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UNIDAD DOCENTE: REUMATOLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario de Canarias Año 2015 Jefa de Estudios Tutora Dra. Mª Antonia Pascual Amorós Dra. Beatriz Rodríguez Lozano

Fecha de creación

Fecha 2ª revisión 28/01/13

Fecha 3º revisión 17/03/15

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INDICE

1. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y BOE EN EL QUE SE PUBLICA EL POE 2. COMPETENCIAS EN LA ESPECIALIDAD DE REUMATOLOGÍA 2.1 PERFIL PROFESIONAL

2.2 OBJETIVOS DOCENTES GENERALES

- OBJETIVO FORMATIVO - CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FORMACIÓN

3. PROGRAMA DE FORMACIÓN R-1 REUMATOLOGÍA HUC 3.1 ROTACIONES R1-R2 3.2 GUARDIAS R1 3.3 OBJETIVOS POR ROTACIÓN 3.4 ACTIVIDADES DOCENTES RESIDENTES DE 1º AÑO - SESIONES - CURSOS - OTRAS 3.5 ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN RESIDENTES DE 1º AÑO

4. PROGRAMA DE FORMACIÓN R-2 REUMATOLOGÍA HUC 4.1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL RESIDENTE 2º AÑO 4.2 OBJETIVOS FORMACIÓN RESIDENTE 2º AÑO - CONOCIMIENTOS - HABILIDADES - ACTITUDES

4.3 ACTIVIDADES CIENTÍFICAS RESIDENTE 2º AÑO - ACTIVIDADES DOCENTES - ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN - OTRAS

5. PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECÍFICA R-3 REUMATOLOGÍA. HUC 5.1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL 5.2 ACTIVIDADES CIENTÍFICAS RESIDENTE 3º AÑO - ACTIVIDADES DOCENTES - ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN - OTRAS ANEXO I. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS RESIDENTE 3º AÑO ANEXO II. HABILIDADES RESIDENTE 3º AÑO

6. PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECÍFICA R-4 REUMATOLOGÍA. HUC

6.1 ROTACIONES 6.2 ACTIVIDAD ASISTENCIAL 6.3 ROTACIÓN EN EL SERV. NEFROLOGÍA. CHUC

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6.4 ROTACIONES INTERNAS O EXTERNAS EN OTROS HOSPITALES

6.5 ROTACIONES INTRASERVICIO (HOSPITAL DE DÍA, EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, MONOGRÁFICAS Y CONSULTAS DE ÁREA). 6.6 ACTIVIDADES CIENTÍFICAS RESIDENTE 4º AÑO - ACTIVIDADES DOCENTES - ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN - OTRAS ANEXO III. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS RESIDENTE 4º AÑO ANEXO IV. HABILIDADES RESIDENTE 4 ºAÑO

7. GUARDIAS 8. CRONOGRAMA ROTACIONES Y ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS DEL RESIDENTE.

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1. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y BOE EN EL QUE SE PUBLICA EL POE

REUMATOLOGÍA

La guía formativa para la especialidad de Reumatología del Hospital Universitario de Canarias está elaborada tomando como referencia el programa formativo de la especialidad de Reumatología publicado en el BOE, Orden SAS/2855/2009, de 9 de octubre de 2009.

La duración del período formativo es de 4 años.

Requiere estar en posesión del título de: Licenciatura en Medicina y Cirugía

BOE en el que se publica el POE: BOE número 258 de 26/ 10/2009, paginas 89605 – 89621 (Adaptado del Programa Nacional de la Especialidad)

“Las enfermedades reumáticas se caracterizan por su elevada incidencia, tendencia a la cronicidad y un gran potencial para inducir distintos grados de discapacidad e invalidez. Las dos primeras características las convierten en una de las principales causas de frecuentación de consultas y de consumo de recursos sanitarios, la última de las características citadas hace que las enfermedades reumáticas constituyan la primera causa de discapacidad física en adultos, con las consiguientes pérdidas de productividad de la población activa y con la pérdida de independencia de la población anciana.

De todo lo expuesto, queda patente el enorme impacto que las enfermedades reumáticas tienen en el individuo y en la sociedad, situándose al mismo nivel que la diabetes, el cáncer o la enfermedad cardiovascular. De ahí, la gran importancia que tiene garantizar que los pacientes reciban una asistencia de alto nivel científico de una manera accesible, humana y eficiente.

El Programa formativo propuesto ofrece las líneas generales por las que debe transcurrir la formación de los futuros especialistas en Reumatología, con la idea de que cada unidad docente deberá adaptar a su propia realidad la puesta en práctica de estas directrices sin vulnerarlas, adecuándolas a las características de cada institución acreditada con el fin exclusivo de alcanzar los objetivos formativos que se pretenden”

2. COMPETENCIAS EN LA ESPECIALIDAD DE REUMATOLOGÍA.

2.1. PERFIL PROFESIONAL

2.1.A. Competencias asistenciales.

Son la prevención, el diagnóstico, el tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas y la educación de pacientes individuales y de la población en general.

2.1.B. Competencias en gestión clínica y coordinación.

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Se trata de conseguir una asistencia eficiente y coordinada con otras acciones no asistenciales. Incluyen las siguientes competencias:

a) La estandarización de actuaciones clínicas. b) La coordinación entre niveles asistenciales. c) La coordinación con otros profesionales sanitarios. d) La coordinación con otros profesionales no asistenciales.

2.1.C. Competencias en docencia e investigación.

a) Formación continuada. b) Formación especializada de residentes. c) Formación de pregrado. d) Investigación.

2.2. OBJETIVOS DOCENTES GENERALES

2.2.A. OBJETIVO FORMATIVO

2.2.A.1. Objetivos generales.

Garantizar la adquisición de conocimientos habilidades y actitudes en los distintos campos que competen a la especialidad. Debe incluir:

a) Formación básica en prevención primaria, secundaria y terciaria. b) Formación sobre enfermedades de área de la Medicina Interna y de otras especialidades. c) Formación de la Especialidad de Reumatología. d) Formación en educación de pacientes.

Objetivos vinculados a la investigación y docencia.

a) Conocimientos básicos de epidemiología, estadística, biología celular y biología molecular. b) Metodología de la Investigación. c) Realización de búsquedas bibliográficas, lectura crítica de la literatura científica, como elaborar publicaciones, casos clínicos, revisiones, ofimática, dominio del inglés. d) La investigación básica, la clínica y la epidemiológica. e) La medicina basada en la evidencia y de la investigación en resultados de salud. f) Conocimiento de las fuentes de financiación y adscripción de recursos a proyectos concretos.

2.2.A.2. Objetivos vinculados a otros conocimientos transversales.

a) Formación en gestión clínica. b) Formación en bioética, ética asistencial y deontología profesional. c) Organización y legislación sanitaria.

2.2.B. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FORMACIÓN

2.2.B.1. Conocimientos teóricos

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Los responsables de la formación llevarán a cabo estrategias docentes que favorezcan el pensamiento crítico y permitan la integración de la adquisición de conocimientos teóricos con la formación clínica e investigadora. Se desarrollarán las siguientes materias:

• Introducción y bases para el conocimiento de las enfermedades reumáticas.

• Aproximación clínica al paciente reumático.

• Exámenes complementarios en reumatología.

• Terapéutica de las enfermedades reumáticas.

• Enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo.

• Espondiloartropatías inflamatorias.

• Enfermedades reumáticas en la infancia.

• Enfermedades relacionadas con agentes infecciosos.

• Artritis microcristalinas.

• Manifestaciones osteoarticulares de las neoplasias.

• Patología regional.

• Manifestaciones osteoarticulares asociadas a enfermedades de otros órganos o sistemas.

• Enfermedades óseas.

• Miscelánea.

Periodo de formación genérica en Reumatología: entre 12 y 24 meses en Medicina Interna y especialidades afines.

a) Formación genérica en medicina interna y especialidades afines. b) Rotación en atención primaria.

Actividades asistenciales durante el periodo de formación genérica:

a) Características generales. La actividad debe estar centrada en los pacientes hospitalizados y de consultas externas. b) Habilidades. Realizar las siguientes técnicas diagnósticas y/o terapéuticas:

• Punciones arteriales y venosas.

• Cateterización de vías centrales y periféricas.

• Colocación de sondas nasogástricas y vesicales.

• Toracocentesis, paracentesis y punciones lumbares.

• Maniobras de resucitación cardiopulmonar

c) Actividades científicas. El residente debe participar activamente en las actividades docentes de los Servicios por los que esté rotando. Formación especifica en Reumatología: entre 24 y 36 meses. Debe adquirir conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan enfocar y establecer el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes con enfermedades reumáticas. Actividades asistenciales llevadas a cabo durante el periodo de formación específica.

a) Características generales.

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• Trabajo asistencial diario.

• Asistencia de pacientes ingresados.

• Visitas conjuntas semanales de pacientes ingresados

• Acreditar al finalizar su periodo de formación un número, orientativo, de 150 pacientes hospitalizados atendidos personalmente.

• Interconsultas.

• Consultas externas. Durante al menos un año dedicar dos o tres días cada semana y atenderá un número orientativo de 10 a 12 pacientes, entre nuevos y revisiones.

• Patología reumatológica aguda.

b) Organización de consultas monográficas.

c) Habilidades. Se realizará en un régimen de responsabilidad progresiva e incluye:

• Técnicas básicas e imprescindibles de la especialidad (artrocentesis, análisis de líquido sinovial, incluyendo cristales e infiltraciones intrarticulares y periarticulares)

• Técnicas importantes y altamente recomendables: o Ecografía musculoesqueletica o Biopsia sinovial con aguja o Infiltración con control ecografico o radioscópico o Infiltración de columna lumbar: epidural y facetaria o Bloqueo anestésico de nervio periférico o Podometria o Radiosinovectomia o Densitometría ósea o Capilaroscopia o Técnicas recomendables: o Biopsia de músculo, hueso, piel, glándula salival, grasa subcutánea, arteria temporal y nódulo subcutáneo o Infiltración epidural cervical o Iontoforesis o TENS o Test de patergia o Test de Schirmer o Colocación de férulas articulares y otras ortesis o Artroscopia: condroscopia y lavado articular

• Técnicas que realizan otras especialidades médicas o quirúrgicas:

o Técnicas del tratamiento del dolor crónico o Técnicas neurofisiológicas o Indicación y supervisión de las intervenciones quirúrgicas ortopédicas o Conocimientos acerca de las principales técnicas de la terapéutica física o Interpretación de métodos de diagnostico por imagen: radiología simple, tomografía axial computerizada, resonancia nuclear magnética y gammagrafia.

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o Técnicas de laboratorio. Como ayudante del personal de laboratorio (inmunología)

d) Rotaciones. Es posible realizar alguna rotación electiva por otros servicios, bien del mismo hospital o en otro centro nacional o extranjero, siempre en aspectos íntimamente ligados a la formación en Reumatología.

e) Cronograma orientativo. El residente realizará una actividad cada vez más independiente pero supervisado.

Actividades de investigación. El residente completará un curso de iniciación a la investigación.

Atención continuada durante todo el periodo formativo. Los residentes realizarán los servicios de guardia de urgencias y/o guardias de planta dentro del departamento de Medicina Interna (mínimo de cuatro guardias y un máximo de seis, mensuales).

NIVELES DE AUTONOMIA Y RESPONSABILIDAD

La capacidad para realizar determinados actos médicos instrumentales o quirúrgicos

guarda relación con el nivel de conocimientos y experiencia. Por ello deben considerarse 3

niveles de autonomía vinculados a niveles de responsabilidad.

El MIR no puede ni debe de asumir responsabilidades que estén por encima de sus

capacidades, por ello se ha de considerar el nivel de responsabilidad exigible en cada caso.

NIVEL DE AUTONOMÍA.

Definición: Grado de independencia con el que el MIR ha de ser capaz de realizar un

determinado acto al finalizar un periodo formativo.

•••• Nivel 1. Las habilidades adquiridas permiten al MIR llevar a cabo actuaciones de

manera independiente, sin necesidad de tutela directa, teniendo a su disposición en

cualquier caso la posibilidad de consultar al especialista responsable (tutela

indirecta).

•••• Nivel 2. El MIR tiene un extenso conocimiento pero no alcanza la experiencia

suficiente para hacer un tratamiento completo de forma independiente.

•••• Nivel 3. El MIR ha visto o ha ayudado a determinadas actuaciones, pero no tiene

experiencia propia.

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NIVELES DE RESPONSABILIDAD.

Definición: Grado de supervisión con el que el MIR realiza las actividades durante el

periodo formativo.

•••• Nivel 1. Son actividades realizadas directamente por el MIR, sin necesidad de tutela

directa. El MIR hace y luego informa.

•••• Nivel 2. Son actividades realizadas directamente por el MIR bajo lo supervisión del

tutor o de un facultativo responsable.

•••• Nivel 3. Son actividades realizadas por los especialistas y observadas o asistidas por

el MIR.

La programación temporal de la formación, cronograma de rotaciones y actividades complementarias del residente se muestra de forma detallada en los siguientes apartados de la guía formativa y de modo resumido en la Tabla 3 al final de la misma.

FORMACIÓN GENÉRICA

3. PROGRAMA DE FORMACIÓN R-1 REUMATOLOGÍA HUC

Durante 16 meses realizará las siguientes rotaciones en Servicios del Departamento de Medicina Interna y Área Central:

3.1. PLAN ROTACIONES R1: 16 meses

3.1.A. MEDICINA INTERNA (6 -7 meses)

• Planta MI

• Urgencias Medicina Interna (máximo 1 mes)

3.1.B. RADIODIAGNÓSTICO (2 meses)

• Central / Neurorradiología / TC columna (1 semana)

• TC tórax (1 semana)

• Unidad músculo-esquelética (Rx, TC, ecografía) (2-3 semanas)

• Resonancia Magnética (3-4 semanas)

3.1.C. NEUMOLOGÍA (1 mes)

• Hospitalización/IC (2 semanas)

• Consultas monográficas (2 semanas)

3.1.D. CARDIOLOGÍA (1 mes)

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• Hospitalización

• Consultas monográficas (Módulo Insuficiencia Cardíaca / Hipertensión Pulmonar ).

3.1.E. NEUROLOGÍA (2 meses )

• Hospitalización (2-4 semanas)

• Consulta (4 -6 semanas)

3.1.F. INMUNOLOGÍA (1mes)

3.1.G. DERMATOLOGÍA (1 mes)

3.1.H. MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA (1 mes)

3.2 GUARDIAS R1:

Durante su 1º año de periodo de formación, el residente de Reumatología realizará guardias en el Servicio de Urgencias de 24 horas de duración tuteladas por un médico adjunto de dicho Servicio, que se le asignará, en número de 1 al mes (máximo 2), así como las que correspondan al Departamento de Medicina Interna de presencia física 24 horas tuteladas por médicos adjuntos de la guardia del Departamento de Medicina Interna y con el apoyo de residentes de años superiores, con un número máximo de guardias 5 al mes. Se realizará hasta un máximo de 6 guardias en total al mes.

3.3 OBJETIVOS POR ROTACIÓN:

3.3.A MEDICINA INTERNA

3.3.A.1 Objetivos formativos:

- Historia clínica y exploración física general, capacitación en las técnicas básicas de diagnóstico y tratamiento que permitan la asistencia integral del paciente. - Manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas, soporte nutricional, infecciones y sepsis.

- Adquisición habilidades en técnicas como toracocentesis, paracentesis, punción lumbar, punción arterial y vena periférica, canalización de vías centrales, colocación de sondas nasoástricas y vesicales, intubación orotraqueal, reanimación cardiopulmonar.

3.3.A.2 Objetivos asistenciales:

- Planta de Hospitalización de Medicina Interna, área de Urgencias e Interconsultas hospitalarias. - Ingreso, evolución y alta de los pacientes ingresados en dicho Servicio. - Participación en Guardias del Servicio de Urgencias de 24 horas y las asignadas del Departamento de Medicina Interna (presencia física hasta las 24 horas).

3.3.A.3 Objetivos docentes:

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- Participación en las Sesiones de cambio de guardia, clínicas, bibliográficas y de revisión del Servicio de Medicina Interna.

3.3.B RADIOLOGÍA:

3.3.B.1 Objetivos formativos:

- Sistemática de lectura de Radiología tórax, abdomen y osteoarticular. - Lectura e Interpretación TC craneal, vertebral y de la patología discal. - Lectura e Interpretación TC Tórax, estructuras músculoesqueléticas y reconstrucción tridimensional. - Ver punciones guiadas por TC - Lectura e Interpretación de RMN craneal, raquis y articulaciones periféricas.

3.3.B.2 Objetivos asistenciales:

- Lectura de radiografía torácica tutelada - Lectura de radiografía osteoarticular tutelada - Lectura de TC vertebral y de patología discal tutelada - Lectura de RMN craneal, raquis y articulaciones periféricas tuteladas

3.3.B.3 Objetivos docentes:

- Asistencia a las sesiones de cambio de guardia Serv. Radiología - Asistencia a las sesiones clínico-radiológicos del Serv. de Radiología - Participación como ponente en las sesiones de radiología osteoarticular según indicaciones del tutor

3.3.C. NEUMOLOGÍA:

3.3.C.1 Objetivos formativos:

- Aproximación clínica, exploración física y analítica del paciente con enfermedad respiratoria. - Indicación e interpretación de las pruebas de función respiratoria (espirometría/DLCO, test de la marcha 6´, etc). - Interpretación de las diferentes pruebas de imagen no invasivas (Rx, TC tórax, AngioTC, RMN) e invasivas ( broncoscopio y lavado broncoalveolar) en el estudio de las enfermedades del aparato respiratorio. - Evaluación y tratamiento del derrame pleural. - Evaluación y seguimiento enfermedad pulmonar intersticial idiopática, sarcoidosis y secundaria a conectivopatías. - Evaluación y seguimiento de la hipertensión pulmonar secundaria a conectivopatía. - Evaluación y seguimiento de la neumopatía iatrogénica. - Evaluación del nódulo pulmonar solitario. - Diagnóstico y tratamiento de la patología infecciosa en el aparato respiratorio. - Indicación y manejo del soporte ventilatorio no invasivo.

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3.3.C.2 Objetivos asistenciales:

- Pasar visita tutelada de hospitalización en Neumología - Colaboración en la realización de interconsultas de las diferentes plantas de hospitalización y del Serv. de Urgencias al Servicio de Neumología, tuteladas por médico adjunto. - Asistencia a Consultas Externas monográficas del Serv. de Neumología: Intersticial, Hipertensión Pulmonar, Diagnóstico precoz de masas. - Conocimiento y colaboración en la realización de las diferentes pruebas funcionales.

3.3.C 3 Objetivos docentes:

- Asistencia a las sesiones clínicas y cambios de guardia del Serv. de Neumología. - Asistencia a las sesiones monográficas de dicho Servicio. - Presentar una sesión en dicho Servicio durante el periodo rotacional con el tema asignado por tutor/staff.

3.3.D. CARDIOLOGÍA

3.3.D.1 Objetivos formativos:

Adquirir conocimiento en la tipificación y tratamiento de las enfermedades cardíacas más estrechamente relacionadas con la Reumatología, así como de las manifestaciones en sistema cardiovascular de la propia enfermedad reumática y los tratamientos utilizados en las mismas.

Se realizará bajo la supervisión de los tutores de dicho Servicio.

Relación de conocimientos:

- Anamnesis y semiología del sistema cardiovascular. - Clasificación de los pacientes en las clases funcionales según severidad. - Lectura e interpretación de ECG. - Conocimiento, indicación y comprensión/interpretación de resultados de las diferentes pruebas complementarias de dicha área: Ecocardiograma transtorácico y transesofágico, prueba de esfuerzo, cateterismo derecho e izquierdo, conocimientos de parámetros hemodinámicas en el diagnóstico de HTP, pruebas de ejercicio cardiopulmonar con consumo pico de O2. - Diagnóstico y tratamiento de síndrome de insuficiencia cardíaca izquierda. - Diagnóstico y tratamiento de síndrome de insuficiencia cardíaca derecha. - Sd insuficiencia cardíaca congestiva - Diagnóstico y tratamiento de síndrome de HTP - Diagnóstico y tratamiento de cardiopatía isquémica crónica y aguda. - Diagnóstico y tratamiento de las arritmias más frecuentes. - Diagnóstico y tratamiento de las pericarditis: víricas, autoinmunes. - Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular: Identificación y tratamiento. - Valoración riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad reumática inflamatoria y por iatrogenia.

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- Conocimiento de protocolos multidisciplinarios en relación a pacientes reumáticos con patología cardiovascular.

3.3.D.2 Objetivos asistenciales:

Pasar visita en planta de forma tutelada. Asistencia tutelada a las interconsultas e ingresos solicitados por el Serv. Urgencias. Acudir a las consultas externas monográficas de Insuficiencia Cardíaca/Hipertensión Pulmonar. Asistencia a sala de exploraciones complementarias de cateterismo y ecocardiografía.

3.3.D.3 Objetivos docentes:

- Asistir a las sesiones clínicas, de cambio de guardia y monográficas del Serv. Cardiología. - Participar en sesión temática relacionada con las enfermedades reumáticas bajo consideración de los tutores encargados de su supervisión.

3.3. E NEUROLOGÍA:

3.3.E.1 Objetivos formativos:

- Anamnesis y exploración neurológica. - Fundamentos e indicaciones de las técnicas diagnósticas usadas en Neurología (punción lumbar, EEG, RMN, doppler, arteriografía, EMG, TAC,…) - Realizar punciones lumbares. - Manejo de la patología neurológica de interés para el reumatólogo:

• Aproximación a la cefalea (migraña, tensional, cefalea en el anciano: arteritis temporal, neuralgia del V par).

• Enfermedad desmielinizante primaria y secundaria a conectivopatía.

• Vasculitis del SNC. Aproximación diagnóstica y tratamiento

• Manejo de accidentes cerebrovasculares.

• Aproximación al paciente con polineuropatía periférica y a la multineuritis.

• Evaluación de miopatía congénita e inflamatoria.

• Evaluación de las radiculopatías.

• Manifestaciones osteoarticulares de la enfermedad de Parkinson.

3.3.E.2 Objetivos asistenciales:

- Pasar visita tutelada en planta de hospitalización de Neurología - Asistencia a las interconsultas hospitalarias y del Serv. Urgencias al Servicio de Neurología, tuteladas por médico adjunto. - Asistencia a consultas externas módulo general. - Asistencia a consulta externa monográfica de enfermedades sistémicas y desmielinizantes y del SNP.

3.3.E.3 Objetivos docentes:

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Asistir a las sesiones clínicas y monográficas del Serv. Neurología. Participar en sesión temática relacionada con enfermedades reumáticas bajo consideración de los tutores encargados de su supervisión.

3.3.F INMUNOLOGÍA

El objetivo de la rotación es conocer y familiarizarse con las técnicas más comunes en la detección de enfermedades reumáticas autoinmunes. Durante la rotación deben aprenderse las técnicas mencionadas así como su interpretación clínica. Debe introducirse también a nivel práctico en los elementos básicos del trabajo de laboratorio en sus dos áreas: Autoinmunidad e Histocompatibilidad según las indicaciones de los especialistas responsables de su tutorización.

Objetivos formativos y relación de conocimientos. Técnicas.

3.3.F.1 Área de Autoinmunidad

Objetivos Teóricos:

- Conocer las teorías etiopatogénicas generales de producción de fenómeno/enfermedad autoinmune. - Estructura de los anticuerpos. Bases generales de la producción de respuesta B. - Conocer los tiempos medios de espera para la realización de las determinaciones que se realizan en la Unidad de Inmunología.

- Conocimiento de los fundamentos de las principales técnicas que se realizan en el área: Inmunofluorescencia, nefelometría, ELISA, RIA, citometría de flujo, inmunoblotting.

- Familiarización con los protocolos de realización de las mismas y algoritmos de decisión de pruebas analíticas. - Interpretación de resultados de las diferentes determinaciones:

Factor reumatoide. Anti péptidos citrulinados

Anticuerpos antinucleares:

o ANA y sus patrones de inmunofluorescencia o Anti DNAd, o Antígenos extraíbles del núcleo: Ro, La, Sm, RNP o Anti-topoisomerasas o Anticentrómero o Anti histonas

Anticuerpos citoplasmáticos: o Anti Jo1 y otros anti RNA o Antirribosomales o Antimitocondriales y anti célula parietal gástrica o Otros autoanticuerpos órganoespecíficos o Anticardiolipinas. Anti Beta-2 glicoproteínas o ANCAS y especificidades

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o Crioglobulinas. Detección e interpretación. Criocrito. o Complemento (C3,C4, CH50) o . Conocimiento de los patrones de inmunoflorescencia indirecta más frecuentes. Asociaciones más relevantes de los patrones de inmunofluorescencia indirecta con autoantígenos. Significado de la titulación de sueros.

Objetivos Prácticos:

- Realización de separación de suero después de la extracción sanguínea. Conocimiento de los mecanismos de etiquetado y procesamiento previo de las muestras y fase preanalítica. - Familiarización con el programa Openlab de búsqueda de resultados del laboratorio. - Realización manual de las principales determinaciones contenidas en el petitorio de inmunología. Familiarización con el uso de pipetas. - Visualización en el microscópio de fluorescencia de las muestras realizadas y de las que se estén procesando en ese momento por la sección.

3.3.F.2 Área de histocompatibilidad:

Objetivos teóricos:

1. Sistemas antigénicos en el trasplante alogénico humano. 2. El sistema principal de histocompatibilidad. 3. Organización de los genes HLA de clase I y II. 4. Estructura de las moléculas de histocompatibilidad. Propiedades. 5. El procesamiento antigénico. 6. La presentación antigénica. 7. El reconocimiento específico por parte de los linfocitos T. 8. Bases moleculares del reconocimiento alogénico. 9. Bases celulares de la respuesta alogénica. 10. La sensibilización alogénica. 11. Mecanismos efectores del rechazo alogénico. 12. Tipos de rechazo. Hiperagudo, agudo y crónico. 13. Mecanismos de tolerancia central y periférica. 14. Mecanismos celulares de tolerancia.

Objetivos Prácticos: 1. Separación de subpoblaciones celulares en sangre periférica mediante un gradiente de densidad. Obtención de linfocitos de sangre periférica. 2. Purificación de linfocitos de sangre periférica mediante anticuerpos monoclonales conjugados a esferas magnéticas. 3. PTipaje serológico. Citotóxicidad mediada por complemento. 4. Extracción de ADN genómico a partir de muestras biológicas. 5. Cuantificación de ADN. 6. PTipaje de HLA de baja resolución. PCR-SSO. 7. PTipaje de HLA de baja resolución. PCR-SSP. 8. Electroforésis en geles de PAgarosa 9. Estudio Pserológico de los receptores renales.

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10. Análisis multiparamétrico en muestras biológicas. El sistema luminex.

Objetivos asistenciales

- Lectura e interpretación de las diferentes técnicas aplicadas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas autoinmunes de modo tutelado. - Realización de los elementos básicos de las diferentes técnicas de forma tutelada.

Objetivos docentes

- Asistencia a las sesiones de la sección de Inmunología. - Participación como ponente en una revisión bibliográfica o monográfica según indicación de los tutores de dicha rotación. - Colaboración en trabajos de investigación clínico-inmunológica que se realicen conjuntamente con el Serv. de Reumatología

3.3.G DERMATOLOGÍA M-Q y VENEROLOGÍA.

3.3.G.1 Objetivos formativos:

El objetivo de la rotación es el estudio y conocimiento de las afecciones de la piel relacionadas con las enfermedades reumáticas, fundamentalmente la psoriasis, las enfermedades reumáticas autoinmunes y las vasculitis.

Relación de conocimientos:

- Estructura y funciones de la piel. - Lesiones básicas en Dermatología. - Anamnesis dermatológica. - Exploracion clínica dermatológica - Dermatopatología - Abecé de la biopsia de piel. Indicaciones y realización de biopsias de piel sana y enferma. Valoración de las técnicas de inmunofluorescencia en piel.

o Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas autoinmunes: LEC, LES y LESA. Diagnóstico diferencial y tratamiento. Esclerosis Sistémica Difusa. Esclerodermia localizada. Otros síndromes esclerodermiformes: fascitis eosinofílica, quiroartropatía diabética. Diagnóstico diferencial. Realización del índice modificado de Rodnan. - Livedo reticularis: Diagnóstico diferencial. - Vasculitis. Diagnóstico diferencial. - Manifestaciones cutáneas de la PAN/ PAM/Wegener - Sarcoidosis: Lesiones específicas e inespecíficas - Enf.de Behçet. Tratamiento de las manifestaciones mucocutáneas. - Eritema pernio. - Eritema nodoso y otras paniculitis

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o Manifestaciones cutáneas de las espondiloartropatías:

- Psoriasis: Diagnóstico diferencial y tratamiento. Realización índice PASI - Sd de Reiter - Pustulosis palmoplantar y acné conglobata - Enfermedad inflamatoria intestinal: paniculitis y Ppioderma gangrenoso.

o Manifestaciones cutáneas de las enfermedades infecciosas. Diagnóstico y tratamiento - Víricas: Herpes simple Varicela zóster Víricas exantemáticas - Bacterianas: infecciones estafilocócicas y estreptocócicas - Micosis: candidiasis

o Enfermedades cutáneas reactivas: - Urticaria - Eritema multiforme y sd. Stevens-Johnson. Sd. de Sweet. - Eritema nodoso. Vasculitis nodular

o Afectaciones de las mucosas. Diagnóstico y tratamiento. - Sd. Sicca/ Sd de Sjögren - Aftas bucales y genitales.

o Ulceras cutáneas: Diagnóstico diferencial

3.3.G.2 Objetivos asistenciales - Asistencia a consulta junto a dermatólogo. Hacer primeras visitas de forma tutelada. - Realizar interconsultas hospitalarias y del Serv. Urgencias solicitadas al Serv. de Dermatología de forma tutelada - Realizar biopsias de piel sana de forma tutelada - Asistencia a las sesiones de Dermatopatología

3.3.G.3 Objetivos docentes - Asistencia a las Sesiones del Serv. Dermatología: iconográfícas y de dermatopatología. - Participar como ponente en sesión según tema indicado por el tutor de dicha especialidad.

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3.3.H MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

3.3.H.1 Objetivos: 1. Adquirir destrezas en la aplicación del método clínico centrado en el paciente, en un contexto de alta frecuentación e incertidumbre diagnóstica, así como en el manejo continuado de pacientes con problemas crónicos de salud. 2. Ampliar los conocimientos y las habilidades y fomentar las actitudes del residente hacia la integración de las facetas asistencial y preventiva, sobre los individuos, las familias y la comunidad, con un enfoque integral, biopsicosocial. 3. Ampliar conocimientos en comunicación asistencial y relación médico-paciente 4. Conocer los aspectos básicos relativos a la organización, funcionamiento y gestión de los centros de salud y sobre la relación entre niveles asistenciales Actividades: 1. Tareas de acogida en la primera semana:

• Presentación y acogida en el centro. Tutoría que incluirá los aspectos asistenciales, las sesiones docentes y las tutorías a realizar durante rotación.

• Información estructurada sobre estructura del centro, población de referencia, miembros del equipo, cartera de servicios y funcionamiento.

2. Actividad asistencial:

• El residente realizará cada día una parte de su actividad asistencial en compañía del tutor que tenga asignado, atendiendo en la consulta a demanda a todo tipo de pacientes que acudan, por cualquier motivo.

• El residente dedicará otra parte del tiempo asistencial diario a la atención de pacientes con un enfoque integral y aplicando el método centrado en el paciente. Para la realización de esta actividad el tutor seleccionará para cada día pacientes que tengan algún problema relacionado con la reumatología. Participará activamente en las consultorías de Reumatología de los pacientes de su cupo.

• El residente rotante realizará atención domiciliaria programada a pacientes específicamente designados con patología de su especialidad, la reumatología, en compañía de otro miembro de la UAF.

3. Tutorías:

• Se realizarán tutorías breves dirigidas al asesoramiento para la resolución o abordaje de casos concretos

• Tutorías al final de la jornada para analizar los aspectos más destacados de la actividad del día.

• Tutorías estructuradas (al menos una a la semana) para trabajar algunos aspectos relevantes de la programación docente. Los tutores planificarán con el residente rotante el calendario de estas tutorías.

4. Actividad Docente:

• El residente rotante participará en la actividad docente del centro e impartirá una sesión.

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• El residente conocerá cómo se establecen los objetivos asistenciales anuales sobre la base de la cartera de servicios, bien en una tutoría o en sesión.

• Colaborará con el resto de residentes en las actividades de gestión clínica que se estén llevando a cabo.

• Se propondrá al residente el conocimiento y/o la elaboración de un protocolo de actuación y seguimiento conjunto de alguna de las patologías reumatológicas más frecuentes en nuestra consulta. Evaluación:

• El residente realizará una memoria de su rotación. Entregará copia de la misma a su tutor y otra en la UD de Medicina Familiar y Comunitaria. SUPERVISIÓN RESIDENTES 1º AÑO La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año.

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TABLA 1. COMPETENCIAS Y HABILIDADES RESIDENTE REUMATOLOGÍA EN PERIODO FORMACIÓN GENÉRICA. NIVEL DE AUTONOMÍA.

COMPETENCIAS MIR PRIMER AÑO Realizar la historia clínica Nivel 2 Realizar la exploración física Nivel 2 Realizar el diagnóstico diferencial Nivel 2 Indicar las exploraciones complementarias básicas: analítica, ECG, radiografia simple Nivel 2

Interpretar las exploraciones complementarias básicas

Nivel 2

Indicar las exploraciones complementarias especificas: ecografía, TC, cateterismos, endoscopias…

Nivel 3

Pruebas invasivas diagnosticas: A.

- Paracentesis - Toracocentesis - Canalización de vías periféricas - Suturas - Sondaje vesical - SNG - Artrocentesis dg y evacuadora rodilla

B.

- Punciones lumbares - Colocacion de vías centrales - Intubación orotraqueal

Nivel 2, excepto para apartado B (nivel 3)

Planificar el tratamiento Nivel 2 Informar a familiares Nivel 2 Decidir el destino del paciente Nivel 3 Realizar informe de alta o ingreso Nivel 2

3.4 ACTIVIDADES DOCENTES RESIDENTES DE 1º AÑO.

3.4.1 SESIONES. - Asistencia a las sesiones organizadas en los diferentes Servicios según el calendario rotacional. Participación como ponente según indique el Tutor asignado en cada Servicio - Asistencia (1-2 veces/mes) en las sesiones básicas de los MIR de Reumatología (lunes 14.30 – 15.30 h). - Formativas del Área Médica (Semanales): alternando sesiones clínicas del Dpto MI con

sesiones monográficas. Martes 8.15-9.15 a.m (se recomienda su asistencia al menos 80%).

- Generales Hospitalarias: Quincenales. Miércoles 13:45 h. OBLIGATORIAS 70%

3.4.2 CURSOS

- Asistencia a los Cursos de Plan Común Transversal y Plan Común Complementario para MIR del HUC implantado por la Comisión de Docencia según año de formación.

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- Asistencia a los Cursos, Talleres o Reuniones de carácter local o regional que sean recomendados y/o destinados a Residentes de Reumatología.

3.4.3 OTRAS

- Elaboración de la memoria formativa (MEFOAR)

3.5 ACTIVIDADES INVESTIGACIÓN RESIDENTES DE 1º AÑO

- Colaboración en la realización de actividades científicas: presentaciones a congresos regionales y nacionales. Figurar como coautor en una comunicación a Congreso Regional y a un Congreso Nacional. - Presentación de caso clínico o imagen en el Congreso Regional de Reumatología (SOCARE).

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FORMACIÓN ESPECÍFICA

4. PROGRAMA DE FORMACIÓN R-2 REUMATOLOGÍA. CHUC

4.1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL RESIDENTE 2º AÑO SERV. REUMATOLOGÍA HUC

• SALA DE HOSPITALIZACIÓN REUMATOLOGÍA: 9 meses (6 meses en R2)

• INTERCONSULTAS HOSPITALARIAS BAJO SUPERVISIÓN ADJUNTO RESPONSABLE PLANTA.

• INTERCONSULTAS DEL SERV. URGENCIAS PARA VALORACIÓN O INGRESOS AL SERV. DE REUMATOLOGÍA DE PACIENTES QUE ACUDAN A DICHO SERVICIO BAJO SUPERVISIÓN ADJUNTO RESPONSABLE PLANTA.

• GUARDIAS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA: 3–4 guardias al mes, presencia física, 24 horas.

4.2. OBJETIVOS FORMACIÓN RESIDENTE 2º AÑO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.2.A. CONOCIMIENTOS:

- Dg y ttº Conectivopatías (AR,LES,ES, Sd. Sjögren, EMTC). - Reconocer principales complicaciones de las enfermedades inflamatorias del tejido conectivo y su manejo. - Reconocer y tratar complicaciones y efectos secundarios de los fármacos utilizados en las mismas: AINE, esteroides, FAME, inmunosupresores y terapia biológica. - Actuación ante una vasculitis. - Actuación ante una monoartritis - Actuación ante una oligoartritis - Actitud ante sospecha de artritis/espondilitis infecciosa. - Reconocimiento de situaciones de gravedad. - Actuación inmediata ante situaciones de urgencia vital. - Conocimiento de los protocolos del Servicio. - Técnicas de artrocentesis e infiltración de articulaciones periféricas: rodillas, hombros, codos, carpos, tobillos.

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4.2.B. HABILIDADES MIR (Ver tabla 2):

4.2.C. ACTITUDES:

0. Consigo mismo: asumir la responsabilidad del estudio de conocimientos teóricos. Aaprendizaje y efectividad asistencial en las guardias del Dpto. de Medicina Interna.

1. Con otros compañeros MIR: - - Consultar dudas, solicitar supervisión a R3 y R4. - - Ayuda asistencial - - Ayuda en la producción científica: presentaciones a congresos, ponencias, recogida de datos, elaboración de seminarios.

2. Con STAFF: - Todos los miembros del staff están implicados en la docencia. Intervienen en la supervisión del R2 todos los profesionales que prestan servicio en la unidad asistencial, por lo que deben consultarse dudas o solicitar supervisión. - Solicitar supervisión de pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas. - Comunicar y consultar plan de actuación en enfermos que acudan al Serv.de Urgencias. - Comunicar y solicitar supervisión en las IC. - Solicitar corrección informes de altas. - Comunicar al adjunto responsable posibles situaciones de conflictos o discordancia de opiniones con otros compañeros de diferentes servicios que surjan bien por razones administrativas o médicas tras solicitar opinión. - Informar al adjunto responsable de hospitalización del calendario de guardias y planificar el estado de la planta en los días de libranzas de guardias (informes de alta, situaciones críticas durante la guardia en dicha planta, ingresos programados….). - Ayudar en la elaboración de abstracts, revisiones,etc. - Solicitar información sobre las diferentes actividades de investigación que se llevan a cabo en el servicio. 3. ATS - Informar del estado del paciente y vigilancia precisa requerida. - Adecuada solicitud de colaboración. - Revisión conjunta del tratamiento. - Comunicar altas.

4.3. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS:

4.3.A. DOCENTE - Asistencia a los seminarios del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (Martes alternos de 8.15-9 h). - Asistencia reglada y participación como ponente en una sesión del Dpto. de MI (Martes alternos: 8.15–9 h) - Asistencia a la Sesión General del HUC (miércoles 13.30 -15 h ).

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- Asistencia y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones del Servicio de Reumatología (viernes 8.30-10 h). - Asistencia y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones básicas de los MIR de Reumatología (lunes 15-16 h). - Asistencia a los Cursos del Programa Común Transversal y Plan Común Complementario del HUC elaborado por CD-HUC que no hayan podido ser realizados en el año anterior. - Asistencia a los Cursos, Talleres o Reuniones de carácter local o regional que sean recomendados y/o destinados a Residentes. Obligatorio el de “Curso de Ecografía en patología músculoesquelética” organizado por el Serv. de Reumatología del CHUC. - Asistencia a charlas/ reuniones científicas en relación al ámbito de Reumatología tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario, provincial o regional.

4.3.B. INVESTIGACIÓN

- Colaboración en la realización de actividades científicas: revisiones y elaboración de protocolos asistenciales. - Colaboración en la realización de presentaciones a congresos. Figurar como coautor en al menos una comunicación a Congreso Nacional y en una comunicación a Congreso Internacional. - Presentación de caso clínico o imagen en el Congreso Regional de Reumatología (SOCARE). - Participación como ponente en los Encuentros/Talleres Regionales organizados para residentes por los Tutores de Reumatología de Canarias con la participación de los hospitales docentes de Canarias.

4.3.C. OTRAS

- Elaboración de la memoria formativa MEFOAR

5. PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECÍFICA R-3 REUMATOLOGÍA. HUC

DURACIÓN: 12 MESES

La actividad asistencial se reparte en 2 áreas:

- 3-4 º meses en Planta de Hospitalización, Interconsultas hospitalarias e Interconsultas realizadas por el Serv. de Urgencias ( ya descritas en las actividades del R2 adecuando el nivel de responsabilidad y de supervisión progresivamente).

- 8 meses en Área de Policlínica en donde realizará las siguientes actividades asistenciales:

5.1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL

• ASISTENCIA CONSULTAS EXTERNAS REUMATOLOGÍA:

- Módulo asignado al residente de Lunes a Jueves, bajo supervisión del médico

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adjunto responsable de ese módulo según el organigrama del Servicio. - Recomendado 15 pacientes/día (relación 3N/12 S). Máximo 18 pacientes.

• REALIZACIÓN INFORMES ALTAS, INVALIDEZ, PETICIÓN DE FÁRMACOS DE USO HOSPITALARIO DESDE CONSULTAS EXTERNAS.

- Supervisados por el adjunto responsable del módulo asignado según organigrama.

• REALIZACIÓN AMBULATORIA DE BIOPSIA DE GLÁNDULAS SALIVALES MENORES (Supervisión del R4 o adjunto. Ayuda del R2 del Serv.de Reumatología).

• GUARDIAS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA: 4-5 guardias al mes, presencia física, 24 horas.

5.2. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS:

5.2.A. DOCENTE:

- Asistencia a las sesiones del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (martes alternos, 8.15-9.15h). - Asistencia a la sesión general del HUC (miércoles, 13.30 h) (70% de las sesiones). - Asistencia reglada y participación sesión del Dpto. de MI (martes alternos, 8.15 – 9.15h) - Asistencia a todas y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones del Servicio de Reumatología (viernes 8.30-10 h). - Asistencia a todas y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones básicas de los MIR de Reumatología (lunes 14.30-15.30 h). - Realización de cursos y talleres en relación al ámbito de Reumatología que se desarrollen en el ámbito hospitalario, provincial y regional. Obligatorio el de “Curso de Ecografía en patología músculoesquelética” organizado por el Serv. de Reumatología. - Presentación de caso clínico o imagen en el Congreso Regional de Reumatología (SOCARE). - Participación como ponente en los Encuentros/Talleres Regionales organizados para residentes por los Tutores de Reumatología de Canarias con la participación de los hospitales docentes de Canarias.. - Asistencia a charlas/ reuniones científicas en relación al ámbito de Reumatología tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario provincial o regional. - Asistencia a simposios y cursos monográficos organizados por la SER para residentes de 3º año. - Realización de cursos teórico-prácticos organizados por la SER para residentes de 3ª año. - Elaboración Memoria Formativa en MEFOAR.

5.2.B. INVESTIGACIÓN:

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- Colaboración en la realización de actividades científicas del Serv. de Reumatología o propuestas por miembros del staff: revisiones, presentaciones a congresos. - Presentación de ponencias o pósters en los Congresos Regionales de Residentes de Canarias o en la Sociedad Canaria de Reumatología como 1º firmante. - Presentación de al menos un póster al Congreso Nacional de Reumatología como 1º firmante. - Colaboración en la presentación de pósters a Congresos Internacionales (EULAR, ACR). - Propuestas y/o colaboración en la realización de diferentes protocolos y/o guías de actuación del Serv. de Reumatología. - Participación activa en estudios y ensayos clínicos que se realicen en el Serv. de Reumatología.

5.2.C. OTRAS:

- Elaboración memoria formativa (MEFOAR)

ANEXO I. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS R3

A. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO CONECTIVO:

1. AR:

1.0 Etiopatogenia 1.1 Clínica 1.2 Dg.Valoración de índices de actividad. 1.3 TTº y efectos secundarios (AINE, corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), terapia biológica (TB) e iniciación a férulas y ttº rehabilitador). 1.4 Complicaciones. 2. LES:

2.0 Etiopatogenia 2.1 Clínica 2.2 Tratamiento 2.3 Complicaciones

3. Sd. Antifosfolípido:

3.0 Etiopatogenia 3.1 Diagnóstico 3.2 Manejo terapéutico en las diferentes situaciones.

4. Esclerosis Sistémica. Síndromes esclerodermiformes. 4.0 Etiopatogenia. 4.1 Clínica y seguimiento evolutivo. 4.2 TTº 4.3 Complicaciones.

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5. Miopatías inflamatorias:

5.0 Etiopatogenia 5.1 Clasificaciones 5.2 Clínica y dg. 5.3 TTº 5.4 Complicaciones

6. Sd. de Sjögren: 6.0 Etiopatogenia 6.1 Clínica y dg. 6.2 TTº 6.3 Complicaciones

7. Vasculitis Sistémica:

7.0 Etiopatogenia y clasificación 7.1 Clínica y dg. 7.2 Arteritis temporal. Polimialgia reumática. 7.3 PAN. PAM 7.4 Granulomatosis de Wegener 7.5 Angeítis alérgica granulomatosa (Schurg-Strauss). 7.6 Vasculitis de pequeños vasos. 7.7 Enf.de Behçet. 7.8 Procesos que simulan vasculitis sistémica.

B. ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS:

(EA, Artritis psoriásica, Enteropáticas, Artritis Reactivas/Reiter, SAPHO, Espondiloartropatía Indiferenciada) 0. Etiopatogenia 1. Clínica, diagnóstico y metrología. 2. Tratamiento. 3. Complicaciones

C. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS RELACIONADAS CON AGENTES INFECCIOSOS.

1. Artritis séptica 2. Infecciones partes blandas periarticulares. 3. Espondilodiscitis infecciosas.

D. ARTRITIS MICROCRISTALINAS:

Hiperuricemia asintomática. Gota y pseudogota.

1. Etiopatogenia. 2. Clínica y diagnóstico. 3. Tratamiento

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E. PATOLOGÍA DEGENERATIVA:

1. Patología degenerativa columna: Dg y TTº. 2. Patología degenerativa de articulaciones periféricas: Dg y TTº. 3. Tratamiento rehabilitador

F. PATOLOGÍA REGIONAL:

Clínica, diagnóstico y tratamiento de: 1. Hombro doloroso 2. Codo y mano doloroso 3. Caderas 4. Rodillas. Disfunción estructuras internas de rodillas. 5. Tobillo y pie doloroso. 6. Alteración en la estática del pie. 7. Neuropatías de atrapamiento. 8. Cervicalgia, cérvicobraquialgia, dorsalgia y lumbalgia. 9. Hiperostosis vertebral

G. FIBROMIALGIA:

Clínica, dg y ttº. Manejo del paciente con fibromialgia.

H. ENFERMEDADES DEL METABOLISMO ÓSEO:

1. OSTEOPOROSIS: 1.1 Etiopatogenia OP 1ª y 2ª. 1.2 Clínica, diagnóstico y seguimiento. 1.3 Prevención y tratamiento. 1.4 Interpretación e indicación de exámenes complementarios en metabolismo óseo: DMO, marcadores de remodelado óseo.

2. OSTEOMALACIA: 2.1 Etiopatogenia . 2.2 Clínica, diagnóstico y seguimiento. 2.3 Prevención y tratamiento. 3. ENFERMEDAD DE PAGET: 3.1 Etiopatogenia . 3.2 Clínica, diagnóstico y seguimiento.

3. Tratamiento.

I. ÁREA DE TRATAMIENTO:

1. Tratamiento del dolor/inflamación: AINE, corticoides. 2. FAME

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3. Terapia biológica en las enfermedades reumática inflamatorias (anti TNF-α, anti CD-20, anti-IL 6, abatacept, antagonistas R IL-1…): Mecanismo acción/ fármacodinamia, indicaciones y fármacovigilancia. 4. Terapia no biológica y biológica en las enfermedades metabólicas óseas (denosumab….). 5. Nuevos tratamientos en la enfermedad articular microcristalina (febuxostat, canakinumab) 6. Técnicas de infiltración articular/periarticular. 7. Principios generales de rehabilitación en las enfermedades reumáticas.

ANEXO II. COMPETENCIAS Y HABILIDADES R3

Ver Tabla 2.

6. PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECÍFICA R-4 REUMATOLOGÍA. HUC

6.1. ROTACIONES

• Reumatología Consultas Externas (3 – 4 meses)

• Rotación interna en Serv. Nefrología (2 meses)

• Rotación externa (3 meses)

• Rotación intraservicio Reumatología (3meses): Hospital de Día, monográficas, exploraciones complementarias y consultas de área.

6.2. ACTIVIDAD ASISTENCIAL

Todas las actividades (planta, consultas y habilidades técnicas) requerirán supervisión en función de la adquisición de responsabilidades y autonomía

La autonomía del Residente de cuarto año será completa dentro de los límites de su experiencia, pudiendo estar sujeto a supervisión al realizar ciertas técnicas invasivas de mayor complejidad. Los informes clínicos serán firmados conjuntamente por un adjunto.

Período 3-4 meses

• ASISTENCIA CONSULTAS EXTERNAS REUMATOLOGÍA:

- Módulo asignado al residente de Lunes a Jueves (y viernes alternos), bajo supervisión del Adjunto responsable de ese módulo según el organigrama del Servicio, adecuando el nivel de responsabilidad y de supervisión progresivamente.

• REALIZACIÓN INFORMES ALTAS E INVALIDEZ.

- Supervisados por el adjunto responsable del módulo asignado según organigrama.

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• REALIZACIÓN AMBULATORIA DE BIOPSIA DE GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

• GUARDIAS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA:

4 - 5 guardias al mes en Dpto de Medicina Interna, presencia física, 24 horas. Tuteladas por médicos adjuntos de la guardia de Departamento de Medicina Interna, con grado de supervisión acorde a las competencias adquiridas.

Período 2 meses

6.3. ROTACIÓN EN EL SERV. NEFROLOGÍA. CHUC

6.3.A. Objetivos formativos: - Evaluación y seguimiento de los grandes síndromes renales. - Interpretación de pruebas en nefrología - Indicaciones de la biopsia renal - Estudio y exploraciones complementarias en nefrología. - Aproximación al paciente con insuficiencia renal aguda - Aproximación al paciente con insuficiencia renal crónica - Aproximación a la nefropatía intersticial secundaria a fármacos (AINE, antibióticos). - Aproximación a la nefropatía intersticial secundaria a conectivopatías. - Mecanismos patogénicos de las enfermedades glomerulares. - Evaluación y seguimiento de las glomerulonefritis secundarias a enfermedades inflamatorias del tejido conectivo: nefritis lúpicas, vasculitis necrotizantes, crioglobulinemias, Schönlein-Henoch. - Amiloidois renal secundaria a patología sistémica - Conceptos básicos de hipertensión arterial - Conceptos básicos de nefropatía diabética. - Fármacos en la insuficiencia renal. - Manifestaciones osteoarticulares de los pacientes trasplantados: osteoporosis, necrosis avascular, infecciones osteoarticualres, patología microcristalina

6.3.B. Objetivos asistenciales:

- Asistencia a las sesiones de cambio de guardia - Pasar visita tutelada de hospitalización en Nefrología - Realizar interconsultas de las diferentes plantas de hospitalización al Servicio de Nefrología, tuteladas por médico adjunto. - Asistencia a consulta externa monográfica de Nefrología de enfermedades sistémicas. - Realización de guardias de presencia física del Servicio de Nefrología tuteladas por médico adjunto.

6.3.C. Objetivos docentes:

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Asistir a las sesiones clínicas y monográficas del Serv. Nefrología. Participar en sesión temática (al menos 1) relacionada con las enfermedades reumáticas bajo consideración de los tutores encargados de su supervisión.

6.4 ROTACIONES INTERNAS O EXTERNAS EN OTROS HOSPITALES.

6.3.D. Objetivos:

Ampliación del estudio y adquisición de una mayor experiencia en patologías específicas en centros con grandes series de pacientes.

Duración: Mínima de dos meses - Rotación Externa en otros Servicios de Reumatología a nivel nacional ó internacional y/ o - Rotación Externa en centros de referencia nacionales o internacionales de determinadas enfermedades reumáticas ó de perfeccionamiento de técnicas y exploraciones en enfermedades reumáticas, reumatología intervencionista en el área del dolor, rehabilitación reumatológica, etc.

Ejemplos de posibles rotaciones:

• Unidad de Reumatología Pediátrica.

• Unidad de Conectivopatías.

• Unidad de Esclerodermia.

• Reumatología Intervencionista

• Servicio de Rehabilitación.

• Otras de interés relacionadas con la Reumatología.

Período 3 meses: Planning semanal

6.4. ROTACIONES INTRA SERVICIO REUMATOLOGÍA ( HOSPITAL DE DÍA, EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, MONOGRÁFICAS Y CONSULTAS DE ÁREA):

En este período se realizarán rotaciones en diferentes áreas de conocimiento, técnicas exploratorias propias de la especialidad y consultas monográficas del Serv. Reumatología según organigrama del Servicio:

• Lunes: Consulta Monográfica Reuma-Derma / Rotación por las consultas de Reumatología en el Área (CAEs) / .

• Martes: Consulta Monográfica de Reumatología Pediátrica

• Miércoles: Consulta Monográfica en Unidad de Uveítis

• Jueves: Ecografía musculoesquelética / Consulta hospitalaria de Reumatología General.

Periodo 2-3 meses

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• Viernes: Consulta en Unidad de Metabolismo Óseo (viernes alternos), biopsia de glándula salival y realización de capilaroscopias (viernes alternos / Rotación por Hospital de Día del Serv. de Reumatología/ Consulta monográfica Embarazo y Conectivopatía.

6.5. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS:

6.5.A. DOCENTE:

- Realización de los cursos del Plan Transversal Común y del Plan Común Complementario de los MIR elaborado por la CD-HUC que no hayan sido realizados en los años anteriores. - Asistencia a las sesiones del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (martes alternos, 8.15-9.15h). - Asistencia reglada y participación sesión del Dpto. de MI (martes alternos, 8.15 – 9.15h) - Asistencia a la sesión general del HUC (miércoles, 13.30 h) (70% de las sesiones). - Asistencia a todas y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones del Servicio de Reumatología (viernes 8.30-10 h). - Asistencia a todas y participación (1-2 veces/mes) en las sesiones básicas de los MIR de Reumatología (lunes 14.30-15.30h). - Realización de cursos/talleres en relación al ámbito de Reumatología que se desarrollen en el ámbito hospitalario, provincial y regional. Obligatorio el de “Curso de Ecografía en patología músculoesquelética” organizado por el Serv. de Reumatología del HUC. - Asistencia a charlas/ reuniones científicas en relación al ámbito de Reumatología tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario provincial o regional. - Realización de cursos teórico-prácticos y talleres organizados por la SER para residentes de 4ª año. Participación en talleres para evaluación actividad, función y progresión radiológica de las artropatías inflamatorias, conectivopatías o exploraciones complementarias propias de la especialidad. - Asistencia a simposios organizados por la SER y al Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología. - Asistencia a Congreso Internacional de Reumatología (EULAR y/o ACR).

6.5.B. INVESTIGACIÓN:

- Colaboración en la realización de actividades científicas del Serv. de Reumatología, o propuestas por miembros del staff: revisiones, presentaciones a congresos, publicaciones. - Presentación de ponencias o pósters en los Congresos Regionales de Residentes de Canarias o en la Sociedad Canaria de Reumatología como 1º firmante. - Presentación de al menos un póster al Congreso Nacional de Reumatología como 1º ó 2º firmante. - Colaboración en la presentación de pósters a Congresos Internacionales (EULAR, ACR) como 1º ó 2º firmante. - Propuestas y/o colaboración en la realización de diferentes protocolos y/o guías de actuación del Serv. de Reumatología. - Participación activa en estudios y ensayos clínicos que se realicen en el Serv. de Reumatología.

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- Publicación casos clínicos, proyectos de investigación como 1º firmante o coautor en revisiones. - Proyecto de Tesis Doctoral/investigación postgrado.

6.5.C. OTRAS

- Elaboración Memoria Formativa en MEFOAR.

ANEXO III. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS R4

A) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO CONECTIVO:

1. AR:

- Diagnóstico y valoración de índices de actividad. - Manejo de terapia biológica y sus complicaciones en la AR - Manejo de las complicaciones extraarticulares en AR - Tratamiento rehabilitador y ortopédico en la AR

2. LES:

- Tratamiento del LES y sus complicaciones - Índices de actividad del LES - Embarazo y anticoncepción en LES

3. Sd. Antifosfolípido:

- Diagnóstico

- Manejo terapéutico en las diferentes situaciones.

4. Esclerosis Sistémica. Síndromes esclerodermiformes.

- Clínica y seguimiento evolutivo. - Tratamiento de la esclerosis sistémica y sus complicaciones - Manejo terapéutico de la HTP

5. Miopatías inflamatorias:

- Clasificación. - Clínica y diagnóstico. - Valoración del EMG - Tratamiento de la miopatía inflamatoria y sus complicaciones

6. Sd. de Sjögren:

- Tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones

7. Vasculitis Sistémicas:

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- Etiopatogenia y clasificación - Clínica y diagnóstico. - Actuación y seguimiento de vasculitis y procesos que simulan vasculitis sistémica. B) ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS:

EA, Artritis psoriásica, Enteropáticas, Artritis Reactivas/Reiter, SAPHO,-Espondiloartropatía

Indiferenciada:

- Diagnóstico y metrología. - Tratamiento con FAME y biológicos - Manejo de las complicaciones extraarticulares: uveítis, lesiones cutáneas, neuropatías asociadas… C) ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS RELACIONADAS CON AGENTES INFECCIOSOS

- Artritis séptica - Infecciones partes blandas periarticulares. - Espondilodiscitis infecciosas. - Infecciones en pacientes con terapia biológica D) ARTRITIS MICROCRISTALINAS:

- Diagnóstico, manejo y tratamiento

E) PATOLOGÍA DEGENERATIVA:

- Tratamiento médico, infiltraciones y rehabilitación F) PATOLOGÍA REGIONAL:

Tratamiento de:

- Hombro doloroso - Codo y mano doloroso - Caderas - Rodillas. Disfunción estructuras internas de rodillas. - Tobillo y pie doloroso. - Alteración en la estática del pie. - Neuropatías de atrapamiento. - Cervicalgia, cérvicobraquialgia, dorsalgia y lumbalgia. - Hiperostosis vertebral - Sd. doloroso regional complejo

G) FIBROMIALGIA:

- Manejo del paciente con fibromialgia.

H) ENFERMEDADES DEL METABOLISMO ÓSEO.

I) ÁREA DE TRATAMIENTO:

- Terapia biológica en las enfermedades reumática inflamatorias (anti TNF-α, anti CD-20, anti-IL 6, abatacept, antagonistas R IL-1): Mecanismo acción/ fármacodinamia, indicaciones y fármacovigilancia.

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- Asistencia en Hospital de Día de Reumatología. - Técnicas de infiltración articular/periarticular. - Tratamiento rehabilitador y ortesis en las enfermedades reumáticas. - Indicaciones y complicaciones artroscopia, artroplastias, sinovectomías. - Sinoviortesis

J) ÁREA DE GESTIÓN CLÍNICA:

Su objetivo es que el Sistema Nacional de Salud ofrezca un marco de relación adecuada entre los facultativos y la población que atienden de manera que la excelencia clínica pueda ser aplicada y que de esta aplicación se derive un beneficio social. Se trata por tanto de conseguir una asistencia eficiente y coordinada con otras acciones no asistenciales. Su importancia es clave para lograr el beneficio no sólo individual, sino del marco general del Sistema Nacional de Salud y del propio Estado del bienestar. Las competencias del especialista en reumatología en el ámbito de la gestión se corresponden con el diseño y la aplicación de acciones dirigidas a garantizar la calidad y eficiencia asistencial:

a) La estandarización de actuaciones clínicas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades clínicas más prevalentes y de mayor impacto individual o social.

b) La coordinación entre niveles asistenciales, favoreciendo la continuidad de los cuidados entre la atención primaria y la atención especializada hospitalaria y extrahospitalaria.

c) La coordinación con otros profesionales proveedores de cuidados sanitarios a pacientes con enfermedades reumáticas (cirujanos ortopédicos, internistas generales, rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,…).

d) La coordinación con otros profesionales proveedores de cuidados no asistenciales a pacientes con enfermedades reumáticas, tanto del ámbito sociolaboral como del sociosanitario (salud laboral, ergonomistas, asistentes sociales, ..).

ANEXO IV. HABILIDADES RESIDENTE 4º AÑO REUMATOLOGÍA

Ver Tabla 2.

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TABLA 2. COMPETENCIAS Y HABILIDADES RESIDENTE REUMATOLOGÍA EN PERIODO FORMACIÓN ESPECÍFICA. NIVEL DE AUTONOMÍA.

COMPETENCIAS MIR 2º AÑO MIR 3º AÑO MIR 4º AÑO Realizar la historia clínica reumatológica Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Realizar la exploración física reumatológica Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1 Realizar el diagnóstico diferencial razonado Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1 Indicar las exploraciones complementarias básicas: analítica, ECG, radiografia simple

Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1

Interpretar las exploraciones complementarias básicas: Rx tórax Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1

Interpretar Rx osteoarticular Nivel 2 Nivel 1/2 Nivel 1 Indicar las exploraciones complementarias especificas: ecografía, TC, endoscopias, cateterismos…

Nivel 2/3 Nivel 2/3 Nivel 1/2

Lectura de TC osteoarticular Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1/2 Lectura RMN osteoarticular Nivel 3 Nivel 2/3 Nivel 1/2 Interpretación de DMO Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Ecografía músculoesquelética Nivel 3 Nivel 3/2 Nivel 3/2/1 Obtención índices actividad artropatía inflamatoria Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1

Metrología Espondiloartropatía Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1 Indices actividad de LES (SLEDAI, BILAG, CLASI) Nivel 3/2 Nivel 2 Nivel 2/1

Pruebas invasivas diagnosticas generales: A

- Paracentesis - Toracocentesis - Suturas - SNG/Sondas vesicales

- Punción vías venosas periféricas

B - Punciones lumbares - Colocacion de vías centrales - Punción arterial periférica

Nivel 2, excepto para apartado B

(nivel 3)

Nivel 1, excepto para apartado B

(nivel 2)

Nivel 1, excepto para apartado B

(nivel 2)

Pruebas invasivas diagnósticas y ttº específicas: Artrocentesis e infiltraciones rodilla, hombro,codo Artrocentesis e infiltraciones carpo, mano, tobillo, pie Artrocentesis e infiltración cadera ecoguíada

Nivel 2 Nivel 3/2 Nivel 3

Nivel 1 Nivel 3/2 Nivel 3/2

Nivel 1 Nivel 2/1 Nivel 2

Punciones articulares ecoguíadas Nivel 3 Nivel 3/2 Nivel 2/1 Infiltraciones puntos gatillos y periarticulares Nivel 2/1 Nivel 1 Nivel1

Infiltración del n. mediano Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1

Sinoviortesis isotópica Nivel 3 Nivel 3 Nivel 2

Investigación de microcristales en líquido Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2/1

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sinovial Realización test de patergia Nivel 2 Nivel 2/1 Nivel 1

Realización de BGSL Nivel 3/2 Nivel 2 Nivel 2/1

Capilaroscopia Nivel 3/2 Nivel 2 Nivel 2/1

Planificar el tratamiento (revisar unidosis, actualizaciones periódicas, control con enfermería)

Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1/2

Conocimiento y aplicación protocolos Serv. Reumatología

Nivel 2 Nivel 1/2 Nivel 1

Elaboración de epicrisis de las diferentes situaciones Nivel 1/2 Nivel 1 Nivel 1

Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1/2 Informar a familiares Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Decidir el destino del paciente Nivel 3 Nivel 2 Nivel 2 Realizar informe de alta o ingreso Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Comunicar a enfermería situaciones de control, altas previstas Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1

Realización de informes clínicos evolutivos para AP

Nivel 2/1 Nivel 1 Nivel 1

Realización de informes de alta de la Consulta

Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2

Petición de terapia biológica Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Realización de informes de invalidez Nivel 3 Nivel 3/2 Nivel 2/1

7. GUARDIAS

Las guardias se realizarán a lo largo de los 4 años de formación en el ámbito del Dpto. de Medicina Interna, a lo que se añade las guardias correspondientes al Servicio de Urgencias en el 1º año de formación, de 24 horas de duración, y las guardias asignadas que se realicen en el Servicio donde estén rotando, en el caso concreto del Serv. de Neurología durante la rotación 1º año de formación, prolongaciones de jornada en Serv. Neumología y guardias de 24 horas Nefrología durante la rotación a realizar en el 4º año de formación.

Para asegurar una formación adecuada se deberán realizar un mínimo de 4 guardias y un máximo de 6 guardias de presencia física en el mes. No se puede realizar una guardia sin un periodo de descanso de al menos 24 horas entre las mismas y se reconoce la libranza de guardia al día siguiente de realizarla.

Según el Ordenamiento Interno de Guardias de Residentes, establecido por la Subdirección Médica de Docencia y la CD-HUC, se determina que:

Número de Guardias: El residente no puede realizar más de 7 guardias / mes (Art 5.c. del RD

1146/2006, de 6 de octubre).

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Distribución de Guardias:

- En primer lugar se asignará las guardias correspondientes al Servicio de Urgencias (1-2 /mes) - En segundo lugar, las guardias correspondientes al Servicio donde esté rotando, que corresponde al Servicio de Neurología, Neumología y Nefrología según nuestro itinerario formativo. - En tercer lugar, se asignará el resto de guardias las que corresponde al Servicio de origen , en nuestro caso al Dpto. de Medicina Interna (3-4 mes)

Nivel de Responsabilidad del Residente en la Guardia:

El residente de 1er. Año desarrollará su actividad con un nivel de responsabilidad 2, es decir, actividades realizadas por el residente bajo la supervisión del tutor o del facultativo responsable (Art. 15.3 del RD 183/2008, de 8 de Febrero). En el Servicio de Urgencias, se aplicará un protocolo de supervisión específico de dicho Servicio para residentes del HUC.

Los residentes de 2º año y sucesivos serán supervisados según el nivel progresivo de autonomía adquirido, y será realizado por los facultativos responsables de la guardia y por residentes mayores correspondientes de 3º y 4º año.

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TABLA 3.

PROGRAMACIÓN TEMPORAL DE LA FORMACIÓN - CRONOGRAMA DE ROTACIONES Y ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA DEL RESIDENTE

COMISIÓN DE DOCENCIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE CANARIAS REUMATOLOGÍA Estancias formativas:

Rotaciones Duración:

Dispositivo en el que se realiza

Actividad complementaria: Guardias/prolongaciones

Responsable o colaborador docente

R1 MEDICINA INTERNA RADIODIAGNÓSTICO NEUMOLOGÍA CARDIOLOGÍA

7 MESES 2 MESES 1 MES 1 MES

SERV. MEDICINA INTERNA Hospitalización (HP), Área Urg (AU) SERV. RADIODG. RMN SERV.NEUMOLOGÍA HP, consultas monográficas (CM) , Expl. Complementarias (EXP) SERV. CARDIOLOGÍA HP, CM, EXP

2 Guardias Serv. Urgencias (24h) 3 – 4 Guardias Area Médica MI (24h) Prolongación jornada hasta 21 h

Tutores / Jefe Serv.Urg. Tutores MIR / Jefe Serv. MI Tutores MIR/Jefe Serv. Radiodg. M. adjuntos RMN Tutores MIR/Jefe Serv. Neumología Tutores MIR/Jefe Serv. Cardiología

R2 NEUROLOGÍA

2 MESES

SERV. NEUROLOÍA HP, CM, EXP

2 Guardias Neurología

Tutores MIR/Jefe Serv. Neurología

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INMUNOLOGÍA DERMATOLOGÍA MEDICINA FAMILIA Y COMUNITARIA REUMATOLOGÍA

1 MES 1 MES 1 MES 6 MESES

S. L AB.CENTRAL SERV. DERMATOLOGÍA CM, EXP CENTRO DE SALUD UD MED.FAMILIA SERV. REUMATOLOGÍA HP

4 - 5 Guardias Area Médica MI (24h)

Adjuntos responsables Lab.Autoinmuni-dad e Histocomp. Tutor MIR/Jefe Serv. Dermatología Tutor UD Medicina Familia y Comunitaria Tutor MIR/ Jefe Serv. Reumatología

R3

REUMATOLOGÍA

11 MESES

SERV. REUMATOLOGÍA HP (3M), CONS.GENERAL (CG 8M)

4 - 5 Guardias Area Médica MI (24h)

Tutor MIR/ Jefe Serv. Reumatología

R4

REUMATOLOGÍA

6 MESES

SERV. REUMATOLOGÍA:

CG (3M)

ROTACIÓN INTRASERVICIO (3M):

Hospital de Día, CM Reumatol. Pediátrica,U. Uveítis, Metabolismo Óseo, Embarazo y Conecti-vopatía.

-Exploraciones complementarias:

Ecografía úsculoesqulética, capilaroscopia

Consultas de área (CAE).

4 - 5 Guardias Area Médica MI (24h)

Tutor MIR/ Jefe Serv. Reumatología

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NEFROLOGÍA ROTACIÓN EXTERNA

2 MESES 3 MESES

SERV. NEFROLOGÍA: HP, CM CENTRO REFERENCIA NACIONAL/ EXTRANJERO

2 – 3 Guardias Nefrología (24h) 2 – 3 Guardias Área Médica MI (24h)

Tutor MIR/ Jefe Serv. Nefrología Responsable UD

R5

11 meses de rotación + 1 mes de vacaciones

La Laguna a 17 de Marzo de 2015

VºBº Dra. B. Rodríguez-Lozano Dra. S. Bustabad Reyes Tutora MIR Reumatología Jefe de Servicio