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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Características físicas y calidad del registro del Formulario 033 de la
Historia Clínica Única de Odontología del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de
Odontóloga
Autora: Llerena Fonseca Dayanna Estefanía
Tutor: MSc. Berio Roldán Chuquimarca Paucar
Quito, 2019
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DERECHOS DE AUTOR
Yo, Dayanna Estefanía Llerena Fonseca en calidad de autora y titular de los derechos morales
y patrimoniales del trabajo de titulación CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y CALIDAD DE
REGISTRO DEL FORMULARIO 033 DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE
ODONTOLOGÍA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR,
modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD
E INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la
normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto
en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de
toda responsabilidad.
Firma: ________________________
Dayanna Estefanía Llerena Fonseca
CC. 1721489050
Dirección electrónica: [email protected]
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APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Dr. Berio Chuquimarca, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto
de Investigación, elaborado por DAYANNA LLERENA, cuyo título es:
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y CALIDAD DE REGISTRO DEL FORMULARIO 033
DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE ODONTOLOGÍA DEL MINISTERIO DE
SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR, previo a la obtención del Grado de Odontólogo:
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de noviembre del 2019.
____________________
Dr. Berio Chuquimarca
DOCENTE-TUTOR
C.C: 170525589-9
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DEDICATORIA
A Dios quien es el balance de mi vida, porque sin Él nada se hubiese podido hacer realidad. A
la Virgen María por mantenerme a su lado y más cerca de Dios.
A mis padres Jefferson y Janneth quienes son mi motor, quienes han apoyado cada uno de mis
sueños con plena confianza y han dado todo de sí para que yo pueda estar donde estoy.
A mi hermano Sebastián, para que este paso en mi vida sea inspiración en la suya.
A mi abuelita Isabel Rojas por su dulzura, motivación y oraciones.
A mi novio Andrés por su amor incondicional, quien ha sabido ser soporte e inspiración.
A mi amiga María del Cisne con quien compartí esta aventura universitaria y quien ha estado
pendiente de mí en cada momento.
A todas las personas que nunca perdieron la fe en mí y han aportado de una u otra forma, para
poder culminar este camino.
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AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador Facultad de Odontología por ser mi segundo hogar por
todo este tiempo, a todos los docentes que impartieron sus conocimientos para poder
formarme como profesional pero sobre todo a todos aquellos que permanecerán en mi mente
y corazón por su sentido humanitario.
A mis tutores, Dr. Berio Chuquimarca y Dr. Roberto Chango, por su tiempo y paciencia.
A la Dra. Mayra Paltas por su intervención y guía, que aunque corta, fue de gran aporte y
valor.
A mi amigo Ricardo Añarumba quien ha sido compañía y ayuda durante este proceso.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR .......................................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...................................... iii
DEDICATORIA ........................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................. v
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................. ix
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................ x
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................ xi
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................................... xii
RESUMEN .............................................................................................................................. xiii
ABSTRACT ............................................................................................................................ xiv
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA ................................................................................................................ 2
1.1. Planteamiento del problema ........................................................................................ 2
1.2. Objetivos ...................................................................................................................... 3
1.2.1. Objetivo general ................................................................................................... 3
1.2.2. Objetivos específicos ............................................................................................ 3
1.3. Justificación ................................................................................................................. 4
1.4. Hipótesis ...................................................................................................................... 5
1.4.1. Hipótesis alternativa ............................................................................................. 5
1.4.2. Hipótesis nula ....................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 6
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 6
2.1. Historia Clínica ............................................................................................................ 6
2.1.1. Antecedentes ........................................................................................................ 6
2.1.2. Definición ............................................................................................................. 6
2.1.3. Marco legal ........................................................................................................... 6
2.1.4. Objetivos de la historia clínica ............................................................................. 7
2.1.5. Características de la historia clínica ..................................................................... 8
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vii
2.1.5.1. Características Físicas de la Historia Clínica ................................................ 8
2.1.6. Partes de la Historia Clínica ................................................................................. 9
2.2. Calidad ....................................................................................................................... 11
2.2.1. Calidad en servicios de salud ............................................................................. 12
2.2.2. Calidad de la historia clínica .............................................................................. 13
2.3. Registro de la Historia Clínica Única de Odontología (Formulario 033) .................. 13
2.3.1. Antecedentes ...................................................................................................... 14
2.3.2. Partes del Formulario 033 Historia Clínica Única de Odontología ................... 15
2.3.2.1. Encabezamiento .......................................................................................... 17
2.3.2.2. Motivo de Consulta ..................................................................................... 17
2.3.2.3. Enfermedad o Problema Actual .................................................................. 17
2.3.2.4. Antecedentes personales y familiares ......................................................... 18
2.3.2.5. Signos vitales .............................................................................................. 19
2.3.2.6. Examen del Sistema Estomatognático ........................................................ 20
2.3.2.7. Odontograma ............................................................................................... 22
2.3.2.8. Indicadores de salud bucal .......................................................................... 26
2.3.2.9. Índice CPO-ceo ........................................................................................... 27
2.3.2.10. Simbología del odontograma ...................................................................... 28
2.3.2.11. Planes de diagnóstico, terapéutico y educacional ....................................... 29
2.3.2.12. Diagnóstico ................................................................................................. 29
2.3.2.13. Tratamiento ................................................................................................. 32
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 33
3. DISEÑO METODOLÓGICO .......................................................................................... 33
3.1. Diseño del estudio ..................................................................................................... 33
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra ................................................................................. 34
3.3. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................. 35
3.3.1. Criterios de inclusión ......................................................................................... 35
3.3.2. Criterios de exclusión ......................................................................................... 35
3.4. Operacionalización de variables ................................................................................ 36
3.5. Estandarización .......................................................................................................... 37
3.6. Manejo y métodos de recolección de datos ............................................................... 37
3.6.1. Medición de variables y procedimientos ............................................................ 47
3.7. Aspectos bioéticos ..................................................................................................... 47
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viii
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 50
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS ...................................................................................... 50
4.1. Resultados .................................................................................................................. 50
4.2. Discusión ................................................................................................................... 63
CAPÍTULO V .......................................................................................................................... 65
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 65
5.1. Conclusiones .............................................................................................................. 65
5.2. Recomendaciones ...................................................................................................... 65
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 68
Bibliografía ............................................................................................................................... 68
ANEXOS .................................................................................................................................. 72
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Estructuras anatómicas que conforman al Sistema Estomatognático ........................ 21
Tabla 2. Higiene oral simplificada ........................................................................................... 26
Tabla 3. Códigos CIE-10 .......................................................................................................... 30
Tabla 4. Caries dental, Código CIE-10 -K02 ........................................................................... 30
Tabla 5. Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales, Código CIE-10 KO4 .......... 30
Tabla 6. Otros trastornos de los dientes y sus estructuras de sostén, Código CIE-10-K08 ..... 31
Tabla 7. Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes –K03 ................................... 31
Tabla 8. Gingivitis y enfermedades del periodonto. Código CIE-10: K05 .............................. 31
Tabla 9. Preguntas de la evolución o estado del paciente ........................................................ 40
Tabla 10. Comparación de preguntas propuesto por el MSP y el Dr. Carlos Guarderas ......... 41
Tabla 11. Frecuencia y Porcentaje de las Características Físicas ............................................ 52
Tabla 12. Frecuencia y porcentaje de registro de datos en el encabezamiento ........................ 54
Tabla 13. Frecuencia y porcentajes de registro completo incompleto y de no registro de la
anamnesis (motivo de consulta, enfermedad o problema actual, antecedentes personales y
familiares) ................................................................................................................................. 55
Tabla 14. Frecuencia y porcentajes de registro completo incompleto y de no registro del examen
físico intraoral /extraoral (signos vitales y examen del sistema estomatognático) .................. 57
Tabla 15. Frecuencia y porcentaje de registro completo, incompleto y de no registro en planes
de diagnóstico, terapéutico y educacional, diagnóstico y tratamiento ..................................... 59
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x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Formulario 033 ........................................................................................................ 15
Figura 2. Formulario 033 ........................................................................................................ 16
Figura 3. Árbol Genealógico ................................................................................................... 19
Figura 4. Odontograma del formulario 033 ............................................................................ 23
Figura 5. Odontograma arcada superior .................................................................................. 23
Figura 6. Odontograma arcada inferior ................................................................................... 24
Figura 7. (a y b) Archivo central de la Facultad de Odontología-UCE .................................. 90
Figura 8. Selección de la muestra ............................................................................................ 90
Figura 9. Criterios de exclusión: fecha de apertura sin registrar ............................................. 90
Figura 10. Criterios de exclusión: formulario 033 en blanco .................................................. 91
Figura 11. Materiales para el proceso de recopilación de datos .............................................. 91
Figura 12. revisión de los formularios 033 de las historias clínicas empleando los protocolos
del msp. .................................................................................................................................... 92
Figura 13. Características físicas: folder que contiene al formulario 033 en mal estado ........ 92
Figura 14. Calidad de registro: registro incompleto y no registro de las partes del formulario
033 ............................................................................................................................................ 93
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xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Nivel Características Físicas ................................................................................... 51
Gráfico 2.Características físicas más frecuentes ...................................................................... 52
Gráfico 3. Calidad de Registro ................................................................................................. 53
Gráfico 4. Porcentaje de la calidad de registro del encabezamiento ........................................ 54
Gráfico 5. Porcentaje de la calidad de registro de la anamnesis .............................................. 55
Gráfico 6. Porcentaje de la Calidad de registro en examen físico intraoral /extraoral (signos
vitales y examen del sistema estomatognático) ........................................................................ 58
Gráfico 7.. Porcentaje de la Calidad de registro del odontograma, indicadores de salud bucal e
índice CPO-ceo ........................................................................................................................ 58
Gráfico 8. Porcentajes de la calidad de registro de plan de diagnóstico, terapéutico y
educacional, diagnóstico y tratamiento .................................................................................... 60
Gráfico 9. Cuadro General de porcentajes de registros correctos ............................................ 60
Gráfico 10. Cuadro de los 17 indicadores o partes del Formulario 033 con sus porcentajes de
registros correctos .................................................................................................................... 62
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xii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Manual de Uso de los Formularios Básicos de la Historia Clínica Única72
Anexo 2. Protocolos odontológicos- salud bucal ..................................................................... 73
Anexo 3. Nomenclatura de prestaciones odontológicas ........................................................... 74
Anexo 4. Permiso de la coordinadora de clínica integral ......................................................... 75
Anexo 5. Ficha Modificada de recopilación de datos ............................................................. 78
Anexo 6. Certificado de idoneidad ética y experticia del investigador .................................... 82
Anexo 7. Certificado de idoneidad ética y experticia del tutor ................................................ 83
Anexo 8. Certificado de no conflictos de intereses del investigador ....................................... 84
Anexo 9. Certificado de no conflictos de intereses del tutor ................................................... 85
Anexo 10. Carta de confidencialidad ....................................................................................... 86
Anexo 11. Constancia aceptación del tutor .............................................................................. 87
Anexo 12. Inscripción del tema por parte del Comité Investigación ....................................... 88
Anexo 13. Desarrollo de la investigación – fase experimental ................................................ 90
Anexo 14. Certificado de viabilidad ética ................................................................................ 94
Anexo 15. Certificado del reporte antiplagio Urkund .............................................................. 95
Anexo 16. Certificado de renuncia del estadístico ................................................................... 97
Anexo 17. Certificado de traducción del resumen ................................................................... 98
Anexo 18. Autorización de publicación en el repositorio institucional ................................... 99
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xiii
TEMA: Características físicas y calidad de registro del formulario 033 de la Historia Clínica
Única de Odontología del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Autora: Llerena Fonseca Dayanna Estefanía
Tutora: Dr. Berio Chuquimarca
RESUMEN
Objetivo: Evaluar las características físicas y la calidad de Registro de los formularios 033 que
forman parte de las Historias Clínicas, llenadas por los estudiantes de los novenos semestres de
la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante
el período septiembre 2015-febrero 2016. Métodos: Se realizó un estudio observacional,
analítico y transversal de 293 formularios que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión,
de los cuales se evaluaron 17 indicadores que corresponden a las partes del formulario 033 del
MSP para establecer la calidad de registro y cinco criterios o indicadores para determinar las
características físicas del mismo. Los datos obtenidos fueron registrados en una ficha elaborada
en Microsoft Excel y Microsoft Word tomando en cuenta bases bibliográficas y para
interpretación de los mismos se utilizó el programa estadístico SPSS Versión 25, se realizó la
prueba de Chi - Cuadrado con un intervalo de confianza del 95%. Resultados: Inferior al 50%
de acertantes, se tuvo que dentro de las características físicas la más frecuente fue que los folders
que contienen a los formularios 033 no están en adecuado estado de conservación. Los
indicadores que presentaron mayor cantidad de errores fueron nombres completos del paciente,
el ciclo de vida que corresponda a la edad del paciente, motivo de consulta, antecedentes
personales y familiares, el índice CPOD, Indicadores de Salud Oral, Planes de Diagnóstico,
Terapéutico y Educacional, Diagnóstico y Tratamiento. Conclusiones: En general los
formularios 033 que forman parte de las Historias clínicas, llenadas por los estudiantes de
novenos semestres presentan características físicas Aceptables y una calidad de registro
Regular.
PALABRAS CLAVES: HISTORIA CLÍNICA/ FORMULARIO 033/CALIDAD/
REGISTRO/CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
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xiv
TITLE: Physical characteristics and the quality of registration of the forms 033 of the Unique
Clinical History of Dentistry of Ecuador’s Public Health Ministry.
Author: Llerena Fonseca Dayanna Estefanía
Tutor: Dr. Berio Chuquimarca
ABSTRACT
Objective: To evaluate the physical characteristics and the quality of Data Registration of the
forms 033 that are part of the Clinical Histories, fulfilled by the students of the ninth semesters
of the Integral Clinic at the Dentistry School of the Central University of Ecuador during the
period from September 2015-February 2016. Methods: An observational, analytical and cross-
sectional study of 293 forms that met the inclusion and exclusion criteria was carried out, of
which 17 indicators corresponding to the parts of form 033 of Ecuador’s Public Health Ministry
were evaluated to establish the quality of registry and five criteria or indicators to determine the
physical characteristics of it. The data obtained were recorded in a file prepared in Microsoft
Excel and Microsoft Word taking into account bibliographic bases and for interpretation of
them the statistical program SPSS Version 25 was used, the Chi-Square test was performed
with a confidence interval of 95 %. Results: Less than 50% of successes, it was considered that
within the physical characteristics the most frequent was that the folders containing the forms
033 are not in an adequate state of conservation. The indicators that presented the greatest
number of errors were the patient's entire names, the life cycle that corresponds to the patient's
age, chief complaint, personal and family history, the DMFT index, Oral Health Indicators,
Diagnostic, Therapeutic and Educational Plans, Diagnosis and Treatment. Conclusions: In
general, the forms 033 that are part of the medical records, fulfilled by the students of the ninth
semesters have Acceptable physical characteristics and a Regular quality of registration.
KEYWORDS: CLINICAL HISTORY / FORM 033 / QUALITY / REGISTRATION /
PHYSICAL CHARACTERISTICS
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1
INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas son documentos de alto valor médico, gerencial, legal, académico y
científico por lo tanto la información registrada en las mismas aporta directa e indirectamente
en la calidad de atención a los pacientes y protege los intereses legales del paciente, del personal
de salud y del establecimiento (1).
Según el M.S.P. del Ecuador la Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está
integrada por los formularios básicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan
según las necesidades de registro de los profesionales de la salud; siendo el Formulario 033 y
Formulario 024 de uso obligatorio para el servicio odontológico (2).
Si los datos que se anotan en las historias clínicas son incorrectas, incompletas o confusas
dificultan la continuidad de los cuidados con el paciente y la comunicación entre profesionales,
ya que es difícil corroborar cuales han sido los cambios significativos en el estado de salud del
paciente (3).
En la actualidad existen limitados estudios sobre los cuidados y la calidad de registros en las
historias clínicas (4), por esta razón la presente investigación está diseñada para evaluar y
verificar las Características físicas y la calidad de registro del formulario 033 de las Historias
Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, determinando
errores más frecuentes en el llenado de todos los componentes del mismo; con base a las normas
y protocolos dispuestos por el MSP para mejorar la formación académica y con ello la
formación profesional, brindando una excelente calidad de atención a los pacientes y evitándose
así problemas legales.
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2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
La Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador como una institución
destinada a la educación superior que, a su vez, proporciona un servicio de asistencia buco-
dental, está comprometida tanto en la calidad de la educación como en la calidad de la atención
sanitaria que presta (5).
La Clínica Integral que se imparte en 7mo, 8vo y 9no semestres de la Carrera de Odontología,
es una disciplina destinada a enfrentar al alumno con los pacientes, en las condiciones
habituales de la clínica odontológica general (5). Haciendo especial énfasis en los alumnos de
noveno semestres que están próximos a egresar; de acuerdo a su formación y nivel supone
tener conocimientos para la apertura y registro de la historia clínica sin embargo ciertas
circunstancias como falta de conocimiento, presión del tiempo para realizar tratamientos, o la
falta de exigencia por parte de los profesionales han influenciado para que no exista un óptimo
cuidado de la integridad física y registro de las mismas esto puede repercutir en la calidad de la
asistencia bucodental que se proporciona, en nuestra actividad científico-investigativa y puede
tener consecuencias legales (4).
Manrique et al. (1) en su trabajo de investigación concluye que en las historias clínicas auditadas
existe deficiencias en la calidad de llenado o registro de datos, que las mismas lo requieren para
constar como documento médico-legal. De la misma forma Peralta et al. (6) concluye que la
calidad del registro de datos en las HC es deficiente y que se deben implementar mecanismos
que permitan de manera efectiva a los médicos y equipos multidisciplinarios de atención en
salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.
Por lo expuesto se llega a las siguientes interrogantes:
¿Cuáles serán las características físicas y la calidad de registro de los formularios 033 que
forman parte de las Historias Clínicas llenadas por los estudiantes de los novenos semestres de
-
3
la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante
el período septiembre 2015-febrero 2016??
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Evaluar las características físicas y la calidad de Registro de los formularios 033 que forman
parte de las Historias Clínicas, llenadas por los estudiantes de los novenos semestres de la
Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante
el período septiembre 2015-febrero 2016.
1.2.2. Objetivos específicos
i. Identificar las características físicas más frecuentes del formulario 033 que forman parte
de las Historias Clínicas, llenadas por los estudiantes de los novenos semestres de la
Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador
durante el período septiembre 2015-febrero 2016 mediante un cuestionario validado por
el Dr. Jorge Manrique.
ii. Determinar la calidad de registro de los componentes del formulario 033 que forman
parte de las Historias Clínicas, registradas por los estudiantes de los novenos semestres
de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del
Ecuador durante el período septiembre 2015-febrero 2016 de acuerdo a las normas y
protocolos del MSP.
iii. Establecer qué partes del formulario 033 de las Historias Clínicas, llenadas por los
estudiantes de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante el período septiembre 2015-
febrero 2016 presentan mayor cantidad de errores en el registro de datos mediante un
cuestionario validado por el Dr. Jorge Manrique.
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4
1.3. Justificación
La historia clínica es el instrumento más importante con el que cuentan los profesionales en el
desempeño de su profesión y como soporte legal de sus actos (7). Esencial para la asistencia,
básico para la investigación, fundamental en epidemiología, de vital importancia médico-legal
y constituye un instrumento didáctico, mediante el cual el docente y alumno labran sus
habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendizaje (8).
Matzumura et al. (9) menciona que la evaluación de la calidad de registros de la historia clínica
es importante, por ser un documento de alto valor académico, por la información que aporta
directa o indirectamente en la calidad de atención a los pacientes.
Peralta et al. (6) señala que el registro adecuado de datos optimiza la gestión de las instituciones,
protege intereses legales del personal de salud y del paciente además favorece la investigación
y la docencia.
Esta investigación pretende evaluar y verificar las características físicas y la calidad de registro
de datos, basándose en el Manual de uso del formulario 033 y Protocolos odontológicos
dispuestos por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador y en investigaciones sobre auditoría,
demostrando los errores frecuentes de llenado de los componentes de los Formularios 033 que
forman parte de las Historias Clínicas de los pacientes del período septiembre 2015-febrero
2016 tratados por los estudiantes de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad
de Odontología de la Universidad Central del Ecuador; cuya misión es formar profesionales
odontólogos así como brindar servicio de asistencia odontológica por lo que se encuentra
comprometida tanto en la calidad de la educación como en la calidad de servicio que brinda.
Este estudio aportará a la Facultad de Odontología con información para la mejora en el cuidado
y en la calidad de los registros de las Historias Clínicas que será de vital importancia para el
desarrollo del aprendizaje y formación de futuros profesionales Odontólogos a fin de crear
conciencia, responsabilidad y evitar futuros problemas legales.
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1.4. Hipótesis
1.4.1. Hipótesis alternativa
H1: Los formularios 033 que forman parte de las Historias Clínicas llenadas por los estudiantes
de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador durante el período septiembre 2015-febrero 2016 presentan características
físicas óptimas y una excelente calidad de registro.
1.4.2. Hipótesis nula
H0: Los formularios 033 que forman parte de las Historias Clínicas llenadas por los estudiantes
de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador durante el período septiembre 2015-febrero 2016 NO presentan
características físicas óptimas y no tienen excelente calidad de registro.
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CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Historia Clínica
2.1.1. Antecedentes
“La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica” (10) p21. Las
primeras historias clínicas completas se encuentran reposadas en los libros Las Epidemias I y
III del Corpus Hipocraticum; su elaboración se retoma en la Edad Media con Los Consilea y
perdura a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su
contenido con el método anatomoclínico completándose a lo largo del siglo XVIII y del XIX
con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. En el siglo XX la historia clínica aumenta su
complejidad debido al desarrollo de pruebas complementarias; convirtiéndose en
multidisciplinar y de uso y cumplimiento obligatorios. La informatización y la tecnología
conllevan cambios radicales de la historia clínica en el siglo XXI (10).
2.1.2. Definición
La historia clínica es un documento único, técnico, legal de carácter confidencial y obligatorio,
que avala la actuación del profesional de la salud frente a un paciente, formado por un conjunto
de formularios básicos y de especialidad donde se registra secuencialmente datos recopilados
del diagnóstico, tratamiento, evolución y de las prescripciones efectuadas (2).
“La historia clínica sirve como medio de comunicación entre profesionales; además al ser un
instrumento de evaluación de la calidad de atención, sirve para los fines legales pertinentes,
gestión para la docencia y epidemiología” (4) p43.
2.1.3. Marco legal
En el reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud menciona:
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7
Art.77.- “De las Historias Clínicas Únicas. - El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de
autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la
historia clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente
concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones
prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado” (11) p2.
Art.78.- “Obligatoriedad de uso de la Historia Clínica Única. - Sera obligatorio el uso y
aplicación de la historia clínica en las instituciones de salud que integren el sistema” (11) p2.
Art.79.- “Responsabilidad y custodia de la historia clínica. - La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo
del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por
persona que será la base para el sistema de referencia y contra referencia” (11) p2.
2.1.4. Objetivos de la historia clínica
Los objetivos de la Historia Clínica se determinan de acuerdo a los siguientes criterios (11):
i. Administrativo. - es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios
médicos de las instituciones sanitarias (11).
ii. Asistencial. - procura lograr un correcto diagnóstico, tratamiento y pronóstico
evaluando la relación médico-paciente (11).
iii. Docente. - en las escuelas de medicina y en los hospitales, los docentes tienen la
responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes esto incluye el
control del registro correcto de datos en las historias clínicas de tal forma que permite a
los docentes y al alumnado aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas (7).
iv. Investigativo. - mediante su estudio se puede conocer la frecuencia de enfermedades,
así como la eficacia de los tratamientos y/o medicamentos (11).
v. Control de Calidad. - su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada (11).
vi. Médico- Legal. - para la evaluación de la actuación médica, la justicia recurre a evaluar
la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante es decir todo aquello que está
-
8
plasmado en la historia clínica desde su elaboración formal hasta su trasfondo científico
(7,11).
2.1.5. Características de la historia clínica
a. Veracidad. - El registro tiene que ser real de las decisiones y acciones de los
profesionales responsables sobre los problemas del paciente (12).
b. Integralidad. - Información completa acerca de la promoción de salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del paciente (12).
c. Pertinencia. - Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los
datos, siguiendo las normas y protocolos de atención (8).
d. Secuencialidad. - Estableciendo un orden cronológico de los formularios (12).
e. Disponibilidad. - Existencia real y completa de los formularios en caso que se requiera
de forma inmediata (8).
f. Oportunidad. - Registro simultaneo de datos mientras se realiza la atención (6).
g. Calidad de Registros. - Llenado completo claro y coherente, que incluya fecha y hora
de atención, nombre y firma responsable (12).
2.1.5.1. Características Físicas de la Historia Clínica
a) Legibilidad y Pulcritud. - La Historia clínica debe ser elaborada en forma legible, sin
usar abreviaturas o siglas distintas a las convencionales de uso corriente no ideadas por el
médico, sin tachones ni borrones, sin dejar espacios en blanco y en orden cronológico (7).
b) Conservación. - “El archivo de la Historia clínica del prestador de servicios de salud debe
tener un reglamento general donde debe organizarse según la rotación de los documentos”
(13) p16. En el archivo de gestión se encuentran los usuarios activos y que no han utilizado
el servicio durante los últimos 5 años siguientes a la última atención, en el archivo Central
se encuentran las historias de los usuarios que no volvieron a usar los servicios
transcurridos 5 años desde su última atención y en el archivo Histórico se encuentran las
historias con valor científico, histórico o cultural (13).
El archivo debe ser un lugar restringido, que conserve la Historia Clínica en condiciones que
garanticen su integralidad física, técnica y donde se evite su adulteración.
-
9
2.1.6. Partes de la Historia Clínica
a) Anamnesis o Interrogatorio
Datos de Filiación
En esta parte se precisa quién es la persona-paciente, registrando los nombres completos, edad
y género. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o
previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc. (14).
Motivo de Consulta
Botero et al. (15) definen al motivo de consulta como “el problema principal que causa la
necesidad de acudir al odontólogo”. Es el momento del interrogatorio cuando el paciente
expresa libremente su estado de salud o padecimiento y en otra instancia lo que requiere (16);
usando para ello las propias palabras del paciente u orientándoles de una vez la traducción
técnica (17). A partir de lo expuesto el profesional puede determinar la semiología de la
enfermedad y calcular su periodo de evolución (16).
Enfermedad o Problema Actual
Es la parte de la Historia Clínica que recopila todas las molestias que ha tenido el paciente desde
su inicio hasta el instante que acude a la consulta, pero con un criterio técnico y con la
intervención directa del médico (17). En la enfermedad actual se debe explicar claramente lo
que se expuso en el motivo de consulta (15).
Guarderas (17) establece que el síntoma más determinante y más consultado es el dolor, puesto
que del análisis del mismo se pueden obtener conclusiones muy importantes para el diagnóstico
de diversas enfermedades.
-
10
Antecedentes
Se describen aquellos antecedentes de vital importancia que influyen en la enfermedad actual
y el diagnóstico del paciente así se tiene: antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,
traumatismos), antecedentes ginecoobstétricos, hábitos, antecedentes sobre uso de
medicamentos, alergias, antecedentes sociales y personales antecedentes familiares e
Inmunizaciones (18).
b) Examen Físico
General
Dentro del examen físico general están los signos vitales: temperatura, presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria que se describirán más adelante como parte del
formulario 033.
Regional
i. Extraoral. - se examina cabeza, cuello piel y tegumentos se analiza las anomalías en el
aspecto, forma y tamaño, palpaciones de puntos dolorosos tales como: supraorbitario,
infraorbitario y mentoniano (19).
ii. Intraoral. - se examina tejidos blandos y tejidos duros para registro del odontograma y
periodontograma (19).
c) Exámenes Complementarios
Son métodos indirectos conocidos también como métodos modernos, son aquellos que
necesitamos realizar dentro o fuera de la consulta profesional y que se han constituido en el
complemento indispensable para el diagnóstico definitivo (17).
Los métodos indirectos empleados en la ciencia de la salud los más frecuentes son: El examen
radiográfico, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, artroscopia, endoscopia,
histopatología, modelos de estudio (17).
-
11
Los exámenes de laboratorio clínico son tres:
1. Examen de sangre
2. Examen de heces
3. Examen de orina: Elemental y microscópico
d) Diagnóstico
Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad. Para llegar a ello se necesitan dos
factores importantes: el conocimiento y preparación del profesional de salud y disponer de los
medios adecuados que nos ayuden a confirmar dicha enfermedad gracias a la correcta
interpretación de las pruebas realizadas (20).
e) Plan de Tratamiento
El tratamiento es independiente y único para cada paciente, este se genera después de un
diagnóstico definitivo tomando en cuenta su compromiso sistémico, sus condiciones
socioculturales, su ideología, sus recursos económicos e incluso su edad. Existiendo así
tratamientos farmacológicos, profilácticos, quirúrgicos entre otros (21).
f) Evolución
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días, semanas,
meses o años de tratamiento. Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego
de analizar lo ocurrido en días anteriores (7).
2.2. Calidad
Según el modelo de la norma ISO 9000 la calidad se define como el grado en el que un conjunto
de características inherentes cumple con ciertos requisitos o normas (22).
Según la OMS (23) “La calidad es el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más
idóneos para lograr una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los
-
12
conocimientos del paciente y del servicio médico, con esto se lograr un mejor resultado con el
mínimo riegos de efectos iatrogénicos y una mayor satisfacción del paciente con el proceso”.
Otras definiciones de calidad:
i. El grado de satisfacción que ofrece las características del producto con relación a las
exigencias del consumidor (24).
ii. El conjunto de todas las propiedades y características de un producto que son
apropiadas para cumplir las exigencias del mercado al que va destinado (24).
iii. El grado de adecuación de un determinado producto o servicio a las expectativas del
usuario o a ciertos parámetros tecnológicos o científicos expresados mediante normas
concretas (24).
2.2.1. Calidad en servicios de salud
La calidad en salud se fundamenta en una visión tanto histórica como institucional y también
en la perspectiva de quienes o para quienes se defina. Sin embargo, es preciso aclarar que su
definición abarca todas las características o cualidades tangibles o intangibles con las que
debería contar la prestación del servicio para considerarse de utilidad y para satisfacer las
expectativas del usuario-paciente. (25).
Avedis Donabedian considerado padre de la calidad de la atención en salud define la calidad en
salud como el grado en que los medios más deseables u óptimos se utilizan para alcanzar las
mayores mejoras posibles en la salud (26).
Para su análisis Donabedian propone tres puntos de vista diferentes según quién la define:
Calidad absoluta: es aquella que establece el grado en que se ha conseguido restaurar
la salud del paciente, teniendo en cuenta el componente científico-técnico es decir
básicamente se refiere a un concepto de salud-enfermedad (26).
Calidad individualizada: desde un punto de vista individual, es el usuario el que define
la calidad de la atención sanitaria, tomando en cuenta sus expectativas y valoración
sobre los costos, los beneficios y los riesgos que existen es decir, exige que sea el
-
13
paciente quien decida sobre su proceso, el profesional informará y el paciente y/o
familia decidirá (26).
Calidad social: se refiere a la distribución del beneficio en salud a toda la comunidad
o población y procurar producir, al menor costo social, los bienes y servicios más
valorados por la misma (26).
2.2.2. Calidad de la historia clínica
La historia clínica debe reunir una serie de características en cuánto a: contenido informativo,
ordenación lógica, normalización documental y legibilidad, es decir que, debe contener
suficiente información para identificar al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y
documentar los resultados de la asistencia (27).
La calidad de la Historia Clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas
legales como un derecho del paciente puesto que debe reflejar una asistencia médica de calidad.
De acuerdo a lo expuesto se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada (27).
2.3. Registro de la Historia Clínica Única de Odontología (Formulario 033)
La historia clínica única de odontología para la atención ambulatoria, es un documento con
valor académico, asistencial y legal básico en todas las etapas del modelo de atención siendo
apreciada como una guía metodológica (1), que permite al profesional mantener un registro
secuencial y organizado de la atención brindada al paciente en base a la enfermedad y a favor
de su salud, así como también la evolución de los tratamientos recibidos en el servicio
odontológico en su ciclo vital (12).
El objetivo del formulario 033 es mantener un registro ordenado de los datos recopilados del
diagnóstico, tratamiento, evolución y prescripciones efectuadas por el odontólogo en relación
a las guía de la práctica estomatológica (12).
-
14
2.3.1. Antecedentes
Se cree necesario adentrarnos en los hechos históricos que influyeron en la creación de los
distintos formularios de utilización médico-estadística de la historia clínica, que ha ido
desarrollando el Ministerio de Salud Pública a través de los tiempos; así se tiene que:
Se Crea el Ministerio de Salud Pública en el año de 1967 y con ello se diseñan los formularios
de la Historia Clínica basada en criterios de varios servicios de salud, en 1972 por Decreto
Supremo Nº 200 se pone en función la obligatoriedad de la Historia Clínica Única con sus
Formularios y métodos de registro para toda entidad de salud; para ello se establece un
instructivo y manual proporcionado por el MSP (12).
Entre 1995-1996 se rediseña la Historia Clínica y sus formularios ante el CONASA, para el año
2006 el Directorio del Consejo Nacional de Salud aprueba el expediente único de Historia
Clínica con 14 formularios y para el año 2007 se añade 4 formularios orientados a problemas
de registro médico, con el objetivo de mejorar la calidad de elaboración de dicho documento
(12).
-
15
2.3.2. Partes del Formulario 033 Historia Clínica Única de Odontología
Figura 1. Formulario 033
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2007). Manual de Uso de los Formularios Básicos de la Historia
Clínica Única: Odontograma (12)
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-
16
Figura 2. Formulario 033
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2007). Manual de Uso de los Formularios Básicos de la Historia
Clínica Única: Odontograma (12)
Más adelante se desarrollarán los distintos pasos o protocolos que el Ministerio de Salud Pública
del Ecuador pone a disposición a médicos-odontólogos en general para el llenado o registro del
Formulario 033. Dentro de esta investigación se ahondará en los problemas más frecuentes que
este ha generado en el trabajo del odontólogo, desde las clínicas de docencia hasta la parte
profesional.
-
17
A continuación, se describirá el Formulario 033 de forma resumida.
Cabe recalcar que si el lector considera necesario acudir a la fuente puede recurrir al Anexo 1.
(Ver Anexo 1).
2.3.2.1. Encabezamiento
Corresponde a los datos de filiación del paciente, podemos encontrar varias celdas en las que
se deberá registrar el nombre del establecimiento, nombre, apellido, sexo, edad, número de
historia clínica o número de identificación del paciente. Estos datos deben ser registrados
únicamente por el personal estadístico; en caso de que la unidad operativa no cuente con este
servicio será el profesional el que lo registre (2).
Es la segunda fila de celdas del encabezado están dispuestas en rango de menor a 1 año hasta
mayor de 20 años y embarazada señalando el ciclo vital del paciente correspondiente a la edad.
Es importante recalcar que los datos de filiación por más insignificantes que parezcan tienen un
gran peso informativo en el aspecto epidemiológico como también en la parte diagnóstica
puesto que orienta al profesional a dar una valoración del paciente más profunda y acertada.
2.3.2.2. Motivo de Consulta
Es la razón por la que el paciente solicita la atención odontológica, por lo tanto, aún cuando se
trate de una revisión, una limpieza o de alguna otra razón no patológica el profesional debe
indagar a profundidad. Es el único apartado del formulario 033 que se cumplimenta
exactamente con las palabras del paciente y entrecomillado (21).
2.3.2.3. Enfermedad o Problema Actual
Es la parte de la Historia Clínica que recopila todas las molestias que ha tenido el paciente desde
su inicio hasta el instante que acude a la consulta, pero con un criterio técnico y con la
intervención directa del médico (17). En la enfermedad actual se debe explicar claramente lo
que se expuso en el motivo de consulta (15).
-
18
En el capítulo 3, en el desarrollo de la investigación se presentarán diferentes opciones de
preguntas que se pueden realizar para determinar la evolución y el estado actual del paciente.
2.3.2.4. Antecedentes personales y familiares
Esta parte del formulario 033, describe enumerados del 1 al 10 respectivamente; antecedentes
de alergia a algún antibiótico, alergia a algún anestésico, hemorragias, VIH/SIDA, tuberculosis,
asma, diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca y otro para la especificación de cualquier
otra enfermedad diferente a las citadas.
Los antecedentes personales comprenden el registro de las alergias y/o enfermedades generales
del paciente muchas de las cuales pueden tener relación directa o indirecta con el tratamiento
odontológico (28). En los antecedentes familiares se incluyen las afecciones hereditarias o
congénitas; deben considerarse hasta tercer grado de consanguinidad y primero de afinidad en
base a que existen enfermedades de origen hereditario (7).
Por lo tanto, es de responsabilidad ética y legal del odontólogo adoptar las precauciones
necesarias para evitar efectos perjudiciales en dichos pacientes y proporcionar un manejo y
tratamiento adecuado con los mismos (28).
-
19
Grados de consanguinidad y afinidad
Figura 3. Árbol Genealógico
Fuente: Universitat Politècnica de València (2017).Grados de consanguinidad y afinidad (29)
2.3.2.5. Signos vitales
a) Presión Arterial
Es la fuerza que ejerce la sangre contra cualquier superficie de la pared vascular cuya medición
se la describe en mmHg; no existe una cifra estándar en cuánto a los valores normales de la
presión arterial en el adulto, pero de manera práctica Guarderas (17) propone considerar 110/70
mmHg como cifras normales y por encima de los 140/90 mmHg como algo patológico.
b) Frecuencia Cardiaca
La frecuencia cardíaca o pulso es el número de latidos percibidos por un minuto; que se pueden
sentir al presionar ligeramente la arteria con los pulpejos de los dedos. Normalmente varía entre
60 a 100 pulsaciones por minuto (30). “Esta aumenta 5-10 lat./min por cada grado [ 1 °C] de
aumento de fiebre” (31).
1er. Grado 3er. Grado 2do. Grado
4to Grado
Padre, Madre
Bisabuelo/a
Abuelo/a
Titular/Cónyuge
Hijo/a
Nieto/a
Hermano/a
Tío/a
Primo/a
Biznieto/a
Sobrino/a
-
20
c) Temperatura
“La temperatura corporal es el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor
generado (termogénesis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo” (32 p228). Se puede
examinar en varias zonas del cuerpo: bucal, axilar, timpánica, inguinal y rectal. También en la
piel de la frente, cuando se emplean termómetros de contacto (30).
La temperatura bucal normal según la Asociación Médica Americana varía entre 36,5°C y 37°C
(30).
Hipertermia: > 37-37,5 °C (pirexia)
Hipotermia: < 36,5-37 °C (31).
d) Frecuencia Respiratoria
“Es el número de veces que una persona respira por un minuto” (30). La frecuencia respiratoria
normal en el adulto oscila entre 16-20 resp./min y en la senectud oscila entre 14-16 resp./min
(30).
Valores normales:
Primer año de vida: 30-60 resp./min
Edad adulta: 16-20 resp./min
Edad Senil: 14 resp. /min (31).
La toma de signos vitales lo realizará la auxiliar de odontología y en caso de no contar con el
personal lo realizará el personal de Enfermería de la unidad operativa (2).
2.3.2.6. Examen del Sistema Estomatognático
En esta parte del formulario se examina minuciosamente las estructuras que conforman al
Sistema Estomatognático puesto que aporta una gran relevancia a nuestro futuro diagnóstico.
Dichas estructuras están enumeradas del 1 al 12, siendo estas: 1. Labios, 2. Mejillas, 3. Maxilar
-
21
Superior, 4. Maxilar inferior, 5. Lengua, 6. Paladar, 7. Piso de Boca, 8. Carrillos, 9. Glándulas
Salivales, 10. Orofaringe, 11. A.T.M. y 12. Ganglios.
Seguidamente, se describirá de forma concisa y práctica el procedimiento para la examinación
de cada estructura anatómica del sistema estomatognático que consta en el formulario 033.
Tabla 1. Estructuras anatómicas que conforman al Sistema Estomatognático
Estructura
Anatómica Procedimiento
Labios
Se debe examinar conjuntamente con las comisuras labiales.
Inspeccionar tamaño, forma, textura, volumen,
consistencia,color, movilidad y simetría. Luego se procede a la
palpación en busca de zonas elevas, deprimidas o cambios en la
piel y mucosas (2).
Mejillas
Se debe evaluar color, textura,simetría, sequedad, presencia de
membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad
(31).
Maxilar
Superior
Abierta la boca del paciente y con los dedos índice y pulgar,
examinar bilateralmente desde la línea media hacia atrás las
apófisis alveolares de los maxilares para detectar cualquier
anomalía (2).
Maxilar
Inferior
Se debe hacer un minucioso examen de la cara en la zona
articular, así como también de los músculos masticadores,
palpando las zonas doloridas. Así mismo se prestará atención a
los chasquidos que se producen en el movimiento, así como a las
características o limitaciones de los movimientos (32).
Lengua
Examinar tamaño, forma, movilidad, simetría y las posibles
alteraciones de la mucosa lingual, evaluar relación entre tamaño
de la lengua y tamaño de la cavidad bucal, examinar en cara
dorsal en toda la superficie de las papilas, en cara ventral el
frenillo lingual, en bordes laterales cualquier anomalía.
Paladar
Examinar tamaño, color, consistencia de paladar duro blando en
busca de alteraciones de cierre, como fisuras o alteraciones en la
movilidad, evaluar tamaño, color forma de la úvula, así como
también la presencia de alguna alteración o patología (2).
Piso de Boca
Inspeccionar en la parte anterior y media las eminencias
sublinguales. Examinar frenillo lingual, conductos de Warton,
vestíbulo lingual, tubérculos genianos. Comprobar el flujo de
saliva (32).
Carrillos
Inspeccionar conducto parotídeo o de Stenon, buscando su
desembocadura a nivel del segundo molar superior. Observar la
mucosa yugal, línea alba, surco vestibular, reborde alveolar,
frenillos y mucosa en general tratando de detectar cambios de
color, textura, consistencia, sequedad, presencia de membranas,
ulceraciones, tumores, alteraciones de la sensibilidad (31).
-
22
Glándulas
Salivales
Realizar la inspección y palpación de la glándula parótida,
glándula sublingual y glándula submaxilar, observando la salida
de saliva y las características de esta, así como si existe o no
edema o alguna alteración (31).
Orofaringe
Evaluar la consistencia, la forma el volumen, la sensibilidad de
los pilares, las amígdalas palatinas y pared posterior de la faringe
donde se debe observar el color, la forma, lesiones, presencia de
úlceras, secreción purulenta o membranas.
A.T.M.
Colocar las puntas de los dedos índices en cada meato acústico
externo mientras el paciente hace movimientos de apertura y
cierre de la boca, detectar desviaciones al lado izquierdo o
derecho, limitaciones de movimientos, ruido, chasquido y
presencia de dolor (31).
Ganglios
Examinar de manera simultánea, preferentemente iniciando por
abordaje posterior y palpando con el dedo índice y del medio de
cada mano:
Ganglios preauriculares
Ganglios Retroauriculares
Ganglios Occipitales
Ganglio tonsilar o amígdalino
Ganglio submaxilar
Ganglio submentoniano
Cadena cervical superficial Observar aumento de tamaño, alteración de la forma,
consistencia, grado de sensibilidad, adherencia o no a los planos
profundos. Si existe o no supuración (32). Fuente: Protocolos Odontológicos (2). La historia clínica en odontología (31). Examen físico de la cavidad oral (32)
2.3.2.7. Odontograma
El odontograma es una representación gráfica de la cavidad bucal del paciente. El Ministerio
de Salud Pública del Ecuador utiliza el odontograma planteado por la American Dental
Association (ADA) y la Federation Dentaire Internationale (FDI). En él se registra a la cavidad
oral dividida en cuatro cuadrantes, asignándole un número consecutivo a cada uno. Empezando
por el cuadrante superior derecho y siguiendo la dirección de las manillas del reloj; así tenemos
que:
Al cuadrante superior derecho se le asigna el número 1, al superior izquierdo el número 2, al
inferior izquierdo el número 3 y al cuadrante inferior derecho el número 4. Para las piezas
dentales permanentes se asigna el número 1 para el incisivo central y el número 8 para el tercer
molar. De la misma forma para la dentición decidua, pero los cuadrantes estarán designados
-
23
con números del 5 al 8 respectivamente y para las piezas dentales el número 1 para el incisivo
central y el número 5 para el segundo molar primario.
Odontograma del formulario 033
Figura 4. Odontograma del formulario 033
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2007). Manual de Uso de los Formularios Básicos de la
Historia Clínica Única: Odontograma (12)
Cada pieza dentaria estará representada por un cuadrado dividido en cinco partes que
corresponden a las caras: vestibular o bucal, mesial, oclusal, distal y lingual o palatina según
corresponda.
Con respecto a la arcada superior las caras que se evalúan se disponen de la siguiente manera:
Figura 5. Odontograma arcada superior
Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo
Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante inferior derecho
Distal
Vestibular Vestibular
Distal
Palatino
Oclusal
Palatino
Mesial
-
24
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2007). Manual de Uso de los Formularios Básicos de la Historia
Clínica Única: Odontograma (12)
Con respecto a la arcada inferior las caras que se evalúan se disponen de la siguiente manera:
Figura 6. Odontograma arcada inferior
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2007). Manual de Uso de los Formularios Básicos de la
Historia Clínica Única: Odontograma (12)
Para determinar el estado de salud de las piezas dentales y su posterior registro en la
odontograma se utilizan los métodos de Inspección, Palpación, Percusión, Transiluminación 3
además de un instrumental básico de diagnóstico odontológico: espejo bucal, sonda de
exploración (explorador), pinza porta algodones y sonda periodontal (33).
Dentro del odontograma también se debe registrar Movilidad y Recesión dentaria para lo cual
se utiliza la clasificación de Miller, según el MSP (2).
Movilidad
La movilidad dental se presenta cuando existe una pérdida de los tejidos de sostén del diente
durante la progresión de la enfermedad periodontal no obstante el trauma oclusal, traumatismos
o los movimientos ortodónticos también puede ocasionar movilidad (34).
Oclusal
Mesial
Lingual
Lingual
Vestibular
Distal
Vestibular
Distal
-
25
“Para determinar el grado de movilidad, se apoyan dos mangos de espejo sobre el diente y se
aplican fuerzas en sentido bucolingual: se evalúan la movilidad vestibular, lingual o palatina,
mesial, y distal” (34).
La movilidad dentaria se clasifica según Miller:
i. Grado 0: movilidad fisiológica de 0,1mm a 0,2mm; más intensa durante la mañana en
sentido horizontal.
ii. Grado 1: movimiento hasta 1mm en sentido horizontal.
iii. Grado 2: movimiento de más de 1mm en sentido horizontal.
iv. Grado 3: movimiento en sentido horizontal y en sentido vertical (35) (34).
Recesión
Medina A (36) define a la recesión como el desplazamiento apical del margen gingival a la
unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral. Su
etiología está dada por diversos factores como: trauma oclusal, cepillado traumático,
aparatología removible mal diseñada, movimientos ortodónticos no controlados e incluso
factores predisponentes anatómicos.
La recesión gingival se clasifica, según Miller:
a) Clase I: recesión que no se extiende a la línea mucogingival, no hay pérdida de hueso
ni de tejido blando en el área interdentaria.
b) Clase II: recesión que llega o sobrepasa ligeramente la línea mucogingival, no hay
pérdida de hueso ni tejido blando interdental.
c) Clase III: recesión que se extiende apical a la línea mucogingival, en dientes con pérdida
de altura del periodonto proximal es decir no hay papila interdentaria.
d) Clase IV: recesión que se extiende apical a la línea mucogingival con pérdida ósea grave
y de tejido blando a nivel interdental, existe giroversión del diente (36).
-
26
2.3.2.8. Indicadores de salud bucal
Dentro de los indicadores de salud bucal existen tres parámetros que son:
A. Higiene oral simplificada
En este parámetro constan las siguientes piezas dentales seleccionadas para ser examinadas, en
dentición permanente: 16, 11, 26,36, 31, y 46 y en dentición decidua: 55, 51,65, 75, 71,85 de
las cuales se debe evaluar presencia de placa, cálculo y/o gingivitis. De forma concreta el MSP
propone la siguiente referencia para el registro de los mismos en la ficha clínica:
Tabla 2. Higiene oral simplificada
Placa Bacteriana Cálculo Gingivitis
0 Ausencia de placa 0 Ausencia 0 Ausencia de
sangrado
1 Placa a nivel del tercio
gingival 1 Cálculo supragingival 1
Presencia de
sangrado
2 Placa hasta el tercio medio 2 Cálculo subgingival
3 Placa en toda la superficie
de la pieza 3
Cálculo sub y
supragingival
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2).
B. Enfermedad periodontal
i. Leve. - es la profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 3mm a 4mm.
Radiográficamente se observa pérdida ósea horizontal, ligera pérdida del septum
interdental, el nivel del hueso alveolar está a 3mm o 4mm de la unión cemento-esmalte
(2).
ii. Moderada.- profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 4mm a 6mm, puede existir
movilidad dentaria Clase I. Radiográficamente se puede observar pérdida ósea
horizontal o vertical, el nivel del hueso alveolar se encuentra de 4mm a 6mm del área
de la unión cemento-esmalte (2).
iii. Avanzada. - profundidad de bolsa o pérdida de inserción de más de 6mm, existe
movilidad dentaria clase II o III. Radiográficamente se observa pérdida ósea horizontal
y vertical, el nivel del hueso alveolar se encuentra a 6mm de la unión cemento-esmalte
(2).
-
27
C. Maloclusión
La maloclusión hace referencia a la posición de los dientes en relación a los maxilares; de esta
manera existe: clase I de Angle o Neutroclusión, clase II de Angle o distoclusión y clase III de
Angle o Mesioclusión.
D. Fluorosis
El MSP. 2013 (2) se basa en la clasificación DEAN modificada de la fluorosis dental, pudiendo
ser:
i. Leve. - áreas blancas opacas del esmalte que involucran por lo menos el 25%, pero
menos del 50% de la superficie dental (2).
ii. Moderado. - el 50% o más de la superficie dental está afectada por la fluorosis. Las
superficies del esmalte que se han reducido pueden aparecer con desgaste en las
superficies de oclusión y en esta clasificación pudieran aparecer manchas de color café
o marrón (37).
iii. Severo. - Todo el esmalte está afectado por la fluorosis. El principal signo de
diagnóstico es un esmalte con excavaciones discretas o confluentes, se presentan
manchas de color café (30).
2.3.2.9. Índice CPO-ceo
Índice CPO-D
Es un índice fundamental en estudios odontológicos-epidemiológicos desarrollado por Klein,
Palmer y Knutson ,que se realiza para cuantificar la prevalencia de caries dental, se obtiene de
la sumatoria de los dientes definitivos Cariados, Perdidos, Obturados, incluyendo las
extracciones indicadas (38).
-
28
Índice ceo-d
Es el Índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944. Se obtiene de igual
forma pero de la sumatoria de los dientes temporales cariados extraídos y obturados (38).
2.3.2.10. Simbología del odontograma
Son signos o símbolos que sirven para registrar en el odontograma el estado de salud de las
piezas dentales, diferentes tratamientos realizados o que existe la necesidad de realizarlos.
Siendo estos:
* Asterisco rojo. - Sellante necesario (2).
*Asterisco azul. - Sellante realizado (2).
X roja. - Extracción indicada (2).
X azul. - Pérdida por Caries (2).
Pérdida por otra causa diferente a caries (2).
Endodoncia necesaria (2).
Endodoncia realizada (2).
□….□ Prótesis fija (2).
(…) Prótesis removible (2).
= Prótesis total (2).
Corona (2).
Azul. Obturado (2).
-
29
Rojo. Caries (2).
Color azul para tratamiento realizado (2).
Color rojo para patología actual o tratamiento necesario (2).
2.3.2.11. Planes de diagnóstico, terapéutico y educacional
Este ítem de la ficha clínica consta de varias celdas en ellas se encuentra los tipos de exámenes
complementarios que ayudarán al diagnóstico de acuerdo a lo que requiera cada paciente;
pudiendo ser Biometría Hemática, Química sanguínea, Rayos X u otros. Las siguientes celdas
están destinas para la descripción de los planes terapéuticos y educacionales.
2.3.2.12. Diagnóstico
Para Donado 2005 (39) el diagnóstico es el arte de identificar la naturaleza de una enfermedad
mediante la evaluación de sus síntomas y signos a través del conocimiento de la nosología y el
territorio anatómico en que se presentan los diferentes procesos patológicos.
Se puede inferir que para el éxito de un diagnóstico se precisa de una correcta anamnesis,
valoración de los síntomas y signos de una enfermedad y la exploración física o semiotecnia.
Así tenemos en el formulario 033 un diagnóstico presuntivo cuando se parte de un concepto
inicial o hipótesis sobre determinada patología y un diagnóstico definitivo cuando la patología
se corrobora con exámenes complementarios. Los cuales estarán en la ficha clínica en celdas
determinadas como pre= presuntivo y def= definitivo.
También se señala en una celda, CIE, que pertenece a la Clasificación Estadística Internacional
de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud cuya finalidad es “convertir los
términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que
permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información”
(40).
-
30
A continuación, los CÓDIGOS CIE-10 más utilizados en la clínica integral. (Ver Anexo 2)
CÓDIGOS CIE-10
Tabla 3. Códigos CIE-10
Descripción CÓDIGO CIE-10
Examen odontológico Z01.2 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
REHABILITACIÓN ORAL
Caries dental, Código CIE-10 -K02
Tabla 4. Caries dental, Código CIE-10 -K02
Patología CÓDIGO CIE-10
Caries dental K02
Caries limitada al esmalte K02.0
Caries de esmalte K02.0
Caries de dentina K02.1
Caries de cemento K02.2
Caries detenida K02.3
Caries recidivante K02.8
Caries rampante K02.8 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
Edéntulo total, Código CIE-10- K06.9
ENDODONCIA
ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES, Código CIE-
10 KO4
Tabla 5. Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales, Código CIE-10 KO4
PATOLOGÍA CÓDIGO CIE-10
Pulpitis reversible K04.0
Pulpitis irreversible K04.0
Pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar K04.0
Necrosis pulpar K04.1
Periodontitis Apical Aguda K04.4
Periodontitis Apical Crónica K04.5
-
31
Absceso periapical con fístula K04.6
Absceso periapical sin fístula K04.7 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
OTROS TRASTORNOS DE LOS DIENTES Y SUS ESTRUCTURAS DE SOSTÉN,
CÓDIGO CIE-10-K08
Tabla 6. Otros trastornos de los dientes y sus estructuras de sostén, Código CIE-10-K08
PATOLOGÍA CÓDIGO CIE-10
Subluxación K08.1
Extrusión K08.1
Luxación lateral K08
Intrusión K08.1
Avulsión K08
Raíz dental retenida K08.3
Fracturas dentarias S02.5
Alveolitis (Osteítis alveolar aguda) K10.3 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
OTRAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS DUROS DE LOS DIENTES –K03
Tabla 7. Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes –K03
PATOLOGÍA CÓDIGO CIE-10
Atrición K03.0
Abrasión K03.1
Erosión K03.2
Abfracción K03.9
Dientes Supernumerarios K00.1 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
PERIODONCIA
GINGIVITIS Y ENFERMEDADES DEL PERIODONTO CÓDIGO CIE-10: K05
Tabla 8. Gingivitis y enfermedades del periodonto. Código CIE-10: K05
PATOLOGÍA CÓDIGO CIE-10
Enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana K05
Enfermedades gingivales no asociadas a placa bacteriana K05.1
Periodontitis crónica K05.2
Periodontitis Agresiva K05.3
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas K05.4
-
32
Periodontitis Asociada a lesiones endodónticas K05.7
Factores localizados relacionados con el diente que modifican o
predisponen a la presencia de enfermedades
gingivales/periodontales inducidas por placa
K06.1
Deformaciones y Condiciones mucogingivales K06.2
Trauma oclusal K06.3 Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2013). Protocolos Odontológicos (2)
Inmediatamente luego del diagnóstico existen celdas designadas para la fecha de apertura de la
ficha clínica, fecha de control, nombre del profesional el número de código del profesional
designado por el MSP, firma y número de hoja.
2.3.2.13. Tratamiento
Es un conjunto de medios farmacológicos, quirúrgicos, de rehabilitación, preventivos etc, que
se utilizan para aliviar o curar una enfermedad detectada a través de un diagnóstico (41).
En el formulario 033 de manera ordena se disponen celdas para el registro de la sesión que
corresponde a cuatro sesiones y fecha en la que se realizan los distintos procedimientos dentales
de acuerdo al diagnóstico y complicaciones con sus respectivas prescripciones y finalmente se
registra código y firma del profesional responsable.
-
33
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal de los formularios 033, la muestra
estaba conformada por 293 formularios que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión,
cuyos datos eran registrados en una ficha elaborada en Microsoft Word y Microsoft Excel
tomando en cuenta bases bibliográficas y las variables de estudio para su posterior análisis
mediante la estadística descriptiva en el Software SPSS (Stadistical Packaged for the Social
Sciences) versión 25 InfoStat. (Ver Anexo 5)
i. Observacional: La investigadora observó de forma directa los formularios 033 sin
modificar o alterar los datos que se encontraban registrados en los mismos.
ii. Analítico: se analizaron y explicaron los errores más frecuentes de registro en los
formularios 033.
iii. Trasnversal: se recolectaron datos en un solo momento a partir de los registros de los
formularios pertenecientes a las historias clínicas del periodo septiembre 2015- febrero
2016.
Esta investigación estuvo basada en los protocolos que plantea el MSP para el registro del
formulario 033 y en un cuestionario validado por el Dr. Manrique Guzmán para el análisis de
las características físicas y la calidad de registro, en base a ello la investigadora de manera clara
y resumida elaboró una guía metodológica para poder evaluar sí las partes del formulario 033
cumplieron con dicho protocolo y así poder encajarlas con la escalas de medición; siendo
“Completo” cuando se registraron los datos de manera correcta; es decir sin ningún error de
campo; “Incompleto” cuando los datos registrados no sean aplicables al campo o se encontraron
errores o “No registra” cuando los campos estén en blanco y “Sí” o “No” según corresponda.
-
34
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra
Población
La población o universo (finito) estuvo conformada por formularios 033 pertenecientes a las
historias clínicas de los pacientes del período septiembre 2015-febrero 2016 tratados por los
estudiantes de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador. Con la respectiva autorización de la Directora de Clínicas
Dra. Marina Dona para tener acceso a los mismos.
Muestra
Se tomaron como muestra 293 formularios 033 pertenecientes a las fichas clínicas del periodo
septiembre 2015-febrero 2016 de los novenos semestres de la Clínica Integral; se determinó la
muestra y se utilizaron métodos estadísticos esenciales en la investigación con los cuales se
establecieron la siguiente fórmula para el cálculo de una población finita:
𝑛 = 𝑍∝
2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 ∗ 𝑁
𝑒2 ∗ (𝑁 − 1) + 𝑍∝2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
Siendo:
N = Total de la población, 1234
Zα= 1.96 al cuadrado (seguridad es del 95%)
p = proporción esperada 5% = 0.05
q = 1 – p (1-0.05 = 0.95)
e2= 0.0025
n = 293
Siendo la población de 1234 fichas clínicas, se aplicó la fórmula de cálculo finito, la muestra
es de 293 formularios 033 pertenecientes a las fichas clínicas del periodo septiembre 2015-
febrero 2016, los cuales eran seleccionados por muestreo aleatorio simple siendo esta una
representación significativa del universo para poder lograr los objetivos planteados.
-
35
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de inclusión
i. Historias Clínicas de los pacientes del período septiembre 2015-febrero 2016 tratados
por los estudiantes de los novenos semestres de la Clínica Integral de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
ii. Historias Clínicas en donde se encontró el formulario 033.
3.3.2. Criterios de exclusión
iii. Historias Clínicas que no se encontraron en el archivo.
iv. Historias Clínicas de pacientes atendidos en Odontopediatría que hayan sido llenados
por los estudiantes de noveno semestre del período septiembre 2015-febrero 2016.
v. Historias Clínicas que no registraron fecha de apertura.
vi. Historias Clínicas cuyo formulario 033 esté en blanco.
vii. Historias Clínicas de postgrado.
-
36
3.4. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICADOR CATEGÓRICO ESCALAS DE
MEDICIÓN
Formulario 033 Es un documento básico, obligatorio propuesto por
el MSP en el que se registran datos sobre
anamnesis, diagnóstico, y plan de tratamiento del paciente (3).
Independiente Nominal Datos de filiación
- Campos de ciclo vital correspondientes a la edad
-Motivo de Consulta -Enfermedad o Problema Actual
-Antecedentes Personales y Familiares.
-Signos Vitales - Examen del Sistema Estomatognático
- Odontograma
- Indicadores de Salud Bucal -Índices CPO-ceo
-Planes de diagnóstico, terapéutico y educacional
- Diagnóstico - Tratamiento
Características
Físicas
Son parámetros básicos normalizados por una
entidad como el Ministerio de Salud Pública que
pueden afectar en la calidad de un proceso. Abarca la parte física, las condiciones en las que se
almacenan las HCL en una institución, etc (11)
Dependiente Cualitativa Se evaluó la legilibilidad, estética, conservación, orden, número de
HCl mediante un cuestionario de cinco preguntas de contestación
dicotómica: Sí (1) y No (0) siendo: Óptimas 100%: si cumplen con las 5 preguntas
Adecuadas 85%-95%: si cumplen con 4 preguntas.
Aceptable 70%-84%: si cumplen con 3 preguntas. Deficientes 55%-69%: si cumplen con 2 preguntas.
Inaceptables
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37
3.5. Estandarización
El formulario 033 y el formulario 024 en Odontología son documentos validados y/o normados
por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador de esta manera es que se puede evaluar y
verificar el cumplimiento o no de protocolos o reglas establecidas por el mismo y con ello
evaluar y verificar la calidad de registro.
Se contó con el apoyo del tutor Dr. Berio Roldan Chuquimarca Paucar quien fue responsable
durante el proceso de investigación en la orientación y asesoramiento de la investigadora del
estudio y también se contó con el respaldo del cotutor Dr. Roberto Chango Iza quien con sus
conocimientos sobre Gerencia en Odontología y Auditoría y especialización en Odontología
Forense adentrado a la parte legal logrando dirigir de manera óptima el objetivo de la
investigación. De igual manera se presentó el proyecto de investigación ante el Comité de
Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Central para sus debidas
correcciones y aprobación.
Así pues, para la recopilación de datos se utilizó una tabla o ficha modificada normada por el
Ministerio de Salud Pública de Perú (MINSA) que se encontró en el trabajo investigativo en el
2015