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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALES

Dra. Marisa Rubio

Dra. Marisa Rubio

Ante todo soy médico de familia de vocación asistencial, ejerzo en el Centro deAtención Primaria Montilivi de Girona desde hace más de 15 años. Soy tutora de médicosde familia desde hace 20 años, serlo ha sido y es, un motor único para mantener miaspiración al trabajo bien hecho, nunca agradeceré bastante lo que he podido aprenderde la mano de los residentes y espero haberles dado las herramientas que les permitanmantener la ilusión, aún en las más difíciles circunstancias.

Desde hace 10 colaboro en el Grup d'Ètica de la CAMFiC, gracias a ellos he podidocompartir preocupaciones, perspectivas y reflexiones sobre el quehacer de cada día.

Hace 3 años me animé a completar mi formación en bioética cursando el MásterInteruniversitario de Bioética, que fue una experiencia inolvidable en la que forjéamistades que aún me ayudan a mejorar como persona y como profesional de lamedicina. Desde entonces trabajo en un proyecto de investigación sobre aspectos éticosde las relaciones interprofesionales en al ámbito de la sanidad.

09 ÉTICA DE LAS RELACIONES INTERPROFESIONALESDra. Marisa Rubio

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índiceIntroducción (ser profesional) 4

Altruismo profesional 5

Amenazas al altruismo:la gestión de los conflictos de interés 6

Altruismo yy pprescripción ffarmacéutica 6

Responsabilidad dde lla fformación ccontinuada 7

Respeto 9

Respeto a la diferencia de opinión (tolerancia) 10

Respeto y límites competenciales 11

Principio dde nno iinterferencia 12

Respeto a la jerarquía 13

Respeto en el trato 14

Lealtad 15

Lealtad al paciente 15

Las ssolicitudes dde ccambio dde mmédico 15

La ggestión dde lla ssegunda oopinión mmédica 15

Lealtad al colega 16

Cooperar een llos pplanes dde ccuidado 16

Compartir iinformación 17

El mmédico ccon ffacultades mmenoscabadas:la llealtad bbien eentendida 19

Lealtad a la institución 22

Participación een lla oorganización ppara hhacerla dde ccalidad 22

Bibliografía 23

Bibliografía esencial 23

Bibliografía optativa 23

Página web recomendada 24


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Introducción ((ser pprofesional)La reflexión ética sobre el funcionamiento del trabajo en equipo se debe dirigir hacia su

objetivo prioritario, la atención sanitaria de calidad donde es necesario explorar losvalores que los profesionales manifiestan en su interacción, lo cual se convierten en laclave para que los pacientes reciban el mejor cuidado posible.

La profesión médica se define por la complejidad de los conocimientos necesarios parasu ejercicio, la vocación de servicio, el compromiso con unos elevados valores éticos y laautonomía de regulación. Ser profesional significa manifestar en la práctica diaria lainteriorización del altruismo, la dedicación plena al servicio de los pacientes y el respetoa la persona como actitud fundamental.

Reinders, en una reflexión sobre los cambios del concepto de profesión, sostiene quela profesionalidad debe ser entendida como el compromiso de un cuerpo deconocimientos y habilidades con un conjunto particular de valores. La diferencia entre lostécnicos y los profesionales radica en este compromiso. Hagamos una referencia aAristóteles recordando que la técnica (techné) tiene su meta en el producto resultante dela actividad, mientras que la práctica (praxis) se orienta hacia el porqué de la misma. Esdecir, nos interesa la calidad asistencial como resultado, pero como profesionalesadoptamos y compartimos unos valores que nos hacen mejorar para procurar hacer untrabajo excelente.

La capacidad para atender eficazmente a los pacientes depende en buena medida dela capacitación de los profesionales para tratase entre sí con integridad, honestidad yrespeto. La relación entre profesionales es una cuestión que atraviesa toda la estructuradeontológica de la profesión; se podría decir que uno no puede ser un buen médico si noentiende su pertenencia al grupo, interioriza el valor del respeto mutuo, y lo exhibe en supráctica cotidiana. La realidad del día a día pone a prueba nuestros valores comoprofesionales de manera especial cuando se trabaja en instituciones complejas y degrandes dimensiones, que en su seno integran servicios tan distintos como son laatención aguda hospitalaria, la atención primaria, o las redes socio-sanitarias. El trabajoen estas instituciones fragmenta las responsabilidades en el cuidado del paciente, amenudo promueve la desvinculación y puede cambiar o distorsionar en los profesionalesel concepto de salud y enfermedad, en función de su realidad cotidiana.

Tanta es la distancia física y cultural de los médicos de diferentes especialidades yámbitos asistenciales que el concepto tradicional de profesión como colectivo está enpeligro. El distanciamiento entre el significado tradicional y el ejercicio en la prácticareclama una reconstrucción del sentido de la profesión para reforzar su dimensión ética,adaptándola a las necesidades actuales.


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Aceptemos los peligros y amenazas que los cambios sociales, los del entorno deejercicio y la influencia que la actual crisis económica pueda suponer, sea en institucionespúblicas o en el ámbito de la medicina privada. Aprovechemos el momento para ahondaren el significado de profesión médica, los valores que la mueven y su aplicación en lasrelaciones entre colegas. Puede ser el momento de verlo como oportunidad, no sólo paraafrontar el reto social de dar la atención de calidad que los pacientes requieren, sinotambién para salir renovados como colectivo profesional.

El Código de Deontología (CD) recoge el ideario profesional, las normas de conductay los consejos para conseguir la excelencia profesional. Entre los valores que proponecomo motor y guía de las normas de conducta cita: el altruismo, la dedicación, lahonradez, la veracidad, la empatía y el respeto. Para enfocar el presente estudio hemospriorizado: el altruismo, la dedicación y el respeto. Son tres valores fundamentales quearticulan la pertenencia a un colectivo profesional, sirviendo al mismo tiempo como guíaspara solucionar los problemas de interrelación entre colegas.

Altruismo pprofesional“La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. La principal

lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse acualquier otra conveniencia”(Art. 5). El altruismo es el valor que genera las actitudes ycomportamientos propios de la vocación de servicio.

La vulnerabilidad del ser humano es la realidad que justifica nuestra existencia comoprofesionales. La relación médico-paciente nace del instintivo grito de ayuda ante lapresencia de un daño, una enfermedad, o una necesidad en la salud. Este hechocondiciona una asimetría radical en la relación, de ahí la necesidad de asegurar que seactuará anteponiendo los intereses del paciente a los propios. Los médicos, en el acto decolegiación, hacen público su compromiso de prestar una asistencia sanitaria de calidadhumana y científica donde la prioridad es el paciente.

Esto significará a menudo aparcar nuestra comodidad, digerir el amor propio, o superarbarreras organizativas y estructurales, con el objetivo de procurar una atención de calidad anuestros pacientes. Es a veces algo tan sencillo como dejar de hacer otras cosas para llamarpor teléfono a un paciente que pasa un mal momento. Otras veces puede suponer renunciara un viaje promocional porque compromete nuestra independencia en la prescripción.

Antiguamente, cuando el ejercicio de la medicina era estrictamente liberal, el altruismose expresaba en la obligación de atender a las personas sin recursos. Sin embargo,nuestra sociedad ha cambiado y la protección a la salud se ha convertido en un derecho


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fundamental. En respuesta a este derecho los Estados del Bienestar han organizado laprovisión y administración de los servicios de salud. La sostenibilidad de estos serviciosplantea el reto de compaginar el beneficio del paciente individual con la responsabilidadsocial en la utilización de recursos públicos. La exigencia de unos usuarios conocedoresde sus derechos, con escasa percepción de las posibilidades reales de los servicios desalud en un momento dado, añade un punto de complicación. Esta conflictividad debesuperarse desde la reconstrucción del significado de altruismo, más allá de su dimensiónindividual, planteando también responsabilidades ante la colectividad.

Amenazas al altruismo:la gestión de los conflictos de interés

Definimos el conflicto de interés como la situación originada cuando el juicio deuna persona puede ser distorsionado de un modo no razonable por un interésdiferente al que está obligado a perseguir por su rol. En el caso de los profesionalessanitarios el primer deber es el bienestar de los pacientes, siendo interesessecundarios las ventajas personales que se puedan obtener.

El interés secundario puede ser financiero, o no. A veces nos movemos por dinero,pero también puede ser el prestigio, o el afán de aparecer en publicaciones científicaslo que nos desvía de nuestra primera obligación planteando el conflicto. El núcleo dela cuestión es cómo estos intereses personales afectan a la atención del paciente.

Altruismo y prescripción farmacéutica

La utilización de medicamentos constituye un ejemplo paradigmático de cómola independencia del juicio profesional es amenazada por agentes externos.

Cuando se pregunta a los profesionales sobre las fuentes de conflictos deinterés en la práctica diaria en los discursos surgen con fuerza dos agentes: lainstitución y la industria farmacéutica. Ambos operan con intereses diferentes y dedistinto modo según el entorno asistencial.

La divergencia se traslada a los profesionales promoviendo estilos de conductaa menudo contradictorios. Las discrepancias, unidas al desconocimiento mutuo,dificultan la relación entre colegas y perjudican al paciente

Las instituciones sanitarias promueven estrategias destinadas a racionalizar elgasto farmacéutico avalados por la medicina basada en la evidencia, estimulanestilos de prescripción conservadora, alientan el uso de genéricos y otrosfármacos de larga experiencia, al tiempo que penalizan las innovaciones


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terapéuticas. Sin embargo, estas estrategias sólo se implementan en atenciónprimaria de modo que se refuerzan estilos diferentes, y a menudo encontradosentre los diferentes niveles asistenciales

A la industria farmacéutica le interesa introducir sus novedades, para ello utilizaun amplio abanico de técnicas de marketing, desde la participación en estudios deinvestigación al patrocinio de la formación médica. Su interés se centraespecialmente en los profesionales de prestigio reconocido en el colectivo médico,sea por su especial formación o por sus cualidades de liderazgo. La distancia, físicay contextual, la falta de información y comunicación sobre los argumentos quesostienen las decisiones clínicas crean en ocasiones situaciones de recelo dondese tiende a interpretar la actuación ajena como secundaria a un conflicto de interés.

Los profesionales perciben estas discrepacias como una fuente importante defustración en el ejercicio diario cuando se procede a cambios en la prescripciónpoco argumentados, sea en la atención especializada cuando el médico defamilia sustituye un medicamento de marca por un genérico o en la primariacuando el especialista opta por una novedad terapéutica en el lugar de unfármaco de larga esperiencia clínica.

La comunicación y el conocimiento mutuo son las herramientas necesariaspara romper la barrera de la desconfianza que el ejercicio en organizacionescomplejas ha producido en los profesionales.

Responsabilidad de la formación continuada

Uno de los pilares que sostienen el concepto de profesión es la formaciónsuperior necesaria para su ejercicio. Esta formación se sostiene en cuatrodimensiones básicas: el conocimiento (aprender a conocer), la praxis (aprender ahacer), la ética (aprender a ser) y la relación con otros (aprender a convivir).

La confianza de la población, ya sea en el médico a título individual o en laprofesión en conjunto, depende del grado de integridad y validez de lascredenciales que garantizan la competencia profesional.

En el ámbito de la responsabilidad de la formación, conviene ahondar en lasrelaciones establecidas entre médicos docentes, médicos residentes yestudiantes de medicina. Ser médico implica el deber de compartir conocimientoscon colegas, discípulos y pacientes. Cuando se trata de situaciones de manifiestodesequilibrio, como las que existe entre médico titular, residente o estudiante esprecisa una reflexión explícita.


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El trato debe ser guiado por el respeto, la empatía y la compasión. No escorrecto delegar la atención de pacientes a nadie, incluido otro médico, que noesté adecuadamente cualificado y experimentado. La delegación debe sergradual y bajo una supervisión adecuada.

La obtención del título nos acredita para el ejercicio de la medicina. Sinembargo, la experiencia demuestra que un médico que ha recibido suscredenciales en un momento determinado de su carrera profesional nonecesariamente mantiene sus conocimientos y habilidades actualizados a lo largode su vida.

“La formación médica continuada es un deber ético, un derecho y unaresponsabilidad de todos los médicos a lo largo de su vida profesional” (Art 7.3)Del compromiso de la profesión con la competencia profesional dependerá elgrado de autorregulación que la sociedad nos permita gestionar.

La inercia clínica, entendida como la aceptación práctica sin sentido crítico deconceptos anticuados o la resistencia a reconsiderar cambios de criterioutilizando argumentos de escaso fundamento científico debe ser combatidadesde el seno de la profesión. En el ejercicio institucional no hay una delegaciónde la responsabilidad sobre la propia formación, pero si hay una obligación deorganizar el tiempo de la jornada laboral de modo que el médico disponga de unespacio para la actualización de los conocimientos, así como para la docencia yla investigación (Art 46.1).

Dos aspectos relacionados con la formación médica afectan a la relaciónentre compañeros:la independencia de los contenidos y la financiación de lasactividades formativas. En la formación continuada los profesionalesestablecen un vínculo especial, unos adoptan el papel de expertos y docentes,y otros el de discípulos; la confianza, de unos en otros, depende de lahonestidad de los expertos. La independencia de los contenidos sólo puedeser evaluada si existe transparencia en el caso de existir patrocinio. Hacerexplícita la vinculación entre docentes, organizadores, y patrocinadores es unanecesidad para poder juzgar la imparcialidad de los contenidos y la libertad delos ponentes (Art 23.7). Buscar fuentes docentes con criterio independiente yreconocida validez es responsabilidad de cada profesional. Tan importante esel estudio como la evaluación crítica de la validez en contenidos de las fuentesde docencia. En este sentido, la selección de cursos, seminarios o reunionescientíficas avaladas por sistemas de acreditación en formación médicacontinuada son una garantía de calidad.


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En nuestro sistema organizativo, las sociedades científicas asumen el núcleoesencial de lo que una profesión representa: definir los contenidos técnicos ycientíficos de las especialidades que conforman el colectivo profesional. Definirestos contenidos es al tiempo definir sus límites y su proyección de futuro. Lassociedades científicas ofrecen un contexto de colaboración donde los máscapaces innovan, arriesgan y logran avances para el colectivo; definen y dotan decontenidos al área competencial de la especialidad, organizan la formacióncontinuada del colectivo, favoreciendo la transmisión del conocimiento entre losmiembros en un ambiente de colaboración entre iguales. Las sociedades debenafrontar dos grandes amenazas, la independencia de criterio, prueba de fuegocuando dependen de agentes externos para subsistir, y la atomización delconocimiento tanto por el aislamiento frente a otras Sociedades como por lasubdivisión de la especialidad fruto de grupos de trabajo que acaben por definirsecomo áreas competenciales independientes.

La Organización Médica Colegial tiene el reto de ejercer el liderazgo de unsistema de garantías para que los médicos puedan recibir formaciónindependiente, veraz, y actualizada de la mano de colegas, sean de la mismaespecialidad o de especialidades diferentes. De este modo se responde a laexigencia deontológica de compartir conocimientos científicos entre colegas, altiempo que se reforzaría la percepción social de ser un colectivo ejemplar.

RespetoEl respeto obliga a ver en cada paciente, y también en cada colega, a un ser humano

de valor inconmensurable. Se traduce en la relación con el paciente en la delicadeza conque nos aproximamos a su intimidad, el celo que ponemos en su protección y el esfuerzoque invertimos en informar tanto sobre su estado de salud como sobre las posibilidadesterapéuticas que la ciencia nos permite. El deber de respeto hacia las personas, por seréste el núcleo de la relación clínica, nos obliga más allá de la Ley. Sin respeto no hayconfianza y sin ésta nuestro trabajo acaba perdiendo su sentido como relación de ayuda.

Para definir la relación entre colegas el CD utiliza el término confraternidad, un término querequeriría profundización. Es dudoso que sea una obligación moral que exija establecerrelación de amistad entre colegas. Sin embargo, sí parece que la norma deontológica nosinvita a evitar las rivalidades y exige resolver los conflictos personales de un modo tal que norepercuta negativamente en los pacientes ni en la imagen pública de la profesión.

Esta relación “amistosa” entre colegas se debe traducir en la práctica en un clima detolerancia, reconocimiento (competencial y jerárquico) y trato respetuoso.


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Respeto a la diferencia de opinión(tolerancia)

La acepción de tolerancia que aquí nos interesa es el respeto a las ideas, creenciaso prácticas de los demás cuando son diferentes o contrarias a las propias. El respetopor los colegas da sentido a la condescendencia, superando diferencias de opinión,cuando no entran en juego cuestiones fundamentales de ciencia o conciencia.Cuando un profesional tiene objeciones éticas importantes ante una orden deberíamediar un dialogo en profundidad. En este sentido el CD hace referencia explícita laresponsabilidad de los directores de equipo en procurar un ambiente de toleranciapara la diversidad de opiniones profesionales (Art 40.3) y el deber de mantener buenasrelaciones con el resto de profesionales sanitarios, considerando oportunamente susopiniones acerca del cuidado de los pacientes. (Art 41). Las organizacionesasistenciales, en colaboración con el Colegio, deberían contar con mecanismos parasolucionar las diferencias de opinión entre los integrantes del equipo.

Sin embargo, en la práctica, las discrepancias entre colegas parecen inevitables.De hecho, son identificadas por los profesionales de atención primaria como lacausa más importante (por su frecuencia y dificultad de resolución) de dilemaséticos en la práctica cotidiana.

Los estudios sobre la coordinación entre niveles asistenciales centran losdesacuerdos en las derivaciones al especialista hospitalario y la prescripción delegada.

Las derivaciones al ámbito hospitalario tienen, en muchas ocasiones, que pasarpor el filtro de los servicios de urgencias. Las discrepancias de criterio diagnóstico,tanto en la orientación del mismo como en las pruebas diagnósticas a realizar,suponen una fuente de frustación tanto de los profesionales de atención primariacomo de los que atienden urgencias hospitalarias. Los discursos de losprofesionales atribuyen a la falta de información, tanto clínica como de expectativasprofesionales, la causa de los malos entendidos. La comunicación personal,generalmente telefónica, suele ser un mecanismo útil para que los profesionalestraten sus diferencias, al compartir tanto información sobre el paciente comopreocupaciones personales o profesionales. La dificultad de poder utilizar el teléfonocomo medio de comunicación personal, por falta de tiempo o dificultad delocalización mutua, hacen de este medio tan personal algo poco práctico.

Las limitaciones en la comunicación personal de los profesionales ponen demanifiesto que los límites compentenciales son algo dinámico, que si bien tiene uncomponente teórico marcado por los programas de cada especialidad, tienen unaamplia zona de intersección donde el contexto asistencial, el compromiso personal


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y las habilidades de cada profesional marcan los límites de actuación. Lacomunicación y el conocimiento personal son claves para evitar tanto la interferenciacomo los perjuicios al paciente derivados de las visiones personales.

Respeto y límites competencialesLa especialización supone una fragmentación necesaria en la disciplina médica

paralela al incremento de conocimientos científicos. Las instituciones establecendelimitaciones discrecionales justificadas por la necesaria distribución de tareas.

Existe poca regulación jurídica sobre el ejercicio de las profesiones. La Ley44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias aborda la necesidad de articularel ejercicio en función de criterios de conocimientos, competencia y en su caso detitulación. El título es exigido como garantía remota de competencia. Quien ejerce sintítulo incurre en una conducta dolosa, intencionada: el delito es tipificado en elCódigo Penal de 1995, en su Artículo 403, como intrusismo. Sin embargo, quien esposeedor del título de médico puede dañar por imprudencia o negligencia siendoeste el tipo legal que se le aplica, pero es inmune al delito de intrusismo.

En el Art.42.e de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial seincluyen entre los derechos de los colegiados, el de “no ser limitados en el ejercicio dela profesión, siempre que tal ejercicio discurra por los cauces deontológicosestablecidos”. El cauce deontológico para establecer los límites internos del ejercicioprofesional viene definido por la competencia [link 1]. El nuevo CD, en su Artículo 24,reconoce la reserva de algunos actos médicos a los médicos especialistas que poseanel título correspondiente, sin perjuicio de que un médico con la suficiente destreza yconocimientos pudiera realizar tales actos en beneficio del paciente. Esta novedadincluida en el CD es un reconocimiento de una necesidad emergente, la de crear unnuevo sistema de formación que dé respuesta a los progresivos avances de lamedicina. Es previsible que en los próximos años se precise, cada vez más, deexpertos en áreas muy concretas del conocimiento médico. Pero es una fantasíapensar que todos los profesionales tendrán que ser “especialistas”; unos pocosdeberán especializarse (superespecialistas), pero otros deberán ser generalistas conun abanico de posibilidades polivalentes pudiendo adquirir capacitaciones especiales.Estas necesidades podrían cubrirse con un sistema de formación funcional y flexible,creando áreas de capacitación que deberán complementarse con sistemas deevaluación que legitimen las competencias adquiridas.

En la práctica el reconocimiento de los límites de la propia competencia semanifiesta con la consulta a colegas cuando, la complejidad o la gravedad de, unasituación así lo requieran. (Art 39.2)


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El reconocimiento de la competencia ajena se manifiesta en la confianza hacia lasexploraciones y pruebas complementarias realizadas por un colega. La repetición delas mismas sin una justificación clínica clara no sólo es un gasto superfluo sino quesomete, innecesariamente, al paciente al riesgo de reacciones adversas.

El principio de no interferencia

El principio de no interferencia nos insta a no inmiscuirnos en la asistencia queotro colega está prestando, a excepción de una situación de urgencia o cuandotiene lugar la libre consulta del paciente a otro médico (Art 39.1). Sin embargo, susentido, cuando el proceso asistencial requiere de profesionales de diferentesámbitos de atención, precisa de aclaraciones conceptuales. El principio de nointerferencia nos reclama un respeto por las pautas de control y seguimientoplanteadas por un colega. Los ingresos hospitalarios y la continuidad de loscuidados en el ámbito del domicilio son ocasiones donde poner en práctica elrespeto profesional y aplicar adecuadamente el principio de no interferencia.

EL proceso de derivación hacia el hospital obliga a informar de lascircunstancias relevantes que rodean la solicitud de ingreso, desde los motivos deconsulta (la gravedad o complejidad del proceso) a las circunstancias concretasdel paciente (patologías concomitantes, aspectos personales, familiares, socialeso culturales que puedan modificar las actuaciones profesionales…). En elmomento del alta hospitalaria es necesario informar tanto de las actuaciones quehan tenido lugar en ingreso, como razonar los planes de seguimiento propuestos.Actuar como si nuestra responsabilidad se limitase a nuestro ámbito competenciales peligroso para la seguridad de nuestros pacientes. Cuando la únicainformación sobre la atención recibida en el nivel secundario es una receta, laincomprensión de los planes de cuidados es casi inevitable. Del mismo modocuando la información sobre los motivos de una consulta es casi inexistente, larepetición de pruebas con la dilapidación de recursos que supone, está a la ordendel día. Todo ello es actualmente un serio problema de nuestra organizaciónsanitaria cuyas raíces se encuentran más allá de los meros problemasorganizativos, en la dimensión ética de la profesión. Del cumplimiento de lasresponsabilidades profesionales en el ejercicio de las interconsultas no nos liberala organización, pues ser profesional significa, también, hacer un buen uso de losrecursos. De la calidad de la información en los procesos de atención compartidadepende la rentabilidad de las pruebas complementarias.


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Respeto a la jerarquíaEn las últimas décadas la medicina ha tenido un funcionamiento jerárquico, sobre

todo en el ámbito hospitalario. Por el contrario los equipos de atención primaria hansido más horizontales. Ambos modelos planteas problemas éticos. Necesitamosliderar nuevos estilos de gestión más centrados en el compromiso y la asunción deresponsabilidades.

Se impone una reformulación del trabajo en equipo, conformado por un conjuntode profesionales que según la situación del paciente tienen un papel más activo enel proceso y donde se trabaje por proyectos de corresponsabilidad sistema-pacientecon una ciudadanía más exigente, informada y con mayores expectativas.

El papel de la jerarquía, dentro de los equipos, se debe interpretar comoresponsabilidad en el liderazgo, obligación de mantener la exigencia ética ytolerancia para la diversidad de opiniones más que instrumento de dominio oexaltación personal. (Art 40.1)

En el ejercicio dentro de las instituciones la jerarquía entre colegas tiene unadimensión muy concreta: la relación de los clínicos con los gestores. No es infrecuenteoír hablar de la “visión del clínico” en oposición a la “visión del gestor” aún cuandoambos son médicos y trabajan con un objetivo común: ofrecer servicios de calidad.

La relación entre médicos clínicos y médicos gestores se rige con las mismasreglas que la del trato entre colegas. Superar la brecha abierta entre las posicionesde unos y otros es imprescindible para conseguir una atención de calidad en unsistema que debe perdurar aún en los tiempos más duros de crisis económica.

Para ello clínicos y gestores deberían asumir una serie de cuestiones relacionadastanto con el compromiso profesional, como con el desarrollo y actualización decompetencias profesionales, sean técnicas, de gestión del conocimiento, decomunicación o valores como la confianza, la empatía y la humildad.

El clínico debe entender que su papel no sólo es la aplicación de conocimientoscientífico-técnicos para atender los problemas de la salud. Esto es sólo unplanteamiento de mínimos. La organización del equipo, de la consulta, la accesibilidad,los costes, la satisfacción de los paciente, el trato etc., son elementos que forman partede las competencias profesionales que deben desarrollarse, mantenerse y practicar díaa día. Los profesionales deben estar dispuestos a participar activamente en los cambiosorganizativos, incorporando fórmulas que aumenten su responsabilidad y capacidad degestionar su propio trabajo. Es preciso huir de la cultura de la queja donde la culpasiempre es de “ellos” y las soluciones deben venir de fuera.


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El gestor debe entender que su papel está al servicio de los profesionalesasistenciales. Para ello es preciso que conozca los equipos y profesionales queestán realizando los servicios, sus dificultades, orientando sus esfuerzos y facilitarlessu labor. La prioridad del gestor es garantizar los medios necesarios para que losclínicos desarrollen su trabajo y puedan ofrecer un servicio de calidad. Es precisoromper elementos de desconfianza hacia el profesional asistencial (validar recetas,limitar el acceso a pruebas complementarias…) y sustituirlos por mecanismos deevaluación y mejora continua.

Probablemente el punto final de esta búsqueda del espacio común sea aumentarla prevalencia de las personas con “doble función”. Actualmente sólo los Directoresde los equipos de atención primaria y los Jefes de servicio de hospital son a la vezclínicos y gestores (y no siempre). Considero aconsejable que existan más gestoresque dediquen una parte de su tiempo a la actividad clínica, que no dejen totalmentela asistencia cuando acceden a un cargo de gestión. A la vez, es importante quealgunos clínicos asuman responsabilidades de forma delegada en algunas áreas deactividad de sus Directores, Distritos o Servicios, en aquellos aspectos en los quesus conocimientos y/o habilidades así lo hacen aconsejable.

Respeto en el tratoEl trato respetuoso comienza con la cortesía y amabilidad con la que nos

dirigimos a un colega, sea cual sea la relación que nos una (Art 37.2). Y termina conuna abstención de la crítica despectiva, máxime en presencia de pacientes,familiares o terceros (Art. 38.3)

Las diferencias de opinión se deben tratar en privado, y si una conversación nosoluciona el problema estamos obligados a buscar el ámbito adecuado para dirimirlas diferencias que el CD establece que se resuelvan dentro del ámbito profesionalo colegial (Art.38.3) En este sentido el Colegio es el marco idóneo para resolverconflictos en un clima de confianza y confidencialidad, exponiendo puntos de vista,argumentando modos de actuación y buscando puntos de encuentro con la ayudade otros colegas

La crítica entre colegas, cuando se hace en público o foros inadecuados, nosperjudica como colectivo, fomenta la desconfianza social y, en el caso de pacientesconcretos les expone innecesariamente a la tesitura de tener que elegir entre dosopiniones de un modo conflictivo, con el resultado de pérdida de confianza en unprofesional y en ocasiones con deterioro de su prestigio público.


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Lealtad

Lealtad hacia el paciente Dos cuestiones relacionadas con el respeto a las decisiones del paciente afectan

a la relación entre profesionales.

Las solicitudes para cambiar de médico

La relación médico-paciente se asienta en la mutua confianza. La ruptura de estevínculo cristaliza en la solicitud de cambio de médico. La ley y la deontologíareconocen este derecho que debe ejercerse en función de las previsiones ynecesidades de la ordenación sanitaria. El ejercicio del derecho al cambio de médicono exime al médico del deber de cuidar actitudes, lenguaje, formas y en generalconductas que favorezcan una relación de plena confianza. Tampoco nos exime deldeber de dar un trato equitativo a nuestros pacientes, en particular con aquellos quebien por cuestiones culturales, de extracción social o carácter nos resultanespecialmente difíciles en trato. No resulta adecuado ni para con el paciente, a quiense puede llegar a poner en una situación de abandono, ni para con los compañeros,provocar directa o indirectamente los cambios de médico, sin una previa reflexión yjustificación. La capacitación en competencias comunicativas y en cualidadeshumanas forma parte del desarrollo profesional exigible a cualquier médico, en ellasestá la fuente de soluciones para manejar relaciones clínicas difíciles.

Hay pacientes difíciles, con independencia del médico que les atienda, lo cualcuestiona que la solución de una relación conflictiva sea propiciar un cambio demédico, aunque se pueden dar casos donde sea recomendable el cambio,pensando en el bien del paciente. Pero indudablemente ésta es una cuestión éticarelevante que suscita dilemas que pueden ser objeto de análisis en un equipo deconsulta a un comité de ética.

la gestión de la segunda opinión

La mayor preocupación social por la salud, la accesibilidad a la informaciónsanitaria, facilitada por la emergencia de las tecnologías de la información ycomunicación (TIC) han promovido la consideración de una segunda opiniónmédica como un derecho del ciudadano.

La necesidad de una segunda opinión puede surgir del profesional, delpaciente o de una tercera persona y suele tener por objeto disipar dudas. No


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siempre se acompaña de una visita presencial y es deontológicamente aceptablela utilización del correo electrónico y de la telemedicina siempre que se asegurela identificación mutua y la intimidad del paciente (Art 26.4).

La consulta a los compañeros debe estar guiada por una necesidad asistencial.Si un paciente pide una derivación en una situación que el médico no creeindicada este debe examinar el razonamiento del paciente, identificar suspreocupaciones y crear un plan de acción consensuado. Hacerlo así es tanto unacuestión relacionada con el principio de justicia como con el de no maleficencia.

Desde la perspectiva social una segunda opinión gestionada inadecuadamentegenera ineficiencia en el sistema sanitario, uso inadecuado de pruebascomplementarias, e, incluso, iatrogenia. Renunciar a la función de filtro, ejercidoen atención primaria, es renunciar al valor que la revisión de la información previada a las pruebas complementarias. La capacidad resolutiva y la atenciónintegrada en determinados pacientes y patologías entre nivel hospitalario yatención primaria debería ser una preocupación relevante para gestores yclínicos. En el ejercicio institucional esta preocupación debería traducirse en eldiseño de protocolos y guías de actuación ajustados en cada zona según losproblemas que planteen mayores retos y los recursos disponibles.

El ejercicio de una segunda opinión médica entraña el riesgo de deterioro dela relación cuando las opiniones entre colegas son dispares o cuando, la falta detacto y consideración genera recelo. Si este deterioro es insalvable y el pacientedecidiera seguir el dictamen del consultor el médico que venía tratando alpaciente queda liberado de continuar su asistencia (Art 39.2).

Es un deber deontológico facilitar la segunda opinión cuando el caso reúne losrequisitos razonables, proporcionando copia de informes y pruebas que evitengastos y molestias. Aunque en ocasiones puede herir el amor propio hay queprocurar que el paciente no sienta el temor de molestar al médico cuyo criterio sequiere contrastar.

La lealtad al colega

Cooperar en los planes de cuidado

Cooperar en los planes de cuidados exige un sistema que promueva laapertura interdisciplinaria, aprender a valorar las competencias de los colegas conespecialidades distintas, valorar las actuaciones de otros trabajadores de la saludy, ser conscientes de los objetivos de la colaboración.


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La competencia en el trabajo en equipo incluye la capacidad para presentar ydefender las propias opiniones, analizar situaciones complejas, elaborar planesde atención e intervención, dar la opinión sobre el comportamiento de los demás,manejar conflictos y diferencias de opinión y, planificar actividades conjuntas.

En la coordinación, para superar las diferencias, es preciso interiorizar laimportancia de argumentar cada una de las decisiones que se toman sobre laatención al paciente y la de comunicarlas, bien al resto del equipo más inmediato(compañeros de servicio), bien a los profesionales que continuarán la atención delpaciente más allá del entorno en el que nos movemos (compañeros de distintoámbito asistencial). Hacerlo no sólo es una cuestión de respeto a los colegas sinouna cuestión de lealtad al paciente, es por su seguridad, para que tenga la calidadasistencial que espera y merece que haremos todos los esfuerzos posibles para quelos planes de cuidados consigan los mejores resultados en salud posibles [link].

Algunas revisiones sistemáticas apuntan que los programas de cooperaciónacortan los tiempos de hospitalización, mejoran la utilización de recursos porparte de los profesionales, amplían el tiempo entre ingresos, mejoran laadherencia de los pacientes a los programas de seguimiento y, en general, seincrementa la satisfacción de los pacientes [link].

En situaciones clínicas complejas, donde intervienen múltiples consultores,surge, necesariamente, la figura del médico responsable que garantice lo mejorpara el paciente. El médico responsable es el encargado de gestionar lasactuaciones de cada uno de los profesionales implicados en la asistencia,liderando los procesos de coordinación y comunicación. El médico de atenciónprimaria por la continuidad en el trato con el paciente está en una posición óptimapara asumir esta responsabilidad. Dentro del ámbito hospitalario la figura delmédico internista hace este papel en beneficio del paciente.

La cooperación entre los profesionales, de distintas especialidades o ámbitosde atención es una manifestación del interés colectivo por el bien del paciente.Esta cooperación debe constituir una recíproca fuente de inspiración y unaestrategia para promover la competencia profesional, la corresponsabilidad y lapronta asistencia de los pacientes.

Compartir información

La responsabilidad asistencial compartida (Art 38.2) implica la necesidad decompartir la información necesaria para asegurar una buena atención. Existenpruebas que demuestran la conciencia de los profesionales sobre la


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importancia de los déficits en la información [link]. La aplicación de la TIC es unelemento estructural imprescindible para conseguir la transmisión deinformación que potencie enfoques integrales, evite repetición innecesaria deexploraciones, disminuya los errores por cambios inadecuados de tratamientosy mejore los conflictos interprofesionales.

La implantación de la historia clínica electrónica permitirá a los profesionales,acceder y compartir de forma inmediata la información relevante sobre lospacientes para poder prestar una mejor asistencia desde cualquier centro deatención primaria y hospitalaria, favoreciendo la continuidad asistencial. Laconfidencialidad de los datos debe estar siempre garantizada, no es admisibleun soporte que no la garantice (Art 19.9). El reto para las organizaciones esasegurar la seguridad de la base de datos. El reto para los profesionalesinteriorizar los accesos legítimos a la misma.

Los profesionales debemos interiorizar que es la asistencia sanitaria alpaciente concreto lo que nos legitima para acceder a su historia clinica, no elhecho en sí de ser médicos. El interés personal por conocidos, colegas, amigoso familiares nos reclama conctactar personalmente y aceptar la información quesobre el estado de salud nos quieran revelar, en ningún caso nos legitima paraacceder a la historia clínica, o solicitar información a los médicos responsablesde la asistencia. Abstenernos de preguntar a un colega sobre el estado de saludde quien no somos responsables es un acto de delicadeza que manifiesta tantosensibilidad por la privacidad ajena como por el deber de secreto profesional.

Los principios que regulan la información que todo médico tiene el derecho yobligación de constatar (Art 19.2) son:

- El principio de sobriedad (pertinencia)

- El principio de transparencia

- El principio de responsabilidad

- El principio de protección universal

Los profesionales deben recabar y registrar lo estrictamente necesario paraasegurar una atención médica de calidad. La transparencia nos alienta acompartir con el paciente el tipo de información que sobre su persona estárecogido, así como quién y bajo qué condiciones se puede acceder a ella. Losprofesionales han de ser cuidadosos en la introducción de datos en lashistorias procediendo, cuando sea necesario, a su actualización y rectificación;


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la veracidad de los datos puede determinar la calidad de la asistencia en unmomento determinado. Las medidas de seguridad implican a cada uno de losprofesionales que pueden acceder al contenido de las historias clínicas. Sermédicos no nos autoriza a indagar en el contenido de las historias clínicas defamiliares o conocidos, es la necesidad en la atención sanitaria la que marca lalegitimidad del acceso a las historias. La investigación, la docencia, la gestióny los controles de calidad son motivos legítimos de acceso a los datos, siemprey cuando este acceso se haga de forma disociada de los datos deidentificación personal.

El médico con facultades menoscabadas:la lealtad bien entendida

La salud y bienestar del profesional son cuestiones importantes paragarantizar la praxis de calidad. Las presiones que reciben los médicos (sean delos usuarios o las organizaciones en que trabaja) unidos al compromisoprofesional, son un factor de riesgo para la aparición de trastornos relacionadoscon el estrés y las adicciones.

Es un hecho que los profesionales de la medicina, cuando sufren problemasde salud, se comportan de manera diferente de la que recomiendan a suspacientes. En general, sus comportamientos y actitudes son contradictorios,tanto cuando son pacientes, como cuando hacen de terapeutas de médicosenfermos. La reacción más característica es la negación o minimización de suproblema de salud o, frecuentemente, la ocultación, como si tener un problemade salud fuese una debilidad, una vulnerabilidad imposible de asumir. Otracaracterística destacable es que les resulta muy difícil establecer una relaciónmédico paciente normal y seguir el proceso habitual: cita programada en laagenda, espera previa a la consulta, pruebas diagnósticas siguiendo losprotocolos, historia clínica abierta y actualizada, etc. Les resulta especialmentedifícil seguir las indicaciones terapéuticas que se les prescriben. La mayoría deestudios sobre utilización de servicios de salud por parte de médicos ponen demanifiesto que la opción más frecuente es la consulta informal a compañeros detrabajo y la autoprescripción. Entre los fármacos más utilizados para el propioconsumo están los antibióticos, los analgésicos y los hipnóticos. [Link]

La incorporación al sistema sanitario como médico residente supone unaetapa de especial riesgo para sufrir problemas de salud, en especialrelacionadas con el ámbito de la salud mental. Los residentes se encuentran enuna etapa profesional en la que deben consolidar sus competencias para llegar


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a ser unos buenos médicos especialistas. La práctica comporta trabajar enentornos laborales complejos caracterizados, numerosas veces, por lapresencia de una importante presión asistencial, la incorporación a las guardias,la posible falta de soporte y de horas de sueño, la aparición de dilemas éticos ymorales, una interacción intensa con los pacientes y los familiares, la vivenciade situaciones emocionales impactantes (dolor, muerte…). En definitiva,situaciones que podrían definirse como estresantes. La falta de reconocimientopor parte del tutor/superior y la inadecuada progresión en la asunción deresponsabilidades pueden ser factores precipitantes de malestar psicológico yconductas adictivas. [Link]

Cuando el problema de salud es mental y/o adictivo, la ocultación es casisistemática, y es posible que si continúan ejerciendo puedan poner en riesgo lasalud de sus pacientes, la relación con los compañeros y la vida privada. Aúnsiendo conscientes de este perjuicio, el miedo, el sentimiento de culpa y laestigmatización social de la propia enfermedad hacen que los médicos yprofesionales de la salud acostumbremos a negarla y ocultarla.

La falta de iniciativa y decisión para afrontar el problema empeora elpronóstico. Cuando un médico renuncia a buscar soluciones eficaces a suproblema, esta conducta supera el ámbito de lo estrictamente personal. En estesentido el CD en su Art 7.5 dice textualmente “Siendo el sistema sanitario elinstrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, losmédicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficienciaasistencial y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciarlas deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes.”Y el Art. 22 reclama al médico que cuando siente su capacidad de juicio ohabilidad técnica menoscabada, sea por razón de edad, enfermedad u otrascausas, deberá pedir consejo a un compañero de confianza para que le ayude adecidir si se debe suspender o modificar su actividad profesional. Cuando elmédico no fuera consciente de tales deficiencias el compañero que las adviertadeberá comunicárselo, primero a él y en caso necesario al Colegio de Médicos.

En 1998 se crea, por primera vez en Europa, desde el Colegio de Médicos deBarcelona (COMB) con el apoyo de la administración sanitaria pública,Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, el primer programa deabordaje global de los problemas de salud de los médicos, especialmente losmentales o relacionados con las adicciones, el Programa de Atención Integral alMédico Enfermo (PAIME). Desde entonces la Organización Médica Colegial hapromovido su instauración en todas las Autonomias del Estado Español.


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Los objetivos de este programa son:

1- Ayudar al mayor número posible de médicos enfermos.

2- Asegurar que reciban la asistencia especializada necesaria.

3- Favorecer la rehabilitación de los profesionales

4- Procurar que la medicina se haga en las mejores condiciones posibles parala salud de los ciudadanos

El PAIME se desarrolla como un modelo de atención integral al médicoenfermo, cumpliendo un doble objetivo. Por una parte, conseguir que elfacultativo se sienta respaldado y, por otra, ofrecer una garantía de protección yde buena praxis a los pacientes.

El éxito de este programa sólo se puede conseguir si cuenta con el apoyomayoritario de la propia profesión médica. Los profesionales deben cambiar la actitudante un compañero con las facultades disminuidas. No es leal ni para con el pacienteni para con el compañero participar en la ocultación del problema, ni alentar con laconducta personal el miedo a la estigmatización o a la pérdida de reputación ycredibilidad. El CD (Art. 38.4) nos insta, en el caso de que la actuación de un coleganos parezca contraria a las reglas de la ética médica o de la práctica profesional hahablarlo, primero con el interesado. El modo de hacerlo precisa del despliegue tantode habilidades de comunicación como de valores como la empatía y la compasión.Entre ignorar el problema y difamar al colega con un problema la solución es elacercamiento comprensivo, el acompañamiento discreto hacia programasterapéuticos que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento y rehabilitación demédicos con problemas de adicción o enfermedades mentales.

El sistema sanitario debe cooperar garantizando a los profesionales de la saludla misma accesibilidad que a la población general a una atención de calidadasegurando la confidencialidad.

Cuando el problema de la calidad asistencial deriva de una falta deactualización de las competencias, sean de conocimiento o habilidades laobligación de lealtad ante los pacientes nos insta a colaborar con el colega paraque supere las deficiencias y adecue su práctica clínica a la buena praxis.

La American College of Phisicians propone como una estrategia para garantizar labuena praxis médica la revisión entre colegas de los casos en los que haya sospechade mala praxis. Ante una actuación sospechosa de malpraxis, sobre todo si hay riesgo


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para un paciente concreto se propone la evaluación de esta actuación por otro colega(revisión por pares). Este mecanismo, propuesto como de obligación moral, aportaríaun punto de confianza a los pacientes y la sociedad en general. Se trata de poner enpráctica la auditoria entre iguales como barrera a las auditorias externas promovidasdesde otros ámbitos como pudiera ser el judicial. La honestidad y transparencia delproceso actuarían como garantía social de supervisión de la práctica.

Lealtad a la institución

Participación en la organización para hacerla de calidad

La incorporación de la tecnología médica ha sido creciente e imparable en laatención sanitaria. Ha supuesto para las instituciones y organizaciones sanitariasuna creciente complejidad, se ha pasado de realizar una prestación de serviciossencilla, basada en la autoridad del médico a una prestación compleja dondeintervienen muchos actores, al tiempo que se disparan los costes sanitarios. Laracionalidad del gasto es un imperativo para la sostenibilidad social de lossistemas y forma parte de la dimensión social de la profesión médica.

La medicina en el entorno de instituciones y organizaciones supone el reto deargumentar las actuaciones profesionales. La protocolización, y desde los años90 la medicina basada en la evidencia, ha sido la manera en la que profesionalesy organizaciones han tratado de afrontar esta situación de conflicto.

En la medida en que se aprenda a argumentar, en especial el uso de latecnología más avanzada y costosa, incluyendo en las alegaciones tantoelementos casuísticos (centrados en el paciente concreto) como normativos, sepodrá mantener la autonomía que le identifica como profesional.

El reto, en organizaciones que integran servicios que abarcan tanto redes dehospitales de agudos, redes de salud mental, asistencia sociosanitaria o atenciónprimaria, es conseguir guías de actuación que coordinen a todos losprofesionales implicados en la atención del paciente en cualquiera de los puestosde asistencia que le ofrece la organización, de modo que la percepción sea desintonía. Pero siendo conscientes de que ni las guías ni la sintonía serán eficacessin una actitud profesional de colaboración con raíces éticas.

Esta sintonía tiene un significado tanto desde la perspectiva de la satisfaccióndel paciente como de la eficiencia del sistema. La falta de coordinación ocasiona,con cierta frecuencia, desconocimiento de la labor que han realizado otroscompañeros con la consiguiente repetición innecesaria de pruebas y el


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consiguiente gasto que conlleva. El Código nos advierte de la importancia deprocurar el trabajo eficiente (Art 7) y de la importancia de evitar el exceso deactuaciones médicas cuando se ejerce la medicina en equipo (Art 40.1). Laorganización, y los profesionales, están obligados a procurar que el acceso de lasactuaciones realizadas y el resultado de las mismas lleguen adecuadamente a losprofesionales que tendrán responsabilidades clínicas sobre el paciente; el interéses tanto la seguridad del paciente concreto como la sostenibilidad del sistema.

Bibliografía

Bibliografía esencialComisión Central de Deontología. Las fronteras internas del ejercicio profesional.

[Monografía en Internet] 05/07. Disponible en:http://www.comisiondeontologica.cgcom.es

Comisión Central de Deontología. Ética y deontología de la segunda opiniónmédica. [Monografía en Internet] 12/05. Disponible en: http://www.cgcom.org.es

Bibliografía optativaAmerican College of Phisicians. Ethics Manual. Philadelphia.2005 [acceso 23 de

septiembre 2011]. Disponible en:http://www.acponline.org/running_practice/ethics/

Fernández Lis E, Luque Merllado J. Revisión sistemática sobre coordinaciónterapéutica entre atención primaria y atención especializada. Aten Primaria.2007;39:15-21.

Smith SM, Allwright S, O’Dowd T. Efectividad de la atención compartida en el puntode enlace entre la atención primaria y especializada en el tratamiento deenfermedades crónicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochranePlus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.

Grimshaw JM, Winkens RAG, Shirran L, Cunningham C, Mayhew A, Thomas R,Fraser C. Intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatoriosdesde la atención primaria a la atención secundaria (Revisión Cochrane traducida).En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.


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Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library,2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Página web recomendadahttp://www.fgalatea.org/cast/biblioteca.php

La fundación galatea se crea con la finalidad de actuar fundamentalmente enbeneficio de la salud de los profesionales de la salud.

En esta página se puede encontrar una excelente bibliografía tanto de estudios deinvestigación sobre la salud de los profesionales sanitarios y sus condicionantes,como de guías para la promoción de la salud y prevención de riesgos laborales enlos profesionales sanitarios.

Salud, estilos de vida y condiciones de trabajo de los médicos y médicas deCataluña. Publicación de la Fundación Galatea

Estudio sobre la salud de los residentes de Cataluña. Publicación de la FundaciónGalatea


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u8 etica de las relaciones interprofesionales de las relaciones...ejercicio y la influencia que la...

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