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Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria

UNIDAD DIDÁCTICA 1:

La seguridad del paciente: Un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación

Carlos Aibar RemónUniversidad de ZaragozaJesús M. Aranaz AndrésUniversidad Miguel Hernández



Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria


La seguridad del paciente:Un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación

1 Introducción y recomendaciones didácticas ..........................................................................................................................2

2 Objetivos ...............................................................................................................................................................................3

3 Antes de empezar ..................................................................................................................................................................43.1 Una frase para la reflexión................................................................................................................................... 43.2 Cuestiones para el debate.................................................................................................................................... 4

4 Contenidos............................................................................................................................................................................ 54.1 El problema de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. El riesgo asistencial.................... 64.2 Conocimientos, actitudes y habilidades sobre el riesgo ..................................................................................... 94.3 Planteamiento pedagógico de los materiales formativos..........................................................................................11

4.3.1 ¿Dónde, cómo y cuándo utilizarlos? .............................................................................................................12

5 Bibliografía...........................................................................................................................................................................17

Carlos Aibar RemónUniversidad de Zaragoza

Jesús M. Aranaz AndrésUniversidad Miguel Hernández

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1 Introducción y recomendaciones didácticas

La finalidad de esta Unidad es servir de introducción al conjunto de materiales elaborados. Define el marco de los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria y la seguridad del paciente y propone unos principios pedagógicos y unosobjetivos educativos para el proceso de enseñanza y aprendizaje de estas cuestiones en el grado y el postgrado de la formación médica.

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2 Objetivos

- Reconocer los riesgos y efectos indeseables que conlleva la atención a la salud.

- Analizar los conceptos de: iatrogenia, suceso adverso relacionado con la asistencia sanitaria, riesgo asistencial y seguridad del paciente.

- Diferenciar los matices de los diferentes conceptos relacionados con los sucesos adversos: incidente, error, casi error, efecto adverso, negligencia,…

- Describir los objetivos educativos relacionados con la seguridad clínica y la prevención y control de los sucesos adversos relacionados con la atención a la salud.

- Proponer un planteamiento docente del proceso de enseñanza-aprendizaje de las cuestiones de seguridad clínica y la prevención de los sucesos adversos en grado y postgrado.

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3 Antes de empezar

3.1 Una frase para la reflexión

“'Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”'.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

3.2 Cuestiones para el debate

- ¿Cometemos errores?

- ¿A qué se refería S. Ramón y Cajal con la frase anterior?

- ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?

- ¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha cometido un error?

- ¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de la atención sanitaria?

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4 Contenidos

1. El problema de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. El riesgo asistencial.

2. Conocimientos, actitudes y habilidades sobre el riesgo asistencial.

3. Planteamiento metodológico de los materiales formativos a. Dónde, cuándo y cómo formar sobre los efectos adversos

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4.1 El problema de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. El riesgo asistencial

El interés por los riesgos y los sucesos adversos relacionados con la atenciónsanitaria no es nuevo. Efectos indeseables de los medicamentos, infecciones nosocomiales, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos y terapéuticosforman parte de las preocupaciones diarias de los profesionales sanitarios1. Barr vio en ellos el precio a pagar por los modernos métodos diagnósticos y terapéuticos2,en tanto que Moser los denominó "las enfermedades del progreso de la medicina"3.

El término iatrogenia no se limita exclusivamente a las consecuencias indeseables de la prescripción de medicamentos, sino que abarca tres componentes4:

Iatrogenia clínica

Referida al daño provocado a los pacientescomo consecuencia de la intención de diagnosticar, prevenir, curar y aliviar. Incluye, así mismo, el ocasionado por un intervencionismo excesivo, sin que ello prejuzgue la existencia de error o negligencia5.

Iatrogenia social

Que esconde los daños ocasionados por lamedicalización de la vida diaria y el uso consumistade la medicina para solucionar problemasbanales o aspectos del devenir normal de la vida.

Iatrogenia cultural

Que puede suponer el abandono de la propiaresponsabilidad ante el proceso de enfermar, yque produce invalidez para reaccionar frente aldolor, el sufrimiento

En cualquier caso, el concepto de riesgo asistencial es impreciso e incluye cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca, que está en relación con la atención sanitariarecibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes. En este sentido, podemos hablar de riesgos asistenciales para referirnos a condiciones como las siguientes:

- Sucesos adversos (adverse events):Eventos o acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo6,7.

Se trata de un concepto amplio que incluye un conjunto variado de situaciones tales como infecciones hospitalarias, úlceras de decúbito, complicaciones anestésicas, errores, despistes, retrasos diagnósticos, prácticade una cirugía inadecuada, dehiscencias de sutura, olvido de cuerpo extraño tras una intervención quirúrgica, confusión de historiales, errores de medicación, casi-errores, litigios, reclamaciones, catástrofes hospitalarias,…

Al acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada a tiempo, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberloproducido 8, 9, 10, se le denomina incidente.

Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad o de daños para el paciente, suele denominarse incidente crítico. En tal caso, es preciso proceder a la investigación inmediata y pormenorizada de las circunstanciasque contribuyeron a su producción, a fin de evitar su reaparición.

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A la lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial se le denomina efecto adverso.

Pueden ser inevitables, -imposibles de predecir o evitar de acuerdo al conocimiento y los recursos disponibles)11,12-; o evitables, -no se habrían producido en caso de realizar o no alguna actuación concreta-.

También denominados como desviaciones13, es preciso diferenciarlos de las complicaciones del curso clínico. En tanto que las primeras son trastornos objetivos, ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por surelación con la atención recibida y la ausencia de intencionalidad; lascomplicaciones son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación médica o de los demásprofesionales sanitarios.

Un suceso adverso puede ser o no, consecuencia de un error o fallos del proceso asistencial. El término “'proceso asistencial”' se refiere a todos los aspectos del mismo, tanto a las acciones o decisiones de facultativos y delpersonal de enfermería, como a los recursos, organización,…Independientemente de la existencia de fallos del sistema o de los errores de las personas que atienden a los pacientes, la percepción de los profesionales suele ser muy personal, negativa y culpabilizante14.

- Error (error):Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitariosque puede contribuir a que ocurra un suceso adverso 15, 16.

- Casi-error (near miss):Categoría mal definida, próxima a la de incidente, que incluye sucesos comolos siguientes:

o Casos en los que el daño para el paciente ha sido evitado por poco17.o Situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias18.o Accidentes que casi ocurrieron19.o Sucesos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias20.o Acontecimientos peligrosos que no han producido daños personales, pero sí materiales y que sirven de aviso de la posibilidad de que ocurran efectos adversos21.

- Accidente :Suceso aleatorio imprevisto, inesperado que produce daños o lesiones al paciente, o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo22.

- Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events):Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Se incluyen tanto las difícilmente evitables reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismosen la prevención y tratamiento de enfermedades; como los daños secundarios debidos a utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento 23,24.

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- Negligencia (negligence):Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizarun profesional cualificado25.

- Malapraxis:Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales dist intos y de cuali f icaciónsimilar, en idénticas circunstancias.En cualquier caso, es importante diferenciar la mala praxis real de la aparente: aquella situación en la que las cosas se han hecho bien, pero los resultados han sido desfavorables.

- Litigio (litigation):Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma (efectos adversos o complicaciones). Con relativa frecuencia, no se debe a la existencia de los hechos anteriores26.

A expensas del desarrollo de una taxonomía universal de los mismos, objetivo prioritario en el que trabajan, entre otras, organizaciones como la Organización Mundial de la Salud27, o la Joint Comission on Acreditation on Health CareOrganizations (JCAHO)28; las categorías citadas, aunque no son ni mutuamente excluyentes ni colectivamente exhaustivas, ofrecen una panorámica del problema de los riesgos relacionados con la atención sanitaria, tal como puede apreciarse enla FIGURA 1.

En cualquier caso, parece razonable considerar como sucesos adversos al conjunto de incidentes y efectos adversos, así como incrementar los esfuerzos del sistema sanitario por prestar una atención a la salud más segura, libre de dañosevitables y dotada de sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus consecuencias.

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4.2 Conocimientos, actitudes y habilidades sobre el riesgo

El contexto en el que se enseña y practica la atención a la salud está condicionado por diversos factores relacionados con los pacientes y la población, con los profesionales de la docencia y la asistencia y con los sistemas sanitario y educativo.

En síntesis, nos encontramos actualmente con:

- Una población con mayor esperanza de vida, lo que conlleva mayores necesidades asistenciales.- Un grado de desarrollo social y económico que genera más exigencias respecto a calidad asistencial e información y participación en la toma de decisiones sobre la salud.- Una complejidad creciente de la tecnología diagnóstica y recursos terapéuticos.- Un incremento substancial del conocimiento científico disponible y de los medios de acceso al mismo.- Incertidumbre respecto a cuestiones relacionadas con la adecuación y efectividad de métodos y actividades formativas.- Problemas de sostenibilidad a medio y largo plazo de unos sistemas sanitario y educativo cada vez más costosos.

Desde el informe Flexner a las recomendaciones de Bolonia han sido múltiples los documentos dirigidos a orientar y reorientar la enseñanza universitaria29. En relación a las cuestiones de seguridad clínica, parece evidente la necesidad dedisponer de profesionales con conocimientos, valores y habilidades en aspectos como la aplicación de la mejor evidencia disponible, capacidad de comunicación y diálogo y que perciban que la mejora de la calidad asistencial y los factores quecontribuyen a prestar una asistencia sanitaria más segura son esenciales en el ejercicio de la profesión.

Una revisión reciente de documentos generales sobre la formación en ciencias de la salud indicaba varios temas de importancia creciente para la práctica de la medicina, insuficientemente afrontados en los planes de estudio de los nuevosprofesionales, tales como la visión global del sistema sanitario, la mejora de la calidad, la gestión clínica, los cuidados preventivos, la comunicación médicopaciente, la ética, el trabajo en equipo y la colaboración, o la gestión de lainformación y la tecnología30.

Más recientemente, un taller de expertos promovido por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud para definir la Estrategia en Seguridad del Paciente proponía, en su documento de conclusiones31 las siguientes recomendaciones sobreestrategias a corto, medio y largo plazo en las siguientes áreas:

Estrategias de intervención a corto plazo

o Organización: Puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales; incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares que se puedan establecer; fomentar las sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resultados adversos, bien personales o de la organización.

o Sistemas de información y registro: Información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.

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o Formación: Constitución de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en el personal sanitario y financiación e incentivación de la formación en seguridad en el personal sanitario.

Estrategias de intervención a medio y largo plazo

o Cultura: Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos.

o Sistemas de información y registro: Implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para su notificación; impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación de efectos adversos.

o Formación: Dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente.

o Evaluación: Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar la situación y nivel de desempeño en materia de seguridad en los diferentes niveles organizativos del sistema.

Recomendaciones con relación al desarrollo de la cultura y la formación

Con relación al desarrollo de la cultura y la formación sobre seguridad del paciente, las recomendaciones del mencionado informe pueden agruparse en cinco líneas:

o Fomentar una cultura de la seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la cultura de la culpa y el reproche.

o Incorporar la seguridad del paciente y la gestión de riesgos en los programas de formación de grado y postgrado.

o Incentivar la formación continuada sobre seguridad del paciente en el personal sanitario.

o Sensibilizar a directivos y profesionales sanitarios sobre la necesidad de fomentar una cultura de la seguridad.

o Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de riesgos.

En relación a las cuestiones de seguridad del paciente y prevención de los sucesos adversos, parece evidente y prioritaria la necesidad de disponer de profesionales con conocimientos, valores y habilidades en cuestiones como la aplicación de lamejor evidencia disponible, la comunicación y diálogo con los pacientes los demás profesionales involucrados en la atención a la salud y conscientes de que la mejora de la calidad asistencial y los factores que contribuyen a prestar una asistenciasanitaria más segura son esenciales en el ejercicio de la profesión.

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4.3 Planteamiento pedagógico de los materiales formativos

El planteamiento de los materiales se fundamenta en los siguientes principios pedagógicos32,33,34,35,36:

- Enseñar consiste en desarrollar, facilitar y aprovechar oportunidades de aprendizaje.

- El aprendizaje es un proceso de cambio individual que para ser significativo debe asumir que se realiza a partir de lo que las personas ya saben y sienten. Una estrategia de enseñanza-aprendizaje que pretenda ser efectiva debe tener como finalidad que las personas reorganicen sus conocimientos, mejoren su capacidad de comprensión y actuación para otras situaciones y sobre todo que mejoren su motivación y aprendan a aprender.

- Los conocimientos, actitudes y habilidades se aprenden tanto absorbiendo, como haciendo e interactuando con otras personas. (FIGURA 2)

- El aprendizaje de las personas adultas es más efectivo y significativo cuando asume los siguientes hechos: Se centra en necesidades, problemas y situaciones concretas. Predomina lo práctico sobre la teoría. Tiene en cuenta las experiencias previas de los que se están formando. Cuando es negociado previamente. Cuando involucra y es participativo. Cuando se ajusta al ritmo individual de aprendizaje y disponibilidades horarias que permite el trabajo diario. Enseñanza y aprendizaje implican una relación bidireccional.

En este contexto, la función del profesor es más que la de simple transmisor de información. Incluye mejorar la motivación, el análisis de conocimientos, actitudes y habilidades previas, la observación del contexto educativo o laboral en el quedesempeñan las personas su actividad y el fomento del autoaprendizaje. En definitiva es alguien cuya misión es acompañar, aconsejar, ayudar, apoyar y transmitir su saber hacer y actuar como experto.

4.3.1 ¿Dónde, cómo y cuándo utilizarlos?

Los materiales están dirigidos, principalmente, a profesionales con responsabilidad en la formación en ciencias de la salud de grado y postgrado. Su finalidad es contribuir a conseguir profesionales capaces de 37,38,39,40 :

- Reconocer riesgos potenciales para la seguridad clínica en los pacientes, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el equipo asistencial y el propio profesional.

- Identificar situaciones de la práctica clínica que contribuyen a la aparición de fallos y errores.- Aprovechar los fallos y errores que se cometen como fuente de mejora de la seguridad del paciente.

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- Describir y aplicar los principios de la gestión del riesgo clínico.

- Aplicar las normas y procedimientos que contribuyen a reducir la infección y el riesgo biológico.

- Actuar con seguridad en situaciones de urgencia.

- Reconocer y aplicar prácticas preventivas, diagnósticas y tratamientos qu contribuyen a obtener un resultado asistencial más seguro.

- Diferenciar aquellos aspectos que contribuyen a un uso seguro de losmedicamentos: prescripción, interacciones, reacciones adversas, resistencias,…

- Aplicar el principio de la ética asistencial: “'ante todo no hacer daño”', manteniendo un adecuado balance de riesgos y beneficios de las intervenciones y respeto a la confidencialidad, dignidad y decisiones del paciente.

- Comunicarse, negociar e intercambiar ideas con los pacientes, especialmente en relación con el riesgo clínico.

- Comunicar y discutir las cuestiones relacionadas con la seguridad con los demás profesionales implicados en las mismas.

- Comprender y aplicar los principios y programas de mejora de la calidad y la seguridad clínica.

- Participar en los programas dirigidos a promover y asegurar la calidad asistencial en general y la seguridad del paciente en particular.

- Asumir la responsabilidad, en función de la actividad habitual desarrollada, para contribuir a crear un sistema sanitario de mayor calidad y seguridad.

Los materiales están estructurados en diez unidades didácticas (TABLA1). Cada una de las mismas consta de los siguientes apartados:

- Introducción y recomendaciones didácticas.

- Objetivos específicos.

- Contenidos teóricos

- Recursos adicionales: ejercicios, anexos relevantes y presentaciones de apoyo en PowerPoint.Las presentaciones en PowerPoint, incluyen conceptos destacados de cada Unidad, así como las tablas y figuras de la misma. En algunos ejercicios se han incluido, también, presentaciones de apoyo.

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Su utilización puede realizarse en distintos niveles y situaciones:

- En clases teóricas y sesiones prácticas de disciplinas clínicas del grado. Particularmente, en las que se abordan procedimientos diagnósticos y terapéuticos con riesgo para los pacientes.

- En clases y sesiones prácticas de materias como Farmacología, Epidemiología, Medicina Preventiva y Salud Pública o Medicina Legal; al considerar aspectos relativos a la iatrogenia, cuestiones médico-legales u otros relacionados con las diferentes estrategias de prevención y la problemática de la adecuación de las actividades del sistema sanitario a las necesidades de salud de las personas.

- En cursos de postgrado centrados en calidad asistencial, seguridad clínica y cuestiones relacionadas.

- En sesiones para médicos en periodo de formación especializada, a fin de proporcionar conocimientos, actitudes y habilidades encaminadas a la prevención de errores y la mejora de la seguridad del paciente.

- En sesiones clínicas de servicios y unidades enfocadas a la mejora de la calidad asistencial y a la revisión de procesos asistenciales.

- Con carácter individual o en pequeños grupos de aprendizaje creados “'ad hoc”', al objeto de adquirir nuevos conocimientos, actitudes y habilidades que permitan mantener y mejorar la competencia profesional.

Si bien los materiales están orientados preferentemente a profesionales de la medicina, pueden ser también útiles a farmacéuticos y diplomados de enfermería, así como a otros profesionales que desempeñan su actividad en los centrossanitarios.

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Figura 1

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Figura 2

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Tabla1

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5 Bibliografía

1 Alberti KGMM. Medical errors: a common problem. BMJ 2001; 322: 501-502.

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6 Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376.

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10 NHS National Patient Safety Agency . Seven steps to patient safety. London: NPSA,2004.

11 Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.

12 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163:458-71.

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19 March JG, Sproull LS, Tamuz M. Learning from samples of one or fewer. Organ Sci 1991; 2: 1-3.

20 Ives G. Near miss reporting pitfalls for nuclear plants. In: Van der Shaff, Lucas DA, Hale AR, eds. Near miss reporting as a safety tool. Oxford: Butterworth-Heineman, 1991.

21 US Nuclear Regulatory Commission. Reporting safety concerns to the NRC. Washington, DC: US Nuclear Regulatory Commission, 1998.

22 Robertson L. Injury epidemiology, research and control strategies. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998.

23 Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care (SP-SQS) Expert Group on Safe Medication Practices. Glossary of terms related to patient and medication safety. Council of Europe. 2005. Disponible en http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/ , accedido 22 de agosto de 2006).

24 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Am J Health- Syst Pharm, 1996; 53:2384.

25 Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients : Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324: 377-84.

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