ultrasonografía endoscópica en el estudio del páncreas

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La localización retroperitoneal del páncreas explica que éstesea el órgano más difícil de explorar con las técnicas deimagen habituales (ecografía percutánea y tomografía com-putarizada [TC]). Con el objetivo de superar esta dificultad,hace aproximadamente 20 años surgió una nueva técnicaque combina la endoscopia digestiva y la ecografía y que seconoce como ecoendoscopia digestiva o ultrasonografía en-doscópica (USE). Si bien en sus inicios la USE demostró serla técnica de imagen más eficaz en el estudio de las enfer-medades del páncreas, la aparición posterior de la TC heli-coidal y de la colangiopancreatografía por resonancia mag-nética (CPRM) ha reducido las diferencias de formasignificativa hasta el punto de que, en la actualidad, no exis-te un consenso sobre la utilización de estas exploraciones.Como consecuencia de ello, es habitual que los pacientescon una afección pancreática sean enfermos multiexplora-dos, con el consecuente coste económico y, en algunos ca-sos, demora en el proceso diagnóstico y en la aplicación deltratamiento.Con la aplicación reciente de los modernos ecoendoscopioslineales es posible realizar la punción aspirativa guiada porecoendoscopia en tiempo real (USE-PAAF), y es precisa-mente este campo (el del intervencionismo diagnóstico y te-rapéutico) el que constituye actualmente el mayor interésclínico práctico de la USE.

Técnica exploratoria

Puesto que las diferentes partes de la glándula pancreáticase sitúan en planos distintos, para conseguir un estudiocompleto y correcto del páncreas por USE es imprescindi-ble seguir un buen sistema de exploración y disponer deltiempo necesario. De esta forma se consigue visualizar la to-talidad de la glándula pancreática prácticamente en todoslos casos, aunque en el caso de la cola algunos autores pre-sentan cifras algo inferiores1. La distorsión de la anatomíadebida a antecedentes de cirugía digestiva representa unalimitación importante. Obviamente, la presencia de esteno-sis en algún punto desde el esófago hasta la segunda por-ción duodenal constituye otro obstáculo insalvable para elestudio del páncreas por USE.

Papel de la ultrasonografía endoscópica diagnóstica (USEy USE-PAAF) en las enfermedades pancreáticas

Adenocarcinoma de páncreas

Los primeros estudios publicados a finales de los añosochenta demostraban una superioridad de la USE frente alas otras técnicas de imagen en el estudio del páncreas2-10.Sin embargo, la introducción de la TC helicoidal y la CPRM(con varias secuencias de imágenes y la posibilidad de ad-ministrar agentes de contraste) ha mejorado la eficacia delas técnicas radiológicas habituales en el diagnóstico deladenocarcinoma de páncreas. Así, estudios recientes de-muestran una eficacia en la presunción de resecabilidad del81 y el 96%, respectivamente, para la TC helicoidal y laCPRM11, lo cual nos obliga a plantear cuál es el lugar de laUSE en esta enfermedad.

Visualización y diagnóstico del tumor. El aspecto ultrasono-gráfico del adenocarcinoma de páncreas es el de una lesiónfocal en general hipoecogénica con respecto al resto del pa-rénquima, más o menos redondeada y de límites irregulares(fig. 1). Cuanto menor es el tamaño del tumor, más fácilsuele ser su visualización, ya que se dibuja nítidamente enrelación con el parénquima vecino y no se escapa al campode visión del aparato. El diagnóstico diferencial entre unfoco de pancreatitis focal y un tumor maligno del páncreases difícil. El contexto clínico ayuda a la interpretación de lasimágenes y nunca debe obviarse12. Un punto muy impor-tante es el elevado valor predictivo negativo de la USE para

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ultrasonografía endoscópica en el estudio del páncreas

Glòria Fernández-Esparrach, Josep M. Bordas y Àngels Ginès

Unitat d’Endoscòpia Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Barcelona.

Palabras clave: Ultrasonografía endoscópica. Páncreas.Key words: Endoscopic ultrasonography. Pancreas.

Correspondencia: Dra. A. Ginès.Unitat d’Endoscòpia Digestiva. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 1-10-2001; aceptado para su publicación el 5-11-2001.

43.083

Fig. 1. Aspecto endosonográfico de un adenocarcinoma de cabeza de pán-creas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata lavía biliar principal (VBP).

FERNÁNDEZ-ESPARRACH G, ET AL. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA EN EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

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el diagnóstico de tumoración pancreática. El diagnóstico detumor sobre pancreatitis crónica sigue siendo también unreto para el explorador5. En ambos casos, la citología obteni-da por USE-PAAF puede aportar información definitiva parael diagnóstico diferencial.La USE es actualmente la mejor técnica para el diagnósticode los pequeños tumores de páncreas (< 3 cm de diáme-tro). Su sensibilidad es superior a la de la TC no helicoidal,ecografía percutánea y la resonancia magnética (RM), eigual a la de la colangiopancreatografía retrógrada endoscó-pica (CPRE) pero sin su carácter invasivo (100, 50, 50 y90%, respectivamente)13,14. Varios estudios recientes muestran que la USE es superiortambién a la TC helicoidal en el diagnóstico de tumores depequeño tamaño. En el primero de ellos, Midwinter et al15

comparan la TC helicoidal y la USE en 58 pacientes consospecha de cáncer de páncreas y concluyen que la segun-da es más precisa para el diagnóstico y la localización detumores pancreáticos de menos de 25 mm. En el segundoestudio, Bender et al16 realizan una ecoendoscopia lineal a65 pacientes con una TC helicoidal con sospecha de un tu-mor pancreático y utilizan como patrón de referencia los ha-llazgos de una exploración quirúrgica. La existencia de unalesión pancreática sólo se confirma en 33 de los casos. Eneste estudio, la especificidad de la USE en el diagnósticodel cáncer de páncreas de pequeño tamaño es significativa-mente superior a la TC helicoidal (88 frente a 41%, respec-tivamente). Existe un tercer estudio en el que Kériven-Sou-quet et al17 demuestran que, en pacientes con sospecha deneoplasia de páncreas y ecografía percutánea o TC negati-

vas o dudosas, la USE consigue visualizar el tumor en el88% de los casos, siendo el diámetro medio de éste de 28mm.Recientemente Mertz et al18 han comparado la USE, la to-mografía con emisión de positrones (PET) y la TC helicoidalen el diagnóstico de extensión locorregional del adenocarci-noma de páncreas, siendo la sensibilidad para el diagnósti-co del tumor del 93, 87 y 53%, respectivamente.Tal y como se ha comentado al inicio de esta revisión, losmodernos ecoendoscopios lineales permiten la punción as-pirativa de los tumores pancreáticos. La sensibilidad y espe-cificidad medias de la USE-PAAF en el diagnóstico de ma-sas pancreáticas es de alrededor del 85 el y 100%,respectivamente19,20. Un estudio prospectivo realizado en457 pacientes de 4 centros americanos demuestra que lasensibilidad de la punción es estadísticamente superiorpara los ganglios (94%) y los tumores extraluminales –inclu-yendo el páncreas– (86%) que para las lesiones parietales(tumores submucosos y pliegues gástricos engrosados)(61%)21. En un estudio reciente, Gress et al22 estudiaron a102 pacientes con una elevada sospecha de cáncer depáncreas con biopsia guiada por TC o citología obtenida du-rante la CPRE negativas y en 57 casos (55%) el resultadode la USE-PAAF fue positivo. En la tabla 1 se detallan lasensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la USEen el diagnóstico de neoplasia de páncreas según los dife-rentes estudios publicados hasta el momento actual. No existe consenso sobre la selección de los pacientes parala USE-PAAF en la neoplasia de páncreas y algunos autorespropugnan la punción sistemática dado el mínimo riesgo delprocedimiento. Otros, sin embargo, defienden la punciónexclusiva de los tumores no resecables para asegurar eldiagnóstico de malignidad y obtener una base anatomopa-tológica previa al tratamiento con radio y quimioterapia, eincluso descartar enfermedades que implican un abordajeterapéutico diferente, como el linfoma, la tuberculosis o lasmetástasis. De hecho, desde que se practica la USE-PAAFel espectro diagnóstico de las tumoraciones pancreáticasmediante técnicas mínimamente invasivas se ha ampliadoconsiderablemente. Algunas de las indicaciones de la USE-PAAF en los tumores pancreáticos se detallan en la tabla 2. En conclusión, la USE sigue siendo actualmente la mejortécnica diagnóstica para los tumores pancreáticos de pe-queño tamaño. La especificidad de la USE para el diagnósti-co del adenocarcinoma de páncreas es superior a la de lasotras técnicas de imagen y aumenta si se acompaña de unapunción aspirativa.

Diagnóstico de extensión locorregional. Una vez establecidoel diagnóstico de tumor, el mayor problema de la neoplasiade páncreas no metastásica sigue siendo el diagnóstico deextensión locorregional (y más concretamente la existenciao no de invasión vascular), lo que determinará en generalsu resecabilidad o irresecabilidad además de su pronóstico.A pesar de esto, la invasión de la vena porta o del confluen-te mesentericoportal no es sinónimo de irresecabilidadpuesto que, en algunos casos, es la habilidad del cirujano elfactor determinante.El diagnóstico de extensión vascular al eje espleno-mesen-térico-portal se afirma con mayor o menor rotundidad deacuerdo con unos hallazgos que se encuentran detalladosen la tabla 3. La calidad de la evaluación vascular disminu-ye en caso de estenosis duodenales, que no permiten acce-der con el ecoendoscopio a la segunda porción duodenal, ode tumores muy voluminosos, cuyos límites escapan alcampo de visualización del ecoendoscopio. El hecho de quela USE permita visualizar tanto los vasos como el parénqui-

TABLA 1

Punción aspirativa pancreática guiada por ecoendoscopia.Resultados de la bibliografía

N.oSensibilidad Especificidad

PrecisiónAutores de

(%) (%)diagnóstica

pacientes (%)

Chang et al20, 1996 164 83 90 85Vázquez-Sequeiros y

Wiersema19, 2000 85 100Suits et al23, 1999 96 100 96Williams et al24, 1999 144 82 100 85Gress et al22, 2001 102 95 100 96

TABLA 2

Indicaciones de la punción aspirativa guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) en los tumores

Neoplasias no resecables para confirmación diagnóstica antes de aplicarradioterapia o quimioterapia

Sospecha de una estirpe diferente del adenocarcinoma que implique unmejor pronóstico o modifique el abordaje o la amplitud de resecciónquirúrgica (tumores neuroendocrinos o papilares)

Sospecha de una enfermedad susceptible de tratamiento no quirúrgico(linfoma, tuberculosis, metástasis de tumores de células pequeñas)

Cuando evita la biopsia quirúrgica

TABLA 3

Criterios de invasión vascular del adenocarcinoma depáncreas ordenados de mayor a menor grado de sospecha

1. Presencia de tumor en el interior de la luz vascular

2. Falta de visualización de la estructura venosa (vena mesentéricasuperior, vena esplénica) con circulación venosa colateral en el mismoterritorio

3. Desaparición de la interfaz ecogénica que separa el tumor de la luzvascular


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ma circundante y, por tanto, visualizar la adhesión del tu-mor a las capas más externas del vaso con indemnidad dela íntima hace que puedan diagnosticarse los casos de inva-sión vascular con arteriografía normal, lo que le confiereuna sensibilidad muy alta en esta indicación.Los resultados de diversos estudios publicados demuestranuna sensibilidad de la USE en el diagnóstico de extensióntumoral local del 80 al 85%, y en el caso de la extensiónganglionar del 72 al 75%. Pero ¿cuál es la mejor técnicapara el diagnóstico de extensión locorregional en la neopla-sia de páncreas? ¿Existe consenso acerca de esta cuestión?En 1992 Rösch et al25 demostraron la superioridad de laUSE frente a la ecografía convencional, TC no helicoidal yangiografía en la estadificación de los carcinomas ampula-res y del páncreas. Así, en una serie consecutiva de 46 pa-cientes con adenocarcinoma de páncreas y 14 con carcino-ma ampular, la eficacia diagnóstica de la USE para laafectación portal fue superior a la de la arteriografía, TC yecografía (95, 85, 75 y 55%, respectivamente). Sin embar-go, en una revisión posterior estos mismos autores observa-ron que la sensibilidad y especificidad de la USE en el diag-nóstico de invasión de la vena mesentérica variaban segúnlos criterios utilizados para la invasión vascular26. De estaforma, al usar los criterios de a) visualización del tumor enla luz vascular; b) obstrucción completa del vaso, y c) pre-sencia de colaterales, la sensibilidad y especificidad erandel 43 y 91%, respectivamente. Sin embargo, con la utiliza-ción de criterios menos estrictos (irregularidad de la interfaztumor/vaso) mejoraba la sensibilidad (62%) a expensas dela especificidad (79%). Otra de las variables que influyeronen la capacidad diagnóstica de la técnica mejorando su pre-cisión fue disponer de la información clínica relativa al pa-ciente, así como el conocer los resultados de las demás téc-nicas de imagen (sensibilidad y especificidad del 80 y el91%, respectivamente).Un estudio muy reciente realizado en nuestro centro27 hacomparado prospectivamente la ecografía convencional conDoppler, USE, TC helicoidal, RM y arteriografía en el estudiode extensión preoperatorio y la predicción de resecabilidaden pacientes con cáncer de páncreas, incluyendo los casoscon enfermedad metastásica. La combinación TC helicoi-dal/USE consiguió un 100% de especificidad en el diagnós-tico de resecabilidad en caso de concordancia de las dosexploraciones. En los casos de discordancia, esta especifici-dad se consiguió al añadir la arteriografía a las dos técnicasanteriores. En otro estudio realizado por Mertz et al18, en el que secomparaban la USE, PET y TC helicoidal, la USE fue supe-rior a la TC helicoidal en el diagnóstico de invasión vascularde las venas porta y mesentérica superior, mientras que laPET fue la técnica más precisa en la detección de enferme-dad metastásica. Al contrario, en el estudio de Midwinter etal15 la TC helicoidal resultó superior a la USE en el diagnós-tico de invasión vascular de la arteria mesentérica superior.El problema más importante en el estudio de la eficaciadiagnóstica de las diversas técnicas de imagen en el adeno-carcinoma de páncreas es la propia limitación de la estadifi-cación quirúrgica e histopatológica28. El cirujano puede infrao sobrestimar la invasión mesentérica durante la explora-ción, puesto que los fenómenos inflamatorios y la fibrosisson muy frecuentes y, además, existe un sesgo evidente enfavor de los tumores pequeños y resecables si se usa comoreferencia la cirugía. En conclusión, estos estudios indican que el entusiasmo ini-cial puesto en la USE para la estadificación del adenocarci-noma de páncreas requiere cierta moderación. Los criteriosde la USE para el diagnóstico de invasión vascular deberían

utilizarse para disminuir la posibilidad de negar a un pa-ciente la oportunidad de una cirugía potencialmente curati-va. La mejora de los equipos de USE, la combinación de losecoendoscopios radiales y lineales, el estudio en tres di-mensiones, la utilización de frecuencias más elevadas,agentes de contraste, Doppler tisular, etc., pueden contri-buir en el futuro a mejorar la resolución de la técnica. Sinembargo, la elevada recurrencia, incluso en los casos en losque los márgenes del tumor son negativos, apunta a que enel momento de su diagnóstico el adenocarcinoma de pán-creas es ya una enfermedad sistémica.

Papel de la ultrasonografía endoscópica en el diagnósticode los tumores quísticos del páncreas

Las lesiones quísticas del páncreas pueden corresponder acistadenomas benignos, malignos o formar parte de un pro-ceso inflamatorio. Como concepto general, mientras que loscistadenomas serosos son siempre benignos, los mucinososson premalignos o malignos y, a menudo, se presentan sinclínica específica en forma de un episodio de pancreatitisaguda de más o menos gravedad. Por otra parte, los seudo-quistes inflamatorios pueden simular cistadenomas serososo mucinosos, especialmente en ausencia de clínica indicati-va y de cambios inflamatorios en el resto del parénquima.La diferenciación entre estos tres tipos de lesiones quísticasno es a menudo posible según su presentación clínica, yaque acostumbran ser poco sintomáticos. Las técnicas deimagen (ecografía convencional, TC, RM y CPRE) sólo per-miten su caracterización en pocos casos, siendo los quistesde pequeño tamaño especialmente difíciles de estudiar condichas técnicas. La CPRE es una técnica invasiva, aunquemuy superior a la TC en la visualización del sistema ductalpancreático. Por su parte, la TC es necesaria para el estudiodel parénquima pancreático. La RM tiene la ventaja de sunula invasividad y de ofrecer la posibilidad de explorar tantoel parénquima como los conductos si se asocia a colangio-RM. La USE posee también la ventaja de poder evaluar losductos y el parénquima al mismo tiempo, a la vez que esclaramente superior en la detección de pequeñas lesionesen comparación con la TC no helicoidal. Así, la precisióndiagnóstica de la USE para tumores pancreáticos de menosde 2 cm de diámetro puede llegar a ser del 91%29,30. LaUSE, debido a la proximidad del páncreas durante el estu-dio, la gran calidad de las imágenes y la posibilidad de reali-zar PAAF, constituye en muchos casos la técnica ideal parael diagnóstico y la caracterización de las lesiones quísticasdel páncreas.

Cistadenomas serosos. Los cistadenomas serosos acostum-bran tener un componente microquístico, aunque tambiénpueden ser macroquísticos y uniloculares. El aspecto endo-sonográfico típico de los cistadenomas serosos microquísti-cos es en «panal de abeja», mientras que los macroquísti-cos pueden presentar una zona de fibrosis o cicatrizcentral12,31 (fig. 2). Esta imagen tiene una elevada especifici-dad para el diagnóstico del carácter seroso del seudoquiste,pero su sensibilidad es baja. Koito et al30, en una revisión de52 pacientes con lesiones quísticas del páncreas, conclu-yen que si la USE objetiva un tumor microquístico se puedeadoptar una actitud conservadora ya que en todos los casosse trata de un cistadenoma seroso.

Cistadenomas mucinosos. La morfología de los cistadeno-mas mucinosos es característicamente macroquística. Habi-tualmente se trata de una lesión quística unilocular, conuna pared bien diferenciada del resto del parénquima pan-


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creático. El quiste puede encontrarse dividido por finos tabi-ques en múltiples compartimientos y en su interior puedeobservarse la presencia de un material más espeso quecorresponde a la mucina (fig. 3). La presencia de un engro-samiento localizado, de una irregularidad en la pared delquiste o de un componente sólido indica la degeneraciónmaligna del cistadenoma a cistadenocarcinoma32.La punción aspirativa (con una aguja fina de 22 G) de loscistadenomas es relativamente fácil y el análisis citológicodel líquido aspirado puede objetivar la presencia de célulasepiteliales columnares (benignas o malignas) y mucina. Lacomplicación más grave de la punción de un quiste pan-creático es su contaminación y la formación de un absceso,complicación que puede evitarse vaciando el quiste com-pletamente de líquido y administrando antibióticos profilácti-camente. Sin embargo, dado que este tipo de lesiones sonlas que se complican con mayor frecuencia tras la punción(14% de casos), hay que valorar en cada caso la relaciónriesgo/beneficio antes de decidir su conveniencia.

Seudoquistes. Los seudoquistes pueden simular un cistade-noma o un cistadenocarcinoma y pueden ser uni o multilo-culares con septaciones complejas. La presencia de calcifi-caciones y demás alteraciones del parénquima circundantepuede indicar el diagnóstico de pancreatitis crónica y au-mentar las posibilidades de que se trate de un seudoquiste.Además, los seudoquistes se caracterizan por tener una pa-red gruesa que puede estar adherida al estómago o al duo-deno.

Papel de la ultrasonografía endoscópica en el diagnósticode la pancreatitis crónica

El papel de la USE en el diagnóstico de cambios morfológi-cos en la glándula pancreática característicos de una pan-creatopatía crónica no está aún bien establecido, pero esuna técnica prometedora ya que proporciona imágenes dealta calidad y puede identificar cambios tanto ductalescomo parenquimatosos12.

Diagnóstico de pancreatitis crónica. El espectro endosono-gráfico de los cambios en la pancreatitis crónica es muy va-riable y depende del estadio evolutivo de la enfermedad. Enla pancreatitis crónica, el parénquima pancreático tiene unaspecto lobulillar con presencia de tractos y puntos hipere-cogénicos, los bordes de la glándula son irregulares y, enlos casos más avanzados, son frecuentes las calcificaciones

y los seudoquistes (fig. 4). Los cambios ductales consistenen la dilatación global o segmentaria del conducto de Wir-sung y/o de sus ramas secundarias, las paredes de esteconducto son brillantes y, en los casos más avanzados, seobservan colaterales y cálculos intraductales.Los estudios que comparan la USE con la CPRE, los testsde función pancreática o los hallazgos histológicos33-38 handemostrado que existe una buena correlación entre los ha-llazgos endosonográficos y las otras técnicas en los sujetossanos y en los pacientes con una pancreatitis crónica grave.En estos casos, algunos autores comunican una sensibili-dad de la USE del 89%39. Sin embargo, se requieren másestudios que incluyan un mayor número de pacientes paraobtener conclusiones más definitivas.

Diagnóstico diferencial. La distinción entre enfermedad pan-creática benigna y maligna es difícil, especialmente si exis-ten alteraciones focales. Algunas de las enfermedades quepueden plantear problemas de diagnóstico diferencial conla pancreatitis crónica son: la pancreatitis aguda de etiologíabiliar, la pancreatitis secundaria de causa tumoral, el tumoro la ectasia mucinosa intracanalicular y las calcificacionesextrapancreáticas.

Diagnóstico de complicaciones. La USE permite el diagnós-tico de trombosis venosa, cáncer sobre pancreatitis crónica

Fig. 2. Cistadenoma seroso del cuerpo del páncreas. Obsérvese la presenciade múltiples microquistes típicos de este tipo de tumor.

Fig. 3. Cistadenoma mucinoso del páncreas: lesión quística del cuerpo delpáncreas con una imagen nodular en su interior correspondiente a mucina(flechas).

Fig. 4. Aspecto endosonográfico típico de una pancreatitis crónica: bordes dela glándula irregulares y múltiples puntos y tractos hiperecogénicos en el pa-rénquima.


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(aquí la USE-PAAF puede tener un papel decisivo, aunqueun resultado negativo no excluye la posibilidad de neopla-sia) y seudoquiste.

La ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y localización de los tumores neuroendocrinos

El aspecto ecoendoscópico más característico de los tumo-res neuroendocrinos es el de una tumoración redondeada,hipoecogénica, bastante homogénea, con límites precisos yrefuerzo periférico producto de su abundante vasculariza-ción. Sin embargo, no es infrecuente que el tumor sea hipe-recogénico o isoecogénico en relación con el parénquimavecino o incluso quístico y, en algunos casos, sólo es visiblecon frecuencias de 12 MHz12. Mientras que los insulinomasson intrapancreáticos en el 99% de los casos (y pueden lo-calizarse en todos los segmentos de la glándula), los gastri-nomas sólo lo son en el 40 al 70% de los casos, se localizanpreferentemente en la región cefálica del páncreas y en el30% de los casos son múltiples (fig. 5). La búsqueda de tumores neuroendocrinos en el páncreases una de las indicaciones en las que la USE resulta insusti-tuible29,40. La localización de los tumores neuroendocrinospreviamente a la cirugía es de enorme utilidad, ya que per-mite decidir el tipo de intervención a realizar (enucleacióndel tumor, duodenopancreatectomía cefálica, pancreatecto-mía distal, subtotal o total), así como asegurar que el tumores totalmente resecable y descartar la presencia de lesionesmúltiples, lo cual es de especial importancia en los pacien-tes afectados de síndrome de neoplasia múltiple (MEN). Enel caso de los tumores neuroendocrinos funcionantes, eldiagnóstico de sospecha suele asentarse en la clínica delpaciente y la existencia de valores hormonales elevados ensangre. Sin embargo, la localización del tumor es a menudodifícil, sobre todo en el caso de los gastrinomas e insulino-mas, que suelen medir menos de 2 cm de diámetro. La efi-cacia de la USE para el diagnóstico y localización de los tu-mores neuroendocrinos es del 90%, claramente superior ala ecografía, TC, arteriografía e incluso gammagrafía con oc-treótido40,41. En el caso de los gastrinomas, los resultados dela USE son ligeramente inferiores (70-80%)40 debido a quesu localización puede ser extrapancreática. La USE-PAAFpermite obtener un diagnóstico citológico de confirmación,aumentando la especificidad de la técnica42.

Papel de la ultrasonografía endoscópica terapéutica en las enfermedades pancreáticas

Neurólisis del plexo celíaco

La neurólisis del plexo celíaco es una técnica eficaz para eltratamiento del dolor secundario a la infiltración neoplásicade los nervios esplácnicos o a una pancreatitis crónica.Hasta ahora, esta técnica se ha realizado por vía percutánea(bajo control radiológico o guiada por TC) y no está exentade efectos secundarios eventualmente importantes.Existen dos estudios, uno realizado en pacientes con cáncerde páncreas43 y el otro en pacientes con pancreatitis cróni-ca44, que demuestran que la inyección de alcohol absolutobajo control ecoendoscópico produce una reducción signifi-cativa del dolor. Así, en el primer estudio, el 52% de los pa-cientes no necesitaron aumentar las dosis de morfina y el30% pudieron disminuir significativamente sus dosis. En elsegundo estudio, mientras que en un 43% de los pacientestratados bajo control ecoendoscópico se consiguió una re-ducción significativa del dolor, en el grupo tratado bajo con-trol tomodensitométrico esta reducción sólo se logró en el25% de los pacientes tratados.

Drenaje de seudoquistes

El drenaje endoscópico de los seudoquistes constituye unaalternativa válida a la cirugía por su menor invasividad ymorbilidad. La vía de drenaje puede ser transmural (a travésde la pared del estómago o del duodeno) o transpapilar (eneste caso, el seudoquiste se drena a través de la papila deVater y el conducto pancreático). Las imágenes que propor-ciona la USE pueden ser muy útiles en la selección de lospacientes en los que el drenaje endoscópico es el más ade-cuado al proporcionar información sobre las característicasdel quiste y del páncreas, la distancia entre la pared intesti-nal y el seudoquiste, la identificación de la zona que másabomba en la luz gástrica y la identificación de vasos entrela pared intestinal y el seudoquiste. Toda esta informaciónpuede prevenir la aparición de complicaciones después delprocedimiento45. Sin embargo, la mejor alternativa de dre-naje endoscópico es el drenaje bajo control ecoendoscópicoen tiempo real, es decir, el drenaje guiado por ecoendosco-pia. Esto es posible desde la introducción de los modernosecoendoscopios lineales que permiten la realización de in-tervencionismo46,47 y, en especial, un ecoendoscopio secto-rial de canal ancho que permite la colocación de prótesis di-rectamente a través del canal operativo del aparato paraasegurar un mejor drenaje del seudoquiste.

Perspectivas futuras

La posibilidad de utilizar la USE para la inyección de sustan-cias abre la puerta a nuevos abordajes terapéuticos con in-tención tanto paliativa como curativa y, aunque en estosmomentos se trata de una técnica en fase de experimenta-ción, promete un desarrollo importante en un futuro próxi-mo. En este sentido, en el momento actual se están llevan-do a cabo estudios que evalúan la eficacia de la inyecciónguiada por USE de adenovirus atenuados o inmunoterapia(citoimplante) en tumores pancreáticos48,49. Otras de lasaplicaciones en estudio son la aplicación de radiofrecuenciaguiada por USE en el tratamiento de tumores sólidos en unmodelo animal50, la inyección de toxina botulínica guiadapor USE en el esfínter esofágico inferior en los pacientescon acalasia51 y la inyección de sustancias esclerosantesguiada por USE en el tratamiento endoscópico tanto de vari-ces esofágicas como de la enfermedad de Dieulafoy52,53.

Fig. 5. Pequeña tumoración lisa, homogénea y bien delimitada correspon-diente a un gastrinoma situado en la cabeza del páncreas (T).


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ultrasonografía endoscópica en el estudio del páncreas

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