Presentacin de PowerPoint

JOSE LUIS MERMA PANIURAMR2 NEUROCIRUGIA-HNERM2014

1INTRODUCCIONEs de gran importancia conocer la anatomia del tercer ventriculo.Para una mejor dx diferencial, se clasificacn las masas de acuerdo a su ubicacin:Pared anteriorPared posteriorSueloAgujero de monroIntraventricular.La mayoria son masas extrinsecas.Puede haber varios hallazgos radiologicos incidentales.RM: GOLD STANDAREl tercer ventrculo se encuentra en el centro del cerebro . Est rodeado de estructuras nucleares crticos ( el hipotlamo y thalami ) e importantes estructuras glandulares ( las glndulas pituitaria y pineal ) . Mediante la comprensin de los lmites anatmicos del tercer ventrculo y su relacin con las estructuras adyacentes , es posible crear listas cortas de los diagnsticos diferenciales. Masas tercer ventrculo se pueden clasificar como algo que surge en o inmediatamente adyacente a uno de los cinco lugares: anterior, posterior , inferior , foramen de Monro , e intraventricular .

Aunque una amplia variedad de procesos patolgicos puede implicar el tercer ventrculo , la mayora son masas extrnsecas . Algunos quistes congnitos o anomalas adquiridas , como el quiste del velo del cavum interpositum y la arteria basilar ectasica respectivamente pueden ser hallazgos radiolgicos incidentales distorsionando la anatoma normal del tercer ventrculo o remedar una enfermedad ms grave . Aunque la tomografa computarizada (TC ) puede ser el estudio inicial de los sntomas relacionados con una tercera masa del ventrculo , la resonancia magntica (RM ) es superior para la delimitacin de dicha masa , demostrando su lugar de origen , y que permite la planificacin de un enfoque quirrgico para la biopsia o reseccin .

En este artculo , presentamos una revisin prctica de las anomalas congnitas y los procesos patolgicos adquiridos del tercer ventrculo , con un enfoque en aquellas lesiones que son nicos en el tercer ventrculo. Nuestro objetivo es ayudar a los radilogos diferenciar la amplia gama de posibles procesos patolgicos y para aclarar los hallazgos clave que son importantes para el abordaje quirrgico de lesiones de tercer ventrculo .

.

2TC y la RM Anatoma del tercer ventrculo

ANATOMIA:

El tercer ventrculo se encuentra en la lnea media del diencfalo. en el plano sagital, tiene una forma de pez complejo creado por dos recesos anteriores y posteriores y un techo curvado y el suelo (figura 1). Los componentes clave de la pared anterior y piso del tercer ventrculo se identifican mejor en el plano sagital (figura 1). El lmite superior es la comisura anterior, un punto de referencia clave quirrgica, mientras que la lmina terminal forma la pared descendente por encima del quiasma ptico. La estructurta anterior en forma de "boca de pez" del tercer ventrculo es creado por dos recesos, el receso ptico superior y el receso infundibular inferiormente. El receso infundibular o pars cava infundibuli est formado por el tallo hipofisario. Alrededor de la base del infundbulo se encuentra la eminencia media, una porcin elevada de la materia gris del hipotlamo. La eminencia media y el tuber cinereum, que tambin es parte del hipotlamo, forman la mayor parte del piso anterior del tercer ventrculo. Estas porciones del hipotlamo carecen de una barrera hematoencefalica y normalmente realzan con gadolinio en las imgenes de RM. Los cuerpos mamilares y el mesencfalo ubicados posterior al tuber cinereum formar la porcion posterior de la planta del tercer ventrculo y normalmente no realzan en las imgenes de RM.

La cara inferior de las paredes laterales del tercer ventrculo est formado por el hipotlamo en su porcion anterior y el subtlamo posteriormente.

El punto de referencia anatmica ms fcilmente identificados del contorno posterior del tercer ventrculo es la glndula pineal, pero tambin hay dos recesos y dos comisuras a tener en cuenta. El receso pineal del tercer ventrculo corresponde a la glndula pineal. La comisura posterior est en la pared inferior de este receso pineal, mientras que las fibras de comisura habenulares se forman en la pared superior de la cavidad pineal. El receso suprapineal se forma por encima de la comisura habenular, situado por debajo de la rodilla del cuerpo calloso.

El techo del tercer ventrculo se describe mejor por tener cinco capas:de arriba hacia abajo: el cuerpo del fornix, la capa superior de los tela coroidea, la capa vascular, la capa inferior de la tela coroidea, y el plexo coroideo del tercer ventrculo, que es inseparable a partir de la tela coroidea (4,5). La tela coroidea bilaminar se extiende por debajo del cuerpo del fornix, est limitado anteriormente en el foramen de Monro, y contiene la capa vascular de la techo tercer ventrculo. La capa vascular es sinnimo del velo interpositum y contiene las venas cerebrales internas y las arterias coroideas posteriores mediales, baado en el lquido cefalorraqudeo (LCR). Cuando la cara posterior de la capa vascular es abierta, se comunica con la cisterna cuadrigmina y se conoce como el cavum Veli interpositi (6).Las agujero interventricular de Monro permite que los dos ventrculos laterales se comuniquen entre s y con el tercer ventrculo (Fig. 2). El agujero se encuentra por detrs de las columnas anteriores del fondo de saco. Algunos anatomistas lo describen como un agujero en forma de Y, mientras que otros lo describen como derecho y formenes izquierda que se comunican con el tercer ventrculo (2,3,7). La salida de CSF desde el ventrculo tercero se produce a travs de la acueducto cerebral de Sylvius, la apertura de los cuales es en el aspecto posterior del tercer ventrculo, debajo de la comisura posterior.

Figura 1. Referencias anatmicas normales en el plano sagital. Imagen de RM potenciada en T2 diagrama sagital (a) y (b) muestran algunos de los hitos clave del tercer ventrculo: la comisura anterior (flecha blanca recta), cavum velo interpositi (C), fornix(F), comisura habenular (negro punto en a), receso infundibular (#), lmina terminal (flecha blanca curvada en a), receso ptico (*), la glndula pineal (P), receso pineal (flecha negro y liso en a), comisura posterior (x en a) y cinereum tubrculo (flecha curvada negro). (Diagrama reimpreso con el permiso de la referencia 1.)

Masas anteriores implican la ptica y recovecos infundibulares , masas posteriores afectan o surgen en la comisura posterior y la glndula pineal, y las masas inferiores implican o afectan el suelo ventrculo. Masas tambin pueden surgir en, o adyacente al agujero de Monro o enteramente dentro del tercer ventrculo . De las masas intraventricular , cordoide glioma de bajo grado - una rara neoplasia primaria - es nico en el tercer ventrculo. Malformaciones congnitas del tercer ventrculo son poco frecuentes y se observan con mayor frecuencia durante la infancia. Por lo general , estas anomalas representan malformaciones de la neurohipfisis , que puede manifestarse como alteraciones hormonales , o la estenosis del acueducto de Silvio , que se manifiesta como la dilatacin de los ventrculos laterales y tercero (hidrocefalia) Las lesiones de la tercer ventrculo pueden tener una variedad de manifestaciones clnicas . Las Masas relacionados con los recesos anteriores o el piso del tercer ventrculo pueden manifestarse como una disfuncin del eje hipotlamo- hipofisiario de la glndula pituitaria. Las masas de la pared posterior del tercer ventrculo , foramen de Monro y las masas intraventricular a menudo se manifiestan conhidrocefalia y cefalea.

3

Figure 2. Normal anatomic landmarks: foramen of Monro. Coronal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image shows the Y-shaped contour of the foramen of Monro (solid arrow), which allows the two lateral ventricles (L) and the third ventricle (T) to communicate. * = fornix, open arrow = floor of the third ventricle.

En los cortes axial coronal, tiene un contorno en forma de ranura. La mayor parte de las paredes laterales del ventrculo estn formados por las prominencias mediales de los dos tlamo, que se comunican en la lnea media a lo largo de una banda de materia gris conocida como la masa intermedia.

4MALFORMACION CONGENITAS Y LESIONES DEL TERCER VENTRICULOCongenital Malformations and Lesions of the Third Ventricle Congenital malformations and lesions of the third ventricle COMPRENDEN a spectrum of anomalies. LA Atresia of the third ventricle is rare, results from thalamic fusion, and is associated with other malformations of midline intracranial structures and lateral ventricular dilatation (8). The most common cause of an abnormal contour of the third ventricle is a dilated third ventricle with congenital hydrocephalus.Un contorno anormal del techo del tercer ventriculo se ha visto en la disgenesia del cuerpo calloso;

Una pared anterior anormal del tercer ventricle se ha visto en malformations of the neurohypophysis.

Quistes congenitos may result in an abnormal ventricular contour or may manifest as intraventricular masses. 5estenosis del acueducto de silvioVarn de 17 aos con inestabilidad para caminar

Fig. 3

estenosis del acueducto

En la TC o la RM , la estenosis del acueducto se manifiesta como una dilatacin de los ventrculos laterales y tercero que est fuera de proporcin en relacion al cuarto ventrculo y surcos cerebrales . Estenosis ocurre con mayor frecuencia en el acueducto proximal y puede ser congnita o adquirida como una gliosis de acueducto postinflamatoria . La estenosis del acueducto e hidrocefalia pueden manifestarse en cualquier momento desde la edad del feto a la edad adulta.Hasta 10 % de los casos de hidrocefalia adultos se deben a estenosis del acueducto ( 9-11 ) .Como el tercer ventrculo se dilata , los recesos anteriores se redondean y se extienden hacia la cisterna supraselar y el suelo del tercer ventrculo se desplaza inferiormente en la cisterna prepontina ( Fig. 3 ) .

El diagnstico diferencial de imgenes clave que deben ser considerados en la estenosis del acueducto , ya sea proximal o distal , especialmente en los nios mayores o adultos jvenes , es una neoplasia talmico o tectal posterior. Esta neoplasia es el ms buscado en las imgenes de RM potenciadas en T2 axial y sagital como una masa hiperintensa .

Figura 3. Estenosis del acueducto proximal con hidrocefalia marcada en un nio de 17 aos de edad, con el empeoramiento de desequilibrio e inestabilidad para caminar. En FLAIR , corte sagital se aprecia marcada dilatacin de los ventrculos laterales y tercero con el tamao normal del cuarto ventrculo (*). Notese la inclinacin hacia abajo del suelo del tercer ventrculo (flecha) con expansion de los recesos infundibular y ptica.6Fig. 4

Nio de 14 aos con convulsiones y retraso en el desarrollo Estenosis distal del acueducto de silvio

La Estenosis del acueducto distal es menos comn y puede ser debido a una pequea tela o membrana de tejido que obstruye el flujo en el cuarto ventrculo y se aprecia como un contorno en embudo podebajo del tercer ventrculo dilatado( Fig. 4 ) . Estenosis distal tambin puede ser debido a una bifurcacion congenita del acueducto dividiendose en canales dorsal y ventral ( 11 ).

Figura 4. Estenosis del acueducto distal en un nio de 14 aos de edad, con convulsiones y retraso en el desarrollo. Imagen de RM sagital potenciada en T2 muestra ventrculos laterales y tercero dilatados, un cuarto ventrculo de tamao normal, y una apariencia en forma de embudo del acueducto (flecha). La apariencia en forma de embudo se debi a una banda distal.7Persistencia del receso infundibular embrionario

Fig. 5Hombre de 25 aos con hipogonadismo hipogonadotropico

La persistencia del receso infundibular embrionario es una malformacin congnita poco frecuente de la neurohipfisis.

Se presenta como una expansin rara de la cara anterior del tercer ventrculo hacia la silla turca con prdida de los contornos normales de ambos recesos. La silla turca puede ser ampliado y la glndula pituitaria esta normalmente adelgazada, denominandose asi silla turca vaca (12).

En la TC o RM, un receso infundibular embrionaria persistente puede aparecer como un quiste intraselar que se comunica con el tercer ventrculo. Se debe probablemente al fracaso en la proliferacin celular, que normalmente oblitera el receso infundibular en su etapa de formacion embrionario temprano en la gestacin (45 mm etapa).

Figura 5. Persistencia del receso infundibular embrionario en un hombre de 25 aos de edad que fue evaluado con RM por el hipogonadismo hipogonadotrfico. Imagen de RM sagital potenciada en T1 muestra que los ventrculos laterales, tercero y cuarto no se dilatan pero la silla turca se agranda. La glndula pituitaria es menor de lo esperado para la edad del paciente. El tuber cinereum se presiona (flecha) y las paredes infundibulares son alargadas, creando un receso infundibular expandido (*) que permanece en continuidad con el tercer ventrculo.8MASAS ADQUIRIDAS DEL TERCER VENTRICULO

Masas adquiridos del tercer ventrculo

Para comprender mejor la variedad de procesos patolgicos que pueden implicar el tercer ventrculo y para permitir la creacin de un diagnstico diferencial de imagen til, clasificamos tales procesos segn una de las cinco ubicaciones con respecto al ventrculo (Tabla 1).

Las lesiones pueden ser encontrados en o se refieren a la cara anterior del tercer ventrculo, en la cara posterior del ventrculo, a nivel o por debajo del suelo del ventrculo, en el foramen de Monro, o dentro del tercer ventrculo. Lesiones Completamente intraventricular distintas a los quistes coloides en el foramen de Monro son poco comunes, pero hay un largo diagnstico diferencial de imagen con la diferenciacin a menudo posible sobre la base de la RM o caractersticas de TC.9MASAS ANTERIORES

P ara la creacin de un diagnstico diferencial de utilidad , las lesiones anteriores tercer ventrculo se pueden dividir en los procesos patolgicos peditricos o adultos ( Tabla 2) .

Muchos pueden surgir en la regin selar o supraselar y en el hipotlamo o quiasma ptico por ejemplo el germinoma , linfoma, Macroadenoma hipfisis , craneofaringioma , meningioma y en rara vez pueden surgir en su totalidad dentro de los recesos anterior del tercer ventrculo ( 16,17 ) .

Germinoma surge en el tercer ventrculo anterior con menos frecuencia que en la cara posterior del ventrculo , pero en ambos casos se tiende a tener una alta atenuacin en la TC y realze en RM . La diseminacion en LCR debe buscarse con cuidado en las imgenes RM YA QUE REALZAN con gadolinio . la prevalencia de los germinoma tiene su pico alrededor de 10 a 12 aos .

Por el contrario, el astrocitoma piloctico hipotalmico quiasmtica tiende a tener slo UN LEVE REALCE y puede extenderse a nivel local a lo largo de las tractos opticos y nervios . El pico de prevalencia de astrocitoma pilocticos hipotlamo quiasmtica y craneofaringioma esta entre las edades de 5 y 15 aos .

La heterogeneidad de un craneofaringioma y la presencia de calcificaciones en la TC son pistas para el diagnstico. Cualquiera de estas lesiones se pueden manifestar con diabetes inspida , pero craneofaringioma es el nico que tambin se manifiesta comnmente con hipopituitarismo ( 20 ) .

De los tumores peditricos , histiocitosis de clulas de Langerhans es ms frecuente en los nios menores de 2 aos.

En pacientes adultos con masas anteriores del tercer ventrculo , a menudo es difcil diferenciar estas entidades y el diagnstico final depende con frecuencia en la biopsia directa o toma de muestras de LCR ( 21,22).

Linfoma , metstasis , y la enfermedad granulomatosa pueden parecer idnticas a la TC y la RM . Con cualquiera de estas entidades , es importante buscar la evidencia de la diseminacion a LCR o lesiones intracerebrales o de craneo que podran permitir eestrechar el diagnstico diferencial.

Macroadenoma pituitaria es el ms comn de los procesos patolgicos que afectan a adultos del tercer ventrculo anterior y ms a menudo desplaza en lugar de invadir el ventrculo ( Fig. 9 ) . El craneofaringioma Papilar ( tipo adulto ) rara vez tiene las calcificaciones observadas en el craneofaringioma adamantinomatoso ( de tipo peditrico ) y es ms a menudo una masa slida homognea ( 23,24).

Meningiomas selares extienden superiormente para deformar el tercer ventrculo anterior se pueden distinguir por medio de su base dural y la esclerosis de la base del crneo adyacente, si est presente.10Fig 8

varon de 10 aos, disminuicion de agudeza visualAstrocitoma pilocitico, Figura 8. masas Anterior de tercer ventrculo en dos pacientes peditricos.

(A, B) astrocitoma piloctico en un paciente de 10 aos de edad. Sagital (a) y coronal (b) las imgenes de RM en T1 con contraste muestra imagen slida, con realce leve al contraste del tejido que infiltra el contorno anterior del tercer ventrculo. En la biopsia, la anomala se determin que era un astrocitoma piloctico (Organizacin Mundial de la Salud [OMS] de grado de clasificacin I).

11Varon de 4 aos, diabetes insipida.

Histiocitosis de langerhans, varon c, d) histiocitosis de clulas de Langerhans en un paciente de 04 aos de edad. (c) Imagen de RM en T1 con contraste sagital muestra un realce nodular focal en la cara anterior del tercer ventrculo. (d) Imagen axial en T1-RM muestra un foco alejado anormal en el hueso temporal izquierdo (flecha).

12Fig. 9

Varon de 68 aos con ttnos visualesMacroadenoma hipofisiarioLa Figura 9.

Apariencia similar de distintas masas en el tercer ventrculo en dos pacientes adultos.

(a, b) macroadenoma hipofisario en un hombre de 68 aos de edad con trastornos visuales. (a) T1 sagital y (b)coronal con contraste muestran una masas lobulada selar y supraselar que distorsiona el tercer ventrculo en su porcion anterior. La masa tiene un fuerte realce al contraste. En la ciruga transesfenoidal, se determin que fue un Macroadenoma hipofisiario non secretor.

13varon de 48 aos con diabetes insipida y agudeza visual alterada, antecedenetes de melanoma extirpado

Metastasis de melanoma, (c, d) enfermedad metastsica en un hombre de 48 aos de edad con diabetes inspida y la agudeza visual alterada. -T1 sagital (c) y coronal con contraste (d) en T1-imgenes de RM muestran una masa supraselar heterognea que distorsiona el tercer ventrculo anterior. Algo de hiperseal se ebvidencia en T1 sin contraste. La masa result ser una metstasis de melanoma.

14MASAS DE LA PARED POSTERIOR

FIG. 10 Y 11La mayora de los tumores de la pared posterior del tercer ventrculo son de origen pineal, siendo la neoplasia ms comn el germinoma . Sin embargo , existe una amplia gama de tumores desde quistes benignos asintomticas hasta pineocitomas ( OMS grado II) , pineoblastomas (grado IV de la OMS ) , otros tumores de clulas germinales y teratomas .

La mayora de los tumores pineales peditricos se manifiestan con hidrocefalia inclusive cuando el tumor es an pequeo ( 20 ) . Masas pineal en nios o adultos tambin pueden manifestarse con efecto de masa sobre la placa tectal , causando el sndrome de Parinaud ( parlisis de la mirada hacia arriba ) . Las masas de la propia placa tectal , o con menos frecuencia del tlamo inferior, tambin pueden distorsionar la pared posterior del tercer ventriculo, lo que resulta en obstruccin acueducto ( figuras 10 , 11 ) .

Pineocitomas (OMS grado II ) son tumores de crecimiento lento compuestas de clulas maduras y ocurren con mayor frecuencia en los adolescentes y adultos jvenes. Ellos pueden simular un quiste o parecer agresivo, imitando as un pineoblastoma . Los pineoblastomas (OMS grado IV ) son tumores primitivos altamente malignos y por lo general surgen en los nios o adolescentes . El principal diagnstico diferencial de estas lesiones es la germinoma ms comn , que tiene un pronstico significativamente mejor .15germinoma

Varon de 6 aos, cefalea, sindrome de parinaudGerminoma de la region pinealMeningioma de la region pineal

mujer de 52 aos con cefalea y mareos

Pineocitoma fig 10 : Pineocitoma en una mujer de 52 aos de edad, con antecedentes de 2 das de ceflea y mareos .

( a) Imagen de RM en T2 axial muestra una masa qustica multilocular ( flechas ) en la cara posterior del tercer ventrculo . hay dilatacin de los ventrculos lateral y tercero . ( b ) Imagen de RM sagital en T1 muestra que la masa qustica compleja comprime la comisura posterior y obstruye el acueducto (flecha). Hay un realce minimo con gadolinio . 18varon de 17 aos con cefalea y diplopia intermitente

Pineoblastoma, Fig. 11: Pineoblastoma en un nio de 17 aos de edad con una historia de 6 meses de cefalea y diplopa intermitente. ( a) Imagen de RM en T2 axial muestra una masa slida (flecha) en la cara posterior del tercer ventrculo obstruido. ( b ) Imagen de RM sagital potenciada en T1 muestra que la masa ( flecha recta ) se centra en la glndula pineal con infiltracinde la placa tectal . Imgenes gadolinio mostraron mejora intensa. Un drenaje ventricular ( flecha curva) se inserta a travs del acueducto para aliviar la hidrocefalia.

19pineoblastoma

MASAS DEL SUELO DEL TERCER VENTRICULO

FIG.12,13,14,15Las masas que surgen en el suelo del tercer ventrculo son poco comunes .

La lesin ms frecuentemente visto es el hamartoma del tuber cinerium ( hamartoma hipotalmico ). se manifiestan tpicamente en la infancia como pubertad precoz central o convulsiones gelsticas . En la RM , estas lesiones son isointensa en relacion a la sustancia gris en T1 y ligeramente hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2 , sin realce al gadolinio (fig 12 ) .

Masas extrnsecos tambin pueden distorsionar el suelo del tercer ventrculo . Desplazamiento hacia arriba del piso puede ocurrir a partir de ectasia de la arteria basilar , un aneurisma de la arteria basilar , o un quiste dermoide , epidermoide o quiste aracnoideo de la cisterna prepontina (Figs. 13 , 14 ) .

La tercera ventriculostoma implica la creacin de una perforacin en el tuber cinereum para permitir la comunicacin del tercer ventrculo con la cisterna prepontina y se utiliza para tratar la obstruccin tercer ventrculo . Se realiza por medio de una trayectoria a travs de uno de los ventrculos laterales y agujero de Monro , evitando el fornix y el ncleo caudado . Un contorno anmalo del suelo del tercer ventrculo derecho ( por ejemplo , el desplazamiento hacia abajo que se produce con frecuencia en la hidrocefalia cronica) Debe tenerse en cuenta en la RM preoperatoria para alertar al cirujano antes de ventriculostoma ( Fig. 15 ).21Fig. 12

nia de 6 aos con crisis gelasticasHamartoma hipotalamico, Figura 12. Hamartoma hipotalmico en una nia de 6 aos de edad con convulsiones. (a) Imagen de RM potenciada en T1 con contraste sagital muestra una masa non enhancing (flecha) en el piso del tercer ventrculo que es isointensa relacin a la materia gris. (b) Imagen de RM potenciada en T2 coronal muestra que la masa (flechas) es sutilmente hiperintensa en relacin con la materia gris.22FIG. 13

Dolicoectasia de la arteria basilar, hombre de 65 aosFigura 13. Dolicoectasia de la arteria basilar en un hombre de 65 aos de edad que estaba siendo evaluado por un trastorno neurodegenerativo. Sagitales de RM imagen muestra T1 marcados dolicoectasia de la arteria basilar (flechas). Como resultado, el suelo del tercer ventrculo se eleva al nivel del foramen de Monro.23FIG.14

Aneurisma de la arteria basilar, mujer de 55 aosFigura 14. Aneurisma de la arteria basilar imitando un quiste coloide en una mujer de 55 aos de edad. El paciente tena un diagnstico preliminar de quiste coloide e hidrocefalia aguda. (a) Imagen de TC sin contraste muestra una masa hiperdensa en el foramen de Monro. (b) Imagen coronal de una angiografa por TC muestra que la masa es un aneurisma de la punta de la arteria basilar.24FIG.15

Glioma tectalFigura 15. Defecto de un tercer ventriculostoma en un nio de 14 aos de edad. Rmn en T2 sagital (espesor de corte de 3 mm) muestra un glioma tectal (flecha curva), para lo cual se realiz una tercera ventriculostoma. Artefacto hipointenso de flujo (flechas rectas) producido por LCR cursando por el defecto ventriculostoma en el prepontina y cisternas supraselares.25TUMORES DEL AGUJERO DE MONRO

fig.16,17,18Foramen de Misas MonroLas masas que surjen en el foramen de Monro con frecuencia se manifiestan con obstruccin de los ventrculos laterales . La masa ms comn del foramen de Monro es el quiste coloide , una lesin benigna que se presenta en pacientes adultos ( 30 ) . Este quiste de contornos bien definidos puede ser de varios milmetros a 3 cm de tamao y se adhiere a la cara superior anterior del techo del tercer ventrculo ( Fig. 16 ) . A menudo aparece hiperdenso en la TC sin contraste, tiene intensidad variable en la RM y con frecuencia es hiperintensa en T1 y FLAIR . Casi nunca realza su borde con gadolinio . El noventa por ciento de los quistes coloides son asintomticos y estable, mientras que el 10 % son reportados como tumores de crecimeinto rapido y causar hidrocefalia. El crecimiento rapido se ha asociado con el coma y la muerte ( 31 ).

La lesin peditrica ms comn del foramen de Monro es un SGCT asociado con CET . Se encuentra en hasta el 20 % de los pacientes con CET y normalmente se produce en pacientes menores de 20 aos ( 32 ) . SGCT es un glioma de bajo grado (grado I de la OMS ) que aparece como una masa lobulada , heterognea , con realce al contraste en el foramen de Monro y se extiende hacia el ventrculo lateral o tercer ventriculo. Puede resultar en obstruccin del agujero de monro. Se pueden producir cambios qusticos , calcificacin o hemorragia ( Fig. 17 ).

Subependimoma (grado I de la OMS ) es un raro tumor de crecimiento lento que se presenta ms comnmente en el cuarto ventrculo en personas de mediana edad y pacientes de edad avanzada. En el cerebro supratentorial , se apoya en el foramen de Monro y aparece como una pequea lesion ( < 2 cm) , lobulada, bien definida, con un mnimo a moderado realce. sobresale en los ventrculos laterales ms a menudo que en el tercer ventrculo ( 34,35 ) . Puede ser un hallazgo casual o puede obstruir los ventrculos laterales ( Fig. 18 ) . Es importante tener en cuenta que un punto de diagnstico diferencial clave en las imgenes de RM para todos las lesiones del foramen de Monro son los artefactos producidos por el flujo de LCR.26Fig.16

Varon de 34 aos, cefaleaQuiste coloide Figura 16. Quiste coloide. Imagen de RM sagital potenciada en T1 muestra un quiste heterognea (flecha recta) en el foramen de Monro, posterior a la comisura anterior (punta de flecha) e inferior al fornix (flecha curva). Hay dilatacin de los ventrculos laterales, debido a la obstruccin del agujero. Quistes coloides tienen muchas apariencias diferentes en la TC y la RM. La localizacin anatmica de un quiste coloide es uno de los aspectos clave de la realizacin del diagnstico.27Fig.17

nio de 9 aos con Esclerosis tuberosaAstrocitoma subependimariode celulas gigantes, Figura 17. SGCT en un nio de 9 aos de edad, con conocida TSC. Imagen FLAIR coronal muestra una gran masa (flecha recta) en el foramen de Monro. La masa es hipointensa debido a la calcificacin, lo que fue evidente en la TC. Un tubrculo cortical (flecha curva) es tambin evidente en la circunvolucin frontal superior izquierda.28Fig.18

subependimomaDos hombres de 69 aos (asintomatico) y 56 aosFigura 18. Subependimoma del foramen de Monro.

(a) Subependimoma en un hombre de 69 aos, asintomtica. Imagen FLAIR axial muestra un pequeo ndulo bien definido (flecha) en el foramen de Monro. No hubo hidrocefalia. Realce minimo se observ en las imgenes con contraste.

(b) Subependimoma en un hombre de 56 aos de edad, lesion en el foramen de Monro.. Imagen FLAIR axial muestra una masa ms grande y heterognea (flecha) que obstruya el foramen de Monro, provocando la dilatacin de los ventrculos laterales. La masa fue parcialmente calcificado en la TC.29MASAS INTRAVENTRICULARES

FIG. 19,20,21Lesiones puramente intraventricular del tercer ventrculo son raros.

Masas Intraventriculares del tercer ventrculo son ms a menudo lesiones del plexo coroideo ( por ejemplo , papiloma primaria del plexo coroideo [ CPP ] o carcinoma del plexo coroideo ) , una malformacin vascular del plexo , o una lesin neoplsica metastasica o infecciosa ( por ejemplo, tuberculosis ) que puede sembrar el plexo ( 36-38 ) .

Los quistes del plexo coroideo son quistes neuroepiteliales benignos incidentales en la mayora de los pacientes, pero son de importancia durante la exploracin fetal. Cuando se encuentran en asociacin con otros marcadores de anormalidad cromosmica , la amniocentesis debe ser considerado .

El linfoma primario del plexo coroideo y linfoma secundario siembra el plexo. Sin embargo , estas entidades son relativamente raros en el tercer ventrculo , con masas de plexo coroideo siendo ms frecuente en los ventrculos laterales y cuarto ventrculo.

Con menos frecuencia que las lesiones del plexo coroideo , quistes intraventriculares ( incluyendo lesiones congnitas y entidades infecciosas como la neurocisticercosis ) ocurren en el tercer ventrculo. Rara vez , neoplasias puramente intraventriculares tales como meningioma , craneofaringioma , y neoplasmas gliales intraventricular se pueden encontrar ( Tabla 1 ).El pailoma del plexo coroideo es una neoplasia papilar benigna (grado I de la OMS ) derivado del epitelio del plexo coroideo . Hasta el 50 % de los CPP ocurren en pacientes menores de 10 aos; estas lesiones se encuentran ms frecuentemente en el ventrculo lateral. En los adultos , el CPP se encuentra ms a menudo en el cuarto ventrculo , pero hasta 5 % de los casos surgen en el tercer ventrculo ( 36,37 ) ( Fig. 19 ) . CPP est asociado con la hidrocefalia debido a la sobreproduccin LCR, obstruccin mecnica , y la reabsorcin del LCR por problemas con hemorragia . En la ausencia de caractersticas claramente invasivas , es difcil de distinguir de CPP de carcinoma de plexos coroides con solo observar imagenes( 38 ) .

Glioma cordoide es un neoplasia no invasiva raro de crecimiento lento , OMS grado II) que contiene ambos elementos histologicos: gliales y elementos cordoides . Se origina en el tercer ventrculo anterior y se adherente con frecuencia en el hipotlamo . En la RM , glioma cordoides aparece como una masa ovoide bien definido que es isointensa en las imgenes potenciadas en T1 y realza intensamente con gadolinio ( Fig. 20 ) . Cambios qusticos pueden estar presentes, pero la calcificacin es rara ( 40 ) . La reseccin completa parece ser curativa , aunque a menudo es difcil de lograr debido a las relaciones anatmicas del tumor ( 41 ) . Con poca frecuencia , otras neoplasias pueden surgir enteramente dentro del tercer ventrculo , como ependimoma , ganglioglioma , y glioblastoma multiforme ( 42-45 ) . Siembra metastsica del tercer ventrculo por una neoplasia intracraneal tambin puede manifestarse como una masas intraventricular distinta de la del plexo coroideo ( Fig. 21 ) ( 46 ) .30FIG. 19 papiloma del plexo coroideo, varon de 55 aos

Figura 19. CPP del tercer ventrculo en un hombre de 55 aos de edad, con antecedentes de cefalea durante varios meses. (a) axial sin contraste de la imagen de TC muestra la dilatacin de los ventrculos lateral y mitad anterior del tercer ventrculo por deltante de una masa sutil redonda (flecha), que se isodensa en relacion al tlamo. (b) Imagen FLAIR sagital muestra la masa intraventricular pequeo (flecha) en el tercer ventrculo region posterior. La masa es independiente de la glndula pineal y parece obstruir el acueducto. Imagen con contraste mostr realce intenso. En la ciruga, la masa se encontr que era una CPP.31FIG.20

mujer de 65 aos con 3 aos de historia de deterioro cognitivo, cambios de personalidad y aumento de pesoGlioma cordoide, Figura 20. Glioma cordoide en una mujer de 65 aos de edad, con 3 aos de historia de deterioro cognitivo, cambios de personalidad, y aumento de peso. (a) Imagen de RM sagital en T1 muestra una masa redonda con mrgenes lobulados (*) rellenando la porcion anterior del tercer ventrculo. La masa sdesplaza el piso ventricular inferiormente (flechas rectas) y eleva la comisura anterior (flecha curva). La masa fue heterognea en las imgenes potenciadas en T2.

(b) Imagen de RM potenciada en T1 con contraste coronal muestra intensa realce al contraste.32FIG. 21

Metastasis de ependimoma anaplasicoFigura 21. Tumor intraventricular metastsico en una nia de 10 aos de edad, con antecedentes de ependimoma anaplsico en el parnquima supratentorial. La paciente fue sometida a reseccin del tumor 2 aos antes seguida de quimioterapia y radioterapia. Imagen de RM potenciada en T1 con contraste sagital muestra un gran depsito metastsico potenciador (flecha) en los recesos anterior del tercer ventrculo. La biopsia demostr recurrencia intraventricular.33resumenLa Mayoria de las malformaciones congenitas son raras. Y la mas frecuente es la hidrocefalia congenita por estenosis del acueducto de silvio.Es util separar las lesiones del tercer ventriculo deacuerdo a su relacion anatomica.Se recomienda RM para delimitar mejor toda la extension en el 3er ventriculo (plano sagital).resumenLa mayora de las malformaciones congnitas del tercer ventrculo son raros. La malformacin peditrica ms comn es la dilatacin ventricular anormal ( hidrocefalia ), debido a estenosis del acueducto . Una amplia variedad de procesos patolgicos puede ser secuandarios o primarios es decir surgir en el tercer ventrculo. Para crear un diagnstico diferencial radiolgico til, es til separar estas lesiones por su relacin anatmica con el ventrculo , a demas de tener en cuenta la edad del paciente .

Los procesos patolgicos ms comnmente encontrados estn relacionados con los recesos anteriores del tercer ventrculo y son de origen - selar o supraselar e hipotlamo- quiasmtica . Las lesiones deformantes de la pared posterior del tercer ventrculo ms comnmente surgen de la glndula pineal , aunque tumores de la placa tectal y masas talmicas inferiores pueden obstruir el acueducto , lo que resulta en la dilatacin del tercer ventrculo . Las lesiones pueden surgir en el piso del tercer ventrculo , como hamartoma hipotalmico , o ser masas extrnsecas que elevanel suelo.

La masa ms comn del foramen de Monro es un quiste coloide benigno.

Masas intraventriculares son lesiones que surgan en el plexo o metastizan sobre estos plexos.Se recomienda la RM para delimitar mejor toda la extensin en el tercer ventrculo y para caracterizar an ms. Para este fin , las imgenes de RM sagital es a menudo el ms til en la determinacin como una masa implica el tercer ventrculo .34gracias35