tV. Funcionamiento del mercado de salud

En el capítulo II de este trabajo examinamos diversos rasgos de la oferta de servicios medicos, sanatoriales y de productos farmackrticos. PQste- riormente, en el capfiulo III, tuvimos oportunidad de observar cómo la deman- da de servicios de salud -en particufar, la que proviene de la seguridad social- fue adquiriendo ciertos rasgos que indujeron el desarrolfo de un modelo de pr8Staci6n y finanCiami8nto d8 servicios de salud akmente idiosiner&tico, ine- diciente 8 inequitativo en la organizaci6n y division social del trabajo medico y en la distribuci6n de los beneficios de la atenci6n m6dica en la comunidad.

Corresponde ahora explorar el funcionamiento del mercado de, salud es- tudiando la interacción de oferta y demanda. En la primera parte de este capitulo concentraremos nuestro esfuerzo a nivel agregado, esto 88, a esca- la del mercado nacional como un todo. Altí tendremos oportunidad de ver que nuestra sociedad atraviesa una paraddjica situaci6n: oferta excedente de ~8r~iCiOs m6di~asistenciales en los tramos de altos ingf8SoS d8 ta comuni- dad y simultánea es-z de m6dicos, servicios sanatoriales y medicamen- tos en los sectores de menores ingresos. En otros terminos, la sobreprestacidn y el sobreconsumo conviven con la falta de acceso a los servicios e insumos para el cuidado de la salud.

Sin embargo, tal como dijkramos en las pbginas introductorias de este tra- bajo, es evidente que existe m&s de tlR modelo de comportamiento en el SBG tor salud en el timbito nacional. Por 10 tanto, 8s necesario caracterizar distintos “escenarios” del mercado atendiendo a lo especifico e idiosincrfrtico de las di- versas situaciones provinciales, a los casos particulares de los pueblos y ciu- dades pequefias del interior, al de la Capital Federal y el Conurbano de la provincia de Buenos Aires, etc, Entonc8s, tras examinar el caso genera& concentraremos nuestra atenci6n en algunas situaciones particulares en las que el funcionamiento del mercado de salud difiere de la norma general en ciertos aspectos de detalle que conviene identificar. Porque a la hora de di- señar 8 implementar medidas de politica ptiblica, dichas diferencias d8 deta- lle seguramente resuttar6n cruciales para d8finir formas adecuadas de intervención en cada &mbito particular.

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1. El mercedo de safud desde ma perspectiva agregada

Cinco mil nuevos mladicos por año -en un psis que ya cuenta con cuatro- cientos veinticinco habitantes por mddico, una oferta de camas sanatoriales privadas que crece al 43% anual frente a una poblaci6n que se expande al 1,7% anual y, finalmente, 350 nuevos f&rmacos que ingresan por año a un mer- cado que exhibe un esthndar de consumo -50 cMares/habitante/año- que ya es atto en una comparación internacional, configuran una situación masiva y generalizada de expansibn de la oferta de hsumos y servidos en el mercado de salud. Pero ya vimos que ello no significa una distribución equitativa de la oferta a lo largo de la sociedad y de la gaograk nacional.

Desde eI punto de vista de un modelo ast&tico de equilibrio competitivo, un ritmo de expansión de la oferta como el actual, en principio, tendría que pro- vocar una caída de precios que, aunque mayor en algunos campos teraphuti- cos, por la elasticidad de la demanda, deberÍa observarse a nivel agregado, es decir, para el secfor Tomado en su conjunto. Sin embargo, esto no es así, lo que requiere cíerta explicaci6n a la que nos abocamos de inmediato.

Son al menos tres las razones que podrían explicar el hecho de que los pre- cios no esten reflejando de manera adecuada el aumento observado en la ofer- ta. La primera de dichas razones -manteniendo el an&is dentro del marco convencional de un modelo estático de equilibrio competitivo podrÍa buscar- se en el hecho de que la expanskn y rotación de la curva de demanda, origi- nada en el crecimiento de la población cubierta por la seguridad social, haya sobrecompensado eI aumento de la oferta, neutralizando su efecto sobre los precios de mercado (Frech 111 y Ginsburg, 1975). Y en efecto, la población cu- bierta por la seguridad social ha crecido en nuestro medio a una tasa del or- den det 5,1% anual en et CUTSQ de las Ultimas dos dkadas.

Un segundo conjunto de razones explicativas podrian hallarse en el rimo y la naturaleza del cambio tecnotbgico que ef sector salud ha ido incorporan- do y en la relación entre el cambio tecnológico y los precios de mercado. Ei cambio tecnológica se refiere tanto a nuevas prActicas mbdicas o a nuevos productos (medicamentos, prótesis, etc.) como a nuevos procesos que per- miten llevar a cabo a menor costo (o con mayor calidad) la fabricacidn de pro- ductos ya conocidos, o la realizacM de prãcticas medicas preexistentes.

Ahora bien, itimo se fija el precio de mercado de las nuevas prestaciones y/o productos? y, en el caso de prestaciones y/o productos preeexistentes, donde el progreso técnico permite la introducción de procesos que bajan su costo productivo de largo plazo, ¿hasta quB punto dicho precio refleja el cos- to competitívo de producción de largo plazo?, No hay duda de que se trata de preguntas de gran importancia que deben examinarse si se pretende com- prender el funcionamiento del sistema de precios en el campo de ta salud.

Desde que el Informe Kefauver (1 SI, págs. 98 y 99) iluminara -hace casi treinta años- el mecanismo de formaci6n de precios en materia de nuevos fármacos, varios estudias mostraron que el ‘precio de introduccion’ de una nueva prktica mBdica o de un nuevo insumo para el cuidado de la salud tien- de a reflejar ej mayor precio que el mercado esG dispuesto a aceptar -dado, por lo general, por el precio de la pr6ctica o el producto que resuIta sustituido- y no el verdadero costo competÍtivo de producción del producto o servicio in- volucrado. De esta forma el progreso tecnctSgico no resulta transferido a los consumidores por ta via del mecanismo de precios, sino que es apropiado in situ por el productor o proveedor de1 servicio, bajo la forma de hna renta In-

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novativa. Etlo se observa CM claridad en el siguiente @rafo del Jnforme Ka- fauver (1961, pAg. 93):

“El progreso da ia ciencia y la tecnología frecuentemente hacen posible que un producto pueda ser obtenido a costo inferior a su inmediato predecesor, Los ahorros de costos m6s dramAticos ocurren cuando un producto nuevo es de carácter enteramente distinto que Ios rubros pree- xistentes y puede ser etaborado a trav6s de un procaso mucho rn& sim- ple’.

Stgue a esto un extenso intercambio entre el Senador Kefauver y el Sr. Di- xo, de Upjohn, en torno al mecanismo de formacisin de precios del Orinase, una droga antidiabética administrable por via oral, cuyo precio de lantamien- to al mercado fue fijado por Upjohn sobre la base del precio de la insulina bo- vina, que constituía, en ese 8nfonc8s, el camino terapéutico afternativo disponible para la comunidad diabkica. Al cabo de dicho intercambio el Se- nador Kefauver resume al debate afirmando: ‘Si entiendo bien, el precio es aproximadamente SI mismo que ei de la insulina inyectable. El punto impar- tante es, sin embargo, que la insulina debe fabricarse en base a páncreas ani- mal lo que la transforma en un producto mucho más caro de fabricar que una tableta de insulina orai qu8, como el Orinase, 8s una combinaci6n química mAs fkil y barata de producir”.

Ej informe Kefauver abunda en ejemplos de esta indo18 que prueban que en el campo farma&Aico el productor logra capturar rentas inftovativas de fuerte magnitud, originadas en ia imperfecta difusión de informacibn yen otras anomalias semejantes que entorpecen 81 funcionamiento de ias señales de precies. El argumento podria generakarse al caso de las nuevas prácticas medicas, como la tomografia computada, ia hemodi6lisis y otras, que s8 han ido incorporando al instrumental cotidiano de atención de ia salud a precios que claramente exceden el costo competitivo de producci8n y que involucran la captaci6n cfe una significativa renta tecnolBgica por pk-k del proveedor del sefvicio.

La incorporaci6n del tema dei cambio tecnol6gico y de su reiaci6n con el mecanrsmo de formacibn de precios nos aleja del modelo est6tico de equilk brío competitivo y nos pone más cerca de un modelo de equilibrio dinámico ‘a Ia Vernon’- (Vernon, 1966); en ese modelo ei “precio de jntroducci6n’ de un nuwo producto incorpora un elevado componente de renta tecnológica y el mayor o menor ritmo de difusi6n de la nueva tecnología entre los miembros del mercado, o su Bventuai sustituci6n por Otra tecnobgía superadora, inci- den sobre la rapidez con que el precio de mercado converge hacia el equili- brio competrtivo de largo plazo.

En otros términos, según este modelo, es cierto que a nivel de una prácti- ca mkdica o producto patticula! la difusibn de informacih acaba eventual- mente erosionando la renta tecnolbgica inicial y e! precio tiende a caer hasta reflejar el costo competitivo de largo plazo. Pero, a pesar de ello, un rápido ritmo agregado de cambio tecnológico y una gradual dkminucibn del ‘ciclo de vida’ de las nuevas tecnologías incorporadas al mercado -sean Mas prkti- cas mkdicas o productos tiilizados en ia atenci6n de la salud- podria estar im- pidiendo que 10s precios de mercado sigan, aunque la Oferta de bi8n8s y

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servicios aumente significativamente a travbs del tiempo. En la medida en que el componente “innovativo’ de la oferta global siga creciendo -como efetiiva- mente ocurre en 81 caso de! mercado de la Salud- IOS grupos prestadores lo- grar&n captar un Rujo relativamente estable de rentas recurriendo al constante f88CflpkO de bi9n9S y S8tViCiOS por SUstitUtaS teWO&giCam8nt8 SUperiOr8S (o imaginados como tales por parte d8 la comunidad mbdica, cOrno en el ca- so de ciertos fhrmacos y de no pocas pr&ticas de diagn6stico y atenci6n mbdi- ca de dudosa contfibuci6n marginal dn el plano ctinico). Obviamente este modelo supone que existe Una krerte heterog8n8idad en los wviQos, pr&i- cas y productos que reciben los distintos sectores de la comunidad, incluso frente a cuadros clinicos sustantivamente semejantes. Es claro que no resul- ta difícil de aceptar ese supuesto como un rasgo típico de la situaci6n dom&¡- ca, donde la variaci6n en el tratamiento de cuadros clinicos incluso idhticos es realmente significativa,

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Finalmente, un tercer damino para “explicar’ por qu6 los precios d8 merca- do no parecen reRe@ el aumento observado de oferta de bienes y sewic~os, p~dria encontrarse abandonando el modeio de equi!ibtio competitivo -est&i- co o dinamico- cómo marco anaMo y atribuyendo ese fenómeno al fracaso parcial del mercado como monismo de regulacibn de ta cOnducta económi- ca en el campo d8 la salud. En tal caso, deben examinarse, entorws, las di- versas razones del fracaso, A lo largo de este trabajo hemos visto que dichas ratones son múttiples y que difiaren según el escenario examinado.

Así, en el mercado de Servicios mbdioos Ia heterogeneidad del “producto’ ofrecido y los esfuerzos de diferenciacián del mismo que realiza ta comunidad medica, la ‘cartelkaci6n’ de esta Mima en el marco de asociaciones de pri- mero, Segundo y t8~8r grado que con fWu8ncia bloquean el krqCionamient0 del ju8go competitivo, así Como Ia imperfecta informaci6n con que opera la demanda, aparecen como causal& importantes del fracaso de las sefiales de precios en lo que atañe al valor de la consulta m6dica. Es decir, Un sactor de la comunidad nMica ofrece un producto indiferenciado y se comporta como *tomador de precioo’ y otro sector, una fraccibn creciente en el kerior de la comunidad mddica, usa la espw2alizaci6n cumo factor de diferenciacibn de producto, con lo que logra tran$formarS8 en ‘formador de precios’ e impedir la tendencia natural de los mismos a caer ante el crecimiento que registra la oferta de profesionales.

En el caso de la oferta de 88nricios sanatoriak, el aumento de la oferta de camas privadas y la caida en la taSa media de utilizaci6n de la capacidad ins- tatada deberian dar lugar a caídas en los arancele& Eflo ocurre 8610 parcial- mente, 8n aspeciat con los contratos capitados o por cartera fija, que le p8rmtien a una clinica dada aumentar oi grado de tiitizaci6n de su planta y ba- jar costos operativos. Pero la creciente sofisticaci6n en Id hoteleria, la incorpo- faci6n de sspwialistas d8 prestigio en Ia nbmina de profesionales que integran ef personal medico de la clinica o que ofrecen SUS servicios a trav& de ella, la adquisición de aquipOS de atta complejidad que favoreoen ta aparición de prkticas de diferenciac&% da producto y, fina!m8ti8, 81 CfWi8#t8 desarrollo gremial d8 est8 segundo grupo prestador tambik derivan, como en el caso anterior, en la aparicibn de ‘nichos’ de mercado en los que la competencia im- pnrfecta frena la hipotetica tendencia a la baja de precios por la axpansibn de la oferta.

Por ú!timo, en relaci6n con el caso de los medicamentos, resulta claro que son escasos los nU0vos f&rmam que involucran un aumento significativo en

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el valor teraphtico del producto ya existente. La inmensa mayoría de los lan- zamientos Son duplicaciones de productos conocidos y ya comercializados, asi como sustitutos de productos que Se discontinúan a fin de circunvalar el control de precios que ejerce la autoridad pública. Ninguno de ellos significa novedad terapkticaalguna, a pesar de lo cual la propaganda busca diferen- ciarlos a los ojos de la comunidad m&ica encargada de rewtarfos. Como ya vimos, el precio medio de estos productos nuevos supera varias veces el pre- cio promedio del mercado de especialidades faimachticas. Esto indica que el elevado númera de lanzamientos anuales no indUC8 la baja de los precios de mercado; por el contrario, los precios suben respecto de los de los pro- duc%os que reempkan, sin modificar necesariamente su valor tefapdutioo. TambiBn aquí el ritmo innovativo juega en contra de la caida de precios, a pe- sar del rápido crecimiento de ta ofefta.

En resumen, ei aumento d8 la demanda, por un lado, el cambio tecnol& co y su impacto sobre el mecanismo de formaci6n de precios y sobre la generación de rentas innovattivas, por Otro y, finalmente, el fracaso parcial del mercado como agente de regulación de la actividad económica en el campo de la salud, constituyen tadas explicaciones plausibles, y no newsariamente exctuyentes, d8 por que los precios de mercado no estAn reflejando et aumen- to de Oferta de s8fvicioa m&kos, sanatoriates y d8 productos medicinates que nuestro sistema de Salud incorpora anualmente.

El tema de la imperfeccidn de los m8rcados conduce a una dimensi6n geogr&fica que hasta et presente ha recibido escasa atenciún en nuestro me- dio. Por cierto, parece poco satisfactorio afirmar que existe un Único merca- do de salud en nuestro pab; resulta m6s razonable hablar de diferentes morfologías de los mercados regionales caracterizadas por distintos tipos de imperf8Ccih en 81 funCionamientO del juego COmpetitivO. Es por 8StO que se jutiifia presentar a ContinUaCMn una br8V8 CataCterkaCibn del funCiOnamien- to del mercado a nivel agregado, para proseguir con el estudio de varios ‘mo- defos’ regionales del mercad0 de salud. Ello permitir8 identificar y resaltar las diferencias de detalle que se observan en el funcionamiento del sector salud en distintas latitudes del Ambito nacional.

A nivel agregado BS dable caracterizar por lo menos tres diferentes situa- ciones de mercad0 que, a titulo ejemplificativo, tlamaremos:

1. Capital Federal y conurbano; 2. pueblos y ciudades grandes del interior; y 3. pueblos y ciudades chicas del interior.

Esta clasificaci6n presta atenc;& at poder relativo de negociach, por un lado, de ias distintas federaciones y entidades gremiales de los grupos pres- tadores entre si -federaci& mddica, federacibn d8 clínicas y sanatorios, etc.- y, por otro, d8 dichas entidades con 81 Sistema de Obras %Ciabs con laS que celebran contratos para cubrir la atenci6n de sus afiliados. La celebraci6n de contratos puede hacerse separadamente -esto es, cada una de tas federaciD nes negocia directamente con 81 sistema de Qbras Sociales- 0 a trav& da un acuerdo 8n el que una de ias dos federaciones actha como titular del contra- to con Obras Sociales y subwntrata la participac¡& de la otra. Hist6ricamen- te, fa faderaci6n medica tuvo por lo general la titularidad del contráto,

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subcsntratando los servicios de clínicas y sanatorios; pero existen situaciones m tas que el ‘modelo’ funciona a la inversa. A su vez, el poder relat.tivo de ne- goCiaCi6n del sector que en este caso representa a la damanda -esta es, el sector de 0 bras Sociales ser& funci6n de variables talas mmo su tamano ab- soluta corno demandante de ~ewicios mhdicos, el mayor o menur ingress de sus afiliados, la disponibilidad de internacibn propia, etc. La relación entre prestadores y prestatarios de servicios de salud -particularmente 8n los distin-

tos &mbitos pravincialss- estar8 condicionada adem& por la magnitud de la Qbra SociaI provinciai en cada &mbito jurisdiccional, asi como por ei ejercicio de la ttiuiaridad del wntra&o capitado con PAMI (qui8n y c6mo la ejerce); si contrato puede ser manejado, 8n algunos casos, por la federacibn mkdica y en othus por la f8d8raCi&I de clínicas y sanatorios, susckdose muy diversas situaciones de distribución de rentas entre sectores prestadores. Veremos que. en funci&~ de Ias Circwstancias mencionadas, 8s posible caracterizar dis- tintos ‘escenarios’ en los que 81 funcionamiento de! marcado de salud drfiera cignificatiuamante.

En ei caso de Capital Federa! y conurbano -donde hay una alta conCentra- ci6n y un r6pido ritmo de crecimiento de prestadores- la Obra Social exhibe mayar Capacidad de negociacibn con entidades gremiales como FEMECA u atras, y logra muchas veces impuner sistemas cerrados de atencián, en fas que el principio de libre eleccibn tiende a desdibujarse, ta Obra SoCíal wro- ~8Cha aqUÍ ia existencia de excedente en 12 oferta de efeCtores y4 en ef marc(7 de k3taS cerradas de pres?adoreS, puede Ofr8cef Cob@mra a sus afiliados a costos relativamente m& bajos que si operara la libre ek~ión -por ias impor- tantes descuentos que consigue de los proveedores ai comprar en grandes cankdades. Pero no es improbable que ja calidad de la atenci6n baja como consecuencia de la faka de opciones competitivas; sólo la capacidad de fis- caliracibn y cuntrol de la Obra Sociat puede interceder para que ello no ocu- rra; pero como dicha Capacidad de fiscakaci6n es escasa, la calidad por 10 general tiende a resentirse,

En ciudad8s grandes del interior, ta federaci6n medica es la entidad que habitualmente posee la titularidad del contrato Con Obras Sociales: la federa- ción de clinicas y sanatorios puede tener Contratos separados para internacibn con ei conjunto de las Obras Sociales o, akernativamente, operar como sub- contratista de la federación m&dica. En todos los casos, es el titular del Con- trato 81 que r8Cib8 10s pagos de Ia Obra Social, legaliza y Cobra !as preSta@iones de sus socios percibiendo un arancel por eHo y abona a dichos socios -y a Ias clinicas y sanatorios cuando opwan como subcontratistas- las Consultas e internacioms aportunamente faauradas a ta seguridad social. El contrato con las Qbras Sociales tiene carácter de exclusivo; los médicos y Ias clinicas no pueden facturar por su cuenta a determinada Obra Social prestaciones a afL liados de esta Ultima realizadas al margen del contrato general vigente entre la federaclbn respectiva y la Obra Sodat. En este segundo “modeto’ el Con- sumidor tiene mayor capacidad de elecci6n que en el primero, ya que, efec& vamante, existe un mayor juego competitivo. Pero, tanto en eI frente gremial rnddico como en et de clínicas y sanatarios, los acuerdos co~usivos tienden a kaCturarse al aumentar la oferta o al producirse situaciones de desfinancia- miento de la Obra Social que la llevan a demorar sus pagos a prestadores o a usar ‘indices” de pago que involucran pagar ~610 una kacci6n d8 lo adeu- dado (80% &0%, etc.). At fracturarse los grupos prestadores aparecen los cun- tratos cerrados de cartera, fija, los acuerdos capitados que violan 81 principio

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da la libre ekcibn, o, lisa y llanamente, se produce la denuncia del contrato preex~stsnte y la no recepci6n de pacientes de una (o varias) Obras Sociales.

ta Ufganitacián del acto m8dico en este Segundo modelo difiera Significa- tivamente del caso de ta Capital Federal y 81 conurbano, y su cobertura y ca- lidad dependen del mayor o menor poder de fiscaliracibn que tiene y ejerce la entidad titular del contrato, En aikima instancia, esta es la que tiene poder sobre ei manejo d8 los T8cUISoS, qU8 da origen a ¡mpOrlantes rentas de Capi- tal qw permiten el d8SarroliO de la entidad gremial respectiva. Dentro de es- te caso mereCe una atenci6n particular 8l contrato capitado con PAMI, el que por su modalidad -pago ex’ ante, cantidad de afiliados, etc.- genera interhs y diversas formas d8 conflicto entre entidades prestadoraS.

Finalmente, en pueblos y ciudades chicas del interior resulta mucho me- nos factibte que surjan antagonismos significativos entre médicas y ClÍnicas sanatoriales, ya que estas tiRimas suelen ser propiedad de aqu8llaS. Por en- de, no hay mayor margen para la aparición de situaciones Confktivas en tor- no de! manejo de los recursos obtenidos de las Obras Sociales. En este &mbido el poder de fiscatiraci6n de las Obw Sociales 8s francamente esca- so y tienden a registrarse los mayores índiws de Sobreprestaci8n por parte de /os distintos efectores. Como en el caso anterior, este tema reclama una invesiigaci6n de detalle que en nuestro medio todavia no se ha encarado.

Ya señalamos que el psis muestra un mosaico de situaciones distintas en torno de estos tres ‘modelos” b&icos de funcionamiento del sector salud. A continua&%, y a título de introducci6n y exploración, examinaremos algunos de los varios ‘eswnarios” deteCtados. Sin duda, para comprender a fondo et funsionamiento del sector salud en la heterog8nea geografía nacional, serán necesarios nuevos estudios de esta índole.

2. 113isttintos modelos de fwcionamiento del sector salud a lo largo de la geografía nacional

2.1. Ei caso de la provincia de Corrientes

Libre etecci&l de mbdico y sanatorio, con CoBflicto de interes8S en e! in- terior de la comunidad m$dica y ruptura del frente oligopólico en el sector de chicas y sanatorios. NQ uso de formulario terap6utico nacional para el abas- tecimiento de fármacos, Amncelamiento del hospital ptiblico. Creciente défi- cit liscal ante la incorporac¡& de Obras Sociales deficitarias, carenciados, ercétera.

En primer lugar, corresponde caracterizar la Oferta de servicios y la situa- ci6tn estructurai del mercado privado de salud.

En la provincia de Corrientes actúan aproximadamente unos 1.500 mkdi- cos, de los cuales 900 est6n radicados 8n la ciudad capital y 600 en el resto del territorio provincia!. Elio ravela que la capital provincial cuenta con un médico cada 250 personas, en tanto que el resto de la poblaCión de la provin- cia funciona con un m&dico cada 700 habitantes.

La tarea mMco-asistencial que realizan unos y otros, 10s recursos tec- not6gicos y de capital con que actúan, etc., difieren significativamente. La Fe deraci6n MBdiCa provincial efectúa tareas de auditoría médica, p8ro ~610 son efectivaS en el &mbito de la capital provincial, razbn por la que la sobrepresta-

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ci6n tiende a ser mucho mayor en los pueblos y ciudades chicas del interior. El diferencial de ingresos entre los mbdicos de capital y los del interior apare- ce como un incentivo importante para que los nuevos graduados permansr- mn en el ámbito de la capital provincial.

Los medicos de la provincia se agrupan gfemiatmente en 13 colegios m&i- cos regionafes. A su vez, b Federaci6n MBdica de la provincia reúne a dichos colegios y cada uno de ellos está representado por dos votos en el Consejo Directivo de la misma. Esto implica que ef Colegio da la capital provincial, a pesar de tener más afiliados que todos los restantes colegios sumados, a ta hora de las votaciones posee un bajo podw relativo de negociacion. corno veremos luego, este hecho adquiere importancia para el funcionamiento del mercado de servicios m&dicos.

La Federación MBdica provincial concentra el poder de negociación de ta comunidad mhdica, negocia. los contratos de trabajo con las Obras Sociales provinciales y recibe el pago por los servicios m6dicos que brindan sus afilia- dos. En el interior de la provincia acttia subcontratando clinicas y sanatorios, que facturan a las Obras Sociales a travk de la Federación. Ello no es así en la ciudad capital; allí la Asociaci6n de Clínicas y Sanatorios tiene presencia ins- titucional propia y negocia contratos de internac¡& directamente con las 0 bras Sociales.

La percepci6n de recursos y su manejo -el tiempo y la forma de retribución a los m6dicos y a las clinicas del interior que son subcontratistas de la Fede- raci6n Medica- le otorga a ésta un fuerte poder de mercado.

En la negociación de los contratos de prestaci6n de senricios la Federackn M6dica debe enfrentar al sistema de Obras Sociales. De estas úttimas, fa más importante es la Obra Social Provincial (OSCAR) que agrupa a unos 16O.ooO beneficiarios, siguiendo en orden de importancia -aunque son varias veces más pequeñas- PAMI (15,000 beneficiarios), Bancarios (S.ooO>, Ferroviarios (S.ooO), ISSARA (3.ooO), etc. Se calcula que cerca del 50% de los ingresos de un m4dico de la provincia proviene de pacientes de IOSCOR, en tanto que el restante 50% deriva de PAMI, Ferroviarios -35%, aproximadamente- y d8 va- rias decenas de Obras Sociales mucho más pequeñas.

Algunas de estas Obras Sociales -como el PAMI, Ferroviarios, Maritimos y otras- acttian sobre la base de contratos capitados; IQSCOR, en cambio, pa- ga por prestación realizada. El tipo de contrato pa&atre la Obra Social

I y las federaciones de prestadores -pago ‘por capitacidn” o ‘por prestackW- tiene incidencia tanto sobre la cantidad y la calidad de la prestacibn, como so-

I brs Ia viabilidad y efectividad de las acciones da fiscaIizaci6n del gasto. En el : caso del pago por acto mbdico, ef servicio tiende a ser mãs caro y sesgado ‘, hacia la sobreprestación y hacia una mayor complejidad tecnoI6gica. En cam- i bio en los contratos capitados es la misma Federación MBdica la que está in- ‘:, teresada en bajar costos, racionalizar prestaciunes, etc&era.

A su ~82, tas clinicas y sanatorios de los pueblos y ciudades chicas del in- terior de la provincia suelen ser propiedad de los m4dicos que controlan la Fs deraci6n M4dica y no forman parte de la Asociacibn de Clinicas y Sanatorios de la provincia; en cambio, la separacibn entre el profesional medico y la clini- ca es mucho m8s nitida en la capital provincial, donde la entidad gremial de clini- y sanatorios tiene mayor presencia institucional y un mí& alto poder relativo de negociacidn a la hora de fijar condiciones de pago y de funciona- miento en el mercado de salud de la capital provincial.

0 En dicha capital operan unas veinte clinicas privadas que reúnen un total

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aproximado a Ias 500 camas. Existen enormes diferencias de calidad entre ellas y es posible que ~610 unas pocas Cumplan efectivamente con los cde- rios de acredtiacibn impuestos por la autoridad regutatoria. La mayoria po- 1 se8 inStalaciOn6S Sumam8nte precarias y no 8st&T preparadas para atender adecuadamente muchas da las prestaciones qir8 realizan. Asociada a esta .dispersi6n del nivel de catidad de los servicios prestados tambibn s8 observa una wrrelativa variación en al nivel de tiilizaci6n de la infraestructura disponì- b!e; ~610 los mejores establecimientos del mercado alcanzan un indice de uti- kraci6n elevado, compatibla con una alta velocidad de rotacibn del capital invertido.

En lo que atan8 a fbmacos, 10s m&icos y clínicas de la provincia no su8- len emplear un formulario restringido de especialidades. En el transcurso de las internaciones los pacientes no reciben los medicamentos directamente de las clínicas y sanatorios, sino que tos adquieren en las farmacias particulares. En el interior de ta provincia 88 han registrado situaciones de sobreprestaciljn y de uso indebido de las chsqueras de fkmacos.

Hasta aquí una muy breve descripci6n de la morfología del mercado pro- vincial de salud. Nuestro inter& no 8s abundar en detalles, sino brindar una base sumaria de informacibn que permita explorar el funcionamiento del mer- cado, tema del que pasamos a ocuparnos.

En ia provincia existe -quizh deberiamos decir existia- la libre elecci6n de medicas y sanatorios. la FederacirSn MBdica es la que administra el sistema y tras recibir los ingrasos de Obras Sociales o el pago adelantado de los con- tratos capitados tipo PAMI, paga a mkdicos y clínicas y sanatorios (en este último caso a los del interior, ya que los de la capital negocian directamente con tas Obras Sociales a travks de la Asociaci6n de Clínicas y Sanatorios).

Dicho pago a m6dicos y sanatorios se hace por lo general con cierto atra- so, existiendo aqui un importante ingreso de capital para la Federacibn M&di- ca, producto d8 la colocación financiera d8 los r8cursos recibidos. Los sanatorios cobran a 30 días, en tanto que los medicos lo hacen en plazos más largos.

El mercado entra 8n crisis dsbido a !a creciente estrechez de recursos con que el sector salud s8 ve obligado a actuar a trav& del tiempo. Los costos de la atenci6n medica crecen, mientras que los recurSos del sistema de Obras Sociales lo hacen mds lentamente o permanecen estancados. Comienza asi a producirse el atraso en los pagos a los distintos prestadores y el pago SO- bre ia baS8 de indices que buscan institucionatirar alguna fórmula de reparti- cibn equitativa de los insuficientes recursos que ingresan al sistema.

Surge, entonces, entrs los prestadores la puja en torno de la repart¡ciOn de los recursos existentes, puja que se acrecienta en el caso de los contratos ca- pitados que, al revaluarse a un ritmo menor al que avanza el costo de la aten- ci6n mbdicw, acaban perdisndo rentabilidad para la entidad que los administra, en este caso la Federacibn Mbdica. Esta, al intentar pagar por indi- ce, entra en conflicto con la Asociaci6n de Clínicas y Sanatorios, la que deci- da cortar los servicios de internaci6n. Sin embargo, el frente de concertación de clinicas y sanatorios tiende a fracturarse por el hecho de que aqu&os que operan con aka capacidad subutilizadaen sus sstablecimientos prefieren fom- per el acuerdo otigophlico de no internación a Cambio de ver incrementada su tasa de utikacibn con pacientes PAMI, aceptando asi que la Federación MBdica -su administradora- continúe fijando COndicion8s de mercado. Aqui se pierde el principio de kbsrtad de 8lecci6n de médico y sanatorio, ya que la

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Federacibn MBdica debe forzar a algunos de los pacientes a elegir aquellas ctinic;ts y sanatorios que han violado et acuerdo oligopólico. A su vez, y en función de la administraci8n del contratO capitado con PAMI, el Colegio Mgdi- co de ta Capital entra en conflicto con la Federaci6n Médica y piantea su po- sible retiro de la misma, buscando captar el contrato PAMI por su propia cuenta. Como VBmOS, el mercado privado de salud, 8i principio de la libre elecci6n y el equitibrio entre prestadores, entran en crisis y la confrontación en- tre m6dicos y sanatorios tienda a generalizarse y a aumentar. Si, como posi- ble vhlvula de escape, se decide implantar el uso de un formulario terap&tico restringido, la industria farmacbutica tambi& será parte del conflicto, agravhndose la situación. Todo esto, por supuesto, guarda poca o ninguna relación con los principios de racionalidad m8dica que permitirian ordenar la cobertura, los niveles de attencibn, la organización y divisi6n social del traba- jo, fâ sobreprestacián y deficiente infraestructura sanatorial que hoy prevale- cen, etc., todos elbs rasgos 8structuraleS de largo pko que acusa este mercado provincial.

Hasta aqui hemos descrito el funcionamiento del sector privado. lncorpo- remos ahora al an&is al sector pCb/ico. La atenci6n médica del sector pljbti- co est& arancelada, pero, en los hechos, 8s escasa la probabilidad de recuperar los costos de atencibn de pacientes de Qbras Sociales. La Obra Social Provincial (IOSCOR) enfrenta dos caminos para diluir 81 d&cit a que se ve sometida al incorporar a su coberlura a Obras Sociales deficitarias, secto- res carenciados; etc. Q bien transfiere su d6ficit al presupuesta provincial -co- mo lo hizo recientemente al incorporar a su cobertura al deficitario gremio tabacalero o bien trata de que el hospital público reciba a sus pacientes sin hacerse cargo del arancelamiento que aqu6l estipula. De una u otra forma, la insufrcisncia de recursos con que opera el sistema a#ba siendo transferida al Estado, ya sea directamente, por via del d&Ícit en las cuentas fiscales, u indi- rectamente, a trav& del nivel y la calidad de los servicios que está forzado a dar el sector público.

En resumen, en la base hay una situaci6n estructural sumamente precaria en la que resaltan: a) una oferta mddica fuertemente desbalanceada si se com- para la capital provincial con -el interior; b) elevados Índices de sobrepresta- Ción y sobrefacturacibn, particularmente en el interior de la provincia; y c)salvo situaciones de excepci6n, un plantel de ClinkaS y sanatorios inadecuado a la iur de los estCindares de acredfiaci6n requeridos por INOS. A esta situaci6n se agrega en la actualidad una crisis originada en la creciente estrechez de re- cursos con que apera el sector salud y en el costo cada vez mayor de la aten- ci6n m6dica. La crisis rompe el frente gremial de mhdicos y de clinieas y sanatorios y arroja progresivamente 81 problema al erario pUblico, ya cea por el mayor uso y el eventual desfinanciamiento del hospital público 0 por el au- mento del d&cit fiscal provincial. La caida en los niveles de cobertura y de ca- lidad de fa atencion, así como el incrementa de los pagos de bolsillo por’ parte de ta comunidad usuaria, constituyen rasgos salientes de la presente crisis.

Concluimos aquí nuestro examen de esta primer caso “estilizado”. Como veremos, otras provincias exhiben situaciones de salud que, a pesar de tener rasgos en común con el caso de Corrientes, presentan otros elementos idio- SinCr&iCOs que las diferencian del presente “modela’ y que no pueden obviar- se si hemos de comprender adecuadamente la situacion globat.

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2.2. El caso de la provincia de Mendoza

Ijbre wleccih de m6dico y sanatorios, aunque parcialmenta restringida para afiliados de la Obra Social Provincial y otras, Conflicto de intereses den- tro del grupo de sanatorios y clinkas, por la importante “demanda cautivany por la capacidad de intwrnacih propia de sociedades de suc~rros mutuos y de varias Obras Sociales. tio uso del formuhria terapéutico nacional para el abastecimiento da tirmacos, Iiaspital público gratuito y con importante pre- swncia pr8stadom.

En esta provincia hay aproximadamente 4.ooO mbdicos, de los cuales el 70% SB 8nCu8ntfa radicado 8rt wf k8a p&iaCiOnai de mayor ~0nCWntraCÍ6n, esto es, et Gran Mendoza, Esto indica que en dicha zona hay un m6dico ca- da 273 habitantes, mientras que en el resto de la provincia existe uno cada 422 habitantes. Asimismo, el Gran Mendoza concentra la mayor parte de la infraestructura tecnol6gica de diagnástico y tratamiento, raz6n por la que la tarea medico-asistencial de los profesionales de la capital diftera significativa- mente de la tarea de los profesionales del interior de la provincia.

tln estudio reciente (Estudio Mendocino, t982) que toma un universo de 1 .WI m&kos deI ha capital, divid&ndotos por estratos según cantidad de galenos facturados a tas Obras Sociales, indica que el IB*% de ios mbdicos facturaron a la seguridad social al 45% del total de galenos -lo cual moja 2.356 galenos por mádim, en tanto que el 50?& del tramo inferior de la escala de in- gresos sólo logró facturar el 11% del total de galenos -lo cual alcanza a ~610 137 galenos por medico en un mes. la notable concentracihn del ingreso que estos datos revelan se asocia con formas de diferenciación de praducto rela- cionadas wn el estrato superior con el prestigio profesionai y con ei uso de costosas tecnologias complejas. tos estratos inferiores funcionan mucho m&s competitivamente sobre la base de una alta intensidad de consufras am- bulatorias y derivando pacientes hacia el esfratú superior, donde la diferencia- ci6n de producto y la especiatizaci6n actúan en desmedro del juego competitivo.

No resulta extraña la aparici0n de formas de ‘asociaci6n” que les permiten a los profesionales de los estratos inferiores escajar posiciones en la pirámi- de de ingresos; 8110 se da a traves de diferentes mecanismos de “referencia- ci6n’ ds los pacientes que atienden en la primera fase de la consulta ambulatoria. En estos estratos de menores ingresos predominan los profe- sionties de menor antigüedad en el mercado y tambien Se observa una im- portante presencia femenina. Estas tendencias, junto a la creciente contrataci6n del medico como asalariado, parecen similares a tas observadas en Otras region8s det país.

Existen en toda la provincia tres circulas m6dicos; el de la ciudad c.apital es el m&s importante, dado que agrupa a más del 70% de los profesionales provinciales. Cada profesional debe abonar el 10% de su facturacion a Obras Sociales al Círculo MBdico respectivo por el servicio que éste Ie brinda en cuan- to a la vatidaci6n legal de las prestaciones, a los pagos de aportes jubilatorios a Ias cajas previsionales mbdicas, etc. Dicho pago otorga una fuerte capaci- dad de “Iobbf at sector de profesionales de altos ingresos, que nu es propen- so a favorecer una mayor tarea normatizadora y de fiscalización d8 servi~:ios por parte del sector público. Resutta paco sorprendente, entonces, la existen-

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cil? de sobreprestación y sobrefacturacibn difíciles de contrarrestar en 8Ste tramo del mercado.

AdemAs de los ingresos de la actividad privada Ia comunidad médica tam- bisn recibe ingresos por cargos ptiblicos, de Ios cuales existan alrededor de 1.900, A ellos accede, fundamentalmente, el grupo de ingresos medios. Los medicos del segmento m&s aRo carecen d8 incentivos para competir en ese mercado, por el atevado costo de oporlunidad que tiene actuar en: ta actividad pública, en tanto que la faRa de antecedentes curriculares de los estratos más bajos actúa como barrera al ingreso a dichos cargos.

Pasando ahora al tema de clínicas y sanatorios observamos que sobre un total aproximado de 5.300 camas con que cuenta la provincia, 1.200 corres- ponden al sector privado propiamente dicho, 445 pertenecen a tres entidades mutuales de coktividadss que han incorporado recientemente sistemas pro- pios de prepago, 310 son de Obras Sociales con capacidad de internación propia -Ferroviarios 240 y la Obra Social Provincial (OSEP) 70- y el resto, es- tos BS, 3.350 camas aproximadamente, son del sector público, que da esta manera controla cerca del 7U?/ de las camas totales. El poder de negociación de clinicas y sanatorios se ve aSi restringido por la presencia de una importan- te ‘oferta cautiva” en manos de entidades mutuales y de Obras Sociales con capacidad de internacibn propia, a lo que s8 suma un sector público de gran peso como prestador.

ta distribucibn por tamaño de las clínicas y sanatorios privados revela una fuerte dispersión. Asi, las primeras ll entidades sanatoriaks reúnen 697 ca- mas, lo que da un promedio cercano a las 63 camas por instituci6n; las 27 en- tidades restantes tienen un tamaño medio de 17 camas, en un rango que cubra desde 4 a 32 camas, evidenciando esto una variancia mucho mayor que en el primer grupo. At igual que en otras regiones o mercados, ta dispersibn de ca- lidad entre ambos grupos yen el interior de tos mismos, SS muy grande.

Adem6s de la diferencia de escala, conviene también observar que en el grupo de clinicas de mayor tamaño predomina la propiedad en manos de un grupo medico cuya conducta de acumulación y reinversión de capitales se asocia a la i6gica econbmica general en mayor medida que en el caso de las clinicas pequeñas. Estas últimas son el lugar de trabajo de mkdicos particu- lares rn% que una entidad manejada con criterios verdaderamente empresa- rios.

Mbdicos y clínicas y sanatorios contratan con el sistema de Obras Socia- les. La mayor es la Obra Social Provincial (OSEP) que reúne 2oO.ooO benefkia- rios. Le siguen PAMI -que es un contrato capitad@ con 91.500 afiliados, OSECAC con 74.0CQ ASPAD (Viñateros) con 61.000 beneficiarios -esta última tuvo un contrato capitado hasta fecha reciente-, etc. La poblacibn cubierta ron- da los 8oo.ooO habitantes, según información proporcionada por la Dirección de Estadistica del Ministerio de Salud mendocino+ estimándose que el resto carece d8 cobertura.

En lo que hace al gasto anual por beneficiario tambibn aqui se observa una fuerte dispersi6n entre Obras Sociales, fluctuando entre 55 d6lares por bene- ftciario/año en USECAC y 180 d6tares por beneficiario/año en Bancarios. Los datos disponibles ubican a PAMI en tos 130 dblares anuales por beneficiario. Pero esta dispersi6n no refleja necesariamente dif8rencias de igual magnitud en materia de cantidad y calidad de servicios recibidos.

Descritos los agentes podemos ahora concentrarnos en el funcionamiento del mercado y en ei examen de la crisis actual. El conjunto de Obras Socia-

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ies que no tiene infraestructura propia de prestacih de servicios contrata di- rectamente -y por lo generat por la modalidad denominada de “libre eleccih y pago por prestacih’- con las federaciones de profesionales y de dínicas y sanatorios. En el caso dei contrato capitado de PAMI, la Federacibn MBdica -que tiene su titularidad y exclusividad- subcontrata los servicios sanatorialss de la respectiva entidad gremial provincial. El resto de las Obras Sociales con- tratan directamente con la Federaci6n de Clínicas y Sanatorios la provisi6n de los servicios de intemaci6n y otros, pagando en forma individual por cada uno de los actos de atenci6n mbdica.

El estudio sobre distribuci6n de la facturaci6n previamente citado muestra un predominio de la atsnci6n ambulatoria, el 45%, aunque las prácticas aso- ciadas a la especializacibn y al uso de equipamiento sofisticado suman casi el 55% de la facturacih global, con ia siguiente distribucih: 15,7% para ra- yos X, 43% para cardiologia, 3,6% para oftalmologia, 3,4% para cirugia gine- coiógi~obstétrica, 3,1% para anatomia patol@ica, 2,8% para ecografia, y 2,65% para Mugía dig8StiVa (Estudio Mendocino, 1982).

Del conjunto de 1.6CD profesionales estudiados, los grupos de ingresos medios y bajos -el W% del total- constituyen los niveles iniciales del sistema de atench medica, ia ‘puerta de 8ntrada* del paciente; estos profesionales se encargan de la d8rivaci6n hacia el grupo de especialistas del estrato de in- gresos superiores.

La concentracih de ingresos se observa tambih entre los pr8StadOr8S del estrato Superior en cada uno de los grupos de prkticas especializadas cíta- dos. El estudio muestra que un pequeño número de profesionales facturó la mayor parte de tos “galenos” d la seguridad social: dos prestadores factura- ron el lQo?ó de las prácticas nefrológicas, 20 radiólogos el 84Oh, cuatro espe cialistas en terapia Intensiva el $Q%, 15 cardiólogos el 88%, seis traumat6íogos el 66%, 10 urólogos el 68%, ll ginecdlogos y obstetras el 64%, etc. (Estudio Mendocino, 1982).

El porcentaje que cobra la Federach M6dica Provincial por la validación legal de la fachracih a la seguridad social permite a los profesionales de ma- yores niveles de facturación -que son los contribuyentes con una participación m&s alta en el financiamiento del gremio- una capacidad de hobby y de m¿t- nejo de la Federacih superior a la de !os prestadores ubicados en los astra- tos de ingresos hf8fior8S. Así, la Federacibn defiende gremialmente la contratación mediante la modalidad de “libra elecci6n de profesional’ y pago por “acto médico’ frente a otras formas de prestacih de setvicios, tales co- mo la contratación asalariada y los contratos capitados.,

La fortaleza que se observa en el gremio medico mendocino respecto de la capacidad propia de atención ambulatoria que atgunas Obras Sociales tie- nen en la regibn, no es tan clara cuando se examina la situacih de la Fede- ración Sanatorial. Coma vimos, existe una- importante “oferta cautiva” en manos de Ia Obra Social Provincial, de la Ferroviaria, de los Hospitales de las FF.AA. -que atienden a los ahliados de sus respectivas Obrãs Sociales- y de los tres centros de internaci6n y tratamiento de colectividades, a lo que se su- ma un importante sector público. A ello se agrega tambikn la expansi6n que tuvieron en los últimos años los Sistemas de prepago de las citadas entidades mutuales de colectividades, cuyos beneficiarios constituyen generalmente una’demanda cautiva” de los centros de atención medica que las mismas p+ s0en.

COmO en otras latitudes d81 pak, en la prestacibn de S8wiCiOS a loS bene-

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ficiarios de la seguridad social se observan importantes diferencias de calidad que explican parcialmente los rangos observados en los precios fijados por e! Nomenclador; esos tangos se expresan bajo la forma de descuentos o sobre- precios (‘plus”) abonados por el usuario. Se repite tambibn aqui la situaci6n referida al papel que lel sector publico cumple en el mercado de salud ha- ciéndose cargo de la cobertura de carenciados y de beneficiarios de Obras Sociales desfinanciadas. Dicho papel se amntúa m&s en aquellas áreas de la provincia con menor presencia de profesionales y clinicas privadas, y donde predominan 10s centros de atenc¡ ambulatoria y los pequeños hospitales públicos.

Asi, entre los problemas estructurales que se observan en eI caso mende cirio se encuentran: a) una oferta de atencián m6dica y hospitalaria, tanto ptibli- cã como privada. fuertemente concentrada en las zonas urbanas de la provincia, con preferencia en ef Gran Mendoza; b) una elevada concentración del ingreso y del poder gremial mbdico, con sobreprestaci6n y sobrefactura- cibn crecientes; c) una gran dispersi6n de calidad intrasectorial en ctíniw y ~natorios, con bajo cumplimiento de los estándares de acreditacibn del INOS, %t&ttera.

Finalmente, el panorama coyuntural del se&or salud mendocino es el de una creciente participación del sector pciblico como resultado de una mayor demanda proveniente de carenciados y de beneficiarios de las Obras Socia- les de menores recursos.

2.3. E”I casa de la provincia de San Juan

Libre elección de mddico y sanatorio WI uno de los segmentos del merca- do. Signjficativa pressncia prestadora y fuerte capacidad de negociación por parte de ADOS -conjunto de Obras Sociales Nacionales más importantes. Si- tuacibn de oligopolio bihteral entre ADOS, por una parte y el Colegio MBdico y la Federacih de Ciinícas y Sanaforios, por otra. Hospital público gratuito y no uso d8i formulario twaphtico nacional.

Existen en la provincia de San Juan urtos 1.1 OO medicos de los cuales 975 están agrupados en ei Colegio Médico de San Juan, según datos de abril de 1987. Esta entidad es la única en su tipo en la provincia.

Los profesionales no agremiados en esa entidad trabajan para AD0S en forma asalariada, situaci6n que contrasta con el principio, sustentado por el Colegio Ndico, de libre elecciQn y pago por prestaci6n.

El 90% de los 975 tidicos registrados en el Colegio vive en el área del Gran San Juan, lo cual da un Índice de 300 habitantes por profesional en una zona que concentra el 60% de la poblacián provincial. Si nos limitamos exclusiva- mente al departamento Capital, dicho Índice disminuye a tilo 150 habitantes por m8dico. Esto contrasta con el interior de la provincia, donde la presencia mMca es sensiblemente inferior. Vaya a titulo de ejemplo el caso de Jkhal, con 1 .ooO habitantes por m6dico. Esta diferencia llega a un médico cada cua- tro o cinco mil habitantes en los depafiamentos más alejados de la Capital.

La Federac& de Clínicas y Sanatorios de San Juan naci6 sobre la base de los dos principales sanatorios de la provincia a comienzos de la dbcada de! sasanta. Las razones fundacionales fueron las habitualmente encontradas en esa 6poca en el resto del psis: un grupo de mbdicos que deseaba tener un’ lu-

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gar de trabajo. En años siguientes, al producirse el crecimiento de1 sistema de seguridad social, aumenta el número de clinicas pero no crece el tamaña de las existentes, lo que evita el incremento en la concentracidn de la propie- dad WI este sector, La venta a ADUS en 1972, de las dos clínicas más importantes de la provincia hizo que Ia Federaci6n de Clinicas perdiera parte de su poder de negociacibn frente a ADOS y al resto del sistema de Obras Sociales, Oicho poder 58 resiente aun más cuando, tiempo despuks, 81 co- legio MBdico decide construir un hospital privado que cuenta con 90 camas, reduci6ndose nuevamente la libertad de elección de sanatorio por parte del usuario final. En este punto particular el caso sanjuanino 8s alga diferente al ejemplo de Corrientes, porque la fratiura de la Federación de Clínicas corren- tina se produjo como consecuencia del conflicto con la Federaci6n MBdica.

Integrando Ia oferta de servvicios sanatoriales junto ai sistema de clinkas y sanatorios y al hospital privado del Colegio MBdico, encontramos a las dos principales clínicas del escenario provincial, propiedad de ADOS. En conjun- to suman aproximadamente 200 camas, cifra que equivale m$s o menos ai número de camas que controla Ia Federaci6n de Clínicas y Sanatorios. ADOS maneja los servicios de alta complejidad, en particular en terapia intensiva, neonatologia y cirugía cardiovascular. La Federac¡& de Clinicas sbio cuen- ta con una instituci6n de alta complejidad: una dínica pedi&rica que posee terapia int8nsiva infantil.

Pasando al otro tado del mercado, esto es, a los demandantes d8 servicios médicos, observamos que entre las Obras Sociales más importantes de la provincia se destaca la Obra Social Provincial, que cuenta con 108.ooQ bene- ficiarios, la que significa ei 23% de la poblaci6n provincial. Esta Obra Social contrata con la Federaci6n de Clinicas y Sanatorios y con et Coiegio Médico. Le sigue wn grupo de Obras Sociales nucleadas en ADOS que brindan cober- tura a aproximadamente el 25% de la poblaci6n sanjuanina. ADOS también maneja el contrato capitado con PAM!.

El sector pGblico provincial cuenta con dos hospitales, el Rawson y el Mar- cial Quiroga, de 611 y 327 camas, respectivamente, localizados en el Gran San Juan. En el interior de la provincia hay además otros hospitaies de me- diana complejidad que reúnen aproximadamente otras 200 camas. Así, la disponibilidad provinciat de camas de agudos ronda el número de 1” 100. La oferta de camas públicas en internacidn de cr6nicos comprende 140 camas en un hospital geri&rico y 7Q en un establecimiento neuropsiqui&trico.

Los dos hospitales principales citados son de alta complejidad; el Rawson tiene un importante servicio de terapia intensiva, que fue eI primero instalado en et marco provincial. Dicho sarvicio no ~610 satisfizo los requerimientos del área pUbtica sino que recibi6 las derivaciones de ADOS y de la Federación de Ctinicas. Hace poco una de las Ctinicas ds ADOS incorporb un servrcio de esta naturaka.

Entre los demandantes de servicios del sector pilblico encontramas a los afiliados a Obras Sociales no nuckadas en ADOS y que disponen de esca- sos recursos financieros por afiliado, y a ios sectores carenciados y de em- pleados por cuenta propia que reúnen aproximadamente el 20% de la población.

Hasta aqui hemos considerado a los tres subsectores en que se divide el mercado provincial de sakd; veamos a continuacibn c6mo es su funcionamiento. Como dijimos, el primero de los subsectores es el que cu- bre ADOS con efectores propios y abarca el 27% de la poblacidn provincial.

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ADOS constituye el elemento idiosincrhtico del escenario de salud sanjua- nino. Se constituy6 en 1970 como un ente sin fines de lucro que agrupaba a los beneficiarios de 17 Obras Sociales nacionales. En ese entonces adquiere las dos principales c8inicas existentes en el ámbito provincial, como tambibn varios centros d8 atención ambulatoria. Para la prestación d8 servicios ADOS contrata profesionak en forma asalariada, 10 cual origina una clara fractura en et gremio medico: los así contratados deben abandonar et Colegio por cuanto 4ste sostiene como principió gremial la libre elecci6n de medico y el pago por prestacibn. A ese conflicto 38 sumó 81 que se plante6 con Ia Fede- raci6n de Clinicas y Sanatorios que tambibn sustentaba el principio de la libre eleccibn de efector y el pago por prestacibn.

ADOS opera normalmente utilizando a pleno su capacidad de internación y de atención ambulatoria, y derivando su demanda exc8dente hacia los profesionales del Colegio MBdico y las clinicas de la Federaci6n. El contrato capitado con PAMt es manejado por ADOS, to que disminuye las oportu- nidades de fractura del frente de Clínicas y Sanatorios -como puede haberlas en el caso de Corrientes- ante el atractivo de establecer un vínculo ‘atado” con PAN El sector público atiende las patologías menos rentables, a los asocia- dos de 0 bras Sociales con menor cobertura, a tos carenciados y a los emptea- dos por cuenta propia, La presencia de ADOS debilita el poder de negociacibn de la comunidad medica y de los propietarios de clinkas y sanatorios. Salvo ias clínicas de ADOS y el Hospital Privado del Colegio Mdico, la mayoria de las ciinicas provinciales evidencian un bajo grado de equipamiento y poco cumplimiento d~t los est&ndares de acreditac& oficiales.

Cerramos aqui este capítulo centrado 8n el estudio de la morfología y ei comportamiento del mercado de salud. Como tuvimos oportunidad de mos- trar, no existe un único escenario nacional, sino un mosaico de situaciones di- ferentes en las que resulta claro el distinto poder relativo de negociacibn de los actores y, por ende, el distinto funcionamiento del mercado. Es verdade- ramente poco fo que se Sabe sobre esos dishil8s eSWIariOS regionales y so- br8 et comportamiwnto tikimo de los varios grupos econ6micos -prestadores y prestatarios- que actúan en cada uno de eHos. Este capitulo describe aigu- nos de los ‘comportamientos típicos’ de los actores involucrados, pero reve- la tambidn la urgente necesidad de seguir profundizando ia investigación para reunir la informaci6n b&sica y los marcos interpretativos que integren estos comportamientos tipicos en un cuadro global de situaci6n.

Ei capitulo siguiente -quinto y último de este trabajs estA destinado a exa- minar algunos de los múltiples papeles que al sector público cumple en el cam- po de la satud.

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