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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
REMINERALIZACIÓN DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES
MEDIANTE LA APLICACIÓN DE FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA –
FOSFATO DE CALCIO AMORFO FLUORADO CON Y SIN
ACONDICIONAMIENTO PREVIO DEL ESMALTE. ESTUDIO IN
VITRO
Trabajo teórico de titulación previo a la obtención del Grado Académico
de Odontóloga
Cevallos Urbina Ruth Alexandra
TUTORA: Dra. Tamara Jacqueline Moya Silva
Quito, Mayo 2016
ii
DEDICATORIA
Con todo cariño dedico esta tesis primeramente a mis padres Juan y Jacqueline,
quienes me han amado incondicionalmente y cuyos buenos ejemplos me han enseñado a
trabajar duro y luchar por lo que más he anhelado, ellos son el motor que mueve mi vida.
A mi hermano querido Juan Antonio, por estar siempre presente cuando más lo
necesito.
A mis tías Jeanneth y Sonia, quienes a pesar de la distancia que nos encontramos han
sido parte de mi crecimiento personal y profesional.
A mi amado novio Andrés, por apoyarme incondicionalmente, pues en el trascurso de
mi carrera que no ha sido fácil, él siempre ha estado junto a mí, motivándome y
levantándome el ánimo cuando más lo necesité. Estoy totalmente agradecida por tenerte
en mi vida.
Por último a mis maestros, por su tiempo, por su apoyo así como por su sabiduría que
me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional.
Ruth Cevallos
iii
AGRADECIMIENTOS
Detrás de esta tesis hay meses de estudio, trabajo, ilusión pero sobre todo muchas
personas que de diversos modos la han hecho posible.
Mis sinceros agradecimientos:
A mis padres Juan y Jaqueline, mi hermano Juan Antonio, mi novio Andrés y mis
hermosas tías Jeanneth y Sonia quienes con su amor y apoyo incondicional en todo
momento, de una u otra forma han sido parte para que yo logre culminar mi carrera.
A las autoridades y docentes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central
del Ecuador, de manera especial a la Dra. Tamara Moya, por el apoyo, la paciencia y la
dedicación constante y de forma especial durante los meses de investigación, que sin duda
sin ella no habrían sido posible.
A los doctores, docentes y alumnos de la Facultad de Bioquímica de la Universidad
Centrad de Ecuador, quienes me ofrecieron todas las facilidades para desarrollar la
investigación.
A mis amigas y compañeras Alejandra Castro y Gabriela Ayala, quienes a lo largo del
camino no han cesado en alentarme y motivarme para superar los obstáculos que de una u
otra manera me hizo llegar a la meta final.
Ruth Cevallos
iv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Ruth Alexandra Cevallos Urbina, en calidad de autora del trabajo de investigación o
de tesis realizada sobre “Remineralización de lesiones cariosas incipientes mediante la
aplicación de Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado con y sin
acondicionamiento previo del esmalte. Estudio in vitro”, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR hacer uso de todos de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de los que contienen esta obra, con fines netamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
En la ciudad de Quito a los 04 días del mes de Mayo del 2016.
_____________________________
Ruth Alexandra Cevallos Urbina
C.C. 172325754–7
E-mail: [email protected]
v
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS
Yo, Dra. Tamara Moya Silva con CI: 1707882922, en mi carácter de Tutora de la tesis
presentada por la Señorita Ruth Alexandra Cevallos Urbina, para optar por el título de
ODONTOLÓGA, cuyo título es “Remineralización de lesiones cariosas incipientes
mediante la aplicación de Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado
con y sin acondicionamiento previo del esmalte. Estudio in vitro”, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública
y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 04 días del mes de Mayo del 2016.
Dra. Tamara Moya Silva
C.C. 170788292–2
Directora del Proyecto
vi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
TEMA: “REMINERALIZACIÓN DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES
MEDIANTE LA APLICACIÓN DE FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA – FOSFATO
DE CALCIO AMORFO FLUORADO CON Y SIN ACONDICIONAMIENTO
PREVIO DEL ESMALTE. ESTUDIO IN VITRO”.
AUTORA: Ruth Alexandra Cevallos Urbina
El presente Trabajo de Investigación, luego de cumplir con todos los requerimientos
normativos, en nombre de la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA es aprobado; por lo tanto el jurado que se detalla a
continuación, autoriza a la postulante presentación a efectos de la sustentación pública.
Quito, 04 de Mayo del 2016.
Dr. David Gonzalo Montero López
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dra. Alba Narcisa Coloma Valverde Dra. Eliana Guadalupe Balseca Ibarra
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ................................................................................................................. II
AGRADECIMIENTOS .................................................................................................... III
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL .............................................. IV
INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS ........................................................ V
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL .............................................. VI
ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................................... X
ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................... XI
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................... XIII
RESUMEN ...................................................................................................................... XIV
ABSTRACT ...................................................................................................................... XV
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 1
1.1 Introducción ........................................................................................................ 1
1.2 Planteamiento del problema .............................................................................. 2
1.3 Objetivos .............................................................................................................. 2
1.3.1 Objetivo General .................................................................................................. 2
1.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 2
1.4 Justificación ......................................................................................................... 3
1.5 Hipótesis ............................................................................................................... 3
CAPITULO II ...................................................................................................................... 4
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 4
2.1 Esmalte Dental .................................................................................................... 4
2.1.1 Generalidades ....................................................................................................... 4
2.1.3 Composición química ........................................................................................... 4
2.1.3 Propiedades físicas ............................................................................................... 5
viii
2.1.4 Estructura básica del esmalte ................................................................................ 6
2.2 Naturaleza dinámica de la caries ....................................................................... 8
2.2.1 Desmineralización ................................................................................................ 8
2.2.2 Remineralización .................................................................................................. 9
2.3 Lesión cariosa incipiente .................................................................................. 11
2.3.1 Generalidades ..................................................................................................... 11
2.3.1 Aspectos clínicos ................................................................................................ 12
2.3.2 Aspectos histopatológicos .................................................................................. 13
2.3.3 Aspectos importantes sobre su remineralización ............................................... 14
2.4 Acondicionamiento acido de la lesión cariosa incipiente ............................... 16
2.4.1 Generalidades ..................................................................................................... 16
2.4.2 Zonas de grabado ácido ...................................................................................... 17
2.4.3 Patrones de grabado ácido .................................................................................. 18
2.5 Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) .................. 19
2.5.1 Concepto ............................................................................................................. 19
2.5.2 Historia ............................................................................................................... 19
2.5.3 Obtención del CPP-ACP .................................................................................... 20
2.5.4 Mecanismo de acción ......................................................................................... 21
2.5.5 Formas de presentación ...................................................................................... 21
2.5.5.1 MI Paste® (CPP-ACP) ............................................................................................ 22
2.5.5.2 MI Paste Plus® (CPP-ACPF) ................................................................................. 23
2.6 Fluorescencia infrarroja inducida por láser (DIAGNOdent® pen) ............. 24
2.6.1 Concepto ............................................................................................................. 24
2.6.2 Funcionamiento .................................................................................................. 24
2.6.3 Ventajas .............................................................................................................. 25
2.6.4 Desventajas ......................................................................................................... 26
CAPITULO III .................................................................................................................. 27
3. METODOLOGÍA .......................................................................................................... 27
3.1 Tipo de Estudio ................................................................................................. 27
3.2 Muestra del estudio ........................................................................................... 27
3.2.1 Criterios de Inclusión: ........................................................................................ 29
3.2.2 Criterios de Exclusión: ....................................................................................... 29
3.3 Operacionalización de las variables ................................................................ 30
ix
3.4 Procedimiento .................................................................................................... 32
3.4.1 Recolección de las piezas dentarias .................................................................... 32
3.4.2 Limpieza de las piezas dentarias ........................................................................ 32
3.4.3 Preparación de las muestras ................................................................................ 33
3.4.4 Grupos de estudio ............................................................................................... 35
3.4.5 Creación de las lesiones cariosas incipientes artificiales ................................... 36
3.4.6 Régimen de tratamiento remineralizante ............................................................ 40
3.4.6.1 Grupo A (control): ................................................................................................... 40
3.4.6.2 Grupo B: .................................................................................................................. 40
3.4.6.3 Grupo C: .................................................................................................................. 41
3.4.7 Modelo de pH cíclico ......................................................................................... 43
3.4.8 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................... 46
3.4.9 Técnicas para procesamiento y análisis estadístico de datos .............................. 48
3.5 Aspectos Éticos .................................................................................................. 49
CAPITULO IV ................................................................................................................... 50
4. RESULTADOS .............................................................................................................. 50
4.1 Análisis de resultados ....................................................................................... 50
4.2 Discusión ............................................................................................................ 58
CAPITULO X .................................................................................................................... 62
5.1 Conclusiones ...................................................................................................... 62
5.2 Recomendaciones .............................................................................................. 62
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................ 64
x
ÍNDICE DE ANEXOS
Pág.
Anexo N° 1. Certificado de aprobación del Comité de Bioética ........................................ 71
Anexo N° 2. Formulario de consentimiento explicativo informado ................................... 72
Anexo N° 3. Declaración jurada del participante donando su/sus piezas dentales ............. 74
Anexo N° 4. Solicitud prestación de servicios a la Facultad de Ciencias Químicas ........... 75
Anexo N° 5. Instrucciones de uso GC MI Paste Plus ......................................................... 76
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura N° 1. Estructura de los prismas del esmalte .............................................................. 6
Figura N° 2. Configuración hexagonal de la hidroxiapatita ................................................. 7
Figura N° 3. Proceso de desmineralización del esmalte ...................................................... 9
Figura N° 4. Proceso de remineralización del esmalte ....................................................... 10
Figura N° 5. Características clínicas de una lesión incipiente ........................................... 12
Figura N° 6. Zonas histológicas de la lesión incipiente ..................................................... 14
Figura N° 7. Corte sagital de una lesión remineralizada .................................................... 15
Figura N° 8. Tipos de patrones de grabado ácido .............................................................. 18
Figura N° 9. MI Paste y MI Paste Plus ............................................................................... 22
Figura N° 10. DIAGNOdent pen ........................................................................................ 24
Figura N° 11. Muestra del estudio ...................................................................................... 28
Figura N° 12. Recolección piezas dentarias ....................................................................... 32
Figura N° 13. Limpieza de las piezas dentarias ................................................................. 33
Figura N° 14. Preparación de las muestras ......................................................................... 34
Figura N° 15. Grupos de estudio ........................................................................................ 36
Figura N° 16. Preparación de la solución desmineralizante ............................................... 38
Figura N° 17. Ajuste del pH crítico a 4.5 ........................................................................... 39
Figura N° 18. Creación de las lesiones incipientes artificiales .......................................... 39
Figura N° 19. Tratamiento grupo A ................................................................................... 40
Figura N° 20. Tratamiento remineralizante grupo B .......................................................... 41
Figura N° 21. Tratamiento remineralizante grupo C .......................................................... 43
Figura N° 22. Modelo de pH cíclico .................................................................................. 44
Figura N° 23. Preparación de la saliva artificial ................................................................ 46
Figura N° 24. Medición del grado de desmineralización/remineralización ....................... 47
xii
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla N° 1. Interpretación de los valores marcados por el DIAGNOdent ......................... 25
Tabla N° 2. Composición química de la solución desmineralizante .................................. 37
Tabla N° 3. Composición química de la saliva artificial .................................................... 45
Tabla N° 4. Valores iniciales y finales medidos con el DIAGNOdent pen ........................ 48
Tabla N° 5. Estadísticos descriptivos: Comparación de Medias ........................................ 50
Tabla N° 6. Pruebas de Normalidad: Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk .................... 51
xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico N° 1. Comparación de medias ............................................................................... 50
Gráfico N° 2. Prueba de Wilcoxon: Grupo A (Valor inicial vs Valor final) ...................... 52
Gráfico N° 3. Prueba de Wilcoxon: Grupo B (Valor inicial vs Valor final) ...................... 53
Gráfico N° 4. Prueba de Wilcoxon: Grupo C (Valor inicial vs Valor final) ...................... 54
Gráfico N° 5. Kruskal-Wallis: Valor inicial (comparación entre grupos A-B-C) .............. 55
Gráfico N° 6. Kruskal-Wallis: Valor final (comparación entre grupos A-B-C) ................ 56
Gráfico N° 7. Prueba dos a dos (comparación por parejas de grupos) ............................... 57
xiv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
TEMA: “Remineralización de lesiones cariosas incipientes mediante la aplicación de Fosfopéptido
de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado con y sin acondicionamiento previo del esmalte.
Estudio in vitro”
Autor: Ruth Alexandra Cevallos Urbina
Tutora: Dra. Tamara Jacqueline Moya Silva
RESUMEN
El objetivo del presente estudio in vitro fue evaluar el potencial de remineralización del Fosfopéptido
de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado (CPP-ACPF) sobre las lesiones cariosas incipientes
con y sin acondicionamiento previo de su esmalte. Se utilizaron noventa especímenes dentales, estos
fueron sometidos a una solución desmineralizante para crear las lesiones incipientes y luego
divididos aleatoriamente en tres grupos iguales para ser tratados con: grupo A (control), B (CPP-
ACPF) y C (acondicionamiento ácido + CPP-ACPF) por treinta días, bajo un modelo de pH cíclico.
El grado de remineralización se valoró al inicio y al final del tratamiento mediante fluorescencia láser
utilizando el DIAGNOdent. Los resultados del análisis estadístico a través de las pruebas de Kruskal-
Wallis y Wilcoxon mostraron que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos
y dentro los grupos (p=0,000), el grupo C fue el que menor valor presentó. Se concluyó que el CPP-
ACPF (MI Paste Plus) resulta ser más efectivo en su capacidad remineralizadora cuando se aplica en
conjunto con el acondicionamiento ácido previo de las lesiones incipientes.
PALABRAS CLAVES: REMINERALIZACIÓN DENTARIA/ LESIÓN CARIOSA
INCIPIENTE/ CPP-ACPF/ ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO/ DIAGNODENT.
xv
CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR
FACULTY OF DENTISTRY
SCHOOL OF DENTISTRY
TOPIC: “Remineralization of incipient carious lesions by applying casein phosphopeptide
- amorphous calcium phosphate flouride with and without previous enamel conditioning.
In vitro study”
Author: Cevallos Urbina Ruth Alexandra
Tutor: Dra. Tamara Jacqueline Moya Silva
ABSTRACT
The goal of this in vitro study was to assess the remineralization capacity of casein phosphopetide-
amorphous calcium phosphate fluoride (CPP-ACPF) on incipient carious lesions with and without
previous enamel conditioning. This study used 90 dental pieces previously subjected to a
desmineralizing solution in order to create incipient carious lesions, and then divided them at random
into three groups to be treated with: group A (control), B (CPP-ACPF) and C (acidic conditioning +
CPP-ACPF), for thirty days, under a cyclic pH model. The level of remineralization was assessed
before and after treatment using DIAGNOdent laser-induced fluorescence. The results of the
statistical analysis conducted with the Kruskal-Wallis and Wicoxon tests showed statistically
significant differences between groups and within Groups (p=0,000), group C showed the lowest
values. It is concluded that CPP-ACPF (MI Paste Plus) is more effective in the remineralization
process when applied after acid conditioning.
KEYWORDS: DENTAL REMINERALIZATION/ INCIPIENT CARIES/ CPP-ACPF/ ACID
CONDITIONING/ DIAGNODENT
1
CAPÍTULO I
1.1 Introducción
La “caries dental” por muchos años ha sido considerada una de las enfermedades con la
mayor tasa de incidencia y prevalencia en todo el mundo (Boldrini, 2005). En los últimos
tiempos gracias al entendimiento de su desarrollo, especialmente en sus fases incipientes
como un proceso dinámico con ciclos repetidos de remineralización y desmineralización, el
enfoque de la investigación se ha desplazado hacia implementar tratamientos no operatorios
poco invasivos que detengan oportunamente la pérdida de iones e induzcan la ganancia de
minerales mediante la remineralización (Castellanos, et al., 2013).
Sin embargo, actualmente, el término remineralización ha pasado a ser controversial,
pues de acuerdo a Fejesrskov, et al. (2008) en opinión de algunos expertos una “lesion
remineralizada” corresponderia más presisamente a una “lesion detenida sub-superficial”.
En ese sentido Reynolds (2008) indicó que el flúor posee un poder limitante, pues su
capacidad de acción está ligada a la biodisponibilidad de iones calcio y fosfato provenientes
de la saliva, los mismos que muchas de las veces son insuficientes. Además, según Walsh
(2008) la aplicación tópica de este producto a altas concentraciones fomenta la formación de
una capa superficial hipermineralizada que impide la difusión de los agentes
remineralizantes hacia el cuerpo de la lesión.
Sobre la base de las consideraciones anteriores, recientemente en el mercado se ha
introducido un nuevo complejo remineralizante que ofrece complementar y mejorar la
capacidad del flúor, este es el “Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado”
hecho a base de una proteína de la leche la “caseína” con calcio, fosfato y flúor añadido,
(Pulido, et al., 2008). Así mismo, ha surgido la idea de implementar una estrategia de
grabado ácido sobre la superficie del esmalte para que permita aumentar su porosidad y
mejorar la penetración del agente remineralizante hacia el cuerpo de la lesión, (Clark, 2011).
Es de allí que, frente a los razonamientos nuevos que se han propuesto y a la falta de
indicios acerca de este tema, surgió la necesidad de realizar un estudio in vitro con el objeto
de evaluar el potencial de remineralización del Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio
amorfo fluorado (CPP-ACPF) sobre lesiones cariosas incipientes con y sin
2
acondicionamiento previo de su esmalte, mediante fluorescencia infrarroja láser, utilizando
el DIAGNOdent pen.
1.2 Planteamiento del problema
Hasta el momento no existe ni el material ni la técnica ideal innovadora que revierta
completamente una lesión cariosa incipiente, una lesión remineralizada siempre permanece
como una cicatriz sub-superficial con una zona exterior hipermineralizada. Es importante
implementar estrategias que permitan la introducción del agente remineralizante hacia el
cuerpo de la lesión, así como también un material que favorezca y complemente la capacidad
del flúor.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Evaluar el potencial de remineralización del Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio
amorfo fluorado (CPP-ACPF) sobre las lesiones cariosas incipientes con y sin
acondicionamiento ácido previo de su esmalte.
1.3.2 Objetivos Específicos
Valorar el grado de desmineralización/remineralización de las lesiones cariosas
incipientes artificiales, no tratadas, mantenidas bajo un modelo de pH cíclico en
solución desmineralizante y saliva artificial, mediante florescencia láser,
utilizando el DIAGNOdent pen.
Valorar el grado de desmineralización/remineralización de las lesiones cariosas
incipientes artificiales con y sin acondicionamiento previo de su esmalte con
ácido fosfórico al 37%, tratadas con Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio
amorfo fluorado (MI Paste Plus), mantenidas bajo un modelo de pH cíclico,
mediante florescencia láser, utilizando el DIAGNOdent pen.
3
Determinar estadísticamente de acuerdo a los resultados obtenidos, cuál de los
dos métodos de remineralización en comparación con el grupo control resulta
ser más eficaz para remineralizar y revertir las lesiones cariosas incipientes.
1.4 Justificación
Frente a los razonamientos nuevos que se han propuesto y a la falta de indicios acerca
de este tema, la importancia del presente trabajo de investigación radica en la necesidad de
aportar evidencia científica acerca de la eficacia de este nuevo agente remineralizante el
Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado (CPP-ACPF) junto con una
estrategia de acondicionamiento ácido, para revertir lesiones cariosas incipientes, pues esto
permitirá brindar mayor conocimiento y mejores estrategias a los profesionales odontólogos
de los servicios de salud pública y privada al momento de combatir esta enfermedad.
Asimismo, en cuanto a un avance significativo en la remineralización clínica, los
resultados de este estudio pueden apoyar formulación de protocolos específicos al momento
de su aplicación, contribuyendo de esta manera a obtener métodos más eficientes para
impedir la desmineralización y facilitar la remineralización completa hacia el fondo de la
lesión, preservando la salud bucal de nuestros pacientes y de la población en general con las
repercusiones económicas que representan para el sistema de salud, fortaleciendo la filosofía
de atención preventiva mininamente invasiva.
1.5 Hipótesis
Los grupos tratados con Fosfopéptido de caseína - fosfato de calcio amorfo fluorado (MI
Paste Plus) tendrán un efecto remineralizante significativo de las lesiones cariosas
incipientes en comparación con el grupo control al cual no se le aplicó ningún tratamiento.
La pasta a base de Fosfopéptido de caseína - fosfato de calcio amorfo fluorado (MI Paste
Plus) tendrá un mejor potencial de remineralización cuando se utiliza en combinación con
el acondicionamiento ácido previo de las lesiones cariosas incipientes en comparación
cuando se usa la pasta sola.
4
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Esmalte Dental
2.1.1 Generalidades
El “esmalte dental”, según lo descrito por Castellanos et al. (2013) es una biocerámica
nanocompuesta, muy organizada y mineralizada, de origen epitelial, capaz de proteger la
corona del diente de agresiones físicas y químicas. Laserna (2008) indicó que al ser una
cubierta muy dura y resistente, protege las estructuras internas de las agresiones externas,
relacionado especialmente a la actividad microbiana, no obstante esto significa que si el
esmalte enferma, el órgano dental está destinado a su destrucción si no recibe tratamiento
oportuno.
Embriológicamente el esmalte dental se origina del órgano del esmalte (derivado del
ectodermo), específicamente en el epitelio interno, aquí las células se diferencian en
ameloblastos, estas son encargadas de formar el esmalte, las mismas que luego involucionan
y desaparecen cuando entran en erupción. Esto significa que el esmalte maduro no tiene
células y por lo tanto no es un “tejido”, sino una estructura acelular, avascular y sin
inervación, incapaz de regenerarse pero sí remineralizarse (Gómez de Ferraris & Campos,
2009).
2.1.3 Composición química
De acuerdo a lo expresado por Saralegui & González (2015), el esmalte dental está
compuesto por (96%) de componente inorgánico, (1%) de componente orgánico y (3%) de
agua.
En lo referente al componente inorgánico, Gómez de Ferraris & Campos (2009),
indicaron que está constituido principalmente por sales minerales cálcicas de fosfato y
carbonato. Éstas sales de acuerdo a Saralegui & González (2015), se encuentran organizadas
5
en forma de cristales de hidroxiapatita, fluorapatita y apatita carbonatada, pudiendo haber
otros elementos químicos como el magnesio, sodio, potasio, hierro y flúor, minerales
capaces de integrarse a la superficie adamantina por intercambio iónico o por absorción
sobre la superficie de los cristales.
En cuanto a el componente orgánico, Valencia, Espinosa, Ceja, & Marín (2013),
mensionaron que está formado básicamente por proteínas. Por una parte; las
“amelogeninas”, hidrofóbicas, abundantes durante la amelogénesis, ricas en prolina,
encargadas de regular la mineralización y la organización estructural del esmalte. Y por otra
parte; las “enamelinas”, hidrofilicas, representan el 2% de la matriz orgánica del esmalte.
2.1.3 Propiedades físicas
Gómez de Ferraris & Campos (2009) en su libro describieron las siguientes propiedades
físiscas:
- Dureza: Estructura adamantina muy dura, capaz de resistir las presiones, atribuida
directamente al grado de mineralización, orientación, y cantidad de cristales de
apatita a en las diferentes regiones del prisma.
- Elasticidad: Al ser una estructura con poco componente orgánico y gua, su
elasticidad es escasa, es un tejido frágil, con tendencia a las fracturas, en especial
cuando no existe un tejido subyacente elástico, en este caso la dentina.
- Color y Transparencia: Es translúcido, su coloración representa la proyección de
la dentina, va de blanco amarillento a blanco grisáceo dependiendo del espesor. Su
translucidez va relacionado directamente al grado de mineralización,
descalcificación que se puede detectar a través de la translimitación.
- Permeabilidad: Actúa como una membrana semipermeable, pues presenta cierto
grado porosidad que permite la difusión de agua, varios iones y algunas moléculas
presentes en la saliva, favoreciendo la remineralización del esmalte.
Adicionalmente, Saralegui & González (2015), aclararon que estas propiedades físicas
no siempre son iguales en todas las zonas del esmalte, así el esmalte superficial es más rígido,
más denso y menos poroso que el esmalte sub-superficial.
6
2.1.4 Estructura básica del esmalte
La unidad estructural básica adamantina, de acuerdo a lo descrito por Gómez de Ferraris
& Campos (2009), está representada por los “prismas del esmalte”, estos se extienden desde
la conexión amelodentinaria hasta la superficie libre del diente de una manera ondulante.
Saralegui & González (2015), señalaron que el espesor del esmalte varía según su
localización, alcanzando su máximo grosor sobre el borde incisal o las cúspides desde donde
va disminuyendo hacia la línea cervical.
En lo referente a la estructura de los prismas, Ross & Pawlina (2012) mencionaron que
al examinarse a través del microscopio electrónico de barrido, mediante un corte transversal,
tienen la forma de ojo de cerradura, distinguiéndose una cabeza y una cola, cada uno mide
aproximadamente (4 μm) de ancho por (8 μm) de largo y en su interior está conformado por
cristales de hidroxiapatita. La superficie de cada prisma se denomina vaina del prisma, esta
contiene ligeramente más sustancia orgánica que el núcleo del prisma que se encuentra en el
centro (Chiego, 2014), (Fig. N° 1).
Figura N° 1. Estructura de los prismas del esmalte
Fuente: (Ross & Pawlina, 2012)
Elaboración: Autor
De acuerdo a Gómez de Ferraris y Campos (2009) la vaina del prisma son zonas con
menor grado de mineralización, por el mayor contenido de proteínas, resultado de un espacio
más amplio entre los cristales, conocido como “interfase”.
7
Los cristales de hidroxiapatita, según lo enunciado por, Gómez de Ferraris & Campos
(2009), su fórmula química es [Ca10(PO4)6(OH)2], están constituídos por iones calcio, fosfato
y grupos hidroxilo, distribuidos tridimensionalmente en una configuración hexagonal, (Fig.
N° 2). Cabe recalcar que estos iones pueden sustituirse; los fosfatos por iones de carbonato;
el calcio por cationes de sodio o magnesio y los grupos hidroxilos por aniones cloro o flúor;
dando como resultado apatitas complejas con propiedades físicas y químicas diferentes
(Castellanos et al., 2013).
Figura N° 2. Configuración hexagonal de la hidroxiapatita
Fuente: (Gómez de Ferraris & Campos, 2009)
Elaboración: Autor
Los cristales de hidroxiapatita están apilados a lo largo de un eje longitudinal y
agrupados en haces de hasta mil cristales para formar los prismas del esmalte, entre los cuales
hay un espacio interprismático con gran cantidad de agua y de iones que fluyen
constantemente (Castellanos et al., 2013).
La zona superficial del esmalte, aproximadamente los primeros (30 μm) y en la conexión
amelodentinaria, no existen prismas, constituyen el esmalte aprismático. Esta zona tiene un
incoveniente, pues al no tener prismas, no se logra las microretenciones con el grabado ácido,
es por ello la necesidad de aumentar el tiempo de grabado, o eliminar el esmalte periferico
(Gómez de Ferraris & Campos, 2009).
8
2.2 Naturaleza dinámica de la caries
Para, Carrillo (2010), tanto la perdida de minerales “desmineralización” como la
ganancia de minerales “remineralización” son fenómenos que ocurren constantemente sobre
la superficie del esmalte. De acuerdo a Castellanos et al. (2013), esta condición natural se
presenta permanentemente debido a la presencia del biofilm y de la saliva principalmente.
Según Cedillo (2012), estos fenómenos juntos, conforman la idea de “naturaleza dinámica
de la caries”, mientras este proceso permanezca en equilibrio no habrá pérdida ni ganancia
de minerales y los dientes se mantendrán sanos y fuertes.
2.2.1 Desmineralización
A manera de síntesis, en condiciones fisiológicas normales, el pH salival se mantiene
entre “6.2 a 6.8” (Aguirre, et al., 2010). En estas circunstancias de acuerdo a Cedillo (2012),
los cristales del esmalte se encuentran estables, pero cuando el pH cae a un valor crítico,
debido a los ácidos resultantes producto del metabolismo de las bacterias, estos cristales
comienzan a solubilizarse, difundiéndose los iones hacia el medio externo; a este proceso se
lo conoce como “desmineralización del esmalte”.
Según, Castellanos et al. (2013) producto del metabolismo de la sacarosa por parte de
las bacterias que se encuentran en el biofilm dental, se obtienen ácidos orgánicos, éstos
liberan altas concentraciones de hidrogeniones que dan como resultado que el pH del fluido
del biofilm y salival disminuya radicalmente y como consiguiente los cristales de apatita
empiecen a solubilizarse. De acuerdo a lo expuesto por, Martins & Sanglard (2011), el valor
de pH crítico para la disolucion de hidroxiapatita es de (<5.5), mientras que el de fluorapatita
es de (<4.5).
Para, Gómez y Claes-Goran (2010) la disolución de los cristales ocurre porque las sales
que las conforman, comienzan a hidrolizarse en sus componentes iónicos, alcanzando
niveles de sobresaturación con respecto a los fluidos que le rodean, lo que provoca que se
invierta el gradiente de difusión iónica, dándose una pérdida neta de minerales.
En relacion, a los hidrogeniones, Zero (2009) y Castellanos et al. (2013), señalaron que
estos interactúan con los iones fosfato (PO4-3) e hidroxilo (OH-), formando fosfatos primarios
(HPO4-2), fosfatos secundarios (H2PO4
-1), ácido fosfórico (H3PO4) y agua (H2O)
9
respectivamente, que como consecuencia de aquello, hace que las concentraciones de iones
fosfato e hidroxilo libres en el medio bucal disminuyan radicalmente, generando condiciones
de subsaturación con respecto al esmalte, que conllevan a la salida del resto de iones que
conforman el cristal de hidroxiapatita, (Fig. N° 3). El ion calcio también sale del esmalte y
este es capturado por las proteínas del biofilm y de la saliva (Valencia et al., 2013).
Figura N° 3. Proceso de desmineralización del esmalte
Fuente: (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013)
Elaboración: Autor
Según, Martins & Sanglard (2011), la pérdida de iones por parte del cristal de apatita se da
hasta que se alcance una supersaturación de estos iones en la saliva o en los fluidos bucales
con respecto al esmalte dental.
En relación a éste último, si la pérdida de minerales por parte de la estructura adamantina
persiste por varios días, inicialmente podría aparecer una lesión inicial de caries (Castellanos
et al., 2013). Así mismo, de seguir el desafio acidogénico con la consecuente
desmineralización continua del esmalte, se podría llegar a la cavitación de la estructura
dentaria (Valencia et al., 2013).
2.2.2 Remineralización
Para, Valencia et al. (2013) “la remineralización consiste en la deposición de iones calcio
y fosfato, así como otros iones en áreas previas de desmineralización, ya sea por caries o
alguna otra causa” (p.5). De acuerdo a Castellanos et al. (2013), la incorporación de los iones
10
sobre los cristales ya formados, ocurre cuando se alcanza una supersaturación de éstos, en el
medio alrededor del cristal, por la salida excesiva o por la adición de estos minerales.
Normalmente, gracias a la limpieza natural de la cavidad bucal, por la presencia de la
saliva, el pH del medio bucal vuelve a lo normal, hay ganancia de minerales en el esmalte y
se restablece el equilibrio iónico entre la estructura dentaria y el medio que lo rodea (Martins
& Sanglard, 2011). En ese sentido, Walsh (2008) indicó que la saliva al contener iones
bicarbonato (HCO3-) como iones fosfato (PO4
-3), evitan la caída del pH, pues estos iones
ayudan a eliminar el exceso de hidrogeniones.
Con respecto a lo planteado anteriormente, Castellanos et al. (2013) señalaron que al
disminuir la cantidad de hidrogeniones, los iones calcio, fosfato e hidroxilo quedan libres en
una concentración sobresaturada en relación a la hidroxiapatita del esmalte, lo que favorece
a la remineralización de la estructura dentaria, (Fig. N° 4).
Figura N° 4. Proceso de remineralización del esmalte
Fuente: (Castellanos, Marín, Úsuga, Castiblanco, & Martignon, 2013)
Elaboración: Autor
De acuerdo a Caridad (2008), esta capacidad se la conoce como función amortiguadora
o buffer, está basada principalmente en el sistema “bicarbonato-ácido carbónico” siendo
capaz de liberar un ácido débil en presencia de un ácido, el cual se descompone en agua y
dióxido de carbono (CO2), dando como resultado la completa eliminación del mismo. En ese
orden de ideas, Cedillo (2012) también recalcó que la saliva al contener una alta
concentración de iones calcio, fosfato, con respecto al esmalte, repone de manera constante
los minerales perdidos durante la desmineralización de la estructura dental expuesta.
11
Esa idea también la comparten Gómez y Claes-Göran (2010) quienes han considerado a
la saliva como un verdadero esmalte líquido, pues contiene en forma iónica todos los
elementos constitutivos de un esmalte sólido.
Además, según Martins y Sanglarg (2011) cuando hay presencia de iones fluoruro en el
medio oral, incluso en bajas concentraciones y aun existiendo un pH inferior al nivel crítico
para la hidroxiapatita estos promueven la remineralización hasta un pH de “4.5”. Eso
significa que durante el proceso de desmineralización, al haber liberación de calcio, fósforo
e hidroxilas en el ambiente bucal, si el flúor está presente, estos iones van a reaccionar con
él, formando flourapatita o fluorhidroxiapatita que, saturada en ese pH se depositarán en el
esmalte dentario. Castellanos et al. (2013) señalaron que los de fluorhidroxiapatita se forman
cuando se remplaza un hidroxilo y los de fluorapatita cuando se sustituyen dos hidroxilos.
Con respecto a estos cristales, Carrillo (2010) indicó que estos presentan características
muy importantes: son cristales más grandes y más resistentes a la disolución de los ácidos.
Según Castellanos et al. (2013) la capacidad de resistencia es gracias a los iones que lo
conforman, pues tienen una mejor fuerza de atracción, esta condición hace que el esmalte
sea mucho más resistente a las condiciones de desmineralización.
Ante este fenómeno, de acuerdo a Castellanos et al. (2013) parte el criterio de
administrar agentes remineralizantes como productos de higiene bucal para que aumenten la
deposición de iones calcio, fosfato y flúor en el esmalte desmineralizado previniendo o
revertiendo el proceso de caries dental inicial.
2.3 Lesión cariosa incipiente
2.3.1 Generalidades
Para, Valencia et al. (2013), las “lesiones cariosas incipientes”, también conocidas como
“lesiones de mancha blanca”, representan la evidencia macroscópica más temprana de caries
dental.
De acuerdo a Gómez & Claes-Göran (2010) su desarrollo consiste en una disolución
química localizada de la superficie de esmalte cubierta por un biofilm acidogénico.
12
Bönecker, Rocha, y Martins (2011) indicaron que producto de un cambio ecológico en la
flora microbiana, debido a una dieta rica en sacarosa y por los descensos de pH generados
se dá un desequilibrio de los constantes cambios de minerales que ocurren entre los tejidos
dentarios y el fluido del biofilm.
En ese sentido, Martins y Sanglard (2011) aclarararon que al haber sucesivas
fluctuaciones de pH, existe con el tiempo, una pérdida neta de minerales, primero en la
superficie del diente y luego con mayor énfasis en la zona sub-superficial.
Carrillo (2010) indicó que estas lesiones al mantener una naturaleza dinámica, son
capaces de revertirse o al menos pueden ser detenidas su desarrollo, a través del proceso de
remineralización. En ese sentido, Bhussry (como se citó en Valencia et al., 2013) dijo que
una lesión de mancha blanca detenida presenta una apariencia clínica de “mancha café”, la
misma que se da por la acumulación de material orgánico y la oxidación de este en los poros
del esmalte, originados por el biofilm.
2.3.1 Aspectos clínicos
De acuerdo a Cedillo (2012) una lesión incipiente o de mancha blanca se identifica
clínicamente como una zona blanquecina, opaca, de aspecto tizoso, sin brillo y con pérdida
de traslucidez, (Fig. N° 5). Por el contrario, Carrillo (2010) indicó que los primeros estadios
del desarrollo de una lesión cariosa pueden pasar desapercibidos clínicamente. En relación
a ello, Bönecker et al. (2011) mencionaron que si bien es cierto que las lesiones de mancha
blanca son la primera señal clínica de enfermedad, la pérdida de minerales ya ocurre a niveles
subclínicos.
Figura N° 5. Características clínicas de una lesión incipiente
Fuente: (Mahony, 2012)
Elaboración: Autor
13
Al referirnos a su pérdida de translucidez, significa que no permite el paso de la luz. La
presencia de la lesión adamantina, al aumentar el tamaño y número de espacios
intercristalinos, reduce la translucidez del esmalte, pues estos espacios al mantener más
cantidad de agua y proporción orgánica disminuyen el índice de refracción (Henostroza,
2007). Es por ello que para acentuar su aspecto, el diente tiene que ser secado con aire, pues
este sustituye el agua presente, dando como resultado una diferente difracción de la luz
(Castillo, et al., 2009).
Por lo general, las superficies dentarias en las que se observa este proceso son las
superficies libres, vestibular y lingual, especialmente en el tercio gingival de dientes
anteriores o también en las paredes que limitan las fosas y fisuras en las caras oclusales y
muy comúnmente en las caras proximales por debajo del punto de contacto las cuales no se
pueden detectar fácilmente con el examen clínico porque están ocultas por el diente vecino
que contacta (Castillo, et al., 2009).
2.3.2 Aspectos histopatológicos
Según, Henostroza (2007) la lesión cariosa incipiente presenta cuatro zonas desde la
superficie externa hasta la más profunda, (Figura N° 6):
- Zona superficial aprismática.- aparentemente intacta de (20 a 40 μm) de grosor,
presenta muy poca porosidad y pérdida de mineral, aproximadamente un (5%), esto
debido al alto contenido de fluoruros, a la acción protectora de la saliva y la película
adquirida, que favorece la remineralización de los cristales con fluoruro que son
mucho más resistentes a la acción de los ácidos (Henostroza, 2007). Los cristales
en esta zona son mucho más grandes y densos, se forman también por la
reprecitpitación de iones calcio y fosfato provenientes de la disolución del cuerpo
de la lesión (Gómez de Ferraris & Campos, 2009).
- Cuerpo de lesión.- También llamada zona sub-superficial, corresponde la porción
más grande y desmineralizada de la lesión. Tiene una porosidad aproximada del
(25%) y una pérdida de mineral entre (18 a 50%) (Henostroza, 2007).
- Zona obscura.- Llamada así porque al examinarse en un microscopio de luz
polarizada se ve de color obscuro (Carrillo, 2010). Su porosidad va entre (2 a 4%),
14
presenta una pérdida de mineral del (5 y 8%), en esta zona los prismas están poco
alterados (Henostroza, 2007).
- Zona translúcida.- Representa la zona más profunda de la lesión, considerada
como la “zona avanzante de la lesión”, esta no siempre se la encuentra, presenta
una ligera porosidad aproximada del (1%) y una pérdida de mineral entre (1% y
1.5%) (Henostroza, 2007). De acuerdo a Carrillo (2010) esta se caracteriza por la
pérdida de iones magnesio e iones carbonato que dan como resultado un espacio
translucido.
Figura N° 6. Zonas histológicas de la lesión incipiente
Fuente: (Valencia, Espinosa, Ceja, & Marín, 2013)
Elaboración: Autor
2.3.3 Aspectos importantes sobre su remineralización
En los últimos años, el termino remineralización de lesiones cariosas incipientes ha
pasado a ser controversial, pues de acuerdo a Fejesrskov, Kidd, Nyvad, & Baelum (2008) en
opinión de algunos expertos, una “lesion remineralizada” corresponderia más presisamente
a una “lesion detenida”. En ese sentido, Featherstone (2008) indicó que los signos
histológicos de reparación no son todo lo real que uno pudiese esperar, la lesión
remineralizada siempre permanece como una cicatriz subsuperficial con una zona exterior
mineralizada, (Fig. N° 7).
De acuerdo a Al-Khateeb, Exterkate, Angmar-Månsson y Ten Cate (2000) una lesión
cariosa detenida persiste durante toda la vida, pues con el paso del tiempo exhiben un color
marrón amarillento u oscuro debido a la absorción exógena de pigmentos, es por eso que al
considerar la estética del paciente, la presencia de estas lesiones no podrían ser aceptables.
15
Coincidiendo con Sudjalim (como se citó en Clark, 2011) quien tambíen indicó que al
persistir por varios años a mas de dar un resultado poco estetico permanente podria empeorar
hasta el punto de requerir una restauración permanente.
Figura N° 7. Corte sagital de una lesión remineralizada
Fuente: (Gómez & Claes-Göran, 2010)
Elaboración: Autor
Según, Yamazaki, Litman & Margolis (2007) una de las razones por lo que la
remineralización es incompleta, es por la deposición preferencial de los minerales sobre la
zona superficial. De acuerdo a Walsh (2008) esto hace que la zona superficial se mantenga
extremadamente densa, casi intacta, bajando su permeabilidad y por lo tanto impidiendo su
reparación natural o introducción de los agentes remineralizantes hacia el cuerpo de la lesión.
En relación con este último, por mucho tiempo se ha reconocido la ventaja beneficiosa
importante que tiene el fluoruro en su efecto acelerador sobre la deposición de minerales
durante el proceso de remineralización (Ten Cate, Jongebloed y Arends, 1981). Sin embargo,
hoy en la actualidad se ha descubierto que este proceso implica la formación de una capa
superficial hipermineralizada que arresta una lesión sub-superficial (Featherstone, 2008).
Ante esta situación, Walsh (2008) recomendó que el fluoruro debería llevarse en
concentraciones moderadas a las lesiones de mancha blanca para conseguir una mayor
remineralización, pues las aplicaciones tópicas de productos con concentraciones muy altas
de fluoruro como el barniz, fomentan la formación de una capa superficial extremadamente
densa, poco permeable que dificulta el paso de agentes remineralizantes hacia el cuerpo de
la lesión. Además, de acuerdo a Zero (como se citó en Clark, 2011) las altas cantidades de
fluoruro tópico tienen también el potencial de ser ingerido en los pacientes menores de seis
años, lo que puede conducir a una mayor incidencia de fluorosis dental o toxicidad potencial
por fluoruro.
16
De allí que, varios autores como, Gelhard & Arends (1984); Kidd (2005); Ten Cate,
Pearse, & Fejerskov (2008) en sus estudios han concluido que la remineralización de las
lesiones sub-superficiales es muy lenta y la completa remineralización a niveles óptimos,
posiblemente tomaría varios años.
Aunque parezca extraño, hace mucho tiempo ya existía la idea de solucionar este
problema. Hicks (1986) sugirió si la zona superficial podría hacerse ligeramente más porosa,
mientras se mantenga su integridad, tal vez la remineralización sub-superficial podría ser
facilitada. En ese sentido unos años más tarde, Al-Khateeb et al. (2000) afirmaron que el
“grabado acido” desde un punto de vista profiláctico, seria de beneficio para llegar a la zona
de mayor afectación, arrestada por una capa altamente mineralizada, evitando así que esta
progrese.
Hoy en día se conoce que los geles acidulados, por el hecho de poseer un pH bajo (3 a
4), permiten una desmineralización superficial del esmalte, lo que posteriormente genera una
rápida recristalización en presencia de iones fluoruros, lográndose así una profunda
captación de este ion por el esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita (Gómez & Claes-
Göran, 2010).
Por otro lado, en relación al uso de fluoruros, existe otra limitante, pues su capacidad de
acción está ligada a la a la disponibilidad de iones calcio y fosfato provenientes de la saliva
(Reynolds, 2008). Después de un ataque ácido, los iones fluoruro reaccionan con el calcio y
el fosfato de la hidroxiapatita para formar la flurapatita [Ca10 (PO4)6 F2], por cada dos iones
fluoruro, se necesitan diez iones de calcio y seis iones fosfato (Reynolds, 2009). Esta
incorporación de minerales sobre el esmalte desmineralizado, si no existe el balance mineral
adecuado se puede obstaculizar la capacidad total del flúor (Clark, 2011).
2.4 Acondicionamiento acido de la lesión cariosa incipiente
2.4.1 Generalidades
Para, Hicks (1986) el “acondicionamiento ácido del esmalte” también conocido como
“grabado ácido del esmalte” de una lesión cariosa incipiente, resulta en una pérdida mínima
de la superficie del esmalte, con la exposición del esmalte más reactivo y la creación de
17
porosidades que pueden permitir una mejor y rápida absorción de fluoruro u otras soluciones
remineralizantes. En ese mismo orden de ideas, Flaitz & Hicks (1996) señalaron que la
técnica de grabado acido del esmalte, no solo logra la eliminación de la capa inerte externa
rica en fluoruros, sino además aumenta el área de superficie y proporciona una serie de
canales hacia el cuerpo de la lesión mejorando la interacción con los fluidos
remineralizantes.
Según, Kato, et al. (1988) la captación de fluoruro por el esmalte dental, es inversamente
proporcional a su contenido de fluoruro inicial. Al considerar esta situación, Al-Khateeb et
al. (2000) señalaron que la eliminación de esta zona superficial rica en fluoruros mediante
grabado ácido no solo aumentará la porosidad del esmalte sino también mejorará la
posibilidad de absorción del fluoruro.
El efecto del acondicionamiento ácido en las lesiones cariosas incipientes se limita
esencialmente a una capa más externa delgada de esmalte, independientemente de la
porosidad del tejido subyacente y no causa mayor pérdida de minerales en el cuerpo lesión
(Al-Khateeb et al., 2000).
2.4.2 Zonas de grabado ácido
Típicamente, la profundidad total de esmalte afectado por el procedimiento de grabado
ácido es de (50 μm), pues la eliminación superficial de esmalte sano es de (5 a 10 μm), el
resto solo es una exposición de los extremos del prisma del esmalte (Clark, 2011). De hecho,
de acuerdo a Nanci (2013) el esmalte sano que es acondicionado con ácido fosfórico muestra
una afectación de tres niveles bajo el microscopio de luz polarizada:
- Zona grabada: se elimina una zona estrecha de esmalte, aproximadamente (10 μm)
de profundidad, se disuelve eficazmente la película orgánica de la superficie y sub-
superficie, biofilm, así como cristales minerales inertes, lo cual aumenta el área de
superficie, hay mayor exposición a la superficie más reactiva y se reduce la tensión
superficial.
- Zona porosa cualitativa: de 20 μm de profundidad, distinguible cualitativamente
a través del microscopio de luz polarizada.
18
- Zona porosa cuantitativa: de 20 μm de profundidad, indistinguible
cualitativamente, esta zona presenta un valor menos negativo de birrefringencia que
el esmalte sano adyacente, lo que indica que tiene un mayor grado de porosidad que
el esmalte sano.
2.4.3 Patrones de grabado ácido
Cedillo (2012) indicó que el acondicionamiento ácido de las lesiones cariosas incipientes
con ácido fosfórico al 37% durante un minuto, logra un grabado ideal del esmalte tipo I y II,
que resulta en una mejor morfología de los prismas del esmalte y una mayor exposición de
las zonas desmineralizadas, lo que aumenta la fijación y penetración de los agentes
remineralizantes y por lo tanto los resultados de remineralización se logran en más corto
tiempo y con mayor seguridad.
De acuerdo a Silverstone (como se citó en Clark, 2011) a través del microscopio
electrónico de Barrido; el patrón de grabado tipo I: se observa pérdida de los centros, pero
permanece la periferia de los prismas; el de tipo II: se observa pérdida de la periferia del
prisma y el centro está relativamente intacto; y el de tipo III: muestra regiones de esmalte
grabado con rugosidades y porosidades generalizadas, sin exposición de los centros de los
primas o sus periferias, (Fig. N° 8).
Figura N° 8. Tipos de patrones de grabado ácido
Fuente: (Söderholm, 1999)
Elaboración: Autor
19
2.5 Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)
2.5.1 Concepto
El Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) es un complejo
remineralizante, derivado de una proteína de la leche “la caseína” con calcio y fosfato
añadido que actúa como un reservorio de dichos elementos cuando se incorpora al biofilm
dental (Gutiérrez & Planells, 2010).
El complejo de CPP-ACP está formado por la unión del fosfopéptido de caseína (CPP)
con el fosfato de calcio amorfo (ACP). Como ya es conocido el calcio y el fosfato son
elementos esenciales presentes en el esmalte pero estos son altamente insolubles, sin
embargo en presencia de estos fosfopeptidos (CPP) permanecen solubles y disponibles
(Reynolds, 2008).
De acuerdo a Azarpazhooh & Limeback (2008) y Rojas, Marín, Sandoval y Bader
(2014) este nanocomplejo complementa y mejora la capacidad del flúor, pues supera la
limitación de biodisponibilidad de calcio y fosfato que existe en la saliva, favoreciendo el
proceso de remineralización dentaria, tanto en la superficie del esmalte como en el interior
de la lesión cariosa incipiente.
El CPP-ACP, fue desarrollado por la Universidad de Melbourne, en Victoria, Australia,
por el doctor Eric Reynolds y sus colaboradores. Actualmente esta tecnología se
comercializa bajo la marca de Recaldent™, la misma que tiene patente o patente pendiente
en Australia, Nueva Zelandia, Europa, Canadá y EE.UU (Gutiérrez y Planells, 2010).
2.5.2 Historia
De acuerdo a Reynolds (2008) sabiendo que la capacidad del flúor está ligada a la
disposición de iones calcio y fosfato, por muchos años se ha intentado utilizar soluciones
con iones de calcio y fosfato para la remineralización del esmalte. Sin embargo, Reynolds
(2009) y Castellanos et al. (2013) indicaron que estas no han sido eficaces, pues se
precipitaban en cristales insolubles de fosfato de calcio, los mismos que al ser no solubles,
no podían adherirse eficazmente a la superficie del diente y aportar sus iones al esmalte.
20
En 1981 el colegio de ciencia dental de la universidad de Melbourne en Australia
demostró que la leche y sus derivados ayudaban a la prevención de caries dental en animales
y en modelos de caries in situ. Esa idea ya se conocía en el año 1946, donde también fueron
reportadadas sus propiedades anticariogénicas (Lata, Varghese, & Varughese, 2010). En
relación a ello, más tarde, Reynolds y sus colaboradores (como se citó en Castellanos et al.,
2013) descubrieron que era una parte en particular de la caseína “los fosfopéptidos de
caseína” los responsable de la actividad protectora del diente, pues la secuencia de
aminoácidos contenidos en este fosfopéptido tenía una resaltante capacidad para estabilizar
los iones de calcio y fosfato, manteniéndolos en una estado amorfo soluble.
Desde este descubrimiento, la universidad de Melbourne ha elaborado diversos estudios
que demuestran como el CPP-ACP funciona en la prevención y reparación de la caries dental
(Azarpazhooh & Limeback, 2008). Actualmente en el mercado este complejo se
comercializa bajo la marca de “Recaldent™” (Gutiérrez & Planells, 2010).
2.5.3 Obtención del CPP-ACP
La caseína es una proteína predominante de la leche, representa el 80% de sus proteínas
totales (Reynolds, 2008). El uso de esta proteína a concentraciones activas anticariogénicas,
en productos alimenticios o de higiene oral, causa mal sabor (Azarpazhooh y Limeback,
2008). Esta propiedad se eliminó rompiendo la caseína en cinco péptidos más pequeños,
conocidos como fosfopéptidos caseínicos (CPP), los mismos que no tienen propiedades
organolépticas adversas y no requieren de altas dosis para su eficacia (Castellanos et al.,
2013).
En consecuencia, Reynolds (2008) indicó que por medio de la proteólisis enzimática in
vitro o por la digestión intestinal de la caseína, se obtienen fosfopéptidos caseínicos (CPP)
cuya secuencia peptídica son tres residuos fosforilados de serina y dos ácidos glutámicos –
Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu- estos al tener una carga negativa, tienen capacidad de
asociarse a iones fosfato y calcio, organizándolos y estabilizándolos en una forma de cristal
amorfo pero solubles (ACP). De acuerdo a Castellanos et al. (2013) esta es la explicación de
por qué tales nanocomplejos funcionan como donadores de calcio y fosfato en las
condiciones del medio oral.
21
2.5.4 Mecanismo de acción
De acuerdo a Pulido, et al. (2008) y Azarpazhooh & Limeback (2008) el mecanismo de
acción del CPP-ACP está basado en localizar el fosfato de calcio en un estado amorfo soluble
sobre la superficie del esmalte y/o biofilm, amortiguando el desafío acidogénico y al mismo
tiempo manteniendo un estado de sobresaturación de estos iones con respecto al esmalte, lo
cual impide la desmineralización, promoviendo la remineralización.
El efecto neto es que el fluido de placa y de saliva, se mantiene en una condición de
sobresaturación con respecto al esmalte del diente, tanto para los iones calcio como para los
iones fosfato, lo que suprime la desmineralización y aumenta la remineralización, siendo por
lo tanto útil para prevenir las caries dental y la erosión dental (Laurence, 2008).
En ese mismo sentido, Walker, et al. (2009) señalaron que los fosfopéptidos de caseína
(CPP) son los responsables de estabilizar las altas concentraciones de iones de calcio y
fosfato, así como los iones de flúor, en la superficie del diente mediante la unión al biofilm
(Walker, et al., 2009). Así mismo, Cochrane, Cai, Huq, Burrow, y Reynolds (2010) indicaron
que este complejo junto, complementa y mejora la capacidad del flúor, pues logra un efecto
sinérgico sobre la remineralización del esmalte con fluorapatita que es mucho más resistente
al ataque ácido.
De la misma manera, Lanata (2008) indicó que la ventaja que tiene este complejo, es
que encierra en una miscela el calcio y el fosfato dentro de una estructura de péptidos
(fragmento de proteína), el cual al producirse la desmineralización y al bajar el pH, se genera
la desnaturalización del péptido, que abre la miscela (que es como una burbuja), lo que
permite la liberación de una alta concentración elevada de calcio y fosfato.
2.5.5 Formas de presentación
A nivel profesional existen dos productos que contienen el complejo (RecaldentTM),
estos son desarrollados y comercializados por GC América, bajo el nombre de “MI Paste™”
y “MI Paste Plus™”, (Fig. N° 9). Fuera de los Estados Unidos, lo comercializa GC Europa,
como “Tooth Mousse” y “Tooth Mousse Plus” (Gutiérrez & Planells, 2010).
22
Figura N° 9. MI Paste y MI Paste Plus
Fuente: (GC America, 2016)
Elaboración: Autor
2.5.5.1 MI Paste® (CPP-ACP)
MI PasteTM es una pasta tópica a base de agua, libre de azúcar, que contiene Recaldent™
(Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo). Se trata de una mezcla especial de
agentes pulidores, limpiadores y para el sellado tubular, diseñados para la aplicación
profesional durante los procedimientos estándar de higiene dental (Gutiérrez & Planells,
2010). Cuando se aplica en el entorno oral, esta se adhiere fácilmente a la superficie dental,
biofilm y placa, localizando el fosfato y calcio de una manera biodisponible (Cedillo J. ,
2012).
El porcentaje de CPP-ACP es del 10% w/v, de ión calcio el 18% y de ion fosfato el 30%,
sobre la base de peso (Laurence, 2008). Cabe recalcar que la saliva mejora la efectividad del
CPP-ACP y el sabor ayuda a estimular el flujo salival. En ese sentido cuanto mayor sea el
tiempo en que se mantengan en la boca tanto el CPP-ACP como la saliva, más efectivo será
el resultado (Gutiérrez & Planells, 2010).
De acuerdo a las indicaciones recomendadas por parte del fabricante esta pasta puede
ser utilizada para procedimientos de limpieza y pulido como parte de un tratamiento de
profilaxis a cargo de un profesional, como también después del raspaje, alisado radicular o
el blanqueamiento dental, para la sensibilidad de los dientes (GC America, 2016).
23
Además, de acuerdo a Gutiérrez y Planells (2010) en opinión de varios autores esta pasta
es muy innovadora en riesgo moderado o alto de caries, durante y tras el tratamiento de
ortodoncia, recesión gingival, erosión elevada de los dientes, xerostomía, fluorosis, niños
menores de dos años y lesiones cariosas incipientes en dientes temporales.
2.5.5.2 MI Paste Plus® (CPP-ACPF)
Mi Paste Plus® es una pasta a base de agua que contiene Recaldent™ con flúor
incorporado (Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado). La cantidad de
fluoruro es del 0,2% en peso (900 ppm), es decir aproximadamente la misma cantidad que
en las pastas dentales fuertes de adultos (Gutiérrez & Planells, 2010). De acuerdo a Cedillo
(2012) el CPP-ACPF al contener calcio, fosfato y fluoruro de una manera biodisponible,
proporciona una extra protección a los dientes, ayuda a neutralizar los ácidos producidos por
las bacterias acidogénicas, así como ácidos resultantes de otras fuentes internas o externas.
Este producto está diseñado para proporcionar todos los elementos esenciales de
remineralización (calcio, fosfato, fluoruro y agua) localizando estos minerales a nivel de la
superficie del diente y dentro de la placa dental (Laurence, 2008). Además, Reynolds (2008)
señaló que este complejo junto, promueve la remineralización del esmalte con fluorapatita.
Coincidiendo con Gutierrez y Planells (2010) quienes también refirieron que fortalece el
esmalte dental, reduce la sensibilidad dentaria, neutraliza la acidez de la placa
dentobacteriana y aumenta el flujo salival.
De acuerdo a las indicaciones recomendadas por parte del fabricante (GC America,
2016) esta pasta puede ser utilizada:
- Después de blanqueamiento dental, limpieza profesional, pulido o curetaje
radicular.
- Para prevención y control de la hipersensibilidad.
- Durante el tratamiento ortodóntico.
- Para pacientes con alto riesgo de caries.
- Para aportar una capa tópica en pacientes con erosión, xerostomía o síndrome de
Sjögrens.
- Para pacientes adultos con necesidades especiales.
24
2.6 Fluorescencia infrarroja inducida por láser (DIAGNOdent® pen)
2.6.1 Concepto
Para, Henostroza (2007) y Lanata (2008), el DIAGNOdent® pen es un aparato basado
en un sistema láser portátil, que permite mediante fluorescencia detectar lesiones cariosas en
forma temprana, cuantificar su avance y por lo tanto también controlar la desmineralización
y la remineralización. En relación a ello, Bordoni, Escobar y Ramón (2010) mencionaron
que este instrumento complementa al exámen visual y radiográfico para el diagnóstico de la
caries dental en superficies lisas, proximales y oclusales.
2.6.2 Funcionamiento
El dispositivo funciona por medio de un diodo láser, el mismo que genera un rayo de luz
infrarroja, con una longitud de onda de 655 nm, el cual al penetrar varios milímetros dentro
de la estructura dentaria, provoca la excitación del tejido dental afectado, adquiriendo un
aspecto fluorescente que luego por medio de nueve fibras ópticas es remitida hacia el
dispositivo, donde la información es analizada y cuantificada (Veitía, Acevedo y Rojas,
2011). Para ello, la unidad trae dos puntas de zafiro: una para escanear superficies planas y
fisuras (sonda F); y otra para escanear en las zonas aproximales (sonda A) la misma que
presenta un extremo en forma de bisel que se orienta hacia mesial o distal de la pieza dental
que se quiera diagnosticar (KaVo, 2013), (Fig. N° 10).
Figura N° 10. DIAGNOdent pen
Fuente: (Lanata, 2008)
25
Con referencia a lo anterior, Henostroza (2007) señaló que en la medida que aumenta la
magnitud de la lesión cariosa, la fluorescencia también se acrecienta y la unidad central del
equipo por medio de una señal acústica y por un medio de un visor digital muestra un valor
numérico que es directamente proporcional a los cambios causados por la desmineralización.
La escala nominal va de un rango entre el (0 al 99), siendo el “0” la mínima y el “99” la
máxima fluorescencia (Bordoni et al., 2010). La interpretación de los valores, según (KaVo,
2013) se muestran en el siguiente cuadro, (Tabla N°1).
Tabla N° 1. Interpretación de los valores marcados por el DIAGNOdent
Sustancia dental
sana
Desmineralización
incipiente
Desmineralización
intensa
SUPERFICIES
LISAS O
FISURAS
Valores de
medida:
(0 -12)
Valores de medida:
(13 – 24)
Valores de medida:
(25-99)
SUPERFICIES
APROXIMALES
Valores de
medida:
(0 -7)
Valores de medida:
(8 - 15)
Valores de medida:
(16-99)
Fuente: (KaVo, 2013)
Elaboración: Autor
2.6.3 Ventajas
De acuerdo a Kavo (2013) el DIAGNOdent pen presenta las siguientes ventajas:
- Detecta lesiones cariosas de forma segura, sencilla y extremadamente fiable tanto
en superficies lisas, proximales y oclusales.
- Reconocimiento de caries en fases iniciales u ocultas, pues el diente comienza
destruyéndose desde adentro sin que se vea en la superficie. Por ello la detección
temprana permitirá realizar tratamientos mínimamente invasivos sin la eliminación
innecesaria del esmalte sano.
- Gracias a su sencillez y veracidad probada, se puede usar también para monitorizar
el desarrollo de las etapas de una caries.
- El paciente no recibe carga de radiación, ya que el DIAGNOdent pen no trabaja con
rayos X, por ello es seguro para embarazadas y niños.
26
2.6.4 Desventajas
De acuerdo a Veitía et al. (2011) el DIAGNOdent pen presenta las siguientes
desventajas:
- Al tener una alta sensibilidad puede generar valores falsos positivos, debido a la
presencia de biofilm, cálculo, decoloraciones, es por ello que las indicaciones del
fabricante indican que el área que va a ser diagnosticada debe estar perfectamente
limpia.
- Es posible que el diagnóstico en pacientes de la tercera edad pueda verse afectado
debido al proceso de mineralización dental.
- No se puede diferenciar entre caries activas y detenidas, además de los defectos de
esmalte como hipomineralizaciones ocurridas durante el desarrollo del diente.
27
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Tipo de Estudio
El presente estudio fue de tipo analítico, comparativo, longitudinal, prospectivo y
experimental.
Analítico, porque se analizó cuantitativamente el grado de remineralización de las
lesiones cariosas incipientes artificiales, en cada uno de los grupos: grupo A (Control), grupo
B (Mi Paste Plus) y grupo C (Acondicionamiento ácido + Mi Paste Plus), relacionando el
valor inicial vs el valor final de desmineralización. Comparativo, ya que se comparó los
valores finales obtenidos de los diferentes grupos, con el fin de contrastar cuál de los dos
métodos de remineralización en comparación con el grupo control resulta ser más eficaz para
reducir la desmineralización y mejorar la remineralización de las lesiones incipientes.
Longitudinal, pues la variable remineralización se valoró en dos momentos en el tiempo,
una al inicio y otra al final, después de treinta días de estudio. Prospectivo, porque toda la
información se recogió de acuerdo con los criterios y fines específicos del investigador,
después de la planeación de ésta. Y Experimental, debido a que se manipuló
intencionalmente las variables independientes (MI Paste Plus, ácido fosfórico), los factores
intervinientes (exposición a saliva y a solución desmineralizante) y luego se analizó los
efectos sobre la variable dependiente (remineralización), dentro de una situación de control
creada por el mismo investigador de una manera in-vitro.
3.2 Muestra del estudio
Al ser un estudio in vitro, el universo se considera como infinito, por lo que fue necesario
estimar un tamaño muestral mediante la siguiente fórmula:
28
Donde:
n = número de muestras necesarias en cada uno de los grupos.
Zα = valores correspondientes a la seguridad α deseada, en este caso 0,05
Zβ = valor correspondiente a la potencia estadística deseada, en este caso 95%
S2 = varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo control
d = valor mínimo de la diferencia que se desea detectar.
En nuestro estudio se aceptó un riesgo de error del 0,05 y una potencia estadística del
95 % para detectar diferencias. Aplicando la fórmula anterior nos dió como resultado 30
especímenes por cada grupo, por lo que tuvimos que incluir en el estudio 90 muestras.
Para ello, en varios centros odontológicos de la ciudad de Quito, se recolectaron treinta
piezas dentarias permanentes; premolares y terceros molares superiores o inferiores;
extraídos por razones ortodónticas o quirúrgicas, que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión a continuación descritos, (Fig. N° 11A). Posteriormente a estas piezas
dentarias se les realizó cortes longitudinales y finalmente la muestra quedó conformada por
90 especímenes, los mismos que luego fueron divididos aleatoriamente en tres grupos de
treinta cada uno, (Fig. N° 11B).
Figura N° 11. Muestra del estudio
Elaboración y fuente: Autor
2(1,960 + 1,645)2 * (1,17)2
n= ----------------------------------------- = 29.6 x grupo
(1,10)2
A B
29
3.2.1 Criterios de Inclusión:
- Premolares o terceros molares libres de caries extraídos por razones ortodónticas o
quirúrgicas.
- Premolares o terceros molares sin defectos estructurales a nivel del esmalte.
- Premolares o terceros molares sin desgastes patológicos.
- Premolares o terceros molares sin pigmentaciones extrínsecas.
- Premolares o terceros molares con integridad coronaria.
- Premolares o terceros molares sanos sin tratamientos restaurativos o endodónticos.
- Premolares o terceros molares que presenten un valor entre 0 y 7 al ser examinados
con el DIAGNOdent® pen. Estos valores sugieren que la superficie del esmalte está
intacta.
3.2.2 Criterios de Exclusión:
- Premolares o terceros molares que presenten caries, incluyendo lesiones de mancha
blanca.
- Premolares o terceros molares que presenten defectos estructurales del esmalte
como hipoplasias, fluorosis dental.
- Premolares o terceros molares que presenten desgaste del esmalte como abrasión,
erosión.
- Premolares o terceros molares que presenten pigmentaciones extrínsecas.
- Premolares o terceros molares que presenten fracturas o fisuras del esmalte.
- Premolares o terceros molares que presenten tratamiento restaurativo o
endodóntico.
- Premolares o terceros molares que presenten valores > a 7 al ser examinados con el
DIAGNOdent® pen.
30
3.3 Operacionalización de las variables
VA
RIA
BL
ES
DE
FIN
ICIÓ
N
DIM
EN
SIO
NE
S
IND
ICA
DO
R
TÉ
CN
ICA
INS
TR
UM
EN
TO
S
INC
LU
SIV
A
EX
CL
US
IVA
CU
AL
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A
CU
AN
TIT
AT
IVA
CA
TE
GO
RIZ
AC
IÓN
TR
AN
SV
ER
SA
L
LO
NG
ITU
DIN
AL
Remineralización
dentaria
(VARIABLE
DEPENDIENTE)
Es un proceso de
precipitación de calcio,
fosfato y otros iones
como el fluoruro en la
superficie o dentro del
esmalte parcialmente
desmineralizado.
(Barrionuevo,
Carrazco, & Ventrera,
2013)
Superficie de
esmalte
Valores
nominales que
van del 0 al 99.
Cuanto menor
sea el valor,
mayor será la
remineralización
Medición a
través de
fluorescencia
láser
DIAGNOdent
pen
X X
Lesión Cariosa
Incipiente
Estado inicial de caries
dental resultado de la
perdida sucesiva de
minerales en la
subsuperficie del
esmalte la misma que
se observa
clínicamente como una
mancha blanca capaz
de revertirse mediante
agentes
remineralizantes.
Superficie de
esmalte
desmineralizada
Valores entre el
13 al 24 indican
la presencia de
una lesión
cariosa
incipiente.
Medición a
través de
fluorescencia
láser
DIAGNOdent
pen
X X X
31
(Espinosa, y otros,
2014)
Fosfopéptido de
caseína – fosfato de
calcio amorfo
fluorado
(CPP-ACPF)
(VARIABLE
INDEPENDIENTE)
Es una crema tópica a
base de un complejo
único CPP-ACP más
Flúor incorporado, el
mismo que al
localizarse sobre el
biofilm o la superficie
dental actúa como un
reservorio de iones de
calcio, fosfato y flúor
previniendo la
desmineralización y
promoviendo la
remineralización del
esmalte.
(Cedillo, 2012)
GC Mi Paste
Plus
Indicaciones del
fabricante
Aplicación de la
pasta sobre la
superficie de
esmalte durante
5 minutos, 2
veces al día por
30 días.
Aplicador o
microbrush
Cronómetro
X
Acondicionamiento
ácido del esmalte
(VARIABLE
INDEPENDIENTE)
Procedimiento que
permite la perdida
mínima de la
superficie del esmalte
y la creación de
porosidades para
lograr una mejor
absorción de fluoruros
u otras soluciones
remineralizantes.
(Hicks, 1986)
Scotchbond de
la 3M al 37%
Tiempo: 1
minuto
Aplicación
directamente
sobre la
superficie de
esmalte
desmineralizada
por 30 segundos
y luego
enjuagar.
Jeringa del
ácido
Puntas
aplicadoras
Cronómetro
X
32
3.4 Procedimiento
3.4.1 Recolección de las piezas dentarias
En varios centros odontológicos de la ciudad de Quito, se recolectaron durante un mes,
treinta piezas dentarias permanentes (premolares o terceros molares), superiores o inferiores,
extraídas por razones ortodónticas o quirúrgicas, que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión anteriormente descritos.
Las piezas dentales una vez extraídas, se lavaron en agua corriente del grifo y luego se
almacenaron en envases de plástico, sumergidos en suero fisiológico (marca Mediquin) para
evitar que se deshidraten a una temperatura de 4º centígrados, (Fig. N° 12). El suero
fisiológico se cambió una vez por semana con la intención de impedir la proliferación de
bacterias hasta el inicio de la fase experimental.
Figura N° 12. Recolección piezas dentarias
Elaboración y fuente: Autor
3.4.2 Limpieza de las piezas dentarias
Como primer paso, las piezas dentales recolectadas se lavaron con abundante agua de
grifo y con la ayuda de una cureta periodontal No 1-2 (marca Gracey) se retiraron todos los
restos de tejido blando radicular, cálculo y hueso adherido, (Fig. N° 13A).
A continuación, con una pieza de mano de baja velocidad (marca MTI, USA) y un
contrángulo (marca NSK, USA) utilizando una copa de goma (marca TPC, USA) se procedió
33
a pulir las superficies vestibulares y proximales, (Fig. N° 13B) y luego utilizando un cepillo
profiláctico (marca TPC, USA) las superficies oclusales, (Fig. N° 13C). Todo esto
acompañado de una mezcla de polvo de piedra pómez con agua destilada preparadas
previamente en un vaso dappen.
Por último se procedió a enjuagar las piezas dentarias con abundante agua, quedando las
superficies dentales totalmente lisas, brillantes y sin restos orgánicos (Fig. N° 13D).
Figura N° 13. Limpieza de las piezas dentarias
Elaboración y fuente: Autor
3.4.3 Preparación de las muestras
Para la obtención de las muestras, cada tercer molar grande se dividió en cuatro partes,
(Fig. N° 14A) y los premolares o molares muy pequeños en dos partes, (Fig. N° 14B). Para
ello, se realizó cortes longitudinales, en sentido mesiodistal y buco-lingual o buco-palatino,
bajo adecuada refrigeración, utilizando un disco de diamante (marca Kendo®, Alemania),
adaptado a una pieza de mano de baja velocidad (marca MTI, USA), (Fig. N° 14C).
Resultado de este procedimiento se obtuvieron un total de 90 especímenes, (Fig. N° 14D).
A
D C
B
34
A continuación, cada treinta especímenes, se cubrieron con un barniz de uñas ácido
resistente color rosado, morado y dorado (marca Revlon, Francia) a excepción de una área
de 4.0 x 4.0 mm aproximadamente, que limitó y representó la superficie o ventana de trabajo,
pues fue la única zona de esmalte que se trató y se analizó los cambios de valores tras la
desmineralización y remineralización, (Fig. N° 14E).
Figura N° 14. Preparación de las muestras
Elaboración y fuente: Autor
A
E D
C
B
35
3.4.4 Grupos de estudio
Obtenidas las 90 muestras, estas fueron divididas aleatoriamente en tres grupos de treinta
especímenes cada uno, utilizando un muestreo aleatorio simple, de la siguiente manera:
Grupo Control
- Grupo A (Dorado): 30 superficies de esmalte como grupo control, sometidas
a un proceso de desmineralización para crear las lesiones cariosas incipientes
artificiales, sin la aplicación de ningún tratamiento, mantenidas bajo un modelo
de pH cíclico durante un periodo de treinta días.
Grupos Experimentales
- Grupo B (Morado): 30 superficies de esmalte, sometidas a un proceso de
desmineralización para crear las lesiones cariosas incipientes artificiales,
tratadas con CPP - ACPF (Mi paste Plus®), 2 veces al día, por treinta días,
bajo un modelo de pH cíclico.
- Grupo C (Rosado): 30 superficies de esmalte, sometidas a un proceso de
desmineralización para crear las lesiones cariosas incipientes artificiales,
previamente acondicionados el esmalte con ácido Fosfórico al 37% y tratadas
con CPP - ACPF (Mi paste Plus®), dos veces al día, por treinta días, bajo un
modelo de pH cíclico.
Las muestras pertenecientes a cada grupo se enumeraron del uno al treinta en su parte
radicular y posteriormente se almacenaron en cajas petri de vidrio, debidamente
identificadas con el nombre de cada grupo A, B o C, con agua destilada durante un día, (Fig.
N° 15).
36
Figura N° 15. Grupos de estudio
Elaboración y fuente: Autor
3.4.5 Creación de las lesiones cariosas incipientes artificiales
Para la creación de las lesiones incipientes artificiales, primero se procedió a preparar
una solución desmineralizante, en el Laboratorio de Microbiología e Inmunología de la
Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador, aplicando el método
utilizado por Patil, Choudhari, Kulkarni y Joshi (2013), quienes en su propósito de
comprobar la remineralización, indujeron la formación de lesiones artificiales sub-
superficiales con una superficie consistente, estas características fueron muy similares a una
lesión inicial de esmalte formada naturalmente, lo que resultó de mucha importancia en
nuestra investigación.
37
Para la preparación de la solución desmineralizante de concentración exacta, se necesitó
de un matraz volumétrico de mil mililitros, una probeta de doscientos cincuenta mil
mililitros, una probeta de cinco mililitros, un vaso de precipitación de mil mililitros, una
pipeta volumétrica, (Fig. N° 16A) y los siguientes compuestos químicos detallados en la
(Tabla N° 2).
Tabla N° 2. Composición química de la solución desmineralizante
Compuestos Formula molecular Cantidad
Cloruro de calcio CaCl2 0.247 g/L
Fosfato monosódico
NaH2PO4
0.265 g/L
Ácido láctico
C3H6O3
1,4 ml/L
Hidróxido de Sodio NaOH 50% para ajustar a un
pH de 4.5 Fuente: (Patil, Choudhari, Kulkarni, & Joshi, 2013)
Elaborado: Autor
Como primer paso, cada uno de los compuestos sólidos, se pesó la cantidad exacta,
mediante una balanza analítica (marca Shimadzu, modelo TX323L, Japón), (Fig. N° 16B).
El volumen de ácido láctico se midió con la ayuda de una probeta (de 5 ml, marca LMS,
Germany). Cada cantidad exacta de los compuestos químicos se introdujeron con mucho
cuidado en un matraz volumétrico (de 1000 mililitros, marca Kimax, USA), (Fig. N° 16C).
En segundo lugar, con el propósito de lograr la homogenización completa de la
disolución, se agregó también con la ayuda de una probeta (de 250 mililitros, marca Tekk,
USA), agua destilada hasta la línea de aforo que marca un litro y luego se procedió a tapar y
agitar, (Fig. N° 16D).
38
Figura N° 16. Preparación de la solución desmineralizante
Elaboración y fuente: Autor
A continuación, en el Laboratorio de Coloideoquímica, con el objeto de ajustar la
disolución a un pH crítico, el contenido del matraz volumétrico, se trasvasó a un vaso de
precipitación (de 1000 mililitros, marca Simax, Checoslovaquia) y con la ayuda de un
medidor de pH (marca Mettler Toledo, modelo SevenMulti™ S47) y un agitador magnético
(creado por los mismos estudiantes de la facultad) se procedió a ajustar la disolución a un
A
D
C
B
39
pH de 4.5 adicionando poco a poco hidróxido de sodio, con la ayuda de una pipeta
volumétrica (Fig. N° 17). La solución desmineralizante ya preparada se trasvasó en un
recipiente de plástico perfectamente limpio, seco y etiquetado.
Figura N° 17. Ajuste del pH crítico a 4.5
Elaboración y Fuente: Autor
Por último, una vez que ya se preparó la solución desmineralizante, para crear las
lesiones cariosas incipientes artificiales, cada grupo de muestras se mantuvieron en cajas
petri de vidrio con (30 ml) de esta solución, durante un periodo de (72 horas) a una
temperatura constante de (37 °C), utilizando una incubadora (marca MLW, modelo BSU
100, Alemania), (Fig. N° 18).
Figura N° 18. Creación de las lesiones incipientes artificiales
Elaboración y Fuente: Autor
40
3.4.6 Régimen de tratamiento remineralizante
3.4.6.1 Grupo A (control):
Los 30 especímenes desmineralizados en este grupo, luego de que fueron sometidos a la
solución desmineralizante para crear las lesiones cariosas incipientes artificiales, no se les
aplicó ningún tratamiento, sólo se mantuvieron bajo un sistema de pH cíclico que simuló el
proceso dinámico de desmineralización y remineralización que ocurre normalmente en la
cavidad oral, durante un periodo de treinta días que fue el tiempo de investigación, (Fig. N°
19).
Figura N° 19. Tratamiento grupo A
Elaboración y Fuente: Autor
3.4.6.2 Grupo B:
Los 30 especímenes desmineralizados en este grupo, luego de ser sometidos a la solución
desmineralizante, se trataron con una pasta remineralizadora a base de Fosfopéptido de
caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado (GC Mi Paste Plus, marca RecaldentTM, Japón),
(Fig. N° 20A). La aplicación de la pasta se hizo de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante, dos veces en el día, simulando la mañana y el antes de dormir.
Para ello, previo a la aplicación de la pasta remineralizadora sobre la superficie o ventana
de esmalte, con la ayuda de una jeringa triple, cada espécimen se enjuagó con abundante
agua y luego se secó por veinte segundos.
41
La colocación de la pasta “Mi Paste Plus” se hizo directamente sobre la ventana o
superficie de esmalte de cada espécimen, con la ayuda de un micro aplicador (marca Becht),
(Fig. N° 20B). La misma se dejó actuar durante (5 minutos) (Fig. N° 20C), tiempo que fue
debidamente cronometrado mediante un reloj y luego con la ayuda de una jeringa triple se
procedió a enjuagar, (Fig. N° 20D).
Todo este procedimiento se realizó diariamente durante un periodo de treinta días, en el
cual también todas las muestras se mantuvieron en cajas Petri, bajo un modelo de pH cíclico
que simuló el proceso dinámico de desmineralización y remineralización que ocurre
normalmente en la cavidad oral, con solución desmineralizante y saliva artificial (Fig. N°
20E).
Figura N° 20. Tratamiento remineralizante grupo B
Elaboración y fuente: Autor
La remineralización que se logró, se comprobó después de treinta días de tratamiento,
con el uso de fluorescencia infrarroja inducida por láser (DIAGNOdent® pen).
3.4.6.3 Grupo C:
Los 30 especímenes de este grupo, una vez que fueron sometidos a la solución
desmineralizante, de la misma manera que en el grupo B, también se trataron con pasta
A B
D
C
E
42
remineralizadora (GC Mi Paste Plus). Sin embargo lo que varió en la técnica de
remineralización en este grupo es, qué por una vez, antes de aplicar la pasta, primero se
procedió a grabar o acondicionar la superficie o ventana del esmalte con ácido fosfórico al
37% (Marca 3M ESPE, ScotchbondTM, USA), (Fig. N° 21A).
Este procedimiento se realizó siguiendo las recomendaciones mencionadas por Cedillo
(2012) quien en uno de sus artículos refirió que la técnica de grabado ácido previo de las
lesiones cariosas incipientes resulta en una mayor exposición de las zonas desmineralizadas
para aumentar la fijación y penetración de los agentes remineralizantes.
La aplicación del ácido fosfórico al 37% se hizo directamente sobre la superficie o
ventana de esmalte expuesta, este se dejó actuar durante treinta segundos, los mismos que
fueron debidamente cronometrados mediante un reloj, (Fig. N° 21B), luego con la ayuda de
una jeringa triple se enjuagó con abundante agua y se secó durante veinte segundos, (Fig.
N° 21C).
Resultado de este procedimiento, se apreció la lesión de mancha blanca bien marcada,
esto reflejó que se consiguió una mejor morfología de los prismas de esmalte y una mejor
exposición del cuerpo de la lesión, para lograr una remineralización efectiva.
A continuación, se aplicó la pasta “Mi Paste Plus” directamente sobre la superficie de
esmalte, con la ayuda de un micro aplicador, se dejó actuar durante cinco minutos, los
mismos que fueron debidamente cronometrados, (Fig. N° 21D) y luego con la ayuda de
jeringa triple se procedió a enjuagar, (Fig. N° 21E). Esta pasta se colocó dos veces en el día
al igual que en el grupo B, simulando la mañana y el antes de dormir, durante un periodo de
treinta días.
Finalmente, con el propósito de mantener el proceso dinámico de desmineralización y
remineralización que ocurre normalmente en la cavidad oral, las muestras durante todo el
tiempo de investigación se mantuvieron en cajas petri, bajo un modelo de pH cíclico en
solución desmineralizante y saliva artificial, (Fig. N° 21F).
La remineralización que se logró, se comprobó después de treinta días de tratamiento,
con el uso de fluorescencia infrarroja inducida por láser (DIAGNOdent® pen).
43
Figura N° 21. Tratamiento remineralizante grupo C
Elaboración y fuente: Autor
3.4.7 Modelo de pH cíclico
Con el propósito de simular el proceso dinámico de desmineralización y
remineralización que ocurre normalmente en la cavidad oral, las muestras durante todo el
tiempo de investigación se mantuvieron en cajas petri, bajo un modelo de pH cíclico en
solución desmineralizante y saliva artificial.
Para ello, se siguió el sistema descrito por Mehta et al. (2014), el cual cada ciclo diario
implicó seis horas en solución desmineralizante y dieciocho horas en saliva artificial,
distribuidos de acuerdo al grupo en estudio A, B o C de la siguiente manera: (Fig. N° 22).
A
D
C B
F
E
44
Figura N° 22. Modelo de pH cíclico
Elaboración y fuente: Autor
Tanto la solución desmineralizante como la saliva artificial se prepararon en el
Laboratorio de Microbiología e Inmunología de la Facultad de Ciencias Químicas de la
Universidad Central del Ecuador, aplicando el método utilizado por Patil, Choudhari,
Kulkarni, & Joshi (2013).
Por un lado, para la preparación de la saliva artificial de concentración exacta, se
necesitaron los siguientes compuestos químicos detallados en la (Tabla N° 3), los mismos
que se aproximaron a la súper saturación de minerales de apatita encontradas en la saliva
natural.
45
Tabla N° 3. Composición química de la saliva artificial
Compuestos Formula molecular Cantidad
Cloruro de calcio CaCl2 0.213 g/L
Cloruro de sodio
NaCl 0.381 g/L
Cloruro de potasio
KCl
1,114 g/L
Fosfato dipotásico K2HPO4 0.738 g/L
Ácido láctico
C2H4O2 Al 85% para ajustar a
un pH de 7 Fuente: (Patil, Choudhari, Kulkarni, & Joshi, 2013)
Elaboración: Autor
La cantidad exacta de los compuestos sólidos, se pesó mediante una balanza analítica
(marca Shimadzu, modelo TX323L, Japón), (Fig. N° 23A), estos ya pesados se introdujeron
con mucho cuidado en un matraz volumétrico (de 1000 mililitros, marca Kimax, USA), así
como también el agua destilada con la ayuda de una probeta (de 250 mililitros, marca Tekk,
USA) hasta la línea de aforo (que marca un litro) y luego finalmente con el propósito de
lograr la homogenización completa de la disolución se procedió a tapar y agitar, (Fig. N°
23B).
En el Laboratorio de Coloideoquímica, se procedió a ajustar la disolución a un pH
neutro, para ello, el contenido del matraz volumétrico, se trasvasó a un vaso de precipitación,
(de 1000 mililitros, marca Simax, Checoslovaquia), (Fig. N° 23C) y luego utilizando un
medidor de pH (marca Mettler Toledo, modelo SevenMulti™ S47) y un agitador magnético
(creado por los mismos estudiantes de esa facultad) se continuó a ajustar la disolución a un
pH de 7 adicionando poco a poco ácido láctico con una pipeta volumétrica, (Fig. N° 23D).
Tanto la saliva artificial como la solución desmineralizante ya preparadas se
mantuvieron en recipientes de plásticos perfectamente limpios, secos y etiquetados, (Fig. N°
23E).
La solución desmineralizante consistió en ácido láctico, cloruro de calcio y fosfato
monosódico, esta fue la misma que se utilizó para crear las lesiones cariosas incipientes, ya
explicada su preparación anteriormente.
46
Figura N° 23. Preparación de la saliva artificial
Elaboración y fuente: Autor
3.4.8 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
El grado de desmineralización/remineralización presente en cada una de las muestras se
valoró cuantitativamente, mediante fluorescencia láser, utilizando el aparato DIAGNOdent
pen® (marca KaVo, modelo 2190, Alemania). Las evaluaciones se llevaron a cabo dos veces
por el mismo examinador, uno al inicio cuando fueron creadas las lesiones cariosas
incipientes artificiales y otra al final cuando se concluyeron los treinta días de tratamiento.
Resultado de este procedimiento se obtuvo un valor inicial de desmineralización (Vi) y un
valor final de desmineralización (Vf) por cada muestra, los mismos que permitieron evaluar
los cambios tras la desmineralización y la remineralización en cada uno de los grupos con y
sin tratamiento (Fig. N° 24).
Previo a la examinación de las lesiones cariosas incipientes para empezar, todos los
especímenes fueron lavados y secados individualmente con aire comprimido proveniente de
A C B
D E
47
una jeringa triple. Y luego, el dispositivo se calibró de acuerdo a las instrucciones del
fabricante “manteniendo la sonda luminosa sobre la zona de referencia hasta que la señal
acústica se apague”.
Para la exploración, se utilizó la sonda para superficies planas (tipo F), esta durante el
escaneo se mantuvo en sentido vertical, en contacto pero sin presión sobre la superficie o
ventana de esmalte, hasta cuando se registró automáticamente en la pantalla digital el valor
numérico más alto de fluorescencia, el mismo que es directamente proporcional a los
cambios causados por la desmineralización.
Figura N° 24. Medición del grado de desmineralización/remineralización
Elaboración y Fuente: Autor
La escala nominal que podía mostrar el dispositivo va de un rango entre el (0 al 99),
siendo el “0” la mínima fluorescencia y el “99” la máxima fluorescencia.
De acuerdo a lo planteado por KaVo Dental S. L. (2013), los valores entre 0 a 12 reflejan
superficies sanas remineralizadas, del 13 a 24 indican desmineralización incipiente y
Zona de referencia
48
mayores a 24 reflejan desmineralización intensa. Esto significa que cuanto menos sea el
valor, mayor será la remineralización.
3.4.9 Técnicas para procesamiento y análisis estadístico de datos
Tanto los valores iniciales de desmineralización (Vi) como los valores finales de
desmineralización (Vf) medidos en cada una de las muestras mediante del DIAGNOdent pen
se recolectaron en tablas en Microsoft Excel 2013 para su posterior análisis con el
estadístico, (Tabla N° 4).
Tabla N° 4. Valores iniciales y finales medidos con el DIAGNOdent pen
GRUPO A (control) GRUPO B GRUPO C
muestras Valor
inicial
Valor
final
Valor
inicial
Valor
final
Valor
inicial
Valor
final
1 21 27 19 9 19 4
2 19 26 19 9 22 6
3 20 27 21 12 20 5
4 22 28 19 10 20 5
5 21 28 21 12 21 6
6 22 29 20 10 19 3
7 20 27 22 11 19 4
8 21 28 20 12 21 6
9 20 27 20 10 22 7
10 19 27 19 9 20 5
11 22 29 22 11 20 5
12 19 26 21 12 21 6
13 19 26 21 11 22 7
14 22 29 22 11 22 6
15 20 28 22 11 21 5
16 20 27 19 10 21 6
17 21 29 21 12 22 7
18 21 27 20 12 22 7
19 22 30 20 20 22 7
20 20 27 20 10 19 3
21 19 27 22 11 19 4
22 19 26 21 12 19 4
23 19 26 21 12 22 7
24 21 28 22 11 21 5
25 22 29 21 12 20 5
49
26 20 28 22 13 20 5
27 19 27 19 9 21 6
28 22 20 19 11 21 6
29 22 29 20 10 20 4
30 21 29 20 11 19 4
Elaboración y Fuente: Autor
Para el análisis comparativo de los datos, inicialmente se verificó que las muestras
tomadas provengan de una población con distribución normal, esto se realizó mediante las
pruebas de Kolmogorov - Smirnov y las de Shapiro – Wilk.
Luego, dado que los valores de las muestras no siguieron una distribución normal, para
comparar el grado de desmineralización/remineralización dentro de los grupos se utilizó la
prueba de Wilcoxon y para comparar entre grupos y determinar cuál obtiene mejores
resultados se empleó la prueba Kruskal-Wallis. Se consideró estadísticamente significativo
cuando el valor de p fue menor a 0,05.
3.5 Aspectos Éticos
Al ser un estudio in vitro no se vio afectado el bienestar ni la integridad humana, no
obstante por ser una investigación en órganos dentales, se realizó el formulario de
consentimiento informado y la declaración del participante donando voluntariamente su/sus
piezas dentales (Ver Anexo N° 2 y 3 ).
50
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Análisis de resultados
Estadísticos descriptivos: Comparación de Medias
Tabla N° 5. Estadísticos descriptivos: Comparación de Medias
Estadísticos descriptivos
N°
muestras Mínimo Máximo Media Desviación
estándar Grupo A control
(Vi)
30 19 22 20,50 1,167
Grupo A control
(Vf) 30 26 30 27,67 1,155
Grupo B
(Vi)
30 19 22 20,50 1,106
Grupo B
(Vf) 30 9 13 10,90 1,125
Grupo C
(Vi) 30 19 22 20,57 1,135
Grupo C
(Vf) 30 3 7 5,33 1,213
Vi= valor inicial de desmineralización; Vf= valor final de desmineralización
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
Gráfico N° 1. Comparación de medias
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
20,50
27,67
20,50
10,90
20,57
5,33
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
COMPARACION DE MEDIAS
51
Interpretación:
En el grupo A (control), la media de los valores finales de desmineralización (27,67 ±
1,155) fue superior a la media de los valores iniciales de desmineralización (20.50 ± 1,167).
En el grupo B, la media de los valores finales de desmineralización (10,90 ± 1,125) fue
inferior a la media de los valores iniciales de desmineralización (20.50 ± 1,106).
En el grupo C, la media de los valores finales de desmineralización (5 ± 1,213) fue
inferior que la media final de desmineralización (20,57 ± 1,135).
Al comparar la media de los valores finales entre grupos, el valor más bajo de
desmineralización fue el grupo C, le siguió el grupo B y al final el grupo A.
Pruebas de Normalidad:
Para la elección de la prueba estadística, inicialmente se verificó que los valores tomadas
provengan de una población con distribución Normal, esto se realizó mediante las pruebas
de Kolmogorov - Smirnov y Shapiro - Wilk, luego se probó la hipótesis:
- Ho (Hipótesis inicial): la muestra proviene de una población con distribución Normal
(Estadística paramétrica).
- Ha (Hipótesis alterna): la muestra no proviene de una población con distribución
Normal (Estadística no paramétrica).
Tabla N° 6. Pruebas de Normalidad: Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk
Pruebas de Normalidad
Grupos de estudio
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
Grupo A control (Vi) ,167 30 0,032 ,850 30 0,001
Grupo A control (Vf) ,218 30 0,001 ,896 30 0,007
Grupo B (Vi) ,174 30 0,021 ,867 30 0,001
Grupo B (Vf) ,203 30 0,003 ,895 30 0,006
Grupo C (Vi) ,182 30 0,013 ,858 30 0,001
Grupo C (Vf) ,175 30 0,019 ,912 30 0,016 Gl= Grados de libertad; Vi= Valor inicial de desmineralización; Vf= Valor final; Sig.= Significancia
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
52
Interpretación: de las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk se obtuvo que
todas las muestras tuvieron valores de significancia menores a 0,05 (95% de confiabilidad),
por lo tanto las muestras no provinieron de una población con distribución Normal, de esto
aplicamos para el análisis de datos pruebas no paramétricas: Wilcoxon y Kruskal Wallis (que
sustituyen a la t de Student y ANOVA cuando son pruebas paramétricas).
Prueba de Wilcoxon: Grupo A (Valor inicial vs Valor final):
Mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon se comprobó la hipótesis:
- Ho (hipótesis nula): las medias de las muestras son similares.
- Ha (hipótesis alternativa): las medias de las muestras no son similares.
Gráfico N° 2. Prueba de Wilcoxon: Grupo A (Valor inicial vs Valor final)
Fuente: Autor
Elaboración: Ingeniero Molina
Interpretación: de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, se obtuvo una Sig.
asintótica = 0,000 (95% de confiabilidad), por lo tanto si existieron diferencias significativas
entre los valores iniciales de desmineralización y los valores finales de desmineralización.
53
Los valores finales fueron mucho más altos que los valores iniciales, esto significó que las
muestras del grupo A, al no ser tratadas, se desmineralizaron.
Prueba de Wilcoxon: Grupo B (Valor inicial vs Valor final):
Gráfico N° 3. Prueba de Wilcoxon: Grupo B (Valor inicial vs Valor final)
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
Interpretación: de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, se obtuvo una Sig.
asintótica = 0,000 (95% de confiabilidad), por lo tanto si existieron diferencias significativas
entre los valores iniciales de desmineralización y los valores finales de desmineralización.
Los valores finales fueron mucho más bajos que los valores iniciales, esto significó que las
muestras del grupo B, después de ser tratadas con CPP-ACPF (MI Paste Plus) se
remineralizaron.
54
Prueba de Wilcoxon: Grupo C (Valor inicial vs Valor final):
Gráfico N° 4. Prueba de Wilcoxon: Grupo C (Valor inicial vs Valor final)
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
Interpretación: de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, se obtuvo una Sig.
asintótica = 0,000 (95% de confiabilidad), por lo tanto existieron diferencias significativas
entre los valores iniciales de desmineralización y los valores finales de desmineralización.
Los valores finales fueron mucho más bajos que los valores iniciales, esto significó que las
muestras del grupo C, después de ser tratadas con acondicionamiento ácido + CPP-ACPF
(MI Paste Plus) se remineralizaron.
Prueba de Kruskal-Wallis: Valor inicial de desmineralización (Comparación entre
grupos A-B-C)
Mediante la prueba de Kruskal-Wallis se comprobó la hipótesis:
- Ho (hipótesis nula): las medias de las muestras son similares.
- Ha (hipótesis alternativa): las medias de las muestras no son similares.
55
Gráfico N° 5. Kruskal-Wallis: Valor inicial (comparación entre grupos A-B-C)
Fuente: Autor
Elaboración: Ing. Jaime Molina
Interpretación: de la prueba de Kruskal-Wallis, se obtuvo una Sig. asintótica = 0,965
(95% de confiabilidad), por lo tanto no existieron diferencias significativas entre los valores
iniciales de desmineralización al comparar cada uno de los grupos. Esto significó que al
inicio del tratamiento todas las muestras tanto del grupo A, B y C empezaron con el mismo
nivel de desmineralización.
Prueba de Kruskal-Wallis: Valor final de desmineralización (Comparación entre
grupos A-B-C)
Mediante la prueba de Kruskal-Wallis se comprobó la hipótesis:
- Ho (hipótesis nula): las medias de las muestras son similares.
- Ha (hipótesis alternativa): las medias de las muestras no son similares.
56
Gráfico N° 6. Kruskal-Wallis: Valor final (comparación entre grupos A-B-C)
Fuente: Autor
Elaboración: Ingeniero Molina
Interpretación: de la prueba de Kruskal-Wallis, se obtuvo una Sig. asintótica = 0,000
(95% de confiabilidad), por lo tanto si existieron diferencias significativas entre los valores
finales de desmineralización al comparar cada uno de los grupos. Esto significó que al final
del experimento, no todas las muestras tanto del grupo A, B y C finalizaron con el mismo
nivel de desmineralización.
Dado que hubo diferencias significativas entre los grupos, para determinar cuáles son
similares o diferentes se realizó la prueba dos a dos.
57
Prueba dos a dos
Gráfico N° 7. Prueba dos a dos (comparación por parejas de grupos)
Fuente: Autor
Elaboración: Ingeniero Molina
Interpretación: de la prueba dos a dos, tomando en cuenta el rango promedio de los
valores finales se obtuvo una Sig. asintótica = 0,000 (95% de confiabilidad) para todas las
comparaciones de grupos. Por lo tanto, todos los valores finales de desmineralización
(después del tratamiento) fueron diferentes. El valor más alto de rango fue el grupo A, con
(75,50); le siguió el grupo B con (45,50); y finalmente el grupo C con (15,50). Por lo tanto
según los resultados estadísticos el grupo C fue el que mejores resultados obtuvo.
No se observaron valores atípicos o posibles errores en la toma de muestras.
58
4.2 Discusión
En los últimos tiempos el término remineralización de lesiones cariosas incipientes con
fluoruro ha pasado a ser controversial, de acuerdo a Reynolds (2008) en opinión a varios
autores el flúor posee un poder limitante, pues su capacidad de acción está ligada a la
biodisponibilidad de iones calcio y fosfato provenientes de la saliva, los mismos que muchas
de las veces son insuficientes. Además, según Walsh (2008) la aplicación tópica de este
producto a altas concentraciones fomenta la formación de una capa superficial
hipermineralizada que impide la difusión de los agentes remineralizantes hacia el cuerpo de
la lesión. De allí que Ten Cate et al. (2008) en varios de sus estudios han concluido que la
remineralización es muy lenta y la completa ganancia de minerales a niveles óptimos
posiblemente tomaría varios años.
Sobre la base de las consideraciones anteriores, recientemente en el mercado se ha
introducido un nuevo complejo remineralizante que ofrece complementar y mejorar la
capacidad del flúor, este es el “Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado”
hecho a base de una proteína de la leche la “caseína” con calcio, fosfato y flúor añadido. Así
mismo, ha surgido la idea de implementar una estrategia de grabado ácido sobre la superficie
del esmalte para que permita aumentar su porosidad y mejorar la penetración del agente
remineralizante hacia el cuerpo de la lesión de una manera más rápida y efectiva logrando
una remineralización completa sin dejar zonas arrestadas desmineralizadas.
El presente estudio fue formulado para evaluar el potencial de remineralización que tiene
el Fosfopéptido de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado (CPP-ACPF) sobre las
lesiones cariosas incipientes con y sin acondicionamiento ácido previo de su esmalte. Esto
con la intención también de comprobar si la técnica de grabado ácido favorece positivamente
sobre la disminución de la desmineralización y la mejora de la remineralización de las
lesiones de mancha blanca creadas artificialmente.
En este estudio, se emplearon noventa especímenes dentales, estos fueron sometidos a
una solución desmineralizante para crear las lesiones incipientes artificiales y luego
divididos aleatoriamente en tres grupos de treinta cada uno para ser tratados con: (Grupo A)
como control, sin tratamiento, mantenidas bajo un modelo de pH cíclico. (Grupo B) tratados
con CPP - ACPF (Mi paste Plus®), dos veces al día, por treinta días, bajo un modelo de pH
cíclico y (Grupo C) acondicionados por una vez su esmalte con ácido Fosfórico al 37%
59
durante treinta segundos y luego tratadas con CPP - ACPF (Mi paste Plus®), dos veces al
día, por treinta días, bajo un modelo de pH cíclico. El grado de
desmineralización/remineralización presente en cada uno de los especímenes se valoró
cuantitativamente tanto al inicio como al final del tratamiento mediante fluorescencia
infrarroja inducida por láser, utilizando el DIAGNOdent® pen.
El diseño del estudio se pretende poner a prueba la capacidad de remineralización en
condiciones parecidas a las naturales. Para ello, además de la desmineralización inicial
utilizada para formar las lesiones de mancha blanca, las muestras se mantuvieron bajo un
modelo dinámico de pH cíclico en solución desmineralizante y de saliva creada
artificialmente que simule la situación natural que existe en la cavidad oral durante el mes
de tratamiento.
Tanto la media con su desviación estándar como las pruebas de significación se
realizaron en este estudio. En el grupo A (control) no tratado, al comparar la media del valor
inicial de fluorescencia (20,50 ± 1,167) vs la media del valor final de fluorescencia (27,67 ±
1,155) se obtuvo diferencias superiores estadísticamente significativas (p=0,000) que
demostraron un mayor grado de desmineralización. Esto no ocurrió en los grupos
experimentales que independientemente del protocolo de tratamiento administrado,
obtuvieron diferencias inferiores estadísticamente significativas (p=0,000) que demostraron
un mayor grado de remineralización, en este caso el grupo B obtuvo una media de valor
inicial de (20,50 ± 1,106) vs una media de valor final de (10,90 ± 1,125) y el grupo C obtuvo
una media de valor inicial de (20,57 ± 1,135) y una media de valor final de (5,33 ± 1,213).
La presencia de un menor nivel de desmineralización significativamente diferente en los
grupos B y C con respecto grupo control sugiere la gran capacidad que tiene MI Paste Plus
para remineralizar las lesiones cariosas incipientes. Este hallazgo estaba de acuerdo con otros
estudios in vitro, donde demostraron el efecto sinérgico que posee el CPP-ACPF sobre la
remineralización de lesiones de caries temprana. Así, en estudios realizados por Jayarajan,
Janardhanam, & Jayakumar (2011) y Patil, Choudhari, Kulkarni, & Joshi (2013) en el que
se indujeron lesiones cariosas artificiales, las muestras tratadas con CPP-ACPF presentaron
significativamente un mayor grado de remineralizacion que los grupos tratados con CPP-
ACP y saliva artificial al ser examinados mediante el DIAGNOdent y el MEB.
60
De la misma manera, en otro estudio realizado por Shetty, Hegde, & Bopanna (2014) en
el que se indujeron lesiones de mancha blanca, las muestras tratadas con CPP-ACPF,
mantenidas bajo un modelo de pH ciclico presentaron significativamente un mayor grado de
microdureza superficial que los grupos tratados con CPP-ACP y NaF al ser examinados
mediante un probador de microdureza Vickers.
Ahora bien, en este estudio pese a que los resultados de ambos grupos experimentales
mostraron una diferencia significativa en la disminución del grado de desmineralización, al
comparar los valores finales de fluorescencia entre los grupos, el grupos C tuvo valores
incluso más bajos estadísticamente significativos que demostraron un mejor grado de
remineralización. Estos resultados nos llevarían a determinar el posible papel importante que
juega el acondicionamiento ácido previo del esmalte para crear como una serie de canales
viables que favorecen el paso de minerales hacia el cuerpo de la lesión logrando resultados
óptimos y sostenidas de remineralización. Coincidiendo con otros estudios como Flaitz y
Hicks (1994); Zentner y Duschner (1996); Al-Khateeb et al. (2000); Conesa, Edelberg, y
Tudor (2006), Cedillo (2012).
Contradictoriamente a estos resultados Clark (2011) al comparar la eficacia de MI Paste
plus vs la combinación de un líquido grabador de ácido fosfórico al 37% junto a MI Paste
Plus o a una solución de saliva creada artificialmente, esta investigación no encontró
resultados superiores del uso de Mi Paste Plus en comparación con una solución de saliva
artificial, la única diferencia estadística encontrada fue que el grabado ácido antes de aplicar
MI Paste Plus ™ fue eficaz en la disminución de la profundidad media de la lesión, en
comparación con el uso de MI Paste Plus sola (p = 0,0027).
Estos hallazgos un tanto contradicen los estudios reportados que afirman los resultados
positivos de utilizar MI Paste o MI Paste Plus para disminuir la desmineralización y mejorar
la remineralización de lesiones de mancha blanca. Según nuestra opinión la exclusión del
componente de desmineralización en ese estudio podría haber limitado el mecanismo de
acción que tiene MI Paste Plus pues necesita un ambiente ácido para activar el ingrediente
activo de la pasta.
Hay que recordar que muchos de los resultados se basan en estudios in vitro que no
incluyen elementos tales como bacterias, placa dental y saliva natural. Esto hace que sea
difícil de determinar la capacidad total del CPP-ACPF ya que muchos de sus beneficios
61
provienen de estos componentes naturales de la cavidad oral. Las investigaciones futuras,
tales como estudios de mayor duración in vitro realizados con algunos de estos componentes
de la cavidad oral o ensayos clínicos aleatorios in vivo, puede ayudar a comprender
plenamente el potencial de este agente prometedor.
Los resultados del presente estudio indican la gran potencia que tiene MI Paste Plus para
prevenir y revertir lesiones cariosas incipientes y además sugieren la gran importancia de
implementar una estrategia de acondicionamiento ácido sobre la capa superficial de las
lesiones cariosas incipientes con el fin de lograr resultados óptimos de remineralización.
62
CAPITULO X
5.1 Conclusiones
- Las lesiones cariosas incipientes artificiales sometidas bajo un modelo pH cíclico en
solución desmineralizante y saliva artificial al no ser tratadas disminuyeron
significativamente su desmineralización, esto significa que la saliva artificial por si
sola no resultó ser eficaz para remineralizar las lesiones de mancha blanca durante el
periodo de treinta días.
- Las lesiones cariosas incipientes independientemente de que hayan sido
acondicionadas o no su esmalte con ácido fosfórico al ser tratadas con Fosfopéptido
de caseína – fosfato de calcio amorfo fluorado (MI Paste Plus) dos veces al día,
disminuyeron significativamente el grado de desmineralización durante los treinta
días de tratamiento. Esto significa que el CPP-ACPF podría ser considerado una
buena alternativa de tratamiento remineralizador, debido a la capacidad de inhibir la
desmineralización del esmalte dental, promover la remineralización y actuar como
buffer tanto en la saliva como en la placa dental.
- La pasta a base de Fosfopéptido de caseína - fosfato de calcio amorfo fluorado (MI
Paste Plus) tiene un mejor potencial de remineralización cuando se utiliza en
combinación con el acondicionamiento ácido previo de las lesiones cariosas
incipientes en comparación cuando se usa la pasta sola, por lo tanto, se recomienda
realizar estudios clínicos para implementar su uso como parte de un protocolo de
manejo en los pacientes.
5.2 Recomendaciones
- Se recomienda efectuar la misma investigación pero de una manera in vivo, en
personas que presenten lesiones cariosas incipientes para comprobar el efecto de
remineralización que tiene MI Paste Plus con y sin acondicionamiento ácido en
el ambiente natural de la cavidad bucal donde intervienen bacterias, placa dental
y saliva.
63
- Estudiantes y profesionales odontólogos necesitamos continuar
actualizándonos sobre los nuevos agentes remineralizantes que vayan
apareciendo e investigando sobre ellos con el fin de comprobar su efectividad.
- Recomendar el uso de MI Paste Plus en pacientes con tendencia a
desmineralización, a manchas blancas.
64
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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70
ANEXOS
71
Anexo N° 1. Certificado de aprobación del Comité de Bioética
72
Anexo N° 2. Formulario de consentimiento explicativo informado
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74
Anexo N° 3. Declaración jurada del participante donando su/sus piezas dentales
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Anexo N° 4. Solicitud prestación de servicios a la Facultad de Ciencias Químicas
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Anexo N° 5. Instrucciones de uso GC MI Paste Plus