ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA DE PRÁCTICAS PROFESIONALES

SOLICITUD PARA REALIZAR ESTANCIA PROFESIONAL

I.- Información Personal:

__________________________________________________________________Nombre (s), Apellido Paterno Apellido materno

________________________________Fecha de nacimiento

________________________________Lugar de nacimiento

________________________________CURP

________________________________NSS

________________________________________________________________

Domicilio

________________________________Tel. o Fax

________________________________e-Maill

II.- Información Académica:

________________________________Matricula

________________________________Carrera

________________________________Semestre

________________________________Tutor

III.- Información de Institución o Empresa donde realizará Estancia Profesional:

________________________________Nombre de la empresa

________________________________Área de interés

________________________________________________________________

Domicilio

_______________________________Tel./Fax

________________________________e-Maill

_________________________________Nombre responsable de la empresa

________________________________Cargo

_________________________________Nombre del contacto

________________________________Cargo

_________________________________Nombre y firma

________________________________Fecha de entrega

Av. Nicolás Bravo S/N, Parque Industrial Cuautla, Ayala, Morelos. C.P. 62715Tel./fax (735) 355 6006 y (777) 329 7000 Ext. 7981 y 6501 Email: eesxalostoc@uaem.mx

INGENIERÍASEscuela de Estudios Superiores de

Xalostoc