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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Microfiltración marginal en incrustaciones de cerómero tipo table
top cementadas con cementos resinosos: autograbantes, universales
y resina termoplastificada
Trabajo Investigación previo a la obtención del Título de
Odontóloga
AUTOR: Risco Tigua Jennifer Gabriela
TUTOR: Dr. Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo JENNIFER GABRIELA RISCO TIGUA en calidad de autor y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación “Microfiltración marginal en
incrustaciones de cerómero tipo table top cementadas con cementos resinosos:
autograbantes, universales y resina termoplastificada” modalidad presencial , de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el
uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos
los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización
y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad
de toda responsabilidad.
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Jennifer Gabriela Risco Tigua
080422439-2
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por JENNIFER GABRIELA
RISCO TIGUA, para optar por el Grado de Odontóloga; cuyo título es:
MICROFILTRACIÓN MARGINAL EN INCRUSTACIONES DE CERÓMERO
TIPO TABLE TOP CEMENTADAS CON CEMENTOS RESINOSOS:
AUTOGRABANTES, UNIVERSALES Y RESINA TERMOPLASTIFICADA,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de Junio de 2019
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Dr. Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
DOCENTE-TUTOR
C.C 171748024-6
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis papás, y hermanos,
por su apoyo incondicional que
me impulsó a cumplir mis sueños.
v
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la fuerza para seguir adelante, en los momentos dónde
estuve a punto de rendirme.
A mis padres, Jesús y Juanita por enseñarme que con esfuerzo y sacrificio
puedes conseguir lo que te propongas.
A mis hermanos, Andrea y Juan por su paciencia y por estar a mi lado
siempre que los necesité.
A mis profesores, en especial Al Dr. Eddy Álvarez, a quien admiro y respeto
profesionalmente.
A mis amigos, por acompañarme en todo este proceso y regalarme momentos
que quedarán guardados en mi corazón para siempre.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
DERECHOS DE AUTOR .........................................................................................................................ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................................................... iii
DEDICATORIA ..................................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................................. v
LISTA DE TABLAS................................................................................................................................. ix
RESUMEN ........................................................................................................................................... xi
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 1
2. REVISIÓN DE LA LITERATURA (MARCO TEÓRICO) .......................................................................... 2
2.1 DESGASTE DENTARIO ......................................................................................................... 2
2.1.1 DEFINICIÓN ....................................................................................................................... 2
2.1.2 TIPOS DE DESGASTES ........................................................................................................ 2
2.1.3 ABRASIÓN. ......................................................................................................................... 3
2.1.4 ATRICIÓN. .......................................................................................................................... 3
2.1.5 EROSIÓN/CORROSIÓN. ...................................................................................................... 4
2.1.6 ABFRACCIÓN...................................................................................................................... 5
2.2 RESTAURACIONES INDIRECTAS ................................................................................................ 5
2.2.1 INDICACIONES ................................................................................................................... 7
2.2.2 CONTRAINDICACIONES ..................................................................................................... 8
2.2.3 PRINCIPIOS DE TALLADO ................................................................................................... 8
2.2.4 TALLADO ............................................................................................................................ 9
2.2.5 TIPOS DE TALLADO .......................................................................................................... 11
2.2.6 TOMA DE IMPRESIONES .................................................................................................. 12
2.2.7 PROVISIONALIZACIÓN ..................................................................................................... 15
2.2.8 CEMENTACIÓN ................................................................................................................ 15
2.3 TABLE TOPS ............................................................................................................................ 16
2.3.1 “CONTINUUM RESTAURADOR POSTERIOR” ................................................................... 17
2.3.2 INDICACIONES DEL “CONTINUUM RESTAURADOR POSTERIOR”: ................................... 18
2.3.3 VENTAJAS CLÍNICAS: ........................................................................................................ 18
2.3.4 LIMITACIONES ................................................................................................................. 18
2.4 CERÓMEROS ........................................................................................................................... 19
2.4.1 COMPOSICIÓN ................................................................................................................. 19
2.4.2 CLASIFICACIÓN ................................................................................................................ 20
2.4.3 CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN .............................................................................. 21
2.4.4 PROCESO DE POLIMERIZACIÓN ....................................................................................... 22
vii
2.5 ADAPTACIÓN MARGINAL ....................................................................................................... 23
2.5.1 TIPOS DE ADAPTACIÓN MARGINAL................................................................................. 23
2.6 CEMENTOS ............................................................................................................................. 24
2.6.1 CEMENTOS EN BASE A RESINA ........................................................................................ 24
2.6.2 COMPOSICIÓN ................................................................................................................. 24
2.6.3 CLASIFICACIÓN POR SU FORMA DE ACTIVACIÓN ........................................................... 25
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................... 25
4. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 26
a. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 26
b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 26
5. HIPÓTESIS ................................................................................................................................. 27
a. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN H1. ........................................................................................... 27
b. HIPÓTESIS NULA H0.................................................................................................................. 27
6. CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................ 27
6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................................. 27
6.2 VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................................................ 27
7. JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................................... 27
8. METODOLOGÍA ......................................................................................................................... 28
a. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ............................................................................................ 28
b. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA DEL ESTUDIO ............................................................ 30
c. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................................................................... 30
d. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES .................................................................... 32
e. ESTANDARIZACIÓN ............................................................................................................... 33
f. MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ........................................................... 33
g. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ....................................................................................................... 34
9. ASPECTOS BIOÉTICOS ............................................................................................................... 41
Beneficencia ................................................................................................................................. 41
Bondad ética................................................................................................................................. 41
Riesgo potencial del estudio ........................................................................................................ 42
Confidencialidad ........................................................................................................................... 42
10. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 42
11. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 45
12. RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 46
13. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 47
14. ORGANIZACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN .................................................. 51
a. Presupuesto ......................................................................................................................... 51
viii
b. Cronograma pormenorizado de actividades ............................................................................ 52
15. ANEXOS ...................................................................................................................................... 53
ix
LISTA DE TABLAS Tabla 1……………………………………………………………………………………..46
Tabla 2……………………………………………………………………………………..46
Tabla 3……………………………………………………………………………………..47
Taba 4……………………………………………………………………………………...47
Tabla 5……………………………………………………………………………………..49
Tabla 6……………………………………………………………………………………..50
Tabla 7……………………………………………………………………………………..50
Tabla 8……………………………………………………………………………………..51
Tabla 9……………………………………………………………………………………..51
Tabla 10……………………………………………………………………………………53
x
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Certificado del Comité de Ética de investigación en seres humanos .................. 53
Anexo 2 Certificado del URKUND .................................................................................. 54
Anexo 3 Certificado de donación de órganos ..................................................................... 55
Anexo 4 Autorización para eliminación de desechos ......................................................... 56
Anexo 5 Autorización para uso de laboratorios ................................................................. 57
Anexo 6 Renuncia a derechos del trabajo estadístico......................................................... 58
Anexo 7 Certificado de traductor ....................................................................................... 58
Anexo 8 Fotografías ........................................................................................................... 60
xi
TÍTULO: Microfiltración marginal en incrustaciones de cerómero tipo table top
cementadas con cementos resinosos: autograbantes, universales y resina termoplastificada.
Autora: Jennifer Gabriela Risco Tigua
Tutor: Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
RESUMEN
La microfiltración que se puede presentar a largo plazo en la interfase diente -restauración,
es una preocupación dentro del protocolo de cementación de cerómeros, misma que
dependerá del gap en la interfase, así como de las características del agente cementante.
Objetivo: Evaluar la microfiltración de incrustaciones de cerómero tipo table top
cementadas con tres diferentes cementos.
Metodología: Se utilizaron 36 terceros molares divididos en 3 grupos de 12 molares, en
cada uno de ellos se preparó incrustaciones tipo table top, donde las incrustaciones de
cerómero fueron cementadas con 3 cementos diferentes, Grupo A: cemento autograbante.
Grupo B: cemento universal. Grupo C: resina termoplastificada a 55oC. Los tres grupos se
sometieron a termociclado (3300 ciclos) luego se colocaron en una solución de azul de
metileno durante 24 horas. Finalmente se realizó un corte en sentido mesio-distal de las
coronas y se verificó con la ayuda de un estereomicroscopio, la presencia o no de
microfiltración. Se realizó un análisis estadístico utilizando el programa SPSS y un test de
ANOVA y posteriormente una prueba de Tukey.
Resultados: tanto para el lado mesial y distal los valores menores de microfiltración se
encontraron en el grupo "C" cementado con resina termoplastificada y los valores mayores
de microfiltración estuvieron el grupo "A" cementado con un cemento autograbante.
Conclusiones: Tanto la resina termoplastificada como los cementos universales, presentaron
menor grado de microfiltración.
Palabras claves: TABLE TOP, CEMENTOS RESINOSOS, MICROFILTRACIÓN,
RESINAS TERMOPLASTIFICADA.
xii
TITLE: Marginal microfiltration in cemented tabletop ceromer inlays with resinous
cements: self-etching, universal and thermoplastic resin.
Author: Jennifer Gabriela Risco Tigua
Tutor: Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
ABSTRACT
The microfiltration that can be presented in the long term in the tooth-restoration interface,
is a concern within the ceromers cementation protocol, which will depend on the gap in the
interface, as well as the characteristics of the cementing agent.
Objective: To evaluate the microfiltration of cemented tabletop ceromer inlays with three
different cements.
Methodology: Thirty-six third molars divided into 3 groups of 12 molars were used; in each
of them tabletop inlays were prepared, where the ceromer inlays were cemented with 3
different cements, Group A: self-etching cement. Group B: universal cement. Group C:
thermoplastic resin at 55oC. All three groups underwent thermocycling (3300 cycles), then
they were placed in a methylene blue solution for 24 hours. Finally, a cut in the mesiodistal
direction of the crowns was made and the presence or absence of microfiltration was verified
by using a stereomicroscope. A statistical analysis was performed by using the SPSS
program and an ANOVA test and later a Tukey test was also applied.
Results: both for the mesial and distal side, the lowest values of microfiltration were found
in group "C" which was cemented with thermoplastic resin and the highest microfiltration
values were in group "A" cemented with a self-etching cement.
Conclusions: Both thermoplastic resin as well as universal cements showed a lower degree
of microfiltration.
KEYWORDS: TABLETOP, RESINOUS CEMENTS, MICROFILTRATION,
THERMOPLASTIC RESINS.
1
1. INTRODUCCIÓN
La pérdida de tejido y función de los dientes se reporta hace mucho tiempo debido a que el
hombre utilizó su dentición con mayor intensidad para morder y masticar alimentos, que
eran muy abrasivos. (1)
Estos desgastes dentales han supuesto un tema de investigación a lo largo de la era moderna
y contemporánea y son muchos los expertos que se han dedicado a su estudio. (1)
En 1778 John Hunter estableció como causas de los desgaste dentales, la atrición, abrasión
y erosión. (2)
Mcoy relaciono los desgastes con las facetas de desgastes producidas por fuerzas oclusales
y Grippo agregó un nuevo concepto, la abfración. (2)
La clasificación de las causas que provocan desgastes en la actualidad son: abrasión, atrición,
erosión y abfración. (2)
Sin embargo, está perdida de tejido no es evidente hasta que el paciente refiere síntomas de
sensibilidad o de fractura de los tejidos dentales. Este desgaste puede afectar cualquier
superficie dental, pero es más frecuente en las superficies vestibulares y oclusales de
premolares y molares superiores e inferiores así como palatinas de dientes anterosuperiores.
(3)
Debido a la necesidad de recuperar esta pérdida de estructura dental, surgen las
restauraciones indirectas las cuales pueden ser elaboradas en distintos materiales entre los
que encontramos a los cerómeros. Dependiendo de la cantidad y calidad de la estructura
dental a reemplazar tenemos como una opción a los table top, que no son más que una
variación de las ya conocidas overlays, pero diferenciándose de las mismas por su
preparación conservadora y espesor mínimo requerido. (4)
Para la cementación de este tipo de restauraciones podemos contar con diversos materiales
los cuales con el tiempo y debido a las exigencias estéticas se han ido perfeccionando,
naciendo así nuevas técnicas y protocolos. (4)
Por este motivo el presente estudio busca determinar si el grado de microfiltración de una
incrustación de cerómero tipo table top, radica en el tipo de agente cementante y comprobar
si existen diferencias significativas entre los mismos.
2
2. REVISIÓN DE LA LITERATURA (MARCO TEÓRICO)
2.1 DESGASTE DENTARIO
2.1.1 DEFINICIÓN
Es la pérdida estructural del tejido dentario, de forma irreversible y sin intervención
bacteriológica. Localizados en caras oclusales y zonas cervicales tanto vestibular (mayor
frecuencia) y en zonas linguales. (1)
2.1.2 TIPOS DE DESGASTES
2.1.2.1 Desgaste natural o fisiológico: Se refiere al desgaste ocasionado por el uso normal
del sistema estomatognático. Se considera un fenómeno fisiológico ocurrido al desarrollar
las funciones de masticación. Las zonas más afectadas suelen ser caras oclusales. La
antropología ha utilizado el desgaste dental como indicador, en los estudios de la evolución
de la especie humana, esclareciendo como la oclusión sufría un desarrollo en función del
cambio de dieta. Así se encuentran mayores desgastes en individuos antiguos que usaban
medios de subsistencia como la caza y la recolección. Esos niveles de desgastes se reducen
cuando las sociedades cambian su medio de vida a la agricultura. Con la modernidad se han
añadido factores que causan desgaste (ansiedad, costumbres y condiciones laborales, dieta
ácida, consumo de bebidas carbonatadas, hábitos de higiene nocivos, etc.), haciendo que
haya un aumento de la prevalencia y que haya mayor preocupación por este tema, pasando
a ser de consideración patológica. La Torre, Pallenzona y colaboradores, manifestaron que
se debe considerar patológico, el desgaste dental, cuando la pérdida de estructura dental
suponga alteraciones funcionales, estéticas y sintomáticas. (2) (1)
2.1.2.2 Desgaste patológico: Lesiones no cariosas. Los desgastes dentales han supuesto un
tema de investigación a lo largo de la era moderna y contemporánea, son muchos los expertos
que se han dedicado a su estudio. En 1778 John Hunter estableció como causas de los
desgastes dentales la atrición, abrasión y la erosión, sentando las bases que servirían a todos
los investigadores en los años sucesivos; Mcoy relacionó los desgastes con las facetas de
desgaste producidas por fuerzas oclusales y Grippo agregó un nuevo concepto, la abfracción.
La clasificación de las causas que provocan desgaste, en la actualidad son: abrasión,
atricción, erosión y abfracción. Estas causas pueden actuar independientemente, pero lo más
común es que ante un desgaste, existan varias causas que actúen conjuntamente. (1)
En la actualidad se define a los desgastes dentales como la perdida patológica e irreversible
de estructura dental por causas multifactoriales. (1)
3
2.1.3 ABRASIÓN.
Desgaste producido por una acción repetitiva de fricción, raspado o frotado sobre los dientes
con agentes exógenos (objetos o sustancias introducidas en la boca). La lesión presenta un
contorno indefinido, con una superficie dura y pulida. No aparece biofilm ni manchas de
coloración. El esmalte se ve liso, plano y brillante; la dentina expuesta se presenta pulida.
La forma de la lesión es de plato amplio con márgenes no definidos y se acompaña de
recesión gingival, debido a que en la zona, la tabla ósea vestibular es delgada y sin hueso
esponjoso, el cepillado traumatico provoca un proceso de inflamación no bacteriano que da
lugar a pérdida del tejido óseo y desplaza el margen gingival hacia apical. Se localiza en el
límite amelo-cementario (LAC), generalmente afecta a zonas vestibulares y los dientes más
afectados son los premolares, también los caninos por su posición más prominente en la
arcada y primeros molares. Puede afectar al esmalte, cemento y dentina en un proceso
avanzado. (1)
Factores etiológicos:
Cepillado traumático: se refiere al cepillado con excesiva fuerza, exagerado, rápido,
con movimientos de desplazamiento largo vertical u horizontal, sumado al potencial
abrasivo de los dentífricos, y del uso de cepillos medios y duros. También se tiene en
cuenta la frecuencia del cepillado, el tiempo invertido y la presión ejercida. (3)
Costumbres y hábitos nocivos: considerados parafunciones lesivas que provocan
desgaste dental, por la repetición de pequeños roces que se producen con la práctica de
estas costumbres. Morderse las uñas (onicofagia), morder objetos duros, fumar en pipa,
portadores de piercing, son hábitos que producen abrasión. También costumbres propias
de algunos oficios como costureras y sastres, carpinteros, por sostener alfileres o clavos
entre los dientes, o por cortar el hilo con los dientes. (4)
Portadores de prótesis parciales: los retenedores o ganchos se apoyan en dientes
naturales, y los pequeños movimientos con la masticación, provocan roces que acaban
en abrasión que evolucionan a caries con el tiempo. (5)
2.1.4 ATRICIÓN.
Desgaste producido por la fricción diente con diente. Se localiza en caras oclusales y
bordes incisales, también en caras palatinas de incisivos superiores y caninos. Son las
denominadas facetas de desgaste. Se identifican como lesiones planas, brillantes con
distintos márgenes y también el desgaste es evidente en el diente antagonista. Estos
4
desgastes ocurren con la masticación, pero se ven aumentados y acelerados con el
bruxismo, que se considera una parafunción. (3)
2.1.5 EROSIÓN/CORROSIÓN.
Pérdida progresiva e irreversible del tejido duro dental, causada por un proceso químico
de disolución de ácidos, que no proceden de la actividad bacteriana y/o por sustancias
quelantes. Grippo y colaboradores propusieron denominar la “erosión dental” con el
término de corrosión, por ajustarse más a la definición. La erosión-corrosión, es
considerada como la principal causa de desgaste dentales, debido al aumento de la
prevalencia como consecuencia del cambio de estilo de vida acarreando dietas ácidas y
uso de bebidas carbonatadas. El desgaste por erosión ocurre de una forma lenta. Para que
el proceso de erosión exista, es necesario un pH bajo (ácido). Un pH inferior a 5,5
provoca una liberación de iones de calcio y fosfato que forman parte de los cristales de
hidroxiapatita que constituyen el esmalte, rompiendo así la estructura y produciendo la
erosión. Se presentan igual en zonas linguales y palatinas que vestibulares, generalmente
tercio cervical. Son pequeñas depresiones más extensas que profundas con forma
redondeada e irregular y sin brillo. Los márgenes lisos y poco definidos. En las caras
oclusales forma pequeños pozos. (3)
Los factores causantes de la erosión, pueden ser producidos por el individuo (intrínsecos)
o llegan del exterior (extrínsecos): (3)
2.1.5.1 Intrínsecos: los ácidos gástricos alcanzan la cavidad bucal en personas con
trastornos alimenticios, anorexia nerviosa y bulimia, con problemas gástricos como el
reflujo esofágico, por vómitos en situaciones como el embarazo o alcoholismo. También
en personas con bajo flujo salival, aumenta el riesgo de erosión porque el efecto tampón
disminuye, como en algunas enfermedades autoinmunes o en pacientes con
medicaciones que producen xerostomía. Las características de las lesiones, ocupan zonas
extensas, afectan a varios dientes, son opacas y de bordes marcados. La localización
generalmente es en zonas palatinas de sector antero-superior y en caras oclusales de los
molares.(6)
2.1.5.2 Extrínsecos: el desgaste es producido por agentes externos al individuo que
entran en contacto con el diente a través de distintas vías: (6)
- Factores ambientales y relacionados con la profesión: trabajadores de industrias
químicas de colorantes, minerales, metales; catadores de vino, y nadadores
profesionales. (6)
5
- Estilos de vida y dieta; el aumento del consumo de comidas rápidas y precocinadas ha
generado un incremento de las lesiones por erosión, porque hay muchos ácidos que se
usan como aditivos y preservantes de alimentos y bebidas como por ejemplo el ácido
acético (vinagre), fosfórico, tartárico (preparación de bebidas efervescentes, en industria
panadera, vinícola y farmacéutica), cítrico (frutas), ascórbico (vitamina c). Las bebidas
carbonatadas suponen un gran problema en la actualidad, puesto que se ha visto
aumentada la prevalencia de lesiones en población joven, por el gran consumo. (6)
- Medicaciones como la aspirina (ácido acetil salicílico) y la vitamina C (ácido
ascórbico). (6)
2.1.6 ABFRACCIÓN.
Desgaste producido por fuerzas excéntricas (no axiales) sobre el diente (Teoría flexural).
Estas fuerzas provocan que haya una flexión en el cuello del diente generando tensión
que si supera a la unión química de los cristales de hidroxiapatita, produce la
desestructuración de los enlaces llegando a formar microfracturas del esmalte y dentina.
La saliva penetra entre los cristales y fenómenos erosivos como la abrasión y corrosión
aceleran el proceso de destrucción, formando una lesión en forma de cuña, localizada en
el LAC (límite amelo comentario) con ángulos internos y externos marcados. (1)
Se relacionan la flexión dental con la sobrecarga oclusal producida por disarmonía
oclusal, parafunción y la tensión psicológica de los pacientes. Se ha desarrollado muchos
estudios con distintos métodos sobre la teoría flexural y determinan como área de
máxima tensión el cuello del diente, generalmente caras vestibulares, y linguales con
menos frecuencia. Los dientes más afectados son los premolares, aunque también se ven
lesiones en primeros molares, caninos, incisivos. En dientes afectados periodontalmente,
son menos frecuentes las lesiones abfractales, y el desgaste se extiende hacia apical. La
hipersensibilidad dentinaria, es un síntoma común en estas lesiones por lo que se
aconseja tomar medidas restauradoras con el fin de evitar la progresión de la lesión, el
acúmulo de restos y placa bacteriana, así como de controlar la hipersensibilidad. (1)
2.2 RESTAURACIONES INDIRECTAS
Las incrustaciones son restauraciones estéticas, realizadas con materiales dentales como
resina compuesta y cerámica, tienen un color parecido al tejido dentario, que les permite un
aspecto natural y armonía óptica. (7)
6
Según la ADA una incrustación es una restauración indirecta, confeccionada fuera de boca,
que no requiere de la preparación de una cavidad extensa en el diente, en comparación con
la preparación de una corona. (8)
Están indicadas en dientes posteriores que presentan caries y fracturas de leves a moderadas.
Las incrustaciones son restauraciones dentales parciales rígidas, que preservan las piezas
dentales en el tiempo, consiguiendo de esta manera la recuperación de su forma y función.
(9)
Las restauraciones indirectas evitan la posibilidad de una corona total preservando
estructura dental. Para determinar su uso se debe tener presente las dimensiones del tallado
dentario, ya que cuanto mayor sea en magnitud una cavidad más difícil será restaurar el
órgano dental mediante una técnica directa; además de que cuanto mayor sea el área de la
superficie a restaurar mayor será la posibilidad de que exista desgaste superficial y la
restauración se fracture a lo largo del tiempo. (10) En la técnica indirecta es posible obtener
una mejor adaptación a la superficie dental después de la cementación, mayor conversión
de polimerización, mayor dureza y mayor resistencia de la resina al desgaste. (10) Hirata
Ronaldo en el 2011 indica que las únicas tres situaciones para no colocar una restauración
de composite indirecta son cuando se han conservado todas las cúspides, cuando la
terminación de la caja proximal es visible y cuando la extensión de las paredes vestibular y
linguo-palatina de la caja proximal no están muy abiertas; de lo contrario el autor
recomienda siempre el uso de inlays u onlays. (11)
Por otro lado, Shillinburg señala que las incrustaciones intracoronarias son restauraciones
de amplio empleo en la reparación de lesiones oclusales, gingivales y proximales. Las
mismas se retienen por efecto cuña y ejercen cierta presión contra las paredes del diente,
dicha presión se hace presente en las pruebas y en el cementado, adquiriendo posteriormente
toda su importancia cuando la restauración va a soportar fuerzas oclusales. (12) Para que las
restauraciones indirectas tengan buenos resultados se debe encontrar la manera que
contrarresten dichas fuerzas, si la incrustación se encuentra en un órgano dental con paredes
gruesas o con su cresta marginal intacta, la misma estructura dentaria va a ser capaz por sí
sola de resistir. Sin embargo en cavidades mesio ocluso distales hay que emplear artificios
para que las fuerzas no acaben con la estructura dental remanente. Una incrustación sustituye
la estructura dental perdida, sin proteger en nada el resto del diente. (12) Cualquier
restauración oclusal intracoronal aumenta la longitud de las cúspides a extremos peligrosos
y al dejar una cúspide sola y sin soporte implica un riesgo a la fractura. Por lo tanto, se debe
cubrir las superficies oclusales para disminuir las posibilidades de que ocurra una lesión
7
causada por fuerzas oclusales. (12) La carga en una incrustación debe distribuirse
uniformemente por una superficie extensa para que los sobre esfuerzos no se concentren
precisamente en el diente portador de la restauración. La concentración de sobre esfuerzos
puede manifestarse en fractura de toda una cúspide o deformaciones de la estructura dental
sin llegar a la fractura, pero sí, a una pérdida del sellado del cemento en los márgenes de la
restauración lo cual conlleva a filtraciones que pasarán desapercibidas por un tiempo y luego
aparecerán con un margen abierto y posiblemente con caries recurrente. (12)
Las restauraciones indirectas pueden ser fabricadas de oro, el cual sobre sale por ser un
material de buena calidad cuyos márgenes no se deterioran con el paso del tiempo, pero ya
que es muy costoso en la actualidad su uso ya no es común y los dos tipos diferentes de
material que tienen un uso popularizado son la resina compuesta de laboratorio y la porcelana
(11)
2.2.1 INDICACIONES
Las incrustaciones están indicadas en piezas quebrantadas, pero con las cúspides linguales y
bucales intactas, también cuando la mitad o más de la mitad de la anchura buco lingual de
una pieza está involucrada en el istmo de una preparación mesio ocluso distal o cuando las
piezas posteriores con tratamiento endodóntico y pared lingual y bucal están sanas. (13) El
acceso a los canales para su tratamiento debilita la estructura del diente y la corona del mismo
debe de ser protegida una vez que se terminó el tratamiento. Una incrustación al no cubrir
ninguna cúspide recibe el nombre de inlay; mientras que si recubre una cúspide o más, recibe
el nombre de onlay. Cuando abarcan todas las cúspides se la llama overlays e involucran el
60% de la estructura dental. (13)
Cuando las cavidades para restaurar son grandes, la elaboración anatómica de una
restauración indirecta resulta más sencilla ya que se realiza sobre un modelo fuera de la boca,
y en cavidades que involucran la parte interproximal se pueden conseguir relaciones de
contacto firmes y estables, sellando todo el contorno de la preparación. El material que se
vaya a utilizar para la incrustación como por ejemplo el cerómero, polimeriza sobre el
modelo y se puede contraer libremente ya que no está en unión a la pared dental, para que
no se generen grietas como en las restauraciones directas, que generen tensión en la
restauración que luego pueden convertirse en fallas de adhesión o problemas estructurales
en el tejido dentario remanente como fisuras o fracturas. (13)
La ausencia de tensiones derivadas de la restricción de la contracción de polimerización del
composite mejora, el cierre marginal volviéndolo hermético especialmente donde se haya
perdido el esmalte dental como suele ocurrir en los bordes cavo superficial de las cajas
8
proximales. Al polimerizar el material en el exterior de la boca el material se activa con
mayor energía aumentando su grado de conversión de modo que se mejoran sus propiedades
físicas y químicas que prolongan su vida útil. (14)
Cuando la distancia de la cúspide vestibular a la cúspide palatina es 1/4 de la medida total
entre cada cúspide entonces no amerita de una incrustación, mientras que si la medida es 1/3
o un 1/2 de la medida total entre ambas cúspides entonces se requerirá de una incrustación.
(14)
El paciente apto para llevar una incrustación en boca debe tener buena higiene oral, baja
incidencia en caries y no presentar movilidad dental. (13)
2.2.2 CONTRAINDICACIONES
La técnica de trabajo requiere de dos sesiones clínicas, una para el tallado de la cavidad, la
toma de impresiones y la provisionalización; otra en cambio para la prueba y cementación
de la restauración indirecta. (14)
Pacientes con acúmulo de placa dentaria, con historia reciente de caries proximal o que
todavía se encuentren en la adolescencia, cuando existe cambios de color dental, hipo
calcificaciones del esmalte, mordidas parafuncionales; no son buenos candidatos para
proceder con una restauración indirecta. (12) (13)
2.2.3 PRINCIPIOS DE TALLADO
Para asegurar el éxito del tratamiento, la preparación de una incrustación, debe tomar en
cuenta cinco principios mencionados a continuación: la preservación de la estructura dental,
la retención y resistencia, la durabilidad estructural, la integridad marginal y la preservación
del periodonto. (12)
2.2.3.1 Preservación de la estructura dental
El objetivo es salvar las superficies dentales intactas, para evitar una pérdida estructural
mayor, y para mejorar la retención se tallará la estructura dental sana. (12)
2.2.3.2 Retención y resistencia
Para conseguir mayor retención, las paredes opuestas de una preparación deben ser lo más
paralelas posibles, las fresas de carburo o diamante deben estar graduadas de 2 a 3 grados
con respecto a la vía de inserción de dicha preparación, con esto evitaremos la salida de la
restauración. (12)
Por otra parte, la resistencia impide el desalojo y el movimiento de la restauración frente a
fuerzas oclusales que tienen direcciones apicales u oblicuas. En cuanto a la longitud de la
9
preparación, si es más larga hay más retención, y si es más corta debe tener mayor inclinación
para aumentar resistencia. (12)
2.2.3.3 Durabilidad estructural
Para lograr el éxito de cualquier tratamiento hay que tomar en cuenta la durabilidad
estructural en la preparación de una restauración, por este motivo se debe realizar la
reducción oclusal, el bisel de la cúspide funcional, y la reducción axial de la pieza dental.
Tomando en cuenta que cada material tiene una preparación indicada, para que su grosor
pueda soportar las fuerzas oclusales. Evitando de esta forma que la restauración sea muy
delgada, dure menos, provoque inclinación del diente, y cause problemas en el periodonto.
(12)
2.2.3.4 Integridad marginal
Para garantizar el sellado marginal y la resistencia de la preparación, se tiene que preparar
hombros gingivales y biseles en las cúspides, de acuerdo con la masa disponible de diente
que exista y el tipo de restauración que vamos a trabajar. (12)
2.2.3.5 Preservación del periodonto
Las preparaciones dentales deben tener márgenes gingivales que preserven la salud del
periodonto, por esta razón hay casos en los que se requiere de alargamiento de corona para
evitar daños periodontales. Ya que tenemos preparaciones supragingivales, yuxtagingivales
y subgingivales según el caso lo amerite. (12)
2.2.4 TALLADO
En dientes que posean caries que afecte la cara proximal y oclusal sólo se requiere de una
extensión moderada para ser restaurada con una incrustación y que el lado opuesto este sano,
ya que para determinar si una incrustación es aceptable o no, es clave la integridad de la otra
superficie proximal y la correspondiente cresta marginal. Uno de los procedimientos clínicos
dudosos es el colocar incrustaciones en dos caras de una pieza, ya que a corto plazo va existir
la probabilidad de que dicha pieza requiera de una restauración en la tercera cara. (15)
Shillinburng Herbert en el 2006 establece las bases para un tallado apropiado, mencionando
que si se va a tallar un inlay, el trazado oclusal, que puede ser confeccionado con una fresa
de carburo 170, debe ser a nivel del surco central del molar o premolar donde se debe
profundizar la cavidad hasta 1.5 a 2.0 mm con una amplitud del istmo de 1.5mm. No se debe
ser conservador el momento de realizar la extensión gingival, ya que la longitud de la caja
constituye un factor importante en la retención de la incrustación, se la puede confeccionar
10
con una fresa de carburo 169L y 170L, donde el ángulo cavo superficial debe ser recto y
nítido, y los márgenes proximales deben tener un contorneado profundo, preferentemente en
esmalte, para que el sellado en el momento de la adhesión sea confiable. Siempre se debe
recontornear el margen gingival para mejorar la resistencia al desplazamiento por las fuerzas
oclusales. No olvidar redondear los ángulos internos pues de esta forma se mejora la
distribución de las fuerzas oclusales y se permite una adaptación más precisa de la pieza,
además también se debe aplanar con una fresa de diamante tipo “flama” los flancos
proximales, el bisel del ángulo cavo superficial gingival con una inclinación entre 30 a 45
grados para proporcionar una unión de fuerza y ajuste marginal. Biselar el itsmo con el
mismo tipo de fresa pero en este caso con una angulación entre 15 a 20 grados. El bisel y
acabado del flanco también debe realizárselo con el mismo tipo de fresa “flama”. El suelo
de la caja tallada debe ser completamente liso, sin retenciones en las paredes y estas deben
ser expulsivas, lo cual se logra de la fresa utilizada para el tallado. (12)
Por otro lado, en cambio para tallar onlays u overlays con la ayuda de una piedra diamantada
troncocónica redondeada, se puede hacer la reducción de las superficies oclusales en las
cúspides donde habrá revestimiento oclusal, además de que pueden ser hechos surcos guías
que serán eliminados con dichas puntas. La reducción oclusal en estas preparaciones debe
ser entre 1.5-2.0 mm, verificando si hay espacio de 2.0 a 2.5 mm entre la pared pulpar y la
punta cúspide del diente antagonista. Un onlay debe tener el ancho de la pared gingival entre
1.0 a 1.5 mm. El ancho del istmo mínimo de 1.5 a 2.0 mm y los ángulos internos siempre
redondeados. Cuando se trata de un overlay la terminación va a ser es en el tercio medio de
la pieza y de igual forma que en un inlay en overlays y en onlays las paredes de la cavidad
deben presentar una ligera inclinación producida por la conicidad de la fresa troncocónica o
de “paleta de helado” con la que se está tallando. La divergencia oclusal es de 6̊, no se debe
exceder en la inclinación y tampoco debe de existir socavados. (12)
Por otro lado, Hirata Ronaldo en el 2011, asevera que para tallar inlay u onlay, se debe tener
presente que la terminación debe ser en bisel, la preparación debe poseer ángulos internos
redondeados, el tallado debe ser expulsivo; las paredes de la caja proximal expulsivas y el
espesor o profundidad mínimo debe ser de 2,5 mm en áreas de cargas masticatoria. La caja
distal debe ser mínimo de 1.5 o 2 mm de grosor mientras que de la pared bucal a la pared
lingual la medida puede ser de 4 mm de grosor. Es muy raro utilizar pernos endodónticos en
dientes tallados para onlays u overlays, ya que la retención no es problema de las
restauraciones parciales por la cantidad de esmalte presente en la preparación, sin embargo
puede que se requiera de un relleno para regularizar las paredes si es necesario. (16)
11
Cuando se talla para una incrustación lo ideal es que el diente haya sido previamente
restaurado y si no lo fue se debe completar el minado de la cresta marginal, tratando de dejar
una superficie lisa. La fresa debe penetrar en dirección apical para que la punta sobrepase el
punto de contacto y llegue hasta cerca de la encía. Se debe de tallar hacia lingual y hacia
bucal formando una caja sin cortar todo el esmalte sólo hasta la superficie exterior del
mismo. (16)
El esmalte que interfiera en la conformación de la caja se elimina, incluso el que se encuentra
en interproximal, de modo que se rompa el contacto con el diente contiguo. El tallado debe
de extenderse hacia bucal y lingual, ampliando el istmo hasta juntarlo con toda la caja. (17)
El momento del tallado es aconsejable colgar un dique de goma y de la grapa cervical, la
proximidad de las lesiones a la cresta gingival, la posibilidad de que haya que extenderse
hacia el surco gingival y la necesidad de tener un buen acceso a la cara bucal. Después de
colocar el dique se procede a colocar en el diente la grapa cervical y estabilizada con masa
termoplástica. (18)
La pared gingival debe quedar a 0.5 mm de la grapa y la pared oclusal se sitúa a la altura del
ecuador del diente. Las paredes mesial y distal pueden llegar hasta las aristas bucoproximales
respectivas. A la pared axial se le da una ligera curvatura siguiente el contorno de la parte
intacta de la cara bucal. Las paredes y el fondo deben ser regularizados. (12)
Siempre que las cúspides de la preparación cavitaria tengan menos de 2 mm desde la punta
hasta el margen del tallado se debe realizar un recubrimiento cuspídeo, donde el desgaste
de las cúspides debe ser en forma plana con biselado de los ángulos finales, para que el
tratamiento rehabilitador tenga éxito y longevidad. (19)
2.2.5 TIPOS DE TALLADO
2.2.5.1 Inlay
Es una restauración que se prepara para cavidades que se encuentran en el interior de la
estructura dental, que no comprometen cúspides. Es una preparación conservadora, está
indicada en premolares y molares con pérdida estructural media en sentido vestíbulo-lingual,
en lesiones a nivel próximo-oclusal o mesio-ocluso-distal. Es aconsejable recubrir una
cúspide con mayor pérdida y con menos de 1,5mm de ancho. (20) Se debe realizar un análisis
previo para evitar que el contacto oclusal coincida con los márgenes del tallado. Estas
incrustaciones no son recomendables en pacientes con alto índice de placa y caries, ni en
pacientes adolescentes. (12)
Para su tallado se tiene que realizar las siguientes indicaciones:
Se necesita utilizar fresas calibradas de diamante redondas, de carburo y de tipo llama.
12
La caja oclusal a nivel de la fosa oclusal debe tener una profundidad mínima de 1,5mm y
expulsión de 10 grados.
Las cajas proximales, en el ángulo cavo superficial, deben estar graduadas entre 60° y 80°
en relación con la cara proximal, sin ser biseladas.
La anchura mínima del istmo oclusal (distancia entre las cúspides) debe ser de 2,0mm.
Los ángulos internos deben estar redondeados. (20)
2.2.5.2 Onlay y Overlay
Las incrustaciones Onlay son restauraciones indicadas para la rehabilitación de lesiones
mesio-ocluso-distal que comprometan las cúspides de premolares y molares con pérdida
dentaria mayor a 1/3 de la dimensión vestíbulo-lingual. Las restauraciones Overlay son más
utilizadas cuando el ancho del istmo es muy grande o cuando los dientes ya han sido
endodonciados. (20)
Para su tallado se tiene que realizar las siguientes indicaciones adicionalmente:
Se requiere utilizar fresas calibradas de diamante redondas, cónicas, de carburo y de tipo
llama.
La confección del piso debe ser llana y con una profundidad de 1,5 a 2mm perpendicular
a la vía de inserción.
Las cajas interproximales deben tener 1,5mm de ancho.
El ancho del istmo debe ser de 2mm de distancia entre las cúspides.
Se debe realizar la reducción de 1,5mm de la cúspide funcional y el hombro para dar
durabilidad estructural.
Y por último se tallan los biseles para conservar la integridad marginal. (9) (21)
2.2.6 TOMA DE IMPRESIONES
Según Mezzomo, la toma de impresión es el acto de reproducir en negativo una determinada
superficie, al colocar un material en estado plástico y con capacidad de escurrimiento en una
cubeta y se posiciona sobre una determinada región de la boca para copiar los detalles
existentes con la menor distorsión posible y después de fraguarse se lo remueve de la región
copiada. Por tanto una impresión es una reproducción en negativo, mientras que la
reproducción positiva es el modelo que se obtiene por la impresión, es decir el vaciado del
mismo en yeso o materiales refractarios. (22)
La impresión tiene un valor estratégico en prótesis fija, ya que representa la transposición de
la situación clínica para el laboratorio en forma de modelos articulados. Si esta transposición
13
no es precisa y fiel entonces se vuelve impracticable la elaboración segura en el laboratorio
de la restauración que se desea conseguir y se compromete la estética, la función y las
estructuras biológicas en el momento de la cementación. De modo que una impresión
aceptable debe de registrar todos los detalles de los dientes preparados, incluyendo suficiente
estructura dentaria no preparada para que el técnico pueda identificar el contorno del diente.
Las líneas de terminación son una información crítica que debe de estar disponible en la
impresión para poder elaborar las restauraciones indirectas con presión, de manera que
clínicamente adapten de manera precisa. (22)
Los materiales de impresión se caracterizan por tener propiedades físicas y químicas
peculiares, por tanto el conocimiento de sus propiedades reológicas y la influencia de la
forma de manipulación y de las condiciones ambientales sobre su desempeño clínico
influyen decisivamente en la calidad final de la impresión. Entre los materiales disponibles
tenemos a los hidrocoloides reversibles e irreversibles y los elastómeros. Los elastómeros
son conocidos como materiales elásticos, ya que son obtenidos sintéticamente en un proceso
semejante al de la vulcanización del caucho. Existen tres tipos de elastómeros basados en
sus propiedades elásticas y alteraciones dimensionales. Cada tipo se lo subdivide en cuatro
categorías de acuerdo a su viscosidad: leve o fluido, regular o medio, pesado y masa densa
o putty. La viscosidad se la relaciona directamente con la capacidad de escurrimiento o de
reproducción de detalles. Mientras más fluidos es un material, entonces mayor es su
capacidad de escurrimiento y de reproducción de detalles. Químicamente los elastómeros
son clasificados en polisulfuros, poliéteres, siliconas de condensación y siliconas de adición.
(23) (21)
Comercialmente son presentados en pastas con dos colores diferentes, o con el catalizador
en forma líquida, lo cual es común en las siliconas de condensación. En prótesis fija existe
una tendencia muy fuerte hacia el uso de siliconas de adición, ya que proporcionan una
excelente estabilidad dimensional. Sin embargo la calidad de una impresión depende
específicamente del manejo de sus maniobras como la elección de la técnica, sea de un paso
o dos pasos, selección de los materiales, control de la humedad ya que la saliva limita la
copia de los tejidos, control de los tejidos gingivales ya que estos necesitan ser separados de
la preparaciones intrasulcular para que el material copie con nitidez la línea de terminación;
el asentamiento de la cubeta en boca, respeto al tiempo de fraguado, forma de remoción de
la impresión y el momento del vaciado respetar las proporciones y manipulación del yeso.
(23) (21) (24)
14
Un elastómero tiende a regresar a su forma original cuando es removido de boca, dentro de
la cubeta se escurren sobre las áreas a ser copiadas y permanecen confinados hasta completar
su tiempo de fraguado. Al remover la impresión las tensiones son liberadas y el material
retorna a su forma original. Toda impresión debe ser realizada con presión mínima suficiente
para provocar el escurrimiento del material ya que las consistencias fluidas aceptan cualquier
presión. (22)
Por otro lado, la contracción de polimerización, pérdida de subproductos o las deformaciones
resultados de la forma de remoción de la boca afectan la precisión de la impresión. Se
potencia un riesgo cuando hay grandes cantidades de material con espesor no uniforme, de
modo que los elastómeros funcionan mejor con espesor reducido, la uniformidad del espesor
minimiza las alteraciones dimensionales. Las cubetas que se utilicen deben caracterizarse
por su rigidez (cubetas metálicas). Las cubetas individuales permiten un menor control del
espesor del material. Antes de colocar la silicona en la cubeta esta debe tener adhesivo de
cubeta que ayudara a que la silicona de impresión se fije a la misma y no haya áreas de
cubeta sin material. Cada material tiene su adhesivo específico para retener mejor y asegurar
una fuerte adhesión a la cubeta y no sirve para otro elastómero que no es el indicado. (25)
Al colocar el adhesivo se debe esperar que este se volatilice antes de proseguir. (25)
Mezzomo recomienda que para que el espesor de la silicona sea proporcional la toma de
impresión es dos pasos es ideal, teniendo menos distorsión en la impresión, ya que si la
impresión es tomada en un solo tiempo se producen impresiones con menos acuciosidad. Sin
embargo, en la toma de impresión de restauraciones indirectas, sea cualquiera la técnica que
se utilice, el autor recomienda revestir todo el diente preparado con material de consistencia
fluida. Se debe tener presente que el diente y el tejido circundante a impresionar debe estar
seco, ya que la saliva actúa como una barrera para el libre escurrimiento del material.
Además la humedad suele estar asociada con formación de burbujas que pueden
comprometer la impresión sobre todo si se sitúan en la línea de terminación cervical, en
surcos o en cajas. La silicona liviana debe ser colocada en un procedimiento lento y
meticuloso con jeringas de inyección o con puntas y de instrumentos dispensadores
mecánicos, llenando con una fina capa todos los detalles de las superficies preparadas. (22)
Posterior a la colocación de la cubeta con la pasta pesada y liviana en boca, se espera el
tiempo indicado por el fabricante antes de retirarla, ya que la remoción prematura es un
factor de distorsión de la impresión. Sin embargo Mezzomo sugiere esperar entre dos a tres
minutos más de lo recomendado por el fabricante debido a la temperatura y la proporción
base-catalizador. La impresión debe ser removida de la boca rápidamente en una sola
15
dirección y en un solo movimiento, con la remoción rápida de la impresión la deformación
es elástica, volviendo el material a su forma original, sin distorsiones. Las superficies ásperas
pueden provocar alteraciones y retención del material; de modo que esa es la razón por la
que los dientes preparados deben tener superficies lisas y áreas retentivas aliviadas o llenadas
con material restaurador antes de la toma de impresión. (22)
La espera para el vaciado de la impresión para los elastómeros es de alrededor de veinte
minutos, pero la excepción son las siliconas de adición que requieren de una hora por su
liberación continua de hidrógeno. Cuando llega el momento de vaciar la impresión esta debe
haber sido desinfectada por el tiempo mínimo necesario para luego ser lavada con agua
corriente de modo que se eliminen exudados, sangrado, partículas de cemento temporal,
placa bacteriana, y el agente desinfectante, además de excesos de agua. A continuación se la
seca con eyección de aire y se procede a su vaciado, teniendo presente la cantidad de agua y
de yeso exactas. (25)
2.2.7 PROVISIONALIZACIÓN
Entre la preparación y la restauración definitiva están los provisionales, que son la réplica
exacta de la restauración definitiva. Su objetivo es proteger a la pieza tallada de agresiones
térmicas que lesionen la pulpa en caso de piezas vitales, proteger al diente de caries, evitar
la contaminación bacteriana y salival que ocasionan acúmulo de placa e inflación gingival.
(26)
Además la provisionalización ayuda a evaluar la preparación analizando el paralelismo del
tallado, reducción de tejido dentario, y la vía de inserción. Sin embargo la adaptación del
mismo al tallado debe ser exacta de lo contrario va a causar inflamación periodontal. (26)
Lo ideal es que el provisional este hecho de un material exento de porosidades para evitar
que se adhieran bacterias al mismo, que tenga estabilidad dimensional, que facilite retoques,
que no interfiera con la oclusión pero que tenga una adecuada retención y resistencia
masticatoria siendo fuerte y durable además que no intervenga con la salud periodontal; que
tenga buen pulido y sea fácil de remover y de re cementar. (27)
A los provisionales se lo puede confeccionar con metacrilato o con resinas resilentes como
por ejemplo Clip F de Voco, Systemp inlay & onlay la Ivoclar Vivadent. Su retención
química es a través de una capa de cemento provisional y su retención física es por su debido
tallado. (27)
2.2.8 CEMENTACIÓN
Previo a la cementación, se debe probar la restauración indirecta en boca para evaluar la guía
de inserción, seguida de un aislamiento absoluto del campo operatorio, a continuación se
16
debe preparar el cerómero arenándolo y acondicionándolo con ácido ortofosfórico por 30
segundos, y finalmente se debe colocar silano. Mientras que si la restauración indirecta es
de porcelana, se la acondicionada con ácido fluorhídrico entre 20-60 segundos, dependiendo
del tipo de porcelana; seguido de ácido ortofosfórico por 30 segundos, y por último se aplica
silano. Por otro lado, al diente se lo debe limpiar con pasta a base de clorhexidina y piedra
pómez en un cepillo, seguido del tratamiento con ácido ortofosfórico por 30 segundos en
esmalte y 15 en dentina; lavar, secar, y aplicar el sistema adhesivo de preferencia dual para
llegar a todas las áreas y fotopolimerizar. El cemento que se debe utilizar debe ser resinoso
y dual, debido a su adhesión al diente, su baja solubilidad, pequeño espesor de película, fácil
manipulación y resistencia al desgaste (28)
El cemento debe ser espatulado, base y catalizador en papel de mezcla y para ser llevado a
la pieza protésica e instalado en boca, dependiendo del eje de inserción. Con la pieza
correctamente ubicada se retiran excesos, se polimeriza por 5 segundos y se eliminan
excedentes gruesos, sobre todo los interproximales con ayuda de hilo dental. Se procede a
polimerizar por 60 segundos. Magne P. en el 2007 recomienda el uso de glicerina en la
interfase diente-restauración, previo a la fotopolimerización, para que no exista contacto del
oxígeno con el cemento. Para finalizar se debe hacer un ajuste oclusal y un pulido final. (11)
(29)
Una de las situaciones clínicas presentes después de la cementación es la hipersensibilidad
postoperatoria, ocasionada por la penetración de materiales en los canales dentinarios que se
exponen el momento del tallado, dicha situación puede ser evitada con un sellado inmediato
de la dentina el momento del tallado, con un adhesivo auto-acondicionante. (16)
2.3 TABLE TOPS
Las restauraciones adheridas, ya sean de porcelana o de resina compuesta, constituyen una
opción fiable funcional y estética para un amplio espectro de situaciones clínicas.
Es así que actualmente se puede hablar de un “continuum restaurador” (17), tanto para el
sector anterior como el posterior, haciendo referencia a restauraciones que se definen como
“fusionadas” a las estructuras dentarias, (30) con una relación sub-estructural íntima entre la
misma, el cemento adhesivo y el tejido dentario. Dichas restauraciones no requieren formas
predeterminadas de retención y estabilidad en sus preparaciones, ni tampoco tendrán un
límite preciso entre la extensión y definición de un diseño a otro. Cumplen con el objetivo
de restaurar, pero con la realización de los mínimos e imprescindibles desgastes de los tejidos
dentarios sanos. (24) (31) (32) (18)
17
Corts fundamentó y desarrolló un “continuum restaurador” para el sector anterior.
Frecuentemente, en el momento de realizar la planificación de una rehabilitación para el
sector posterior, debido a factores físicos como las fuerzas oclusales fisiológicas y/o
patológicas, se tiende a recurrir más a la odontología clásica convencional de restauraciones
metálicas y/o metal-cerámica, sin considerar a la odontología adhesiva como alternativa de
tratamiento efectivo y conservador. Sin embargo, si se aplica el principio biomimético, (31)
parece razonable concluir que, con los nuevos métodos de restauración, no debe buscarse la
creación de restauraciones más fuertes, sino que debe primar que las mismas sean
compatibles con la mecánica, la biología y las propiedades ópticas de los tejidos dentales
subyacentes.
Así mismo, cuando se presentan fracasos en estas restauraciones adheridas de mínima
invasión, las consecuencias son menos lesivas para la pieza dentaria que cuando se utiliza
odontología convencional, que muy frecuentemente implica un compromiso adicional de
tejido dentario, la necesidad de despulpación, o hasta la pérdida misma de la pieza. (24)
Con correcta planificación que considere detenidamente la biomecánica de la oclusión en
cada caso, las restauraciones del sector posterior con odontología adhesiva, logran una
performance satisfactoria a mediano y largo plazo. (33)
La odontología restauradora moderna es sustancialmente adhesiva. El espíritu conservador
debe impregnar todos los procedimientos. La preservación del tejido sano (no solo dental,
sino también pulpar y periodontal) se ha convertido en la prioridad. Con este enfoque, las
restauraciones adhesivas indirecta están indicadas en grandes cavidades asociadas con la
cobertura cuspiana con cantidades ausentes o reducidas de esmalte cervical. (34)
2.3.1 “CONTINUUM RESTAURADOR POSTERIOR”
El “continuum restaurador posterior” involucra las siguientes restauraciones:
- Oclusales / Overlays /Carillas Oclusales / “Table-Tops”
- Incrustaciones
- Carillas tipo
- Carillas extendidas o full veneers
- Cuatro-Quintos / Cuatro-Quintos Inversas
- Mini coronas / Medias coronas
- Coronas adheridas (35)
Oclusales / Overlays /Carillas Oclusales / “Table-tops”.- Son restauraciones indirectas
indicadas para restaurar pérdidas de tejidos duros dentarios, fundamentalmente debidas a
18
distintos tipos de lesiones no cariosas (LNC) en las caras oclusales. (31) Muchas veces, las
preparaciones dentarias consisten en simplemente regularizar la anatomía de la pieza que
esta desgastada o la realización de un bisel grueso o chanfer periférico en los casos más
invasivos. Si hubiera alguna restauración menor se debe eliminar, o en su defecto, hasta se
puede llegar a realizar una pequeña cavidad en oclusal, de modo que funcione como
elemento “estabilizador” o “posicionador” de la restauración final en el momento del
cementado. (35)
Se recomienda para estos casos, que el espesor de las restauraciones sea como mínimo de
1,5mm. Sin embargo, los autores han experimentado con espesores de 0,8 – 1mm teniendo
éxito por el momento, de mediano plazo. (35)
2.3.2 INDICACIONES DEL “CONTINUUM RESTAURADOR POSTERIOR”:
- Restauraciones múltiples
- Corrección de la coloración dentaria
- Corrección de la forma dentaria
- Corrección de la posición dentaria
- Corrección de la superficie dentaria
- Correcciones funcionales
- Retenedores en prótesis fijas mixtas (35)
2.3.3 VENTAJAS CLÍNICAS:
- Definición de un diseño de margen que actúa para mejorar la calidad de adherencia
a través de la optimización del corte del esmalte y la creación de una mayor superficie
de esmalte.
- Exposición mínima a la dentina, evitando los hombros anchos, las ranuras oclusales
y los pozos.
- Máxima preservación del tejido residual sano, adaptando el diseño de la cavidad a
los procedimientos de cementación adhesiva con resinas compuestas, y mejorando
el flujo de exceso de material.
- Optimización del rendimiento estético, que permite una mejor mezcla en las zonas
de transición. (34)
2.3.4 LIMITACIONES
En la literatura se describen algunas contraindicaciones para el tipo de materiales y
restauraciones aquí propuestas. Sin embargo, para los autores de este artículo y basados en
experiencia clínica, se debería hablar mejor de limitaciones, las cuales, si bien tienen que ser
tomadas en cuenta y con ciertas precauciones, no implican ser contraindicaciones absolutas:
19
- Bruxismo
- Alteraciones oclusales diversas
- Riesgo aumentado de traumatismos
- Esmalte no apto o insuficiente (35)
Los nuevos principios de preparación se pueden aplicar de manera efectiva a todos los tipos
de restauraciones adhesivas tradicionales (inlay, onlay, overlay), y ayudan a definir un
conjunto de restauraciones recientemente desarrolladas (overlay adicional, occlusal-veneer,
overlay-veneer, longwrap overlay, and adhesive Crown). Los diferentes tipos de
restauraciones constituyen una proporción significativa de las opciones de tratamiento
disponibles para la rehabilitación de los dientes posteriores, y nos permiten definir una nueva
línea entre los tratamientos conservadores y protésicos, en favor de un enfoque más
conservador. (34)
2.4 CERÓMEROS
Los materiales dentales han ido mejorando sus propiedades y características, con el fin de
cumplir con los requerimientos estéticos, así como para mejorar su utilización en
tratamientos de restauración. (36)
R.L. Bowen en 1960 presentó la fórmula de los cerómeros con el propósito de mejorar las
resinas acrílicas utilizadas en ese momento, creando un monómero denominado BIS-GMA,
donde a la matriz orgánica se le agregó relleno inorgánico a través del silano. (23)
Los cerómeros tienen una composición microhíbrida, donde el relleno inorgánico cerámico
tiene tamaños entre 0,05 y 0,8um que le permite mejorar las propiedades físicas y mecánicas
de este material, el cual está indicado para incrustaciones, carillas, coronas y puentes. (4)
2.4.1 COMPOSICIÓN
Entre la composición de los cerómeros tenemos tres componentes principales: una matriz
orgánica, un relleno inorgánico y un agente de acoplamiento.
La matriz orgánica de alto peso molecular la compone un monómero bifuncional, entre los
más usados el BIS-GMA y el DMU, que le conceden elevada resistencia a la torsión y un
índice de abrasión similar al del esmalte dental. (37)
El relleno inorgánico cerámico constituye el 75%-85%, que combina la estética de los
vidrios (sílice y bario). (38) Este componente mejora el trabajo y su manipulación, ya que
disminuye la contracción de polimerización y el coeficiente de expansión térmica. (37)
El silano es el agente de acoplamiento, que permite la unión de la matriz orgánica al relleno
inorgánico. Este silano es una molécula bifuncional, con grupos silanoles en un extremo
20
(para la unión iónica con SiO2) y grupos metacrilatos en el otro extremo (para la unión
covalente con la matriz orgánica). Esta disposición evita las grietas en la resina y permite
distribuir las fuerzas uniformemente. (16)
Además, contiene agentes iniciadores que transforman los monómeros en polímeros, de esta
manera la resina compuesta logra endurecer. (39) Este agente iniciador es activado por
factores químicos o físicos, como el calor y la luz visible con una longitud de onda a 470
nanómetros. (16)
2.4.2 CLASIFICACIÓN
2.4.2.1 Según la técnica de restauración
Macchi en 2007 menciona que hay dos tipos: cerómeros de restauración indirecta y
cerómeros de restauración directa. (40)
2.4.2.1.1 Restauración Directa
Según la Revista Operatoria Dental y Biomateriales de Colombia, tienen características
parecidas a los composites híbridos, y entre este tipo cerómeros se encuentran las siguientes
marcas:
-Tetric Ceram de la casa comercial Vivadent
- Solitaire, de la casa comercial Kulzer. (33)
2.4.2.1.2 Restauración Indirecta
Son más utilizados, debido a su aplicación en el laboratorio, entre los que se mencionan en
las marcas:
-Art Glass, de la casa comercial Heraus-Kulzer.
-Belle Glass y el Sistema Premise Indirect, de la casa comercial Kerr.
-Targis, de la casa comercial Ivoclar-Vivadent. (40)
2.4.2.2 Según la técnica de polimerización
Hirata en 2014 indica la clasificación de acuerdo con los protocolos de polimerización
definida por Garone Netto y Burger en: sistemas fotoactivados, con polimerización
complementada por calor, con polimerización complementada por luz y calor, con
polimerización complementada por calor bajo presión al vacío. (16)
2.4.2.2.1 Sistemas fotoactivados
La polimerización de estas resinas compuesta se produce a través de luz halógena o luz
xenón, las mismas que producen su fotoactivación como, por ejemplo:
-El sistema Artglass (Heraeus Kulzer) que reduce la tensión interna del material, utilizando
luz xenón estroboscópica, en modo intermitente a una longitud de onda de 350-550 nm, en
21
periodos de exposición a luz de 20 milisegundos y después sin exposición de 80
milisegundos.
-El sistema Gradia Direct (GC America) que supera a las resinas indirectas, pero no es muy
eficiente, porque a diferencia del sistema Artglass la intensidad de luz aumenta
gradualmente. (16)
2.4.2.2.2 Con polimerización complementada por calor
Este sistema en primer lugar utiliza luz para lograr su polimerización, en segundo lugar, se
aplica calor a una temperatura de110° C durante un tiempo de 8 a 15 minutos como, por
ejemplo:
-El sistema Conquest Sculpture (Jeneric/Pentro) donde primeramente se fotopolimeriza con
el dispositivo Cure-Lite y después se aplica calor con la unidad Conquestomat. (16)
2.4.2.2.3 Con polimerización complementada por luz y calor.
La fotoactivación de este sistema tiene su polimerización inicial a través de luz, y luego con
un dispositivo se aplica luz y calor simultáneamente con periodos y temperaturas
automatizados, logrando de esta manera una polimerización completa, tenemos como
ejemplo:
-El sistema SR Adoro (Ivoclar Vivadent) que tiene buena estética. (16)
2.4.2.2.4 Con polimerización complementada por calor bajo presión al vacío.
La conversión de polimerización de este sistema es más alta, debido a la implementación de
la presión al vacío, con esto se consigue reducir la porosidad del composite y mejorar la
resistencia a la abrasión. También impide la evaporación de los monómeros a temperaturas
altas, tenemos como ejemplos:
-Los sistemas BelleGlass NG (Kerr Lab.) y Tescera NTL (Bisco), que son los más utilizados
por sus óptimas propiedades mecánicas y físicas. (16)
2.4.3 CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN
Las resinas compuestas tienen un mecanismo de contracción de polimerización molecular,
debido a que durante la polimerización los monómeros se unen formando cadenas
poliméricas. Esta contracción es inevitable, por esta razón debemos entenderla para
controlarla, y de esta manera disminuir este problema y conseguir un sellado marginal
correcto. (41)
En el estado inicial previo a la polimerización, las unidades de monómero están separadas
entre sí por distancias de 0,3 a 0,4 nm, por las fuerzas de Van der Waals. Mientras que en el
polímero final las unidades de monómero establecen uniones covalentes, menores de 0,15
22
nm, debido a la contracción, por esto la matriz tiene un volumen menor al de su inicio, y un
acortamiento de sus cadenas poliméricas, como consecuencia de la reacción de
polimerización. (42)
La contracción de polimerización de resinas compuestas varía entre un volumen de 1.35% y
7.1%, mientras que para los cementos oscila entre un 2.5 y un 4%. (43) Como consecuencia
de esto se genera una tensión en la interfase diente restauración, y se aumenta la brecha
marginal la cual puede pasar desapercibida clínicamente en principio, pero con el paso del
tiempo ocasiona fallos adhesivos y cohesivos como son el despegamiento y las grietas. Ya
que este material resinoso se contrae un 2% en 24 horas provocando microfiltración,
sensibilidad pulpar, invasión bacteriana, caries y microfracturas en el esmalte.
Disminuyendo así la longevidad de la restauración. (21)
Se puede decir como una regla general que, a menor viscosidad del material, mayor es la
contracción. Porque la viscosidad de los materiales en el proceso de fabricación se adapta a
las necesidades clínicas con tres métodos: inicialmente se varía el tipo, porcentaje y cantidad
de relleno. En segundo lugar, se agrega resinas de menor p.m., entre estas tenemos el
trietilenglicol dimetacrilato (TEGDMA), el etilenglicol dimetacrilato (EGDMA) o el
bisfenol metacrilato (BISMA). Para terminar en tercer lugar se encuentra la combinación de
ambos métodos. (43)
La cantidad de relleno orgánico es directamente proporcional a la contracción de
polimerización, y la cantidad de relleno inorgánico es inversamente proporcional a la
contracción final de polimerización. Ya que en cuanto más bajo es el peso molecular
promedio de los monómeros o de su mezcla, mayor es el porcentaje de contracción
volumétrica. (44)
2.4.4 PROCESO DE POLIMERIZACIÓN
Lanata en 2011 menciona que durante el proceso de polimerización de las resinas
compuestas se forman cadenas poliméricas lineales, que se van entrecruzando hasta llegar a
ser una red polimérica, las cuales van aumentado su peso molecular, su tamaño y su dureza.
Este es un proceso complejo que cuenta con tres fases:
2.4.4.1 Fase Pre-Gel: se da al inicio de la polimerización, donde las moléculas se deslizan
y adquieren nuevas posiciones, compensando el stress de contracción de polimerización.
Este stress de contracción no se transfiere a la interfase de unión, por la capacidad de
escurrimiento de las moléculas. En esta fase la matriz resinosa todavía es una pasta (masa
plástica) o visco plástico y no hay contracción. (4)
23
2.4.4.2 Fase Punto Gel: la polimerización va avanzado y las macromoléculas transforman
a la resina de un estado fluido a uno sólido. (4)
2.4.4.3 Fase Post Gel: la resina se encuentra en un grado de rigidez elevado, el escurrimiento
de la resina es eliminado, por el aumento de cadenas cruzadas en la matriz. Y todo esfuerzo
de stress de contracción es transferido a la interfase de unión diente restauración. (4)
2.5 ADAPTACIÓN MARGINAL
La adaptación marginal permite que una restauración, ya sea de un material compuesto o
cerámico perdure a lo largo del tiempo, esto se consigue cuando existe un ajuste primario
con una correcta calidad y estabilidad. Ya que una adaptación marginal deficiente produce
acumulo de placa, disolución del cemento, caries secundaria, y también puede comprometer
los tejidos periodontales de sostén. (45)
La propuesta de Tobar en 2015 es que el ajuste marginal de la restauración es secundario,
porque asume que el cemento de resina rellena las imperfecciones. A pesar de esto, varios
clínicos mencionan que, si en las superficies oclusales existe presencia de desajustes
marginales, se modificará la línea del cemento en la interfase restauración diente, lo que
aumentará el riesgo de fractura de los márgenes de la restauración. Existe mayor desgaste en
el primer año, y este puede producir desajustes en ancho que superen los 100μm y los
desgastes en profundidad pueden ser mayores a 50μm, provocando de esta manera la
presencia de caries. (9)
Lo ideal, es que la brecha marginal sea nula, pero en la clínica es imposible conseguir esto,
entonces se establecieron valores para calificar un producto satisfactorio. Según la ADA en
su especificación número 8, fijó el límite a nivel del espacio de la interfase restauración
diente entre 25μm y 40μm. Siendo el espesor de la película de cemento no mayor a 25μm si
se utiliza un agente de cementación tipo I y no más de 40μm cuando se utilice un agente de
cementación de tipo II. (46)
2.5.1 TIPOS DE ADAPTACIÓN MARGINAL
Cuando el margen de la incrustación y el ángulo cavosuperficial del diente encajan de
manera correcta se produce la adaptación marginal, en caso contrario hay una desadaptación
marginal, que se mide tomando diferentes puntos entre la interfase restauración diente.
-Desajuste interno: distancia perpendicular entre la cara interna de la restauración y la pared
axial de la preparación.
-Desajuste marginal: distancia perpendicular que existe entre el margen de la preparación
y la restauración.
24
-Margen sobrecontorneado: espacio excedente del material de restauración a la línea de
terminación.
-Margen infracontorneado: espacio perpendicular entre el ajuste marginal al ángulo
cavosuperficial del diente.
-Discrepancia marginal absoluta: desadaptación marginal sobrecontorneado e
infracontorneado. (47)
2.6 CEMENTOS
Para determinar que la cementación de una restauración indirecta sea exitosa, se debe tomar
en cuenta la correcta selección y manipulación del agente cementante, teniendo en
consideración el sustrato dental y el material de restauración con el que se trabaja, para
conseguir sellado marginal, adaptación y adhesión entre los sustratos. (2) Los materiales
dentales que cumplen con estos requisitos y que se utilizan para la cementación de
incrustaciones de cerómero, son los cementos en base a resinas compuestas, que se activan
de forma química y lumínica complementariamente. (48)
2.6.1 CEMENTOS EN BASE A RESINA
Los cementos resinosos se han convertido en una de las mejores opciones para la
cementación de cerómeros, ya que con la evolución de los sistemas adhesivos y los
materiales dentales han mejorado sus características tales como: mayor adhesión, baja
solubilidad, buena viscosidad, elevada resistencia, menor microfiltración y amplia gama de
colores. (5)
2.6.2 COMPOSICIÓN
Los cementos resinosos tienen una composición similar al de las resinas compuestas, pero
estos poseen menor cantidad de contenido inorgánico, lo que les permiten mayor fluidez y
consistencia. Su matriz orgánica contiene Bis-GMA (bisfenol-A glidicil metacrilato) o
UDMA (dimetacrilato de uretano). (22) Algunas fórmulas contienen el monómero 4-META
(4-metacrioxietil trimelitano anidro) y organofosfato, como el ácido fosfórico 10-MDP (10-
Metacriloiloxidecil di-hidrógeno). (48)
La porción resinosa proporciona alto grado de contracción de polimerización, por lo que se
le añaden partículas de relleno inorgánico para disminuir dicha contracción, darle mayor
resistencia a la abrasión y mejorar su manipulación. El relleno inorgánico de estos materiales
está compuesto por partículas de sílice o vidrio con una carga que oscila entre el 57% al
82%, estas partículas son tratadas previamente con silano para unirse a la matriz orgánica y
evitar la formación de puntos de fractura. (49)
25
2.6.3 CLASIFICACIÓN POR SU FORMA DE ACTIVACIÓN
Toledano y col en 2003 mencionan que los cementos resinosos pueden ser activados
químicamente, fotoactivados y de activación dual.
2.6.3.1 Químicamente activados
En la activación química se produce la conversión de monómeros en polímeros. Ya que estos
cementos se presentan en dos pastas en forma de base-catalizador, las cuales se mezclan y
se produce una reacción peróxido–amina que inicia el endurecimiento. Estos no presentan
características estéticas, porque tienen un aspecto blanco opaco y pocas opciones de color.
(9)
Las resinas adhesivas permiten mayor resistencia a las fracturas de los materiales cerámicos,
por esta razón los cementos resinosos se adhieren químicamente a los composites y a la
porcelana silanizada. (20) Estos cementos poseen una reacción de polimerización que se
completa a las 24 horas, donde el paciente debe evitar excesivas cargas oclusales. (50)
2.6.3.2 Fotoactivados
Los cementos resinosos fotoactivados presentan fotoiniciadores como la canforoquinona,
que reaccionan a la luz de longitud de onda de 460/470nm. (51) Estos cementos presentan
una fórmula química que facilita su adhesión a las superficies dentales, con un tiempo de
exposición a la luz de 30s a 40s. (48)
Se puede elevar la temperatura 3,7° sin alterar la salud pulpar del diente, porque la reacción
exotérmica de estos cementos es mayor al aumentar la intensidad de la unidad de curado.
Los cementos de fotocurado presentan menor tiempo de trabajo, fácil remoción de excesos
y mejor estabilidad de color que los cementos de curado dual. (52)
2.6.3.3 Activación Dual
Los cementos resinosos duales están compuestos por fotoiniciadores como la
canforoquinona y aminas terciarias, juntamente con el sistema de iniciación de la reacción
de endurecimiento. Su activación puede ser química o por luz. Son usados para la
cementación de restauraciones indirectas totalmente cerámicas, de composite y a base de
metal. Estos cementos resinosos presentan alta resistencia mecánica y buena propiedades
estéticas. (52)
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La rehabilitación del sector posterior cuando existe pérdida de estructura dental ya sea por
erosión o por parafunción, exige el uso de materiales biocompatibles no solamente desde el
26
punto de vista mecánico sino también desde el punto de vista biológico y estético, que
generen una integración optima a las estructuras dentarias y al sistema estomatognático en
sí.
Entre estos materiales podemos encontrar a los cerómeros, los mismos que requieren el
empleo de diferentes técnicas y protocolos adhesivos para su cementación.
Gracias a la evolución de los biomateriales dentales estas restauraciones indirectas pueden
ser cementadas con distintos tipos de cementos, así tenemos los sistemas universales, sistema
de autograbado y resina termoplastificada.
De esta forma nos planteamos como interrogantes de la Investigación:
¿Qué material resinoso de cementación presenta mayor efectividad evitando o
disminuyendo la microfiltración marginal, al momento de cementar una restauración
indirecta tipo table top?
4. OBJETIVOS
a. OBJETIVO GENERAL
Evaluar en un estudio in-vitro la microfiltración de incrustaciones de cerómero tipo table top
cementadas con tres diferentes cementos: un cemento de grabado universal, un cemento de
autograbado y con resina compuesta termoplastificada a 55̊ centígrados; luego de
termociclado y pruebas de microfiltración con la tinción de azul de metileno al 2% para que
mediante estereomicroscopio se pueda determinar cuál es el material idóneo que evite fallas
en el sellado marginal.
b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
I. Determinar la microfiltración mediante termociclado y tinción de azul de metileno
al 2%, de los siguientes agentes cementantes: 3M® RelyX™ U200, RelyX®
Ultimate y resina termoplastificada a 55̊ centígrados, en incrustaciones de tipo table
top elaboradas en cerómero.
II. Comparar los valores de microfiltración entre los tres diferentes cementos utilizados
en el estudio.
27
5. HIPÓTESIS
a. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN H1.
Hay diferencias significativas en el grado de microfiltración de incrustaciones tipo table top
elaboradas en cerómero cementados con diferentes agentes cementantes: cemento universal,
de autograbado y con resina compuesta termoplastificada.
b. HIPÓTESIS NULA H0.
No hay diferencias significativas en el grado de microfiltración de incrustaciones tipo table
top elaboradas en cerómero cementados con diferentes agentes cementantes: cemento
universal, de autograbado y con resina compuesta termoplastificada.
6. CONCEPTUALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES
Cementos resinosos.
6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Microfiltración
7. JUSTIFICACIÓN
La microfiltración que se puede presentar a largo plazo en la interfase diente - incrustación,
es una preocupación dentro del protocolo de cementación de cerómeros, misma que
dependerá del gap en la interfase, así como de las características del agente cementante.
Varios autores recomiendan el uso de resinas termoplastificadas como agentes cementantes
en restauraciones indirectas, por el contrario las casas comerciales aconsejan la utilización
de cementos elaborados específicamente para este fin.
En 2017 Bucheli M y Mena N en su estudio concluyeron que las muestras que poseen menor
microfiltración marginal son las cementadas con resina precalentada.
Por otro lado, Melilli D, Cumbo EM, Baldissara P, Wandscher VF, Valandro LF, Gallina
G, Pizzo G, en 2018 demostraron que Calibra y RelyX Unicem proporcionan una buena
integridad marginal, especialmente en los márgenes oclusales, donde la adhesión se mejora
por la presencia de un mayor espesor del esmalte.
28
Por este motivo, el presente estudio buscó determinar con que agente cementante disminuye
el grado de microfiltración que se produce al cementar las incrustaciones de cerómero tipo
table top.
8. METODOLOGÍA
a. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Estudio experimental in vitro comparativo. Se utilizaron 36 terceros molares sanos, extraídos
por un odontólogo en ejercicio, conseguidos por extracción indicada según los criterios de
inclusión, conservados en suero fisiológico. La muestra se dividió de manera aleatoria en 3
grupos de 12 molares, (Anexo 8 Fig 2,3,4) en cada uno de ellos se preparó incrustaciones
tipo table top, donde las incrustaciones de cerómero fueron cementadas con los 3 cementos
diferentes, según la metodología de (Melilli D, Cumbo EM, Baldissara P, Wandscher
VF, Valandro LF, Gallina G, Pizzo G. Evaluation of marginal leakage after mechanical
fatigue cycling of composite inlays luted with different cements. 2018 Jul-Aug;
66(4):51-55). Grupo A: se aplicó ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond de la casa
comercial 3M por 15 segundos en esmalte, lavado por 30 segundos, secado con toallas de
papel absorbente (Anexo 8 Fig 17). Sobre la incrustación elaborada en cerómero Ceramage
de la casa comercial SHOFU (que tuvo 1.5mm de espesor) se realizó un arenado con óxido
de aluminio de 50 micras por 15 segundos a 2 cm de distancia perpendicular a la incrustación
y a 2.8 psi de presión (Anexo 8 Fig 15), luego grabado con ácido ortofosfórico al 37%
Scotchbond de la casa comercial 3M por 1 minuto, lavado por 1 minuto, secado por 10
segundos y finalmente se cemento utilizando un cemento autograbante RelyX U200 de la
casa comercial 3M, el cual fue mezclado de forma manual en un block de papel encerado
con una espátula plástica, siguiendo las indicaciones del fabricante (Anexo 8 Fig 16),
después se colocó en la incrustación para posteriormente asentar sobre la pieza dental con
una ligera presión con los dedos, se retiraron excesos y después de 5 minutos se colocó
glicerina en la interfase de cementación para luego fotopolimerizar utilizando una lámpara
de Luz Led marca Valo con una intensidad de luz de 1000 mW/cm2 de la casa comercial
Ultradent por 20 segundos. (Anexo 8 Fig 20) Grupo B: se aplicó ácido ortofosfórico al 37%
Scotchbond de la casa comercial 3M por 15 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina,
lavado por 30 segundos y secado con toallas de papel absorbente, para luego colocar
clorhexidina al 2% por un minuto, secado con toallas de papel absorbente y finalmente
colocamos adhesivo Singlebond Universal de la casa comercial 3M, el cual frotamos por 20
29
segundos con la ayuda de un microbrush (Anexo 8 Fig 19), secamos con un chorro de aire
libre de aceite por 5 segundos y fotopolimerización por 20 segundos. Sobre la incrustación
se realizó un arenado con oxido de aluminio de 50 micras por 15 segundos, a 2 cm de
distancia perpendicular a la incrustación y a 2.8 psi de presión, luego grabado con ácido
ortofosfórico al 37% Scotchbond de la casa comercial 3M por 1 minuto, lavado por 30
segundos, secado con toallas de papel absorbente y aplicación de adhesivo Singlebond
Universal de la casa comercial 3M, secamos con un chorro de aire libre de aceite por 5
segundos y fotopolimerización por 20 segundos, para finalmente cementar utilizando un
cemento universal, RelyX Ultimate de la casa comercial 3M, el cual fue mezclado de forma
manual sobre en un block de papel encerado con una espátula plástica, siguiendo las
indicaciones del fabricante (Anexo 8 Fig 18) después se colocó en la incrustación para
posteriormente asentar sobre la pieza dental con una ligera presión con los dedos, se retiraron
excesos y se colocó glicerina en la interfase de cementación para luego fotopolimerizar
utilizando una lámpara de Luz Led marca Valo con una intensidad estándar de 1000 mW/cm2
por 20 segundos. Grupo C: se aplicó ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond de la casa
comercial 3M por 15 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina, lavado por 30 segundos,
secado con toallas de papel absorbente, luego se colocó clorhexidina al 2% por un minuto,
secado con toallas de papel absorbente, para finalmente colocar adhesivo Singlebond
Universal de la casa comercial 3M en esmalte y dentina el cual se froto con la ayuda de un
microbrush por 20 segundos, secamos con un chorro de aire libre de aceite por 5 segundos
y fotopolimerización por 20 segundos. Sobre la incrustación se realizó un arenado con óxido
de aluminio de 50 micras por 15 segundos a 2 cm de distancia perpendicular a la incrustación
y a 2.8 psi de presión, luego grabado con ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond de la casa
comercial 3M por 1 minuto, lavado por 30 segundos, secado con toallas de papel absorbente
y aplicación de adhesivo Singlebond Universal de la casa comercial 3M, secamos con un
chorro de aire libre de aceite por 5 segundos y fotopolimerización por 20 segundos, para
finalmente cementar utilizando resina HRi de la casa comercial Micerium termoplastificada
a 55oC durante 60 minutos. (Anexo 8 Fig 21) Inmediatamente se retiraron los excesos y se
colocó glicerina en la interfase de cementación, para luego fotopolimerizar utilizando una
lámpara de luz Led marca Valo con una potencia estándar de 1000 mW/cm2 por 20 segundos.
Todos los grupos fueron pulidos utilizando gomas siliconadas en orden decreciente. Los tres
grupos fueron sometidos a termociclado por 3300 ciclos por 20 segundos en cada
temperatura es decir a 5ºC y 55oC, posteriormente se secaron las muestras y se procedió a
colocar dos capas de esmalte transparente a 1mm de distancia de la interfase de cementación.
30
Por último, se colocó las muestras en una solución de azul de metileno durante 24 horas.
(Anexo 8 Fig 22) Finalmente se realizó un corte en sentido mesio-distal de las coronas
(Anexo 8 Fig 23) con la ayuda de un micromotor a 40.000 rpm dotado de irrigación y un
disco de diamante Dupla face total marca Sorensen y se verificó con la ayuda de un
estereomicroscopio y una sonda periodontal Carolina del norte marca Hu- Friedy, la
presencia o no de microfiltración. Se ejecutó un análisis estadístico utilizando el programa
SPSS y se realizo el test de ANOVA y posteriormente la prueba de Tukey para evaluar las
diferencias.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Experimental: el investigador no se limita a observar, interviene mediante la
inclusión, exclusión o modificación de un determinado factor. Lo hicimos de manera
estandarizada y controlada (variables)
In Vitro: estudios que envuelven modelos experimentales (materiales, órganos
biológicos, tejidos, microorganismos)
Comparativo: se intentan establecer las causas o factores de riesgo de determinados
problemas. Esto se hace comparando dos o más grupos algunos de los cuales
experimentan o están a punto de experimentar el problema y otro a los que no afecta
el mismo.
b. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA DEL ESTUDIO
La muestra no probabilística por conveniencia según el artículo de Melilli D, Cumbo
EM, Baldissara P, Wandscher VF, Valandro LF, Gallina G, Pizzo G. Evaluation of
marginal leakage after mechanical fatigue cycling of composite inlays luted with
different cements. 2018 Jul-Aug; 66(4):51-55. Donde se utilizo la muestra que estuvo
representada por 36 terceros molares con preparaciones para table tops.
c. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
Criterios de Inclusión:
Terceros molares sanos
Terceros molares con preparaciones tipo table top cuyas incrustaciones de
cerómero (silicato de zirconio) serán cementadas con cemento resinoso
autograbador.
Terceros molares con preparaciones tipo table top cuyas incrustaciones de
cerómero (silicato de zirconio) serán cementadas con cemento resinoso universal.
31
Terceros molares con preparaciones tipo table top cuyas incrustaciones de
cerómero (silicato de zirconio) serán cementadas con resina termoplastificada.
Criterios de Exclusión:
Terceros molares con caries o fracturas.
Terceros molares con algún tipo de tratamiento.
Terceros molares preparados con otras medidas.
Incrustaciones de cerómero tipo table top con burbujas.
Incrustaciones de cerómero tipo table top con fracturas o grietas.
Incrustaciones de cerómero tipo table top con diferente espesor.
Resina nanohíbrida termoplastificada a otra temperatura
32
d. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
VARIABLES
CONCEPTUALIZACIÓN
OPERACIONAL
TIPO
CLASIFICACIÓN
INDICADOR
CATEGÓRICO
ESCALA DE
MEDICIÓN
Cementos
resinosos
Material resinoso, de
activación química o
por luz, usado para la
cementación de
restauraciones
indirectas de
composite.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Cemento
Relyx U200
Cemento
Relyx
Ultimate
Resina
Micerium
A
B
C
Microfiltración
La microfiltración es
el movimiento de
bacterias, fluidos,
moléculas, iones o
aire entre la pared de
la cavidad del diente
y el material
restaurativo
Dependiente
Cuantitativa
Continua
Estereo
Microscopio
0.Nula
1.Baja
(esmalte)
2.Moderada
(unión E-D)
3.Alta
(dentina)
33
e. ESTANDARIZACIÓN
Para la estandarización de este estudio los parámetros fueron establecidos de la siguiente
manera:
Las preparaciones tipo table top tuvieron 1.5 mm de profundidad, para lo cual
utilizamos instrumentos rotatorios de alta velocidad entre 100.000 y 500.000 rpm de
diamante de tipo troncocónicos de extremo redondo, de grano grueso (ISO544)
previamente calibrados. Esto se comprobó con la ayuda de matrices de silicona y
una sonda periodontal. (Anexo 8 Fig 6, 7)
Las incrustaciones en cerómero a base de silicato de zirconio tuvieron un espesor de
1.5mm lo cual se comprobó con un calibrador de metal. (Anexo 8 Fig 14)
El protocolo de cementación empleó tres tipos de cementos: Cemento Relyx U200,
Cemento Relyx Ultimate, Resina HRi Micerium que fueron utilizados de acuerdo a
las indicaciones sugeridas por el fabricante
El envejecimiento artificial se realizó por medio de termociclado a 3300 ciclos, a
dos temperaturas, siendo 5o (±0.5) la temperatura más fría, 55o (±0.5) la más caliente.
La microfiltración se comprobó sumergiendo las muestras en una solución de azul
de metileno al 2% por 24 horas a temperatura ambiente y posteriormente
observándolas en un estereomicroscopio.
f. MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Los valores del grado de microfiltración fueron transcritos en una ficha elaborada para este
estudio. En esta tabla se colocó los materiales a estudiar que son, los cementos resinosos
universal, autograbado, resina termoplastificada, con los números de muestra
correspondientes de cada uno de los grupos, enumeradas de 1 al 12, se colocó los valores
obtenidos en cada uno de ellos.
34
g. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
h. Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE: MESIAL 0,182 12 0,200 0,951 12 0,659
GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE: DISTAL 0,155 12 0,200 0,960 12 0,787
GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL: MESIAL 0,275 12 0,013 0,830 12 0,021
GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL: DISTAL 0,275 12 0,013 0,830 12 0,021
GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA: MESIAL 0,261 12 0,023 0,825 12 0,018
GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA: DISTAL 0,197 12 0,200 0,914 12 0,237
Tabla número 1
En la prueba de Normalidad de Shapiro-Wilk algunos de los valores del nivel de
significación (Sig) son inferiores a 0,05 (95% de confiabilidad), por tanto se acepta en
algunos casos que las muestras NO provienen de poblaciones con distribución Normal,
entonces para la comparación de grupos se utilizan los dos tipos de pruebas paramétricas
como ANOVA y no paramétricas como Kruskal Wallis.
ANOVA Kruskal
Wallis MESIAL
Suma de
cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Sig.
Entre grupos 1,051 2 ,525 23,882 0,000 0.000
Dentro de grupos ,726 33 ,022
Total 1,776 35
Tabla número 2
De la Prueba de ANOVA, el valor del nivel de significación (Sig. = 0,000) es inferior a 0,05
(95% de confiabilidad), luego se acepta Ha, esto es, las medias NO son similares (alguna de
la medias no es similar a las otras).
Para determinar cuáles son similares o diferentes se hace la prueba dos a dos: Tukey
35
Pruebas post hoc.
Comparaciones múltiples
Variable dependiente: MESIAL
HSD Tukey
(I) GRUPOS (J) GRUPOS
Diferencia de
medias (I-J)
Error
estándar Sig.
95% de intervalo de
confianza
Límite
inferior
Límite
superior
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL 0,24167 0,06055 0,001 0,0931 0,3902
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA 0,41667 0,06055 0,000 0,2681 0,5652
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE -0,24167 0,06055 0,001 -0,3902 -0,0931
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA 0,17500 0,06055 0,018 0,0264 0,3236
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE -0,41667 0,06055 0,000 -0,5652 -0,2681
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL -0,17500 0,06055 0,018 -0,3236 -0,0264
Tabla número 3
En la prueba dos a dos se observa que en aquellas comparaciones donde el valor de
significación (Sig) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), las medias de las muestras no
son similares. Se resumen en el siguiente cuadro:
Subconjuntos homogéneos (similares)
MESIAL
HSD Tukey
GRUPOS N
Subconjunto para alfa = 0.05
1 2 3
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA 12 0,1833
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL 12 0,3583
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE 12 0,6000
Sig. 1,000 1,000 1,000
Tabla número 4
36
De la prueba de Tukey se tiene que todos los grupos No son similares, los menores valores
de microfiltración están el GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA con una media
de 0,1833mm, con valores intermedios está el GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL con
una media de 0.3583mm y los mayores valores están el GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE con una media de 0,6000mm.
Pruebas no paramétricas: Kruskal Wallis
Gráfico número 1
De la Prueba de Kruskal-Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,000) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta que existen
diferencias respecto a la tendencia central de las poblaciones. No todas las medias, medianas
de las muestras son similares.
Para determinar cuáles son similares o diferentes se hace la prueba dos a dos: (similar a
Tukey)
37
Gráfico número 2
De la prueba dos a dos se tiene en esta prueba que entre el grupo C y el grupo B existen
similitudes, para verificar si este efecto no es debido a que son las tres muestras juntas, se
realiza la comparación entre los dos grupos de forma aislada, esto se lo realiza con la
prueba de Mann Whitney:
Prueba de Mann-Whitney
Estadísticos de prueba
MESIAL
U de Mann-Whitney 33,000
W de Wilcoxon 111,000
Z -2,327
Sig. asintótica (bilateral) 0,020
Significación exacta [2*(sig. unilateral)] 0,024
Tabla número 5
38
En la prueba de Mann Whitney se verifica que si existen diferencias significativas (p<0,05)
entre los Grupos B y C. Por tanto en la medida Mesial todos los grupos son diferentes.
ANOVA Kruskal
Wallis DISTAL
Suma de
cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Sig.
Entre grupos 1,027 2 0,514 21,660 0,000 0,000
Dentro de grupos 0,783 33 0,024
Total 1,810 35
Tabla número 6
De la Prueba de ANOVA, el valor del nivel de significación (Sig. = 0,000) es inferior a 0,05
(95% de confiabilidad), luego se acepta Ha, esto es, las medias NO son similares (alguna de
la medias no es similar a las otras).
Para determinar cuáles son similares o diferentes se hace la prueba dos a dos: Tukey
Pruebas post hoc
Comparaciones múltiples
Variable dependiente: DISTAL
HSD Tukey
(I) GRUPOS (J) GRUPOS
Diferencia de
medias (I-J)
Error
estándar Sig.
95% de intervalo de
confianza
Límite
inferior
Límite
superior
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL
0,292 0,063 0,000 0,137 0,446
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA
0,400 0,063 0,000 0,246 0,554
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE
-0,292 0,063 0,000 -0,446 -0,137
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA
0,108 0,063 0,212 -0,046 0,263
GRUPO "C" RESINA
TERMOPLASTIFICADA
GRUPO "A" CEMENTO
AUTOGRABANTE
-0,400 0,063 0,000 -0,554 -0,246
GRUPO "B" CEMENTO
UNIVERSAL
-0,108 0,063 0,212 -0,263 0,046
Tabla número 7
39
En la prueba dos a dos se observa que entre el Grupo C y el grupo B no se tienen diferencias
significativas, en el resto de comparaciones el valor de significación (Sig) es inferior a 0,05
(95% de confiabilidad), esto es las medias de las muestras no son similares. Se resumen en
el siguiente cuadro:
Subconjuntos homogéneos (similares)
DISTAL
HSD Tukey
GRUPOS N
Subconjunto para alfa = 0.05
1 2
GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA 12 0,2333
GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL 12 0,3417
GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE 12 0,6333
Sig. 0,212 1,000
Tabla número 8
De la prueba de Tukey se tiene que dos de los grupos son similares, con los menores valores
estas el GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA con una media de 0,233mm y este
es similar al GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL con una media de 0.3417mm y con los
mayores valores está el GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE con una media de
0,6333mm.
En este caso puede deberse a la comparación múltiple que se realiza que son similares los
grupos C y B, para verificar si lo son se realiza la prueba T student:
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene de
calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias
F Sig. t gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia de
medias
Diferencia de
error estándar
DISTAL Se asumen
varianzas iguales 3,782 0,065 1,804 22 0,085 ,10833 ,06004
No se asumen
varianzas iguales 1,804 19,313 0,087 ,10833 ,06004
Tabla número 9
En la prueba T student se verifica que NO existen diferencias significativas (p>0,05) entre
los Grupos B y C. Por tanto en la medida Distal entre los grupos B y C son similares.
40
Pruebas no paramétricas: Kruskal Wallis
Gráfico número 3
De la Prueba de Kruskal-Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,000) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta que existen
diferencias respecto a la tendencia central de las poblaciones. No todas las medias, medianas
de las muestras son similares.
Para determinar cuáles son similares o diferentes se hace la prueba dos a dos: (similar a
Tukey)
Gráfico número 4
41
De la prueba dos a dos se tiene en esta prueba que entre el grupo C y el grupo B existen
similitudes, para verificar si este efecto no es debido a que son las tres muestras juntas, se
realiza la comparación entre los dos grupos de forma aislada, esto se lo realiza con la prueba
de Mann Whitney:
Prueba de Mann-Whitney
Estadísticos de prueba
DISTAL
U de Mann-Whitney 44,500
W de Wilcoxon 122,500
Z -1,630
Sig. asintótica (bilateral) 0,103
Significación exacta [2*(sig. unilateral)] 0,114
Tabla número 10
En la prueba de Mann Whitney se verifica que NO existen diferencias significativas (p>0,05)
entre los Grupos B y C. Por tanto en la medida Distal son similares los grupos B y C.
En forma general se observa que en la medida Mesial todas las muestras No son similares y
que en la medida Distal existen similitudes entre los Grupos B y C.
9. ASPECTOS BIOÉTICOS
En la presente investigación, por ser de carácter experimental (in vitro), que incluye tejidos
orgánicos como parte del estudio, hubo la necesidad de redactar una carta de consentimiento
informado donde se permitió la donación de terceros molares por extracción indicada, de la
clínica dental Risum Implant Lasser.
Beneficencia
Se aportó a la comunidad odontológica para que se encuentre una alternativa beneficiosa en
los tratamientos odontológicos, seleccionando adecuadamente los materiales para la
cementación de restauraciones indirectas.
Bondad ética
Se encontró otras alternativas para la selección adecuada de los materiales para la
cementación de restauraciones indirectas. De esta manera se obtuvo protocolos adhesivos
con mayor efectividad y seguridad para la cementación de restauraciones indirectas.
42
Riesgo potencial del estudio
No hubo riesgos potenciales en este estudio. Una vez terminada la investigación las muestras
fueron desechadas conforme al protocolo estipulado por la clínica de la Facultad de
Odontología de la UCE.
Confidencialidad
Los datos obtenidos del presente estudio fueron manejados con estricto apego al uso ético
de la información.
10. DISCUSIÓN
El presente estudio evaluó la microfiltración de incrustaciones de cerómero tipo “table top”
cementadas con tres diferentes cementos: un cemento de grabado universal, un cemento de
autograbado y con resina compuesta termoplastificada.
La odontología restauradora moderna es sustancialmente adhesiva. La preservación del
tejido dental sano, se ha convertido en la prioridad como lo menciona Veneziani, en su
estudio publicado en 2017. (34)
En el 2017 Federico Ferraris propuso el protocolo clínico estético PIAR (Posterior Indirect
Adhesive Restorations) que involucra el diseño de preparaciones ultraconservadoras. (53)
Pascal Magne, en 2010 concluyo que las carillas oclusales posteriores de resina compuesta
CAD/CAM tuvieron una resistencia a la fatiga significativamente mayor en comparación
con las carillas oclusales cerámicas. (54)
Lo que fue corroborado en el 2011 por Luis Henrique Schlichting quien realizó un estudio
de carillas oclusales ultradelgadas CAD/CAM que aumentaron significativamente la
resistencia a la fatiga, en comparación con las cerámicas, recomendando su aplicación
incluso en dientes posteriores de pacientes con altos requisitos de carga. (55) Lo que
corrobora el diseño tanto de la preparación y restauración, utilizadas en el presente estudio.
Francesco Ravasini y cols, 2018 realizó un estudio retrospectivo, donde encontraron que la
técnica con resina compuesta indirecta tiene una alta tasa de éxito a largo plazo, con una
probabilidad de supervivencia a los 10 años del 81%. La probabilidad de supervivencia a 20
años varía de 44% a 75%. Las restauraciones supervivientes mostraron una excelente
conservación de las características clínicas (color, decoloración marginal, adaptación
marginal, forma anatómica, rugosidad de la superficie y caries secundarias). La baja
incidencia de caries secundarias se asocia con un buen sellado marginal que permanece
inalterado durante el período de seguimiento. (56)
43
De igual forma en 2016 Flora Angeletakia y cols a través de una revisión sistemática y un
meta análisis estudiaron la importancia clínica de los materiales compuestos de resina,
colocados directa o indirectamente, mismos que muestran un rendimiento clínico
prometedor a largo plazo cuando se necesita la rehabilitación de los dientes posteriores.
Aunque después de muchos años en la práctica clínica, la selección del mejor protocolo de
tratamiento ha sido subjetiva. (57). Lo que avala el uso de resinas indirectas como material
restaurador, por lo que fue seleccionado en el presente estudio.
En 2007 Milutinovic Aleksandra y colaboradores en su estudio Porosity of different dental
luting cements compararon varios tipos de cementos, concluyendo que el cemento
compuesto a base de resina presenta la porosidad más baja y todos los poros identificados
son más pequeños que 20 nm. (58). Razón por la cual en la presente investigación se empleó
como materiales de cementación cementos a base de resina.
En 1997 Gemalmaz, D, y colaboradores evaluaron el rendimiento clínico a largo plazo de
incrustaciones de porcelana manifestando que a pesar de realizar el pulido después de la
cementación, observaron un exceso de material de cementación, lo que causó un aumento
del cemento expuesto. También manifestaron que la definición de ajuste marginal varía entre
los estudios mencionados anteriormente y esto dificulta la comparación directa de los
resultados de los diferentes estudios. Además, las diversas líneas de acabado marginal con
diversas formas, causan incertidumbre en la interpretación de los puntos de medición. Por lo
tanto la estandarización de tales mediciones parece ser esencial para lograr una base para la
evaluación in vitro de la integridad marginal en las restauraciones con incrustaciones. (59).
Lo que claramente quedo evidenciado en este estudio ya que existe escasa información sobre
microfiltración en este tipo de preparaciones.
Dario Melilli, y colaboradores en 2018 evaluaron tres cementos: Calibra, Relyx Unicem y
Charisma Flow concluyendo que el uso de una combinación de material compuesto fluido y
un sistema adhesivo de quinta generación como material de fijación para restauraciones con
incrustaciones aumenta la penetración del tinte, especialmente en los márgenes cervicales
por lo que los autores abogan para que los cementos diseñados para cementar, se utilicen
para dicho propósito. (60)
Marleen Peumans y colaboradores en 2013 en su investigación concluyeron que el cemento
autoadhesivo RelyX Unicem puede recomendarse para la unión de inlays de cerámica.
Después de 2 años, encontraron un deterioro evidente en la integridad marginal, ya que solo
el 5% (E=7%; NE=3%) de las restauraciones exhibió una excelente adaptación marginal. En
el 90% de las restauraciones se observaron deficiencias marginales pequeñas, todavía
44
clínicamente aceptables. Finalmente, el grabado selectivo del esmalte no mejoró el
rendimiento clínico de las restauraciones dentro del período de estudio de 4 años. (61) . En
tanto que en nuestro estudio el cemento autograbador obtuvo niveles de microfiltración a
nivel de esmalte.
Frank a. Spitznagel y cols realizaron una revisión de la literatura en 2014, dónde encontraron
que los tratamientos de superficie más comunes son la abrasión por aire con óxido de
aluminio, el tratamiento con silano y el grabado con ácido fluorhídrico para la restauración
indirecta de compuestos. Los cementos autoadhesivos logran resistencias de adhesión más
bajas en comparación con los sistemas de grabado y enjuague. Lo que concuerda con nuestro
resultado, dónde el cemento autograbante presentó los valores más altos de microfiltración.
Además Spitznagel también concluyo que el termociclado tiene un mayor impacto en el
comportamiento de la adhesión que el almacenamiento en agua, razón por lo cual fue elegido
en la metodología del presente estudio. (62)
Victoria Fuentes y cols en 2013 concluyeron que el tratamiento superficial del compuesto
de resina indirecta con silano o silano seguido de un adhesivo no afectó la resistencia de la
unión a la dentina. Los cementos de resina autoadhesivos probados obtuvieron menos
valores de microtracción, que el cemento de resina de grabado total RelyX ARC. (63) Lo
cual concuerda el presente estudio, a pesar de que nuestra investigación estuvo enfocada a
la microfiltracion.
En 2016 Sampaio, Camila y cols evaluaron la contracción volumétrica de polimerización y
el espesor de la película de varias técnicas de cementación mediante microtomografía
computarizada tridimensional, concluyendo que: la contracción volumétrica de
polimerización de las resinas compuestas restauradoras directas precalentadas o no fue
significativamente mayor que la de los cementos de revestimiento o las resinas compuestas
fluidas (64). Al ser mayor la contracción volumétrica de polimerización de las resinas, estas
pueden generar una interfase lo que se traduciría en mayor microfiltración. Lo cual no fue
evidenciado en los resultados obtenidos en la presente investigación. Al hablar de el espesor
de la película Sampaio concluyó que las resinas compuestas restauradoras directas,
precalentadas o no, tuvieron un espesor de película mayor (64). Si el espesor de película es
mayor favorecería el sellado de interfases mayores a 0.50 micras como lo menciona Hahn,
P en el 2001 (65)
Las conclusiones encontradas por Ulrich Lohbauera y cols en 2009 fueron que el
precalentamiento de los compuestos de resina es clínicamente beneficioso, debido a una
adaptación marginal superior. Este efecto ventajoso de la viscosidad del material debe
45
abordarse clínicamente, ya que la temperatura desciende rápidamente al nivel fisiológico al
retirarse del dispositivo de precalentamiento. (66). Lo que concuerda con nuestro estudio.
Roland Frankenberger y cols en 2008 evaluaron la integridad marginal de las incrustaciones
IPS Empress con diferentes adhesivos y cementos antes y después de la carga termomecánica
concluyendo que los sistemas de cementación que incluyen la técnica de grabado y enjuague
representan la forma más confiable de lograr una buena adaptación marginal al esmalte.
En general, los adhesivos de grabado y enjuague son los más prometedores para cementar
incrustaciones cerámicas, mientras que los adhesivos de autograbado y los cementos de
autograbado no pueden competir en el rendimiento de la unión del esmalte. (67).Lo que
concuerda con nuestro estudio
En 2017 Bucheli M y Mena N en su estudio concluyeron que la técnica de cementación con
resina termoplastificada presento menor microfiltración marginal, mientras que la técnica
que mayor microfiltración marginal presentó fue la realizada con el cemento dual auto
adhesivo. Este estudio reafirma lo aseverado por los autores mencionados anteriormente.
(10)
11. CONCLUSIONES
1. Con las limitaciones de este estudio in vitro la microfiltración encontrada para el cemento
autoadhesivo fue: Distal 0,6333mm Mesial 0,6000mm. Para el cemento universal fue
distal 0.3417mm mesial 0.3583mm y para la resina termoplastificada 0,233mm en distal
y 0,1833mm en mesial.
2. De la prueba de Tukey en mesial se tiene que todos los grupos No son similares, el
GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA presento los valores más bajos de
microfiltración, con valores intermedios está el GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL
y los valores mayores estuvieron en el GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE.
En distal se tiene que dos de los grupos son similares, los menores valores de
microfiltración están el GRUPO "C" RESINA TERMOPLASTIFICADA y este es
similar al GRUPO "B" CEMENTO UNIVERSAL y los valores mayores están el
GRUPO "A" CEMENTO AUTOGRABANTE.
En forma general se observa que en la medida Mesial todas las muestras No son similares
y que en la medida Distal existen similitudes entre los Grupos B y C.
46
12. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda ampliar pruebas de microfiltración marginal complementando la
metodología con ciclos masticatorios y verificación de la adaptación marginal previa.
2. Conocer la composición y características de los cementos a utilizar, así como de los
sustratos a cementar.
3. Adecuar protocolos de cementación acorde a los materiales a utilizar, que involucren
tiempos de mezcla correctos (que no excedan las dos minutos de trabajo), y un pulido
de la línea de cemento para disminuir la exposición de dicho cemento al medio bucal.
4. Realizar preparaciones mínimamente invasivas con la ayuda de magnificación, fresas
calibradas o matrices de silicona y pulido previo a la impresión.
5. Estandarizar a los investigadores noveles siempre con pruebas pilotos.
47
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60. Melilli D, Cumbo E, Baldissara P, Wandscher V, Valandro L, Gallina G, et al. Evaluation of marginal leakage after mechanical fatigue cycling of composite inlays luted with different cements. Academy of General Dentistry. 2018 Julio.
61. Peumans M, De Munck V, Van L, Van E, Van M. Four-year clinical evaluation of a self-adhesive luting agent for ceramic inlays. Clinical Oral Invest. 2013.
62. Spitznagel F, Horvath , Guess P, Blatz M. Resin Bond to Indirect Composite and New Ceramic/Polymer Materials: A Review of the Literature. Journal of Estheticand Restorative Dentistry. 2014.
63. Fuente , Ceballos L, González S. Bond strength of self-adhesive resin cements to different treated indirect composites. Clinical Oral Investigations. 2013 Abril; 17.
64. Sampaio , Malta J, Cáceres E, Rigo , Coelho P, Bonfante E, et al. Volumetric shrinkage and film thickness of cementation materials for veneers: An in vitro 3D microcomputed tomography analysis. Journal Prosthetic Dent. 2016.
65. Hahn P, Attin T, Grofke M, Hellwig E. Infuence of resin cement viscosity on microleakage of ceramic. Dental Materials. 2001; 17.
50
66. Lohbauera U, Zinelisb S, Rahiotisb C, Petschelta A, Eliadesb G. The effect of resin composite pre-heating on monomer conversion and polymerization shrinkage. Dental Materials. 2009; 25.
67. Frankenberger F, Lohbauer U, Schaible R, Nikolaenko S, Naumann M. Luting of ceramic inlays in vitro: Marginal quality of self-etch and etch-and-rinse adhesives versus self-etch cements. Dental Materials. 2008; 24.
51
14. ORGANIZACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA
INVESTIGACIÓN
a. Presupuesto
RUBRO CONCEPTO VALOR (usd)
Transporte Pasajes, traslados, taxi 20
Material impresión Impresiones, copias, reproducción de
publicaciones oficiales 50
Cementos Relyx u200 Relyx ultimate Resina
Micerium 400
Fresas de diamante Cilindroconica de extremo redondo 25
Termocicladora 3300 Ciclos 300
Materiales de oficina Papelería, esferos, lápices, resma papel
bond 50
Otros Elementos varios 50
TOTAL 895
52
b. Cronograma pormenorizado de actividades
Actividad /Meses Responsable
OCTUBRE DICIEMBRE ENERO MARZO ABRIL MAYO
Semanas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Aprobación del tema
por el Comité de
Investigación
Comité de
Investigación X X
Revisión del
anteproyecto por el
tutor y corrección
Dr. Eddy Jhonny
Álvarez Lalvay X X
Aprobación del
anteproyecto de parte
del tutor
Dr. Eddy Jhonny
Álvarez Lalvay X X
Ingreso del proyecto al
Comité de
Investigación
Jennifer Gabriela
Risco Tigua X
Aprobación del
proyecto por parte del
Comité de Ética
Comité de Ética X
Elaboración del marco
teórico
Jennifer Gabriela
Risco Tigua X X
Recolección y análisis
de datos
Jennifer Gabriela
Risco Tigua X X
Redacción de la tesis
final
Jennifer Gabriela
Risco Tigua X X
Aprobación de la tesis
por el tutor
Dr. Eddy Jhonny
Álvarez Lalvay X
Ingreso de la tesis al
jurado
Jennifer Gabriela
Risco Tigua X
Defensa de la tesis Jennifer Gabriela
Risco Tigua X
53
15. ANEXOS
Anexo 1 Certificado del Comité de Ética de investigación en seres humanos
54
Anexo 2 Certificado del URKUND
55
Anexo 3 Certificado de donación de órganos
56
Anexo 4 Autorización para eliminación de desechos
57
Anexo 5 Autorización para uso de laboratorios
58
Anexo 6 Renuncia a derechos del trabajo estadístico
59
Anexo 7 Certificado de traductor
60
Anexo 8 Fotografías
Fotografía 1
Fotografía 2 Grupo A
61
Fotografía 3 Grupo B
Fotografía 4 Grupo C
62
Fotografía 5 Matrices en silicona para tallar las piezas
63
Fotografía 6 proceso de preparación de las piezas dentales
Fotografía 7
64
Fotografía 8
Fotografía 9
65
Fotografía 10
Fotografía 11 matrices en silicona transparente para elaborar las incrustaciones
66
Fotografía 12
Fotografía 13.
67
Fotografía 14
Fotografía 15
68
Fotografía 16
Fotografía 17
69
Fotografía 18
Fotografía 19
70
Fotografía 20
Fotografía 21
71
Fotografía 22
Fotografía 23
72
FORMATO PARA EXPEDIENTE DEL ESTUDIANTE
AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
La información de este recuadro es para el control del registro. Favor no modificarla
CODIGO: sib-uce.
Fecha de entrega: Día: 10 Mes: Junio Año: 2019
INFORMACIÓN DE AUTOR (ES)
Nombres y apellidos: Jennifer Gabriela Risco Tigua C.I. o pasaporte: 080422439-2
Email: [email protected] Año Nacimiento: 1992
Nombres y apellidos: C.I. o pasaporte:
Email : Año Nacimiento
Nombres y apellidos C.I. o pasaporte:
Email: Año Nacimiento
INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Nombre de la Facultad: Facultad de Odontología
Carrera: Odontología
Título a optar: Odontóloga
Pregrado: X Especialización: Maestría: Doctorado: Institucional: Otro:
Tutor (es): Dr. Eddy Jhonny Álvarez Lalvay
INFORMACIÓN Y CATEGORÍA DEL DOCUMENTO. Marque con X (uno o varios) Artículo de Revista Revista Académica / Científica
Capítulo de Libro Tesis (Maestría y Doctorado)
Libro Trabajo de grado (Pregrado y Especialización) X
Memoria de Evento Otro
Ponencia Cual?
Producción Docente
Título y subtítulo del documento: Microfiltración marginal en incrustaciones de cerómero tipo table top cementadas con cementos resinosos: autograbantes, universales y resina termoplastificada.
DINÁMICA DE INVESTIGACIÓN (Definida por cada Facultad. Consultar con su Tutor)
Grupo de Investigación: Ciencias Odontologicas Básicas
Línea de Investigación: Biomateriales Dentales
Área: Propiedades de materiales dentales
Tema: Microfiltración marginal en incrustaciones de cerómero tipo table top cementadas con cementos resinosos: autograbantes, universales y resina termoplastificada.
73
AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO DIGITAL
Por medio de este formato manifiesto (manifestamos) mi (nuestra) voluntad de autorizar a la Universidad Central del Ecuador, la publicación en texto completo, de manera gratuita y por tiempo indefinido en el Repositorio Digital de la Universidad Central del Ecuador, así como en índices, buscadores, redes de repositorios y Biblioteca Digital su difusión, el documento académico-investigativo objeto de la presente autorización, con fines estrictamente educativos, científicos y culturales, en los términos establecidos. En virtud del reconocimiento y protección a los Derechos de Autor consagrados en la Ley de Propiedad Intelectual en el Ecuador, de lo señalado en la Declaración de Berlín sobre el Acceso Abierto al Conocimiento en las Ciencias y Humanidades, así como del uso de Licencias de Creative Cammons, indico mi decisión respecto a publicar mi (nuestro) trabajo en el Repositorio Institucional de Acceso Libre Nacional e Internacional, de la Universidad Central del Ecuador. Como autor (autores) manifiesto (manifestamos) que el presente documento académico-investigativo es original y se realizó sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, por lo tanto, la obra es de mi (nuestra) exclusiva autoría y poseo (poseemos) la titularidad sobre la misma. La Universidad de Central del Ecuador, no será responsable de ninguna utilización indebida del documento por parte de terceros, será exclusivamente mi (nuestra) responsabilidad atender personalmente cualquier reclamación que pueda presentarse a la Universidad. Autorizo (autorizamos) al Repositorio Institucional de la Universidad Central del Ecuador, convertir el documento al formato que el repositorio lo requiera (impreso, digital, electrónico o cualquier otro conocido o por conocer) con fines de preservación documental; académico y de investigación. Esta autorización no implica renuncia a la facultad que tengo (tenemos) de publicar posteriormente la obra, en forma total o parcial, por lo cual podré (mos), dando aviso por escrito a la Biblioteca de la Universidad Central del Ecuador, con no menos de un mes de antelación, solicitar que el documento deje de estar disponible para el público en el Repositorio Institucional de la Universidad de Central del Ecuador, así mismo, cuando se requiera por razones legales y/o reglas del editor de una revista.
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de Titulación.
AVAL DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO DIGITAL
Nombre tutor* Dr. Eddy Jhonny Álvarez Lalvay Email [email protected]
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