troponinas cardíacas y síndrome coronario agudo 20 años de
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Troponinas cardíacas y síndrome coronario agudo 20 años de retos técnicos y clínicos
Juan Mario Jaramillo Acosta MD Especialista en microbiología y parasitología clínicas
Magister en Bioquímica Clínica Jefe del Laboratorio Clínico Clínica Cardio VID
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Conflicto de intereses
• Jefe de laboratorio clínico
• Usuario de Vitros 5600® OCD
• Conferencista de OCD
• Muchas diapositivas en inglés
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• Principal causa de muerte
• 36% de todas las causas en 2020
• 73/100.000 en Medellín
• 15% de todas las causas de muerte
• Letalidad ECV 50 al 54%
• IAM 66% sin atención hospitalaria
Enfermedad cardiovascular
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Dolor torácico
• 20 – 30% Urgencias
• Un tercio son SCA
• IAMCEST 16 – 60%
• Biomarcadores 40 – 70%
• 2 – 8% Diagnóstico equivocado
• 5% IAM egresan sin diagnóstico
• 25% de estos mueren
Diagnóstico rápido y acertado
para estratificación e Intervención tempranas
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Evolución de los biomarcadores 1954 Karmen Primer reporte de elevación de AST en IAM
1955 Wroblewski Uso de DHL en diagnóstico de IAM
1960 Dreyfus Aplicación de CK
1979 Bruns/Vaidya Introducción de las isoenzimas CK
1987 Cummins Primer RIA para detectar troponinas cardiacas
1996 Dade Behring ® Primera prueba comercial para troponinas
1999 NACB Cualquier cantidad de necrosis debida a isquemia es IAM
2000 ESC/ACC Primera definición universal (Eur Heart J, 2000;21:18)
2000 ESC/ACC
Marcador preferido para detectar necrosis cardiaca cTn, considerada
positiva al menos un valor por encima del LSR en las primeras 24 horas
Recomendó p99 y CV<10% pero ninguna prueba lo cumplía en esos
momentos
2007 ESC/ACCSegunda definición universal
Incorporó aumento o descenso (ALM 13:33 ref 4) pero no definió cuanto
2011 Sanger Introducción del término hs cTn
2012 ESC/ACCTercera definición universal: muestras al ingreso y 3 a 6 horas después,
pero tampoco dijo cuanto era significativo
2014 AHADefinió delta significativo (>20%), muestras al ingreso y 3 a 6 horas
después
2015 ESC/ACC hs cTn con delta absoluto y específico para cada prueba. 0, 1 y 3 horas
2017 FDA 1ª cTn cuarta generación «hscTn»
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Especificidad de las troponinas cardíacas
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Actina
Tropomiosina
Cardiomiocito Membrana
Citoplasma
Complejo de troponina
TnI libre 2-4%
TnT libre 6-8%
Isquemia Necrosis …
TnT libre y frag 39 kDa
TnI libre y frag 22.5 kDa
TnI-C 40.5 kDa
TnI-C-T 77.5 kDa
Troponinas
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Clasificación de los pacientes con SCA de acuerdo con la tercera definición universal de infarto y con el uso de cTn de nuevas
generaciones
0
20
40
60
80
100
120
WHO cTnT 10% CV cTnT p99 hs cTnT p99
16 16 16 16
3240
4963
5244
3521
Po
rcen
taje Angina Inestable
IAMSEST
IAMCEST
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Tercera definición universal de IAM
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Tercera definición universal de IAM
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Troponinas elevadas
¡ Hemos reducido las posibilidades diagnósticas a 16…!
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1. Colaboración entre el Laboratorio y Urgencias 2. Entender algunos aspectos analíticos 3. Realizar el diagnóstico en el escenario clínico y la cTn 4. Confirmar y descartar IAM de formas diferentes 5. Usar el sentido común para interpretar elevaciones de cTn en
pacientes críticamente enfermos 6. No dejarse intimidar por cTn elevada en IRC 7. Considerar el valor basal cTn para el diagnóstico en PCI 8. Evaluar múltiples parámetros para el diagnóstico de IAM
post cirugía de puentes coronarios 9. No olvidar efectos de drogas citotóxicas 10.Tener precaución con las elevaciones de cTn post ejercicio
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50% 10% 15% 15-20% 5-15%
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Dolor torácico y cTn seriadas
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«El tiempo es miocardio…»
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a a
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2015
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• 37% de pacientes con angina estable y placa lábil
• Hasta el 2% de la población normal en algunos estudios
• Detectable en 50 – 90 – 95% de sanos (por definición)
Elevadas sin IAM Elevadas sin necrosis Detectables en sanos
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Retos para el diagnóstico de IAM
• Ventana diagnóstica
• cTn detectables, elevadas y positivas para IAM
• Arteriografía coronaria sin lesiones aparentes
• Otras causas de dolor con elevación cTn
Con las cTn actuales y una buena evaluación clínica; incluyendo pruebas de seguimiento, rara vez una cTn elevada corresponderá a un error técnico o falso positivo
Con un juicio clínico adecuado generalmente se logrará un diagnóstico acertado
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• Tener cTn detectables llegará a ser normal
Conclusiones
• cTn elevadas • Casi siempre representará lesión miocárdica • Casi siempre implicará peor pronóstico • Siempre requieren atención
• Aumento de la sensibilidad clínica (precisión analítica) • Acorta el tiempo de ventana • Acorta el intervalo entre mediciones • Aumenta el número de pacientes con cTn detectable o elevada • Requiere conocer la población de influencia y ajuste de protocolos • Requiere por lo menos tres horas de inicio del cuadro clínico • 2ª conquista europea a América
• La mayoría de los pacientes sólo requerirán una medición • El grupo de riesgo intermedio con cTn moderada o
levemente elevadas necesita medición seriada
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David Morrow: que el médico conozca las características de desempeño de la prueba que usa eso es más útil que contar con hs cTn
Consenso general: que el médico tenga en consideración la probabilidad clínica de que se trate de un IAM y que conozca las características de desempeño de la prueba que usa… esa es la herramienta más útil con la que se puede contar
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El Doctor - Luke Fildes (1891)
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