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UNIVERSIDAD “DR. JOSE MATIAS DELGADO”
FACULTAD DE CIENCIAS Y ARTES “FRANCISCO GAVIDIA”
ESCUELA DE PSICOLOGIA
““PPRROOGGRRAAMMAA DDEE TTEERRAAPPIIAA LLÚÚDDIICCAA OORRIIEENNTTAADDOO AA LLAA DDIISSMMIINNUUCCIIÓÓNN
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Tesis para optar al Titulo de
Licenciada (s) en Psicología
Presentado por:
Aquino Martínez, Hazel Elizabeth
Joya González, Katia Guadalupe
Asesor:
Lic. Oscar Mauricio Hernández Delgado
ANTIGUO CUSCATLAN ENERO DE 2009
2
INDICE
Introducción.......................................................................................................... i Capitulo I “Marco Teórico” 1.1 Los niños de la Tercera Infancia ..................................................................... 1 1.1.1 Desarrollo Fisico........................................................................................ 1 1.1.1.1 Salud de los niños de la Tercera Infancia................................................. 2 1.1.2 Desarrollo Cognitivo .................................................................................... 3 1.1.3 Desarrollo Psicosocial ................................................................................. 4 1.1.3.1 El niño y su familia.................................................................................... 6 1.1.3.2 El niño y sus pares ................................................................................... 7 1.2 Alteraciones Emocionales .............................................................................. 8 1.2.1 Alteraciones Emocionales en Personas Hospitalizadas.............................. 9 1.2.1 Alteraciones Emocionales en Niños Hospitalizados.................................... 12 1.2.2.1. Ansiedad ................................................................................................. 15 1.2.2.2. Depresión ................................................................................................ 18 1.2.3 El Niño Hospitalizado y su Familia .............................................................. 20
1.3 Terapia Psicológica........................................................................................ 22 1.3.1 Terapia Lúdica.............................................................................................. 24 1.3.2 Programa de Terapia Lúdica ....................................................................... 26 1.3.3 Ludotecas.................................................................................................... 28 Capitulo II. “Planteamiento del Problema” 2.1 Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom ................................................. 33 2.1.1 Historia ........................................................................................................ 33 2.1.2 Clasificacion de los servicios Hospitalarios ................................................. 34 2.1.3 Ludotecas N.A.V.E.S. Hospitalarias-Gloria de Kriete .................................. 36 2.2 Delimitación y Formulación del Problema ...................................................... 41 2.3 Pregunta de Investigación .............................................................................. 43 2.4 Objetivos ........................................................................................................ 43 2.4.1 Objetivo General.......................................................................................... 43 2.4.2 Objetivos Específicos .................................................................................. 43 Capitulo III “Sistema de hipótesis y definición de Variables” 3.1. Sistema de Hipótesis.................................................................................. 44 3.1.1 Hipótesis General ....................................................................................... 44 3.1.2 Hipótesis Específicas ................................................................................. 44 3.2. Hipótesis Estadísticas ................................................................................... 44 3.2.1. Hipótesis General ..................................................................................... 45
3
3.2.1.1 Hipótesis Nula .......................................................................................... 45 3.2.1.2 Hipótesis Alterna ...................................................................................... 45 3.2.2 Hipótesis Especifica 1 ................................................................................. 45 3.2.2.1 Hipótesis Específica Nula......................................................................... 45 3.2.2.2 Hipótesis Específica Alterna..................................................................... 46 3.2.3 Hipótesis Específica 2 ................................................................................. 46 3.2.3.1 Hipótesis Específica Nula......................................................................... 46 3.2.3.2 Hipótesis Específica Alterna..................................................................... 46 3.3 Definición de Variables................................................................................... 47 3.3.1 Variable Independiente................................................................................ 47 3.3.2 Variables Dependientes .............................................................................. 49 3.3.2.1 Estado Anímico .............................................................................. 49 3.3.2.2 Ansiedad ......................................................................................... 51 3.3.2.3 Depresión ....................................................................................... 53 3.3.3. Variables Intervinientes .............................................................................. 54 3.3.3.1 Variables Intervinientes Controladas ............................................... 54 3.3.3.2 Variables Intervinientes No Controladas ......................................... 58 Capitulo IV “Metodología” 4.1. Sujetos ......................................................................................................... 59 4.2 Instrumentos................................................................................................. 60 4.3 Procedimiento .............................................................................................. 62 4.4 Diseño de Investigación ............................................................................... 64 Capitulo V “Descripción y Análisis de Resultados” 5.1 Análisis de Varianza....................................................................................... 65 5.1.1 Nivel de Significación .................................................................................. 65 5.2 Descripción de Resultados............................................................................. 66 5.2.1 Ansiedad ..................................................................................................... 66 5.2.2 Depresión .................................................................................................... 67 Capitulo VI “Conclusiones y Recomendaciones” 6.1 Conclusiones.................................................................................................. 69 6.2 Recomendaciones.......................................................................................... 71 6.2.1 Para la Ludoteca Hospitalaria NAVES ........................................................ 71 6.2.2 Al Personal médico y enfermeras de cada Servicio .................................... 71 6.2.3 Al Hospital de Niños Benjamín Bloom......................................................... 72 6.2.4 Para los Padres de Familia ......................................................................... 72 6.2.5 Para la universidad Dr. José Matías Delgado ............................................. 72 Referencias Bibliográficas.................................................................................... 74 Anexos ................................................................................................................. 78
4
INTRODUCCIÓN
En El Salvador, desde hace poco más de tres años se inició, en el Hospital de Niños
Benjamín Bloom, un Programa de Terapia Lúdica el cual busca contribuir a mejorar
el estado anímico de los pacientitos por medio del juego y otras actividades similares.
A nivel Nacional y Centroamericano, ningún otro centro de atención médica cuenta
con una Ludoteca Hospitalaria o con los recursos para mejorar la calidad de la
estadía de los niños que asisten en busca de atención.
El Programa de Terapia Lúdica Hospitalaria busca dar apoyo en el tratamiento
integral de los niños ingresados atendiendo sus necesidades físicas, sociales y
emocionales, y ayuda, además a la reducción de problemas asociados a la
hospitalización como son: ansiedad, depresión, temor y otros mediante la utilización
del juego y otras técnicas lúdicas a fin de dar paso a resultados positivos para el
paciente y su tratamiento.
El trabajo del personal que labora en la Ludoteca Hospitalaria ha sido constante y
con muy buenos resultados, lamentablemente no se han realizado estudios que
ayuden a comprobar la eficacia del programa en la disminución de las alteraciones
emocionales en los niños ingresados por largos periodos en el hospital.
Es por ello, que esta investigación tiene como objetivo primordial conocer los efectos
que el Programa de Terapia Lúdica Hospitalaria tiene en los pacientes y sus
tratamientos. Pretende mostrar la utilidad del programa y los beneficios que podría
traer al ampliar su implementación a otros servicios del Hospital Bloom y, en un
futuro, extenderlo hacia otros centros Hospitalarios.
Para lograrlo se tomó una muestra de dos servicios del hospital, uno de los cuales
recibe normalmente la terapia lúdica. En ambos grupos se trabajó con niños de la
5
tercera infancia y se les administraron cuestionarios de ansiedad y depresión antes y
después de cuatro sesiones de terapia o cuatro días de estadía (en caso del grupo
control) siguiendo un diseño de investigación no experimental correlacional.
Una de las dificultades al realizar la investigación fue principalmente la falta de un
instrumento adecuado para medir lo que se pretendía medir, ya que el tema de la
hospitalización y sus efectos es relativamente reciente y por lo tanto no existen
instrumentos que ayuden a conocer el estado emocional de los pacientes.
Una investigación de este tipo implica enfrentar una serie de retos, entre los cuales
cabe mencionar las diferentes dificultades que implica el trabajar dentro de un
hospital, los riesgos de salud que corren tanto los pacientes como las personas que
entran, la incomodidad que de alguna manera sufren los pacientitos al someterse a
las evaluaciones, entre otros. Pero sin duda alguna, el reto más importante y el que
aún está por delante es mostrar una investigación pura, que refleje la eficacia del
programa y que contenga argumentos estadísticamente fuertes que sustenten esa
eficacia para poder beneficiar a otros niños del mismo hospital y de otros centros de
atención médica. Cabe mencionar que dicha investigación no solamente nació como
un proyecto de graduación, sino que también fue solicitada por las autoridades de la
Ludoteca Hospitalaria N.A.V.E.S. y del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom,
a quienes se presentará formalmente una vez haya sido aprobada; con ellos y sus
pacientes es nuestro mayor compromiso, con miras de que el esfuerzo y las horas
invertidas en esta investigación se verán traducidas en las sonrisas de más niños y
niñas dentro de los centros hospitalarios.
6
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
Todo buen profesional de la psicología conoce la importancia de saber las
características que generalmente presentan las personas en sus diferentes etapas
de desarrollo; así es necesario establecer el perfil de los niños de la tercera infancia.
Estas características más o menos constantes se ven alteradas en momentos de
crisis, como es el caso de una hospitalización. El quebrantamiento de la salud de los
niños supone una atención integral que tenga como objetivo reestablecer su salud
física a la vez que se abordan sus dificultades emocionales.
1.1 Los Niños de la Tercera Infancia
Los años intermedios de la niñez (6-11) a menudo se denominan los “años
escolares”. En esta etapa es muy importante la escolaridad, pues representa un
punto central para el desarrollo de todas las áreas de los niños. Durante la tercera
infancia los niños aumentan de estatura, peso y fuerza y adquieren las habilidades
motoras necesarias para participar en juegos y deportes organizados. Asimismo,
tienen avances importantes en el pensamiento, la moral, la memoria y la
lectoescritura. Las diferencias individuales y las necesidades especiales se hacen
más relevantes, ya que existe mayor sentido de competencia entre ellos y sus pares.
El grupo cobra mayor importancia para el autoestima del niño y su desarrollo
psicosocial.1
1.1.1 Desarrollo Físico
El crecimiento es más lento que en los años anteriores; los niños crecen alrededor de
2.5 a 7.6 centímetros cada año y aumentan de 2.2 a 3.6 kilogramos o mas. Para su
crecimiento estable y ejercicio constante, ellos necesitan aproximadamente 2,400
1 Papalia, Diane E. (2002). Psicología del desarrollo humano. Editorial McGrawHill. México, novena edición.
7
calorías diarias. La mayoría de los niños tiene buen apetito a este nivel del ciclo vital;
sin embargo, hay algunos que padecen de desnutrición.
Una de las principales características físicas de la tercera infancia es la actividad, sus
habilidades motoras progresan y se involucran en el juego rudo, los niños
principalmente. No obstante, actualmente niños y niñas son más pasivos debido a la
gran cantidad de tiempo que dedican a los videojuegos y a la computadora. Algunos
niños de clase media y alta realizan actividades estructuradas como practicar
deportes o karate, de esta manera se involucran más en actividades físicas
organizadas que en el juego libre.
1.1.1.1 Salud de los niños de la tercera infancia.
La tasa de mortalidad en la etapa de los seis a los once años es la más baja en el
ciclo de vida. No obstante, algunos niños sufren condiciones médicas agudas,
condiciones ocasionales a corto plazo como infecciones, alergias y verrugas; seis o
siete episodios anuales de resfriados, gripe o infecciones virales son característicos
de esta edad, pues los niños se transmiten los gérmenes. Algunos otros sufren de
enfermedades medicas crónicas: condiciones físicas, del desarrollo, conductuales y/o
emocionales que requieren servicios sociales de salud. Los niños con necesidades
especiales de salud pasan tres veces más días enfermos en cama y ausentes de la
escuela que los otros niños (Newacheck, 1998). Los niños pobres y los que viven con
un solo progenitor tienen más probabilidad que otros niños de padecer condiciones
crónicas y de enfrentar obstáculos para la atención de la salud (Flores, 2002;
Newacheck, 1998). 2
También hay niños que sufren lesiones accidentales; las lesiones se incrementan
entre los cinco y los catorce años, a medida que los niños participan en más
actividades físicas y son menos supervisados. Las lesiones físicas son una de las
principales causas de muerte en la tercera infancia (Anderson, 2002).
2 Citados en Papalia, Diane E. (2002). “Psicología del desarrollo humano”. Editorial McGrawHill. México, novena edición.
8
1.1.2 Desarrollo Cognitivo
Los niños en edad escolar son notablemente más independientes, más responsables
y más capaces que los niños más pequeños. Ellos van empezando a sentirse
mayores, pueden prescindir más de los adultos en sus juegos y empiezan a
organizarse con otros niños.
De acuerdo con Piaget, los niños de la tercera infancia entran en la etapa de las
operaciones concretas; es decir, que pueden usar operaciones mentales para
resolver problemas concretos. Los niños piensan de manera mas lógica que antes
porque pueden considerar múltiples aspectos de una situación; sin embargo, siempre
piensan limitados en el aquí y el ahora. Son capaces de expresar verbalmente lo que
sienten y lo que piensan y pueden sostener una conversación en la cual hacen ver su
punto de vista, identifican las cosas que les interesan, pueden memorizar cosas, son
más responsables y se vuelven críticos de su propio desempeño, les interesa probar
las cosas para saber cómo funcionan y averiguar de qué están hechas. Su
razonamiento operacional es flexible, organizado y lógico.
En la etapa de las operaciones concretas, los niños presentan progreso en diferentes
áreas del desarrollo cognitivo:3
a) Espacio y causalidad:
Los niños tienen una idea más clara de la distancia entre un lugar y otro y de
cuánto tardarán en llegar ahí; pueden recordar con más facilidad la ruta y las
señales a lo largo del camino.
b) Categorización:
La habilidad para categorizar ayuda a los niños a pensar lógicamente; la
categorización incluye tres habilidades:
3 Houdé, Olivier (2006). La psicología del niño. Piaget revisado y superado. Colección Urgencias. Madrid: Popular
9
La seriación: arreglar objetos en una serie de acuerdo a una o más
dimensiones.
La inferencia transitiva: reconocer una relación entre dos objetos al
conocer la relación entre cada uno de ellos y un tercer objeto.
La inclusión de clase: reconocer la relación entre un todo y sus partes.
c) Razonamiento:
Según Piaget, los niños en la etapa de las operaciones concretas utilizan el
razonamiento inductivo; es decir, que avanzan de observaciones particulares
acerca de los miembros de una clase a una conclusión general acerca de la
clase.
En relación a la moral, Piaget señalaba que a medida que los niños interactúan con
más personas y tienen contacto con una mayor cantidad de puntos de vista,
empiezan a considerar la idea de que no hay una sola norma absoluta de lo correcto
y lo incorrecto. Asimismo, desarrollan su propio sentido de justicia basado en la
igualdad del trato y logran hacer juicios morales con mayor sutileza considerando, no
solo la conducta, sino también la intención detrás de ella.
1.1.3 Desarrollo Psicosocial
Los niños de la tercera infancia tienen juicios acerca del yo más realistas que antes y
son capaces de evaluar diversos aspectos del yo.
De acuerdo con Ericsson, los niños entre los 6 y los 11 años se encuentran en la
etapa de la laboriosidad frente a la inferioridad. En esta cuarta fase del desarrollo
psicosocial, los niños deben aprender las habilidades productivas que su cultura
requiere; de no lograrlo, enfrentan sentimientos de inseguridad. La virtud que se
desarrollan los niños al solucionar exitosamente esta crisis, es la competencia: la
visión de que el yo es capaz de dominar habilidades y completar tareas. Es una
época en la que se adquieren habilidades cognitivas y se asimilan valores culturales
10
a medida que el niño va ampliando su mundo en el que están incluidos los maestros,
los vecinos, los pares, los líderes de asociaciones y clubes y los entrenadores.
Es el momento en que los niños aprenden todas las habilidades que necesitan como
adultos. Haciendo lo que quieren, de un modo egocéntrico y desprendiéndose de la
dependencia de sus padres durante la latencia. A la mayoría de niños les gusta
pertenecer a un grupo de niños de su misma edad e imitar sus modas y su conducta;
sin embargo, siempre tienen a un amigo preferido y es muy sensible a la crítica.4
Los teóricos señalan dos cosas importantes en la tercera infancia: la adquisición de
nuevas habilidades (desarrollo cognitivo) y la comprensión que tiene el niño de sí
mismo y de los otros (desarrollo psicosocial).
A medida que los niños crecen, crece también la comprensión de sus propios
sentimientos y de los sentimientos de otros.
En 1996, Harter estableció cinco niveles de comprensión de las emociones
conflictivas en los niños:5
Estos niveles de comprensión abarcan desde el Nivel 0 hasta el Nivel 4; dándonos
cinco niveles de clasificación los cuales están contemplados en edades aproximadas
y las situaciones que el niño o niña puede comprender de acuerdo a esa edad. (Ver
anexo 5)
Los niños aprenden qué los hace sentirse enojados, temerosos o tristes; cómo
reaccionan ante las personas cuando manifiestan esas emociones y aprenden
también a adaptar su conducta de acuerdo con ello.
4 Papalia, Diane E. (2002). “Psicología del desarrollo humano”. Editorial McGrawHill. México, novena edición. 5 Citado en Lefrancois, Guy R. , El ciclo de la vida, tr. Dávila Martínez, José Francisco (2001) Cengage Learning Editores.
11
Ellos desarrollan conciencia de lo que, según su cultura, es la forma correcta de
manifestar sus emociones; esto lo aprenden a través de las reacciones de los padres
ante la exhibición de emociones por parte de los niños.
La nueva comprensión que tienen de sí mismos los lleva directamente a mejores
habilidades sociales para ser niños menos temerosos, menos propensos a desatar
peleas y más capacitados para concentrase a medida que maduran.
Los dos pilares sociales de mayor influencia para los niños de la tercera infancia son
su familia y su grupo de amigos.
1.1.3.1 El niño y su familia.
Al estudiar al niño en su familia deben considerarse dos cosas: la atmósfera familiar
y la estructura familiar.
a) La Atmósfera Familiar.
Bronfenbrenner y Morris (1998) aseguran que las influencias más grandes del
ambiente familiar en el desarrollo de los niños provienen de la atmósfera
propia del hogar. En la tercera infancia, los padres y los niños comparten el
poder; es decir, que por parte de los padres hay menos imposición o
supervisión directa y más consultas y discusiones con su hijo acerca de lo
correcto y lo incorrecto. Los niños muestran mayor disposición a seguir el
consejo de sus padres porque obtienen buenos resultados y porque
reconocen que, puesto que son mayores, conocen lo que será mejor. Por ello,
puede que la forma en que padres e hijos resuelvan sus conflictos sea más
importante que los resultados específicos.6
La relación de padres e hijos se ve afectada no solo por aspectos de disciplina
y resolución de conflictos; sino también por el tiempo y las actividades que
ambos comparten. De un hogar en el que padres e hijos comparten los
quehaceres de la casa, emplean tiempo para escucharse y para divertirse
6 Citados en Papalia, Diane E. (2002). “Psicología del desarrollo humano”. Editorial McGrawHill. México, novena edición.
12
juntos, saldrán niños seguros de sí mismos con sus necesidades afectivas
satisfechas. Lo contrario sucederá con un niño “abandonado” la mayor parte
del día, cuyas inquietudes no son escuchadas y mucho menos resueltas.
En nuestro contexto cultural, lastimosamente, muchos niños tienen padres que
trabajan la mayor parte del día a fin de poder cubrir las necesidades básicas y
materiales del hogar. Esta situación resta espacio y disposición para compartir
tiempo y actividades en familia. Muchos de estos niños son supervisados por
sus abuelos, por guarderías o por empleadas domésticas; sin embargo,
algunos pocos permanecen solos durante la tarde. El tiempo compartido entre
padres e hijos se ve mucho más amenazado en el contexto hospitalario.
b) La Estructura Familiar.
La composición de la mayoría de familias ha cambiado desde hace algunas
décadas. Anteriormente, la mayor parte de los niños provenía de familias
tradicionales con dos padres casados, heterosexuales, biológicos o adoptivos.
Actualmente, crece el número de hogares con un solo padre, con familias
reconformadas o familias encabezadas por los abuelos.
Los niños tienden a tener un mejor desempeño en la familia tradicional con
ambos padres, que en una familia divorciada, con un solo padre o familia
reconformada. Sin embargo, la estructura por sí sola no es la clave, sino la
relación entre los padres y su habilidad para crear una atmósfera saludable.
1.1.3.2 El niño y sus pares.
El sistema que más influye en el desarrollo del concepto de sí mismo es el grupo de
pares, un conjunto de personas de aproximadamente la misma edad y el mismo
estatus social que juegan, trabajan o estudian juntas.
La mayoría de los teóricos evolutivos considera que estar con los pares es
fundamental durante la niñez. En realidad, algunos psicólogos piensan que los pares
13
son una influencia decisiva durante los años escolares en cuanto a la formación de la
personalidad y del concepto de sí mismo.
En la tercera infancia, los niños se preocupan de las opiniones y el juicio. Empiezan a
depender más de los otros, disfrutan no solo de la compañía sino también se apoyan
en ellos para la auto validación y para recibir consejos. Cuando los niños en edad
escolar juegan en grupo desarrollan esquemas de interacción que son diferentes de
los de la sociedad adulta y de los de la cultura. Algunos científicos denominan al
grupo de pares “La sociedad de los niños”, niños que crean su propia subcultura.
La amistad personal es todavía más importante. A medida que las amistades se
hacen más intensas e íntimas, los niños mayores exigen más de sus amigos,
cambian amigos con menos frecuencia, les resulta más difícil hacer nuevas
amistades y se molestan cuando se rompe una amistad. También se hacen más
selectivos: eligen a los amigos cuyos intereses sean similares a los suyos.
Los niños de 4 años tienen muchos amigos, la mayoría de los niños de 8 años tiene
un círculo pequeño de amigos. Y hacia los 10 años, los niños con frecuencia tienen
un “mejor amigo”.7
Los cambios en el ambiente que rodea a los niños a menudo pueden provocar la
pérdida de su estabilidad emocional, especialmente cuando estos cambios conllevan
a una separación entre ellos y los dos pilares sociales mencionados.
1.2 Alteraciones Emocionales
El estado de ánimo es un estado afectivo de carácter relativamente autónomo y
duradero en el tiempo que afecta de modo global a las experiencias psicológicas y
corporales. Posee profundidad pues está ligado a la personalidad y entretejido en su
estructura, se encuentra dirigido al propio yo, está fuera del alcance de la voluntad y
carece de intencionalidad.8
7 Papalia, Diane E. (2002). “Psicología del desarrollo humano”. Editorial McGrawHill. México, novena edición. 8 Cuesta, M. J., Peralta, V. (2002) Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos. Trastornos Depresivos. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol. 25(3), 7-20.
14
El estado Anímico/Emocional de una persona afecta primeramente a la percepción
de su yo, y en segundo plano, la experiencia del mundo que le rodea. Es por ello que
cuando una persona sufre alteraciones en su estado de ánimo, se ven afectadas su
vida personal y sus relaciones afectivas, ya sea de manera positiva o negativa; el
individuo pierde inclusive la confianza de realizar tareas que normalmente ejecutaría.
Las reacciones emocionales que las personas presentan con mayor frecuencia son
la ansiedad, la depresión y la irritabilidad. Estas variaciones del estado anímico son
mantenidas por pensamientos, creencias y actitudes así como por la evaluación de
nuestra situación, vulnerabilidad, eficacia, control sobre nuestros comportamientos y
sobre los resultados de nuestras acciones.
Las alteraciones emocionales conllevan una alteración de las capas superficiales de
los sentimientos, lo cual requiere un abordaje psicológico.
1.2.1 Alteraciones emocionales en las personas hospitalizadas
Entre las diferentes causas por las que una persona podría tener una alteración
emocional, cabe mencionar el ingreso a un centro de atención médica puesto que
éste supone una serie de cambios en la calidad de vida de la persona.
El paciente recibe una suma de perjuicios por el solo hecho de permanecer internado
en un hospital que tenga en cuenta su condición de enfermo, pero margine las otras
áreas de su ser: la psicológica y la social.
Cuando una persona adolece de una enfermedad modifica su capacidad para
sostener la independencia y autonomía personal, esto interfiere en el cumplimiento
de sus roles cotidianos y de las relaciones familiares y sociales. Todo ello da lugar a
diversas alteraciones emocionales como consecuencia de la adaptación a la nueva
situación. Los pacientes se encuentran en un ambiente extraño o desconocido, que
les priva de sus interacciones y sensaciones habituales, a la vez que sufren las
alteraciones físicas propias de su enfermedad o padecimiento; estas alteraciones
pueden ir desde la angustia y desesperanza, pasando por sentimientos de
15
devastación, confusión y desorganización.9 Como consecuencia, puede ser difícil
lograr y mantener la identidad y la integración social de estas personas que no se
encuentran en un ambiente familiar, y que, a menudo, escuchan conversaciones
sobre ellos pero que no les incluyen. Además, las mismas alteraciones pueden
provocar una lenta recuperación y deterioro en la salud física.10 Las emociones y la
salud se relacionan; podemos ser emocionalmente frágiles mientras estamos
enfermos porque nuestro bienestar mental se basa, en parte, en la ilusión de no ser
vulnerables. La enfermedad hace desaparecer esa ilusión, atacando la idea de que
nuestro mundo privado está a salvo y seguro. De pronto nos sentimos débiles,
impotentes y vulnerables.
El sistema nervioso se ve también involucrado en el proceso de hospitalización pues
no sólo se conecta con el sistema inmunológico, sino que con emociones como el
estrés se liberan ciertas hormonas: las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y
el cortisol, entre otras, obstaculizando la función de las células inmunológicas. El
estrés anula la resistencia inmunológica, supuestamente en una conservación de
energía que da prioridad a la emergencia más inmediata; esto implica una mayor
presión para la supervivencia (Goleman, 1996).11
Las alteraciones emocionales citadas con mayor frecuencia por los pacientes son la
ansiedad, el estrés, el miedo y la depresión; además, algunos pacientes que se
encuentran en unidades de cuidados intensivos suelen desarrollar un sentimiento de
falta de control de sí mismos, siendo las principales necesidades manifestadas la
sensación de seguridad y “saber qué está pasando”.12 Algunos estudios confirman la
veracidad de estos datos:
9 Price, A. M. (2004) Managing the Anxiety in ICU Patients: The Role of Pre-operative Information Provision. Nurs Crit Care. 9:72. Medicina Intensiva, Madrid 2007. 10 Aronovich, A., Ferraz, M. B., Knobel, E. (1997); Stressors in ICU: Patients' Evaluation. Intensive Care Med.; 23:1282. Medicina Intensiva, Madrid 2007. 11 Goleman, Daniel (1999). La inteligencia emocional. Barcelona. Editorial Kairós. 12 Price, A. M. (2004) Managing the Anxiety in ICU Patients: The Role of Pre-operative Information Provision. Nurs Crit Care. 9:72. Medicina Intensiva, Madrid 2007.
16
Hewitt (2002) destacó la ansiedad, el estrés y la desesperación como los
principales desórdenes afectivos manifestados por los pacientes críticos
ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos, siendo su necesidad
primaria la sensación de seguridad. Además, afirmó que las drogas sedantes
desempeñan un rol importante en la aparición de los estados de confusión
(desorientación y alteraciones perceptivas como ilusiones, delirios,
alucinaciones visuales y táctiles, etc.) 13
Fenner y Michels (2003) llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron a 134
pacientes durante las primeras 48 horas de su ingreso en la UCI – Unidad de
Cuidados Intensivos. Para ello emplearon el inventario del autoinforme “Lista
de Síntomas-90-Revisado (SCL-90-R)”. Los resultados mostraron, en
pacientes con un nivel social bajo, puntuaciones elevadas en las escalas de
somatización, depresión y ansiedad, siendo también elevado el índice de
estrés psicológico global.14
En un estudio realizado por Hupcey con 45 pacientes ingresados en una UCI
médica o quirúrgica durante un mínimo de tres días, estos últimos
respondieron que la necesidad más importante para ellos fue “sentirse
seguros”. Revelaron que la percepción de seguridad de ellos podía verse
influenciada por sus familiares y amigos, el equipo de la UCI, las creencias
religiosas y la sensación de saber, la recuperación del control, la esperanza y
la confianza.15
Las vivencias que las personas atraviesan mientras permanecen en el hospital
pueden continuar produciendo alteraciones emocionales incluso varios meses
después del alta hospitalaria llegando a desarrollar un trastorno de estrés
postraumático.16
Si nos basamos en la idea de que el hombre es un ser biopsicosocial, resulta
relevante la detección, evaluación y tratamiento de todos los problemas manifestados 13 Hewitt, J. (2002). Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. Clin Nurs. 11:575-84. 14 Fenner, E.; Michels, G. (2003) SCL-90-R scoring after myocardial infarction. Med Klin (Munikch); 98:7-12. 15 Hupcey, J. E. (2000) Feeling safe: The Psychosocial needs of UCI patients. Nurs Scholarsh; 32:261-7. 16 Hewitt, J. (2002). Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. Clin Nurs. 11:575-84
17
por los pacientes y más importante aún es este trabajo integral con los niños
hospitalizados, cuya estabilidad emocional es más susceptible que la de la mayoría
de adultos.
1.2.2 Alteraciones Emocionales en Niños Hospitalizados.
Los primeros estudios sobre los efectos de la hospitalización en los niños (Oremland,
1973) se centraron en el estudio del componente cognitivo de la experiencia de
enfermedad y hospitalización; es decir, el conocimiento que el niño tiene respecto a
la situación de enfermedad.17
Fue en el siglo XIX cuando se estudió la necesidad de establecer un cambio en el
régimen de visitas de los padres a sus hijos hospitalizados, debido a que se introdujo
en Gran Bretaña el termino “hospitalismo”, enfatizando la importancia de la
hospitalización del niño en compañía de su madre. Desde entonces, diversos autores
han estudiado la situación del niño hospitalizado y los diferentes cuidados que este
requiere.
La idea que se maneja actualmente es que partimos de que la enfermedad física es
una circunstancia vital potencial para cualquier ser humano (incluidos los niños);
entonces todo el equipo multidisciplinario que atiende al niño enfermo y hospitalizado
(enfermeras, médicos, psicólogos, maestros, trabajadores sociales, etc.) deberían
incluir entre sus objetivos que el paciente sienta la enfermedad como un momento y
una oportunidad más, susceptible de crecimiento y maduración personal.
La experiencia de hospitalización se presenta como una situación amenazante e
incluso atemorizante asociándose, asimismo, a perturbaciones en los procesos de
adaptación personal. Tiedeman (1997) ubica a la hospitalización como una situación
estresante que representa una variedad de amenazas reales o imaginarias, tanto
para los niños como para sus familias.18
17 Oremland, E. (1988). Mastering developmental and critical experiences through play and other expressive behaviors in childhood. Child Health Care, 16, 150.156. 18 Tiedeman (1997). Anxiety responses of parents during and after the hospitalization of their 5- to 11-year-old children. Pediatric Nurs; 12 (2): 110-119.
18
Algunos otros aspectos que cabe considerar en la situación de hospitalización y/o
enfermedad son19:
Separación de la Familia
Entorno extraño y desconocido
Dolor y Malestar
Intimidación de muerte
Cambio en la relación con los padres y la concepción de los niños de lo que
sucede
Estado físico de repentino comienzo que amenaza su vida
Cirugía planificada
Accidente que requiere tratamiento inmediato
Tiempo o no de proporcionarle adecuada información.
En el caso de la infancia, la hospitalización suele venir acompañada de niveles
significativos de miedo y ansiedad. Todo esto, en una situación de pérdida de salud y
en un ambiente desconocido donde se pierde la intimidad.20 La hospitalización infantil
implica, casi siempre, consecuencias psicológicas adversas entre las cuales se
pueden destacar las siguientes:21
Alteraciones comportamentales tales como agresividad, conducta de
oposición, falta de cooperación con el tratamiento médico, trastornos de sueño
y apetito, respuestas de evitación, regresiones, mutismo y dependencia
afectiva.
Alteraciones cognitivas tales como déficit de atención o dificultad para
concentrarse.
Alteraciones emocionales como ansiedad, ansiedad de separación, miedos y
temores; depresión, ritmos alterados, llantos, apatía o falta de interés por las
cosas.
19 Guillén Ferrer, Rosa. Aspectos psicológicos del niño con cáncer. Asociación Infantil Oncológica de la Comunidad de Madrid – ASION. Extraído de www.asion.org/pdf/aspectos_psicologicos.pdf 20 Fernández, A.; López, I. (2006). Estrés en padres e hijos en la hospitalización infantil. Infocop Online, Revista de Psicología. Extraído de www.infocop.es/view_article.asp?id=686 21 Lizasoáin, O.; Polaina-Lorente, A. (1992). Efectos y manifestaciones psicopatológicas de la hospitalización infantil. Revista Española de Pediatría, 48 (1), pp. 52-60.
19
La mayoría de las investigaciones demuestran que estas alteraciones son frecuentes
entre los niños hospitalizados y coinciden en la afirmación de que este
acontecimiento puede ser una experiencia estresante.
Los niños con enfermedades crónicas son sujetos susceptibles de repetidas
hospitalizaciones, ya que se enfrentan no solo con el dolor y el temor que conlleva la
enfermedad, sino también con la ausencia de una vida normal, lo que influye también
sobre la familia e incrementa las dificultades respecto a su regreso al hogar, la
readaptación a la escuela, su resocialización, etc.22
En un estudio descriptivo realizado con 85 niños y sus correspondientes 85 padres,
durante estancias breves en dos centros hospitalarios se encontraron evidencias de
la presencia de estrés en los niños, causado principalmente por el miedo al daño
corporal y a la muerte.23
Las diferentes alteraciones que los niños presentan dependen en gran manera del
grado de comprensión que tengan de su padecimiento. La comprensión de su
enfermedad dependerá, a su vez, de la edad cronológica del niño. El niño en edad
preescolar tiende a recibir la enfermedad como un castigo; durante la edad escolar,
aunque puede llegar a entender las explicaciones medicas acerca de la enfermedad,
el niño sigue adjudicándose un rol importante en la presentación de la misma. Estas
características dependen de las experiencias anteriores de enfermedad, de sus
características temperamentales o de personalidad, así como del repertorio de
habilidades previas disponibles para adaptarse a situaciones adversas.24
Actualmente la mayoría de hospitales procura que la estancia de los pacientes
menores de edad sea cada vez menor, puesto que las alteraciones emocionales y
22 González-Simanca, J.; Polaino-Lorente, A. (1990). Introducción a la Pedagogía Hospitalaria. Pedagogía Hospitalaria. Madrid, Nancea. pp. 158-182. 23 Fernández, A.; López, I. (2006) Hospital Comarcal de Antequera, España. 24 Guillén Ferrer, Rosa. Aspectos psicológicos del niño con cáncer. Asociación Infantil Oncológica de la Comunidad de Madrid – ASION. Extraído de www.asion.org/pdf/aspectos_psicologicos.pdf
20
conductuales aumentan considerablemente cuando la hospitalización dura más de
una semana o cuando tienen diversos y frecuentes reingresos.
Dos de las alteraciones que se presentan con mayor frecuencia en los niños
ingresados en centros hospitalarios se estudian a continuación:
1.2.2.1 Ansiedad
La ansiedad es una emoción que surge cuando la persona se siente en peligro, sea
este real o no. Las respuestas de ansiedad están íntimamente ligadas a modos de
reacciones defensivas innatas en la conducta del ser humano y éstas pueden ir
desde una respuesta adaptativa hasta un trastorno incapacitante.25 Es decir, que
bajo condiciones normales, pueden mejorar el rendimiento y la adaptación al medio
social y académico. El estado de ansiedad puede hacer que una persona reaccione
frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hace lo necesario
para evitar el riesgo, neutralizarlo o afrontarlo adecuadamente. Sin embargo, cuando
sobrepasa cierto límite, la ansiedad se convierte en un problema de salud, impide el
bienestar, e interfiere notablemente en las actividades sociales e intelectuales. Cada
persona, según su predisposición biológica o psicológica, se muestra más vulnerable
o susceptible a unos u otros síntomas. 26
Los sentimientos de ansiedad involucran aprehensión o preocupación que se pueden
presentar junto con dificultades cognitivas, hipersensibilidad, mareos, debilidad
muscular, dificultades en la respiración, latidos irregulares
del corazón, sudor y sensaciones de miedo. El poder de esta emoción es tal que
25 Aguilera, P.; Whetsell, M. (2007). La Ansiedad en Niños Hospitalizados. Revista Aquichan, Universidad de La Sabana. Vol. 7 / Octubre. 26 La ansiedad: un mecanismo normal, adaptativo y universal. (2001). Clinica de la Ansiedad. Extraido desde www.clinicadeansiedad.com/02/18/La_ansiedad:_un_mecanismo_normal_adaptativo_y_universal.html
21
debilita el sistema inmunológico; no solo hace a las personas propensas a contraer
enfermedades infecciosas sino que también interfiere con una recuperación rápida. 27
La hospitalización, por su naturaleza, representa un evento que causa ansiedad y se
reconoce como el evento que produce mayor ansiedad en los niños.28 La percepción
de éstos en la experiencia de hospitalización excede sus capacidades para poder
resolverla y afrontarla, lo que los lleva a presentar estados de ansiedad. Lazarus y
Folkman (1984) definieron la ansiedad como la relación particular entre el individuo y
el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus
recursos, y que pone en peligro su bienestar.29
Diversos estudios comprueban que la ansiedad es uno de los principales
padecimientos que acompañan a la hospitalización de los niños. Estudios realizados
en el Instituto de Salud del Niño (Perú) con 52 niños respecto a los trastornos en la
salud mental del niño hospitalizado mostraron que los niveles de adaptación al
hospital en niños menores de 5 años son poco significativos; así mismo el sufrimiento
emocional es significativo por lo menos los primeros días por lo que necesita mayor
apoyo psicológico.30 Se detectó, además, 69.2% de probables trastornos en la salud
mental y se encontró que el mayor porcentaje lo obtuvieron los indicadores de
trastorno de ansiedad, puesto que los niños reflejaron gran temor ante situaciones
inofensivas. En algunas de las prescripciones para estos pacientes se mencionó la
importancia de que ellos no cayeran en estados de ansiedad y depresión, los cuales
además de ser indeseables, podían contribuir en agravar la enfermedad de los
niños.31
Teichman, Ben y Lerman (1986), estudiaron las respuestas de ansiedad en los niños
hospitalizados reportando un elevado nivel de ansiedad como efecto de la
27 Osademwigie, I. (2005). Logoterapia para mejorar el sentido de vida en pacientes con ansiedad ante la muerte. Tesis de doctorado en investigación psicológica. Universidad Iberoamericana; Santa Fe, México, D.F. 28 Erickson, F. (1963). Viewpoints on children in hospitals. Hospital 1963; 37: 47-48. 29 Lazarus, R.; Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York, Springer. 30 Alejos, M.; Araoz, L.; Castaneda, A. (2003). Ansiedad estado-rasgo en niños y adolescentes durante la hospitalización. Psicocentro, el Portal de Mundo de la Psicología. Extraído de http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art3b002. 31 Chiroque (1993) Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Lima, Perú.
22
hospitalización con duración variable después del egreso.32 Kain, Mayes, O.Connor y
Cicchetti (1997) efectuaron un estudio longitudinal en 163 niños de 2 a 10 años de
edad a partir de mediciones repetidas del nivel de ansiedad en el preoperatorio de
cirugía ortopédica (dos semanas, 6 meses y un año). Los niños mantuvieron una
relación significativa del nivel de ansiedad a través del tiempo; 54% de los niños
presentaron alteraciones de conducta asociadas a ansiedad a las dos semanas, el
20% mantuvo efectos de ansiedad a los 6 meses, y el 7.3% al año aún presentaba
efectos de ansiedad. 33
En un estudio reciente, Aguilera y Whetsell (2007) trabajaron con 155 niños
mexicanos entre los 7 y 11 años de edad en un hospital público a fin de investigar la
relación entre la hospitalización y el nivel de ansiedad de los niños. Los resultados
demostraron diferencias en la ansiedad a través del tiempo, siendo más alto al
ingreso y durante la hospitalización y disminuyendo tras el alta del hospital.34
La evidencia que sugiere la presencia de ansiedad en los niños como respuesta
emocional a la hospitalización es extensa y sus efectos durante y después de la
hospitalización pueden persistir por semanas o meses después del egreso, en
algunos casos hasta la edad adulta.35 Por tanto, es necesario intervenir para
prevenir, identificar y tratar la ansiedad en el niño en las diferentes etapas de
crecimiento y desarrollo. Asimismo, se debe procurar el acompañamiento de los
familiares de los niños, comunicación afectiva del equipo hospitalario y proveer al
niño información sobre la razón de su internamiento que sea adecuada a su edad;
estos aspectos contribuyen a aminorar su nivel de ansiedad.
32 Teichman, Y.; Ben, M.; Lerman, M. (1986). Anxiety reaction of hospitalized children. Western Medical Psychology; 59 (4): 375- 382. 33 Kain, Z.; Mayes, L.; O.Connor, T.; Cicchetti, D. (1997). Preoperative anxiety in children, Predictors and outcomes. Journal of Pediatric Nursing; 12 (2): 110-9. 34 Aguilera, P.; Whetsell, M. (2007). La Ansiedad en Niños Hospitalizados. Revista Aquichan, Universidad de La Sabana. Vol. 7 / Octubre. 35 Dearden, R. (1970). The psychiatric aspects of the case study sample. In M. Stace (ed.), Hospitals, children and families: the report of a pilot study. London: Routledge & Kegan; 1970.
23
1.2.2.2 Depresión
La depresión se refiere a un estado de ánimo triste, mal humor, débil voluntad e
incapacidad de decisión, todo ello causado por cambios relevantes y/o estrés.36 Es
un sentimiento de abatimiento sin esperanza y es uno de los desórdenes
psicológicos más comunes según Norman Wright (1990). Ha sido llamada “el
resfriado común de la gente” pues los expertos en salud mental estiman que de diez
personas, al menos una sufre de depresión; aproximadamente 5% de los niños de la
población general padece de depresión en algún momento.37
Al igual que la ansiedad, la depresión puede ir desde un extremo en que puede
beneficiar al ser humano hasta uno en el que puede llevarlo a la destrucción de su
propia vida.
En los niños, la depresión se puede presentar con diversas características
dependiendo de la etapa de desarrollo en que estén; entre estas características se
encuentran:
a. Está continuamente triste, llorando con más facilidad.
b. Pierde el interés por los juegos preferidos y por la escuela.
c. Se aleja de sus amigos y de la familia.
d. Presenta pérdida del placer.
e. Presenta una comunicación pobre.
f. Se aburre y se cansa con facilidad.
g. Presenta menos energía o concentración.
h. Se irrita fácilmente o es demasiado sensible frente a pequeñas frustraciones,
haciendo berrinches con más facilidad.
i. Extremamente sensible hacia el rechazo y el fracaso.
j. Expresa baja autoestima, despreciándose o culpándose.
k. Elige "finales tristes" para sus cuentos y representaciones.
l. Se comporta de una manera agresiva.
m. Se queja constantemente de dolores tales como de cabeza o de estómago.
n. Duerme demasiado o muy poco. 36 Dorsch, Friedrich (1994). Diccionario de Psicología. Editorial Herder; 8ª edición. 37 Wright, Norman (1990). Como aconsejar en situaciones de crisis. Editorial Clie; Barcelona, España. Pp.118-120.
24
o. Come demasiado o muy poco.
p. Sufre una regresión, hablando como un bebé u orinándose en la cama.
q. Habla de suicidio.
r. Habla de escaparse de la casa38
En términos generales, la depresión es causada por una combinación de factores
biológicos, sociales y psicológicos. No obstante, en los niños, la depresión puede ser
resultado de varias situaciones como la pérdida de un ser querido, problemas
familiares, deficiencia de habilidades sociales, dependencia, la separación de sus
familiares, cambios repentinos en la vida del niño, problemas escolares, situaciones
de aislamiento, la inestabilidad y el estrés, entre otras.
Si se considera el hecho de que la mayoría de estas causas se encuentran
involucradas en el proceso de hospitalización, entonces no es de extrañar que los
niños sufran de depresión como uno de los sentimientos principales al ser
ingresados. El niño hospitalizado se enfrenta ante una situación negativa por el
mismo hecho de estar en un hospital; busca compañía y el afecto de un familiar u
otra persona con la cual se sienta seguro, pero debe separarse debido a los
reglamentos hospitalarios y a situaciones propias de cada familia, haciendo que el
niño se sienta solo y abandonado, con mayor vulnerabilidad. Además de ser alejado
de sus familiares, se separa de sus amigos y de su ambiente cotidiano; a esto se une
el aburrimiento.
El medio hospitalario es pobre en estímulos, su ritmo de actividades es monótono y
repetitivo. El espacio es reducido, los horarios se establecen atendiendo casi
exclusivamente a las exigencias de atención de la enfermedad y se olvidan con
frecuencia las necesidades fundamentales de los niños: su interés por jugar,
aprender, movilizarse, explorar, comunicarse con otra persona de su misma edad.39
38 Callahan, Cynthia. Depresión Infantil. Articulo publicado en Guía Infantil. Extraído de www.guiainfantil.com/salud/cuidadosespeciales/depresioninfantil.htm 39 Sierra Rodríguez, Pedro. Calidad de vida en el Niño Hospitalizado. Hospital de la Misericordia. Revista Colombiana de Pediatría. Extraído de www.encolombia.com/pediatria34299_calidad28.htm
25
Como en el caso de la ansiedad, hay algunos estudios que sustentan la depresión
como una de las primeras consecuencias de la hospitalización:
En un estudio realizado en 1997 en el Hospital Universitario de Cartagena se
observó que el 25% de los niños menores de 6 años presentaron
manifestaciones de ansiedad y depresión durante las primeras 72 horas de su
hospitalización. Una segunda evaluación realizada 7 días más tarde mostró
que el porcentaje de niños en quienes se observaron estos síntomas de
desadaptación se elevó al 75%.
Expertos en el 55º Congreso Nacional de la Asociación Española de Pediatría
(AEP) celebrado en Valencia (2006), señaló que 50% de las causas
depresivas infantiles son de "origen genético", mientras que en la otra mitad
algunas de las principales causas o de los factores de riesgo para padecer
esta enfermedad se debe a la pérdida importante de uno o los dos
progenitores, ya sea por muerte o separación, o también porque el niño haya
permanecido durante un largo periodo de tiempo hospitalizado.40
Siendo la depresión una consecuencia de la hospitalización y un factor que retrasa la
recuperación de los pacientes, los centros hospitalarios deben contar con servicios
que velen por la salud integral de sus enfermos, en especial, los niños.
1.2.3 El Niño Hospitalizado y su Familia.
Cuando se presentan situaciones graves de enfermedad es muy probable que
también se presente una crisis familiar, caracterizada por:
Conductas de sobreprotección por parte de los familiares que, de no
modificarse, influirán sobre la autoestima, autonomía y desarrollo
general del paciente.
40 Los pediatras cada vez detectan mejor la depresión infantil, pero aun hay retrasos en el diagnostico (2006). La Mirada de Jokin. Art. 4 de junio. Obtenido de www.argijokin.blogcindario.com/2006/06/03769-los-pediatras-cada-vez-detectan-mejor-la-depresion-infantil-pero-aun-hay-retrasos-en-el-diagnostico.html
26
Reacciones ambivalentes intensas entre los hermanos y el paciente con
el consiguiente incremento de la rivalidad normal entre hermanos.
En cuanto a los padres del niño enfermo, éstos atraviesan normalmente tres etapas:
La primera, caracterizada por sentimientos de ira, rebeldía e incredulidad.
Negación de la realidad.
Luego, atraviesan por un período de tristeza, depresión, y frustración, que
se acompaña de un gran complejo de culpabilidad.
Finalmente, logran una gradual restauración del equilibrio psíquico,
acompañada de un enfrentamiento real del problema.41
Así como la experiencia de hospitalización va acompañada de estrés, ansiedad,
confusión y otras alteraciones emocionales para los niños; ésta también afecta
considerablemente a los padres. La hospitalización supone una nueva fuente de
conflictos y tensiones que añadir a los ya existentes en la vida de los adultos. Las
principales repercusiones que la hospitalización del niño causa sobre los padres son:
El impacto psicológico (ansiedad, estrés...).
El impacto físico (alteración del sueño, de las relaciones sexuales...).
El impacto ocupacional (bajas laborales, importantes gastos económicos...).
El impacto social (sentimiento de que la gente les evita, ruptura de las
relaciones sociales...).42
Al considerar las diferentes dificultades y consecuencias que los niños enfrentan al
ser ingresados en un centro hospitalario, se hace necesario un abordaje integral de
los pequeños pacientes. Se hace imprescindible un equipo multidisciplinario, formado
por profesionales de distintas áreas de la salud, que se ocupe no solamente de la
41 Mittag, 1996. Citado en Fernández, A.; López, I. (2006). Hospitalización infantil y atención psicoeducativa en contextos excepcionales de aprendizaje. Revista de Educación, 341. Septiembre-diciembre, pp. 553- 577 559. 42 Carboles; Pérez-Pareja (1999). Citado en Fernández, A.; López, I. (2006). Hospitalización infantil y atención psicoeducativa en contextos excepcionales de aprendizaje. Revista de Educación, 341. Septiembre-diciembre, pp. 553- 577 559.
27
sanidad física de los niños, sino que también brinde el servicio adecuado para suplir
sus necesidades psicológicas.
1.3 Terapia Psicológica
La Terapia Psicológica es un proceso de comunicación entre un psicoterapeuta (es
decir, una persona entrenada para evaluar y generar cambios) y una persona que
acude a consultarlo («paciente» o «cliente») que se da con el propósito de una
mejora en la calidad de vida en este último, a través de un cambio en su conducta,
actitudes, pensamientos o afectos.
Teniendo una idea más clara de lo que es la terapia psicológica en general, es
posible centrarse entonces en la terapia infantil, Friedrich Dorsch43 (1994) en su
Diccionario de Psicología define la Psicoterapia Infantil como: Psicoterapia de niños
que sufren de neurosis, trastornos en el juego, en la conducta y en el desarrollo. Los
métodos derivan principalmente del psicoanálisis e incluyen junto a la conversación,
el juego, actividades figurativas, la música y la danza.
La Terapia infantil consiste en una secuencia de sesiones, en las que el psicólogo va
trabajando con el niño diferentes aspectos de su problemática. Las sesiones se
realizan normalmente a través del juego y de otras actividades relacionadas con el
problema que presenta el niño.
Según sea el trastorno, así será la duración y la frecuencia de estas sesiones, que
podrán ser realizadas individualmente o en grupo, según la conveniencia de cada
caso.
La Fase Inicial consiste en recoger información actual y biográfica sobre el niño,
tanto de aspectos personales como de los ambientales (familia, escuela...) Esto se
obtiene a través de diversas métodos que se emplean como lo son la entrevista
43 Friedrich Dorsch. Diccionario de Psicología. Edit. Herder, 1994.Pág. 665
28
estructurada y la no estructurada, la observación, pruebas psicológicas, entre otras;
dentro de la entrevista estructurada tenemos la Anamnesis, la cual es una entrevista
que va dirigida hacia los padres o tutores del niño o niña en donde se toman
aspectos como los datos generales del niño, su historial médico desde el nacimiento,
información de cómo fue el parto, entre otras. Asimismo, se realizan entrevistas
dirigidas hacia los educadores ya que juegan un papel relevante; ellos ayudan a
comprender qué factores están asociados con la aparición de los problemas que el
menor presenta. El diagnóstico debe efectuarse en dos áreas: a) El Niño, b) Su
Familia y entorno, con los cuales se logra obtener un diagnóstico lo más exacto y
aproximado posible. Posteriormente, se establece la formulación del tratamiento;
esta consiste en una serie de sesiones en las que, a través de distintos
cuestionarios, tests y técnicas se conoce al niño, su forma de pensar y de sentir ante
la vida y el problema por el que se ha consultado. Este, incluye además, el
planteamiento de objetivos los cuales deben proponerse tomando en cuenta tres
factores: 1) El trastorno que padece el niño, 2) La Personalidad del Niño y 3) El
medio en el que se desarrolla.
En la siguiente fase, la Fase Intermedia es en donde se selecciona la terapia que
más se adapta a la problemática, al medio y a la personalidad del niño. Se debe
considerar en base a esos tres criterios que tan adecuada puede o no resultar una
terapia, si la problemática es muy compleja o podría considerarse la posibilidad de
asociaciones con otros niños, así como la modificación del lugar donde vive o donde
duerme, por ejemplo. No con todos los niños puede utilizarse el lenguaje como forma
de comunicación con el terapeuta. Algunos tienen miedo a pensar y rechazan la
verbalización como su medio de expresión y es por ello que se considera al juego
como el lenguaje por excelencia de los niños.
Una vez superadas las dos fases anteriores, se procede a la Fase Terminal, es aquí
en donde se evalúa el nivel de manejo y control que el niño pueda tener ante las
problemáticas actuales y futuras. La pauta para poder dar por terminada la terapia
con el niño es cuando se han alcanzado las metas propuestas dentro del proceso
terapéutico.
29
1.3.1 Terapia Lúdica
Desarrollada inicialmente a finales del siglo XX, hoy en día la terapia lúdica incluye
un gran número de métodos de tratamiento, todos ellos aplicando los beneficios
terapéuticos del juego.44 Puede describirse como la oportunidad que se ofrece al niño para expresar
crecimiento en las condiciones más favorables como es el juego.
Por ser el juego su medio natural de auto expresión, el niño tiene la oportunidad de
actuar por este medio todos sus sentimientos acumulados de tensión, frustración,
inseguridad, temor, confusión, etc.
Axline expresa lo siguiente acerca de la Terapia Lúdica o de juego: “El poder actuar
estos sentimientos por medio del juego hace que emerjan y se expresen
abiertamente, así el niño puede enfrentarse a ellos aprendiendo a controlarlos o
rechazarlos. Cuando logra alcanzar una relajación emocional se da cuenta del poder
interno que tiene para ser una persona con derechos propios, que puede pensar por
sí mismo y tomar sus propias decisiones, alcanzar una mayor madurez psicológica y
en consecuencia llegar a realizarse plenamente”.45
También la podemos definir como: “Método psicoterapéutico que se propone el
tratamiento por catarsis de actitudes neuróticas , trastornos de la conducta y neurosis
manifiestas mediante el juego, la exteriorización de los conflictos en la conducta de
juego y la verbalización de esta conducta. Mediante la ludoterapia, niños y también
en parte adolescentes pueden actuar terapéuticamente en situaciones individuales y
de grupo, en forma directiva o no directiva”.46
La terapia lúdica difiere del juego normal en el hecho de que el terapeuta ayuda al
niño a tratar y resolver sus propios problemas. La terapia lúdica se apoya en la forma
44 Axline, Virginia (1988). Terapia de Juego. Edit. Diana; México.
45 Axline, Virginia. (1988) Terapia de Juego. Edit. Diana; México. 46 Dorsch, Friedrich. Diccionario de Psicología. Edit. Herder, 1994.Pág. 429
30
natural en que los niños aprenden sobre ellos mismos y sobre sus relaciones con el
mundo que los rodea.47 A través de la terapia lúdica, los niños aprenden a
comunicarse con los demás, expresar sus sentimientos, modificar su
comportamiento, desarrollar la habilidad de resolver problemas y aprender formas de
relacionarse con otros. El juego les ofrece una distancia psicológica segura de sus
problemas y les permite expresar pensamientos y sentimientos apropiados para su
desarrollo.
La terapia lúdica les permite a los profesionales del área de salud mental
especializados en terapia lúdica evaluar y entender el juego del niño. Más aún, la
terapia lúdica es utilizada para ayudar al niño a lidiar con emociones difíciles y
encontrar soluciones a sus problemas.48 Al enfrentar los problemas en el ambiente
de la terapia lúdica clínica, los niños encuentran soluciones que fomentan su
autoestima, mantienen su estabilidad y seguridad emocional y les ayuda a desarrollar
su capacidad para la resolución de conflictos. La terapia lúdica les permite cambiar la
forma en la que piensan, sienten y resuelven sus preocupaciones.49
La terapia lúdica es especialmente indicada para niños quienes aún no pueden
expresar de una manera comúnmente entendida sus emociones y/o sentimientos.
Hablar con ellos sobre como se sienten o que es lo que sienten, es una tarea difícil si
no imposible para los niños.
Las emociones, aunque se sienten de una manera más o menos universal, deben
pasar por un proceso de aprendizaje. Es decir si alguien experimenta alguna
"emoción" debe poder después de un aprendizaje encontrar la palabra adecuada
para poder expresar lo que siente. Las emociones al ser volátiles, no concretas,
hacen más difícil para un niño el poder atribuirles un nombre comúnmente usado
para ellas.
47 Carmichael, K. D. (2006). Play therapy: An introduction. Glenview, IL: Prentice Hall.
48 Moustakas, C. (1997). Relationship play therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc. 49 Kaugars, A., & Russ, S. (2001). Emotions in children's play and creative problem-solving. Creativity Research Journal, 13(2), 211-219.
31
Funciones del Juego
El niño aprende a explorar, desarrollar y dominar las destrezas físicas y sociales a
través del juego.
Dentro de las funciones del juego podemos mencionar:50
a) Sociales:
Se descubren roles de familia, adulto y sexo; además, aprende a relacionarse con
otras personas y comprende lo que es aceptable y no aceptable.
b) Físicas, Sensoriales y Perceptivas:
La actividad de los sentidos y el cuerpo enseñan si existen capacidades o
limitaciones en los niños y capacidad perceptiva. El niño comienza a clasificar los
objetos y a relacionarlos con otros, formando una base para el pensamiento lógico.
c) Emocionales:
Permite descubrir el sentido de confianza, identidad, puede expresar sus
sentimientos sin temor a castigo y le ayuda a controlar sus frustraciones e impulsos.
d) Cognitivas:
Con el juego el niño(a) aprende diversas formas de poder solucionar un problema o
acontecimiento que se de en su ambiente. El pensamiento representativo surge con
el juego simbólico y dramático; el abstracto con las actividades que le permita
solucionar problemas.
1.3.2 Programa de Terapia Lúdica
El Programa de Terapia Lúdica es una forma de terapia que se ha venido
desarrollando desde comienzos de los años cincuenta, el cual está basado en la
escuela humanista y toma importancia a partir de los trabajos de Rogers y Axline.
50 Schafer, Charles. (1988). Manual de terapia de juegos. Editorial El Manual Moderno. S. A de CV, México D.F.
32
La Terapia Lúdica es una forma de intervención basada en el hecho de que el juego
es el medio natural de auto expresión del niño, es una oportunidad que se le da para
que al “jugar” manifieste sus sentimientos y problemas, estimulando el desarrollo
integral a través de los diversos recursos didácticos, juguetes, talleres, dinámicas,
actividades dirigidas, entre otros.
Es un método que permite al terapeuta poder observar el juego del niño para así
reconocer alteraciones en las áreas cognoscitivas, sociales o emocionales del niño.
El terapeuta debe de tener toda la disposición, paciencia, respeto y consideración
con el niño; estableciendo límites que permitan al niño aprender a afrontar sus
emociones de una forma sana, con respeto y contención.
En las primeras sesiones el terapeuta no estructura el juego, sólo analiza, observa,
aclara comprende y ayuda, es el niño quien decide qué hacer y cómo hacerlo, lo que
le permite sentirse cómodo y seguro.
Para los efectos de esta investigación, el programa de Terapia Lúdica Hospitalaria
estudiado está enfocado en el mejoramiento de la salud emocional de los niños
ingresados por largos periodos en el hospital. Dicho programa es realizado por un
grupo de profesionales quienes, en conjunto con los médicos y enfermeras a cargo,
hacen una evaluación de la situación de cada paciente, estableciendo así el tipo de
actividades a realizar para cada uno de los servicios que visitan; posteriormente, se
realizan diversas actividades tales como juegos en grupo, se les prestan juguetes, o
se les aplica musicoterapia, generalmente con la participación de los padres de
familia.
Con ello se pretende estimular sus habilidades socio-psico afectivas así como su
motricidad fina y gruesa. La generación de hábitos de higiene, socialización y
estimulación temprana deben procurarse proporcionándoles juegos lúdicos que
ayuden a sus niveles de aprendizaje.
33
La terapia de juego proporciona al niño una oportunidad natural, sencilla y no
amenazante para revelar sus temores, esperanzas y fantasías.
1.3.3 Ludotecas
Como su nombre lo indica, las ludotecas son lugares en los que se desarrolla la
terapia lúdica. A continuación se citan algunos tipos de ludotecas encontradas a
partir de un estudio de investigación:51
a) Ludoteca Escolar: Generalmente son implementadas dentro de las propias
unidades escolares, Jardines Infantiles, Escuelas primarias, buscan suplir las
necesidades de materiales para el desarrollo del aprendizaje, sirven como
apoyo pedagógico para los profesores y Psicólogos. Como modelo de estas
ludotecas encontramos el programa de la Legión de la Buena Voluntad (LBV):
"Un corazón abierto a la creatividad". Es el tipo de ludoteca más común
implementadas a nivel particular y principalmente con apoyo del estado en
varios países latinos.
b) Ludoteca Terapéutica: Son aquellas en las cuales se aprovechan las
oportunidades ofrecidas por las actividades lúdicas, ayudando a los niños a
través del juego a superar dificultades específicas. (Deficiencia mental, visual,
física auditiva y dificultades escolares, etc.). Existen varios tipos de proyectos
dentro de esta modalidad, uno de los más conocidos son los centros
"LEKOTEK" (quiere decir LUDOTECA, en Sueco). Este sistema enriquece las
relaciones de la familia con los niños portadores de deficiencias.
c) Ludoteca de Investigación: Son aquellas instaladas en las universidades, por
profesionales en el área de la educación, con el objetivo principal de realizar
investigaciones y formación de recursos humanos.
51 Borja Solé, María. (1998) Estudio para la implantación de una red de ludotecas. PPU, 1ra edición. Barcelona, España.
34
d) Ludoteca Circulante: También conocidas como itinerantes. Esta clase de
ludoteca es bastante común en Europa, Canadá y Australia. Tiene los mismos
objetivos que otras ludotecas, la diferencia es que funciona dentro de un
vehículo que puede ser un ómnibus, camión, o un trailer adaptados. La ludoteca
itinerante es una buena alternativa para atender a comunidades muy distantes o
para atender varios locales en sistemas rotativos. El tiempo en cada local varía
dependiendo de los intereses y necesidades de la comunidad.
e) Ludotecas Comunitarias: Responden a dos aspectos:
- Al desarrollo de la cultura: en la medida en que ofrece un espacio para
la socialización, el aprendizaje e intercambio cultural, incluye la
idiosincrasia, el folklore, el rescate de las costumbres y tradiciones
populares.
- Al cambio social: en la medida en que el juego sirve como medio de
transformación en las comunidades que presentan problemáticas
sociales muy marcadas, principalmente la población infantil y los
ancianos, que se encuentran muy desprotegidos en la mayoría de los
países de América latina.
f) Ludoteca Hospitalaria: Tiene la finalidad de mejorar la estadía del niño en el
hospital para que la internación sea menos traumatizante, proporcionando así
mejores condiciones para su recuperación. Es un espacio que pretende mejorar
el estado anímico y emocional del paciente por medio de la terapia lúdica
haciendo su estancia hospitalaria agradable y provechosa. Este tipo de ludoteca
se encuentra en varios hospitales en Cuba, Brasil, México, Argentina y El
Salvador.
Hace algunos años inició en Colombia un proyecto con el cuál surgieron las
Ludotecas N.A.V.E.S., estas son espacios que permiten el desarrollo integral de los
niños y niñas a través del juego, y por medio de ellos se busca contribuir en los
cambios de calidad de vida en los niños y niñas.
35
"NAVES" significa lo siguiente: 52
N: Niños y Niñas
A: Aprendiendo
V: Viviendo
E: Estudiando
S: Socializando
Cada Ludoteca NAVES cuenta con ocho zonas bien definidas, siendo estas:53
ZONA DE ARMAR: En esta zona se encuentran rompecabezas, juegos de
memoria, loterías, dominós y más. Estos juegos permiten que los niños y
niñas desarrollen habilidades de análisis, síntesis, concentración, desarrollo
de la memoria a corto y largo plazo, coordinación y asociación.
ZONA DE REGLAS: Los juguetes que están ubicados en esta área, como “no
te enojes”, ajedrez, damas chinas, entre otros juegos de mesa, permiten que
los niños y niñas socialicen, no solamente con otros niños, sino también con
adultos, padres de familia, maestros, etc. Son una herramienta indispensable
para desarrollar el orden, la disciplina, el respeto y la honestidad.
ZONA DE TECNOLOGÍA: Acercándose a la tecnología, los niños y niñas
aprenden jugando de manera interactiva e interesante para ellos. Aquí, hay
computadoras con Softwares educativos y actualizados y videos, entre otros
recursos.
52 Manual de Ludotecas NAVES (2002). Colombia.
53 Manual Ludoteca NAVES (2006). Fundación La Niñez Primero. San Salvador, El Salvador.
36
ZONA DE LECTURA RECREATIVA: La lectura recreativa es una de las
mejores formas de intercambiar el aprendizaje y la diversión, además que les
presenta a los niños y niñas una forma atractiva de leer.
ZONA DE EJERCICIOS: En esta zona concentramos la mayor parte de los
juguetes que ayudan a desarrollar la motricidad gruesa en los niños y niñas.
Este desarrollo permite que los músculos grandes envíen al cerebro impulsos
directamente relacionados con los músculos pequeños, y con ello su
motricidad fina tiene mayor coordinación.
ZONA DE ARTE: La oportunidad que tienen niños y niñas de expresarse a
través del arte, permite fomentar en ellos seguridad en sí mismos, mejorar su
nivel de autoestima y transmitir sus sentimientos más profundos.
ZONA SIMBOLICA: A través del juego conocemos los ideales, los sueños y
los anhelos de los niños y niñas, así como sus experiencias personales. Un
niño juega lo que vive y vive lo que juega. Aquí los niños jugarán a “Ser...”
ZONA MUSICAL: Es otra forma de expresión artística con la que los niños y
niñas contarán con instrumentos musicales realmente maravillosos.
En nuestro país funcionan actualmente tres de los tipos de ludotecas mencionadas:
circulante, comunitaria y hospitalaria, siendo está última la de mayor relevancia para
los efectos de esta investigación. De esta se hablará de manera más detallada
posteriormente.
En otros contextos, el desarrollo de una relación de confianza puede ser el principal
objetivo terapéutico para las personas involucradas en el trabajo dentro de las
ludotecas. Sin embargo, para los niños hospitalizados, el lograr esta relación de
confianza con sus terapeutas, es también el medio por el que se logran otros
37
objetivos, como el incremento de la expresión o el deseo de participar en actividades
preparatorias.54
Las actividades en el salón de juegos ayudan a fomentar el sentido de normalidad
del niño, fortaleciendo y manteniendo intactos los esquemas básicos de su identidad.
Por ello, el desarrollo de programas de juego en los hospitales tiene grandes
beneficios. Primero, estos programas ayudan a proporcionar un mejor cuidado de la
salud; las ansiedades relacionadas con la enfermedad y con la hospitalización se
reducen o al menos se evita que aumenten. A medida que mejora la salud
psicológica, la recuperación física se obtiene de forma más rápida. Los niños se
vuelven más cooperadores y de esta manera las exploraciones son más rápidas;
además de que los procedimientos médicos se llevaran a cabo en forma más
suave.55
Los programas de juego también tienen el potencial para ayudar a las familias. Los
padres se sienten consolados al saber que las necesidades emocionales de sus hijos
están siendo satisfechas. Es de gran importancia la constancia y la consistencia del
personal para obtener el desarrollo de relaciones de confianza.
Los juguetes del salón y los patrones familiares de interacción con otros niños
pueden tener un efecto inmediato para suspender o reducir las tensiones. Al seguir
un procedimiento medico indicado como la cirugía, los niños pueden tener
ansiedades que incluyen la preocupación sobre que se les desfigure su cuerpo o
altere su habilidad para regresar al tipo de juego normal previo a la hospitalización.
La terapia de juego individual puede tener más valor para el niño que ha tenido
dificultades emocionales antes de llegar al hospital o para aquel que enfrenta una
hospitalización prolongada. 56
54 Correa, Patricia & Otros. El Juego como Medio para Disminuir la Ansiedad en el Ambiente Hospitalario. Investigación de Campo. México. D. F. 55 Correa, Patricia & Otros. El Juego como Medio para Disminuir la Ansiedad en el Ambiente Hospitalario” . Investigación de Campo. México. D. F. 56 Correa, Patricia & Otros. El Juego como Medio para Disminuir la Ansiedad en Ambiente Hospitalario. Investigación de Campo. México. D. F.
38
CAPITULO II
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A fin de plantear adecuadamente el problema y la pregunta de investigación, se
presenta una breve introducción del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom y su
conexión con la ludoteca hospitalaria.
2.1 Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
2.1.1 Historia.
El banquero estadounidense nacionalizado salvadoreño Benjamín Bloom, donó a la
Sociedad de Beneficencia Pública el 6 de noviembre de 1928, un hospital para ser
usado en asistencia a la niñez salvadoreña, el que llego a constituirse en el Primer
Hospital de Niños de El Salvador.
Desde sus inicios hasta la fecha, el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
cumple con el noble ideal de su fundador: Ayudar a recuperar la salud de los niños
de El Salvador.
La Misión y Visión bajo la cual se guía el Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom son:
Misión
"Somos un Hospital de referencia que brinda atención medica especializada a la
población infantil Salvadoreña, a través de servicios integrales de salud con
Calidad, Calidez y Ética Profesional”
39
Visión
"Convertirnos en un Institución de Salud líder en la Atención Infantil, con servicios
médicos integrales de excelencia a nivel Nacional y Regional, basados en la
docencia e investigación.”
2.1.2 Clasificación de los Servicios del Hospital
El Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, presta diferentes servicios
médicos para los niños de nuestro país, éstos están divididos por áreas, siendo
algunas de ellas:
Oncología
Atiende a niños con Cáncer, su tiempo de permanencia en el hospital siempre
es muy prolongado; cuenta con un servicio de tratamiento ambulatorio.
Las características más comunes que se pueden observar en los pacientes
son tristeza, falta de apetito, poca o ninguna socialización, agresividad, entre
otros.
Ortopedia
Ingresan los niños y niñas que han sufrido diversas lesiones en sus huesos,
como por ejemplo fracturas, dislocaciones, torceduras, etc. El rango de
edades es muy variado pues se encuentran niños desde semanas de nacidos
hasta adolescentes de 17 años.
Hematología
El promedio de población en este servicio es de 18 niños y niñas de
diferentes edades. La distribución del espacio físico del área de Hematología
es la siguiente: cuentan con un área dispuesta con varias camas y un cuarto
de aislamiento con tres camas.
40
Nefrología
Este servicio atiende a niños con problemas renales que se encuentran en
tratamiento para transplante de riñón o diálisis. Cuenta con una población
regular de 18 niños y niñas, cuyas edades oscilan entre los niños de meses de
nacidos hasta los 11 años regularmente.
Medicina Interna
Es el área en donde se atienden diversas enfermedades, se brinda atención a
los niños que no necesitan tratamientos quirúrgicos o que luego serán
remitidos a otros especialistas internistas; está relacionada con las
enfermedades de los órganos internos. La población regularmente es de 28 a
30 niños y niñas, en donde el porcentaje de atención se divide en un 50% de
atención a pacientes menores de tres años y el otro 50% restante a pacientes
entre los tres y los once años de edad.
Cirugía Plástica
Ingresan aquí los pacientes que han sufrido diversos tipos de lesiones,
accidentes o enfermedades que requieran de un proceso de reconstrucción,
corrección de algún defecto genético o por lesiones, con la finalidad de que
recupere la funcionalidad normal del cuerpo. Este servicio cuenta con 4 áreas
de dormitorios y tiene capacidad para treinta niños.
Cirugía General
En esta área se atiende a todos los pacientes que serán sometidos a
intervenciones quirúrgicas de diversa índole. El servicio cuenta con cuatro
cuartos, en los cuales están distribuidas siete u ocho camas por salón, así
como también un cuarto aislado y el área común de juego, cuenta con una
población regular de 15 a 20 niños y niñas siendo la población más frecuente
niños entre los 2 a los 4 años y niños entre los 6 a los 12 años.57
57 Manuales de procedimientos. Ludoteca Hospitalaria Naves – Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
41
2.1.3 Ludoteca Hospitalaria N.A.V.E.S – Gloria de Kriete
Ante la necesidad de espacios lúdicos para fomentar la estancia agradable y
provechosa de los niños y niñas internos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom, HNNBB, la Fundación La Niñez Primero propuso la idea de crear la primera
Ludoteca Hospitalaria de El Salvador y Centroamérica.
Se seleccionó al único centro pediátrico con especialidades en el país, que atiende
niños y niñas de escasos recursos que por su reconocimiento incluso recibe
pacientes de Guatemala y Honduras; para lo cual se hizo un diagnóstico inicial sobre
las instalaciones y sus necesidades, adaptando la Ludoteca a dicha realidad.
Para conocer más sobre el funcionamiento de las Ludotecas Hospitalarias se hizo
una visita técnica al Hospital Nacional de Niños “Federico Gómez”, México D.F.,
donde se pudo profundizar en la metodología de atención que ellos trabajan.
Es así como el 24 Octubre del 2005 se inaugura la Ludoteca NAVES Hospitalaria en
el marco de la celebración del día del hospital y en el mes de la niñez, contando con
el apadrinamiento de la Fundación Gloria de Kriete entidad salvadoreña que apoya
diversas obras sociales y de la cual recibe su nombre.
Objetivos
• Brindar espacios de entretenimiento y diversión que contribuyan a mejorar el estado
anímico del paciente.
• Ser un estímulo para que los niños colaboren en el tratamiento que necesitan seguir
durante su estadía en el hospital.
42
Personal de la Ludoteca Hospitalaria
El equipo coordinador de éste proyecto está conformado por profesionales en las
áreas de: Psicología, Trabajo Social, Educación Parvularia, Fisioterapia y Terapia
Ocupacional. Además, para brindar una atención más personalizada, se cuenta con
un promedio de 40 estudiantes universitarios en servicio social de diferentes áreas y
carreras afines.
Asimismo existen redes de apoyo espiritual, psicológico y tanatológico que brindan
sus servicios profesionales para todos los miembros que conforman el equipo de
trabajo, lo mismo que para el personal de mantenimiento, encargado de velar por la
higienización adecuada de los juguetes y de las óptimas condiciones físicas de las
instalaciones.
Metodología de Trabajo: Terapia Lúdica
El trabajo se basa en el desarrollo de La Terapia Lúdica (T.L.) que es una forma de
intervención basada en el hecho de que el juego es el medio natural de auto
expresión del niño; es una oportunidad que se le da para que al "jugar" manifieste
sus sentimientos y problemas, estimulando el desarrollo integral a través de los
diversos recursos didácticos, juguetes, talleres, dinámicas y actividades dirigidas,
entre otros.
La terapia lúdica está diseñada para cumplir con los dos objetivos principales de la
Ludoteca: incidir en el estado anímico de los infantes y en la colaboración de éstos
para recibir el tratamiento médico que les corresponda. Uno de los principales éxitos
de su aplicación es contar con un equipo multidisciplinario, que brinde sus aportes
desde su especialidad, enriqueciendo la planificación, desarrollo de las actividades,
metodología e indicaciones para la atención lúdica, el abordaje del niño y su familia.
Otro aspecto importante es tener el criterio para identificar las condiciones de cada
servicio médico ya que son variadas, las restricciones médicas, las patologías,
43
edades e intereses de los pacientes son elementos que se deben tomar en cuenta en
la selección del juguete que se utilizará en la terapia.
De esta forma, la terapia se ha dividido en dos partes:
Actividad dirigida: para realizar esta metodología se toma apoyo de técnicas como
arte y músico terapia, terapia ocupacional, juegos de apoyo a la formación de
valores, cuenta cuentos, dinámicas enfocadas a socializar con otros pacientes y en
sensibilizar en la importancia de seguir un tratamiento médico, una adecuada
alimentación y prácticas higiénicas correctas.
Es así como se explica a los niños en forma verbal y concreta el procedimiento de la
actividad a realizar, se hace una demostración o ejercicio previo para que lo vean los
pacientes y sus acompañantes, para luego entregar el material a utilizar e iniciar con
la actividad. Al finalizar la terapia se hace una breve evaluación para explorar lo que
más les ha gustado y lo que han aprendido.
Terapia de Juego: es en esta parte de la terapia Lúdica en donde al niño se le
estimula su autonomía y toma de decisión, dándole la opción de escoger un juguete
entre una variedad establecida por la Ludotecaria/o, todo esto basados en la
condición médica y características del paciente. Parte de la terapia consiste en la
interacción del acompañante en el juego, favoreciéndole a su descarga emocional y
a su vez, formando un vínculo afectivo entre ambos.
La terapia de juego tiene un gran impacto en la condición anímica del paciente, lo
cual fue evidenciado mediante la realización de un trabajo de investigación de grado
por parte de psicólogos de la Universidad Centroamericana, cuyo tema fue “La
Terapia de Juego en niños y niñas Hospitalizados”, desarrollada de enero a mayo de
2008 con dos grupos experimentales: uno recibe la terapia lúdica y el otro que no,
siendo ambos sometidos a una comparación sistemática de los avances en el estado
anímico, tiempo de recuperación y aceptación de los tratamientos.
44
En resumen, los resultados obtenidos fueron que la terapia Lúdica ayuda a hacer
menos traumatizante la estadía del niño en el hospital, aliviando la ansiedad y estrés,
favoreciendo a una adaptación óptima al ambiente hospitalario y a sus tratamientos.
Metodología:
Diariamente se atiende a cuatro servicios hospitalarios donde se tiene identificada
una mayor permanencia de los infantes para sus tratamientos, divididos en dos
jornadas diarias, las cuales se desarrollan así:
Diagnóstico previo: se verifican las condiciones del servicio a atender (restricciones
médicas, cantidad, características, edades, condiciones y tratamiento de los
pacientes)
Preparación del material lúdico y selección de actividad dirigida: en base a lo
observado en el diagnóstico, se selecciona la cantidad y tipo de juguete a utilizar.
Desplazamiento a servicios: los juguetes son ubicados en depósitos para ser
trasladados en un carrito a cada servicio.
Protocolo de lavado de manos y desinfección: Antes de brindar la terapia Lúdica,
todo el equipo debe haber pasado por este protocolo.
Protocolo de limpieza y desinfección de material lúdico: cuando ha terminado la
jornada, todo el material lúdico debe ser desinfectado correctamente para ser
nuevamente utilizado.
Terapia de grupo, evaluación y retroalimentación de la Terapia Lúdica: el equipo que
ha participado de la terapia se reúne para discutir sobre lo acontecido durante la
jornada, los logros alcanzados y las limitantes, con el fin que todos tengan un
aprendizaje de cada experiencia. Además esto permite tener una descarga
emocional y dar las indicaciones de atención para el siguiente día.
45
Registro de indicadores emocionales: para llevar un mayor control del impacto del
proyecto se han establecido ciertos indicadores de conductas observables en los
niños a la hora de brindar la Terapia Lúdica
Según las áreas a estimular en los pacientes, los juguetes se dividen en las
siguientes categorías:
- Categoría A: estimulación temprana
- Categoría B: desarrollo cognitivo.
- Categoría C: juegos de expresión emocional (Juego simbólico y artístico).
- Categoría D: autonomía y auto cuido (colaboración con el tratamiento, cuidado,
aseo personal y alimentación adecuada)
- Categoría E o de Celebraciones Especiales: cumpleaños, día de la madre, padre,
del niño y de la familia, navidad, aniversario de la Ludoteca, show de artistas, etc.
Medición de Impacto
A nivel interno se ha creado un listado de conductas observables durante el juego,
las cuales son los indicadores de impacto con los que se mide la efectividad de la
terapia. Según este registro, los niños tienen un cambio anímico favorable, que a su
vez repercute en una estadía más agradable y/o en una pronta recuperación, como
efecto directo de la colaboración en el seguimiento del tratamiento.
En resumen, estos indicadores son monitoreados en áreas emocionales, de
socialización, colaboración con tratamiento e involucramiento del acompañante.
La población atendida por el personal de la ludoteca hospitalaria es grande; no
obstante, aún hay áreas del hospital que no reciben este servicio.
En el cuadro (ver anexo 7) se puede observar el total de pacientes atendidos en los
diferentes servicios que reciben la Terapia Lúdica. En el área de Ortopedia, en el año
2007, se atendió a una población de 605 niños y niñas de diferentes edades, en el
servicio de Oncología el total fue de 496 pacientes atendidos. En las áreas de
Hematología y Nefrología se atendió un total de 831 pacientes a finales de 2007, y
46
para el servicio de Medicina Interna el total registrado fue de 1,021. Haciendo una
población total de 2,953 niños y niñas a los cuales la Ludoteca les brindó atención en
ese periodo.
Asimismo, es posible observar que durante el mes de la Niñez (Octubre) la Ludoteca
realizó actividades abarcando a todas las áreas del Hospital y atendiendo a un total
de 2,376 pacientes; en otra de las celebraciones generales, que es la de Navidad, se
atendieron a 1,406 pacientes.
Durante el primer trimestre del año 2008 la Ludoteca atendió en el Servicio de
Ortopedia a 478 niños y niñas, en el área de Oncología a 330 pacientes, en el
servicio de Cirugía Plástica se atendió a 319 pacientes y en el área de Medicina
Interna a 780 niños y niñas lo que suma un total de 1,907 pacientes. 58
2.2 Delimitación y Formulación del Problema
Muchos niños ingresan diariamente al Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom
(HNNBB) y a otros centros de atención médica, al hacerlo surgen en ellos diversas
alteraciones emocionales relacionadas con el cambio de ambiente, la separación de
sus seres queridos, el desconocimiento de su propia situación y la enfermedad en sí
misma. La incertidumbre que experimentan al permanecer ingresados provoca un
cambio en su estado anímico.
Como respuesta a esta necesidad en los niños, surgió la Ludoteca Hospitalaria
NAVES – Gloria de Kriete; desde entonces, esta realiza terapia de juego con los
pacientes del HNNBB. El trabajo del personal de la ludoteca ha sido constante y con
buenos resultados a juzgar por las observaciones y los comentarios de padres de
familia, personal de servicio medico y las mismas ludotecarias. No obstante, no
existen estudios que comprueben la eficacia del programa de Terapia Lúdica en la
disminución de las alteraciones emocionales que enfrentan los pacientes.
58 Estadísticas anuales de la Ludoteca Hospitalaria Naves – Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
47
En nuestro país el programa hospitalario de Terapias Lúdicas se ha implementado
hace poco tiempo y únicamente en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
A nivel nacional y Centroamericano, ningún otro centro de atención médica cuenta
con una ludoteca hospitalaria o con recursos para mejorar la calidad de la estadía de
sus pacientes infantiles. Además, existe poca información del tema en nuestro
contexto social, la poca información que hay es proporcionada por estudios en
hospitales de otros países como Perú, México y Colombia, países en los cuales
existen ludotecas hospitalarias desde hace algunos años.
Partiendo de lo anterior, se vuelve importante conocer el impacto que la terapia
lúdica tiene en el estado emocional de los niños y niñas hospitalizados con el fin de
que se propague la eficacia del programa (en caso de comprobarse) y mejorar la
calidad de la estadía de mas niños en los hospitales.
La investigación y sus posteriores conclusiones serán de gran utilidad al servicio
prestado por la ludoteca NAVES, así como a las autoridades del Hospital ya que
proveerá datos que comprueben o no la eficacia de la Terapia lúdica empleada en
los niños ingresados y, a la vez, proporcionará información valiosa para mejorar la
atención que reciben los niños en el Hospital. Con los resultados obtenidos también
se podrá abrir oportunidades para que la terapia lúdica alcance a más servicios que
brinda el hospital y beneficiar a más niños. Son ellos quienes recibirán el mayor
beneficio, los niños con padecimientos de diferentes tipos cuya recuperación haya
sido agilizada por un proceso terapéutico para mejorar su estado de ánimo, la calidad
de su recuperación y como consecuencia, su salud. Los dirigentes del hospital
podrán beneficiarse al obtener información que confirme o niegue el impacto de la
terapia en los niños y con ello, ver beneficios a largo plazo como disminución de
costos por la reducción del tiempo de estadía de los niños en el hospital, mayor
capacidad para atender a mas pacientes, y otros. El personal que labora en el
Hospital también podrá ser beneficiado y obtendrá datos objetivos que puedan
romper el escepticismo que muchos tienen en cuanto a la Terapia Lúdica.
Finalmente, otros hospitales, y en consecuencia, mas niños serán beneficiados si
hay resultados positivos y estos se divulgan de manera que surja la creación de mas
ludotecas hospitalarias.
48
2.3 Pregunta de Investigación.
Por lo mencionado anteriormente se establece el siguiente problema de
Investigación:
“¿El Programa de Terapia Lúdica implementado con los niños del Hospital Nacional
de Niños Benjamín Bloom de San Salvador genera un impacto en la disminución de
las alteraciones del Estado Anímico en niños/as de la Tercera Infancia que adolecen
de enfermedad médica y que están ingresados por un periodo mayor de cuatro
días?”.
2.4 Objetivos
2.4.1 Objetivo General
Evaluar el impacto que genera el programa de Terapia Lúdica en la
disminución de las alteraciones del estado Anímico de los niños ingresados
en el hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
2.4.2 Objetivos Específicos
Evaluar la influencia del Programa de Terapia Lúdica en la reducción en
los niveles de ansiedad en los niños ingresados en el Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom.
Evaluar la influencia del Programa de Terapia Lúdica en la reducción de la
depresión en los niños ingresados en el Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom.
49
CAPITULO III
SISTEMA DE HIPÓTESIS Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
3.1. SISTEMA DE HIPÓTESIS 3.1.1 Hipótesis General
El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños ingresados en el
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom genera un impacto en la
disminución de las alteraciones de su estado anímico.
3.1.2 HIPOTESIS ESPECÍFICAS Hipótesis Específica 1
El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños ingresados en el
hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, genera una reducción en sus
niveles de ansiedad.
Hipótesis Específica 2
El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños ingresados en el
hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, genera una reducción en sus
niveles de depresión.
3.2 Hipótesis Estadísticas
Para la verificación de la hipótesis de investigación del presente estudio, se formulará
las hipótesis estadísticas siguientes:
50
3.2.1. HIPOTESIS GENERAL
3.2.1.1. HIPOTESIS NULA:
Con una probabilidad del 95/100, y con un nivel de significación del 0.05%, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un impacto en la disminución de
las alteraciones del estado anímico de los niños y niñas de la tercera infancia
ingresados en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom por periodos iguales o
mayores a cuatro días.
3.2.1.2. HIPOTESIS ALTERNA:
Con una probabilidad de 95/100, y con un nivel de significación del 0.05%, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un aumento de las alteraciones
del estado anímico de los niños y niñas de la tercera infancia ingresados en el
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom por periodos iguales o mayores a cuatro
días. 3.2.2. HIPOTESIS ESPECÍFICA 1 3.2.2.1. HIPOTESIS ESPECIFICA NULA 1
Con una probabilidad del 95/100, y con un nivel de significación del 0.05%, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un impacto en la disminución de
los Niveles de Ansiedad de los niños y niñas de la tercera infancia ingresados en el
Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom por periodos iguales o mayores a cuatro
días.
51
3.2.2.2. HIPOTESIS ESPECIFICA ALTERNA 1
Con una probabilidad del 95/100, y con un nivel de significación del 0.05%, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un incremento de los Niveles de
Ansiedad de los niños y niñas de la tercera infancia ingresados en el Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom por periodos iguales o mayores a cuatro días.
3.2.3. HIPOTESIS ESPECÍFICA 2
3.2.3.1 HIPOTESIS ESPECÍFICA NULA 2
Con una probabilidad del 95/100, y con un nivel de significación del 0.05, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un impacto en la disminución de
los Niveles de Depresión de los niños y niñas de la tercera infancia ingresados en el
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom por periodos iguales o mayores a cuatro
días.
3.2.3.2 HIPOTESIS ESPECÍFICA ALTERNA 2
Con una probabilidad del 95/100, y con un nivel de significación del 0.05, se puede
afirmar que el programa de Terapia Lúdica genera un incremento de los Niveles de
Depresión de los niños y niñas de la tercera infancia ingresados en el Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom por periodos iguales o mayores a cuatro días.
52
3.3 DEFINICION DE VARIABLES
3.3.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
3.3.1.1. La variable Independiente: Terapia Lúdica
Definición Nominal
Terapia de juego, ludoterapia.
Definición Denotativa
Axline (1988) Terapia Lúdica o de juego: El poder actuar estos sentimientos por medio del juego
hace que emerjan y se expresen abiertamente, así el niño puede enfrentarse a ellos
aprendiendo a controlarlos o rechazarlos. Cuando logra alcanzar una relajación
emocional se da cuenta del poder interno que tiene para ser una persona con
derechos propios, que puede pensar por sí mismo y tomar sus propias decisiones,
alcanzar una mayor madurez psicológica y en consecuencia llegar a realizarse
plenamente.
Asociación Iberoamericana de Psicomotricidad Infantil (AIPI) Técnica psicoterapéutica basada en la interpretación que se hace del juego del niño,
que se encarga de sus emociones y que constituye una oportunidad que se le da
para que exprese sus sentimientos y problemas. Su objetivo es ayudarlo a
expresarse, elaborar y resolver sus conflictos emocionales y es recomendada en
niños de 4 a 11 años.
53
Children's Health Encyclopedia59
Terapia de juego que se utiliza para satisfacer las necesidades emocionales de los
niños que sufren alguna enfermedad o que se someten a una cirugía y deben ser
hospitalizados. La hospitalización es estresante tanto para los niños como para los
demás miembros de la familia. A veces, los niños se sienten temerosos, confundidos
y fuera de control. La terapia del juego se utiliza para ayudar a que los niños
entiendan y puedan sobrellevar la enfermedad, la cirugía, la hospitalización, los
tratamientos y los procedimientos.
Definición Connotativa
Dorsh, Friederich (1994). Diccionario de Psicología, Ed. Herder.
Método psicoterapéutico que se propone el tratamiento por catarsis de actitudes
neuróticas , trastornos de la conducta y neurosis manifiestas mediante el juego, la
exteriorización de los conflictos en la conducta de juego y la verbalización de esta
conducta. Mediante la ludoterapia, niños y también en parte adolescentes pueden
actuar terapéuticamente en situaciones individuales y de grupo, en forma directiva o
no directiva.
Wolman, Benjamín B. (1993). Diccionario de ciencias de la conducta, México,
ed., Trillas (2ª Reimpresión).
Forma de intervención basada en el hecho de que el juego es el medio natural de
autoexpresión del niño; es una oportunidad que se le da para que al "jugar"
manifieste sus sentimientos y problemas.
59 La Terapia de Juego. Children's Health Encyclopedia; Children's Hospital Central California.
http://www.childrenscentralcal.org/page.asp?ID=3891
54
Terminology of Special Education (1983). Éd. rév. Paris: UNESCO. p. 167
Utilización del juego para ayudar al niño a comprender mejor su propio
comportamiento, teniendo en cuenta su grado de madurez, suministrando una
derivación a éstas tendencias que desembocan sobre una conducta inadaptada.
Definición Operacional
Terapia de juego que está dirigida a niños y niñas ingresados en el Hospital de Niños
Benjamín Bloom, que tiene como objetivo generar en el paciente una disminución de
las alteraciones de su estado anímico teniendo como indicadores: ansiedad y
depresión en pacientes que tienen un periodo de estancia mayor a cuatro días.
Control de la variable
Observación directa: Observación del desarrollo de la Terapia Lúdica y del sujeto en
cuanto a su comportamiento, aceptación e integración a la terapia.
Entrevista a las ludotecarias: Entrevistas a las Ludotecarias a fin de conocer el
desarrollo del Programa de Terapia Lúdica, su funcionamiento, tipo de juegos,
indicadores que manejan, registros de pacientes, entre otras.
Indicadores
Aceptación de la Terapia Lúdica.
Asistencia a Terapia Lúdica.
Participación del niño/a.
3.3.2. VARIABLES DEPENDIENTES
3.3.2.1. Variable Dependiente: Alteraciones del Estado Anímico.
Definición Nominal
Alteración emocional, variación o cambio del estado de ánimo o humor.
55
Definición Denotativa
Roudinesco (2005)60
Modificación de un estado afectivo de carácter relativamente autónomo y
duradero en el tiempo que afecta de modo global a las experiencias psicológicas
y corporales.
Definición Connotativa
Modificación del estado afectivo que repercute en las distintas áreas de la vida
de la persona. ASAP – Diccionario de Ansiedad y Desórdenes de Pánico;
Octubre, 2007.
Definición Operacional
Se entenderá como los puntajes obtenidos en los Cuestionarios de Ansiedad y
Depresión que se les administraron a los sujetos.
Control de la variable
Se realizará a través de la medición de los indicadores ansiedad y depresión
con cuestionarios previamente validados.
Indicadores
Ansiedad
Depresión
Miedo
Enojo
Frustración
60 Roudinesco (2005). El paciente, el terapeuta y el estado. Editorial Siglo XXI; Argentina.
56
3.3.2.2. Variable dependiente Ansiedad.
Definición Nominal
Angustia, congoja, agitación, preocupación, inquietud.
Definición Denotativa
Echeburúa, E. (1993)61 Una emoción que surge cuando la persona se siente en peligro, sea real o no la
amenaza.
Giglio, Claudia Una emoción negativa, una perturbación provocada por las presiones de la vida
diaria. Es la emoción con mayor peso como prueba científica al relacionarla con el
inicio de la enfermedad y el curso de la recuperación.
Lazarus (1976)
Una relación particular entre el individuo y el entorno, que es evaluada por éste
como amenazante o desbordante de sus recursos, y que pone en peligro su
bienestar.
Miguel, Cano (1995)62
Es una respuesta emocional o patrón de respuestas que engloba aspectos cognitivos
displacenteros, de tensión y aprehensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por
un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores que
suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.
61 Echeburúa, E. (1993). Evaluación y tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. 62 Miguel, Juan; Cano, Antonio (1995). Perfiles diferenciales de los trastornos de ansiedad. Revista Ansiedad y Estrés. Vol. 1-1 Págs. 37-60.
57
Definición Connotativa
Dorsch, Friedrich (1994)
Sentido de desasosiego, en espera de algo, generalmente asociado al miedo.
ASAP Dictionary of Anxiety and Panic Disorders (ASAP Diccionario de
Ansiedad y Desórdenes de Pánico)63 Respuesta psicológica y/o biológica al estrés. Los sentimientos de ansiedad
envuelven aprehensión o preocupación que se pueden presentar junto con
dificultades cognitivas, hipersensibilidad, mareos, debilidad muscular,
dificultades en la respiración, latidos irregulares del corazón, sudor y
sensaciones de miedo.
APSIQUE64
Emoción caracterizada por sentimientos de peligro, miedo o temor ante algo
indeterminado que habrá de suceder en el futuro. Algunos la definen como el
miedo sin objeto.
Control de la variable
Aplicación del Cuestionario de Ansiedad. (Cuestionario II)
Indicadores
- Sensación de miedo
- Sudoración
- Ritmo cardíaco acelerado
- Hipersensibilidad
- Debilidad muscular
63 ASAP Dictionary of Anxiety and Panic Disorders (ASAP Diccionario de Ansiedad y Desórdenes de Pánico). www.anxiety-panic.com/dictionary/en-main.htm 64 APSIQUE, Portal de psicología en Latinoamérica. www.apsique.com/wiki/PersAnsiedad1
58
3.3.2.3. Variable dependiente Depresión.
Definición Nominal
Descontento, tristeza profunda, desaliento, apocamiento.
Definición Denotativa
Wright, Norman (1990) Sentimiento de abatimiento sin esperanza. Es una familia que abarca numerosos
cuadros que van desde los sentimientos leves de abatimiento a un estado de
incapacitación total.
Márquez (1990)65 La falta o el déficit de energía psíquica.
Roudinesco (2005)
Modificación profunda del humor en el sentido de la tristeza y del sufrimiento
moral, correlativa de un desinterés en toda actividad.
Definición Connotativa
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Malestar afectivo en el que el ánimo se muestra marcadamente deprimido por
la tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad. La actividad está por lo
general disminuida pero puede haber desasosiego y agitación.
Dorsch, Friedrich (1994). Diccionario de Psicología Estado de ánimo triste, de mal humor, con inhibición del curso del
pensamiento, débil voluntad e incapacidad de decisión.
65 Márquez, Ramón. (1990). Tratamiento natural de la depresión. Buenos Aires, Ed. Paidos.
59
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)66
Perdida del interés o insatisfacción en todas o casi todas las actividades o
pasatiempos usuales. Se expresa por síntomas tales como: deprimido, triste,
desesperanzado, irritable, preocupado.
Control de la variable
Aplicación del Cuestionario de Depresión. (Cuestionario I)
Indicadores
- Tristeza
- Problemas con el sueño o la alimentación.
- Pérdida de interés
- Poca energía
- Hipersensibilidad
- Baja autoestima
- Agresividad
3.3.3. VARIABLES INTERVINIENTES
3.3.3.1 Variables Intervinientes controladas. a) De los Sujetos
- Sexo
Definición Nominal
Condición orgánica que distingue el macho de la hembra en los organismos
heterogemáticos.
66 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) American Psychiatric Association (Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos)
60
Definición Connotativa
Sexo, género.
Control de la variable
Participación de infantes de ambos sexos.
- Edad
Definición Nominal
Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento.
Definición Connotativa
Tercera Infancia como periodo del desarrollo (6-11 años).
Control de la variable
Selección de niños y niñas que se encuentren dentro del rango de edad
establecido.
- Periodo de Hospitalización mayor a cuatro días.
Definición Nominal
Periodo de hospitalización que inicia desde la fecha de ingreso del paciente al
hospital y que sea igual o superior a cuatro días.
Control de la variable
- Registro del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
- Expedientes de los pacientes.
- Registro de Terapias de la Ludoteca Hospitalaria NAVES.
61
- Motivo de hospitalización.
Definición Nominal
Padecimiento o enfermedad que adolece el o la paciente, razón por la cual ha
sido ingresado al hospital.
Control de la variable
- Participación de sujetos de distintos servicios hospitalarios cuyos pacientes,
según el criterio médico, tienen padecimientos similares y/o reciben
tratamientos similares.
b) Del Investigador - Falta de Objetividad
Definición Nominal
Actuar con ciertas tendencias e intereses al observar e interpretar la realidad
empírica donde se realiza una investigación.
Definición Connotativa
Actuar con imparcialidad y subjetividad ante la información obtenida.
Control de la variable
Imparcialidad y objetividad al momento de observar y puntuar los
cuestionarios.
62
c) De los Instrumentos
- Falta de Validez
Definición Nominal
Incongruencia del instrumento usado, por la falta de objetividad no midiendo
exactamente lo que se debe medir.
Definición Connotativa
Falta de exactitud y ambigüedad de la información obtenida mediante el
instrumento utilizado para la recolección de datos de información en el trabajo
de campo.
Control de la variable
Establecimiento de la validez y confiabilidad del instrumento, mediante un
proceso estadístico adecuado.
d) Del Ambiente - Contexto
Definición Nominal
Circunstancias particulares que son utilizadas para la observación y la
aplicación de los instrumentos que presentan los requerimientos mínimos para
su óptimo desarrollo.
Definición Connotativa
Circunstancias particulares que se necesitan para la aplicación de los
instrumentos de evaluación que contengan los elementos necesarios como
buena iluminación, ventilación y espacio adecuado.
63
Control de la variable
Se realizará dentro de las áreas de servicio en donde se lleva a cabo el
Programa de Terapia Lúdica.
3.3.3.2. Variables Intervinientes no controladas.
a) De los Sujetos
- Falta de Cooperación
- Estado de Salud
- Nivel de Estudio
b) Del Investigador
- Impresiones personales al observar los diferentes padecimientos de los niños.
c) Del Ambiente
- Condiciones de privacidad dentro del Hospital para realizar las entrevistas.
- Situaciones dentro del Hospital como visitas de médicos, actividades
especiales del hospital.
64
CAPITULO IV
METODOLOGIA 4.1 SUJETOS
La población que se estudió fue conformada por niños y niñas de la tercera infancia
que estaban ingresados por un periodo superior o igual a cuatro días en el Hospital
de Niños Benjamín Bloom (HNNBB), ubicado en el departamento de San Salvador.
Los criterios considerados para la selección de los sujetos de estudio de esta
investigación fueron: que fueran niños y niñas de la tercera infancia y segundo que
se encontraran ingresados en el Hospital de Niños Benjamín Bloom por un periodo
igual o mayor a cuatro días.
El tipo de muestra fue no probabilística, donde la selección de los elementos no
dependía de la probabilidad, sino de las causas relacionadas con las características
de la investigación por el hecho de que la población objeto de estudio presentaba los
siguientes rasgos: Niños de ambos sexos atendidos en el Hospital de niños Benjamín
Bloom por un periodo mayor a cuatro días, que cumplan con un programa de Terapia
lúdica y que se encuentren dentro del rango de edad entre los 6 y los 11 años de
edad. Se trabajó con un mínimo de 13 niños y con un máximo de 30 en cada grupo
(experimental y control).
Se estableció, para la realización de esta investigación, trabajar con dos grupos de
sujetos, en un primer grupo se tomó el grupo experimental el cual estaba conformado
por los niños que recibían la terapia lúdica en los servicios de Cirugía Plástica y
Ortopedia del hospital, dentro de los padecimientos que presentan los niños dentro
de este grupo tenemos, reconstrucción de diversas partes del cuerpo y/o rostro,
injertos de piel, quemaduras de diversos grados, esto en el área de Cirugía Plástica;
en cuanto a Ortopedia están fractura de huesos, torceduras, dislocaciones entre
otras . El grupo control, el cual fue el segundo grupo de estudio, lo conformaron los
niños que se encontraban ingresados en el servicio de Cirugía General, aquí los
padecimientos q se encontraban era diversas cirugías que se le practicaban a los
65
niños; el cual no recibía el programa de terapia lúdica. La comparación entre los
grupos fue posible debido a la similitud de los diagnósticos y procedimientos dentro
de ambos servicios.
Dichos grupos (experimental y control) se designaron en base a la información
obtenida por parte del Sub-Director del Nosocomio, la Directora de las Ludotecas y
las personas que laboran en ella. De acuerdo a su criterio, los diferentes servicios
pueden ser comparables puesto que si bien el padecimiento no es el mismo, los
procedimientos que en ellos se realizan son similares y las condiciones en que ellos
se encuentran hacen que sean compatibles para los intereses del estudio.
4.2 INSTRUMENTOS
Para la investigación se hizo uso de dos instrumentos elaborados y validados para
los propósitos de este estudio; la validez y la confiabilidad de la prueba se obtuvieron
a través del método Estadístico Alfa de Cronbach. Este consiste en un índice de
consistencia interna que toma valores entre 0 y 1 y que sirve para comprobar si el
instrumento que se está evaluando recopila información defectuosa lo cual llevaría a
conclusiones equivocadas o si se trata de un instrumento fiable que hace mediciones
estables y consistentes. Alfa es por tanto un coeficiente de correlación al cuadrado
que, a grandes rasgos, mide la homogeneidad de las preguntas promediando todas
las correlaciones entre todos los ítems para ver que, efectivamente, se parecen.
Su interpretación es que, cuanto más se acerque el índice al extremo 1, mejor es la
fiabilidad, considerando una fiabilidad respetable a partir de 0,80.
En base a la formula estadística los resultados obtenidos para la validez fueron del
0.8 para ambos cuestionarios y para la confiabilidad el 0.80 en los dos cuestionarios;
es decir, ambos cuestionarios son confiables y tienen validez.
66
Cuestionario de Ansiedad
Busca explorar el nivel de ansiedad en los niños. Consta de 20 ítems que
deben ser contestados verbalmente por el niño, habiendo tres posibles
respuestas: siempre, a veces y nunca. Su duración es de 10 minutos como
tiempo máximo.
Cuestionario de Depresión
Busca explorar el nivel de depresión en los niños. Consta de 25 ítems que
deben ser contestados verbalmente por el niño, habiendo tres posibles
respuestas: siempre, a veces y nunca. Su duración es de 10 minutos como
máximo.
Programa de terapia lúdica desarrollado por la Ludoteca NAVES del Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Los resultados se interpretaron por cada cuestionario en forma independiente,
contabilizando las respuestas según el siguiente puntaje:
Siempre= 3
A veces= 2
Nunca= 1
Partiendo de esta categorización, se desarrolló la puntuación de la siguiente forma:
se contabilizaron las respuestas que describían la incidencia de indicadores del
factor que se estaba midiendo (Depresión, Ansiedad) utilizando la hoja de respuesta;
posteriormente, se ubicó el puntaje obtenido en uno de los rangos preestablecidos.
La clasificación de rangos se detalla de la siguiente manera:
67
Nivel de Depresión.
Bajo – Puntajes de 25 a 34
Leve – Puntajes de 35 a 44
Moderada – Puntajes de 45 a 54
Alta – Puntajes de 55 a 64
Muy Alta – Puntajes de 65 a 74
Nivel de Ansiedad.
Bajo – Puntajes de 20 a 27
Leve – Puntajes de 28 a 35
Moderada – Puntajes de 36 a 43
Alta – Puntajes de 44 a 51
Muy Alta – Puntajes de 52 a 59
4.3 PROCEDIMIENTO
El proceso de trabajo de campo está orientado a recolectar la información necesaria
para verificar las hipótesis de la presente investigación; a continuación se detallará
dicho proceso:
La investigación para verificar la hipótesis de este trabajo se llevó a cabo en el
Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom para lo cual se contactó a la Directora
de la Ludoteca Hospitalaria. Posteriormente se concertó una cita con ella a fin de
explicar el tipo de investigación, sus objetivos y el tipo de actividades que se iban a
desarrollar en las áreas en donde se trabaja con el Programa de Terapia Lúdica.
Tras obtener la aprobación de la investigación se estableció el tamaño de la muestra
siendo el mismo número de la población, ya que es una muestra no probabilística.
68
Ingresaron al programa todos los pacientes de 6-11 años atendidos en los diferentes
servicios hospitalarios durante el período de observación. Para la investigación se
trabajo con un mínimo de 13 niños y con un máximo de 30 en cada grupo
(experimental y control).
Para la administración de los instrumentos se identificaron los días en que era
impartido el Programa de Terapia Lúdica para el Grupo Experimental; siendo estos
los cinco días de la semana. Por lo tanto, se consideró hacer la aplicación del
instrumento de lunes a sábado por la mañana. En cuanto al Grupo Control, al no
tener la variable del Programa de Terapia Lúdica, se establecieron las visitas de
lunes a sábado por la tarde. Durante este proceso, se trabajó en conjunto con las
enfermeras encargadas de cada servicio quienes proporcionaron los datos de los
pacientes como edad y fecha de ingreso.
La administración de los cuestionarios a los niños ingresados se realizó en el área
común de juego o en las camas dependiendo del estado de salud de cada paciente,
solicitándoles su colaboración para responder los cuestionarios y con el
consentimiento de los padres de familia, teniendo para ello las siguientes
instrucciones:
“A continuación te haré unas preguntas, a las cuales tu me responderás “Siempre, A
veces o Nunca” dependiendo de cómo tú te sientas en este momento, acá no existen
respuestas malas o buenas, solo debes contestar según como tú te sientas…
Muchas gracias por tu colaboración, tu ayuda ha sido muy importante…”
Se administraron los cuestionarios a los sujetos al momento de su ingreso al
hospital. En los días siguientes a la aplicación de las pruebas, se observó el
desenvolvimiento de los niños en ambos grupos. En el grupo experimental se
observó la participación que tienen dentro de la terapia lúdica y sus reacciones
emocionales ante esta. En cuanto al grupo control, se observó la evolución en el
estado emocional de los niños. Pasados 4 días, se realizó el re- test en ambos
grupos.
69
Después de aplicados los cuestionarios a la población seleccionada, se hizo el
recuento y clasificación de las respuestas obtenidas para su análisis, utilizando
tablas de contingencia para el cruce de variables, aplicación del análisis de varianza
(ANVA) y gráficos.
4.4. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de investigación utilizado es de tipo no experimental correlacional ya que
el propósito es describir la relación entre variables y analizar su incidencia utilizando
una muestra no probabilística seleccionada con niños y niñas entre 6 y 11 años
ingresados en el Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom, mediante la aplicación
de dos cuestionarios que miden los indicadores de las variables, cuyos resultados
fueron analizados e interpretados
El esquema del diseño de investigación es el siguiente:
Sujetos Asignación Observación 1
(Test)
Tratamiento Observación 2
(Re- Test)
Selección de muestra no probabilística en niños y niñas de la Tercera Infancia ingresados en el Hospital de Niños Benjamin Bloom por un periodo mayor a 4 días.
Selección de los sujetos.
Primera aplicación de los Cuestionarios de Ansiedad y Depresión a los sujetos del grupo Control y grupo Experimental.
- Programa de Terapia Lúdica (grupo experimental).
Segunda aplicación de los Cuestionarios de Ansiedad y Depresión a los sujetos del grupo Control y del grupo Experimental después de un periodo de ingreso igual o mayor a cuatro días
70
CAPITULO V
DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
5.1 Análisis de varianza
El nivel de medición en que se encontraron los datos obtenidos mediante el
instrumento que se utilizó, es el nivel de medición de intervalo, ya que las categorías
Siempre, A veces y Nunca tienen orden y jerarquía. A efecto del estudio, el valor
más alto que es tres (3) corresponde a la categoría Siempre y el más bajo, con el
valor de uno (1), pertenece a la categoría Nunca.
El Estadístico que se utilizó para el análisis de datos es el Análisis de Varianza
Bimodal, pues permite analizar dos grupos y es un método que además, permite
comparar varias medias en diversas situaciones haciendo posible una comparación
inter e intragrupal. En el caso del presente estudio, este estadístico fue el ideal para
poder comprobar que había diferencias significativas entre los grupos experimental y
control, así como entre los resultados de las aplicaciones de Test y Re-test dentro de
cada grupo. Luego de aplicar el Análisis de Varianza Bimodal, se pudo demostrar
que las diferencias entre los grupos y los resultados son significativas rechazando las
hipótesis nulas y confirmando el impacto de la terapia lúdica en la disminución de las
alteraciones emocionales de ansiedad y depresión.
5.1.1. Nivel de Significación
Se estableció un nivel de significación del 0.05%, el cual permite una probabilidad del
95/100 de confianza en la generalización realizada hacia la población objeto del
presente estudio.
Esto se refiere a la probabilidad de que el resultado sea igual o menor que 0.05, para
considerarlo significativo. Dicho nivel se tomó en cuenta por ser uno de los que más
71
se adecuan a las características de los estudios en el área de las ciencias de la
conducta para aceptar o rechazar la hipótesis nula con un margen de error
adecuado.
5.2 Descripción de resultados
Los resultados obtenidos de las pruebas se compararon entre ambos grupos, el
grupo control, en donde se encontraban los pacientes atendidos en el servicio de
Cirugía General y el grupo experimental conformado por los niños ingresados en los
servicios de Ortopedia y Cirugía Plástica.
La comparación entre ambos grupos se hizo posible dado que, al momento de
seleccionar sujetos, se tomaron los servicios hospitalarios que presentaban similitud
de características como el tiempo de estadía, los procedimientos, las patologías, el
número de cunas y las edades.
5.2.1 Ansiedad
Al momento de ingreso un total del 53.3% de los 15 niños del grupo control mostró
niveles entre moderados y altos; el resto de los sujetos presentó puntajes leves y
bajos; el puntaje al momento del re-test fue de 26.67%, los niños que reflejaron una
disminución leve en sus niveles de Ansiedad. Esto podría atribuirse al hecho de que
luego de cuatro días en la misma habitación, las mismas personas, con horarios
establecidos y con más niños y niñas de edades y patologías similares, ya existe
menos incertidumbre acerca del futuro y estos factores contribuyen a disminuir la
ansiedad en cierto grado puesto que el paciente ya sabe qué esperar en
determinados momentos del día.
En cuanto a los sujetos del grupo control, luego de cuatro días de hospitalización, se
observó una disminución en el número de niños con niveles elevados de ansiedad;
72
sin embargo, esta disminución es menos significativa que la de los niños con Terapia
Lúdica. (Ver Gráfico 1)
Al momento de ingreso, la mayoría de los niños presentaron grados de ansiedad
entre moderados y altos, un 60% del total. Sin embargo, luego de cuatro sesiones de
terapia lúdica, los sujetos del grupo experimental mostraron una mejoría notable. El
66.67% de los pacientes mostraron una disminución notable en la reducción de los
niveles de Ansiedad. Cabe mencionar un sujeto cuyo nivel de ansiedad resultó como
“muy alto” en la segunda evaluación, la cual se realizó minutos antes de su curación,
hecho que pudo haber sido el motivo de su ansiedad. (Ver Gráfico 2)
De acuerdo a los datos obtenidos, la disminución del nivel de ansiedad luego de
cuatro días o sesiones de terapia se presentó en ambos grupos, siendo mucho más
significativa en el grupo experimental.
5.2.2 Depresión
El nivel de depresión de los pacientes que conformaban el grupo Control muestra
que el 53.33% de los niños presentó un incremento de los niveles de depresión
después de cuatro días de hospitalización. De los pacientes que conformaban el
Grupo Control el 33.33% mostró una leve disminución en los niveles de Depresión.
Por otro lado, al momento de ingreso, el número de niños con niveles de depresión
moderado y alto fue equivalente al 40%, cifra que luego de 4 días de hospitalización
se incrementó en un 13.3% llegando a conformar el 53.3% de los 15 niños
participantes del grupo control.
La mayoría de los niños obtuvieron puntajes indicando niveles leves y moderados de
depresión en el momento de ingreso. (Ver Gráfico 3)
73
Un 60% de los niños del grupo experimental mostraron una disminución considerable
en sus niveles de depresión tras participar en 4 sesiones de Terapia Lúdica, el total
de niños y niñas con niveles leves y bajos de depresión fue el equivalente al 93.4%
de los 15 sujetos.
El 26.67% de los pacientes mostró un incremento en sus niveles de depresión
aunque cabe mencionar que este no es tan significativo. El restante 13.33% se
mantuvo igual. (Ver Gráfico 4)
Es importante destacar que ningún sujeto obtuvo puntajes para un nivel alto en el
grupo experimental y ningún sujeto obtuvo puntajes para un nivel bajo en el grupo
control luego de la segunda administración de los cuestionarios. Asimismo, cabe
mencionar que el mayor incremento se dio en el nivel “alto” de depresión. Lo
anteriormente mencionado puede ser a causa de que los niños que reciben la
Terapia Lúdica participan de diferentes juegos y actividades que no solo son un
entretenimiento durante el tiempo de la sesión, sino que muchas veces ellos reciben
hojas para colorear, dibujos u otros objetos que permanecen con ellos aún después
de la terapia. Muchos de los pacientes mostraron los trabajos que habían realizado
en días anteriores y los colocaron en el respaldo de sus cunas. Por otro lado, los
pacientes del grupo control no tienen durante el día ningún otro tipo de distracción
fuera de la televisión o la visita de sus familiares; por lo tanto, el ambiente
hospitalario puede ser para ellos un motivo por el cual se incremente su estado de
depresión.
De acuerdo con los resultados, al momento de ingreso predomina el sentimiento de
ansiedad sobre la depresión, manifestándose sobre todo en niveles moderados y
altos. Asimismo, es la ansiedad la que presentó una disminución más significativa
que los niveles de depresión luego de cuatro sesiones de terapia en el grupo
experimental. En el grupo control, luego de cuatro días de hospitalización, la
ansiedad disminuyó ligeramente, de una forma no significativa; sin embargo, los
niveles de depresión incrementaron.
74
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Existe una relación significativa entre la ausencia del Programa de Terapia
Lúdica y el incremento de los indicadores estudiados, principalmente el
indicador de depresión en niños y niñas ingresados por periodos prolongados
en el Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom.
La disminución del nivel de ansiedad, luego de cuatro días o sesiones de
terapia se presentó en ambos grupos, siendo mucho más significativa en el
grupo experimental.
La ansiedad como alteración del estado anímico que enfrentan los niños y
niñas de la Tercera Infancia podría considerarse una causa significativa de los
periodos prolongados de Hospitalización.
El Programa de Terapia Lúdica ayuda a disminuir el nivel de ansiedad de los
niños de la tercera infancia que son ingresados por periodos prolongados en
el Hospital Benjamin Bloom.
La depresión como alteración del estado anímico que enfrentan los niños y
niñas de la Tercera Infancia podría considerarse una causa de los periodos
prolongados de hospitalización.
La relación existente entre la ausencia del programa de Terapia Lúdica y el
incremento de los indicadores de depresión en los niños y niñas ingresados
por periodos mayores de cuatro días es significativo ya que en el Test refleja
que mas de la mitad de los niños presenta niveles moderados de depresión y
75
en el Re- Test esta cifra asciende a casi la tres cuartas partes de la población
total.
De acuerdo a las observaciones realizadas durante la investigación, la
presencia de uno o ambos padres es un factor decisivo en la mejora del
estado anímico del niño o niña ingresado, ya que brinda seguridad y
protección al menor. No obstante, esto no fue comprobado estadísticamente.
Los niños que formaron parte del grupo experimental permanecieron, por lo
general, menos tiempo ingresados que los niños del grupo control. Sin
embargo, no puede atribuirse este hecho a la terapia lúdica solamente, sino es
necesario evaluar también los diagnósticos.
De acuerdo con los resultados, al momento de ingreso predomina el
sentimiento de ansiedad sobre la depresión.
Luego de participar en la terapia lúdica son los niveles de ansiedad los que
presentaron una disminución más significativa que los niveles de depresión,
los cuales, por el contrario, se incrementaron en el grupo control.
El momento de curación es un factor que genera mayor ansiedad a los niños
ingresados.
76
6.2 Recomendaciones
6.2.1 Para La Ludoteca Hospitalaria NAVES
Realizar más estudios que ayuden a demostrar los beneficios del Programa de
Terapia Lúdica, con el objetivo de hacerlo llegar a otros centros Hospitalarios
o instituciones que atienden a niños y adolescentes.
Realizar las actividades de la Terapia Lúdica antes del proceso de curación
que se da en cada servicio, ya que este es un factor generador de ansiedad
en los niños y las niñas.
Orientar a los padres e informarles acerca de la terapia y sus objetivos; así
como también, contactar a profesionales en psicología que puedan brindarles
asistencia sobre la actitud que deben mostrar ante los niños a través de
charlas o grupos de discusión.
Fomentar la participación de los padres, ya que ellos son un pilar fundamental
para el bienestar del niño y con esto los ayudan a ellos también a minimizar su
ansiedad u otras alteraciones emocionales.
6.2.2 Al Personal Médico y Enfermeras de cada Servicio
Explicar al niño, en la medida de lo posible y en un lenguaje acorde a su edad,
en que consiste el padecimiento por el cual está ingresado y los procesos que
son requeridos para su recuperación, como la curación, exámenes, etc. con el
objetivo de reducir la incertidumbre del niño hacia su situación real.
Participar, en la medida de lo posible, en las actividades que realiza la
Ludoteca con el objetivo que el niño pierda el temor hacia el personal médico,
logre disminuir su ansiedad con el personal y como resultado, tenga una
participación más entusiasta en su proceso de recuperación.
77
6.2.3 Al Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom
Desarrollar un programa que permita dar cobertura general a todos los
servicios para llevar el Programa de Terapia Lúdica, ya que este trae
beneficios a corto, largo y mediano plazo para el paciente ingresado y su
familia. La institución se verá beneficiada también puesto que un niño que
logra una actitud y un estado de ánimo positivo tendrá una mejor disposición
mental y física hacia su recuperación, lo cual posteriormente se verá reflejado
en un tiempo de estadía más corto.
Implementar programas sobre servicios de terapia psicológica para la atención
de los niños que permanecen ingresados por periodos prolongados en el
Hospital de Niños Benjamin Bloom.
6.2.4 Para los Padres de Familia o Acompañantes.
Procurar brindarle al niño atención e información sobre su padecimiento y el
motivo de su permanencia en el Hospital.
Procurar mantener la calma en la medida de lo posible, a fin de que sus
actitudes y temores no sean transmitidos a los niños, ya que esto perjudica su
salud mental y por consecuencia su salud física.
6.2.5 Para la Universidad Dr. José Matías Delgado.
Desarrollar junto con la Escuela de Psicología y el Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom un programa de atención Psicológica para los niños y sus
78
acompañantes que tome en cuenta su estado emocional antes de y durante el
tiempo de ingreso; así como un seguimiento en caso de una estadía
prolongada o futuros reingresos.
Establecer programas de atención psicológica dentro del Hospital de Niños
Benjamín Bloom como un aporte a la sociedad a fin de contribuir al
mejoramiento de la salud integral de los pacientes y sus familiares incluso
después de que estos reciban el alta.
Realizar proyectos de investigación que ayuden a ampliar los aportes del
Programa de Terapia Lúdica en los niños y niñas hospitalizados, así como
también el beneficio que tiene en las diversas áreas del desarrollo.
79
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Revista Aquichan, Universidad de La Sabana. Vol. 7 / Octubre.
Alejos, M.; Araoz, L.; Castaneda, A. (2003). Ansiedad estado-rasgo en niños y adolescentes durante la hospitalización. Psicocentro, el Portal de Mundo de la Psicología. Extraído de http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art3b002
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Evaluation. Intensive Care Med.; 23:1282. Medicina Intensiva, Madrid 2007.
Axline, 1947; Carmichael, 2006; Landreth, 2002 citados en Axline, Virginia. (1988) Terapia de Juego. Edit. Diana; México.
Borja Solé, María. (1998) Estudio para la implantación de una red de
ludotecas. PPU, 1ra edición. Barcelona, España.
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Correa, Patricia & Otros. El Juego como Medio para Disminuir la Ansiedad en
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83
ANEXOS
84
Anexo 1
Tema “Programa de Terapia Lúdica orientado a la disminución de las
alteraciones del estado de ánimo en niño/as de la tercera infancia que adolecen de enfermedad médica y que tiene un período mayor de cuatro días en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom”.
Pregunta de Investigación
“¿El Programa de Terapia Lúdica implementado con los niños del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom de San Salvador genera un impacto en la disminución de las alteraciones del Estado Anímico en niños/as de la Tercera Infancia que adolecen de enfermedad médica y que están ingresados por un periodo mayor de cuatro días?”
Objetivo General: Evaluar el impacto que genera el programa de Terapia Lúdica en la disminución de las alteraciones del estado Anímico de los niños ingresados en el hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Objetivos
Objetivos Específicos: Evaluar la influencia del Programa de Terapia Lúdica en la
reducción en los niveles de ansiedad en los niños ingresados en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Evaluar la influencia del Programa de Terapia Lúdica en la reducción de la depresión en los niños ingresados en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Hipótesis General: El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños ingresados en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom genera un impacto en la disminución de las alteraciones de su estado anímico.
Hipótesis
Hipótesis Específicas: El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños
ingresados en el hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, genera una reducción en sus niveles de ansiedad.
El programa de Terapia Lúdica implementado con los niños
ingresados en el hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, genera una reducción en sus niveles de depresión.
85
DEFINICIÓN DE VARIABLES CONTROLADAS
VARIABLES DEFINICION NOMINAL
DEFINICION CONNOTATIVA
DEFINICION DENOTATIVA
DEFINICION OPERACIONAL
INDICADORES CONTROL
Variable
Independiente Terapia Lúdica
Terapia de
juego, ludoterapia
Forma de intervención basada en el hecho de que el juego es el medio natural de autoexpresión del niño; es una oportunidad que se le da para que al "jugar" manifieste sus sentimientos y problemas. (Axline, Virginia)
Terapia del juego que se utiliza para satisfacer las necesidades emocionales de los niños que sufren alguna enfermedad o que se someten a una cirugía y deben ser hospitalizados. (Children’s Hospital)
Se entenderá como la aplicación de un programa estructurado de juego orientado a promover una estadía menos incómoda para los y las pacientes del HNNBB.
Aceptación
de la terapia Asistencia a
la terapia
Participación del niño/a en la terapia
Observación
directa Entrevista a
las ludotecarias
Alteraciones del Estado Anímico
Alteración emocional, variación o cambio del estado de ánimo o humor.
Modificación del estado afectivo que repercute en las distintas áreas de la vida de la persona. (ASAP)
Modificación de un estado afectivo de carácter relativamente autónomo y duradero en el tiempo que afecta de modo global a las experiencias psicológicas y corporales. (Roudinesco, Elizabeth)
Se entenderá como los puntajes obtenidos en los Cuestionarios de Ansiedad y Depresión que se les administraron a los sujetos.
Ansiedad Depresión Miedo Enojo
Frustración
Medición de los indicadores de
ansiedad y depresión con cuestionarios
validados.
86
VARIABLES INTERVINIENTES CONTROLADAS
DEFINICIÓN NOMINAL DEFINICIÓN CONNOTATIVA CONTROL
Sujetos: - Sexo - Edad: - Período de Hospitalización igual o mayor a cuatro días: - Motivo de Hospitalización:
Condición orgánica que distingue el macho de la hembra en los organismos heterogemáticos. Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento. Periodo de hospitalización que inicia desde la fecha de ingreso del paciente al hospital y que sea igual o superior a cuatro días. Padecimiento o enfermedad que adolece el o la paciente, razón por la cual ha sido ingresado al hospital.
Sexo, género.
Tercera Infancia como periodo del desarrollo (6-11 años).
----
----
Participación de infantes de ambos sexos
Selección de niños y
niñas que se encuentran dentro del rango de edad
establecido
Registro del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Expedientes de
los pacientes. Registro de
terapias de la Ludoteca Hospitalaria Naves.
Participación de sujetos
de distintos servicios hospitalarios cuyos pacientes, según el
criterio médico, tienen padecimientos y /o
reciben tratamientos
87
similares.
Del investigador: - Falta de objetividad:
Actuar con ciertas tendencias e intereses al observar e interpretar la realidad empírica donde se realiza una investigación.
Actuar con imparcialidad y subjetividad ante la información
obtenida.
Imparcialidad y objetividad al momento
de observar y puntuar los cuestionarios.
De los instrumentos: - Falta de validez:
Incongruencia del instrumento usado, por la falta de objetividad no midiendo exactamente lo que se debe medir.
Falta de exactitud y ambigüedad de la información obtenida
mediante el instrumento utilizado para la recolección de datos de
información en el trabajo de campo.
Establecimiento de la validez y la confiabilidad del instrumento mediante
un proceso estadístico adecuado (Alfa de
Cronbach). Del ambiente: - Contexto:
Circunstancias particulares que son utilizadas para la observación y la aplicación de los instrumentos que presentan los requerimientos mínimos para su óptimo desarrollo.
Circunstancias particulares que se necesitan para la aplicación de los
instrumentos de evaluación que contengan los elementos necesarios como buena
iluminación, ventilación y espacio adecuado.
Se realizará dentro de las áreas de servicio en donde se lleva a cabo el
Programa de Terapia Lúdica.
88
DEFINICIÓN DE VARIABLES NO CONTROLADAS
VARIABLES INTERVINIENTES NO CONTROLADAS CONTROL
Sujeto: Falta de Cooperación, Estado de Salud, Nivel de Estudio. No controladas
Investigador: Impresiones personales al observar los padecimientos de los niños No controlada Ambiente: Condiciones de privacidad dentro del Hospital para realizar las entrevistas, Situaciones dentro del Hospital como visitas de médicos, actividades especiales del hospital, etc.
No controladas
89
Estrategia de Investigación
Sujetos Niños y niñas de la Tercera Infancia (6-11 años) que se encuentren ingresados por un periodo superior o igual a cuatro días en el Hospital de Niños Benjamín Bloom de San Salvador.
Instrumento Dos cuestionarios (Ansiedad y Depresión) validados a través del estadístico Alfa de Cronbach. Programa de Terapia Lúdica del hospital.
Descripción del Instrumento
Cuestionario de Ansiedad
Busca explorar el nivel de ansiedad en los niños. Consta de 20 ítems que deben ser contestados verbalmente por el niño, habiendo tres posibles respuestas: siempre, a veces y nunca. Su duración es de 10 minutos como tiempo máximo.
Cuestionario de Depresión
Busca explorar el nivel de depresión en los niños. Consta de 25 ítems que deben ser contestados verbalmente por el niño, habiendo tres posibles respuestas: siempre, a veces y nunca. Su duración es de 10 minutos como máximo.
Programa de Terapia Lúdica Programa de terapia lúdica desarrollado por la Ludoteca NAVES del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
90
ANEXOS 2
Gráfico 1
ANSIEDAD GC
0102030
405060
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sujetos
Punt
ajes Test
Re-test
El Gráfico 1 refleja la relación de los Niveles de Ansiedad obtenidos en el Test y Re
test de los niños que formaban parte del Grupo Control.
La mayoría de niños mostraron niveles altos de ansiedad al momento de ingreso. 8
de 15 sujetos presentaron un nivel mayor de ansiedad luego de cuatro días de
estadía en el hospital, uno se mantuvo igual y 4 de ellos presentaron una disminución
leve.
91
Gráfico 2
ANSIEDAD GE
0102030
405060
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sujetos
Punt
ajes Test
Re-test
El Gráfico 2 refleja la relación de los Niveles de Ansiedad obtenidos en el Test y Re
test de los niños que formaban parte del Grupo Experimental.
Muchos presentaron niveles moderados y altos de ansiedad al momento de ingreso.
9 de 15 sujetos mostraron una mejoría significativa reduciendo sus niveles de
ansiedad luego de cuatro sesiones de Terapia Lúdica. 4 sujetos presentaron un
incremento leve y uno de ellos mostró un incremento significativo.
92
Gráfico 3
DEPRESIÓN GC
010203040506070
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sujetos
Punt
ajes Test
Re-test
El Grafico 3 refleja la relación de los Niveles de Depresión obtenidos en el Test y Re
test de los niños que formaban parte del Grupo Control.
De los 15 sujetos evaluados, en 6 de ellos se incrementó de manera notoria el nivel
de depresión luego de cuatro días de hospitalización; cuatro sujetos mantuvieron los
mismos niveles y en 5 niños se redujo levemente el nivel de depresión, sin embargo
estos puntajes siempre fueron altos.
93
Gráfico 4
DEPRESIÓN GE
010203040506070
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sujetos
Punt
ajes Test
Re-test
El Grafico 4 refleja la relación de los Niveles de Depresión obtenidos en el Test y Re
test de los niños que formaban parte del Grupo Experimental.
6 sujetos obtuvieron puntajes significativamente más bajos luego de cuatro sesiones
de terapia; adicionalmente, 3 sujetos tuvieron una disminución leve. En 5 niños se
mantuvieron los mismos niveles y se incrementó en un caso.
94
ANEXO 3
Tabla de Puntajes
No. Represión/Con TL
Depresión /Sin TL
Ansiedad/Con TL
Ansiedad /Sin TL Depresión/Con TL
Depresión /Sin TL
Ansiedad/Con TL
Ansiedad /Sin TL
1 52 42 41 38 37 42 26 38 2 41 54 40 42 38 47 32 44 3 52 44 47 39 40 56 32 38 4 42 49 28 36 36 55 29 34 5 39 43 38 42 39 39 30 49 6 45 62 26 40 39 63 36 49 7 34 41 30 45 35 40 32 41 8 33 37 32 46 34 50 34 34 9 31 32 26 29 33 38 24 35
10 42 41 38 36 37 42 24 34 11 44 46 48 46 51 43 53 41 12 38 46 37 38 41 51 34 43 13 49 51 48 46 43 45 40 36 14 59 37 44 40 29 44 28 44 15 52 44 42 34 29 39 28 48
95
ANEXO 4 GLOSARIO
1. Agresividad: Desequilibrio psicológico que provoca hostilidad de una persona
a las otras que le rodean.
2. Angustia Temor opresivo sin causa precisa.
3. Ansiedad: Una emoción que surge cuando la persona se siente en peligro,
sea este real o no. Las respuestas de ansiedad están íntimamente ligadas a
modos de reacciones defensivas innatas en la conducta del ser humano y
éstas pueden ir desde una respuesta adaptativa hasta un trastorno
incapacitante.
4. Autoestima: Valoración generalmente positiva de sí mismo.
5. Autonomía: Capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de
presiones externas o internas.
6. Bienestar: Estado de la persona en el que se le hace sensible el buen
funcionamiento de su actividad somática y psíquica.
7. Castigo: Pena impuesta por algún delito o falta.
8. Cirugía General: Es el área en donde se atiende a todos los pacientes que
serán sometidos a intervenciones quirúrgicas de diversa índole.
9. Cirugía Plástica: Es el área en donde se atiende a los pacientes que han
sufrido diversos tipos de lesiones, accidentes o enfermedades que
requieran de un proceso de reconstrucción, corrección de algún defecto
96
genético o por lesiones, con la finalidad de que recupere la funcionalidad
normal del cuerpo.
10. Culpabilidad: La conciencia de la culpa es expresión de una tensión entre el
yo y el superyó.
11. Depresión: Estado de ánimo triste, mal humor, débil voluntad e incapacidad
de decisión, todo ello causado por cambios relevantes y/o estrés.
12. Desarrollo Cognitivo: Crecimiento que tiene el intelecto en el curso del
tiempo, la maduración de los procesos superiores de pensamiento desde
la infancia hasta la adultez.
13. Desarrollo Físico: Se refiere a los procesos biológicos y de maduración
física, observados en los cambios que ocurren en el individuo desde su
concepción hasta su edad adulta.
14. Desarrollo Psicosocial: Se refiere a la interacción de la persona con su
entorno, la cual esta dada por unos cambios fundamentales en su
personalidad.
15. Edad: Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento.
16. Edad Escolar: Periodo comprendido entre los 6 y los 12 años de edad
aproximadamente, cuyo evento central es el ingreso a la escuela.
17. Emoción: Las emociones ayudan a establecer nuestra posición con respecto
a nuestro entorno, impulsándonos hacia ciertas personas, objetos,
acciones, ideas y alejándonos de otras.
18. Enfermedad: Alteración más o menos grave de la salud.
97
19. Enojo: Movimiento del ánimo que suscita ira contra alguien.
20. Estado emocional: Estado afectivo de carácter relativamente autónomo y
duradero en el tiempo que afecta de modo global a las experiencias
psicológicas y corporales.
21. Estrés: Respuesta automática y natural de nuestro cuerpo ante una
amenaza normalmente de nuestro entorno.
22. Familia: Grupo social permanente, constituido por el matrimonio, la unión
de hecho o el parentesco.
23. Frustración: Vivencia de fracaso, de no consecución de lo que se
esperaba, de perjuicio, de injusticia (reales o sentidos como tales por el
sujeto). La frustración es una variable que interviene en la motivación.
24. Grupo de pares: Conjunto de personas de aproximadamente la misma
edad y el mismo estatus social que juegan, trabajan o estudian juntas.
25. Habilidad: Cada una de las cosas que una persona ejecuta con gracia y
destreza.
26. Hipersensibilidad: Se refiere a una reacción inmune exacerbada que
produce un cuadro patológico causando trastornos e incomodidad.
27. Hospitalismo: Conjunto de alteraciones físicas y psíquicas que aparecen
como consecuencia de una prolongada hospitalización del niño.
28. Insomnio: privación del sueño, desvelo.
98
29. Juego: Ejercicio recreativo sometido a reglas, y en el cual se gana o se
pierde.
30. Ludoteca: Son espacios que permiten el desarrollo integral de los niños y
niñas a través del juego, y por medio de ellos se busca contribuir en los
cambios de calidad de vida en los niños y niñas.
31. Ludoteca Hospitalaria: Es un espacio que pretende mejorar el estado
anímico y emocional del paciente por medio de la Terapia Lúdica haciendo
su estancia hospitalaria agradable y provechosa.
32. Miedo: Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o daño real o
imaginario.
33. Oncología: En esta área es en donde se encuentran a niños con cáncer,
su tiempo de permanencia en el Hospital siempre es muy prolongado.
34. Ortopedia: En este servicio la población atendida son niños y niñas que
han sufrido de diversas lesiones en sus huesos, como por ejemplo
fracturas, dislocaciones, torceduras, etc.
35. Salud: Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones.
36. Sexo: Condición orgánica que distingue el macho de la hembra en los
organismos heterogemáticos.
37. Sistema Inmunológico: Formado por un conjunto de mecanismos que
protegen al organismo de infecciones por medio de la identificación y
eliminación de agentes patógenos.
99
38. Sistema Nervioso: Red de tejidos altamente especializada, que tiene
como componente principal a las neuronas, células que se encuentran
conectadas entre si de manera compleja y que tienen la propiedad de
conducir una gran variedad de estímulos dentro del tejido nervioso y hacia
la mayoría del resto de los tejidos, coordinando así múltiples funciones del
organismo.
39. Temor: Comportamiento emocional caracterizado por un tono afectivo
desagradable y acompañado por una cierta actividad del sistema nervioso
autónomo y por diferentes reacciones posturales y motrices.
40. Terapia Infantil: Psicoterapia de niños que sufren de trastornos en el
juego, en la conducta y en el desarrollo. Los métodos derivan
principalmente del psicoanálisis e incluyen junto a la conversación, el
juego, actividades figurativas, la música y la danza.
41. Terapia Lúdica: Método psicoterapéutico que se propone el tratamiento
por catarsis de actitudes neuróticas , trastornos de la conducta y neurosis
manifiestas mediante el juego, la exteriorización de los conflictos en la
conducta de juego y la verbalización de esta conducta.
42. Terapia psicológica: Proceso de comunicación entre un psicoterapeuta
(es decir, una persona entrenada para evaluar y generar cambios) y una
persona que acude a consultarlo («paciente» o «cliente») que se da con el
propósito de una mejora en la calidad de vida en este último, a través de
un cambio en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos.
43. Tercera infancia: Periodo del desarrollo del niño que abarca desde los 6 a
los once u doce años aproximadamente.
44. Tristeza: Estado afectivo provocado por un decaimiento de la moral.
100
ANEXO 5
Cuadro de Niveles de Comprensión de Harter.
Nivel Edad Aproximada Qué entiende el niño/la niña
Nivel 0 3-6 años Los niños no entienden que dos sentimientos cualesquiera puedan coexistir; no pueden reconocer que sienten dos emociones similares a la vez.
Nivel 1 6-7 años Los niños están desarrollando categorías separadas para las emociones positivas y negativas. Pueden tener conciencia de dos emociones al mismo tiempo, pero solo si las dos son positivas o negativas y se dirigen al mismo objeto.
Nivel 2 7-8 años Los niños pueden reconocer que tienen dos sentimientos de la misma clase dirigidos a objetivos diferentes. Sin embargo, no pueden reconocer que tienen sentimientos contradictorios.
Nivel 3 8-10 años Los niños pueden integrar conjuntos de emociones positivas y negativas. Pueden entender que tienen sentimientos contradictorios al mismo tiempo, pero solo si son dirigidos a objetivos diferentes.
Nivel 4 11 años Los niños pueden describir sentimientos conflictivos hacia el mismo objetivo.
101
ANEXO 6
Cuestionario de Depresión
CUESTIONARIO I
Nombre: _____________________________________ Edad: _____ Sexo: F o M
A continuación se te presentaran una serie de preguntas, a la par de cada una de ellas tienes tres opciones SIEMPRE, A VECES y NUNCA. Tu deberás colocar una (X) en la respuesta con la que te sientas mas identificado, recuerda, solamente una de las opciones.
SIEMPRE A VECES NUNCA
1. ¿Te han parecido aburridos los últimos días?
2. ¿Crees que todo te ha salido bien últimamente?
3. ¿Te has sentido solo/a últimamente?
4. ¿Piensas que mañana será mejor que hoy?
5. ¿Si algo te sale mal, crees que eres tu el que no sirve?
6. ¿Eres una persona feliz?
7. ¿Te has sentido con mucho sueño últimamente?
8. ¿Te has sentido con ganas de desaparecer?
9. ¿Te diviertes mucho en todo lo que haces?
10. ¿Crees que tu vida es muy triste?
11. ¿Te has despertado mucho durante las últimas noches?
12. ¿Piensas que en la vida se sufre mucho?
102
13. ¿Tienes muchos amigos?
14. ¿Crees que estar enojado es malo?
15. ¿Te has sentido triste en los últimos días? 16. ¿Crees que las cosas que haces avergüenzan a tus padres? 17. ¿Te has sentido sin ganas de hacer las cosas últimamente?
18. ¿Te parece que eres bonito/a?
19. ¿Has pensado que no lograras nada cuando seas grande?
20. ¿Te has sentido alegre en los últimos días?
21. ¿Te avergüenzas de quien eres?
22. ¿Has sentido que no eres tan bueno/a como quisieras?
23. ¿Crees que hay personas que se preocupan por ti?
24.¿Te has sentido cansado/a últimamente
25. ¿Crees que vales muy poco?
103
Cuestionario de Ansiedad
CUESTIONARIO II
Nombre: ____________________________________ Edad: Sexo: F o M
A continuación se te presentaran una serie de preguntas, a la par de cada una de ellas tienes tres opciones SIEMPRE, A VECES y NUNCA. Tu deberás colocar una (X) en la respuesta con la que te sientas mas identificado, recuerda, solamente una de las opciones.
SIEMPRE A VECES NUNCA
1. ¿Crees que todas las actividades que haces te salen bien?
2. ¿Te has sentido tranquilo en los últimos días?
3. ¿Has tenido problemas para dormir en las últimas noches? 4. ¿Piensas que algo malo puede suceder en cualquier momento?
5. ¿Sientes miedo cuando está oscuro?
6. ¿Tienes muchos problemas?
7. ¿Crees que haces las cosas mejor que otros niños?
8. ¿Te asustan las agujas?
9. ¿Te preocupa mucho lo que pueda suceder mañana? 10. ¿Has sentido que el corazón te palpita muy rápido en los últimos días?
11. ¿Crees que te pasan muchas cosas malas?
12. ¿Tienes buena suerte?
13. ¿Crees que hay niños que se burlan de ti?
14. ¿Has dormido tranquilamente en los últimos días?
104
15. ¿Alguna persona te ha dicho últimamente que hablas mucho?
16. ¿Crees que los otros niños hacen las cosas mejor que tú?
17. ¿Te has sentido afligido en los últimos días?
18. ¿Fácilmente te sientes molesto o enojado y no sabes por que?
19. ¿Se te olvidan rápido las cosas que acaban de suceder?
20. ¿Te asustas con mucha facilidad?
105
ANEXO 7
Estadísticas de Niños atendidos
Atención Primer Semestre 2008.
Ortopedia 478 Oncología 330 Cirugía Plástica 319 Medicina Interna 780 TOTAL
1,907
106
ANEXO 8 Cronograma de Actividades
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
Tiempo (Semanas)
No. Actividades JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
1 Elaboración de Pruebas, Validación, Administración y Corrección de Test. X X
2 Observación de pacientes de grupo control y grupo experimental. X
3 Administración de Cuestionarios de Depresión y Ansiedad. X
4 Análisis e Interpretación de Resultados. X X
5 Presentación de Resultados. X
107
ANEXO 9 Presupuesto de Gastos
PRESUPUESTO DE GASTOS
1 Gasto de pasaje de autobús para traslado ida y regreso. (Terapias en la mañana) $45.00
2 Gasto de Combustible para traslado ida y regreso. (Terapias en la tarde) $120.00
3
Impresión de Material a usar para la aplicación de Escalas de Ansiedad y Depresión. $15.00
4 Papelería y lápices para aplicación de pruebas. $40.00
5 Tabulación y Digitación de los resultados. $30
TOTAL $250.00