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UNIVERSIDAD AUTONOacuteMA DE NUEVO LEOacuteN FACULTAD DE ODONTOLOGIacuteA
COMPARACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL COacuteNDILO CON RESPECTO A CAVIDAD
GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUEacuteS DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE
ESTUDIOS DE IMAGEN
POR
VIacuteCTOR MANUEL VILLANUEVA LOacutePEZ
COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRIacuteA EN ODONTOLOGIacuteA RESTAURADORA
AGOSTO 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
I
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Asesores
__________________________________________________________
DR JOSEacute ELIZONDO ELIZONDO Director de Tesis
__________________________________________________________
DR ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL Co Director de Tesis
__________________________________________________________
DRA AURORA MARGARITA FUENTES RODRIacuteGUEZ Asesor Metodoloacutegico
__________________________________________________________
DR MIGUEL AacuteNGEL QUIROGA GARCIacuteA Asesor Estadiacutestico
__________________________________________________________
DR RAUacuteL IRAM EUAacuteN SALAZAR Asesor de Especialidad
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II
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Autor CD VICTOR MANUEL VILLANUEVA LOacutePEZ Cuerpo Acadeacutemico ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Liacutenea de Generacioacuten y Aplicacioacuten del Conocimiento ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Director de Tesis DR JOSEacute ELIZONDO ELIZONDO Co-director DR ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL Asesores Metodoloacutegico DRA AURORA MARGARITA FUENTES RODRIacuteGUEZ Estadiacutestico DR MIGUEL AacuteNGEL QUIROGA GARCIacuteA Especialidad DR RAUacuteL IRAM EUAacuteN SALAZAR Colaboradores Pasante Alejandra Sifuentes Saacutenchez Pasante Myrna Guadalupe Guerrero Tovar Alumna Anna Lorena Farias Castillo
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III
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
COMITEacute DE TESIS
__________________________________________________________
Presidente
__________________________________________________________
Secretario
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Vocal
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IV
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la fe y la fuerza para llegar hasta donde estoy hoy en diacutea por mantenerme en salud y ayudarme a seguir mis propoacutesitos
A mis Padres por su amor y apoyo incondicional todos los diacuteas de mi vida por darme el regalo mas valioso que un hijo puede merecer la educacioacuten y los buenos valores
A mi Hermano por alentarme en todo momento a perseguir mis metas y brindarme su brazo y palabras de aliento cada vez que lo necesite
A mi Novia por su amor y comprensioacuten durante tiempos difiacuteciles por apoyar mis decisiones y estar a mi lado alentando mi superacioacuten personal y profesional por esos enormes detalles que siempre me hicieron ver un futuro juntos
A todos mis Maestros y Compantildeeros que con el paso del tiempo se convirtieron en amigos por todo el tiempo valioso que dedicaron a que comprendiera y desarrollara mejor mi profesioacuten
A todos ustedes gracias por siempre confiar en miacute
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V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
12
guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
13
De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
I
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Asesores
__________________________________________________________
DR JOSEacute ELIZONDO ELIZONDO Director de Tesis
__________________________________________________________
DR ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL Co Director de Tesis
__________________________________________________________
DRA AURORA MARGARITA FUENTES RODRIacuteGUEZ Asesor Metodoloacutegico
__________________________________________________________
DR MIGUEL AacuteNGEL QUIROGA GARCIacuteA Asesor Estadiacutestico
__________________________________________________________
DR RAUacuteL IRAM EUAacuteN SALAZAR Asesor de Especialidad
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II
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Autor CD VICTOR MANUEL VILLANUEVA LOacutePEZ Cuerpo Acadeacutemico ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Liacutenea de Generacioacuten y Aplicacioacuten del Conocimiento ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Director de Tesis DR JOSEacute ELIZONDO ELIZONDO Co-director DR ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL Asesores Metodoloacutegico DRA AURORA MARGARITA FUENTES RODRIacuteGUEZ Estadiacutestico DR MIGUEL AacuteNGEL QUIROGA GARCIacuteA Especialidad DR RAUacuteL IRAM EUAacuteN SALAZAR Colaboradores Pasante Alejandra Sifuentes Saacutenchez Pasante Myrna Guadalupe Guerrero Tovar Alumna Anna Lorena Farias Castillo
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III
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
COMITEacute DE TESIS
__________________________________________________________
Presidente
__________________________________________________________
Secretario
__________________________________________________________
Vocal
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IV
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la fe y la fuerza para llegar hasta donde estoy hoy en diacutea por mantenerme en salud y ayudarme a seguir mis propoacutesitos
A mis Padres por su amor y apoyo incondicional todos los diacuteas de mi vida por darme el regalo mas valioso que un hijo puede merecer la educacioacuten y los buenos valores
A mi Hermano por alentarme en todo momento a perseguir mis metas y brindarme su brazo y palabras de aliento cada vez que lo necesite
A mi Novia por su amor y comprensioacuten durante tiempos difiacuteciles por apoyar mis decisiones y estar a mi lado alentando mi superacioacuten personal y profesional por esos enormes detalles que siempre me hicieron ver un futuro juntos
A todos mis Maestros y Compantildeeros que con el paso del tiempo se convirtieron en amigos por todo el tiempo valioso que dedicaron a que comprendiera y desarrollara mejor mi profesioacuten
A todos ustedes gracias por siempre confiar en miacute
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V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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1
INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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6
HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Autor CD VICTOR MANUEL VILLANUEVA LOacutePEZ Cuerpo Acadeacutemico ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Liacutenea de Generacioacuten y Aplicacioacuten del Conocimiento ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y OCLUSIOacuteN Director de Tesis DR JOSEacute ELIZONDO ELIZONDO Co-director DR ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL Asesores Metodoloacutegico DRA AURORA MARGARITA FUENTES RODRIacuteGUEZ Estadiacutestico DR MIGUEL AacuteNGEL QUIROGA GARCIacuteA Especialidad DR RAUacuteL IRAM EUAacuteN SALAZAR Colaboradores Pasante Alejandra Sifuentes Saacutenchez Pasante Myrna Guadalupe Guerrero Tovar Alumna Anna Lorena Farias Castillo
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III
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
COMITEacute DE TESIS
__________________________________________________________
Presidente
__________________________________________________________
Secretario
__________________________________________________________
Vocal
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IV
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la fe y la fuerza para llegar hasta donde estoy hoy en diacutea por mantenerme en salud y ayudarme a seguir mis propoacutesitos
A mis Padres por su amor y apoyo incondicional todos los diacuteas de mi vida por darme el regalo mas valioso que un hijo puede merecer la educacioacuten y los buenos valores
A mi Hermano por alentarme en todo momento a perseguir mis metas y brindarme su brazo y palabras de aliento cada vez que lo necesite
A mi Novia por su amor y comprensioacuten durante tiempos difiacuteciles por apoyar mis decisiones y estar a mi lado alentando mi superacioacuten personal y profesional por esos enormes detalles que siempre me hicieron ver un futuro juntos
A todos mis Maestros y Compantildeeros que con el paso del tiempo se convirtieron en amigos por todo el tiempo valioso que dedicaron a que comprendiera y desarrollara mejor mi profesioacuten
A todos ustedes gracias por siempre confiar en miacute
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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1
INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap9 pp 208 ndash 211 Editorial Porruacutea DF 2007
Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap11 pp 230 ndash 233 Editorial Porruacutea DF 2007
Ramfjord S Ash M Oclusioacuten 4ordf edicioacuten Cap pp 277 McGraw ndash Hill Interamericana Philadelphia
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III
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
COMITEacute DE TESIS
__________________________________________________________
Presidente
__________________________________________________________
Secretario
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Vocal
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IV
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la fe y la fuerza para llegar hasta donde estoy hoy en diacutea por mantenerme en salud y ayudarme a seguir mis propoacutesitos
A mis Padres por su amor y apoyo incondicional todos los diacuteas de mi vida por darme el regalo mas valioso que un hijo puede merecer la educacioacuten y los buenos valores
A mi Hermano por alentarme en todo momento a perseguir mis metas y brindarme su brazo y palabras de aliento cada vez que lo necesite
A mi Novia por su amor y comprensioacuten durante tiempos difiacuteciles por apoyar mis decisiones y estar a mi lado alentando mi superacioacuten personal y profesional por esos enormes detalles que siempre me hicieron ver un futuro juntos
A todos mis Maestros y Compantildeeros que con el paso del tiempo se convirtieron en amigos por todo el tiempo valioso que dedicaron a que comprendiera y desarrollara mejor mi profesioacuten
A todos ustedes gracias por siempre confiar en miacute
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V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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1
INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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IV
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la fe y la fuerza para llegar hasta donde estoy hoy en diacutea por mantenerme en salud y ayudarme a seguir mis propoacutesitos
A mis Padres por su amor y apoyo incondicional todos los diacuteas de mi vida por darme el regalo mas valioso que un hijo puede merecer la educacioacuten y los buenos valores
A mi Hermano por alentarme en todo momento a perseguir mis metas y brindarme su brazo y palabras de aliento cada vez que lo necesite
A mi Novia por su amor y comprensioacuten durante tiempos difiacuteciles por apoyar mis decisiones y estar a mi lado alentando mi superacioacuten personal y profesional por esos enormes detalles que siempre me hicieron ver un futuro juntos
A todos mis Maestros y Compantildeeros que con el paso del tiempo se convirtieron en amigos por todo el tiempo valioso que dedicaron a que comprendiera y desarrollara mejor mi profesioacuten
A todos ustedes gracias por siempre confiar en miacute
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V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
10
trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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V
RESUMEN
COMPARACION DE LA POSICION DEL CONDILO CON RESPECTO A CAVIDAD GLENOIDEA EN PACIENTES CON DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON GUARDA OCLUSAL
MEDIANTE ESTUDIOS DE IMAGEN
Los trastornos temporomandibulares son muy comunes entre la poblacioacuten el propoacutesito de este estudio es administrar una terapia efectiva como el guarda oclusal para el alivio de los siacutentomas en estos padecimientos y poder comprobar el efecto del mismo sobre la posicioacuten de la Articulacion Temporomandibular (ATM) mediante estudios de imagen
Materiales y Meacutetodos Historia cliacutenica exploracioacuten intraoral y extraoral se tomoacute un estudio de imagen (cone beam) de boca en reposo antes del uso de un guarda oclusal el cual fue confeccionado con acetato calibre 40 y agregado de acriacutelico para rampas de desoclusioacuten lateral y protusiva y que fue utilizado durante 15 diacuteas constantemente Posteriormente se tomo un segundo estudio de imagen con el paciente tambieacuten en reposo para obtener mediciones comparativas Se realizaron trazados digitales basados en el trabajo del Dr Ricketts (1952) tomando tres puntos anatoacutemicos de referencia (anterior superior posterior) En base a la escala visual anaacuteloga (EVA) propuesta en este trabajo se pudo medir la mejora en la sintomatologiacutea de los pacientes despueacutes del uso del guarda oclusal Resultados Comparando las dos tomas de tomografiacutea encontramos diferencia significativa en la posicioacuten de ATM sobre el punto de medicioacuten anterior de entre los tres que se obtuvieron (superior y posterior) esto ocurrioacute tanto en el lado derecho como el lado izquierdo con la muestra de pacientes En un 85 es decir en 17 pacientes encontramos una mejora en nuestra escala numeacuterica con respecto a la sintomatologiacutea de su problema articular en cuanto en un 15 (3 pacientes) se mantuvo la misma sintomatologiacutea antes y despueacutes de la manipulacioacuten cliacutenica Conclusioacuten Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten temporomandibular de nuestros pacientes Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea donde se comproboacute que el uso de guarda oclusal es eficaz para la correccioacuten de problemas de ATM
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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VI
Palabras clave Articulacioacuten temporomandibular disfuncioacuten temporomandibular estudios
de imagen guarda oclusal
NOMENCLATURA
ATM Articulacioacuten temporomandibular
TTT Trastorno temporomandibular
IRM Imagen de resonancia magneacutetica
TC Tomografiacutea computarizada
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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2
Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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VII
IacuteNDICE
Pagina
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7
Marco de Referenciahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
Materialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
Meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 21
Resultadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
Conclusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
Referencias Bibliograacuteficashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
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1
INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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INTRODUCCIOacuteN
La forma y las funciones normales y patoloacutegicas del sistema masticatorio dinaacutemico
constituyen una de las aacutereas maacutes fascinantes baacutesicas e importantes en el estudio de la
odontologiacutea
El auge en los avances tecnoloacutegicos y de los procedimientos junto con los materiales
mejorados y el conocimiento del puacuteblico en general de la importancia de la calidad de la
salud bucal y su papel en la calidad de la salud en general nos advierten de una nueva era
en la odontologiacutea
Las metas de la odontologiacutea incluyen una salud bucal oacuteptima armoniacutea anatoacutemica armoniacutea
funcional estabilidad ortopeacutedica y una esteacutetica natural Estaacute claro que para alcanzar estas
metas el odontoacutelogo de hoy debe convertirse en un meacutedico del sistema masticatorio y
mucho maacutes El Dr Dawson ha defendido este concepto Las claves para la obtencioacuten de
resultados en tratamientos odontoloacutegicos previsibles que han sido adoptadas en sus obras
recalcan que la forma realzada oacute esteacutetica no tiene que llegar al sacrificio de la funcioacuten
oacuteptima
El diagnoacutestico es la clave de los resultados exitosos del tratamiento A menos que se
comprenda el sistema en la salud seraacute difiacutecil en el mejor de los casos reconocer con
exactitud la patologiacutea y desarrollar un plan de atencioacuten centrado en los principios y
especiacutefico para cada caso
Las secuelas relacionadas con la oclusioacuten mal adaptada son multifaceacuteticas El compromiso
puede ocurrir en una o maacutes de las interfaces oclusales que incluyen la interface
interdentaria la interface del diente a la estructura de soporte la interface neuromuscular
yo la interface de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) Se entiende bien que la
manera primordial por la cual se comprometen los sistemas ortopeacutedicos es debido a la
tensioacuten o sobrecarga mecaacutenica
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Una vez que el desequilibrio se desarrolla en el sistema masticatorio el paciente puede
desarrollar una o varias condiciones patoloacutegicas representativas en los trastornos
temporomandibulares (TTM) Para desarrollar un plan de tratamiento individualizado el
odontoacutelogo debe ser especifico con respecto al diagnostico reconociendo que el TTM
representa a un sin nuacutemero de condiciones de origen artroacutegeno y miogeacutenico
Los siacutentomas asociados seguacuten Gremillion a estas condiciones proporcionan con frecuencia
un dilema complejo de diagnoacutestico para el odontoacutelogo Incluso cuando los factores causales
son evidentes la implementacioacuten de las medidas terapeacuteuticas apropiadas puede ser difiacutecil
Hay un principio fundamental que abarca el tema completo de la oclusioacuten para el disentildeo de
la sonrisa a partir de las ATM Es aquella en que los dientes son solo una parte del sistema
masticatorio y si los dientes no estaacuten en equilibrio con todas las otras partes del sistema
total es probable que algo fracase Esto significa que para ser un ldquodoctor de los dientesrdquo
verdaderamente competente uno debe ser un ldquodoctor del sistema masticatoriordquo
Se deben tener las siguientes expectativas
Una imagen clara de coacutemo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en
armoniacutea
Una comprensioacuten detallada de coacutemo decir lo que estaacute mal cuando cualquier parte
del sistema no estaacute funcionando en completa comodidad y estabilidad a largo plazo
Un proceso especifico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada
tipo de trastorno oclusal desde el maacutes simple hasta el maacutes complejo
Capacidad de comprender el diagnostico y tratamiento del dolor bucofacial
incluyendo el manejo de los TTM
La eliminacioacuten de toda conjetura en el disentildeo de la sonrisa maacutes funcional y
esteacuteticamente agradable sin importar la condicioacuten inicial antes del tratamiento
Informacioacuten confiable con respecto a coacutemo analizar los conceptos y los
procedimientos cliacutenicos solicitados que violan los principios de la armoniacutea
funcional y que pueden conducir a problemas de inestabilidad incomodidad
disfuncioacuten o insatisfaccioacuten del paciente
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Este conjunto de pensamientos es requerido absolutamente si se quiere tener eacutexito en el
tratamiento de los problemas de la oclusioacuten porque todo anaacutelisis oclusal comienza en las
ATM Un solo tipo de TTM no puede ser entendido y clasificado especiacuteficamente hoy diacutea
En esta era de la revolucioacuten esteacutetica y del cambio de imagen extremo el fracaso para
relacionar el disentildeo de la sonrisa con el resto de los factores que controlan la estabilidad
oclusal es una invitacioacuten a la desarmoniacutea final que puede resultar con el tiempo en
disfuncioacuten y descompensacioacuten de la parte maacutes deacutebil del sistema Con frecuencia esa parte
maacutes deacutebil son los dientes o las ATM o ambos
Los odontoacutelogos que ignoran la relacioacuten de la oclusioacuten con la posicioacuten y condicioacuten de las
ATM solo pueden conjeturar en el diagnoacutestico de una miriacuteada de problemas que son vistas
en todas las practicas generales problemas tales como desgaste dental excesivo
odontalgias restauraciones fracturadas dientes moacuteviles dolor del muacutesculo masticatorio y
una variedad de otros problemas bucofaciales
Es faacutecil malinterpretar los resultados cliacutenicos porque simplemente el alivio de los siacutentomas
puede no significar que un problema no haya sido corregido
Un principio fundamental en el diagnoacutestico y tratamiento de los problemas oclusales es que
todo anaacutelisis oclusal comienza en las ATM Esto es asiacute porque la posicioacuten de las ATM
determina la relacioacuten intermaxilar correcta La condicioacuten de las ATM puede tener un efecto
profundo en la posicioacuten del eje condilar el determinante esencial de contacto oclusal
correcto en el cierre completo Esta es la razoacuten por la cual existe la siguiente regla
inviolable Si las ATM no pueden aceptar confortablemente la carga maacutexima por los
muacutesculos elevadores hay que averiguar la razoacuten antes de iniciar el tratamiento inicial
Esto nos lleva a que en muchos de nuestros pacientes debemos tener una imagenologiacutea de
las ATM para aprender lo que es incorrecto en una articulacioacuten que no puede pasar la
prueba de carga con confort total El tipo de imagen necesario para hacer un diagnostico
correcto depende de los signos y siacutentomas especiacuteficos recopilados de una historia cliacutenica y
de un examen de exploracioacuten Los pacientes con una queja primaria de dolor bucofacial
puede requerir un nivel maacutes alto de imagenologiacutea para establecer un diagnoacutestico
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Existen siete tipos de procedimientos de imaacutegenes que son uacutetiles para el diagnoacutestico de la
salud o el trastorno estructural de las ATM La seleccioacuten del meacutetodo maacutes apropiado debe
estar basada en la rentabilidad y practicidad basado en la informacioacuten especifica que es
necesaria para determinar una explicacioacuten exacta para los signos y siacutentomas del trastorno
Las opciones son
1 Radiografiacutea panoraacutemica
2 Radiografiacutea transcraneal
3 Tomografiacutea
4 Artrotomografiacutea
5 Artrografiacutea con videofluoroscopia
6 Imagen de resonancia magneacutetica (IRM)
7 Tomografiacutea computarizada (TC)
Con la optimizacioacuten de la computadora en la actualidad es posible proporcionar imaacutegenes
a color capa por capa de las secciones anatoacutemicas a traveacutes del cuerpo entero Tales
capacidades estaacuten abriendo nuevas oportunidades para estudiar la anatomiacutea funcional y
mejorar las facultades de diagnostico como lo mencionoacute recientemente Dawson
Uno de los conceptos maacutes uacutetiles desarrollados siempre para los pacientes odontoloacutegicos con
problemas articulares es el uso de un dispositivo interoclusal que con mayor frecuencia se
refiere como guarda o feacuterula oclusal A pesar de su celebridad como el tratamiento maacutes
comuacuten para los pacientes con dolor bucofacial relacionado con trastornos
temporomandibulares todaviacutea es considerado por muchos como un tratamiento misterioso
que nadie entiende realmente
Las feacuterulas oclusales son previsiblemente eficaces si estaacuten disentildeadas correctamente y
fabricadas exactamente para ciertos problemas especiacuteficos que estaacuten relacionados con los
factores oclusales Si la fabricacioacuten de una feacuterula oclusal se hace sin una comprensioacuten de su
propoacutesito especiacutefico esta puede provocar mucho dantildeo
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Existe un principio baacutesico que establecioacute Peter Dawson la mayoriacutea de las feacuterulas oclusales
tienen una funcioacuten primaria alterar una oclusioacuten de modo que no interfiera con el asiento
completo de los coacutendilos en relacioacuten ceacutentrica
Cada feacuterula oclusal ya sea por casualidad o por disentildeo entra en una de estas dos
categoriacuteas Existen solamente los siguientes dos tipos
1 Las feacuterulas oclusales permisivas tienen una superficie lisa en un lado que permite
que los muacutesculos muevan la mandiacutebula sin la interferencia de las vertientes
dentarias de modo que los coacutendilos pueden deslizarse hacia atraacutes y subir la
eminencia al asiento completo en la relacioacuten ceacutentrica La superficie lisa puede ser
frente a la arcada inferior o a la arcada superior mientras libera a la mandiacutebula para
deslizar a la relacioacuten ceacutentrica
2 Las feacuterulas oclusales directrices dirigen la arcada inferior en una relacioacuten oclusal
especiacutefica que alternadamente dirija los coacutendilos a una posicioacuten predeterminada
Las feacuterulas directrices tienen uso muy limitado Deben reservarse para las
condiciones especiacuteficas que implican los trastornos temporomandibulares
intracapsulares
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
6
HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
6
HIPOacuteTESIS
H1
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H0
La posicioacuten del coacutendilo mandibular con respecto a la cavidad glenoidea no se ve
modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular mediante estudios de imagen
H2
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
H02
El cambio de posicioacuten del coacutendilo mandibular no puede diagnosticarse mediante
estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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9
Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
12
guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
13
De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
15
Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
16
con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar mediante estudios de imagen que el uso de guarda (feacuterula) oclusal en
pacientes con disfuncioacuten es eficaz para modificar la posicioacuten del coacutendilo con respecto a la
cavidad glenoidea
Objetivos Especiacuteficos
1- Localizacioacuten del coacutendilo mandibular antes de que se realice la colocacioacuten del
guarda oclusal analizando el espacio articular y despueacutes de que se realice la
colocacioacuten del mismo estudiar su desplazamiento
2- Realizar mediciones que muestren el cambio en la posicioacuten del coacutendilo con
respecto a la cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular
antes y despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MARCO DE REFERENCIA
Para poder comenzar con este trabajo es preciso dejar en claro conceptos que seraacuten de
suma importancia para el desarrollo del mismo
El primer concepto baacutesico que se redactaraacute son las estructuras que conforman la
articulacioacuten temporomandibular El Dr Fernando Quiroz define una articulacioacuten como ldquoel
conjunto de estructuras duras y blandas que sirven para unir dos o maacutes huesosrdquo asiacute mismo
en su ldquoTratado de Anatomiacutea Humanardquo hace mencioacuten de las que forman parte de la
articulacioacuten temporomandibular (ATM) Comenzando por las estructuras duras que a su
vez conforman las superficies articulares estas estructuras son el coacutendilo del maxilar
inferior moacutevil y la cavidad glenoidea dividida en dos partes por la cisura de Glaser de las
cuales solo la anterior es articular y el coacutendilo del temporal o tambieacuten llamado raiacutez
transversa Por otra parte las estructuras blandas entre las cuales encontramos dos grupos
los llamados medios de unioacuten el primero de ellos los ligamentos entre los cuales
encontramos dos tipos intriacutensecos y extriacutensecos quienes tienen como funcioacuten el limitar los
movimientos de la ATM El segundo grupo que encontramos entre los medios de unioacuten
son los muacutesculos de la masticacioacuten conformados por cuatro pares de muacutesculos masetero
temporal pterigoideo interno y pterigoideo externo estos muacutesculos se encargan de los
movimientos que realiza la ATM Ademaacutes de estos medios de unioacuten la ATM cuenta con
una capsula articular que sirve de proteccioacuten y lubricacioacuten de la misma y de un disco o
menisco inter articular el cual se encuentra entre las superficies articulares antes
mencionadas y evita que estas estructuras duras tengan contacto directo entre si ademaacutes de
realizar junto con el coacutendilo del maxilar inferior el movimiento en la apertura mandibular
en condiciones ideales
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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Una vez que se conocen las estructuras de la ATM es necesario describir la posicioacuten
correcta de estas la cual las llevara a un correcto desempentildeo Esta posicioacuten de la cual se
habla es la ldquoRelacioacuten Ceacutentricardquo
El Dr Peter Dawson (2009) hace una definicioacuten muy puntual de la relacioacuten ceacutentrica es la
relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando el complejo coacutendilo ndash disco alineado
adecuadamente estaacute en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente de
la dimensioacuten vertical o de la posicioacuten del diente Es la posicioacuten maacutes superior el complejo
coacutendilo ndash disco se apoya medialmente de modo que la relacioacuten ceacutentrica es tambieacuten la maacutes
media La relacioacuten ceacutentrica no es solamente una posicioacuten conveniente en ser usada solo
porque es repetible Es la posicioacuten de la mandiacutebula universalmente aceptada por que es
fisioloacutegica y biomecaacutenicamente correcta y es la uacutenica posicioacuten de la mandiacutebula que
permite una oclusioacuten sin interferencia
Junto a la relacioacuten ceacutentrica la guiacutea anterior es la determinacioacuten maacutes importante que debe
ser hecha cuando se estaacute restaurando una oclusioacuten El eacutexito o fracaso de muchos
tratamientos oclusales radica en la correccioacuten de esta Una clara comprensioacuten del
fundamento funcional para una guiacutea anterior correcta puede simplificar la planeacioacuten de un
tratamiento Desafortunadamente los problemas oclusales que resultan de una inadecuada
guiacutea anterior generalmente son bastante lentos en causar dantildeo lo cual hace maacutes difiacutecil saber
la razoacuten de la inestabilidad
Comprendida esta definicioacuten surgen conceptos que tienen que ver con el mal
funcionamiento de las estructuras de la ATM Por una parte tenemos Trastorno (o
Disfuncioacuten) Temporo Mandibular el cual se reconoce como cualquier trastorno que afecta
o estaacute afectando por deformidad enfermedad o desalineamiento la articulacioacuten
temporomandibular
El Instituto Nacional del Congreso para la Evaluacioacuten Tecnoloacutegica en Salud sobre el
manejo de los Trastornos Temporomandibulares en el antildeo de 1996 da la siguiente
definicioacuten ldquoDependiendo del odontoacutelogo y de la metodologiacutea de diagnoacutestico el termino
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
12
guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
13
De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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15
Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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16
con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trastorno temporomandibular ha sido utilizado para caracterizar una amplia gama de
condiciones diversamente presentadas como dolor en la cara o en el aacuterea de la articulacioacuten
de la mandiacutebula la apertura limitada de la boca la traba cerrada y abierta de la ATM el
desgaste oclusal anormal los sonidos de chasquido y estallido en las articulaciones de la
mandiacutebula y otras dolencias (Dawson P 2009)
Puntualmente en su trabajo el Dr Dawson (2009) marca una diferencia entre trastorno
temporomandibular y trastorno craacuteneomandibular del cual cita ldquoEs un trastorno que
involucra la relacioacuten de la mandiacutebula a la base craneana Puede o no estar relacionado con
los trastornos de la ATM De modo que el trastorno craacuteneomandibular no puede ser
considerado trastorno temporomandibularrdquo
Una clasificacioacuten apropiada de la condicioacuten de las ATM requiere el anaacutelisis de seis
elementos estructurales
1 Alineacioacuten del disco la alineacioacuten normal del disco sobre el coacutendilo para que todas
las fuerzas comprensivas sean dirigidas a traveacutes de su aacuterea de soporte avascular no
inervado Las variaciones en la alineacioacuten del disco tienen implicaciones
importantes relacionadas con los signos y siacutentomas de los TTM
2 Forma del disco la determinacioacuten de si el disco esta elongado plegado o deformado
en una masa comprimida puede explicar las variaciones en los signos y siacutentomas
articulares y con frecuencia es un determinante en el pronoacutestico y seleccioacuten del
tratamiento
3 Ligamento es imposible que un disco se desplace a menos que los ligamentos que
lo sostienen en su sitio se distiendan o se desgarren
4 Espacio articular el anaacutelisis del espacio entre coacutendilo y la fosa es una manera
simple pero efectiva para determinar si un disco esta desplazado y en que grado
Cuando este anaacutelisis se combina con otros pasos de diagnostico (historia cliacutenica) la
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imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
11
imagen obtenida puede revelar informacioacuten que es esencial para un diagnostico
correcto
Nota si el disco esta desplazado el coacutendilo se mueve maacutes arriba en la fosa y el espacio
esta disminuido
5 Muacutesculo el anaacutelisis de la musculatura masticatoria da lugar a una relacioacuten
asombrosamente constante entre la sensibilidad del muacutesculo concreto y las causas
especiacuteficas para la hiperactividad del muacutesculo Las causas maacutes comunes de alguacuten
muacutesculo masticatorio este hiperactivo seraacuten trauma o una cierta deforma de
desarmoniacutea estructural o interferencia oclusal defectiva
6 Superficies oacuteseas una variedad de enfermedades oacuteseas presenta muchos siacutentomas
diferentes y produce un amplio espectro de signos Estos signos pueden ir desde
cambios superficiales leves en el coacutendilo y la eminencia a la destruccioacuten completa
del coacutendilo Con el desarrollo de las capacidades de la imagenologiacutea es improbable
que alguna enfermedad o deformacioacuten de las ATM pueda ocultarse de un cliacutenico
Como se mencionoacute con anterioridad una alternativa a estos problemas articulares es la
terapia de guarda oclusal El Dr Lenderman en su estudio del antildeo de 1983 colocoacute guardas
oclusales a 50 pacientes con ausencia de guiacutea anterior que consecuentemente se les
diagnosticoacute disfuncioacuten temporomandibular durante un periacuteodo de 7 meses con ajustes
oclusales cada 2 a 3 diacuteas Utilizando un iacutendice de reproductibilidad sobre un pantoacutegrafo se
comproboacute la reduccioacuten de los signos de los trastornos temporomandibulares tales como
movimientos mandibulares exceacutentricos provocados por interferencias oclusales asiacute mismo
los pacientes refirieron menor dolor muscular durante el tratamiento
En otro estudio realizado por el Dr Kurita (1997) se evaluoacute el uso de guarda oclusal para
corregir signos y siacutentomas especiacuteficos de disfuncioacuten temporomandibular tales como dolor
miofacial ruido articular no reciacuteproco dificultad para la apertura En este estudio
participaron 232 pacientes 60 hombres y 172 mujeres con un rango de edad entre 12 y 80
antildeos estos pacientes no recibieron ninguacuten tipo de tratamiento previo a la colocacioacuten del
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
12
guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
13
De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
15
Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
16
con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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guarda oclusal el cual no fue disentildeado con guiacutea anterior Los resultados arrojados en este
estudio fue que en un 49 de los pacientes se obtuvo mejora despueacutes de 2 meses el 43
de los pacientes se considero en remisioacuten parcial esto quiere decir que se necesito de
tratamientos adicionales para eliminar los signos y siacutentomas de disfuncioacuten 9 de los
pacientes no tuvo cambio y 5 empeoroacute su padecimiento Este autor sugiere que el
desplazamiento anterior de disco disminuye significativamente el rango de eacutexito de la
terapia de guarda oclusal cita que en un 70 ndash 90 de los casos se requieren tratamientos
adicionales como ajuste oclusal o tratamiento restaurativo
La posibilidad en la recapturacioacuten del disco depende de la posicioacuten del complejo coacutendilo ndash
disco la integridad de las inserciones posteriores y el grado de degeneracioacuten que tengan las
estructuras articulares por ejemplo osteoporosis erosioacuten condilar o aplanamiento de
menisco (Eberhard 2002)
El Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de Barcelona y sus colaboradores en su estudio
ldquoDiagnoacutestico por la imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibularrdquo
describen la teacutecnica radiograacutefica transcraneal o proyeccioacuten de Schuller donde el haz de
rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposicioacuten de la porcioacuten petrosa del
temporal tambieacuten se inclina anteriormente 20ordm de forma estaacutendar Cuanto maacutes paralelo sea
el eje mayor del coacutendilo sea este plano maacutes comportamiento sagital tendraacute la imagen
obtenida De forma claacutesica se analiza en boca abierta y cerrada y en escasas ocasiones se
estudian estadiacuteos intermedios
Como ventajas se puede destacar
Detecta cambio oacuteseo pero solo si estaacuten manifiestos o cuando afectan a la porcioacuten
lateral (fracturas con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad)
Nos aporta datos tanto del coacutendilo como la fosa temporal y resulta de faacutecil
realizacioacuten
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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De entre sus inconvenientes se encuentran
A veces se superpone el cuello a la porcioacuten petrosa
El coacutendilo el temporal y el espacio articular se encuentran distorsionados Es
necesario valorar el aacutengulo para poder interpretarla correctamente
En el mismo estudio el Dr Loacutepez hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro
estudio de imagen para interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea
En esta se realizan finas secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales Mediante el meacutetodo claacutesico se presenta el plano sagital mediante
boca cerrada y boca abierta
Entre sus ventajas se pueden considerar
Mejor valoracioacuten de las deformidades y alteraciones oacuteseas ya que presenta buena
imagen de las superficies articulares
Mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la fosa ya que son verdaderas
proyecciones sagitales
Entre sus desventajas se pueden citar
Costo
Tiempo de realizacioacuten y exposicioacuten elevada de radiacioacuten
No permite revisar el movimiento dinaacutemico de la articulacioacuten
En una trabajo publicado por el Dr Jorge Learreta en conjunto con el Dr Esteban
Barrientos (2006) ldquoArticulacioacuten Temporomandibular Desarrollo de un Meacutetodo para
Estudiar la Morfologiacutea y Relacioacuten de las Estructuras Durasrdquo citan distintos meacutetodos que
han sido propuestos para analizar la posicioacuten del coacutendilo mandibular Estos mismos se
basaron en el estudio del espacio articular existente entre la superficie de la cabeza del
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap11 pp 230 ndash 233 Editorial Porruacutea DF 2007
Ramfjord S Ash M Oclusioacuten 4ordf edicioacuten Cap pp 277 McGraw ndash Hill Interamericana Philadelphia
Pensylvania 1995 Ricketts R M Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy Am J
Orthodont 368871950 Shu S Xiao D Wamalwa P Chen S Correlation between centric relationndashmaximum intercuspation
discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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coacutendilo y la cavidad glenoidea En estos meacutetodos los cuales resumiremos maacutes adelante se
consideraron como sanas e ideales las estructuras articulares las cuales no siempre suelen
serlo
Ricketts en 1950 basado en la construccioacuten de un cefalograma en laminografiacuteas estudio
los aspectos dinaacutemicos anatoacutemicos y funcionales de la articulacioacuten temporomandibular
Las relaciones del coacutendilo sobre un grupo control fueron de 15mm antero ndash posterior
25mm supero ndash inferior a la cavidad glenoidea y 75mm al conducto auditivo externo
Fig 1 A) Trazado de laminografiacutea se reconocen los puntos O P para construccioacuten del plano de Frankfurt
B) Meacutetodo empleado para describir la posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten a la eminencia articular Ambos
disentildeados por Ricketts Tomado de Learreta Barrientos 2006
Gelb en 1977 construyoacute una cuadrilla sobre radiografiacuteas transcraneales donde la posicioacuten
del coacutendilo es normal cuando el mismo se localiza en el aacuterea 4 y 7 ldquoEn radiografiacuteas
normales el coacutendilo en la posicioacuten de cierre maxilar estaacute ubicado conceacutentricamente o
ligeramente adelantado en la fosa y debe haber al menos 2mm de espacio articular
alrededorrdquo
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 2 Meacutetodo de anaacutelisis de la posicioacuten del coacutendilo descrito por Gelb donde las aacutereas 4 y 7 son una posicioacuten
normal Tomado de Learreta Barrientos 2006
Owen en 1984 interpretoacute la posicioacuten del coacutendilo en radiografiacuteas transcraneales mediante
la construccioacuten de un trazado que le permite medir y relacionar el espacio articular anterior
y posterior ldquoCuando el espacio articular anterior es igual al espacio articular posterior se
dice que estaacute en relacioacuten ceacutentrica o conceacutentrico Cuando el espacio articular anterior es
mayor al espacio articular posterior hay un desplazamiento condilar posterior y cuando el
espacio articular posterior es mayor al espacio articular anterior hay un desplazamiento
articular anteriorrdquo
Fig 3 Teacutecnica disentildeada por Owen para medir el espacio articular anterior y posterior Tomado de Learreta
Barrientos 2006
Para el Dr Owen la posicioacuten en relacioacuten ceacutentrica es la ideal para la mayoriacutea de los
pacientes El objetivo de cualquier tratamiento estariacutea en la ubicacioacuten de los coacutendilos en
una zona terapeacuteutica Proponiendo que ldquoEn la situacioacuten ideal cada caso estariacutea finalizado
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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con un equilibrio oacuteptimo esqueletal y de tejidos blandos con una adecuada guiacutea anterior y
con los coacutendilos posicionados en un aceptable rango fisioloacutegicordquo
Fig 4 A) Diagrama elaborado por Owen en donde se muestra una posicioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica
(A) y una posicioacuten maacutes anterior pero normal (B) seguacuten Gelb B) Trazado que marca la zona terapeacuteutica de la
posicioacuten condilar final Tomado de Learreta Barrientos 2006
Pullinger en 1986 comparoacute distintos meacutetodos de medicioacuten y expresioacuten de posicioacuten condilar en tomografiacuteas empleando evaluaciones subjetiva lineal y de aacutereas de medicioacuten del espacio interarticular Las distancias interarticulares fueron medidas linealmente a los 30 ordm 60ordm 120ordm y 150ordm Y fueron trazados los sectores de aacuterea anterior 30ordm a 60ordm y el posterior 120ordm a 150ordm
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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Fig 5 Meacutetodos de evaluacioacuten de la posicioacuten condilar realizados por Pullinger (A) evaluacioacuten subjetiva (B)
medicioacuten lineal subjetiva del espacio articular posterior y anterior (C) transportador posicionado con la liacutenea
de referencia con el centro de radio de 90ordm en el punto medio del coacutendilo (D) transportador centrado en el
punto medio de la fosa (E) transportador centrado como una tangente al techo de la fosa (F) desplazamiento
horizontal del punto medio del coacutendilo desde el punto medio de la fosa Tomado de Learreta Barrientos 2006
Christiansen en 1972 estudioacute el espacio articular en un plano sagital analizando cuatro
medidas y una quinta medida fue realizada en un plano coronal
ldquoEl espacio alrededor del coacutendilo fue dividido en cuatro sitios
1 Antero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea del coacutendilo a la superficie oacutesea de la eminencia articular
2 El espacio superior fue definido por una liacutenea vertical desde lo maacutes superior de la superficie oacutesea del coacutendilo al techo de la fosa glenoidea
3 El espacio postero-superior fue visualmente determinado como la menor distancia desde la superficie oacutesea postero-superior del coacutendilo a la porcioacuten timpaacutenica del hueso temporal En mayor instancia el espacio articular postero-superior fue localizado a 90ordm aproximadamente del espacio articular antero-superior
4 El espacio articular posterior fue definido por una liacutenea horizontal determinada visualmente del contorno maacutes sobresaliente de la superficie oacutesea posterior del coacutendilo a la pared timpaacutenica de el hueso temporal
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Fig 6 Medidas utilizadas por Chritiansen determinadas visualmente para determinar la menor distancia
(AS) antero superior (S) superior (PS) postero superior y (P) posterior Tomado de Learreta Barrientos
2006
Pandis en 1991 disentildeoacute un trazado sobre tomografiacuteas mediante el uso de un template
extendido desde el punto de la espina post glenoidea y el punto inferior de la cresta del
tubeacuterculo articular (liacutenea base) La perpendicular fue orientada a lo maacutes alto de la fosa La
medicioacuten del espacio articular se realizoacute a lo largo de las dos liacuteneas 60ordm entre el coacutendilo y
el hueso temporal De esta forma se determino la distancia entre el coacutendilo y la cavidad
glenoidea
Fig 7 Diagrama de trazado utilizado por Pandis para la articulacioacuten temporomandibular Tomado de
Learreta Barrientos 2006
Los diferentes meacutetodos de anaacutelisis determinaron la relacioacuten antero posterior del coacutendilo a
traveacutes del estudio del espacio articular
En este mismo trabajo el Dr Learreta describe la laminografiacutea ldquoEs una variacioacuten de las
teacutecnicas tomograacuteficas de uso en medicina pero en la misma el paciente se encuentra
parado o sentado en lugar de acostado Este estudio nos permite obtener cortes o
diapositivas que involucran distintos sectores de la articulacioacuten son imaacutegenes que no
presentan superposiciones y son siempre perpendiculares al chasis evitando asiacute las
modificaciones o distorsiones de las estructuras por el ingreso de los rayos con incidencia
oblicuardquo
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
25
Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MATERIALES
1- Material bibliograacutefico
Se realizoacute una buacutesqueda en literatura y antecedentes publicados que tengan relacioacuten
al trabajo que deseamos realizar
2- Recursos humanos
Se seleccionaron 20 pacientes con un promedio de edad entre 17 y 30 antildeos
3- Estudios de imagen
Los pacientes se refirieron al Posgrado de Odontologiacutea Restauradora de la Facultad
de Odontologiacutea de la UANL en donde se realizaron las tomas de tomografiacutea computarizada
con el sistema iCAT modelo 17 ndash 19 Next Generation ( Kavo ndash Sybron Dental ) A cada
paciente se le tomaron 2 estudios de imagen 1 en maacutexima intercuspidacioacuten antes de la
terapia de guarda oclusal y el segundo 2 semanas despueacutes del uso del mismo
Posteriormente se realizaron mediciones digitales con iCATVision imagin software
4- Fichas cliacutenicas
Se tomaron datos personales y antecedentes patoloacutegicos con respecto a la
articulacioacuten temporomandibular a cada uno de los pacientes y se elaboroacute una historia
cliacutenica apropiada para el estudio asiacute como una exploracioacuten intraoral y extraoral con la cual
se realizoacute un diagnoacutestico de disfuncioacuten craacuteneo mandibular y se anexoacute el estudio digital
necesario para las mediciones El paciente firmoacute un consentimiento informado donde se le
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
20
explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
25
Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
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An
teri
or
Su
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Po
ste
rio
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An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
20
explicoacute que fue sometido a un estudio de investigacioacuten y que sus datos personales fueron
tratados de manera confidencial
5- Material e instrumental accesorio
Durante el procedimiento cliacutenico se contoacute con todas las barreras de proteccioacuten para el
control de infecciones necesarias material para toma de impresiones Tropicalgin
(Zhermack Alemania) asiacute como material con el que se realizoacute el guarda oclusal siendo el
de eleccioacuten acriacutelico trasparente Opti ndash Cryl (Newstetic Colombia) y acetato riacutegido con un
calibre 40 (Borgatta Specialties)
6- Soportes para el anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados fueron sometidos a la prueba de normalidad y fueroacuten tratados a traveacutes de
pruebas estadiacutesticas de T de Student Apareada y la prueba de Mann Whitney seguacuten sea
el caso
Tipo de Muestra MUESTREO NO PROBABILISTICO POR CONVENIENCIA
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
24
RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
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300
400
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600
700
800
900
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An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
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An
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or
Su
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Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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MEacuteTODO
1- Tipo de estudio Transversal prospectivo y comparativo
2- Seleccioacuten de la Muestra
Para la seleccioacuten de la muestra se realizoacute una exploracioacuten intraoral y extraoral
asiacute como una serie de preguntas con relacioacuten a trastornos temporomandibulares
de donde se obtendraacuten los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten para el estudio
Si el paciente contestoacute afirmativamente en un 60 de las preguntas en base al cuestionario
que recomienda el Dr Jeffrey P Okeson (2008) se consideroacute candidato al estudio si esto
no sucede asiacute se tomoacute como paciente no candidato
Historia cliacutenica y exploracioacuten de los trastornos temporomandibulares (Tomado de
Okeson(2008)
1 iquestPresenta dificultad yo dolor al abrir la boca (pej al bostezar)
2 iquestSe le queda la mandiacutebula bloqueada fija o salida
3 iquestTiene dificultad yo dolor al masticar hablar o utilizar la mandiacutebula
4 iquestNota ruidos en las articulaciones mandibulares
5 iquestSuele sentir rigidez tirantez o cansancio en los maxilares
6 iquestTiene usted dolor en los oiacutedos alrededor de ellos en las sienes o las mejillas
7 iquestPadece con frecuencia cefaleas dolor de cuello o dolor de dientes
8 iquestHa sufrido recientemente un traumatismo en la cabeza el cuello o la mandiacutebula
9 iquestHa observado alguacuten cambio recientemente en su mordida
10 iquestHa recibido tratamiento anteriormente por alguacuten dolor facial inexplicable o alguacuten
problema de la articulacioacuten temporomandibular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
22
Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
24
RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
25
Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Exploracioacuten intraoral y extraoral
1 Como criterio de inclusioacuten tuvimos pacientes con signos de disfuncioacuten temporo
mandibular asiacute como pacientes con denticioacuten anterior sin ninguacuten tipo de
restauracioacuten en bordes incisales y ausencia total o parcial de guiacutea anterior
2 Como criterio de exclusioacuten tuvimos pacientes sin ninguacuten signo de disfuncioacuten
temporo mandibular pacientes con alguacuten tipo de restauracioacuten en el sector anterior
asiacute mismo se tomara con criterio de eliminacioacuten a todo aquel paciente que abandonoacute
el estudio durante el transcurso de este
3- Tamantildeo de la Muestra
Se buscaron 20 pacientes estudiantes de la Facultad de Odontologiacutea UANL hombres y
mujeres entre 17 y 30 antildeos
4- Manipulacioacuten cliacutenica
Se tomaron impresiones definitivas para la elaboracioacuten del guarda oclusal Bucalmente el
guarda cubrioacute solo 1 a 2 mm de los dientes con un grosor de 05 a 1mm Se confeccionoacute
con una extensioacuten distobucal de un par de miliacutemetros del uacuteltimo molar superior de modo
que el carrillo sea empujado para alejarlo al asentar el guarda Se obtuvo una superficie
oclusal plana sin guiacutea alguna para los dientes antagonistas (libertad en ceacutentrica) excepto
para la elevacioacuten canina de alrededor de 05mm fuera de oclusioacuten ceacutentrica (Ramfjord y
Ash 1995)
5- Interpretacioacuten de la tomografiacutea computarizada
Se realizaron mediciones sobre puntos anatoacutemicos fijos Al igual que Ricketts tomamos 3
puntos de referencia el primero que va desde la vertiente posterior del tubeacuterculo articular
hacia el borde mas anterior del coacutendilo el segundo desde la parte maacutes superior del coacutendilo
hacia la parte maacutes alta del techo de la cavidad glenoidea y un uacuteltimo que va desde una liacutenea
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
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Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
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discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
23
trazada en el centro del conducto auditivo externo perpendicular al plano de Frankfurt hacia
la porcioacuten maacutes posterior del coacutendilo
Fig 9 Puntos anatoacutemicos de
referencia en distintas posiciones
mandibulares Tomado de Ricketts
1950
Fig 10 Rango de la relacioacuten coacutendilo
fosa en un grupo control Tomado de
Ricketts 1950
6- Recoleccioacuten de datos
a Espacio articular (mediciones)
Se le pregunto a cada paciente despueacutes del uso del guarda Oclusal respondiera en una escala del 1 al 10 su autoevaluacioacuten a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular (propuesta Villanueva 2013) 0 a 4 = empeoroacute su problema articular 5 = no sintieron ninguacuten tipo de cambio 6 a 10 = mejoroacute su problema articular
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
24
RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
25
Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
27
DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
Loacutepez J et all Diagnoacutestico por imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibular Avances en
Odontoestomatologiacutea vol 21 no 2 Barcelona 2005 Maizlin ZV Nutiu N Dent PB Vos PM Fenton DM Kirby JM Displacement of the Temporomandibular Joint
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centric relation and maximal habitual intercuspation after occlusal splint therapy Braz Oral Res 200519(3)176-82
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Pullinger AG Hollender L Variation in condyle-fossa relationships according to different methods of evaluation in tomograms Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62(6)719-727 1986
Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap9 pp 208 ndash 211 Editorial Porruacutea DF 2007
Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap11 pp 230 ndash 233 Editorial Porruacutea DF 2007
Ramfjord S Ash M Oclusioacuten 4ordf edicioacuten Cap pp 277 McGraw ndash Hill Interamericana Philadelphia
Pensylvania 1995 Ricketts R M Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy Am J
Orthodont 368871950 Shu S Xiao D Wamalwa P Chen S Correlation between centric relationndashmaximum intercuspation
discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
24
RESULTADOS
Tabla 1
Estadiacutestica descriptiva de cada una de las tomas 2013
Primera Toma Segunda Toma
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Edad Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior Anterior Superior Posterior
Media 207 214 269 858 203 273 899 230 284 841 222 288 873
Moda 210 160 325 750 125 350 975 160 375 850 215 200 925
Mediana 210 190 300 863 180 288 868 205 288 850 203 300 900
Error tiacutepico 06 015 015 028 015 022 039 016 016 031 016 024 037
Desviacioacuten
estaacutendar 25 069 069 127 069 100 176 073 072 137 072 106 167
Varianza 61 048 048 162 047 100 310 053 051 187 052 112 280
Miacutenimo 160 125 125 675 125 150 500 125 175 600 125 150 500
Maacuteximo 270 325 375 1075 305 450 1300 375 375 1125 425 500 1275
Rango 110 200 250 400 180 300 800 250 200 525 300 350 775
IC95
195 182 236 799 171 226 816 196 250 777 188 238 794
219 246 301 918 235 320 981 264 317 905 256 337 951
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
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Po
ste
rio
r
An
teri
or
Su
pe
rio
r
Po
ste
rio
r
Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
27
DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap11 pp 230 ndash 233 Editorial Porruacutea DF 2007
Ramfjord S Ash M Oclusioacuten 4ordf edicioacuten Cap pp 277 McGraw ndash Hill Interamericana Philadelphia
Pensylvania 1995 Ricketts R M Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy Am J
Orthodont 368871950 Shu S Xiao D Wamalwa P Chen S Correlation between centric relationndashmaximum intercuspation
discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 2
Prueba t de diferencia de medias para comparaciones de evaluaciones iniciales y finales 2013
Medicioacuten Valor p Conclusioacuten
Anterior Derecho 0016528 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Derecho 0085430 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Derecho 0152806 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Anterior Izquierdo 0028508 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Superior Izquierdo 0085713 No existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
Posterior Izquierdo 0031557 Existe diferencia significativa entre los valores iniciales y finales
000
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An
teri
or
Su
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Po
ste
rio
r
An
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or
Su
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An
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or
Su
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r
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Lado Derecho Lado Izquierdo Lado Derecho Lado Izquierdo
Primera Toma Segunda Toma
214 269
858
203
273
899
230 284
841
222
288
873
Graacutefico 1 Promedio de las mediciones 2013
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
Loacutepez J et all Diagnoacutestico por imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibular Avances en
Odontoestomatologiacutea vol 21 no 2 Barcelona 2005 Maizlin ZV Nutiu N Dent PB Vos PM Fenton DM Kirby JM Displacement of the Temporomandibular Joint
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Pensylvania 1995 Ricketts R M Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy Am J
Orthodont 368871950 Shu S Xiao D Wamalwa P Chen S Correlation between centric relationndashmaximum intercuspation
discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
26
Tabla 3
Autoevaluacioacuten de la sintomatologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular posterior al uso del
guarda oclusal
Cantidad de Pacientes Autoevaluacioacuten Posterior al
uso de Guarda Oclusal
Porcentaje
0 0-4 0
3 5 15
17 6-10 85
3 Pacientes respondieron = 5
3 Pacientes respondieron = 7
7 Pacientes respondieron = 8
2 Pacientes respondieron = 85
4 Pacientes respondieron = 9
1 Paciente respondioacute = 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 a 4 5 6 7 8 85 9 10
Ca
nti
da
d d
e P
aci
en
tes
Escala de Autoevaluacioacuten
Grafico 2 Autoevaluacioacuten de la Sintomatologiacutea Posterior al uso de Guarda
Oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
27
DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
27
DISCUSIOacuteN
Un aspecto importante para decidir coacutemo llevar a cabo este estudio y con queacute tipo de
estudio de imagen interpretar las variantes en la posicioacuten de la articulacioacuten
temporomandibular nos condujo a una revisioacuten de literatura en donde encontramos
distintas corrientes Okesson (2008) dice que la angulacioacuten con la que se obtiene la
radiografiacutea la posicioacuten de la cabeza y la rotacioacuten anatoacutemica normal del coacutendilo son
factores que pueden influir en la imagen que se proyecta Dadas estas variaciones
anatoacutemicas se ha de tener precaucioacuten al interpretar las radiografiacuteas Las radiografiacuteas no
deben utilizarse para diagnosticar los trastornos temporomandibulares sino como
informacioacuten adicional para confirmar o negar un diagnoacutestico establecido
Apoyando la informacioacuten del Dr Okesson el Dr Loacutepez (2005) de la Universidad de
Barcelona hace una siacutentesis de la tomografiacutea computarizada otro estudio de imagen para
interpretar la posicioacuten del coacutendilo dentro de la cavidad glenoidea En esta se realizan finas
secciones para ver las estructuras sin superposiciones
Como se pueden obtener maacutes imaacutegenes resulta de mayor ayuda que la transcraneal para
ver la posicioacuten del coacutendilo y los cambios oacuteseos y las imaacutegenes obtenidas son autenticas
proyecciones laterales El Dr Loacutepez marca ventajas de la tomografiacutea entre las cuales
destacamos que se puede dar una mejor valoracioacuten de la posicioacuten del coacutendilo en la cavidad
glenoidea ya que esta nos arroja verdaderas proyecciones sagitales sin deformidad pero asi
mismo resalta algunas desventajas como el costo una radiacioacuten elevada y que siguen
siendo proyecciones estaacuteticas donde no se muestra el dinamismo de la articulacioacuten
temporomandibular
Christiansen (1972) utilizoacute un meacutetodo de medicioacuten similar a Ricketts (1952) metodologiacutea
utilizada en este estudio En comparacioacuten con el estudio realizado por Ricketts se
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ballesteros A Luiacutes Ernesto Garciacutea L Joseacute Domingo Posicioacuten del disco de la articulacioacuten Temporomandibular
un estudio anatoacutemico directo CES odontol 12 (1)28-35 ene-jun 1999
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resonance imaging European Journal of Orthodontics 24 (2002) 343ndash352
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joint and fossa-condyle relationship Quintessence Int Orthodontics (Chic) 201112210ndash221
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Lederman K Clayton J Patients with restored occlusions Part III The effect of oclusal splint therapy and oclusal adjustments on TMJ dysfunction J Prosthet Dent 1983
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
Loacutepez J et all Diagnoacutestico por imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibular Avances en
Odontoestomatologiacutea vol 21 no 2 Barcelona 2005 Maizlin ZV Nutiu N Dent PB Vos PM Fenton DM Kirby JM Displacement of the Temporomandibular Joint
Disk Correlation Between Clinical Findings and MRI (magnetic resonance imaging) Characteristics J Can Dent Assoc 201076a3
Mongelli S Paiva J Neto J Dominguez G Abratildeo J Vigoritto W Increase of condylar displacement between
centric relation and maximal habitual intercuspation after occlusal splint therapy Braz Oral Res 200519(3)176-82
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Owen A H OrthodonticOrthopedic Treatment of Craniomandibular Pain Dysfunction Pa rt1 Diagnosis with Transcranial Radiographs J Craniomandibular Pract 2(3)238-249 1984
Pandis Net Al A radiographic study of condyle position at various depths of cut in dry skulls with axially
corrected lateral tomograms Am J Orthod Dentofacial Orthop 100(2)116-122 1991
Peroz I Doz P Seidel A Griethe M Lemke A MRI of the TMJ Morphometric comparison of asymptomatic volunteers and symptomatic patients Quintessence Int 201142659ndash667
Pullinger AG Hollender L Variation in condyle-fossa relationships according to different methods of evaluation in tomograms Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62(6)719-727 1986
Quiroz F Anatomiacutea Humana 41a edicioacuten Tomo I Cap9 pp 208 ndash 211 Editorial Porruacutea DF 2007
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Ramfjord S Ash M Oclusioacuten 4ordf edicioacuten Cap pp 277 McGraw ndash Hill Interamericana Philadelphia
Pensylvania 1995 Ricketts R M Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy Am J
Orthodont 368871950 Shu S Xiao D Wamalwa P Chen S Correlation between centric relationndashmaximum intercuspation
discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
28
encontraron valores promedio mayores en las tres mediciones de la posicioacuten del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea El promedio de medicioacuten anterior para Ricketts fue de
15 mm en reposo mientras que en este estudio fue 214 mm el promedio de medicioacuten
superior fue de 273 mm cuando comparado con los resultados del mismo segmento en el
presente estudio fue de 269 mm y en un plano de medicioacuten posterior Ricketts obtuvo 74
mm mientras que en este estudio se obtuvo 858 mm mediciones que variacutean en un rango de
1 mm
Despueacutes de comparar las mediciones de los trazados nos encontramos con otros resultados
en cuanto a la sintomatologiacutea que presentaban los pacientes para obtener esto se propueso
la Escala Visual Analoga (EVA) para valorar sintomatologiacutea del paciente lo que permitioacute
cuantificar la respuesta proporcionada posterior al uso del guarda (15 diacuteas)
Kurita (1997) sentildeala en su estudio que el 40 de los pacientes evaluados posteriormente al
tratamiento de guarda respondieran negativo a la sintomatologiacutea de la articulacioacuten
temporomandibular y el 9 respondioacute no notar cambio en la sintomatologiacutea posterior al
uso de guarda oclusal al igual que el presente estudio donde se obtuvo una mejora en el
alivio de las molestias causadas por los trastornos de ATM despueacutes del uso del guarda
oclusal en un 85 y solo el 15 no noto cambio en su sintomatologiacutea
Por lo tanto en nuestro entender el uso del guarda oclusal es un tratamiento de suma
confianza para aliviar sintomatologiacutea de trastornos temporomandibulares asiacute como el uso
de tomografiacutea es de mucha ayuda para poder diagnosticar estos problemas y comprobar los
movimientos que se pueden conseguir despueacutes de la terapia de guarda oclusal
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Ballesteros A Luiacutes Ernesto Garciacutea L Joseacute Domingo Posicioacuten del disco de la articulacioacuten Temporomandibular
un estudio anatoacutemico directo CES odontol 12 (1)28-35 ene-jun 1999
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Mosby 2009
Dawson P Oclusioacuten funcional disentildeo de la sonrisa a partir de la ATM Segunda parte pp 250 -251 310 ndash 311 322 380 - 381 Elsevier Mosby 2009
Eberhard D Bantleon B and Steger W The efficacy of anterior repositioning splint therapy studied by magnetic
resonance imaging European Journal of Orthodontics 24 (2002) 343ndash352
Ekerdal O Tomography of the temporomandibular joint Correlation between tomographic image and histologic sections in a three dimensional system Acta Radiolog (Diagn] (Suppl) [Stocld] 1973 328 1-107
Endo M Terajima M Goto T Tokumori K Takahashi IThree-dimensional analysis of the temporomandibular
joint and fossa-condyle relationship Quintessence Int Orthodontics (Chic) 201112210ndash221
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Gremillion H Dawson P Oclusioacuten funcional disentildeo de la sonrisa a partir de la ATM Primera parte Elsevier
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temporomandibular disorder conditions and symptoms J Prosthet Dent 78 506 ndash 10 1997
Learreta J Barrientos E Articulacioacuten temporomandibular desarrollo de un meacutetodo para estudiar la morfologiacutea y relacioacuten de las estructuras duras Trabajo original 2006 69 16 ndash 23
Learreta J A Compendio Sobre Diagnoacutestico de las Patologiacuteas de la ATM Artes meacutedicas Latinoameacuterica 2004
p189-190
Lederman K Clayton J Patients with restored occlusions Part III The effect of oclusal splint therapy and oclusal adjustments on TMJ dysfunction J Prosthet Dent 1983
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
Loacutepez J et all Diagnoacutestico por imagen de los trastornos de la articulacioacuten craneomandibular Avances en
Odontoestomatologiacutea vol 21 no 2 Barcelona 2005 Maizlin ZV Nutiu N Dent PB Vos PM Fenton DM Kirby JM Displacement of the Temporomandibular Joint
Disk Correlation Between Clinical Findings and MRI (magnetic resonance imaging) Characteristics J Can Dent Assoc 201076a3
Mongelli S Paiva J Neto J Dominguez G Abratildeo J Vigoritto W Increase of condylar displacement between
centric relation and maximal habitual intercuspation after occlusal splint therapy Braz Oral Res 200519(3)176-82
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discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
29
CONCLUSIOacuteN
En la buacutesqueda de una posicioacuten oacuteptima del coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea con
los resultados obtenidos cliacutenicamente (signos y siacutentomas) se demuestra un camino a seguir
que nos lleva a la mejora en la comprensioacuten de un tema tan interesante y complejo como lo
es articulacioacuten temporomandibular y su funcionamiento para la mejora de los tratamientos
de la disfuncioacuten temporomandibular
En este trabajo se trato un aspecto baacutesico en el estudio del sistema masticatorio no se
puede comprender las disfunciones o padecimientos de las estructuras anatoacutemicas sin antes
estudiar estas mismas en su estado normal y con su correcto funcionamiento y desempentildeo
para lo cual se tiene que hacer una revisioacuten de literatura basados en anatomiacutea humana y
estudios cliacutenicos con herramientas de vanguardia como la imagenologiacutea digital y sistemas
especializados (software)
Una vez comprendida la funcioacuten normal de la articulacioacuten temporomandibular es posible el
poder estudiar y comprender los aspectos que causen alguna disfuncioacuten y su tratamiento Se
ha demostrado y aceptado que la terapia del guarda oclusal es eficaz para el tratamiento de
problemas de articulacioacuten temporomandibular es decir cuando las estructuras de esta
misma presentan deficiencias o limitantes en funcioacuten sintomatologiacutea de dolor y signos
cliacutenicos caracteriacutesticos como el chasquido o ruido articular
Tomando en cuenta los principios de Dawson en donde la posicioacuten maacutes optima del coacutendilo
con respecto a la cavidad glenoidea es la maacutes posterior superior y media tambieacuten llamada
relacioacuten ceacutentrica en este estudio se pudo comprobar que el tratamiento de guarda oclusal
para pacientes con padecimientos de ATM es eficaz no solo en aliviar la sintomatologiacutea
sino que mediante estudios de imagen como la tomografiacutea computarizada (Cone Beam)
utilizada en este estudio podemos comprobar con mediciones estandarizadas el cambio en
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
34
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discrepancy and temporomandibular joint dysfunction Acta Odontologica Scandinavica 2010 68 368ndash376
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
30
la posicioacuten del coacutendilo que este tratamiento produce a pacientes con problemas articulares
demostrando asiacute que se puede llegar a la posicioacuten propuesta por el Dr Dawson
Se hace eacutenfasis a nuestros pacientes que en esta terapia para poder obtener buenos
resultados se necesitan dos factores fundamentales tiempo y cooperacioacuten de su parte y
que a su vez debe comprender que el uso de guarda oclusal solo es el inicio para aliviar
trastornos de articulacioacuten temporomandibular y solo en casos especiacuteficos es un tratamiento
definitivo para el alivio de estos padecimientos
Se comproboacute el cambio que existe en el coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea no
solo desde un aspecto sintomatoloacutegico (percepcioacuten del paciente) sino cotejando la
respuesta del paciente con un paraacutemetro de medicioacuten que el sistema Cone beam hace maacutes
exacto en comparacioacuten de una radiografiacutea convencional Basaacutendonos en la metodologiacutea de
trazados de Ricketts marcando tres puntos anatoacutemicos especiacuteficos los cuales estaacuten
presentes en todos los pacientes independientemente de la forma y tamantildeo de las
estructuras duras que se observan en la imagen
Los resultados obtenidos de estas mediciones despueacutes del uso del guarda nos arrojaron
cifras favorables en la buacutesqueda de una posicioacuten maacutes oacuteptima en la articulacioacuten
temporomandibular del paciente Adjunto a estos esta el resultado descrito por cada
paciente asignando valores numeacutericos a su mejora en la sintomatologiacutea despueacutes del uso de
guarda en donde en un 85 de los casos se obtuvo mejoriacutea
Todo esto nos da respuesta a nuestras hipoacutetesis la primera de ellas es que podemos
demostrar mediante estudios de imagen que la posicioacuten del coacutendilo mandibular con
respecto a la cavidad glenoidea se ve modificada despueacutes de realizar tratamiento de guardas
en pacientes con disfuncioacuten temporomandibular y la segunda se demuestra mediante
estudios de imagen que existe cambio milimeacutetrico en la posicioacuten del coacutendilo mandibular
con respecto a la cavidad glenoidea
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
31
Se demuestra que el tratamiento con guarda oclusal es eficaz para modificar la posicioacuten del
coacutendilo con respecto a la cavidad glenoidea mediante estudios de imagen y percepcioacuten de
la sintomatologiacutea del propio paciente
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
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CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
32
RECOMENDACIONES
La principal recomendacioacuten es valorar la elaboracioacuten del guarda oclusal en un articulador
semiajustable y de un material maacutes resistente como acriacutelico de cocido teacutermico Una vez
realizado de esta forma el guarda oclusal el tiempo de uso debe de aumentar
considerablemente por lo menos 3 meses hasta 6 meses continuos posiblemente pudieran
verse rangos milimeacutetricos en las tres puntos de referencia anatoacutemicos de la posicioacuten del
coacutendilo respecto a la cavidad glenoidea maacutes amplios a los presentados en el presente
estudio
CD Viacutector Manuel Villanueva Loacutepez Comparacioacuten de la posicioacuten del coacutendilo con respecto a cavidad glenoidea en pacientes con disfuncioacuten
temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
33
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temporomandibular antes y despueacutes del tratamiento con guarda oclusal mediante estudios de imagen
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