Presentacin de PowerPoint

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA FACULTAD DE MEDICINA U.A.S

Barrn Aguirre Blanca Beatriz Barraza Varelas Roberto AmadorCastillo Aguiar KarlaGaxiola Cervantes Jos GildardoGovea Sosa FranguiaGuerrero Tapia Judith Ochoa Morales Carlos Rafael Prez Valenzuela Leonardo Quintero Beltrn Jess Guadalupe

ndice Frmacos anticoagulantes y antiplaquetarios.

Origen.Clasificacin.Mecanismo de accin.Indicaciones.Contraindicaciones.Dosis.

PLAQUETASEstablecen el tapn hemosttico inicial en sitios de lesin vascular.

Tambin participan en reacciones que culminan en aterosclerosis y trombosis patolgica, segn sealan mltiples estudios efectuados en animales.

As, se han utilizado antagonistas de la funcin plaquetaria con el fin de prevenir trombosis y alterar la evolucin natural de la vasculopata aterosclertica .

1.- Los procesos que incluyen trombosis, inflamacin, cicatrizacin y alergia estn regulados por metabolitos oxigenados del araquidonato y cidos grasos poliinsaturados relacionados, que en conjunto se denominan eicosanoides.

2.- La inhibicin de la sntesis de estos metabolitos es la base de los efectos de muchos frmacos teraputicos, entre ellos analgsicos, antiinflamatorios y antitrombticos.

3.- En las plaquetas, el principal producto de la ciclooxigenasa es el tromboxano a2, inductor lbil de agregacin plaquetaria, y potente vasoconstrictor. La aspirina impide la produccin de tromboxano a2 mediante acetilacin covalente de un residuo serina cerca del sitio activo de la ciclooxigenasa, la enzima que produce el precursor endoperoxico cclico del tromboxano a2.

cido acetilsaliclicoaspirina

Dado que las plaquetas no sintetizan protenas nuevas, el efecto de la aspirina en la ciclooxigenasa plaquetaria es permanente; dura toda la vida de la plaqueta (7 10 das).

De este modo, las dosis repetidas de aspirina tienen un efecto acumulativo en la funcin plaquetaria.

Cuando se toman 160mg de aspirina a diario se logra inactivacin completa de la ciclooxigenasa plaquetaria. Por tanto, la aspirina tiene eficacia mxima como antitrombtico en dosis mucho menores que las necesarias para otros efectos del frmaco.

Otros inhibidores de la biosntesis de eicosanoides se han valorado como antitrombticos potenciales, en especial los inhibidores de la tromboxano sintetasa.

Estos frmacos ofrecen la ventaja terica de inhibir la produccin de tromboxano a2 sin suprimir la sntesis de prostaciclina, un eicosanoide antitrombtico producido por el endotelio vascular.

No obstante, esos frmacos permiten que se acumulen intermediarios de endoperoxido cclicos, que por si solos estimulan la agregacin plaquetaria.

Por tanto, estos frmacos han sido relativamente ineficaces, y no se equiparan a la aspirina en trminos de costo, seguridad y eficacia.

DIPIRIDAMOL- Persantine; vasodilatador que, en combinacin con la warfarina, inhibe la formacin de mbolos en vlvulas cardiacas protsicas y, en combinacin con la aspirina, reduce la trombosis en pacientes con enfermedades trombticas.

- Por si solo ofrece poco o ninguno beneficio, en realidad, en estudios en los cuales un rgimen de dipiridamol ms aspirina se comparo con esta ltima sola, aquel no proporciono efecto beneficioso adicional.

El dipiridamol interfiere con la funcin plaquetaria al incrementar la concentracin celular de adenosina3, 5 monofosfato (AMP cclico).

Este efecto se encuentra mediado por inhibicin de la nucletido fosfodiesterasa cclica, o por bloqueo de la captacin de adenosina, que acta en los receptores A2 de esta ultima para estimular a la denilil ciclasa plaquetaria, o por ambos efectos.

El nico uso recomendado en la actualidad del dipiridamol esta en la profilaxis primaria de tromboembolia en pacientes con prtesis valvulares cardiacas; el frmaco se administra en combinacin con warfarina.

1.- Ticlid; es una tienopiridina que inhibe la funcin plaquetaria al inducir un estado de tipo trombastenico.

2.-Interacta con la glicoprotena plaquetaria IIb/IIa de una manera desconocida, para inhibir la unin del fibringeno a plaquetas activadas.

3.-La glicoprotena IIb/Iia es un receptor del fibringeno que se enlaza a las plaquetas por medio de este ultimo para formar un tapn agregado, as permite la retraccin del coagulo.

4.- De este modo, la ticlopidina inhibe la agregacin plaquetaria y la retraccin del coagulo.

5.- El efecto mximo solo se observa despus de varios das luego de que la medicacin se suspende.

6.- Tal vez algn metabolito de la ticlopedina sea el compuesto antitrombotico activo, dado que el medicamento es relativamente ineficaz para inhibir la agregacin plaquetaria cuando se aade a plaquetas in vitro, en comparacin con sus efectos sobre plaquetas obtenidas de pacientes a quienes se trata con el frmaco, este ultimo no tiene efecto en el metabolismo de los eicosanoides.

TICOPLIDINA

Actualmente la ticlopedina se utiliza para prevenir trombosis en casos de enfermedad vascular cerebral arteriopata coronaria.

Son efectos adversos hemorragia, nauseas y diarrea en 10% de los pacientes, as como neutropenia grave en alrededor del 1%,Se recomienda la ticlopedina cuando hay intolerancia a la aspirina .

ANTICOAGULANTES PLASMATICOSHEPARINAS

HEPARINA* Anticoagulantes cuando se subministra por indicacin aguda como IM, Trombosis venosa aguda, embolia pulmonar aguda.

* Se inicia por va IV y prosigue durante 4 a 5 das ms.

* NO en pacientes con trastornos hemorrgicos y en pacientes con endocarditis bacteriana subaguda, lesiones en el tubo digestivo, o en vas genitourinarias.

MECANISMO DE ACCIN

El efecto principal es su interaccin con la antitrombina III y la trombina.

Inhibe la agregacin plaquetaria inducida por trombina (angina inestable y trombosis venosa.)

IV (para IAM o angina inestable): Bolo IV de 5 000 U seguido por 1000 u/48hrs o ms.Control por determinacin de tiempo de tromboplastina parcial activada. 6 -12 y 24 horas despus de la administracin.

Subcutnea:Inyeccin subcutnea 10 000 U /8hrs aplicada en diferentes lugares.

Profilaxis en la tromboembolia quirrgica: 5000U 8hrs antes de la operacin y luego cada 12 horas / 7das.

ADMINISTRACIN

Precauciones y efectos indeseables

Hemorragia inducida por heparina.Trombocitopenia inducida por heparina.Trombosis por heparina resistencia de heparinaAlergia Sobredificacion de heparina(sulfato de protomina al 1%)

INDICACIONES

IAM: profilaxis, bolo IV 5000U seguida por 1000u/hora.Ayuda a prevenir trombosis arterial coronaria, trombosis mural y embolia general.Se sigue administrando 48 hrs.

Pacientes con IC limtrofe se puede evitar la sobrecarga de sodio mediante Heparina clcica (calciparine) 5 000 20 000 U en solucin glucosada.

Angina inestable:

Para prevenir IAM, disminuye dolor anginoso, y los aspectos electrocardiogrficos de isquemia.Bolo IV de 5000U seguido de venoclisis de 1000U/hora.La dosis se ajusta despus de 6 hrs.Seguir la administracin durante 5-6 das.Administrar aspirina 160 a 325 mg para evitar el rebote de angina al suspender la heparina.

Angioplastia coronaria

Trombosis venosa proximal

Embarazo: es el mas adecuado durante el embarazo pero puede producir osteoporosis a dosis mayores de 20 000 U durante mas de 5 meses.

ANTICOAGULANTES PLASMATICOSHeparina no fraccionada ( HNF )Heparina de bajo peso molecular (HBPm)Glucosaminoglucanes de pared vascular.Heparinoides de bajo peso molecular.HBPm de segunda generacinPentasacrido.Inhibidores naturales de TrombinaInhibidores directos sintticos de TrombinaInhibidores de la formacin de TrombinaAntagonistas del receptor de Trombina.

HEPARINAS1916Jay Maclean descubre la Heparina.1918Howell y Holt comienzan trabajos clnicos.1933Charles y Scott : Mtodos de extraccin.1935Erik Jorpes : Define estructura qumica.1938Murray y Best: Primera serie de pacientes tratados. ( 335 pacientes )1941Crafoord y Jorpes: Segunda serie ( 325 pacientes)

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR1970HBPm tienen reducida actividad anti-IIa.Relacin riesgo beneficio en animales es mejor que HNF.1976Primera evidencia in vivo que demuestra efecto antitrombtico con fragmentos de peso molecular menor, sin alterar TTP.HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARSon cadenas de glicosaminoglicanes con residuos alternantes de D-Glucosamina y Acidos Uronicos (Glucoronico o Iduronico)Se obtienen de fragmentar HNF por:

1. Despolimerizacin enzimtica - Heparinasa2. Despolimerizacin qumica utilizndo: Oxido Ntrico, Hidrlisis alcalina o dedoblamiento peroxidativo.HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARLas fracciones tienen Pm de 4000 a 6000 daltons.

60% de los polisacridos tienen entre 2000 y 8000 daltons de Pm.

Mecanismos para explicar ventajas farmacocinticasMenor ligazn a protenas plasmticas y las protenas liberadas de la activacin plaquetaria y clulas endoteliales

Respuesta anticoagulante predictible28Mecanismos para explicar ventajas FarmacocinticasMenor ligazn a endotelio

Mejor biodisponibilidad a bajas dosisMecanismos para explicar ventajas FarmacocinticasMenor ligazn a Macrfagos

Clearence dosis dependienteMecanismos para explicar ventajas farmacocinticasMenor ligazn a macrfagos

Vida media larga

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARFarmacocintica - Parmetros1. Volumen de distribucin.2. Depuracin.3. Vida Media ( t 1/2 )4. Tiempo promedio de residencia ( MRT )5. Tiempo para alcanzar concentracin mxima (T max )6. Area bajo la curva ( AUC )7. Concentracion mxima ( A max )

Efectos colaterales de HBPmSANGRADO- Menor riesgo de sangrado que con HNF.- Riesgo existe pese a tener TP y TTP normales.- Protamina inactiva 100% actividad anti-IIapero solo entre 40 y 70 % actividad anti XaEfectos colaterales de HBPmTrombocitopenia- Existe reaccin cruzada ( 100% ) entre HNF y HBPm.- Menor riesgo que con HNF.- Formacin de Anticuerpos dependientes de heparina es menor.Efectos colaterales de HBPmEfectos Hepticos- Elevacin leve, transitoria y asintomtica de enzimas hepticas.- Hiperbilirrubinemia es rara

Osteoporosis

Hipoaldosteronismo con hiperkalemiaHEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARUna Excelente alternativa Anti-Trombtica

ANTICOAGULANTES ORALES

El trbol coroso (trbol de olor, meliloto) se planto en las praderas de Dakota y Canad porque floreca en suelo pobre y sustitua al maz en ensilaje.1924 Schofield informo de trastornos hemorrgicos en ganado vacuno, originado por la ingestin de esta planta.Roderick rastreo la causa: reduccin toxica de la protrombina plasmtica.1939 campbell y Link identificaron el agente hemorrgico bishidroxicumarina.1948 se introdujo en raticida con este compuesto sinttico.WAFARINA Wisconsin Alumni Research Foundation .Sufijo derivado de cumarina.1951 recluta militar sobrevivi a un intento de suicidio con WARFARINA fabricada para control de roedores.

UN POCO DE HISTORIA

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K

Los factores de la coagulacin II,VII,IX,X as como protenas anticoagulantes C Y S se sintetizan principalmente en hgado y no tienen actividad biolgica a menos que se renueven 12 de los residuos de ac. Glutmico.

Se catalizan en el retculo endoplasmico rugoso mediante una protena de 758 residuos.

La VITAMINA K reducida debe regenerarse a partir de epxido para carboxilacin y sntesis sostenida de protenas.

Los anticoagulantes orales bloquean esta accin.PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

Dficit en factores de coagulacin, trombocitopenia, insuficiencia heptica o renal, anormalidades vascularesAntes de iniciar el tratamiento se ordenan pruebas de laboratorio.

Interrogatorio+ examen fsico= ayuda para descubrir defectos en la hemostasia que hacen peligrosa la administracin de anticoagulantes.

VALORACIN DE LABORATORIO

Muestra en ayuno de 8 a 14 hrs. despus de la ltima dosis de anticoagulante..VARIACIONES EN RESULTADOS:Recoleccin, transporte y almacenamiento de muestras.Reactivo tromboplastina.Mtodo de recoleccin del coagulo.Fuente de plasma testigo.

El PT se cuantifica de una muestra y una muestra de plasma testigo.

El PT esta prolongado cuando las concentraciones funcionales de fibringeno, factor V o los factores dependientes de vitamina K, II, VII o X estn disminuidos.

Anticoagulante oral empleado mas a menudo porque una sola dosis produce anticoagulacin estable como resultado de su absorcin oral excelente y su semidesintegracin circulante durante 37 hrs.

Inactiva a la vitamina K en los microsomas hepticos por lo tanto interfiere en la formacin de factores de coagulacin dependientes de vitamina K entre ellos protrombina.

Se fija en su totalidad a la albmina plasmtica y su semidesintegracin dura 37 hrs., metabolizacin heptica y excrecin por orina y heces.

Administrar 5 mg/da/5dias midiendo el tiempo de protrombina despus 3 veces a la semana X 2 semanas.

WARFARINA:

Interacciones inhibitorias :colestiramina BarbitricosFenitona.Frmacos potencializadores : AlopurinolQuinidina Amiodarona.Frmacos que disminuyen la degradacin de WARFARINA: MetronidazolCotrimazolCimetidinaFrmacos como la aspirina aumentan el riesgo de hemorragia!!!...NO EN EMBARAZO.NO PACIENTES ANCIANOS (trastornos hemorrgicos.)

IAMAnticoagulacin despus del infarto.Anticoagulacin post infarto contra aspirina.Angina inestable en reposo.Tromboembolia venosa.Fibrilacin auricular en presencia de cardiopata.Embolia pulmonar.Estenosis y regurgitacin mitral.Cardiopata hipertensiva.Cardiopata isqumica.Defectos en tabique IV.Cardiopata tirotxica.Vlvulas cardiacas protsicas.

INDICACIONESLos grupos que tienen antecedentes de HTA, cardiopata isqumica o ICC constituyen a los pacientes con fibrilacin auricular no valvular.

Administrar WARFARINA en casos de alto riesgo y aspirina en bajo riesgo.

Edad >65 aos HTA, DM, ICC, EVC y ataques isqumicos transitorios.

La WARFARINA es mucho mejor que la aspirina para reducir la frecuencia de EVC en pacientes de alto riesgo.

Vlvulas cardiacas protsicas:

La WARFARINA es el tratamiento estndar, es lgico aadir un agente antiplaquetario a la WARFARINA (100mg de aspirina o dipiridamol 400mg/da).

En pacientes con vlvulas mitrales biprotsicas el riesgo de tromboembolia es mximo durante los primeros 3 meses del periodo postoperatorio durante el cual se requiere WARFARINA.

DERIVADOS DE INDANDIONA:(miradon) esta disponible para uso clnico solo en EU tiene una cintica de accin similar a la WARFARINA, puede causar con mayor frecuencia efectos adversos.La FENINDIONA es muy utilizada en algunos pases.

DICUMAROL:El primer anticoagulante oral aislado, primero en utilizarse en clnica, en actualidad rara vez se usa por su lentitud al absorberse y sus efectos adversos gastrointestinales.

Dosis sostn de 25 a 200mg/dSu inicio de accin es en 1 a 5 das y su efecto dura hasta 10 das despus de la interrupcin.

FENPROCUMON, ACENOCUMAROL, BISCUMACETATO DE ETILOEstos compuestos son difciles de obtener en EU; se prescriben en Europa.

El FENPROCUMON (marcumar) tiene una vida plasmtica media de 5 das mas que la WARFARINA, inicio de accin mas lento y duracin mas prolongada 14 das. dosis de 0.75-6mg/da.

ACENOCUMAROL (nicumalona) tiene vida media breve (10-24 hrs.) efecto mas rpido en PT y menor duracin de accin (2 das). Dosis de 1 8 mg/da

BISCUMACETATO DE METILO: rara vez se usa

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESNuevos anticoagulantes orales:beneficios previstosMejor cumplimientoMayor eficacia y seguridadMenor impacto en la vida diaria del pacienteMejor CdVMenos recursos humanosReduccin de costes administrativosMenor posibilidad de interaccin con frmacos y alimentosPauta posolgica simplificada sin restricciones en la alimentacin, anticoagulacin previsible y sin necesidad de vigilancia peridica de la coagulacin. Pueden administrarse a dosis fijas1. Ansell J et al, 2004; 2. Mueck W et al, 2007; 3. Mueck W et al, 2008; 4. Mueck W et al, 2008; 5. Raghavan N et al, 2009; 6. Shantsila E, Lip GY. 2008.Los nuevos anticoagulantes orales en fase de desarrollo presentan menos interacciones con alimentos y frmacos concomitantes que los AVK y sus efectos anticoagulantes son previsibles. En principio, estas caractersticas deberan dar lugar a una posible mejora tanto de la eficacia como de la seguridadAdems, como los nuevos anticoagulantes orales tienen propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas previsibles y dependientes de la dosis, as como menos posibilidades de provocar interacciones con alimentos y frmacos, pueden administrarse utilizando pautas posolgicas fijas sencillas, sin necesidad de restricciones alimentarias o vigilancia peridica de la coagulacin. Esto da lugar a diversas ventajas potenciales:Mejora del cumplimiento teraputico, lo que, a su vez, podra permitir mejorar tanto la eficacia como la seguridadReduccin del efecto en la vida diaria de los pacientes (p. ej., no hay que pasar tiempo en el consultorio para el control de la coagulacin, menos restricciones en la alimentacin, los viajes, etc.), lo que podra mejorar la calidad de vidaReduccin de la carga de trabajo de mdicos y otros profesionales sanitarios (el control del INR requiere mucho personal), lo que permite una reduccin considerable de los costes administrativosReferencias bibliogrficasRaghavan N, Frost CE, Yu Z et al. Apixabn metabolism and pharmacokinetics after oral administration to humans. Drug Metab Dispos. 2009;37(1):74-81.Shantsila E, Lip GY. Apixabn, an oral, direct inhibitor of activated Factor Xa. Curr Opin Investig Drugs. 2008 Sep;9(9):1020-33.Mueck W, Borris LC, Dahl OE et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxabn for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost. 2008;100(3):453-61.Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxabn--an oral, direct factor Xa inhibitor--in patients undergoing major orthopaedic surgery. Clin Pharmacokinet. 2008;47(3):203-16.Mueck W, Becka M, Kubitza D et al. Population model of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxabn--an oral, direct factor xa inhibitor--in healthy subjects. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007;45(6):335-44.Diana de los anticoagulantes5353HNFATORALDIRECTOPARENTERALINDIRECTOXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinaFibrinogenRivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixabanHBPMATFondaparinuxATAdaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008DabigatranAZD 0837Los AVK inhiben la sntesis heptica de varios factores de la coagulacinLa cascada de coagulacin lleva finalmente a la conversin del fibringeno soluble a la fibrina insoluble, dando lugar a la formacin de un trombo. Esta conversin est catalizada por la trombina (FactorIIa).Las dos dianas principales de los nuevos frmacos anticoagulantes son la trombina y el Factor Xa que, en combinacin con el Factor Va, divide la protrombina (Factor II) para formar trombina (Factor IIa).Entre los anticoagulantes parenterales:Fondaparinux inhibe indirectamente el Factor Xa HBPM y HNF inhiben tanto Factor Xa como trombinaFondaparinux, HBPM y HNF precisan AT como cofactor para su actividad frente al Factor Xa. Por ello, se trata de inhibidores indirectos.Entre los anticoagulantes orales:Rivaroxaban, apixaban, edoxaban y betrixaban son inhibidores directos del Factor XaEtexilato de dabigatran y AZD 0837 son inhibidores directos de la trombina

AbreviaturasAT, antitrombina; FT, factor tisular; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada

BibliografasWeitz et al, New Anticoagulants, J tromb Haemost 2005;3:18431853,Weitz et al, New antitrombotic drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),Chest 2008;133:234256,

ESTUDIO DE Riesgo tromboemblico

Riesgo tromboemblico.

Riesgo hemorrgico.

Riesgo tromboemblico.

Nuevos anticoagulantes

Nuevos anticoagulantes.FarmacocinticaStroke Prevention in Atrial Fibrillation:Understanding the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Tan Ru San,1, 2 Mark Yan Yee Chan,3 TeoWee Siong,1, 4 Tang Kok Foo,5 Ng Kheng Siang,6 Sze Huar Lee,7 and Ching Chi Keong1, 2. Thrombosis Volume 2012, Article ID 108983, 10 pages doi:10.1155/2012/108983Nuevos anticoagulantes.Indicaciones y posologa.

61Nuevos anticoagulantes.Prevencin primaria de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a ciruga de reemplazo total de cadera y rodilla.Dabigatran : 220mg una vez al da ( 2 caps de 110mg) al da siguiente de la ciruga o 110mg ( 1-4 horas despus de la ciruga si se empieza el mismo da).Dosis 150mg / da ( 2 caps 75mg) en :Insuficiencia renal moderada ( 30-50ml/min).Asocia inhibidores de la glicoproteina P : amiodarona, quinidina o verapamilo ( 75mg /da).Edad avanzada ( >75 aos).Rivaroxaban: 10mg cada 24 horas ( dosis nica) entre 6-10 horas tras ciruga.Apixaban: 2,5mg cada 12 horas entre 12-24 horas tras ciruga

Nuevos anticoagulantes.Prevencin del ictus y embolismo sistmico en adultos con fibrilacin auricular no valvular.

Nuevos anticoagulantes.

Prevencin del ictus y embolismo sistmico en adultos con fibrilacin auricular no valvular.Nuevos anticoagulantes.Prevencin del ictus y embolismo sistmico en adultos con fibrilacin auricular no valvular.APIXABAN ( ARISTOTLE).

Granger CB, et all. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarina in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992

Nuevos anticoagulantes.Tratamiento de la trombosis venosa profunda. R

Nuevos anticoagulantes.Contraindicaciones.Insuficiencia renal.Dabigatran ( insuficiencia renal grave AcCr30ml/m 12h tras suspensin dabigatrn.Acr50ml/m iniciar a 12h de ultima dosis.Acr 30-50: 24h tras ltima dosis.Acr