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Ubicación geográficaEcuador se encuentra en la costa noroccidental de América del Sur, con una extensión territorial de256 370 km2. La cadena montañosa de los Andes divide al país en regiones geográficas: Costa,Sierra, Amazonía y la Región Insular o Islas Galápagos, localizadas a 1 000 kilómetros de la costa. Elpaís se divide política-geográficamente en 22 provincias, las cuales a su vez se dividen en 219 can-tones y estos en parroquias, rurales 779 y urbanas 395 (Mapa 1).

Aspectos demográficosAl año 2006 la población total estimada fue de 13 408 270, de los cuales 6 684 639, el 49,9 %,fueron mujeres (Gráfico 1).

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La mayoría de la población, el 63,4 %, vive en zonas urbanas, con una densidad poblacional (país)de 49,3 habitantes por km2. La distribución poblacional no es homogénea y se encuentra concen-trada en los polos de desarrollo de las principales provincias: Guayas 26 % y Pichincha 15 %, y enespecial en las ciudades de Quito 12 % y Guayaquil 17 % [1].

De acuerdo con el Censo de Población de 2001, la tasa de crecimiento poblacional anual fue de2,05 %; según el Censo de 1990 fue de 2,19 %; siendo mayor la tasa de crecimiento en el sectorurbano: 3 % que en el rural: 0,85 %.

La Tasa Global de Fecundidad (TGF), según diferentes fuentes, mantuvo tendencia a disminuir en elperíodo 2001-2005. Para 2001 alcanzó 2,8 y para 2005 2,7 hijos/mujer, según estimaciones deNaciones Unidas [2, 3].

De acuerdo al INEC-CEPAL/CELADE, para el período 2000-2005, la TGF fue 2,8 hijos/mujer; en elperíodo anterior (1995-2000) esa cifra fue de 3,1 [4]. Mientras que ENDEMAIN 2004 estimó parael período 1999-2004 una TGF de 3,3, con variaciones: en el área rural 3,9 y urbana 2,9; poblaciónindígena 4,9 y mestizos 3,1 [5] (Cuadro 1).

Según el INEC-CEPAL/CELADE, para 2005, el índice de envejecimiento fue de 25 % (adultos mayo-res de 60 años/población 0-14 años) [6]. La esperanza de vida para los quinquenios 1995-2000 y2000-2005 se incrementó para ambos sexos, pasando de 72,3 a 74,2 años; para los hombres de69,6 a 71,3 años y para las mujeres de 75,1 a 77,2 [4] (Cuadro 2).

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Según estimaciones del INEC-CEPAL/CELADE, la población urbana en el decenio 2005-2015 cre-cerá alrededor del 2,5 % anual, la rural decrecerá al menos 0,2 % anual; lo cual ejercerá una presióndemográfica especialmente en ciudades pequeñas y medianas [6].

En 2004 se registraron 305 620 nacidos vivos, el 53,3 % correspondía a nacimientos ocurridos enese mismo año, la diferencia se explica por inscripciones tardías: 44,7 % [7].

Características socialesEl país se caracteriza por ser multiétnico y pluricultural. En cuanto a las características étnicas segúnel Censo INEC-2001, el 6,1 % de la población mayor de 15 años se consideró como indígena, el5 % como afroecuatoriana y mulata, el 77,7 % se consideró mestiza y el 10,8 % blanca [8]. La con-centración de población indígena por provincias al año 2005 fue: Chimborazo 70 %, Cotopaxi 60%, Imbabura 45 %, Bolívar 40 % y Tungurahua 28 % [9]. La población indígena está distribuida enel país en 14 pueblos: montubio, cholo, imbaya, cayambi, panzaleo, salasaca, chibuleo, pelileo, puru-há, cañari, saraguro, caranqui, quitu-cara, huaranga y 13 nacionalidades: cofán, siona, secoya, kich-wa, zápara, waorani, shuar, achuar, huancavilca, tsachila, chachi, awa, epera [10] (Mapa 2).

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Ecuador es el cuarto país de América del Sur con presencia afrodescendiente, luego de Brasil,Colombia y Venezuela. El Censo de 2001 en Ecuador calculó que existen 604 009 personas entrenegros y mulatos. No obstante, las organizaciones afros estiman que esta población debe oscilarentre 900 000 y 1 200 000. Hay dos asentamientos ancestrales donde se ubican los afros, el valledel Chota (Sierra norte) y la ciudad de Esmeraldas, y también habitan en las 22 provincias deEcuador; más del 70 % se concentra en las provincias de Guayas, Pichincha y Esmeraldas [11].

La mayoría de afroecuatorianos es urbana: 68,7 %. Más de 154 000 viven en Guayaquil, asentadosa lo largo del Gran Estero Salado, la zona más marginal de la ciudad. En Quito son cerca de 44 000,mientras que otros tantos viven en Ibarra, Cuenca, Lago Agrio, Santo Domingo y Machala, sin contarcantones muy característicos como San Lorenzo, Eloy Alfaro, Muisne y Quinindé, ubicados en laCosta norte [12].

La tasa general de analfabetismo de la población de más de 15 años para 2004 se situó en 9,0 %;fue mayor para las mujeres: 10,3 % respecto a los hombres: 7,7 %. Por regiones, la Sierra y el Orientealcanzaron 9,3 % y la Costa 8,7 % (Cuadro 3).

Para el año 2005 las mayores tasas de analfabetismo se observaron en las provincias de Chimborazo19 %, Cotopaxi 17,6 %, seguida de Bolívar 17,5 % (estas tres provincias poseen alta concentraciónde población indígena) y Cañar 15,4 % (Anexo 1).

En todas las provincias a excepción de Manabí para el año 2005, se re g i st ró una tasa mayor de anal-fa b etismo en las mujeres, por ejemplo, en Chimborazo esa tasa fue del 13,4 % para los hombres y23,8 % para las mujeres. Pa ra 2005, de la población total, el 66,8 % comp l etó la educación pri m a ri a ,de los cuales el 67,9 % corresponde a hombres y el 65,8 % a mujeres [13]. La pro p o rción de mujere ssin escolari z a r1 se incre m e n tó de 1 % en el grupo de 15 a 19 años a 10 % en el grupo de 45 a 49años. Por el contra rio, la pro p o rción con inst rucción superior y posgrado descendió de 23 % en muje-res de 20 a 24 años a 16 % en el grupo de 45 a 49 años. Exc e pto en el grupo de 15 a 19 años qu epodían seguir estudios, se puede afirmar que la educación promedio (promedio nacional 8,7 años) delas mujeres descendía en la medida que aumentaba la edad [5] (Cuadro 4) y (Anexo 2).

La vivienda fue un tema de atención en el Censo de 2001, donde se encontró déficit a nivel nacional.Las regiones Sierra y Amazonía pre s e n ta ron la mayor desve n taja, siendo los servicios de alcanta ri l l a-do y te l e fónicos en las viviendas los temas más defi c i ta ri o s2. El uso de leña o carbón para cocinar esto d avía una cost u m b re arra i gada mayo ri ta ri a m e n te en las regiones antes mencionadas. (Mapa 3) y( C u a d ro5). El mayor porc e n taje de hacinamiento se re g i st ró en la Amazonía (Mapa 4) y (Anexo 3).

1 Mujeres que no han ingresado al sistema escolar.2 Déficit de servicios residenciales básicos: número de viviendas que (u hogares cuyas viviendas) 1. no tienen abastecimiento de aguapor red pública dentro de la vivienda, o 2. no cuentan con un sistema de eliminación de aguas servidas conectado a la red pública dealcantarillado, o 3. no disponen de suministro eléctrico, expresado como porcentaje del total de viviendas (u hogares).

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3Hacinamiento: se considera que un hogar está hacinado si cada uno de los dormitorios con los que cuenta sirve, en promedio, a un núme-ro de miembros mayor a 3. Se define como dormitorio a los cuartos o espacios dedicados solo a dormir; no se incluyen otros espacios dis-ponibles para habitar (salones, comedor, cuartos de uso múltiple, etc.) que pueden dedicarse ocasional o parcialmente a dormir, así comococinas, baños, pasillos, garajes y espacios destinados a fines profesionales o negocios.

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Como consecuencia de la crisis económica de 1999-2000, en el período 2001-2005, aprox i m a-d a m e n te un millón de personas abandonaron el país en busca de mejores condiciones de vida yo p o rtunidades económicas. Pa ra 2005 más de USD 1 700 millones ingre s a ron al circ u i to de laeconomía por concepto de remesas. En el año 2004, el número de emigra n tes encontró una equ i-p a ración de gé n e ro: alrededor del 50 % fue para ambos sexos de quienes provenían de la zonaurbana, mientras que en el área ru ral el 56 % corresponde a hombres [5] (Cuadro 6) y (Grá fico 2).

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Aspectos económicosComo resultado de la crisis económica de 1999, Ecuador adoptó en el año 2000 el dólar estadou-nidense como moneda oficial. A partir de ese año, la economía del país registró una tasa de creci-miento promedio de 4,9 % entre el año 2001 y 2005. El desempeño de esta se tradujo en un mayornivel de PIB per cápita que se expandió a una tasa promedio anual de 3,5 % en este período. Al cie-rre de 2005, el PIB per cápita alcanzó USD 2 743. Por otra parte, la inflación se redujo significativa-mente, al pasar de un nivel promedio anual de 37,7 % en 2001 a 2,12 % en 2005, esto permitió larecuperación de los salarios reales [14] (Anexo 4).

E sta evolución de la economía se dio en un marco de inestabilidad política interna, ya que del año2 0 01 a 2005 se sucedieron tres pre s i d e n te s4. El pre s u p u e sto fiscal del sector salud (incluye Ministe ri ode Salud Pública [MSP], Seguro Social [IESS] y ot ras instituciones) se incre m e n tó de 3,3 % del pre s u-p u e sto ge n e ral del Estado en 2001 a 5,9 % en 2005 [15 y 16] (Grá fico 3).

Además, se canalizaron otras fuentes de financiamiento5 para el fortalecimiento de la red pública delMSP, como del Fondo de Solidaridad para la aplicación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia.

Los niveles de desempleo registraron una disminución, así la tasa de desempleo urbano pasó de10,9 % en 2001 a 7,9 % en 2005 [17]. Según el INEC, a noviembre 2003, el desempleo de lapoblación total registrado fue de 9,2 % (246 085 mujeres y 215 008 hombres) [18] (Anexo 5)(Cuadro 7) y (Gráfico 4).

Por su parte el salario mínimo, en términos reales, re g i st ró un incre m e n to de 10 % promedio entre elaño 2001 a 2005. En términos nominales, el salario pasó de USD 121,3 en 2001 a USD 174,9 en2005 [15] (Anexo 6).4 El período presidencial en Ecuador es de 4 años.5 Cuenta Especial de Reactivación Productiva y Social, CEREPS.

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El 40 % de los hoga res inve st i gados en la Encuesta Nacional de Empleo, Subempleo y Desemp l e o -2006, que se ubicaba en los quintiles de más altos ingresos (quintil 4 y 5), percibía el 63,8 % deltotal del ingreso corri e n temensual ge n e rado en el área urbana. El promedio más alto pertenecía alquintil 5, que re p re s e n taba alrededor de 5 veces más que el quintil 1, cuyo ingreso promedio porh o gar fue de USD 278,8 mensuales. En el quintil 1, el ingreso por perc e ptor re g i st rado fueUSD 13 3 ,1 mensuales, este re p re s e n tó 3 veces menos que el promedio nacional. La relación entrequintiles con el ingreso promedio, per cápita y por perc e ptor es dire c ta; conforme avanza el qu i n t i l ,los ingresos suben [19 ] .

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El gasto social mantuvo una tendencia creciente desde el año 2000, por el incremento en la inver-sión en el capital humano (educación y salud). El gasto social 2006 aumentó en USD 212 millones,destinándose el mayor incremento a la educación y salud (Gráfico 5) y (Cuadro 8) [20].

Una medición de pobreza según consumo6, realizada por el INEC7 (2003-2004), reveló que 41,5 %de la población se agrupaba como pobre y 8,5 % como extremadamente pobre, mientras que parael siguiente año, los porcentajes fueron 52 % y 14 %, respectivamente. Para el período 2005-2006,la cifra de pobreza8 registrada para la población rural fue 79 % y para la urbana 39 %. Ese mismoaño el 20 % más rico de la población accedía a 46,5 % de todo el consumo, por su parte 20 % dela población más pobre tenía acceso a 7,7 % (Mapa 5).

6 Pobreza: “Aquellos hogares cuyo consumo por persona es inferior a la línea constituida por el valor monetario de una canasta básica debienes y servicios”, Encuesta de Condiciones de Vida, INEC, 2005-2006.7 ENIGHU, febrero 2003-enero 2004.8 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): número de personas (u hogares) que viven en condiciones de “pobreza”, expresado como por-centaje del total de la población en un determinado año. Se considera “pobre” a una persona si pertenece a un hogar que presenta caren-cias persistentes en la satisfacción de sus necesidades básicas, incluyendo vivienda, salud, educación y empleo. El SIISE cuenta con dosdefiniciones de pobreza según Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): la primera aplicada a los censos de población y que se refiere alas recomendaciones de la Reunión de expertos gubernamentales en Encuestas de Hogares, Empleo y Pobreza, de la Comunidad Andina;esta definición establece a un hogar como pobre si presenta una de las condiciones de pobreza, o en situación de extrema pobreza si pre-senta dos o más de las condiciones. La segunda definición adoptada por el SIISE se aplica a las Encuestas de Condiciones de Vida (ECV),y establece como pobre a un hogar si presenta al menos una de las privaciones.

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M e d i a n te Decreto Ejecutivo Nº 1619 de mayo de 2004, el gobierno nacional reconoció que uno de los pro-blemas más graves que enfre n ta el país es la pobreza y, apoyado en esa consideración, diseñó una est ra te-gia nacional para su reducción mediante procesos sostenidos de re forma institucional que permitieran con-solidar nuevos pará m et ros de ge stión en la producción, entre ga y pre stación de servicios sociales públicos ala población más vulnera b l e .

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En el año 2004, aprox i m a d a m e n teel 56 % de las mujere s9 no realizaba tra b ajo re m u n e rado, sien-do un poco menor este porc e n taje en la Sierra: 51 % y en la Región Insular: 54 %. En la esfe ra polí-tica y pública, las mujeres tienen menos voz que los hombres, ocupando apenas el 31 % de losp u e stos ejecutivos y el 25 % de los cargos locales de elección popular.

Según el informe de desarrollo humano del UNDP 2005, Ecuador se situó en el puesto 82 entrelos 145 países que se incluye ron en la medición de Índice de Desarrollo Humano (IDH) para esea ñ o .

Agua y saneamientoEn Ecuador, ex i ste un dete ri o ro de los servicios básicos de agua potable y alcanta rillado que, segúnel Plan Nacional de Saneamiento Básico [21], se debe al “círculo vicioso” que produce: bajas efi-ciencias y altos costos en la pre stación de los servicios; lo cual se re fleja en bajas cobert u ras, defi-c i e n tecalidad de los servicios y limitado apoyo de la comunidad, afe c tada por este pro c e s o .

E n t re los fa c to res que han influido en esta situación se encuentran, entre ot ros [22]:• La ausencia de un organismo re c tor que impida un ord e n a m i e n to adecuado del sector y la

i mposibilidad de coordinar el tra b ajo de imp l e m e n tación de los sistemas de agua potable ys a n e a m i e n to, realizados por un gran número de entidades públicas y pri vadas, a niveles urba-no y ru ra l .

• Como re s u l tado de lo ante ri o r, la fa l ta de un proceso de planificación secto rial que ori e n tea lasmunicipalidades, y la ausencia de regulaciones técnicas que afe c tan el desarrollo del sector yl i m i tan el ingreso del sector pri vado.

Pa ra el año 2002 estimaciones de Naciones Unidas re p o rta ron: cobert u ra nacional en servicios deagua potable 86 %, urbana 92 % y ru ral 77 % [23]. A partir de las estimaciones antes menciona-das, el gobierno nacional pro gramó, específi c a m e n te para el aumento de cobert u rade los serv i c i o s ,una inve rsión de USD 343 millones para el período 2002-2006 [24], esperándose un incre m e n-to de cobert u ra de 6,5 % para agua potable y 11,5 % para alcanta rillado.

En la Política Nacional de Agua y Saneamiento (2003) el gobierno nacional identificó la necesidadde inve rsión anual para eliminar el déficit ex i ste n te en los servicios de agua y saneamiento, obte-niéndose una cifra de alrededor de USD 150 millones por año para el período 2001 - 2 010. Enc u a n to a residuos sólidos, para el mismo período, se estimó únicamente la inve rsión necesaria parala disposición final en 180 municipios del país, llegándose a una cifra de USD 42 millones. ElM i n i ste rio de Vivienda y Desarrollo Urbano (MIDUVI), como entidad re c to ra de los servicios de aguay saneamiento, re p o rtó para 2006 cobert u ras a nivel nacional de 67 % en agua potable, 57 % ens a n e a m i e n to y 51 % en residuos sólidos (Cuadros 9 y 10 ) .

9 De 20 a 49 años de edad.

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10 Informe Regional sobre la Evaluación 2000 en la Región de las Américas, OPS/OMS, septiembre de 2001.

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En el país se ha dado especial imp o rtancia a la evaluación de la calidad del aire, pri n c i p a l m e n teenlas ciudades de Quito, Guaya quil y Cuenca, en las cuales han sido prota g o n i stas las dire c c i o n e smunicipales del medio ambiente y ot ros organismos creados con tal pro p ó s i to .

Vu l n e rabilidad y amenazasE c u a d o r, debido a su ubicación ge o grá fica en el denominado Cinturón de Fuego del Pa c í fico, see n c u e n t ra amenazado por la acción de va rios fenómenos o eve n tos geológicos: sismos, eru p c i o n e svolcánicas e inestabilidad de te rrenos; hidro m ete o rológicos: inundaciones como re s u l tado de perí-odos de lluvias ex t ra o rd i n a rias, marejadas o fenómenos como el de El Niño, sequías, gra n i z a d a s ,heladas, vientos huracanados. Ha sido considerado por la Oficina para Asistencia Humanita ria enCasos de Desast re (OFDA- U SAID) como uno de los cinco países del hemisfe rio occidental más pro-c l i ves a los desast res de ori gen natura l .

El país tiene riesgos para emergencias y desast res debido a las múltiples amenazas (fallas ge o l ó g i-cas, volcanes, te rrenos en declive, defo re stación, inundaciones, deslizamientos y ot ras), que inte ra c-túan con vulnerabilidades en un alto porc e n taje de su población.

La actividad humana ha ge n e rado y en la actualidad ge n e ra eve n tos como defo re stación, incendiosfo re stales, migración, derrames de pet róleo, contaminación con sustancias químicas peligro s a s ,c o n taminación del agua superficial y subte rránea, que pueden desencadenar desast re s .

El 80 % de la población está ex p u e sta a eve n tos de cará c ter sísmico ge n e rados por 52 fuentes sis-m o genéticas.

La cord i l l e rade los Andes atraviesa el país y tiene un te rri to rio insular neta m e n te volcánico: 72 vo l-canes con algún fa c tor de riesgo y de ellos al menos 13 con alto riesgo para la población; los vo l-canes más conocidos son Tu n g u rahua, Guagua Pichincha, Reve n ta d o r, Cotopaxi, Sangay y SierraNe gra. Las erupciones del Tu n g u rahua de 1999 y sus consecuencias se est i m a ron en USD 17millones y las pérdidas en el campo turístico en 12 millones; además, 25 000 personas fueron eva-cuadas. La actividad volcánica pers i stió, continuando con períodos de crisis va riables desde 19 9 9a 2006. La erupción del volcán Reve n ta d o r, en nov i e m b re de 2002, comp ro m etió cerca de40 000 hectá reas de pastizales, daños en vías y servicios de acceso a agua segura.

D u ra n te la te mp o rada invernal de 2002, cerca de 28 000 personas fueron afe c tadas, 1 700 qu e-d a ron sin vivienda, 1 500 familias fueron evacuadas; 5 200 casas y 3 000 centros educativo sre s u l ta ron afe c tados, 25 personas muri e ron. El período de lluvias de inicios de 2006 dejó 29 818familias afe c tadas, 1 160 familias damnificadas, 12 muertos; comp ro m etió 5 provincias de laC o sta, con el incre m e n to de la morbilidad por enfermedades transmisibles y movilizó apoyos inte r-nacionales para la re s p u e sta y mitigación del imp a c to en salud (Mapa 6).

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P rincipales causas de muerteLa inte gridad del re g i st ro de defunciones en el país no es uniforme en las dist i n tas regiones y losd i ve rsos grupos de edad. El re g i st rode hechos vitales es menos comp l eto en las zonas ru rales qu een las ciudades y, por lo ge n e ral, este problema se acentúa en las comunidades más re l e gadas (enel caso de Ecuador, parro quias ubicadas en los quintiles 1 y 2).

En el año 2004 se inscri b i e ron 54 729 defunciones, de los cuales 3 942 fueron menores de 1año. En el caso de los menores de 1 año, la tasa fue 23,3 defunciones por cada 1 000 nacidosv i vos, sin considerar para este cálculo los nacimientos que ocurri e ron en el año 2004 y que se ins-c ri b i e ron en 2005.

Al analizar la dist ribución de las defunciones por regiones de residencia habitual, se tiene que cerc ade la mitad, el 49,4 %, corresponde a personas que residían en la Región Sierra; el 47,5 % en laC o sta; el 2,7 % en la Región Amazónica, Insular (Islas Galápagos), ex te ri o r, y el 0,3 % en las zonasno delimitadas. Pa ra el año 1995, los porc e n tajes, guardando el mismo orden, fueron de 52,0 %,4 5 ,1 % y 2,9 %. En términos re l a t i vos entre 1995 y 2004 de las defunciones de Sierra y Costa, noreve l a ron una dife rencia imp o rta n te en el ámbito de la mortalidad, sino más bien un dife re n te gra d ode cobert u ra de los re g i st ros logrados en uno u ot ro de los años considera d o s .

Pa ra 2004 se re g i st ró un total de 54 729 muertes (31 292 hombres y 23 437 mujeres), a nive lnacional; el 7,2 % de las defunciones inscri tas corresponde a menores de 1 año, y el mayor pesore l a t i vo, 49,9 % fue para mayo res de 65 años (Anexo 7).

El subre g i st rode defunciones de niños menores de 1 año es superior al de niños de mayor edad.Es posible que los niños con solo horas o unos días de vida no se re g i st ren como nacidos vivos nicomo defunciones infa n t i l e s .

La tasa cruda de mortalidad (por 1 000 habita n tes) para 2001 se estimó en 5,8 [2] y para el año2005 en 5,0 [3]. El INEC para 2003 encontró que la cert i ficación médica se expidió en 76,9 % delas muertes, el mismo año las causas mal definidas const i t u ye ron el 12,6 % [25]. En un períodoa n te rior (alrededor del año 2000) este último dato fue del 13,3 % [26].

La calidad de los datos de mortalidad por causas específicas se ve afe c tada por limitaciones delc o n o c i m i e n tomédico actual, erro res de diagnóstico, deficiencia en la cert i ficación médica y, qu i z áen menor grado, erro res de codificación y en ot ras etapas del pro c e s a m i e n to de la info r m a c i ó n .

El subre g i st ro de las defunciones también perjudica la validez de la dist ribución por causas; para elaño 2004 las principales causas fueron: ot ras enfermedades del corazón 7,3 % (LC-36 hasta LC -41), influenza y neumonía (LC-46) 5,5 %, enfermedades cere b ro - va s c u l a res (LC-42) 5,4 %, diabe-tes mellitus (LC-26) 4,9 % y enfermedades hiperte n s i vas (LC - 34) 4,5 %, agresiones (homicidios)( LC - 64) 4,2 %, enfermedades isquémicas del corazón (LC-35) 4,2 %, ciertas afecciones ori g i n a d a sen el período peri n a tal (LC-55) 3,5 %, accidentes de tra n s p o rte te rre st re (LC - 57) 3,4 %, y cirrosis yot ras enfermedades del hígado (LC - 51) 3,0 %. Entre 2000 a 2004 el ord e n a m i e n to de las diez pri-m e ras causas fue similar (Anexos 8 y 9), con algunas excepciones como las enfermedades del sis-tema uri n a rio (LC-53) 3,6 %, que ocupaba el décimo lugar y fue desplazada por cirrosis y ot ra se n fermedades del hígado (LC - 51) 3,0 %, y también las agresiones (homicidios) (LC - 64) 4,0 % qu ea s c e n d i e rondel octavo al sex to lugar de fre c u e n c i a .

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En 2004, la distribución en hombres y mujeres tuvo diferencias: cirrosis y otras enfermedades delhígado (LC-51) tasa para mujeres 8,0 y hombres 17,0 y diabetes mellitus (LC-26) mujeres 23,0 yhombres 18,0. En relación a insuficiencia cardíaca, complicaciones y enfermedades mal definidasdel corazón (LC-41) la tasa entre hombres y mujeres fue la misma, 31,0. En cambio la influenza y neu-monía (LC-46) mostraron una tasa más alta para hombres 25,0 que para mujeres 21,0; así comotambién en las enfermedades cerebro-vasculares (LC-42) hombres 24,0 y mujeres 22,0, todas lastasas por 100 000 habitantes.

En relación con las causas de muerte por violencia, para 2004, las agresiones (homicidios) (LC - 64 )re g i st ra ron 18,0 muertes (32,0 para hombres y 3,0 mujeres); seguidos por los accidentes de trá n s i tote rre st re (LC - 57) con tasa de 14,0 (22,0 hombres 7,0 mujeres), y los suicidios (LC-63) con 6,0 muerte s(9,0 hombres y 4,0 mujeres), todas las tasas por 100 000 habita n tes. Desagre gado por provincias, enel caso de las agresiones (homicidios) (LC - 64) Sucumbíos re g i st ró 46,0; seguido de Esmeraldas 39,0 yLos Ríos 36,0 por 100 000 habita n tes. Pa ra accidentes de tra n s p o rte te rre st re (LC - 57), Carchi re p o rtó29,0; seguido de Cotopaxi y Chimborazo 21,0 y Pichincha 19,0 por 100 000 habita n tes. Los dato sp a ra suicidios (LC-63) Carchi y Tu n g u rahua 11,0; Cañar, Azuay, Sucumbíos y Galápagos 10,0; seguidospor Chimborazo y Esmeraldas 9,0; todas las tasas por 100 000 habita n tes [4].

Políticas de protección socialLos pro gramas de protección social son re c i e n tes en el país. La necesidad de confi g u rar un sistema dep rotección social se hizo pate n te a raíz de la crisis ex p e ri m e n tada por el país en los años 1998 y 19 9 9 .A pro p ó s i to de la eliminación de los subsidios ge n e rales al consumo de energía, se inst i t u yó el Bonode Solidaridad, que buscaba compensar a los hoga res más pobres por el incre m e n to de los precios dela gasolina y del gas de uso doméstico. A pesar de que el subsidio al gas se re st i t u yó, el bono se man-t u voy se han realizado re formas imp o rta n tes para mejorar su focalización y mejorar su imp a c to .

En la actualidad, los programas de protección social incorporan elementos innovadores y flexibles enla entrega de servicios. Por un lado, utilizan el mecanismo de transferencias monetarias directas; porejemplo: el Bono de Desarrollo Humano y el Sistema de Incentivos a la Vivienda, que generan un bajocosto de gestión en relación al monto transferido. Por otro lado, incorporan herramientas técnicaspara la selección de los beneficiarios de los programas. El SELBEN provee la base de datos de losbeneficiarios del Bono de Desarrollo Humano. Este sistema utiliza instrumentos descentralizados derecolección de la información, incorpora mecanismos para la actualización periódica de su base dedatos y tiene la perspectiva de convertirse en el mecanismo de focalización de otros programassociales (como los programas de nutrición, los de aseguramiento universal en salud o los de incenti-vos de vivienda), con lo cual la población más vulnerable será objeto de un conjunto multidimensio-nal de políticas para la satisfacción de sus carencias básicas, y tendrá mayores oportunidades parasuperar la pobreza. La evaluación del Bono de Desarrollo Humano concluyó que su efecto más posi-tivo en las familias beneficiarias es que mantienen la matrícula escolar de los niños.

Otro aspecto destacable de los programas que integran este eje es la creación de sistemas de inte-gración de programas afines que, a partir de los resultados de procesos de evaluación de impacto,han establecido mecanismos para mejorar su desempeño. Estos sistemas buscan potenciar las capa-cidades de gestión y mejorar la eficacia del gasto, ligando la asignación de recursos al cumplimien-to de metas, y vigilando el cumplimiento de prioridades de políticas definidas en forma consensua-da por los distintos actores involucrados. Bajo este esquema, se han integrado los programas de ali-mentación y nutrición en el Sistema Integrado de Alimentación y Nutrición (SIAN) a los de atencióna la infancia en el Fondo de Desarrollo Infantil (FODI).

Los programas que integraban hasta el año 2006 el eje de protección social, más relacionados consalud, eran los siguientes (Cuadros 11 y 12).

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Programa

Bono de Desarrollo Humano

Aliméntate Ecuador(ex PRADEC Programa de ali-mentación para el desarrollocomunitario)(SIAN)

Programa Nacional deNutrición PANN 2000 (SIAN)

Programa de AlimentaciónEscolar PAE (SIAN)

Nuestros Niños (FODI)

Operación Rescate Infantil(FODI)

Vivienda bono solidario

Vivienda campesina

‘

Vivienda urbana SIV

Objetivos

Asegurar un nivel de consumo mínimo para los seg-mentos más pobres de la población ecuatoriana, conla entrega directa de dinero en efectivo a familias encondición de pobreza. Mejorar el acceso a serviciosde educación y salud a estas familias.

Asegurar el nivel de alimentación de los sectoressociales considerados vulnerables a invertir para laseguridad alimentaria, apoyando las iniciativas dedesarrollo local.

Mejorar el estado nutricional de las mujeres embara-zadas y madres en período de lactancia y contribuir aprevenir la desnutrición y el retraso en el crecimientoy los daños de malnutrición calórico-proteicos y demicronutrientes de las niñas y niños menores de 2años de edad.

Mejorar la calidad y la eficiencia de la EducaciónBásica, mediante la entrega de un complemento ali-menticio, principalmente en zonas con mayor inci-dencia de pobreza.

Mejorar la calidad de los servicios existentes; ampliarla cobertura de atención infantil, utilizando diferentesmodalidades de atención y apoyar a las familias en elcuidado de los niños; fortalecer la capacidad institu-cional para mejorar la elaboración de políticas y lagestión de las entidades y organizaciones que des-a rrollan actividades para el desarrollo infa n t i l .Modalidades: Creciendo con Nuestros Hijos, Círculosde Recreación y Aprendizaje (CRA), Wawa KamayuWasi, Centros Integrados de Desarrollo Infantil.

Dar atención y cuidado integral a niños/as menoresde 6 años en situación de riesgo, de los sectoresurbano-marginales y rurales del país, motivando laparticipación activa y directa de la comunidad y fami-lia beneficiaria.

Dotar de vivienda nueva a familias de la Costa, bene-ficiarias del Bono de Desarrollo Humano que seanpropietarias de un terreno.

Facilitar la construcción o el mejoramiento de lavivienda en áreas rurales, en forma participativa, através del Bono entregado por el MIDUVI.

Facilitar la construcción de vivienda en sectores urba-no-marginales, en forma participativa, a través delBono entregado por el MIDUVI y ahorro en dineroy/o materiales y mano de obra de la comunidad.

Tipo de intervención

Entrega de una transferenciam o n eta ria mensual de USD15,00 a través de una red debancos privados.

P ro gramas de desarrollo locald i rigidos a fo rtalecer la seguri d a da l i m e n ta ria de las comunidades.

E n t re ga de suplementos ali-menticios con nutrientes bási-cos a madres embarazadas ylactantes, y niños menores de2 años.

E n t re ga de un comp l e m e n toalimenticio, principalmente enzonas con mayor incidencia depobreza.

Mejoramiento de los sistemasde atención a los niños, apoyoa las familias en el cuidado delos niños.

Implementación de centros deatención infantil, con funcionesde recreación, alimentación ycuidado, a cargo de comités demadres comunitarias.

C o n st rucción de viviendas afamilias beneficiarias del Bonode Desarrollo Humano en laCosta ecuatoriana.

Transferencia monetaria a fami-lias campesinas para la cons-trucción o mejoramiento de lavivienda.

Entrega de un bono para elm e j o ra m i e n to o const ru c c i ó nde la vivienda en sectores urba-no-marginales.

Coberturageográfica

Nacional

Nacional

Nacional

Nacional

Nacional

Nacional

Costaecuatoriana

Nacional

Áreasurbano-marginales

Fuente: STFS, Políticas sociales para la reducción de la pobreza, 2003-2007.

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Programa

Desarrollo e implementaciónde la Educación Básica

Descentralización y descon-centración del MEC

Redes Amigas

Aseguramiento Universal enSalud (AUS)

Agua potable y saneamientoambiental PRAGUAS

Objetivos

Fortalecer el proceso de educación a nivel nacional yprovincial.

Pertinencia: Son componentes importantes de lareforma institucional del Ministerio de Educación.Tiene la potencialidad de mejorar la calidad y la foca-lización de la educación.

C o n t ribuir al mejora m i e n to de la calidad de laEducación Básica de la zonas rurales, mediante unamodalidad desconcentrada de gestión de incluye laparticipación del 20 % de escuelas rurales del país yla participación de las comunidades educativas.

Dar protección financiera equitativa para garantizarel acceso a la atención de salud con calidad y calidez,para toda la población ecuatoriana.

Crear las condiciones que hagan posible que las fami-lias con menores ingresos puedan acceder a servi-cios básicos como el agua potable y saneamiento,mejorando sus condiciones de salud y vida.

Tipo de intervención

Proyecto de desarrollo institu-cional para definir los conteni-dos y avanzar en la implemen-tación de la Educación Básica.

Proyecto de desarrollo institu-cional para mejorar la gestióndel Ministerio de Educación, entérminos de desconcentracióny descentralización.

Conformación de redes de ges-tión para las escuelas rurales,con la participación de lascomunidades educativas, diri-gidas a mejorar la calidad de laEducación Básica.

Atención pri m a ria de salud:atención universal, integral eintegrada.

Promoción y financiamiento deproyectos de servicios básicosde saneamiento en comunida-des con alta incidencia depobreza.

Coberturageográfica

Nacional

Nacional

Nacional

Nacional

Á reas ru ra-les, con altai n c i d e n c i ade pobreza

Fuente: STFS, Políticas sociales para la reducción de la pobreza, 2003-2007.

Pa ra el año 2003 la pri o ridad macroeconómica que se brindaba al ga sto social subió a 7,3 % delPIB, el país continuaba dista n te del promedio latinoamericano. El coefi c i e n tede la deuda sobre lai nve rsión social alcanzaba 1,4 para el año 2003. El servicio de la deuda fue 1,4 superior a la inve r-sión social [26].

E x p e riencias re c i e n tes de participación social en saludEn el I Congreso Nacional por la Salud y la Vida realizado en Quito en el año 2002, con la part i c i-pación de más de 75 organizaciones del sector salud de todo el país, se validó la pro p u e sta de laL ey Orgánica del Sistema Nacional de Salud que se aprobó ese mismo año. En ese eve n to se est i-muló el fo rta l e c i m i e n to del Consejo Nacional de Salud y la creación de los consejos provinciales yc a n tonales de salud como organismos de concertación y planificación secto rial, así como la des-c e n t ralización y desconcentración de los servicios pri m a rios de salud en algunos municipios, en elm a rco de la organización del Sistema Nacional de Salud [27 ] .

En el año 2004, el II Congreso por la Salud y la Vida emitió mandatos a favor de la inte rc u l t u ra l i-dad y recomendaciones para las re formas est ru c t u rales te n d i e n tes a “desarrollar un modelo dea tención con las siguientes cara c te r í sticas: inte gral eco-bio-psico-socio-cultural y espiritual (...) cone n fo que de gé n e ro, inte rge n e racional e inte rc u l t u ral. Además, el congreso aportó, entre ot ras, en

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e stas líneas de acción: a) Const rucción de modelos inte rc u l t u rales de salud articulando los siste m a sde salud formal, tradicional y alte r n a t i vo; b) Profundización de procesos de descentralización y par-ticipación social (...) en el contex to del te rri to rio y la te rri to rialidad; c) Incorp o ración de los funda-m e n tos te ó ricos y metodológicos de los modelos inte rc u l t u rales (...) en el pénsum académico de lasi n stituciones fo r m a d o ras en salud, y d) Promoción de la inve st i gación científica de las medicinasa n c e st rales a través de los equipos de salud” [28].

Ecuador y los Objet i vos de Desarrollo del Milenio (ODM)Se estableció la política nacional para alcanzar el comp romiso del cump l i m i e n tode los ODM qu efue publicada a través de un informe el año 2005. Este most ró un diagnóstico inicial sobre los pro-gresos sociales conseguidos en los años 1990-2003 y detalló los principales desafíos a futuro ,incluido un primer ejercicio de costeo. En las conclusiones, se identificó como principal reto la modi-ficación de las tendencias inerciales de cre c i m i e n to económico y de la acción pública y social. See stimó que un cre c i m i e n to real de 4,5 % del PIB anual permitiría lograr los niveles de inve rs i ó npública re qu e ridos para el cump l i m i e n tode los ODM, siemp re y cuando se pri o rice efe c t i va m e n teel ga sto público social en los secto res en desve n taja. Re s p e c to a los ODM más relacionados con els e c tor salud, el informe identifica los siguientes objet i vos:

O b j et i vo4“ Reducir la mortalidad de los niños y niñas menores de 5 años”. Los principales desafíos y pri o ri d a-des son: aplicar la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, a fin de conseguir una óptima orga-nización del sector y una dist ribución de los re c u rsos y servicios en función de las necesidades; dis-poner de re c u rsos económicos y ga rantizar la ejecución de planes y pro grama inte grales diri g i d o sa disminuir la mortalidad infantil; fo rtalecer la red de servicios y el acceso a estos, en part i c u l a r, parap revenir la muerte neonatal; mejorar la cobert u ra de atención de la salud sexual y re p ro d u c t i va ,incluida la planificación fa m i l i a r, así como la cobert u ra de atención calificada de parto; fo rtalecer lasacciones de promoción, prevención, re c u p e ración y re h a b i l i tación de menores de 10 años, pri o ri-zando la atención a los menores de 5 años; fo rtalecer y ampliar los comp o n e n tes técnicos qu ed e m u e st ran efectividad en la disminución de la mortalidad de los niños y niñas menores de 5 años,p ri o rizando est ra tegias específicas como la Atención Inte grada a las Enfermedades Preva l e n tes dela Infancia (AIEPI); imp l a n tar est ra tegias en el ámbito de los servicios de salud y de la comunidad,con el pro p ó s i to de aumentar la cobert u ra y mejorar la calidad de los servicios pre n a tales, de ate n-ción al parto y pediátricos, con énfasis en los cuidados neonatales; incre m e n tar la capacidad re s o-l u t i vade los servicios de salud en todos los niveles de atención, para que puedan dar re s p u e sta alas necesidades; incorp o rar personal calificado, su capacitación sistemática; mejorar el acceso dela población ru ral a los servicios básicos de agua potable y saneamiento básico; fo m e n tar pro gra-mas de educación para la salud, dirigidos a las mujeres ge sta n tes, en especial, ru rales e indíge n a s .

O b j et i vo5“ M e j o rar la salud materna”. Los principales desafíos y pri o ridades son: pro m over y prote ger los dere-chos de las mujeres, sus opciones y autonomía, mediante la aplicación efe c t i va y oportuna delm a rco legal vige n te en el ámbito de la salud sexual y re p ro d u c t i vay de la equidad de gé n e ro; uni-ve rs a l i z a r, en el sistema educativo, la entre ga de información sobre sexualidad, re p roducción, anti-concepción e infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA; establecer políticas de re c u rsos huma-nos que favo rezcan su adecuada disponibilidad en luga res de difícil acceso y aseguren la entre gade servicios de salud re p ro d u c t i vade alta calidad; desarrollar campañas de información, educacióny comunicación; asegurar el fi n a n c i a m i e n to de la Ley de Maternidad Gra t u i ta y Atención a la

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I n fancia, y ga rantizar la provisión oportuna de equipos, suminist ros y re c u rsos humanos; imp l a n ta run sistema funcional de comunicación y tra n s p o rte entre los dist i n tos niveles de atención del siste-ma de salud, para la debida re fe rencia y contra rre fe rencia de casos; mejorar y modernizar los siste-mas de re g i st ro e imp l e m e n tar sistemas de monito reo y evaluación que incorp o ren las pers p e c t i va sde prove e d o res y usuari a s .

O b j et i vo6“Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y la tuberculosis”. Los principales desafíos y pri o ridades son:V I H / S I DA: declarar pri o ridad nacional la problemática del VIH/SIDA y elaborar concerta d a m e n teuna política nacional que defina objet i vos, acciones, responsables, fuentes de fi n a n c i a m i e n to, siste-ma de monito reo y control; pro m over la ejecución de proye c tos de prevención dirigidos a toda lapoblación, con información adecuada sobre prácticas de riesgo, prueba vo l u n ta ria y acceso a tra ta-m i e n tos antiret rov i rales; imp l e m e n ta r, en el ámbito nacional, centro de consejería y de pru e b a svo l u n ta ri a s .

M a l a r i a : a s e g u rar el fi n a n c i a m i e n tode las actividades técnicas de prevención y control; apoyar lad e s c e n t ralización del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria; fo rtalecer la participación yc a p a c i tación comunita ria para apoyar las est ra tegias de prevención y control; pro m over la inve st i-gación opera t i va que permita mejorar las est ra tegias de control antimalárico; mejorar el sistema dei n formación que fa c i l i te el monito reo, evaluación y toma de decisiones oportunas basadas en la ev i-dencia; establecer una política de medicamentos antimalári c o s .

T u b e r c u l o s i s (TB): detener y disminuir la incidencia de la TB; fo rtalecer el Pro grama de Control dela Tu b e rculosis; ga rantizar a las personas con TB el acceso a servicios de atención inte gral; asegu-rar el suminist ro sufi c i e n te y oportuno de medicamentos como el esquema de Tra ta m i e n toAc o rtado Est ri c ta m e n te Supervisado (TA E S = D OTS )11, con entre ga sistemática; fo rtalecer la coord i-nación inte ri n stitucional para mejorar el acceso a los servicios de salud; fo rtalecer la red de labora-to rios de TB y la imp l e m e n tación de un sistema logístico que ga rantice la entre ga oportuna de re s u l-tados de labora to rio; fo m e n tar la participación activa y consciente de la comunidad; imp l e m e n ta re st ra tegias de información, educación y comunicación; fo rtalecer el Sistema de Información delP ro grama de Control de la Tu b e rculosis [29].

Pa ra el cump l i m i e n to de los ODM se ha considerado imp o rta n te también la pro p u e sta deA s e g u ra m i e n to Un i ve rsal en Salud (AUS) que prevé en la pri m e ra fase alcanzar, para el año 2010 ,la cobert u ra unive rsal de las poblaciones de los quintiles 1 y 2 de menores ingresos (5 200 000h a b i ta n tes); e incluye dive rsas iniciativas de acciones educativas y preve n t i vas inte rs e c to riales parael control de eve n tos epidémicos (en especial dengue y ot ras enfermedades transmisibles) y accio-nes inte gradas de alimentación y nutrición para la protección de los grupos más vulnerables, en laszonas más re l e gadas del área urbana y ru ral.

El AUS plantea como eje central la protección fi n a n c i e raequ i ta t i va, para ga rantizar el acceso a laa tención de salud con calidad y calidez para toda la población ecuato riana. Se basa en un enfo qu ere n ovado de atención pri m a ria de salud: atención unive rsal, inte gral e inte grada. Propone la cons-t rucción de un Sistema Nacional de Asegura m i e n to Un i ve rsal en Salud, en el marco del Siste m aNacional de Salud, aportando a la separación de funciones; la meta central del sistema AUS es dis-poner de una protección fi n a n c i e rade prepago que posibilite el no ga sto dire c to del bolsillo de losh o ga res en el momento del uso; la provisión debe darse a través de una red plural de prove e d o re s ,en donde los servicios de salud públicos son el eje [30] (Anexos 10 ,11,12 y 13 ) .

11 DOTS: tratamiento breve bajo observación directa.