UN REPORTE DE SUPERVISIÓN ACADÉMICA

PSICOANÁLISIS APLICADO

Yubiza Zárate de Escartín1,2.

INTRODUCCIÓN

Realizar un reporte del quehacer como supervisor no es tarea fácil, pues es

posicionarse como un observador de la interacción supervisor/supervisando y

reportar el suceder contratransferencial de un discurso que tiene una diversidad de

actores. Se asemeja al reporte de un análisis, en cuanto se toma el material a

supervisar como el tejido representacional que ha realizado el pasante de su

experiencia con cada una de las personas con quien hizo intervención terapéutica;

este tejido por lo general muestra los nudos, fisuras emocionales, discordancias

entre otros puntos que registra la escucha del supervisor y que trabaja con el

pasante. El trabajo “está basado en la contratransferencia, en la respuesta

emocional, la habilidad de reconocer la respuesta emocional y el encontrar el

lenguaje para expresarla” (Meltzer, 1999)(7) Cabe mencionar que este tipo de

supervisión, académica, se diferencia del análisis y, supervisión oficial en cuanto a

objetivos, alcance y método.

El trabajo de supervisión académica consta de un encuadre de 45 minutos

semanales durante un semestre, y el eje de la supervisión es el suceder con los

bebes en estado crítico en conjunción con el estado de los padres. Es el qué y

cómo vivencia la pasante el vínculo con la diada. La pasante es una alumna en

formación, cursa el 10mo semestre de Psicología, Mención Clínica Dinámica, se

selecciona considerando desempeño académico, indicadores de personalidad,

1 Psicoanalista Titular, con función Didacta de la Asociación Venezolana de Psicoanálisis (Asovep), miembro de IPA y FEPAL. Premio Sigmund Freud 1998, Premio Psicoanálisis de Niños y Adolescentes 2004, otorgados por Fepal. 2 Profesor Agregado de la Escuela de Psicología de la Facultad de Humanidades y Educación en la

Universidad Central de Venezuela (UCV)

asistencia a psicoterapia, y la aprobación de la alumna. Este trabajo requiere,

además, que la pasante envíe por mail a la supervisora los Registros

Observacionales diarios de su experiencia con los bebes en incubadora; de su

trabajo con los padres; de su trabajo con las enfermeras y médicos.

La supervisión consiste en un espacio creativo de interacción sustentado en

una transferencia de confianza, alianza, y ética. En ese espacio de interacción,

como se mencionó en supra, la función analítica de escucha permite notar los

nudos contra-transferenciales que se suceden en la interacción afectiva de la

pasante con los integrantes que hacen vida en la Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos (UCIP) y se trabajan en cuanto a necesidades detectadas y objetivos

con cada uno de los integrantes. La movilización afectiva de la pasante se trabaja

para comprender “el suceder” y lo personal de esta experiencia lo trabaja en su

psicoterapia o análisis. Soy de la idea, que la experiencia de supervisión es al

igual que el análisis una experiencia creativa, más que técnica y/o seguir un

método especifico, que singulariza la relación con cada pasante/paciente. Estoy

de acuerdo con algunos autores como Tubert-Oklander (2006)(9), que la

supervisión es un espacio de formación más que de entrenamiento, y que a través

del vínculo que se crea (supervisor/supervisando) se transmite la sensibilidad al

dolor humano, el quehacer ético, la involucración afectiva en la tarea, el

repensarse después de cada encuentro, lo que permitirá que la experiencia sea

transformadora para ambos. En este momento de formación, la académica, es lo

esperable.

A continuación reseño algunos eventos que se desarrollan en el trabajo:

Lo que se observa continuamente en la UCIP es realizar una tarea

persistente, que consiste en luchar por la vida aún cuando la muerte está muy

presente. En ocasiones, este trabajo llega a buen puerto y en condiciones

favorables para que el bebe emprenda la vida; otras veces, vence la muerte

dejando en silencio a la Unidad, entendiendo a este, como la desvitalización que

cubre el espacio y al equipo multidisciplinario que pulula por la UCIP. Este equipo

multiprofesional tiene un dinamismo acelerado cuando están trabajando como

unidad para lograr que un recién nacido se estabilice; no obstante, su movimiento

se reduce al punto cero cuando ha ocurrido lo inevitable: la muerte.

Vivir la experiencia como supervisor del suceder en la UCIP, a través de la

experiencia de la pasante resulta ser un reto enriquecedor. Es crear en conjunto

modos de abordaje para cada situación nueva, ajustar y evaluar su eficacia. Tiene

similar peso el abordar bebes en situación crítica que requieren, dependiendo de

su condición, una atención sustituta materna, un abordaje de vinculación sensorial,

de apego; acompañar a los padres de estos bebes a compartir sus temores de

pérdida, orientarlos en la importancia de su vinculación afectiva con el hijo

apoyándose en lo sensorio motor, acompañarlos, junto con la enfermera, a

sentirse confiados en sostener a su bebe siguiendo el metodo canguro (Mathelin,

1998)(6) Por otro lado, es importante trabajar con los médicos para que su

interacción con los padres y familiares refleje una comunicación clara, al igual que

en su interacción con el equipo multiprofesional; y otro tanto es el abordaje con las

problemáticas que presenta el equipo de enfermeras.

Comprender este dinamismo diario, permite por ejemplo, ubicarse en el

lugar de los médicos intensivistas, que desde una observación externa se

caracterizan por ciertos rasgos de personalidad, como la omnipotencia, la

proactividad, la distancia afectiva, la racionalidad exacerbada entre otros rasgos;

sin embargo, cuando se observa su trabajo contemplando el contexto, e

involucrándose en la experiencia, su quehacer adquiere otra dimensión, porque

pareciera que todo su entorno demanda y espera una actuación al estilo de

DIOSES; y celebran cuando el quehacer médico accede a salvar una vida, a

veces sin medir consecuencias futuras; y por el contrario, los devalúan con

elevada hostilidad cuando “no se pudo” lograr que ese “ser” viviera. Posicionados

en ese lugar, se puede sentir con bastante claridad que el mundo afectivo que

circunda la UCIP, es de una afectividad densa primaria, al estilo esquizoparanoide.

Lo paradójico de vivir esta experiencia como supervisor, a través de la

contratransferencia del pasante es descubrir con sorpresa, que a pesar que el

equipo multiprofesional libre la batalla entre la vida y la muerte ocurren casos en

los que el recién nacido tiende a la muerte. Resulta enigmático la búsqueda de la

muerte, si se pudiera decir así, salvando las distancias de complicaciones

orgánicas, que el bebe involucione. La experiencia del grupo multiprofesional en

estos casos se subjetiva y se comparte con la interpretación de que el bebe da

muestras de cierta “intención” de huir de la vida. Los autores que registran esta

intención, la describen como una manera desconocida e incontrolable, a nivel

inconsciente, Jacobo (2010)(5). Este autor, expresa que es una especie de “no

saber” que se da en un yo incipiente somático que busca protegerse a toda costa

del dolor somato psíquico que su condición produce y que toda intervención

médica la profundiza en un principio perturbando un anhelado estado de “equilibrio

intacto”. Esta extraña condición, donde el dolor que se percibe en el recién nacido

en estado crítico por la expresión de su cuerpo es intolerable y, tiene que padecer

mayor dolor por la intervención (la mayoría de las veces quirurgica) que

paradójicamente promete una cura.

En ese estado, se podría pensar entonces, que un recién nacido al estar en

situación de dolor somato psíquico podría activar la involución, el “desconectarse

de la vida” como una forma de escape al dolor; pues no hay un referente aún que

le transmita que el dolor sentido se difuminará con el tiempo. Desde el punto de

vista teórico explicativo, siguiendo a Freud, se ha roto la membrana protectora

anti-estímulo y se ha registrado la experiencia de dolor que interrumpe el balance

del principio del placer/displacer. Esa acción de huida se expresa la mayoría de

las veces, en forma de dormir excesivo, el soma abandonado que no reacciona a

la manipulación, como formas de defenderse de lo que percibe doloroso, sin tener

aún noción de adentro/afuera transformándose, su no acción, en una huida de lo

insoportable percibido por su sensorio rudimentario.

Una de las manifestaciones de la involución se expresa en el discurso

médico “se ha hecho todo lo humanamente posible”, y se espera una reacción de

vitalidad del recién nacido y por el contrario éste se va empeorando

irremediablemente; lo que genera impotencia médica y el encuentro con la

incertidumbre de no saber.

¿Se podría pensar que la búsqueda de la muerte en un recién nacido

corresponde a la acción de la pulsión de muerte? Freud, en “Más allá del principio

del placer”(4), introduce el concepto de pulsión de muerte, que representa la

tendencia fundamental de todo ser vivo a volver a la estabilidad de lo inorgánico,

es “el retorno de un estado anterior”, se trata de una “tendencia a la reducción

completa de las tensiones”. Freud explica, además: “…todo lo vivo muere, regresa

a lo inorgánico, por razones internas (...) La meta de toda vida es la muerte, y

retrospectivamente: lo inanimado estuvo ahí antes que lo vivo” (Freud, 1920 pp.

38) (4). Sin embargo, aquí, recién comienza la vida aérea.

Siguiendo con esta línea de eventos, en la que el médico tratante anuncia la

muerte inevitable de un recién nacido, diciendo que “ya se hizo todo lo que se

podría hacer y ahora hay que dejar morir”, y el equipo en pleno percibe con cierta

sensación de impotencia como el bebe ha ido cambiando de color corporal de

morado a verde; donde las enfermeras reaccionan retirando su presencia y

contacto de él. Esta situación llevó a actuar a la doctora movilizando al personal

para que el bebe fuera trasladado a una unidad de aislamiento para que la madre

permaneciera día y noche con él: Inexplicablemente, ese bebe “desahuciado” se

apego a la vida bajo condiciones delicadas a futuro, lo que evidencia que a veces

lo afectivo, visto en el contacto cuerpo a cuerpo, el hablarle, sostiene la vida. El

medico tratante lo registra con sorpresa, como un “descubrimiento” y los padres lo

viven como “una bendición divina, un acto misterioso y mágico”

De estos hechos trata este reporte, mostrándolos a través del trabajo de

supervisión.

MARCO DE REFERENCIA

En este apartado, presento una breve reseña de los componentes que

interaccionan en la supervisión; mi concepción de supervisión acompañada de la

técnica y un reporte de la pasante que refleja el trabajo de supervisión en la

práctica.

La Situación de Supervisión Académica:

Como se reseñó en párrafos anteriores, el acto de supervisión ocurre en un

encuadre que contempla un espacio y un tiempo, que en este caso es académico.

La Mención de Psicología Dinámica, tiene una base eminentemente psicoanalítica

y el pasante de 9no y 10mo semestre tiene asignado un Centro Hospitalario

Asistencial donde atiende pacientes que son asignados por un Supervisor

Institucional. En este caso, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos tiene un

servicio de Psicología que provee las tareas de la pasante. El plan de estudios

contempla además de otras materias de Clínica Psicoanalítica, dos semestres de

Principios de Psicoterapia, además de Técnicas de Entrevista que dan la base

teórico-tecnica para trabajar en Intervención con pacientes.

En cuanto al proceso que ocurre en la supervisión: el objetivo fundamental

es que el supervisando comience a desarrollar su estilo de abordaje de un

paciente, con sensibilidad humana, involucración afectiva, ética y experimente la

interacción de la transferencia/contratransferencia. Aun cuando, en la unidad de

cuidados intensivos del Hospital (UCI) se registra un predominio de reacciones

primitivas, que se comprenden mejor a través del interjuego de la identificación

proyectiva/ y contra identificación proyectiva.

La supervisión es no solo un acto creativo si no que tiene un método

(Fleming & Benedek, 1970)(1). En opinión de Fleming & Benedek(1) el evento

pedagógico del proceso de supervisión psicoanalítico tiene aplicación a cualquier

campo clínico donde el aprender por la experiencia es el objetivo principal. ¿Cómo

alguien aprende desde la experiencia? Es una de las preguntas más difíciles de

responder y sólo se puede contestar parcialmente. Estos autores piensan que lo

que se aprende tiene que ver con la diferencia entre experiencia e integrar la

experiencia, entre haciendo y sabiendo el qué, el cómo y el por qué del hacer. Es

una mezcla entre arte y ciencia.

A continuación reseño el método con que se aborda la supervisión clínica

académica desde la visión del supervisor:

Primero, es fundamental que el relato, transcrito o no, que lleve el pasante

a supervisión sea un relato ’honesto’ (...) trabajar con material que no es honesto

es como caminar en un pantano, (…), está basado en la construcción de la

confianza entre supervisando y supervisor (Meltzer, 1999, p. 17) (7)

El material a trabajar tiene niveles, primero se hace el levantamiento de las

necesidades del campo a tratar, caracterizar a los pacientes que acuden, tipo de

ayuda que solicitan, posibilidad institucional, es decir los recursos tanto físicos

como humanos que posee la entidad para cubrir la demanda.

Ya la constelación institución - tipo de paciente que solicita ayuda

terapéutica y material humano es compleja en su interacción, por lo mismo,

limitamos la tarea a explorar el tipo de paciente que asiste a un servicio e

institución específica y de allí, tomando en cuenta la dinámica institucional/

paciente con sus posibilidades, elaborar un plan de intervención ajustable, con la

finalidad de evaluar continuamente su efectividad a través de la supervisión

clínica. Por lo tanto se bosqueja la tetradimensionalidad de la tarea: institución,

psicólogo psicoterapeuta, paciente hospitalario y supervisión clínica, lo que nos

da una percepcion en profundidad.

Esta tarea en su especificidad va a constar de motivo de consulta,

entrevistas diagnósticas, un diseño de trabajo acorde a objetivos terapéuticos,

evaluación de la efectividad en cuanto a reducción sintomática, u obtención de un

nivel de bienestar. El factor más importante, explorar si el paciente está dispuesto

a trabajar sobre su padecer, que comprende desde el venir a solicitar ayuda como

un indicio del deseo de buscar una cura y una disposición a abordar la tarea.

Estas entrevistas/triaje diagnosticas, van orientadas a escuchar,

comprender el sufrimiento del paciente, tratando de ser lo menos invasivo posible

pero haciendo las preguntas necesarias para que el pasante se haga

mentalmente una radiografía de la situación problema, para luego poder

transmitirla al supervisor, tomando como eje focal lo actual que detonó la

situación, como también la historia donde se inserta este modo de funcionamiento

que eclosiona en la actualidad y por ende la genealogía generacional.

Los primeros pasos de intervención terapéutica, se refieren al modo de

vinculación con otro, desde lo real, lo imaginario y lo simbólico, pues somos un

terapeuta en formación con nombre y apellido, pero en lo psíquico del paciente

este puede desdoblarse en un objeto nuevo con quien se vincula por primera vez,

un objeto no definible porque se puede ser para el paciente cualquier objeto

significativo representacional de su mundo de fantasía. La función es clara, la

idea de poder dar una otra respuesta ante situaciones que se repiten en el aquí y

ahora, tomando en cuenta que el paciente, al ser adulto, tiene otros recursos para

afrontar aquellos conflictos infantiles que siguen teniendo vigencia por traumáticos

y repetibles.

Distinto es el abordaje cuando estamos atendiendo a un recién nacido que

solo se comunica por el sensorio-motor, por los gestos de dolor, placer, displacer;

y busca persistentemente a un otro, preferiblemente maternante que lo calme, le

de contención y significación a lo que siente, ya que está por primera vez

explorando el ambiente, extraño, y requiere encontrarse con ese otro especular

que lo signifique.

La propuesta de trabajo va orientada a acompañar al paciente, en este

caso, al padre y madre del recién nacido en situación crítica para que contacte

con sus emociones de angustia, temores de muerte y pérdida, realizando un

trabajo de ilación histórica que se actualiza en la vida emocional y que se

mantiene conectado a materiales psíquicos enterrados en alguna parte de la

psique inconsciente, que la vivencia actual angustiante los hace retrotraerse a sus

creencias religiosas, culposas, intentando explicarse el ¿por qué les sucede a

ellos esta situación de tener un bebe en situación crítica?, sintiéndose impotentes

para afrontarlo y no sabiendo qué hacer. Al apoyarse en el vínculo con el

terapeuta en formación, el padre puede hacer una labor comprensiva de una

porción de su tejido psíquico que se había quedado deshilado o anudado sin

posibilidad de comerciar con otras representaciones.

Este trabajo se hace partiendo de la base que la psique es dinámica,

contiene contenidos vivos atemporales que están en continuo movimiento y

reordenación, la psique no es un acabado definitivo, y la elaboración de sentido

que ocurre en un momento por medio del trabajo terapéutico no es un acabado

absoluto, sino que puede sufrir otras transformaciones en el tiempo, cada vez que

surge la interrogante sobre lo tratado. Si bien momentáneamente se elabora un

sentido coherente, consistente, en otro tiempo puede actualizarse y ser mirado

con otros elementos de una forma diferente.

Aun así, la tarea se emprende, si nos posicionamos a observar el proceso

desde el lugar "puente" o espacio virtual que se crea en la interacción entre el

terapeuta en formación y el paciente. Donde éste tiene clara conciencia de que el

trabajo en el que se embarca se hace bajo frustración, a veces sin brújula clara,

dejándose guiar por los fenómenos inconscientes, teniendo fe -en lo inconsciente

que se muestra- y que surgirá la clarividencia de la situación, porque hay un

trabajo que está sucediendo mientras se escucha al otro, un instrumento psíquico

activo, la mente del pasante que inicia su formación en la escucha, que se presta

para anotar, registrar, (incoherencias del discurso, divergencias, palabras

combinadas, las rarezas que se perciben) y con ayuda de la supervisión poder

intervenir para dar una aproximación comprensiva al suceder que es modificable y

transformador de la cadena asociativa de pensamientos. La supervisión contiene,

y provee la brújula que acerca el sentido o significado por la palabra.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de la población que consulta

requiere un alivio inmediato, similar a un tratamiento médico, y que lo "psíquico"

se acalle, moleste lo menos posible en el día a día. Lidiar con esos

prejuicios/creencias culturales lleva su tiempo, para que la psicoterapia conquiste

un lugar en los servicios hospitalarios asistenciales.

REPORTE

Remito la experiencia de la alumna supervisada Victoria Izquierdo, quien

cursa el décimo semestre, equivalente al 5to. Año, de Psicología Mención Clínica

Dinámica, que refleja el trabajo de supervisión Académica:

“En la UCIP existe, desde mi perspectiva, un conflicto (a veces existencial),

que se plantea en forma distinta que en otros contextos; es una lucha entre la

vitalidad intrínseca de los niños, viéndose truncada por la enfermedad (en muchos

casos crónica) que trae consigo la evidencia de que la vida peligra, se deteriora,

se termina. Esto último trae consigo, un constante encuentro con la pérdida, es un

diario encuentro con los duelos, con las faltas; todo esto produce reacciones

diversas en todos los que nos encontramos dentro de este ambiente:

Comenzando por los pacientes dentro de la unidad, sobre todo después

de los 6 meses de edad, es notorio un miedo abrumador y constante ante el

acercamiento del personal médico y de enfermería, bien sea por los

procedimientos médicos que les realizan (que en muchas oportunidades les

genera dolor) o por la ansiedad ante lo desconocido (enfermeras, medicos,

aparatos, etc.); se perciben también sentimientos abrumadores de abandono que

surgen ante la separación de sus padres. Es ver finalmente, el desafío en que

estos niños se encuentran al tener que afrontar aún siendo tan pequeños, el

hecho de la pérdida de su madre ambiente, al tener que lidiar con el dolor, sin

tener la capacidad de detenerlo y la posibilidad de rehusarse a la manipulacion

médica. Ademas, es percibir su lucha, aun cuando en estas edades -0 mes a

meses de edad- no conciban el significado siquiera de la vida y de la muerte.

Recuerdo el caso de Romina, de 1 año de edad, que a lo largo de su estadía en

la UCIP, mostró una reactividad y aversión muy notoria al acercamiento de

enfermeras y doctores: el solo hecho de verlos, producía en ella un llanto intenso

e incluso respuestas corporales que mostraban un intenso temor (temblores,

agitación); esta paciente había tenido que pasar por múltiples procedimientos que

le resultaban finalmente invasivos (desde tactos anales, hasta repetidas

intubaciones). En uno de los procedimientos de intubación, hablábamos con la

supervisora acerca de lo traumáticas que suelen ser ciertas experiencias para

algunos niños y fue entonces cuando comprendí más profundamente las

reacciones sumamente aversivas y de temor intenso que tenía la paciente a diario

incluso en los cuidados de rutina (baño, cambio de pañal, etc.). Al observar su

desesperación y su lucha entre lograr respirar para poder vivir y a la vez percibir

una cierta resignación al ver a un grupo de personas invadiendo su cuerpo, pude

entender que psíquicamente esto causa un impacto indiscutible, y deja huellas en

la memoria de amenaza a su integridad, lo que era mostrado y expresado por ella

a través de su mirada y de su llanto, a través de lo cual intentaba de alguna

manera pedir ayuda y la mayoría de las veces buscaba en mí una especie de

sostén, de soporte, el cual necesitaba cuando sentía terror de ver aproximarse al

personal médico, y no contaba con la presencia de su madre para protegerla.

Todas estas experiencias, sin duda alguna, dejan en Romina una huella

emocional y psíquica que me atrevería a decir, no se borrará en el tiempo.

Los pacientes de admisión en la UCIP, más frecuente, son los recién

nacidos pre-término y a término, quienes ingresan generalmente por

malformaciones (intestinales, cardíacas), dificultad respiratoria, entre otras

complicaciones. Estos pacientes, aun cuando se pueda pensar que no muestran

reacciones afectivas o “no entienden porque son muy pequeños”, fueron los que

de alguna manera me hicieron comprender cuánto realmente “entienden” o

sienten. A partir de la experiencia con ellos comprendí cuán importante es el

vínculo que se establece con las primeras figuras (padres, generalmente), que

aun cuando en este contexto se ve truncado, al no poder desplegarse en su

totalidad (por el límite de tiempo, espacio y demás condiciones), era importante y

muy significativo el hecho de establecerlo durante los pocos minutos de las

visitas, ya sea desde el contacto, las miradas, el tono de voz, el canto, los juegos,

etc., en donde era notoria la respuesta por parte del paciente (hijo/a) al reducir la

tensión corporal, mostrar mayor movimiento (vitalidad), incluso lograr mayor

porcentaje de saturación y en un punto, tal vez simbólico, mostrar respuestas de

agarre que podrían ser interpretadas como una intención del niño de aferrarse a

sus padres, de sostenerse en ellos.

En este punto y a partir de lo anterior, resulta primordial destacar la

importancia de la labor psicológica con los padres dentro de estos contextos, en

donde el objetivo principal es el de brindarles un espacio en el cual la palabra y la

escucha sean posibles, un lugar que les permita darle sentido, y poder verbalizar

lo que ellos están viviendo; y a la vez, orientarlos a que durante el encuentro con

el paciente, es primordial que tengan la capacidad de recibir las ansiedades,

temores y miedos del bebé y devolvérselos resignificados en tonos y ritmo de voz

que le brinden tranquilidad, y bienestar. Es expresarles y explicarles que los

recién nacidos, prematuros o no, demandan palabras, demandan sentido, para de

esta forma sentirse vinculados, sentirse contenidos y así sentirse en un ambiente

amigable que disminuya la ansiedad. Tomando lo planteado por Mathelin (1998)(6)

“debe hacerse posible una simbolización para que los padres sigan imaginando a

este hijo, para que él no sea para ellos un pedazo de carne que debe ser

reanimado, objeto de la medicina, sino que es más bien un hijo, su hijo”.

La experiencia con estos pacientes fue útil para darme cuenta que a

medida que los padres despliegan (así sea de manera breve) sus roles paternos

con el paciente, al mismo tiempo el bebé pareciera acercarse a la vitalidad. La

calidad del vínculo que desplieguen los padres con sus hijos parece ser lo único

que los acerca a la vida, aun a pesar de la muerte (enfermedad); esto me hace

recordar la relación tan estrecha de Rubí con su madre: era alentador observar

que aun cuando la paciente tenía un diagnóstico crónico e incluso en los días en

los que parecía decaída, por complicaciones físicas, al llegar el momento de la

visita, ante la presencia de su madre, se evidenciaba una vitalidad excepcional,

Rubí reía, se movía, jugaba, sin parar de ver a su madre; este era un vínculo

realmente enternecedor: “ella le envía en un espejo la prueba de su existencia,

sin esto el bebé no puede ser” Mathelin (1998) (6).

En este sentido, y haciendo referencia a lo anterior, resulta oportuno

resaltar lo siguiente: “las palabras de las madres, marcan indefectiblemente los

cuerpos de sus hijos” (…) “el lenguaje ejercerá efectos sobre el cuerpo del sujeto,

se unirá a él para ser uno y a menudo lo arrastrará hacia las puertas de muerte” ,

o a la vida agregaría yo. En estos niños pareciera que existe algo en el vínculo

con sus padres, sobre todo con su madre, que se manifiesta de manera

inconsciente y que marca sus vidas de alguna forma y los dirige hacia el progreso

(vida), hacia el final (muerte) y en ocasiones pareciera dejarlos pendulando entre

la vida y la muerte.

Traigo a colación tres casos que muestran esto último: Juan José, recién

nacido pre-término de parto gemelar, que estuvo en condiciones críticas durante

sus primeros meses de estadía en la unidad, en los cuales su madre pasaba por

un duelo por haber perdido a su otro bebé y se encontraba angustiada por la

posible pérdida del otro paciente, con quien se mostraba muy ansiosa durante las

visitas, emotiva y triste en oportunidades; a medida que transcurrió el tiempo la

mamá logra “sobreponerse” al duelo por el hijo perdido y se dedica a afrontar la

situación con Juan José, se percibe mucho más afectiva, más cercana, le habla

más al bebé, lo acaricia etc., posterior a esto, el paciente evoluciona

paulatinamente hasta que egresa de la unidad, fuera de la condición de gravedad.

El segundo caso, Sarah, recién nacida a término que ingresa a la unidad por

hernia diafragmática y cardiopatía congénita, la situación con sus padres era

realmente muy conflictiva y durante las visitas era visible la tensión entre ellos que

no permitía que se abocaran a interactuar con la niña, es decir, sus roles paternos

se veían truncados además de por la situación limitante en la UCIP, por sus

problemas de pareja; la paciente empeora su estado con diagnóstico de

insuficiencia renal e hipertensión pulmonar, la situación con los padres continuaba

igual; luego de una semana de estos nuevos diagnósticos, la paciente fallece. El

tercer caso, Juan Diego, recién nacido pre-término que ingresa a la unidad por

síndrome respiratorio y al pasar del tiempo va empeorando su estado hasta llegar

incluso a esperar su muerte en días determinados; su madre por un lado,

impresiona ser una mujer con recursos yóicos muy frágiles, que ante la situación

actual ha desarrollado rasgos y tendencias psicóticas, su padre, por otro lado, una

persona con recursos yóicos estables, defensas maduras y con un afrontamiento

de la situación que pudiera decirse esperado y normal para lo que ha sucedido; el

niño en los últimos días de mi estadía en la unidad mostraba mejorías y al día

siguiente parecía retroceder, de alguna forma interpreto esta inestabilidad en el

estado físico del niño, como un desequilibrio precisamente en su psiquismo que

es formado cuando sus padres van a visitarlo demostrándole por parte de la

madre, una poca capacidad para atenderlo, cuidarlo e incluso darle afecto

genuino y por parte del padre, una cercanía y un afecto que es muy notorio y

sentido; a mi parecer, este paciente no muestra mejorías absolutas porque de

alguna forma no encuentra el vínculo necesario para aferrarse finalmente a la

vida, debido a que su madre, principal figura de afecto, pareciera no estar

preparada para cuidar de él en caso de egresar.

Sin desligarme de todo lo anterior, pasaré a reflejar la experiencia en el

trabajo con los padres , en quienes se centró la mayor parte de la labor durante el

proceso de pasantías. Durante el trabajo con ellos, pude darme cuenta que tras la

situación de ingreso de un hijo dentro de la UCIP, estos padres se encuentran

siempre frente a pérdidas importantes y por ende frente a duelos constantes: de

las expectativas que se tenían al momento del embarazo cuando el bebé naciera

vb.MamáHannah: “es llegar a la casa y ver todo su cuartico que hicimos para ella,

las cositas ya preparadas (...) ella era una niña muy esperada”; de la cotidianidad

y la vida habitual que llevaban antes de la situación vb.PapáJuanDiego: “con esto

la vida te cambia de un momento a otro, nada es como antes y es algo que uno

no se espera nunca”; y en ocasiones, el duelo por la pérdida física de su paciente,

de su hijo/a vb.MamáSarah: “esto es horrible, es muy duro, es horrible”.

La enfermedad en el niño es un hecho que le muestra a estos padres que

la vida peligra, que está en riesgo, es un hecho inevitablemente visible que los

acerca a la muerte, con la finitud de la vida vista en un ser que irónicamente

acaba de comenzarla. Esta cercanía con la muerte produce en ellos diversas

reacciones que son la base de mecanismos de defensa que cumplen con el fin

último de alejarlos de esta realidad tan abrumadora, ayudarlos a negar de alguna

forma la mortalidad de su hijo, que en un punto, visto desde el narcisismo, se trata

de la muerte de una parte de ellos mismos.

Se observa entonces como mecanismo de defensa predominante, la

negación, a partir del cual los padres (sobre todo las madres) parecen rechazar

cualquier tipo de información médica que indique gravedad o cercanía a la

pérdida, parecen no entender las explicaciones que le dan médicos y enfermeras

acerca de la condición de su paciente e incluso en ocasiones pueden evaluarlas

como falsas; se escuchan entonces expresiones como “bueno, no importa, él ya

está mejorando, ya pronto vamos a salir de aquí”, cuando el médico realmente lo

que dice es “ya no hay más nada que hacer, el escenario se nos pone cada vez

más pequeño y el niño no mejora”. Son notorios, tras conversar con ellos y

explorar un poco la historia de enfermedad del paciente, profundos sentimientos

de culpa por el ingreso del niño/a en la unidad, bien sea por pensar que pudieron

hacer algo mal durante el embarazo, que no lo cuidaron mientras estaba con

ellos, que pudieron haber pedido una segunda opinión y como estas muchas

otras fantasías culpabilizadoras que surgen en este contexto que abruman a

estos padres (sobre todo a las madres) de manera significativa; estos

sentimientos con los que deben lidiar estos padres son, la mayoría de las veces,

desplazados hacia otros (médicos, enfermeras, cónyuges, entre otros) y

expresados en comentarios como “si me hubiesen atendido a tiempo, mi hija no

estaría aquí”; “yo siento que esa enfermera no lo cuida bien”; “son unos

irresponsables en el cuidado de mi hija”, entre otros.

En otros casos, estos sentimientos podrían tornarse más dolorosos, debido

a que la culpa aparece de forma más contundente y en ocasiones mostrando algo

de realidad, es decir, en ocasiones es posible que por un descuido real, el

paciente haya ingresado a la UCIP o nacido con algún padecimiento, lo que

exacerba este sentido de culpa de una forma más consciente y en estos casos

aparecen mecanismos compensatorios que ayudan a disminuir el peso de la

carga que llevan por la enfermedad de su hijo/a y sobre todo la posible muerte.

Recuerdo en esta ocasión a la mamá de Rubí, quien se mostraba muy

colaboradora cuando se trataba de encontrar algo para su hija, e incluso el equipo

se refería a esto diciendo “si a ella la mandan para China a buscar algo para su

hija, ella va y lo consigue”, además, se convirtió en una investigadora acérrima

acerca de la causa biológica de la enfermedad de Rubí, todo esto para buscar

formas que la ayudaran a alejar de sí misma y de alguna forma controlar los

sentimientos tan abrumadores que surgieron tras la enfermedad de su hija y la

posibilidad de su muerte.

El trabajo con los padres me permitió percibir un dolor que en ocasiones

moviliza aún más que el dolor físico, y es el dolor psíquico, mostrándose como

algo complejo, como un dolor que traspasa lo representable, lo manifiesto, la

palabra. Un dolor del que la persona busca escapar a toda costa, llegando incluso

al uso de mecanismos de defensas patológicos, siempre y cuando lo alejen de

este dolor “aunque sea momentáneamente”. Ante este dolor tan abrumador tuve

la oportunidad de observar padres que eran regresivos, desde la agresividad

hasta el aislamiento y la dependencia, situaciones que sin duda fueron difíciles de

manejar y con el pasar del tiempo se volvieron intensas, penetrantes y en

ocasiones dolorosas de ver (por las mismas características de la persona en

estas condiciones). Traigo a colación en este momento a la madre de Juan Diego,

quien desde el ingreso del paciente a la unidad impresionaba ser una persona

con recursos yóicos muy frágiles, muy propensa a fracturarse ante la situación de

su hijo, y precisamente, así sucedió, esta mamá se quebró, se desmoronó ante la

situación de su hijo, haciendo uso de mecanismos primitivos como la escisión, la

negación hasta llegar en ocasiones a un aislamiento sumamente regresivo que

impresionaba incluso psicótico en oportunidades; todo esto como muestra de un

movimiento psíquico muy abrumador en donde la situación actual de Juan Diego,

la pone en contacto con una pérdida propia, se trata de algo narcisista, en donde

ella de alguna forma no podía encontrarse en ese hijo dentro de la incubadora, al

perder al hijo que idealizaba, de alguna manera se perdió parte de ella misma y

desde el inicio esta desarticulación produjo un quiebre en esta mamá, como si se

tratara metafóricamente de un “espejo roto” en el que no podía encontrarse a sí

misma al ver a este bebé, y a la vez, por supuesto, no lograba hacer que Juan

Diego se encontrara en ella.

Desde este punto de vista y tras mi experiencia con los padres dentro de la

UCIP, mi recomendación amplia y enfática es a la de abrir espacios que le

permitan a estos padres expresarse, hacer catarsis, ya sea a través de la palabra,

de medios artísticos (Arte terapia), del llanto, etc., que de alguna forma les

permita afrontar, procesar y en el tiempo verbalizar lo que están viviendo.

Además de esto, resulta primordial tomar en cuenta que estos padres,

sobre todo la madre se encuentra inmersa en sentimientos de culpa muy

abrumadores, ya que de alguna forma la situación de UCIP coloca al niño en un

lugar que “lo aleja del peligro”, y en ese lugar no está ella; tras esto, es importante

continuar permitiendo el acceso de la madre a su hijo: sacarlo de la incubadora

para que ella lo cargue, integrarla en los cuidados diarios, cuando no sea

contraindicado por su condición, (cambiarle el pañal, peinarlo, etc.) y de esta

forma ir desmontando las creencias de que ella es una fuente de peligro o

amenaza para el bebé, sino todo lo contrario; el equipo debe renunciar, tal y como

lo plantea Mathelin (1998) (6) a la posición de “buena madre, omnipotente”,

mostrándose de algún modo como la única que “sabe y puede” servir al niño; se

debe interactuar con estas madres desde la invitación a que conozcan a sus hijos,

a que se les acerquen e incluso a que ayuden al equipo a saberlos comprender,

ya que ellas son las que mejor los conocen. Es importante lograr que las madres

(y los padres también) entiendan y piensen que si su hijo está vivo, ellas tienen

algo que hacer, desplegar su rol de madre trae consigo vida para el paciente.

Ahora bien, mi experiencia con el equipo médico y de enfermería , me

mostró que dentro de estos contextos y por la labor que realizan, se les exige (y

ellos mismos se exigen) muchísima eficiencia, una capacidad rápida en la toma

de decisiones precisas y concretas y una dedicación casi exclusiva; se requiere

de su parte, perfección. Con esto, es notorio que la labor que realizan viene

acompañada de mucha presión y tensiones tanto para doctores como para

enfermeras: el hecho de lidiar con pocas horas de descanso, los riesgos que

pueden causar un mínimo error, sus angustias y preocupaciones personales, la

lucha constante contra el dolor y la muerte, y muy a menudo los padres que

vienen a “fastidiar con tanta preguntadera” (opinión de las enfermeras).

Se percibe también una lucha contra ciertas incomodidades que se

producen entre los médicos por una parte, cuando por ejemplo no se comprende

o no se comparte la decisión tomada por el coordinador de la unidad, que para

ese momento tendrá la responsabilidad de explicar el por qué de sus razones

médicas para tomarla y para que de esta manera no se pierda la confianza y

continúe la comunicación, la cohesión y el entendimiento dentro del equipo; esto

se vio cuando la Dra. Carmen José, decide enviar a Juan Diego a aislamiento y el

equipo de psicología estaba en desacuerdo: la doctora explica de manera muy

clara sus razones al igual que el equipo de psicología, y a partir de eso, se toma

una decisión. Con esto, se hace evidente la gran responsabilidad de los doctores,

sobre todo de los coordinadores de unidad, cuando deben tomar decisiones

importantes, que en oportunidades no son comprendidas o compartidas, como

por ejemplo, el bebé: “¿está realmente en condiciones para egresar?”, “¿cuál es

el sentido de mantenerlo aquí si su condición no va a cambiar?”, son unos de los

cuestionamientos que aparecen en el centro del equipo tras esas decisiones; aun

cuando no se dude de su conocimiento y sobre todo de su capacidad de sanar y

de, como ellos mismos dicen “lograr que el paciente salga”, siempre existe una

duda que cae sobre ellos, y no sólo por las preguntas que les hacen los otros,

sino por unas que pesan más: las que se hacen a ellos mismos, las interrogantes

y dudas acerca de sí mismo, de su labor e incluso de su experiencia.

En este sentido, se topan con cuestionamientos que ni la misma ciencia

puede responder o con casos que aun con más de 30 años de experiencia no

habían tenido la oportunidad de evidenciar; recuerdo los comentarios de los

médicos con la condición de Rubí: “de verdad que en todos los años que tengo en

el área, nunca había visto una cosa como esa, pude evidenciar aganglianosis

parciales, pero totales, nunca”, “más bien hemos dado mucho, nunca habíamos

tenido aquí este tipo de casos”, parece que en estos casos, la seguridad que da la

ciencia médica se vuelve relativa o incluso se desvanece, dejándoles una especie

de mensaje: que aun con todo el conocimiento y la experiencia, no se tiene la

respuesta y la solución a todo; esto fue evidente cuando Rubí falleció (después de

varios intentos con tratamientos alternativos, incluso) y se escuchaba en la voz de

los médicos: “parece mentira, la que más pensamos que iba a salir a pesar de su

condición, se fue, y el que tenía todos los boletos para irse, ahí está todavía”, con

esto último hacían referencia a Juan Diego, que también fue un caso que rompió

con todos los esquemas que esperaban los médicos, dejándolos sin explicación

científica para su avance, su forma de luchar y finalmente su egreso, cuando el

pronóstico era el de una muerte inminente.

Por otro lado, en ocasiones, con el grupo de enfermería , se perciben

igualmente incomodidades que en este caso son resultado de conflictos

personales entre miembros del equipo, que interfieren en muchas oportunidades

con la armonía grupal e incluso en el disfrute del trabajo; esto era notorio en el

grupo de enfermería del turno de la mañana, donde por problemas personales

entre sus miembros, se hace visible la tensión, el conflicto, una tensión que

desarticula, alterando el clima del trabajo, manifestando una separación entre

ellas que suma un monto adicional de tensión a la labor que ellas realizan. Su

misión es a veces más intensa que la que tienen los doctores: además de los

cuidados diarios, ellas deben cuidar al niño, estar con él, atenderlo y entenderlo,

estas mujeres los conocen muy bien, saben qué sienten, qué quieren, cómo es su

personalidad, cuándo están molestos, decaídos, tristes e incluso saben cuándo se

altera el ritmo de su respiración sin necesidad de ver el monitor; el momento del

baño de los niños, sobre todo de los bebés, era un momento que disfrutaba ver:

jugaban con ellos, les hablaban, los miraban y hacían que de alguna forma los

bebés no vivieran esto como algo tan traumático; era muy placentero ver la calma

y la quietud de los bebés, luego del baño. Las enfermeras tienen una perspectiva

del dolor y de la muerte diferente, son experiencias y sensaciones que palpan a

diario tras el vínculo que construyen con sus pacientes; y cuando digo “vínculo”,

es porque realmente así lo percibo, es una complicidad que aún a pesar de la

aversión que a veces generan en los bebés por los procedimientos que les

realizan las enfermeras, era visible el vínculo que creaban con el bebé que

cuidaban; esta relación que establecen las enfermeras con sus pacientes me hizo

comprender la forma a veces tan dura con la que se manejan al hablar de su

condición, de su egreso o incluso de la muerte. Estas mujeres deben defenderse

de la idea de que este vínculo va a perderse, ya sea porque el paciente egresará,

o lo que es más doloroso para ellas, porque el paciente fallezca; en estos casos,

optan por mecanismos que las distancian de sus afectos, de la sensación de

pérdida y se escuchan comentarios (a veces llenos de humor): “este chino está

bien feíto, como que este no va”, “bueno, decídete papito, o te quedas o te vas,

pero decídete, no nos puedes tener así”, “este no va pal’ baile, está raspa’o”, con

esto, de alguna forma “controlan” sus afectos para negar el dolor que produce la

pérdida.

En este sentido, vemos cómo el personal (medicos, enfermeras e incluso el

mismo equipo de psicología) que se encuentra en este medio profesional, debe

hacer frente constantemente a limitaciones, temores y angustias que cada uno

enfrenta a su manera. No cabe duda que este trabajo genera situaciones que nos

ponen de frente con la problemática de la pérdida, del duelo, de la muerte, que en

muchas ocasiones generan ansiedades que no son fáciles de sobrellevar. Y a

propósito de la díada vida-muerte, que planteé al inicio, en el personal de la UCIP

se ve claramente: se mantienen por su lucha constante por la vida, que ES la que

les sirve de guía, sin embargo, inconscientemente, se encuentra también su lucha

interna, que los pone de frente con la muerte, con la pérdida.

En relación con esto último, no se podía dejar de lado el asunto de la

muerte en la UCIP, con la cual me topé en cinco oportunidades durante el

proceso de pasantías, estando presente en el fallecimiento de uno de estos

pacientes, Sarah.

Cuando aparecía la muerte dentro de la unidad, eran disimuladas o

cubiertas las profundas heridas y quiebres de las ideas omnipotentes de cuidar,

sanar y salvar que surgen cuando el paciente ingresa a la unidad; se escuchaban

siempre tras este hecho comentarios como: “bueno, pero era lo mejor, eso era lo

que iba a pasar, ya lo sabíamos”, “bueno, eso ya se estaba esperando”, y puede

que sea cierto en la mayoría de los casos, sin embargo, estos comentarios

guardaban un profundo sentimiento de dolor y de fracaso tal vez, los cuales

debían ser negados, alejados y silenciados de alguna forma, porque parece

necesario en este tipo de contextos ya que si estuviesen siempre conscientes

estas heridas no sería posible sostenerse en esta labor.

Ante el asunto de la muerte, parecía que no habían palabras, esta

situación parecía no existir al día siguiente; aunque suene contradictorio, aparecía

en el discurso como algo innombrable; cuando los médicos al darle noticias a los

padres que llevaban consigo este hecho, lo evadían: “ya el cuadro se nos está

haciendo cada vez más chiquito, ya no hay mucho que hacer”, “estamos hablando

de dificultades y complicaciones en varios sistemas de su organismo que son

primordiales, se está haciendo lo posible pero su cuadro es verdaderamente

crítico, cada vez se complica más”, “solo podemos esperar, pero está muy grave”,

en todas estas expresiones estaba de fondo el hecho de la muerte, pero no era

dicho con claridad. Incluso dar la noticia de muerte, situación que pude evidenciar

con la muerte de Sarah, para el doctor encargado fue muy difícil decírsela a los

padres, lo que resultó revelador pues este doctor, paradójicamente, con

frecuencia hacía comentarios muy fríos al referirse a la posible muerte de algún

paciente “ese se va a morir”, y cuando en la realidad tuvo que dar la noticia a los

padres de la muerte de Sarah, comenzó explicando la situación previa a la muerte

y culminó con la frase: “la niña no resistió, lo siento”, ante esto solo hubo un

silencio abrumador pero había algo que aún no quedaba claro, hasta que el

doctor agrega: “la niña falleció en horas de la mañana”, tras esta última frase, el

silencio se rompió, lo que estaba relegado del discurso fue dicho y produjo un

efecto, que si bien es doloroso, también es liberador: se grita, se llora pero está,

se dice, existe.

En el contenido de la muerte dentro de la unidad está presente un conflicto

que resulta de la consideración de su contraparte: la vida, que en estos casos

está implícita en el procedimiento de reanimación. Es claro que la reanimación

implica el impedimento de que la muerte se produzca (porque es así, al decidir

por reanimar, se está optando y decidiendo por la vida del paciente), sin embargo,

en muchas oportunidades se hace presente un conflicto que lleva consigo aristas

éticas y muy personales, cuando en algunos casos se decide no hacer la

reanimación o detenerla, lo que implica la muerte del paciente (cuando pudo

detenerse). Estos parecieran ser los casos más dolorosos y frustrantes, en los

cuales se toma esta decisión, que siempre es difícil de tomar: aparecen entonces

los cuestionamientos: “¿se hace la reanimación si hay un paro?”, “es cierto que la

cirugía lo va a ayudar, pero ¿hasta qué punto es útil alargarle la vida si eso

implica alargar su agonía y su sufrimiento”, “¿hasta cuándo se va a tener a esta

niña aquí, en estas condiciones, viva solo porque está intubada”, hasta que

finalmente se escucha la decisión: “lamentablemente, aquí no hay nada que

hacer, si hay un paro la orden es que no se reanime”.

Se percibe entonces cómo la muerte resulta un asunto complejo y un tanto

contradictorio, al mostrar por un lado, el “fracaso” del equipo médico e incluso de

los padres, quienes sufren desconsoladamente tras la pérdida, pero al mismo

tiempo, pareciera convertirse en la opción de esperanza, de liberación y de fin del

sufrimiento para aquel que fallece e irónicamente se muestra también como una

posibilidad para los padres de comenzar a vivir nuevamente, luego de luchar

arduamente con la muerte que era visible a diario en cada nuevo diagnóstico, en

cada visita”.

CONCLUSION

No hay más palabras para describir la experiencia de supervisión de una

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, (UCIP), sólo queda compartir la

experiencia y seguir trabajando con la finalidad de poner en papel la importancia

de un servicio de psicología en la UCIP, que haga más humano y comprensivo el

quehacer que se lleva a cabo allí. Es momento también de subrayar lo

fundamental que es la supervisión clínica en una unidad de cuidados intensivos

hospitalario, pues el clima que se vive es de incertidumbre, de emocionalidad

intensa, y dinamismo en picos, pues en ocasiones es de júbilo, llegando a la

euforia debido a que la vida le gana la batalla a la muerte y en otras de sentida

frustración, impotencia y silencio desvitalizante. El grupo de trabajo de una UCI,

es decir todos los involucrados, equipo multidisciplinario, familia del bebé

hospitalizado y sobre todo el bebé, están en un continuo estrés, tensión, el dolor,

en síntesis la vivencia traumática los traspasa a cada uno diferencialmente.

Como conclusión teórica hago mención a algunos trabajos sobre el dolor:

Nasio(8) , refiriéndose al dolor en la obra de Freud, cita:

“Freud afirma que el bebé experimenta angustia y siente dolor. En ciertas circunstancias […] vive los dos afectos confundidos porque no sabe aún distinguir la ausencia temporaria de la madre de su desaparición definitiva. …en ese momento, es presa de un sentimiento híbrido de angustia y dolor” (Freud, Introducción del Narcisismo, t.XIV, p. 79) (3).

Nasio(8) comenta este extracto señalando que es la expresión del rostro y

la reacción de llanto del bebe que hacen suponer que además de angustia siente

dolor. Que Freud, aquí hace mención a la presencia/ausencia de la percepción de

la madre, por momentos. Con respecto al contexto de la UCIP la madre y el padre

sólo tienen horas prefijadas para visitar a su hijo, y a veces los padres no van

diariamente. Es por ello que en la detección de necesidades que se mencionó en

la situación de supervisión el trabajo de apoyo psicológico a los diferentes

integrantes de la UCIP, se considera fundamental: realizar actividades de difusión

del apego, y de psiquismo arcaico tanto a los padres como al personal de la

Unidad.

“Freud considera que el dolor físico resulta de la irrupción violenta de grandes cantidades de energía que alcanzan el corazón del yo, donde se sitúan las neuronas del recuerdo, es decir, en el nivel del inconsciente. El dolor en el cuerpo se inscribe en el inconsciente” (Freud, Proyecto de una Psicología…, t.1, p.351) (2)

Siguiendo las palabras de Freud, se podría pensar que un recién nacido en

estado crítico de salud, experimenta como trauma no sólo el nacimiento, como

pérdida del continente uterino protector, si no la falta de la madre contenedora,

del calor humano, del tono de voz acariciador, de unos brazos firmes que lo

sostengan y le den el limite necesario para sentirse seguro. Estar en una

incubadora sintiendo dolor y siendo manipulado por unas manos especializadas

mas no afectivas puede ahondar en la perturbación de la membrana protectora

anti estimulo, generándole una perforación a ésta que facilita la irrupción de dolor

en forma continua que se inscribe en las memorias y toda experiencia similar

evoca la huella del dolor; pues estar en la UCIP puede ser vivido por el recién

nacido como un trauma que perturba su economía energética que activará sus

maniobras defensivas. Y el principio del placer, el que mantiene el equilibrio

psíquico estará anulado (Freud, Mas Allá del Principio del Placer, t.XVIII) (4).

BIBLIOGRAFIA

(1). Fleming, J. & Benedek, T (1970) Psychoanalytic Supervision, a method of Clinical Teaching, New York: Grune & Stratton

(2). Freud, S. (1895) Proyecto de una Psicologia para neurólogos en Obras Completas Sigmund Freud, t.I, Buenos Aires: Amorrortu Editores

(3) Freud, S. (1914) Introducción del Narcisismo en Obras Completas Sigmund Freud, t XIV, Buenos Aires: Amorrortu Editores

(4). Freud, S. (1920) Mas Alla del Principio del Placer, en Obras Completas Sigmund Freud, t.XVIII, Buenos Aires: Amorrortu Editores

(5). Jacobo, M. (2010) Pulsion de Muerte, terror e infancia, Revista de Educacion y Desarrollo, julio a septiembre, Mexico: I.Books

(6). Mathelin, C. (1998) Clínica Psicoanalítica con bebes prematuros, Buenos Aires: Nueva Visión

(7). Meltzer, D. (1999) Diálogos Clinicos con Donald Meltzer, Buenos Aires: APdeBA

(8). Nasio, J.D. ((1998) El libro del dolor y del amor, Barcelona: Gedisa

(9). Tubert-Oklander, J. (2006) Las funciones de la supervisión psicoanalítica en Cuadernos de Psicoanálisis XXXIX: 3 y 4, s.f/c