TUBERCULOSIS

En la gestión del siglo XXI, la tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa infecciosa de mortalidad en todo el mundo. En 1997, se registraron 3.810.000 casos de TB a la Organización Mundial de la Salud (OMS), con una tasa estimada de detección de casos actual del 39 por ciento, lo que sugiere que aproximadamente 10 millones de nuevos casos ocurren cada año. Las estimaciones de la mortalidad por TB varían ampliamente, pero fuentes fidedignas informan un aproximado de 2 a 3 millones de muertes al año. Las proyecciones basadas en las encuestas de la prueba cutánea, muestran que hasta un tercio de la población mundial, es decir, 2 mil millones de personas están infectadas con el inmóvil, pero viable bacilo de la tuberculosis. El agente causal es Mycobacterium tuberculosis, el agresor formidable que, como se ha descrito bien, para escapar de la vigilancia inmune en las primeras etapas de compromiso inmunológico. Como resultado, la TB se ha convertido en una importante complicación infecciosa de enfermedades de inmunodeficiencia, por ejemplo, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros factores que contribuyen a la persistencia de la tuberculosis incluyen compleja estructura social, el aumento de la población sin hogar, la migración internacional y el inmenso desafío enfrentado por la infraestructura de salud pública para garantizar la identificación, tratamiento, cura y prevención de la tuberculosis. La aparición de cepas resistentes a múltiples fármacos (MDR) de M. tuberculosis, lo que puede resultar en la enfermedad resistente a todos los agentes antituberculosos disponibles, ha planteado un dilema terapéutico adicional.

En general, los adultos mayores en todos los grupos raciales y étnicos y de ambos sexos corren un riesgo especial de infección por M. tuberculosis, quizá por tanto biológicas (nutrición comprometido y el estado inmunológico, enfermedad de base, los medicamentos, y la posible susceptibilidad racial a M. tuberculosis) y factores socioeconómicos (pobreza, condiciones de vida y acceso a servicios de salud).

Especialmente vulnerables son los ancianos residentes de hogares de ancianos y otros centros de atención a largo plazo, y las personas que están en riesgo de reactivación de la tuberculosis latente y son susceptibles a la infección tuberculosa de nuevo. Debido a la posibilidad transmisible de M. tuberculosis, no es de extrañar que la transmisión endémica entre los residentes y al personal de la residencia se ha documentado en este tipo de instalaciones.

En 1989, en el Plan Estratégico original para la Eliminación de la TB en los Estados Unidos (posteriormente actualizado en 1999) se publicó e incluyó las acciones necesarias para cumplir con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el objetivo de la prevención de la eliminación de la tuberculosis para el año 2010 , definida como un índice de casos de menos de 1 por cada 1 millón de personas por año. Sin embargo, este objetivo ha sufrido un revés, debido a un aumento de los casos de tuberculosis asociada con el VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

El informe del Instituto de Medicina reporta Negligencia: La eliminación de la tuberculosis en los EE.UU., llevada a cabo a través del patrocinio del CDC, revisa las lecciones aprendidas de la negligencia de la tuberculosis entre los años 1960 y principios de 1990, y reafirma su compromiso con una meta más realista de eliminación de la tuberculosis en los Estados Unidos.

En este capítulo se revisa la epidemiología, patogenia y aspectos inmunológicos, características clínicas únicas, diagnóstico, tratamiento y prevención de infección por M. tuberculosis en comunidad-vivienda e institucionalizó envejeciendo a los adultos, y pone de relieve las directrices recientemente publicadas para las pruebas de la tuberculina selectiva y tratamiento de la latente infección de la TB.

•EPIDEMIOLOGÍA

Encuestas basadas en la población, tanto de la infección y la enfermedad tuberculosa (TB) revelan que la abrumadora carga de la enfermedad y mayor riesgo anual de infección corren a cargo de las personas que viven en países en desarrollo. (La infcción tuberculosa es la infección primaria contenida y asintomática con una reacción a la prueba cutánea de la tuberculina positiva, la tuberculosis indica manifestaciones clínicas evidentes de TB). Más del 95 por ciento de todas las muertes por tuberculosis ocurren en países donde la tuberculosis es endémica. La creciente proporción de todos los casos de TB notificados en las regiones de baja prevalencia en Europa y América del Norte son diagnosticados los pacientes nacidos en países de alta prevalencia. En los Estados Unidos, por ejemplo, casi el 40 por ciento de todos los casos de tuberculosis con cultivo positivo se diagnostican en personas nacidas en el extranjero. En consecuencia, y como se esperaba, en las regiones caracterizadas por altas tasas de inmigración, un número desproporcionadamente alto de casos de tuberculosis son diagnosticados en personas extranjeras.

La OMS estima que 9 o 43 por ciento de la población mundial está infectada con M. tuberculosis y que más de 8 millones de nuevos casos, y 2 millones de muertes se producen a partir de la TB cada año. El noventa y cinco por ciento de los casos de tuberculosis ocurren en países en desarrollo, como consecuencia de los limitados recursos disponibles que garanticen un tratamiento adecuado y donde la infección por VIH es común.

Los países desarrollados, incluyendo los Estados Unidos, informa y estima que 380 millones de personas están infectadas por M. tuberculosis; aproximadamente 80% de personas infectadas en Europa tienen 50 años de edad o más. Aumentos similares en la incidencia de la tuberculosis a la edad avanzada se ha demostrado en otras regiones del mundo, como el Sudeste de Asia. Aunque un porcentaje significativo (80-90 por ciento) de la tuberculosis en las personas de edad se produce en los habitantes de la comunidad, hay dos a tres veces comparativamente mayor incidencia de tuberculosis activa en los residentes de hogares de ancianos.

El aumento de la eficiencia de la transmisibilidad TB en instituciones colectivas, tales como los priones, centros de enfermería, centros de enfermedades crónicas, y refugios para desamparados ha expresado su preocupación acerca de la infección y la enfermedad tuberculosa en los ancianos institucionalizados. Reactividad positiva a tuberculina asociada con estancia prolongada entre los residentes de centros de atención a largo plazo para las personas de edad ha sido demostrada, lo que implica un mayor riesgo de infección de la TB.

•PATOGENIA Y ASPECTOS INMUNOLÓGICOS

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa en el aire propagada principalmente a través de partículas pequeñas de aire (núcleos de gotitas) expulsadas por una persona infectada activamente. Núcleos de gotitas que contienen un nivel relativamente bajo inóculo entre uno y tres bacilos tuberculosos viables, son capaces de llegar a los espacios alveolares por inhalación. El número de bacilos necesario para iniciar la infección es desconocido, pero sin duda, tanto la virulencia del organismo inhalado y la actividad microbicida de los neutrófilos del huésped y los macrófagos alveolares, la primera línea de defensa o alveolar, son factores importantes. Sin embargo, se estima que la infección humana requiere de 5 a 200 bacilos inhalados.

Cuatro etapas de la infección de la TB han sido lo expuesto. En la primera etapa, recolección de residuos (no específicamente activado) los macrófagos ingieren el bacilo de la tuberculosis y lo transportan a los ganglios regionales (lo más a menudo hiliares y mediastínicos). Los bacilos después se multiplican, se inhiben o se destruyen, dependiendo de la virulencia y la capacidad microbicida innata de los organismos macrófagos.

Los macrófagos infectados liberan factores quimiotácticos tales como el componente del complemento C5a, que atraen a los macrófagos y monocitos circulantes adicionales a la zona infectada; monocitos se transforman en macrófagos en el tejido plano. Los macrófagos que contienen bacilos multiplicados pueden morir, liberando más bacilos y desechos celulares que también atraen a los monocitos. La segunda etapa, ó "la etapa simbiótica" ó "la fase de crecimiento logarítmico", se produce a partir de 7 a 21 días. El equilibrio entre la virulencia microbiana y los resultados de defensa del huésped en los macrófagos, todavía no activada específicamente, ese puerto que multiplica los organismos. Como resultado, el número de organismos aumenta logarítmicamente. Los monocitos continúan migrando al sitio de la infección durante esta etapa. La tercera etapa, que se produce después de 3 semanas, se caracteriza por la aparición de la inmunidad mediada por células (CMI) y la hipersensibilidad de tipo retardado (DTH), esta última asociada a una reactividad cutánea positiva a la tuberculina estándar de dosis. Los macrófagos alveolares, que ahora son linfocinas activadas por los linfocitos T (T helper), demuestran un aumento de la capacidad de destruir los bacilos tuberculosos

intracelulares. El resultado es la formación del característico granuloma del tubérculo o el complejo Ghon, que consiste en las colecciones organizadas de células epitelioides, linfocitos, y capilares; la necrosis caseosa puede ocurrir con la última cura.

La cuarta etapa representa la reactivación (secundaria o post primaria) etapa TB. En esta etapa final, enzimas hidroliticas licuan el caseum, y bacilos se multiplican en gran número en el medio extracelular, con formación de la cavidad final causada por las respuestas de hipersensibilidad de tipo retardada continua. Semillas de bacilos tuberculosos en el torrente sanguíneo con diseminación hematógena a sitios distantes. El bacilo de la tuberculosis a menudo se mantiene en un estado estable de latencia indefinidamente, siempre y cuando la integridad inmune del huésped se mantenga intacta. Alrededor del 10 por ciento de personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de TB en algún momento de sus vidas, pero el riesgo es considerablemente mayor en las personas que están inmunodeprimidas especialmente aquellos con infección por VIH, que consumen drogas ilícitas, o que están envejeciendo. Otros factores, como la mala alimentación, la falta de vivienda, la prisión o el alcoholismo también aumentan la susceptibilidad a la enfermedad.

Aunque es probable que el aumento de frecuencia de la tuberculosis en los ancianos en parte podría ser causada por la inmunidad mediada por células que se ve afectada por la senescencia (demostrado en modelos murinos), otras enfermedades concomitantes relacionadas con la edad (diabetes mellitus malignidad), insuficiencia renal crónica, la mala alimentación y los medicamentos inmunosupresores también pueden contribuir a este aumento. Aproximadamente 90 por ciento de la enfermedad de TB puede ocurrir en el 30 a 50 por ciento de los individuos. Algunas personas previamente infectadas con M. tuberculosis puede eventualmente eliminar el bacilo de la tuberculosis viable y volver a un estado reactor de tuberculina negativa. Estas personas son por lo tanto un riesgo de nueva infección (reinfección) con M. tuberculosis. Por lo tanto, hay tres subgrupos de las personas mayores en situación de riesgo potencial para la tuberculosis: un subgrupo nunca expuesto a la tuberculosis que pueden desarrollar la enfermedad de TB primaria, un segundo subgrupo que ya no está infectado y por lo tanto el riesgo de reinfección.

•CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ÚNICAS

La población de edad avanzada es el mayor reservorio de la infección por M. tuberculosis. La mayoría de estas personas de edad avanzada infectadas son asintomáticas, aunque albergan organismos de M. tuberculosis potencialmente viables. Ellos adquirieron la infección a una edad temprana durante el año 1900. Se estima que el 80 por ciento de la población de EE.UU. estaba infectada con M. tuberculosis a la edad de 30 años, durante ese período de tiempo. Aunque sólo el 15 a 30 por ciento de los sobrevivientes de este grupo actualmente permanecen infectados con el organismo, que representan la mayoría de los casos de tuberculosis en la población anciana. Quimioprofilaxis TB a menudo se retiene incluso cuando esté indicado debido a la preocupación acerca de las reacciones adversas a los medicamentos en el paciente anciano, sin embargo, el éxito del

tratamiento podría realizarse mediante una cuidadosa monitorización de estos pacientes por efectos adversos de drogas. Los médicos deben tener un enfoque especialmente agresivo para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis en pacientes de mayor edad en consonancia con el objetivo nacional de eliminación de esta enfermedad potencialmente curable.

•TUBERCULOSIS PULMONAR

La mayoría de los pacientes de más edad (75 por ciento) con la infección por M. tuberculosis manifiesta la enfermedad activa en sus pulmones. Debido a que un número significativo de estos pacientes puede presentar síntomas pulmonares mínimos, hay un alto índice de sospecha de la enfermedad de la TB en la presencia de síntomas constitucionales inexplicables, como se mencionó en el párrafo anterior. Las características radiográficas de tórax de tuberculosis pulmonar en las personas mayores se tratan en una sección separada de este capítulo.

•TUBERCULOSIS MILIAR

Como se ha visto con otras formas de tuberculosis diseminada, la tuberculosis miliar en pacientes mayores es relativamente común y, por desgracia, frecuentemente diagnosticado sólo en la autopsia. Una forma hematógena de la tuberculosis miliar se observa en pacientes geriátricos, consiste en episodios repetidos de bajo grado de M. tuberculosis, bacilemia y una prolongada enfermedad lentamente progresiva, asociada con fiebre sin síntomas o signos de localización, y la evidencia radiográfica de moteado miliar. Una forma no reactiva de la tuberculosis miliar también ha sido descrita en pacientes de edad avanzada e inmunosuprimidos, lo que es una infección tuberculosa abrumadora que consiste en numerosas y pequeñas lesiones caseosas con un gran número de bacilos replicantes, mínimo infiltrado neutrofílico, y poca o ninguna reacción granulomatosa. La presentación clínica incluye fiebre, pérdida de peso y hepato-esplenomegalia, los pacientes de edad avanzada pueden presentar en ocasiones una "fiebre de origen desconocido".

•LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Los adultos mayores pueden desarrollar meningitis tuberculosa como consecuencia de la reactivación de un foco primario latente o de siembra miliar de las meninges, la tuberculosis diseminada primaria. Esta forma de tuberculosis, en general, se asocia con una alta mortalidad y secuelas neurológicas graves en sobrevivientes. Las personas de edad avanzada pueden presentar obnubilación y la demencia inexplicable, o similares a los individuos más jóvenes con esta forma de TB, con fiebre, dolor de cabeza, confusión, y debilidad.

•HUESO Y TUBERCULOSIS CONJUNTA

Tb esquelética suele implicar a la espina torácica y lumbar, un compromiso cervical ocurre raramente. Abscesos paravertebrales (frío) pueden estar asociados con infección espinal. Tuberculosis de la columna vertebral es una forma extrapulmonar común de esta enfermedad en las personas mayores, sobre todo en los Estados Unidos y Europa.

La presentación de manifestaciones consisten en dolor en la columna en cuestión, fiebre, pérdida de peso y síntomas constitucionales, y, en casos avanzados, los déficits neurológicos o formación de fístula. En las articulaciones que soportan mayor peso, como las caderas puede ocurrir infección de TB. Las personas de edad avanzada pueden presentar la infección de M. tuberculosis en otras articulaciones periféricas como las rodillas, los tobillos y articulaciones metatarso-falángicas. La infección tuberculosa de éstas articulaciones más pequeñas puede ser pasado por alto como consecuencia de preexistentes y enfermedad concomitante degenerativa de las articulaciones en estos pacientes.

•LA TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Esta forma relativamente común de la tuberculosis en los adultos mayores puede afectar a cualquier parte del tracto genitourinario. El riñón es uno de los principales lugares de interés de intervención en TB genitourinaria. Síntomas localizadores tales como, dolor en el flanco, disuria, hematuria o puede ocurrir, que en aproximadamente 20 a 33 por ciento de los pacientes sean asintomáticos. La piuria es un hallazgo frecuente. Estructuras genitales pueden estar involucrados con las masas escrotales o pélvicas y en ocasiones, la ausencia de síntomas.

•TUBERCULOSIS EN OTROS SITIOS

Sin importar la edad, la tuberculosis extrapulmonar, puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo. La infección de los ganglios linfáticos, la pleura, el pericardio, peritoneo, vesícula biliar, intestino delgado y grueso, el oído medio y el túnel carpiano se han descrito en la literatura.

•DIAGNÓSTICO

La enfermedad tuberculosa es un diagnóstico con frecuencia pasado por alto en los pacientes mayores. Un alto índice de sospecha de la enfermedad infecciosa es crucial para la identificación y tratamiento de estos individuos infectados.

•TUBERCULINA (PRUEBAS DE LA PIEL)

El método Mantoux de la prueba cutánea de la tuberculina, utiliza la interpolación estabilizada que usa el derivado de la proteína purificada (PPD), continúa siendo la modalidad diagnóstica de elección para la infección de TB , a pesar de su potencial de resultados falsos negativos .

En los pacientes de edad avanzada, debido al aumento de la anergia a antígenos cutáneos, las pruebas de tuberculina de dos pasos se sugiere como parte de la valoración geriátrica inicial con el fin de evitar pasar por alto potenciales reacciones falsas negativas. La Sociedad Americana Geriátrica recomienda prueba de la tuberculina en dos pasos de rutina como parte de la información de referencia para todos los ancianos institucionalizados. La prueba de la tuberculina en dos etapas consiste en la colocación intradérmica inicial de 5 unidades de tuberculina PPD, y los resultados se leen a las 48 a 72 horas. Los pacientes se vuelven a probar dentro de 2 semanas después de una respuesta negativa (induración de menos de 10 mm) . Un "efecto booster " positivo y por tanto una reacción a la prueba cutánea de la tuberculina positiva, es una prueba de la piel de 10 mm o más y un aumento de 6 mm o más en la primera reacción de la prueba cutánea. Es importante distinguir el fenómeno de refuerzo a partir de una conversión de la tuberculina verdadera. El efecto de refuerzo se produce en una persona previamente infectada con M. tuberculosis, pero que tiene una prueba falsa negativa piel. La prueba de la repetición provoca una prueba verdaderamente positiva. Conversión (que no debe confundirse con el fenómeno de refuerzo) se produce en personas previamente infectadas con M . tuberculosis y que tenían una verdadera prueba de la tuberculina negativa, sino que se infectan dentro de 2 años, como lo demuestra una repetición de la prueba con un induración de piel de 10 mm o más durante este período (positivo). Hay varios factores que influyen en los resultados y la interpretación de la prueba cutánea de PPD. La disminución de la reactividad de la prueba cutánea se asocia con disminución de hipersensibilidad retardada en el tiempo, la tuberculosis diseminada, corticosteroides, otras drogas, y otras enfermedades , así como la eliminación de la infección tuberculosa .

Los resultados falsos positivos PPD producen con reacciones cruzadas con micobacterias no tuberculosas y las personas que reciben la vacuna contra el bacilo de Calmette -Guérin (BCG), este último después de haber sido administrado a algunas personas de edad avanzad, lo cual tiene un efecto impredecible en la prueba cutánea de PPD se presume reactividad y a disminuir después de 10 años.

•LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La radiografía de tórax está indicada en todos los individuos con sospecha de infección por TB, sin importar el sitio primario de la infección. En la población de edad avanzada, 75 por ciento de todas las enfermedades TB se producen en el tracto respiratorio y representa en gran medida reactivación de la enfermedad; 10 a 20 por ciento de los casos puede ser como resultado de la infección primaria. La enfermedad TB implica reactivación, característicamente en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores de los pulmones, varios estudios muestran que muchos pacientes de edad

avanzada manifiestan su infección pulmonar, ya sea en el centro o lóbulos inferiores o la pleura, de forma intersticial, irregular, o de infiltrados cavitarios que pueden ser bilaterales.

La TB primaria puede afectar a cualquier segmento de pulmón, pero más a menudo tiende a involucrar a los lóbulos medio o inferior, así como los ganglios linfáticos mediastinales o hiliares.

Por lo tanto se debe tener precaución al desestimar el diagnóstico radiológico de la tuberculosis pulmonar en las personas mayores debido a la localización atípica de la infección en los campos pulmonares.

•DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Las muestras de esputo se deben recoger en todos los pacientes, independientemente de su edad, con síntomas pulmonares o cambios radiográficos compatibles con TB y enfermedades que no han sido tratadas previamente con fármacos antituberculosos. En pacientes de edad avanzada que no pueden expectorar esputo, deben considerarse otras técnicas de diagnóstico, tales como la inducción de esputo o broncoscopia.

Broncoscopia flexible para obtener lavados bronquiales y para realizar biopsias bronquiales tiene valor diagnóstico para la enfermedad de la tuberculosis en las personas mayores, sin embargo, en el paciente frágil y muy viejo, el riesgo de este tipo de procedimiento debe ser sopesado frente a los beneficios de lo que podría hacer un diagnóstico definitivo de la tuberculosis. En el caso de la tuberculosis pulmonar y genitourinaria, tres años consecutivos de esputo temprano por la mañana o las muestras de orina, respectivamente, son recomendados para estudios de rutina micobacteriologicos. Las muestras de esputo se examinan inicialmente por frotis antes y después de la concentración y se lleva cabo un cultivo para M. tuberculosis.

Frotis de M. tuberculosis están diseñados para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y requieren un mínimo de 10 AFB por mililitro para ser vistos por microscopía de luz. Debido a los métodos de cultivo de micobacterias de rutina pueden tardar hasta 6 semanas para el crecimiento de M. tuberculosis, muchos laboratorios utilizan ahora los procedimientos radiométricos para el aislamiento y las pruebas de sensibilidad de este organismo. Sistemas radiométricos usando un medio de sustrato líquido clabeled pueden identificar los organismos tan pronto como después de 8 días. Fluidos corporales estériles y los tejidos pueden ser inoculadas en medios líquidos tales como el ácido oleico caldo de albúmina de Dubos y Middlebrook, que también permite el crecimiento y la detección de M. tuberculosis 7 a 10 días más pronto que las técnicas de medios sólidos. El examen histológico de tejido a partir de varios sitios, tales como el hígado, los ganglios linfáticos, la médula ósea, la pleura, o membrana sinovial, puede mostrar la característica de reacción del tejido (necrosis caseosa con formación de granulomas) con o sin AFB, pareciera que también apoyan fuertemente el diagnóstico de enfermedad de la TB. Otros métodos de diagnóstico para la tuberculosis que han sido clínicamente evaluadas

incluyen la serología (por ejemplo, el ensayo inmunoenzimático (ELISA), radio-inmunoensayo ENSAYO de aglutinación de partículas de látex) y el ensayo de cromatografía de gases para el ácido tuberculoesteárico. Cuando se aplica a las muestras de suero solo, sin embargo, estas pruebas no se han considerado lo suficientemente sensibles y específicas para ser utilizadas como el único procedimiento de diagnóstico de la tuberculosis. Amplificación de ácidos nucleicos puede facilitar la detección rápida de M. tuberculosis a partir de muestras respiratorias. El CDC ha actualizado recientemente la interpretación y el uso de estas pruebas.

Técnicas similares que utilizan el ácido desoxirribonucleico (ADN), sondas se pueden utilizar para realizar un seguimiento de la propagación del organismo en estudios epidemiológicos, y pueden ser usados para predecir la resistencia de drogas antes de la disponibilidad de los resultados estándar. El diagnóstico rápido de la tuberculosis es especialmente importante en los pacientes de edad avanzada, así como las personas infectadas por el VIH y los pacientes con MDR-TB.

•TRATAMIENTO

A pesar de mucha preocupación por la aparición de cepas resistentes a múltiples fármacos de M. tuberculosis y el complejo problema de la tuberculosis en personas infectadas por el VIH, es una suerte que la gran mayoría de los casos de tuberculosis en la población de edad avanzada son causados por cepas sensibles a fármacos de M. tuberculosis. Pruebas anteriores indican que la mayoría de los casos de tuberculosis activa en ancianos es el resultado de la reactivación de una infección latente. Estos individuos presumiblemente adquirieron el organismo de infección durante el tiempo antes de la disponibilidad de la quimioterapia efectiva antituberculosa. Por lo tanto, a menos que el paciente de más edad sea de un país o región con una alta prevalencia de drogas resistentes a M. tuberculosis, previamente habían sido inadecuadamente tratados con quimioterapia para M. tuberculosis, o habían adquirido la infección a partir de un contacto conocido MDR-TB, la mayoría de casos TB en la población de edad avanzada serán muy sensibles a la isoniazida y la rifampicina. Debido al aumento de los casos de MDR-TB, se han modificado las recomendaciones de tratamiento de la tuberculosis. En las zonas donde la resistencia a la isoniazida es de 4 por ciento o menos, o si la población en cuestión tiene un bajo riesgo de resistencia a fármacos tales como la mayoría de las personas de edad, el régimen empírico de cuatro fármacos...

Table 84-1 Treatment regimens of tuberculosis

Option 1.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o streptomicina for 8 weeks followed by isoniacida y rifampicina for 16 weeks daily or 2-3 times week

Option 2.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina for 2 weeks followed by 2 times/weekadministration of the same drugs for 6 weeks, then 2 times/week administration of isoniacida and rifampicina.

Opció 3.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina 3 veces a la semana por 6 meses. Consultar un médico experto en TB si el paciente sigue sintomático.

No es necesario. En tales casos, si la TB activa y los exámenes de diagnósticos apropiados son realizados, la terapia antituberculosa con dosis de isoniacida (300 mg/d) y rifampicina (600 mg/d) por 9 meses es una opción apropiada para los ancianos. Un régimen iniciado por una fase intensiva de isoniacida (300 mg/d), rifampicina (600 mg/d) y pirazinamida (30 mg/kg/d hasta 2 gramos) por 2 meses, seguido por una fase de continuación con 4 meses de rifampicina y isoniacida únicamente, es también una opción efectiva para los pacientes mayores. Recíprocamente, un via mas corta, de regímenes mas intensivos, particularmente cuando son administrados por una terapia directamente observada son cada vez mas preferidos para evitar la emergencia de la resistencia a las drogras resultante de la probe aderencia a los regímenes de drogas antiberculosas. El tratamiento de MDR-TB es complejo y la mayoría de la veces necesita ser individualidado, requeriendo la adicción de un minimo de dos agentes antituberculosos adicionales a los cuales el organismo es presumiblemente susectible, preferiblemente en consulta con un experto en TB quien es te familiarizado con la recistencia de la tuberculosis a las drogas. Drogas alternativas como la capreomicina, kanamicina, amikacina, ciclocerina, también como las nuevas quinolonas pueden ser esados para el tratamiento en tales casos.

MONITORIANDO A LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON DROGAS.

Los pacientes con TB activa pulmonar deberías ser monitorizados mensualmente con examinación de esputo hasta que la conversión a la negativa es alcanzada, esto usualmente ocurre dentro de tres meses en el 90% de los casos. Cultivos de esputo positivos que continúen mas alla de los tres meses del inicio de la terapia debe ser sospechada la resistencia a las drogas o la no adherencia, dichos pacientes deberían tener un cultivo de esputo y una seceptivilidad repetida e iniciada de una terapia directamente observada dependiendo de los resultados de los datos. La radiografia de pecho

esta indicada dos a tres meses después del inicio de la terapia con drogas los pacientes mayores tienen un gran riesgo de toxicidad epatica de la isoniacida sin embargo la terapia de isonacidia posee un pequeño pero significante riesgo de epatitis, la epatitis es relativamente baja en frecuencia y a pasible en severidad. Parecería, asi pues que con monitoreo cuidadoso de los pacientes mayores, la quimioterapia antituberculosis es relativamente segura en esta población. Los ensaños clínicos asi como los exámenes de función de hígado son recomendados antes de la administración de isoniacida y rifanpiscina en pacientes mayores. Evaluaciones clínicas mensuales y medidas periódicas de la transaminasa plutamica-oxaloacetica en suero debería ser realizado en los ancianos, si se eleva a cinco veces de lo normal o si el paciente tiene síntomas o signos de epatitis la isoniacida debería ser descontinuada. Después de la mejora de los síntomas clínicos o que los niveles de SGOT se normalicen o ambos, la isoniacida debería ser continuada a dosis baja y gradualmente incrementada a la dosis completa si los síntomas y los niveles permanecen estables. En caso de un relapso de la epatitis con la isoniacida, la droga debería ser remplazada con un régimen alternativo. Hay algunos desacuerdos entre observaciones clínicas en el monitoreo de la función del hígado en pacientes mayores con isoniacida. Los pacientes mayores frecuentemente pueden ser asintomáticos en la presencia de epatitis y pueden ser no capaces de comunicar los síntomas, el monitoreo de laboratorio parece ser prudente. La rifampicina, acompañada de epatitis esta asociada con descoloración naranja de los fluidos corporales. El etambutol puede causar perdida de discriminación de color, agudeza visual disminuida, consecuentemente, los pacientes mayores que reciben esta droga deberían tener una evaluación de la agudeza visual y la discriminación del color. La estrectomisina esta asociada con daño auditivo y vestibular irreversible y frecuentemente no son preescritos a los ancianos. Los efectos adversos de la pirazinamida incluyen hiperusisemia, epatitis y flujo. El ajuste de la dosis de las drogas antituberculosas es necesario con la estrecnomisina, cuando es usada en la presencia de deterioro renal, sin embargo, no se necesitan ajustes para la isoniacida, rifampiscina o pirasinamida en la mayoría de los pacientes ancianos.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION LATENTE DE TUBERCULOIS

La terapia de drogas para la tuberculosis latente sustancialmente reduce el riesgo de progrecion de infección a enfermedad. Algunas condiciones se elevan el riesgo de desarrollo de enfermedad. Esto incluye una infección conocida o sospechada de VIH, el consumo de drogas por vía intravenosa, en estrecho contacto con un caso

conocido de TB activa, evidencia en la radiografia de pecho de TB previa sin tratamiento adecuado, la reciente conversión de tuberculina, y ciertas enfermedades médicas de los trastornos (silicosis: diabetes mellitus, linforreticular y otras neoplasias malignas hematológicas, tumores malignos de cabeza y cuello; APY ther prolongado con corticoides u otra terapia inmunosupresora, enfermedad renal en etapa terminal; bypass intestinal o gástrica; MALa absorción síndromes crónicos, y menos del 90 por ciento del peso corporal ideal)..El régimen diario de isoniazida durante 9 meses sustituido recientemente el horario de 6 meses recomendado anteriormente para tratar el VIH-negativo personas indican que un régimen de 12 meses es más eficaz que el de 6 meses de tratamiento, análisis de subgrupos de varios ensayos indican que el efecto beneficioso máximo de isoniazida es probable que se alcance en 9 meses, con un mínimo beneficio adicional obtenida mediante la extensión de la terapia a 12 meses. Aunque se prefiere el régimen de 9 meses de isoniazida para el tratamiento de la infección latente, la via de 6 meses también proporciona protección sustancial y es superior al placebo en ambos VIH-positivos y - las personas negativas. En un estudio comunitario realizado en Bethel, Alaska, las personas que tomaron <25 percet de la dosis anual prescrito tenían un riesgo tres veces mayor de la tuberculosis que aquellos que tomaron más de un 50 por ciento si la dosis anual. Sin embargo, reciente análisis de los datos del estudio indican que la eficacia disminuyó significativamente si tienen menos de 9 meses de insoniazida que fue tomada.

1. Personas VIH-positivas

2. Contactos recientes de persona (s) con infecciones tuberculosis

3. Personas con radiografías de tórax compatibles con tuberculosis

4. Los pacientes con trasplantes de órganos y otros huéspedes inmunosuprimidos reciben el equivalente a> 15 mg / d de prednisona durante> 1 mes

10mm

1. Llegadas recientes (<5 años) de los países de alta prevalencia

2. Usuarios de drogas inyectables

3. Los residentes y empleados de lugares de alto riesgo congregados; Prisiones, cárceles, hogares de ancianos y otras instalaciones de atención,instalaciones de salud residenciales para enfermos de SIDA, y refugios para desamparados

4. Personal de laboratorio micobacteriología

5. Condiciones clínicas de alto riesgo: silicosis, gastrectomía, derivación yeyuno-ileal> 10% por debajo del ideal, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, enfermedades hematológicas 15mm

1. Las personas que no tienen factores de riesgo para la tuberculosis

Prevención

Prevención de la transmisión de la TB en cualquier entorno de atención de la salud es de suma importancia para los pacientes y los trabajadores de la salud. El objetivo principal de un programa de control de la infección es la detección temprana y la enfermedad de la TB para aislar y tratar con prontitud las personas poco con TB infecciosa. Mayor conciencia de la TB resistente a los fármacos ha llevado a las agencias de salud pública para establecer la identificación estricta TB, el aislamiento, el tratamiento y las pautas de prevención. El programa de control de la infección por TB en el cuidado más agudo, así como servicios de atención long.term debe consistir en tres tipos de medidas de control de los actos administrativos (I, e .., pronta detección de casos sospechosos, el aislamiento de las infecciones de los pacientes, y el rápido establecimiento de tratamiento adecuado), ingeniería de control (habitaciones de presión negativa de ventilación, filtración de alta eficiencia particulare aire, y la irradiación germicida ultravioleta), y los requisitos de protección respiratoria personal (máscaras). El Comité Asesor para la Eliminación de la Tuberculosis de los CDC han establecido recomendaciones para la vigilancia de lanza, la contención, evaluación y presentación de informes de la infección y la enfermedad tuberculosa en los profesionales de atención a largo plazo facilities.Health cuidado, administradores y personal de dichos programas de cuidados prolongados deben estar alerta a estas recomendaciones.