universidad central del ecuador facultad de odontologÍa carrera de … · 2016-08-26 · ii...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE

SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE

ACUDEN A LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

AÑO 2015

Trabajo de Titulación previo la obtención del

Título de Odontólogo.

Castellanos Quiroga Ruth Estefanía

TUTOR: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino

Quito, Agosto 2016

ii

DEDICATORIA

A Dios omnipotente,

Porque me guio hasta el fin de este proyecto,

Sentí su presencia y bendiciones en cada paso que di,

Y no se equivocó al ponerme aquí, en este camino.

A mis amados padres, Cristian y Rosita,

Por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad; muchos de mis logros se

los debo a ustedes entre los que incluye éste.

Gracias, porque con su esfuerzo y dedicación me han dado la mayor herencia que se le

puede dar a un hijo: la educación.

Ruth Estefanía Castellanos Quiroga

iii

AGRADECIMIENTO

A Dios,

Quien me dio inteligencia, sabiduría y me llenó de fortaleza para culminar con este

proyecto, que en momentos se tornó extenso y extenuante.

A mis padres Cristian y Rosita, a mis hermanas Gaby y Pame,

Quienes han estado presentes en mis victorias; y de la misma manera con su amor, apoyo,

comprensión y consejos me han ayudado a superar los momentos difíciles.

Mi agradecimiento y reconocimiento al Dr. Rober Zurita,

Quien confió en mí y en este proyecto, porque me supo trasladar sus conocimientos y me

guio de la mejor manera con dedicación e impulsándome siempre a ser mejor.

A mis amigos,

Por brindarme su ayuda en diversas formas y porque estuvieron presentes en cada

momento alentándome hasta el fin.

Ruth Estefanía Castellanos Quiroga

iv

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo, Ruth Estefanía Castellanos Quiroga, en calidad de autora del Trabajo de

Titulación realizado sobre: “PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE

SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A

LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”, por la presente autorizo a

la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que

me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos

o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

v



UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y TITULACIÓN

APROBACIÓN DEL TUTOR

Quito, 10 de agosto de 2016

Dra. Alejandra Cabrera

COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y

TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD

CENTRAL DEL ECUADOR

Presente

De mi consideración:

Yo, ROBERTO STEVE ZURITA ROBALINO, APRUEBO como TUTOR la tesis titulada

“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE

FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA

INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD

CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015” que desarrolló en el área del conocimiento de

la especialidad de Odontología cuyo AUTOR es la estudiante Srta. RUTH ESTEFANÍA

CASTELLANOS QUIROGA

………………………………………………….

Dr. Roberto Steve Zurita Robalino

C.I 170897666-5

[email protected]

vi




APROBACIÓN DEL TRIBUNAL





CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”

Quito, 10 de agosto de 2016

Dra. Alejandra Cabrera

COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y

TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD

CENTRAL DEL ECUADOR

Presente

De mi consideración:

Los abajo firmantes miembros del Jurado Calificador APROBAMOS la tesis titulada





CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”, cuyo AUTOR es la Srta. RUTH

ESTEFANÍA CASTELLANOS QUIROGA

vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DEDICATORIA .................................................................................................................... ii

AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... iii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL .................................................... iv

APROBACIÓN DEL TUTOR .............................................................................................. v

APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ...................................................................................... vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................... vii

ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................... xi

ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................... xii

ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ xiii

ÍNDICE DE GRÁFICOS .................................................................................................... xv

RESUMEN ....................................................................................................................... xvi

ABSTRACT ...................................................................................................................... xvii

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 3

1 El PROBLEMA ................................................................................................ 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................... 3

1.1.1 Formulación del problema ............................................................................... 4

1.1.1.1 Preguntas significativas .................................................................................... 4

1.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 5

1.3 OBJETIVOS ..................................................................................................... 7

1.3.1 Objetivo general ............................................................................................... 7

1.3.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 7

1.4 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 8

CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 9

2 MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 9

2.1 ANTECEDENTES ........................................................................................... 9

2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ........................................... 14

2.2.1 DEFINICIÓN ................................................................................................. 14

2.2.2 COMPONENTES ANATÓMICOS ............................................................... 14

2.2.2.1 Elementos óseos ............................................................................................. 14

viii

2.2.2.1.1 Temporal ........................................................................................................ 14

2.2.2.1.2 Mandíbula ....................................................................................................... 15

2.2.2.2 Superficies articulares .................................................................................... 16

2.2.2.2.1 Superficie temporal ........................................................................................ 16

2.2.2.2.2 Superficie mandibular .................................................................................... 17

2.2.2.2.3 Menisco o disco articular ............................................................................... 18

2.2.3 LIGAMENTOS .............................................................................................. 21

2.2.3.1 Cápsula o ligamento capsular ......................................................................... 21

2.2.3.2 Ligamento temporomandibular ...................................................................... 22

2.2.3.3 Ligamentos colaterales ................................................................................... 23

2.2.3.4 Ligamento estilomandibular ........................................................................... 23

2.2.3.5 Ligamento esfenomandibular ......................................................................... 23

2.2.4 MÚSCULOS .................................................................................................. 24

2.2.4.1 Temporal ........................................................................................................ 24

2.2.4.2 Masetero ......................................................................................................... 25

2.2.4.3 Pterigoideo Interno ......................................................................................... 25

2.2.4.4 Pterigoideo Externo ........................................................................................ 26

2.2.4.5 Digástrico ....................................................................................................... 26

2.2.5 INERVACIÓN Y VASCULARIZACIÓN DE LA ATM .............................. 27

2.2.6 OCLUSIÓN .................................................................................................... 28

2.2.6.1 Posición articular funcional óptima o relación céntrica ................................. 29

2.2.6.2 Oclusión Habitual o Máxima Intercuspidación Habitual. .............................. 29

2.2.6.3 Clasificación de la oclusión desde el punto de vista fisiológico .................... 30

2.2.6.4 Estabilidad oclusal .......................................................................................... 31

2.2.6.5 Relaciones oclusales de los dientes posteriores ............................................. 31

2.2.6.6 Guías de equilibrio de la posición mandibular ............................................... 32

2.2.7 MOVIMIENTOS MANDIBULARES ........................................................... 33

2.2.7.1 Apertura o detrusión ....................................................................................... 34

2.2.7.2 Cierre .............................................................................................................. 34

2.2.7.3 Lateralidad o diducción .................................................................................. 34

2.2.7.4 Protrusión ....................................................................................................... 35

2.2.7.5 Retrusión ........................................................................................................ 35

2.3 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ... 36

2.3.1 DEFINICIÓN ................................................................................................. 36

ix

2.3.2 ETIOLOGÍA .................................................................................................. 37

2.3.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TTM ................................................................. 38

2.3.3.1 TRASTORNOS DE LOS MÚSCULO MASTICATORIOS ......................... 39

2.3.3.1.1 Co-contracción protectora .............................................................................. 39

2.3.3.1.2 Dolor muscular local ...................................................................................... 40

2.3.3.1.3 Dolor miofascial ............................................................................................. 40

2.3.3.1.4 Mioespasmo (Mialgia de contracción tónica) ............................................... 41

2.3.3.1.5 Mialgia crónica de mediación central ............................................................ 41

2.3.3.1.6 Fibromialgia ................................................................................................... 41

2.3.3.2 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ... 41

2.3.3.2.1 Alteración del complejo cóndilo disco ........................................................... 41

2.3.3.2.2 Luxación discal con reducción ....................................................................... 42

2.3.3.2.3 Luxación discal sin reducción ........................................................................ 42

2.3.3.2.4 Incompatibilidad de las superficies articulares .............................................. 42

2.3.3.2.4.1 Alteración morfológica .................................................................................. 42

2.3.3.2.4.2 Adherencias y Adhesiones ............................................................................. 43

2.3.3.2.4.3 Subluxación (hipermovilidad) ........................................................................ 43

2.3.3.2.4.4 Luxación espontánea (bloqueo abierto) ......................................................... 43

2.3.3.2.5 Trastornos inflamatorios de la ATM .............................................................. 44

2.3.3.2.5.1 Sinovitis y Capsulitis ...................................................................................... 44

2.3.3.2.5.2 Retrodiscitis .................................................................................................... 44

2.3.3.2.5.3 Artritis ............................................................................................................ 45

2.3.3.2.5.3.1 Osteoartritis .................................................................................................... 45

2.3.3.2.5.3.2 Poliartritis ....................................................................................................... 45

2.3.3.3 HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA ........................................ 47

2.3.3.4 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO......................................................... 48

2.3.4 SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TTM ........................................................ 48

2.3.5 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA ................................................................. 49

2.3.5.1 Interrogatorio o anamnesis ............................................................................. 49

2.3.5.1.1 Motivo de la consulta ..................................................................................... 50

2.3.5.2 Exploración básica de la ATM ....................................................................... 52

2.3.5.2.1 Inspección ....................................................................................................... 52

2.3.5.2.2 Palpación ........................................................................................................ 52

2.3.5.2.2.1 Músculos masticatorios y cervicales .............................................................. 52

x

2.3.5.2.2.2 ATM ............................................................................................................... 54

CAPÍTULO III .................................................................................................................... 56

3 DISEÑO METODOLÓGICO ........................................................................ 56

3.1 Tipo de investigación ..................................................................................... 56

3.2 Universo y muestra de estudio ....................................................................... 56

3.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 57

3.2.2 Criterios de exclusión ..................................................................................... 57

3.3 Operacionalización de las variables ............................................................... 58

3.4 Pacientes y métodos ....................................................................................... 61

3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ........................................... 61

3.5.1 Cuestionario Índice Anamnésico de Fonseca ................................................. 62

3.5.2 Índice de Helkimo (modificado por Maglione) .............................................. 63

CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 70

4 RESULTADOS .............................................................................................. 70

4.1 Análisis de datos ............................................................................................. 70

4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................... 87

CAPITULO V ..................................................................................................................... 90

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 90

5.1 Conclusiones .................................................................................................. 90

5.2 Recomendaciones ........................................................................................... 92

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 93

ANEXOS ...................................................................................................................... 100

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo No. 1 Instrumental .................................................................................................. 100

Anexo No. 2 Examen clínico ............................................................................................. 101

Anexo No. 3 Consentimiento Informado ........................................................................... 104

Anexo No. 4 Índice anamnésico de Fonseca ..................................................................... 109

Anexo No. 5 Índice de Helkimo (modificado por Maglione) ............................................ 111

Anexo No. 6 Aprobación de estudio por parte del comité de Bioética de la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador .................................... 113

Anexo No. 7 Solicitud al Coordinador de Clínica de la Facultad de Odontología UCE para

autorización de ingreso a las instalaciones de la Clínica Integral. ............... 114

Anexo No. 8 Renuncia de derechos de autor y propiedad intelectual del trabajo estadístico

de la tesis. ..................................................................................................... 115

xii

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura N°. 1. Articulación temporomandibular ................................................................. 20

Figura N°. 2. Diagrama de la ATM ................................................................................... 22

Figura N°. 3. Ligamentos de la ATM ................................................................................ 23

Figura N°. 4. Músculos de la masticación ......................................................................... 27

Figura N°. 5. Inervación de la ATM.................................................................................. 28

Figura N°. 6. Relación del primer molar mandibular con el primer molar maxilar .......... 32

Figura N°. 7. Movimientos de la mandíbula ..................................................................... 36

Figura N°. 8. Movimiento lateral de la mandíbula ............................................................ 36

Figura N°. 9. Puntos gatillo en el esternocleidomastoideo ................................................ 40

Figura N°. 10. Luxación espontánea ............................................................................... 44

Figura N°. 11. Interrogatorio y anamnesis ...................................................................... 51

Figura N°. 12. Inspección extraoral ................................................................................. 52

Figura N°. 13. Palpación muscular .................................................................................. 54

Figura N°. 14. Auscultación de la ATM.......................................................................... 55

Figura N°. 15. Apertura máxima y protrusión ................................................................. 55

Figura N°. 16. Paciente leyendo el consentimiento informado. ...................................... 61

Figura N°. 17. Realización del Índice de Fonseca a los pacientes participantes ............. 63

Figura N°. 18. Toma de medida en apertura máxima con calibrador .............................. 65

Figura N°. 19. Medida de los movimientos de lateralidad. ............................................. 65

Figura N°. 20. Medida del movimiento protrusivo con calibrador ................................. 66

Figura N°. 21. Palpación de la ATM. .............................................................................. 67

Figura N°. 22. Palpación muscular .................................................................................. 68

Figura N°. 23. Palpación articular ................................................................................... 69

xiii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Etiología de los TTM............................................................................................. 38

Tabla 2. Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares ........................................ 39

Tabla 3. Principales signos y síntomas que se manifiestan en los TTM ............................. 49

Tabla 4. Prevalencia síntomas de TTM en pacientes que acuden a la Clínica Integral FO-

UCE. Tabla de frecuencia acumulada. ................................................................ 70

Tabla 5. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por género .................................... 71

Tabla 6. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por edades .................................... 72

Tabla 7. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de

Helkimo, por género ........................................................................................... 73

Tabla 8. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha bucal) según Índice de

Helkimo por género ............................................................................................ 74

Tabla 9. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda bucal) según Índice de

Helkimo por género ............................................................................................ 75

Tabla 10. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de Helkimo

por género ........................................................................................................... 76

Tabla 11. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo, por

género .................................................................................................................. 77

Tabla 12. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según

Índice de Helkimo, por género ............................................................................ 78

Tabla 13. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por

género .................................................................................................................. 79

Tabla 14. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de Helkimo,

por género ........................................................................................................... 80

Tabla 15. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género ...................................... 81

Tabla 16. Prueba Chi-cuadrado ........................................................................................... 81

Tabla 17. Correlación de Sperman ...................................................................................... 81


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ................................. 82


Tabla 20. Correlación de Spearman .................................................................................... 82

xiv

Tabla 21. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género .......................................... 84


Tabla 23. Correlación de Sperman ...................................................................................... 84


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etário ................................ 85


Tabla 26. Correlación de Spearman .................................................................................... 85

xv

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Porcentaje de síntomas de TTM ......................................................................... 71

Gráfico 2. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de

Helkimo por género ........................................................................................ 73

Gráfico 3. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha) según el Índice de Helkimo

por género ....................................................................................................... 74

Gráfico 4.Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda) según el Índice de

Helkimo por género ........................................................................................ 75

Gráfico 5. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de Helkimo

por género ....................................................................................................... 76

Gráfico 6. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo, por

género ............................................................................................................. 77

Gráfico 7. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según

Índice de Helkimo, por género ....................................................................... 78

Gráfico 8. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por

género ............................................................................................................. 79

Gráfico 9. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de Helkimo,

por género ....................................................................................................... 80

Gráfico 10. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género ................................. 81

Gráfico 11.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ............................. 83

Gráfico 12.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género ..................................... 84

Gráfico 13.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ............................ 86

xvi

TITULO: “Prevalencia de signos y síntomas de Trastornos Temporomandibulares

mediante el Índice Simplificado de Fonseca y Helkimo en pacientes que acuden a la

Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Año

2015”

Autora: Ruth Estefanía Castellanos Quiroga

Tutor: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino

RESUMEN

Los Trastornos Temporomadibulares (TTM) constituyen un conjunto de problemas

clínicos que compromete a las diferentes estructuras anatómicas que conforman la ATM

(huesos, músculos, cápsula articular, disco, ligamentos, líquido sinovial y dientes). Los

TTM provocan en los individuos la aparición de signos y síntomas característicos tales

como alteración de la dinámica mandibular, ruido articular, sensibilidad de los músculos

masticatorios, dolor muscular y articular. La detección temprana de estos signos y síntomas

resulta importante dentro de la práctica profesional, pues es necesario hacer una evaluación

básica de estas estructuras antes de realizar cualquier procedimiento odontológico, por lo

que el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de sintomatología de

Trastornos Tempromandibulares en los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología (UCE), empleando el cuestionario de Fonseca y el índice de

Helkimo. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal en una muestra

de 89 pacientes en edades comprendidas entre 18 y 80 años. Los resultados alcanzados

muestran que el género femenino fue el más afectado por TTM. En cuanto al grado de

disfunción, el de tipo leve predomino en los hombres y el de tipo moderado y severo en las

mujeres.

Palabras clave: SIGNOS / SÍNTOMAS / ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR /

TRASTORNOS / PREVALENCIA.

xvii

TITLE: “Prevalence of signs and symptoms of TMJ Disorders through Index Simplified

Fonseca and Helkimo in patients that attend at the Faculty of Dentistry of the Universidad

Central del Ecuador. 2015”

Author: Ruth Estefanía Castellanos Quiroga

Tutor: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino

ABSTRACT

Temporomadibulares disorders (TMD) constitute a set of clinical problems involving

the different anatomical structures that make up the ATM (bones, muscles, articular

capsule, disc, ligaments, synovial fluid and teeth). The TMD cause in individuals the

appearance of signs and symptoms characteristic such as alteration of the mandibular

dynamic, noise articulate, sensitivity of the masticatory muscles, muscle and joint pain.

Early detection of these signs and symptoms is important in practice, so it is necessary to

make a basic assessment of these structures before to any dental procedure, so that the

objective of this study was to determine the prevalence of symptoms of

Tempromandibulares Disorders in patients who come to Clínica Integral of the Faculty of

Dentistry (UCE) using the questionnaire of Fonseca and the Helkimo index.

An observational, retrospective and cross-sectional study was conducted on a sample of

89 patients in ages ranging between 18 and 80 years. The results showed that the female

gender was the most affected by TMD. In terms of dysfunction degree, mild type

dominance in men, and moderate and severe type in women.

Keywords: SIGNS / SYMPTOMS / TEMPOROMANDIBULAR JOINT /

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS / PREVALENCE.

1

INTRODUCCIÓN

Actualmente se han realizado innumerables investigaciones sobre enfermedades del

complejo bucal, como caries, mal oclusiones, enfermedad periodontal, etc. Sin embargo ha

existido poco interés acerca de los Trastornos Temporomandibulares, siendo ésta

condición muy perceptible y común en los pacientes que acuden a consulta al odontólogo,

y no precisamente por ésta entidad clínica (Larrucea V, Castro B, & Vera C, 2002)

Investigaciones que datan desde los años 1900 aproximadamente hasta la actualidad,

han identificado diversas causas que darían origen a los Trastornos Temporomandibulares

(TTM), entre ellas se ha mencionado a las mal oclusiones como posible causa primaria.

Pero con el avance de los años, otros autores han dejado en segundo plano a la oclusión

para dar paso como causa principal a los factores psicológicos como responsables de dicha

patología (Lázaro Valdiviezo, 2008) (Quinteromarmol et al., 2009) (Okeson, 2013).

Debido a discrepancias entre investigadores y métodos de investigación, se ha llegado a

la conclusión de que los TTM tienen una etiología multifactorial; pero que provocan en los

individuos la aparición de ciertos signos y síntomas característicos tales como “alteración

de la dinámica mandibular”, “ruido articular”, “sensibilidad muscular”, “dolor muscular y

articular”, etc., que de una u otra manera, según reportes de los mismos pacientes

consideran éstos como algo normal, debido a que no afectan en gran manera su estilo de

vida, además por el desconocimiento de esta patología en sí, y por falta de información y

preparación del personal de salud (Cabo, Grau , & Sosa, 2009) (Fleitas, Arellano, & Terán,

2010).

Existe incertidumbre acerca de estudios de prevalencia de los Trastornos

Temporomandibulares (TTM) en la población ecuatoriana en general; pero por lo expuesto

anteriormente se podría decir que al realizar el pesquisaje, por el momento en un universo

pequeño, se encontrará sintomatología de Trastornos Temporomandibulares, y que quizá,

los resultados obtenidos de la investigación puedan extrapolarse a una población más

grande.

Esto permitirá tener una visión más amplia de esta entidad, y buscar alternativas

terapéuticas, desde que se diagnostique su existencia para evitar el progreso de la

2

sintomatología y daños en las articulaciones. Así también que exista un interés por los

profesionales odontólogos en tratar de identificar tempranamente los trastornos de la

articulación temporomandibular mediante instrumentos diagnósticos sencillos como los

que se emplean en esta investigación, el Índice Anamnésico de Fonseca y Helkimo para

Trastornos Temporomandibulares.

Para ello es indispensable conocer como está conformada esta estructura tan compleja,

para luego entender su fisiopatología. Por lo que se abordarán temas sobre su anatomía

ósea, tejidos blandos circundantes, dinámica mandibular, y los trastornos

temporomandibulares de una manera breve.

3

CAPÍTULO I

1 El PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El sistema masticatorio es una unidad funcional compleja y muy sofisticada (Okeson,

2013), formado por un conjunto de componentes anatómicos (huesos, articulaciones,

ligamentos, músculos y dientes) que están interrelacionados fisiológicamente (Castillo,

2011) y trabajando sincronizadamente, para desarrollar una gran variedad de funciones

como la masticación, deglución, habla. Todos ellos regulados y coordinados por un

complejo sistema de control neurológico (Okeson, 2013)

La ATM o también denominada articulación Craneomandibular, se la considera desde

el punto de vista biomecánico, una de las articulaciones más complejas del organismo

(Okeson, 2013), que puede verse afectada por diversos factores que al interrumpir la

función normal y superar la tolerancia fisiológica del individuo, van a crear una respuesta

en el sistema. Dicha respuesta será traducida como “disfunción de las estructuras

masticatorias” (Okeson, 2013).

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM), considerados ahora dentro de las

alteraciones del sistema músculo esquelético (Arenas et al., 2013), constituyen un conjunto

de diversos problemas clínicos que abarcan a la musculatura masticatoria, articulaciones

temporomandibulares (ATM), y estructuras anatómicas adyacentes (Meeder et al., 2010)

(De la Torre et al., 2013). Entidades que se manifestarán como dolor orofacial o en la

ATM, cansancio y debilidad de los músculos masticatorios, limitación en los movimientos

mandibulares, presencia de ruidos en la articulación y otros síntomas como dolor de oído.

(Lázaro Valdiviezo, 2008) (Arenas et al., 2013).

Numerosas investigaciones epidemiológicas han encontrado una prevalencia elevada de

signos y síntomas de TTM, y de la misma manera no han podido establecer una causa

específica que dé inicio a éste proceso. Por lo tanto se ha considerado que los TTM tienen

una etiología compleja y multifactorial. Sin embargo, Okeson (2013) menciona que existen

4

cinco factores esenciales asociados a los TTM: condiciones oclusales, los traumatismos, el

estrés emocional, el dolor profundo y las actividades parafuncionales.

Los Trastornos Temporomandibulares representan un reto para la odontología, porque

constituyen un problema de salud importante que afecta a la mayoría de la población,

dando como resultado una creciente demanda de atención odontológica (Larrucea V,

Castro B, & Vera C, 2002).

Formulación del problema

De lo expuesto anteriormente se pone de manifiesto el siguiente problema:

¿Determinar los signos y síntomas de Trastornos Temporomandibulares en los pacientes

que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central

del Ecuador?

1.1.1.1 Preguntas significativas

1. ¿Qué signos y síntomas de Trastorno Temporomandibulares son más frecuentes?

2. ¿Cuál es la relación entre los signos y síntomas clínicos de los pacientes con

Trastornos Temporomandibulares?

3. ¿Cuál es el grado de severidad de Trastornos Temporomandibulares más frecuente?

4. ¿Qué factores etiológico de Trastornos Temporomandibulares se pueden encontrar

durante la encuesta y el examen clínico?

5

1.2 JUSTIFICACIÓN

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son alteraciones que afectan a diferentes

estructuras anatómicas del sistema estomatognático y abarcan diversos problemas clínicos

que incluyen alteraciones musculares y/o en la articulación temporomandibular, que

limitan la fisiología de este sistema.

Los TTM pueden ser diagnosticados a través de un conjunto de signos y síntomas

característicos que comprenden dolor facial, en la cabeza, cuello, en la región del oído y de

la articulación temporomandibular, sensibilidad muscular, ruido, limitación y desviación

de la trayectoria mandibular.

Es frecuente encontrar pacientes que acuden a la consulta odontológica de la Facultad

de Odontología de la Universidad Central del Ecuador buscando solución a sus problemas

dentales, mas no buscando atención para tratar sintomatología de TTM, quizá porque los

signos y síntomas no afectan su calidad de vida diaria, o porque desconocen de esta

patología (Fleitas et al., 2010) (Rodríguez & Sánchez, 2010).

El poco conocimiento sobre los TTM y la falta de preparación del personal de salud,

imposibilitan la detección temprana de alteraciones de la articulación temporomandibular.

Con ese objetivo diversos autores elaboraron índices anamnésicos para registrar los

síntomas basados en cuestionarios e índices clínicos para obtener los signos (Da Silva et

al., 1999). Basado en esta información se buscó emplear instrumentos diagnósticos que

sean sencillos, permitan una fácil aplicación y que sean utilizados frecuentemente por ser

confiables (Cáceres, 2014).

El examen clínico del sistema estomatognático en la práctica diaria es de suma

importancia, favoreciendo al diagnóstico precoz de alteraciones que afectan a este sistema.

Es por ello que el presente trabajo surge de la necesidad de investigar acerca de los TTM y

así poder obtener datos acerca de los signos y síntomas más frecuentes, conocer los grados

de severidad de trastornos temporomandibulares, empleando para ello instrumentos

eficaces para realizar un correcto diagnóstico.

6

Así se vuelve ideal promover dentro de la formación académica y la práctica dentro de

las clínicas, el diagnostico, la prevención y tratamiento de los TTM. De esta manera se

mejora el nivel educativo y profesional, y se innova en la atención que reciben los

pacientes dentro de las instalaciones de la Clínica Integral.

7

1.3 OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar la prevalencia de signos y síntomas de Trastornos

Temporomandibulares en los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

Objetivos específicos

Conocer la sintomatología de los Trastornos Temporomandibulares más

prevalente.

Analizar la relación entre los síntomas y signos clínicos de los pacientes con

Trastorno Temporomandibular con el género y la edad

Identificar el grado de severidad de Trastorno Temporomandibular más frecuente.

Enunciar los factores etiológicos de Trastornos Temporomandibulares encontrados

durante la encuesta y examen clínico.

8

1.4 HIPÓTESIS

¿Los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador presentan sintomatología de Trastornos

Temporomandibulares?

9

CAPÍTULO II

2 MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES

Okeson (1995), menciona que, para que se lleve a cabo un estudio de TTM en la

práctica odontológica, primero debe demostrarse que constituyen un problema en la

población general, y segundo estar relacionados con estructuras tratadas por el dentista. Si

los síntomas y signos de disfunción masticatoria son frecuentes en la población general los

TTM se convierten en un problema que debe ser abordado.

De esta manera, describiremos algunos estudios epidemiológicos sobre los Trastornos

Temporomandibulares.

En 1934, el Dr. James Costen, otorrinolaringólogo, abrió las puertas al estudio de los

Trastornos Temporomandibulares (TTM), al describir unos cuantos síntomas referidos al

oído y a la Articulación Temporomandibular (ATM), causados por alteraciones del estado

dentario (Lázaro, 2008).

Larrucea, Castro y Vera (2002) realizaron un estudio de prevalencia de signos y

síntomas de trastornos temporomandibulares en un grupo de 70 adultos en Chile,

obteniendo una prevalencia de TTM de 92.8 %. Encontraron que el síntoma más

prevalente fue “dolor en el cuello” en el 51.4 % de la muestra, y en cuanto al signo clínico

la “alteración de la dinámica mandibular”. El 63.4% presentó como patología articular más

prevalente el desplazamiento discal. Así mismo encontró que de los individuos con TTM el

92.3% no recibe, ni ha recibido tratamiento adecuado.

Ohashi, Paredes y Balarezo (2002), estudiaron los factores articulares relacionados al

diagnóstico de desórdenes temporomandibulares (DTM) en ochenta y cinco sujetos entre

15 y 20 años de edad, utilizando el índice craneomandibular de Fricton. En sus resultados

se halló que la desviación en S a la apertura y cierre tenía una incidencia del 84.71%,

desviación lateral a la apertura 48.2%. En los ruidos articulares, el chasquido de ATM

10

derecha a la apertura obtuvo el 14.1%; ATM izquierda chasquido al cierre 14.1%,

crepitación fina en ATM derecha 12.9%. Dolor a la palpación de la cápsula lateral derecha

e izquierda con porcentajes de 17.6% y 15.3% respectivamente.

Así concluyeron que, los criterios significativos para el diagnóstico de DTM dentro de

la evaluación del movimiento mandibular son: desviación lateral en apertura, dolor a la

laterotrusión, limitación de movimiento y rigidez mandibular a la manipulación, chasquido

reproducible bilateral a la apertura, cierre y lateralidad, crepitación bilateral fina y gruesa y

dolor a la palpación de la cápsula lateral, posterior y superior.

Salazar (2003), estudió la relación entre ansiedad y Trastornos Temporomandibulares

en la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor de San Marcos, mediante el test de

Zung y Helkimo. Encontró que el 80% de los estudiantes presentaban TTM. En cuanto a la

severidad de los trastornos, observó que el 65% presentaban un estado leve, el 12% un

estado moderado y el 3% un grado severo. Al establecer la relación entre ansiedad y TTM,

encontró que 58 estudiantes presentaban ansiedad y tenían TTM; 46 no presentaron

ansiedad pero si TTM, 4 presentaron ansiedad pero no TTM, y 22 no presentaron ansiedad

ni TTM.

Da Cunba et al (2007), emplearon el índice de Helkimo y Craneomandibular para

diagnosticar TTM en pacientes con artritis reumatoide. La muestra estuvo compuesta de 80

pacientes divididos en dos grupos, pacientes con artritis y pacientes sin artritis. Para

diagnosticar TTM evaluaron el dolor en la articulación temporomandibular, limitación en

la apertura bucal y sonidos en la articulación. En sus resultados obtuvieron una alta

prevalencia de TTM en el grupo con artritis reumatoide (98.6% Helkimo y 87.1% índice

Craneomandibular), donde las mujeres estaban más afectadas.

Marchiori et al (2007), realizaron un estudio en 304 niños escolares con edades de entre

9 y 15 años, para analizar la relación entre la ansiedad y Trastornos Temporomandibulares.

A los niños se les aplicó el índice de Helkimo, el cuestionario de Fonseca y un cuestionario

de ansiedad. Según sus resultados la disfunción temporomandibular (DTM) fue más alta en

mujeres, y el nivel de ansiedad no difería entre hombres y mujeres. Estadísticamente hubo

correlación positiva entre DTM y la ansiedad.

11

Hormiga Sánchez et al (2009), determinaron la prevalencia de sintomatología de TTM

en jóvenes universitarios del área metropolitana de Bucaramanga en Colombia. Para ello

aplicaron el índice de Helkimo, y adicionalmente realizaron una valoración clínica cervical

de los procesos de alimentación, modo de la respiración y valoración auditiva. Obtuvieron

una prevalencia de signos y síntomas de TTM del 63.5% y 61.4% respectivamente. Así

mismo hallaron que el 39.7% de los estudiantes presentaban factores precursores de TTM

(respiración oral, interposición o empuje lingual durante la deglución).

Cabo García et al (2009), analizaron la frecuencia de TTM en el Policlínico Rampa en

la Habana, Cuba. La muestra estuvo compuesta por 80 individuos, distribuidos por grupos

de edad. Así obtuvieron, que en el grupo de 19 a 34 años el 30% de sus integrantes

estaban afectados por TTM; en el grupo de 35 a 50 años el 35%, y en el grupo de 51 y más

años el 40%.

Meeder. W et al (2010), determinaron los factores etiológicos y la comorbilidad en

enfermos con TTM y dolor orofacial, con el objetivo de definir opciones terapéuticas. Se

examinaron a 263 pacientes de los cuales el 88.22% eran mujeres. En el estudio hallaron

que el 84% presento dolor cráneo-cervical; se observó alta comorbilidad con cefaleas

55.89%; alteraciones psicosociales 54.47%; disturbios del sueño 39.54%, y alteraciones

cervicales 28.9%. Se asoció al estrés y a la depresión como posibles precursores de TTM.

Fleitas, Arellano y Terán (2010), determinaron los signos y síntomas de TTM en

pacientes que acudieron a la consulta odontológica en la Universidad de los Andes, en

Mérida, Venezuela. Los resultados indicaron que el dolor de cabeza, cara o cuello son los

síntomas mayormente reportados, y representan una característica de TTM; y que el 91%

de mujeres y el 80% de los hombres referían padecerlos, demostrando así que la frecuencia

de síntomas fue más alta en las mujeres. Al examen clínico encontraron limitación en los

movimientos mandibulares de apertura y sonidos articulares en el 51.25% de la población

examinada.

Da Silva et al (2011), emplearon el cuestionario de Criterios Diagnósticos para la

Investigación de Trastornos Temporomadibulares y el índice de Fonseca, con el objeto de

detectar de manera temprana signos y síntomas de TTM en 50 estudiantes con edades entre

18 y 30 años de la Universidad Estatal Paulista de Brasil. El análisis estadístico mostró

12

que 19 sujetos (38%) fueron diagnosticados con TTM. La prevalencia de sintomatología

fue mayor en mujeres que en hombres y se los ubicó dentro de un nivel de padecimiento

leve.

Rodríguez et al (2011), evaluaron la disfunción de la articulación temporomandibular en

pacientes de 9 a 14 años previo al tratamiento de ortodoncia. Encontraron que la mayor

parte de la población infantil que participó en el estudio presentó algún tipo de

sintomatología de TTM, encontrándose como factores predisponentes el hábito de succión

digital y la mordida cruzada posterior. Llegando a la conclusión que la detección temprana

de signos y síntomas de TTM puede prevenir el deterioro físico y funcional de la ATM,

además de poder aplicar una terapia preventiva.

Quevedo, Machado & Fasanella (2012), evaluaron los cambios morfológicos

mandibulares que comprometen cuerpo y apófisis condilar, en pacientes con disfunción

temporomandibular a través de la radiografía panorámica. A tal efecto, se desarrolló un

estudio descriptivo en una población de 50 pacientes, de la Unidad de Investigación en

Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM), Facultad de Odontología, Universidad de

Carabobo, Venezuela; detectándose radiográficamente cambios morfológicos en el 36% de

los pacientes con disfunción temporomandibular. Manifestaron que la radiografía

panorámica es un recurso inicial para estudiar cambios morfológicos en la mandíbula

sugestivos de disfunción temporomandibular.

Diniz et al (2012), evaluaron a 55 estudiantes previo su ingreso a la universidad, para

analizar la relación entre los factores psicológicos (estrés y depresión) y los trastornos

temporomandibulares. Emplearon para esta investigación el cuestionario de la Academia

Americana de Dolor Orofacial (AAOP), el Inventario de Stress para Adultos de LIPP

(ISSL) y el BAI (Beck Anxiety Inventory), para evaluar TTM, estrés y ansiedad

respectivamente. Los datos obtenidos mostraron una relación positiva mayor entre

ansiedad y TTM al compararlas con el estrés. Del total, 36% fueron portadores de TTM y

de estos solo el 12,7% no presentaron alteraciones psíquicas. En cuanto a la sintomatología

de TTM, el signo de mayor prevalencia fue el ruido articular y el síntoma fue la cefalea,

seguida de dolores cervicales.

13

Pizolato, Freitas & Duarte (2013), evaluaron la asociación de ansiedad, depresión y

desordenes orofaciales y miofaciales con TTM en niños de la escuela Piracicaba en Brasil.

El estudio mostró una prevalencia de TTM en niñas y niños del 52.5% y 47.5%

respectivamente. Así mismo se demostró la asociación de ansiedad con TTM.

Arenas et al. (2013), estudiaron los signos y síntomas de TTM en niños entre los 6 y 13

años de edad en los consultorios pediátricos de la Pontificia Universidad Javeriana de

Bogotá. Se encontró que el 36% de los niños tenía signos y síntomas asociados con

trastornos temporomandibulares; el síntoma más frecuente fue el dolor de cabeza, mientras

que los signos más evidentes fueron aumento de tamaños de los músculos maseteros y

temporal anterior.

Morales, Martínez & Meras (2014), evaluaron el desarrollo de disfunción

temporomandibular asociado al desdentamiento. Han mencionado que la posición del

cóndilo está determinada por la oclusión, y que al haber pérdida dentaria, contactos

oclusales prematuros o erupción insuficiente de los dientes posteriores se produce la

desviación de los cóndilos de su posición céntrica normal, se afectan los músculos y se

produce la disfunción y el dolor.

Caballero et al (2014), mediante el test de Helkimo, examinaron a pacientes que

abandonaron el tratamiento de ortodoncia y que posteriormente presentaron Síndrome de

dolor disfunción temporomandibular. Encontraron que el 40% presentó disfunción

temporomandibular a pesar de estar aparentemente asintomáticos.

Fuentes, Godoy & Inzunza (2014), estudiaron la prevalencia de trastornos

temporomandibulares en pacientes embarazadas, con edad promedio de 26.2 años. Se

midieron las variables presencia o ausencia de trastorno en la ATM durante las etapas del

embarazo y cambios en la precepción sensitiva del trastorno. Los instrumentos de

recolección de datos que se emplearon fueron el test de screening de autorreporte y clínico,

recomendados por la Academia Americana de Dolor Orofacial. Los resultados mostraron

que de las 70 pacientes embarazadas que participaron del estudio, el 68.57% presentó

disfunción. Según los autores, los resultados son similares a otros estudios realizados, y

que la prevalencia de trastornos tempromandibulares con sintomatología severa se presenta

en mujeres en edad fértil entre los 20 y 40 años.

14

2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

DEFINICIÓN

La Articulación Temporomandibular (ATM), considerada una de las más complejas del

organismo, está constituida por la articulación del cóndilo de la mandíbula inferiormente y

el hueso temporal (fosa glenoidea y tubérculo articular o cóndilo del temporal)

superiormente. Está situada a cada lado de la cabeza y delante de la oreja. (Ash & Nelson,

2004) (Velayos, 2007) (Okeson, 2013).

La ATM es clasificada como una diartrosis bicondílea (Alonso et al, 2003) (Estrella

Sosa, 2006) (Figún & Gariño, 2008), considerada un ejemplo de articulación

ginglimoartrodial, ya que realiza una combinación de movimientos, de bisagra en un plano

y de desplazamiento. (Ash & Nelson, 2004) (Okeson, 2013).

Gracias a grupos musculares especiales y estructuras anatómicas asociadas, las ATMs

pueden ejecutar movimientos aplicados a la función masticatoria (Testut & Latarjet, 2004)

(Figún & Gariño, 2008) trabajando siempre de manera armónica (Quijano Blanco, 2011).

COMPONENTES ANATÓMICOS

2.2.2.1 Elementos óseos

Las superficies articulares de la articulación temporomandibular están conformadas por

el hueso temporal del cráneo y la mandíbula.

2.2.2.1.1 Temporal

Denominado así por estar situado en la región del mismo nombre, es un hueso par que

se ubica en la porción inferior y lateral del cráneo, ocupando el espacio entre el hueso

occipital, el parietal y el esfenoides (Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).

Brevemente describiremos sus tres elementos constituyentes.

a) Porción escamosa.- es la parte más grande del hueso, con tres partes:

15

1) la cara temporal o vertical que por su lado externo esta en relación con el musculo

temporal, por su lado interno en relación con la duramadre (Testut & Latarjet,

2004) (Norton, 2008).

2) La porción horizontal, en cuya cara inferior destacan elementos como la cavidad

glenoidea y el cóndilo del temporal, elementos que forman parte de la articulación

temporomandibular y serán descritos más adelante (Testut & Latarjet, 2004).

3) Porción retrotimpánica que va a constituir la pared posterior del conducto auditivo

externo y la porción anterior de la región mastoidea (Testut & Latarjet, 2004)

(Rouviere & Delmas, 2006).

b) Porción mastoidea.- corresponde a la parte posteroinferior del temporal.

1) En su cara externa existen irregularidades para inserciones musculares, el orificio

del conducto auditivo externo, inferiormente se prolonga para definir las apófisis

mastoidea, en cuya cara medial se encuentra la ranura digástrica donde se inserta el

vientre posterior del digástrico.

2) Cara interna ayuda a formar el piso de la cavidad craneal.

3) Su borde circunferencial se confunde con las porciones petrosa y escamosa

(Rouviere & Delmas, 2006).

c) Porción petrosa.- forma la parte solida del hueso, los aparatos auditivo y vestibular

se localizan dentro de ésta (Norton, 2008). Presenta:1) dos caras superiores, una

cerebral donde destacan elementos como la fosita gasseriana donde descansa el

ganglio de Gasser, y el hiato de Falopio. La cara cerebelosa presenta el canal del

seno petroso superior e inferior, el orificio de conducto auditivo interno.

2) Dos caras exocraneales, la anteroinferior y la posterionferior, en ésta última se

destacan elementos como la apófisis estiloides, la fosa yugular, el orificio del

conducto carotideo. (Testut & Latarjet, 2004)

2.2.2.1.2 Mandíbula

Hueso impar y central, ubicado en la parte inferior de la cara, con sus elementos: 1) el

cuerpo, en forma de herradura. En su borde superior se distinguen las apófisis alveolares.

16

La cara anterior presenta la sínfisis mentoniana, la eminencia mentoniana, la línea oblicua

externa, el agujero mentoniano. La cara interna en la línea media presenta pequeñas

rugosidades, las apófisis geni, a cada lado de ellas una depresión la fosa sublingual; la línea

oblicua interna y por debajo de ésta a nivel de los molares la fosa submandibular. (Testut

& Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).

2) Las ramas, dos láminas rectangulares más delgadas que el cuerpo con dirección

oblicua de abajo arriba y de delante atrás. (Testut & Latarjet, 2004) (Velayos,

2007).

La cara externa presenta rugosidades para inserción del musculo masetero. La cara

interna en su parte inferior tiene rugosidades para inserción del musculo pterigoideo

interno, en la parte media encontramos el orificio de entrada del conducto dentario limitado

en su parte anterior por la espina de Spix donde se inserta el ligamento esfenomaxilar.

(Testut & Latarjet, 2004) (Velayos, 2007).

El borde anterior se continúa hacia abajo con las líneas oblicuas interna y externa. El

borde posterior es romo, grueso en relación con la glándula parótida. El borde inferior se

continúa con el borde inferior del cuerpo mandibular formando el ángulo de la mandíbula.

El borde superior se divide en una apófisis coronoides, anterior, y una apófisis condilar,

posterior, separadas por la escotadura sigmoidea o mandibular (Testut & Latarjet, 2004)

(Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Norton, 2008).

2.2.2.2 Superficies articulares

2.2.2.2.1 Superficie temporal

a) Cóndilo de temporal

También llamado raíz transversa de la apófisis cigomática, tiene una dirección oblicua

hacia adentro y un poco atrás (Testut & Latarjet, 2004). Limitado hacia afuera por el

tubérculo cigomático, anteriormente por la superficie subtemporal y posteriormente por la

fosa mandibular. (Rouviere & Delmas, 2006), mide aproximadamente de 5 a 12 mm

17

(Estrella Sosa, 2006). La superficie articular propiamente dicha corresponde a la parte

posterior o vertiente posterior del cóndilo del temporal (Velayos, 2007).

b) Cavidad glenoidea

Es la depresión profunda de forma oval y alargada o elipsoide como mencionan algunos

autores, limitada hacia adelante por el cóndilo del temporal, atrás por la apófisis vaginal y

la cresta petrosa; hacia dentro por la espina del esfenoides; hacia afuera la raíz

longitudinal del cigoma y la pared anterior del conducto auditivo externo (Testut &

Latarjet, 2004).

Se encuentra dividida por la cisura de Glaser o fisura Petrotimpánica en dos partes: una

anterior más pequeña que se confunde con la pared posterior del cóndilo de temporal y que

forma parte de la articulación; y una posterior más grande que constituye la pared anterior

del conducto auditivo externo y está en relación con un tejido celuloadiposo.

En conjunto, las dimensiones de la cavidad glenoidea (parte anterior) y el cóndilo del

temporal serían de 22 mm en sentido transversal y 20 mm en sentido anteroposterior

(Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).

Según Alonso (2003) y Estrella (2006) al estar en relación con elementos nobles como

el conducto auditivo externo y la fosa cerebral media muy próxima al techo de la cavidad

glenoidea y además delgada, se vería afectada por traumatismos violentos en la mandíbula,

por lo que Velayos (2007) le otorga un papel pasivo, o más bien, como mencionan Figún

(2008) y Quijano (2011) es un receptáculo para el cóndilo mandibular.

2.2.2.2.2 Superficie mandibular

a) Cóndilo mandibular

De la parte posterior y superior de las ramas mandibulares nacen dos elementos, los

cóndilos mandibulares, eminencias elipsoides cuyas dimensiones aproximadas son de 18 a

23 mm en sentido transversal y de 8 a 10 mm en sentido anteroposterior. Llevan una

dirección oblicua de afuera a dentro y de delante atrás, de manera que al proyectar sus ejes

18

mayores estos se encontrarán en un punto delante de la parte central del agujero occipital, y

sus ejes menores un poco por delante de la sínfisis mentoniana (Alonso et al, 2003) (Ash &

Nelson, 2004) (Testut & Latarjet, 2004) (Figún & Gariño, 2008).

El cóndilo se encuentra unido a la rama mandibular por medio del cuello, el cual en su

parte anterior presenta una depresión donde se inserta el músculo Pterigoideo Externo que

permite los movimientos de protrusión y lateralidad (Testut & Latarjet, 2004) (Figún &

Gariño, 2008).

La cabeza del cóndilo está constituida de una cara anterior o vertiente anterior más

grande, y otra posterior o vertiente posterior, ambas se unen formando una carilla

transversal o cresta roma. La vertiente anterior y la cresta constituyen en sí la zona articular

activa. (Alonso, 2003) (Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Figún & Gariño,

2008).

Las superficies articulares mandibular y temporal (ambos cóndilos) se consideran como

los elementos activos de la dinámica mandibular, por lo que se encuentran recubiertas por

una capa de tejido fibrocartilaginoso cuyo espesor oscila entre 0,5 mm en la cara posterior

del cóndilo del temporal y de 2 mm en la carilla articular del cóndilo mandibular. Este

tejido carente de inervación y vascularización es óptimo para resistir la presión de los

movimientos articulares sin sufrir de procesos inflamatorios y cicatrizales (Velayos, 2007)

(Figún & Gariño, 2008) (Quijano Blanco, 2011).

2.2.2.2.3 Menisco o disco articular

Al ser ambas superficies articulares funcionales convexas, por tanto no recíprocas, se

vuelven inadecuadas para desempeñar su función. Por ello debe existir un elemento que

permita la concordancia y compensar la incongruencia de las dos superficies óseas

(Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Figún & Gariño, 2008).

El disco o menisco articular es una placa oval de tejido fibrocartilaginoso, de forma

elíptica y bicóncavo que lleva la misma dirección del cóndilo mandibular, modelado para

adaptarse a las superficies articulares, cóncavo y convexo en su cara anterosuperior para la

19

fosa glenoidea y el cóndilo del temporal, y cóncava para el cóndilo mandibular (Testut &

Latarjet, 2004) (Ash & Nelson, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).

Tiene una parte central o zona intermedia delgada, avascular y sin inervación lo que le

permite soportar grandes presiones. Sus extremos anterior y posterior denominados bandas

son más gruesos, al contrario que la zona intermedia éstos tienen inervación y

vascularización (Alonso, 2003) (Ash & Nelson, 2004) (Isberg, 2006) (Quijano Blanco,

2011) (Okeson, 2013).

Los bordes internos y externos del disco se encuentran unidos a los polos medial y

lateral del cóndilo mandibular respectivamente por lo que lo acompaña en todas sus

excursiones. (Alonso et al, 2003) (Testut & Latarjet, 2004) (Velayos, 2007).

Su borde anterior mide de 1 a 3 mm de altura, va a confundirse con fibras ascendentes

y descendentes de la cápsula articular y fibras del fascículo superior del músculo

pterigoideo externo, estas fibras musculares no se activan al abrir la boca por lo que

ayudan a estabilizar el disco contra la eminencia del temporal (Alonso et al, 2003) (Ash &

Nelson, 2004).

El borde posterior más grueso mide de 3 a 4 mm de altura, se continúa hacia atrás con

una banda de tejido fibroelástico o lámina retrodiscal cuyas fibras superiores (fibras

elásticas) se insertan en la sutura timpanoescamosa, formando un repliegue que permite la

traslación del disco. Las fibras inferiores de la lámina (fibras colágenas) van a insertarse en

el cuello del cóndilo. (Testut & Latarjet, 2004) (Estrella Sosa, 2006) (Velayos, 2007).

Entre este grupo de fibras se encuentra un tejido conjuntivo laxo muy vascularizado

denominado “almohadilla retrodiscal” (Quijano, 2011, p. 27) o “tejido retrodiscal”

(Okeson, 2013, p. 5), el que se continúa hacia atrás con un “plexo venoso retroarticular”

(Figún & Gariño, 2008, p. 37), “que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o

traslada hacia delante” (Okeson, 2013, p. 6).

El disco articular unido a la cápsula por todos sus extremos divide a la cavidad articular

en dos compartimentos, superior (fosa mandibular y cara superior del disco) e inferior

(cóndilo y cara inferior del disco) recubiertos por la membrana sinovial que junto con una

20

“franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales”

(Okeson, 2013, p. 6) fabrican el líquido sinovial con el cual se llenan y lubrican estos

compartimentos (Velayos, 2007) (Moore et al, 2013).

El líquido sinovial es un “dializado sanguíneo con alto contenido de ácido hilaurónico y

mucopolisacáridos” (Alonso, 2003, p. 86) (Isberg, 2006). Debido a que las superficies

articulares son avasculares, la función del líquido sinovial es brindar nutrición a estos

elementos para saciar sus necesidades metabólicas, y como lubricante para “facilitar el

desplazamiento sin fricción y mantener la salud del sistema” (Alonso et al., 2003, pág. 86)

(Okeson, 2013).

El mecanismo de lubricación se lleva a cabo por dos formas:

1) Lubricación límite, se produce cuando la articulación se mueve, empujando el

líquido sinovial que se encuentra en los bordes, de una zona a otra de la cavidad,

evitando el roce de la articulacion en movimiento; es el mecanismo principal de la

lubricación articular. (Pérez & Reyes, 2011) (Okeson, 2013).

2) Lubricación de lágrima o exudativa, se refiere a la capacidad de las superficies

articulares para absorber pequeñas cantidades de líquido sinovial. Proceso que se

cumple durante el funcionamiento articular donde se crean fuerzas de compresión

entre las superficies articulares, permitiendo que salga y entre líquido a los tejidos

articulares, así se efectúa el intercambio metabólico (Pérez & Reyes, 2011)

(Okeson, 2013).

Figura N°. 1. Articulación temporomandibular en las posiciones con la boca cerrada (A)

y abierta (B) Fuente: (Moore, Dalley, & Agur, 2013)

21

LIGAMENTOS

Los ligamentos son elementos compuestos por tejido conectivo, con fibras colágenas en

mayor porcentaje y fibras elásticas en menor proporción pero que le otorgan a los

ligamentos cierto grado de elasticidad para llevar a cabo su función. Los ligamentos de la

ATM no participan activamente en la función articular sino más bien restríngen o limitan

el movimiento para evitar daños. El sistema ligamentoso de la ATM conformado por tres

ligamentos funcionales o verdaderos: ligamento capsular, ligamento temporomandibular,

ligamentos colaterales; y dos ligamentos accesorios: estilomandibular y esfenomandibular

(Alonso et al, 2003) (Testut & Latarjet, 2004) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).

2.2.3.1 Cápsula o ligamento capsular

Constituida por un tejido conectivo laxo y muy delgada, encierra a la articulación en

forma de un verdadero manguito marcando sus límites anatómicos y funcionales.

Se inserta por arriba en el borde anterior de la eminencia articular del temporal; por

abajo contornea al cóndilo hacia adelante en su cara articular y atrás hasta el cuello;

internamente se inserta en la base de la espina del esfenoides; externamente en el

tubérculo cigomático y la raíz longitudinal de la apófisis cigomática; posteriormente en el

fondo de la cavidad glenoidea en el labio anterior de la de la fisura petrotimpánica;

anteriormente y por arriba en el borde posterior de la raíz transversal de cigoma, mientras

que la parte inferior un poco más delgada se mezcla con fibras musculares del músculo

pterigoideo externo. (Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006) (Isberg, 2006)

(Figún & Gariño, 2008)

Presenta una superficie interna o sinovial que en su parte medial está adherida al

contorno del disco articular, dividiendo a la cavidad articular en suprameniscal e

inframeniscal. La superficie externa de tejido fibroso tiene relación con elementos

anatómicos que rodean la articulación (Testut & Latarjet, 2004) (Ash & Nelson, 2004)

(Rouviere & Delmas, 2006) (Isberg, 2006).

La apreciable laxitud de la cápsula le permite efectuar una amplitud de movimientos a

la articulación, sin embargo también se opone a cualquier fuerza medial, lateral o inferior

22

que pueda separar o luxar las superficies articulares. Su función importante es envolver la

articulación y retener el líquido sinovial (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).

2.2.3.2 Ligamento temporomandibular

La cápsula se encuentra reforzada en su cara externa por unas fibras tensas y resistentes

en forma de abanico de base superior y vértice inferior denominado ligamento lateral o

temporomandibular que ayuda a dar estabilidad a la articulación (Rouviere & Delmas,

2006) (Figún & Gariño, 2008) (Quijano Blanco, 2011) (Okeson, 2013). Éste está

conformado por dos porciones:

1) La porción oblicua que se inserta por arriba en la superficie externa de la eminencia

articular y la apófisis cigomática, se dirige hacia atrás y abajo para insertarse en la

parte lateral y posterior del cuello del cóndilo. Éste ayuda a controlar los

movimientos moderados de apertura y cierre bucal (movimiento de bisagra)

(Velayos, 2007) (Moore et al., 2013) (Okeson, 2013).

2) La porción horizontal cuya inserción superior es similar a la oblicua, se dirige hacia

atrás horizontalmente para insertarse en el polo externo del cóndilo y borde

posterior del disco articular. Éste limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y

disco, ayudando a proteger los tejidos retrodiscales frente a traumatismo graves, y

también evitar la distensión excesiva del músculo pterigoideo externo (Okeson,

2013).

Figura N°. 2. Diagrama de la ATM

Fuente: (Okeson, 2013)

23

2.2.3.3 Ligamentos colaterales

Según Okeson (2013) los ligamentos colaterales o también llamados discales, permiten

fijar el disco articular al cóndilo mandibular. Así tenemos que el ligamento discal lateral

fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo, y el ligamento discal medial fija

el borde interno del disco al polo interno del cóndilo.

Los ligamentos colaterales permiten que exista una estrecha relación entre el disco y el

cóndilo. Además están vascularizados e inervados lo que le “proporciona información

relativa a la posición y al movimiento de la articulación” (p.10).

2.2.3.4 Ligamento estilomandibular

Banda fibrosa que se extiende desde la apófisis estiloides hacia el borde posterior y

ángulo de la mandíbula (Quijano, 2011) (Moore et al., 2013). Se tensa cuando se realiza la

protrusión mandibular y se relaja cuando la boca se abre; entonces limita los movimientos

de protrusión excesiva (Okeson, 2013).

2.2.3.5 Ligamento esfenomandibular

Lámina fibrosa que se extiende desde la espina del esfenoides hasta la espina de Spix,

donde recubre el orificio del conducto dentario protegiendo al paquete vasculonervioso que

ingresa por éste. Se le considera como un soporte pasivo ya que no limita de forma

significativa los movimientos mandibulares (Figún & Gariño, 2008) (Moore et al., 2013)

(Okeson, 2013).

Figura N°. 1. Ligamentos de la ATM Fuente: (Quijano Blanco, 2011)

24

MÚSCULOS

La articulación temporomandibular se encuentra rodeada de músculos que tienen como

función permitir el movimiento de la mandíbula en “distintos planos o direcciones,

aprovechando para ello las estructura especiales que conforman la articulación” (Figún &

Gariño, 2008). Éste grupo denominado como músculos masticadores comprende los

músculos temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo. Okeson (2013)

considera al músculo digástrico un músculo que desempeña un papel significativo durante

la función mandibular aunque no pertenezca al grupo de músculos masticadores.

2.2.4.1 Temporal

Músculo grande en forma de abanico que ocupa la fosa temporal, se origina a lo largo

de la línea temporal inferior incluyendo la fascia temporal. Termina abajo insertándose en

la apófisis coronoides a lo largo del vértice, bordes anterior y posterior, y cara medial

extendiéndose inferiormente sobre el borde anterior de la rama mandibular hasta el tercer

molar (Norton, 2008) (Moore et al., 2013).

El músculo temporal coordina los movientos de cierre (elevador y retropulsor), es un

posicionador importante de la mandíbula (Ash & Nelson, 2004) (Figún & Gariño, 2008)

(Okeson, 2013).

Fascículo Anterior

Las fibras anteriores son casi verticales, se encuentran en contínua contraccion postural

para mantener la boca cerrada. Cuando se contraen, la mandíbula se eleva verticalmente,

actúan como sinérgicas del músculo masetero durante el cierre fuerte de la boca (Velayos,

2007) (Okeson, 2013).

Fascículo Medio

Fibras de direccion oblicua. Cuando se contraen elevan y retraen la mandíbula (Okeson,

2013).

25

Fascículo Posterior

Fibras de trayecto horizontal que van hacia delante por encima del oído para unirse a

otras fibras del temporal por debajo del arco cigomático. Cuando se activan producen la

retrusión de la mandíbula. Actúan como antagonistas del masetero traccionando la

mandíbula hacia atrás una vez que ésta ha sido protrusionada (Ash & Nelson, 2004)

(Velayos, 2007) (Okeson, 2013).

2.2.4.2 Masetero

Músculo cuadrilátero, que se inserta en el borde inferior y cara medial del arco

cigomático y termina en la cara externa y ángulo de la rama ascendente de la mandíbula.

(Figún & Gariño, 2008) (Moore et al., 2013).

Posee dos fascículos:

1) Superficial o anteroexterno, con fibras de trayecto descendente y ligeramente hacia

atrás.

2) Profundo o posterointerno, fibras de dirección vertical (Estrella Sosa, 2006).

Función: es elevador de la mandíbula; el haz superficial lo tracciona hacia arriba y

adelante mientras que el haz profundo la lleva hacia arriba y ligeramente atrás. El masetero

es un músculo potente que crea la suficiente fuerza para una función masticatoria eficiente

(Velayos, 2007) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).

2.2.4.3 Pterigoideo Interno

Músculo cuadrangular, que se extiende oblicuamente desde arriba, desde la cara medial

de lámina lateral de la apófisis pterigoides, la apófisis piramidal del hueso palatino y la

tuberosidad del maxilar; y termina abajo en la cara medial de la rama y ángulo de la

mandíbula (Norton, 2008) (Moore, 2013).

26

Función: actúa de forma sinérgica con el masetero para elevar la mandíbula. Contribuye

a la protrusión. La actividad unilateral alterna produce el movimiento de lateralidad

(Moore et al, 2013) (Okeson, 2013).

2.2.4.4 Pterigoideo Externo

Músculo triangular cuya base corresponde a la base del cráneo y su vértice a la parte

interna de la articulación temporomandibular, se extiende casi horizontalmente. (Figún &

Gariño, 2008) (Testut & Latarjet, 2004)

Constituido por dos fascículos:

1) Superior o esfenoidal, se origina en la cara infratemporal y la cresta del ala mayor

del esfenoides; termina en la cápsula y disco articulares y en el cuello del cóndilo.

2) Inferior o Pterigoideo, nace en la cara lateral de la lámina lateral de la pterigoides y

termina en la fosita pterigoidea de la cara anteromedial del cuello del cóndilo

mandibular. (Norton, 2008) (Okeson, 2013).

Función: cuando actúan bilateralmente protruyen la mandíbula y descienden el mentón.

Si actúan unilateralmente mueven la mandíbula al lado contralateral. La contracción

unilateral alterna produce movimientos laterales de masticación (Moore et al., 2013).

Además el fascículo inferior particicpa en la apetura bucal mientras el fascículo superior se

mantiene inactivo. Este último entra en acción con los músculos elevadores, permite

morder con fuerza como en la masticacion y rechinamiento; tambien colabora en la

movilizacion y estabilización del cóndilo y del disco en el cierre mandibular (Velayos,

2007) (Okeson, 2013).

2.2.4.5 Digástrico

Músculo par, está constituido por dos vientres, uno anterior y otro posterior; describen

un arco que se extiende desde la apófisis mastoides hasta el borde inferior de la mandíbula.

El vientre posterior nace en la ranura digástrica, se dirige hacia abajo, delante y adentro

hasta el tendón intermedio, en el hueso hioides. El vientre anterior se origina en la fosita

27

digástrica del borde inferior de la mandíbula, se dirige hacia abajo y atrás para terminar

insertándose en el mismo tendón al que llega el vientre posterior (Estrella Sosa, 2006)

(Figún & Gariño, 2008).

Función: descienden la mandíbula cuando los músculos digástricos izquierdo y derecho

se contraen mientras el hioides permanece fijo por acción de los músculos supra e

infrahioideos. Cuando la mandíbula permanece fija, los músculos digástricos, supra e

infrahioideos elevan el hueso hioides, permitiendo la deglución (Okeson, 2013).

Figura N°. 3. Músculos de la masticación Fuente: (Norton, 2008)

INERVACIÓN Y VASCULARIZACIÓN DE LA ATM

La ATM se encuentra inervada por el nervio trigémino el cual le aporta ramos

sensitivos y motores.

Nervio Auriculotemporal

Nervio sensitivo, inerva la “cápsula de la ATM, la membrana timpánica, la superficie

anterior de la cóclea, la piel que recubre el conducto auditivo externo, la parte superior de

la oreja, el tragus, la región temporal y la glándula parótida” (Isberg, 2006, p. 13) (Okeson,

2013)

28

Nervio Maseterino y las ramas del nervio Temporal profundo posterior

Nervios motores con fibras sensitivas (que ayudan al nervio auriculotemporal)

distribuidas en la parte anterior de la cápsula de la ATM. Además estos nervios van a

inervar los músculos masetero y temporal respectivamente (Isberg, 2006) (Norton, 2008).

Respecto a la vascularización, la articulación se encuentra irrigada por los vasos

sanguíneos adyacentes: por atrás la arteria temporal superficial, por delante la arteria

meníngea media, por abajo la arteria maxilar interna; las arterias, auricular profunda,

timpánica anterior y faríngea ascendente también aportan nutrición a la articulación. El

cóndilo recibe irrigación de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y

la cabeza del cóndilo gracias a vasos nutricios que penetran directamente en ella (Pérez &

Reyes, 2011) (Okeson, 2013).

El drenaje venoso se realiza a través de la vena temporal superficial y la vena maxilar,

luego ambas se unen para formar la vena retromandibular (Norton, 2008).

Figura N°. 4. Inervación y vascularización de la ATM Fuente: (Norton, 2008)

OCLUSIÓN

Manns & Biotti (2006) en el Manual Práctico de Oclusión Dental la definen así: “la

oclusión dentaria corresponde a las relaciones de contacto estáticas y dinámicas entre las

arcadas superior e inferior, que deben mantener una interrelación morfológica y funcional

29

de los dientes con sus tejidos de sostén tanto con respecto a las articulaciones

temporomandibulares así como con la neuromusculatura” (p.22).

Para otros autores la oclusión es la relación de contacto funcional de los dientes

maxilares y mandibulares, durante el movimiento de cierre mandibular, resultado de la

actividad neuromuscular masticatoria, del parodonto y de las ATMs (Castillo Báez, 2011)

(Okeson, 2013) (Moore et al., 2013).

2.2.6.1 Posición articular funcional óptima o relación céntrica

Okeson (2013) define la relación céntrica como la posición en la cual “los cóndilos se

encuentran en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se

apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos

articulares interpuestos adecuadamente, con una contracción intensa de los músculos

elevadores y sin interferencias oclusales” (p.75). Esta posición se considera la posición

músculo-esquelética más estable de la mandíbula.

2.2.6.2 Oclusión Habitual o Máxima Intercuspidación Habitual.

Nocchi Conceicao (2008), en una revisión bibliográfica de Odontología restauradora:

salud y estética (p.47), considera que:

La oclusión habitual o máxima intercuspidación es una posición mandibular como

consecuencia de la relación entre los dientes de los dos arcos y es cuando ocurre el mayor

número de contactos dentarios. En realidad es una posición de acomodación causada por

interferencias oclusales que desvían la mandíbula lateral o anteriormente y como

consecuencia, los cóndilos no estarán en relación céntrica, pero sí en posición más anterior

o lateral, lo que dependerá del tipo de deslizamiento.

También se puede concluir que la oclusión habitual es la oclusión que existe con los

dientes en máxima intercuspidación, es decir cuando el paciente está con la boca cerrada y

los dientes de ambos maxilares entran en contacto, es una posición puramente dental

(Andia et al, 2010).

30

2.2.6.3 Clasificación de la oclusión desde el punto de vista fisiológico

Para Manns & Biotti (2006) el análisis de la oclusión dentaria puede hacerse de dos

maneras:

1. Relaciones estáticas de la oclusión

a) Factores y fuerzas que determinan la posición dentaria en la arcada (anchura de la

arcada, tamaño dental, influencia de las fuerzas de los tejidos blandos).

b) Alineamiento de los dientes y su disposición dentro de las arcadas dentarias.

c) Alineación de los dientes interarco, la relación de las arcadas cuando entran en

oclusión.

2. Relaciones dinámicas de la oclusión

Oclusión ideal.- oclusión natural que se establece por la interrelación anatómica y

funcional de los órganos dentarios, musculatura y articulaciones temporomandibulares y el

periodonto, dando así una normalidad morfológica y fisiológica en la que está ausente los

síntomas de disfunción de los TTM (Pegoraro, 2001) (Manns & Biotti, 2006).

Oclusión fisiológica.- llamada oclusión normal, sugiriendo que no hay presencia de

enfermedad o disfunción. Se caracteriza por la presencia de un equilibrio funcional o un

estado de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los

otros componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático. Presenta normalidad

funcional con estado de adaptación a diversos grados de mala oclusión anatómica.

Ausencia de síntomas y presencia de posibles signos clínicos.

Oclusión no fisiológica-. Existe alteración de la normalidad funcional asociados a

desarmonías oclusales. Se caracteriza por la pérdida del equilibrio funcional de las

relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos básicos

(articulación, musculatura, periodonto). Presencia de sintomatología disfuncional asociada

a una condición de trastornos temporomandibulares que se hacen presentes a nivel de los

tejidos blandos, en la articulación, en la musculatura, en los dientes y sus tejidos de soporte

(Manns & Biotti, 2006).

31

2.2.6.4 Estabilidad oclusal

La posición correcta de los dientes y la estabilidad de la oclusión se dan gracias a las

fuerzas que actúan sobre ellos, estas fuerzas (oclusales de erupción, presión de labios,

mejillas, lengua y soporte periodontal) mantienen la posición dental y mientras estén

equilibradas la oclusión permanecerá estable.

Así la estabilidad oclusal se define como “la tendencia de los dientes, articulaciones,

arcadas y músculos de mantenerse en un estado funcional óptimo” (Moore, 2013) (p.473).

Según Dawson (2009), para obtener esta oclusión estable o para el equilibrio del

sistema masticatorio se necesitarán cinco requisitos:

1. Contactos de apoyo estables en todos los dientes cuando los cóndilos están en

relación céntrica.

2. Guía anterior en armonía con la cobertura de la función.

3. Desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores en el momento en que la

mandíbula se mueva hacia delante de la relación céntrica.

4. Desoclusión inmediata en el lado de balance.

5. Sin interferencias en todos los dientes posteriores en el lado de trabajo en la guía

anterolateral o en los movimientos límites laterales de los cóndilos (la desoclusión

inmediata es ideal si es alcanzable).

Dawson (2009), continúa mencionando que existen tres signos de inestabilidad oclusal:

1. Hipermovilidad de uno o más dientes.

2. Desgaste dental excesivo.

3. Migración de uno o más dientes (desplazamiento horizontal, intrusión, extrusión).

2.2.6.5 Relaciones oclusales de los dientes posteriores

Angle describió por primera vez las variaciones de la posición molar, clasificó la

relación molar de la siguiente manera:

32

Clase I : considerada como la ideal, es la mas típica que se observa en la dentición

natural. Característica: cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar permanente

ocluye en el surco bucal del primer molar mandibular permanente.

Clase II: puede aparecer cuando el maxilar es grande o presenta un desplazamiento

anterior, o la mandíbula es pequeña o presenta una situacion posterior, lo que hace que el

primer molar mandibular tome una posición en sentido distal de la clase molar I.

Característica: la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar permanente ocluye por

delante del surco bucal del primer molar mandibular.

Clase III: se presenta por un crecimiento predominante de la mandíbula, que sitúa los

molares mandibulares en una situación mesial respecto a los molares maxilares.

Caracerística: la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar ocluye por detrás del

surco bucal del primer molar mandibular (Andia et al., 2010) (Okeson, 2013).

Figura N°. 5. Relación del primer molar mandibular con el primer molar maxilar


2.2.6.6 Guías de equilibrio de la posición mandibular

Sector anterior.- las superficies palatinas de las piezas anteriores son las estructuras de

equilibrio, encontramos las siguientes guías:

Guía anterior.- los bordes incisales de los incisivos inferiores contactan y se deslizan

en la concavidad de la cara palatina de los incisivos superiores, hasta llegar al contacto

borde a borde. La función es guiar a la mandíbula hacia atrás para llegar a la máxima

intercuspidación u oclusión habitual.

33

Guía canina.- en el movimientno lateral de la mandíbula, se produce el deslizamiento

de la cúspide del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior, y se

produce la desoclusión de los demás dientes anteriores y posteriores. Su función es guiar y

centrar la mandíbula hacia una posición de máxima intercuspidación a partir de la

lateralidad de la mandíbula (Andia et al., 2010).

Sector posterior.- el equilibrio en el sector posterior esta dado por las superficies

oclusales de los dientes posteriores, entre éstas se encuentran: las cúpides de soporte

(soportan la fuerzas de masticación en sentido superoinferior), cúspides guías (limitan el

desplazamiento lateral de la mandíbula en relación al maxilar), topes de cierre (impiden el

desplazamiento en sentido anterior de la mandíbula con las piezas dentales encontacto),

equilibradores (impiden el desplazamiento en sentido posterior de la mandíbula cuando los

dientes estan en contacto) (Andia et al., 2010).

La principal función de los dientes posteriores es facilitar la trituración de los alimentos

durante la masticación y mantener la dimensión vertical de la oclusión; los dientes

anteriores en cambio deben guiar a la mandíbula en los diversos movimientos laterales. La

guía anterior y guía canina son estructuras de equilibrio y de protección del sector posterior

durante el movimiento de cierre, y al final del cierrre los dientes posteriores protegen a los

anteriores (Andia et al., 2010) (Okeson, 2013).

MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Para comprender los movimientos articulares debemos partir de la posición de reposo

en la que el cóndilo, el disco, la eminencia, los músculos y los ligamentos se encuentren

con un mínimo de actividad, sin presiones y con espacios interarticulares ensanchados,

manteniendo únicamente la estabilidad de la articulación gracias al tono de los músculos

elevadores que actúan para vencer la fuerza de la gravedad. En la posición de reposo no

existe máxima intercuspidación, sino que existe una separación de las arcadas dentarias de

2 a 3 milímetros (Lázaro Valdiviezo, 2008).

34

2.2.7.1 Apertura o detrusión

El punto de partida de este movimiento es la posición de máxima intercuspidación. En

la apertura de la boca hay un desplazamiento hacia abajo y atrás de la mandíbula dado por

la acción de los músculos depresores (genihioideos, milohioideos y vientres anteriores de

los digástricos), se produce una apertura inicial de 20 a 25 mm, donde el cóndilo realiza

una rotación; para la apertura máxima debe existir la traslación del cóndilo y disco

comenzando el segundo tiempo del movimiento o de gran apertura, aquí existe la

contracción simultánea y de igual intensidad de los pterigoideos externos (haz inferior), la

apertura máxima llega aproximadamente a 40 mm (Figún & Gariño, 2008).

El movimiento se termina cuando: la capacidad de los músculos activos llega a su

límite; los elementos ligamentosos de la articulación (cápsula, ligamento lateral, freno

meniscal posterior) se activan, y por la distensión de los músculos elevadores (Velayos,

2007) (Figún & Gariño, 2008).

2.2.7.2 Cierre

Al igual que la apertura existe dos tiempos en el cierre; el primero, cóndilo y disco son

llevados hacia atrás al fondo de la cavidad glenoidea por las fibras horizontales del

músculo temporal; el segundo, el cóndilo rota en el compartimiento inframeniscal gracias a

los músculos masetero, pterigoideo interno y fibras verticales del temporal (Alonso et a.,

2003) (Figún & Gariño, 2008).

Cuando la mandíbula se eleva sin existir contacto oclusal, no existe actividad del

músculo temporal, pero sí del masetero y pterigoideo interno; cuando la elevación se hace

contra una resistencia se activan los músculos temporal, masetero y pterigoideo interno

(Ash & Nelson, 2004).

2.2.7.3 Lateralidad o diducción

Es el desplazamiento de la mandíbula a los lados, en estos movimientos las

articulaciones de un lado y otro actúa de forma distinta. El lado hacia donde se realiza el

movimiento de lateralidad se conoce como lado de trabajo, al igual que el cóndilo

35

correspondiente; el lado contralateral se denomina lado de no trabajo al igual que el

cóndilo (Alonso et al., 2003) (Lázaro Valdiviezo, 2008).

El cóndilo de no trabajo realiza un movimiento de traslación hacia abajo, adelante y

adentro traccionado por el pterigoideo externo de ese lado. El cóndilo de trabajo en cambio

rota en su eje con un ligero movimiento hacia atrás y afuera (Velayos, 2007) (Figún &

Gariño, 2008).

2.2.7.4 Protrusión

La mandíbula se desplaza de atrás hacia adelante desde la posición de máxima

intercuspidación. Para ello debe esquivar los planos inclinados incisivo, molar y condíleo,

lo que obliga a realizar un movimiento de descenso para evitar el tope dentario y poder

seguir el movimiento hacia adelante. Una guía anterior correcta permitirá la desoclusión de

los dientes posteriores (Alonso et al., 2003) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).

En primera instancia la actividad es llevada a cabo por los músculos pterigoideos

externos izquierdo y derecho en forma simultánea, luego al superar los topes dentarios

cobran importancia los músculos elevadores ya que ayudan a mantener la mandíbula

elevada evitando un descenso total (Figún & Gariño, 2008).

En la fase final del movimiento los dientes inferiores quedan colocados

aproximadamente un poco más de 10 mm por delante de los superiores. El movimiento

protrusivo queda limitado por el ligamento lateral y el freno meniscal posterior (Velayos,

2007) (Figún & Gariño, 2008).

2.2.7.5 Retrusión

Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza de delante hacia atrás

desde la posición intercuspídea, es decir un pequeño movimiento hacia atrás y arriba,

debido a la contracción de las fibras posteriores y oblicuas del músculo temporal y los

músculos supra e infrahioideos. Finalmente funcionan los músculos elevadores con gran

intensidad provocando la rotación del cóndilo; regresando la mandíbula a la posición de

relación céntrica, donde los cóndilos se encuentran en su posición más posterior, media y

36

superior, colocados contra los meniscos en el fondo de la cavidad glenoidea (Ash &

Nelson, 2004) (Figún & Gariño, 2008). Según Okeson (2013) la distancia del movimiento

de retrusión es de 1 o 2 milímetros (p. 60).

Figura N°. 6. Movimientos de la mandíbula


Figura N°. 7. Movimiento lateral de la mandíbula Fuente: (Alonso, Albertini, & Bechelli, 2003)

2.3 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

DEFINICIÓN

“Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un conjunto de problemas

clínicos que comprometen diferentes estructuras anatómicas: músculos de la masticación,

la articulación temporomandibular y estructuras asociadas. Se consideran como una

subclasificación de los desórdenes músculo-esqueléticos y han sido identificado como una

causa importante de dolor en la región facial de origen no dentario” (Lescas et al, 2012).

37

ETIOLOGÍA

Desde hace varios años se han venido realizando estudios para determinar si existe un

factor único que dé inicio a los trastornos de la articulación temporomandibular, sin

embargo éstos han llegado a la conclusión de que no hay una etiología única que explique

todos los signos y síntomas.

Así por ejemplo Costen mencionó que la ausencia de los molares ocasionaba afección

de los músculos elevadores y provocaba que estos presionasen los cóndilos hacia arriba y

atrás, causando dolencia en la estructuras de oído. Schwartz en cambio consideró que los

TTM tenían origen en los músculos masticadores, además que el estado mental de la

persona era más importante y podría desencadenar TTM, poniendo en segundo plano a los

desórdenes oclusales (Lázaro Valdiviezo, 2008).

Luego se asociaron factores más complejos, por ejemplo, el cirujano Daniel Lastín

consideró que los TTM son causados por la interacción entre una predisposición

psicológica, estrés físico y psicológico (Lázaro Valdiviezo, 2008).

Okeson (2013) menciona que la etiología de los trastornos de la ATM es compleja y

multifactorial, según el autor mencionado existen cinco factores esenciales asociados a los

TTM, estos son: las condiciones oclusales, los traumatismos, el estrés emocional, el dolor

profundo y las actividades parafuncionales. Los factores mencionados se pueden encontrar

dentro de tres grupos:

1) factores predisponentes, que aumentan el riesgo de padecer TTM;

2) factores iniciadores, que producen la aparición de un TTM;

3) factores perpetuantes, que favorecen la progresión o evitan la curación del TTM.

En base a lo que algunos textos especializados en TTM hablan sobre la etiología, se ha

realizado un cuadro (tabla 1) para agrupar a los factores etiológicos de una manera

comprensible, basado en autores como Lázaro (2008), Flores (2008), Castillo (2011),

Bolaños (2012), De la Torre et al (2013), Rojas (2013), Arenas et al (2013), Okeson

(2013):

38

Tabla 1. Etiología de los TTM ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS TEMPORMANDIBULARES

Factores

predisponentes

(aumentan el riesgo

de padecer TTM)

Sistémicos

Padecimientos inmunológicos

Neoplasias

Mecanismos neurobiológicos (Flores Grajeda, 2008)

Salud debilitada

Enfermedades generales de músculos y articulaciones

Genéticos

Hormonales (Okeson, 2013)

Psicológicos

Estrés

Ansiedad (Lázaro Valdiviezo, 2008)

Tensión emocional (hiperactividad, depresión, agresividad)

Personalidad ( trastornos de la personalidad) (Arena set al.,

2013)

Estructurales

Oclusión alterada (perdida de piezas posteriores) (Rojas

Martínez, 2013) (De la Torre et al., 2013)

Maloclusiones (Okeson, 2013)

Discrepancias estructurales (forma/tamaño en cualquiera

de los tejidos del sistema masticatorio) (Bolaños, 2012)

Factores

desencadenantes (originan un suceso o

reacción)

Traumatismos

Macrotraumatismos

Directo

En cara (en mentón

con boca

abierta/cerrada)

Traumatismos

iatrogénicos (técnica

de intubación,

extracción de 3º

molares, etc.)

Indirecto Cabeza y cuello

(latigazo cervical)

Microtraumatismos

(sobrecargas en las

superficies articulares)

Parafunciones Bruxismo

Estados

oclusales

Interferencias oclusales

en movimientos

excéntricos

mandibulares (Okeson,

2013)

Posturas

nocivas Preferencia del individuo a la masticación unilateral

Factores

perpetuantes (progresan e impiden

curación)

Estrés

Problemas sociales-emocionales (Rojas Martínez, 2013)

Elaboración: Castellanos Estefanía

CLASIFICACIÓN DE LOS TTM

La American Asociation of Orofacial Pain (AAOP) ha elaborado una clasificación de

los TTM que ha sido considerada muy completa:

39

Tabla 2. Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (AAOP)

HUESOS CRANEALES

Desórdenes congénitos y del

desarrollo

Aplasia

Hipoplasia

Hiperplasia

Displasia

Desórdenes adquiridos Neoplasia

Fracturas

ARTICULACIÓN

TEMPORMANDIBULAR

Desórdenes congénitos o del

desarrollo

Aplasia

Hipoplasia

Hiperplasia

Neoplasia

Desórdenes de trastornos del

disco

Desplazamiento con reducción

Desplazamiento sin reducción

Dislocación de la ATM

Desórdenes inflamatorios

Capsulitis / Sinovitis

Poliartritis

Osteroartrosis (no

inflamatorios)

Osteoartritis primaria

Osteoartritis secundaria

Anquilosis

Fractura del proceso condilar

MÚSCULOS DE LA

MASTICACION

Dolor miofacial

Miositis

Mioespasmo

Mialgia local no clasificada

Contractura miofibrótica

Neoplasia

Fuente: (Lescas et al., 2012)


Para describir brevemente los TTM nos basaremos en una clasificación básica

modificada por Okeson (2013) y que divide a los TTM en cuatro grupos:

2.3.3.1 TRASTORNOS DE LOS MÚSCULO MASTICATORIOS

2.3.3.1.1 Co-contracción protectora

También llamada fijación muscular, es la primera respuesta de los músculos

masticatorios ante ciertas alteraciones. Constituye una respuesta del sistema nervioso

central (SNC) frente a una lesión o ante una amenaza de lesión, aumentando la actividad

del músculo antagonista durante la contracción del agonista para proteger la parte

lesionada. Se cree que la actividad aumentada de los músculos antagonistas es un

mecanismo de protección o defensa normal, es decir no es patológico, pero si el cuadro es

prolongado puede desencadenar síntomas miálgicos. Presenta cuatro características

clínicas: disfunción estructural; ausencia de dolor en reposo; aumento del dolor con la

función; sensación de debilidad muscular (Okeson, 2013).

40

2.3.3.1.2 Dolor muscular local

Trastorno cuyo dolor se origina en el músculo y no es de tipo inflamatorio. Es la

primera respuesta del tejido muscular a la cocontracción prologada. Éste se caracteriza por

presencia de alteraciones en el entorno local del músculo, además la presencia de

sustancias como bradicinina e histamina que van a producir dolor. El dolor muscular local

también puede producirse debido a traumatismo locales o uso excesivo de un músculo. Las

clínica se presenta como disfunción estructural, mínimo dolor en reposo, aumento de dolor

con la función, debilidad muscular y sensibilidad muscular local (Okeson, 2013).

2.3.3.1.3 Dolor miofascial

Denominado también dolor por puntos gatillo, es un trastorno doloroso miógeno

regional no inflamatorio (Okeson, 2013) caracterizado por la presencia de una “zona

hiperirritable de tejido muscular que se encuentra en una banda tensa, denominado punto

gatillo (PG)” (Iturriaga et al, 2015, pág. 268).

Este trastorno se percibe como un dolor sordo, no pulsátil; cuya presión puede provocar

dolor local, dolor referido (con un patrón determinado de irradiación), tensión muscular,

disfunción estructural ya sea en reposo o en actividad. En la región cervical y orofacial el

dolor miofascial puede manifestarse como cefalea de tipo tensional (Loreto , 2014)

(Iturriaga et al., 2015).

Figura N°. 8. Puntos gatillo en el esternocleidomastoideo Fuente: (Okeson, 2013)

41

2.3.3.1.4 Mioespasmo (Mialgia de contracción tónica)

Es una contracción muscular tónica incitada por el SNC, suelen ser de corta duración y

sólo unos minutos cada vez. Caracterizado por dolor fuerte agudo, limitación marcada de

la apertura oral (trismus), maloclusión aguda por cambios posicionales de la mandíbula

según el músculo o músculos afectados (Neira & Olaya, 2010) (Okeson, 2013).

2.3.3.1.5 Mialgia crónica de mediación central

Trastorno doloroso muscular crónico y continuo que se debe a efectos del SNC que se

perciben a nivel periférico en los tejidos musculares, se presenta como un dolor miógeno

molesto y constante. El dolor muscular local prolongado o el dolor miofascial son la causa

más frecuente de este trastorno. Es importante recalcar que para tratar el dolor muscular

producto de la mialgia crónica de mediación central no se realiza directamente a nivel

muscular, sino debe dirigirse al mecanismo central, mecanismo que puede escapar de la

habilidad del odontólogo (Okeson, 2013).

2.3.3.1.6 Fibromialgia

Es una forma de dolor músculo-esquelético difuso, crónico y benigno de origen no

articular. Se caracteriza por las presencia de dolor generalizado, fatiga, rigidez matutina y

trastorno del sueño junto a la reproductibilidad a la presión de múltiples puntos dolorosos

(11 o más de 18 puntos de dolor específicos en todo el cuerpo). La fibromialgia no es un

trastorno doloroso masticatorio, pero por la similitud en la sintomatología puede ser tratada

equivocadamente como un TTM (Ferré et al, 2010) (Okeson, 2013).

2.3.3.2 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

2.3.3.2.1 Alteración del complejo cóndilo disco

Se producen cuando existe pérdida de las características anatómicas de las estructuras

que mantiene al disco articular en su posición funcional, estas estructuras son el borde

posterior del disco, los ligamentos discales laterales y la lámina retrodiscal superior.

Debido a estas alteraciones el disco puede ocupar una posición más anterior debido a la

42

acción del músculo pterigoideo lateral superior. Durante el movimiento anormal del

complejo cóndilo disco pueden notarse ruidos en apertura (clic) o en apertura y cierre (clic

recíproco) (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).

2.3.3.2.2 Luxación discal con reducción

Debido a la mayor elongación de la lámina retrodiscal inferior, los ligamentos

colaterales y el borde posterior adelgazado del disco, éste último, se encuentra desplazado

en dirección anteromedial. Puede haber episodios de bloqueo en apertura, pero el paciente

al mover un poco la mandíbula logra la reposición del cóndilo y el disco; esto se denomina

reducción (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).

2.3.3.2.3 Luxación discal sin reducción

Debido al mayor adelgazamiento del borde posterior del disco, el deterioro de los

ligamentos discales y la cápsula, y el alargamiento excesivo de la lámina retrodiscal

superior la recolocación del disco resulta más difícil. Es decir no hay reducción y al

moverse el cóndilo hacia adelante fuerza al disco a hacerlo hacia adelante aun más.

Generalmente puede presentarse dolor. La apertura mandibular es limitada (25 a 30 mm),

suele haber deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado (Ginestral & Aguirre, 2012)

(Okeson, 2013).

2.3.3.2.4 Incompatibilidad de las superficies articulares

2.3.3.2.4.1 Alteración morfológica

Se presentan como cambios en la forma de las superficies óseas, sea el cóndilo, la

eminencia o la fosa glenoidea; estas alteraciones pueden consistir en aplanamiento del

cóndilo o la fosa, o una protuberancia en el cóndilo. En cuanto al disco puede presentarse

perforaciones y adelgazamientos (Okeson, 2013).

43

2.3.3.2.4.2 Adherencias y Adhesiones

Las adherencias aparecen cuando las superficies articulares quedan “pegadas”; se

pueden producir en los espacios articulares superior o inferior. Las adherencias se deben a

una carga estática prolongada (apretar los dientes durante el sueño), por pérdida de la

lubricación efectiva. Es un fenómeno pasajero y se elimina al aplicar una fuerza durante el

movimiento de las articulaciones para romper esa adhesión. Cuando la adherencia no se

libera, pasa a un estado permanente llamado adhesión, donde hay proliferación de tejido

conjuntivo fibroso entre las superficies articulares, lo que conlleva a la reducción de la

función especialmente limitación de la apertura bucal (Estrella Sosa, 2006) (Okeson,

2013).

2.3.3.2.4.3 Subluxación (hipermovilidad)

La hipermovilidad articular se caracteriza por el aumento del rango de movilidad

articular debido a una hiperlaxitud ligamentaria (Barrantes et al., 2001).

En la ATM constituye el movimiento del cóndilo hacia adelante de la eminencia

articular durante la apertura bucal, sin que exista ningún problema patológico. Para Okeson

(2013) también puede deberse a ciertas características anatómicas de las superficies

articulares por ejemplo una eminencia con una pendiente posterior corta e inclinada. La

subluxación es observable al pedir la paciente que abra la boca, en la fase final de apertura

se percibe que el cóndilo salta hacia delante dejando un pequeño vacío detrás de él.

2.3.3.2.4.4 Luxación espontánea (bloqueo abierto)

Se pierde la relación anatómica entre el cóndilo y el disco debido a una hiperextensión

de la ATM; el paciente queda con la boca abierta y no puede cerrarla. Esta alteración se

conoce como bloqueo abierto. Se da en aquellas articulaciones que presentan

características que producen la subluxación. El disco puede quedar en la parte posterior

cuando la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal superior es mayor que la fuerza del

haz superior del pterigoideo externo; o bien desplazarse muy hacia delante por una

activación temprana del has superior del pterigoideo externo que tracciona el disco

anteriormente por el espacio discal anterior, dando lugar a una luxación anterior

44

espontánea. Se puede presentar cuando la persona bosteza o ha mantenido abierta la boca

durante mucho tiempo, o al aplicar una fuerza que amplia en exceso el movimiento de

apertura bucal (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).

Figura N°. 9. Luxación espontánea (con luxación posterior del disco) Fuente: (Okeson, 2013)

2.3.3.2.5 Trastornos inflamatorios de la ATM

2.3.3.2.5.1 Sinovitis y Capsulitis

La sinovitis se presenta por la inflamación de los fondos saco de los tejidos sinoviales.

Se presenta como dolor intracapsular constante que aumenta con el movimiento articular.

Puede aparecer de traumatismos y sobreabuso o incremento de la presión sobre los tejidos

articulares.

La capsulitis es la inflamación del ligamento capsular, puede ser producto de un

traumatismo (lesiones con la boca abierta). Se manifiesta con dolor a la palpación en el

polo lateral del cóndilo; el dolor aumenta con el movimiento articular, incluso puede

presentarse en la posición articular estática.

La capsulitis y la sinovitis son difíciles de identificar clínicamente; para su diagnóstico

diferencial se emplea la artroscopía (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).

2.3.3.2.5.2 Retrodiscitis

Es la inflamación de los tejidos retrodicales, debido una luxación discal o traumas que

ocasionan un movimiento brusco del cóndilo hacia atrás en dirección de los tejidos

45

retrodiscales, estos últimos son muy vascularizados e inervados por lo que no son aptos

para soportar cargas significativas. De esta manera se produce una hinchazón en los tejidos

retrodiscales que ocasiona el desplazamiento del cóndilo un poco hacia delante y abajo,

manifestándose como una desoclusión de los dientes posteriores del lado afectado y un

contacto intenso de los dientes anteriores contralaterales (Okeson, 2013).

2.3.3.2.5.3 Artritis

La palabra artritis actualmente significa inflamación articular, existiendo varios tipos

que pueden afectar a las articulaciones, los tejidos que rodean la articulación y otros tejidos

conectivos (Iturriaga et al., 2012).

2.3.3.2.5.3.1 Osteoartritis

Es un desorden degenerativo no inflamatorio que afecta a las superficies articulares

óseas (cóndilo y fosa); se caracteriza por la destrucción del cartílago de las articulaciones,

este desgaste hace que los huesos friccionen uno contra otro, causando rigidez, dolor y

pérdida del movimiento articular. La osteoartritis es con frecuencia dolorosa y los síntomas

aumentan con los movimientos mandibulares; en este trastorno es usual la crepitación

(Okeson, 2013) (Arthritis Foundation, 2014).

2.3.3.2.5.3.2 Poliartritis

Son procesos artríticos que afecta a la ATM causando inflamación de las superficies

articulares, pudiendo tener su origen en enfermedades sistémicas que afectan a diferentes

articulaciones del organismo (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).

Artritis reumatoide

Trastorno sistémico que afecta a varias articulaciones produciendo inflamación de las

membranas sinoviales, posteriormente se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y

las superficies articulares, las cuales sufren un engrosamiento sensible (Okeson, 2013).

46

Artritis psoriásica

La psoriasis es una enfermedad común, sistémica, de origen autoinmune, crónica e

incurable que aparece principalmente en la piel y las articulaciones, en esta última

produciendo artritis asociada. Se va a manifestar con dolor y rigidez articular, incluso las

articulaciones se pueden presentar inflamadas, calientes y rojas (Martínez Villareal, 2010)

(Okeson, 2013).

Artritis Traumática

Un traumatismo en la mandíbula pude causar alteraciones de las superficies articulares,

provocando inflamación. El dolor en la articulación aumenta con el movimiento, llevando

a la limitación de la apertura, incluso una maloclusión aguda si existe edema (Okeson,

2013).

Artritis infecciosa

La artritis séptica es un proceso inflamatorio de una articulación causado por la invasión

de una bacteria como consecuencia de una diseminación hematógena o por vía directa por

herida penetrante. En la ATM se puede producir por propagación de una infección

adyacente de origen dental, ótico o de la glándula parótida; o es parte de una enfermedad

sistémica como la gonorrea, sífilis, etc. La artritis infecciosa causa la rápida destrucción del

fibrocartílago y la pérdida irreversible de la función articular (Flores et al., 2013).

Hiperuricemia

Enfermedad que se produce por el depósito de cristales de ácido úrico en las

articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. El depósito de cristales es

asintomático, pero éstos dentro de la articulación van a desencadenar episodios de

inflamación súbitos (Gómez & Mascaró, 2009). Frecuentemente aparece en ambas

articulaciones, en personas de edad avanzada. El análisis de sangre y concentraciones de

ácido úrico confirman el diagnóstico (Okeson, 2013).

47

2.3.3.3 HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA

Es un trastorno que se caracteriza por la disminución de la apertura bucal que por lo

general es de larga duración. Puede estar acompañado de síntomas dolorosos o alteraciones

destructivas progresivas (Dinatale & Guercio, 2004).

Anquilosis

“Inmovilidad anormal de la mandíbula, desorden que lleva a una restricción de la

apertura bucal con reducción parcial de los movimientos mandibulares o una completa

inmovilidad de la mandíbula” (Molina et al., 2013).

Puede deberse a adherencias fibrosas o degeneración fibrosa de los ligamentos. Entre

las causas que la originan están los traumatismos, la hemartrosis, complicaciones

postquirúrgicas, infecciones locales y sistémicas, artritis, etc. (Okeson, 2013).

Contractura muscular

La contractura muscular consiste en la contracción permanente e involuntaria de un

músculo. Hay dos tipos de contractura muscular. La contractura miostática ocurre cuando

un músculo no puede distenderse totalmente en su longitud por un tiempo prolongado ya

que produce dolor en una estructura asociada, entonces el músculo limita su movimiento

como forma de protección. La contractura miofibrótica se produce por adherencias hística

en el interior del músculo o en su vaina, produciendo limitación indolora de tipo

permanente, aparece después de un traumatismo o una miositis (Dinatale & Guercio, 2004)

(Okeson, 2013).

Choque coronoideo

Se origina por alargamiento excesivo de la apófisis coronoides, o por presentar una

fibrosis tisular de los tejidos adyacentes asociado a traumatismos o infecciones. Se

manifiesta como limitación indolora de los movimientos de la mandíbula, en especial el de

protrusión (Dinatale & Guercio, 2004) (Okeson, 2013).

48

2.3.3.4 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

Las alteraciones del crecimiento presentan una etiología variada; pueden afectar a los

huesos manifestándose en agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia. A nivel muscular

las alteraciones que se presentan son hipotrofia, hipertrofia y neoplasia (Okeson, 2013).

SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TTM

Signo: Indicio o señal de alguna cosa. Manifestación objetiva o física de una alteración

orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el

observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico (Clínica Universidad de

Navarra. Diccionario médico, 2015)

Síntoma: Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente. Cualquier fenómeno

anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad

(Clínica Universidad de Navarra. Diccionario médico, 2015).

Cuando la función del aparto masticatorio se interrumpe por algún tipo de alteración,

crea una respuesta en el sistema que se observa en forma de signos y síntomas.

Anteriormente se mencionó en la clasificación de los TTM la sintomatología de cada uno,

sin embargo mencionaremos los principales signos y síntomas que con mayor frecuencia se

manifiestan en los TTM (Cabo, Grau, & Sosa, 2009).

Se debe tomar en cuenta que para cada individuo los síntomas se presentan de manera

particular o en conjunto y pueden tener repercusiones más allá del sistema

estomatognático, influyendo de forma negativa en la calidad de vida de la persona

(Rebolledo & Rebolledo, 2013).

49

Tabla 3. Principales signos y síntomas que se manifiestan en los TTM SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

DOLOR

Orofacial Aparece espontáneamente o durante la masticación (Arena et al.,

2013)

Músculos

masticatorios

Limitación o restricción del movimiento

Dolor de cuello (International Association for the Study of

Pain, IASP, 2013)

Cansancio o debilidad muscular (Arenas et al., 2013)

Contracción muscular (Grau, 2007) (Okeson, 2013)

Limitación del movimiento

Bloqueo articular (Quinteromarmol et al., 2009) (Rebolledo

& Rebolledo, 2013)

Dolor articular al movimiento activo (Rebolledo &

Rebolledo, 2013) (Arenas et al., 2013)

OTROS SIGNOS

Y SÍNTOMAS

Síntomas

auditivos

Otalgia, dolor irradiado de la ATM, tinitus, sensación de oído

ocupado (Grau, 2007) (Arenas et al., 2013) (IASP, 2013)

Cefalea De origen muscular o articular, hábitos parafuncionales, estrés

(Grau, 2007) (Rebolledo & Rebolledo, 2013)

Desgastes

dentarios

Superficies dentales planas y brillantes, que no se ajustan a la

morfología oclusal, entre las causas están las parafunciones (Grau,

2007)

Inestabilidad

articular

Parafunción Bruxismo

Ruidos

articulares

Clic o chasquido: ruido único de corta

duración; asociado a desplazamiento

anterior del disco con reducción.

Crepitación: ruido múltiple, áspero,

chirriante como de gravilla (Grau, 2007)


VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

Para establecer el diagnóstico de la disfunción del sistema masticatorio nos valdremos

de un documento importante, la Historia Clínica; donde la anamnesis y el interrogatorio

nos darán información importante. La exploración física nos permitirá detectar signos y

síntomas existentes para establecer un diagnóstico final.

2.3.5.1 Interrogatorio o anamnesis

La anamnesis inicial es básica, recolectará información acerca del motivo de la consulta,

la sintomatología y su evolución. Es importante anotar la presencia de antecedentes

médicos y farmacológicos, la relación con otras manifestaciones dolorosas. En cuanto al

dolor se averigua la localización, la forma de inicio, características, factores que lo agravan

o aplacan. De la misma manera investigar factores predisponentes y precipitantes de la

disfunción (Cortada et al., 1999) (Morla Novel, 2005).

50

2.3.5.1.1 Motivo de la consulta

Razones por las que el paciente solicita asistencia, son múltiples los motivos

relacionados con los TTM, se destacan los siguientes: dolor en la región craneofacial y

cervical, ruidos articulares, limitación de movimientos mandibulares, luxaciones, cefaleas,

síntomas auditivos.

Síntomas y su evolución

Se debe averiguar su inicio, duración, evolución, factores que la agravan o alivian. Para

el dolor determinar el tipo (agudo, sordo, pulsátil, opresivo), y localización.

Antecedentes

Presencia de factores predisponentes y precipitantes como tratamientos de ortodoncia,

traumatismos, patología reumática.

Parafunciones

Hábitos parafuncionales como bruxismo, onicofagia, hábito de morderse tejidos

blandos, masticación unilateral, postura al dormir.

Tratamientos anteriores

Médicos, quirúrgicos, uso de férulas; importante conocerlos para saber acerca de su

eficacia.

Profesión y ámbito laboral

Profesiones en las que se adopta una mala postura, causan tensión nerviosa; la vida

familiar también puede ser causa de estrés.

51

Causa de la patología

El paciente informa qué es lo que causa la patología, su actitud hacia ella y hacia la

terapia que se va a proponer.

La Sociedad Americana del Dolor Orofacial ha presentado 10 preguntas básicas que

debe tener un cuestionario sobre TTM y son:

1. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar?

2. ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?

3. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?

4. ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?

5. ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula?

6. ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas?

7. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?

8. ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?

9. ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?

10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un

problema de ATM? (Rodríguez & Sánchez, 2010)

Figura N°. 10. Interrogatorio y anamnesis (Facultad de Odontología UCE)

Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

52

2.3.5.2 Exploración básica de la ATM

2.3.5.2.1 Inspección

Observar al paciente de pie y si existe deformidades faciales o asimetrías de maxilares y

de las arcadas. Signos de desgaste oclusal. Pedir que abra y cierre la boca, la apertura debe

ser en línea recta.

2.3.5.2.2 Palpación

2.3.5.2.2.1 Músculos masticatorios y cervicales

Temporal: palpar sus tres fascículos, se pide al paciente apretar los dientes. El tendón

se palpa vía intrabucal con el dedo índice siguiendo el borde anterior de la rama hasta

llegar a la apófisis coronoides (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).

Masetero: se pide al paciente que apriete los dientes y se procede a palpar

bilateralmente tanto su inserción superior e inferior (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson,

2013).

Pterigoideo interno: se puede realizar palpación intrabucal (Cortada et al., 1999). La

manipulación funcional se realiza en contracción haciendo que el paciente apriete

fuertemente los dientes entre sí o colocando un depresor lingual entre las piezas

Figura N°. 2. Inspección extraoral (Facultad de Odontología UCE) Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

53

posteriores, si este músculo es el origen del dolor esta actividad aumentará el dolor. En

distensión se pide al paciente que abra ampliamente la boca, esta actividad aumentará el

dolor (Okeson, 2013).

Pterigoideo externo haz superior: para la manipulación funcional se pide al paciente

que apriete los dientes (contracción muscular) entre sí o sobre un depresor lingual colocado

entre las piezas posteriores actividad que aumenta el dolor en el músculo. En la posición de

máxima intercuspidación se produce la contracción y relajación, por lo tanto al apretar los

dientes el dolor incrementará (Okeson, 2013).

Pterigoideo externo haz inferior: la manipulación funcional en contracción se realiza

pidiendo al paciente que realice la protrusión contra una resistencia creada por el

examinador. En la distensión se pide apretar fuertemente los dientes, si éste es el origen del

dolor esta actividad incrementa la molestia. Este fascículo también se puede palpar

intrabucalmente con el dedo índice dirigido a la tuberosidad del maxilar en una dirección

media-posterior y superior (Cortada et al., 1999) (Okeson, 2013).

La manipulación funcional de los músculos que resulta difícil palpar ( pterigoideo

externo e interno) proporciona información exacta respecto al origen del dolor

masticatorio; para ello se pide al paciente que abra la boca, realice la protrusión en contra

de una resistencia, que apriete los dientes o muerda un depresor lingual (Okeson, 2013).

Esternocleidomastoideo: palpar su inserción por detrás de la oreja y su cuerpo en su

totalidad atrapándolo entre los dedos. Registrar posibles puntos gatillo que pueden ser

origen de dolor referido al área temporal, articular y auditiva (Cortada et al., 1999)

(Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).

Trapecio: palpar desde el hombro, todo su ascenso hasta el cuello por debajo del

esternocleidomastoideo, y la parte superior pinzándola entre los dedos. Buscar puntos

gatillo que pueden ser origen de cefaleas o dolor en cara (Rodríguez & Sánchez, 2010)

(Okeson, 2013).

54

Figura N°. 11. Palpación muscular. A. músculo temporal. B. músculo masetero Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

2.3.5.2.2.2 ATM

La palpación de la articulación se realizará con la punta de los dedos en el área

periauricular e intraauricular, uni o bilateralmente, mientras la mandíbula se encuentra en

reposo y en los movimientos de apertura y cierre. Según Morla (2005) y Okeson (2013) se

realizan tres maniobras de palpación:

1. Palpación lateral de la articulación con la boca cerrada

2. Palpación lateral articular durante la apertura y el cierre

3. Palpación digital detrás del cóndilo, aplicando fuerza en su cara posterior mientras

la boca esta en apertura máxima.

Durante la exploración de la articulación esperamos hallar: asimetrías en el movimiento

intraarticular, resaltes, dolor (Cortada et al., 1999), la presencia de sonidos articulares. La

auscultación de la articulación se realiza con ayuda de un fonendoscopio colocándolo en el

área periauricular, éste nos ayudará a diferenciar los sonido tipo chasquido o crepitación,

además determinar si el ruido se produce durante la apertura, el cierre o en ambos

movimientos. La presencia o ausencia de sonidos articulares nos brinda información sobre

la posición del disco; sin embargo se debe tomar en cuenta que la ausencia de sonidos no

indica la correcta posición del disco (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).

B A

55

Figura N°. 12. Auscultación de la ATM (Facultad de Odontología UCE)


De igual manera se registrarán los recorridos y características de los movimientos de la

mandíbula durante la máxima apertura bucal, lateralidad derecha e izquierda, la protrusión,

presencia de dolor y desviación de la línea media en la máxima apertura bucal (Cortada et

al., 1999) (Quiróz et al, 2006).

Figura N°. 13. Apertura máxima y protrusión (Facultad de Odontología UCE) Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

El diagnóstico de los TTM es clínico, mediante la anamnesis y exploración física,

aunque se puede requerir de pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros

y blandos. Se empleará la ortopantomografía, la tomografía computarizada, la resonancia

magnética, técnicas que ayudan a confirmar los datos de la exploración (Rodríguez &

Sánchez, 2010).

B A

56

CAPÍTULO III

3 DISEÑO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de investigación

Estudio in vivo: de tipo descriptivo ya que es un estudio de prevalencia, se realizará

encuestas y un examen clínico para recolectar información necesaria de cada

paciente que acude a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología UCE.

Transversal: ya que se va a medir en un instante de tiempo.

Observacional: ya que no se realiza experimentación.

Retrospectivo: debido a que los datos se observan luego de producirse el daño.

3.2 Universo y muestra de estudio

La población en estudio son 115 pacientes adultos que acuden a la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante las semanas del 7

al 11 y del 14 al 18 del mes de diciembre de 2015 y del 4 al 8 y del 11 al 15 del mes de

enero de 2016. Se toma una muestra con el 5% de margen de error y con un 95% de

confiabilidad, se emplea la siguiente fórmula:

Siendo:

n = tamaño de la muestra

N = tamaño del universo o población = 115

Z= valor de confianza 1.96 = 95% de confiabilidad

e = margen de error 5%

p = 0,5; q = 0, 5; pq = 0, 25 (estimación por no conocer la probabilidad de que el efecto

ocurra)

57

Aplicando:

Se obtiene el resultado del tamaño de la muestra, conformado por n = 89 pacientes.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años de edad

Pacientes hombres y mujeres

Pacientes que sepan leer y escribir y acepten participar del estudio

Pacientes portadores de prótesis

Pacientes con overjet y overbite aumentado o disminuido

Pacientes con parafunciones

Pacientes con pérdidas dentarias sin reemplazo protésico.

Criterios de exclusión

Pacientes menores de edad

Pacientes que no acepten participar en el estudio

Pacientes con tratamiento de ortodoncia.

58

3.3 Operacionalización de las variables

Variable

Independiente Definición Dimensiones Indicadores Escala Instrumentos

Síntomas de TTM

Dato subjetivo de

enfermedad o

situación del paciente.

Cualquier fenómeno

anormal funcional o

sensitivo, percibido

por el enfermo,

indicativo de una

enfermedad.

Convencionalmente,

es opuesto a signo,

anomalía perceptible

por el observador

(Clínica Universidad

de Navarra 2015)

a. Dificultad para abrir la boca

b. Dificultad para movilizar la

mandíbula

c. Rigidez muscular

d. Cefaleas

e. Dolor de cuello

f. Dolor articular ante apertura

g. Ruido apertura/cierre

h. Dolor en sien y/o mejillas

i. Cambios en la mordida (dento-

oclusales)

j. Factor psicológico (sociales-

emocionales)

¿Es difícil para usted abrir la

boca?

¿Es difícil para usted mover la

mandíbula a los lados?

¿Siente cansancio o dolor

muscular cuando mastica?

¿Tiene usted dolores frecuentes

de cabeza?

¿Tiene usted dolores en la nuca

o tortícolis?

¿Sufre de dolores de oído o en

sus articulaciones

Temporomandibulares?

¿Ha notado ruidos en las

ATMs cuando mastica o

cuando abre la boca?

¿Usted aprieta o rechina los

dientes?

¿Siente que al cerrar sus

dientes encajan mal?

¿Usted se considera una

persona tensa?

Nominal

Índice Anamnésico

de Fonseca

59

Variable

Independiente Definición Dimensiones Indicadores Escala Instrumentos

Signos de TTM

Indicio o señal de

alguna cosa.

Manifestación

objetiva o física de

una alteración

orgánica o

enfermedad. En

patología,

manifestación de una

enfermedad

perceptible por el

observador, que una

vez evaluada será un

factor de diagnóstico

(Clínica Universidad

de Navarra 2015)

a. Escala de movimiento

alterado

b. Función alterada de la

ATM

c. Dolor al movimiento

d. Dolor muscular

e. Dolor en ATM

Apertura máxima

Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Protrusión máxima

Movimiento de

apertura recto

Movimiento de cierre

recto

Movimiento de cierre

desviado

Sonidos en la ATM

Bloqueo

Apertura

Cierre

Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Cierre protrusivo

Movimiento

protrusivo

Pterigoideo Interno

Pterigoideo lateral

Masetero

Temporal

Apertura

Cierre

Dolor a través del

CAE

Nominal

Índice de Helkimo

(modificado de

Maglione)

60

Variable Dependiente Definición Dimensión Indicadores Escala Instrumentos

Trastornos de la

articulación

temporomandibulares

Termino colectivo que

incluye numerosos

problemas clínicos

asociados con los

músculos de la

masticación,

articulaciones

tempromandibulares y

otras estructuras

asociadas. (Arenas

Carrreño et al., 2013)

Sin disfunción

Disfunción leve

Disfunción

moderada

Disfunción severa

Encuesta

Examen clínico

(inspección, palpación,

auscultación, manipulación

mandibular, análisis clínico

intraoral)

Nominal

Índice anamnésico de

Fonseca

Índice de Helkimo

(modificado de Maglione)

Variable Interviniente Definición Dimensión Indicadores Escala Instrumentos

Género

Diferencia entre

machos y hembras de la

especie

humana.(Organización

Mundial de la Salud)

Hombre

Mujer

Masculino

Femenino

Nominal

Encuesta

Edad

Tiempo que ha vivido

una persona o ciertos

animales o vegetales.

(Real Academia

Española, Asociación

de Academias de la

Lengua

Española. Diccionario

de la lengua española,

23. ª ed., Edición del

Tricentenario. Madrid:

España, 2014)

18 años en adelante

Años cumplidos Intervalo Encuesta

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

http://dle.rae.es/

61

3.4 Pacientes y métodos

Para determinar los signos y síntomas de TTM en pacientes adultos que acuden a la

Clínica Integral de la Facultad de Odontología (UCE), fueron seleccionados 89 pacientes

(34 hombres y 55 mujeres). La edad varió desde los 18 a los 80 años. Debían cumplir con

los criterios de inclusión y exclusión previamente mencionados. A todas las personas

participantes se les informó los objetivos del estudio, y firmaron un consentimiento

informado de participación aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de

Odontología (UCE) (anexo 3).

A los pacientes se les aplicó el Índice Anamnésico Simplificado de Fonseca y el Test de

Helkimo modificado por Maglione (anexos 4 y 5). Para poder realizar el estudio dentro de

las instalaciones de la Clínica de séptimo, octavo y noveno semestre de la Facultad de

Odontología (UCE), se requirió de la autorización previa del Director de Clínicas (anexo

7).

Figura N°. 14. Consentimiento informado de participación voluntaria.


3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos

Para garantizar que los procedimientos y la recolección de datos y de información

complementaria se llevaran a cabo de manera homogénea, la examinadora (autora de la

62

investigación) fue previamente entrenada y calibrada durante cuatro semanas por el tutor

de tesis Dr. Roberto Zurita (especialista en Rehabilitación Estética), siguiendo el protocolo

determinado tanto para el examen físico como para la aplicación de la encuesta. Además se

requirió de conocimientos previos de anatomía para poder identificar las zonas que serían

sometidas a exploración.

Calibrar, significa que la persona encargada de la recolección de la información

necesaria, por repetición de los procedimientos adquiere y ejecuta con idéntica habilidad

los procesos de obtención, de consolidación y de análisis de datos y de la información, de

tal manera que por este adiestramiento se elimina al máximo el “error investigador” (Soto,

Hernández, & Villavicencio, 2001).

La guía de procedimientos del cuestionario de Fonseca y el índice de Helkimo se

detallan a continuación.

Cuestionario Índice Anamnésico de Fonseca

El cuestionario fue entregado y aplicado a los pacientes mientras se encontraban en los

cubículos de la Clínica Integral, sin la interferencia de la examinadora, excepto en casos en

los que el paciente requería de ayuda. Se le explicó a cada persona que el cuestionario

estaba compuesto por diez preguntas, para las cuales eran posibles las respuestas: SÍ, A

VECES y NO, y que para cada pregunta sólo se debía señalar una respuesta.

Para el análisis del cuestionario, se suman por separado las respuestas SÍ, A VECES y

NO, y luego se multiplican por la puntuación atribuida a cada una, diez, cinco y cero

respectivamente.

Valores atribuidos a las respuestas permitidas por el cuestionario del Índice

Anamnésico de Fonseca

Respuestas Valores atribuidos

SI 10

A VECES 5

NO 0

Se obtiene así una puntuación global, que en función del Índice permite su clasificación

en diferentes grados de severidad.

63

Clasificación de gravedad de TTM propuesto por Fonseca

Índice Anamnésico Clasificación de TTM

0 – 19 SIN TTM

20 – 44 LEVE

45 - 69 MODERADO

70 – 100 SEVERO

Durante el cuestionario también se indagó sobre antecedentes patológico personales,

presencia de hábitos parafuncionales y aspectos psicológicos del paciente.

Figura N°. 15. Realización del Índice de Fonseca a los pacientes participantes


Índice de Helkimo (modificado por Maglione)

Mientras el paciente se encontraba sentado en el sillón dental, se aplicó el Índice de

Helkimo. Para ello la examinadora se colocó frente al paciente para realizar las mediciones

D C

B A

C

64

respectivas. Durante el examen clínico la investigadora utilizó guantes desechables,

mascarilla, espejos bucales, baja lenguas, fonendoscopio, un vernier estándar marca

Mitutoyo con una apreciación de 0.02mm. El Índice de Helkimo, consta de los siguientes

criterios para su evaluación:

A. Limitación en el rango del movimiento mandibular

a) Abertura máxima: Se determinará mediante el vernier, colocado desde el borde

incisal superior hasta el incisal inferior en la línea medía, sin forzar la apertura

bucal del paciente.

Criterios:

• 40 mm ó más: sin limitación o apertura normal (0 punto).

• 30 a 39 mm: limitación leve (1 punto)

• Menos de 30mm: limitación severa (5 puntos)

b) y c) Máximo deslizamiento a la derecha y a la izquierda: Se considera la

medición a partir del deslizamiento hacia la derecha e izquierda que efectúa la

mandíbula desde la posición de máxima intercuspidación; se toma como punto de

referencia la línea interincisiva cuando esta coincide, o la línea incisiva superior en

caso de desviaciones de la línea media. Criterios:

• 7 mm o más: deslizamiento normal (0 punto)

• 4 a 6 mm: limitación leve del deslizamiento (1 punto)

• 0 a 3 mm: limitación severa del deslizamiento (5 puntos)

d) Máxima propulsión: Se pide al paciente que realice dicho movimiento, llevando la

mandíbula hacia adelante. Luego se mide el avance utilizando el vernier, la

medición será desde el borde incisal superior hasta el inferior en la línea media.

Criterios:

• 7 mm o más: movimiento propulsivo normal (0 punto)

• 4 – 6 mm: limitación leve del movimiento propulsivo (1 punto)

• 0 – 3 mm: limitación severa del movimiento propulsivo (5 puntos)

65

Índice de movimiento: Se realiza sumando la puntuación obtenida en cada ítem

anterior, según el rango del movimiento efectuado por el paciente, se considera:

a) Movilidad normal: 0 punto

b) Moderado deterioro de la movilidad: 1 - 4 puntos

c) Grave deterioro de la movilidad: 5 - 20 puntos

Figura N°. 16. Apertura máxima


Figura N°. 17. Movimientos de lateralidad


A B

C D

66

Figura N°. 18. Movimiento protrusivo


B. Alteraciones de la función articular

Mediante la palpación digital, la auscultación y la observación se determinan las

alteraciones de la función articular. Se indica al paciente abrir y cerrar la boca en abertura

máxima y se comprueba la existencia de sonido articular unilateral o bilateral, así como la

presencia de desviación mandibular en ambos movimientos. Se agrega la existencia de

traba o luxación mandibular, con sonido o sin él, mediante la palpación de la región

articular durante los movimientos de apertura y cierre. Se considera:

Ruido articular: Crepitación o chasquido. Se auscultan con ayuda del estetoscopio o

por simple audición.

Traba: Bloqueo ocasional de corta duración.

Luxación: Dislocación del cóndilo con fijación fuera de la cavidad.

Valoración:

Apertura y cierre mandibular sin desviaciones ni sonidos. (0 punto)

Desviación mandibular o presencia de ruidos articulares durante el movimiento de

apertura, o ambas. (1 punto)

Traba o bloqueo de corta duración con o sin sonido. (5 puntos)

E F

67

Figura N°. 19. Palpación de la ATM. A. boca cerrada. B. boca abierta. C. auscultación Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

C. Dolor en movimiento

Esta manifestación se determina mediante referencias dadas por el sujeto durante la

exploración clínica. Criterios:

a) Movimiento mandibular sin dolor (0 punto)

b) Dolor referido a un solo movimiento (1 punto)

c) Dolor referido a dos o más movimientos (5 puntos)

D. Dolor muscular

Para poder realizar la palpación muscular se requirió de conocimientos de anatomía

para recordar las respectivas inserciones y de esta manera identificar a cada grupo

muscular. La palpación se realiza con la superficie palmar de los dedos aplicando una

presión estándar a lo largo del músculo, que fue igual a la presión aplicada en la mano

entre los dedos pulgares e índice (Corsini et al., 2005). La presión debe ser suave pero

mantenida (1 o 2 segundos de duración) en un leve movimiento circular como menciona

Okeson (2013). Estando el sujeto en posición de reposo, se procede a palpar los músculos

masticatorios de la siguiente forma: Se palpan de forma bimanual las fibras anteriores,

medias y posteriores del músculo temporal, utilizando para ello los dedos índice, medio,

anular y meñique. La palpación del músculo masetero se realiza bimanualmente.

68

Para el músculo pterigoideo medial o interno al ser un músculo elevador se contrae

cuando se juntan los dientes; la manipulación funcional se realiza pidiendo al paciente

apretar los dientes con fuerza; este músculo se distiende al abrir mucho la boca, por lo que

si és el origen del dolor la apertura amplia lo incrementará.

Para las dos porciones del músculo lateral o externo: Pterigoideo lateral inferior se

contrae al abrir la boca o al realizar movimiento protrusivo, la manipulación más eficaz

consiste, pues, en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusión en contra de una

resistencia creada por el examinador. Pterigoideo lateral superior se contrae con los

músculos elevadores, se pide al paciente apretar con fuerza los dientes. Si refiere dolor a la

palpación en algunas zonas de estos músculos se determina la sensibilidad.

a) No presenta dolor de los músculos masticatorios en actividad (0 punto)

b) Dolor en los músculos masticatorios en actividad, en al menos 3 de ellos (1punto)

c) Dolor en los músculos masticatorios en actividad, en 4 ó más de ellos (5 puntos)

Figura N°. 20. Palpación muscular A. temporal B. masetero C. pterigoideo medial

D. pterogioideo lateral Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

69

E. Dolor en la articulación Temporomandibular

Esta manifestación se detecta mediante el examen clínico o lo referido por el paciente, o

a través de ambos durante el interrogatorio. Se colocan los dedos índices en la zona

preauricular y se ejerce presión bimanual, se comprueba la presencia o no del dolor a la

palpación; posteriormente la presión se realiza con esos mismos dedos introducidos en los

conductos auditivos externos.

Figura N°. 21. A. palpación articular B. a través del CAE Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

a) Sin dolor espontáneo ni a la palpación (0 punto)

b) Dolor a la palpación en región pre-auricular (1 punto)

c) Dolor a la palpación en región pre-auricular, y dolor en CAE (5 puntos)

Finalmente se suman los valores asignados a la exploración de los 5 ítems del examen

clínico, se puede alcanzar un máximo de 25 puntos, a partir de los cuales se realiza la

clasificación de TTM en leve, moderado y severo.

Índice de Helkimo

Puntaje (IDC) Clasificación de TTM

0 SIN TTM

1 – 9 LEVE

10 - 19 MODERADO

20 - 25 SEVERO

C

70

CAPÍTULO IV

4 RESULTADOS

4.1 Análisis de datos

Una vez realizados ambos, el Índice Anamnésico de Fonseca y el Índice de Helkimo a

los 89 pacientes (34 hombres y 55 mujeres) que acudieron a la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología (UCE), se procedió a realizar una matriz de datos en el programa

Microsoft Office Excel 2013.

El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para

Windows SPSS versión 22. Se indicó además la relación existente entre las variables a

través de la Prueba de Chi cuadrado de Pearson y el Coeficiente de correlación de

Spearman.

Los resultados fueron los siguientes:

Tabla 4. Prevalencia síntomas de TTM en pacientes que acuden a la Clínica Integral

FO-UCE. Tabla de frecuencia acumulada.

SÍNTOMAS Nº

pacientes Porcentaje

¿Es difícil para usted abrir la boca? 9 10,1 %

¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 8 9 %

¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 31 34,8 %

¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 25 28,1 %

¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 29 32,6 %

¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones

temporomandibulares? 14 15,7 %

¿Ha notado ruidos en la Articulaciones

temporomandibulares cuando mastica o cuando abre la

boca?

29 32,6 %

¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 18 20,2 %

¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 40 44,9 %

¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)? 23 25,8 %

71

Gráfico 1. Porcentaje de síntomas de TTM

En la tabla 4 se muestra el porcentaje y el número de pacientes que respondieron

positivamente a las diferentes preguntas del cuestionario de Fonseca. En el gráfico 1 se

aprecia los porcentajes correspondientes a los síntomas más reportados, así se observa que

la sensación de que los dientes encajan mal obtuvo el 44,9%, cansancio o dolor muscular a

la masticación el 34,8%, dolor en el cuello y ruido en la ATM ambos con el 32,6%, y dolor

frecuente de cabeza con el 28,1%.

Tabla 5. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por género

SÍNTOMAS GENERO

Masculino Femenino

% %

¿Es difícil para usted abrir la boca? 2,9% 14,5% ¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 2,9% 12,7% ¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 32,4% 36,4% ¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 2,9% 43,6% ¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 20,6% 40 % ¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones

temporomandibulares? 5,9% 21,8%

¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares

cuando mastica o cuando abre la boca? 26,5% 36,4%

¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 14,7% 23,6% ¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 38,2% 49,1% ¿Usted se considera una persona tensa/nerviosa)? 5,9% 38,2%

10,1%

9%

34,8%

28,1%

32,6%

15,7%

32,6%

20,2%

44,9%

25,8%

0 10 20 30 40 50

¿Es difícil para usted abrir la boca?

¿Es difícil para usted mover la mandíbulapara los lados?

¿Siente cansancio o dolor muscular cuandomastica?

¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza?

¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis?

¿Sufre usted de dolores de oído o en susarticulaciones temporomandibulares?

¿Ha notado ruidos en la Articulacionestemporomandibulares cuando mastica o…

¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes?

¿Siente que al cerrar la boca, sus dientesencajan mal?

¿Usted se considera una persona tensa(nerviosa)?

IND

ICE

DE

FON

SEC

A

72

En la tabla 5 se aprecia que la frecuencia de síntomas de TTM se presentó mayormente

en el género femenino. De acuerdo a los síntomas más reportados, la sensación de que los

dientes encajan mal se presentó en el 49,1% de las mujeres y en el 38,2% de los hombres.

El cansancio o dolor muscular a la masticación se presentó en porcentajes casi similares en

hombres y mujeres con el 32,4% y el 36,4% respectivamente. Dolor en el cuello y el ruido

articular se presentó en el 40% y el 36,4% respectivamente en las mujeres. El 43,6% de las

féminas reportó padecer dolores frecuentes de cabeza, mientras que solo el 2,9% de los

varones reportó presentarlos.

Tabla 6. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por edades

Síntomas EDAD

</= 40 (n=40)

41 a 60 (n=35)

61 a 80 (n=14)

1¿Es difícil para usted abrir la boca? 3 7,5% 3 8,6% 3 21,4%

2¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 2 5% 4 11,4% 2 14,3%

3¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 8 20% 12 34,3% 11 78,6%

4¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 12 30% 11 31,4% 2 14,3%

5¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 11 27,5% 13 37,1% 5 35,7%

6¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones

temporomandibulares? 6 15% 7 20% 1 7,1%

7¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares

cuando mastica o cuando abre la boca? 16 40% 7 20% 6 42,9%

8¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 8 20% 9 25,7% 1 7,1%

9¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 13 32,5% 20 57,1% 7 50%

10¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)? 9 22,5% 10 28,6% 4 28,6%

En la tabla 6 se evidencia que la frecuencia de síntomas de TTM presentó una elevación

progresiva de los porcentajes con el aumento de la escala por edades. En el grupo de menor

o igual a 40 años, el 32,5% refirió tener la sensación de que los dientes encajan mal, y el

40% refirió escuchar ruidos articulares. En el grupo de 41 a 60 años, el 37,1% refirió

padecer dolor de cuello, y el 57,1% mencionó que sus dientes encajan mal. En el grupo de

61 a 80 años, el 42,9% refirió escuchar ruidos en la ATM, el 50% mencionó que sus

dientes encajan mal, y el 78,6% presentó dolor o cansancio muscular cuando mastica. La

sensación de que los dientes encajan mal se asoció al uso de prótesis y otros factores

oclusales como desgastes dentarios, pérdida de dientes sin reemplazo protésico.

73

Tabla 7. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de

Helkimo, por género

Apertura

máxima

GENERO Total

Masculino Femenino

40 o + Nº % Nº % Nº %

28 82,4% 29 52,7% 57 64,0%

30 a 39 6 17,6% 24 43,6% 30 33,7%

menos 30 0 0,0% 2 3,6% 2 2,2%

Total 34 55 89

Gráfico 2. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el

Índice de Helkimo por género

En la tabla 7 se exponen los valores de apertura máxima bucal y su distribución de

acuerdo al género. Se observa que el 33,7% presentó limitación moderada y el 2,2,%

limitación severa de la apertura máxima bucal. En el gráfico 2, se muestran los porcentajes

alcanzados para cada valor de apertura bucal de acuerdo al género. En apertura bucal con

medida de 40 o más milímetros los varones predominaron con el 82,4%. El 43,6% de las

féminas y en el 17,6% de los varones presentó una limitación moderada (30 a 39 mm) de la

apertura bucal. Y solo el 3,6% presentó limitación severa (menos de 30 mm)

correspondiendo al género femenino.

82,4%

52,7%

17,6%

43,6%

0%3,6%

Masculino Femenino

40 o + 30 a 39 menos 30

74

Tabla 8. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha bucal) según Índice de

Helkimo por género

Lateralidad

derecha

GENERO Total

Masculino Femenino

7 mm o + Nº % Nº % Nº %

16 47,1% 19 34,5% 35 39,3%

4 a 6mm 16 47,1% 27 49,1% 43 48,3%

0 a 3mm 2 5,9% 9 16,4% 11 12,4%

Gráfico 3. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha) según el Índice

de Helkimo por género

La tabla 8 muestra los valores en milímetros para lateralidad derecha y la distribución

según el género. En total el 39,3% no presentó dificultad en realizar este movimiento. El

48,3% presentó limitación moderada (4 a 6 mm) de la movilidad y el 12,4% limitación

severa de la movilidad. En el grafico 3 se aprecia que la movilidad moderada tanto para

hombres y mujeres se encontró en porcentajes casi similares (47,1% y 49,1%

respectivamente). En las féminas, el 16,4% presentó limitación severa en lateralidad

derecha; y en los varones, el 5,9% presentó dicha limitación.

47,1%

34,5%

47,1%49,1%

5,9%

16,4%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Masculino Femenino

7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm

75

Tabla 9. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda bucal) según Índice de

Helkimo por género

Lateralidad

izquierda

GENERO Total

Masculino Femenino

7 mm o + Nº % Nº % Nº %

18 52,9% 20 36,4% 38 42,7%

4 a 6mm 12 35,3% 27 49,1% 39 43,8%

0 a 3mm 4 11,8% 8 14,5% 12 13,5%

Gráfico 4.Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda) según el Índice de

Helkimo por género

La tabla 9 muestra las medidas del movimiento de lateralidad izquierda y la

distribución según el género. Se aprecia que el 42,7% pueden realizar un movimiento

normal. La limitación moderada se presentó en el 43,8% y la limitación severa en el 13,5%

de los pacientes estudiados. En el gráfico 4 se aprecia claramente que en las mujeres el

49,1% manifestó una limitación moderada de la movilidad y el 14,5% limitación severa de

este movimiento. En los varones la limitación moderada se presentó en el 35,3% y la

limitación severa en el 11,8%.

52,9%

36,4%35,3%

49,1%

11,8%14,5%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Masculino Femenino

7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm

76

Tabla 10. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de

Helkimo por género

Protrusión

Máxima

GENERO Total

Masculino Femenino

7 mm o + Nº % Nº % Nº %

12 35,3% 9 16,4% 21 23,6%

4 a 6mm 15 44,1% 33 60 % 48 53,9%

0 a 3mm 7 20,6% 13 23,6% 20 22,5%

Gráfico 5. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de

Helkimo por género

La tabla 10 muestra la prevalencia de protrusión máxima bucal según el índice de

Helkimo; se aprecia que más de la mitad de la muestra estudiada (53,9%) presentó

limitación moderada del movimiento de protrusión y el 22,5% limitación severa de este

movimiento. En el grafico 5 se observa que la limitación moderada predominó en las

mujeres (60%), mientras que esa dificultad se presentó en el 44,1% de los varones. En

cuanto a la limitación severa del movimiento protrusivo tanto hombres como mujeres

presentaron valores parecidos con el 20,6% y el 23,6% respectivamente.

35,3%

16,4%

44,1%

60%

20,6%23,6%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Masculino Femenino

7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm

77

Tabla 11. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo,

por género

Signo GENERO

Total Masculino Femenino

N º % N º % N º %

Movimiento de cierre desviado 33 97,1% 55 100% 88 98,9%

Sonidos en la ATM 16 47,1% 26 47,3% 42 47,2%

Bloqueo 10 29,4% 18 32,7% 28 31,5%

Gráfico 6. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de


En la tabla 11 se muestra la prevalencia signos durante la función de la articulación

temporomandibular; se aprecia que casi el total de los pacientes (98,9%) presentó

desviación en el movimiento de cierre. Los ruidos en la articulación se presentó 42

pacientes (47,2%), y bloqueo de la ATM en 28 pacientes (31,5%). En el gráfico 6 se

aprecia, que tanto en cierre desviado y bloqueo de ATM el género femenino predomina,

mientras que para los ruidos articulares existe similares porcentajes para ambos sexos.

97,1% 100%

47,1% 47,3%

29,4% 32,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Masculino Femenino

Movimiento de cierre desviado Sonidos en la ATM Bloqueo

78

Tabla 12. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según

Índice de Helkimo, por género

Tipo de movimiento GENERO


Apertura 7 20,6% 34 61,8% 41 46,1%

Cierre 3 8,8% 12 21,8% 15 16,9%

Lateralidad derecha 7 20,6% 12 21,8% 19 21,3%

Lateralidad izquierda 6 17,6% 20 36,4% 26 29,2%

Cierre Protrusivo 3 8,8% 14 25,5% 17 19,1%

Protrusión 1 2,9% 12 21,8% 13 14,6%

Gráfico 7. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según

Índice de Helkimo, por género

En la tabla 12 se observa la distribución por género de síntomas de dolor durante los

movimientos mandibulares. Este síntoma se determinó mediante referencias dadas por los

pacientes durante el interrogatorio y el examen clínico. El dolor en apertura se presentó en

41 pacientes (46,1%), dolor al realizar el movimiento de lateralidad izquierda en 26

pacientes (29,2%), dolor en movimiento de lateralidad derecha en 19 personas (21,8%),

dolor al efectuar el cierre protrusivo en 17 personas (19,1%), dolor al cierre en 15

pacientes (16,9%) y dolor en protrusión en 13 pacientes (14,6%). En el gráfico 7, se

aprecia que la presencia de dolor en todos los movimientos predominó sobre el género

femenino.

20,6%

61,8%

8,8%

21,8%20,6% 21,8%17,6%

36,4%

8,8%

25,5%

2,9%

21,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Masculino Femenino

Apertura Cierre Lateralidad derecha Lateralidad izquierda Cierre protrusivo Protrusión

79

Tabla 13. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por

género

Músculo GENERO


Pterigoideo Interno

Nº % Nº % Nº %

11 32,40% 19 34,50% 30 33,70%

Pterigoideo Lateral 5 14,70% 17 30,90% 22 24,70%

Masetero 11 32,40% 31 56,40% 42 47,20%

Temporal 7 20,60% 27 49,10% 34 38,20%

Gráfico 8. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por

género

La tabla 13 muestra la sensibilidad de los músculos masticatorios a la palpación. Los

músculos extraorales masetero (47,2%) y temporal (38,2%), presentaron mayor

sensibilidad a la palpación. En el grafico 8 se aprecia que la sensibilidad muscular tanto de

los músculos intraorales como extraorales fue mucho mayor en las mujeres que en los

hombres

32,4%34,5%

14,7%

30,9%32,4%

56,4%

20,6%

49,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Masculino Femenino

Pterigoideo Interno Pterigoideo Lateral Masetero Temporal

80

Tabla 14. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de


Síntoma GENERO


Apertura

Nº % Nº % Nº %

6 17,6% 34 61,8% 40 44,9%

Cierre 2 5,9% 12 21,8% 14 15,7%

Dolor a través del CAE 3 8,8% 16 29,1% 19 21,3%

Gráfico 9. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de


La tabla 14 expone la prevalencia de dolor en ATM durante la palpación en apertura,

cierre y a través del conducto auditivo externo. El dolor durante la apertura se manifestó en

el 44,9% de los pacientes, el 21,3% presentó dolor a través del CAE y el 15,7% dolor en el

cierre mandibular. En el gráfico 9 se observa que para todos estos síntomas el género

femenino claramente superó al masculino.

17,6%

61,8%

5,9%

21,8%

8,8%

29,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Masculino Femenino

Apertura

Cierre

Dolor a través del CAE

81


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género

TIPO

DISFUNCION

GENERO


SIN TTM

Nº % Nº % Nº %

9 26,5% 1 1,8% 10 11,2%

LEVE 18 52,9% 24 43,6% 42 47,2%

MODERADA

SEVERA

6

1

17,6%

2,9%

24

6

43,6%

10,9%

30

7

33,7%

7,9%

Tabla 16. Prueba Chi-cuadrado

Pruebas de chi-cuadrado

Chi-cuadrado de Pearson

Valor gl Sig. asintótica (2 caras)

17,657 3 0,001

Tabla 17. Correlación de Sperman

Medidas simétricas

Valor Error estándar

asintótico

Aprox.

S Aprox.Sig.

Intervalo por

intervalo R de persona 0,411 ,087 4,211 ,000

Ordinal por ordinal Correlación de

Spearman 0,411 ,090 4,209 ,000

Gráfico 10. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes

que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género

En la tabla 15 se muestran los distintos grados de disfunción y la distribución por

género. Se observa que la disfunción de tipo leve se presentó en mayor porcentaje (47,2%),

en segundo lugar se presentó la disfunción moderada (33,7%) y por último la disfunción

26,5%

52,9%

17,6%

2,9%1,8%

43,6% 43,6%

10,9%11,2%

47,2%

33,7%

7,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

SIN TTM LEVE MODERADA SEVERA

Masculino

Femenino

Total

82

severa (7,9%). En el gráfico 10 se aprecia que entre los sujetos del sexo masculino existe

un mayor porcentaje de sanos (26,5%) a comparación con el femenino (1,8%), y que

presentan severidades moderada y severa (17,6% y 2,9%) menores que las del sexo

femenino (43,6% y 10,9% respectivamente). La disfunción leve se presentó en mayor

porcentaje en los varones (52,9%) que en las mujeres (43,6%).

Prueba chi cuadrado de Pearson( tabla 16), Sig. asintótica (2 caras) = 0,001 es menor

que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe influencia de la proporción de la

Disfunción Fonseca sobre el género. El valor de Correlación de Spearman (tabla 17) es

0,411 y corresponde a una relación baja.


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario

DISFUNCION

FONSECA EDAD

Total </= a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80

Sin TTM 22,2% 11,8% 7,1% 9,1% 23,1% 0% 0% 11,2% Leve 66,7% 41,2% 57,1% 50% 15,4% 66,7% 40% 47,2% Moderada 11,1% 35,3% 28,6% 36,4% 46,2% 22,2% 60% 33,7% Severa 0% 11,8% 7,1% 4,5% 15,4% 11,1% 0% 7,9%



Chi-cuadrado de Pearson Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 15,524 18 0,626

Tabla 20. Correlación de Spearman

Medidas simétricas

Valor Error estándar asintótico Aprox.S Aprox.Sig. Intervalo por

intervalo R de persona

,146 ,097 1,380 ,171

Ordinal por ordinal Correlación

de Spearman ,151 ,102 1,424 ,158

83

Gráfico 11.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que

acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etáreo

La tabla 18 y el gráfico 11 muestran el grado de disfunción de TTM según el índice de

Fonseca por edades. Se observa que la disfunción leve se presentó en alto porcentaje en los

grupos etarios de menor o igual a 20 años y de 61 a 70 años (66,7%). La disfunción

moderada estuvo presente en el 60% en el grupo de 71 a 80 años, y la disfunción severa se

presentó en el 15,4% en el grupo de 51 a 60 años.

Prueba chi cuadrado de Pearson (tabla 19), Sig. asintótica (2 caras) = 0,626 es mayor


Disfunción Fonseca sobre la edad. El valor de Correlación de Spearman (tabla 20) es 0,151

y corresponde a una relación baja.

22,2%

11,8%7,1% 9,1%

23,1%

0% 0%

66,7%

41,2%

57,1%

50%

15,4%

66,7%

40%

11,1%

35,3%

28,6%

36,4%

46,2%

22,2%

60%

0%

11,8%7,1%

4,5%

15,4%11,1%

0%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

IGUAL A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 61 A 70 71 A 80

SIN TTM LEVE MODERADA SEVERA

84


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género

TIPO

DISFUNCION

GENERO Total

Masculino Femenino

Nº % Nº % Nº %

LEVE 29 85,3% 28 50,9% 57 64%

MODERADA

SEVERA

4

1

11,8%

2,9%

24

3

43,6%

5,5%

28

4

31,5%

4,5%




Tabla 23. Correlación de Sperman

Medidas simétricas

Valor Error estándar asintótico Aprox. S Aprox. Sig. Intervalo por

intervalo R de

persona ,312 ,094 3,060 ,003

Ordinal por ordinal Correlación

de

Spearman ,338 ,091 3,349 ,001

Gráfico 12. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes

que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género

La tabla 21 muestra el grado de disfunción de TTM según el índice de Helkimo por

género. Se aprecia que el 64% de la muestra estudiada presentó trastorno de tipo leve, el

31,5% trastorno moderado y el 4,5% trastorno de tipo severo. En el gráfico 12, en la

distribución del grado de disfunción según el género, se observa que el 85,3% presenta

trastorno de tipo leve presente en el género masculino. En cuanto a la disfunción moderada

85,3%

50,9%

11,8%

43,6%

2,9% 5,5%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Masculino Femenino

LEVE MODERADA SEVERA

85

y severa las mujeres presentan porcentajes superiores (43,6% y 5,5% respectivamente) a

comparación con los hombres (11,8% y 2,9%), lo que evidencia que el género femenino

tiende a padecer en la mayoría de los casos de trastornos temporomandibulares.

Prueba Chi cuadrado de Pearson (tabla 22), Sig. asintótica (2 caras) = 0,004 es menor


Disfunción Helkimo sobre el género. El valor de Correlación de Spearman (tabla 23) es

0,338 y corresponde a una relación baja.


acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etário

DISFUNCIÓN HELKIMO

EDAD Total

</= a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 Leve 88,9% 52,9% 57,1% 72,7% 53,8% 77,8% 40% 64% Moderada 11,1% 35,3% 42,9% 27,3% 38,5% 11,1% 60% 31,5% Severa 0% 11,8% 0% 0% 7,7% 11,1% 0% 4,5%




Tabla 26. Correlación de Spearman

Medidas simétricas

Valor Error estándar

asintótico Aprox. S Aprox. Sig. Intervalo por intervalo R de persona ,055 ,107 ,518 ,606 Ordinal por ordinal Correlación

de Spearman ,049 ,107 ,456 ,649

86

Gráfico 13. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes

que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etáreo

En la tabla 24 y en el gráfico 13 se observa el grado de disfunción de TTM por grupos

etarios. La disfunción leve estuvo presente en el 88,9% en el grupo de menor o igual a 20

años. La disfunción moderada se presentó en el 60% en el grupo de 71 a 80 años, y la

disfunción severa se presentó en los grupos de 21 a 30 años y de 61 a 70 años (11,8 y

11,1% respectivamente).

Prueba chi cuadrado de Pearson (tabla 25), Sig. asintótica (2 caras) = 0,403 es mayor


Disfunción Helkimo sobre la edad. El valor de Correlación de Spearman (tabla 26) es

0,049 y corresponde a una relación nula.

88,9%

52,9%57,1%

72,7%

53,8%

77,8%

40%

11,1%

35,3%42,9%

27,3%

38,5%

11,1%

60%

0%

11,8%

0% 0%

7,7%

11,1%

0%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

IGUAL A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 61 A 70 71 A 80

LEVE MODERADA SEVERA

87

4.2 DISCUSIÓN

La Articulación Temporomandibular (ATM) está conformada por estructuras

anatómicas especializadas (huesos, cápsula articular, disco, ligamentos, músculos y

dientes); y gracias a las interrelaciones fisiológicas, el trabajo sincronizado y armónico de

éstas, permiten al ser humano desarrollar funciones como la masticación, deglución y

fonación. Cuando el equilibrio entre estas estructuras se rompe se inicia la patología,

provocando diferentes grados de disfunción; estas alteraciones se conocen actualmente

como Trastornos de la Articulación Temporomandibular.

Se examinaron como muestra a 89 pacientes que acudieron a la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología. El 38,2% fueron hombres (n=34) y el 61,8% (n=55) mujeres, la

edad mínima fue 18 años y la máxima 80 años distribuidos en grupos etarios. Los

resultados de este estudio indican que la prevalencia de TTM se presentó en el 88,8% de

los individuos estudiados. Así se confirma lo mencionado por Larrucea et al (2002),

Salazar (2003), Corsini (2005) y Da Cunba (2007), quienes en sus respectivos estudios

sobre prevalencia de TTM mencionan que éstos se presentan en más del 50% de la

población.

En este estudio la sensación de que los dientes encajan mal fue el síntoma más

reportado (44,9%), las posibles causas según lo mencionado por los pacientes se debe a la

pérdida de piezas dentarias y al uso de prótesis dentales (Castellanos 2016). De la Torre

Rodríguez (2013) en su artículo sobre factores de riesgo asociados a trastornos

temporomandibulares, menciona que anomalías en la oclusión pueden provocar problemas

articulares importantes, y además, que la ausencia de dientes sin reemplazo protésico

conlleva a una reabsorción ósea y con ésta la disminución de la dimensión vertical,

teniendo un efecto sobre el estado neuromuscular, propioceptivo y postural predisponiendo

a los individuos a presentar TTM.

El cansancio o dolor muscular, especialmente a la masticación de alimentos duros por

tiempos prolongados se presentó en el 34,8% de la muestra. Los pacientes mencionaron

que la presencia de dolor en el cuello tiene relación con antecedentes de traumas cervicales

y/o faciales; así también, la presencia de dolores de cabeza frecuentes se consideró como

producto del estrés ocasionado por las actividades diarias (estudio, trabajo) (Castellanos

88

2016). Los síntomas mencionados coinciden con los síntomas más prevalentes encontrados

en las investigaciones de Meeder (Chile 2010), Shanaz (Iraq 2010), Padilla (Lima 2011),

Da Silva (Brasil 2011), Araya (Chile 2011), Arenas (Colombia 2013), y en porcentajes casi

similares a los de este estudio.

El signo clínico hallado con mayor frecuencia fue la desviación durante el cierre

mandibular (98,9%); en cuanto a la limitación de los movimientos mandibulares, hubo una

alta prevalencia en la limitación moderada y severa del movimiento protrusivo y de los

movimientos de lateralidad. Estos signos se presentaron con mayor frecuencia en las

féminas. El ruido en la articulación se presentó en el 47, 2% de la población estudiada sin

presentar significativas diferencias entre hombres y mujeres (Castellanos 2016).

El ruido articular de tipo clic (en apertura y apertura/ cierre) es reportado en la literatura

como uno de los signos más prevalentes. No encontramos asociación entre ruido y dolor en

la ATM, corroborando lo mencionado por Campos (2006) y Arenas (2013) en sus artículos

sobre sintomatología de TTM. Campos considera que los ruidos articulares son comunes

en pacientes con TTM y que se asocian frecuentemente con eventos intracapsulares, sin

embargo Arenas alude que aún se desconoce si este signo es una condición inofensiva o si

es patognomónico del daño interno progresivo de la ATM.

Existió mayor queja de dolor o sensibilidad a la palpación en los músculos masetero

(47,20%) y temporal (38,20%); y en relación al género, la sensibilidad muscular se

presentó en mayor porcentaje en mujeres (Castellanos 2016), esto concuerda con los

estudios de Hormiga (2009), Meeder (2010), Da Silva (2011) quienes mencionan que los

músculos extraorales presentan mayor sensibilidad durante el examen clínico. Arenas

(2013), en su artículo sobre sintomatología de trastornos temporomandibulares en niños

colombianos entre los 6 y los 13 años, menciona que el aumento de volumen, así como la

sensibilidad a la palpación y la presencia de puntos gatillos miofasciales en los músculos

de la masticación pueden relacionarse con factores etiológicos y riesgos asociados con los

TTM, como son estrés emocional, hábito de apretamiento dental, alteraciones del

comportamiento y oclusión traumática.

89

Respecto al grado de disfunción de trastornos temporomandibulares, predominaron la

disfunción de tipo leve y moderada, al respecto Padilla (2010) y Arenas (2013) mencionan

que los signos y síntomas de los TTM en la mayoría de los casos son leves.

En el presente estudio se evidenció que el género femenino fue el grupo de población

más afectado por TTM, obteniendo elevados porcentajes en la disfunción moderada y

severa; mientras que la disfunción leve prevaleció en el género masculino (Castellanos

2016). Fleitas (2010) menciona que a medida que se incrementa la severidad los

porcentajes se distancian más entre mujeres y hombres.

El porqué de la tendencia de las mujeres a padecer en mayor frecuencia de TTM que los

varones, ha sido explicada por varios autores (Muñoz, Meeder, De la Torre, Da Silva,

Cabo García), quienes mencionan que se puede atribuir a ciertos factores como: las

diferencias existentes en las condiciones anatómicas y fisiológicas, cambios hormonales, la

mayor sensibilidad de las féminas ante los signos y síntomas de TTM que las lleva a

solicitar ayuda profesional. También sugieren que las mujeres tienden a responder

positivamente y con mayor asiduidad que los hombres ante cuestionarios relacionados con

sintomatología de TTM, ya que son más cuidadosas, ponen mayor atención a su salud y

poseen un mejor autoconocimiento de sí que los varones.

En relación a la edad, la disfunción leve se presentó mayormente en los grupos de

menor o igual a 20 años, de 41 a 50 años y de 61 a 70 años. La disfunción moderada

prevaleció en el grupo de 61 a 70 años; y la disfunción severa en los grupos de 21 a 30

años y de 51 a 60 años tanto para Fonseca como para Helkimo (Castellanos 2016). Cabo

García (2009), Grau (2007), Meeder (2010) y Arenas (2013) indican que la severidad de la

sintomatología de TTM aumenta ligeramente en frecuencia y en gravedad con la edad.

Aluden también, que la severidad de los TTM relacionada con la edad del paciente alcanza

el máximo en los años reproductivos; presentándose muy baja en la niñez, aumentando en

la adolescencia y en la adultez, y disminuyendo nuevamente hacia la vejez.

Para finalizar, cabe mencionar que durante el proceso de recolección de información se

hallaron factores etiológicos que predisponen a padecer de TTM como: pérdidas dentarias,

uso de prótesis dentales, antecedentes de traumas cervicofaciales, estrés y bruxismo

(Castellanos 2016).

90

CAPITULO V

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Mediante el índice anamnésico de Fonseca y Helkimo pudimos confirmar que los

pacientes que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador presenta una alta prevalencia de signos y síntomas

de TTM , además se pudo observar que más de la mitad de la muestra estudiada

(88,8%) está afectada por TTM.

En el cuestionario de Fonseca encontramos que los síntomas más frecuentemente

relatados por los pacientes fueron: sensación de maloclusión, cansancio o dolor

muscular, dolor en el cuello, percibir ruidos articulares y dolores de cabeza

frecuentes.

A partir del índice de Helkimo modificado, encontramos que los signos que se

presentaron con mayor frecuencia durante el examen clínico fueron: movimiento de

cierre desviado, limitación del movimiento protrusivo, limitación de los

movimientos de lateralidad, sonidos articulares y sensibilidad de los músculos

masticatorios.

Para signos y síntomas se observó mayor puntuación en los pacientes del sexo

femenino a comparación con el sexo masculino.

No se encontró relación significativa entre la sintomatología de TTM y la edad, sin

embargo en las edades comprendidas entre los 31 y 80 años se presentaron

porcentajes elevados para los diferentes signos y síntomas.

El grado de severidad más prevalente en la población fue de tipo leve y predominó

en el género masculino. En segundo lugar se presentó la disfunción moderada y

por último y en menor porcentaje la disfunción severa que predominó en el género

femenino.

Durante la encuesta y examen clínico se encontró factores etológicos que

predisponen a los TTM tales como perdidas dentarias, uso de prótesis, traumas,

parafunciones, estrés.

91

Finalmente se puede concluir, que luego del análisis y comparación de los datos

obtenidos en la población estudiada con estudios de otras poblaciones, se constató

que los Trastornos Temporomandibulares constituyen una enfermedad de alta

prevalencia en la población y en este caso en los pacientes que acuden a la Clínica

Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

92

5.2 Recomendaciones

Se sugiere emplear el índice de Fonseca y Helkimo como parte de la historia clínica

que se realiza a un paciente ya que constituyen herramientas simples, debido a su

sencillez de aplicación y la capacidad de diferenciar los grados de severidad.

Se propone emplear los índices de Fonseca y Helkimo para identificar de manera

temprana signos y síntomas que puedan indicarnos alguna disfunción en la

Articulación Temporomandibular, previo a realizar cualquier tratamiento dental a

fin de prevenir el deterioro físico y funcional de la ATM.

Para estudios análogos se recomienda no solo se busque el grado de severidad sino

que también se pueda dar un diagnóstico del tipo de trastorno que presentan los

individuos en estudio.

Sugerimos realizar estudios que ahonden en los factores etiológicos de los TTM.

Realizar futuros estudios en grupos de diferente estatus socioeconómico a fin de

comparar esos resultados con los obtenidos en la presente investigación, y de esta

manera averiguar si los TTM se presentan y comportan de igual manera en

poblaciones distintas, y obtener información que muestre de manera real la

magnitud de los TTM en la población.

Finalmente se aconseja promover en la formación académica, el diagnóstico, la

prevención y el tratamiento de las alteraciones de la Articulación

Temporomandibular.

93

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100

ANEXOS

Anexo No. 1 Instrumental

A. Gafas protectoras, gorro B. Guantes, mascarilla C. Fonendoscopio D. Equipo de

diagnóstico E. Vernier estándar, baja lenguas desechable F. Lápiz, bolígrafos.


A B

C D

E F

101

Anexo No. 2 Examen clínico

Auscultación de la ATM


Apertura máxima y protrusión


102

Palpación muscular


103

Palpación de la ATM Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía

104

Anexo No. 3 Consentimiento Informado




FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO

1. Tema:

“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE

EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA

INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,

AÑO 2015.”

2. Investigadores tutores y/o responsables:

Estudiante: Castellanos Quiroga Ruth Estefanía

Tutor de Tesis: Dr. Roberto Zurita

3. Propósito del estudio:

En nuestra sociedad se ha dado poca importancia a la detección temprana y tratamiento de los

Trastornos de la Articulación Temporomandibular, debido a la falta de conocimiento y de

instrumentos que permitan diagnosticar los desordenes que se producen en ésta.

Por esta razón se pretende recolectar los signos y síntomas que evidencian la presencia de los

Trastornos de la Articulación Temporomandibular mediante dos índices anamnésicos sencillos. Los

resultados de esta investigación permitirán tener un panorama más claro de esta patología, una base

epidemiológica para la realización de otras investigaciones, además de beneficiar a las personas

participantes del estudio y a los profesionales odontólogos.

4. Procedimiento a seguir:

Si usted acepta participar en este estudio, le realizaremos lo siguiente:

105

Un cuestionario de diez preguntas que permita la recolección de datos y a su vez saber si usted es

portador o no de Trastornos temporomandibulares.

Examen clínico, donde se analizarán cinco criterios: dificultad de movimiento mandibular,

alteraciones de la articulación, dolor al movimiento, dolor muscular y dolor en la articulación

temporomandibular.

Riesgos:

Durante la palpación en el examen clínico se podría estimular zonas dolorosas, que desparecerán en

pocos minutos.

No se estima la presencia de otro tipo de complicación.

Beneficios:

Las personas sometidas a este estudio podrán conocer si son o no portadores de Trastornos

Temporomandibulares y el grado de severidad.

La información recopilada en este estudio servirá para detectar de manera temprana la presencia de

los Trastornos Temporomandibulares, así como ayudar al odontólogo a mejorar su práctica

profesional empleando instrumentos diagnósticos sencillos.

5. Alternativas:

La participación en este estudio es voluntario por lo tanto es una alternativa que usted decida no

participar en el estudio.

6. Costos:

Todo procedimiento será absolutamente gratuito, por tanto usted no deberá cancelar ningún tipo de

valor económico.

106

7. Confidencialidad:

Se guardará absoluta confidencialidad sobre la identidad de cada uno de los participantes, porque a

cada uno se le asignará un código que será manejado exclusivamente por los investigadores. Por

tanto Usted no debe preocuparse sobre si otras personas podrán conocer sus datos.

107



FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO

Yo comprendo que si tengo alguna pregunta o problema con esta investigación, puedo llamar a los

doctores:

Estudiante: Castellanos Quiroga Ruth Estefanía 0992593536 / 2031561

Tutor: Dr. Roberto Zurita 0999236159

DECLARACION DEL PARTICIPANTE

YO, ……………………………………………………………………………………………. he

leído este formulario de consentimiento y he discutido con los doctores los procedimientos

descritos anteriormente.

Estoy consciente de que las pruebas para lograr los objetivos mencionados consistirán en la

aplicación de un cuestionario y un examen clínico físico; y que los riesgos a mi persona serán nulos

debido a que solo será observación y exanimación clínica.

Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, las mismas que han sido contestadas a mi entera

satisfacción. Yo comprendo que cualquier pregunta que tenga después será contestada

verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito.

Yo comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el

transcurso de este estudio de investigación. Yo comprendo que la participación es voluntaria y que

me puedo retirar del estudio en cualquier momento, y esto no tendrá ninguna consecuencia.

Comprendo que si yo me enfermo o lastimo como consecuencia de la participación en el estudio, se

me proveerá de cuidados médicos. Yo comprendo que no hay fondos disponibles para proveer una

compensación monetaria para lesiones o enfermedades relacionadas con la investigación.

Si tengo preguntas concernientes a mis derechos como sujeto de investigación en este estudio,

puedo contactar a la Srta. Ruth Estefanía Castellanos Quiroga.

108

Se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios, y

por medio de este consiento que se realicen los procedimientos antes descritos.

Yo entiendo que, la identidad, historia clínica y los datos relacionados con el estudio de

investigación se mantendrán confidenciales, excepto según lo requerido por la ley y excepto por

inspecciones realizadas por el patrocinador del estudio.

Por lo tanto Yo,……………………………………………………………………………….

ACEPTO PARTICIPAR EN EL ESTUDIO.

………………………………………………………

Firma del participante

Fecha: Quito, DM…………………………………………..

Yo he explicado completamente a las autoridades de la Clínica Integral de la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador y a los pacientes la naturaleza y propósito del

estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo.

……………………………………………………………….

TUTOR Y/O INVESTIGADOR RESPONSABLE

109

Anexo No. 4 Índice anamnésico de Fonseca



“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE

ACUDEN A LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, AÑO 2015.”

CUESTIONARIO FONSECA

Nombres: __________________________________________________

Edad: _______________

Sexo: Masculino Femenino

El cuestionario está compuesto por diez preguntas para las cuales son posibles

las respuestas A VECES, SÍ Y NO. Para cada pregunta Usted debe señalar

solamente una respuesta.

1. ¿Es difícil para usted abrir la boca?

SI NO A VECES

2. ¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados?

SI NO A VECES

3. ¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica?

SI NO A VECES

110

4. ¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza?

SI NO A VECES

5. ¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis?

SI NO A VECES

6. ¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones

temporomandibulares?

SI NO A VECES

7. ¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares cuando

mastica o cuando abre la boca?

SI NO A VECES

8. ¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes?

SI NO A VECES

9. ¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal?

SI NO A VECES

10. ¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)?

SI NO A VECES

111

Anexo No. 5 Índice de Helkimo (modificado por Maglione)



113

Anexo No. 6 Aprobación de estudio por parte del comité de Bioética de la Facultad

de Odontología de la Universidad Central del Ecuador

114

Anexo No. 7 Solicitud al Coordinador de Clínica de la Facultad de Odontología UCE

para autorización de ingreso a las instalaciones de la Clínica Integral.

115

Anexo No. 8 Renuncia de derechos de autor y propiedad intelectual del trabajo

estadístico de la tesis.

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