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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS EN PACIENTES DE
AMBOS SEXOS ENTRE 18 – 65 AÑOS DE EDAD, CON OBESIDAD Y CON PESO
ADECUADO, PREVIA A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y HERNIOPLASTIA
INGUINAL EN HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, EN EL PERIODO DE ENERO A
NOVIEMBRE 2017.
DR. GUSTAVO DAVID FÁREZ MARCA
Autor
Quito. DM, Junio de 2018.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Evaluación de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes de ambos sexos entre
18 – 65 años de edad, con obesidad y con peso adecuado, previa a Colecistectomía
Laparoscópica y hernioplastia inguinal en Hospital Pablo Arturo Suárez, en el periodo
de enero a noviembre 2017.
Trabajo de investigación previo a obtención del Título de:
Especialista en Cirugía General
Dr. Gustavo David Fárez Marca
Autor
Dr. Fabricio González Andrade, MD, PhD
Director y Asesor Metodológico
Quito. DM, Junio de 2018.
iii
DERECHOS DE AUTOR
Yo Gustavo David Fárez Marca en calidad de autor del trabajo de investigación
“Evaluación de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes de ambos sexos entre
18 – 65 años de edad, con obesidad y con peso adecuado, previa a Colecistectomía
Laparoscópica y hernioplastia inguinal en Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo
de enero a noviembre 2017.” Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer
uso de su contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden con excepción de la presente
autorización seguirán vigente a mi favor de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitación y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual de conformidad
con lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma.
_______________________
Gustavo David Fárez Marca
CC. N: 0105326490
iv
Aprobación del tutor del trabajo de titulación
Yo, Fabricio González-Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Gustavo David Fárez
Marca; cuyo título es: Evaluación de las complicaciones posquirúrgicas en
pacientes de ambos sexos entre 18 – 65 años de edad, con obesidad y con
peso adecuado, previa a Colecistectomía Laparoscópica y hernioplastia
inguinal en Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo de enero a noviembre
2017, previo a la obtención de Grado de Especialista en Cirugía General;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 04 días del mes de Junio del 2018.
Dr. Fabricio González Andrade MD, PhD
Director y Asesor Metodológico
C.C. 1709779423
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación a Dios, porque sin él nada es posible, a mis padres
que siempre han sido mi apoyo fundamental e incondicional por enseñarme que no
hay que darse por vencido jamás, que hay que ser perseverante y demostrar que los
sueños si se cumplen.
A mis padres Bolívar y Rosario, con ese gran amor que les caracteriza siempre; me han
demostrado que en la vida todo es posible, me supieron brindar su cariño y sobre ese
apoyo incondicional que fue un pilar importante en mi formación.
A mis queridos hermanos Cristian y Nataly , que a pesar de todas las circunstancias
siempre han estado a mi lado en este camino, brindándome todo su apoyo y
demostrar que unidos siempre se logran los objetivos propuestos.
A ti Diana por ese apoyo incondicional y por ser un pilar fundamental en mi formación
profesional, gracias por cada palabra, por cada acción y por cada enseñanza brindada
día a día, me has demostrado que con cariño y dedicación todo es posible.
vi
AGRADECIMIENTO
Al terminar la formacion de mi especialidad, agradezco a laUniversidad Central
del Ecuador, en su calidad de Rector Dr. Fernando Sempertegui, al Vicerector
Academico y de Investigacion Dr. Nelson Rodriguez, y al Vicerector Administrativo y
Financiero Econ. Marcos Pozo.
Tambien mis agradecimientos a la Facultad de Ciencias Medicas, y su personal
administrativo, doctores: Ramiro Lopez Pullas, decacano de la Facultad, Teodoro
Barros, Director (E) del instituto de posgrado.
Especial agradecimiento al Dr. Fabricio Gonzalez Andrade, Medico investigador,
catedratico universitario, quien brindo su conocimiento en la area de investigacion y
ademas brindo apoyo en la direccion metodologica del presente estudio.
Aun gran docente y profesional Dr. Angel Alarcon, coordinador de Posgrado de
Cirugia General, por su noble gestion y direccion, asi como a cada uno de los docentes
que brindaron su conocimiento y apoyo durante mi formacion.
Al Director Medico y Jefe de Servicio de Cirugia General del Hospital Pablo
Arturo Suarez por la autorizacion para la realizacion del presente trabajo de
investigacion.
Un agradecimiento de manera muy especial a aquellos grandes profesionales
quienes brindaron su tiempo y conocimiento durante el desarrollo de mi carrera Drs.
Mario Montalvo, Jorge Piedra, Raul Villacis, Antonio Torres, Miguel Moyon, Ramiro
Guadalupe, Milton Fonseca, Patricio Toapanta, Raul Tapia, Carlos Abad, Cristina
Endara, Daniel Vasquez, Ramiro Cortez, grandes experiencias compatidas durante mi
formacion, gracias por esa gran amistad y compa;erismo.
Ademas un merecido reconocimiento y agradecimiento a mis compañeros del
posgrado durante el perido 2014 – 2017: Sebastian, Patricio, Jaime, Andrea, Carolina,
Cristina, Pamela, Pablo, Felix, Victor, Iber, Isabel, Liber, Carlos, David, Marco, Erik,
Reynaldo, Estefania, Cristian, Juan Carlos, Evelyn y Alejandro, por toda la amistad y
vivencias compartidas.
vii
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN XII PALABRAS CLAVE XII ABSTRACT XIII INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I 2 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 2 1.2 MARCO TEÓRICO 4
1.2.1 Obesidad 4 1.2.2 Factores asociados a la obesidad 5 1.2.3 Consecuencias de la obesidad 6 1.2.4 Evaluación Nutricional 9 1.2.5 Obesidad y cirugía 10
1.3 JUSTIFICACIÓN 14 1.4 PREGUNTA CLÍNICA DE INVESTIGACIÓN. PREGUNTA PICO 15 1.5 HIPÓTESIS 15 1.6 PROPÓSITO U OBJETIVO GENERAL 15 1.7 OBJETIVOS SECUNDARIOS 15
CAPÍTULO II 16 2. SUJETOS Y MÉTODOS 16
2.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 16 2.2 PROCESO DE SELECCIÓN DE MUESTRA 16 2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN 16
2.3.1 Criterios de Inclusión 16 2.3.2 Criterios de Exclusión 17 2.3.3 Criterios de Eliminación 17
2.4 MÉTODOS ESPECÍFICOS 17 2.5 CRITERIOS ÉTICOS 18 2.6 RECOLECCIÓN, ANÁLISIS Y VALORACIÓN DE DATOS 18
CAPÍTULO III 20 3. RESULTADOS 20
3.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS 20 3.2 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 23 3.3 PESO Y SU ASOCIACIÓN CON EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES 24 3.4 OTRAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A LAS COMPLICACIONES 26
CAPÍTULO IV 30 4. DISCUSIÓN 30
4.1 DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA POBLACIÓN 30 4.2 DE LAS COMPLICACIONES TRANS Y POSTQUIRÚRGICAS 37 4.3 DE LOS FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS 41
CAPÍTULO V 44 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 44
5.1 CONCLUSIONES 44 5.2 RECOMENDACIONES 45
viii
CUADRO DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA 46 ANEXOS 59
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de las principales características sociodemográficas de la muestra 20
Tabla 2 Distribución de las principales características clínicas de la muestra general 21
Tabla 3 Distribución de las principales complicaciones en la etapa transquirúrgica,
inmediata y tardía por tipo de complicación 23
Tabla 4 Distribución de otras características asociadas con el desarrollo de
complicaciones en el modelo bivariado 26
Tabla 5 Factores de riesgo asociados con complicaciones (transoperatorias e
inmediatas) de acuerdo al análisis multivariado por regresión logística 28
Tabla 6 Factores de riesgo asociados con complicaciones tardías (infección de sitio
quirúrgico) de acuerdo al análisis multivariado por regresión logística 29
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Tasa de complicaciones transoperatorias e inmediatas de acuerdo a la
categoría de peso por el índice de masas corporal. 24
Gráfico 2 Tasa de complicaciones de acuerdo al tiempo quirúrgico 27
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Flujograma de proceso de investigación 59
Anexo B Hoja de recolección de datos 60
Anexo C Formulario de consentimiento informado 62
Anexo D Clasificación de la Obesidad Según la OMS 64
Anexo E Valores de Circunferencia Abdominal según NIH 65
Anexo F Valores de Referencia índice Cintura/Cadera 66
Anexo G Escala Visual Analógica Del Dolor 67
Anexo H Aprobacion del Protocolo de Investigacion 67
Anexo I Certificado de Bioética 68
Anexo J Autorización para recolección de muestra en el Hospital Pablo Arturo
Suarez 69
Anexo K Aprobación del Protocolo del Trabajo de Titulación de los Tutores y
Coordinador del Postgrado 70
Anexo L Aprobación por el subcomité de Ética de investigación 71
Anexo M Certificado de traducción de inglés 72
Anexo N Currículum Vitae del Autor 73
xii
Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Postgrado de Cirugía General
TÍTULO
Evaluación de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes de ambos sexos entre 18 – 65 años de edad, con obesidad y con peso adecuado, previa a Colecistectomía Laparoscópica y hernioplastia inguinal en Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo de enero a noviembre 2017.
Autor: Md. Gustavo David Fárez Marca Director de Tesis y Asesor metodológico:
Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD
RESUMEN
Contexto: La obesidad es una condición actual muy frecuente, existe un alto porcentaje de pacientes con distintos grados de la misma que ameritan una intervención quirúrgica, sin embargo, esto puede tener varias implicaciones en el procedimiento, tanto durante como posterior al mismo, que pueden modificar los resultados finales de la cirugía. Objetivo General: Analizar la relación que existe entre el Índice de Masa Corporal y las complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal en el Hospital Pablo Arturo Suárez, de enero a noviembre de 2017. Sujetos y métodos: Estudio observacional, clínico, transversal, de casos controles. Población: 500 casos adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal. Muestra: 220 pacientes, por muestreo probabilístico aleatorio simple para población finita. Resultados: Predominaron las mujeres (n=123; 55,9%), de 31-50 años (n=93; 42,3%), mestizas (n=207; 94,1%), Comorbilidad (n=62; 28,2%), Riesgo anestésico, ASA 1: (n=127; 57,7%), Tipo de cirugía; Colecistectomía laparoscópica: (n=157; 71,4%), el tiempo quirúrgico fue de 1-2h: (n=107; 48,6%), predominaron el Sobrepeso (n=86; 39,1%) y la Obesidad tipo I (n=52; 26,3%). Las complicaciones más frecuentes en el trans y postoperatorio fueron la atelectasia pulmonar (n=3; 50% y n=29; 76,3% respectivamente). En el postoperatorio tardío, la infección del sitio quirúrgico (n=32; 97,0%). Los factores de riesgo para la aparición de complicaciones fueron la obesidad (p=0,03) y el tiempo quirúrgico mayor a 2h (p<0,01). Conclusiones: la obesidad se relacionó con un incremento significativo del riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias, tanto para los pacientes sometidos a colecistectomía como a hernioplastia inguinal.
Palabras clave
OBESIDAD, COLECISTECTOMÍA, HERNIA INGUINAL, COMPLICACIONES
POSQUIRÚRGICAS, ÍNDICE MASA CORPORAL
xiii
Central University of Ecuador
Faculty of Medical Sciences General Surgery Postgraduate
SUBJECT
Evaluation of postoperative complications in patients of both sexes between 18 - 65 years of age, with obesity and with adequate weight, prior to Laparoscopic Cholecystectomy and inguinal hernioplasty at Hospital Pablo Arturo Suarez, from January to November 2017.
Author: Md. Gustavo David Fárez Marca Thesis Director and Methodology Advisor:
Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD
ABSTRACT
Context: Obesity is a very frequent current condition, there is a high percentage of patients with different degrees of it that require a surgical intervention, however, this might have several implications in the procedure, both during and after it, which can modify the final results of the surgery. General Objective: To analyze the relationship between the Body Mass Index and postsurgical complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and inguinal hernioplasty at Pablo Arturo Suárez Hospital, from January to November 2017. Subjects and methods: Observational, clinical, cross sectional, and control case study. Population: 500 adult cases undergoing laparoscopic cholecystectomy and inguinal hernioplasty. Sample: 220 patients, by simple random probabilistic sampling for finite population. Results: Women predominated (n = 123, 55.9%), 31-50 years (n = 93, 42.3%), mestizas (n = 207, 94.1%), Comorbidity (n = 62; 28.2%), Anesthetic risk, ASA 1: (n = 127, 57.7%), Type of surgery; Laparoscopic cholecystectomy: (n = 157, 71.4%), surgical time was 1-2h: (n = 107, 48.6%), Overweight (n = 86, 39.1%) and Obesity predominated type I (n = 52; 26.3%). The most frequent complications in the intra and postoperative period were pulmonary atelectasis (n = 3, 50% and n = 29, 76.3% respectively). In the late postoperative period, infection of the surgical site (n = 32, 97.0%). The risk factors for the occurrence of complications were obesity (p = 0.03) and surgical time greater than 2h (p <0.01). Conclusions: Obesity was associated with a significant increase in the risk of intraoperative and postoperative complications, both for patients undergoing cholecystectomy and inguinal hernioplasty.
Key words
OBESITY, CHOLECYSTECTOMY, INGUINAL HERNIA, POSTSURGICAL COMPLICATIONS, BODY MASS INDEX
1
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones durante un acto quirúrgico, o después de este son un evento
que han experimentado varias personas en el transcurso de su vida, algunas son leves,
otras tienen una implicación mayor en la recuperación del paciente, pero todas, sin
importar su gravedad, tienen un gran impacto en la vida del paciente, partiendo de que
pueden alargar el tiempo para volver a insertarse en su vida activamente. Las
complicaciones relacionadas con la cirugía, pueden ser de tipo locales o sistémicas,
igualmente, pueden clasificarse de acuerdo al tiempo en el que se producen en
transoperatorias y postoperatorias, que a su vez, pueden ser inmediatas, mediatas o
tardías.
La probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con la cirugía
abdominal depende de varios factores, dependientes del paciente, del procedimiento a
realizar, o de la experiencia y el grado de aptitud del cirujano. Dentro de los aspectos
relacionados con el paciente, se mencionan la edad, la comorbilidad, o la clasificación de
riesgo anestésico (ASA); uno de los más estudiados ha sido la obesidad, debido a la gran
asociación que existe entre esta y las complicaciones y además, por la tendencia al
incremento del peso corporal que se ha evidenciado en la sociedad ecuatoriana actual (1).
En esta investigación se realizó un análisis de las principales complicaciones en el
periodo transoperatorio y postoperatorio y de los factores de riesgo para que aparezcan
estas complicaciones, enfocándose especialmente en la influencia del Índice de Masa
Corporal (IMC) en la aparición de estas complicaciones; en 220 pacientes que fueron
sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal (abierta y
laparoscópica), en el Hospital Pablo Arturo Suárez, de la Ciudad de Quito, en el año 2017.
Teniendo en cuenta que la colecistitis aguda es la primera causa de morbilidad
quirúrgica en el Ecuador y la hernia inguinal es la séptima, según datos del Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos (2), resulta de gran utilidad el análisis de las
complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico en ambos procedimientos, así como
los factores que favorecen que estas complicaciones aparezcan.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Definición del problema
La obesidad es una condición actual muy frecuente, existe un alto porcentaje de
pacientes con distintos grados de la misma, que ameritan una intervención quirúrgica, sin
embargo, esto puede tener varias implicaciones en el procedimiento, tanto durante como
posterior al mismo, que pueden modificar los resultados finales de la cirugía, determinar
cuáles son estas complicaciones y además saber cuál es el peso optimo y seguro ayudara a
alcanzar un mejor resultado y minimizar riesgos. Modificar hábitos de vida del paciente en
el periodo pre quirúrgico, con una correcta educación que ayude a una adecuada nutrición
y disminución del sedentarismo ayudaran a mejorar esta condición, por otra parte; se han
visto implicados factores genéticos, en los cuales el intento por mejorar la obesidad ha
sido un gran reto. Factores sociales hacen el paciente se halle inmerso a su cultura, y
sobre todo su estatus socioeconómico determinará si el paciente se rige o no un estricto
plan de reducción de peso.
Es de mucha importancia tener un control adecuado de peso de paciente, previo a
cirugía abdominal, en la valoración del paciente obeso tenemos varios índices de acuerdo
al exceso de peso corporal (índice de masa corporal, IMC), pero además, a pesar de tener
un IMC aceptable para realizar una cirugía abdominal, es muy importante la valoración de
la distribución de la grasa corporal, ya que el predominio de tejido adiposo a nivel de
abdomen es muy frecuente, lo que aumenta grado de dificultad para el procedimiento
quirúrgico. Consideramos la obesidad como la acumulación anormal o excesiva de la
grasa, misma que puede ser perjudicial para la salud, además que conlleva a dificultades
técnicas en el cirugía y complicaciones en el posquirúrgico mediato y tardío, varios índices
se han establecido para determinar o clasificar esta condición, entre ellos el índice de
masa corporal, índice cintura cadera, además de parámetros de laboratorio como perfil de
lípidos medidos en suero, que serán tomados como referencia y se estima su relación con
presencia de complicaciones.
3
El problema de esta investigación se plantea mediante la siguiente pregunta:
¿Existe alguna relación entre el peso de los pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica o hernioplastia inguinal y la aparición de complicaciones
postquirúrgicas, en Hospital Pablo Arturo Suárez, en el periodo de enero a noviembre
2017?
4
1.2 Marco teórico
1.2.1 Obesidad
La Obesidad es una patología de alta prevalencia en nuestro medio, considerada
esta una enfermedad crónica, que se caracteriza por el aumento de la grasa corporal, lo
que se asocia a mayor riesgo para la salud en general. Es una de las enfermedades
crónicas que ha aumentado considerablemente en la mayoría de los países, lo que se
considera motivo de preocupación para el sistema de salud, debido a las consecuencias
que esta trae principalmente en aspectos físicos, sociales y psicológicos (3). Constituye uno
de los principales problemas de salud pública en el mundo actual. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) habla ya de una auténtica epidemia que afecta tanto a los
países desarrollados como a los países en vías de desarrollo (1). En el año 2015, 1 de cada 3
adultos en el mundo tenía sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2) y casi 1
de cada 10 adultos pre-sentaba obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)(2). Las cifras de prevalencia de
la obesidad según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), definida
con un IMC > 30 en personas adultas, son del 14,5%, el 2% con un IMC > 35 y el 0,5% tiene
un IMC > 40.
Se considera que un hombre adulto de peso normal presenta un contenido de
grasa en un rango del 15 al 20% del peso corporal total, y las mujeres entre el 25 y 30% del
peso corporal total (3). La obesidad se considera un importante factor de riesgo para
enfermedades no transmisibles, tales como las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes mellitus tipo 2, los trastornos del aparato locomotor y algunos cánceres
(endometrio, mama y colon). El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles
aumenta con el mayor grado de obesidad (4). Por lo anteriormente explicado, pacientes
que son sometidos a procedimientos quirúrgicos abdominales, están expuestos a
complicaciones propias de la patología y las que se encuentran en relación con la
obesidad, lo que aumenta la morbilidad, tiempo de estadía hospitalaria, y mayor índice de
complicaciones durante la cirugía y posterior a ella.
5
1.2.2 Factores asociados a la obesidad
Factores Genéticos: se ha encontrado que la genética puede aportar el 25-40% de
predisposición del aumento en la masa corporal, e inclusive en ciertos estudios sugieren
que la contribución genética puede ser tan alta como 70%. Los genes influyen en nuestra
susceptibilidad a través de mecanismos como el apetito, el metabolismo y la tolerancia a
la actividad física. Los factores biológicos son probablemente un gran contribuyente para
explicar la variación entre los grupos con ambientes similares y podría explicar por qué
algunos individuos permanecen delgados mientras que otros se vuelven obesos. Sin
embargo, aún no se han identificado genes específicos, y es probable que muchos genes
interactúen de formas complejas para determinar el peso de una persona.
Factores ambientales: Además de las causas genéticas de la obesidad, existen
causas individuales, relacionadas con comportamientos como la actividad física, los
comportamientos sedentarios, los patrones dietéticos y el sueño, y factores sociales
estructurales como los alimentos disponibles, acceso a lugares propicios a la actividad
física, educación; comercialización y promoción de alimentos.
Factores sociales: Los individuos no existen en el vacío. Las opciones son
moldeadas por fuerzas sociales, culturales y económicas. La urbanización, la globalización
y el avance tecnológico son grandes tendencias que se han extendido por todo el mundo,
provocando cambios radicales en el suministro de alimentos, el trabajo, las actividades de
ocio y el transporte. Se ha convertido en barato y fácil de producir una abundancia de
alimentos altamente procesados que pueden ser rápidamente repartidos. Estos alimentos
tienden a ser altos en densidad de energía y bajos en densidad de nutrientes. La vida
cotidiana se ha vuelto cada vez más mecanizada. El trabajo de cuello blanco a menudo
implica estar sentado en una computadora durante la mayor parte del día. Ver la
televisión, jugar videojuegos y navegar por Internet son actividades populares de ocio. Los
coches hacen que sea fácil para las personas a conmutar al trabajo y la escuela, incluso a
largas distancias, con un gasto energético mínimo (5).
6
1.2.3 Consecuencias de la obesidad
Se acepta que una disminución entre el 5% y el 15% del peso corporal, puede
reducir de forma significativa las complicaciones asociadas al sobrepeso y la obesidad (6).
La obesidad se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad general en adultos, con
una disminución de la esperanza y la calidad de vida, incremento de la discapacidad y la
morbilidad general. Tiene una relación directa con enfermedades del aparato
cardiovascular, incluidas la hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, coronariopatías, fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos. La
ausencia de ejercicio físico tiene una relación estrecha con el incremento de la resistencia
a la insulina y la aparición de diabetes mellitus tipo 2 (7).
También se asocia con un incremento del riesgo de demencia, enfermedades de
las vías digestivas, dentro de las que puede mencionarse el reflujo gastroesofágico, las
litiasis de la vía biliar y disfunción hepática. Otros de los riesgos relacionados con la
obesidad en adultos son la enfermedad renal crónica, litiasis renal, incremento de los
episodios de rubor, o eritema facial, disminución de la eficacia de los anticonceptivos
orales, de la especificidad de los resultados de la mamografía, aumento de la prevalencia
de apnea del sueño, disnea y asma; se mencionan además complicaciones ortopédicas,
con un incremento del dolor en región lumbosacro, degeneración de los discos vertebrales
lumbares y alteraciones en las articulaciones de la cadera y la rodilla. Se describe además
un incremento en la infertilidad entre las mujeres obesas (8).
Enfermedad Cardiovascular: El peso corporal está directamente asociado con
diversos factores de riesgo cardiovascular. A medida que el IMC aumenta, también lo
hacen la presión arterial, las lipoproteínas de baja densidad (LDL), los triglicéridos y niveles
de azúcar en la sangre. Estos cambios se traducen en un mayor riesgo de enfermedad
coronaria, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular (9). Numerosos estudios han
demostrado una asociación directa entre el exceso de peso corporal y la enfermedad
coronaria (CAD).
Los investigadores de BMI-CAD Collaboration realizaron un meta-análisis de 21
estudios a largo plazo que siguieron a más de 300.000 participantes durante un promedio
7
de 16 años. Los participantes del estudio que tenían sobrepeso tenían un riesgo 32 por
ciento mayor de desarrollar CAD, en comparación con los participantes que tenían un
peso normal; los que eran obesos tenían un 81 por ciento más de riesgo. Aunque el ajuste
para la presión arterial y los niveles de colesterol disminuyeron ligeramente las
estimaciones de riesgo, siguieron siendo altamente significativos para la obesidad. Los
investigadores estimaron que el efecto del exceso de peso sobre la presión arterial y el
colesterol en la sangre representa sólo alrededor de la mitad de la obesidad relacionada
con el mayor riesgo de enfermedad coronaria (5).
Las mujeres con IMC de 30 o más tenían un riesgo 62 por ciento mayor de morir
tempranamente de CAD y también tenían un 53 por ciento más alto riesgo de morir
temprano de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular, en comparación con las
mujeres que tenían IMC en el rango normal (18,5 a 24,9). Los hombres con IMC de 30 o
más alto tenían riesgos similares elevados (5).
Diabetes Mellitus: La condición más fuertemente influenciada por el peso corporal
es la diabetes tipo 2. En el Nurses Health Study, que siguió a 114.000 mujeres de mediana
edad durante 14 años, el riesgo de desarrollar diabetes fue 93 veces mayor entre las
mujeres que tenían un índice de masa corporal (IMC) de 35 o más al inicio del estudio,
comparado con mujeres con IMC inferior a 22. El aumento de peso durante la edad adulta
también aumentó el riesgo de diabetes, incluso entre las mujeres con IMC en el rango
saludable. El Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud encontró una asociación
similar en hombres (5).
Más recientemente, los investigadores realizaron una revisión sistemática de 89
estudios sobre enfermedades relacionadas con el peso y luego hicieron un resumen
estadístico, o meta-análisis, de los datos. De las 18 enfermedades relacionadas con el peso
que estudiaron, la diabetes estaba en la parte superior de la lista de riesgo: Comparado
con hombres y mujeres en el rango de peso normal (IMC inferior a 25), los hombres con
IMC de 30 o más tenían un riesgo siete veces mayor de Desarrollar diabetes tipo 2, y las
mujeres con IMC de 30 o más tenían un riesgo 12 veces mayor (9).
8
Las células de grasa, especialmente aquellos almacenados alrededor de la cintura,
secretan hormonas y otras sustancias que disparan la inflamación. Aunque la inflamación
es un componente esencial del sistema inmunológico y parte del proceso de curación, la
inflamación inapropiada causa una variedad de problemas de salud. La inflamación puede
hacer que el cuerpo responda menos a la insulina y cambiar la forma en que el cuerpo
metaboliza las grasas y los carbohidratos, lo que lleva a niveles más altos de azúcar en la
sangre y, finalmente, a la diabetes y sus muchas complicaciones (10).
En una publicación de Gribsholt, et al., (11) se obtuvo que la diabetes y los
diferentes componentes del síndrome metabólico fueron la causa más frecuente de
admisión hospitalaria entre la población adulta con obesidad, mencionando además que
entre estos, es frecuente el consumo de varios medicamentos, (hipoglucemiantes,
hipolipemiantes y antihipertensivos), la segunda causa más frecuente de ingresos en esta
población fue la colecistitis aguda, las infecciones de la piel y la insuficiencia cardiaca
congestiva. En este grupo, la mortalidad fue también superior al compararla con pacientes
de peso normal, pero fue similar a la de los pacientes desnutridos por defecto.
Enfermedades Respiratorias: El exceso de peso perjudica la función respiratoria a
través de las vías mecánicas y metabólicas. La acumulación de grasa abdominal, por
ejemplo, puede limitar el descenso del diafragma y, a su vez, la expansión pulmonar,
mientras que la acumulación de grasa visceral puede reducir la flexibilidad de la pared
torácica, la fuerza muscular respiratoria y las vías aéreas estrechas en los pulmones. Las
citoquinas generadas por el estado inflamatorio de bajo grado que acompaña a la
obesidad también pueden impedir la función pulmonar (12).
La alta incidencia de apnea obstructiva del sueño en esta población, se relaciona
también con un incremento de la frecuencia del síndrome de hipoventilación del obeso,
que inicialmente ocurren solamente en horas de sueño, pero cuando esto se mantiene en
el tiempo, el paciente hace eventos de apnea central, en la que no existe esfuerzo
ventilatorio, esto se explica porque los centros respiratorios pierden la sensibilidad al
incremento crónico de los niveles de dióxido de carbono. El grado extremo de
hipoventilación en el obeso se conoce como síndrome de Pickwick, que tiene entre otras
9
manifestaciones el exceso de somnolencia diurna, disminución de los niveles de oxígeno
circulante, hipercapnia, disfunción del ventrículo derecho y notable poliglobulia (13).
Dislipidemias: niveles altos de colesterol en suero producen cardiopatías
coronarias; y, por lo tanto, se relaciona con la frecuencia de esta enfermedad y la
mortalidad que conlleva (14). Las dislipidemias son un conjunto de patologías
caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lípidos sanguíneos,
componentes de las lipoproteínas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la
salud. Entre las causas más frecuentes para esta condición destaca la obesidad (14). Ello se
asocia al síndrome de resistencia a la insulina frecuentemente observado con el exceso de
tejido graso, más aún cuando existe una distribución toraco-abdominal o visceral.
Es conocida también la llamada “paradoja de la obesidad”, que no es otra cosa que
la condición de ser sobrepeso u obeso, pero con buen estado, desde el punto de vista
metabólico o cardiovascular, de forma tal que en estos casos, no se relaciona la obesidad
con un incremento de la mortalidad; incluso, se ha asociado con una mejora del
pronóstico en casos de algunas enfermedades cardiovasculares (HTA, coronariopatía o
fibrilación auricular), además de otras enfermedades como la infección por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la artritis. La explicación a esta paradoja no es
conocida, pero se ha justificado por la edad más joven, las mayores reservas metabólicas
de algunos obesos (15).
1.2.4 Evaluación Nutricional
Índice de masa Corporal: La clasificación actual de Obesidad propuesta por la
OMS está basada en el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual corresponde a la relación
entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros. De esta
manera, las personas cuyo cálculo de IMC sea igual o superior a 30 kg/m2 se consideran
obesas (16) (Anexo D)
Circunferencia de la cintura: este perímetro es quizá uno de los más utilizados en
la actualidad en la relación especialmente a su utilidad para evaluar el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Se relaciona directamente con la cantidad de tejido adiposo
10
ubicado a nivel del abdomen, siendo que su valor es tan útil como dato aislado o
combinado con otros índices específicos (16). (Anexo E)
Índice cintura cadera: diferencia entre la obesidad androide y ginecoide. Una
predominancia de grasa en la parte superior del cuerpo se relaciona con trastornos
metabólicos y prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y HTA (16). Además, se ha
demostrado que es un predictor importante de muerte por enfermedades
cardiovasculares o cerebrovasculares (Anexo F).
Evaluación Bioquímica: pretende estimar a nivel plasmático o celular las
concentraciones o cantidades de los nutrientes y/o de la situación de las funciones
metabólicas o corporales en la que están directamente implicados (16). Un perfil de
lipoproteínas completo incluye la determinación del colesterol total, colesterol LDL, HDL, y
niveles de triglicéridos después del ayuno.
1.2.5 Obesidad y cirugía
En el paciente obeso, se dan una serie de cambios en el funcionamiento de los
diferentes sistemas de órganos, que afectan su funcionamiento normal, lo que incrementa
el riesgo anestésico, quirúrgico y postquirúrgico. A nivel de las vías respiratorias, se
describe una disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad residual
funcional, que tiene una disminución exponencial a medida que es más elevado el Índice
de Masa Corporal (IMC). Todo esto se traduce en un incremento del trabajo respiratorio
del paciente, con influencia negativa en la relación ventilación/perfusión y con una mayor
prevalencia de la hipoxemia en el paciente obeso quirúrgico.
La evaluación preoperatoria debe ser exhaustiva, debido a que la mortalidad
relacionada con el acto quirúrgico alcanza hasta el 6,6% en estos pacientes, en
comparación con el 2,2% que se describe en los pacientes sin obesidad. Se conocen una
serie de condiciones que aseguran que el paciente debe ir a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) en el postoperatorio inmediato, estas son: la obesidad mórbida, los
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o de coronariopatías,
la necesidad de osar opioides y sedantes, el gran recambio de líquidos, las cirugías que se
11
han demorado más 3 horas o el antecedentes de síndrome de apnea obstructiva del
sueño con efectos negativos en el aparato cardiovascular.
Las complicaciones postquirúrgicas en el paciente obeso son varias, pueden
aparecer en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío. Según los hallazgos de García,
et al., (17) la obesidad se relaciona con un incremento del dolor postoperatorio inmediato y
mediato, de los vómitos, desequilibrios hidroelectrolíticos, seromas, infecciones del sitio
quirúrgico y sangrados, que entorpecen la recuperación de los pacientes quirúrgicos.
También mencionan que en estos pacientes, incrementa la incidencia de readmisiones y
reintervenciones, debido a complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico. Zhai, et al.
(18), obtuvieron un incremento de complicaciones durante la cirugía, de la complejidad del
procedimiento, de los días de hospitalización, dehiscencia de la herida quirúrgica, seromas
e infecciones del sitio quirúrgico en pacientes obesos.
La dehiscencia de la herida quirúrgica es una complicación postquirúrgica muy
seria y tiene una relación directa con un incremento de la morbimortalidad del paciente
obeso quirúrgico. Se ha propuesto que la obesidad incrementa el riesgo de esta
complicación por dos mecanismos, el primero, de forma directa, por un incremento de la
presión en los bordes de la herida, durante el proceso de cicatrización y de forma
indirecta, por el incremento de infección del sitio quirúrgico, que es a su vez causa de
dehiscencia de la herida quirúrgica (19).
La infección del sitio quirúrgico es una complicación importante entre los
pacientes obesos, que provoca incremento de la mortalidad, de los días de
hospitalización, e incluso, muerte, es más frecuente en los pacientes obesos, en
comparación con los normopesos y delgados. En una investigación realizada por Faes, et
al., (20) se comparó de forma retrospectiva el comportamiento de infecciones
postquirúrgicas en 849 pacientes obesos y normopesos que fueron sometidos a varios
procedimientos quirúrgicos en la cavidad abdominal. La incidencia de infección del sitio
quirúrgico en el trabajo mencionado fue de 2,8% en obesos, en comparación con el 0,2%
del grupo de los pacientes no obesos, concluyendo que el IMC >34Kg/m2 es un factor de
riesgo independiente para el surgimiento de infecciones postquirúrgicas en cirugía
12
abdominal y que además, en este grupo poblacional, las complicaciones de todo tipo en el
postoperatorio mediato parecen ser más frecuentes.
El seroma es también una complicación postoperatoria frecuente entre los obesos,
se trata de una acumulación de un exudado seroso, estéril, que ocurre como consecuencia
de una técnica de cierre por planos mal realizada, en la que quedan amplios espacios
muertos, y propicia la formación del seroma. Es bastante frecuente en cirugía abdominal y
aunque no se asocia con incremento importante de la mortalidad, incrementa el tiempo
de recuperación, las readmisiones y hasta re-intervenciones, debido a la necesidad de
drenaje quirúrgico, lo que entorpece el periodo de recuperación postquirúrgica (21).
Complicaciones relacionadas con la técnica laparoscópica: aunque es una técnica
bastante más segura que la cirugía abierta tradicional, se relaciona con eventos como la
embolia grasa, las alteraciones del ritmo cardiaco, secundarias a la hipercapnia severa,
reacciones de tipo vagal, acumulación de aire en el espacio pleural y mediastinal,
complicaciones relacionadas con el puerto de entrada de los trócares y cambios en el
funcionamiento ventilatorio. El neumoperitoneo que se precisa para la cirugía
laparoscópica puede empeorar la ya deteriorada fisiología ventilatoria de los pacientes
obesos, debido a que hay una disminución de la compliance pulmonar en un 30%,
acompañada de un incremento de la resistencia inspiratoria de aproximadamente el 70%,
lo que reduzca aún más los volúmenes pulmonares (22).
La atelectasia pulmonar posquirúrgica es la complicación pulmonar más
frecuentemente descrita en la población general, lo que no excluye a los pacientes
obesos. Algunas investigaciones han arrojado que a los 10 minutos de la inducción
anestésica, más del 90% de los pacientes presenta algún grado de atelectasia. Pueden
permanecer por varios días después de la cirugía, acompañándose de hipoxemia y de una
respuesta inflamatoria local que facilita la colonización bacteriana de las vías respiratorias.
Esta puede ocurrir por varios mecanismos, como la compresión, la absorción de gas
proveniente de los alveolos, las atelectasias secundarias a la alteración del surfactante
pulmonar. Existen algunos factores que predisponen al desarrollo de atelectasia pulmonar
relacionada con la cirugía. La obesidad predispone a que ocurra esta complicación, los
13
pacientes obesos tienen la particularidad de que las atelectasias postquirúrgicas tienen
una duración más prolongada, resuelven más lentamente. La explicación fisiopatológica
de esto es que hay una mayor presión intra-abdominal y torácica, debido al mayor
volumen del abdomen, de forma similar sucede en las gestantes y en los pacientes con
ascitis (23).
14
1.3 Justificación
Siendo la obesidad una patología muy frecuente, al igual que la patología de
vesícula biliar y hernias de la pared abdominal, gran número de pacientes se encuentran
en espera para resolución quirúrgica de las mismas, sin embargo, someter a un paciente a
dicho procedimiento, puede acarrear ciertas complicaciones que pueden ser evitadas o a
su vez se puede disminuir su incidencia, con regulación del peso a niveles óptimos que
permitan una cirugía mucho más segura. En este estudio se analizará pacientes de ambos
sexos, entre los 18 a 65 años de edad, con o sin comorbilidades asociadas, y que son
sometidos a colecistectomías laparoscópicas y hernioplastias inguinales, para estimar el
peso adecuado que ayude a disminuir el riesgo de complicaciones durante y después de la
cirugía, estableciendo así relación entre ellas.
Esto llevará a conocer y a prevenir complicaciones propias de la patología
quirúrgica, lo que va a tener un paciente con buenos resultados, evitando procedimientos
posteriores innecesarios y un adecuado control de la enfermedad inicial, con resultados
positivos para el cirujano; así como para el paciente. Establecer relación de
complicaciones posquirúrgicas en pacientes con obesidad, mediante la determinación de
parámetros como el Índice de Masa Corporal, perfil lipídico, en la valoración
preoperatoria, permitirá determinar cuál es el nivel ideal para predecir mencionadas
complicaciones, así como establecer un valor seguro para cada escala que permita
realización de cirugía abdominal eficaz.
Con el presente estudio se pretende conocer el peso adecuado tanto para
hombres y mujeres que permita disminuir o evitar complicaciones sistémicas
principalmente respiratorias, cardiovasculares, locales como infecciones de sitio
quirúrgico o formación de nuevas hernias o recidivas de las mismas, así como uso de
medicación para control de dolor, realizando una valoración preoperatoria adecuada que
minimice la frecuencia de las mimas.
15
1.4 Pregunta clínica de investigación. Pregunta PICO
P: pacientes de ambos sexos, entre 18 – 65 años de edad, diversas etnias, con y sin
obesidad; y sobrepeso, previo a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal.
I: aplicando herramienta de recolección de datos de pacientes que se presentes en
consulta externa.
C: complicaciones posquirúrgicas entre peso normal, sobrepeso y obesidad.
O: pacientes con sobrepeso y obesidad, presentan mayor índice de complicaciones
comparado con pacientes de peso normal.
Estudiar pacientes de ambos sexos entre 18 a 65 años de edad que serán
sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal, aplicando herramienta
de recolección de datos, para determinar principales complicaciones posquirúrgicas en
pacientes con peso normal, sobrepeso y obesidad.
1.5 Hipótesis
Existe relación entre peso del paciente y las complicaciones durante la cirugía y en
el posquirúrgico inmediato y tardío, tanto en hombres como mujeres entre 18 – 65 años
de edad que son sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal.
1.6 Propósito u objetivo general
Analizar la relación que existe entre el Índice de Masa Corporal y las
complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y
hernioplastia inguinal en el Hospital Pablo Arturo Suárez, de enero a noviembre de 2017.
1.7 Objetivos secundarios
1. Describir las características clínicas de la población analizada.
2. Establecer cuáles son las principales complicaciones perioperatorias y
postoperatorias en estos pacientes.
3. Determinar cuáles son los factores de riesgo de complicaciones postquirúrgicas en
los pacientes sometidos a colecistectomía y hernioplastia inguinal.
16
CAPÍTULO II
2. SUJETOS Y MÉTODOS
2.1 Diseño de la investigación
Se realizó un estudio observacional, clínico, transversal, de casos – controles en el
servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez.
2.2 Proceso de selección de muestra
Definición del universo: Pacientes hombres y mujeres entre 18 – 65 años que
fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal.
Tipo de muestreo: Aleatorio.
Calculo de muestra:
n= 1.962 x 0.5 x 0.5 x 500
(0.00252x (500-1)) +1.962x0.5 x 0.5
El número de muestra es de 215 pacientes.
2.3 Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación
2.3.1 Criterios de Inclusión
Hombres y mujeres.
Edad 18 – 65 años.
Sometidos a cirugía abdominal: colecistectomía laparoscópica y
hernioplastia inguinal.
Pacientes con sobrepeso y obesidad.
Pacientes con peso adecuado.
17
2.3.2 Criterios de Exclusión
Pacientes menores a 18 años
Pacientes mayores a 65 años.
Mujeres embarazadas.
Descompensación previa de comorbilidad.
2.3.3 Criterios de Eliminación
Muerte de paciente
Cirugía de emergencia.
Decisión del paciente de abandonar el estudio.
2.4 Métodos específicos
Se identificó al paciente con diagnóstico de colelitiasis sintomática y hernia inguinal
que cumplan con los criterios de inclusión. Se verifica la historia clínica y los antecedentes.
Se informó al paciente de su diagnóstico, el tratamiento que se realizó y las principales
complicaciones de acuerdo a su condición, despejando todas sus dudas con respecto al
tratamiento quirúrgico, finalmente se explicaron objetivos de la investigación, la validez
del consentimiento y derechos como participante de la investigación. Se procedió a toma
de peso, talla; y posteriormente a cálculos de Índice de masa corporal, para clasificar a la
patología que vamos a estudiar. Se clasificó a la obesidad de acuerdo a la escala de la
Organización Mundial de la Salud (Anexo D). Además, se realizó determinación sérica de
niveles de colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL, VLDL, Glucosa.
El día del procedimiento quirúrgico se verificó la colaboración del paciente en la
investigación y además se confirmó presencia de complicaciones durante el acto
quirúrgico mismo que estará documentado por el reporte médico del anestesiólogo en la
hoja de anestesia y por el cirujano en el protocolo operatorio. Una vez terminada la
cirugía se procedió a la recolección de datos de las variables necesarias para cumplir con
el objetivo de la investigación. Posterior a ello se realizó una encuesta directa con el
paciente en las primeras 24 horas de acuerdo a las variables establecidas, además de
confirmación de presencia de eventos adversos registrados en la historia clínica.
18
Finalmente se realizó seguimiento del paciente 15 -30 días posteriores al acto quirúrgico
con la aplicación del respectivo formulario. Se efectuó una base de datos en el programa
Excel y finalmente el análisis de los mismo utilizando estadística descriptiva.
2.5 Criterios Éticos
Durante la elaboración de este trabajo de investigación podemos afirmar que no se
realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables psicológicas y
sociales de los individuos que participaron en el estudio, de los cuales solo se emplearon
los datos estadísticos con la seguridad de que no se identificó al sujeto y se mantuvo la
confidencialidad de la información. Se explicó a cada paciente los objetivos del estudio y
se procedió a la firma del consentimiento informado de cada individuo, además se solicitó
las respectivas autorizaciones al departamento de docencia del Hospital Pablo Arturo
Suárez, al igual que al jefe de servicio de Cirugía General del hospital antes mencionado. El
estudio se llevó a cabo bajo las normas de confidencialidad pertinente y los resultados
fueron expuestos de manera general. En el presente trabajo no existe ningún conflicto de
interés.
Se solicitó: Autorización del hospital Pablo Arturo Suarez, revisión por parte del
comité de ética de la Universidad Central del Ecuador. Firmar el consentimiento
informado. Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente
2.6 Recolección, análisis y valoración de datos
El análisis de datos se realizó mediante estadística descriptiva utilizando
porcentaje, proporciones y tasas para variables cualitativas y medidas de tendencia
central y de dispersión para variables cuantitativas. La recolección de datos se llevó a cabo
mediante revisión de historias clínicas durante el periodo de estudio, así como entrevista
directa para seguimiento con el uso adecuado de encuestas en el que incluyan todas las
preguntas estructuradas necesarias, misma que se realizó de forma individual para cada
entrevistado. La recolección de datos se efectuó hasta lograr la cantidad de pacientes
necesarios de acuerdo al número de muestra indicado. Una vez obtenidas las hojas de
entrevistas se procedió al registro de las variables con realización de tablas y gráficos
19
demostrativos de los resultados. Finalmente, para el manejo y almacenamiento de datos
se utilizó el programa Excel 2013.
20
CAPÍTULO III
3. RESULTADOS
3.1 Características demográficas
Tabla 1 Distribución de las principales características sociodemográficas de la muestra
Variable n (%)
Sexo
Masculino 97 (44,1)
Femenino 123 (55,9)
Grupo etario (años)
18 a 30 48 (21,8)
31 a 50 93 (42,3)
51 a 65 79 (35,9)
Grupo étnico
Mestizo 207 (94,1)
Nativo americano 7 (3,2)
Afroecuatoriano 6 (2,7)
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
Se registraron 220 pacientes consecutivos con obesidad o peso normal, operados
por colecistectomía o hernioplastia desde enero a noviembre de 2017 en el hospital Pablo
Arturo Suárez de la ciudad de Quito.
En la presente muestra predominó discretamente las pacientes femeninas con el
55.9% (n = 123) correspondiendo el 44.1% restante a los varones. En cuanto a la edad, el
grupo predominante fue de entre 31 y 50 años con el 42.3 %, seguido por el grupo de
entre 51 a 65 años con el 35.9% y finalmente el grupo de entre 18 y 30 años (21.8 %). La
gran mayoría de pacientes se identificaron como mestizos (94.1 %; n = 207), apenas siete
pacientes se identificaron como nativos americanos y otros seis como afroecuatorianos.
Un resumen de las características demográficas se indica en la tabla 1.
21
Tabla 2 Distribución de las principales características clínicas de la muestra general
Variable n (%)
Comorbilidad presente 62 (28,2) Riesgo anestésico ASA 1 127 (57,7) ASA 2 91 (41,4) ASA 3 2 (0,9) Niveles de colesterol total Bajo (200-250 mg/dl) 164 (74,5) Medio (251-300 mg/dl) 52 (23,6) Alto (> 300 mg/dl) 4 (1,8) Niveles de triglicéridos Bajo (100-150 mg/dl) 133 (60,5) Medio (151-200 mg/dl) 67 (30,5) Alto (> 200 mg/dl) 20 (9,1) Niveles de HDL Bajo (< 40 mg/dl) 17 (7,7) Medio (40-50 mg/dl) 178 (80,9) Alto (> 50 mg/dl) 25 (11,4) Niveles de LDL Bajo (< 100 mg/dl) 172 (78,2) Medio (100-120 mg/dl) 34 (15,5) Alto (> 120 mg/dl) 14 (6,4) Tipo de cirugía Colecistectomía 157 (71,4) Hernioplastia inguinal abierta 36 (16,4) Hernioplastia inguinal laparoscópica 27 (12,3) Tiempo quirúrgico < 1 hora 89 (40,5) 1-2 horas 107 (48,6) > 2 horas 24 (10,9) Categoría de peso por IMC Normal (20 - 24.9 Kg/m2) 60 (27,3) Sobrepeso (25 - 28.9 Kg/m2) 86 (39,1) Obesidad Grado I (29 - 34.9 Kg/m2) 52 (26,3) Obesidad Grado II (35 - 39.9 Kg/m2) 18 (8,2) Obesidad Grado III (40 - 49.9 Kg/m2) 4 (1,8) Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
Principales características clínicas. En esta muestra aproximadamente el 28.2%
(presentaron antecedentes de comorbilidad. Considerando a toda la muestra (n = 220), la
22
hipertensión arterial sola predominó con el 21.8% (n = 48/220), seguido de pacientes con
diabetes mellitus con el 3.6% (n = 8/220), finalmente seis pacientes presentaron
hipertensión y diabetes de manera simultánea (2.7 %). Casi todos los pacientes con el
99.1% presentaron riesgo anestésico bajo (ASA 1 y ASA 2), apenas dos pacientes
calificaron con riesgo ASA 3. La colecistectomía laparoscópica fue la cirugía más
frecuentemente realizada en el grupo general con el 71.4% (n = 157), el porcentaje
restante se completó con procedimientos de hernioplastia abierta (16.4 %) y
laparoscópica (12.3 %). Los tiempos quirúrgicos que predominaron fueron de 1 a 2 horas
(48.6 %; n = 107) y procedimientos cortos con duración inferior a una hora (40.5 %; n =
89); procedimientos superiores a las dos horas se presentaron en el 10.9% (n = 24) Se
determinó adicionalmente los valores de perfil lipídico en la muestra de estudio, estos se
resumen en la tabla 2.
Distribución general del peso de acuerdo al IMC. La distribución de peso en la
muestra fue amplia, los pacientes con peso normal (20 - 24.9 Kg/m2) correspondieron con
apenas el 27.3% (n = 60), todos los demás presentaron pesos superiores, a los pacientes
con sobrepeso les correspondió el 39.1% (n =86), mientras que a los pacientes con
obesidad el 33.6 (n = 74), la cantidad de pacientes en obesidad grado II y III fue escasa,
grados superiores de obesidad no se presentaron, ver tabla 2.
23
3.2 Complicaciones quirúrgicas
Tabla 3 Distribución de las principales complicaciones en la etapa transquirúrgica, inmediata y tardía por tipo de complicación
Tipo de complicación Momento de la evaluación
Transoperatoria n (%)
Inmediata n (%)
Tardía n (%)
Arritmia 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Atelectasias 3 (50,0) 29 (76,3) 0 (0,0) Distress respiratorio 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Dolor 0 (0,0) 1 (2,6) 0 (0,0) Hipoglicemia 0 (0,0) 3 (7,9) 0 (0,0) Hipertensión arterial 1 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Hipotensión arterial 0 (0,0) 1 (2,6) 0 (0,0) Neumonía 0 (0,0) 4 (10,5) 0 (0,0) Infección de sitio quirúrgico Superficial 0 (0,0) 0 (0,0) 32 (97,0) Profunda 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,0) Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
Las complicaciones postquirúrgicas fueron poco frecuentes en general. Apenas seis
se registraron en el transoperatorio (2,7 %) y otras 38 se presentaron en el post-quirúrgico
inmediato (17.3 %). También se valoró las complicaciones tardías, pero se consideraron
únicamente la infección de sitio quirúrgico, estas representaron el 15% (n=33).
Considerando las complicaciones y su momento de evaluación estas se resumen por tipo
en la tabla 3.
24
3.3 Peso y su asociación con el desarrollo de complicaciones
Gráfico 1 Tasa de complicaciones transoperatorias e inmediatas de acuerdo a la categoría de peso por el índice de masas corporal. Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
Por su tipo y número se evalúan las complicaciones trans-operatorias y las
inmediatas en conjunto, las complicaciones tardías se reportaron como Infección de sitio
quirúrgico. La categorización de peso en cinco grupos determinó que las categorías de
obesidad grado II y III no sean de utilidad de manera individual por el número de casos en
25
cada uno de ellos; sin embargo la recalificación en grupos, normal, sobrepeso y obesos
permitió evaluar su asociación con la presencia de complicaciones.
Todas las complicaciones. El grado de peso se asoció de manera significativa con el
desarrollo de complicaciones, los pacientes Obesos en general incrementaron el riesgo
comparado con los pacientes de peso normal; los pacientes con sobrepeso no
presentaron diferencias significativas. El incremento de riesgo asociado con pacientes
obesos fue de ORadj: 9.02 (IC 95 %: 3.26, 32.1; p < 0.0001); comparado con los pacientes
de peso normal aquellos con sobrepeso presentaron un riesgo de complicaciones
equivalente a ORadj: 1.05 (IC 95 %: 0.29, 4.27; p = 0.94), ver gráfico 1.
Complicaciones transoperatorias. Apenas se reportaron seis complicaciones
transoperatorias (2.7 %); estas se debieron a desarrollo de atelectasias (50.0 %; n = 3/6),
arritmia cardíaca (16.7 %; n = 1/6), hipertensión arterial (16.7 %; n = 1/6) y síndrome de
distress respiratorio agudo (16.7 %; n = 1/6); todos ellos en el grupo con peso superior al
normal (dos ellos en el grupo de sobrepeso y cuatro en el de obesidad grado I), por su
número no se pueden extraer más conclusiones en este grupo.
Complicaciones inmediatas. La tasa de complicaciones en el post-operatorio
inmediato fue de 17.3% (n = 38). De todas las complicaciones presentadas en esta fase, las
atelectasias predominaron de manera importante con el 76.3% (n = 29/38), otras
complicaciones fueron menos frecuentes, el desarrollo de neumonías se evidenció en un
10.5% (n = 4/38) e hipoglicemias en un 7.9% (n = 3/38); dolor e hipotensión arterial se
presentaron con un paciente en cada grupo (2.6 %).
Peso e infección de sitio quirúrgico. El grado de peso se asoció de manera
significativa con el desarrollo de complicaciones tardías (infección de sitio quirúrgico), los
pacientes obesos en general incrementaron el riesgo comparado con los pacientes de
peso normal; los pacientes con sobrepeso no presentaron diferencias significativas. El
incremento de riesgo asociado con pacientes obesos fue de ORadj: 15.71 (IC 95 %: 4.39,
100.63; p < 0.001); comparado con los pacientes de peso normal aquellos con sobrepeso
presentaron un riesgo de complicaciones equivalente a ORadj: 1.79 (IC 95 %: 0.37, 12.8; p
= 0.94), ver gráfico 1.
26
3.4 Otras características asociadas a las complicaciones
Tabla 4 Distribución de otras características asociadas con el desarrollo de complicaciones en el modelo bivariado
Variable Complicaciones
Valor de p X2
Ausentes (n; %)
Presentes (n; %)
Sexo masculino 77 (42,5) 20 (51,3) 0.41 0.67 Comorbilidad presente 40 (22,1) 22 (56,4) < 0.0001 17.01 Grupo etario (años) 0.02 7.61 18-30 44 (24,3) 4 (10,3) 31-50 79 (43,6) 14 (35,9) 51-65 58 (32,0) 21 (53,8) Riesgo anestésico < 0.0001 21.63 ASA 1 118 (65,2) 9 (23,1) ASA ≥ 2 63 (34,8) 30 (76,9) Tipo de cirugía 0.12 NA Colecistectomía 126 (69,6) 31 (79,5) Herniorrafia abierta 29 (16,0) 7 (17,9) Herniorrafia laparoscópica 26 (14,4) 1 (2,6) Tiempo quirúrgico (horas) < 0.0001 NA < 1 86 (47,5) 3 (7,7) 1-2 82 (45,3) 25 (64,1) > 2 13 (7,2) 11 (28,2) Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
En el análisis bivariado el rango etario, la presencia de comorbilidad, un mayor
riesgo anestésico por ASA y el tiempo quirúrgico mostraron asociación con el desarrollo de
complicaciones. La categoría de 51 a 65 años presentó mayor riesgo de complicaciones
comparada contra la categoría más joven (18 a 30 años), 26.6% vs. 8.3% (p = 0.02) la tasa
en el grupo intermedio (31 a 50 años) fue de 15.1% y no mostró diferencias con las otras
categorías (p = 0.26).
Las tasas de complicaciones en pacientes con comorbilidad fue del 35.5% (n =
22/62) comparado con los pacientes sin comorbilidad cuya tasa de complicaciones alcanzó
el 10.8% (n = 17/158; p < 0.0001). De igual manera las tasas de complicaciones en los
grupos con ASA 1 fue del 7.1% (n = 9/127) mientras que en los niveles mayores de ASA fue
27
de 32.3% (n=30/93; p<0.0001). El tiempo quirúrgico se asoció de manera muy fuerte con
el desarrollo de complicaciones tanto en este análisis (bivariado) como en el multivariado.
Otros factores evaluados sexo y tipo de cirugía no se asociaron con complicaciones de
manera significativa, ver tabla 4.
Gráfico 2 Tasa de complicaciones de acuerdo al tiempo quirúrgico Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017. Autor: Md. Fárez Gustavo.
Con el análisis multivariado la presencia de obesidad mantuvo su asociación con el
riesgo de complicaciones, si bien, su importancia disminuyó comparado con otros factores
más importantes como la duración del procedimiento quirúrgico. El riesgo de
complicaciones para pacientes con sobrepeso fue de ORadj: 0.75 (IC 95 %: 0.17, 3.58;
p=0.71), y para pacientes obesos de ORadj: 6 (IC 95 %: 1.43, 30.72; p=0.02).
28
En el tiempo quirúrgico, comparado con los procedimientos cortos (<1hora)
aquellos cuya duración fue mayor, el riesgo se incrementó; en quienes demoraron entre
una y dos horas el riesgo fue de ORadj: 7.08 (IC 95 %: 2.04, 34; p < 0.01); mientras que
para las cirugías con duración superior a las dos horas el riesgo de complicaciones fue de
ORadj: 33.72 (IC 95%: 7.18, 210.52; p<0.0001); las complicaciones de acuerdo al tiempo
quirúrgico pueden verse en el gráfico 2.
Tabla 5 Factores de riesgo asociados con complicaciones (transoperatorias e inmediatas) de acuerdo al análisis multivariado por regresión logística
Factor de riesgo ORadj IC 95% Valor de p
Categoría de peso a Sobrepeso 0,75 0,17 - 3,58 0,71 Obesidad 6,00 1,43 - 30,72 0,02 Sexo masculino 1,76 0,66 - 4,84 0,26 Comorbilidad presente 3,12 0,96 - 10,82 0,06 ASA > 1 1,19 0,36 - 3,90 0,77 Grupo etario (años) b 31-50 1,72 0,41 - 8,66 0,48 51-65 1,62 0,35 - 8,71 0,55 Tipo de cirugía c Hernioplastia abierta 0,50 0,14 - 1,58 0,26 Hernioplastia laparoscópica
0,23 0,01- 1,60 0,21
Tiempo quirúrgico (horas) d 1-2 7,08 2,04 - 34,00 < 0,01 > 2 33,72 7,18 - 210,52 < 0,0001 a Comparado contra peso normal b Comparado contra edad entre 18 y 30 años c Comparado contra Colecistectomía laparoscópica d Comparado contra duración quirúrgica menor de una hora
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
En el análisis multivariado, controlando otros cofactores la edad perdió cualquier
asociación con la presencia de complicaciones. Los valores de los Odds ratios para todos
los factores de riesgo evaluados pueden verse en la tabla 5.
29
Tabla 6 Factores de riesgo asociados con complicaciones tardías (infección de sitio quirúrgico) de acuerdo al análisis multivariado por regresión logística
Factor de riesgo ORadj IC 95% Valor de p
Categoría de peso a Sobrepeso 1,18 0,22 - 8,87 0,85 Obesidad 6,67 1,42-49,25 0,03 Sexo masculino 0,77 0,28 - 2,06 0,60 Comorbilidad presente 1,40 0,43 - 4,76 0,58 ASA>1 2,25 0,70 - 7,75 0,18 Grupo etario (años) b 31-50 1,52 0,38 - 7,20 0,57 51-65 1,10 0,23 - 5,91 0,54 Tipo de cirugía c Hernioplastia abierta 2,79 0,93 - 8,43 0,06 Hernioplastia laparoscópica 0,50 0,03 - 3,18 0,54 Tiempo quirúrgico (horas) d 1-2 1,99 0,68 - 6,44 0,22 >2 4,91 1,18-21,57 0,03 a Comparado contra peso normal b Comparado contra edad entre 18 y 30 años c Comparado contra Colecistectomía laparoscópica d Comparado contra duración quirúrgica menor de una hora
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pablo Arturo Suárez. Enero-noviembre 2017.
Autor: Md. Fárez Gustavo.
Los factores asociados con complicaciones tardías (infección de sitio quirúrgico)
fueron similares a los reportados en las complicaciones transoperatorias e inmediatas. El
análisis multivariado mostró que solo el peso obeso y el tiempo quirúrgico se asoció de
manera significativa con el desarrollo de complicaciones, si bien en este último factor solo
tiempos prologados (> 2 horas) mantuvo la asociación positiva, ver tabla 6.
30
CAPÍTULO IV
4. DISCUSIÓN
4.1 De las características clínicas de la población
En esta investigación se analizaron 220 casos sometidos a colecistectomía
laparoscópica y hernioplastia inguinal (abierta y laparoscópica), en el Hospital Pablo
Arturo Suárez, de la Ciudad de Quito, desde enero hasta noviembre de 2017. En la tabla 1
se puede apreciar que hubo un predominio del sexo femenino (n=123; 55,9%) y la edad
entre 31 y 50 años (n=93; 44,1%). Esto se explica porque la colecistectomía, que fue la
cirugía que más se realizó (n=157; 71,4%) en este serie de casos, es más frecuente en la
población femenina, debido a la mayor incidencia de enfermedad litiásica biliar, que
depende de los niveles de lípidos, especialmente triglicéridos; además, con el paso de los
años, se describe una hipomotilidad de la vesícula biliar, que se relaciona con mayor
estasis de bilis y por consiguiente, formación de cálculos (24).
La colecistectomía es una cirugía que es más frecuente entre las mujeres mayores
de 40 años, debido al mayor uso de terapia de remplazo hormonal, que de acuerdo a lo
planteado por Nordenvall, et al. (25), las mujeres que utilizan terapia de remplazo
hormonal, tienen hasta 1,52 veces más probabilidades de desarrollar una colecistitis
aguda. Además, plantea que en las mujeres que usan esta terapia para el alivio de los
síntomas sistémicos, tienen más riesgo de colecistitis aguda que las que utilizan el
remplazo hormonal para las manifestaciones locales del climaterio. Además, estas
mujeres, por lo general, han alumbrado varias veces, lo que también incrementa la
presencia de litiasis biliar, por la acción de las hormonas sexuales, que unidas al
incremento de la presión intra-abdominal, favorecen el estasis de bilis.
La hernioplastia inguinal (n=63; 87,8%) (Ver tabla 2), en cambio, es más frecuente
en el sexo masculino, que en este trabajo representó el 44,1% de los casos. Este trastorno
predomina entre los hombres por varias causas, dentro de las que prevalecen los factores
genéticos y hereditarios. Se sabe que las hernias de la pared abdominal forman parte de
un proceso más complejo, denominado herniosis, que es un trastorno sistémico
31
relacionado con el colágeno, que se produce de forma insuficiente o anormal, por una
alteración de las metaloproteinas, o bien con la destrucción acelerada del mismo,
secundaria a la acción de enzimas proteolíticas, de forma tal que las hernias de la pared
abdominal suelen aparecer acompañadas de otras enfermedades como el enfisema
pulmonar, la enfermedad diverticular, la hernia hiatal y la enfermedad litiásica biliar (26).
El grupo étnico que predominó en este trabajo fueron los mestizos (n=207; 94,1%),
lo que coincide con la estructura de la población ecuatoriana, en la que la mayoría de las
personas se autocalifican como mestizos, según los datos del Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC) (1).
Al analizar las características clínicas de la población, se obtuvo que hasta el 28,2%
de esta (n=62) presentó alguna comorbilidad. En el Ecuador, el 3,4% de la población entre
40 y 49 años tiene diabetes mellitus tipo 2, lo que aumenta al 10,3% en las personas
mayores de 50 años. La hipertensión arterial afecta al 9,3% de los adultos entre 18 y 59
años, siendo más frecuente en los hombres (11,2%), sin embrago, se acepta que más del
40% de la población adulta tiene cifras elevadas de tensión arterial y no lo sabe. En cuanto
a las operaciones analizadas en este trabajo, litiasis de la vía biliar es la primera causa de
morbilidad general en el Ecuador, y la hernia inguinal es la séptima causa (27).
Otras causas de comorbilidad en la población ecuatoriana es la obesidad, las
dislipidemias, el consumo de tabaco y alcohol, por lo que la cifra de comorbilidad obtenida
en esta investigación (28,2%) es baja, si se parte de que la mayoría de los pacientes
analizados estaban entre los 30 y los 50 años y que además, hasta el 72,7% de los casos
analizados estaba con sobrepeso u obesidad, lo que los convierte en personas con
comorbilidades. Las dislipidemias también son frecuentes en el Ecuador, especialmente la
hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia, sin embargo, en este trabajo, la mayoría de
los pacientes tenia niveles normales de colesterol (n=164; 74,5%) y de triglicéridos (n=133;
60,5%) (27).
En cuanto al riesgo anestésico, el 57,7% de los casos (n=127) fue clasificado como
ASA I, lo que indica que se trataba de un “paciente saludable, con un proceso localizado,
sin afectación sistémica”, de acuerdo a la clasificación de la American Society of
32
Anesthesiologist (ASA) (28)., se trata de pacientes cuyo riesgo anestésico es mínimo, por
tratarse de personas sin comorbilidades, que tienen un evento puntual y localizado, sin
afectar el resto de sus funciones vitales. La clasificación de riesgo anestésico es de suma
importancia para predecir el pronóstico y la evolución de los pacientes durante el acto
quirúrgico, pero en la actualidad es prácticamente un proceso ceremonial, sobre al que ha
ganado utilidad, por ejemplo, la valoración del estado cardiológico, de acuerdo a las
recomendaciones de la New York Heart Asociation (28).
La estratificación del riesgo anestésico intenta predecir el estado del paciente
durante la inducción anestésica y el acto quirúrgico, existen varios factores que pueden
aumentar el riesgo de morir durante una cirugía, estos son la edad mayor de 65 años, que
se relaciona con mayor morbilidad y consumo de medicamentos, que dificultan el proceso
de inducción anestésica y recuperación de la misma. Se acepta que a mayor edad, existen
mayores posibilidades de complicaciones secundarias al acto quirúrgico, como son la
intubación prolongada, la neumonía nosocomial, el infarto del miocardio, el sangrado que
amerita reintervención, los síntomas de bajo gasto cardiaco, a pesar de esto, se operan
cada vez más pacientes ancianos, lo que habla a favor de una mejor sobrevida para estos
(29).
En esta investigación, la baja incidencia de complicaciones transquirúrgicas, puede
justificarse también porque la mayoría de los pacientes fue clasificado como de riesgo
anestésico bajo (ASA I) (n=127; 57,7%), sin comorbilidades (n=158; 71,8%), en edad entre
31 y 50 años (n=93; 42,3%); en este punto, no debe dejar de señalarse que las operaciones
transoperatorias se dieron solamente en seis casos (2,7%), lo que hace que sea un análisis
poco concluyente.
Como parte de la valoración preoperatoria, se analizó en esta población el estado
de los lípidos sanguíneos, obteniendo que los niveles de colesterol sérico total fueron
calificados como bajos (200-250 mg/dL) en la mayoría de los pacientes (n=164; 74,5%),
esto resulta un factor protector cardiovascular, ya que se acepta que el incremento de los
niveles de colesterol sérico, se asocia con incremento del riesgo cardiovascular y por
tanto, de la mortalidad por estas causas, especialmente si se relaciona con incremento de
33
LDL colesterol. En este punto, resulta llamativo que, a pesar de que en los pacientes
analizados, predominó el sobrepeso y la obesidad, el análisis de los niveles de lípidos
sanguíneos fue bajo predominantemente, lo que concuerda con el hallazgo de la baja tasa
de complicaciones trans y postquirúrgicas.
El colesterol se sintetiza en el hígado, con mediación de la enzima HMG CoA
reductasa, pero es una sustancia muy poco soluble en agua, por lo que precisan de los
ácidos biliares para su miscelación y transporte, mediante la circulación entero-hepática.
Cuando se rompe la homeostasia hepática del metabolismo del colesterol, debido a un
incremento de la ingesta o insuficiencia del metabolismo endógeno, se produce una
saturación de la bilis, lo que origina la formación de cálculos, que son la base
etiopatogénica de la colecistitis aguda por cálculos de colesterol, esto, es más frecuente
en el sexo femenino y se asocia además al sobrepeso, la obesidad, la multiparidad y el
tratamiento de remplazo hormonal (30).
La absorción de colesterol ocurre en el intestino delgado, depende de varios
factores, como la edad (se incrementa con esta), la composición de los ácidos biliares, que
suelen ser más ricos en colesterol a medida que avanza la edad, esto explicaría por qué la
formación de cálculos de colesterol en la vía biliar se incrementa en las personas ancianas,
las costumbres alimentarias de los pacientes y su carga genética. En este aspecto, resulta
llamativo que, como se dijo anteriormente, la mayoría de las intervenciones realizadas
fueron colecistectomías (n=157; 71,4%) y la principal causa de estas son los cálculos de
colesterol, los niveles de lípidos en general y de colesterol total sean bajos en la mayoría
de los casos. Esto pudiera responder a otras causas de colelitiasis y colecistitis aguda,
incluyendo la acalculosa (30).
Los valores de triglicéridos estuvieron entre 100 y 150 mg/dL en la mayoría de los
casos (n=133; 60,5%), lo que puede entenderse como niveles normales, lo que concuerda
con el resto de los lípidos determinados, en esta población, en la que predominaron los
valores normales, indicando bajo riesgo cardiovascular en la mayoría de los casos, lo que
además justifica la baja incidencia de complicaciones en el transoperatorio y el
postoperatorio inmediato.
34
Los niveles de LDL colesterol en este trabajo fueron bajos (<100 mg/dL) en el 80,9%
de la población (n=172), lo que concuerda con que la mayoría de los casos fueron
estratificados como bajo riesgo anestésico y la tasa de complicaciones perioperatorias y
postoperatorias inmediatas fue baja. Los niveles bajos de LDL colesterol, se relacionan con
efectos beneficiosos para las personas diabéticas y no diabéticas, asociados al uso de
estatinas para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares. Por
cada 1 mml/L que se reduzcan los niveles de LDL colesterol, se logra una disminución del
20% del riesgo cardiovascular, en pacientes adultos, con sobrepeso u obesidad (31) (32).
Los niveles de HDL colesterol estuvieron entre 45 y 50 mg/dL en la mayoría de los
casos (n=178; 80,9%), esto se calificó como un valor intermedio. De acuerdo a la literatura
especializada, el valor deseable para los hombres es superior a los 40 mg/dL y para las
mujeres, por encima de 50 mg/dL (33). Estas diferencias entre ambos sexos se explican por
la influencia de los estrógenos y la progesterona en la actividad de la lipasa hepática, que
es una enzima estrechamente relacionada con el metabolismo lipídico y tiene una relación
inversa con los niveles de HDL. El estrógeno y la progesterona tienen una tendencia a
incrementar y a disminuir los niveles de lipasa hepática respectivamente, lo que justifica
los mayores niveles de HDL colesterol que tienen las mujeres en comparación con los
hombres (34).
Partiendo de que el propósito de este trabajo no fue evaluar el estado de los
lípidos sanguíneos, pueden aceptarse como “adecuados” esos niveles, aunque cabría
esperarlos más elevados, si se analiza el perfil lipídico que predominó en esta muestra,
que habla a favor de bajo riesgo cardiovascular en la mayoría de los pacientes. El HDL
colesterol es una biomarcador de salud física y metabólica, tiene una acción protectora
frente al riesgo cardiovascular, que se basa en la extracción de colesterol de los focos de
ateromatosis y el transporte hacia el hígado, en donde es metabolizado, este proceso se
denomina transporte inverso de colesterol, y funciona no solamente desde la placa de
ateroma, sino desde todos los tejidos periféricos, disminuyendo el exceso de colesterol
circulante.
35
Como parte de un perfil saludable de los lípidos sanguíneos, se espera que se
encuentre elevado, en contraposición al resto de los lípidos. Esta molécula tiene
propiedades antioxidantes, antiapoptóticas, anti infecciosas y anti trombóticas que son
ampliamente conocidas, que hace que mantener niveles adecuados de HDL colesterol, sea
una meta a alcanzar si se desea disminuir el riesgo de muerte por enfermedades
cardiovasculares o cerebrovasculares. Si bien en esta investigación no se analizaron los
niveles de lípidos por sexo, al considerar que la mayoría de los pacientes estaban en las
categorías de sobrepeso (n=86; 39,1%, ver tabla 3) y obesidad (n=74; 33,6%, ver tabla 3);
que predominaron las mujeres (n=123; 55,9%) sobre los hombres (n=97; 44,1%, ver tabla
1) y que las cifras de HDL colesterol estaban entre 45 y 50 mg/dL, en la mayoría de los
casos (n=178; 80,9%, ver tabla 2) puede deducirse que: en las mujeres que participaron en
esta investigación, pudiera predominar los bajos niveles de esta lipoproteína, sustentando
esto en que la mayor grasa corporal interfiere negativamente en el nivel de HDL colesterol
en las mujeres, no siendo de igual manera entre los hombres, según hallazgos de Cheng,
et al., (35).
En cuanto al tiempo quirúrgico, se obtuvo en esta investigación que fue entre 1 y 2
horas en la mayoría de los pacientes (n=107; 48,6%), esta variable resultó tener una
relación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones trans y
postoperatorias, tanto en los pacientes en los que se realizó colecistectomía laparoscópica
(n=157; 71,4%), como en los casos de hernioplastia inguinal, (ver tabla 2). Para Izquierdo,
et al., (36), el tiempo quirúrgico en los casos de colecistectomía laparoscópica no guarda
relación con los factores que predisponen a la conversión a cirugía abierta, sino que está
en dependencia de la experiencia del cirujano o de características propias del paciente,
como es el grado de inflamación de las estructuras de la vía biliar.
Sobre la hernioplastia inguinal, que fue la cirugía menos frecuente en esta cohorte
de pacientes, n=36; 16,4%, por vía abierta y n=27; 12,3% por vía laparoscópica, la razón
por la que hubo más casos de hernioplastia abierta en esta investigación no está clara, no
se encontró precisión sobre si se trata de conversiones de cirugía laparoscópica (lo que, de
ser así, pudiera interpretarse como una complicación transoperatoria), o si se trata de
36
casos que inicialmente se decidieron como una hernioplastia abierta con malla, es válido
decir que la técnica laparoscópica es de elección para al tratamiento quirúrgico de la
hernia inguinal en varios países desarrollados, porque ofrece un menor tiempo de
recuperación y de integración a sus actividades habituales.
La hernioplastia abierta con malla, tiene una asociación con complicaciones a largo
plazo, como son las infecciones del sitio quirúrgico, superficial de la herida y profunda de
la malla, esto se justifica por la mayor área de exposición y manipulación, como se dijo
antes, se asocia a mayor dolor, en el postoperatorio mediato e inmediato, que es causado
por el mayor tamaño de la herida quirúrgica; sin embargo, en el caso de la hernioplastia
inguinal por vía laparoscópica, aunque es un procedimiento menos invasivo para el
paciente, tiene mayor asociación con sangrado y con lesión intestinal, que fue la principal
complicación asociada a este método en la investigación de Paajanen, et al., (37).
En la tabla 3 se muestra la distribución de la población de acuerdo a la evaluación
nutricional realizada con el Índice de Masa Corporal. Se obtuvo que solamente el 27,3% de
los pacientes fue catalogado como normopeso, predominando los casos con sobrepeso
(n=86; 39,1%) y obesidad grado I (n=52; 23,6%), esto concuerda con los hallazgos
publicados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT, donde se obtuvo que
en la población ecuatoriana, hasta el 62% de los adultos presenta sobrepeso u obesidad,
siendo más prevalente la obesidad grado I. Esto se justifica en primer lugar, porque el
Ecuador es un país tercermundista y subdesarrollado, en el que las costumbres
alimentarias favorecen el consumo de carbohidratos y grasas frente a proteína y fibra,
además, de que no es uniforme el acceso de la población a la educación nutricional, ni a la
consulta del nutricionista (38).
Algunas investigaciones (39) confirman que la definición de obesidad únicamente
utilizando el IMC resulta en un grupo altamente heterogéneo de pacientes, con
manifestaciones cardiovasculares y metabólicas que son variables en la población adulta.
Esto se debe a que el tejido adiposo es un órgano con gran actividad metabólica, que tiene
una relación estrecha el funcionamiento del organismo. Cualquier perturbación en el
tejido adiposo, resulta en una respuesta patológica a un balance positivo de ingesta
37
calórica, que contribuye de forma indirecta o directa a las enfermedades de tipo
cardiovascular y metabólico, esta sería una justificación interesante ante la fuerte
asociación que se obtuvo en este trabajo entre la obesidad y las complicaciones
postquirúrgicas, más allá de las dificultades técnicas relacionadas con el grosor del
panículo adiposo, sino como un estado de inflamatorio sistémico que afecta a todo el
organismo.
4.2 De las complicaciones trans y postquirúrgicas
Al analizar las complicaciones en el transoperatorio, se obtuvo solamente un caso
de arritmia (n=1; 16,7%), lo que puede justificarse en primer lugar, porque se trata de una
cirugía no cardiaca, en la que es poco probable que ocurran arritmias primarias, sino que,
se relacionan con alteraciones hidroelectrolíticas, por hipoxemia, hipercapnia, acidosis
respiratoria o metabólica, disminución de la tensión arterial o por el uso de fármacos
capaces de producir arritmias, o por cualquier alteración relacionada con la inducción
anestésica. La mayoría de las causas de arritmias en el transoperatorio, son reversibles y
no graves (40).
Los trastornos del ritmo como la taquicardia ventricular no sostenida, o las
arritmias supraventriculares durante el acto quirúrgico, pueden responder a la irritación
externa, al uso de catéteres, o de medicamentos como al óxido nitroso, el propofol, el
halotano o el isofluorano. En este trabajo, la incidencia de arritmias en el transoperatorio
fue muy baja (un solo caso) y no se precisa ni el tipo de arritmia ni la causa probable,
tampoco se demostró relación con el tipo de cirugía o el IMC. Al suceder únicamente
durante el transoperatorio, se infiere que se trató de una causa relacionada con la
inducción anestésica, reversible y no recidivante.
La atelectasia es la complicación respiratoria más frecuente relacionada con el acto
quirúrgico, en esta investigación se diagnosticó en 29 pacientes (76,3%) en el
postoperatorio inmediato y solamente con tres casos en el transoperatorio (n=50%). Es el
resultado del colapso alveolar, secundario a la ventilación mecánica, es más frecuente en
personas obesas o con morbilidad respiratoria conocida, en las que está disminuida la
capacidad pulmonar total. Esta complicación suele ser transitoria y resolver totalmente en
38
el periodo postoperatorio mediato, aunque en algunos casos puede ser más duradero y
predisponer a otras complicaciones como la neumonía (41).
Existen tres causas fundamentales que favorecen la aparición de las atelectasias en
los pacientes que son sometidos a anestesia general, entre ellos, la compresión, la
absorción de gas y las alteraciones en la composición del surfactante pulmonar, los dos
primeros son los más frecuentes, especialmente en los pacientes con sobrepeso, o
sometidos a cirugía laparoscópica, en los que se produce un gran incremento de la presión
intra-abdominal, que incrementa la presión intra-torácica. El uso de oxígeno al 100%
durante la inducción anestésica es otro factor que favorece el colapso de las estructuras
alveolares, especialmente en pacientes con obesidad.
Para disminuir la incidencia de esta complicación, se recomienda el uso de
maniobras de reclutamiento alveolar, que no es más que el uso temporal de una presión
media más elevada en la vía aérea, con el propósito de recuperar los alveolos ya
colapsados. Esto se realiza mediante dos estrategias fundamentales, en primer lugar, la
insuflación mantenida, mediante el uso de presión positiva continua alta por tiempos
breves, (menos de un minuto), lo que no ha demostrado que mejore la oxigenación a
largo plazo y en segundo lugar, la PEEP aumentada, esta última es mejor tolerada, ya que
implica menor sobrecarga al ventrículo derecho y menor influencia en el estado
hemodinámico del paciente (42).
Otra de las complicaciones que ocurrieron solamente en el transoperatorio fue el
distress respiratorio (n=1; 16,7%). Esta es una complicación que se relaciona con el uso de
la anestesia general, por disminución de la capacidad residual funcional, que puede ser
hasta el 30% de su volumen normal. En el origen de esta complicación inciden algunas
causas como las alteraciones funcionales del diafragma, al cambio que sufre la morfología
torácica por el decúbito y la hiperinsuflación, la intubación endotraqueal o las variaciones
en el volumen de sangre y la oxigenación. También puede verse asociado a la atelectasia
pulmonar descrita anteriormente. Los pacientes con distress respiratorio se caracterizan
por tener un pulmón con un grado heterogéneo de inflamación, con congestión y
atelectasia, donde también puede haber diferentes grados de colapso alveolar (43).
39
En estas condiciones, al aplicar la ventilación mecánica con un volumen tidal de
entre 10 y 12 ml/Kg, sin presión positiva al final de la expiración (PEEP), puede provocar
colapso en estructuras alveolares intactas, debido a una sobre expansión pulmonar. Otras
situaciones que se pueden relacionar con el distress respiratorio en el acto quirúrgico son
los barotraumas, como el neumotórax, neumomediastino, el enfisema subcutáneo; o los
llamados volutraumas, como son las alteraciones en la permeabilidad el edema pulmonar,
secundario a disfunción ventricular o sobre hidratación o la injuria alveolar difusa, todas
estas situaciones relacionadas con las comorbilidades del paciente o con el cometimiento
de iatrogenias, durante la inducción anestésica (43).
El dolor postoperatorio en una complicación bastante frecuente, especialmente en
las hernioplastias inguinales, en los que puede convertirse en dolor neuropático crónico,
por el proceso inflamatorio local que provoca la malla, por lesión en los nervios periféricos
locales o por la creación de fibrosis. En la colecistectomía es también frecuente el dolor
postoperatorio, especialmente en el postoperatorio mediato (44). De forma llamativa, en
esta población, solamente se reportó un caso de dolor como complicación en el
postoperatorio inmediato, lo que indica que hubo un buen manejo analgésico pre y
postoperatorio, para disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor.
Esto puede interpretarse como un parámetro de calidad, ya que el manejo no
adecuado del dolor postoperatorio se relaciona con un periodo de recuperación más
prolongado y va en detrimento de la calidad de vida del paciente. El uso individualizado de
analgésicos no esteroideos u opioides es la base del tratamiento de esta complicación,
que además, se acepta que la analgesia preoperatoria resulta de utilidad (45).
La hipoglucemia es una complicación que ocurrió en el 7,9% de los casos, en el
postoperatorio inmediato, se trata de una disminución de los niveles de glucosa sanguínea
que se justifican por el mal manejo de la insulina en el paciente diabético, o por el ayuno
prolongado sin al aporte de glucosa debido, generalmente es un evento que se relaciona
con el cometimiento de iatrogenia y no guarda relación directa con el acto quirúrgico en
sí, ni con la inducción anestésica, a no ser que se recoja el antecedente de un
hiperinsulinismo o de eventos similares anteriores, en este punto, es útil mencionar que
40
muchas veces se confunde la hipoglucemia con reacciones vagales o lipotimias, por lo que
debe contarse con una determinación de glucosa sérica en caso de dudas.
Esta complicación es más frecuente en los casos de cirugía bariátrica, con el bypass
gástrico en Y de Roux, debido a que, el estímulo de secreción de insulina se mantiene
intacto, pero la cantidad de alimentos disminuye drásticamente, además, en este tipo de
cirugía, es una complicación que generalmente sucede en el postoperatorio mediato,
relacionado con el síndrome de dumping (46), que no es el caso de ninguno de estos
pacientes. Si bien en los datos obtenidos no se precisa si los pacientes que sufrieron
hipoglucemia estaban con tratamiento antidiabético o fue secundaria al ayuno
prolongado.
Las variaciones en los niveles de tensión arterial fueron también una complicación
poco frecuente, la hipertensión arterial se constató en solo un caso (16,7%) en el
transoperatorio, esto se justifica porque el paciente padecía de esta enfermedad, y no se
cuidó de este detalle en el preoperatorio. Las causas de hipertensión durante el acto
quirúrgico son varias, en algunos casos se relaciona con el estrés que implica esto para el
paciente, con un incremento de la secreción de cortisol que puede incrementar la tensión
arterial. Otro motivo es que muchos pacientes, respetando el ayuno requerido para la
cirugía, no toman su medicación, lo que evidentemente contribuye a su descompensación
(47).
La hipertensión arterial se relaciona con complicaciones como el sangrado,
incrementa la probabilidad de hematomas de gran tamaño, que también favorecen la
infección de la herida quirúrgica, y pueden hacer necesaria la reintervención para reparar
las anastomosis vasculares que se rompen como consecuencia de la hipertensión
sostenida. La hipotensión arterial, por otra parte, se justifica por el bloqueo simpático que
provocan algunos medicamentos anestésicos, se explica por una disminución de la
resistencia vascular, inducida por una brusca caída del gasto cardiaco, por disfunción
ventricular izquierda, que se acompaña además de ausencia del reflejo barorreceptor,
todo esto mejora con medidas posturales y aporte de volumen adecuado, para mantener
la precarga (47).
41
La neumonía se presentó en cuatro casos (10,5%) en el postoperatorio inmediato,
se trata de una cifra similar a la reportada por Méndez y Rocha (48), quienes obtuvieron
una incidencia del 10% en una serie de casos de cirugía abdominal. La neumonía
nosocomial en estos casos se vio favorecida por una larga estadía en la UCI, por más de
siete días, por el uso de la ventilación mecánica por más de 4 días, o la estancia en el
hospital por más de 15 días. Otros factores que incrementan el riesgo de neumonía
nosocomial son la obesidad, por disminución de la capacidad pulmonar y de la respuesta
inmune, el hábito de fumar y la comorbilidad respiratoria anterior.
La infección del sitio quirúrgico fue la complicación más frecuente en esta
investigación, fue de tipo superficial en 32 casos (97%) y profunda en solo un caso (3%), en
todos los pacientes, sucedió en el postoperatorio tardío. Esto puede justificarse por varios
motivos, en primer lugar, por factores inherentes al paciente, donde se incluyen la
inmunodepresión de cualquier causa, la obesidad o el sobrepeso, o el mal cuidado de la
herida en el postoperatorio. También puede justificarse por factores relacionados con la
cirugía, como pueden ser un tiempo quirúrgico prolongado, en el que se incrementa la
manipulación propia del procedimiento, o el tipo de cirugía, abierta o laparoscópica.
4.3 De los factores de riesgo de complicaciones postquirúrgicas
El rango de edad fue un factor que se asoció con mayor riesgo de complicaciones
en el análisis bivariado, de forma que las personas entre 51 y 65 años, obtuvo un riesgo de
complicaciones de 28,6%, de igual manera, las complicaciones fueron más frecuentes en
los casos con alguna comorbilidad, lo que también coincidió con mayor tasa de
complicaciones a medida que se incrementaba el riesgo anestésico según la clasificación
ASA, ver tabla 5; en comparación con los pacientes de otros grupos de edad; lo que puede
justificarse porque en los ancianos, existe un incremento de la comorbilidad, con una
elevada asociación a enfermedades crónicas no transmisibles, que pueden afectar sus
reservas fisiológicas y predisponerlos a desarrollar complicaciones de todo tipo, pero
especialmente en el transoperatorio, relacionadas con la inducción anestésica.
La obesidad se relacionó con un incremento de riesgo de todo tipo de
complicaciones, tanto en el análisis bivariado como multivariado, fue de ORadj: 15,71 (IC
42
95%: 4.39, 100.63; p<0.001); comparado con los pacientes de peso normal aquellos con
sobrepeso presentaron un riesgo de complicaciones equivalente a ORadj: 1,79 (IC 95 %:
0,37, 12.8; p=0.94). En esta investigación se obtuvo que la obesidad fue un factor con una
relación significativa con la aparición de infección del sitio quirúrgico (ORadj: 15.71 (IC 95
%: 4.39, 100.63; p < 0.001), lo que se justifica porque en la obesidad, se dificultan el
acceso a la cavidad abdominal, lo que se relaciona con incremento del tiempo quirúrgico y
de la manipulación de la herida.
El tiempo quirúrgico mayor a las 2 horas y la obesidad fueron los factores de
riesgo para la aparición de complicaciones tardías, en este caso infección del sitio
quirúrgico. Existe acuerdo sobre la relación entre el tiempo quirúrgico y la aparición de
complicaciones como la infección del sitio quirúrgico, debido a la mayor manipulación en
el área y al mayor tiempo de exposición de la cavidad abdominal del paciente con el
ambiente externo. También se acepta, que el tiempo quirúrgico puede incrementarse de
acuerdo a la dificultad técnica de la cirugía, que de acuerdo a Iwashita, et al., (49) está
relacionado con dos factores fundamentalmente si se trata de la colecistectomía
laparoscópica, estos son la presencia de líquido difuso en el área del triángulo de Calot y
los factores relacionados con la inflamación de la vesícula.
Otros factores que favorecen las infecciones del sitio quirúrgico en obesos es que
en estos, la respuesta inmune está disminuida, con alteraciones de los mecanismos de
quimiotaxis y de la inmunidad celular, por reclutamiento de macrófagos en el tejido
adiposo blanco, lo que provoca una respuesta inflamatoria baja que es la base de las
alteraciones en la inmunidad de estos pacientes, debido a la producción excesiva de factor
de necrosis tumoral alfa (TNFα) e interleukinas (IL-1; IL-6; IL-9) (50). Se acepta además que
el tejido adiposo es hipóxico, debido al incremento del factor alfa inducible de hipoxia (51),
lo que se traduce en un mayor reclutamiento de macrófagos, con dos consecuencias
fundamentales en el tejido graso, en primer lugar, una respuesta inflamatoria disregulada
y en segundo lugar, una disminución de los niveles de oxigenación tisular; de forma tal
que ambos factores favorecen la aparición de infecciones en la piel y alteraciones en el
proceso de cicatrización en los pacientes obesos.
43
44
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Primera: se concluye que la obesidad se relacionó con un incremento significativo
del riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias, tanto para los pacientes
sometidos a colecistectomía como a hernioplastia inguinal.
Segunda: se concluye que en esta población predominaron las mujeres, entre 31 y
50 años, con un perfil lipídico normal, con sobrepeso y obesidad, sometidas a
colecistectomía laparoscópica, con una duración de entre 1 y 2 horas.
Tercera: se concluye que en el transoperatorio y el postoperatorio inmediato
predominaron las complicaciones relacionadas con la inducción anestésica, especialmente
la atelectasia pulmonar (n=3; 50% y n=29; 76,3% respectivamente). En el postoperatorio
tardío, la infección del sitio quirúrgico superficial fue la complicación más frecuente (n=32;
97,0%).
Cuarta: se concluye que en esta serie de casos, los factores relacionados con un
incremento del riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias fueron la
obesidad (ORadj: 6 (IC 95 %: 1.43, 30.72; p=0.02) y el tiempo quirúrgico (1-2h: ORadj: 7.08
(IC 95 %: 2.04, 34; p < 0.01). >2h: ORadj: 33.72 (IC 95 %: 7.18, 210.52; p < 0.0001).
45
5.2 Recomendaciones
Primera: se recomienda socializar los resultados de este trabajo con el personal de
cirugía del Hospital Pablo Arturo Suárez, como una forma de actualizar información sobre
el riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias de los pacientes con
obesidad.
Segunda: se recomienda desarrollar acciones de promoción de salud en consulta
externa del Hospital Pablo Arturo Suárez, con la población adulta vulnerable, sobre
educación nutricional prevención de la obesidad y el sobrepeso.
Tercera: se recomienda crear un check list de medidas que debe tomar el paciente
en su domicilio para evitar las infecciones del sitio quirúrgico y entregar por impreso al
momento del alta.
Cuarta: se recomienda que al momento de operar a pacientes obesos, deben
extremarse las precauciones que garanticen realizar la cirugía en el menor tiempo posible,
como elegir al cirujano más capacitado y la técnica más adecuada, según el caso.
46
CUADRO DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Analizar la relación que existe entre el Índice de Masa Corporal y las complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y hernioplastia inguinal en el Hospital Pablo Arturo Suárez, de enero a noviembre de 2017.
El riesgo de complicaciones asociado con pacientes obesos fue de ORadj: 15.71 (IC 95 %: 4.39, 100.63; p<0.001); comparado con los pacientes de peso normal, aquellos con sobrepeso presentaron un riesgo de complicaciones equivalente a ORadj: 1.79 (IC 95 %: 0.37, 12.8; p=0.94
Se concluye que la obesidad se relacionó con un incremento significativo del riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias, tanto para los pacientes sometidos a colecistectomía como a hernioplastia inguinal
Se recomienda socializar los resultados de este trabajo con el personal de cirugía del Hospital Pablo Arturo Suárez, como una forma de actualizar información sobre el riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias de los pacientes con obesidad
Objetivo específico
1
Resultado Conclusión Recomendación
Describir las características generales y clínicas de la población analizada.
Total de pacientes: 220. Sexo: Femenino (n=123; 55,9%) Masculino (n=97; 44,1%) Rango de edad: 18-30 años: (n=48; 21,8%) 31-50 años: (n=93; 42,3%) 51-65 años: (n=79; 35,9%) Etnia: Mestizo: (n=207; 94,1%) Afroecuatoriano: (n=6; 2,7%) Indígena:
Se concluye que en esta población predominaron las mujeres, entre 31 y 50 años, con un perfil lipídico normal, con sobrepeso y obesidad, sometidas a colecistectomía laparoscópica, con una duración de entre 1 y 2 horas
Se recomienda desarrollar acciones de promoción de salud en consulta externa del Hospital Pablo Arturo Suárez, con la población adulta vulnerable, sobre educación nutricional prevención de la obesidad y el sobrepeso.
47
(n=7; 3,2%) Comorbilidad: Sí: (n=62; 28,2%) No: (n=158; 71,8%) Riesgo anestésico: ASA 1: (n=127; 57,7%) ASA 2: (n=91; 41,4%) ASA 3: (n=2; 0,9%) Colesterol total: 200-250 mg/dL: (n=164; 74,5%) 251-300 mg/dL: (n=52; 23,6%) >300 mg/dL: (n=4; 1,8%) Triglicéridos: 100-150 mg/dL: (n=133; 60,5%) 151-200 mg/dL: (n=67; 30,5%) >200 mg/dL: (n=20; 9,1%) HDL-Colesterol: <40 mg/dL: (n=17; 7,7%) 40-50 mg/dL: (n=178; 80,9%) >50 mg/dL: (n=25; 11,4%) LDL-Colesterol: <100 mg/dL: (n=172; 78,2%) 100-120 mg/dL: (n=34; 15,5%) >200 mg/dL: (n=14; 6,4%) Tipo de cirugía: Colecistectomía laparoscópica: (n=157; 71,4%) Hernioplastia inguinal abierta: (n=36; 16,4%) Hernioplastia inguinal laparoscópica: (n=27; 12,3%) Tiempo quirúrgico: <1 h: (n=89; 40,5%)
48
1-2h: (n=107; 48,6%) >2h: (n=24; 10,9%) IMC: Normal: (n=60; 27,3%) Sobrepeso: (n=86; 39,1%) Obesidad tipo I: (n=52; 26,3%) Obesidad tipo II: (n=18; 8,2%) Obesidad tipo III: (n=4; 1,8%)
Objetivo específico
2
Resultado Conclusión Recomendación
Establecer cuáles son las principales complicaciones perioperatorias y postoperatorias en estos pacientes.
Complicaciones transoperatorias: Arritmia: (n=1; 16,7%) Atelectasia: (n=3; 50%) Distress respiratorio: (n=1; 16,7%) HTA: (n=1; 16,7%) Complicaciones postoperatorias inmediatas: Atelectasia: (n=29; 76,3%) Dolor: (n=1; 2,6%) Hipoglucemia: (n=3; 7,9%) Hipotensión: (n=1; 2,6%) Neumonía: (n=4; 10,5%) Complicaciones postoperatorias tardías: Infección del sitio quirúrgico superficial: (n=32; 97,0%)
Se concluye que en el transoperatorio y el postoperatorio inmediato predominaron las complicaciones relacionadas con la inducción anestésica, especialmente la atelectasia pulmonar (n=3; 50% y n=29; 76,3% respectivamente). En el postoperatorio tardío, la infección del sitio quirúrgico superficial fue la complicación más frecuente (n=32; 97,0%).
Se recomienda crear un check list de medidas que debe tomar el paciente en su domicilio para evitar las infecciones del sitio quirúrgico y entregar por impreso al momento del alta.
49
Infección del sitio quirúrgico profunda: (n=1; 3,0%)
Objetivo específico
3
Resultado Conclusión Recomendación
Determinar cuáles son los factores de riesgo de complicaciones postquirúrgicas en los pacientes sometidos a colecistectomía y hernioplastia inguinal.
En análisis multivariado: Factores de riesgo de complicaciones: Obesidad: ORadj: 6 (IC 95 %: 1.43, 30.72; p=0.02). Tiempo quirúrgico: 1-2h: el riesgo fue de ORadj: 7.08 (IC 95 %: 2.04, 34; p < 0.01); >2h: ORadj: 33.72 (IC 95 %: 7.18, 210.52; p < 0.0001)
Se concluye que en esta serie de casos, los factores relacionados con un incremento del riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias fueron la obesidad (ORadj: 6 (IC 95 %: 1.43, 30.72; p=0.02). y el tiempo quirúrgico (1-2h: ORadj: 7.08 (IC 95 %: 2.04, 34; p < 0.01); >2h: ORadj: 33.72 (IC 95 %: 7.18, 210.52; p < 0.0001)
Se recomienda que al momento de operar a pacientes obesos, deben extremarse las precauciones que garanticen realizar la cirugía en el menor tiempo posible, como elegir al cirujano más capacitado y la técnica más adecuada, según el caso.
Elaborado pro: Md. Fárez Gustavo
50
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300008.
59
ANEXOS
Anexo A Flujograma de proceso de investigación
Paciente con Colelitiasis y Hernias de Pared
Abdominal
Perfil lipidico Compensada
Control
Compensación previa
Peso,
Talla, IMC,
ICC
Comorbilidad
Clasificación
de obesidad
Cirugía
Complicaciones
Seguimiento Alta. Concluye
estudio
SI NO
SI
NO
SI
NO
60
Anexo B Hoja de recolección de datos
Evaluar las complicaciones posquirúrgicas en pacientes de ambos sexos entre 18 – 65 años de edad, con obesidad y con peso adecuado, previa a Colecistectomía Laparoscópica y hernioplastia inguinal en Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo de enero a noviembre 2017.
Bloque 1. Datos generales
HCl: _____________ Contacto: _________
Diagnóstico: Colelitiasis ___ Hernia inguinal:___
Comorbilidad: HTA: ___ DMT2: __EPOC: __Hipercolesterolemia__
Bloque 2: Datos Demográficos
Edad: ___años Sexo: H __ M__ Lugar de residencia_______, Lugar de nacimiento_________ Etnia___
Clasificación ASA: I__ II __ III __ IV__ V__
Peso: ___ Kg Talla: ____ m. IMC: ___
Colesterol Total: ____ Triglicéridos: ____ HDL: ___ LDL: ___ VLDL: ____ Glucosa: ___
Bloque 3. Datos quirúrgicos
Tiempo quirúrgico: >1h: ___ 1h -2h: ___ <2h: __
Cirugía realizada: Colelap:__, Herniolap:___, Hernioplastia convencional:___
Dolor Preoperatorio: EVA: 0 __ 1__2__3__4__5__6__7__8__9__10__
Días de hospitalización: ____días
Bloque 4. Complicaciones.
Complicaciones durante la cirugía.
Respiratorias: Broncoespasmo__, larinoespasmo __, SDRA__, Neumotorax__,TEP___, Muerte ___ Cardiovasculares: hipotensión__, HTA___, Shock__, Arritmias__, IAM__ Muerte___
Complicaciones Posquirúrgicas inmediatas: 24 - 72 horas Respiratorias: Atelectacias__, Neumonia__, Derrame Pleural___, TEP__, Muerte. Cardiovasculares: HTA__, Hipotensión:__, Arritmias,___ Muerte__ Control de dolor: EVA: 0 __ 1__2__3__4__5__6__7__8__9__10__
61
Posquirúrgico tardío: 15 -30 días
Infección de sitio quirúrgico: Superficial__, Profundo___, Órgano Espacio___. Hernias: Si__ No__ Nueva: ___ Recidivante: __ Control de dolor: EVA: 0 __ 1__2__3__4__5__6__7__8__9__10__
Observaciones
62
Anexo C Formulario de consentimiento informado
Universidad Central Del Ecuador Postgrado De Cirugía General
Trabajo De Titulación
Objetivo: Evaluar complicaciones en pacientes entre 18 – 65 años de edad, en base al Índice de Masa Corporal, que se someten a Colecistectomía Laparoscópica y hernioplastia inguinal en Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo de enero a noviembre 2017.
Investigador. Gustavo David Fárez Marca, estudiante de Postgrado de Cirugía General de
la Universidad Central del Ecuador.
Hoja de información
Soy médico de la Universidad Central del Ecuador, estudiante de posgrado de Cirugía
General, estoy estudiando las complicaciones que pudieren suceder en pacientes que se someten
a Colecistectomía y Hernioplastia en base al Índice de Masa Corporal (relación entre peso y talla).
El propósito de este estudio es establecer si existe relación entre el peso del paciente y las
complicaciones durante y después de la cirugía, lo que permitirá a futuro mantener un adecuado
control para realizar una intervención quirúrgica más eficiente. En este estudio usted responderá
encuestas durante su hospitalización y posteriormente en su control posquirúrgico en consulta
externa. Su participación es completamente voluntaria, usted decide si participar o no en el
estudio. En caso de que no desee participar, Ud. recibirá el mismo servicio de hospital que
cualquier otro paciente.
La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento
informado y se extiende hasta 15 a 30 días posteriores a su cirugía. No existen riesgos que pongan
en peligro su vida. Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos
en su historia clínica y protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio
cuando lo desee si lo considera necesario.
Si tiene cualquier pregunta puede hacerlas ahora o más tarde, incluso después de haberse
iniciado el estudio. Si desea hacer preguntas más tarde, puede contactar a: Gustavo Fárez, Telf.
0992602783
63
Carta de consentimiento informado
He sido informado e invitado a participar en el estudio de evaluación de complicaciones en
pacientes sometidos a colecistectomía y hernioplastia en base al IMC. He sido informado de los
riesgos y beneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo y
tengo la capacidad de abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona.
También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales
serán incluidos en una historia clínica y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio.
Participante ______________________ Firma ____________________
Testigo ______________________ Firma ____________________
Investigador ______________________ Firma ____________________
Quito, a ___ de __________ del 2017
64
Anexo D Clasificación de la Obesidad Según la OMS
65
Anexo E Valores de Circunferencia Abdominal según NIH
66
Anexo F Valores de Referencia índice Cintura/Cadera
67
Anexo G Escala Visual Analógica Del Dolor
TOMADO Asociación Andaluza del Dolor y Asistencia Continuada, (2013),
68
Anexo H Aprobación del protocolo de investigación
69
Anexo I: Certificado de Bioética
70
Anexo J: autorización para recolección de muestra en el Hospital Pablo Arturo Suarez
71
Anexo K: Aprobación del Protocolo del Trabajo de Titulación de los Tutores y Coordinador
del Postgrado.
72
Anexo L: Aprobación por el subcomité de Ética de Investigación
73
Anexo M: Certificado de traducción del inglés
74
75
Anexo N: Curriculum Vitae del Autor
GUSTAVO DAVID FAREZ MARCA
Gustavo David Fárez Marca [email protected]
Celular: + 593 992602-783 Fijo: +593-4177-466
El doctor Gustavo David Fárez Marca, es un médico comprometido con su profesión y con sus pacientes que se ha formado en una de las mejores universidades del país en el pregrado y postgrado, ha trabajado como médico residente en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No1, en el área quirúrgica, desde temprana edad tiene gusto por la cirugía, entro a la especialidad en Cirugía General cumpliendo uno de sus sueños.
Educación:
2014 – 2017 Egresado de la especialidad en Cirugía General, de la Universidad Central del
Ecuador.
2004 – 2010 Medico graduado en la facultad de medicina de la Universidad Católica de
Cuenca
Formación relacionada con Cirugía General:
2018 Mayo: Curso de Cirugía Laparoscópica Básica, en la Universidad San Francisco de
Quito.
2012 Curso Nacional de Educación Medica Continua realizado en la Ciudad de Quito del
27 de Febrero al 8 de Marzo del 2012.
2012 II Jornadas Nacionales de Especialidades Quirúrgicas, realizado en Quito del 2 al 6 y
del 16 al 20 de Mayo del 2012.
2011 VII Congreso internacional de Medicina y Especialidades Kennedy “Avances y
Controversias en Medicina y Cirugía”, realizado en Guayaquil, del 12 al 15 de Julio 2011.
76
2011 I Congreso Internacional de Especialidades Clínicas y Quirúrgicas Aplicadas a la
Práctica Diaria, realizado en Quito del 25 al 2 de Agosto 2011.
2011 I Congreso de Enfermedades Tropicales y Actualización Médica, realizado en
Zamora del 24-30 de Octubre del 2011.
2011 I Congreso de Especialidades Médicas y I Taller de Ecografía Obstétrica, realizado
en Santa Isabel del 8 – 12 de Noviembre del 2011. - Asistente.
2011 I Congreso de Especialidades Médicas y I Taller de Ecografía Obstétrica, realizado
en Santa Isabel del 8 – 12 de Noviembre del 2011. - Conferencista.
Experiencia Profesional:
2014 – 2017 Médico residente del postgrado en Cirugía General de la Universidad Central
del Ecuador.
2012 – 2013 Médico residente en área quirúrgica en el Hospital de Especialidades las
Fuerzas Armadas No1, Quito – Ecuador.
2011 -2012 Medico Rural en el Hospital Básico José Félix Valdivieso, Santa Isabel - Azuay.
2009 – 2010 Internado Rotativo Hospital del IESS, “José Carrasco Arteaga” - Cuenca.