tuberculosis pulmonar

Tuberculosis

Dr. Héctor D. Cabrera

TBC “Una antigua enfermedad

aniquila hoy más gente que nunca. La tuberculosis, que muchos de nosotros pensábamos que desaparecería en nuestra época, retorna amenazadora.

TBC La tuberculosis, una enfermedad antigua y

moderna, reaparece en primer plano.

Más de 8 millones de nuevos casos de TBC continúan surgiendo anualmente. Cada año, cerca de dos millones de personas mueren todavía de TBC.

En los países en desarrollo, la pobreza y desnutrición avivan el fuego de la enfermedad, mientras que las migraciones, guerras y catástrofes naturales son escenario para infecciones masivas.

Tuberculosis y VIH

En la actualidad ya se acepta que la más vieja endemia que afecta a la humanidad, la producida por la tuberculosis, y la más reciente pandemia instaurada en la especie humana, la producida por el VIH, están uniendo de tal forma sus efectos patógenos que ya son la primera causa de muerte en extensas zonas del mundo….

Lozano, J.A. OFFARM,VOL 21 Num 8 Sept 2002

Agente Causal La TB es producida por uno de los 4

microorganismos que integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis:– M. Tuberculosis– M. Bovis– M. Africanum– M. microtti

Caminero JA, en Manual de Neumología y Cirugía Torácica, Madrid 1998Lozano, J.A. OFFARM,VOL 21 Num 8 Sept 2002

Mycobacterium tuberculosis Organismo bacilar Aerobio estricto Resistente al frío y la desecación. Sensible al calor, luz solar y luz

ultravioleta. Multiplicación lenta (14-24 hr)

Caminero JA, en Manual de Neumología y Cirugía Torácica, Madrid 1998

Reservorio El hombre sano infectado o el enfermo. El ganado bovino es el fundamental de M.

bovis. Otros animales pueden serlo también de M.

complex. La fuente de enfermedad la constituye casi

exclusivamente el hombre enfermo.


Mecanismo de trasmisión Vía aerógena

– Nucleos goticulares de Wells (< 10 µ), también conocidos como gotas de Flügge.

Vía digestiva Vía urogenital Vía mucocutánea Vía transplacentaria


Factores que afectan el potencial de infectividad de un enfermo.

Extensión de la enfermedad. Severidad y frecuencia de la tos. Carácter y volumen de las secreciones. Quimioterapia antifímica. Características de la exposición.


Riesgo relativo de padecer TB Sida Infección por VIH Cortocircuito yeyuno-

ileal. Neoplasias sólidas Silicosis Neo de cabeza y cuello Hemodiálisis

1,000 50-100 27-63

1-36 8-34 16

10-15

Riesgo relativo de padecer Tb Neoplasias hematológicas Lesiones fibróticas Fármacos

inmunosupresores Hemofilia Gastrectomía Diabetes Tabaquismo Bajo peso corporal

4-15 2-14 2-12

9 5 2-4 2-4 2-4


Patogenia

El contagio generalmente es vía aérea a partir de contactos con lesiones pulmonares abiertas.

Las partículas > 10 µm son detenidas por las barreras naturales, pero las de ≤ 5 µm pueden llegar al parénquima.

¡Las mascarillas quirúrgicas no evitan el contagiode TBC!

Para protección del personal debe utilizarse mascarilla N95

Patogenia

Los bacilos que llegan al parénquima son fagocitados y destruidos, solo 10% de los infectados desarrollan enfermedad.

La mitad tempranamente, el otro 50% décadas después durante una reactivación de la primoinfección.

Patogenia

La aspiración de bacilos ocasiona una Alveolitis exudativa.

Posteriormente hay diseminación linfática a ganglios, y pueden llegar a riñón, pulmón, hígado y huesos.

2-10 semanas después de la primoinfección se desencadena una reacción inmunológica celular que activa las células de Langhans.

Patogenia

Los linfocitos activadores de macrófagos, células epitelioides y de Langhans rodean a los bacilos y forman granulomas, que posteriormente al reblandecerse su centro se transformará en necrosis caseosa.

En ocasiones esto controla totalmente la infección y se transforma en cicatriz fibrosa calcificada o no, y a veces desaparece, pero queda en la memoria inmune, reflejándose como Tuberculina positiva.

Situaciones clínicas Exposición sin infección. No se objetiva

respuesta inmunitaria (reacción de la tuberculina negativa), no evidencia de enfermedad.

Infección sin enfermedad. Reacción positiva a la tuberculina sin evidencia de enfermedad.

Enfermedad activa. Síntomas y signos clinicorradiográficos y confirmación bacteriológica.

TB pulmonar de reactivación

La TB post-primaria también llamada secundaria, de reactivación o tipo adulto, es la forma clinico-radiológica mas frecuente

Diagnóstico de la Infección TB Se basa en el resultado de la prueba de

tuberculina. La PTT pone de manifiesto un estado de

hipersensibilidad “adquirida” a las proteinas del bacilo tuberculoso.

Puede ser producida por M. tuberculosis, vacunación con BCG, o infección por Mycobacterias ambientales oportunistas.


Indicaciones de prueba tuberculínica

Pte. Con radiografía compatible con TB no evolutiva.

Sospecha clínica y/o RX de enfermedad TB. Personas que, si están infectadas, tienen especial

riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Personas que, si están infectadas son de riesgo social

y epidemiológico si desarrollan TB activa. Estudios epidemiológicos y control de programas

anti-TB.


Actitud ante un PPD negativo Sin antecedentes de vacunación con BCG

– En < 55-65 años se acepta como negativo y al sujeto como no infectado.

– En > 55-65 años se repetirá el PPD 7-10 días después y el resultado será el que se acepte.

Con antecedente de vacunación con BCG– Sin tener en cuenta la edad, se repetirá 7-10 días

después, aceptando el resultado de la segunda prueba.


Dosis estandarizada de la prueba de tuberculina.

Recomendada por la OMS y la UICTER– 2 U en 0.1 ml de PPD RT23/Tween 80 o– 5 U de PPD CT-68

Inyectada vía intradérmica (técnica de Mantoux) en la cara dorsal del antebrazo izquierdo.

Debe leerse 3 ó 4 días después de la administración, tomando en cuenta sólo la induración.

UICTER; 1996 Directivas para realizar encuestas tuberculinicas en paises de alta prevalencia

Técnica de Mantoux

Técnica de Mantoux para la administración de Tuberculina

Lectura de la tuberculina

Leer a las 48-72 horas. Medir sólo la induración, no el eritema. Medir el diámetro mayor transversal,

registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm.

Interpretación de la lectura de tuberculina • Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA en:

– 1. Pacientes VIH +.– 2. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.– 3. Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que

no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en:

» 1. Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.

» 2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.

» 3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos.

» 4. Personal sanitario.» 5. Niños menores de 5 años.

Interpretación de la lectura de tuberculina

• Si la lectura es ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en:– Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

• PT NEGATIVA:– Cuando la induración es inferior a los diámetros indicados se

considera negativa.

• Conversión tuberculínica:– Consiste en la detección de un incremento en la induración ≥

10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina en los dos años previos. Esto significa la adquisición reciente de la infección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster.

Diagnóstico de la Enfermedad tuberculosa

La mayoría de los casos de TBC son pulmonares, y la baciloscopía directa (BK) es la herramienta disponible más importante para diagnosticarlos.

Es barata, rápida y simple de efectuar, y más importante aún, detecta la mayoría de casos de tuberculosis infecciosa.

Identificar estos casos nos guía a un tratamiento y curación, a la vez que interrumpimos la cadena de transmisión de la TBC. Este procedimiento también evalúa la respuesta a la terapia con fármacos y monitorea las tasas de curación después del tratamiento.

Baciloscopía (BK)

Auramina-Rodamina

Zeihl-Nielsen

Como interpretar un reporte de BK (OMS-UICTER) No BAAR en los 100 campos, reporte:

“No se observaron bacilos ácido-resistentes.”

1 a 9 en 100 campos registre la cifra exacta. 10 a 99 BAAR/ 100 campos (1+) 1 a 10 BAAR/ campo, (2+) Más de 10 BAAR/ campo, (3+)

Métodos serológicos Basados en anticuerpos humorales, son

ampliamente utilizados, aunque ninguna guía los recomienda para el diagnóstico.

En contraste las pruebas sanguíneas, basadas en respuesta inmune celular (liberación de interferón gama de células T) han sido recomendados en algunos países (Quantiferon®-TB Gold) .

Curry, F. National Tb Center

Diagnóstico definitivo Cultivo

– Lowenstein Jehnsen» Tarda 4-6 semanas

– Métodos radiométricos (BACTEC)» 2 Semanas

Radiología TBC primaria

– Foco de Ghon ± linfadenopatia = complejo primario de Ranke

– Compromiso del segmento anterior del LSD– Compromiso de lobulos inferiores– Cavitacion es rara pero puede ocurrir en la primaria

progresiva– Consolidacion del espacio aereo es típica en adultos– Tuberculosis miliar– Adenomegalia es comun en niños y personas VIH+– Derrame pleural comun en adultos y rara en niños

Complejo primarioConsolidación apical

Adenomegalia

Neumatoceles y consolidación

TBC miliar y derrame pleural

Radiología TBC pos-primaria (de reactivación)

– Predilección por lobulos superiores– Falta de linfadenopatia– Tendencia a cavitar– Consolidación del espacio aéreo con cavitación es el patron mas

frecuente– Asocia fibrosis, pérdida de volúmen pulmonar, especialmente de

lóbulos superiores

TBC pos-primaria o de reactivación

Consolidación del espacio aéreo con cavitación

Retracción y pérdida de volúmen

TUBERCULOSIS

TRATAMIENTO

Tratamiento de Tuberculosis Antes del advenimiento de la RMP los dos

principales obstáculos para la adecuada quimioterapia eran el alto riesgo de falla durante el tratamiento y la alta tasa de recaidas post-tratamiento.

Las causas: la selección de mutantes resistentes y el recrecimiento de organismos viables que estaban latentes a pesar de tx prolongado.

Clin Chest Med 1980, 1(2):231-41

Metas del tratamiento acortado Prevención de fallas terapéuticas y

recaidas La completa esterilización de las lesiones

tuberculosas en el menor tiempo posible. Disminuir la toxicidad de las drogas. Disminuir la aparición de resistencia a

las drogas.Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Características de M. tuberculosis Requerimiento alto de oxígeno.

Velocidad de crecimiento lenta. (20 hr.)

Alta tasa de mutaciones hacia formas resistentes a las drogas.

Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41

Poblaciones microbianas en TB

MACROFAGOS 105 Organismos

MATERIAL CASEOSOSOLIDO105 Organismos

LICUEFACCIÓN Y VACIAMIENTO DE CASEUM

CAVIDAD ACTIVA108 Organismos

FAGOCITOSIS

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Actividad de las drogas de acuerdo al estado metabólico del M. tuberculosis

Droga Actividad de los microorganismos

Multiplicación activa

Multiplicacion lenta

pH acido pH Neutro

SM +++ 0 0

INH ++ + 0

RPM ++ + +

EB = + 0

PZ 0 ++ 0

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Conceptos en quimioterapia de Tuberculosis

Debe lograrse una muerte rápida y total de los bacilos presentes en las lesiones.

Esto se obtiene administrando múltiples drogas.

Obtener rápida conversión del esputo. Dar drogas bactericidas por lo menos 2

meses.

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Conceptos en quimioterapia de tuberculosis

Las poblaciones de crecimiento lento o intermitente persisten en las lesiones y son las responsables de las recaidas.

La fase intermitente con INH y RPM asegura la esterilización de los bacilos restantes y evita recaidas (con bacilos sensibles).

Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

TuberculosisDefinición de los casos

Caso Activo: – Enfermedad sintomática causada por

infección con M. tuberculosis. Localización de los casos:

– Tuberculosis pulmonar ó extrapulmonar Tuberculosis pulmonar:

– Con baciloscopía positiva– Con baciloscopía negativa

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Antecedentes de tratamiento antifímico

Caso Nuevo Recaida Fracaso terapéutico con baciloscopía

positiva. Caso crónico.


Regímenes antifímicos recomendados

Debe darse máxima prioridad a los casos recien diagnosticados, a los de baciloscopía positiva y a formas clínicamente graves.

Deben tener una fase intensiva y una de continuación o mantenimiento.

La fase intensiva deberá contar con 4 drogas y la de mantenimiento menos que la inicial.


Categorías de tratamiento Categoría I: Casos nuevos de TBP, BAAR+ y otros

recién diagnosticados con formas graves de TB. Prioridad: Máxima Tratamiento:

– Fase Inicial: 2HRZS(E) En poblaciones con resistencia poco probable

puede utilizarse sólo 2HRZ– Fase de Continuación: 4HR ó 4H3R3 ó 6HT(E)


Categorías de tratamiento Categoría II: Recaida o fracaso terapéutico

(BAAR+) Prioridad: Máxima Régimen recomendado:

– Fase Inicial: 2HRZES/1HRZE– Fase de Continuación: 5H3R3E3 ó 5HRE


Categorias de tratamiento Categoría III: TBP con BAAR(-) y afección

parenquimatosa limitada y TB extrapulmonar (excepto la incluida en categoría I)

Prioridad: – Mayor para TBP/BAAR(-)– Menor para otras formas de TB extrapulmonar

Tratamiento:– Fase Inicial: 2HRZ ó 2H3R3Z3

– Fase continuación: 2HR ó 2H3R3


Categorías de tratamiento Categoría IV: Tuberculosis crónica Prioridad:

– Baja– Sólo cura la mitad aún con Tx optimo– Existe polifarmacorresistencia.– Los medicamentos de segunda linea son mas

caros, más tóxicos y menos efectivos.– Ameritan hospitalización prolongada


Vigilancia de la toxicidad farmacológica.

Determinación de: – Pruebas de función hepática– Cretatinina y Nitrógeno de urea en sangre– Acido úrico, recuento globular y plaquetas– Agudeza visual y percepción de colores.– Propiocepción y audiometría– Vigilancia clínica y educación al enfermo.


Tratamiento de la toxicidad farmacológica

Intolerancia gastrointestinal leve: educación. Artralgias por PZ: salicilatos. Hepatotoxicidad: suspensión inmediata del

medicamento implicado. Hipersensibilidad: substitución del medicamento. Contraindicaciones para uso ulterior del

medicamento: trombocitopenia, choque, IRA por RPM; trastornos visuales por EB; trastornos auditivos por SM y dermatitis exfoliativa y agranulocitosis por TS.


VIH y Tuberculosis En paises con epidemia de VIH la incidencia de

TB se ha duplicado. En esos paises entre el 30 - 70% de los

tuberculosos son VIH+. Pacientes con VIH+, enfermedad diseminada o

meningitis deben tratarse por lo menos por 9 meses, incluyendo 6 m después de la conversión del cultivo.

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TBMicromedex Inc. 1974-1997; Vol. 94

VIH y Tuberculosis El tratamiento es altamente efectivo cuando el

bacilo es susceptible y tiene impacto significativo sobre el desarrollo de resistencia si se inicia prontamente.

El VIH puede asociarse a resistencia en pacientes no tratados previamente.

Med Clin North Am 1997;81(2):345-60Arch Intern Med 1997; 157(5):531-6

Tuberculosis Drogorresistente Los sitios para resistencia estan

cromosómicamente localizados y no están unidos. Las tasas de resistencia natural por mutación son:

– INH = 1 x 106 RPM = 1 x 108 EB = 1 x 108 SM = 1 x 105

La resistencia a multiples agentes es producto de probabilidades.

La causa mas frecuente de aparición de resistencia es el tratamiento con monofármaco.

Clin Chest Med 1989; 10(3):341-53

Quimioterapia de TB drogorresistente

Drogas de 1ª linea:– INH, RPM, PZ, EB, SM.

Drogas de 2ª linea:– Etionamida, Ac. Para-aminosalicilico, Cicloserina,

Kanamicina, Capreomicina, Amikacina. Experimentales:

– Rifabutina, Ofloxacina, Ciprofloxacina, Clofazimina, Amoxicilina/Clavulanato, Roxitromicina, Imipenem

Clin Chest Med 1989; 10(3):341-53Kekkaku 1997; 72(1):9-13

Dosis de los medicamentos antifimicos.

D R O G A D O S I S D I A R I A m g / K gN I Ñ O S * A D U L T O S

I N H 1 0 - 2 0 M á x i m o 3 0 0 m g 5 - M á x i m o 3 0 0 m gR P M 1 0 - 2 0 M á x i m o 6 0 0 m g 1 0 - M á x i m o 6 0 0 m gP Z 1 5 - 3 0 M á x i m o 2 g 1 5 - 3 0 M á x i m o 2 g .E B + 1 5 - 2 5 1 5 - 2 5S M 2 0 - 4 0 M á x i m o 1 g 1 5 M á x i m o 1 g .

* Niños < 12 años+ EB no se recomienda en niños cuya agudeza visual no pueda monitorizarse. Sin embargo debe considerarse en todo niño con organismos resistentes y cuya sensibilidad haya sido comprobada o sospechada.

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74

Dosis de los medicamentos antifímicos.

D R O G A D O S I S B I S E M A N A L m g / K g D O S I S T R I S E M A N A L m g / K g

N I Ñ O S A D U L T O S N I Ñ O S A D U L T O S

I N H 2 0 - 4 0 M a x 9 0 0 m g 1 5 M a x 9 0 0 m g 2 0 - 4 0 M a x . 9 0 0 m g 1 5 M a x . 9 0 0 m g

R P M 1 0 - 2 0 M a x 6 0 0 m g 1 0 M a x 6 0 0 m g 1 0 - 2 0 M a x 6 0 0 m g 1 5 M a x 6 0 0 m g

P Z 5 0 - 7 0 M a x 4 g 5 0 - 7 0 M a x 4 g 5 0 - 7 0 M a x 4 g 5 0 - 7 0 M a x 4 g

E B 5 0 5 0 2 5 - 3 0 2 5 - 3 0

S M 2 5 - 3 0 M a x 1 . 5 g 2 5 - 3 0 M a x 1 . 5 g 2 5 - 3 0 M a x 1 . 5 g 2 5 - 3 0 M a x 1 . 5 g

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74

Gracias

tuberculosis pulmonar

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