................................... 45

Figura 27 Evaporizador de oro Quorum Q105R ................................................................. 45

Figura 28 Muestras en soportes del Miscroscopio Electrónico ........................................... 46

Figura 29 Microscopio electrónico de barrillo Mira 3 TESCAN ........................................ 46

xiii

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 Fotografías nivel apical ......................................................................................... 60

Anexo 2 Solicitud para la realización del estudio en la ESPE ............................................ 64

Anexo 3 Certificado de donación de muestras .................................................................... 65

Anexo 4 Permiso de eliminación de desechos especiales en la facultad de Odontología ... 66

Anexo 5 Renuncia del trabajo estadístico............................................................................ 67

Anexo 6 Certificado de Viabilidad ética ............................................................................. 68

Anexo 7 Certificado de Antiplagio URKUND ................................................................... 69

Anexo 8 Protocolo de Manejo de desechos especiales de la facultad de Odontología ....... 70

Anexo 9 Carta de conflictos de intereses............................................................................. 71

xiv

Tema: “Remoción de barrillo dentinario usando como irrigación final EDTA al 17%

seguido de NaOCl AL 5,25% o con una nueva solución irrigante (ácido

etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)”

Autora: Mishell Nathalie Viteri Sánchez

Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres

RESUMEN

El presente estudio está enfocado en evaluar la efectividad que tienen las soluciones de

irrigación final para la remoción de barrillo dentinario, comparado entre dos protocolos de

irrigación final, el EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% o con una nueva solución

irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina). Para este

estudio se usaron 36 premolares uniradiculares, instrumentados con limas protaper

manuales e irrigados constantemente con NaOCl al 5,25% posterior a esto se divide a los

dientes en tres grupos de 12 cada uno, para aplicar los distintos protocolos de irrigación

final, después se seccionan en un corte longitudinal y son observadas en el microscopio

electrónico de barrido, una vez evaluadas las fotografías se llegó a la conclusión que la nueva

solución irrigante ofrece mejores resultados para la remoción de barrillo dentinario con un

valor cuantitativo de 1,17±0,11 y con una condición cualitativa de ausente en comparación

del otro protocolo de irrigación que presenta un valor de 2,25±0,13 y con una condición

cualitativa de moderado.

PALABRAS CLAVES: BARRILLO DENTINARIO / IRRIGACION FINAL.

xv

Topic: "Removal of smear layer using as final irrigation 17% EDTA followed by NaOCl

AL 5.25% or with a new irrigating solution (ethylenediaminetetraacetic acid plus

chlorhexidine digluconate)"

Author: Mishell Nathalie Viteri Sánchez

Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres

ABSTRACT

The aim of this study is to evaluate the effectiveness of the final irrigation solutions for the

removal of smear layer, compared between two different final irrigation protocols, 17%

EDTA followed by 5.25% NaOCl or with a new solution irrigant

(ethylenediaminetetraacetic acid plus chlorhexidine digluconate). For this study 36

uniradicular premolars were used, instrumented with manual protaper files and irrigated

constantly with NaOCl at 5.25%, after this the teeth were divided into three groups of 12

each, to apply the different irrigation protocols. After being sectioned in a longitudinal

section and observed in the scanning electron microscope, the photographs were evaluated,

and we concluded that the new irrigating solution which offers better results in the removal

of smear layer with a quantitative value of 1.17 ± 0 , 11 and with a qualitative condition of

absent in comparison to the other irrigation protocol that presents a value of 2.25 ± 0.13 and

with a qualitative condition of moderate.

KEY WORDS: SMEAR LAYER / FINAL IRRIGATION.

1

INTRODUCCIÓN

La endodoncia actualmente es considerada una de las ramas más importantes de la

odontología pues mediante esta se puede mantener las piezas dentales que han sido agredidas

en lugar de extraerlas (1).

El tratamiento endodóntico proporciona un método positivo y eficaz para salvar los dientes

que en otro caso se perderían (2).

Se define como una ciencia que estudia la cavidad pulpar, en donde se alberga la pulpa

dental, sitio de acción de los Endodoncistas, tratando a la patología de la pulpa dental, así

como su tratamiento y su repercusión sobre los tejidos periapicales (3).

El tratamiento endodóntico consiste en la extracción de la pulpa dental que por diversas

causas provocó su inflamación, proceso denominado como pulpitis, ya sea reversible o

irreversible, o a su vez provocó la muerte del mismo, proceso conocido como necrosis,

siendo el principal objetivo de la endodoncia la conservación de los dientes y de esta manera

mantener la funcionalidad de la pieza.

Clínicamente el tratamiento de conducto está encargado del estudio de la etiología, el

correcto diagnóstico, la prevención y el tratamiento de patologías pulpares y de lesiones

perirradiculares, para de esta manera lograr la conservación del órgano dental (2).

Para que este tratamiento de conducto sea exitoso, existen diferentes protocolos, como una

buena instrumentación realizada con limas adecuadas que ayuden a una mayor eliminación

de barrillo dentinario, a su vez esta instrumentación de tipo mecánica debe estar siempre

acompañada de una irrigación química que logre penetrar en sitios en donde la

instrumentación mecánica no logró llegar como es el caso de la presencia de conductos

accesorios o secundarios.

La preparación biomecánica tiene por finalidad limpiar, conformar y desinfectar los

conductos radiculares, siendo necesario el uso de instrumentos metálicos que faciliten el

corte y remoción de dentina, sin embargo existe una gran importancia en el uso de

determinadas sustancias químicas que contribuyan con la desinfección del sistema de

2

conductos y que ayuden en la remoción del barro dentinario generado por la instrumentación

mecánica (3).

EL proceso de limpieza e higiene se obtiene mediante una acción conjunta entre los

instrumentos endodónticos y las sustancias químicas irrigadoras, además también está claro,

la importancia de la medicación intraconducto, para de esta manera garantizar un éxito del

tratamiento (4).

El irrigante a usarse debe tener grandes propiedades o características tanto antimicrobianas

como el hecho de ser capaz de disolver material orgánico, debe ser lubricante para permitir

una mejor instrumentación de los conductos y mantenerlos humectados, así como también

no debe ser irritante para los tejidos.

El irrigante considerado como ideal por mucho tiempo por las grandes propiedades que

ofrece es el Hipoclorito de Sodio, su uso es inminente durante todo el procedimiento

endodóntico, la única desventaja es que este presenta incapacidad de remover sustancias

inorgánicas, es por ello que existe gran acumulación de barrillo dentinario en los conductos,

favoreciendo así el fracaso endodontico en su mayor parte, debido a que este en su interior

alberga cierta cantidad de bacterias, lo que provocara en el futuro y con el paso del tiempo

la recolonización de estas y por ende determinara el éxito o fracaso del tratamiento

endodontico.

La acumulación de barrillo dentinario dentro de los conductos se considera como un acto

difícil e imposible de evitar, debido a que las limas endodónticas usadas para ampliar y alisar

el sistema de conductos por su diseño de corte provoca gran cantidad de este, y favorece la

acumulación dentro de los túbulos dentinarios, impidiendo así que la medicación

intraconducto penetre dentro de estos y ayude en la eliminación de microorganismos

preexistentes causantes de la patología pulpar y a su vez impide una correcta obturación

tridimensional.

La irrigación final debe ser capaz de eliminar la mayor cantidad de barrillo dentinario que

se ubica en los túbulos debido a que podría llevarse a cabo una recolonización de bacterias

y provocar infección y dolor.

3

El protocolo de irrigación final debe provocar la eliminación de sustancias tanto orgánicas

y a su vez sustancias inorgánicas para de esta manera dejar limpio y desinfectado totalmente

el sistema de conductos radiculares, también se debe dejar los túbulos libres de

taponamientos para que pueda ingresar de mejor manera el material obturador y se produzca

una obturación sellada totalmente, dando lugar a un tratamiento exitoso en la mayoría de

casos.

4

CAPITULO I

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Durante la instrumentación biomecánica de los conductos radiculares se genera un producto

denominado como barrillo dentinario, este producto contiene en su composición restos

inorgánicos, partículas de dentina, y materiales orgánicos como remanentes de tejido pulpar,

bacterias y células sanguíneas (5), la presencia de este dentro del conducto radicular genera

una mayor probabilidad de que las bacterias recolonicen y provoquen una nueva infección,

dando como resultado el fracaso del tratamiento endodóntico y de esta manera provocando

dolor al paciente.

El barrillo dentinario también impide que exista una buena penetración de la medicación

intraconducto necesaria para la eliminación de bacterias y el control del dolor, desde otro

punto de vista también la presencia de barrillo dentinario al momento de la obturación impide

la adherencia de los materiales obturadores e impide que la obturación se realice

herméticamente en tres dimensiones.

Muchos investigadores creen que esta capa de barrillo dentinario debe ser eliminada debido

a que causa la supervivencia y la multiplicación de las bacterias y provocando que estas

penetren en el interior de los túbulos y se induzca una nueva infección (6).

El número de fracasos endodónticos aumenta debido a la presencia de este, por lo que para

aumentar la tasa de éxito, su remoción se considera como indispensable.

Para la eliminación completa de este barrillo necesitamos usar soluciones irrigantes que

tengan grandes propiedades y que nos ayuden a eliminar completamente el barrillo para de

esta manera obtener los túbulos dentinarios libres de obstrucciones, desinfectados y libres

de bacterias completamente, para que así el material obturador ingrese y se produzca una

buena obturación tridimensional.

La solución irrigante final va a ser la encargada de la eliminación de este producto formado

durante toda la instrumentación mecánica, es por eso que se debe usar una solución que

5

elimine tanto la porción orgánica como la porción inorgánica, consiguiendo así grandes

resultados en el tratamiento endodóntico, dejando al sistema de conductos radiculares libre

de bacterias y sin barrillo dentinario, consiguiendo así una obturación correcta y un éxito

indiscutible.

6

1.2. JUSTIFICACIÓN

La preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares es una de las etapas

cruciales de la ciencia endodóntica, es durante la preparación biomecánica que se genera un

producto denominado barrillo dentinario, la realización de un tratamiento de conducto

exitoso incluye una correcta remoción del barrillo dentinario.

La eliminación de este barrillo dentinario resulta importante, pues su presencia dentro de los

conductos puede provocar una recolonización de bacterias, impedir una buena penetración

de medicamentos intraconductos e imposibilitar una buena obturación debido a que los

materiales obturadores necesitan una superficie lisa para poder generar mejor adherencia y

así se consiga una obturación tridimensional.

Se considera que no existe forma alguna de evitar la formación de barrillo dentinario durante

la preparación biomecánica de los conductos radiculares, los estudios más bien se centran

en un método de eliminar esta capa de barro dentinario mediante el uso de sustancias

irrigantes.

La irrigación es una etapa crucial en el procedimiento de la endodoncia y en la preparación

del conducto radicular, mediante las soluciones irrigadoras se consigue la eliminación de

detritos como restos pulpares o virutas de dentina que se encuentran en el interior del

conducto, ayudando también a la eliminación de bacterias preexistentes (3).

Resulta clave un proceso conocido como irrigación final, el cual permite dejar los conductos

y los túbulos dentinarios totalmente libres de barro dentinario y de bacterias previo a la

obturación de los conductos, se ha utilizado una combinación de EDTA al 17% seguida de

hipoclorito de sodio al 5.25% lo cual ha demostrado ser efectiva en la remoción del barrillo,

pues se demuestra que estas dos sustancias juntas intervienen en la eliminación de la pulpa,

los restos de tejidos y los componentes orgánicos e inorgánicos de la capa de barrillo

dentinario (7).

Sin embargo existe otra solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato

de clorhexidina), que tiene la ventaja de romper la capa de barrillo dentinario, ayuda en la

desinfección del conducto radicular e interviene en la apertura de los túbulos dentinarios,

7

dejándolos libres de bacterias principalmente (8). Es una solución que debe usarse solo como

irrigante final, está comprobado que tiene grandes propiedades antibacterianas, favoreciendo

así la eliminación en mayor cuantía de las bacterias presentes en el conducto radicular y de

esta manera garantizando el éxito categórico del tratamiento de conducto.

8

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Comprobar cual protocolo de irrigación final ofrece mejores resultados en la

remoción del barrillo dentinario si el EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% o la

nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina)

1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar si la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más

digluconato de clorhexidina) produce una mejor eliminación de barrillo dentinario

dejando los túbulos abiertos.

Demostrar que la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más

digluconato de clorhexidina) tiene mejores características como irrigante ideal final.

Determinar si la combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% produce

una mejor eliminación de barrillo dentinario dejando los túbulos abiertos.

Demostrar que la combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% tiene

mejores características como irrigante ideal final.

9

1.4. HIPÓTESIS

HA1: La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina) es una sustancia que actúa mejor en la remoción del barrillo dentinario durante

la irrigación final

H01: La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina) es una sustancia que no actúa mejor en la remoción del barrillo dentinario

durante la irrigación final.

10

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. ANATOMÍA INTERNA DEL DIENTE

Para que un procedimiento endodóntico sea exitoso y realizado de manera adecuada

requerimos de un conocimiento previo y categórico de su anatomía interna, para de esta

manera poder lograr los objetivos endodónticos y rehabilitar de manera adecuada las piezas

que han sido mortificadas por diferentes situaciones.

Antes de aprender las técnicas endodónticas para el tratamiento de conductos, es preciso

conocer la morfología tanto de la cámara pulpar así como también de los conductos

radiculares, considerando su conocimiento como una parte fundamental del proceso de

endodoncia (1).

Según Soares y Golberg (3) la ciencia de la endodoncia reconoce que una de las partes

esenciales es el conocimiento de la anatomía interna del diente, es de vital importancia para

lograr la apertura, localización y preparación de conductos radiculares, para poder lograr

estos objetivos nos valemos de métodos auxiliares de diagnóstico como las radiografías,

estos medios auxiliares tienen un expresivo valor para realizar un planeamiento correcto del

tratamiento endodóntico (4).

Es notable la complejidad de los espacios a los que los clínicos endodoncistas tienen que

acceder para limpiarlos y dejarlos libres de infección y posteriormente rellenarlos u

obturarlos (9), de esta manera podemos ratificar la necesidad de conocer la anatomía interna

del diente para poder realizar los distintos procesos que conlleva un tratamiento de conducto.

Así internamente decimos que el diente presenta la cavidad pulpar, conteniendo la pulpa

dental, que vendría siendo el sitio de acción de un endodoncista.

11

2.1.1. CAVIDAD PULPAR

Se define como el espacio interno del diente, está limitado en todo su espesor por dentina

excepto a la altura del foramen o forámenes apicales (1).

La cavidad pulpar se conoce como el sito de residencia de la pulpa dental (10), se divide

topográficamente en dos partes importantes que son cámara pulpar y conducto radicular.

2.1.1.1. CÁMARA PULPAR

Se define como un espacio que se encuentra localizado en el sector interno del diente a nivel

de la corona dental, está delimitada en toda su extensión por la dentina, casi siempre se

encuentra de forma única, y está ubicada en el centro (3).

Esta cámara aloja la pulpa dental cameral (1). Es de forma cuboidea por lo tanto presenta

seis paredes, Esponda Vila (11) sostiene que siendo una cavidad, está circundada por

paredes, las cuales toman su nombre de acuerdo con la nomenclatura de las caras de la corona

que corresponden así:

Techo: corresponde a la cara oclusal, presenta unas estructuras resultado de la

prolongación de la cámara pulpar denominadas cuernos pulpares, se encuentran

dirigidas hacia el vértice de las cúspides (11), son estructuras que se deben tener

presente al momento de hacer una cavidad para evitar una herida pulpar y como

consecuencia una contaminación de la cámara.

Piso: corresponde a la porción del cuello del diente, en donde se encuentran las

entradas a los conductos radiculares (11).

Esta estructura se encuentra únicamente presente en dientes multiradiculares, siendo

identificado con facilidad, no existe en dientes uniradiculares donde hay continuidad

entre cámara y el conducto radicular (3).

Paredes laterales: mesial, distal, vestibular y lingual o palatina.

12

2.1.1.2. CONDUCTO RADICULAR

Es la parte de la cavidad pulpar que corresponde a la porción radicular de los dientes, se

encuentra albergando a la pulpa radicular, se inicia en el piso de la cámara pulpar, pasando

por todo el trayecto longitudinal de la raíz y terminando a nivel del foramen apical (11).

Biológicamente este conducto está dividido en dos conformaciones cónicas que son (1):

Conducto dentinario: amplio con diámetro mayor dirigido hacia la cámara pulpar y

un diámetro menor dirigido hacia la unión CDC (1).

Conducto cementario: un diámetro menor dirigido hacia la unión CDC y un diámetro

mayor dirigido hacia la región periapical (1).

Estos dos conductos presentan diferencias histológicas, el conducto dentinario está

constituido por dentinoblastos y por tejido conjuntivo mucoso embrionario, mientras que en

el conducto cementario no hay presencia de dentinoblastos y presenta tejido conjuntivo

maduro (1).

El conducto dentinario es el campo de acción de los endodoncistas y tiene por limite apical,

la unión CDC, esta unión se considera como el límite de seguridad para tener mayor éxito

endodóntico, pues cuando este límite no es sobrepasado se puede conseguir la

remineralización a nivel del foramen apical, siendo este parte de los objetivos ideales del

tratamiento endodóntico, esta reparación ocurre a expensas del cemento que se encuentra en

el conducto cementario (1).

El conducto cementario alberga al muñon pulpar, este pertenece al ligamento periodontal y

es rico en fibras y en cementoblastos, la preservación de este durante la instrumentación

endodóntica es de gran importancia para la reparación apical (1).

Algunos estudios demuestran que el conducto principal es capaz de presentar algunas

ramificaciones (3):

Principal: localizado en el eje longuitudinal del diente (4).

Colateral: generalmente es paralelo al conducto principal (3).

13

Lateral: localizado en el tercio cervical e incio del tercio medio, se dirige hacia el

ligamento periodontal (4).

Secundario: localiza a nivel del tercio apical, nace en el conducto principal y se dirige

hacia el periodonto lateral (3).

Accesorio: ramificación del conducto secundario que llega a nivel del cemento (3).

Interconducto: ramificación presente entre el conducto principal y los colaterales o

secundarios sin llegar al ligamento periodontal (4).

Recurrente: sale del conducto principal, recorre la dentina y retorna al principal (3).

Delta apicales: numerosas terminaciones del conducto principal (3).

Cavo- interradicular: sale del piso de la cámara y termina a nivel de la furca (3).

2.1.2. TÚBULOS DENTINARIOS

La dentina presenta una microestructura conformada en su mayoría por túbulos dentinarios,

los cuales tienen la finalidad de alojar los procesos odontoblásticos (12).

Los túbulos dentinarios son unos conductos que recorren la totalidad de la dentina desde la

cámara pulpar hasta el límite amelo-dentinario.

A medida que los odontoblastos forman la dentina, se va creando un espacio para la

prolongación de odontoblasto que se traslada hacia la pulpa desde la unión amelodentinaria

(13).

En el interior del túbulo se encuentra líquido tisular y las prolongaciones del odontoblasto,

estas prolongaciones tiene una trayectoria en forma de S que va desde la dentina hasta el

límite con la pulpa. Esta curvatura característica se forma por el apiñamiento que sufren los

odontoblastos a medida que se acercan a la pulpa, siendo esta curvatura en S menos

pronunciada en la dentina radicular (14).

La matriz dentinaria que rodea el túbulo dentinario se denomina dentina intratubular o

peritubular. La dentina peritubular o intratubular se localiza en los túbulos a lo largo de la

dentina excepto cerca de la pulpa. Se considera como un collar hipermineralizado que rodea

a los túbulos (13).

14

La dentina intertubular se encuentra en la parte externa a la dentina peritubular y se encuentra

entre los túbulos dentinarios (15).

El número de túbulos y el diámetro de los túbulos principales depende de la localización y

de la edad del diente, es por esto que tenemos los siguientes valores (16).

Tabla 1 Número de túbulos de acuerdo a la ubicación

Ubicación Número de Túbulos

Dentina próxima al límite

amelo-dentinario

15000 por milímetro cuadrado

Tercio medio


Dentina circumpulpar


Fuente: Llamas, R. (2014)

Elaboración: Mishell Viteri

La cantidad de túbulos de la dentina circumpulpar varía según la ubicación y el diente:

Tabla 2 Número de túbulos en la región circumpulpar


Zona media de la raíz

32000 - 39000 por milímetro

cuadrado

Región apical

8000 y 10000 por milímetro cuadrado



15

En cuanto al diámetro de los túbulos dentinarios tenemos así:

Tabla 3 Diámetro de túbulos dentinarios


Dentina próxima al límite amelo-

dentinario

0,8 micrones

Dentina circumpulpar

2,5 micrones



Es de vital importancia el conocimiento de estas estructuras debido a que son las que proveen

de alberge al barrillo dentinario y aumentan el riesgo de fracasos endodónticos.

2.2. TRATAMIENTO DE CONDUCTO

Un objetivo principal del tratamiento de conducto no solo es eliminar la infección que se

encuentra dentro del canal radicular sino también prevenir la reinfección (17), es por esto

que se debe realizar de la manera más adecuada posible y siguiendo los protocolos

establecidos para evitar fracasos de tratamientos.

El tratamiento del conducto radicular en muchas ocasiones resulta eficaz para salvar un

diente y mantenerlo en lugar de su extracción. El tratamiento habitual del conducto radicular

es un procedimiento con resultados predecibles y con una tasa de éxito muy elevada, en torno

al 90%, tanto en dientes vitales como necróticos (2).

Para que un tratamiento de conducto sea realizado de una manera adecuada y que su tasa de

éxito sea mucho mayor, se debe cumplir el objetivo biológico que consiste en la extracción

de la pulpa, bacterias y endotoxinas, cumpliendo también de la mejor manera el objetivo

mecánico (2) que consiste en una buena instrumentación acompañada siempre de una

correcta y potente irrigación que nos ayude a la eliminación de microorganismos presentes

en los conductos y que ayude al arrastre del barrillo dentinario que se forma y se alberga en

el interior de los túbulos dentinarios, para que de esta manera la obturación se logre de

manera tridimensional.

16

Antes de realizar cualquier tratamiento endodóntico es importante la realización de un

diagnóstico correcto para de esta manera también poder realizar el tratamiento más adecuado

de acuerdo a la patología.

Es importante disponer de una completa historia clínica del paciente, así como también

valernos de un examen clínico y radiográfico (2).

Se debe realizar un examen clínico exhaustivo donde se toma en cuenta principalmente

síntomas como dolor o también la presencia de caries, obturaciones o fistulas en el diente

afectado. También es importante valernos de pruebas térmicas que nos ayudaran en la

detección de enfermedades pulpares.

Tomando en cuenta que la radiografía es el instrumento muy valioso, no se debe tomar en

cuenta como elemento único de diagnóstico, sino que debe ir acompañado de otras pruebas

para una mejor diagnosis y tratamiento (18).

2.2.1. INSTRUMENTACIÓN DE CONDUCTOS

Una vez realizado el diagnóstico correctamente, se procede a anestesiar al paciente y a

realizar el aislamiento absoluto que tiene como objetivo principal evitar la aparición de saliva

dentro del campo operatorio y de esta manera mantener la cámara pulpar lo más

asépticamente posible para evitar su contaminación (2), a su vez también permite evitar que

las distintas sustancias que usamos en el momento de la irrigación tales como hipoclorito de

sodio entren en contacto con la mucosa de los pacientes y provoquen algún tipo de reacción.

Una vez que se ha conseguido aislar el campo operatorio de la manera más adecuada, se

procede a realizar el acceso cameral para poder tener acceso a los conductos radiculares.

Un acceso realizado de una manera adecuada cumpliendo con todos los requerimientos

ayuda a una mejor visualización de la cámara pulpar y del sitio de entrada a los conductos

radiculares, además va a facilitar la instrumentación de los mismos (3), recalcando que es

necesario el conocimiento previo de la anatomía dental interna.

La preparación del acceso tiene como objetivo crear un camino liso y recto hasta el conducto

radicular y, en último término hasta el ápice, la realización de una preparación correcta

17

permitirá realizar una irrigación completa, facilita el remodelado de los conductos

radiculares y una obturación de calidad (9).

La eliminación completa de todo el techo de la cámara pulpar, el respeto de la base, la no

realización de escalón en las paredes, una adecuada selección de fresas, y la expulsión de las

paredes son objetivos a alcanzarse para una perfecta apertura coronaria (4).

Es importante conocer que la preparación de un acceso deficiente aumentara la dificultad del

procedimiento, el resultado final será deficiente y como una grave consecuencia se pondrá

en peligro la supervivencia a largo plazo del diente (9).

Una vez que se consigue una buena apertura de la cámara pulpar se debe proceder a realizar

la instrumentación de conductos radiculares o el remodelado para conseguir una buena

limpieza de estos y así eliminar cualquier tipo de bacterias que se encuentren aquí.

2.2.1.1. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN

Para lograr una buena instrumentación de los conductos radiculares es indispensable

explorar los conductos en su interior para familiarizarnos con su forma y tamaño, reconocer

el número, dirección y calibre, para poder conseguir una instrumentación total de estos (3).

En la exploración de un conducto amplio se aconseja el empleo de una lima de calibre #15

o #20 y en conductos atrésicos es preferible usar una lima #08 o #10, el uso de instrumentos

muy finos es ideal para el cateterismo o la exploración del conducto (3).

La toma de la longitud de trabajo es indispensable para la realización de la instrumentación

de los conductos, pues nos va a permitir trabajar y conformar el conducto hasta el límite

CDC (0,5 a 1mm antes), y con esto evitar la perforación del foramen apical y provocar daño

a los tejidos periapicales, la toma de longitud de trabajo es recomendable realizar con una

lima #15 o #20 debido a que una lima de menor calibre es más difícil que se pueda observar

en la radiografía.

Una vez conseguida la longitud de trabajo ayudándonos de una radiografía o de localizadores

apicales se debe continuar con la limpieza y conformación del conducto.

18

En la instrumentación manual se usan preferentemente limas tipo K que tienen la función de

ensanchar y limar al mismo tiempo, aunque también dependiendo del caso se puede hacer la

combinación con limas H.

Anteriormente la instrumentación de conductos se realizaba de forma clásica o convencional

realizando una ampliación secuencial y siguiendo un orden creciente de limas.

Posteriormente se han venido desarrollando técnicas que consiste en el pre-ensanchamiento

de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparación

apical mediante una modificación de la escalonada (Step Back) (19). Estas técnicas ayudan

al endodoncista a disminuir accidentes operatorios más comunes como la formación de

escalones o la trepanación, dentro de estas técnicas se describen a continuación las más

usadas:

2.2.1.1.1. TÉCNICA CROWN DOWN

También denominada como escalonada de avance progresivo sin presión (19).

Esta técnica tiene como objetivo principal limpiar y ampliar los tercios cervical y medio

antes de preparar el tercio apical, debido a esto, se denomina también como técnica corona-

ápice sin presión (3).

Como en algunas técnicas se inicia la preparación del conducto en apical, se corre un gran

riesgo, puede ocurrir una gran presión dentro del conducto radicular porque la lima actúa un

pistón en un cilindro. Esta presión puede provocar que los desechos pulpares, restos de

dentina, solución irrigante y microorganismos atraviesen el agujero apical (19), provocando

así complicaciones endodónticas.

2.2.1.1.1.1. SISTEMA PROTAPER MANUAL

Las limas Protaper manuales son de un material denominado niquel-titanio, presenta

conicidades variables en cada una de sus limas, esta conicidad tiene una dimensión pequeña

en el sector apical y aumentan conforme se dirige hacia el sector coronario. Este cambio de

dimensión provoca que las limas presenten gran flexibilidad a nivel apical y a su vez provoca

19

que se realice un ensanchamiento prematuro a nivel coronario (20). Estas limas también

permiten una instrumentación más eficaz y mucho más rápida que las limas K comunes.

Tienen un alto poder de corte debido al diseño de sección triangular, además presenta una

punta guía no cortante redondeada para evitar la posibilidad de desviarse del conducto (21).

Este sistema de limas está compuesto por tres instrumentos de conformación y tres de

terminación así:

De conformación:

1. SX: lima de color tomate

2. S1: lima de color morada

3. S2: lima de color blanca

De terminación:

1. F1: lima de color amarillo

2. F2: lima de color rojo

3. F3: lima de color azul

2.2.1.1.2. TÉCNICA STEP BACK

Es también conocida como técnica escalonada y se recomienda su uso en la conformación

de conductos curvos. Es una técnica apico-coronaria, el fundamento se basa principalmente

en la reducción progresiva de la longitud de trabajo para la conformación del conducto

radicular, a medida que los instrumentos aumentan de calibre (3).

Permite conformar una conicidad con el menor diámetro a nivel apical y de esta manera

reduce el riesgo de daño en el ápice.

Se desarrolla generalmente en dos fases que son (3):

1. Conformación a nivel apical y formar un stop apical.

2. Modelar los tercios medio y cervical.

Esta técnica permite una preparación en forma escalonada y progresiva, y la recapitulación

o repetición con las primeras limas ayuda a evitar el bloqueo del conducto con dentina (19).

20

2.2.1.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

Se denomina como preparación biomecánica al conjunto de intervenciones técnicas que

ayudan en la preparación de la cavidad pulpar para su ulterior obturación. El termino

biomecánico se justifica porque debemos realizar el acto operatorio teniendo en cuenta los

principios biológicos para no causar daño a los tejidos adyacentes (1).

La preparación biomecánica del conducto radicular es sin duda la etapa más importante

durante el procedimiento endodóntico, y es aquí en donde se consigue la eliminación de la

dentina que ha sido infectada generalmente por procesos bacterianos. Los objetivos

biomecánicos de la limpieza y el remodelado consisten en la eliminación de la dentina

restrictiva y la conformación de una preparación limpia, libre de microorganismos y

preparada para la obturación en tres dimensiones (9).

Es durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares y ayudados por

productos químicos que se limpiara, conformara y desinfectara la cavidad pulpar (3).

Los métodos o medios mecánicos están representados por la acción de los instrumentos que

van a ayudar a la conformación del conducto radicular (1), generando barrillo dentinario, el

cual debe ser removido en su totalidad mayormente para garantizar el tratamiento

endodontico.

La preparación biomecánica está dada por el uso de limas tipo K principalmente. El

movimiento que se realizara con los instrumentos deberá ser cuidadoso y lento, debido a que

una instrumentación de tipo brusca puede provocar la penetración del tejido pulpar o restos

pulpares hacia apical, dificultando su remoción.

Es importante conocer que la instrumentación mecánica de los conductos por sí sola no tiene

la capacidad de eliminar las bacterias y restos pulpares debido a la anatomía tan compleja

del sistema de conductos como ya lo mencionamos anteriormente (22), sino que es

indispensable que durante las maniobras de limpieza y conformación se realice irrigaciones

constantes y copiosas que van a favorecer la eliminación de restos pulpares, barrillo

dentinario y bacterias.

21

2.2.1.2.1. BARRILLO DENTINARIO

Fue descrito por primera vez por Boyde en 1963, se produce como consecuencia de la acción

del instrumental rotatorio durante la preparación de una cavidad para una posterior

restauración, también está presente cuando se instrumentan los conductos para un

tratamiento de conducto (23).

El barrillo dentinario “está formado por restos inorgánicos, partículas de dentina, y

materiales orgánicos como remanentes de tejido pulpar, bacterias y células sanguíneas” (5).

El barrillo dentinario se forma durante la instrumentación de los conductos o la formación

de cavidades, es también conocida como capa parietal endodóntica.

No existe forma que durante la preparación mecánica no se produzca barrillo dentinario, los

estudios más bien se centran en un método de eliminar esta capa de barro dentinario mediante

el uso de sustancias irrigantes.

Si elimina por completo el barrillo dentinario se obtiene una mejor adhesión entre los

materiales de obturación y las paredes de la dentina, al dejar residuos el conducto radicular

queda incompletamente sellado (9).

La presencia de barrillo dentinario puede provocar un medio en donde las bacterias se

desarrollen y produzcan una nueva infección, las infecciones endodonticas son

polimicrobianas con predominio de bacterias anaeróbicas, estas bacterias, sus productos

metabólicos, enzimas y toxinas, juegan un papel importante en la iniciación, propagación y

persistencia de enfermedad pulpar (24).

El barrillo dentinario se deposita no únicamente en la superficie o entrada de los túbulos sino

también puede penetrar en el interior de los túbulos y por eso su remoción es indispensable

(25).

Además la presencia de barro dentinario impide una buena penetración de medicamentos o

de soluciones irrigadoras encargadas de eliminar microorganismos causantes de la infección,

conjuntamente impide una buena obturación debido a que los materiales obturadores

22

necesitan una superficie lisa para poder generar mejor adherencia y así se consiga una

obturación tridimensional.

2.2.1.3. PREPARACIÓN BIOQUÍMICA

Así como los instrumentos son importantes en la remoción de la dentina infectada del

conducto radicular, los irrigantes desempeñan un papel indispensable complementando la

instrumentación mecánica, la desinfección química actúa generalmente en áreas que se

consideran inaccesibles con los instrumentos, como los canales laterales y accesorios (26).

La preparación bioquímica es una fase complementaria a la preparación biomecánica, la

interrelación entre estas dos favorecen la conformación y desinfección de los conductos

radiculares dejándolos listos para la obturación, si estas dos preparaciones se realizan de

manera adecuada se garantizara un mayor éxito endodóntico.

Uno de los objetivos principales en el tratamiento endodóntico es proveer de una completa

limpieza del canal radicular, se considera que un canal radicular está limpio después de la

eliminación de todos los agentes nocivos, es por esto que la irrigación es parte fundamental

para la limpieza de los canales radiculares (27).

El empleo de soluciones irrigadoras, de productos que ayuden en la instrumentación de

conductos atrésicos y de fármacos que contribuyan con la desinfección del sistema de

conductos, constituye la preparación química del conducto radicular (3).

Los objetivos principales de las sustancias irrigadoras son:

La eliminación de residuos pulpares o barro dentinario

Eliminación de bacterias presentes en el conducto radicular

Acción lubricante e hidratante.

No debe ser agresivo con tejidos periapicales

Baja tensión superficial

La irrigación del sistema de conductos radiculares es parte fundamental del tratamiento

químico-mecánico de la terapia endodóntica, esta se realiza mediante agentes químicos

23

capaces de promover el arrastre, mantener la humedad, ser disolvente y actuar sobre la flora

bacteriana presente (2).

2.2.1.3.1. IRRIGANTES

Se definen como unas sustancias químicas que son utilizadas para la desinfección y la

limpieza del sistema de conductos, estas soluciones deben ser utilizadas a lo largo de todo el

proceso de endodoncia para que de esta manera el conducto quede totalmente libre de

bacterias o de restos pulpares y lograr así un tratamiento efectivo.

2.2.1.3.1.1. HIPOCLORITO DE SODIO

El hipoclorito de sodio es un compuesto halogenado utilizado en medicina y en odontología

por ser de bajo costo y de buenas propiedades, es considerado un germicida antibacteriano

potente. Esta sustancia es considerada un irrigante tradicional que es usado más

comúnmente, tiene poder germicida de acción rápida, tiene acción solvente sobre los tejidos

vivos, necróticos, pus, exudados, y determinadas proteínas de elevado peso molecular” (1).

Debe utilizarse en concentraciones entre 3% y el 5% para aprovechar su gran capacidad

destructora de microorganismos y su capacidad única de disolver el tejido pulpar (Cohen),

logando así la desinfección y limpieza del conducto.

Las soluciones de hipoclorito de sodio en concentraciones de 0.5%, 1% y 2.5% son las más

indicadas para el tratamiento de dientes vitales, mientras que las más recomendadas en caso

de necrosis pulpares es la solución concentrada al 5,25%.

Ha sido utilizado como irrigante ideal por su gran acción de disolución de tejidos y su gran

poder antibacteriano que posee, la única desventaja de este es que posee cierto grado de

toxicidad (22).

Sin embargo debido a su incapacidad de remover las sustancias inorgánicas, es usado en

combinación con otras sustancias.

24

2.2.1.3.1.2. CLORHEXIDINA

Es un antiséptico catiónico bacteriostático y bactericida, ayuda al control de la placa

bacteriana y también puede ser usada en diversas concentraciones en la irrigación de

conductos radiculares (3).

La actividad antimicrobiana es considerada como alta y de amplio espectro efectivo contra

bacterias gramnegativas y grampositivas, tiene la capacidad de sustantividad, que le permite

seguir actuando a largo plazo (48 a 72 horas) (2).

Tiene la capacidad de penetrar en el interior de los microorganismos provocando la filtración

de los componentes intracelulares, a su vez también afecta la permiabilidad de la pared

celular originando trastornos metabólicos de las bacterias (22).

El inconveniente de la Clorhexidina es que no disuelve el tejido necrótico a diferencia del

hipoclorito, ni elimina el barrillo dentinario (2).

En varios estudios se ha visto que las propiedades de la clorhexidina no superan las ventajas

del hipoclorito de sodio como en el caso de la capacidad de disolver tejido orgánico.

Estas dos sustancias (hipoclorito de sodio y clorhexidina), utilizadas de manera conjunta

pueden ser muy efectivas para conseguir los objetivos del tratamiento de conducto. Algunos

recomiendan irrigar con hipoclorito y al final utilizar clorhexidina para aprovechar al

máximo la propiedad de sustantividad que posee esta última, es recomendable neutralizar

estas dos sustancias para evitar la pigmentación de la dentina debido a la formación de

paracloroanilina (22).

La clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, diferencia significativa con el

hipoclorito de sodio, y se recomienda que al usarla, nos valgamos de otros métodos para

completar la limpieza de los conductos, como por ejemplo, combinarla con quelantes u otras

soluciones irrigadoras.

25

2.2.1.3.1.3. SUERO

La función principal del suero fisiológico o solución salina no es desinfectar, debido a que

no tiene propiedades antibacterianas, su función más bien es limpiar y eliminar saliva, sangre

y posibles restos de materiales extraños, principalmente tiene acción lubricadora. A veces

sirve para controlar hemorragias en los conductos (2).

2.2.1.3.1.4. AGUA DESTILADA

Es una solución de H2O que ha sido purificada, encontrándose libre de impurezas, no

presenta ningún tipo de propiedad antibacteriana sino más bien su función es lubricante.

2.2.1.3.2. QUELANTES

Son sustancias que tienen la capacidad de eliminar iones metálicos, estos presentan en el

extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a los iones metálicos (1).

2.2.1.3.2.1. EDTA

Una de las mejores propiedades del EDTA y la razón por la que comúnmente usamos en el

campo de la odontología, es su gran capacidad quelante, actuando para remover iones

metálicos (28).

El tejido dentinario está compuesto en su mayor parte por iones de calcio, presentes en los

cristales de hidroxiapatita (constituyente inorgánico de la dentina) (28), al usar un quelante,

provocamos la remoción de estos iones metálicos presentes en la dentina y favorecemos la

eliminación de dentina infectada o de barrillo dentinario.

El EDTA actúa y remueve la porción inorgánica de los conductos radiculares, es decir,

interviene sobre las paredes dentinarias, produce su desmineralización y provoca menor

resistencia a la acción de los instrumentos endodónticos (3), interviene en la remoción de

26

iones calcio de la dentina peritubular, de esta manera incrementa el diámetro de los túbulos

dentinarios expuestos (29).

Existen algunas ventajas que posee esta sustancia, dentro de las cuales destacamos a

continuación:

Tabla 4 Ventajas del uso de EDTA en la preparación de los conductores radiculares

Ventajas del uso de EDTA en la preparación de conductos radiculares

1.Localizacion de la entrada de los conductos

2.Ensanchamiento químico sencillo

3.Eliminación del barrillo dentinario

4.Mejor limpieza mecánica de la pared dentinaria

5.Desinfección de la pared dentinaria(acción antibacteriana)

6.Aumento de la permiabilidad dentinaria a medicamentos

7.Mayor adhesión del cemento a la pared dentinaria

8.Facilita la extracción de instrumentos rotos

9.Preparación de conductos estrechos

Fuente: Segura y cols (1997)


También cabe destacar el buen poder antimicrobiano de este quelante, se ha determinado

que el EDTA extrae proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con los iones

metálicos de la cubierta celular, provocando así la muerte bacteriana (9).

Es posible mencionar que los quelantes pueden desarticular Biofilms adheridos a las paredes

del conducto radicular, provocando una buena eliminación de los microorganismos presentes

en los conductos radiculares (30).

27

2.2.1.3.3. IRRIGACIÓN FINAL

Una vez que los conductos se han instrumentado e irrigado constantemente con hipoclorito

de sodio considerado por muchos como el irrigante ideal por las altas propiedades que posee,

es necesario una última irrigación final que ayude a la remoción de la mayor cantidad de

barrillo dentinario, así como también la eliminación de microorganismos presentes en el

conducto para así asegurar un tratamiento exitoso. Dentro de esto mencionamos dos

protocolos de irrigación final:

2.2.1.3.3.1. LA COMBINACIÓN DE EDTA AL 17% Y NAOCL AL 5.25%

Se ha recomendado el uso combinado de EDTA y NaOCl, pues se demuestra que estas dos

sustancias juntas intervienen en la eliminación de la pulpa, los restos de tejido y los

componentes orgánicos e inorgánicos de la capa de barrillo dentinario (10).

Cuando se irriga un conducto radicular, el objetivo es doble (31):

Eliminar el componente orgánico( residuos del tejido pulpar y microorganismos)

Eliminar Componente inorgánico (barrillo dentinario)

Como no existe una solución única que tiene la capacidad de disolver estas dos porciones,

se recomienda el uso secuencial de disolventes orgánicos e inorgánicos (31), es por esto que

la combinación más usada como parte del protocolo de irrigación final es el EDTA AL 17%

Y NaOCl AL 5.25%.

El hipoclorito de sodio actúa como solvente de materia orgánica, además posee propiedades

antimicrobianas, mientras que el EDTA sirve como solvente inorgánico y agente quelante

(5), el EDTA es usado comúnmente en concentraciones de 17% disolviendo la porción

inorgánica y se recomienda el uso en conjunto con el NaOCl para completar la remoción del

barrillo dentinario.

Usando la combinación de estas dos sustancias se genera un protocolo de irrigación más

óptimo para lograr una mejor desinfección de los conductos y una mejor remoción del

barrillo dentinario (5).

28

Se ha demostrado que el método más efectivo para remover la capa de barrillo dentinario, es

el uso combinado de 10 ml de 17 % de EDTA seguido de 10 ml de 5% de NaOCl (32).

El uso de EDTA es aconsejado al final de la conformación para que el material obturador se

adapte mejor a las paredes dentinarias y se consiga una obturación tridimensional y también

se aconseja su uso antes de la colocación de la medicación intraconducto (3).

Una de las mejores propiedades que tiene el EDTA es que aumenta la permeabilidad

dentinaria lo que contribuye al mejoramiento de la acción de medicamentos intraconductos

y permite una mejor adaptación de los materiales de obturación.

También es importante destacar que usando este método se ha observado erosión de los

túbulos dentinarios, algo que debemos evitar para no provocar que exista una mayor

fragilidad de la dentina. Lo que se está recomendado para evitar una marcada erosión de la

dentina es la aplicación de EDTA al 17% en un período de tiempo menor a 2 min, o en menor

volumen o cantidad (32).

2.2.1.3.3.2. LA NUEVA SOLUCIÓN IRRIGANTE (ÁCIDO


CLORHEXIDINA)

Es una solución que es recomendada su uso solo como irrigación final.

Es un irrigante endodóntico usado para la remoción de barrillo dentinario con agentes

antimicrobianos. Este producto contiene EDTA, clorhexidina y un detergente (bromuro de

cetiltrimetilamonio) (26).

Esta sustancia al tener en su composición un detergente tensoactivo, (bromuro de

cetiltrimetilamonio), este actúa reduciendo la tensión superficial y la viscosidad de la

solución irrigante, a su vez potencia la acción del quelante (EDTA), favoreciendo el contacto

de este con las paredes del conducto radicular (9).

Es un producto que simplifica los pasos de la irrigación final, lo que permite la reducción

del tiempo de trabajo entre 60 y 90 segundos (8).

29

Es una solución que desinfecta los conductos radiculares y es usado como irrigante final

antes de realizar la obturación de los conductos radiculares, su uso está solo limitado para la

irrigación final y en ningún caso se debe sustituir por el hipoclorito de sodio durante la

instrumentación.

En varios estudios se demostró que esta solución de irrigación final mata al 99.99% de

bacterias que están presentes en la capa de barrillo dentinario, incluyendo al Enterococcus

faecalis, que se encuentran en la gran mayoría de las infecciones secundarias del conducto

radicular (8).

Tiene la ventaja de romper la capa de barrillo dentinario, ayuda en la desinfección del

conducto radicular e interviene en la apertura de los túbulos dentinarios, dejándolos libres

de bacterias principalmente (8).

Contiene un poderoso agente quelante para remover las sustancias, también tiene la ventaja

de ser más suave con la dentina (8).

CAPITULO III

3. METODOLOGÍA

3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Se realizará una investigación de tipo experimental, In vitro y comparativa.

EXPERIMENTAL: Debido a que en el presente estudio vamos a realizar la

comprobación de la hipótesis y se va a analizar el efecto producido por los irrigantes.

COMPARATIVO: Es un estudio de tipo comparativo debido a que vamos a

comparar dos protocolos distintos de irrigación final que nos van a ayudar a remover

de manera completa el barrillo dentinario. El un protocolo de irrigación final incluye

EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% y el otro protocolo de irrigación final

incluye una nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más

digluconato de clorhexidina)

30

IN VITRO: El presente proyecto de investigación es de tipo in vitro, ya que se

realizará el estudio en piezas dentales extraídas por motivos desconocidos a la

investigación, donadas por la clínica dental ODONTONAB además de la prestación

de los servicios del laboratorio de caracterización de nano-materiales en la ESPE,

previa autorización del laboratorio y previa solicitud por parte de la Dra. Alejandra

Cabrera con la ayuda de un microscopio electrónico de barrido.

3.2. POBLACIÓN O MUESTRA

3.2.1. UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO

El trabajo se realizará mediante el uso de piezas premolares uniradiculares donadas por la

clínica dental ODONTONAB estas piezas luego de instrumentarlas e irrigarlas

constantemente con hipoclorito de sodio, se dividirán en tres grupos para comprobar que

irrigante final es mejor.

GRUPO 1: Será el control positivo en el cual usaremos 2ml de agua destilada por

1 minuto y medio como irrigante final.

GRUPO 2: Será irrigado con la combinación de 2ml de EDTA al 17% durante 3

minutos, seguida de 2 ml hipoclorito de sodio al 5.25% por 3 minutos.

GRUPO 3: Será sometido a la irrigación con 2ml de la nueva solución irrigante

(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina)

Al ser un estudio in vitro, el universo se considera como infinito, por lo que será necesario

estimar un tamaño muestral, mediante la siguiente fórmula:

𝐧𝟎 = 𝐩(𝟏 − 𝐩) (𝐙

𝐞)𝟐

Donde

p= probabilidad de ocurrencia, en este caso 10% (estudios previos).

Zα/2 = Constante que indica el nivel de confianza, que al 95% sugiere trabajar con el valor

de 1,96.

e= error permitido, en este caso un error del 10%.

31

Dando el tamaño de muestra estándar requerido de:

n0 = 0,1 ∗ (1 − 0,1) (1,96

0,1)2

n0 =35,67

Por lo que realizará el análisis empleando 36 unidades muestrales, organizadas en tres

grupos.

3.2.2. CRITERIOS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Premolares uniradiculares

Raíces sin curvaturas

Dientes sin tratamiento de conducto previo

Dientes con ápex formado

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Enanismo radicular

Torus cameral

Fractura longitudinal

Dientes con conductos calcificados

32

3.3. VARIABLES

3.3.1. CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES

Tabla 5 Conceptualización de Variables

VARIABLE DEFINICIÓN

INDEPENDIENTE

Agente Irrigante

Es una sustancia química que ayuda a la

eliminación de bacterias presentes en el conducto

radicular, interviene en el arrastre de restos de

dentina que provocan taponamiento de los túbulos

dentinarios y sirven como medio de lubricación

para la instrumentación de conductos.

DEPENDIENTE

Barrillo Removido

Es una capa de desecho dentinario provocado

durante la instrumentación de conductos

radiculares.

33

3.3.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Tabla 6 Operacionalización de Variables

VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES ESCALA

INDEPENDIENTE

Agente Irrigante

Es una sustancia química capaz

de remover tanto las sustancias

orgánicas como inorgánica

presentes en los conductos

radiculares

Protocolo

empleado

Solución activa

Concentración

Nominal

1. EDTA al 17% seguido de hipoclorito de

sodio al 5,25%

2. La nueva solución irrigante (ácido

etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina)

3. Agua destilada (control)

DEPENDIENTE

Barrillo Removido

Es capa residual de dentina

formada durante la

instrumentación de los conductos.

Cantidad

porcentual de

barrillo removido

Estimación mediante

microscopio

electrónico de barrido.

Nominal:

1 Ausente

2 Moderado

3 Presente

34

3.4. PROCEDIMIENTOS

3.4.1. INSTRUMENTOS

EQUIPOS

En la presente investigación serán necesarios los siguientes equipos:

Microscopio Electrónico de Barrido MIRA3 TESCAN

Máquina de rayos X

Micromotor NSK

MATERIALES

Los materiales que se van a usar son:

Premolares uniradiculares

Radiografías

Limas K

Limas protaper manuales

Navitp

Agujas de insulina

Discos de diamante

Conos de papel

Cincel fino

Guantes

Mascarillas

EDTA Al 17%

NaOCl Al 5,25%

La nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina)

Suero fisiológico

Agua Destilada

35

3.4.2. METODOLOGÍA

Los dientes premolares uniradiculares fueron donados por la clínica dental ODONTONAB,

extraídos por motivos ajenos a esta investigación, los dientes obtenidos fueron sumergidos

en suero fisiológico para mantenerlos hidratados, el suero fisiológico se cambió cada 2 días

para evitar malos olores hasta la utilización de las piezas.

Figura 1 Dientes sumergidos en suero fisiológico

Se seccionaran las coronas de los 36 premolares a nivel de la unión cemento-esmalte,

ayudados de un micromotor o pieza de mano de baja velocidad (NSK), discos de diamante

y con abundante refrigeración.

Figura 2 Cortes de coronas de los dientes

36

Posterior a esto se procederá a tomar radiografías iniciales de cada pieza para poder

determinar la longitud de trabajo.

Figura 3 Radiografías iniciales

Una vez determinada la longitud de trabajo mediante limas K comunes N°15, se procedió a

tomar las radiografías con la limas K para poder corroborar la longitud de trabajo.

Tabla 7 Longitud de Trabajo

Número

de pieza

Longitud

de trabajo (mm)

1 12

2 12

3 14

4 12

5 13

6 12

7 12

8 11

9 14

10 14

11 13

12 13

13 12

14 11

15 12

16 12

17 14

18 13

19 12

20 11

21 12

22 14

23 15

24 14

25 12

37

26 13

27 11

28 14

29 12

30 11

31 13

32 13

33 12

34 11

35 11

36 12

Figura 4 Radiografías con longitud de trabajo

Una vez obtenida la longitud de trabajo, se van a instrumentar con limas protaper manuales

así:

1. La localización de los conductos se realiza primero con un explorador DG- 16.

Figura 5 Localización con explorador DG-16

38

2. Posteriormente se procede a realizar la limpieza del conducto con limas K manuales

(N° 15) en movimiento suave en dirección apical.

Figura 6 Instrumentación lima 15

3. Se realiza el ensanchamiento coronario utilizando la lima Sx, llevando la lima hacia

apical hasta que se adapte en las paredes del conducto, se gira la lima en sentido

horario en 3 o 4 vueltas completas o hasta que la lima trabe, se gira en sentido anti

horario para destrabar la lima y finalmente se gira en sentido horario nuevamente.

Figura 7 Instrumentación con SX

39

4. Preparación del tercio medio y coronario, se utilizan las limas S1 y S2, con los

mismos movimientos hasta llegar a la longitud de trabajo, irrigando después del uso

de cada lima con 5ml de hipoclorito de sodio.

Figura 8 Toma de longitud de trabajo

con S1

Figura 9 Instrumentación con S1


con S2

Figura 11 Instrumentación con S2

40

5. Preparación de tercio apical, se utilizan las limas F1 y F2, con los mismos

movimientos hasta llegar a la longitud de trabajo.


con F1

Figura 13 Instrumentación con F2


con F2

Figura 15 Instrumentación con F2

41

Cabe mencionar que los conductos radiculares serán constantemente irrigados con 5mL de

NaOCl al 5.25% después de cada lima con agujas Navitip de irrigación lateral con una

medida de menos 3 mm de la longitud de trabajo.

Figura 16 Irrigación con hipoclorito de sodio

Finalizada la instrumentación, se procederá a dividir a los dientes en 3 grupos distintos de

12 piezas cada uno. A cada grupo se le aplicará un protocolo de irrigación final distinto para

comprobar cual ofrece mejores resultados en la remoción del barrillo:

GRUPO 1: Será el control positivo en el cual usaremos 2ml de agua destilada.

Figura 17 Irrigación con agua destilada

42

Grupo 2: Será irrigado con la combinación de 2ml de EDTA al 17% durante 3

minutos, seguida de 2 ml hipoclorito de sodio al 5.25% por tres minutos.

Figura 18 Irrigación con EDTA al 17%

Figura 19 Irrigación con NaOCl al

5,25%

Grupo 3: Será sometido a la irrigación con 2ml de la solución irrigante (ácido

etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina), por 3 minutos. Previo

a esto se realizó la neutralización del hipoclorito de sodio usado durante toda la

instrumentación mediante la irrigacion de 2ml de agua destilada o suero.

Figura 20 Irrigación con solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más

digluconato de clorhexidina)

43

Se evitará que los distintos irrigantes finales sigan actuando más allá del tiempo establecido

mediante la irrigación con 5mL de agua destilada.

Figura 21 Irrigación con agua destilada

Después se secaran los conductos con conos de papel y se seccionan en un corte longitudinal

obteniendo hemisecciones las cuales van a ser observadas en el microscopio electrónico en

el laboratorio de caracterización de nano-materiales en la ESPE.

Figura 22 Corte longitudinal de los dientes

44

Grupo 1: Agua Destilada

Figura 23 Agua Destilada

Grupo 2: EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%

Figura 24 EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%

Grupo 3: Nueva solución irrigante

Figura 25 Solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de

clorhexidina)

45

Las muestras fueron llevadas al laboratorio de Caracterización de Nanomateriales en el

Centro de Nanociencia y Nanotecnología en la Universidad de las Fuerzas Armadas.

Las muestras fueron fijadas con Glutaraldehido al 2,5% y buffer PBS 0,15 M, durante una

hora, posterior a esto se realizó la deshidratación de las muestras utilizando etanol anhidro

en diferentes concentraciones (30%, 50%, 70%, 100%) durante una hora en cada

concentración.

Figura 26 Deshidratación de las muestras

Luego se someten al proceso de liofilización durante 4 horas y finalmente las muestras se

cubrieron con un material conductor utilizando un evaporizador de oro sputter coating

Quorum Q105R bajo las condiciones propias del equipo y produciendo un espesor de 20nm.

Figura 27 Evaporizador de oro Quorum Q105R

46

Las muestras fueron pegadas en los soportes de microscopia de barrido e insertadas en el

microscopio electrónico de barrido TESCAN MIRA 3.

Figura 28 Muestras en soportes del Miscroscopio Electrónico

Figura 29 Microscopio electrónico de barrillo Mira 3 TESCAN

47

3.4.3. ANÁLISIS DE DATOS

Se observó las muestras solo a nivel apical (4mm desde el ápex), las imágenes se tomaron

con una ampliación 4000X para determinar la cantidad de barrillo dentinario.

Agua Destilada EDTA al 17% seguido de

NaOCl al 5,25%

Nueva solución irrigante

Figura 30 Fotos a nivel apical

3.4.4. MANEJO DE DESECHOS

Todos los desechos generados en la investigación así como las muestras, fueron desechados

de acuerdo al protocolo del Manejo de Desechos Especiales estipulado por la Facultad de

Odontología.

48

CAPITULO IV

4. RESULTADOS

4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

La cantidad de barrillo determinada mediante observación a través de microscopia

electrónica se codificó de acuerdo a la escala propuesta en la operacionalización de variables

y se organizó en una base de datos en SPSS 23, paquete estadístico que permitió un análisis

eficiente de los datos obtenidos en la fase experimental.

Se llevó a cabo un análisis cuantitativo y uno cualitativo, en el análisis cuantitativo se generó

el eneatipo numérico, permitiendo obtener los siguientes estadísticos descriptivos.

Tabla 8. Estadísticos descriptivos de la presencia de barrillo por grupo de estudio

Estadístico

EDTA al 17%

seguido de NaOCl al

5,25%

Nueva solución

irrigante Agua destilada

Media 2,25 1,17 3

95% de

intervalo

de

confianza

para la

media

Límite

inferior 1,96 0,92

Límite

superior 2,54 1,41

Mediana 2,00 1,00

Varianza 0,20 0,15

Desviación estándar 0,45 0,39

Error estándar 0,13 0,11

Mínimo 2,00 1,00

Máximo 3,00 2,00

Fuente: Mishell Viteri

Elaborado por: Ing. Tuquerres

En el caso del agua destilada el nivel de barrillo presente fue 3 (presente), sin que exista

varianza interna. Al comparar los valores medianos se determinó que para la solución nueva

el valor fue 1 (ausencia) y para el grupo de EDTA seguido por NaOCl fue de 2.

49

La varianza en los dos grupos fue mínima, es decir los valores observados son bastante

homogéneos dentro de cada grupo.

Tabla 9. Media y error estándar para el nivel de presencia de barrillo por grupo

Solución Media ±SD P

EDTA al 17%

seguido de NaOCl

al 5,25%

2,25±0,13 0,001

Nueva solución

irrigante

1,17±0,11 Significante

Agua destilada 3



Interesó comparar los valores medios del nivel de barrillo presente entre los dos grupos

experimentales, y dado que los datos no cumplieron el criterio de normalidad (significancia,

según Shapiro Wilks: p<0,001), se aplicó la prueba U Mann Whitney, obteniendo una

significancia p<0,001, que permitió inferir que el nivel de remoción fue significativamente

diferente entre la nueva solución irrigante y la solución de EDTA al 17% seguido de NaOCl

al 5,25%.

Grafico 1. Nivel medio de barrillo presente por grupo



Como se registra en la tabla y gráfica anterior el agua destilada presento un nivel de barrillo

de 3 (presencia), la solución de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25% fue de 2,25±0,13

(nivel moderado) y para la nueva solución irrigante fue de 1,17±0,11 (ausente).

EDTA al 17%seguido de

NaOCl al5,25%

Nuevasoluciónirrigante

Aguadestilada

2,25

1,17

3,00

50

En cuanto al análisis cualitativo, se realizó una valoración del nivel de barrillo presente en

los conductos post aplicación de la solución irrigante, obteniendo los siguientes resultados.

Tabla 10. Nivel de barrillo presente por grupo

Barrillo

Total Grupo Frecuencia Ausente Moderado Presente

Agua destilada F 0 0 12 12

% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%

EDTA al 17%

seguido de

NaOCl al 5,25%

F 0 9 3 12

% 0,0% 75,0% 25,0% 100,0%

Nueva solución

irrigante

F 10 2 0 12

% 83,3% 16,7% 0,0% 100,0%

Total F 10 11 15 36

% 27,8% 30,6% 41,7% 100,0%



Grafico 2. Nivel de barrillo presente por grupo



Con el agua destilada el 100% de los conductos presentó barrillo, para el EDTA y NaOCl en

el 25% estuvo presente y en el 75% su presencia fue moderada. Para la nueva solución, en

el 83,3% el barrillo estuvo ausente y en el 16,7% el nivel fue moderado. La prueba de chi

cuadrado estimó una significancia p <0,001 que permitió inferir que el grado de remoción

dependió de la solución irrigante, con un mejor resultado para la nueva solución.

Aguadestilada

EDTA al17%

seguidode NaOClal 5,25%

Nuevasoluciónirrigante

83,3%75,0%

16,7%

100,0%

25,0%

Presente

Moderado

Ausente

51

4.2. DISCUSIÓN

El tratamiento endodóntico consiste en la extracción de la pulpa dental, que ha sido

mortificada por diversas causas, siendo el principal objetivo de la endodoncia la

conservación de los dientes y de esta manera mantener la funcionalidad de la pieza.

Para que este tratamiento de conducto sea exitoso, existen varios protocolos a seguir, como

una buena instrumentación realizada con limas adecuadas que ayuden a una mayor

eliminación de la dentina contaminada para provocar una mayor limpieza del sistema de

conductos, a su vez esta instrumentación de tipo mecánica debe estar siempre acompañada

de una irrigación química que logre penetrar en sitios en donde la instrumentación mecánica

no logró llegar como es el caso de la presencia de conductos accesorios o secundarios.

Es conocido que durante la instrumentación mecánica con el uso de limas se produce gran

cantidad de barrillo dentinario debido al poder de corte que estas tienen sobre la dentina, este

producto formado y conocido como barrillo dentinario o smear layer fue descrito por primera

vez por Boyde en 1963 (23), está formado por partículas de dentina, y materiales orgánicos

como remanentes de tejido pulpar, bacterias y células sanguíneas” (5) razón por la cual

necesitamos usar sustancias que remuevan tanto materia orgánica como inorgánica.

Es necesario mencionar que el barrillo dentinario no solo se ubica a nivel de la entrada hacia

los túbulos dentinarios, sino que también penetra en el interior de estos alrededor de 40um

de profundidad (31).

El mantenimiento o la remoción del barrillo dentinario ha sido controversial para algunos

autores como Drake y cols (1994), Galvan y cols(1994), Love y cols (1996) y Perez y cols

(1996) que manifiestan que la presencia de barrillo dentinario previene la migración

bacteriana dentro de los túbulos dentinarios, también Pashley (1985) sugirió que si los

canales no eran desinfectados, o si la contaminación bacteriana ocurrió después de la

preparación del canal, el barrillo dentinario podría detener la invasión de las bacterias dentro

de los túbulos dentinarios (31).

Por otra parte y estando de acuerdo con sus criterios, George and cols (2005) manifestaron

que el barrillo dentinario actúa como medio de sustrato para las bacterias y provoca la

penetración de estas en el interior de los túbulos, McComb & Smith (1975) y Goldberg &

52

Abramovich (1977) concluyeron que el barrillo dentinario contiene bacterias y además la

presencia de este impide una buena penetración de las sustancias desinfectantes y finalmente

Lester & Boyde (1977) determinaron que este producto actúa como una barrera entre el

material obturador y las paredes dentinarias impidiendo un sellado óptimo (31).

Por estas razones es indispensable la remoción de este producto formado durante la

instrumentación mecánica y para ello nos valemos de un protocolo de irrigación final

mediante el uso de sustancias químicas que otorguen mejores resultados en cuanto a la

remoción de barrillo dentinario, como ya mencionamos anteriormente el barrillo está

formado tanto por porción inorgánica como orgánica, es por esto que la sustancia irrigadora

final debe actuar sobre estas dos porciones para poder eliminarlo completamente, se ha

venido usando una combinación de EDTA al 17% seguida de hipoclorito de sodio al 5,25%,

pues autores como Yamada en 1983 y Gulabivala en el 2005 mencionan que uno de los

métodos más eficientes para la remoción del barrillo dentinario es el uso combinado de

sustancias quelantes con disolventes orgánicos (33) pues el EDTA mediante su acción

quelante permite la eliminación de barrillo dentinario (porción inorgánica) presente en las

paredes del conducto radicular instrumentado, posterior al uso de esta sustancia es

recomendable el uso de hipoclorito de sodio para que actúe en la remoción de sustancias

orgánicas, dejando de esta manera el conducto libre de microorganismos y de barrillo

dentinario aumentando el éxito del tratamiento del conducto, por otro lado también se

menciona que este protocolo de irrigación final no es tan efectivo puesto que el barrillo

dentinario se elimina solamente en forma parcial, lo cual es comprobado en este estudio.

Por otra parte la nueva solución irrigante (Qmix) según varios estudios presenta mejores

resultados en cuanto a la eliminación de barrillo dentinario, lo cual es igual comprobado en

nuestro estudio.

Eliot y cols (2012) en su estudio evaluaron la efectividad de tres diferentes soluciones de

QMix comparándola con EDTA al 17% comprobando que sustancia actúa mejor en cuanto

a remoción del barrillo dentinario, las muestras fueron analizadas en microscopia electrónica

y se llegó a la conclusión que el Qmix remueve más significativamente el barrillo dentinario

en comparación con el EDTA al 17%. En nuestro estudio los resultados fueron

significativamente igual permitiéndonos concluir que la nueva solución irrigante (Qmix)

tiene mejores propiedades para la remoción del barrillo dentinario.

53

Vemuri y cols en su estudio pretende comparar que solución elimina de mejor manera la

capa de barrillo dentinario presente en el sector apical mediante el uso de varias soluciones

entre estas destacamos el EDTA y el QMix, en donde mediante una escala se evaluó la

cantidad de barrillo que queda en la superficie del conducto radicular y los túbulos

dentinarios se anotó de acuerdo con un sistema de tres puntajes:

1: Sin barrillo- No se detectó barrillo y todos los túbulos estaban abiertos.

2: Capa de barrillo moderada

3: Gran cantidad de barrillo que cubrió la superficie de la pared del conducto radicular

y los túbulos.

Otorgándole al EDTA un valor de 2 debido a la presencia moderada de barrillo dentinario y

al QMix un valor de 1 debido a la ausencia total del barrillo y a la presencia de túbulos

dentinarios abiertos en su mayoría, en mi estudio reiteramos que la solución nueva (Qmix)

otorgo mejores resultados en cuanto a la remoción del barrillo dentinario, catalogándolo

como la mejor solución irrigante final ideal.

Es de conocimiento que al emplear un sistema de instrumentación rotatorio se genera mayor

cantidad de barrillo dentinario que cuando hacemos uso de un sistema manual, los estudios

de Eliot y Vemuri respectivamente para la instrumentación de los conductos utilizan el

sistema rotario, por esta razón se genera mayor cantidad de barrillo dentinario, mientras que

en este estudio se utilizó únicamente un sistema de instrumentación manual que genera

barrillo dentinario en proporciones un tanto menores, recalcando que la nueva solución

irrigante remueve gran cantidad de barrillo independientemente del sistema usado para la

instrumentación mecánica de los conductos.

El irrigante final además debe tener mejores propiedades en cuanto al nivel de desinfección

y eliminación de bacterias, es por esto que se recomienda que al usar el EDTA al 17% se

realice una última irrigación con hipoclorito de sodio para que una vez que los túbulos

dentinarios estén abiertos, este desinfectante penetre dentro de estos y provoque la mayor

desinfección, al comparar la eficacia desinfectante del hipoclorito de sodio con la nueva

solución irrigante en el estudio de Stojitic (2011) se demuestra que la nueva solución

54

irrigante es cuatro veces más efectiva que el hipoclorito de sodio en una concentración del

1% para la eliminación de bacterias, también se demuestra que al hacer una exposición

directa de las soluciones al E. faecalis, esta bacteria muere en un tiempo mínimo de 5

segundos.

La nueva solución irrigante en varios estudios incluyendo el presente se puede describir

como la mejor solución de irrigación final que ofrece mejores resultados en cuanto al grado

de remoción del barrillo dentinario, presentando es su composición EDTA, clorhexidina y

un detergente de superficie activa, el detergente de superficie activa conocido como bromuro

de cetilmetilamonio permite que exista mayor humectabilidad en el conducto, así también

ciertos estudios como Abou-Rass y Patonal (1982) demuestran que la presencia de un

detergente de superficie activa permite una mejor penetración del irrigante en el conducto

(26), además la presencia de clorhexidina permite aprovechar al máximo la propiedad de

sustantivad que esta solución presenta, el empleo de esta solución impide que exista erosión

en la dentina, lo cual no se evita cuando se usa la combinación de EDTA y de hipoclorito de

sodio. Esta solución además presenta menor tiempo de trabajo para el operador y

simplificación de los pasos.

En cuanto al nivel de remoción de barrillo dentinario los resultados obtenidos en esta

investigación mediante un análisis cuantitativo y cualitativo, permitieron concluir que la

nueva solución irrigante tiene un valor cuantitativo de 1,17±0,11 con una condición

cualitativa de ausente un valor menor que el obtenido con otro protocolo de irrigación final,

mediante la prueba de chi cuadrado se estimó una significancia p<0,001 permitiendo inferir

que el grado de remoción del barrillo dentinario dependió de la solución irrigante y

catalogando a la nueva solución irrigante (qmix) como la mejor en cuanto a la remoción de

barrillo dentinario.

Finalmente es necesario mencionar que algunos factores pudieron haber afectado el estudio

como el hecho de realizar el corte de la raíz con discos de diamante generando cierta cantidad

de barrillo dentinario extra post irrigación final.

55

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

El protocolo de irrigación final que nos ofreció mejores resultados en la remoción de

barrillo dentinario es la nueva solución irrigante (ácido etilendiaminotetraacético

más digluconato de clorhexidina),


clorhexidina), elimina de mejor manera el barrillo dentinario dejando los túbulos

abiertos totalmente.


clorhexidina), ofrece mejores características como irrigante ideal final, pues tiene

gran capacidad de remover el barrillo dentario acumulado.

La combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%, no elimina de manera

completa el barrillo dentinario y por lo tanto hay un ligero taponamiento de los

túbulos dentinarios.

La combinación de EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%, posee características

inferiores como irrigante final ideal si lo comparamos con la nueva solución irrigante

(ácido etilendiaminotetraacético más digluconato de clorhexidina).

56

5.2. RECOMENDACIONES

Se recomienda recurrir el uso de la nueva solución irrigante únicamente como parte

del protocolo de irrigación final por ningún motivo se debe usar como irrigación

durante toda la instrumentación biomecánica.

Se debe tener en cuenta que la nueva solución irrigante contiene en su estructura

clorhexidina y que al estar usando hipoclorito de sodio durante toda la

instrumentación biomecánica se corre el riesgo de que estas sustancias se combinen

formado así el precipitado de color naranja denominado como paracloroanilina, por

esto es importante que se neutralicen las sustancias mediante una irrigación

abundante de suero fisiológico.

Es recomendable la realización de trabajos de investigación para comprobar el efecto

antibacteriano de la nueva solución irrigante.

57

BIBLIOGRAFÍA

TRABAJOS CITADOS

1. Leonardo M. Endodoncia: tratamiento de conductos radiculares: principios técnicos y

biológicos Sao Paulo: Artes Medicas; 2005.

2. Alvarez J. Compendio de endodoncia. Victoria de Girón. 2016 Junio.

3. Soares I, Golberg F. Endodoncia: Técnica y fundamentos Madrid: Médica Panamericana

; 2002.

4. Estrela C. Ciencia Endodontica. Primera ed. Sao Paulo : Artes Médicas; 2005.

5. Eliot , Hatton J, Stewart G, Hildebolt C, Gillespie J, Gutmann J. The effect of the irrigant

Qmix on removal of canal wall smear layer: An ex vivo study. Odontology Oficial

Journal of the Society Of the Nippon Dental University. 2013 Enero.

6. Parag W, Rajesh S, Pradnya K, Pritesh J. Comparative evaluation of phosphoric acid,

EDTA and saline, with and without ultrasonic irrigation for smear layer removal- a SEM

study. Journal of Dental Research and Scientific Development. 2014; 1(1).

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60

ANEXOS

Anexo 1 Fotografías nivel apical

Agua Destilada EDTA al 17% seguido

de NaOCl al 5,25%

Nueva solución

irrigante

64

Anexo 2 Solicitud para la realización del estudio en la ESPE

65

Anexo 3 Certificado de donación de muestras

66

Anexo 4 Permiso de eliminación de desechos especiales en la facultad de Odontología

67

Anexo 5 Renuncia del trabajo estadístico

68

Anexo 6 Certificado de Viabilidad ética

69

Anexo 7 Certificado de Antiplagio URKUND

70

Anexo 8 Protocolo de Manejo de desechos especiales de la facultad de Odontología

71

Anexo 9 Carta de conflictos de intereses

universidad central del ecuador facultad de …para ser sometido a la evaluación por parte del...

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