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Síndrome de
aplastamiento
Lección:
Taller de Especialización en Rescate
Urbano
Cuerpo de Bomberos de Santiago
Escuela de Bomberos de Santiago
Grupo USAR/CBS
Taller de Especialización en Rescate Urbano
Lección Síndrome de aplastamientoD1
Instructor:
Álvaro Mardones RodríguezMedico Cirujano
Voluntario de la 1ª Compañía del CBS
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Crush Syndrome(Síndrome de aplastamiento)
¿Porqué partir
de esto?
Lección Síndrome de aplastamientoD2
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¿Por qué es importante?
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• Última década en 3850
desastres, fallecieron
780.000 personas
• Causa mas frecuente de
muerte después de trauma
• No descrito en textos de
nefrología
• “Epidemia” en Terremotos
Lección Síndrome de aplastamientoD3
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Líderes y equipo médico deben conocerla!!
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Las intervenciones apropiadas salvan vidas
Solo el 3,5% de las
víctimas son
atendidas por
equipos
especializados
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Objetivos
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• Conocer la Epidemiología
• Entender la Fisiopatología
Efectos y daños por Sistema
• Controversias en el manejo
• Algoritmos de manejo
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Antecedentes históricos
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• 1909 Messina;
Sicilia
• WW1, Literatura
Alemana
• 1941 Bombardeo
Londres
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Crush Injury o lesión por atrición
Conceptos
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Lesión por daño
directo por parte de
material colapsado
que produce un
aumento de volumen
y/o una alteración
neurológica en la parte
del cuerpo
comprometida
Nephrol Dial Transplant (2012) 27
Lección Síndrome de aplastamientoD9
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Crush
Syndrome
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Las manifestaciones sistémicas incluyen:
Injuria renal aguda (AKI), Sepsis, Sd. de distrés
respiratorio agudo (SDRA), coagulación intravascular
diseminada (CID), sangrado, Shock hipovolémico, falla
cardíaca, arritmias, alteraciones electrolíticas, y trauma
sicológico.
Síndrome por Atrapamiento:
Lesión por atrición asociada a
manifestaciones sistémicas
dadas por la lesión muscular
Sever MS, Vanholder R and the Workgroup on Recommendations for the management of
crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant 2012
Lección Síndrome de aplastamientoD10
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Emergencias en MCS
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• Colapso de vivienda
• Terremotos
• Aluviones
• Bombazos
• Accidentes en
construcción
• Zanjas
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10-3-7: Rescate en Colina
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10-3-7Personas atrapadas
producto del derrumbe
de un inmueble de
gran envergadura o de
parte de este
Mardones et al. Prehospital
& Disaster Medicine (2015)
Lección Síndrome de aplastamientoD12
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Desastre Renal
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>60%
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• 1989 The International Society of
Nephrology
• Renal Disaster Relief Task Force
(RDRTF)
• Médicos sin fronteras
Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the
Armenian earthquake. N Engl J Med 1989; 320: 1291–1292.
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FISIOPATOLOGÍA
Rabdomiolísis
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FISIOPATOLOGÍA
Rabdomiolísis
Es la liberación de
los componentes del
músculo esquelético
dañado a la
circulación
Knochel JP. Rhabdomyolysis and
myoglobinuria. Annu Rev Med
1982;33:435–43
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Fisiopatología lesión muscular
Malinoski et al; Crush Injury & Rhabdomyolysis;
Crit Care Clin 20 (2004) 171– 192
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3 Pilares Fundamentales
1. Masa muscular
involucrada
2. Compresión prolongada
(usualmente 4–6 hrs.
pero posiblemente 1
hora)
3. Compromiso de la
circulación local
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Rescue Death
• Liberación extremidad--- Contenido celular a
sangre
• Componentes principales: Exposición de
Toxinas e Hipovolemia
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Shock Hipovolémico
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Shock Hipovolémico
Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, et al. Analysis of 372 patients with crush
syndrome caused by the Hanshin–Awaji Earthquake. J Trauma 1997;(42):470–6;
Lección Síndrome de aplastamientoD23
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• 1ª Manifestación del CS
• Multifactorial
Hemorragias evidentes
Fracturas de extremidades-pelvis
Deshidratación
• Grandes Volúmenes de plasma acumulados en
extremidades (permeabilidad capilar
aumentada)
Shock Hipovolémico
Blalock A. Experimental shock: the probable cause for
the reduction in the blood pressure following mild
trauma to as extremity. Arch Surg 1931;22:598–609
Lección Síndrome de aplastamientoD24
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Efectos Cardiovasculares
Sobrecarga de Toxinas
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Hiperkalemia
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Taller de Especialización en Rescate Urbano
Efectos
Renales
• Es la complicación mas seria del CS
• 40% van a desarrollar AKI
• 5-75% Diálisis
• Mortalidad 3-50%
Lección Síndrome de aplastamientoD27
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Escuela de Bomberos de Santiago
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Taller de Especialización en Rescate Urbano
Efectos Renales
Huerta-Alardín, Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis –
an overview for clinicians, Critical Care 2005, 9:158-169
Lección Síndrome de aplastamientoD28
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Efectos Renales
Huerta-Alardín, Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis –
an overview for clinicians, Critical Care 2005, 9:158-169
Lección Síndrome de aplastamientoD29
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• Vasoconstricción renal
secundaria a shock
• Nefrotoxicidad secundaria
a mioglobinuria
• Daño tubular agudo
• Obstrucción Luminal
• Falla renal aguda
Mecanismos
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Pulmonar
• SDRA por
mediadores
inflamatorios
• Émbolo graso
• Fx Costales/
Pneumotórax
SDRA
Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
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Algoritmos de manejo
Clin J Am Soc Nephrol 8: 328–335, 2013
Nephrol Dial Transplant (2012) 27
Lección Síndrome de aplastamientoD32
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• NIVEL DE
EVIDENCIA 3-4
• GR C-Sin Grado de
Recomendación
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Taller de Especialización en Rescate Urbano
• Comenzar la evaluación a penas
entre en contacto con la victima
• Realizar todos los esfuerzos para
determinar el status físico de la
victima (tipo y lugar de atrapamiento,
posición, presencia de lesiones
vitales o sangrado, volemia)
• Cuando establezca el contacto,
puede que la evaluación sea indirecta
Principios Médicos
Lección Síndrome de aplastamientoD34
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ATLSTM
Ashkenazi I et al: Prehospital management of earthquake casualties buried
under rubble. Prehosp Disast M^2005;20(2):122-133.
Lección Síndrome de aplastamientoD35
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CONTROVERSIAS
¿Qué Suero?
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CONTROVERSIAS
Ringer Lactato
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Principio 3: Las
soluciones que
contengan potasio
deben evitarse a toda
costa en pacientes
víctimas de crush en
desastres
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Manitol
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No hay consenso en los grupos de trabajo y
algunos sugieren una prueba de respuesta
Considerar:
• Los efectos colaterales (ICC)
• Contraindicaciones (anuria)
• Reportes inconsistentes de su
eficacia
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Profilaxis en evitar la nefropatía por pigmentos
del grupo heme
• Alcalinización de la orina previene la
precipitación de la mioglobina en los
túbulos renales
• No existe evidencia de que la
resucitación activa tenga beneficios
Soluciones + Bicarbonato
Lección Síndrome de aplastamientoD43
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Crush Injury “cocktail”
1.5 L SF 0.9%/hr agregar:
• 1 amp bicarbonato
• 10 g de manitol a cada litro.
• Post extricación, agregar 500 ml
cristaloide/hr
Crit Care Med 2005 Vol. 33
Lección Síndrome de aplastamientoD44
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Suero Fisiológico 0,9%
• Cristaloide de
elección por sociedad
Americana y Europea
• Simplicidad
• Eventos víctimas
masivas
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¿Cuánto?
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Manejo
• Primeras 2 horas 1L/Hora o 15-20 mL/Kg/hr Niños
• Si el rescate dura mas…0,5 L/Hora
• Dependiendo de la dimensión del desastre (en
desastres masivos, si no se pude monitorizar 3-6L/Día)
• Características del paciente: Viejos, Niños, Pacientes
con Bajo IMC
• Condiciones del ambiente: En casos de bajas
temperaturas…menos volumen
Lección Síndrome de aplastamientoD47
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120.0
0.5
1.0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000100000
150000
Días
Creatininemia
CK-Total
mg
/dL
ug
/dL
FALTAN
PROTOCOLOS!!
1L / hr SF
Todo el
rescate
Lección Síndrome de aplastamientoD50
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Conclusiones
• Patología alta incidencia en
Terremotos
• De alta mortalidad tardía
• Prevenible y tratable si se
conoce
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Síndrome de
aplastamiento
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Instructor:
Álvaro Mardones RodríguezMedico Cirujano
Voluntario de la 1ª Compañía del CBS