TUBERCULOSISPULMONAR

Universidad VeracruzanaFacultad de Medicina

Alicia Gpe. Hernández Retureta

Neumología

Dr. Luis Aguilar Padilla

“Del ecuador a los círculos polares, hombres y mujeres, jóvenes y viejos, de todas las razas,

están en riesgo de esta debilitante, incapacitante y potencialmente letal

infección”

DETERMINANTES CLAVE DE LA TRANSMISIÓN

Diseminación directa de humano a humano.

Dosis biológicamente efectiva de microorganismos, obtenida por inhalación.

Concentración de microorganismos en el medio ambiente + Susceptibilidad del expuesto

Estado inmune del individuo infectado = Transición de infección a enfermedad. Número de bacterias en el pulmón = Gravedad y capacidad de contagio.

PROBABILIDAD DE TRANSMISIÓN SEGÚN EXPOSICIÓN

25% persona viviendo en la misma casa. 12% convivencia ocasional.

Probabilidad de que un caso sea altamente contagioso: Aproximadamente 50% en un adulto.

Ciclo ineficiente de transmisión: Eliminación de la enfermedad teóricamente posible.

CLASIFICACIÓNOMS basa su clasificación en el

esquema de tratamiento para casos de alta a baja prioridad.

ATS se enfoca en la historia de exposición, infección y enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA

SALUD

Categoría I Casos nuevos con baciloscopía positiva Casos nuevos con baciloscopía neg. y daño pulmonar extenso TB extrapulmonar severa / Co-infección con VIH

Categoría II Pacientes previamente tratados con baciloscopía positiva

(recaídas, abandonos y fracasos)

Categoría III Casos nuevos con baciloscopía negativa TB extrapulmonar no severa

Categoría IV Casos crónicos Casos multifarmaco resistentes

CLASIFICACIÓN DE LA ATS

Clase 0: No expuesto, no infectado. Clase 1: Expuesto, sin evidencia de infección, -

PPD. Clase 2: Infección latente, no enfermo. +PPD Clínica, rx y bacteriológico negativos Clase 3: TB clínicamente activa. Clase 4: TB clínicamente no activa. Hallazgos

previos. Hallazgos rx, +PPD, bacteriológicos

negativos. Clase 5: Sospecha de TB (dx pendiente) No debe permanecer en esta clase por

más de . tres meses.

DIAGNÓSTICO•Cuadro clínico•Dx microbiológico: Baciloscopía, cultivo y PPD•Dx radiológico

FACTORES DE RIESGO

¡Se debe poner especial atención en ellos!

Factores socioeconómicos Lugares de alta prevalencia Lugares de alta ocupación o residencia

Cárceles Asilos de ancianos

Factores biológicos Infección por VIH Comorbilidades: DM, Ca, IR, etc.

Factores contacto-relacionado

CUADRO CLÍNICOPulmón: 80% de los asentamientos de M. tuberculosis.

Debido a que la TB es insidiosa en un inicio los síntomas pueden ser mínimos hasta que la enfermedad está muy avanzada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tos Seca Productiva

Fiebre* Escalofríos Diaforesis Anorexia Pérdida de peso Ataque al estado

general

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemoptisis Mínima o cuantiosa Erosión de un bronquio,

sobreinfección y bronquiectasias.

Disnea Más probable en

presencia de afectación pleural, infiltración parenquimatosa extensa ó linfohematógena = I.R.

HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Inespecífica

Estertores crepitantes por lesiones exudativas y cavitarias.

Estertores bronquiales uni o bilaterales por diseminación broncógena.

Percusión: Mate Vibraciones vocales: Disminuidas Ausencia de ruido respiratorio

MANIFESTACIONES DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Eritema nodoso Adenopatías Disfonía si hay

compromiso laríngeo

CO-INFECCIÓN VIH/SIDA-TB

VIH, paciente inmunocompetente. Cuadro clínico normal

SIDA, paciente inmunocomprometido. Fiebre Pérdida de peso Enfermedad pulmonar multifocal Radiografía de tórax con patrones atípicos

DIAGNÓSTICOMICROBIOLÓGICO

NOM-006-SSA2-1993

“3 muestras del esputo matutino, en tres días separados”

BACILOSCOPÍA

Identificación de BAAR en tres muestras de esputo matutino, en tres días separados.

BACILOSCOPÍA

Sensibilidad: Débil, ya que requiere de 5,000 a 10,000 bacilos por ml para detectarse al microscopio.

No detecta la variabilidad, ni la especie.

Resultados: Expresados en escala cuantitativa de 10

- No BAAR, <9/100 CMO + 10-99/100 CMO ++ 1-10/50 CMO +++ >10/ 20 CMO

CULTIVO

Sensibilidad excelente: 10-100 microorganismos

Especificidad: 98%

Permite identificar la especie, realizar pruebas de sensibilidad y tipificación de genes con propósitos epidemiológicos.

En pacientes con VIH la sensibilidad del cultivo es mucho menor y puede no producir resultados.

Incubación, 6-8 semanas; resultados, 4 semanas.

MEDIOS DE CULTIVO SÓLIDOS

Lowenstein-Jensen

(base huevo)

Middlebrook 7H12

Líquido*

Middlebrook 7H10 y 7H11

(base agar)

SISTEMAS AUTOMATIZADOS BASADOS EN LA DETECCIÓN NO RADIOMÉTRICA DEL INDICADOR

DE CRECIMIENTO

Miden los cambios de presión del gas, de producción de CO2 y consumo de O2 fluorocolorimetricamente.

BAAR 9000, MGTI

El cultivo es necesario para realizar pruebas de susceptibilidad, utilizadas para monitoreo

epidemiológico y evaluar un programa nacional de control de la tuberculosis, así como para identificar pacientes con cepas

fármaco resistentes.

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Usada desde principios de 1900

PPD-S, la más usada desde 1993.

Se basa en la reacción de hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos contenidos en la tuberculina, producida por

la infección con M. tuberculosis

LIMITACIONES DE SU USO

Baja sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos.

Reacción cruzada con BCG y micobacterias ambientales.

Necesidad de que el paciente regrese a las 72 horas.

TUBERCULINA O TEST DE MANTOUX

PPD a 5 UT por método de Mantoux

Aplicación intradérmica de 0.1 ml de solución en la parte anterior del antebrazo.

48 a 72 horas después se lee la induración (no el eritema).

CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

> 5 mm•VIH, COMBE positivo, uso de esteroides, trasplantes.

> 10 mm•COMBE positivo con factores de riesgo, compromiso del sistema inmune.

> 15 mm•Todos los pacientes no incluidos en los otros dos parámetros.

RESULTADOS FALSOS

Inmunosupresión por VIH/SIDA

Medicamentos

Trasplantes

Neoplasias hematológicas

Reacción cruzada con BCG y micobacterias ambientales

Falsos positivos Falsos negativos

EFECTO BOOSTER

Si… COMBE positivos Varios factores de riesgo PPD negativa

OBLIGADO REALIZAR OTRA PRUEBA TRES SEMANAS DESPUÉS O RECURRIR A OTRO MEDIO DE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

“Una radiografía normal podría ayudarnos a descartar el diagnóstico de tuberculosis

pulmonar”

Localización Lóbulo superior derecho

Segmento apical Segmento posterior

Lóbulos inferiores Segmento superior

Infiltrados Fibronodulares Micronodulares

Cavidades Gruesas, de paredes irregulares

Volumen Pérdida de volumen rápidamente progresiva en las zonas

involucradas

Fibrosis y retracción localizadas

Calcificaciones

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento no es otro si no erradicar M. tuberculosis y prevenir la aparición de cepas resistentes.

LOS 4 AMBIENTES DE MICOBACTERIAS DE MITCHINSON*

1. Organismos extracelulares de crecimiento rápido.

2. Organismos de crecimiento más lento, “semidormidos”, extracelulares y presentes en el material caseoso.

3. Semidormidos dentro de los macrófagos (R)

4. Dormidos, latentes. (P)

FASES DEL TRATAMIENTO

El esquema de tratamiento actual es efectivo, bien tolerado y posee un bajo costo.

Fase inicial (bactericida o intensiva), 2 meses.

Fase de sostén (esterilizante) 4 meses.

LA DURACIÓN DEL TX DEBE SER ESTRICTAMENTE SUPERVISADA

ESTRATEGIA TAES, 1997

Sus cinco principales componentes son:

1. Compromiso político y administrativo.2. Detección de casos, principalmente por

baciloscopía, a pacientes que se presenten en las unidades de salud.

3. Tratamiento acortado estandarizado dado bajo supervisión directa.

4. Suministro adecuado de fármacos de buena calidad.

5. Monitoreo y registro sistemático de cada paciente diagnosticado.

SEGUIMIENTO DE TIPO CLÍNICO

Debe comparar las manifestaciones iniciales en cada punto de la evolución del paciente.

Diagnóstico radiológico al inicio y al final del tratamiento.

Monitoreo bacteriológico al 2do, 5to y 6to mes de tratamiento.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-006-SSA2-1993 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA

ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD

6.3.2Los fármacos que se utilizan en el tratamiento

primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se señalan en la tabla 1 de esta Norma.

(a) 3 veces por semana, según la tabla de referencia.

(b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis.

(c) No utilizar durante el embarazo.

(d) No usarlo en niñas y niños menores de 8 años

ESQUEMA TAES INCLUIDO EN LA NOM

TUBERCULOSIS FÁRMACO-RESISTENTE

1. TB resistente a múltiples fármacos simultáneamente *

2. TB resistente a un solo fármaco de primera línea.

3. Poliresistencia

* Isoniacida y rifampicina

ESQUEMA DE FÁRMACOS

El régimen de tratamiento inicia con tres antituberculosos nunca usados, un bactericida, una quinolona y un aminoglucósido en un periodo de 18 a 24 meses.

Fármacos de primera línea: I, R, Z, E Inyectables: S, Km, Amk, Cp. Fluoroquinolonas: CPX, OFX, Moxi, Gati. Otros fármacos de segunda línea: Eth, Pt, CS,

PAS Posibles fármacos de refuerzo: AMX/CLV, CFZ,

CLR, THZ.

GRACIAS :3

BIBLIOGRAFÍA

Salazar-Lezama MA, Rendón-Pérez A, Ramírez-Casanova E, Martínez-Mendoza D. “Tuberculosis pulmonar: Clasificación, diagnóstico y tratamiento”. En: Cano-Valle F. Enfermedades el aparato respiratorio. México: Méndez Editores, 2008. Pp. 249-261.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.