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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

Factores predictivos para la valoración de dificultad en la extracción de

terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruiz.

Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del

Título de Odontólogo

Autor: Vargas Madrid William Andrés

Tutor: Dra. Andrea Montserrat González Bustamante

QUITO FEBRERO DE 2018

http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCMex7q3O28YCFUwVkgodVgMDQw&url=http://ecuadoruniversitario.com/tag/uce/&ei=VIWlVce3OsyqyATWhoyYBA&bvm=bv.97949915,d.cGU&psig=AFQjCNEOwtvVR71gM0mCrvC-hWpEQF8uyg&ust=1436997328557705

ii

DERECHOS DE AUTOR

iii

APROBACIÒN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÒN

iv

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El Tribunal constituido por Dr. Quel Carlosama Franklin y Guerra Erazo Cristina.

Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención

del título de Odontólogo presentado por el Señor Vargas Madrid William Andrés.

Con el título:

“Factores predictivos para la valoración de dificultad en la extracción de

terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruíz”

Emite el siguiente veredicto:

Fecha:

Para constancia de lo actuado firman

Nombre y apellido Calificación Firma

Quel Carlosama Franklin

Guerra Erazo Cristina

v

DEDICATORIA

El presente trabajo es dedicado a:

Primeramente a Dios ya que es el ente espiritual que me da ánimos para seguir en

este hermoso mundo de la Odontología.

A mi Patria que con sus políticas publicas me han dado esta maravillosa

oportunidad de formarme como profesional.

A mis padres, Ángel Vargas y Gladys Madrid, quienes día a día desde mí infancia

me han transmitido el amor al estudio y al prójimo.

A mi hermano quién me ayudado en mis estudios de grado con sus experiencias y

vivencias estudiantiles.

A mis abuelitos que se encuentran en el cielo, Arturo Madrid y Manuel Vargas,

quienes durante su corto caminar por la vida, me apoyaron y dieron grandes

alegrías y consejos

A mis abuelitas que se encuentran en este mundo terrenal apoyándome en mis

alegrías y en mis tristezas, dándome ánimos para seguir adelante.

A Ximena Madrid y Cristina Santillán, quienes fueron un puntal fundamental en mis

estudios de primaria, secundaria y de grado.

vi

AGRADECIMIENTO

Un agradecimiento especial a la Dra. Paola Zurita, excelente profesional y docente,

quien me ayudo en la realización del presente, y que además tiene una apertura

invaluable en brindarme sus conocimientos.

Al autor de la escala clínico radiográfica. Manuel Romero Ruíz quién me ayudó

mucho explicándome su escala vía videoconferencia.

A mi tutora Dra. Andrea González por su invaluable colaboración y entrega para la

consecución del presente trabajo.

Al personal del área de Odontología del “Dispensario Central del IESS”, por la ayuda

recibida para la consecución del presente.

Al Dr. Javier Silva, Dr. Fernando Morales, Dra. Mayra Paltas, Dra. Adriana Andrade

por su confianza y amistad brindada.

A mis amigas que cursaron conmigo la mayoría de la carrera: Alejandra y Karem,

eternamente agradecido por su confianza.

A mis amigos universitarios: Jhon, Andrés, Andrea, Evelyn, Ramiro.

A mis grandes amigos que se encuentran en el mundo laboral y que me han

ayudado en esta carrera: Galo, Marcelo, Danilo, Fausto, Roberto.

A mis pacientes del estudio, eternamente agradecido, sin ustedes la investigación

no hubiese culminado con éxito.

vii

CONTENIDO

DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................ ii

APROBACIÒN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÒN ................................ iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ..................................... iv

DEDICATORIA ........................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ................................................................................................... vi

CONTENIDO ............................................................................................................. vii

LISTA DE TABLAS..................................................................................................... x

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................ xi

LISTA DE ANEXOS .................................................................................................. xii

RESUMEN ............................................................................................................... xiii

ABSTRACT .............................................................................................................. xiv

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ............................................................................................................... 3

1.1 Planteamiento del problema ...................................................................... 3

1.2 Justificación ............................................................................................... 6

1.3 Objetivos ................................................................................................... 8

Objetivo general ........................................................................................ 8

Objetivos específicos ................................................................................ 8

1.4 Hipótesis .................................................................................................... 9

Hipótesis de investigación. ........................................................................ 9

Hipótesis nula. ........................................................................................... 9

CAPITULO II ............................................................................................................ 10

2 Marco teórico ........................................................................................... 10

2.1 Tercer molar ............................................................................................ 10

Consideraciones embriológicas ............................................................... 10

viii

Consideraciones anatómicas .................................................................. 12

Erupción .................................................................................................. 13

Patología asociada a terceros molares retenidos ................................... 16

Clasificación de terceros molares inferiores ............................................ 17

2.1.5.1 Winter ...................................................................................................... 17

2.1.5.2 Peel & Gregory ........................................................................................ 17

2.1.5.3 Relación con profundidad (Tipo) ............................................................. 18

2.1.5.4 Relación con rama ascendente de la mandíbula (clase) ......................... 18

2.1.5.5 Menéndez y García Perla. ....................................................................... 18

2.2 Exodoncia ................................................................................................ 19

Indicaciones de exodoncia ...................................................................... 19

Exodoncia Simple .................................................................................... 22

Exodoncia Quirúrgica .............................................................................. 22

2.2.3.1 Protocolo ................................................................................................. 22

Asepsia.................................................................................................... 23

Anestesia ................................................................................................. 25

Incisión .................................................................................................... 27

Levantamiento de colgajo ........................................................................ 28

Osteotomía y ostectomia ......................................................................... 28

Odontosección ........................................................................................ 29

Extracción propiamente dicha ................................................................. 29

Cuidados de la cavidad ........................................................................... 30

Sutura ...................................................................................................... 30

Tiempo quirúrgico .................................................................................... 31

2.3 Escalas de dificultad para extracción de terceros molares inferiores ...... 31

Escala de Koerner (17)............................................................................ 32

Escala de Martínez- Gonzales y colaboradores(17) ................................ 32

ix

Escala de Peñarrocha y colaboradores.(17) ........................................... 33

Escala de Romero Ruíz (17) ................................................................... 34

2.4 Complicaciones de la extracción de terceros molares ............................ 35

Complicaciones transquirúrgicas ............................................................. 35

Complicaciones posquirúrgicas ............................................................... 38

CAPITULO III ........................................................................................................... 41

3 Metodología ............................................................................................. 41

3.1 Diseño de la investigación ....................................................................... 41

3.2 Población, tamaño de muestra ................................................................ 41

3.3 Criterios de inclusión y exclusión. ........................................................... 42

3.4 Conceptualización de las variables ......................................................... 42

Variables dependientes ........................................................................... 42

Variables independientes ........................................................................ 43

2.1. Definición operacional de las variables ................................................... 45

3.5 Estandarización ....................................................................................... 47

3.6 Manejo y métodos de recolección de datos ............................................ 47

3.7 Delimitación de la investigación .............................................................. 51

3.8 Limitaciones de la investigación. ............................................................. 51

3.9 Aspectos Bioéticos .................................................................................. 52

CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 54

4.1 Análisis estadístico de los resultados ...................................................... 54

4.2 Discusión ................................................................................................. 66

CAPÍTULO V ............................................................................................................ 70

5.1 Conclusiones ........................................................................................... 70

5.2 Recomendaciones ................................................................................... 71

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 72

ANEXOS ................................................................................................................ 77

x

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Frecuencia de extracciones de acuerdo a sexo ......................................... 54

Tabla 2: Frecuencia de extracciones de acuerdo a localización de tercer molar. .... 55

Tabla 3: Frecuencia de extracciones de acuerdo a edad. ........................................ 56

Tabla 4: Frecuencia de extracciones de acuerdo a relación espacial. ..................... 56

Tabla 5: Frecuencia de extracciones de acuerdo a profundidad. ............................. 57

Tabla 6: Frecuencia de extracciones de acuerdo a relación con rama. ................... 57

Tabla 7: Frecuencia de extracciones de acuerdo a calidad de hueso y mucosa. .... 57

Tabla 8: Frecuencia de extracciones de acuerdo a morfología de raíces. ............... 58

Tabla 9: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tamaño del folículo. .................. 58

Tabla 10: Frecuencia de extracciones de acuerdo a dificultad. ................................ 58

Tabla 11: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tiempo quirúrgico ................... 59

Tabla 12: Frecuencia de extracciones de acuerdo a complicaciones intraquirúrgicas .

................................................................................................................ 60

Tabla 13: Tabla cruzada tiempo quirúrgico- edad .................................................... 61

Tabla 14: Tabla cruzada presencia de complicaciones- localización ....................... 62

Tabla 15: Tabla cruzada presencia de complicaciones- tamaño del folículo ............ 63

Tabla 16: Tabla cruzada escala de dificultad- sexo ................................................. 64

Tabla 17: Tabla cruzada escala de dificultad- edad ................................................. 65

xi

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Frecuencia de extracciones de acuerdo a sexo ....................................... 54

Elaborado por: Ing. Jaime Molina ............................................................................. 55

Fuente: Investigación realizada por William Vargas ................................................. 55

Gráfico 2: Frecuencia de extracciones de acuerdo a localización de tercer molar. .. 55

Gráfico 3: Frecuencia de extracciones de acuerdo a edad. ..................................... 56

Gráfico 4: Frecuencia de extracciones de acuerdo a escala de dificultad ................ 59

Gráfico 5: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tiempo quirúrgico ................... 60

Gráfico 6: Frecuencia de extracciones de acuerdo a complicaciones intraquirúrgicas

................................................................................................................ 60

Gráfico 7: Relación tiempo quirúrgico- edad ............................................................ 61

Gráfico 8: Relación presencia de complicaciones- localización ............................... 62

Gráfico 9: Relación presencia de complicaciones- tamaño del folículo .................... 63

Gráfico 10: Relación escala de dificultad- sexo ........................................................ 64

Gráfico 11: tabla cruzada escala de difícultad- edad ............................................... 65

xii

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1: Autorización de investigación por parte del comité de bioética del Centro

Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día- Central Quito

(C.C.Q.A.HD-CQ) del IESS. ................................................................... 77

Anexo 2: Tabla de doble entrada ............................................................................. 78

Anexo 3: Idoneidad ética y experticia del tutor. ........................................................ 79

Anexo 4: Idoneidad ética y experticia del investigador. ............................................ 80

Anexo 5: Declaración de conflictos de intereses ...................................................... 81

Anexo 6: Declaración de conflictos de intereses ...................................................... 82

Anexo 7: declaratoria de confidencialidad ................................................................ 83

Anexo 8: Fotografías del estudio. ............................................................................. 84

Anexo 9: Constancia de realización de estudio ........................................................ 86

Anexo 10: Certificado Urkund .................................................................................. 88

Anexo 11: Certificado comité de ética ...................................................................... 89

Anexo 12: Renuncia derechos de autor Estadístico. ................................................ 90

Anexo 13: Certificado Abstract. ................................................................................ 91

Anexo 14: Autorización publicación en repositorio ................................................... 92

xiii

TEMA: Factores predictivos para la valoración de dificultad en la extracción de

terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero- Ruíz

Author: Vargas Madrid William Andrés

Tutor: Dra. González Bustamante Andrea Montserrat

RESUMEN

Burgos et al(1), y Yuasa et al (2) manifiestan que la erupción del tercer molar sucede en un espacio muy limitado, en íntimo contacto con corticales óseas y otros elementos anatómicos propios; por lo cual Romero Ruiz (1) elaboró una escala de dificultad permitiendo determinar, preoperatoriamente, la complejidad de la intervención quirúrgica de los terceros molares inferiores muy importante en la planificación y predicción de esta cirugía. A parte de la clasificación tradicional de Winter y Peel & Gregory(3), mundialmente utilizadas y que se usa como base para muchos estudios, se incluye la calidad de mucosa y hueso; forma y número de raíces. Obteniéndose así una escala más adecuada en términos quirúrgicos, que se traduce en menores complicaciones, costos y tiempo quirúrgicos (2) y una recuperación más rápida del paciente.Objetivo: Describir los factores predictivos para la valoración de la dificultad en la extracción de terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruiz en el Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día- Central Quito (C.C.Q.A.HD-CQ) del IESS. Metodología: El presente estudio fue observacional analítico transversal, en donde se tomaron en cuenta 100 pacientes con edades entre 16 y 40 años que tenían la necesidad de extracción terceros molares retenidos inferiores en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS. Se observaron los parámetros dados por la escala de Romero Ruiz (1) (relación espacial, profundidad, relación con rama ascendente de la mandíbula, integridad de hueso y mucosa, morfología de raíces, tamaño de saco folicular)y una vez terminada la extracción el tiempo transcurrido(4)y la presencia o no de complicaciones. Se usó el programa SPSS 22 y se resumió en frecuencias absolutas la prueba de Chi Cuadrado de Pearson (1) Resultados Las siguientes variables estadísticamente significantes: tiempo quirúrgico- edad (p=0.002), presencia de complicaciones- localización del tercer molar (p=0.015), presencia de complicaciones tamaño del folículo (p=0.022), escala de dificultad sexo (p=0.011), escala de dificultad edad (0.068). Conclusiones Se demostró que el uso de una escala de dificultad ayuda mucho en la planificación de un tratamiento de extracción de terceros molares inferiores retenidos y por lo tanto una disminución de tiempos quirúrgicos. Palabras clave: terceros molares, retenidos, complicaciones, tiempos quirúrgicos

xiv

TOPIC: Predictive factors to assess the difficulty to extract withheld third inferior

molars by means of the scale Romero Ruiz.

Author: Vargas Madrid William Andrés

Tutor: Dra. González Bustamante Andrea Montserrat

ABSTRACT

Burgos et al(1), and Yuasa et al (2) point out that the eruption of the third molar happens in a very limited space, in an intimate contact with the bone cortical and other anatomical elements, therefore, Romero Ruiz (1) elaborated a difficulty scale that allows to determine before the operation the complexity of the surgery in inferior thrid molars, which is very important for planning and predicting the surgery. Apart from the traditional classification Winter, Peel & Gregory(3), globally used as base for other studies, it is included the amount of mucosa and bone, and the shape and number of roots. This provided a more appropriate scale for surgery, which results in less complications, expenses, time in the surgery (2) and a faster recovery of the patient. Objective: The purpose of this study was to describe the predictive factors for the assessment of the difficulty in the extraction of third inferior molars withheld by means of the scale Romero Ruiz of the medical center Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día- Central Quito of the Social Security (IESS). MethodologyThis study was observational analytic transversal, and there were taken into account 100 patients who were from 16 to 40 years of age, who had the need to have extracted their third inferior molars in the aforementiones medical center. There were observed parameters given by the scale Romero Ruiz (1) and once the surgery was over, the time elapsed (4). The SPSS 22 was used and Pearsons Chi Squared test (1) was summarized in absolute frequencies. Results:were the following statistically significant variables: length of surgery - age (p=0.002), complications- localization of the third molar (p=0.015), complications – size of the follicle (p=0.022), difficulty - gender (p=0.011), difficulty - age (0.068). Conclusion it demostrates that the use of a difficulty scale helps while planning a proceeding for the extraction of third inferior molars withheld, and therefore, there is decrease of the lengths of the surgeries. KEY WORDS: THIRD MOLARS, WITHHELD, COMPLICATIONS, LENGTH OF

SURGERY.

1

INTRODUCCIÓN

Los terceros molares, dientes que en su mayoría no realizan su proceso de erupción

normal, son causantes de la formación de varias complicaciones que según Del

Puerto Horta y colaboradores(5) son: pericororonaritis, la cual aumenta su riesgo en

terceros molares retenidos(6); así mismo existen otras patologías como: periodontitis,

caries, reabsorción radicular de órganos dentales contiguos al tercer molar, patologías

quísticas, desarmonía oclusal y disfunciones de la ATM, que en menor proporción son

causados por la existencia de estos terceros molares en una posición anómala(5).

Las causas para estas retenciones incluyen (7) la disminución de la actividad

masticatoria, ya sea por la predicción de la evolución a tener menor cantidad de

dientes en boca, o por la naturaleza blanda, (8). Llegando todos a la misma conclusión

de Figun y Gariño(9) en donde dicen que la fórmula dentaria con el paso de los

tiempos decrecerá.

Es así como la hipótesis de la naturaleza blanda es muy bien defendida ya que en un

estudio hecho a jóvenes nigerianos de 19 años del medio rural con alimentación

fuerte, haciendo trabajar más al aparato masticatorio, se concluyó que los terceros

molares hacían una erupción correcta(7).

Santosh(10) cita a la conferencia del Instituto Nacional de acuerdos para el desarrollo

realizada en 1979 en donde se llega al consenso de manejar las impactaciones

patológicas de los terceros molares frente al manejo del dolor es la extracción de

dichos dientes; pero esté manejo no es el único motivo para extracción, también se

defiende la enucleación por: infección, caries no restaurables, quistes tumores, y

destrucción del diente y hueso adyacente, terceros molares con pericoronaritis,

reabsorción de raíces dentales, en casos que los terceros molares afectan la

estabilidad de tratamientos de ortodoncia, por razones de rehabilitación oral(10)(11).

De esa forma para Burgos y cols.(1) la erupción de tercer molar inferior ocurre en

espacios muy limitados que tienen un contacto íntimo con estructuras vecinas como

es el caso de: el segundo molar adyacente, el paquete vásculo-nervioso que pasa por

2

el canal dentario inferior, el borde anterior de la rama ascendente, y las corticales

óseas internas y externas.

Y debido a la proximidad de tales estructuras vecinas el tercer molar tiene diferentes

grados de dificultad y complicaciones tanto intraoperatorias como posoperatorias, en

donde el principal riesgo el daño a los nervios: dentario inferior, lingual y bucal

largo(parestesia) (11), aparte de este riesgo existen otras complicaciones como son:

presencia de dolor, alveolitis seca, infección y hemorragia, trismus severo, daño

iatrogénico al segundo molar adyacente, fractura mandibular(10,12–14).

Con estas consideraciones quirúrgicas y frente a la necesidad de brindar al paciente

un mejor servicio, se plantea la necesidad de realizar un estudio prequirurgico para

determinar la dificultad de cada procedimiento; recordando que cada paciente, cada

diente, es diferente y no se puede generalizar. (10,11,13,15–17)

De tal forma, el presente estudio utilizó como Gold Estándar la escala de dificultad

en la extracción de terceros molares propuesta por Manuel María Romero Ruiz (17),

en la cual se valora los siguientes puntos: Relación espacial dada por Winter(18), la

profundidad y relación con rama ascendente dada por Peel & Gregory(3), la integridad

de hueso y mucosa, la morfología de las raíces, y el tamaño del saco folicular; todos

estos son valores tanto clínicos como radiográficos. En este estudio también se valoró

el tiempo quirúrgico (desde la incisión hasta la sutura) y la presencia o no de

complicaciones intraquirúrgicas.

Todo esto se llevó a cabo en el Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del día

Central Quito (C.C.Q.A.HD-CQ) del IESS en pacientes con edades que oscilaban

entre los 16 y 40 años que son las edades en la que según Herrera(19) se presentan

mayores casos de molestias por presencia de terceros molares retenidos.

3

CAPÍTULO I

Planteamiento del problema

Los terceros molares (cordales) son los dientes que en su mayoría no se completa el

proceso de erupción normal, de tal forma que se producen varias complicaciones que

según Myrna del Puerto Horta y sus colaboradores(5) son: pericoronaritis (la que

según Bernardo Pérez(6) aumenta el riesgo en pacientes con dientes retenidos;

igualmente señalan que esta patología se da con mayor frecuencia en terceros

molares inferiores, en 69.4% para ser exactos), periodontitis, caries, reabsorción

radicular de órganos dentales contiguos al tercer molar, patologías quísticas,

desarmonía oclusal y disfunciones de la ATM.

Pero muchos se preguntarán ¿por qué se retienen estos dientes dentro del hueso?;

explicaciones hay muchas, todas ellas se resumen a la disminución de la actividad

masticatoria, sea por un orden evolutivo hacia un menor número de dientes como

explican García y sus colaboradores(7), o por una naturaleza blanda explicada por

Rodríguez (1); En donde al parecer todos llegan a la misma conclusión obtenida por

Figún y Garino en 1992 (citado por García y colaboradores (7) ) el cual explica que

cada vez van a ir involucionando los dientes y de esta manera la formula dentaria

también decrecerá.

Por lo que en base a lo expuesto anteriormente al tener hábitos alimenticios diferentes

al de varios años atrás, el tamaño de los maxilares han ido cambiando especialmente

a nivel mandibular, lo que como consecuencia, García y sus colaboradores(7), así

como Figún en 1992 (citado por García(7)), señalan que ha existido una disminución

paulatina del espacio retromolar entre la cara distal del tercer molar y el borde anterior

de la rama mandibular (actualmente descrito por la clasificación de Peel & Gregory

(3))

Los anteriores Postulados son confirmados por Odusanya & Abayomi ( descrito por

García en sus dos estudios (7,8)) quienes realizaron un estudio en jóvenes Nigerianos

del medio rural quienes a los 19 años tenían sus terceros molares erupcionados ya

4

que ellos tenían una alimentación con alimentos más duros lo que hacía que se use

de forma más energética el aparato masticatorio.

Entonces en base a la situación expuesta en 1979 en la conferencia del Instituto

Nacional de acuerdos para el desarrollo (citado por Santosh(10)) se determinó que

frente a estas impactaciones patológicas que se dan en los terceros molares, la

opción más acertada para el manejo de dolor que estos producen es la enucleación

y en este caso quirúrgica de estos cordales.(10)

Pero Santosh(10) en su mismo artículo argumenta que los motivos para una

extracción de terceros molares es: infección, caries no restaurables, quistes tumores,

y destrucción del diente y hueso adyacente, adicional a ello Juodzbalys(11) también

dice que terceros molares con pericoronitis, reabsorción de raíces dentales, en casos

que los terceros molares afectan la estabilidad de tratamientos de ortodoncia, por

razones de rehabilitación oral y por dolor facial crónico.

Es por ello que según Juodzbalys (11) la impactación de un tercer molar es una

condición que se relaciona con diferentes escalas de dificultad y riesgos de

complicaciones, en donde se incluye daño al nervio trigémino como principal riesgo.

A parte de dicho riesgo también existen otras complicaciones presentadas como lo

reporta Santosh(10) como son: presencia de dolor, parestesia, alveolitis seca,

infección y hemorragia, trismus severo, comunicación buco sinusal, daño iatrogénico

al segundo molar adyacente, fractura mandibular.

También Juodzbalys(11) habla sobre complicaciones intraoperatorias y

posoperatorias; las intraoperatorias son: las dichas anteriormente por Santosh(10),

desplazamiento del diente o solo parte de el a zonas anatómicas vecinas como el

espacio submandibular (eso ocurre por mala técnica del profesional) y también el

riesgo más incómodo para el paciente que es la parestesia del nervio dentario inferior

o del lingual. Todas estas complicaciones y riesgos de extracción de terceros molares

también son contrastadas por Donado(13) y Gay Escoda(14).

5

Y finalmente reportes de otros medios como por ejemplo el dado por Santosh (12) el

cual habla sobre la prevalencia de terceros molares en la población de India, concluye

que de un total de 5486 pacientes atendidos el 38.9% de pacientes acudieron para el

diagnóstico de terceros molares retenidos , y de los cuales la relación entre terceros

molares superiores retenidos y terceros molares inferiores retenidos es de

1:1.6. También saltan a la luz un estudio realizado en Perú el cual no se aleja de la

realidad en el que Herrera(19) en el que el 82.5 % de pacientes con diagnóstico de

terceros molares retenidos oscilaba en edades desde los 15 a los 35 años de edad.

Entonces a lo cual surge la pregunta: ¿estas complicaciones y riesgos quirúrgicos

pueden ser minimizadas gracias al uso de escalas de dificultad frente a una

extracción?

6

Justificación

Para Burgos y sus colaboradores(1) la erupción del tercer molar ocurre en espacios

muy limitados que tienen un contacto íntimo con estructuras vecinas como es el caso

de: el segundo molar adyacente, el paquete vasculo-nervioso que pasa por el canal

dentario inferior, el borde anterior de la rama ascendente, y las corticales óseas

internas y externas.

Pero para Santosh(10) y Juodzbalys (11) el problema de la patogenia de terceros

molares no solo es la erupción de estos terceros molares que como explicó

García(8),Burgos (1) y otros autores, esta patogenia se debe a problemas de la dieta

moderna; sino que los terceros molares también pueden desencadenar patologías

muy dolorosas y poco llevaderas como son: infección, caries no restaurables, quistes

tumores, y destrucción del diente y hueso adyacente pericoronitis(6), reabsorción de

raíces dentales, afectan la estabilidad de tratamientos de ortodoncia, por razones de

rehabilitación oral y por dolor facial crónico.

Por lo cual en base a la situación expuesta, en 1979 en la conferencia del Instituto

Nacional de acuerdos para el desarrollo (citado por Santosh(10)) se determinó que

frente a estas impactaciones patológicas que se dan en los terceros molares, la

opción más acertada para el manejo de dolor que estos producen es la enucleación

y en este caso quirúrgica de estos cordales.(10)

De esta manera teniendo en cuenta tal consenso realizado por dicho Instituto y la

necesidad de realizar enucleaciones quirúrgicas de terceros molares con disminución

de riesgos y complicaciones, el presente estudio tuvo por objeto describir factores

predictivos de la dificultad en la extracción de terceros molares inferiores retenidos

usando la escala de Romero Ruiz (descrita por Ribes(16) y Burgos (1)); esta

necesidad de realizar una escala de dificultad también es descrita por Donado(13),

Medeiros(15), Santosh(10) y Juodzbalys (11).

Para lo cual el presente estudio observacional analítico transversal utilizó como Gold

Estándar la escala de dificultad en la extracción de terceros molares propuesta por

Manuel María Romero Ruiz (17) (es utilizada por el servicio de Cirugía Bucal de la

7

Universidad de Sevilla-España) en la cual se valora los siguientes puntos: Relación

espacial dada por Winter(18), la profundidad y relación con rama ascendente dada

por Peel & Gregory(3), la integridad de hueso y mucosa, la morfología de las raíces,

el tamaño del saco folicular; todos estos son valores tanto clínicos como radiográficos.

Además de ello se valoró el tiempo quirúrgico que va desde la incisión hasta la

colocación de la sutura(16) y la presencia o no de complicaciones transquirúrgicas

(todo el proceso técnico es decir la cirugía en sí, fue llevada a cabo por un solo

profesional el mismo que para el presente estudio se tomó en cuenta la

confidencialidad). Todo esto se llevó a cabo en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS en

pacientes con edades que oscilan entre los 16 y 40 años que es la edad en la que

según Herrera(19) se presentan mayores casos de molestias por presencia de

terceros molares retenidos.

Entonces, en base a lo expuesto el presente estudio es muy importante y de gran

relevancia para el uso de cirujanos orales, profesionales odontólogos, los mismos

que tendrán esta gran ayuda para aplicarlo en sus pacientes diariamente; por lo tanto

su relevancia no solo estará encaminada a los profesionales, sino también a sus

pacientes puesto que ellos serán los verdaderos beneficiados, teniendo menor

cantidad de riesgo y complicaciones en cirugías a los que estos se someten.

Es por ello que Ribes(16) dice: “ predecir la dificultad quirúrgica de la extracción del

tercer molar impactado es esencial en la planificación del tratamiento y ayuda al

profesional en su práctica diaria a reducir complicaciones, optimizar la preparación

del paciente y minimizar el dolor posoperatorio y la inflamación”.

8

Objetivos

Objetivo general

Describir los factores predictivos para la valoración de la dificultad en la extracción

de terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruiz en el

Servicio de Odontología del C.C.Q.A.HD-CQ del IESS

Objetivos específicos

1. Determinar la relación espacial que tienen los terceros molares inferiores

retenidos (Winter) ayudándonos de radiografías panorámicas solventadas por

el servicio de estomatología del C.C.Q.A.HD-CQ del IESS o por el paciente.

2. Establecer la profundidad y la relación con la rama ascendente de la mandíbula

(Peel & Gregory) que tienen los terceros molares inferiores retenidos con la

ayuda de radiografías panorámicas solventadas por el servicio de

estomatología del C.C.Q.A.HD-CQ del IESS o por el paciente.

3. Valorar la integridad del hueso y mucosa; asi como el tamaño del saco folicular,

que se encuentran cubriendo total o parcialmente los terceros molares

inferiores retenidos con la ayuda de radiografías panorámicas solventadas por

el servicio de estomatología del C.C.Q.A.HD-CQ del IESS o por el paciente.

4. identificar la morfología de las raíces que tienen los terceros molares inferiores

retenidos con la ayuda de radiografías panorámicas solventadas por el servicio

de estomatología del C.C.Q.A.HD-CQ del IESS o por el paciente.

5. Estimar el tiempo quirúrgico utilizado para la enucleación quirúrgica de terceros

molares inferiores retenidos, usando un cronómetro.

6. Comparar el tiempo quirúrgico utilizado y el índice clínico-radiográfico de

Romero Ruiz.

7. Evaluar la presencia o no de complicaciones transquirúrgicas durante la

enucleación quirúrgica de terceros molares inferiores retenidos.

8. Contrastar la presencia o no de complicaciones transquirúrgicas y el índice

clínico- radiográfico de Romero Ruíz.

9

Hipótesis

Hipótesis de investigación.

La escala de Romero Ruiz ayuda a disminuir los tiempos quirúrgicos y complicaciones

transquirúrgicas que se presentan en todas la enucleaciones de terceros molares.

Hipótesis nula.

La escala de Romero Ruiz no aporta beneficio en la predicción de dificultad para la

disminución de hechos quirúrgicos como son: los tiempos de extracción de terceros

molares y las complicaciones transquirúrgicas.

10

CAPITULO II

2 Marco teórico

Tercer molar

Flores dijo que el tercer molar es una pieza muy irregular ya que tiende a realizar su

erupción en maxilares calcificados y pequeños teniendo como numeración en la ficha

dental el número 8; siendo este molar más pequeño que el primero y segundo

molares, así mismo en su región radicular se encuentran bifurcados o fusionados,

además de ello el cita a varios autores que creen que el tercer molar se encuentra en

regresión dental debido a la menor formación de los maxilares. (20)

Es por ello que Kuffel se pronunció señalando que los terceros molares son órganos

dentales que dada su ubicación geográfica en cada hemiarcada dentaria,

especialmente los que se ubican en la mandíbula, y por la evolución del ser humano,

se encuentran en proceso de no erupción o simplemente erupcionan de manera

patológica dentro de la hemiarcada dentaria, ya sea por alguna impactación, retención

o inclusión.(21)

El concepto de inclusión engloba los de retención e impactación, siendo el término de

“cordal incluido” el que más se emplea en nuestro país de forma genérica. (22)

La mayor parte de los autores, coinciden en señalar a los terceros molares, como los

dientes que presentan mayor frecuencia de dificultades en su erupción, alcanzando

cifras comprendidas entre el 10% y el 35%, en los terceros molares inferiores. (13,22)

Consideraciones embriológicas

Donado y Gay Escoda comentan que los tres molares, de cada hemiarcada,

erupcionan del mismo cordón epitelial de cada lado siendo el tercero una especie de

reemplazo del segundo. (13,14)

11

También dicen que la calcificación del tercer molar empieza entre los 8 y 10 años y

que la corona termina dicha calcificación a los 15 o 16 años a partir de lo cual empieza

la formación radicular para terminar a los 25 años, en donde Gay Escoda(14)

argumenta es un espacio muy limitado. (13,14)

A su vez Donado(13) argumenta que el ángulo mandibular es la llamada zona fértil

de la mandíbula, sucediendo el crecimiento de este tercer molar al final de la lámina

dentaria de esta zona. De esta manera Gay Escoda(14) dice que el tercer molar crece

de atrás hacia adelante siguiendo la dirección del "gubernaculum dentis". Así pues, la

evolución normal se hace según una línea curva de concavidad posterior.

Al crecer la mandíbula hacia atrás y como tendencia de esta de arrastrar hacia atrás

las raíces calcificadas, la oblicuidad del tercer molar se acentuará(13,14), lo que al

situarse en el espacio retromolar, realiza una curva de enderezamiento cóncava hacia

atrás y hacia arriba(13) (curva de enderezamiento de Capdepont)(14).

Así mismo Donado(13), Gay Escoda(14), Medeiros(15) y otros autores concuerdan

que existe una reducción progresiva de cantidad, espesor y perfil de los dientes

mientras los humanos vamos evolucionando, es así como algunos dientes, como es

el caso del tercer molar, no se forman.

Además estos mismos autores señalan que el papel que desempeña el patrón de

crecimiento mandibular de cada individuo, independientemente de la presencia de un

cordal erupcionado o retenido, y el del grado de remodelación de la mandíbula, con

la dificultad que ello produce a la hora de predecir si la erupción del diente será normal

o patológica(13–15). Para otros autores según señala Donado(13) “sería más

probable la retención del cordal en aquellos casos en que coincida un mayor

crecimiento condíleo en sentido vertical, una rama mandibular larga, el cuerpo corto

y el proceso alveolar reducido, insuficiente reabsorción anterior mandibular, escasa

aposición de la tuberosidad, ausencia de migración mesial de la dentición y, en el

cordal inferior, predominio de la raíz distal respecto a la mesial”.

Gay Escoda(14) cita a Hattab quien dice que el cordal pierde capacidad de erupción

a partir de 25-30° de inclinación respecto al eje vertical, presentando buen pronóstico

12

mientras la inclinación no sobrepase los 5-10°. Así mismo Medeiros(15) cita a Sewerin

y Von Wowern quienes postularon y demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posición entre los 18 y 25 años de edad.

Consideraciones anatómicas

Gay Escoda(14) así como Donado(13) concuerdan en postulados de varios

anatomistas en el que el molar se encuentra situado en un espacio limitado donde

las relaciones anatómicas cobran una importancia indudable y dificultan la erupción.

De esta manera las relaciones estos autores las colocan de esta manera:

A la altura de la mandíbula, estas relaciones son más importantes e influyen en mayor

medida en la producción de los accidentes de la evolución del tercer molar

inferior(13,14).

Hacia delante, el segundo molar limita el enderezamiento del cordal y puede

lesionarse a diferente altura. Hacia abajo está en relación más o menos íntima con el

paquete vasculo-nervioso dentario inferior, que puede atravesar a veces entre sus

raíces, siendo esta proximidad la causa de distintos trastornos reflejos del trigémino.

Hacia atrás se encuentra con el borde anterior de la rama, obstáculo óseo que impide

una buena posición del diente en la arcada. Hacia arriba está cubierto por una mucosa

laxa, movible y extensible, que no desempeña su papel habitual en la erupción

dentaria como lo hace la fibromucosa existente en el resto de los dientes; no existe

esa dehiscencia normal cuando el diente llega a su erupción en la arcada y esa

mucosa laxa y extensible no se retrae, se deja distender y forma por detrás del

segundo molar una especie de bolsa o fondo de saco donde los agentes infecciosos

bucales pueden multiplicarse y provocar una infección localizada. (13,14)

Hacia fuera se encuentra la cortical externa, lámina ósea espesa y compacta, pero

sin estructuras vasculo-nerviosas, lo que favorece el acceso al molar en las técnicas

quirúrgicas de exodoncia. Hacia dentro se relaciona con la cortical interna, lámina

ósea delgada, a veces perforada por las raíces, que separa el diente de la región

sublingual y del nervio lingual. Hay que destacar las relaciones del molar con las

inserciones musculares próximas(13,14)

13

Así, estos dos autores concuerdan en que el tercer molar hacia fuera se encuentra

relacionado con las fibras del músculo masetero y más arriba, en el surco vestibular,

con las fibras del músculo buccinador. Hacia dentro se relaciona con el músculo

pterigoideo interno y las inserciones posteriores del músculo milohioideo, límite del

hiato entre las regiones sublingual y submandibular. Hacia arriba y atrás, las fibras

inferiores del músculo temporal se insertan en la cresta del mismo nombre, mientras

que en la parte superior interna del trígono retromolar se pone en comunicación con

el pilar anterior del velo.(13,14)

Solo el 20% de los terceros molares encuentra espacio y se alinea normalmente en

la arcada. En resumen, serán la dependencia genética, la reducción filogenética, la

falta de espacio, los obstáculos mecánicos, la existencia o no de dientes anteriores y

el papel de la dieta moderna en el patrón del crecimiento y remodelación mandibular,

fundamentalmente, los factores que van a influir en la retención del tercer molar y en

su erupción patológica.

Erupción

Para iniciar cabe citar lo que dijo Donado(13) en el 2014 “Solo el 20% de los terceros

molares encuentra espacio y se alinea normalmente en la arcada. En resumen, serán

la dependencia genética, la reducción filogenética, la falta de espacio, los obstáculos

mecánicos, la existencia o no de dientes anteriores y el papel de la dieta moderna en

el patrón del crecimiento y remodelación mandibular, fundamentalmente, los factores

que van a influir en la retención del tercer molar y en su erupción patológica”.

Varios estudios demuestran que los terceros molares, generalmente erupcionan en la

boca entre los 17 y los 24 años de edad(10,22). En condiciones normales son los

últimos dientes en erupcionar, en su mayoría en una posición justo detrás de los

últimos dientes permanentes (segundos molares).

El espacio para que erupcionen estos dientes puede ser limitado y, en mayor

proporción que otros dientes, las muelas de juicio a menudo no logran erupcionar o

erupcionan sólo parcialmente. El fracaso de la erupción completa por parte de los

terceros molares con frecuencia se debe a la impactación de las muelas del juicio

14

contra los segundos molares, esto ocurre cuando los segundos molares bloquean la

salida de la erupción de los terceros molares y actúan como una barrera física que

impide una mayor erupción.(22)

Se han descrito numerosos factores que determinan esta ausencia de espacio para

el tercer molar:

Factores filogenéticos.

Arteagoitia argumenta que a lo largo de la evolución de la especie humana se pasado

de tener una clase esqueletal clase III a una clase I en la mayor parte de la población,

con lo que en numerosas ocasiones los maxilares muestran insuficiente espacio para

alojar a los dientes.(22)

Factores genéticos.

Así mismo este autor(22) y además Juodzbaliz(11) concuerdan en que hay personas

que presentan características óseas, de uno de sus progenitores y características

dentales del otro, lo cual parece sugerir que los patrones osteogenéticos y

odontogenéticos son independientes, produciéndose una codificación del patrón de

crecimiento y de desarrollo del maxilar y de los dientes, de manera que, dependiendo

de la herencia, la retención de los terceros molares puede verse favorecida por un

patrón de desarrollo óseo maxilar insuficiente y dental macrodóncico.(22)

Factores masticatorios.

El actual tipo de dieta(16) en los países desarrollados, no favorece el desplazamiento

dentario hacia mesial lo que dificulta la aparición de un espacio suficiente para la

erupción de los terceros molares.(22)

Factores anatómicos

Arteagoitia(22) así como barbería(23) argumentan que la calcificación del tercer

molar en condiciones fisiológicas comienza entre los 8 y 10 años, la corona termina

15

entre los 15 y 16 años, y las raíces aproximadamente, a los 25 años. Con respecto a

la cronología de la erupción dental de los dientes permanentes, los terceros molares

erupcionan a los 18 años, con una variación aproximada de 1 año.(22,23) Estos

factores indican que los terceros molares son, en condiciones fisiológicas, los últimos

dientes en formarse y en erupcionar; por tanto, el espacio maxilar, quedará limitado,

cumpliéndose también en este caso el postulado propuesto por Arteagoitia de que

“los últimos serán los primeros, en quedar retenidos”(22)

Condicionantes ortodóncicos.

García, Del Puerto y Arteagoitia dicen que las correcciones ortodóncicas de clases I

y III pueden condicionar una reducción del espacio eruptivo de los terceros molares,

aunque justo es señalar que en las clases II los tratamientos ortodóncicos pueden

favorecen la erupción fisiológica de los terceros molares.(5,7,8,22)

Alteraciones de erupción del tercer molar inferior

Autores como Donado(13), Gay Escoda(14), Medeiros(15), y otros como

Arteagoitia(22) dicen que hay que distinguir entre varios conceptos empleados

habitualmente para hacer referencia a las alteraciones eruptivas, teniendo la

siguiente nomenclatura:

Diente retenido: Es aquel diente que se detiene parcial o totalmente cuando en

tiempo de erupción debe ocluir con su diente ipsilateral, quedando atrapado en el

hueso sin hacer erupción. (13,14)

Diente incluido: Se trata de un diente retenido en hueso que se encuentra contenido

dentro del saco folicular y de espacio óseo incólume.(13,14)

Diente enclavado: Se trata de un diente retenido, que en su tiempo de erupción ha

agujereado el hueso, y por lo tanto hizo su oclusión en cavidad bucal o se conservó

en el espacio submucoso. (Esta nomenclatura es defendida por Arteagoitia y

colaboradores(22).

16

Diente impactado: es el que se encuentra detenido en su erupción por una anomalía

en su posición o en su situación, todo ello identificable clínica y

radiológicamente.(13,14)

Patología asociada a terceros molares retenidos

Kuffel(21) argumentó que los terceros molares impactados o retenidos, pueden

contribuir a varios problemas con distinta gravedad como: pericoronitis, caries,

periodontitis, reabsorción radicular del segundo molar, quistes o cambios neoplásicos

asociados a la impactación.

Los dientes retenidos son un problema con el que se enfrenta el odontólogo.

Aproximadamente 65% de la población presenta por lo menos un tercer molar incluido

a la edad de veinte años. Los terceros molares son los dientes incluidos con mayor

frecuencia y estos son los más removidos por los cirujanos bucales y maxilofaciales.

Hay gran diferencia en la prevalencia y la distribución de los dientes incluidos en

diferentes regiones de los maxilares. (22)

La patología asociada con terceros molares que ocupa el primer término es la

pericoronitis (la cual según varios autores y en especial el citado por mí en la presente

tesis Romero(17) a su vez tiene una subdivisión de aguda congestiva, aguda

supurada y crónica) en 25% de los casos. La reabsorción de la raíz del segundo molar

se ha visto en 3 a 5% de las inclusiones, además de los quistes dentígeros que se

observan en 1 a 4% de los casos. La frecuencia de patología quística y tumoral se

presenta para quistes 2.3% y tumores benignos en 0.8%.(24)

Aparte de ello autores como Gay Escoda(14) comentan que se pueden dar algunas

complicaciones nerviosas (alteraciones sensitivas y sensoriales) así como

complicaciones mecánicas como es el caso de apiñamiento dental o caries, inclusive

la ya hablada reabsorción radicular del segundo molar.

También se puede mencionar que Romero Ruiz(17) comenta que como producto de

una pericoronitis, pueden desencadenarse otras patologías asociadas como es el

caso de: gingivoestomatitis, adenitis, celulitis, osteítis, incluyendo osteomelielitis, por

17

lo que Donado(13) y Gay Escoda(14) recomiendan una rápida extracción del factor

causal para poder tratar cualquiera de estas patologías secundarias al aparecimiento

del tercer molar.

Romero Ruiz(17) finaliza citando complicaciones de la articulación

temporomandibular, fracturas mandibulares, trastornos motores, trastornos

secretorios y trastornos tróficos( frecuente alopecia).

Clasificación de terceros molares inferiores

Los terceros clásicamente han sido clasificados por autores clásicos como Winter(18),

Peel&Gregory(3), la misma que según Romero Ruiz(17) y autores como Yuasa(2)

concuerdan en que estas clasificaciones no son suficientes al momento de planificar

una extracción de terceros molares, pese a ello es muy importante tomar en cuenta

estas clasificaciones ya que forman parte de sistemas de clasificación más complejos.

2.1.5.1 Winter

George Winter(18) en 1926 hace una de las proposiciones más fructíferas y

aceptadas hasta la presente fecha en donde él tomaba en cuenta el eje principal del

cordal en analogía al eje principal del segundo molar. De esta manera:

Mesioangular.

Horizontal.

Vertical.

Distoangular.

Invertido(14,18)

2.1.5.2 Peel & Gregory

De igual manera y para complementar tan importante información dada por Winter,

Gleen Peel y Thadeus Gregory(3) proponen otro tipo de clasificación esta vez a

manera de dos sistemas: el primero nos hacía conocer la profundidad del tercer molar

18

en relación al segundo; y el segundo sistema nos hacía conocer la relación del tercer

molar con la rama ascendente de la mandíbula(3):

2.1.5.3 Relación con profundidad (Tipo)

Posición A. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra más por encima

o al mismo nivel del segundo molar adyacente.

Posición B. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra hacia apical de

la línea oclusal, pero más arriba de la línea amelocementaria del segundo

molar adyacente.

Posición C. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra hacia apical de

la línea amelocementaria del segundo molar contiguo. (3,14)

2.1.5.4 Relación con rama ascendente de la mandíbula (clase)

Clase I. El espacio, que se encuentra entre la rama ascendente mandibular y

la cara distal del segundo molar, es suficiente para la aparición del tercer molar.

Clase II. La zona que se abarca entre la cara distal del segundo molar y la

rama ascendente mandibular, tiene una longitud mesiodistal menor que el

tercer molar.

Clase III. La mayoría del tercer molar se encuentra incluido en el hueso

mandibular. (3)(14)

2.1.5.5 Menéndez y García Perla.

Romero(17) cita esta clasificación la cual consiste en un examen clínico-radiológico

en la relación del tercer molar con la integridad del hueso y la mucosa adyacente en

donde Trujillo(25) lo cita de esta manera.

Grado primero; el molar no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni por

mucosa.

Grado segundo; molar recubierto parcialmente por mucosa.

Grado tercero: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.

Grado cuarto; molar cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.

19

Grado quinto; molar cubierto totalmente por mucosa y hueso.(17,25)

Exodoncia

La página virtual de la Clínica Propdental(26) define a la exodoncia como un

tratamiento quirúrgico en la estomatología, se trata de eliminar un diente de la cavidad

bucal. Para dicha intervención se usa anestesia, sea local o general según los casos,

y no tiene peligros graves a excepción de infecciones las cuales casi nunca se

reportan.

Indicaciones de exodoncia

Lago(27) decía que históricamente, la práctica de exodoncia profiláctica de los

terceros molares estaba ampliamente aceptada, especialmente previa a la era de los

antibióticos. En la primera mitad del siglo XX, la extracción quirúrgica de los terceros

molares impactados era competencia de unos pocos especialistas y se realizaba

generalmente en caso de síntomas evidentes.

En 1979 el Instituto Nacional de Investigación Dental, una división del US Instituto

Nacional de la Salud (NIH), patrocinó la “Conferencia de desarrollo de consenso”

sobre la extracción de terceros molares. Desde 1980, varios estudios han buscado

identificar las decisiones de tratamiento para la cirugía del tercer molar a la luz de la

conferencia de consenso. En 1993 la Asociación Americana de Cirujanos Orales y

Maxilofaciales organizó un taller sobre el manejo de pacientes con terceros molares,

del que resultó un protocolo de indicaciones(28). En 1997, la Facultad de Cirugía

Dental del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, publicó una guía dental para el

manejo de los terceros molares impactados. Teniendo estas indicaciones: (27,29)

Exodoncia preventiva o profiláctica.

Lago dice que varias son las razones que se dan para la remoción temprana de

terceros molares asintomáticos o sin patología, la mayoría de las cuales no están

basadas en evidencia fiable: no tienen un papel útil en la boca, aumentan el riesgo de

cambios patológicos y síntomas, y puede que el paciente ya sea mayor cuando

20

aparece la patología con lo que se aumentan y son más serias las complicaciones. El

momento ideal para la exodoncia es cuando el tercer molar ha alcanzado los dos

tercios de su desarrollo, lo que coincide generalmente entre los 16 y18 años(27).

Por otra parte, la posibilidad de que los terceros molares causen cambios patológicos

en el futuro ha sido exagerada. Muchos terceros molares impactados o sin erupcionar

pueden, ocasionalmente, erupcionar de manera normal y, en ocasiones, muchos

terceros molares impactados nunca causan problemas clínicamente importantes. (27)

Exodoncia por infección.

La pericoronaritis, según varios autores entre ellos Romero(17), es la indicación más

común para cirugía del tercer molar y, principalmente, ocurre en adolescentes y

adultos jóvenes, y menos frecuentemente en personas mayores. (27)

Motivos ortodóncicos.

Desde el comienzo de la especialidad de ortodoncia, la presencia de los terceros

molares se pensó responsable de apiñamiento tardío de los dientes anteroinferiores,

porque con frecuencia se observaba que coincidía con el momento de erupción de

los terceros molares y se intentó concluir una relación causa-efecto entre estos dos

fenómenos. Se pensaba que el vector de fuerzas de la erupción de los terceros

molares empujaba contra los segundos molares, causando la migración mesial de los

dientes posteriores. El resultado era la pérdida de espacio y el apiñamiento.(27)

Motivos prostodóncicos y restaurativos.

La presencia de prótesis con bases mucosoportadas puede estimular la erupción de

dientes impactados en áreas aparentemente edéntulas, debido al estímulo

propioceptivo que provoca la prótesis, en estas situaciones la sintomatología más

habitual suele ser dolor persistente en la encía y el tratamiento indicado es la

exodoncia del tercer molar incluido.(27)

21

Motivos periodontales.

La infección crónica destruye el hueso y, a menudo, esta destrucción afecta también

a la zona adyacente del segundo molar, la cual no regenera después de la exodoncia

del tercer molar, con lo que en muchas ocasiones se produce una bolsa periodontal

severa con un defecto infraóseo, que en ocasiones puede llegar a provocar la pérdida

del segundo molar.(27)

Presencia de otra patología asociada.

Lago dice que también estará indicada la extracción del tercer molar inferior en casos

en los que presente patología asociada, como quistes o tumores o incluso en

ocasiones lesiones malignas. La asociación de patología quística y tumoral con

dientes incluidos es bien conocida. La sintomatología va a ser tardía, por lo que la

presencia de radiolúcidez compatible con lesión quística va a constituir motivo para

su exodoncia. (27)

Otras indicaciones.

Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una patología

neoplásica de la región cérvicofacial. Generalmente se suele recomendar la

exodoncia de terceros molares previa a un tratamiento radioterápico, con el

objeto de prevenir el desarrollo de osteorradionecrosis. (27)

En fracturas del ángulo de la mandíbula, en las cuales la presencia del tercer

molar impide su correcta reducción e inmovilización y por tanto, su posterior

consolidación.(27)

En casos en los que los terceros molares inferiores impidan un cirugía

reconstructiva u ortognática.(27)

En casos en que los terceros molares inferiores puedan estar relacionados con

patología de ATM. En cualquier caso, las indicaciones de exodoncia de

terceros molares por este motivo representan un 1%.(27)

22

Exodoncia Simple

La guía para extracción simple de la Universidad de Antioquia(30) dice que la

exodoncia simple “Es el acto quirúrgico mínimo y elemental, mediante el cual se

extraen los dientes erupcionados de sus alvéolos, con el menor trauma y dolor

posible, sin deterioro del contorno óseo alveolar ni de los tejidos blandos circundantes.

Es un procedimiento laborioso que requiere una técnica muy cuidadosa, para evitar

que se produzcan accidentes y complicaciones en su realización y/o en el

posoperatorio”. (30)

Exodoncia Quirúrgica

Gay Escoda y Donado denominan a la exodoncia quirúrgica a la intervención

mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta

reglada que consta de las siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo

mucoperióstico, ostectomía, avulsión y reparación de la zona operatoria con

regularización ósea, curetaje y sutura(13,14).

Este procedimiento consigue un campo operatorio más amplio, con mayor visibilidad

y, por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la eliminación de hueso u ostectomía

consigue dar una mejor vía de salida al diente o raíz cumpliéndose así la "ley del

menor traumatismo".(14)

2.2.3.1 Protocolo

Para poder realizar cualquier procedimiento medico a cabalidad siempre es bueno

tener en cuenta protocolos a seguir, para lo cual nos remitiremos a autores como:

Gay Escoda(14), Romero(17), quienes relatan el siguiente protocolo:

Asepsia, colocación de campos y anestesia como parte prequirúrgica y; incisión,

levantamiento de colgajo, osteotomía, odontosección, extracción propiamente dicha,

cuidados de la cavidad y sutura como la parte quirúrgica propiamente dicha.

23

Asepsia

Montilla comenta que es un protocolo encaminado a impedir una contaminación de la

herida quirúrgica mientras se realiza un tratamiento de cirugía; de tal forma que

ningún microorganismo se encuentre en tal intervención.

Montilla también comenta que la antisepsia es un protocolo encaminado la prevención

de infecciones, eliminando gérmenes de microorganismos que se encuentran en

facetas de muebles así como en los seres vivos. (31)

Como en cualquier campo o área de la Cirugía, los principios de la asepsia deben

aplicarse a la Cirugía Bucal. A pesar de disponer de los antibióticos, no se debe

descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya que la infección puede acarrear el fracaso

de la intervención quirúrgica, la aparición de complicaciones, o cuanto menos,

prolongará el proceso de curación.(31) La asepsia quirúrgica debe alcanzar al

paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental, y también al mobiliario y local

donde se va a hacer la intervención.(14,31)

Asepsia del paciente

La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la

mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:

Una tartrectomía unos 2-3 días antes de la cirugía.

Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con cepillado

y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%).

Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá

colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le

colocarán una bata o pijama, polainas y se juntará el pelo bajo un gorro

desechable.

Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de

agentes químicos líquidos.(31)

24

En las intervenciones quirúrgicas bucales deben prepararse los campos operatorios

estériles, por lo que una vez desinfectada la zona a intervenir deberán colocarse las

tallas estériles impermeables sujetadas por puntos de sutura o pinzas de campo. Hay

que cubrir la cabeza, el cuello, el tórax y el resto del cuerpo.(31)

Todas las intervenciones quirúrgicas y especialmente si efectuamos un abordaje

extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eliminar maquillajes, pintura

de labios, etc.), más allá del campo operatorio.

Así una buena secuencia sería primero limpiar la piel desde los ojos hasta el cuello

con una gasa empapada en éter; después se lava con alcohol y finalmente toda la

zona operatoria se pinta con povidona yodada (Betadine, Topionic, etc.), o con una

solución hidroalcohólica al 1% de diisotionato de hexamidina (Hexomedin solución,

etc.).(14,31)

Asepsia del cirujano y sus ayudantes

Lavado de manos

Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse

cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial

atención a las uñas que deben conservarse cortas.(31,32)

Esta limpieza, para Martínez y Montilla, debe realizarse durante 5 minutos. Usamos

un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante

como el hexaclorofeno, la povidona yodada, el glutaraldehído, etc. El grifo de agua se

controla mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante

botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador

usando la palanca de entrega.(31,32)

El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial

atención al cepillado de las uñas. Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol

o una solución antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de

25

ponerse la bata estéril, que abrochará el auxiliar de campo. El secado se hace desde

la punta de los dedos hacia el codo.(31)

Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o de

cualquier otro tipo en sus manos y brazos. El cirujano y los ayudantes deben llevar un

pijama de quirófano, zapatos cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas

protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y de secarnos

convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes

estériles, realizando estas acciones sin contaminarlos.(31)

Asepsia del instrumental

Todo el instrumental que deba utilizarse en Cirugía Bucal debe estar estéril, lo cual

puede obtenerse con calor húmedo (autoclave), con calor seco, con gas (óxido de

etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias químicas como la

clorhexidina al 0,5% en solución alcohólica de 70° o con glutaraldehído al 2% durante

un mínimo de 30 minutos.(13,14,31)

Anestesia

Montilla dice que el dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la

causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisión de los estímulos dolorosos. En

esta segunda opción deberán interrumpirse las vías nerviosas que transportan el

estímulo a nivel central; esta interrupción, que puede ser transitoria o permanente,

puede efectuarse a diferentes niveles y con diversos métodos; en la práctica

odontológica interesa que el efecto sea reversible, pero que permanezca como

mínimo mientras dure el tratamiento.(31)

Nervio maxilar inferior

Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; se considera un

nervio mixto debido a la incorporación de la raíz motora. Rápidamente abandona la

fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se

relaciona con las arterias meníngeas media y menor, ramas de la arteria maxilar

26

interna, y con el ganglio ótico de Arnold. En esta misma situación, las estructuras del

oído medio son bastante próximas, en especial la trompa de Eustaquio.(14)

Bloqueo del nervio alveolar inferior

Se trata del bloqueo troncal por excelencia en Odontología; prueba de ello es que

cuando decimos que hemos efectuado una troncal "troncular" es el nombre que se ha

impuesto popularmente, queda sobreentendido que es del nervio alveolar inferior.

(13,14)

Hasta la actualidad se han descrito un buen número de variantes técnicas que, de

hecho pueden resumirse en los métodos directo e indirecto.

Técnica intrabucal directa

Gay Escoda y Donado dicen que el operador debe de ir a buscar directamente el

punto donde se inyectará la solución anestésica, que coincidirá con la intersección de

unos planos específicos que denominaremos vertical y horizontal.(13,14)

Para el plano vertical

Según López Arranz (citado por Gay Escoda(14) y Malamed(33)), se coloca el índice

de la mano izquierda de forma que su borde radial repose sobre el fondo del vestíbulo

inferior; su cara dorsal contactará con la superficie vestibular de los molares o de los

premolares si no hay molares, mientras que su cara palmar se apoyará sobre la

mucosa yugal:

Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trígono, toque la línea oblicua interna.

La altura teórica del punto de punción se obtiene si prolongamos hacia atrás una línea

imaginaria que empiece justo en el medio de la uña.(14)

Otros como Malamed(33) y Evers y Haegerstam (citado por Gay Escoda)(14) toman

como referencia digital la cresta oblicua externa, y como altura no se fían de la uña,

sino de una línea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores, que

27

transcurriría entre 6 mm y 10 mm por encima (1cm). Así mismo Medeiros(15) dice que

en niños esa distancia es de 0 cm y en edéntulo es de 2 cm.

Para el plano horizontal

López Arranz(citado por Gay Escoda)(14) va a buscar la depresión o foseta

pterigotemporal de Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular

cuando éste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca.

Malamed(33) hace el cálculo mental para el punto de inserción de la aguja situándolo

entre los 2/3 y las 3/4 partes de la distancia entre el dedo que se encuentra dentro de

la boca, tocando la cresta oblicua externa y el dedo que está apoyado sobre el borde

posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Esto sería bastante complicado si

no fuese porque este punto coincide con el relieve del ligamento pterigomandibular;

de todas formas la punción se hará ligeramente por fuera del ligamento

pterigomandibular. (14)

Una vez situada mentalmente la intersección de estos dos planos, debe introducirse

la aguja de forma lo más perpendicular posible a la superficie mucosa; por esto se

debe avanzar desde el otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los

premolares contralaterales y desplazando hacia atrás la comisura labial

contralateral.(14)

Incisión

Donado(13) prefiere la incisión angular bastante extendida, que proporciona un

amplio campo de trabajo sobre la región vestibular y oclusal, y evita la maceración de

los bordes mucosos, fuente de complicaciones posteriores.

Es imprescindible la palpación de la mucosa laxa para que la incisión asiente siempre

sobre el hueso. Esta consta de dos trayectos: el posterior es sagital, desde la parte

posterior del trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide distobucal del segundo

molar; el anterior es oblicuo, desde el segundo molar o incluso en las incisiones

extensas desde distal del primero hacia vestibular En su trazo posterior, la incisión

28

debe estar desplazada hacia fuera para evitar trastornos más o menos importantes

(trismo).(13)

Este desplazamiento hacia vestibular del trazo posterior obliga a incidir la mucosa

paralelamente a la cara distal del segundo molar y a despegarla para permitir el

acceso al hueso que cubre la corona dentaria.(13)

Otras incisiones son lineales a lo largo de los cuellos dentarios y sin trazo oblicuo

vestibular. Aunque ofrecen menos campo quirúrgico y se utilizan menos, las

aconsejamos en los casos de cordales en situación alta y posición favorable en los

que no es necesario practicar odontosecciones. La adaptación posterior del colgajo

es mejor y se producen menos complicaciones durante la cicatrización(13). Se utiliza

una hoja de bisturí del número 15.(14)

Levantamiento de colgajo

Donado(13) dice que para este tipo de cirugías el colgajo siempre debe ser completo

es decir mucoperióstico (también es apoyado por Romero y Medeiros)(15,17),

practicado con un despegador o periostótomo, con cuidado y sin abandonar el

contacto óseo para no perforar la mucosa. En los casos en los que ha habido procesos

inflamatorios repetidos existe una gran fibrosis de los tejidos blandos y la separación

es difícil; se debe actuar con decisión y tacto a la vez, ayudándose en ocasiones de

las tijeras para seccionar posibles adherencias. Una vez separado el colgajo

mucoperióstico, queda expuesta la lámina ósea externa, zona de acceso en la

extracción del cordal. El campo se hace visible mediante un separador de Langenbeck

o de Farabeuf, que separa el colgajo vestibular, apoyado firmemente sobre la cortical

externa, y un periostótomo, que rechaza hacia lingual, sin profundizar en exceso, la

vertiente interna de la herida a la vez que protege el nervio lingual.(13)

Osteotomía y ostectomia

Donado(13), Gay Escoda(14), Medeiros(15), Romero(17) concuerdan en que La

osteotomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y la liberación de su

cara vestibular y distal.

29

Se pueden efectuar una serie de perforaciones con fresa redonda que luego se unen

entre sí, levantando la “tapa” ósea resultante o bien, lo que es más frecuente,

directamente con una fresa redonda grande se elimina el tejido óseo que cubre la

corona dentaria.(13)

Es indispensable durante este tiempo quirúrgico mantener una irrigación constante

con suero fisiológico o agua estéril, mediante una pera de goma o jeringa de gran

capacidad con aguja larga, para evitar la necrosis ósea.(13)

Odontosección

“En extracciones de dientes retenidos, puede ser necesario dividirlos en fragmentos

para retirarlos sin necesidad de sacrificar mayor cantidad de hueso. La acción de

dividir el diente se denomina odontosección”.(13)

Esta maniobra, según Donado(13), se debe realizar con fresas de fisura y pieza de

mano, con irrigación abundante. El surco que se obtiene con la fresa no debe ser

excesivamente ancho, pero sí debe abarcar todo el diámetro del diente, pues de lo

contrario cuando con un elevador recto ancho introducido en el surco se pretenda

separar dos partes, se romperán fragmentos irregulares, dificultando la extracción.

Igualmente Donado(13) y Medeiros(15) no recomiendan el uso de la turbina para

realizar las odontosecciones (Romero(17) si defiende el uso de este instrumental),

porque el aire que expulsa para la refrigeración puede penetrar en los tejidos,

produciendo un enfisema aparatoso, que si bien no suele constituir ningún peligro, sí

que suele angustiar al paciente.

Extracción propiamente dicha

Para la extracción del diente se usa elevadores rectos o los elevadores en T tipo Pott

o Winter. Los botadores se usarán como palanca o cuña, y procuraremos desplazar

el diente o la raíz hacia la zona de menor resistencia. Las raíces curvas o dilaceradas

deben movilizarse en la dirección del arco que describen, buscando una vía de salida

que suele ser la ventana preparada en la cortical externa.(14)

30

Cuidados de la cavidad

Donado argumenta que en muchas ocasiones es necesario actuar sobre la cavidad

resultante para eliminar restos de tejido granulomatoso, epitelial o material ajeno a la

herida quirúrgica, con las cucharillas de legrado o las pinzas de hemostasia curvas,

que facilitan la entrada en la cavidad.(13)

Donado de igual forma controla la hemostasia, bien por compresión roma sobre las

trabéculas óseas o bien por ligadura del vaso sangrante antes de la sutura.(13)

No deben quedar tampoco bordes afilados o crestas puntiagudas que puedan

complicar el postoperatorio con decúbitos o heridas que expongan el hueso al

exterior, necesitando que el colgajo repose siempre sobre una superficie roma. Es

fácil localizar estas prominencias óseas introduciendo un dedo en la cavidad,

debiéndose eliminar todo lo que no sea romo. Estas irregularidades se eliminarán con

fresas grandes de múltiples hojas y abundante irrigación, o bien con gubias o limas

para hueso.(13)

Antes de reposicionar el colgajo se debe asegurar que la cavidad está completamente

limpia, lavándola con suero fisiológico a chorro, cuyas turbulencias arrastrarán los

pequeños fragmentos que no se hubieran detectado.(13)

Sutura

Todos los autores de la rama quirúrgica como Martínez(32) y Donado(13) dicen que

este es el último tiempo quirúrgico y su objetivo es aproximar los bordes de la herida

procurando dejarlos en la posición que ocupaban al inicio.

Además, la sutura favorece la hemostasia al coaptar firmemente los bordes de la

herida, facilitando la cicatrización por primera intención.(13)

31

Para este proceso Donado recomienda usar hilos de sutura montados en agujas

curvas, triangulares invertidas y atraumáticas, montadas en portaagujas de tipo Mayo,

con pinzas de disección con dientes.(13)

Se toma la aguja curva con el portaagujas en la parte media de la curva, perforando

los labios de la herida y procurando abarcar todo el espesor del colgajo. Es importante

que los bordes de la herida afronten homogéneamente o con una ligera eversión. Si

están invertidos, esto conlleva problemas en la cicatrización. Un ligero masaje

después de la sutura puede eliminar pequeñas discrepancias, aunque no siempre es

así.(13)

Se emplearán materiales reabsorbibles o no, con puntos simples, dobles, continuos

o de ida y vuelta, según el juicio del cirujano.El nudo manual resulta difícil en la

profundidad de la cavidad bucal, siendo más fácil realizarlo con el portaagujas.

Apretado el nudo, se cortan los cabos de forma que queden los extremos visibles y

accesibles para su retirada.(13)

Cuando los bordes de la herida están formados por diferentes planos, capas o

densidades, a la hora de suturar se debe hacer por planos, desde la profundidad (con

puntos invertidos reabsorbibles) a la superficie.(13)

Tiempo quirúrgico

Periodo en el cual se procede a la excéresis, desde el momento de la incisión hasta

la avulsión de la pieza dentaria expresada en minutos.(4)

Escalas de dificultad para extracción de terceros molares inferiores

Montilla dice que durante la evaluación preoperatoria, se debe examinar el diente a

extraerse, de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente

el examen clínico de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes,

por lo tanto la evaluación radiográfica será proporcionar informaciones relevantes, por

lo tanto la evaluación radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía

segura y rápida. (31)

32

A continuación detallamos algunos de los índices recogidos de la literatura y usados

en la actualidad, para finalmente exponer en las tablas la aportación personal de

Romero Ruiz, mostrando la escala clínico radiológica que habitualmente usamos,

para los cordales mandibulares primero, y para los maxilares después.(17)

Escala de Koerner (17)

VARIABLE VALOR

RELACIÓN ESPACIAL Mesioangular Horizontal/transversal Vertical Distoangular

1 2 3 4

PROFUNDIDAD Nivel A Nivel B Nivel C

1 2 3

RELACIÓN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE Clase I Clase II Clase III

1 2 3

ÍNDICE DE DIFICULTAD Muy difícil Moderadamente difícil Poco difícil

7-10 5-7 3-4

Diseñado por autor a partir de libro “El tercer Molar incluido”(17)

Escala de Martínez- Gonzales y colaboradores(17)

PARÁMETROS PUNTUACIÓN

ALTURA MANDIBULAR 1-30 mm. 31-34 mm. 35-39 mm.

0 1 2

ÁNGULO HACIA DISTAL DEL 2º MOLAR 1-59º 60-69º 70-79º 80-89º > 90º

0 1 2 3 4

TAMAÑO DEL FOLÍCULO DENTARIO 0 mm. .

2

33

0-1 mm > 1 mm.

1 0

FORMA Y DESARROLLO DE LAS RAÍCES Menos de 1/3 De 1/3 a 2/3 Más de 2/3 y curvatura favorable Más de 2/3 y curvatura desfavorable Más de 2/3 y curvatura compleja

2 1 1 2 3

POSICIÓN Vertical Mesioangular Horizontal y distoangular

0 1 2

RECUBRIMIENTO ÓSEO Sin recubrimiento Cúspide distal cubierta Cúspide mesial cubierta Totalmente cubierto

0 1 2 3

ESPACIO DESDE DISTAL EL 2º MOLAR A RAMA ASCENDENTE > diámetro mesiodistal del cordal = diámetro mesiodistal del cordal < diámetro mesiodistal del cordal

0 1 2

PUNTUACIÓN DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA 1-16


Escala de Peñarrocha y colaboradores.(17)

PARÁMETROS PUNTUACIÓN

GRADO DE INCLINACIÓN Vertical Mesial Otras

0 1 2

PROFUNDIDAD Ligera Moderada Profunda

0 1 2

RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE Clase I . Clase II Clase III

0 1 2

DISTANCIA WINTER Menos de 5 mm De 6-10 mm Más de 10 mm

0 1 2

INCLINACIÓN DEL SEGUNDO MOLAR Centrado Mesial Distal

0 1 2

RADIOTRANSPARENCIA PERICORONAL

34

> 3 mm 1-3 mm No existe

0 1 2

PRESENCIA DEL ESPACIO PERICORONAL > 1 mm 1 mm No existe

0 1 2

ÁREA CORONAL < 90 mm2 90-110 mm2 > 110 mm2

0 1 2

LONGITUD DE LA RAÍZ Hasta 10 mm 11-15 mm > 15 mm

0 1 2

TIPO DE RAÍZ Germen, única o varias fusionadas Dos o más paralelas o convergentes Dos o más divergentes o anómalas

0 1 2

ÍNDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad

0-5 6-10 > 10


Escala de Romero Ruíz (17)

VARIABLE VALOR

RELACIÓN ESPACIAL Mesioangular Horizontal/transversal Vertical Distoangular

1 2 3 4

PROFUNDIDAD Nivel A Nivel B Nivel C

1 2 3

RELACIÓN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE Clase I Clase II Clase III

1 2 3

INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA Recubierto parcialmente por mucosa Recubierto parcialmente por hueso y mucosa

1

2

35

Totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso Cubierto totalmente por mucosa y hueso

3

4

5

RAÍCES Más de 2/3, fusionadas Más de 2/3, separadas o menos de 1/3 Más de 2/3, múltiples

1 2

3

TAMAÑO DEL FOLÍCULO 0-1 mm. 0 mm

1 2

ÍNDICE DE DIFICULTAD (suma dividida por la mitad) Muy difícil Difícil Poco difícil

8-10 5-7 3-4


Complicaciones de la extracción de terceros molares

Quinatoa dice que todo acto quirúrgico supone una agresión para el organismo y

desencadena tanto una serie de alteraciones locales, originadas en los tejidos

directamente afectados por la intervención, como una respuesta general, proporcional

a la intensidad de la intervención efectuada.(34)

La cirugía bucal no es inocua, ni está exenta de complicaciones; por tanto, es preciso

extremar las medidas para evitarlas, resolverlas cuando ocurran y que en ningún

momento pongan en riesgo la vida del paciente.(13)

Complicaciones transquirúrgicas

Desgarros y heridas

Este tipo de complicaciones tienen una causa iatrogénica y ocurre por lo general en:

piso de boca, mejillas y surcos; la única manera de no tener estas complicaciones es

realizar una buena técnica quirúrgica así como un buen diseño de la misma. (34)

36

Quemaduras

Estas por lo general ocurren durante los procesos de osteotomía y odontosección, las

quemaduras son realizadas por el mal manejo del instrumental rotatorio. (34)

Hemorragias

Son desgarros, heridas o corte de un vaso sanguíneo y ocurre inmediatamente a la

extracción de alguna lesión. Por lo general se la llama hemorragia primaria. (34)

Fractura del proceso alveolar

Raspall quien fue citado por Quinatoa(34) dice que es una complicación que ocurre

después de aplicar una gran fuerza con el instrumental de extracción como son los

botadores o los Forceps, este pedazo de hueso que se fractura puede estar unido al

diente o puede quedarse atrapado en la mucosa. Martínez(35) también dice que este

fragmento debe ser eliminado y también se debe normalizar los bordes del hueso

Fractura Mandibular

Quinatoa comenta que estas complicaciones no son muy reportadas, pero que si

llegan a suceder puede deberse a alguna patología quística, alteraciones del

metabolismo o cuando se hizo alguna ostectomía muy grande.(34)

Luxación de la ATM

La causa para que ocurra tal complicación es la aplicación de una gran fuerza a

personas que presentan una gran flacidez ligamentaria o pacientes con una mordida

abierta anterior acompañado de protrusión, en donde se debe extraer dientes

inferiores por la causa que sea (34)

37

Fractura radicular

Varios autores concuerdan en que esta compicación es muy reportada y ocurre en

piezas dentales con tamaños radiculares elevados, raíces finas con presencia de

curvaturas y divergencias, también comentan que la mayoría de veces se debe a la

poca ostectomía realizada. (34)

Fractura o luxación del diente adyacente o antagonista

Quinatoa dice que esta complicación se da porque no se usa una técnica operatoria

adecuada especialmente al usar los botadores o el fórceps. Es así como una mala

tracción de un diente inferior podría afectar al diente superior (antagonista). Así mismo

un mal uso de este tipo de instrumental puede llevarnos a la afectación del diente

vecino, en especial cuando este está debilitado. Se presenta debido a una mala

técnica de aplicación del fórceps o del elevador en la fase quirúrgica.(34)

Lesión del dentario inferior y del lingual

Quinatoa dice que es menos frecuente en pacientes jóvenes que en adultos debido a

la calidad del hueso y a la formación radicular que se encuentra en menor proporción.

Pero que en general esta lesión puede ocurrir por el trabajo de los elevadores o por

la presión del tercer molar hacia el nervio, el cual se encuentra muy cerca de él. En

cambio el nervio lingual puede verse afectado por un colgajo lingual que no respeto

los espacios anatómicos del nervio en cuestión. (17,34)

Desplazamiento del tercer molar al canal mandibular

Raspall citado por Quinatoa(34) dice que este complicación puede ocurrir cuando el

tercio apical de las raíces del tercer molar inferior se encuentra en contacto con el

canal mandibular. También pueden haber desplazamientos hacia otros espacios

anatómicos como son: el sublingual o submandibular.

38

Aspiración o deglución de dientes o fragmentos radiculares

Sandner citado por Quinatoa dice que esta complicación puede surgir cuando un

diente o fragmento del mismo van hacia la faringe, lo que consecuentemente por

reacción del paciente, el diente puede ser aspirado o deglutido. (34)

Fractura de instrumental

Al igual que en toda fractura el uso de fuerzas no controladas pueden causar la ruptura

de algún instrumental usado en la extracción, lo más común es que se fracture un

botador, también pueden fracturar las fresas ya sea porque son antiguas o porque no

hubo una buena irrigación.(15)

Eliminación de prótesis u obturaciones vecinas

Durante el tratamiento quirúrgico con uso de fórceps o botadores, existe una

posibilidad de que las prótesis u obturaciones de dientes adyacentes sean

descementadas sean eliminadas y consecuentemente estas caigan a la herida

provocando una infección (alveolitis). (15,17,34)

Complicaciones posquirúrgicas

Alveolitis

Alteración del proceso de cicatrización de un alveolo, caracterizada

fundamentalmente por la pérdida total o parcial del coagulo, acompañado de dolor

intenso lascinante, irradiado, hemifacial e incapacitante(36).

Factores de Riesgo

Trauma transoperatorio

Infección local subyacente

Utilización de analgésicos con vasoconstrictor

Periodos transoperatorios muy largos

39

Anestesia intraligamentaria

Factores predisponentes

Se considera que varios factores participan directa o indirectamente

acelerando el proceso fisiológico de la fibrinólisis; también se atribuye a efecto

mecánico local deletéreo sobre el coágulo durante el evento quirúrgico.

Ingesta anticonceptivos orales. (Estrógenos exógenos).

Utilización de vasoconstrictor.

Incidencia mayor en mandíbula, por el tipo de irrigación de la misma.

Alcoholismo.

Fumadores. (Nicotina).

Descuido en el postoperatorio por parte del paciente.

Falta de sutura en el alvéolo.(36)

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA

Clínicamente es un sangrado inesperado en capa o pulsátil, que puede producirse

inmediatamente después de retirado el diente de su alvéolo o bien durante el período

postoperatorio inmediato. (36)

Factores de Riesgo

Ingesta de medicamentos que intervengan en procesos de coagulación.

Alteración de procesos de fibrinólisis.

Coagulopatías.

Elevación de presión arterial postoperatoria.

Descuido a las recomendaciones dadas por el odontólogo, tales como presión

adecuada con la gasa, invasión del alvéolo con elementos extraños o la misma

lengua, enjuagues agresivos que desalojen el coágulo del alvéolo(36)

EQUIMOSIS

Es la expresión secundaria de sangrado previo subyacente, que migra por planos

subdérmicos y que clínicamente se presenta como una mancha inicialmente de color

40

rojo vino seguida de una coloración posterior verde y terminando amarillenta antes de

desaparecer espontáneamente. Coincide esta policromía con los diferentes estados

de metabolismo de la hemoglobina(36).

Factores de Riesgo

Sangrado trans o postoperatorio.

Manejo brusco de tejidos durante el procedimiento.

Edad avanzada del paciente. La fragilidad y laxitud tisular del paciente mayor,

facilita la aparición de las equimosis(36).

41

CAPITULO III

3 Metodología

Diseño de la investigación

El presente estudio es observacional analítico transversal.

Observacional porque el investigador solo observó el proceso técnico de la cirugía

(cirugía propiamente dicha).

Analítico porque el investigador trata de explicar la necesidad del uso de la escala

de dificultad de Romero Ruiz, y a su vez comparar esta información con el tiempo

quirúrgico y la aparición o no de complicaciones.

Transversal porque los datos fueron tomados en un solo momento.(37)

Población, tamaño de muestra

1. La población: Pacientes entre los 16 y 40 años de edad con beneficios de ley

que otorga el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) que acudieron

a consulta externa del servicio de Odontología y Estomatología del

C.C.Q.A.HD-CQ del IESS. Entre los pacientes beneficiarios del uso de estos

derechos estuvieron: Afiliados con seguro general, hijos dependientes hasta

los 18 años de edad, jubilados, afiliados con seguro voluntario y afiliados con

seguro campesino.(37,38). Población infinita.

2. Tamaño de la muestra: La muestra fue no probabilística por conveniencia en

donde los sujetos de estudios fueron tomados de acuerdo a las características

de la investigación en donde las muestras se tomaron en favor de la

investigación. (Pacientes que necesiten extracciones de terceros molares).

(37)

El tamaño de la muestra fue de 100 extracciones de terceros molares inferiores

retenidos. El tamaño de la muestra se hizo en base a dos artículos base: el de Burgos

y colaboradores(1); y el de Ribes y colaboradores (16) en los cuales se tomaron

42

muestras de 104 y 100 extracciones terceros molares inferiores retenidos

respectivamente.

Criterios de inclusión y exclusión.

a) Inclusión

1. Pacientes hombres y mujeres entre los 16 y 40 años de edad

2. Pacientes sistémicamente sanos.

3. Pacientes con radiografía panorámica.

4. Pacientes con indicación profesional para exodoncia.

5. Pacientes colaboradores.

b) Exclusión

1. Pacientes que no estén incluidos en el rango de edad de los 16 a 40 años de

edad.

2. Pacientes sistémicamente comprometidos

3. Pacientes que acuden sin radiografía panorámica.

4. Pacientes no colaboradores

5. Pacientes que no están de acuerdo en participar de la investigación.

Conceptualización de las variables

Variables dependientes

1. Tiempo Quirúrgico

Ribes(23) y Lago(39) comentan que es el tiempo transcurrido entre la incisión y la

sutura ( la cirugía propiamente dicha).

2. Presencia de complicaciones

Donado(13) en sus conclusiones de su libro argumenta que las complicaciones de la

una enucleación son múltiples y variada, las cuales dependen de las características

y estado del tercer molar, del correcto diagnóstico y de la técnica o de la habilidad del

operador. Son más frecuentes en el cordal inferior y las más destacables son las

lesiones del dentario inferior.(11–13)

43

Variables independientes

1. Relación espacial.

Clasificación dada por Winter(18) en donde se valora la localización del cordal con

respecto al eje principal del segundo molar adyacente. (40) de esta manera:

Mesio-angular: el eje principal del cordal forma con el eje principal del

segundo molar una angulación aguda abierta hacia abajo.

Horizontal: eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del

segundo molar.

Vertical: eje mayor del tercer molar es paralelo al eje mayor del segundo

molar.

Disto-angular: La parte coronal del tercer molar se dirige en grado variable

hacia la rama ascendente y el eje mayor forma con el eje mayor del segundo

molar un ángulo abierto hacia arriba y atrás.(3,40,41)

1. Profundidad.

Sistema de clasificación propuesto en 1933 por Peel &Gregory(3) en donde se toma

en cuenta la relación del tercer molar con la línea oclusal del segundo molar

adyacente.(3,19,40) así:

Posición A. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra más por encima

o al mismo nivel del segundo molar adyacente.

Posición B. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra hacia apical de

la línea oclusal, pero más arriba de la línea amelocementaria del segundo

molar adyacente.

Posición C. La cúspide más alta del tercer molar se encuentra hacia apical de

la línea amelocementaria del segundo molar contiguo. (3,14)

2. Relación con la rama ascendente de la mandíbula.

Sistema de clasificación propuesto igualmente por Peel & Gregory(3) en 1933 en

donde se tomó en cuenta el diámetro mesiodistal tercer molar retenido, en relación a

la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de la rama de la

mandíbula(41); de esta manera:

44

Clase I. El espacio, que se encuentra entre la rama ascendente mandibular y

la cara distal del segundo molar, es suficiente para la aparición del tercer molar.

Clase II. La zona que se abarca entre la cara distal del segundo molar y la

rama ascendente mandibular, tiene una longitud mesiodistal menor que el

tercer molar.

Clase III. La mayoría del tercer molar se encuentra incluido en el hueso

mandibular. (3)(14)

3. Integridad de hueso y mucosa.

Estado de erupción o nivel del diente. Con un examen clínico se determinará si el

diente ha erupcionado en parte. Si no ha erupcionado, puede ser que la corona sólo

esté cubierta por tejido blando o que se halle en situación más profunda, de modo

que también existe una cobertura ósea parcial o total.(42)

4. Morfología de las raíces.

Olguín(43) comenta en su publicación de Morfología de terceros molares que, estos

cordales tienen morfologías radiculares muy variables, asi también Fuentes(44) dice

que en terceros molares inferiores la forma unirradicular es la predominante pero que

si se pueden encontrar terceros molares birradiculares y multirradiculares. Cuando

las raíces están completamente formadas, aumenta el índice de fracturas radiculares

durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces con curvaturas o

hipercementosis(15)

5. Tamaño de saco folicular.

Medeiros(15) dice que el saco folicular, bolsa o capucha periocoronaria es un tejido

que envuelve la corona del diente durante su formación. Es más gruesa en pacientes

jóvenes, y más delgada, o hasta inexistente en pacientes más viejos. La presencia de

esa bolsa periocoronaria facilita la remoción del diente incluido, ya que es se

necesitaría menor remoción de tejido óseo. Es así como Vásquez(42) dice que a

mayor tamaño de saco folicular menor dificultad de extracción. También Medeiros(15)

lo ha comparado con el ancho del ligamento periodontal en donde si el ligamento es

más ancho será más fácil la extracción.

45

6. Edad

El Oxford living dictionaries(45) define a la edad como el tiempo en el cual una

persona ha vivido, esta es contada desde su alumbramiento, la cual se define en

años.

7. Sexo

La Real Academia de la Lengua(46) así como UNICEF(47) define al sexo como

Condición orgánica y fisiológica con la que nacen los seres vivos , masculina o

femenina, de los animales y las plantas.

8. Localización tercer molar

Vásquez(42) define a la localización del tercer molar como el lugar (izquierda,

derecha) de donde se realizará la enucleación.

9. Escala de dificultad

Consiste en la asignación de una puntuación –entre 1 y 5– a cada variable; la cifra

obtenida a partir de la suma de todos los puntos se divide a la mitad y con ello se

conforma la escala de predicción ajustada a cada caso.(1)

2.1. Definición operacional de las variables

Variable Definición operacional

Tipo Clasificación Indicador categórico

Escala de medición

Sexo Características físicas y externas del paciente

Independiente Cualitativa nominal

Masculino Femenino

1 2

Edad Diferencia existente entre el año en que se realiza la extracción y el año de nacimiento, siendo registrada en años cumplidos.

Independiente Cuantitativa continua

Se coloca la edad del paciente en años.

Se colocará en números enteros la edad

Localización tercer molar

Hace referencia a la hemiarcada donde se realizó la extracción.

Independiente Cualitativa nominal

Derecha Izquierda

1 2

Relación espacial

Se colocó una numeración del 1 al 4 de acuerdo a la clasificación de Winter

Independiente Cualitativa ordinal

Mesioangular Horizontal/transversal Vertical Distoangular

1 2 3 4

Profundidad Se colocó una numeración del 1-3 de acuerdo a la clasificación de Peel & Gregory


Tipo A Tipo B Tipo C

1 2 3

46

Relación con la rama ascendente de la mandíbula

Se colocó una numeración del 1 al 3 de acuerdo a la clasificación de Peel & Gregory


Clase I Clase II Clase III

1 2 3

Integridad de hueso y mucosa

Se colocó una numeración del 1 al 5 de acuerdo a las estructuras que cubran el tercer molar inferior retenido.


Recubierto parcialmente por mucosa. Recubierto parcialmente por mucosa y hueso. Totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso. Cubierto totalmente por mucosa y hueso.

1 2 3 4 5

Morfología de raíces

Se colocó una numeración del 1 a 3 de acuerdo a la fusión, separación o multiplicidad de las raíces.


Más de 2/3 fusionadas. Más de 2/3 separadas o menos de 1/3 fusionadas. Más de 2/3 múltiples.

1 2 3

Tamaño de saco folicular

Se colocó una numeración del 1 al 2 de acuerdo al tamaño del capuchón que cubre el tercer molar inferior retenido. La medición se la realizó en milímetros.


0-1mm 0 mm

1 2

Escala de dificultad

Se obtuvo de la sumatoria de las anteriores variables y se dividirá entre dos.


Muy difícil = 8-10. Difícil= 5-6. Poco difícil= 3-4

1 2 3

Tiempo Quirúrgico

Se Colocó el tiempo que se demorará en cada enucleación (desde la incisión hasta la sutura) en minutos y segundos.

Dependiente Cuantitativa continua

Se coloca el tiempo utilizado, a más tiempo más complicada la extracción

Se coloca el tiempo en minutos y segundos

Complicaciones transquirúrgicas

Se marcó la existencia o no de alguna complicación transquirúrgica local.

Dependiente Cualitativa nominal

Si No

1 2

47

Estandarización

Para el proceso de estandarización se ejercitaron tanto investigador como tutor

gracias al uso del libro publicado José María Romero Ruíz el cual se encuentra en la

biblioteca de la Universidad de las Américas(UDLA), además de ello hubo una

videoconferencia con el autor del Gold estándar.

Manejo y métodos de recolección de datos

Fase Administrativa:

Autorización para la toma de muestras por parte del comité de bioética del

C.C.Q.A.HD-CQ del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. (Anexo 1)

Fase premuestral

Realización de tabla de doble entrada para la colocación de los datos obtenidos

en la investigación. La misma tabla contendrá todas las variables anteriormente

expuestas así como la identificación de la muestra la cual se la manejará con

códigos que irán de 001 al 100. (Anexo 2)

Compra de papel vegetal el cual fue usado para realizar la transferencia de las

imágenes radiográficas tanto del tercer molar y segundo molar como la rama

ascendente de la mandíbula.

Compra de hojas de bisturí número 15 para mango número 3 marca Ribbel ®,

los mismos que sirvieron para la realización de la incisión de la mucosa que

cubre el tercer molar inferior retenido (una hoja de bisturí para cada diente). La

compra se realizó ya que cada mucosa que recubre el tercer molar debe ser

incisionada por una hoja de bisturí como lo aconseja Donado(13) y Gay

Escoda(14).

Compra de fresas redondas número 8 de carburo tungsteno marca SSWHITE

para pieza de mano recta de baja velocidad la misma que sirvió para realizar

el proceso de osteotomía y odontosección en el caso de ser necesario. Se

realizó la compra ya que Medeiros(15) argumenta que entre corte y corte el filo

de la fresa se va perdiendo lo que a la postre resultará en una disminución de

la calidad de corte aumentando el tiempo quirúrgico

48

Compra de fundas de esterilización las mismas que fueron usadas en el

proceso de esterilización de las fresas redondas número 8 de carburo

tungsteno marca SSWHITE para pieza recta de baja velocidad.

Fase muestral

Estudio Radiográfico.

Para poder realizar el estudio se usaron radiografías panorámicas las mismas que

fueron facilitadas por los pacientes en el caso de tener ellos un respaldo físico y de

no ser así se usará las radiografías digitales obtenidas por el servicio de radiología

oral C.C.Q.A.HD-CQ del IESS.

Para poder obtener la escala de dificultad se procedió a realizar un trazado de la

radiografía panorámica ayudado de un negatoscopio para el caso de radiografías

impresas o el mismo computador para el caso de radiografías digitales.

Después de ello con un lápiz se transportó al papel vegetal las imágenes radiográficas

del tercer molar, segundo molar y rama ascendente de la mandíbula correspondiente

a cada lado. (42)

Una vez que se obtuvo esa imagen copiada de la radiografía panorámica se procedió

de la siguiente manera:

Para obtener la relación espacial de Winter(18) se trazaron dos líneas

perpendiculares ( la primera el eje mayor del tercer molar y la segunda línea el

eje mayor del segundo molar), una vez realizadas estas líneas se procedió a

observar que tipo de ángulo se ha formado y de esa manera determinar si el

tercer molar está en posición mesioangular, horizontal, vertical o distoangular.

Para obtener profundidad del tercer molar propuesta por Peel & Gregory(3) se

procedió a realizar tres líneas horizontales ( la primera abarco la parte más

alta del tercer molar , la segunda abarco la cara oclusal del segundo molar y la

tercera abarco la línea cervical del segundo molar) de esta manera se obtendrá

la relación del tercer molar con el plano oclusal del segundo molar.

49

Para obtener la relación del tercer molar con la rama ascendente de la

mandíbula propuesta por Peel & Gregory(3) se procedió a medir con una regla

milimetrada el ancho mesiodistal del tercer molar retenido, además se midió

con la misma regla milimetrada el espacio que se encontraba entre la cara

distal del segundo molar adyacente y el borde anterior de la rama ascendente

de la mandíbula. Obteniendo de esa manera el espacio de erupción del tercer

molar.

Para la integridad de hueso y mucosa se realizó un análisis tanto radiográfico

como clínico para lo cual en el presente párrafo solo se hablará del aspecto de

radiográfico que se llevó de esta manera: con una observación simple se

observó si el diente se encuentra o no cubierto por el hueso mandibular.

Para la morfología de las raíces de igual manera se realizó una simple

inspección observando la presencia de fusiones, separaciones o multiplicidad

de las raíces del tercer molar inferior retenido.

Para el tamaño del saco folicular se procedió a medir con una regla milimetrada

dicho tamaño.

También en el papel vegetal se colocó las letras D e I para conocer si el tercer

molar se encontraba ubicado a la derecha o la izquierda.

Estudio clínico

El estudio clínico fue realizado por el profesional encargado de realizar la enucleación

quirúrgica quien lo realizó previó al estudio clínico un lavado de manos simple como

aconseja la Organización Mundial de la Salud(48) y después de ello utilizó guantes

de manejo igualmente recomendado por la organización mundial de la salud(49).

Posterior a ello el profesional procedió a realizar una palpación en la zona de los

terceros molares, específicamente la mucosa con el objetivo de determinar por qué

estructuras está cubierto el tercer molar inferior retenido.

50

Determinación de la escala de dificultad

Todos estos datos fueron colocados en la tabla de doble entrada (anexo 2) y se

procedió a obtener la escala de dificultad de esta manera:

Se sumaron todos los números colocados en dicha tabla (no sexo, no edad, no

tiempo, no complicaciones y se dividieron entre dos.

Fase quirúrgica

Toda vez que la técnica de anestesia local troncular mandibular fue un éxito y se logró

bloquear la conducción nerviosa de los nervios antes citados se procedió de la

siguiente manera.

Se procedió a tomar el tiempo que se demoró el operador entre la incisión y la sutura.

Y se colocó en la tabla de doble entrada el tiempo y si hubo o no complicación.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos en el estudio fueron transferidos al programa SPSS® verificando

ausencia de errores, y procediendo a realizar el trabajo estadístico el cual nos dio

información para la obtención de conclusiones. (37)

Se realizó una estadística descriptiva para reportar la frecuencia de enucleaciones

dentales con los parámetros de: edad, sexo, localización del tercer molar, relación

espacial del tercer molar, profundidad del tercer molar, relación del tercer molar con

la rama ascendente de la mandíbula, la integridad de hueso y mucosa, morfología de

las raíces, tamaño del saco folicular, la escala de dificultad y la existencia o no de

complicaciones intraquirúrgicas, así como del tiempo quirúrgico empleado (desde la

incisión hasta la sutura).

Para determinar la correlación entre variables se usó la prueba de Chi Cuadrado

Pearson que sirve para variables paramétricas, la primera variable el tiempo

quirúrgico utilizado y la segunda una de las siguientes: edad, sexo, localización del

51

tercer molar, relación espacial del tercer molar, profundidad del tercer molar, relación

del tercer molar con la rama ascendente de la mandíbula, la integridad de hueso y

mucosa, morfología de las raíces, tamaño del saco folicular y la escala de dificultad;

también se realizó la prueba de Chi Cuadrado Pearson teniendo como primera

variable la presencia de complicaciones transquirúrgicas y como segunda variable las

variables independientes, tal como lo hizo Burgos y sus colaboradores. (1) También

se realizó la prueba de Chi Cuadrado Pearson correlacionando la escala de dificultad

con: la localización del tercer molar, sexo y edad.

Delimitación de la investigación

Delimitación espacial y temporal.- la presente investigación se llevó a cabo en el

servicio de odontología-estomatología del C.C.Q.A.HD-CQ del Instituto Ecuatoriano

de seguridad Social, en el lapso de un mes y medio.

Delimitación de las unidades de observación.- la determinación del universo se lo

determinó en base a la determinación que da Ribes(16) en donde la incidencia de los

terceros molares retenidos se da en edades comprendidas entre los 16 y 40 años de

edad. Los terceros molares la muestra se la escogió basándose en base a dos

artículos base, pertenecientes a Burgos y colaboradores(1); y Ribes (16). Esta

muestra se la escogió porque se trata de una población ecuatoriana que realmente

acude a una enucleación de terceros molares por necesidades que justifican una

enucleación quirúrgica; siendo la finalidad tener en claro el uso de la escala de

dificultad en esta población.

Limitaciones de la investigación.

La investigación pudo verse afectada por agentes externos como: conmoción

nacional, incendio del centro hospitalario, terremotos que afecten estructuralmente al

centro hospitalario; por agentes propios del paciente el cual le impidan llegar a tiempo

a la cita con el operador; o agentes que tengan que ver con el operador como una

calamidad doméstica, enfermedad o muerte.

52

Aspectos Bioéticos

Para el presente estudio se usaron radiografías panorámicas las mismas que forman

parte de la historia clínica, perteneciente al Centro Clínico Quirúrgico Hospital del día

Central Quito (IESS); para lo cual se tenía una respuesta oficial previa del

C.C.Q.HD.CQ.(anexo 1)

Beneficencia

El proyecto tuvo como finalidad usar la escala dificultad de Romero Ruíz (usado por

el servicio de Cirugía bucal de la Universidad de Sevilla desde el año 2003) para lograr

una enucleación quirúrgica que con el uso de esta escala se traducirá en un mejor

planeamiento del tratamiento así como el establecimiento de protocolos de actuación

para evitar en lo posible las complicaciones inherentes a la cirugía, otorgando un

tratamiento de calidad a los pacientes que se someterán a enucleación quirúrgica de

terceros molares.

Confidencialidad:

Para el presente estudio los datos fueron manejados por el investigador quién se

ayudará de la tabla de doble entrada (anexo 2), la misma que tuvo un código numérico

para que de esta manera la identidad tanto del paciente como del operador nunca

ser revelados, ni en el momento de tabulación de datos ni al momento de presentar

el informe final. Además de eso los datos fueron solo usados con objetivos

académicos.

Riesgos:

El presente estudio no presento riesgos.

Beneficios potenciales del estudio.

Beneficios directos: La implementación de esta escala tendrá como principales

beneficiarios a los profesionales odontólogos que realizarán enucleaciones

53

quirúrgicas de terceros molares, ya que con esta esta escala existirá un mejor

planeamiento de tales extracciones quirúrgicas.

Beneficios indirectos: Los pacientes que necesitan extracciones quirúrgicas de

terceros molares serán beneficiadas obteniendo un tratamiento de calidad por parte

de profesionales odontólogos.

Idoneidad ética y experticia del autor y tutor: Este punto se encuentra evidenciado

en los anexo 3 y 4

Declaración de conflicto de intereses: Este punto se encuentra evidenciado en los

anexos 5 y 6

54

CAPÍTULO IV

Análisis estadístico de los resultados

La información que se obtuvo en esta investigación fue recolectada con la hoja de

registro diseñada específicamente para esta investigación (anexo 2), a partir de esta

información se tabuló los datos en el programa SPSS 22, obteniendo los resultados y

gráficos expuestos a continuación.

Frecuencias absolutas

Sexo

De los 100 terceros molares extraídos 57% perteneció al sexo femenino mientras que

el 43% perteneció al sexo masculino.

Tabla 1: Frecuencia de extracciones de acuerdo a sexo

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje acumulado

Válido MASCULINO 43 43,0 43,0 43,0

FEMENINO 57 57,0 57,0 100,0

Total 100 100,0 100,0 Elaborado por: Ing. Jaime Molina

Fuente: Investigación realizada por William Vargas

Gráfico 1: Frecuencia de extracciones de acuerdo a sexo

Elaborado por: Ing. Jaime molina Fuente: Investigación realizada por William Vargas

0

50

100

MASCULINO FEMENINO Total

Válido

4357

100

SEXO

Válido MASCULINO

Válido FEMENINO

Válido Total

55

Localización de terceros molares

De los 100 terceros molares pertenecientes al estudio 48% de ellos se encontraba en

el lado derecho mientras que el 52% de dichos dientes se encontraba en el lado

izquierdo.

Tabla 2: Frecuencia de extracciones de acuerdo a localización de tercer molar.



Válido DERECHA 48 48,0 48,0 48,0

IZQUIERDA 52 52,0 52,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Elaborado por: Ing. Jaime Molina Fuente: Investigación realizada por William Vargas

Gráfico 2: Frecuencia de extracciones de acuerdo a localización de tercer molar.


Edad.

El presente estudio tuvo una frecuencia de 38 terceros molares extraídos a personas

entre 16 y 20 años; de 21 a 30 años las extracciones que se realizaron fueron en

número de 45 y a personas entre 31 años y 40 hubo una frecuencia de 17.

0

50

100

DERECHA IZQUIERDA Total

Válido

48 52

100

LOCALIZACIÓN

Válido DERECHA

Válido IZQUIERDA

Válido Total

56

Tabla 3: Frecuencia de extracciones de acuerdo a edad.



Válido 20 años o menos 38 38,0 38,0 38,0

21 a 30 años 45 45,0 45,0 83,0

31 a 40 años 17 17,0 17,0 100,0



Gráfico 3: Frecuencia de extracciones de acuerdo a edad.


Escala de dificultad

En cuanto a escala de dificultad 10 terceros molares tuvieron una predicción de

dificultad de poco difícil, 71 tuvieron una escala de difícil, siendo este el de mayor

frecuencia en este estudio; y la predicción de muy difícil tuvieron 19 terceros molares

del estudio.

Tabla 4: Frecuencia de extracciones de acuerdo a relación espacial.



Válido MESIOANGULAR 48 48,0 48,0 48,0

HORIZONTAL/TRANSVERSAL 19 19,0 19,0 67,0

VERTICAL 15 15,0 15,0 82,0

DISTOANGULAR 18 18,0 18,0 100,0

Total 100 100,0 100,0


050

100

20 años omenos

21 a 30años

31 a 40años

Total

Válido

38 45 17100

EDAD

Válido 20 años o menos

Válido 21 a 30 años

Válido 31 a 40 años

Válido Total

57

Tabla 5: Frecuencia de extracciones de acuerdo a profundidad.



Válido A 39 39,0 39,0 39,0

B 45 45,0 45,0 84,0

C 16 16,0 16,0 100,0



Tabla 6: Frecuencia de extracciones de acuerdo a relación con rama.



Válido I 18 18,0 18,0 18,0

II 52 52,0 52,0 70,0

III 30 30,0 30,0 100,0



Tabla 7: Frecuencia de extracciones de acuerdo a calidad de hueso y mucosa.



Válido RECUBIERTO PARCIALMENTE POR MUCOSA

15 15,0 15,0 15,0

RECUBIERTO PARCIALMENTE POR HUESO Y MUCOSA

22 22,0 22,0 37,0

TOTALMENTE CUBIERTO POR HUESO Y NO POR MUCOSA

8 8,0 8,0 45,0

CUBIERTO POR MUCOSA Y PARCIALMENTE POR HUESO

8 8,0 8,0 53,0

CUBIERTO TOTALMENTE POR MUCOSA Y HUESO

47 47,0 47,0 100,0

Total 100 100,0 100,0


58

Tabla 8: Frecuencia de extracciones de acuerdo a morfología de raíces.



Válido MAS DE 2/3 FUSIONADAS

34 34,0 34,0 34,0

MAS DE 2/3 SEPARADAS O 1/3 FUSIONADAS

34 34,0 34,0 68,0

MAS DE 2/3 MULTIPLES

32 32,0 32,0 100,0



Tabla 9: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tamaño del folículo.



Válido 0-1 mm 45 45,0 45,0 45,0

0mm 55 55,0 55,0 100,0

Total 100 100,0 100,0


Tabla 10: Frecuencia de extracciones de acuerdo a dificultad.



Válido POCO DIFICIL(3-4)

10 10,0 10,0 10,0

DIFÍCIL (5-7) 71 71,0 71,0 81,0

MUY DIFICIL (8-10)

19 19,0 19,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Elaborado por: Ing. Jaime Molina; Fuente: Investigación realizada por William Vargas

59

Gráfico 4: Frecuencia de extracciones de acuerdo a escala de dificultad


Tiempo quirúrgico

En el estudio hubo una frecuencia 32 terceros molares en donde el operador se

demoró entre 5-10 minutos, 44 extracciones tuvieron un tiempo quirúrgico entre 10.01

minutos a 15 minutos, siendo este intervalo de tiempo el más usado por el operador;

y también hubieron 24 casos en donde el operador uso un tiempo entre los 15 y 60

minutos.

Tabla 11: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tiempo quirúrgico



Válido 5 a 10 min 32 32,0 32,0 32,0

10,01 a 15 min 44 44,0 44,0 76,0

Más de 15 min 24 24,0 24,0 100,0



0

20

40

60

80

100

POCODIFICIL(3-4)

dificil (5-7) MUY DIFICIL(8-10)

Total

Válido

10

71

19

100

ESCALA DE DIFICULTAD

Válido POCO DIFICIL(3-4)

Válido dificil (5-7)

Válido MUY DIFICIL (8-10)

Válido Total

60

Gráfico 5: Frecuencia de extracciones de acuerdo a tiempo quirúrgico


Complicaciones intraquirúrgicas

En el presente estudio se presentaron 6 complicaciones intraquirúrgicas, todas ellas

fueron fractura del tercio apical de la raíz.

Tabla 12: Frecuencia de extracciones de acuerdo a complicaciones intraquirúrgicas



Válido SI 6 6,0 6,0 6,0

NO 94 94,0 94,0 100,0

Total 100 100,0 100,0


Gráfico 6: Frecuencia de extracciones de acuerdo a complicaciones intraquirúrgicas


0

50

100

5 a 10 min 10,01 a 15min

Mas de 15min

Total

Válido

32 4424

100

TIEMPO QUIRÚRGICO

Válido 5 a 10 min

Válido 10,01 a 15 min

Válido Mas de 15 min

Válido Total

0

100

SI NO Total

Válido

6

94 100

PRESENCIA DE COMPLICACIONES

Válido SI

Válido NO

Válido Total

61

Relación tiempo quirúrgico edad.

En la prueba Chi cuadrado de Pearson el valor del nivel de significación (Sig.

asintótica (2 caras) = 0,002) es inferior a 0,05, por tanto los porcentajes de EDAD son

similares con relación al TIEMPO QUIRÚRGICO (si influye)

En edades que comprenden los 16 y 20 años el tiempo quirúrgico que más se usó

(50%) fue de 5-10 minutos; en edades de 21 a 30 años el tiempo comprendido entre

los 10,01 minutos y 15 minutos fue el más usado y en edades de 31 a 40 años de

igual forma se usó el tiempo comprendido entre los 10,01 minutos

Tabla 13: Tabla cruzada tiempo quirúrgico- edad

EDAD Total

TIEMPO QUIRÚRGICO

20 años o menos

21 a 30 años

31 a 40 años

5 a 10 min 50,00% 26,70% 5,90% 32,00%

10,01 a 15 min 42,10% 37,80% 64,70% 44,00%

Más de 15 min 7,90% 35,60% 29,40% 24,00%

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig. asintótica

(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson

16,773 4 0,002


Gráfico 7: Relación tiempo quirúrgico- edad


Relación presencia de complicaciones y localización del tercer molar.

50,00%

26,70%

5,90%

42,10%37,80%

64,70%

7,90%

35,60%29,40%

20 años o menos 21 a 30 años 31 a 40 años

TIEMPO QUIRÚRGICO * EDAD

5 a 10 min 10,01 a 15 min Más de 15 min

62


asintótica (2 caras) = 0,015) es inferior a 0,05, por tanto los porcentajes de

LOCALIZACIÓN no son similares con relación a la PRESENCIA DE

COMPLICACIONES (si influye)

De las 6 complicaciones presentadas en el estudio, todas ellas se encontraron en el

lado izquierdo (cuadrante III), lo que representa el 11,5% del total del estudio.

Tabla 14: Tabla cruzada presencia de complicaciones- localización

Tabla cruzada

LOCALIZACIÓN

Total DERECHA IZQUIERDA


SI Frecuencia 0 6 6

% 0,0% 11,5% 6,0%

NO Frecuencia 48 46 94

% 100,0% 88,5% 94,0%

Total Frecuencia 48 52 100

% 100,0% 100,0% 100,0%



(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson

5,892 1 0,015

Elaborado por: Ing. Jaime Molina; Fuente: Investigación realizada por William Vargas

Gráfico 8: Relación presencia de complicaciones- localización


0,00%11,50%

100,00%88,50%

DERECHA IZQUIERDA

PRESENCIA DE COMPLICACIONES * LOCALIZACIÓN

SI NO

63

Relación presencia de complicaciones tamaño del folículo


asintótica (2 caras) = 0,022) es inferior a 0,05, por tanto los porcentajes de TAMAÑO

DEL FOLÍCULO NO son similares con relación a la PRESENCIA DE

COMPLICACIONES (si influye)

En el estudio de las 6 complicaciones que se presentaron, las 6 tenían el tamaño del

folículo de 0mm representando el 10.9% del total de muestra.

Tabla 15: Tabla cruzada presencia de complicaciones- tamaño del folículo Tabla cruzada

TAMAÑO DEL FOLÍCULO

Total 0-1 mm 0mm


SI Frecuencia 0 6 6

% 0,0% 10,9% 6,0%

NO Frecuencia 45 49 94

% 100,0% 89,1% 94,0%


% 100,0% 100,0% 100,0%



(2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson 5,222 1 0,022 Elaborado por: Ing. Jaime Molina


Gráfico 9: Relación presencia de complicaciones- tamaño del folículo


0,00%10,90%

100,00%89,10%

1 mm 0 mm

PRESENCIA DE COMPLICACIONES * TAMAÑO DEL FOLÍCULO

SI NO

64

Relación escala de dificultad- sexo


asintótica (2 caras) = 0,011) es inferior a 0,05, por tanto los porcentajes de SEXO NO

son similares con relación a la ESCALA DE DIFICULTAD (SI influye)

En el estudio se pudo conocer en el sexo masculino que en el 86,0% tuvieron una

escala de dificultad de difícil, a diferencia del sexo femenino en donde hubo resultados

parecidos entre poco difícil (15,8%) y muy difícil (24,6%).

Tabla 16: Tabla cruzada escala de dificultad- sexo Tabla cruzada

SEXO

Total MASCULINO FEMENINO


POCO DIFÍCIL(3-4)

Frecuencia 1 9 10

% 2,3% 15,8% 10,0%

DIFÍCIL (5-7) Frecuencia 37 34 71

% 86,0% 59,6% 71,0%

MUY DIFÍCIL (8-10)

Frecuencia 5 14 19

% 11,6% 24,6% 19,0%


% 100,0% 100,0% 100,0%



(2 caras)



Gráfico 10: Relación escala de dificultad- sexo


2,30%

15,80%

86,00%

59,60%

11,60%

24,60%

MASCULINO FEMENINO

ESCALA DE DIFICULTAD * SEXO

POCO DIFÍCIL(3-4) DIFÍCIL (5-7) MUY DIFÍCIL (8-10)

65

Relación escala de dificultad edad


asintótica (2 caras) = 0,068) es superior a 0,05, por tanto los porcentajes de EDAD

son similares con relación a la ESCALA DE DIFICULTAD (no influye)

El estudio demostró que en edades comprendidas entre los 16 y 20 años de edad la

escala de dificultad tiende a ser muy difícil (28,9%) y que en edades desde los 31 a

40 años la escala de dificultad tiende a ser poco difícil (23.5%), pese a que en su

mayoría tienen una escala de difícil.

Tabla 17: Tabla cruzada escala de dificultad- edad

Tabla cruzada

EDAD

Total 20 años o

menos 21 a 30 años 31 a 40 años


POCO DIFÍCIL(3-4)

Frecuencia 3 3 4 10

% 7,9% 6,7% 23,5% 10,0%

DIFÍCIL (5-7) Frecuencia 24 37 10 71

% 63,2% 82,2% 58,8% 71,0%

MUY DIFÍCIL (8-10)

Frecuencia 11 5 3 19

% 28,9% 11,1% 17,6% 19,0%

Total Frecuencia 38 45 17 100

% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%



(2 caras)



Gráfico 11: tabla cruzada escala de difícultad- edad


7,90% 6,70%

23,50%

63,20%

82,20%

58,80%

28,90%

11,10%17,60%

20 años o menos 21 a 30 años 31 a 40 años

ESCALA DE DIFICULTAD * EDAD

POCO DIFÍCIL(3-4) DIFÍCIL (5-7) MUY DIFÍCIL (8-10)

66

Discusión

La cirugía de terceros molares es uno de los tratamientos más realizada por

profesionales odontólogos en la práctica diaria por lo que autores(13–16) de gran

trascendencia en este accionar concuerdan en que: este tipo de cirugías debe llevarse

a cabo por profesionales calificados, con estudios previos, y con mínimas

complicaciones prequirúrgicas, intraquirúrgicas y posquirúrgicas; por lo cual autores

como Koerner, Martínez- Gonzáles y cols., Peñarrocha y Romero Ruiz (17), Yuasa(2),

Juodbalyz(11) entre muchos han realizado escalas para poder predecir la dificultad

que una extracción de terceros molares tendrá y de esta manera poder tener una

correcta planificación; que frente a tal accionar, en una disminución de

complicaciones y se traduciría en una disminución de tiempo quirúrgico(4). Por lo

tanto una mejor recuperación del paciente.

En este estudio se incluyeron 100 extracciones de terceros molares retenidos

inferiores en pacientes de edades que comprendían los 16 y 40 años de edad, que

según Herrera(19) es la edad en que los pacientes más acuden para cirugía de

terceros molares; en donde se consideró las siguientes variables: sexo, edad,

localización del tercer molar, relación espacial, profundidad, relación con rama,

integridad de hueso y mucosa, raíces, tamaño del folículo, escala de dificultad, tiempo

quirúrgico y presencia o no de complicaciones intraquirúrgicas.

Nuestro estudio obtuvo un resultado en el que más mujeres se someten a la

extracción de terceros molares (57%), resultado parecido al de Ribes(16), Higa(50),

Herrera(19), Llerena(51), Vásquez(42). Pero Santosh(10) encuentra esta frecuencia

de forma inversa, 52.72% masculino y 47.27% femenino

Ribes(16) concluye que el 51% de las extracciones se las realizó en el lado derecho

al igual Herrera(19), en cambio Llerena(51) concluye que más extracciones se las

realizó en lado izquierdo con una frecuencia de 52% contrastando con nuestro estudio

y el Santosh(10).

Juodbalyz señala que la edad es un aspecto muy importante en la extracción de

terceros molares(11). Nuestro estudio concluyó que la mayoría de pacientes se

67

someten a extracciones de terceros molares hasta la edad de 30 años (45%)

concordando con Higa(50), Vasquez(42) y Santosh(10)

Santosh(10), Higa(50), Llerena(51), Gonzales(40), Vásquez(42) , Herrera(19)

concluyen, al igual que en nuestro estudio (48%), que la mayoría de los terceros

molares tratados en sus estudios tenían una relación espacial mesioangular.

En cuanto a la profundidad del tercer molar Llerena(51) comentó sobre una mayor

frecuencia de nivel A; contraponiéndose con Gonzáles(40), Vásquez(42) y este

estudio en donde se habla de una mayor frecuencia de nivel B (45%) frente al nivel A

(39%). Estos estudios también hablan sobre la menor frecuencia, es la profundidad

nivel C.

Gonzáles(40), Llerena(51), Vásquez(42) y nuestro estudio determinaron que la mayor

frecuencia de terceros molares tenían clase II (52%); pero en segundo puesto de

frecuencia nuestro estudio coloca a la clase III frente a la clase I de los demás

autores(40,42,51).

Gonzáles(40) en su estudio determinó que la mayoría de terceros molares se

encontraban parcialmente cubiertos por hueso y mucosa (60%), Vásquez(42)

determinó que el 26.7% de la muestra se encontraba recubierto parcialmente por

mucosa, y este estudio determinó que la mayoría de la muestra se encontraba

totalmente cubierto por hueso y mucosa (47%).

Olguín(43) comenta que el 38.1 % de los terceros molares pertenece a raíces

curvadas sin fusionarse; al contrario Vásquez (42) , Llerena(51) y nuestro estudio

expresan que raíces con 2/3 fusionadas y 2/3 separadas se encontraban en el mismo

porcentaje de frecuencia.

Burgos(52) dice que 92% de su muestra tenía un saco folicular de tamaño de 0 mm

hasta 1 mm al igual que Vásquez(42); nuestro estudio obtuvo como resultado que el

55% tenía el saco folicular de 0 mm, a pesar de tal abismal diferencia claramente se

nota que esos sacos foliculares son los que se presentan con mayor frecuencia en

terceros molares retenidos inferiores.

68

Ribes(16), Yuasa(2), Díaz(53), Burgos(52) y nuestro estudio coinciden en que la

predicción de dificultad en la gran mayoría es de difícil (71%), a parte de ellos todos

llegan a la conclusión que la predicción de dificultad es muy importante para una

valoración prequirúrgica en la extracción de terceros molares retenidos inferiores.

Llerena(51),Gonzáles(40), Díaz(53) Burgos(52), Vásquez(42) y Alvira(54) reportaron

que la mayor frecuencia de tiempo quirúrgico es un intervalo de 10 a 20 minutos,

resultados parecidos a los nuestros en donde el 44% de extracciones tuvieron

intervalos de extracción entre 10 y 20 minutos. Todos ellos con escala de difícil, pero

en escala de muy difícil los resultados van por cada autor, aparentemente esto se

debe a la experticia del profesional.

Quinatoa(34) concluyó que en 7.63%, de todas las intervenciones, hubo presencia

de complicaciones transquirúrgicas en donde el 27% perteneció a fractura radicular,

teniendo un resultado parecido al nuestro pues nosotros obtuvimos una frecuencia de

6% de complicaciones quirúrgicas en donde todas esas complicaciones fue fractura

del tercio apical de la raíz.

Llerena(51), Vásquez(42), Díaz(53) y Alvira (54) dicen que la edad y tiempo fueron

variables estadísticamente significativas, en donde a mayor edad mayor tiempo de

cirugía efectiva; igualmente nuestro estudio encontró tal significancia

estadística(p=0.002)

Vásquez(42) encontró una diferencia significativa entre la presencia de

complicaciones y la localización de tercer molar en donde el cuadrante III presenta

mayores complicaciones y mayor tiempo quirúrgico, nuestro estudio también

demostró la estrecha relación entre estas dos variables (p= 0.015) ya que 6 de las 6

complicaciones fueron en el lado izquierdo. Guzmán(55) le atribuye a esta presencia

de complicaciones en el lado izquierdo debido a la poca visibilidad que tiene el

operador.

Romero Ruíz(17) comenta que un saco folicular habitualmente tiene un tamaño de

0.25 mm. De tal forma mientras más pequeño es este folículo será más complicada

la extracción por el riesgo de anquilosis que conlleva a mayor presencia de

69

complicaciones; es por ello que en nuestro estudio 6 de las complicaciones se

produjeron en dientes que tenían un tamaño folicular de 0. Siendo estas dos variables

estadísticamente significativas (p=0.022).

En este estudio se encontró significancia estadística entre sexo y escala de dificultad

(p=0.011), en el sexo masculino un 11.6% presenta una escala de muy difícil y en el

sexo femenino un 24.6%, mientras que en la escala difícil se presenta más en el sexo

masculino (86%), resultado que coincide con Vásquez(42)

Nuestro estudio con la prueba Chi cuadrado de Pearson no halló una relevancia

estadística entre la dificultad y la edad pero pudo constatar una abismal diferencia

entre pacientes de 20 años o menos y pacientes de más de 31 a 40 años; los

pacientes de 20 años o menos en cuanto a la frecuencia la escala de muy difícil se

halló segunda después de la escala difícil, pero en pacientes de 31 a 40 años esa

segunda posición fue hacia la dificultad de poco difícil, en cambio Díaz(53) si tuvo una

significancia estadística entre esas dos variables, pero cuando comparo todos los

grupos etarios entre sí, no halló tal significancia.

70

CAPÍTULO V

Conclusiones

Se atendieron 100 pacientes para extracciones de terceros molares retenidos

inferiores en el Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del día-Central

Quito (C.C.Q.A.HD-CQ)

En la escala de dificultad la frecuencia fue de la siguiente manera: Poco difícil

(10%), difícil (71%), Muy difícil (19%); denotando que la mayor frecuencia es

extracciones difíciles, es decir mediana complejidad.

Los dientes mesioangulares se encuentran en mayor frecuencia en los casos

de extracción de terceros molares en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS

Los terceros molares tipo B y clase II son los que con mayor frecuencia se

extrae en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS.

Los terceros molares cubiertos totalmente por hueso y mucosa así como los

que tienen el tamaño del folículo de 0 mm son los que con mayor frecuencia

se someten a extracciones en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS.

Los terceros molares que tienen 2/3 de raíces fusionadas o 2/3 de raíces

separadas en igual frecuencia son extraídos en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS.

El intervalo de tiempo quirúrgico más usado para extracción de terceros

molares inferiores retenidos en el C.C.Q.A.HD-CQ del IESS es de 10 a 15

minutos, relacionándose este tiempo quirúrgico con la edad.

La escala de dificultad y el tiempo quirúrgico usado no tienen una relevancia

estadística, pero esta misma escala si tiene relevancia estadística con el sexo

y la edad.

La presencia de complicaciones quirúrgicas tiene una relación

estadísticamente significativa con la localización del tercer molar (causante la

falta de visibilidad) y el tamaño del folículo (0mm presencia de más

complicaciones).

El uso de esta escala clínico- radiográfica permitió al profesional planificar con

anterioridad el tratamiento y de esta manera disminuir la presencia de

complicaciones así como el tiempo quirúrgico.

71

Recomendaciones

Realizar más estudios como este para diferenciar, validar y criticar los

resultados planteados por este trabajo de titulación.

Replicar el estudio en el Quirófano de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador para que los estudiantes conozcan el uso de

este tan valioso instrumento.

Usar otras variables de predicción de dificultad no usadas en este estudio (área

coronal, longitud, tipo y curvatura de las raíces, distancia de Winter, grosor del

hueso basal, relación con conducto mandibular) para conocer cuál es la más

óptima en cuanto a utilización.

Dar a conocer a los profesionales odontólogos sobre la utilización de este tipo

de valoración prequirúrgica para que se trabaja hacia una menor cantidad de

complicaciones así como mejoría en la calidad de servicio a nuestra razón de

ser, el paciente.

Utilizar esta escala de dificultad en la Alma Mater, para de esa manera ir

inculcando desde la docencia el uso de herramientas muy útiles de

planificación de tratamientos.

Usar esta escala de dificultad junto con una escala análoga para de esta

manera contrastar la dificultad que cada profesional sugiere.

Crear una escala de dificultad propia y acorde a las necesidades de la

población de nuestra amada Patria.

72

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77

ANEXOS

Anexo 1: Autorización de investigación por parte del comité de bioética del Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día - Central Quito (C.C.Q.A.HD-CQ) del IESS.

78

Anexo 2: Tabla de doble entrada PACIENTE Código______________

ESCALA VALOR CODIGO

SEXO

EDAD

RELACIÓN ESPACIAL

PROFUNDIDAD

RELACIÓN CON RAMA

INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA

RAICES

TAMAÑO DEL FOLICULO

SUMATORIA

ESCALA

DIFICULTAD

TIEMPO QUIRÚRGICO


Relación espacial

Mesioangular 1

Horizontal/ transversal 2

Vertical 3

Distoangular 4

Integridad de hueso y mucosa Recubierto parcialmente por mucosa 1

Recubierto parcialmente por hueso y mucosa 2

Totalmente cubierto por hueso y no por mucosa 3

Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso 4

Cubierto totalmente por mucosa y hueso 5

Profundidad Nivel A 1

Nivel B 2

Nivel C 3

Raíces Más de 2/3 fusionadas 1

Más de 2/3 separadas o menos de 1/ fusionadas

2

Más de 2/3 múltiples 3

Relación con rama

I 1

II 2

III 3

Tamaño del folículo

0-1mm 1

0mm 2

Dificultad Muy difícil 8-10

Difícil 5-7

Poco difícil 3-4

SEXO Masculino 1

Femenino 2

Complicaciones si 1

no 2

Adaptado de: Romero M, José Gutierrez. El tercer Molar Incluido. Primera. Gsk, editor. Madrid; 2012

79

Anexo 3: Idoneidad ética y experticia del tutor.


SUBCOMITÉ DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS

Quito, 20 de octubre de 2017

Señores:

Comité de Ética de la Universidad Central del Ecuador.

SUBCOMITÉ DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS.

Yo, Dra. Andrea González con cédula de ciudadanía 1707882722, Especialista en

Cirugía y Patología Oral, docente de la Facultad de Odontología de la Universidad

Central del Ecuador, laboro en la institución y he sido tutora de varias tesis, por lo que

estoy en la capacidad de dirigir la presente investigación “Factores predictivos para

la valoración de dificultad en la extracción de terceros molares inferiores

retenidos usando la escala de Romero Ruiz.”

TUTORA

Andrea Montserrat González Bustamante

1103776223

80

Anexo 4: Idoneidad ética y experticia del investigador.




Señores:



Yo, Vargas Madrid William Andrés con C.I.: 1718521923, estudiante egresado de la

Facultad de Odontología, declaro ser el autor de la presente investigación “Factores

predictivos para la valoración de dificultad en la extracción de terceros molares

inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruiz.”, está es la primera vez

que realizo este tipo de estudios, pero tengo el conocimiento teórico-práctico que he

recibido durante los nueve semestres de pregrado, y el cual estoy por terminar, como

para poder llevar a cabo la siguiente investigación.

ESTUDIANTE.

Vargas Madrid William Andrés

C.I.: 1718521923

81

Anexo 5: Declaración de conflictos de intereses



DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉSES


Señores:



Yo, Dra. Andrea González, con C.I.: 1707882722 como tutora del trabajo de

investigación “Factores predictivos para la valoración de dificultad en la

extracción de terceros molares inferiores retenidos usando la escala de Romero

Ruiz.” declaro no tener ningún tipo de conflicto de interés, ninguna relación

económica, personal, familiar o filial, política de interés, financiera con ninguna

institución o empresa internacional o nacional. Declaro, además, no haber recibido

ningún tipo de beneficio monetario, bienes, ni subsidios de alguna fuente que pudiera

tener interés en los resultados de esta investigación.

TUTORA

Andrea Montserrat González Bustamante

1103776223

82

Anexo 6: Declaración de conflictos de intereses




Señores:



Yo, Vargas Madrid William Andrés con C.I.: 17185219123 Estudiante egresado de la

Facultad de Odontología, declaro ser el autor de la presente investigación “Factores

predictivos para la valoración de dificultad en la extracción de terceros molares

inferiores retenidos usando la escala de Romero Ruiz.”, declaro no tener ningún

tipo de conflicto de interés, ninguna relación económica, personal, familiar o filial,

política de interés, financiera con ninguna institución o empresa internacional o

nacional. Declaro, además, no haber recibido ningún tipo de beneficio monetario,

bienes, ni subsidios de alguna fuente que pudiera tener interés en los resultados de

esta investigación.

INVESTIGADOR

Vargas Madrid William Andrés

C.I.: 1718521923

83

Anexo 7: declaratoria de confidencialidad




Yo, Vargas Madrid William Andrés portador de la Cédula de Ciudadanía 1718521923

en mi calidad de Investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado de

manera veraz y fidedigna toda la información referente a la presente investigación; y

que utilizaré los datos e información que recolectaré para la misma, así como

cualquier resultado que se obtenga de la investigación EXCLUSIVAMENTE para fines

académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes detallada en

este documento.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con

cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica.

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como Autor de la

investigación

NOMBRE

INVESTIGADOR CÉDULA IDENTIDAD FIRMA

Vargas Madrid William

Andrés 1718521923

84

Anexo 8: Fotografías del estudio.

Muestra radiográfica Muestra clínica

Trazos en papel vegetal Colocación de datos

85

Videoconferencia Romero Ruíz

86

Anexo 9: Constancia de realización de estudio

88

Anexo 10: Certificado Urkund

89

Anexo 11: Certificado comité de ética

90

Anexo 12: Renuncia derechos de autor Estadístico.

91

Anexo 13: Certificado Abstract.

92

Anexo 14: Autorización publicación en repositorio

universidad central del ecuador facultad de … · factores predictivos para la valoración de...

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