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TTE. COR. M.C. DR. DRUSSO VERA GASPAR PRESIDENTE
CENTRO DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL Y COLPOSCOPÍA S.C.
COLEGIO MEXICANO DE PATOLOGÍA VULVOVAGINAL
HECHOS, PARADOJAS, ERRORES Y PARADIGMAS DE LA IVPH
19 ABRIL 2016
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• LA IVPH ES LA MÁS COMÚN DE LAS ITS.
• LAS LESIONES PRODUCTIVAS SON MUY CONTAGIOSAS
• LA MAYOR PARTE DE LAS IVPH SON SUBCLÍNICAS
• LA IVPH TIENE UN PERFIL CLÍNICO VARIABLE
• UNA ALTA PROPORCIÓN DE LOS COMPAÑEROS SEXUALES
ADQUIRIERON LA INFECCIÓN.
HECHOS
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• LA NEOPLASIA DEL TRACTO GENITAL ES UNA LESIÓN POR
IVPH
• HAY 40 VIRUS IMPLICADOS
• LAS LESIONES POR IVPH APARECEN EN DIFERENTES SITIOS
HECHOS
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EL VPH-AR ES FACTOR CAUSAL NECESARIO PERO NO
SUFICIENTE PARA CA.CU. (99.7%)
LA IVPH-AR ES MUY FRECUENTE. SE ADQUIERE DESDE LAS
PRIMERAS RELACIONES SEXUALES, LAS ADOLESCENTES
MENORES DE 20 AÑOS LA PADECEN HASTA EL 40-60%.
HECHOS
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EN ADOLESCENTES Y ADULTAS JOVENES HASTA LOS 25 AÑOS,
LA IVPH ES AUTOLIMITANTE Y TRANSITORIA, DESAPARECE EN
LOS PRIMEROS 3 AÑOS HASTA EN EL 90 – 95%.
AUN EN LAS MUJERES DE 30-34 AÑOS ESTA INFECCION (IVPH)
PUEDE ELIMINARSE ESPONTANEAMENTE HASTA EN EL 30-40%.
HECHOS
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A NIVEL GLOBAL, EL 10% DE LAS MUJERES SEXUALMENTE
ACTIVAS (DE 25-64 AÑOS, EDAD DE RIESGO DE CA.CU.)
PADECEN LA IVPH CON PAP NEGATIVO.
LA INFECCION PERSISTENTE (3 O MAS AÑOS) PUEDE
ALTERAR EL CICLO CELULAR EN LA ZONA DE
TRANSFORMACION Y PRODUCIR LESIONES DE NIC 2/3 Y HASTA
CA.CU. EN UN TIEMPO IMPREDECIBLE.
HECHOS
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A NIVEL MUNDIAL, LOS VIRUS 16 Y 18 SON LOS MAS
FRECUENTES Y APARECEN: 16-32% EN LAS LESIONES DE BAJO
GRADO (NIC 1), 41-67% EN LAS LESIONES DE ALTO GRADO (NIC
2/3) Y EN EL 70% DE LOS CASOS DE CA.CU.
HASTA EL 80% DE LA IVPH CON ALTERACIONES CELULARES DE
BAJO GRADO (NIC 1) PUEDEN DESAPARECER
ESPONTANEAMENTE.
HECHOS
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• LA IVPH ES LA ETAPA MÁS TEMPRANA DE EL CONTINUO DE
LA NIC
• LA IVPH TIENE UN POTENCIAL DE PROGRESIÓN
• LA PRESENCIA DEL VPH 16 ES UN MARCADOR DE ALTO
RIESGO DE RAPIDA PROGRESIÓN.
Thomas Kuhn
HECHOS
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• EL PORCENTAJE DE RESPUESTA A LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS CONSERVADORES ES ALTO (95%)
• LA POSITIVIDAD PERSISTENTE DEL VPH 16 ES INDICADOR DE
ENFERMEDAD RESIDUAL
• LA RECURRENCIA «VERDADERA» ES RARA EN MUJERES
INMUNO-COMPETENTES.
Thomas Kuhn
HECHOS
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• LA IVPH GENITAL CAUSA PAPILOMATOSIS LARINGEA
• PUEDE OCURRIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE LA MADRE
AL RECIEN NACIDO
• LA IVPH GENITAL PUEDE EXACERBARSE EN EL EMBARAZO.
Thomas Kuhn
HECHOS
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PAPILOMATOSIS LARINGEA
PREVALENCIA IVPH RIESGO DE TRANSMISIÓN
2% 1: 65
5% 1:165
10% 1: 1, 130
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PARADOJA
SIGNIFICADO: ES UNA IDEA EXTRAÑA OPUESTA A LO
QUE SE CONSIDERA VERDADERO
Thomas Kuhn
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PARADOJAS
• LA EXPOSICIÓN AL VPH ES MÁS COMÚN QUE LA ENFERMEDAD.
• LAS LESIONES PRODUCTIVAS VEGETATIVAS SON RODEADAS POR
UN ANCHO CAMPO DE CAMBIOS HISTOLÓGICOS Y ENFERMEDAD
SUBCLÍNICA.
• LA INFECCIÓN LATENTE PERSISTE DESPUÉS DE REGRESIÓN Ó
TRATAMIENTO.
• EL SIGNIFICADO DE «INFECCIÓN LATENTE» SE DESCONOCE.
Thomas Kuhn
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PARADOJAS
• NO HAY UNA PRUEBA QUE SEA UNA VERDADERA «PRUEBA
DE REFERENCIA»
• TODAS LAS PRUEBAS TIENEN RESULTADOS FALSOS
POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS
• LAS INTERPRETACIONES SON SUBJETIVAS CON ERRORES
SIGNIFICATIVOS INTER E INTRA – OBSERVADOR.
Thomas Kuhn
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ERRORES
• TRATAMIENTOS AGRESIVOS Y CAROS EN MUJERES Y
HOMBRES CON IVPH SUBCLÍNICA. (NO TODO LO
ACETOBLANCO ES IVPH)
• TRATAMIENTO AGRESIVO DE LOS CONDILOMAS ACUMINADOS
Thomas Kuhn
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ERRORES
• SOBREESTIMAR EL RIESGO DE IVPH NEONATAL
• NO TRATAR LA CONDILOMATOSIS EN LA EMBARAZADA
• OPERACIÓN CESÁREA CON LA INDICACIÓN DE IVPH
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CONCEPTO DE PARADIGMA CIENTÍFICO
«CONSIDERO LOS PARADIGMAS COMO REALIZACIONES
CIENTÍFICAS UNIVERSALMENTE RECONOCIDAS QUE,
DURANTE CIERTO TIEMPO, PROPORCIONAN MODELOS DE
PROBLEMAS Y SOLUCIONES A UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA»
Thomas Kuhn
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LOS PARADIGMAS
LOS PARADIGMAS EMPLEADOS EN LA PREVENCIÓN Y
DIAGNÓSTICO DEL CA.CU. SON 3: PAPANICOLAOU, CH2 Y
VACUNAS.
PRIMER PARADIGMA: EMPLEO DEL PAPANICOLAOU.
EL TAMIZAJE CON PAPANICOLAOU, INICIADO HACE MAS DE 50
AÑOS EN PROGRAMAS POBLACIONALES BIEN ORGANIZADOS,
EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS CON ADECUADA
INFRAESTRUCTURA, HA SIDO MUY EXITOSO AL ABATIR LA
MORTALIDAD POR CA.CU. EN MAS DEL 70%, A UN COSTO MUY
ELEVADO.
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«EN FINLANDIA, CON CITOLOGÍAS CON INTERVALO DE 5 AÑOS, A
PARTIR DE LOS 25-30 AÑOS DE EDAD. SE HA ABATIDO LA
MORTALIDAD A TASA DE 2.4X 100,000 MUJERES»
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SEGUNDO PARADIGMA: INVESTIGACIÓN DEL ADN DE VPH-AR
CON CAPTURA DE HIBRIDOS TIPO 2 (CH2).
ESTE ESTUDIO PERMITE DETECTAR MAS DEL 90% DE LAS
LESIONES PREMALIGNAS Y EL CA.CU., CON UNA
SENSIBILIDAD CERCANA AL 95% Y ESPECIFICIDAD DE 85%
EN MUJERES DE 30 O MAS AÑOS.
EXISTEN VARIAS MODALIDADES:
1.- COMO TAMIZAJE PRIMARIO,SEGUIDO DE TRIAGE CON PAP
EN LOS CASOS POSITIVOS.
2.- SIMULTÁNEA AL PAP MEJORANDO LA SENSIBILIDAD HASTA
CERCA DEL 100 %.
3.- POSTERIOR A LA ALTERACIÓN DEL PAP EN UNA SEGUNDA
VISITA.
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LA PRUEBA VIRAL (CH2) ES 25% MAS SENSIBLE Y 6% MENOS
ESPECÍFICA QUE EL PAP; SU VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
CERCANO AL 100% PERMITE AUMENTAR LOS INTERVALOS DE
TAMIZAJE HASTA CADA 3,5 ó 7 AÑOS
LA CH2 DETECTA DEL 92 - 96% DE LOS CASOS DE NIC 2/3 Y
CACU. EL PAP DETECTA 30-50% CASOS DE NIC 2, 3.
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NO HAY QUE SOLICITAR LA PRUEBA VIRAL ANTES DE LOS 30-35
AÑOS POR LA POSIBILIDAD DE ENCONTRAR INFECCIONES Y/O
LESIONES TRANSITORIAS
SE PUEDE USAR LA PRUEBA VIRAL SIMULTÁNEA AL PAP
PORQUE AUMENTA SU SENSIBILIDAD HASTA CASI 100%,
AUNQUE ALGUNOS RECOMIENDAN EMPLEARLA SOLA Y
SOLICITAR EL PAP COMO TRIAGE EN LOS CASOS VPH POSITIVO.
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VARIOS PAÍSES HAN INICIADO, EL TAMIZAJE PRIMARIO CON
VPH (CH2): EL REINO UNIDO (ARTISTIC), HOLANDA
(POBOSCAM), SUECIA (SWEDESCREEN), ITALIA (NTCC), INDIA
(OSMANABAD), CANADA (CCCAST); SEGUIDO DE TRIAGE CON
PAPANICOLAOU DE LOS CASOS POSITIVOS.
DESTACAN PRINCIPALMENTE FINLANDIA Y EL ESTUDIO
CANADIENSE VPH-FUCAL RCT EN LA COLUMBIA BRITÁNICA.
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MÉXICO HA INICIADO EN EL 2008 UN PROTOCOLO CON CAPTURA
DE HIBRIDOS TIPO 2 EN MUJERES A PARTIR DE 35 AÑOS, EN 125
MUNICIPIOS DE 15 ESTADOS DEL SUR-SURESTE CON ALTA
INCIDENCIA DE CA.CU. HASTA LOGRAR 800,000 MUESTRAS, LAS
QUE RESULTARON POSITIVAS PASARON A TRIAGE CON
PAPANICOLAOU CONVENCIONAL.
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JUSTIFICACIÓN PARA ASOCIAR ADN/VPH
CON PAPANICOLAOU
ADN/VPH + Y CITOLOGÍA NORMAL, REFLEJA EL RIESGO
AUMENTADO DE ENFERMEDAD OCULTA O EL RIESGO PARA EL
DESARROLLO SUBSECUENTE DE NIC 2/3 Y CÁNCER
RECOMENDACIÓN: INCREMENTAR LA VIGILANCIA
ADN/VPH – Y CITOLOGÍA +. LA SEGUNDA TIPIFICACIÓN VIRAL
NEGATIVA NOS DA LA SEGURIDAD QUE EL CARCINOMA NO SE
PRESENTARÁ EN LOS AÑOS SIGUIENTES
RECOMENDACIÓN: LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN SE
REALIZARÁN CON MENOS FRECUENCIA
Thomas Kuhn
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«ALGORITMOS» PARA MUJERES DE ≥ 30 AÑOS
PAP ADN/VPH + ADN/VPH -
NORMAL REPETIR VPH& PAP
6-12 MESES
SCREENING C/3-5
AÑOS
AS CUS REFERIR A
COLPOSCOPÍA Y BX
BAJO RIESGO PARA
NIC2
VPH & PAP EN 12
MESES LEIBG REFERIR A
COLPOSCOPÍA Y BX
AGC REFERIR A
COLPOSCOPÍA Y BX
REFERIR A
COLPOSCOPÍA
LEIAG REFERIR A
COLPOSCOPÍA Y BX
REFERIR A
COLPOSCOPÍA
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TERCER PARADIGMA. LA VACUNACIÓN
LA PREVENCIÓN PRIMARIA A BASE DE LA VACUNACIÓN
UNIVERSAL DE LA MUJER ADOLESCENTE, DE PREFERENCIA
ANTES DEL DEBUT SEXUAL, ASÍ COMO LA VACUNACIÓN DE LA
MUJER DE 21 A 30 AÑOS (DE RESCATE), CONSTITUYE UNA
ESPERANZA PARA ABATIR EL CA.CU.
EL ADVENIMIENTO DE LAS DOS VACUNAS ANTI-VPH 16/18
EXISTENTES (GARDASIL Y CERVARIX) APROBADAS EN MAS DE 126
PAÍSES Y EMPLEADAS DESDE HACE MÁS DE 8 AÑOS, CONSTITUYE
UNO DE LOS MÁS GRANDES ACONTECIMIENTOS DEL SIGLO XXI.
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ESTADO DE AUTORIZACIÓN DE LAS VACUNAS FRENTE AL VPH
ALREDEDOR DEL MUNDO MARZO 2010
HPV No.21 SEP. DE 2010
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LAS ADOLESCENTES VACUNADAS AL LLEGAR A LA EDAD DEL
TAMIZAJE (10-15 AÑOS DESPUÉS), DEBERÁN CONTINUAR CON
CH2 SEGUIDA DE PAP.
LA RAZÓN ES QUE CON LA VACUNACIÓN SE PREVENDRÁN
LESIONES OCASIONADAS POR VPH 16, 18, PERO NO LAS
LESIONES OCASIONADAS POR OTROS TIPOS VIRALES.
LAS OTRAS MUJERES, CON VACUNACION DE RESCATE,
IGUALMENTE DEBEN CONTINUAR CON EL TAMIZAJE Y TRIAGE
MENCIONADOS.
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SIEMPRE ES SALUDABLE APRENDER AUNQUE SEA DE
NUESTROS ENEMIGOS; RARA VEZ ES SEGURO EL AVENTURARSE
A INSTRUIR AUNQUE SEAN NUESTROS AMIGOS
COLTON