tuberculosis+€¦ · fuente:*programa*de*tbc*minsal* ... uso diario trisemanal dosis%y%rango%...
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Presencia+permanente+de+la+tuberculosis+en+el+mundo+
Waverly+Hills+Sanatorium*1916*
Cashmere+Hills+Sanatorium*1913**
Homeless*home4stay.*Novosibirsk,*Rusia.*2005*
Panorama+mundial+de+la+tuberculosis+
200+millones+de+Infectados+
9,4+Millones+de+casos+nuevos+
Tasa+Incidencia+137+x+100.000++
Evolución+de+la+mortalidad+por+tuberculosis+Chile+
Tasa de Mortalidad Específica por Tuberculosis, Chile 1903-2008
0
50
100
150
200
250
300
350
1903
1906
1909
1912
1915
1918
1921
1924
1927
1930
1933
1936
1939
1942
1945
1948
1951
1954
1957
1960
1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
Def
unci
ones
por
100
.000
hab
.
Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Primeros+Fármacos+y+mejoría+condiciones+de+vida+
Sanatorios+Tasa=270+
Programa+TB+y+++DOTS+ Tasa=5+
Rifampicina+Tasa=1,3+Terapia+VIH+
Tasas+de+tuberculosis+todas+las+localizaciones.+Chile.+1989`2011+
Desde+año+2000+se+reduce+tendencia+de+descenso+de+incidencia+hasta+la+actualidad+que+es+estacionario+
Plan Nacional de Salud Pública Meta Impacto 2020: “Eliminar la TB como Problema
de Salud Pública”
+
1.`Cobertura+BCG++RN+100%+
2.`Diagnos4car+≥+70%+incidencia++TB+PD+++3.`Curación+≥+90%+en+TB+PD+++
4.`Cobertura+estudio+contactos+≥90%+
5.`Reducción+anual+incidencia+≥7%++
5+casos+nuevos+por+cada+100.000+habitantes+el+2020++
Plan Nacional de Salud Pública Meta Impacto 2020: probabilidades de éxito
Fuente:*programa*de*TBC*MINSAL*
Diagnós4co+de+tuberculosis+pulmonar+
+Síntomas+Generales+ Fiebre,+diaforesis+nocturna+
+CEG,++Cefalea,+adinamia++
+ Síntomas+Respiratorios++ Tos+expectoración+y/o+hemop4sis+ Disnea+ Dolor+torácico++
++TBC+como+Diagnós4co+diferencial+en:+
+++++++++++++++++++++Neumonía+y++Cáncer+
Diagnós4co+TBC+Clínica+común:**CEG*+*Síntomas*de*fiebre*ó*fiebre*intermitentes*y*
bien*tolerada*+**baja*ponderal*variable*Pulmonar: Tos, expectoración, hemoptisis
Ganglionar: aumento volumen ganglios cervicales
Pleural: dolor pleurítico, derrame pleural
Meníngeo: trastornos conducta, signos meníngeos
Renal: hematuria, piuria aséptica
Genital: epididimitis, esterilidad tubaria.
Ósteo-articular: Dolor lumbar (Mal Pott), Monoartritis.
Otras : Abscesos, Fístulas, Adenopatías
No bacteriológicos
Laboratorio+de+diagnós4co+de+TBC+Baciloscopias Cultivo Koch
Pulmonar 2 muestras espectoración
1 muestra punción ó biopsia ganglionar
Pleural 1 muestra líquido pleural
1 muestra LCR
6 muestra orina
1 muestra biopsia 1 muestra biopsia
1 muestra espectoración
1 muestra biopsia
1 muestra líquido pleural
1 muestra LCR
6 muestra orina
LBA, Biopsia Pulmonar
PCR, biopsia
ADA> 44 U/L, PCR, Biopsia
ADA>7 U/L, PCR
Tipificación del cultivo
Ganglionar
Meníngea
Renal
Genital Hombre Mujer
1 muestra biopsia 1 muestra biopsia
Osteo-articular 1 muestra
biopsia 1 muestra
biopsia PCR, biopsia osea, TAC, RNM
*Baciloscopía+
Bacilo de 1-4 µ.
Especificidad+~+100%+Sensibilidad+<70%+(con+>+5.000`10.000+bacilos+/+cc)+
Cul4vo+de+Koch+
Más+sensible+y+específico++Posi4vo:+≥500`1000+bacilos/+cc+de+esputo+
BK+y+C+confirman+90%+TB+Pulmonar+
Radiograna+torácica+
Lesiones++lóbulo+superior+++Opacidades+acino`nodosas++“árbol+en+brote”+++.Nódulos٭++.Cavernas٭++.Fibrosis,+Calcfiicaciones٭+
Daño+histopatológico:+granuloma+++
++++++++++++++++++++++++++++++Células+gigantes+mul4nucleadas++(Langhans))Necrosis+caseosa+central+Células+epiteloides++Corona+linfocitaria+Fibroblastos++periféricos+
PPD 2U intradérmico
lectura a las 72 horas: + >5 mm en VIH
>10 mm población general No discrimina M. ambientales, BCG, infección/enfermedad TB
Diagnóstico de infección TB: Test de tuberculina
Falso negativo: 20-30%
Diagnós4co+de+infección+TB:++IGRAs+
Detección* en* sangre* periférica* de* INF`γ*producido* por* LT* frente* al* esVmulo* de*anVgenos*específicos*de*M.*TB:**pépWdos*ESAT+6*,*CFP`10*y*TB+7,7.*
***Quan4feron+TB+gold+(ELISA)*y*T+spot+(Elispot)*
**3+4pos+de+resultados:+negaWvo,*posiWvo*e*indeterminado*
++Especificidad+~+99%+++Sensibilidad:+Quan4ferón+70%+
+++++++++++++++T+spot+90%++*
****
IGRAs+++*
**Resultados*indeterminados*en*pacientes*con*CD4*<100*y*quimioterapia*del*cáncer*
*++Uso+para+determinar+infección+TB+con+IGRAs+*1)*Candidatos*a*uso*de*inhibidores*de*TNF4α**2)*VIH**3)*Trasplantados*
**
Diagnós4co+de+infección+TB+Quan4feron+TB+Gold++
Interpretación* INF4γ*basal*
(INF4γ*post*exposición*a*ESAT46*ó*CFP410)4*(INF4γ*basal)**
(INF4γ*post*exposición*a*mitógeno)4*(INF4γ*basal)**
Posi4vo+ cualquier+ ≥0,35+UI/ml+y+≥50%+basal+ cualquier+
NegaWvo* ≤+0,7+ <0,35+ ≥0,5+
Indeterminado* ≤+0,7++
<0,35+ <0,5+
Indeterminado**
>0,7+ <50%+basal+ cualquier+
Prevención+de+la+tuberculosis+1.4DiagnósWco*precoz*de*bacilíferos*
2.4Estudio**contactos*
3.4Aislamientos*respiratorios*y*mascara*N95*4.4Control*del*riesgo*profesional*de*la*salud*
5.4Quimioprofilaxis*
6.4Vacunación*BCG*(RN*no*inmuno4deprimido)*
Fármacos+an4tuberculosos+1.4Isoniazida+Muy*bactericida,*difunde*a*todos*los*tejidos.*
Acción:*bloqueo*de*síntesis*de*ácidos*micólicos*
*de*la*pared*del*bacilo.*
*2.4Rifampicina+**Bactericida*y*esterilizante.**Potente*inductor*enzimáWco*hepáWco*del*sistema*citocromo*P450.*
*Acción:*inhibición*de*síntesis*de*ADN*bacilar*por*inacWvación*de*polimerasa*RNA*dependiente.*
Fármacos+an4tuberculosos+3.4Pirazinamida++*Esterilizante.**Se*acWva*a*pH*ácido*intracelular.*
*Acción:*interfiere*metabolismo*de*nicoWnamida*a*través*de*un*metabolito*producido*por*hidrólisis*(ácido*pirazinoico).**
*4.4Etambutol+
+BacteriostáWca.*Previene*resistencia*a*otras*drogas.**Acción:*inhibe*síntesis*de*pared**bacilar*por*interferencia*con*los*arabinogalactanos*precursores*del*ácido*micólico.**
No*difunde*al*cerebro*ni*líquido*cefaloraquídeo.*
*
Fármacos+an4tuberculosos+5.4Estreptomicina**Bactericida*que*actúa*a*nivel*extracelular*sobre*bacilos*en*mulWplicación.**
Acción:*interferir*la*síntesis*proteica*a*nivel*de*ribosomas*del*bacilo.**
Se*usa*vía*intramuscular*y*penetra*
*las*meninges*inflamadas.*
Dosis+de+fármacos+an4tuberculosos+Dosis%recomendada%fármacos%de%1ª%línea
(*fase%bisemanal)
Uso diario Trisemanal
Dosis%y%rango%(mg/Kg)
Máximo(mg)
Dosis%y%rango(mg/Kg)
Máximo(mg)
Isoniazida 5%(4A6) 300 10 (8A12)
15*
900
Rifampicina 10%(8A12) 600 10%(8A12) 600
Pirazinamida 25%(20A30)
Etambutol 25%(15A25) 30 (25A35)50*
Estreptomicina 15%(12A18) 15%(12A18) 1000
Tratamiento Primario de Tuberculosis (VT)
DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANALmg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses
(10 semanas) (16 semanas)40-70 Kg
ISONIAZIDA 300 800
RIFAMPICINA 600 600
PIRAZINAMIDA 1500
ETAMBUTOL 1200Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso
TBC Pulmonar o Extra-pulmonar con Bacteriología Positiva ó severidad
Esquema secundario de tuberculosis (AT)
DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANALmg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS
(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES
ISONIAZIDA 300 300 800
RIFAMPICINA 600 600 600
PIRAZINAMIDA 1500 1500
ETAMBUTOL 1200 1200 2400
ESTREPTOMICINA 0,75
TBC en enfermos antes tratados (recaídas y abandonos) ( segundo episodio de TB con confirmación bacteriológica)
Terapia+con+dosis+fijas+combinadas+
Fase+intermitente:+4+comprimidos+DFC2++++2+comprimidos+de+H++
X+32+dosis+
Fase+diaria:+4+comprimidos+DFC1++X+50+dosis+
Estrategia:++1.`Evitar+MDR+++2.`Mayor+adherencia+
Parámetros+de+éxito+terapéu4co:+criterios+nacionales+y+de+la+OMS+Resultados*de*terapia:*criterios*nacionales*y*de*
la*OMSResultado Definición META Consideraciones
Curación Negativización*de*Bk*ó*C 85% Seguimiento*casos*con*Diagnóstico bacteriológico
Tratamiento*completado
BK*ó*C+*sin*bacteriología*final
Fracaso BK*ó*C+*al*50 m <1% Incluye*MDR*con*Bk(P)
Fallecido Evento*intraPterapia <3% Por*cualquier*causa
Abandono Interrupción*terapia≥2*m <5% ≥1*m*en*Chile
Traslado Derivación*a*otros*servicios Sin*conocimiento*de*resultados*de*terapia
Éxito*terapeutico
Curación*+*tratamiento*completado
90%*en*Chile
Manejo+TB`VIH+(OMS)+Serología+VIH+en+TB+Estudio+contactos+
Profilaxis+cotrimoxazol+
+Terapia+TB+
Diaria+(fase+inicial+y+con4nuación)+(A)+ó+Trisemanal+fase+con4nuación+(B)++
+TARV+precoz+(<8+sem)+
2+NRTI:*Zidovudina*ó*tenofovir*disoproxil*fumarato=TDF*+*lamivudina*(3TC)*ó*emtricitabina*(FTC)**1+NNRTI:*Efavirenz*ó*Nevirapina*
*Monitorizar*SRI+(CD4<50)`RAM`DOT+
En*caso*de*IP:**RifabuWna*ó*Lopinavir*ó*Saquinavir*+Ritonavir**
Exigencia+máxima+de+DOTS+Trabajo*en*equipo*mulWdisciplinario*
Problemas+en+Terapia+TB`+VIH++1.`Prolongación+terapia+TB+(7+m+bisemanal)`Fase+Trisemanal+
2.`Interacción+de+drogas:++RIF+reduce+niveles+de+IPs+y+de+INNTR`Delavirdina++e+Ips+aumentan+nivel+sérico+de+RIF+(toxicidad)+
3.`Presencia+Micobacterias+ambientales+4.`Síndrome+de+recons4tución+inmune+5.`Inicio+con+terapia+TB+y+entre+2+semanas`2+meses+agregar+TARV+
+
+*
++1.`10`20%*pacientes*a*2`12+semanas+de*terapia*tuberculosis:*reacción*de*recuperación*de*inmunidad*con*expresión*de*inflamación*por*LT*CD8.**
*2.`Al*iniciar*TARV+con+CD4<50+y*reducir*rápidamente*nivel*de*RNA*del*VIH41*ó*si*existe*infección+oportunista+(TB,%M.avium,%cryptococcus%neoformans%y%CMV).%+3.`Fiebre,*aumento*adenopaxas,*nuevas*adenopaVas*(mediasVnicas,*cervicales)*ó*infiltrados+pulmonares.*4.4Se*usa*cor4coides,*no*requiere*suspender*terapia*de*TBC*
**
Síndrome+de+recons4tución+inmune
Manejo+TB`VIH:+selección+de+terapia+
Uso de antiretrovirales IP - INNTR
Es posible suspensión de
antivirales (CD4<100: 2-4 sem)
(CD4 �100: 2 m)
NO
2 Rb HZE
5 – 7 Rb2 H2
2 HZSE 10 H2 E2 (S)
Fase Diaria 2 HRZE Fase Bisemanal ≥4 H2 R2
No SI Dispone de Rifabutina
SI
Reacciones+adversas+a+terapia+TB+Recomendación+ Consideraciones+
Prevención+ Piridoxina*50*mg/día* Edades*extremas,*puerperio,*desnutrición,*OH,*daño*hepáWco*ó*renal*crónico,*VIH*y*TB*diseminada*
Reacción+cutánea+ Prurito:*anWhistaminicos*
Rash:*suspender* Test*de*drogas*(3*días*c/u)*
Hepa44s+ Suspender* Drogas*involucradas:*Z,+H+y+R+Shock,+purpura,+insuficiencia+renal+
Suspender* ++++++++++++++++++++R+
Deterioro+visual+agudo+ Suspender* ++++++++++++++++++++E+Dolor+ar4cular+ AAS*ó*paracetamol* +++++++++++++++++Z+Polineuropaxa+ Piridoxina*50475*mg/día* +++++++++++++++++H+Flu+like+ Usar*R*diaria* +++++++++++++++++R+
Tuberculosis+mul4rresistente+(MDR)+
++++Informe+OMS+1998+1,2+%+de+casos+Nuevos+y++13+%+de+antes+Tratados+son+MDR++*
Países+con+>10+%+de+casos+nuevos+MDR:+Rusia,*Europa*del*Este,*ArgenWna,*República*Dominicana,*Ecuador.*
Actualmente+50+millones+de+personas+están+infectadas+con+MDR`TB+*
MDR+CHILE+<1%+
Casuís4ca+Chile+2009+Prevalencia+++++24+casos+Incidencia+++++++18+casos+
Curación+MDR`TB+****<50`70+%+
XDR ++++<+30+%+
XXDR+++++++?+
Sospecha+de+TB+MDR++++++`+Tratamientos+previos+por++TB+
+`+Contacto+con+enfermos+resistentes+
+`+Inmigrantes+
+`+Infectados+VIH+
+`+Drogadictos+
+`+Situación+de+calle+
BK+++al+3er+mes+
Tuberculosis+mul4rresistente+(MDR)+Test+de+sensibilidad+mediante+técnicas+de+biología+molecular:+++Sensibilidad+de+95%+para+resistencia+a+R+y+75%+para+H+
+++Amplificación*de*PCR*a*Wempo*real****Detecta*simultáneamente**
1.`M+tuberculosis+
2.`Resistencia+a+Rifampicina+(mutación+gen+RpoB)+90%+bacilos+resistentes+a+R+son+también+resistentes+a+H+
**
+
Xpert®+MTB/RIF++
Esquema+estandarizado+para+MDR+en+Chile+Primer+retratamiento+
Fase+inicial+ Fase+de+con4nuación+60+dosis+diarias++(3+meses)+ 300+dosis+diarias+(15meses)+
Kanamicina+1+gr+im+ `+
Ethionamida+750+mg+ Ethionamida+750+mg+
Moxifloxacino+400+mg+ Moxifloxacino+400+mg+
Pirazinamida+1500+mg+ Pirazinamida+1500+mg+
Etambutol+1200+mg+ `+
En+segundo+tratamiento+de+MDR+se+agrega+Cicloserina+y++PAS+
Nuevos+fármacos+en+MDR+El+obje4vo+es+acortar+duración+de+terapia+con+fármacos+que+actúan+sobre+
bacilos+durmientes+Fármaco+ Caracterís4cas+ Observaciones+
Ga4floxacino+ Target:*DNA*Gyrasa* Reduce*duración*terapia.*Alteración*de*glicemia*
Moxifloxacino+ Bactericida,*reemplazo*de*E* Acorta*terapia*
Rifapen4na*(Rifamicina)* Potente*(Rp4Mox4Z4H)* En*evaluación*
TMC`207+(diarylquinolina)* Target:*ATP*sintetasa*TMC2074Rp4Z*1+dosis+semanal+Wene*potencia~*5*días*de*RHZ**
En*evaluación,*EBA*progresiva*(3*sem.).*Sinergia*con*Z.*Dosis*400*mg/día*x2sem*y*200*mg*trisemanal*
OPC`67683+ Target:*síntesis*pared*celular*Efecto*post4AB*intracelular**
2OPC4R4Z/2OPC4R*como*refuerzo*inicial.*1004200*mg*c/12*h*
PA`824*(Nitroimidazopirano)*
Target:*síntesis*pared,*aumenta*NO3*intracelular.*Potencia*bactericida~*H*y*R.**
En*evaluación*uso+inhalado+Dosis*diaria*20041200*mg*
LL`3858*(Pirrol)* Más*potente*que*H* InvesWgación*en*animales*
SQ`109*(Diamina)* Muy+potente+(mata*90%*bacilos*MDR*con*1*dosis*diaria)*
Fase*estudio*de*farmacocinéWca*