TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL PACIENTE CRITICO

Dra.ChaoDra.Villanueva

Cátedra de NeumologíaJunio, 2020

NEUMOLOGIA

MEDICINA INTERNA

MEDICINA INTENSIVA

INFECTOLOGIA

ROUND MULTIDISCIPLINARIO

CHLA-EP

ESTRATEGIA OMS:FIN A LA TUBERCULOSIS

Para 2035:

• Reducción de la mortalidad por TB en un 95% en comparación con 2015.

• Reducción de la tasa de incidencia de TB en un 90% en comparación con 2015.

• Que no haya familias que tengan que hacer frente a gastos catastróficos debido a la TB.

HISTORIA CLÍNICA

• FP: SM, 34 años, procedente de La Teja, vive solo, desocupado

• AP: fumador IPA 30, consumidor de pasta base cocaína

• Fecha de consulta: 29/04• MC: disnea

• EA: historia de 2 meses de evolución dada por expectoración mucosa, sudoración nocturna, adelgazamiento, agregando disnea lo que motiva la consulta

CONSULTA EN EMERGENCIAGCS 15. Desnutrición. Tax 36,2

PYM: hipocoloreadoCV: RR 115 cpm, hipotenso

PP: FR 30rpm, MAV disminuido globalmente, sin estertores, SpO2 96%

c/MFL

GSA c/MFL: pH 7,53 / pO2 84 / pCO2 27 / HCO3

25 / BE 0.6 / Lactato 2.9 IR tipo 1

Hb 10.5 GB 15.300 Neut 12.300 Linf 1100 PQT811.000

FyEH BT 0.38 GGT 225 TGO 18 TGP 16 FA 138 Albúmina 2.7

VIH: negativo VHB y VHC: negativosPCR SARS-CoV-2: NegativoPCR viral Film Array®: NegativoCultivo de expectoración: sin desarrolloHemocultivos x 2: sin desarrollo

Baciloscopía: Positivo +++

Tuberculosis pulmonar con extenso compromiso parenquimatoso

IR severa Inestabilidad hemodinámica

ESTADÍA CTI

• IOT por IR severa y shock hemodinámico

• 21 días de internación

• Complicaciones:o Desvinculación de ARM dificultosa, IOT 19 días

o PCR en AESP, constatación de neumotórax por ecografía

o NAV tardía a S.maltophila MS

o Insuficiencia renal aguda

R/I/P/EDFC

30/04 18/05 27/05 28/05 01/0630/0520/05

30/04 16/05 22/05 26/05 01/06 04/06 08/06 12/06

BT 0.38 0.25 0.48 0.54 0.28 0.24 0.26 0.27FA 138 182 252 450 295 282 247 231TG

P

16 15 32 55 39 38 43 32

TG

O

18 131 38 75 49 37 40 29

GG 225 131 194 449 314 241 234 181

R 600mg

iv

70kg

R 600 I 300

P1600 E 1100

E800mg

E800mg

R300mg

E800mg

R450mg

R/I/P/EDFC

R/I/P/EDFC

04/06

E800mg

R450mg

I100mg

13/05

R/I/P/EDFC

AmikacinaCiprofloxa-

cina

AmikacinaMoxifloxacina

12/06

Moxifloxa-cina

42kg

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

E800mg

R450mg

I300mg

P200mg

ALTA CTI

ASINTOMATICO

30/04

Baciloscopía+++

Baciloscopía+++

MICROBIOLOGIA

13/05

Cultivo S.Maltophila

MS

01/06

Cultivo sin desarrollo

10/06

Cultivo sin desarrollo

CONTROL DE CONTACTOS

MADREContacto

domiciliarioIntimo

Quimioprofilaxis

ASINTOMATICA

SITUACIÓN ACTUAL

• Severa desnutrición proteico calórica

• Insuficiencia respiratoria tipo 1 severa (pO2 65 c/O2)

• Primera fase de tratamiento (43 días)

• Tolerancia del tratamiento: hepatotoxicidad

• Paciente cursando tuberculosis pulmonar grave

• Ingresado en aislamiento respiratorio de cuidados moderados

PACIENTE CON TUBERCULOSIS CRITICO

SM41.5 años

Situación social

MORTALIDAD42.5%

--SDRA y shock-HIV-Comorbilidades no infecciosas-DOM-Malnutrición-Ventilación mecánica-Neumonía asociada al ventilador-Niveles sub terapéuticos de drogas anti-TBC

TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CRITICO CON TUBERCULOSIS

Absorción digestiva dificultosa

Alteración del espacio de distribución por hiperpermeabilidad vascular

Alteración del clearence renal

10mg/kg/día iv

RIFAMPICINA

800mg/día iv

MOXIFLOXACINA

AMIKACINA

15-20mg/kg/día iv

CARBAPENEMS+ CLAVULANICO

Meropenem 2gr c/8hs iv

+ amoxicilina 500mg/clavulanico 125mg c/8hs

LINEZOLID

600mg/día iv

CLARITROMICINA

500mg c/12hs iv

PLAN RECOMENDADO 3 DROGAS

IMPORTANTERotar a drogas de primera línea cuando el

paciente tolere vía oral y el shock se supere

Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis en situaciones especiales. CHLA-EP. 2017. Uruguay

CORTICOIDES EN EL PACIENTE GRAVEMeningoencefalitis y pericarditis

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Factores favorecedores de RAFA

Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis. CHLA-EP. Tercera edición. Noviembre 2016. Uruguay

LEVESíntomas leves que no requieren tratamiento ni suspensión de la droga

GRAVEHospitalización IncapacidadRiesgo de vida del paciente Suspensión definitiva de la droga sospechosa

MODERADAInterfiere con las actividades Requiere tratamiento Puede requerir suspensión del fármaco transitoria o definitiva

RAFA: HEPATOTOXICIDAD

Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis. CHLA-EP. Tercera edición. Noviembre 2016. Uruguay

• Corroborar dosis/Kg/peso• Uso de otros fármacos

El objetivo siempre será reintroducir todas o el máximo de drogas de primera línea posible, recordando que la eficacia de los tratamientos en términos de curación se reduce cuando este objetivo no se logra.

PREVENCIÓN

MANEJO

PREGUNTAS

• ¿Qué opinión les merece el manejo terapéutico de este paciente?

• ¿Qué opinión les merece el manejo de la reacción adversa?

• Habiendo superado la gravedad del cuadro inicial y estando encaminados a un tratamiento de primera línea, qué estrategias nos sugieren en cuanto a:

❖ ¿Duración del tratamiento bajo régimen de internación?❖ ¿Duración tanto de la primera fase como la segunda, dadas las

variaciones ocurridas hasta el momento?❖ ¿Cómo continuar el manejo ambulatorio del paciente teniendo en

cuenta el severo compromiso respiratorio?