tuberculosis
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TUBERCULOSISTRANSCRIPT
DEFINICIONProducida por bacterias del complejo Mycobacterium
tuberculosis.
La TB sigue siendo la infección humana más importante, a pesar de ser una enfermedad de la que se conocen tratamientos con capacidad de curar a todos los enfermos desde hace más de 40 años y de la que también se conocen las bases científicas para su control en la comunidad desde hace más de 30 años.
En la actualidad se estima que una tercera parte de la población
mundial, cerca de 2.000 millones de personas, están infectadas por M. tuberculosis,
Viven con este microorganismo en su interior, a pesar de que la gran mayoría de ellos se encuentren sanos.
DEFINICIONES
Este importante número de personas sanas infectadas (reservorio) es el que ocasiona que, cada año, enfermen de TB más de ocho millones de personas.
Estos enfermos anuales (incidencia), sumados a los que no se curan de años previos y a los que recaen después de haberse curado, hacen que, en la actualidad, se estime que en el mundo pueda haber más de 15 millones de personas padeciendo esta enfermedad.
La mortalidad se cifra en más de dos millones de personas.
La TB, junto con el SIDA y la malaria, son las tres enfermedades infecciosas con mayor mortalidad a nivel mundial.
DEFINICIONESEl 95% de los enfermos y de los que fallecen se
encuentran en los países más pobres.
La mejora de las condiciones socio-económicas de las poblaciones no solo disminuye el hacinamiento (factor de especial relevancia en la transmisión de una enfermedad que se contagia por vía aérea) sino que también disminuye la desnutrición, importante factor de riesgo para padecer TB.
HISTORIASe han encontrado momias egipcias con afectación
TB de la columna vertebral.
Los griegos la denominaban “tisis” (consunción).
Durante la revolución industrial en los siglos XVII y XVIII fue un problema epidémico en Europa siendo la causante del 20% de las muertes en Inglaterra y Gales en 1650.
La etiología infecciosa fue debatida hasta el descubrimiento del bacilo por Roberto Koch en 1882.
ETIOPATOGENIA La TB esta´ producida por uno de los 4 microorganismos que
integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis y que son:
1. M. tuberculosis propiamente dicho, que produce mas del 98% de la TB que se encuentran clínicamente.
2. M. bovis, patógeno frecuente en humanos a principios de siglo y que prácticamente ha desaparecido desde que se pasteuriza la
leche de vaca.
3. M. Africanum, muy parecido al primero y que como su propio nombre indica se encuentra con mayor frecuencia en el
continente africano,
4. M. microti, que fundamentalmente produce enfermedad en roedores.
ETIOPATOGENIA El M. tuberculosis, también denominado bacilo de Koch, es un
microorganismo con forma de bastón curvado (bacilo), que se comporta como aerobio
estricto. Su crecimiento está subordinado a la presencia de oxígeno y al valor del pH circundante. Su multiplicación es muy lenta, oscilando entre las 14 y 24 horas. Esta
lenta capacidad de división, sesenta veces inferior a la de un estafilococo, es el origen de manifestaciones clínicas de muy lenta instauración.
Cuando M. tuberculosis no encuentra una situación favorable, entra en un estado latente, retrasando su multiplicación desde varios días hasta muchos años. Durante estos periodos los portadores pueden encontrarse asintomáticos El reservorio de M. tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado
o el enfermo. En casos excepcionales, pueden existir algunos animales que actúen como reservorio.
ETIOPATOGENIAEl bacilo mide 0.5 por 0.3 micras, no se tiñen fácilmente
presentan un color neutro en la tinción de Gram y una ves que se han teñido no cambian de color con ácido-alcohol, lo que le confiere su característica de BAAR.
Esta resistencia se debe al elevado contenido de los mo. en ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y otros lípidos de la pared celular.
La estructura de la pared celular con una muy escaza permeabilidad ocasiona que los antimicrobianos no la penetren y así la ineficacia de la mayoría de los antibióticos
An acid fast stain is used to diagnose the presence of mycobacteria in tissue and cytologic preparations. Note the thin red rod-like organisms.
ETIOPATOGENIAOtra molécula de la pared de las micobacterias, el
lipoarabinomanan facilita la supervivencia de M. tuberculosis en el interior de los macrófagos.
Entre las proteínas características de M. Tuberculosis se incluyen las del PPD (tuberculina) que es una mezcla de moléculas sin especificidad de especie en un extracto procedente de un filtrado de cultivo.
TRANSMISIONLa TB es una enfermedad poco transmisible. Para que se produzca el contagio el enfermo tiene que
estar muchos días en contacto íntimo con un enfermo contagioso.
La casi totalidad de los contagios se producen por vía aerógena.
TRANSMISIONDesde un paciente con TBP infecciosa por gotas
aerolizadas por la tos las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y pueden acceder fácilmente a los alvéolos pulmonares.
En cada golpe de tos se pueden producir hasta 3000 gotas infecciosas.
El riesgo de adquirir la infección por M. tuberculosis esta determinado principalmente por factores exógenos.
Un caso con positividad a BAAR infecta a 2 o 3 contactos antes de ser detectado.
DE LA INFECCION A LA ENFERMEDAD
El riesgo de desarrollar la enfermedad tras la infección depende de factores endógenos:
La susceptibilidad individual.
El nivel funcional de la inmunidad celular.
La edad ( últimos años de la adolescencia y los primeros de la etapa adulta) razón que no ha sido aclarada.
En las mujeres a los 25 a 34 años de edad.( mayor que en hombres y luego en edades mas avanzadas se invierte la tendencia.
El riesgo es mayor en ancianos.
DE LA INFECCION A LA ENFEREMDADLa enfermedad clínica que se produce directamente tras la
infección se clasifica como TB primaria; frecuente en niños de menos de 4 años de edad.
Esta forma suele ser grave y diseminada pero habitualmente poco transmisible.
En edades posteriores la capacidad del sistema inmunitario es mayor y contiene la enfermedad de manera temporal.
La mayor parte de las personas afectadas que desarrollan la enfermedad lo hacen durante el 1° o 2° año tras la infección.
DE LA INFECCION A LA ENFERMEDADEl 10 % de las persona infectadas desarrolla finalmente TB
activa.
También pueden ocurrir re-infecciones en personas previamente infectadas.
ENFERMEDADES QUE FAVORECEN TB ACTIVA:VIH (el factor mas potente).SILICOSISLEUCEMIA IRCDM
Tabla 18.I. Grupos poblacionales de riesgo de padecer TB en infectados porMycobacterium tuberculosis. Riesgo relativo de poder padecer la enfermedad conrespecto a los sujetos normalesSIDA 1.000Infección por el VIH 50-100Cortocircuito yeyunoileal 27-63Neoplasias sólidas 1-36Silicosis 8-34Neoplasias Cabeza-Cuello 16Hemodiálisis 10-15Neoplasias Hematológicas 4-15Lesiones Fibróticas 2-14Fármacos Inmunosupresores 2-12Hemofilia 9Gastrectomía 5Bajo peso corporal 2-4Diabetes Mellitus 2-4Fumadores importantes 2-4Población Normal 1
Evolución natural de la enfermedadLa TB no tratada es mortal en su mayoría.
La mortalidad a los 5 años con esputo positivo era 65 %.
De los sobrevivientes a los 5 años, el 60 % había presentado remisión espontánea y el resto aun seguía eliminando bacilos TB.
La quimioterapia antimicrobiana eficaz y con el TX apropiado los pacientes tienen grandes posibilidades de alcanzar la curación
PATOGENIA E INMUNIDAD1°- El 10 % de los bacilos inhalados alcanza los alvéolos, los
macrófagos alveolares se activa e ingieren los bacilos, produciendo enzimas proteolíticas y citocinas que impiden la multiplicación de estos.
2°- Los bacilos comienzan a multiplicarse destruyendo rápidamente al macrófago que se lisa.
De 2 a 4 semanas después se activan 2 respuestas del huésped:
A) La respuesta de lesión tisular, de tipo retardado frente a diferentes tipos de antígenos del bacilo.
PATOGENIA
B) La respuesta de activación de macrófagos, mediado por células que activan macrófagos capaces de destruir y digerir los bacilos.
Ambas respuestas en contra del crecimiento bacteriano determinan la forma de TB que aparecerá con posteridad.
PATOGENIALa 1ª lesión es el granuloma (tubérculo) el cual se forma
tras la presencia de inmunidad específica y una gran acumulación de macrófagos activados en la zona de lesión primaria, proceso único capaz de limitar el crecimiento bacteriano.
Así destruye macrófagos y produce necrosis sólida precoz en la parte central del tubérculo.
El MO. puede sobrevivir pero su crecimiento queda inhibido por la baja tensión de O2; algunas lesiones pueden curar mediante fibrosis y calcificación y otras seguir evolucionando.
Note the rounded, focal nature of these granulomas at low power magnification.
ETIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES CLINICASSe clasifica en pulmonar y extra pulmonar.Antes de la aparición del VIH mas del 80 % de los casos de
TB se limitaban a los pulmones.Las 2 terceras partes de pacientes con VIH y TB presentan
TB pulmonar y extra pulmonar o extra pulmonar aislada.
La TB pulmonar se clasifica en primaria y pos primaria (secundaria).
ENFERMEDAD PRIMARIA Infección inicial por el bacilo TB, ocurre en niños y se localiza
en los lóbulos pulmonares medios e inferiores; la lesión suele ser periférica y se acompaña de adenopatía linfática hiliar y paratraqueal, que en ocasiones no se detecta a los RX.
En su mayoría cura espontáneamente y puede verse como un nódulo calcificado (lesión de Ghon)
En los niños con trastornos de la inmunidad (desnutridos o VIH) la infección pude progresar rápidamente hasta un proceso clínico en varias formas diferentes:
Derrame pleuralEmpiema TBCavitación aguda (TB primaria progresiva)Adenopatía linfática hiliar y mediastínicaDiseminación hematógena (TB miliar, meningitis TB).
Radiografía torácica que muestra infiltrado en el lóbulo superior derecho y cavidades con niveles hidroaéreos en un paciente con tuberculosis activa. (Cortesía del Dr. Andrea Gori, Department of Infectious Diseases, S. Paolo University Hospital Milan, Italia, con autorización.)
CT que muestra una gran cavidad en el pulmón derecho de un paciente con tuberculosis activa. (Cortesía del Dr. Enrico Girardi, National Institute for Infectious Diseases, Spallanzani Hospital, Roma, Italia; con autorización.)
MRI de una tuberculosis renal confirmada por cultivo. MRI con reforzamiento T2 en el plano coronal: los cortes coronales muestran varias lesiones renales en la corteza y en la médula del riñón derecho. (Cortesía del Dr. Alberto Matteelli, Department of Infectious Diseases, University of Brescia, Italia; con autorización.)
ENFERMEDAD POSPRIMARIADenominada TB tipo adulto, de reactivación o secundaria.Se produce por la reactivación endógena de la infección
latente y se localiza en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores por la elevada concentración de O2 de éstos segmentos.
Las lesiones van desde pequeños infiltrados hasta cavitaciones extensas.
La afectación masiva de segmentos o lóbulos pulmonares con coalescencia de lesiones causa la neumonía TB
La tercera parte de los enfermos no tratados fallece por TB grave al cabo de varias semanas o meses del inicio.
Otros presentan un proceso de remisión espontánea o evolución crónica y progresivamente debilitante (“consunción”).
ENFERMEDAD POSPRIMARIADurante las primeras fases los signos y síntomas son
inespecíficos e insidiosos:Fiebre y sudoración nocturnaPérdida de pesoAnorexiaMalestar general y debilidadTos no productiva y luego con esputo purulento y con estrías
de sangre.Pueden presentar hemoptisis masiva por erosión de un vaso
contiguo a una caverna o por ruptura de un vaso dilatado en una cavidad (aneurisma de Rasmussen).
Dolor pleurítico.Disnea y hasta SDRA
ENFERMEDAD POSPRIMARIALos hallazgos a la exploración física son limitados:Estertores, roncus y soplo anfórico en las cavernas.Fiebre y emaciación.Dedos en palillo de tambor.Anemia leve y leucocitosis
TB EXTRAPULMONAREn orden de frecuencia:Ganglios linfáticosLa pleuraGenitourinaria Los huesos y las articulacionesLas meninges El peritoneoLa principal causa actual de Tb extrapulmonar es la
presencia de enfermos por VIH.
La variedad más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, que se observa en más de 25% de los casos, es la forma ganglionar, que afecta ante todo a los pacientes infectados por el VIH.
TB GANGLIONARLa linfadenitis tuberculosa, en la actualidad es producida
con mayor frecuencia por M. tuberculosis. El ataque ganglionar tuberculoso inicia con la hinchazón
indolora de los ganglios linfáticos, en especial los cervicales y supraclaviculares
(trastorno conocido con el nombre de escrófula). Los ganglios pueden inflamarse y formar fístulas por donde
se expulsa el material caseoso. El diagnóstico se confirma realizando una punción-
aspiración con aguja fina o una biopsia quirúrgica. (BAAF)
TB GANGLIONARSe descubren BAAR hasta en un 50% de los casos, los
cultivos son positivos en un 70 a 80% y el examen histológico revela lesiones granulomatosas, salvo en los pacientes infectados por el VIH, que no
suelen tener granulomas.
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con diversos procesos infecciosos y con las enfermedades neoplásicas,
como los linfomas o las metástasis de un carcinoma.
TB PLEURALLas lesiones de la pleura son frecuentes en la tuberculosis
primaria y se deben a la penetración de algunos bacilos tuberculosos en el espacio pleural.
Según la capacidad de reacción del hospedador el derrame puede ser escaso o pasar inadvertido y desaparecer espontáneamente, o ser lo bastante profuso como para producir síntomas como fiebre, dolor precordial de tipo pleurítico y disnea.
En la exploración física se encuentran los signos de un derrame pleural: matidez con la percusión y abolición del murmullo vesicular.
La radiografía de tórax revela el derrame, y en cerca de 33% de los casos también se ve la lesión parenquimatosa.
TB PLEURALLos cultivos en busca de M. tuberculosis pueden ser
positivos hasta en 33% de los casos. Para establecer el diagnóstico efectuar biopsia pleural con
aguja donde se encuentran granulomas y cuyo cultivo resulta positivo hasta en un 70% de los casos.
El empiema tuberculoso es una complicación menos
frecuente de la tuberculosis pulmonar. Suele deberse a la rotura de una caverna.
En la radiografía de tórax puede aparecer un pioneumotórax con un nivel aire-líquido.
Tuberculosis de las vías respiratorias superiores
Estas formas de tuberculosis casi siempre son una complicación de la tuberculosis pulmonar cavitaria avanzada y pueden afectar a
la laringe, la faringe y la epiglotis.
Los síntomas consisten en ronquera y disfagia, además de tos y expectoración crónicas.
Existen úlceras en la laringoscopia.
El esputo contiene BAAR.
TB GENITOURINARIARepresenta el 15% de todos los casos y puede afecta a
cualquier tramo del tracto G.U. ; suele deberse a la siembra hematógena que sigue a la infección primaria.
Produce síntomas locales:polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en la fosa renal. Puede haber pacientes asintomáticos en los que la
enfermedad sólo se descubre después de producirse graves lesiones destructivas de los riñones.
En 90% de los casos el análisis de orina es anormal, hay piuria y hematuria.
La piuria con cultivos negativos en una orina ácida debe hacer sospechar una tuberculosis.
TB GENTOURINARIA
La pielografía intravenosa ayuda a establecer el diagnóstico: son signos sospechosos la presencia de calcificaciones y de estrecheces ureterales.
Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los casos cultivando tres muestras de la primera orina de la mañana.
Las estrecheces ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales.
TB GENITALLa TB genital se diagnostica con mayor frecuencia en las
mujeres que en los varones. En las mujeres afecta a las trompas de Falopio y al
endometrio, pudiendo causar esterilidad, dolores pélvicos y trastornos menstruales.
Para establecer el diagnóstico se necesitan biopsias o el cultivo de muestras obtenidas por dilatación y legrado.
En los varones, la tuberculosis afecta preferentemente al epidídimo, induciendo la formación de una tumoración dolorosa que puede abrirse y drenar a través de una fístula; también puede haber orquitis y prostatitis.
La tuberculosis genitourinaria responde bien a la
Quimioterapia.
Tuberculosis osteoarticular
La patogenia de la tuberculosis osteoarticular guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos.
Las articulaciones que soportan el peso (columna, caderas y rodillas, por este orden) son las que más se afectan.
La tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa; suele afectar a dos o más cuerpos vertebrales adyacentes.
TB OSTEOARTICULAREn los adultos se afectan más la región dorsal baja y las
vértebras lumbares superiores. Desde el cuerpo vertebral afectado la lesión alcanza al cuerpo vertebral inmediato y destruye también el disco intervertebral.
En fases avanzadas del proceso, el colapso de los cuerpos vertebrales provoca una cifosis o giba.
También se puede formar un absceso "frío" paravertebral. La tomografía computadorizada (computed tomography, CT) o
la resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) descubren esta lesión característica .
La punción-aspiración del absceso o una biopsia ósea ayudan a confirmar la causa tuberculosa, lo mismo que los cultivos, que suelen ser positivos, y los datos histológicos, que a menudo lo son también.
TB OSTEOARTICULAR
Una complicación grave de la enfermedad de Pott es la paraplejía, que suele deberse a un absceso o a una lesión que comprime la médula espinal.
La paraparesia debida a un gran absceso es una urgencia médica que obliga al drenaje inmediato.
La tuberculosis de la cadera produce dolor y claudicación; la tuberculosis de la rodilla provoca dolor e hinchazón, a veces después de un traumatismo.
La tuberculosis ósea responde a la quimioterapia, pero los casos graves exigen la intervención quirúrgica.
Meningitis tuberculosa y tuberculoma
La tuberculosis del sistema nervioso central representa cerca de 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.
Es más frecuente en los niños pequeños, pero también afecta a los adultos, en particular a los infectados por el VIH.
La meningitis tuberculosa se debe a una diseminación hematógena de la lesión pulmonar primaria o posprimaria, o a la rotura de un tubérculo subependimario en el espacio subaracnoideo.
En más de 50% de los casos en la radiografía de tórax se observan signos de una antigua lesión tuberculosa pulmonar o un patrón miliar.
La enfermedad puede manifestarse en forma sutil por cefalalgia y trastornos mentales, o de forma aguda con confusión mental, letargo, alteración del sensorio y rigidez de nuca.
Meningitis tuberculosaLa enfermedad suele evolucionar en una a dos semanas, un curso
más prolongado que el de la meningitis bacteriana. Un signo frecuente es la paresia de algunos pares craneales (en
especial los oculomotores), y la afección de las arterias cerebrales puede producir zonas de isquemia focal.
En ocasiones hay hidrocefalia. La punción lumbar resulta esencial para establecer el diagnóstico. En general, el análisis del líquido cefaloraquídeo (LCR) muestra : recuento alto de leucocitos (al principio con predominio de
neutrófilos y más tarde de linfocitos), proteínas de 1 a 8 g/L (100 a 800 mg/100 ml), concentración baja de la glucosa; El cultivo del LCR permite establecer el diagnóstico hasta en un
80% de los casos.
Meningitis TBLos estudios de imagen (CT y MRI) pueden demostrar hidrocefalia
y refuerzo anormal de las cisternas basales o del epéndimo.
Si no se diagnostica, la meningitis tuberculosa es sistemáticamente mortal; sin embargo, este proceso responde a la quimioterapia, si bien se registran secuelas neurológicas en un 25% de los casos tratados.
Los ensayos clínicos han demostrado que el aumento de presión y las alteraciones del LCR se normalizan con bastante más rapidez en los pacientes que reciben glucocorticoides como tratamiento coadyuvante. La administración de glucocorticoides como fármacos complementarios (p. ej., dexametasona, incluso 12 mg/día durante cuatro a seis semanas) aumenta la probabilidad de supervivencia y aminora la frecuencia de secuelas neurológicas.
TB DEL TUBO DIGESTIVOCualquier tramo del tubo digestivo puede resultar afectado
por la tuberculosis por diversos mecanismos: deglución de los esputos con la consiguiente siembra directa, diseminación hematógena, o bien, la ingestión de la leche de vacas enfermas de tuberculosis bovina.
Los sitios que con mayor frecuencia se afectan son el íleon terminal y el ciego.
Los signos de comienzo habituales son:dolor abdominal, parecido a veces al de la apendicitis; diarrea; obstrucción; hematoquezia y una tumoración palpable en el abdomen. También suele haber fiebre, pérdida de peso y sudores
nocturnos.
TB DEL TUBO DIGESTIVOAl afectar a la pared intestinal y formarse úlceras y fístulas,
esta forma de tuberculosis puede confundirse con la enfermedad de Crohn.
La presencia de fístulas anales obliga a descartar inmediatamente una tuberculosis rectal.
Como la mayor parte de las veces es necesaria la intervención quirúrgica, el diagnóstico se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas en el acto operatorio.
DIAGNOSTICOLa clave es el mantenimiento de un elevado índice de sospecha.No es difícil en los pacientes de alto riesgo, difícil en los
ancianos o en adolescentes que presentan solo un infiltrado focal.
Por hallazgo “casual” en un estudio RX de tórax.En pacientes con VIH los datos RX pueden ser atípicos.
MICROSCOPIA PARA DETECCION DE BAAR:En esputo ( 3 muestras seriadas)En tejido ganglionar.En laboratorios modernos se utiliza el método de tinción de
auramina-rodamina.El método de tinción tradicional de Ziehl-Neelsen es
satisfactorio en la actualidad.
CULTIVO DE MICOBACTERIAS
El aislamiento e identificación del bacilo es el DX definitivo, obtenido del esputo de un paciente con tos productiva.
PROCEDIMIENTOS RX:Alteraciones RX en un paciente con sintomatología
respiratoria, desde el “cuadro clásico” con afectación del lóbulo superior con infiltrados y cavidades, hasta cualquier patrón Rx, desde normal, con nódulo pulmonar solitario, hasta infiltrados alveolares difusos en un paciente con SDRA.
En la era del SIDA ningún patrón puede considerarse patognomónico.
DX
PPD, es la única prueba cutánea que se utiliza para detectar la Tb en fase latente.
Los mecanismos celulares responsables de su reactividad están relacionados con los linfocitos CD4+ previamente sensibilizados que son atraídos hasta la zona en donde se realiza la prueba cutánea, en este lugar proliferan y producen citocinas.
Tuberculin Skin TestingIn 1891, Robert Koch discovered that components of M. tuberculosis in a concentrated liquid culture medium, subsequently named "old tuberculin" (OT), were capable of eliciting a skin reaction when injected subcutaneously into patients with tuberculosis. In 1932, Seibert and Munday purified this product by ammonium sulfate precipitation to produce an active protein fraction known as tuberculin purified protein derivative (PPD). In 1941, PPD-S, developed by Seibert and Glenn, was chosen as the international standard. Later, the WHO and UNICEF sponsored large-scale production of a master batch of PPD (RT23) and made it available for general use. The greatest limitation of PPD is its lack of mycobacterial species specificity, a property due to the large number of proteins in this product that are highly conserved in the various species. In addition, subjectivity of the skin-reaction interpretation, deterioration of the product, and batch-to-batch variations limit the usefulness of PPD.Skin testing with tuberculin-PPD (TST) is most widely used in screening for latent M. tuberculosis infection (LTBI). The test is of limited value in the diagnosis of active tuberculosis because of its relatively low sensitivity and specificity and its inability to discriminate between latent infection and active disease. False-negative reactions are common in immunosuppressed patients and in those with overwhelming tuberculosis. False-positive reactions may be caused by infections with nontuberculous mycobacteria and by bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination.
Tabla 18.I. Grupos poblacionales de riesgo de padecer TB en infectados porMycobacterium tuberculosis. Riesgo relativo de poder padecer la enfermedad conrespecto a los sujetos normalesSIDA 1.000Infección por el VIH 50-100Cortocircuito yeyunoileal 27-63Neoplasias sólidas 1-36Silicosis 8-34Neoplasias Cabeza-Cuello 16Hemodiálisis 10-15Neoplasias Hematológicas 4-15Lesiones Fibróticas 2-14Fármacos Inmunosupresores 2-12Hemofilia 9Gastrectomía 5Bajo peso corporal 2-4Diabetes Mellitus 2-4Fumadores importantes 2-4Población Normal 1
PRUEBA CUTANEA DEL PPD
Tiene un valor limitado en el DX de TB activa por baja sensibilidad y especificidad.
En ausencia de vacunación con BCG la positividad de la prueba cutánea es un dato adicional para el DX de Tb en los casos en que el cultivo es negativo.
TratamientoLos dos objetivos principales del tratamiento antifímico son interrumpir latransmisión de la tuberculosis combatiendo la infección en los enfermos (demodo que no infecten a otros) y evitar las complicaciones y la muerte curando alos que ya tienen la enfermedad.
El tratamiento farmacológico de la tuberculosis pudo iniciarse cuando se descubrió la estreptomicina, a mediados de 1940.
Los ensayos clínicos aleatorizados indicaron claramente que la administración de estreptomicina a los pacientes con tuberculosis crónica disminuía la mortalidad y en la mayor parte de los casos lograba la curación.
Sin embargo, esta monoterapia iba seguida muchas veces de la aparición de resistencia a la estreptomicina y del consiguiente fracaso terapéutico.
Tras el descubrimiento del ácido paraaminosalicílico (para-aminosalicylic acid, PAS) y de la isoniazida, se estableció el axioma de que para curar la tuberculosis era necesario administrar simultáneamente dos fármacos, como mínimo, a los que fuera sensible el microorganismo.
Más tarde, los primeros ensayos clínicos demostraron que era preciso un tratamiento de larga duración (es decir, de 12 a 24 meses) para evitar las recidivas.
Con la introducción de la rifampicina a comienzos de 1970 se inició la época deuna quimioterapia eficaz de breve duración (<12 meses).
El descubrimiento de que la pirazinamida, utilizada por primera vez en 1950, aumentaba la potencia de las pautas de isoniazida-rifampicina dio paso al ciclo terapéutico habitual de seis meses con estos tres fármacos.
FÁRMACOS
Se considera que cuatro fármacos importantes son los agentes de primera línea para tratar la tuberculosis: Isoniazida,Rifampicina,Pirazinamida yEtambutol Todos ellos se absorben satisfactoriamente por la vía oral, y entre 2 y 4 h después de su ingestión alcanzan niveles séricos máximos, para ser eliminados casi por completo en un plazo de 24 h.
Estos agentes se han recomendado por su actividad bactericida (capacidad de disminuir rápidamente el número de microorganismos viables y tornar al paciente no infeccioso); su actividad esterilizante (capacidad de destruir todos los bacilos y con ello esterilizar el órgano afectado, lo cual se mide por su capacidad de evitar recidivas), y la cifra pequeña de inducción de resistencia a fármacos.
En Estados Unidos existen también la rifapentina y la rifabutina, dos fármacos afines a la rifampicina que son útiles en determinados pacientes.
Abreviaturas: H, Isoniazida;
R, rifampicina;
Z, pirazinamida;
E, etambutol;
S, estreptomicina;
Q, antibiótico Quinolónico;
PAS, ácido paraaminosalicílico.
VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTOEl estudio bacteriológico es la mejor manera de vigilar la respuesta al tratamiento de la tuberculosis.
El esputo de los pacientes con lesiones pulmonares debe analizarse mensualmente hasta que los cultivos se vuelvan negativos.
Con el régimen recomendado de seis meses, el esputo se negativiza en más de 80% de los pacientes al final del segundo mes de tratamiento.
Requerirá tratamiento ampliado todo individuo con enfermedad cavitaria en quien no se logre la conversión del cultivo de esputo en dos meses.
Cuando los cultivos del esputo siguen siendo positivos pasados tres o más meses debe sospecharse resistencia a los fármacos y fracaso del tratamiento .
Al final del tratamiento debe recogerse una muestra del esputo para verificar que se haya conseguido la curación.
Si hay dificultades para cultivar las micobacterias, la vigilancia deberá cumplirse examinando el esputo en busca de AFB a los dos, cinco y seis meses. Los frotis positivos pasados cinco meses indican que el tratamiento ha fracasado.
La vigilancia bacteriológica de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar es más difícil y a menudo no se consigue.
En esos casos, la respuesta al tratamiento hay que enjuiciarla a través de la clínica.
No se aconseja vigilar la respuesta al tratamiento durante la quimioterapia mediante radiografías de tórax seriadas, ya que las lesiones radiográficas pueden ir por detrás de la respuesta bacteriológica y tienen poca sensibilidad.
VIGILANCIA EFECTOS SECUNDARIOSDurante el tratamiento hay que vigilar la posible aparición de efectos secundarios originados por los fármacos .
La reacción secundaria más importante es la Hepatitis.
Siempre que aparezcan síntomas hay que interrumpir inmediatamente el tratamiento .
Los pacientes adultos deben tener unos valores basales de las pruebas funcionales hepáticas (p. ej., análisis de las aminotransferasas hepáticas y de la bilirrubina sérica). El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes con síntomas de hepatitis y en los que tienen elevaciones intensas (cinco o seis veces lo normal) de la aminotransferasa de aspartato, para volver a administrar los fármacos, uno a uno, después de que la función hepática se haya normalizado.
Las reacciones de hipersensibilidad suelen obligan a suspender todos los fármacos y a probar nuevamente su tolerancia para descubrir al medicamento responsable.
FRACASOS TERAPÉUTICOS Y RECIDIVASEl fracaso del tratamiento se debe sospechar cuando el cultivo del esputo del paciente sigue siendo positivo al cabo de tres meses, o cuando en los frótis del esputo sigue habiendo AFB después de cinco meses de tratamiento.
Para poder tratar a estos pacientes es indispensable probar la sensibilidad de la cepa aislada en ese momento frente a los fármacos de primera y segunda línea.
Si se supone que los resultados de esas pruebas de sensibilidad se conocerán en pocas semanas, se puede posponer la nueva pauta terapéutica hasta ese momento.
Pero si la situación clínica del paciente se deteriora, quizá convenga realizar un primer cambio de pauta.
En este último caso se añade siempre, por norma, más de un fármaco a la pauta que ha fracasado; se deben añadir dos o, mejor aún, tres fármacos nuevos no utilizados anteriormente.
TUBERCULOSIS QUE ACOMPAÑA A INFECCIÓN POR VIHEn términos generales, los regímenes terapéuticos estándar son igualmente eficaces en individuos con ataque por VIH y sin él.
Sin embargo, las reacciones medicamentosas adversas pueden ser más intensas en personas con infección por VIH.
Tales efectos pueden comprender reacciones cutáneas graves o incluso fatales a la amitiozona (tiacetazona), razón por la cual la OMS recomienda no emplear dicho fármaco, que en países en desarrollo se utilizaba en vez del etambutol.
Se han planteado tres consideraciones importantes en el tratamiento antifímico de pacientes infectados por VIH:
la mayor frecuencia de reacciones paradójicas, de interacciones medicamentosas entre HAART y las rifamicinas, y la aparición de monorresistencia a la rifampicina con la administración intermitente demasiado espaciada.
Las exacerbaciones de los síntomas, signos y datos radiográficos y de laboratorio de la tuberculosis (las llamadas reacciones paradójicas), han dependido de la aplicación de regímenes con HAART.
La supuesta patogenia de las reacciones paradójicas es una reacción inmunitaria a los antígenos liberados conforme los bacilos son destruidos por los quimioterapéuticos eficaces.
En individuos a quienes hace poco tiempo se les empezó a aplicar HAART, las reacciones paradójicas pueden deberse a mejoría de la función inmunitaria.
Las reacciones paradójicas benignas pueden tratarse con medidas sintomáticas.
Vacunación con BCGLa BCG se obtuvo de una cepa atenuada de M. bovis y se administró por primera vez al ser humano en 1921.
Ahora existen muchas vacunas BCG en todo el mundo, obtenidas todas ellas de la cepa original, pero cuya eficacia es variable.
En realidad, según se desprende de los ensayos aleatorizados controlados conplacebo, se calcula que su eficacia oscila entre 0 y 80%.
En los recientes estudios de observación (estudios de casos y testigos, de cohortes antiguas y de sección de la muestra) se ha encontrado una gama igualmente amplia de eficacia en las regiones donde los lactantes son vacunados al nacer.
Estos estudios también han demostrado que, con la vacunación, los lactantes y los niños pequeños quedan muy protegidos frente a las formas relativamente graves de la tuberculosis, como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar.
La vacuna BCG es innocua y rara vez causa complicaciones graves. La respuesta hística local comienza dos o tres semanas después de la vacunación, con formación de cicatrices y curación en un plazo de tres meses.
En 1 a 10% de las personas vacunadas aparecen efectos secundarios; el más frecuente una úlcera en el sitio de la vacunación y una adenitis regional.
Las cepas de las vacuna han producido osteomielitis una vez por cada millón de dosis, aproximadamente.
La infección diseminada y la muerte debida a la BCG han ocurrido en uno a 10 casos por cada 10 millones de dosis administradas, aunque estos problemas han afectado casi exclusivamente a las personas con déficit inmunitarios, como los niños con el síndrome de inmunodeficiencia combinada grave o los adultos infectados por el VIH.
Tras la vacunación con BCG aparece positividad a la pruebadel PPD, que tiende a desvanecerse con el tiempo.
VACUNA BCGLa positividad o el tamaño de las reacciones cutáneas a la PPD que se observan después de la vacunación no permiten prever el grado de protección conseguida.
En los países con gran prevalencia de tuberculosis se aconseja la vacunación sistemática con BCG al nacer.
En Estados Unidos, dado el escaso riesgo de transmisión de la tuberculosis y al carácter inseguro de la protección conferida por la BCG, nunca se ha recomendado su empleo generalizado.
Los CDC han aconsejado que los adultos y los niños infectados por el VIH no se vacunen con BCG, aunque la OMS ha recomendado que los niños asintomáticos infectados por el VIH que habitan en zonas de endemia tuberculosa sean vacunados con el bacilo de Calmette-Guérin.