una red para promover sistemas de salud basados en la atención primaria de...

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(5), 2007 261

Una red para promover sistemas de saludbasados en la atención primaria de saluden la Región de las Américas

María Magdalena Herrera Vázquez,1 Nuria Rodríguez Ávila,2

Carme Nebot Adell 3 y Hernán Montenegro3

Objetivos. Identificar los componentes relacionales de una red internacional de organiza-ciones de cooperación técnica y financiera que promueva el desarrollo de sistemas de salud ba-sados en la atención primaria de salud (APS) en los países de la Región; analizar los vínculosde acción social para la cooperación en salud entre los socios colaboradores de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS); y determinar los elementos teóricos básicos que pueden con-tribuir a desarrollar estrategias de acción que respalden la abogacía en red.Métodos. Estudio transversal cualitativo y cuantitativo basado en la identificación de infor-mantes clave y el análisis de redes sociales. Se colectó información etnográfica y relacional de 46organizaciones internacionales mediante un cuestionario semiestructurado autoaplicado. Parti-ciparon 29 tomadores de decisión pertenecientes a 29 organizaciones de cooperación internacio-nal en salud (tasa de respuesta: 63,0%). La estructura y solidez de la red se evaluó mediante ladensidad, la distancia, la transitividad y la centralización de los nodos. El análisis estadístico serealizó mediante los programas informáticos UCINET, PAJEK y MS Access, entre otros.Resultados. Se identificó una red teórica estructuralmente centralizada, cuyos nodos aglu-tinados en cuatro subgrupos centrales se vincularon en una visión compartida. El liderazgo,la influencia y los intereses políticos reflejaron los vínculos cooperativos de tipo formal y téc-nico y el apoyo formal a favor de la propuesta, con el predominio del flujo de recursos técnicossobre los financieros.Conclusiones. Los componentes relacionales interorganizacionales y los vínculos de acciónsocial identificados pueden influir positivamente en la conformación y consolidación de unared temática de abogacía y gestión para la cooperación técnica y financiera en apoyo a la APSen la Región de las Américas. Los vínculos de acción identificados pueden favorecer la coope-ración internacional en el desarrollo de sistemas de salud basados en la APS, una vez que laOPS formule estrategias de implementación claras y tome el liderazgo para movilizar recursosfinancieros y generar vínculos de acción informal e interpersonal.

Atención primaria de salud, cooperación internacional, redes de información deciencia y tecnología, sistemas de salud, Américas.

RESUMEN

Palabras clave

Investigación original / Original research

Herrera Vázquez MM, Rodríguez Ávila N, Nebot Adell C, Montenegro H. Una red para promover sis-temas de salud basados en la atención primaria de salud en la Región de las Américas. Rev PanamSalud Publica. 2007;21(5):261–73.

Forma de citar

1 Clínica de Medicina Familiar del Instituto de Segu-ridad y Servicios Sociales de los Trabajadores delEstado (ISSSTE), Atlixco, Puebla, México. La co-rrespondencia se debe dirigir a María MagdalenaHerrera Vázquez, Clínica de Medicina FamiliarISSSTE Atlixco, Puebla. Plaza San Francisco No. 11,

FOVISSSTE San Agustín, Atlixco, Puebla CP 74239,México. Correo electrónico: [email protected]

2 Departamento de Sociología y Análisis de las Or-ganizaciones, Universidad de Barcelona, Barce-lona, España.

3 Unidad Técnica de Organización de Servicios deSalud, Área de Tecnología y Prestación de Serviciosde Salud, Organización Panamericana de la Salud.Washington, D.C., Estados Unidos de América.

Aunque el concepto de red varíaconsiderablemente en las diferentesdisciplinas, todas comparten una defi-nición básica: conjunto de actores onodos que se vinculan entre sí enforma agrupada o individual para al-canzar un fin específico común, con unintercambio de información y recursosde flujo estable, flexible, adaptable einterdependiente (1, 2). De esta forma,las redes se componen de nodos o ac-tores, lazos o vínculos y flujos o inter-cambios (3), elementos básicos que searticulan entre sí para adecuarse a lascircunstancias y dar respuesta a las ne-cesidades de sus miembros. Por su ca-pacidad de transferir recursos, prácti-cas, bienes y servicios, las redes se hanconcebido como la forma organizacio-nal de la sociedad en el siglo XXI (4, 5).

La presencia de dos o más actores seconvierte en una red cuando se vincu-lan entre sí e intercambian recursos al-rededor de una visión compartida yuna finalidad específica; entonces seinicia un proceso iterativo destinado amejorar la cantidad y calidad de losvínculos formales e informales de lared. Los primeros están regidos por unprincipio jerárquico con normas explí-citas y los segundos se basan en unaactuación libre, caracterizada por laautonomía y la relación interpersonalde las partes. Se ha comprobado quelos vínculos de acción informal tienenuna mayor efectividad en la toma dedecisiones y que las acciones informa-les predominan en las relaciones socia-les establecidas dentro de las organiza-ciones y entre ellas (6, 7).

Debido a que una red emerge deacuerdo con ciertos factores contextua-les, la forma de construirla o estudiarlavaría, aunque siempre se basa en suscomponentes relacionales: los nodosvinculados, las conexiones o relacionesde intercambio entre los nodos y cier-tas características estructurales de arti-culación que permiten evaluar su pro-greso y efectividad en el tiempo (8–10).

De acuerdo con sus objetivos de coo-peración, las redes se clasifican en trestipos básicos: las de prestación de ser-vicios y adiestramiento de grupos de actores, las temáticas o de conoci-miento y las de abogacía y gestión (11).Estas últimas también se conocen

como redes de políticas, coaliciones deabogacía o redes de acción. Los trestipos básicos de redes pueden funcio-nar de manera combinada en unamisma red.

El enfoque práctico de las redes

Un ejemplo de organización que hadado pasos significativos en el desa-rrollo de modelos de cooperación in-ternacional en red es la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), ofi-cina regional de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) (12). La OPS haarticulado con éxito diversas redes te-máticas y de abogacía y gestión en lasAméricas, y actualmente continúa for-taleciendo la coordinación de alianzasy asociaciones estratégicas con un en-foque de redes, como el ObservatorioBrasileño de Recursos Humanos enSalud (13).

En la figura 1 se ejemplifica la com-plejidad contextual que justificó la rea-lización de este estudio: la estructurasocial del escenario internacional parala cooperación técnica y financiera enun tema determinado —en este caso laatención primaria de salud (APS)—puede visualizarse como una gran redcompuesta por un conjunto de actoresinterconectados que se han ido vincu-lando entre sí desde que surgió el con-cepto de APS en 1978 y que podríanactuar juntos en la arena internacionalen favor del desarrollo de los sistemasde salud.

La APS en el contexto de las redessociales

El fenómeno de la globalización sebasa en un sistema de redes en el quelas estructuras sociales presentan unaconfiguración variable que dependede la posición de los actores, eventos yprocesos sociales y cuya creciente in-terconexión e interdependencia difi-culta la capacidad de actuar de formaaislada (14). La capacidad de gestionarredes sociales es un factor crucial paralograr que los beneficios de la globali-zación permitan eliminar desigualda-des e inequidades (15).

En el ámbito de la cooperación inter-nacional, una nueva red plural de acto-res públicos y no públicos —como orga-nizaciones no gubernamentales (ONG),empresas, instituciones de educación e investigación, organizaciones profe-sionales, entre otras— ha venido rea-lizando importantes contribuciones ensalud (16), ya que los estados y las orga-nizaciones internacionales de salud nohan podido responder eficazmente porsí solos a todos los desafíos planteadospor la globalización (17). La coopera-ción internacional en salud es, por tanto,una pieza clave para enfrentar viejos ynuevos desafíos, aunque para ello de-berá modificar sus prácticas, mejorar laefectividad de los esfuerzos financierosde la comunidad internacional (16, 18) y enfrentar problemas de territoriali-dad, falta de flexibilidad y fragmenta-ción de funciones (19). Para promoveruna cooperación eficaz que favorezca eluso de enfoques integrales de salud enlos países, los organismos de coopera-ción internacional deben, entre otras ac-ciones, incrementar la armonización y elalineamiento de sus actividades, para locual el enfoque de redes sociales podríaresultar muy útil.

En las Américas, los procesos de re-forma del sector salud forman parte dela estructura social del escenario inter-nacional y constituyen una oportuni-dad para incorporar la APS a los siste-mas de salud como un conceptointegrador (20–22). Sin embargo, en lapráctica, se observan grandes obstácu-los para poder implementar la APS ylos analistas sostienen que una falla deimplementación fue no haber hechoun análisis de actores para identificarlos oponentes y los defensores. Al nocaracterizar a los actores, la APS no seapreció como una estrategia, sinocomo un deseo (8). Sin embargo, inde-pendientemente de las causas que ex-pliquen esa falla, hay consenso en queel concepto de APS necesita renova-ción e innovación para responder a lasnecesidades de la sociedad en el sigloXXI (19, 20–24).

Conceptualmente, los sistemas desalud basados en la APS (SSB-APS)permiten aplicar un enfoque amplioen su organización y operación, con elobjetivo de lograr el mejor nivel de

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Investigación original Herrera Vázquez et al. • Red para promover la atención primaria de salud

salud posible con la mayor equidad ysolidaridad. El sistema está confor-mado por un conjunto de elementosestructurales y funcionales que garan-tizan la cobertura universal, el acceso alos servicios, la atención integral e in-tegrada en el tiempo, la prevención, lapromoción y el primer contacto. La fa-milia y la comunidad son la base de laplanificación y de la acción (25).

El trabajo de la OPS se basa en el con-vencimiento de que para explotar todaslas potencialidades de la APS se re-quiere la conformación de diversasredes, asociaciones, coaliciones y alian-zas (26) que movilicen voluntades para

otorgar a los SSB-APS la aceptación y lasostenibilidad que requieren. Si bienhay algunos avances en ese sentido,queda mucho por hacer para que la APSsea el eje de los sistemas de salud (20).

Según las lecciones aprendidassobre el trabajo de redes sociales en di-versos temas de salud a nivel interna-cional, una estrategia viable para pro-mover el desarrollo de los SSB-APS enlas Américas es organizar una red re-gional de abogacía y de cooperacióntécnica y financiera.

Este estudio piloto es un acerca-miento a la realidad social del sistemade cooperación internacional de la

OPS a través de la teoría de redes so-ciales, en particular del análisis explo-ratorio de redes sociales. Los objetivosdel presente estudio fueron: a) identifi-car los componentes relacionales deuna red internacional de organizacio-nes de cooperación técnica y financieraque promueva el desarrollo de losSSB-APS en los países de la Región; b) analizar los vínculos de acción so-cial para la cooperación en salud entrelos socios colaboradores de la OPS; y c) determinar los elementos teóricosbásicos que pueden contribuir a desa-rrollar estrategias de acción que res-palden la abogacía en red.


Herrera Vázquez et al. • Red para promover la atención primaria de salud Investigación original

FIGURA 1. Complejidad de la estructura social para la cooperación internacional en materia de atención primariade salud visualizada a manera de reda

Sistema decooperacióninternacionalque trabajapor la APS

Comunidadinternacionalinteresada en

trabajarpor la APS

Otrossocios de la

OMS y la OPSinteresados en

trabajar porla APS

OPS, comoorganización que

promueve eldesarrollo de la APS

en las Américas

Paísesmiembros de la

OMS y de la OPSinteresados en la APS

ONGinternacionales

que trabajanpor la APS

en el mundo

Organizacionespúblicas

interesadas entrabajar por

la APS

Empresasinteresadasen trabajar por la APS

OMS, comoorganización que

promueve eldesarrollo de

la APS en todoel mundo

Vínculos de acción social para la cooperación alrededor de una visión común

y vínculos de acción social entre actores

Actores o nodos

Visióncompartida en

APS desde 1978a nivel mundial

Basespoblacionales

que trabajan por laAPS en

el mundo

a APS: atención primaria de salud; ONG: organizaciones no gubernamentales; OMS: Organización Mundial de la Salud; OPS: Organización Panamericanade la Salud.

MÉTODOS

Se utilizó el análisis exploratorio deredes sociales (27, 28) y la identifica-ción de informantes clave (29, 30) comoherramientas teórico-metodológicaspara el análisis cualitativo y cuantita-tivo, ya que estos métodos admiten lacombinación de datos etnográficos yrelacionales (cualitativos) con indica-dores y medidas matemáticas (cuanti-tativos). La hipótesis principal es quelas características de los vínculos so-ciales identificados entre los actoressociales o nodos, podrían influir posi-tiva o negativamente en la consolida-ción de una red que contribuya a laimplementación de SSB-APS en lospaíses de la Región.

Para la medición se utilizó un cues-tionario confidencial semiestructuradoautoaplicable, adaptado a partir deinstrumentos utilizados con éxitotanto en el análisis de políticas comode redes sociales (1, 2, 9, 29, 30). Elcuestionario contenía tres secciones: a) aspectos sociodemográficos; b) as-pectos de la iniciativa de renovar laAPS mediante el desarrollo de SSB-

APS; y c) relaciones sociales entre lasorganizaciones.

Se aplicó una encuesta transversal afuncionarios de organizaciones inter-nacionales que realizan acciones decooperación técnica y financiera con elsector salud de los países en materiade APS. Para ello se realizó un mues-treo en varias etapas.

Primero se seleccionaron las organi-zaciones de cooperación internacionalen salud y los informantes clave,según criterios de selección basados enlas recomendaciones para muestreo deredes sociocéntricas (1, 28) y las defini-ciones de institución y organizaciónplanteadas por Douglas (31) (cuadro1). La selección se realizó a partir deuna base de datos de organizacionesde cooperación internacional en saludy de sus integrantes con cargos de di-rección altos y medios y cargos técni-cos estratégicos. Esta base de datos seintegró con los datos de dos unidadestécnicas de la OPS: Relaciones Exter-nas y Asociaciones y Organización deServicios de Salud. En total se obtuvouna muestra compuesta por 46 organi-zaciones internacionales y 71 de sus

miembros como informantes clave otomadores de decisión, por lo que el conjunto organización-informantesclave (que incluye también al resto delpersonal de cada organización), defi-nió un actor o nodo de la red en mate-ria de APS, según el método de mues-treo de redes sociales (1, 3, 28).

Se logró la participación de 29 toma-dores de decisión pertenecientes a 29de las 46 organizaciones de coopera-ción internacional en salud invitadas a participar (tasa de respuesta: 63,0%);estos nodos se identificaron comonodos preactivos o de partida (cuadro2) para indicar su capacidad potencialde cooperar en APS y de poder comen-zar la construcción de una futura redsocial. Las 17 organizaciones no parti-cipantes (37,0%) se identificaron comonodos inactivos por el hecho de nohaber participado en la encuesta. Conla información obtenida se elaboró unabase de datos para generar matrices,para lo cual se consideraron las 46organizaciones seleccionadas comonodos de la red (29 nodos preactivos y17 nodos inactivos). En el análisis deredes sociales, este procedimiento per-



CUADRO 1. Características de la muestra o población en estudio después de aplicar los criterios de selección específicos

Población de basea

Muestra seleccionadab

Inclusión

Exclusión

Inclusión

Exclusión

50 organizaciones internacionales que colaboraron técnica o financieramente una o más veces entre los años2000 y 2005 en temas de salud humana en general —ya fuera en atención primaria de salud (APS) o no— y254 personas con cargos considerados de mandos altos (206), mandos medios (40) o técnicos (8) en esasorganizaciones (tomadores de decisión o informantes clave relacionados con uno o varios equipos de trabajo),directa o indirectamente vinculados con temas de salud humana en general

46 organizaciones nacionales o internacionales con más de 5 años sin haber colaborado directamente en temasde salud humana en general, así como personas que trabajaron de manera independiente o sin cargos dedirección o técnicos en su organización o sin vínculo alguno con temas de salud humana en general

46 organizaciones de cooperación internacional en salud que colaboraron técnica o financieramente en materiade APS al menos una vez en los últimos 5 años y 71 tomadores de decisión o informantes clave relacionadoscon uno o varios equipos de trabajo con cargos directivos de mandos altos (47), medios (15) o técnicos (9)directamente vinculados con temas de APS

183 tomadores de decisión relacionados con uno o varios equipos de trabajo, con cargos directivos de mandosaltos, medios o técnicos, pero vinculados solo de manera indirecta a temas de APS, los cuáles pertenecían acuatro organizaciones de cooperación internacional en salud que colaboraron técnica o financieramente enmateria de APS al menos una vez en los últimos 5 años

Muestra estudiada (tasa 29 tomadores de decisión que contestaron el cuestionario, pertenecientes a 29 organizaciones internacionales. Seis personas de respuesta: 63,0%) con cargos de altos mandos, 14 con cargos técnicos y 9 con cargos de mandos medios

a Los criterios se aplicaron al banco de datos de todas las organizaciones de cooperación internacional en salud oficialmente registradas en la Organización Panamericana de la Salud y sustomadores de decisión o informantes clave.

b Los criterios se aplicaron a la base poblacional para seleccionar los nodos o actores de la red en APS que se identificaron como el conjunto organización-informantes clave (lo que incluyeal resto del personal de cada organización).

mite obtener información de todos losnodos identificados y no únicamentede quienes participan de manera di-recta respondiendo una encuesta.

Después de realizar el muestreo secomprobó que entre los actores o nodosde la red se encontraban las principalesorganizaciones que han influido en la

estrategia de APS desde 1978: el Fondode las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF), el Banco Mundial, la Agen-cia de Cooperación Internacional de los



CUADRO 2. Actores seleccionados inicialmente como nodos de la red y sus principales características después de evaluar sus vínculosde cooperación en atención primaria de salud

Nodos Nodos Nodospreactivos influyentes aislados o

Organizaciones seleccionadas como actores o nodos de la red o de partidaa o poderososb periféricosc

Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA) X XAgencia de Cooperación Internacional de los Estados Unidos (USAID) XAgencia Española de Cooperación Internacional (AECI) XAgencia Internacional de Cooperación Técnica, de Alemania (GTZ) X XAgencia Noruega de Cooperación para el Desarrollo (NORAD) XAgencia Sueca para el Desarrollo Internacional (SIDA) XAsociación Latinoamericana de Educación en Salud Pública (ALAESP) X XAsociación Latinoamericana de Industrias Farmacéuticas (ALIFAR) X XAsociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) X XBanco Centroamericano de Integración Económica (BCIE) XBanco de Desarrollo del Caribe (CDB) XBanco Interamericano de Desarrollo (BID) X XBanco Mundial XCentro de Investigación Internacional para el Desarrollo, de Canadá (IDRC) X XCentros para la Prevención y el Control de Enfermedades, de los Estados Unidos (CDC) XComisión de Ayuda de la Unión Europea (EuropeAid) X XConfederación Iberoamericana de Medicina Familiar, de la Organización Mundial

de Médicos de Familia (CIMF-WONCA) X XConsejo de Salud Global (GHC) XDepartamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID) X XFederación Internacional de la Cruz Roja (IFRC) X XFederación Latinoamericana de la Industria Farmacéutica (FIFARMA) X XFederación Mundial de Asociaciones de Salud Pública (APHA) X XFederación Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina

(FEPAFEM) X XFederación Panamericana de Profesionales de Enfermería (FEPPEN) X XFondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) X XFondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) XFondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria X XFundación Bill y Melinda Gates XFundación de las Naciones Unidas XFundación Ford XFundación Rockefeller XFundación Will Keith Kellogg X XMerck Sharp & Dohme XMovimiento Mundial por la Salud de los Pueblos (MSP) X XOficina Regional de Consumidores Internacionales para Latinoamérica y el Caribe

(CI-ROLAC) XOrganización de los Estados Americanos (OEA) X XOrganización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) X XOrganización Internacional de Migración (OIM) X XOrganización Internacional del Trabajo (OIT) X XOrganización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) X XOrganización Mundial de la Salud (OMS) X XOrganización Panamericana de la Salud (OPS) X XPrograma de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP) X XPrograma de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (UNAIDS) XPrograma Mundial de Alimentos (WFP) X XSociedad Canadiense para la Salud Internacional (CSIH) X X

a Nodos que aceptaron la invitación a participar de manera directa en el presente estudio y respondieron la encuesta, por lo que con ellos se puede comenzar a construir la red. Las restantes17 organizaciones se consideraron nodos inactivos.

b Nodos que presentaron cinco o más lazos fuertes con otros nodos, como resultado del análisis estadístico.c Nodos que presentaron tres o menos lazos débiles con otros nodos, como resultado del análisis estadístico.

Estados Unidos (USAID) y empresasde la industria farmacéutica (19, 32, 33).

Se construyó una red sociocéntrica,cuya dimensión se estimó mediante elmétodo de adición de Carrington y co-laboradores (1), es decir, se utilizó elnúmero total de personas de otras or-ganizaciones (de entre las 46 seleccio-nadas) con las que los informantes delos nodos preactivos mantenían víncu-los sociales. Para conocer la estructuray solidez de la red, así como los posi-bles mecanismos que permiten iniciarla acción social entre las organizacio-nes, se adaptaron los generadores deposición, las categorías múltiples y lascategorías ordinales agrupadas deHanneman (28), para lo cual se midie-ron la densidad, la distancia, la transi-tividad y la centralización de losnodos. Estas propiedades se definen yexplican en el cuadro 3.

Los datos matriciales se procesaronmediante el programa informáticopara redes sociales UCINET (1, 34) y se utilizó el programa estadístico demapeo de redes sociales PAJEK (1, 27)para elaborar un sociograma. Se em-

plearon los programas SPSS y MSExcel para realizar la descripción esta-dística de la población —valores cen-trales y desviación estándar (DE)— y elprograma informático MS Access paraanalizar la información etnográfica.

RESULTADOS

El análisis cualitativo (basado en lasección C del cuestionario) permitióobtener una visión global de la red deactores.

Resultados cualitativos

De acuerdo con el objetivo de coo-peración, la red identificada es del tipocombinado, es decir, contiene elemen-tos de las redes temáticas y de las deabogacía y gestión. Su capital social sebasa en un grupo de actores socialesidentificados (46 nodos de la red), queen su mayoría están interesados en lainiciativa propuesta y dispuestos apromover su causa y a compartir sus

recursos —principalmente de coopera-ción técnica— mediante lazos o víncu-los de acción formal. Se detectarondiversas organizaciones internaciona-les (académicas, gubernamentales y nogubernamentales), a las cuáles se uni-rían los nodos identificados comopreactivos para apoyar la iniciativa(cuadro 4), independientemente deque no tuvieran vínculos sociales conellas y de que algunas no estuvieranincluidas en el muestreo inicial. Conrelación a la vinculación social, se de-tectó que los 17 nodos inactivos forma-ban parte de los vínculos sociales de lamayoría de los nodos preactivos.

Los resultados del análisis posicio-nal se centraron en el estudio de ladensidad, la distancia, la transitividady la centralización de una red socio-céntrica, en congruencia con la meto-dología del análisis exploratorio deredes sociales (27).

En la figura 2 se muestra el mapa dela red a manera de una fotografía ins-tantánea. Todos los actores o nodos fue-ron codificados para facilitar el proce-samiento de los datos, su posición no



CUADRO 3. Criterios de medición de las propiedades de la red

Propiedad Descripción Indicador Escala de valoración

Fuente: Elaboración propia basada en las referencias 1, 3, 9, 27, 28, 34, 35 y 39.

Centralización

Densidad

Distancia

Transitividad

Propiedad por la cual una redpuede funcionar alrededor deuno o varios actores que ocupanlas posiciones centrales

Indicador de la cohesión de unared que analiza pares deactores relacionados entre sí

Indicador de la eficiencia delintercambio de recursos entrenodos

Indica que las relacionessociales entre cada tres actoresen la red (triples transitivos)serán completas

Grado de centralización: señala qué tan cerca está la red decomportarse como una red estrella simétrica, (con un grado de centralización de 100,0% y en la que un solo actor controlatoda la red)

Centralización de entrada: mide el número de actoresrelacionados de forma directa

Centralización de salida: indica el número de conexiones directaspor cada actor

Proporción de pares de nodos vinculados en la red: número delazos existentes entre número de lazos posibles. Si todos losactores estuvieran aislados, la densidad sería de cero y si todosestuvieran conectados con todos, sería de 100,0%

Grados o número de pasos para que un nodo alcance a otro enla red

Proporción de triples transitivos: número de triples transitivoscompletos dividido entre el número de transitivos para los cualesla suma de un vínculo perdido podría hacerlos completos

Gráfica (con el sociograma) ynumérica: se considera alta unacentralización entre 50,0% y80,0%. Valores menores indicanmayor eficiencia

Numérica: un buen resultadopara comenzar una red estaríaentre 15,0% y 25,0%

Numérica: se consideraadecuada una distancia de unoa tres grados o pasos

Numérica: una transitividad de40,0% a 80,0% equilibra el flujode recursos en la red

indica su importancia ni un orden enparticular. La red presentó una densi-dad promedio de 18,9%, una distanciade 2 grados, una centralización de en-trada del 37,5%, una centralización desalida del 82,9% y una transitividad de50,0% (cuadro 3). Los nodos o actoressociales más prestigiados catalogadospor la centralización de entrada fueron:el Banco Mundial, el Banco Interameri-cano de Desarrollo (BID), la OMS, laOPS, la Agencia Sueca para el Desarro-llo Internacional (SIDA), el UNICEF yla USAID. Los actores representativosde la actividad social catalogados por lacentralización de salida fueron: la Aso-ciación Latinoamericana de MedicinaSocial (ALAMES), la Federación Mun-dial de Asociaciones de Salud Pública(APHA), la Agencia Canadiense para elDesarrollo Internacional (CIDA), la So-ciedad Canadiense para la Salud Inter-nacional (CSIH), el Departamento deDesarrollo Internacional del ReinoUnido (DFID), la Federación Panameri-cana de Profesionales de Enfermería(FEPPEN), el Centro de InvestigaciónInternacional para el Desarrollo, deCanadá (IDRC) y la OPS. El sociogramaelaborado permitió identificar losnodos o actores que ocuparían las posi-ciones centrales de la red: el BancoMundial, el BID, la CIDA, el DFID, elFondo Mundial de lucha contra el sida,la tuberculosis y la malaria, el IDRC, la

Organización de los Estados America-nos (OEA), la Organización Internacio-nal de Migración (OIM), la Organiza-ción Internacional del Trabajo (OIT), laOMS, la OPS, la Organización del Tra-tado de Cooperación Amazónica(OTCA), el Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo (UNDP), elUNICEF y la USAID. Estos nodos seaglutinan en cuatro subgrupos centra-les cohesivos, que conectan al resto delos actores cercanos. Los resultados in-dican que además de las organizacio-nes del sistema de Naciones Unidas,entre los defensores de la APS podríanestar diversas organizaciones no gu-bernamentales (ONG), organizacionesprivadas, fundaciones y asociacionesprofesionales.

En cuanto a la fortaleza de los lazoso vínculos con la cooperación en APS,esta se midió según el número de per-sonas conocidas en las organizaciones,el número de personas con las queexistía una relación de amistad y la fre-cuencia de los contactos. La fortalezase clasificó como poco frecuente (de 1a 11 veces al año), frecuente (de 1 a 3veces al mes) o muy frecuente (una omás veces a la semana). Se considera-ron como nodos influyentes o podero-sos los que recibieron cinco lazos omás desde otros nodos de la red, asícomo los que tenían lazos fuertes(mayor número de personas conocidas

y de amistades con contacto frecuenteo muy frecuente); se consideraronnodos aislados o periféricos los quepresentaron tres lazos o menos o lazosdébiles (menor número de personasconocidas y de amistades, con contac-tos poco frecuentes, esporádicos o ca-suales) (cuadro 2).

Los resultados etnográficos deriva-dos del análisis cualitativo (sección Bdel cuestionario) demostraron que lavisión compartida general derivada delos comentarios de los participantes enel estudio se centró en renovar los con-ceptos de APS para promover el desa-rrollo de SSB-APS en las Américas.Para ello se requiere elaborar una es-trategia clara que considere el recluta-miento de promotores, llevar a caboacciones sistemáticas para eliminar lasbarreras que obstaculizan la imple-mentación de la APS en los países ymovilizar el apoyo técnico y financieronecesario.

Se identificaron 60 expertos de pres-tigio en materia de APS que se ubica-ron principalmente en universidades einstituciones de salud pública, diver-sas ONG, la OPS, el UNICEF, el BID, laOMS, la Organización para la Coope-ración y el Desarrollo Económicos(OCDE), los ministerios de salud y elBanco Mundial.

En general, la posición política delos informantes de los nodos preacti-



CUADRO 4. Principales organizaciones internacionales con las que se unirían los nodos preactivos para promover los sistemas de saludbasados en la atención primaria de salud

Organizaciones gubernamentales Organizaciones no gubernamentales Organizaciones académicas

Agencia de Cooperación Internacional de losEstados Unidos (USAID)

Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Banco Mundial

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF)

Ministerios o secretarías de salud de los países

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Asociaciones médicas

Empresas farmacéuticas

Instituto de Conectividad de las Américas

International Philantrophy Association

Movimiento Mundial por la Salud de los Pueblos(PHM)

Organizaciones de salud del sector privado

Organizaciones empresariales (como laFundación Bill y Melinda Gates)

Asociación Latinoamericana de Educación enSalud Pública (ALAESP)

Asociación Latinoamericana de Medicina Social(ALAMES)

Canadian Coalition for Global Health Research

Confederación Iberoamericana de MedicinaFamiliar, de la Organización Mundial deMédicos de Familia (CIMF-WONCA)

Facultades de ciencias médicas y de la salud

Global Health Research Initiative (GHRI)

Health Canada



FIGURA 2. Sociograma codificado de la red regional de abogacía y cooperación técnica y financiera en favor de los sistemas de salud ba-sados en la atención primaria de saluda

Vista gráfica de las interrelaciones identificadasentre actores o nodos interesados en los SSB-APS

Cuatro subgrupos de actores con poder para actuaren favor de los SSB-APS

Actores o nodos aislados o desinteresados del tema de SSB-APS

a Siglas y símbolos de codificación utilizados:

r1 Banco Mundialr2 Agencia Española de Cooperación

Internacional (AECI)r3 Asociación Latinoamericana de Educación en

Salud Pública (ALAESP)r4 Asociación Latinoamericana de Medicina

Social (ALAMES)r5 Asociación Latinoamericana de Industrias

Farmacéuticas (ALIFAR)r6 Federación Mundial de Asociaciones de

Salud Pública (APHA)r7 Banco Centroamericano de Integración

Económica (BCIE)r8 Banco Interamericano de Desarrollo (BID)r9 Fundación Bill y Melinda Gatesr10 Banco de Desarrollo del Caribe (CDB)r11 Centros para la Prevención y el Control de

Enfermedades, de los Estados Unidos (CDC)r12 Agencia Canadiense para el Desarrollo

Internacional (CIDA)r13 Confederación Iberoamericana de Medicina

Familiar de la Organización Mundial deMédicos de Familia (CIMF-WONCA)

r14 Oficina Regional de ConsumidoresInternacionales para Latinoamérica y elCaribe (CI-ROLAC)

r15 Sociedad Canadiense para la SaludInternacional (CSIH)

r16 Departamento de Desarrollo Internacionaldel Reino Unido (DFID)

r17 Comisión de Ayuda de la Unión Europea(EuropeAid)

r18 Federación Panamericana de Asociacionesde Facultades y Escuelas de Medicina(FEPAFEM)

r19 Federación Panamericana de Profesionalesde Enfermería (FEPPEN)

r20 Federación Latinoamericana de la IndustriaFarmacéutica (FIFARMA)

r21 Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria

r22 Fundación Fordr23 Consejo de Salud Global (GHC)r24 Agencia Internacional de Cooperación

Técnica, de Alemania (GTZ)r25 Centro de Investigación Internacional para

el Desarrollo, de Canadá (IDRC)r26 Federación Internacional de la Cruz Roja

(IFRC)r27 Fundación Will Keith Kelloggr28 Merck Sharp & Dohmer29 Fundación de las Naciones Unidasr30 Agencia Noruega de Cooperación para el

Desarrollo (NORAD)r31 Organización para la Cooperación y el

Desarrollo Económicos (OCDE)

r32 Organización de los Estados Americanos(OEA)

r33 Organización Internacional de Migración(OIM)

r34 Organización Internacional del Trabajo (OIT)r35 Organización Mundial de la Salud (OMS)r36 Organización Panamericana de la Salud

(OPS)r37 Organización del Tratado de Cooperación

Amazónica (OTCA)r38 Movimiento Mundial por la Salud de los

Pueblos (MSP)r39 Fundación Rockefellerr40 Agencia Sueca para el Desarrollo

Internacional (SIDA)r41 Programa de las Naciones Unidas sobre

VIH/SIDA (UNAIDS)r42 Programa de las Naciones Unidas para el

Desarrollo (UNDP)r43 Fondo de Población de las Naciones Unidas

(UNFPA)r44 Fondo de las Naciones Unidas para la

Infancia (UNICEF)r45 Agencia de Cooperación Internacional de

los Estados Unidos (USAID)r46 Programa Mundial de Alimentos (WFP)

SSB-APS sistemas de salud basados en laatención primaria de salud

vos evidenció la aceptación de la ini-ciativa propuesta: 83,0% de ellos mani-festó que haría público su apoyo yconcordó con la idea de sostener la co-operación técnica y financiera a largoplazo; 93,0% estuvo a favor del com-promiso de armonizar y alinear sus ac-tividades en favor de los SSB-APS yaceptó la importancia de la voluntadpolítica para sostener e incrementar lasinversiones. También se mencionó laimportancia de conformar redes so-ciales entre organizaciones y actorespúblicos y no públicos, que asuman el compromiso de capacitar recursoshumanos en APS como base de lasostenibilidad.

Todos los participantes expresaronsu apoyo a la iniciativa mediante vín-culos de acción formal y 69,0% mani-festó que también estaría dispuesto a hacerlo de manera informal e in-terpersonal. La manera de mostrarapoyo formal sería fundamentalmentemediante la difusión de los conceptosde renovación de la APS y los SSB-APS, el intercambio de informaciónsobre las mejores prácticas en APS, lamovilización de recursos y la partici-pación en foros de cooperación téc-nica. El apoyo informal a la iniciativasería mediante la incorporación de es-trategias de abogacía en su trabajodiario y la difusión de los conceptosen seminarios, grupos profesionales einstitucionales, así como mediante eltrabajo voluntario con diversas orga-nizaciones internacionales guberna-mentales y no gubernamentales.

En cuanto a la disponibilidad de re-cursos, 72,0% de los participantes in-dicó que podría aportar recursos técni-cos mediante lazos o vínculos deacción formal y 41,0% mediante víncu-los informales. Además, 38,0% aporta-ría recursos financieros mediante vín-culos formales y 10,0% de ellos podríaaportar fondos de manera informal, esdecir, a través de acciones indepen-dientes de la organización para la quetrabajan o utilizando la influencia per-sonal (fondos filantrópicos, ONG,campañas de donación, etc.). Entre losrecursos técnicos que los informantesde los nodos preactivos podrían apor-tar destacaron: asesoría y documentostécnicos, recursos humanos capacita-

dos en APS y con voluntad para com-partir su tiempo y experiencias. Entrelos recursos financieros se menciona-ron: subvenciones, becas, presupues-tos extraordinarios, apoyo financieropara reuniones y elaboración de docu-mentos, cofinanciamiento con los paí-ses y transferencias de tecnologías.

El principal interés político de losparticipantes giró en torno a la obten-ción de la aprobación, de compromi-sos políticos y de acuerdos formales decooperación por parte de los países, lasociedad civil, las instituciones acadé-micas y las organizaciones internacio-nales. Los participantes manifestaronsu interés en lograr un compromiso es-pecífico de la OPS que incluya invita-ciones y solicitudes formales de coope-ración, así como planes de trabajoconjuntos que respeten las necesida-des de los países y que contengan con-ceptos, lineamientos políticos, metas yobjetivos precisos. Casi la mitad de losparticipantes (48,0%) rechazaría la ini-ciativa de promover el desarrollo deSSB-APS en las Américas, en caso de:a) observar planteamientos dogmáti-cos, ambiguos y demagógicos sobre laAPS; b) que el mandato de sus paísesfuera contrario; c) que se distorsiona-ran o desconocieran los nuevos con-ceptos, alcances, metas y contenidosde la APS; y d) que faltara capacidadeconómica para desarrollar las activi-dades de promoción.

Casi un tercio de los informantes delos nodos preactivos (31,0%) tomaría elliderazgo para apoyar la iniciativa,mientras que el resto (69,0%) esperaríael liderazgo de otros actores oficiales.Entre quienes estarían dispuestos amovilizar recursos, 35,0% indicó queesta decisión depende de otras instan-cias dentro y fuera de sus organizacio-nes; 17,0% refirió no estar en condicio-nes de movilizar recursos y el resto(48,0%) movilizaría recursos de maneradirecta en el tiempo máximo de un año.

Las principales razones menciona-das por los informantes de los nodosinactivos de la red, es decir, los que norespondieron a la encuesta (tasa defalta de respuesta: 37,0%), se centraronbásicamente en la saturación de ac-tividades y en la falta de tiempo paraparticipar.

Resultados cuantitativos

En la figura 3 se muestran los gráfi-cos resultantes del análisis cuantita-tivo y descriptivo (derivados de la sec-ción A del cuestionario), según lasvariables sociodemográficas derivadasde los atributos personales de losmiembros de los nodos de la red (27):edad, sexo, cargo, antigüedad en laorganización, profesión u ocupación y grado académico. El promedio deedad de los informantes de los nodospreactivos de la red fue de 51 años (DE = 8 años), con un predominio dehombres (65,5%). En general, 48,0% deellos tenían cargos técnicos, 31,0% per-tenecían a los mandos medios y 21,0%a los altos mandos. La antigüedad la-boral promedio en las organizacionesfue de 9 años (DE = 6 años). De losinformantes de los nodos preactivos,31,0% eran médicos de formación y48,0% terminaron además una maes-tría. Debido a que la pregunta sobre laprofesión u ocupación fue abierta, lascategorías que caracterizan la muestraen la condición de profesión u ocupa-ción no fueron excluyentes.

DISCUSIÓN

Una de las fortalezas metodológicasde este estudio es que en el análisis seincluyeron todos los datos, tanto de lasorganizaciones participantes como delas que no participaron, lo que permi-tió conocer la contribución parcial deestas organizaciones al estudio. La tasade respuesta (63,0%) permite comen-zar a construir una red con la integra-ción inmediata de 29 organizaciones(nodos preactivos o de partida de lared), mientras las restantes 17 organi-zaciones que no participaron, identifi-cadas como nodos inactivos (37,0%),podrían incorporarse paulatinamentecon posterioridad.

El punto de convergencia entre losnodos heterogéneos fue la APS. Comopara conformar una red no es requisitoque los nodos tengan mucho en común(11, 35), esta característica y el cono-cimiento mutuo de la competencia yexperiencia de los miembros de losnodos (9) podrían iniciar la coordina-



ción social efectiva. Por ello fue tras-cendental que este estudio, además,haya permitido identificar un númeroimportante de expertos reconocidos enAPS, independientemente de que per-tenecieran o no a los nodos de la red.

La red resultante de este estudio esteórica, asimétrica y altamente centrali-zada, tanto por los resultados del indi-cador de centralización, como por loscuatro subgrupos centrales que se ob-servan en el sociograma. Llevado a lapráctica, este resultado tiene dos impli-caciones: por un lado, los subgruposcentrales podrían impulsar el creci-miento y la adaptabilidad de la red (36),pero por otro, si esos subgrupos se frag-mentaran por alguna razón, la red desa-parecería. Los subgrupos centrales po-drían gozar de un alto grado de poder einfluencia en la red y de una alta capa-cidad para intercambiar recursos (2) yactuar como puentes de conexión entreactores aislados, lo que ayudaría a la ex-pansión de la red. Se observó tambiénun reducido número de actores o nodosaislados o periféricos, lo que reduciría lacapacidad de apoyo desde zonas inter-medias o periféricas de la red. Por otrolado, la gran cantidad de lazos débilesque muestra la red es una ventaja, puesconstituyen el primer paso para comen-zar su conexión y una “fortaleza” por símismos para diversificar y difundir lasinnovaciones (27).

Además de la distancia y la transiti-vidad, la densidad es de gran impor-tancia, pues revela su cohesión o frag-mentación. La densidad de 19,0%puede considerarse alta si se toma encuenta el tipo de red identificada (te-mática, de abogacía y gestión) y es unbuen punto de partida para comenzara impulsarla. Las densidades mayoresde 50,0%, además de ser poco frecuen-tes en la mayoría de las redes huma-nas, resultan en una escasa movili-zación y baja eficacia y capacidad de respuesta e innovación (36). Deacuerdo con la literatura, una distanciade dos grados es excelente para esta-blecer un intercambio eficiente de re-cursos entre organizaciones (35) y unatransitividad de 50,0% refleja equilibroestructural para el flujo de recursos.No obstante, la estructura de una redno lo es todo y debe interpretarse a la



FIGURA 3. Gráficos descriptivos de los atributos de los nodos de la red

30 40 50 60 700

1

2

3

4

5

6

Núm

ero

de n

odos

Años

Edad

0

1

2

3

4

5

6

Núm

ero

de n

odos

Años

Antigüedad en la organización

0 5 10 15 20 25

Técnico

31,0%

48,0%

21,0%

Mandos mediosAltos mandos

Cargo

HombresMujeres

Género

34,5%

65,5%

Profesión u ocupación

MédicoEnfermeroConsultor o asesor

Salubrista o epidemiólog

Funcionario internacional

Otro

35,0%

17,0%

7,0%

17,0%

17,0%

7,0%

Grado académico

Doctorado

Maestría

Licenciatura

Otros

7,0%

14,0%

31,0%

48,0%

luz de las acciones, estrategias e in-cluso percepciones de los actores quela componen (37). En este sentido, elanálisis etnográfico permite afirmarque la posición y los intereses políticosde los nodos preactivos están acordecon la iniciativa de promover los SSB-APS. Sin embargo, es importante darrespuesta a la inquietud de los partici-pantes de evitar modelos erráticos deAPS y definir líneas políticas y estrate-gias de acción claras.

Tomando en cuenta la selección delos nodos preactivos y los atributospersonales de sus informantes, la redpodría tener defensores activos e influ-yentes, con capacidad y experienciapara cooperar en favor de los SSB-APS. El análisis de esos atributos per-sonales a la luz del capital social mani-festado indicó que la red entera podríatener un gran poder e influencia de-bido a que los nodos preactivos po-drían ejercer su poder e influencia yatraer nuevos miembros. De hecho,organizaciones como la FederaciónLatinoamericana de la Industria Far-macéutica (FIFARMA) y la AsociaciónLatinoamericana de Industrias Farma-céuticas (ALIFAR) tuvieron una posi-ción favorable a los SSB-APS, a pesarde que se ha señalado que la industriafarmacéutica no apoya la generaliza-ción de la APS (33).

Debido a que la forma de apoyar lainiciativa podría ser más formal y téc-nica que informal o financiera, los vín-culos en la red relacionados con la ac-ción social serían predominantementede tipo formal y técnico. A esto contri-buye que la mayoría de los nodos de lared son organizaciones que operansegún principios de integración jerár-quica y centralizada, con una divisiónmecanicista ordenada a partir de la es-pecialización funcional y la supedita-ción a las reglas. Es importante señalarque en una red, los vínculos de acciónformal no siempre permiten a losnodos ejercer poder e influencia e, in-cluso, dificultan algunos principios delas redes, tales como la intermedia-ción, la flexibilidad, la cohesión, latransferencia y la adaptabilidad (36).Por otro lado, está demostrado que lagente busca información en sus con-tactos personales, por lo que en una

red es importante el impulso de la coo-peración basada en las relaciones in-terpersonales y la generación de laconfianza mutua (9).

Este estudio tiene algunas simili-tudes con el realizado por Dogson ycolaboradores (38), en el que identifi-caron la posición estructural de dife-rentes actores internacionales en unared social internacional de impulso ala salud, con la OMS y el Banco Mun-dial en el centro de la red y diversossubgrupos en la periferia. Las institu-ciones bilaterales y regionales, como laUSAID, se agruparon en otro sub-grupo de influencia económica y polí-tica, mientras que diversas ONG inter-nacionales formaron otro subgrupo.

Los resultados de este estudio apo-yan las conclusiones de Campos Bel-trán (6) y Klijn (11) en cuanto a lanecesidad de realizar estudios adicio-nales para evaluar los factores queaportan estabilidad a las redes y losque obstaculizan su funcionamiento.Con esa información se podría definirmejor el papel que desempeñan las or-ganizaciones en el acceso y control delos recursos, investigar otros atributos(reciprocidad, equivalencia, interde-pendencia, horizontalidad y flexibi-lidad, entre otros) y extraer otras su-bestructuras (cliques y subgrupos porgénero, cargo, escenarios formales einformales, etc.).

En cuanto a las limitaciones del estu-dio, la búsqueda de datos se realizó deagosto a septiembre de 2005, lo que im-pidió la participación de organizacio-nes sin disponibilidad de tiempo en eselapso. Sin embargo, esta no es una limi-tante grave, ya que independiente-mente de la adecuada tasa de respuestalograda, en realidad en esta etapa no seespera involucrar a todos los actoresque operan en un campo social espe-cífico, sino que se buscan bases decolaboración entre los que deciden coo-perar (16). La decisión de 17 organiza-ciones internacionales de no respondera la encuesta (nodos inactivos), se debióa que 27 informantes pertenecientes a11 de ellas (en su mayoría organizacio-nes públicas bilaterales y multilatera-les) tenían sus agendas saturadas y aque las políticas de las otras 6 organiza-ciones (4 grandes empresas y 2 agen-

cias multilaterales) no eran compatiblescon los objetivos del estudio, según es-timaron sus 15 informantes que deci-dieron no participar. En general, los 17actores o nodos inactivos también seconsideraron actores neutrales en eltema de APS y como tales podríanverse atraídos por la visión compartidaresultante del presente estudio y aliarsea los promotores de la APS o influir encontra de la iniciativa. Sin embargo, alanalizarlos individualmente, la mayo-ría de los actores neutrales con relaciónal tema de la APS no tienen interesescoincidentes (25).

Por otro lado, debido a su posiciónestratégica, 11 de los participantes norespondieron las preguntas del cues-tionario relacionadas con los vínculosde acción informal por considerarloimprocedente. Aunque esto no consti-tuye una limitación en sí, puede indi-car que estas personas se sienten limi-tadas por las relaciones de reporteformal en sus organizaciones (9) y quelas presiones laborales de la organiza-ción sobre sus miembros no favorecela notificación de acciones informales(7). Otra limitación podría ser que so-lamente uno de cada cuatro funciona-rios de alto mando invitados a partici-par respondió la encuesta, lo queindica que el resto se apoyó en suequipo técnico o de mandos mediospara responder los cuestionarios. Sinembargo, esto no sesga los resultadosdel estudio ni afecta el poder y la in-fluencia de los nodos, ya que la tomade decisiones en las organizaciones noes inherente a una sola persona, sino aun equipo de trabajo, y estos funcio-nan mediante la delegación de funcio-nes; además, este tipo de estudio con-sidera las organizaciones y su personal(entre ellos a los informantes clave)como un conjunto integrado (28).

Finalmente, los sesgos de recuerdo yautoinforme pueden haber afectado ala validez y la confiabilidad de los re-sultados, sin embargo, en los cuestiona-rios de redes sociales no había tópicossensibles que induzcan a falsear la in-formación y permiten a los participan-tes reconocer las relaciones o vínculossociales en lugar de recordarlos (1).

Al analizar los resultados, se debetener en cuenta que el muestreo en las



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REFERENCIAS



redes involucra dos principios genera-les: obtener una muestra representa-tiva de una población determinada einvestigar sus relaciones sociales. Estosignifica que se puede hacer una ré-plica del estudio, pero no se puedenextrapolar sus resultados hacia la po-blación general de organizaciones in-ternacionales o sacar conclusionesacerca de la estructura relacional deesa población general (39).

CONCLUSIONES

Como resultado del análisis reali-zado se ha identificado una red temá-tica de abogacía y gestión para la coo-peración técnica y financiera en APSen la Región de las Américas, com-puesta por tres elementos relacionalesprincipales: 46 nodos que podrían vin-cularse en la red mediante vínculosformales y técnicos para la acción, unavisión compartida y cuatro subgrupos

centrales que pueden actuar comopuentes de conectividad permanente.

Los componentes relacionales inter-organizacionales y los vínculos de ac-ción social identificados pueden influirpositivamente en la conformación yconsolidación de la red, una vez que laOPS tome el liderazgo para formular es-trategias claras de implementación, mo-vilice los recursos financieros necesariosy genere vínculos de acción informal einterpersonal entre sus socios colabora-dores. Estas condiciones le permitiránactuar como “tejedor de la red” y le ayu-darán a articular los esfuerzos interna-cionales para reafirmar la renovación dela APS y promover el desarrollo de losSSB-APS como una opción factible y po-líticamente atractiva para las Américas.A esto puede contribuir la ventana deoportunidad que representa la próximacelebración del 30.° aniversario de laConferencia de Alma-Ata y la atencióninternacional que se centrará en los Ob-jetivos de Desarrollo del Milenio.

El análisis estructural realizadomuestra la condición teórica inicial dela red, por lo que se recomienda reali-zar investigaciones adicionales quepermitan conocer con mayor profun-didad la operación de sus principios,los elementos de sostenibilidad y losposibles obstáculos para lograr unacoordinación exitosa.

Agradecimientos. Al Dr. Josep A.Rodríguez Díaz, catedrático de Socio-logía de la Universidad de Barcelona,España, y experto en redes sociales,por su participación en la revisiónfinal del cuestionario. Al Dr. ManuelPalacios Martínez, coordinador téc-nico de proyectos de investigación delCentro de Investigación sobre Enfer-medades Infecciosas del Instituto Na-cional de Salud Pública (CISEI/INSP),de la Secretaría de Salud de México,por su valioso apoyo en la revisiónfinal del manuscrito.



Objectives. To identify the relational components of an international network of orga-nizations that provide technical and financial assistance to promote the development ofhealth systems based on primary health care in the countries of the Region of the Amer-icas; to analyze the linkages that would allow the collaborating partners of the PanAmerican Health Organization (PAHO) to work together on health issues; and to deter-mine the basic theoretical elements that can help to develop action strategies that sup-port advocacy efforts by a network. Methods. This was a qualitative and quantitative cross-sectional study based on identi-fying key informants and on analyzing social networks. Ethnographic and relational in-formation from 46 international organizations was collected through a self-administeredsemistructured questionnaire. From 46 international health cooperation organizations,29 decisionmakers from 29 organizations participated (63.0% response rate). The struc-ture and the strength of the network was evaluated in terms of density, closeness, clus-tering, and centralization. The statistical analysis was done using computer programsthat included UCINET, Pajek, and Microsoft Access. Results. We found a structurally centralized theoretical network, whose nodes wereclustered into four central subgroups linked by a shared vision. The leadership, influ-ence, and political interests reflected the formal and technical-cooperation linkages, theformal support for health systems based on primary health care, and the flow of re-sources being more often technical ones than financial ones. Conclusions. The interorganizational relational components and the social-action tiesthat were identified could help in the development and consolidation of a thematic net-work for advocacy and for the management of technical and financial assistance thatsupports primary health care in the Americas. The linkages for joint action that wereidentified could advance international cooperation in developing health systems basedon primary health care, once PAHO formulates clear implementation strategies andtakes a leadership position in mobilizing financial resources and in creating informaland interpersonal linkages for action.

Primary health care, international cooperation, social environment, cooperative beha-vior, health services, Americas.

ABSTRACT

A network to promote healthsystems based on primary

health care in the Region ofthe Americas

Key words

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Manuscrito recibido el 6 de mayo de 2006. Aceptado parapublicación, tras revisión, el 3 de mayo de 2007.

una red para promover sistemas de salud basados en la atención primaria de...

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