trombosis venosa
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
DR. JESUS ALBERTO CARRILLO ROJASDR. ELFEGO BAUTISTA CORTESTERAPIA INTENSIVA POSQUIRURGICA
HOSPITAL GENERAL “DR.GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL“DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DE CIRUGIA CARDIACA
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DR. JESUS ALBERTO CARRILLO ROJAS
DR. ELFEGO BAUTISTA CORTÉS
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FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS VENOSA
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Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa
Enfermedad de etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa con un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar.
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000
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TROMBO
Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre.Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos,
unidos entre sí mediante f i lamentos de fibrina.
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Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal
Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.
Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo. Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor.
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000
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“ POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGOPELIGROSO Y SILENCIOSO ”
EN MEXICO APROXIMADAMENTE DE 150,OOO A 200,000 SON
AFECTADOS ANUALMENTE
Secretaria de Salud 2003
NO SE DISPONEN DE CIFRAS SOBRE LA MAGNITUD DE TVP
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Epidemiología Trombosis Venosa Profunda y la Embolia Pulmonar
160 casos de TVP por cada 100,000 individuos.
20 casos de EP sintomática no fatal por cada 100,000 individuos.
50 casos de EP fatal detectada durante la necropsia, por cada 100,000 individuos.
International Consensus Statesment Prevention of venous thromboembolism Intern Angiol 1997;16:3-38
Síndrome Postf lebít ico:• Tres años: 33 a 66 % de las TVP• Cinco a 10 años: 50 a 100 % de las TVP
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INCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXISNo.
EstudiosNo. Pacientes Incidencia% 95% CI
TVP (Fibrinógeno)
54 1084/4310 25 24-27
TVP (venograma)
20 288/1507 19 17-21
TVP (neoplasia) 16 150/546 29 25-33
TVP (proximal) 16 83/1206 7 6-8
Embolia Pulmonar
32 82/5091 1.6 1.3-2.0
Embolia pulmonar Fatal
33 45/5547 0.9 0.6-1.2
Geerts: Chest;119(1):2001
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Procedimiento Total % Proximal %
Total % Fatal %
R.T. Cadera 45-57 25-36 0.7-30 0.1-0.4
R.T. Rodilla 40-54 9-20 1.8-7 0.2-0.7
C. Fx. Cadera 30-60 17-36 4.3-24 3.6-12.9
T.V.P
E.P
INCIDENCIA DE TVP EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Geerts: Chest;119(1):2001
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INCIDENCIA DE TVP EN TRAUMATISMOS
AUTOR-AÑO NUMERO FRACTURAS %
TVP % TVP PROXIMAL %
Estudios de Autopsia
Sevirt y Cols. 1961Ecles, 1967
9242
6129
61 (66)27 (64)
(>50)NS
Estudios con venografía
Frecark, 1967Hjelmstedt, 1968Nylander, 1972
Kudsk, 1989Geerts, 1994
Abelseth, 1996
42761438349102
331001005552100
12 (29)34 (45)8 (57)
24 (63)201 (58)29 (28)
NS6 (8)NS
12 (32)63 (18)4 (4)
Geerts: Chest;119(1):2001
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Incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV)
Pacientes Medicina Interna 10 - 26% ( Cade 1982, Belch 1981 )
EVC ( infarto cerebral ) 11 - 75% ( Nicolaides et al., 1997 )
Infarto al Miocardio ( IM ) 17 - 34% ( Nicolaides et al., 1997 )
Lesión Médula Espinal 6 - 100% ( Nicolaides et al., 1997 )
ICC 20 - 40% ( Anderson et al., 1950 )
Terapia Intensiva 25 - 42% ( Cade, 1985, Dekker et al., 1991, Hirsh et al., 2000 )
* ICC = Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Pacientes no quirúrgicos: Frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) en ausencia de profilaxis
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TRIADA DE VIRCHOW
Estasis venosa:Estasis venosa: Más tiempo para coagular. Los pequeños trombos no son
removidos. Viscosidad aumentada.
Coagulación Sanguínea:Coagulación Sanguínea: Incremento en el Factor Tisular. Presencia de factores activados. Decremento en inhibidores de la coagulación.
Daño en la pared del vaso:Daño en la pared del vaso: Traumatismo por accidente. Traumatismo Quirúrgico.
Coag
ulac
ión Pared del vaso
Flujo( 1856 )
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CambiosCambios Hemostáticos por Daño Hemostáticos por Daño TisularTisular
Tromboplastina tisular
Activación de plaquetas
Inflamación
Monocitos Factor tisular
VIIa
VII
XXa
Fibrinógeno II
XaXa
FIBRINA
Trombina
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Formas clínicas
1. TVP agudo sintomático de MIs
2. TVP agudo asintomático de MIs
3. TVP crónica y recurrente de MIs
4. TVP agudo de MSs
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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F a c t o r e s d e
R i e s g o
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Condiciones médicas
Condiciones Clínicas:
- Embolia Cerebral - Pacientes en cuidados intensivos- Choque- Infarto al miocardio no complicado- Falla Cardiaca - Insuficiencia cardiaca congestiva- Enfermedades Malignas Avanzadas- Pacientes no complicados que se encuentran en reposo*
El riesgo es moderado para pacientes con edades de 40 a 60 años y alto riesgo para pacientes mayores de 60 años
Asociadas con el incremento de riesgo de TVP
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Evaluación del Riesgo Tromboembólico
Factores de riesgo clínico Factores de riesgo BioquímicoAntecedentes familiares/antecedentes TVP Mutación adquirida del Factor V Edad avanzada Resistencia a la proteína C activaObesidad Enfermedades carenciales :Venas Varicosas antitrombina IIIEmbarazo/puerperio proteína CTerapia Estrogénica proteína SParálisis Síndrome Anticuerpos AntifosfolipidosInmovilidad Síndrome Lúpico Neoplasias malignas (Previas o actuales) Mutación del gene de la ProtrombinaInsuficiencia cardiaca crónica Mutación de la enzima MTHFR *Insuficiencia respiratoria crónicaEnfermedad inflamatoria pélvica
* methylene tetrahydrofolate reductase Adaptado por THRIFT II 1998
En pacientes sin eventos quirúrgicos.
Principales factores de riesgo
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GRUPOS DE RIESGO PARA TVPGRUPOS DE RIESGO PARA TVP
Lesión de la médula espinal
Artroplastía de rodilla
Amputación de pierna
Cirugía de fractura de cadera
Artroplastía de cadera
Prostatectomía abierta
Cirugía general abdominal
Cirugía ginecológica
Trasplante renal
Cirugía no cardiaca de tórax
Neurocirugía
Menisectomía abierta
75 – 80 %
20- 25 %
Orden de FrecuenciaOrden de Frecuencia
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Escala por gravedad de las Lesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria
Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidades inferiores
Lesión venosa directa Fractura de pelvis
Catéter venoso central, principalmente femoral
Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal
Edad > 40 años Inmovilización > 3 días
Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada
Historia de ETV
Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para ETVETV
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RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
Cirugía Menor en < 40 años sin factores de riesgo.
TVP Pantorrilla 2 %TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomática 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %
Cirugía Mayor o Menor en pacientes de 40 – 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo.Cirugía Menor en pacientes con factores de riesgo.
TVP Pantorrilla 10-20 %TVP Proximal 2-4 %TEP Sintomática 1-2 %TEP Mortal 01.-0.4 %
Cirugía Mayor en > 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía Mayor en pacientes de 40 a 60 años con otros factores de riesgoIAM y otros pacientes quirúrgicos con factores de riesgo. TVP Pantorrilla 20-40 %TVP Proximal 4- 8 %TEP Sintomática 2 -4 %TEP Mortal 0.4 – 1 %
Cirugía Mayor en > 40 años con historia de ETV, neoplasia o trombofilia .Cirugía OrtopédicaIctusFractura de CaderaLesión de la Médula espinal
TVP Pantorrilla 40-80 %TVP Proximal 10-20 %TEP Sintomática 4-10 %TEP Mortal 1-5 %
Clasif icación Categorías de Riesgo
Consenso ACCP 2001
Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement
Adaptar las diferentes escalas de riesgo al t ipo de paciente de cada especialidad
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FACTORES DE
RIESGO
TVP CONFIRMADA
(%)
0 11
1 24
2 36
3 50
4 100
Frecuencia de TVPFrecuencia de TVP
Relación con el No. de Factores de RiesgoRelación con el No. de Factores de Riesgo
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DIAGNÓSTICO
Clínico Laboratorio: DD, Fibrinógeno Pletismografía por Impedancia Ultrasonido Resonancia Magnética Venografía Contrastada
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La formación de La formación de trombos en la trombos en la
venavena
� Dolor de la pierna.� Hipersensibilidad.� Edema de la pierna.� Cambio de la temperatura.� Signos de Homans.
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Sensibilidad en región sural– Sensibilidad 56 al 82%– Especificidad 26 al 74%
Dolor en región sural– Sensibilidad 66 al 91%– Especificidad 3 al 87%
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO Edema
– Sensibil idad 35 al 97%– Especif icidad 8 al 88%
Signo de Homan- Sensibil idad 13 al 48%– Especif icidad 39 al 84%
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Cuadro Clínico
Flujo Sanguíneo
Embolo
Arteria Pulmonar
Vena Trombo
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cuando existen datos clínicos , a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clínico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160)
Origen muscular 40% Edema de extremidad (c/parálisis) 9% Linfangitis 7% Insuficiencia Venosa (reflujo) 7% Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Desconocida 20%
Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Dímero D Producto de degradación Niveles > 500 ng/ml Sensibilidad 96% Especificidad 45%
– VP negativo 98%– Radio 0.09
Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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Aglutinación con microlatexAglutinación derivado de Elisa
Sensibildad del 100%VPN sobre 98%
Bounameux H, Thromb Haemost, 2003
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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DIAGNÓSTICO
Pletismografía por Impedancia Se basa en el principio de que el
volumen de sangre en la pierna afecta la conducción de un estímulo eléctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia
Con un retardo en el retorno
venoso se incrementa la impedancia
y se observa retardo en el regreso al registro basal.
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia
Buen método diagnóstico– Sensibilidad 91%– Especificidad 96%
Hull et al, Circulation,58(5),1978
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia
Falsos positivos– Aumento de presión intra-abdominal
– Aumento en PVC– Disminución de flujo arterial– Oclusión no trombótica
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia
Ventajas– No invasivo– Validado– Seguro– Barato– Portátil– Util en TVP proximal sintomático y en recurrente
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia
Limitaciones– Operador dependiente– TVP proximal asintomático– TVP en región sural– Trombos no obstructivos– Pruebas falsas positivas– No útil para MS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Pletismografía por Impedancia + Dimero D Wells et al (n=214)
– PI sensibilidad 67%, especificidad 96%
– DD sensibilidad 93%, especificidad 77%
– Combinados • VP negativo 97%, VP positivo 93%• 28% discordantes
Circulation 1995, 91(8)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Por Imagen de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
Diagnóstico
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAX
Tórax normal 15 - 30 %Dilatación arteria pulmonar 20 %OligohemiaAtelectasiaOpacidad pulmonarElevación diafragmáticaDerrame pleural
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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GAMMAGRAFIA
LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN
PROPORCIONALMENTE A EL NUMERO DE SEGMENTOS
PULMONARES AFECTADOS.
Ventilatoria/Perfusoria
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- En pulmones sin patología previa presentan 90% de valor predictivo posit ivo.
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El 87 % de los pacientes con TEP t ienen un
gammagrama V/P posit ivo. 13 % con estudio no
concluyente.
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LAS LESIONES PUEDEN NO SER VISTAS
![Page 50: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/50.jpg)
PASAR DESAPERCIBIDAS
![Page 51: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/51.jpg)
GAMMAGRAFIA V/P
SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA
NORMAL NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO POSITIVO PARA TEP
![Page 52: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/52.jpg)
Flebografía Radiológica.
Flebografía Radioisotópica.DOPPLER color-t iemporeal. Angioresonancia.Pletismografía.A
METODOS DIAGNOSTICOS
![Page 53: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/53.jpg)
DOPPLER VENOSO
PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR. VALORA :
Paredes de los vasos. Dirección de f lujo. Válvulas venosas. Presencia de trombos.
![Page 54: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/54.jpg)
DOPPLER VENOSO
• Disponibilidad.• Costo accesible.• No invasivo.• Operador
dependiente
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![Page 59: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/59.jpg)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
40 % DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS
30 % DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP
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Sensibil idad 100 %Especificidad 95 %Disponibil idadCosto/Beneficio
TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE
![Page 61: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/61.jpg)
TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE
![Page 62: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/62.jpg)
ANGIORESONANCIA PULMONAR
Sensibil idad 90 % Especificidad 77 % Alto costo Poca disponibil idad
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ANGIORESONANCIA PULMONAR
![Page 64: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/64.jpg)
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Estandar de oro. <1.5 % morbil idad <0.5 % mortalidad
![Page 65: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/65.jpg)
Destino de un Destino de un trombotrombo
Lisado /Organizado
Embolo
Extenderse
Trombo
Bloquear
Vaso grande - MuerteVaso mediano - Insuficiencia RespiratoriaVaso pequeño - asintomático repetición - hipertensión pulmonar
Complicaciones
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TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones- Embolia Pulmonar (TEP)- Trombosis Venosa Profunda ( TVP )- Síndrome Post-f lebítico
![Page 67: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/67.jpg)
EMBOLIA PULMONAR
Es la complicación más importante de
la TVP y se presenta cuando un
trombo se rompe (Embolo)
alojandose en los vasos pulmonares.
![Page 68: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/68.jpg)
EXCLUSION TEP
EXCLUSIÓN TEP
CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG
GAMAGRAFIA V/P
NORMAL POSITIVO
TX
ESTUDIO NO CONCLUYENTE
DOPLER VENOSO
POSITIVO
TX
NEGATIVO
TC-AP-ARM-ECO-TE
POSITIVO
TX
NEGATIVO
ALGORITMO
![Page 69: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/70.jpg)
De la Enfermedad Tromboembólica
Venosa
Profilaxis
![Page 71: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/71.jpg)
Enfermedad Tromboembólica Venosa
� Evitar la formación del trombo.
� Prevenir la trombosis venosa profunda.
� Prevenir la embolia pulmonar
� Prevenir el síndrome posflebítico.
� Prevenir la ETV recurrente.
� Reducir la mortalidad global.
Objetivos de la Profilaxis
![Page 72: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/72.jpg)
METODOS PROFILACTICOSMETODOS PROFILACTICOS
Reducir la éstasis Métodos Físicos: Medias de compresión graduada Compresión neumática intermitente
Antitrombóticos
Antiagregantes
• Dextran• Aspir ina• AINES
Antitrombóticos:•Bajas dosis de heparina•Dosis ajustadas de heparina•HBPM
![Page 73: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/73.jpg)
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
BIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEABIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEA
PIELPIEL
TEJIDO SUBCUTÁNEO
VASOSANGUÍNEO
VASOSANGUÍNEO
![Page 74: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/74.jpg)
HEPARINANO FRACCIONADA
HEPARINANO FRACCIONADA
INTERACCIONES INTERACCIONES
C É L U L A S PROTEÍNASC É L U L A S PROTEÍNAS
INTERACCIÓNINTERACCIÓN
CON AT-IIICON AT-III
FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO
FACTOR 4 PLAQUETARIOFACTOR 4 PLAQUETARIO
FACTOR VON WILLEBRANDFACTOR VON WILLEBRAND
FIBRONECTINAFIBRONECTINA
VITRONECTINAVITRONECTINA
G.R. HISTIDINAG.R. HISTIDINA
ANTITROMBINA - IIIANTITROMBINA - III
![Page 75: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/75.jpg)
HEPARINA DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINA DE PESO MOLECULAR BAJO
BIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEABIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEA
PIELPIEL
TEJIDO SUBCUTÁNEO
VASOSANGUÍNEO
VASOSANGUÍNEO
![Page 76: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/76.jpg)
INTERACCIONES INTERACCIONES INTERACCIÓNINTERACCIÓNHEPARINA DE PESOMOLECULAR BAJOHEPARINA DE PESOMOLECULAR BAJO C É L U L A S PROTEÍNASC É L U L A S PROTEÍNAS CON AT-IIICON AT-III
FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO
FACTOR 4 PLAQUETARIOFACTOR 4 PLAQUETARIO
FACTOR VON WILLEBRANDFACTOR VON WILLEBRAND
FIBRONECTINAFIBRONECTINA
VITRONECTINAVITRONECTINA
G.R. HISTIDINAG.R. HISTIDINA
ANTITROMBINA - IIIANTITROMBINA - III
![Page 77: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/77.jpg)
MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICASMENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
MENOR HEMORRAGIAMENOR HEMORRAGIA
MAYOR EFICACIAMAYOR EFICACIA
ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA
MEJORMEJOR
BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD
DOSIS / RESPUESTAUNIFORME
DOSIS / RESPUESTAUNIFORME
VIDA MEDIA PROLONGADAVIDA MEDIA PROLONGADA
LABORATORIOINECESARIO
LABORATORIOINECESARIO
APLICACIÓNMENOS FRECUENTEAPLICACIÓNMENOS FRECUENTE
![Page 78: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/78.jpg)
Beneficio especial de las HPMB en los
pacientes con alto y muy alto r iesgo
La profi laxis con HPMB puede realizarse
en forma ambulatoria en un porcentaje
signif icativo
HNF versus HPMB
Profi laxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
![Page 79: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/79.jpg)
Profi laxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son tan
eficaces y seguras en riesgo moderado como la heparina no
fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.
HNF versus HPMB
Los resultados obtenidos con un t ipo de HPMB no son
aplicables a otras HPMB.
Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son más
eficaces y seguras en riesgo alto que la heparina no
fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.
![Page 80: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/80.jpg)
Profi laxis de la ETVHeparinas de Peso Molecular Bajo
CONTROL
Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorio en casos especiales : p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.
Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.
NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO.
![Page 81: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/81.jpg)
VENTAJAS
Efecto InmediatoUtilidad demostradaCosto BajoNeutralización
DESVENTAJAS⇓ Biodisponibilidad Vía S.C.Unión a proteínasDepuración variable (Vida media)Efecto anticoagulante variableMargen terapéutico estrechoControl por laboratorioOsteopeniaUnión a plaquetasNo inhibe trombina unida a fibrinaNo Inhibe FXa unido a FVa
H.N.F H.P.M.B.
�
__
±
____
____
±
__
±
__
��
��
�
�
��������� �
�
Ventajas y Desventajas de las Heparinas
![Page 82: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/82.jpg)
Prevención de Trombosis en Cirugía de cadera
Profiláxis No. Estudios
Número de pacientes
Prevalencia % (95% CI)
RRR % Prevalencia % (95% CI)
RRR %
Placebo/control 12 626 54.2 (50-58) ----- 26.6 (23-31) ------
M. Compresión 4 290 41.7 (36-45) 23 25.5 (21-31) 4
Aspirina 6 473 40.2 (35-45) 26 11.4 (8-16) 57
Heparina dósis bajas 11 1016 30.1 (27-33) 45 19.3 (17-22) 27
Warfarina 13 1828 22.1 (20-24) 59 5.2 (4-6) 80
Compresión intermitente 7 423 20.3 (17-24) 63 13.7 (11-17) 48
Hirudina recombinante 3 1172 16.3 (14-19) 70 4.1 (3-5) 85
HBPM Danaparinoides 30 6216 16.1 (15-17) 70 5.9 (5-7) 78
Danaparinoides 3 441 15.6 (12-19) 71 4.1 (2-6) 85
H. En dósis ajustadas 4 293 14.0 (10-19) 74 10.2 (7-14) 62
TVP TOTAL TVP PROXIMAL
![Page 83: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/83.jpg)
- Consenso ACCP 2001
RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACCP
GENERALESSe sugiere el desarrollo de estrategias
hospitalarias para la tromboprofiláxisNo se recomienda uso de aspirina (1A)Usar con precaución la tromboprofilaxis
en pacientes con punción lumbar para cualquier procedimiento (1C)
![Page 84: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/84.jpg)
Recomendaciones en cirugía
RIESGO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GINECOLOGICA CIRUGIA UROLOGICA
BAJO Sin profilaxis específicaDeambulación temprana
Movilización temprana Deambulación temprana
MODERADO HNF dosis bajasHBPMMedidas mecánicas (1A)
HNF(1A)HBPM o Mecánica y continuar como externa
HBPM o HNF o Mecánica (1B)
ALTO HNF, HBPM o Mecánicas (1A) C/Riesgo de sangrado: Mecánica (1C)Muy alto riesgo:HBPM o HNF+ Mecánicas (1C)
HNF 3 Dosis diariasHNF + MecánicasHBPM en dosis altas
HBPM o HNF + Mecánicas (1C)
![Page 85: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/85.jpg)
RECOMENDACIONES EN ORTOPEDIA
RTC Electiva: HBPM (12 hrs. preoperatorio, 12-24 hrs. PO o 4-6
hrs. a la mitad de dosis (1A)
Warfarina (INR 2-3)HNF Inicio prequirúrgico (2A)Medidas mecánicas pueden aportar eficacia
adicional (2C)No se recomienda aspirina, dextran o mecánicas,
por sí solas no efectivas
![Page 86: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/86.jpg)
• Reemplazo de rodilla electiva– HBPM o Warfarina (1A)– Compresión neumática intermitente (1B)– HNF en dosis bajas no se recomienda (1C)
• Cirugía de Fx de cadera– HBPM o Warfarina (1B)– HNF puede ser alternativa pero grado 2B– No se recomienda aspirina
• Importante:– La duración óptima es incierta se sugiere 7-10 días
PO (1A)– Profilaxis fuera del Hospital se sugiere de 7-10 días
más en pacientes de alto riesgo
![Page 87: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/87.jpg)
• NEUROCIRUGIA– Se recomienda medidas mecánicas en pacientes con hemorragia
intracraneal– HBPM o HNF dosis bajas (2A)
– Mecánicas + HBPM o HNF más efectivas que solas en pacientes de alto riesgo
• TRAUMA– Con factores de riesgo HBPM inicio tan rápido como sea posible (1A)– Con riesgo de sangrado iniciar medidas mecánicas y posterior HBPM– Alto riesgo sin profilaxis óptima previa se debe realizar estudio previo (1C)
– Se recomienda filtro en VCI si se demuestra trombosis venosa y hay contraindicación de anticoagulación (1C). No se recomienda filtro como recurso primario
• LESION ESPINAL AGUDA– Se recomienda HBPM (1B)
– HNF + Mecánicas, solas inefectivas (1C)– Mecánicas + HBPM mayor beneficio– En rehabilitación continuar HBPM o anticoagulación completa
![Page 88: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/88.jpg)
Declaración de Consenso recomendaciones para pacientes no quirúrgicos
Las recomendaciones están basadas en grupos pobremente definidos
Infarto agudo al Miocardio Bajas dosis HNF (1A)
EVC isquémica Bajas dosis HNF o HBPM (1A),
mecánicas si contraindicación
Unidad de Cuidados Intensivos Bajas dosis HNF o HBPM (1A)
Pacientes de medicina general
con factores de riesgo HBPM o HNF (1A)
1. Nicolaides y cols., 1998; 2. Clagett y cols., 19973. Geerts y cols, 2001
2
![Page 89: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/89.jpg)
ESTUDIO MEDENOX
Profilaxis de TEV en pacientes no quirúrgicos con ENOXAPARINAObjetivos Identificar la necesidad de profilaxis en un grupo claramente definido Determinar la dosis óptimaDiseño del Estudio Fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, placebo-controlada, tres grupos
paralelos Población bien definida: Pacientes hospitalizados con un trastorno médico agudo Enoxaparina 20 o 40 mg una vez al día vs. placebo, administrada vía subcutánea
por 6-14 días TVP detectada de rutina por venografía bilateral Seguimiento de 3 meses
![Page 90: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/90.jpg)
Edad > 75 años Cáncer (antecedente o enfermedad progresiva) Antecedente personal de TEV Obesidad (BMI > 30 kg./m2 en hombres; 26 kg./m2 en mujeres) Venas varicosas Hormonoterapia con estrógenos o terapia antiandrogénica
(excepto la terapia de reemplazo hormonal para la menopausia)
Insuficiencia cardiaca crónica Insuficiencia respiratoria crónica
Factores de riego de TEV Pre-DefinidosMEDENOX CRITERIOS DE INCLUSION
![Page 91: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/91.jpg)
Factores de riesgo para el Desarrollo de ETV
0
10
20
30
40
50
60
70
InsuficienciaRespiratoriaCrónica
Edad > 75 InsuficienciaCardiacaCrónica
Venas Varicosas
Obesidad Cáncer Antecedentesde TEV
Terapia Hormonal
No
. d
e p
acie
nte
s (%
)
53.5%50.4%
25.4%
32.1%
20.2%14.3%
9.5%
2%
66.7% de los pacientes tuvieron≥ 2 factores de
riesgo
![Page 92: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/92.jpg)
Número de factores de riesgo de ETV que presentaron los pacientes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Total
No
. d
e p
acie
nte
s (%
)
2.8%
30.5%
66.7%� n = 0� n = 1� n ≥ 2
![Page 93: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/93.jpg)
Enoxaparina 40 mg vs. placebo:*Riesgo Relativo (RR) = 0.37, P = 0.0002; **RR = 0.35, P = 0.037
Resultado primario durante el período de tratamiento
TIPO DE PACIENTE PLACEBO
n %
ENOXOPARINA20 mgs.
n %
ENOXOPARINA40 mgs
n %
Pacientes evaluados para TEV
288 100 287 100 291 100
Cualquier evento tromboembolico
43 14.9 43 15.0 16 5.5**
Solamente TVP 40 13.9 42 14.6 16 5.5
TVP Proximal 14 4.8 13 4.3 5 1.7**
TVP Sintomática 2 0.7 3 1.0 1 0.3
EP Solamente 2 0.7 0 0.0 0 0.0
TVP y EP 1 0.3 1 0.3 0 0.0
![Page 94: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/94.jpg)
Incidencia de eventos de TEV durante el tratamiento
(%)
NS = no significativo
P = 0.0002
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Todos los eventos TEV TVP Proximal EP
Placebo
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
NS
P = 0.037
RRR = - 63%
RRR = -65%
![Page 95: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/95.jpg)
Estimación de Sobrevida al día 110
Pro
bab
ilid
ad d
e so
bre
vid
a
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
Kaplan-Meier estimado: Logrank test, P = 0.31, Hazard radio: 0.90. CI [0.7 a 1.1]
Placebo
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
Días0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Placebo
Enoxaparina 40 mg
Enoxaparina 20 mg
(983)(1073) (1022) (965) (943) (231)
NS
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Conclusiones MEDENOX
Pacientes inmovilizados con una enfermedad cardiopulmonar severa, enfermedades infecciosas o reumáticas son de un riesgo moderado significativo de ETV.
Enoxaparina 40 mg una vez al día aplicada subcutáneamente durante 6 a 14 días es efectiva en estos pacientes, ya que redujo hasta en un 63% el riesgo de ETV.
Los resultados se lograron sin un incremento en los eventos adversos en particular hemorragia o trombocitopenia comparado al placebo.
Hay una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con Enoxaparina 40 mg una vez al día.
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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION
GRADO DE RECOMENDA
CION
CLARIDAD DE RIESGO/BENEFICIO
METODOLOGIA QUE APOYA LA EVIDENCIA
IMPLICACIONES
1A CLARO Estudios aleatorizados sin limitaciones importantes
Fuertemente recomendados puede aplicarse en la mayoria de los pacientes sin reservas
1B CLARO Estudios aleatorizados con importantes limitaciones
Fuertemente recomendados probablemente aplicados a todos los pacientes
1C+ CLARO Estudios no aleatorizados pero controlados los resultados pueden
ser extrapolados
Fuerte recomendación , puede aplicarse en la mayoría de los pacientes y en la mayoría de las circunstancias
1C CLARO Estudios observacionales Recomendaciones intermedias-fuerte , pueden cambiar cuando haya fuerte evidencia disponible
2A INCIERTO Estudios aleatorizados sin importantes limitaciones
Recomendaciones intermedia-fuerte las acciones pueden diferir dependiendo de las circunstancias o pacientes
2B INCIERTO Estudios observacionales , con importantes limitaciones
( resultados inconstantes )
Débil recomendación abordajes alternativos pueden ser mejor para algunos pacientes bajo algunas circunstancias
2C INCIERTO Estudios observacionales Muy débil recomendación, otras alternativas pueden ser igualmente razonables
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ESTUDIO No. Pacientes
PROFILAXIS TRATAMIENTO INCIDENCIA DE TVP
INCIDENCIA DE EP
Sep 89- Ago90 46 No ---- 51 2
Sep 90-Mayo 91 37 Dihidroergotamina 0.5mgs + HNF SC
C/12hrs desde su ingreso
2 hrs antes de la cirugía y despues cada
12 hrs por 7 días ambas continuadas
38 0
Sep 91-May 92Ene 94-Oct 94
169 Enoxoparina 40 mgs SC 2 hrs antes de la cirugía y
posteriormente cada 24 hrs por 10 días
12.7 0
May 95-May 97 107 Enoxoparina 40 mgs SC Al momento de su ingreso y continuada cada 24 hrs hasta 10 días despues de la
cirugía
8.4 9
PROFILAXIS EN TVP
Hospital Central Militar
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PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA DE TVP
• Estudios europeos indican la necesidad de extender profilaxis extrahospitalaria en artroplastía de cadera
• El Colegio Americano de Cirugía de Tórax recomienda profilaxis con HBPM al egreso del hospital
• En revisión sistemática de la literatura se mostró una consistente efectividad de la profilaxis extrahospitalaria en artroplastía de cadera
Ann Inter Med 2001
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Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols. (30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols. (31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols. (32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols. (45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols. (46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
A favor de HBPM A favor de Placebo
Pacientes con eventos
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001
PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TODAS LAS TVP)
![Page 101: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/101.jpg)
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols. (30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols. (31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols. (32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols. (45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols. (46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
A favor de HBPM A favor de Placebo
Pacientes con eventos
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001
PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP PROXIMAL)
![Page 102: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/102.jpg)
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y cols. (29)
1996 8/117 (6.8) 28/116 (38.8)
Planes y cols. (30)
1996 5/85 (5.9) 7/88 (8.0)
Dahl y cols. (31)
1997 11/93 (11.8) 9/89 (10.1)
Lassen y cols. (32)
1998 5/113 (4.4) 5/101 (5.0)
Hutl y cols. (45)
2000 14/291 (4.8) 7/146 (4.8)
Comp y cols. (46)
2001 15/152 (9.9) 20/138 (14.5)
Peso Riesgo Relativo(95% CI fijo)
Valor p
35.2 0.28 (0.13-0.60) 0.001
8.6 0.74 (0.24-2.24) >0.2
11.5 0.43 (0.14-1.33) 0.142
6.6 0.18 (0.02-1.53) 0.117
11.9 0.20 (0.05-0.77) 0.020
26.2 0.23 (0.19-0.59) <0.002
0.01 0.10 1.00 2.00
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
A favor de HBPM A favor de Placebo
Pacientes con eventos
Total 26/866 (3.0) 76/678(11.2) 100.0 0.31 (0.20-0.47) <0.001
![Page 103: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/103.jpg)
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols. (30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols. (31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols. (32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols. (45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols. (46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
A favor de HBPM A favor de Placebo
Pacientes con eventos
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001
PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP SINTOMATICO)
![Page 104: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/104.jpg)
PROFILAXIS AMBULATORIA DE LA ETV
Confirmación objetiva del t ipo de riesgo.
Decisión médica (cooperación, contacto y acceso del paciente).
![Page 105: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/105.jpg)
¿ Cómo identif ica a los pacientes con riesgo de ETV ?
¿ Aplica rut inariamente alguna escala o método de identif icación de factores de riesgo ?
¿ Piensa que su paciente puede desarrollar ETV ?
¿ Se identif ica la relación de enfermedades específ icas con el desarrollo de ETV ?
Identif icando Factores de Riesgo de ETVIdentif icando Factores de Riesgo de ETV
![Page 106: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/113.jpg)
![Page 114: Trombosis venosa](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050805/5599d3c91a28abc62d8b487a/html5/thumbnails/114.jpg)