tromboembolismo pulmonar agudo.2010.ii

7/21/2019 Tromboembolismo Pulmonar Agudo.2010.II

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TROMBOEMBOLISMOPULMONAR AGUDO

Dr: WALTER LLIQUE DÍAZMÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIODE EMERGENCIA DEL HVLE ESSALUD



TEPA

Consiste en el enl!"!#iento en l!s

!rteri!s $%l#on!res &e %n tro#'o&es$ren&i&o ()#'olo* &es&e !l+%n!$!rte &el territorio "enoso,



TEPA

A%n-%e el ori+en &el )#'olo $%e&eser %n! tro#'osis "enos! &elo!li.!i/n &i"ers!0 en l! #!1or2!&e los !sos (345367* se tr!t! &e%n! tro#'osis "enos! $ro8%n&!(TV9* &e l!s etre#i&!&es

in8eriores0 ! #en%&o !sinto#;ti!,



TEPA

L! tro#'osis &e l! "en! s%'l!"i!!il!r se <! <e<o #;s 8re%ente&e'i&o !l %so reiente &e !t)teresIV s%'l!"ios $er#!nentes0#!r!$!sos 1 &es8i'ril!&ores!r&2!os i#$l!nt!'les,

El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-ill !nteramericanaGregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis,

irculation. 200/11*e2-e32.



TEPA

L! tro#'oe#'oli! $%l#on!r (TE9* no $%e&eenten&erse o#o %n! en8er#e&!&in&e$en&iente &e l! TV90 sino o#o %n!

o#$li!i/n &e l! #is#!, 9or est! r!./n0!t%!l#ente se $re8iere e#$le!r elt)r#ino enermedad trom'oem'ólicaenosa (ETV* $!r! res!lt!r -%e se tr!t!

&e #!ni8est!iones &e l! #is#!en8er#e&!&,4arreras 5o$man. (Medicina Interna” % +ecimocuarta edición% 2000% Editorial arcourt



EPIDEMIOLOGÍA DE LA TEPA

A%n-%e l! ini&eni! e!t! &ee#'olis#o $%l#on!r es iniert! seesti#! -%e o%rren !lre&e&or &e=44444 e$iso&ios !&! !>o en losEst!&os Uni&os,




L! t!s! &e #ort!li&!& !soi!&! one#'olis#o $%l#on!r ee&e el ?67en los @ $ri#eros #eses &es$%)s&el &i!+n/stio,




L! #%erte s'it! es l! #!ni8est!i/nl2ni! inii!l en !$roi#!&!#enteel B67 &e los $!ientes one#'olis#o $%l#on!r,

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis,irculation. 200/11*e2-e32.



EPIDEMIOLOGÍA DE TEPA

TV9:Un 647 &e los $!ientes no tr!t!&os

$resent!n TE9A en @ #esesDis#in%1e ini&eni! s2n&ro#e

$ost8le'2tio, TE9A:

Sin tr!t!#iento B=7 &e #ort!li&!& ! Bse#!n!s 1 B=7 &e re%rreni!s, 6earon irculation 2003/ 107*1-22-30 8arrit 9ancet 1:0/ 1*130:-12



=40444 !sosTE9

So're"i"en ?<or!060444(347*

M%eren ? <or!0=444(?47*,

No se DF@0444(47*,

So're"i"enB0444(47* M%eren??044(@47*

Se DF 1 <!en#;s o

?=0444(@47*

So're"i"en?0444(347*

M%erenB444(?47*



ETIOLOGÍA:TRIADA DE VIRCHOW EN

RELACIÓN CON TVP/TEP



FISIOPATOLOGÍA DE LA TEPA

L! res$%est! <e#o&in;#i! !l TE9est; &eter#in!&! $or el t!#!>o &el)#'olo0 el st!t%s !r&iol/+io$re"io &el $!iente 1 l!s!&!$t!iones ne%ro<%#or!les,




FISIOPATOLOGÍA DE LA TEPA

A&e#;s &e l! o'str%i/n el TE9A +ener!"!soonstrii/n &e l! !rteri! $%l#on!r e<i$oe#i!0 on %n inre#ento en l!resisteni! "!s%l!r &e l! !rteri! $%l#on!r

1 o'str%i/n &el VD,

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis, irculation.200/11*e2-e32.



FISIOPATOLOGÍA DE LA TEP



FISIOPATOLOGÍA DE TEP



CLÍNICA DE LA TEPA

Disne! s'it! o e#$eor!#iento &e&isne! $reeistente (B7*Dolor $le%r2tio (37* Tos (B47*Sino$e (?7*He#o$tisis (7*

!;#E5* 9ancet 1:::/3<3*13-:



TEPA

TV9: Dolor en MI

E&e#! en MI

!;#E5* 9ancet 1:::/3<3*13-:



TEPA

EFAMEN ÍSICO TE9A

Ines$e28io TV9

E&e#! &e MIVen!s s%$er8ii!les "isi'les (no

"!rios!s*Dolor en tr!1eto "enoso



TEPA

4)T;5E& +E 5!E&G; #)5)T5;M8;EM8;9!&M; =E>;&;

J E&!& #!1or &e 4 !>osJ Histori! &e TV9 $re"ioJ Cir%+2! -%e re-%ier! #!s &e @4 #in%tos

&e !nestesi!J

9rolon+!&! in#o"ili.!i/nJ ACVJ T!'!-%is#o



TEPA

J Ins%8iieni! !r&2!! on+esti"!J C;nerJ

r!t%r! &e $el"is0 8)#%r o ti'i!J O'esi&!&J E#'!r!.o o $%er$erioJ Ter!$i! estro+)ni! (inl%1e ACO*J En8er#e&!& in8l!#!tori! intestin!lJ Hi$er<o#oisteine#i!



TEPA

J Tro#'o8ili! +en)ti! o !&-%iri&!: De8iieni! &e !ntitro#'in! III

De8iieni! &e 9rot C De8iieni! &e 9rot S M%t!ion &e l! $rotro#'in! GB4B?4A !tor V &e Lei&en Anti%er$os !nti!r&ioli$in!

Antio!+%l!nte l$io

#eter 4. 4edullo% =ictor 4. Tapson. (the ealuation o suspected #ulmonar" em'olism,. The >ewEngland?ournal o Medicine% ol3:*127-12<% septem'er 2<% 2003



TEPA

L!s tro#'o8ili!s <ere&!&!s &e'en sersos$e<!&!s en $!ientes on TEV !e&!&es te#$r!n!s0 AH &e TEV0 TEVi&io$;ti! o re%rrente0 o !'ortoses$ont;neos re%rrentes,




TEPA

Reiente#ente in8eiones !+%&!so#o !T@ <!n si&o !soi!&!s onries+o inre#ent!&o &e TEV en l!o#%ni&!&, A&e#;s l!inmoili$ación prolongada0 losiaAes en aión res%lt!n en l!

!ti"!i/n &e l! o!+%l!i/n 1!%#ent!n el ries+o &e TEV,Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis,




DIAGNÓSTI CO DE TEP

Es on8%so $or-%e l! $resent!i/nl2ni! $%e&e ser !t2$i! o est!ren#!s!r!&! $or otr! en8er#e&!&oeistente,



TEPA

Sos$e<! &e TE9

R t/r! 1 ECG

9te !#'%l!torioon '!K! o inter#e&i!

$ro' l2ni!

D2#ero D

Nor#!l

Des!rt!TE9

Alto

9te intern!&o o $ro',lini! !lt!

TAC <elioi&!l t/r!

9ositi"!Nor#!l

Des!rt!TE9 Tr!t!#iento



ALGORITMO DIAGNÓSTICO

CON TEP ESTABLE



ALGORITMO DIAGNÓSTICO

CON TEP INESTABLE



TEPA

El %so &e t!'l!s $!r! $re&eir l!$ro'!'ili&!& l2ni! &e TE9A $er#ite!+r%$!r ! los $!ientes en tres+r%$os &e $re"!leni!:

J !K! $ro',l2ni! ($re",#enor !l ?47*J 9ro',l2ni! inter#e&i! (9re",!$ro @47*

J Alt! $ro',l2ni! (9re" &el 47 o #!1or*

#eter 4. 4edullo% =ictor 4. Tapson. (the ealuation o suspected #ulmonar" em'olism,. The >ewEngland?ournal o Medicine% ol3:*127-12<% septem'er 2<% 2003



TEPA

REGLAS 9ARA 9REDECIR LA 9ROAILIDADDE EMOLISMO (9C9*(!&!$t!&o &e Wells et,!l*

=aria'le >B de puntos

Si+nos 1 s2nto#!s &e TV9 @,4D !ltern!ti"o #enos $ro', -%e TE9A @,4

r !r&2!! #!s &e ?44 $or #in ?,6

In#o"ili.!i/n $or #;s &e @ &2!sonse%ti"os o ir%+2! en l!s

se#!n!s $re"i!s

?,6

TV9 / TE9A $re"ios ?,6

He#o$tisis ?,4

C;ner (en tto o tr!t!&o en los lti#os= #eses0 o tto $!li!ti"o*

?,4



TEPA

9ROAILIDAD CLINICA

!K! Menos &e B,4Inter#e&i! B,45=,4

Alt! M;s &e =,4



TEPA

5!TE5!;& 5E&#!5)T;5!;& Disne! !+%&! o e#$eor!#iento &e &isne!

r/ni!

Dolor $le%r2tio Dolor tor;io -%e no es $le%r2tio niretroestern!l

S!t%r!i/n &e o2+eno 3B7 on !ire -%eorri+e #enos &el 47 on OB

He#o$tisis rote $le%r!l

Wells )nn !ntern Med 1::/ 12:*::7-100<



TEPA

TE9A T2$io: ≥B riteriosres$ir!torios 1 C340 s2nto#!s en$iern!s0 R o#$!ti'le o 8ie're &e

'!Ko +r!&o

Se"ero: &e8inii/n &e T2$io

s2no$e0 9A34 on C?4408!ll!!r&2!! &ere<! &e reienteo#ien.o

Wells )nn !ntern Med 1::/ 12:*::7-100<



TEPA

9ROAILIDAD CLINICACl2ni! &e ries+o D

!ltern!ti"o9ro'!'ili&!&

T!#!)

&! >; )lta&! Moderada

>;>; Moderada

&! 8aAa

&E=E5)&! Moderada

>; )lta



TEPA

E&T5)T!4!)!;> +E 5!E&G;4)T;5E& C@E !>5EME>T)> 9)

M;5T)9!+)+ D!;#E5J E&!& #!s &e 4 !>osJ C;nerJ Ins%8iieni! !r&i!! on+esti"!

J E9OCJ TA sist/li! in8erior ! 34Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Treatment and #roph"laFis,




TEPA

Los marcadores cardacos ele"!&osse orrel!ion!n on l! &is8%ni/n&el VD0 son $re&itores &e#ort!li&!& te#$r!n!,

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Treatment and #roph"laFis,irculation. 200/11*e2-e7.



TEPA

L! ele"!i/n &e l!s troponinas es elres%lt!&o &e #iroin8!rtos en el VD0el 8># es seret!&o $or los#ioitos en res$%est! !lestir!#iento,




TEPA

De'e re!li.!rse ecocardigrama ! los $teson TE9A 1 #!r!&ores !r&2!osele"!&os0 $!r! e"!l%!r l! $reseni! &e&is8%ni/n &el VD,

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Treatment and #roph"laFis, irculation.200/11*e2-e7.



TEPA

MHT;+;& +!)G>I&T!;& L!'or!torio:

D2#ero D G!so#etr2! !rteri!l

M!r!&ores !r&2!os (tro$onin!s 1 N9* ECG I#;+enes:

R tor! G!##!+r!8i! $%l#on!r VQ Arterio+r!82! $%l#on!r Eo+r!82! Do$$ler &e #ie#'ros in8eriores Otros: Eo!r&io+r!#!0 TAC <elioi&!l0

An+ioreson!ni!0 Veno+r!82!0 An+ioTAC on#%lti&etetores



TEPA

+JME5; +Un "!lor #!1or &e 644 #e&i!nte

ELISA tiene %n! sensi'ili&!& &e 35?447 1 %n! es$ei8ii&!& &el @6547 $!r! TV95TE9, T!#'i)n est!ele"!&o en en8er#e&!&es -%e se

on8%n&en on TE9: IAM0 ne%#on2!0$!ientes on ;ner 1$ost-%irr+ios



TEPA

El +r!n "!lor $!r! &2#ero D es s%V!lor $re&iti"o ne+!ti"o (V9N0 37$!r! ELISA*, Un "!lor #enor ! 644#+l 1 %n! '!K!inter#e&i!$ro'!'ili&!& l2ni! $retest (9C9*$er#iten el%2r $r;ti!#ente el

TE9,



TEPA

G)&;MET5!) )5TE5!)9 8)&)9J Hi$oe#i! e <i$er!$ni! se+n el t!#!>o

&el e#'olo 1 est!&o 8%nion!l $re"io

(s%+iere TE9 #!si"o*J D (A5!* OB ele"!&! (#enos &e B4 ##<+*en el 367 &e los !sos

J L! +!so#etr2! nor#!l no el%1e %n TE9

J Hi$o!$ni! 1 !l!losis (<i$er"entil!i/n*Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis, irculation.

200/11*e2-e32.



TEPA

5F de tóraF A+r!n&!#iento !r&2!o @=7 Ele"!i/n <e#i&i!8r!+#! B=7 A+r!n&!#iento !rteri! $%l#on!r B67 Atelet!si!s B7 In8iltr!&os B@7 Si+no &e West#!r: oli+o<e#i! 8o!l

#!r!&! on <ilio $%l#on!r $ro#inente Poro'! &e H!#$ton: o$!i&!& '!s!l

$le%r!l



RADIGRAFIA DE TÓRAX EN

TEPA



TEPA

EG CRD ?=7

i'ril!i/n !%ri%l!r ?7 1 !rrit#i!sSV S?Q@T@

EKe &es"i!&o ! l! &ere<! HVD



BCRD



TEPA

El ecocardiograma $%e&e ser til en$tes on o#$ro#iso<e#o&in;#io0 $er#ite &es!rt!rotros %!&ros -%e si#%l!n TE90o#o IAM0 &isei/n !/rti!0t!$on!#iento $eri;r&io,



TEPA

&!G>;& E;)5+;G5K4!;&J Tro#'os en !"i&!&es &ere<!sJ Hi$ertensi/n $%l#on!rJ Dis8%ni/n "entri%l!r &ere<!

&il!t!i/n &el VD e <i$o-%inesi!0re+%r+it!i/n tri%s$2&e!0

#o"i#iento $!r!&oK!l &el t!'i-%e 1$or lti#o 8!ll! &el VD (si+no &e #!l$ron/stio*



TEPA

El ecocardiograma no es sensi'le$!r! &i!+n/stio0 $ero K%e+! %ni#$ort!nte rol en l! estr!ti8i!i/n&e ries+o &el $tes on TE9&i!+nosti!&!,




TEPA

entellograma =LC Alt! $ro'!'ili&!&: ≥?&e8eto se+#ent!rio

o ≥B &e8etos s%'se+#ent!rios en l!$er8%si/n0 sin &e8eto orres$on&iente en"entil!i/n(#is#!t<*

Inter#e&i!: no %#$le riterios &e !lt! ni&e '!K! $ro'!'ili&!&

!K!: &e8etos no se+#ent!rios0 &e8eto

&e $er8%si/n on !lter!i/n en l!"entil!i/n0 &e8etos $e-%e>os, Nor#!l: sin &e8etos en $er8%si/n #!;#E+ ?)M) 1::0/ 23*27<3-:



TEPA

El entello+r!#! VQ r!r!#ente se lointer$ret! o#o nor#!l0 $or lot!nto tiene es!so "!lor &i!+n/stio,

Si l! +!##!+r!82! &e $er8%si/n esnor#!l0 s!l"o -%e eist! %n! 9C9!lt! $r;ti!#ente el%1e el D &e

TE9,



GAMMAGRAFIA INICIAL EN

TEPA MASIVO

Í



GAMMAGRAFÍA A LAS 12 HRS

DELTEPA MASIVO.POS TTO.



GAMMAGRAFIA PULMONAR

CON REPERFUSIÓN COMPLETA



TEPA

El ecodoppler color de MM!!0 -%e$ro$orion! i#!+)nes eo+r!8i!s"enos!s 1 &e 8l%Ko s!n-%2neo $%e&e

o8reer #!s $reisi/n -%e %no %otro ti$o &e i#!+en $or se$!r!&o,Sin e#'!r+o %n est%&io ne+!ti"o no

&es!rt! tro#'os en l! "en!$)l"i!,El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-ill !nteramericana



TEPA

El &i!+n/stio$%e&e ei+ir %n!le'ograa0

$!rti%l!r#ente en$tes on !lt!$ro'!'ili&!& l2ni!$ero eo+r!82!

ne+!ti"!El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma

edición. 2001. Ed Mc Graw-ill !nteramericana



TEPA

T) E9!;!+)99er#ite l! "is%!li.!i/n &iret! &el

)#'olo 1 l! &etei/n &e !no#!l2!sen el $!r)n-%i#! $%l#on!r0 -%e$%e&en &!r %n! e$li!i/n!ltern!ti"! ! los s2nto#!s &el

$!iente,#eter 4. 4edullo% =ictor 4. Tapson. (the ealuation o suspected #ulmonar" em'olism,. The >ewEngland

?ournal o Medicine% ol3:*127-12<% septem'er 2<% 2003



TEPA

65?447 &e sensi'ili&!& 5?447 &e es$ei8ii&!&

Se &e'e ! &i8ereni!s en tenolo+2!1 en %'i!i/n 1 t!#!>o &el )#'olo No re-%iere '%en! !$!i&!&

$%l#on!r

5ath'un )nn !ntern Med 2000/ 12*131-<



TEPA

Son criterios diagnósticos de TE#) enT) los &e8etos &e llen!&o &e l!s!rteri!s $%l#on!res $or el #!teri!l &e

ontr!ste l!s !rteri!s $%e&en est!r&il!t!&!s on res$eto ! !rteri!ssi#il!res0 o llen!&o $!ri!l &e l!s !rteri!s$or &e8eto &e llen!&o entr!l o $eri8)rio-%e 8or#! %n ;n+%lo !+%&o on l! $!re&!rteri!l,

&tein% 4owler% Goodman. (Multidetector omputed Tomograph" or )cute #ulmonar" Em'olism, > Engl ? Med 3</22. ?une1% 200. 2317-2327



TEPA

L! TAC <elioi&!l ! "ees no $osi'ilit!l! "is%!li.!i/n &e l!s !rteri!s$%l#on!res se+#ent!ri!s 1

s%'se+#ent!ri!s0 -%e si son"is%!li.!&!s on angiograa porT) con multidetectores DT)0

&!&o -%e est! $er#ite ortes #!s8inos (?,B6 ##*&tein% 4owler% Goodman. (Multidetector omputed Tomograph" or )cute #ulmonar" Em'olism, > Engl ? Med

3</22. ?une 1% 200. 2317-2327

TAC HELICOIDAL SEN 83 !2"



TAC HELICOIDAL :SEN:83!2"

ESP:# !$"

Dos cortes del mismo paciente en el que se demuestraun defecto dereplección de la arteria pulmonar derecha (flecha), un

pequeño derrame pleural derecho, una condensación triangular con aspecto deinfarto, y una atelectasiade L.I.I. de otra etiología. La gammagrafía fue de alta

probabilidad de !".



TAC HELICOIDAL

#lteraciones s$tiles en dos pacientes con !". !l de lai%quierda

muestra un defecto de replección de una arteria del L.I.D.,y el de la derechaun pequeño infarto pulmonar, situado casi en el &ngulocardiofr'nico.



TEPA

)>G!;G5)4J) #@9M;>)5 Es el +ol& st!n&!r& &el &i!+n/stio &e

e#'olis#o $%l#on!r0 $ero tiene

li#it!iones, De'e ser inter$ret!&! $or%n e$erto 1 es in"!si"!0 $or lo -%e-%e&! reser"!&! $!r! %n +r%$o re&%i&o&e $!ientes en los %!les el &i!+n/stiono $%e&e ser est!'lei&o $or #)to&os

#enos in"!si"os0 1 l! sos$e<!&i!+n/sti! $ersiste,

#eter 4. 4edullo% =ictor 4. Tapson. (the ealuation o suspected #ulmonar" em'olism,. The >ewEngland ?ournal oMedicine% ol3:*127-12<% septem'er 2<% 2003

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar" Em'olism* Epidemiolog" and +iagnosis, irculation. 200/11*e2-e32.



TEPA



TEPA

L! angioresonancia es %n!#o&!li&!& $ro#ete&or! $!r!&etet!r TE9 en l!s !rteri!s

$%l#on!res $roi#!les 1 e"it! losries+os &el ontr!ste io&!&o 1r!&i!iones ioni.!ntes,




TEPA

TRATAMIENTO

TEPA



TEPA

F%&'(&: Heath Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical !stems Im"ro#ement (ICI) enero $%%$

ETV !l+orit#o &e tr!t!#ientoTro#'oe#'olis#o o#$li!&o

% otr!s o#or'ili&!&es

NO

E#)5!>)L 8#M

Antio!+%l!ntes or!les

C!n&i&!to ! tto !#'%l!toriosi

#rotocolo de tto am'ulatorio

E&%!i/n &el $te

Co#$li!iones&%r!nte el tto

NO

NO

r!!so &e l! !ntio!+

Contin%!r !ntio!+,

Se+%i#iento 1 $re"enion se%!n&!ri!

Otros tr!t!#ientos

!ngreso hospitalario

si

si

si

E#'olis#o $%l#on!r #!si"oContr!in&i!iones $!r! !ntio!+Antee&entes &e tro#'oito$eni!

in&%i&! $or <e$!rin!Tro#'osis ileo8e#or!l etens!0

E#'!r!.o

Alter!iones &e l! o!+%l!ionIR l, Cre!t #enor ! @4 #in



TEPA

eparina sódica $or "2! intr!"enos! (?'olo &e 4 UI+ &e $eso0 se+%i&o &e ?UI+ en $er8%si/n ont2n%!* &eter#in!r

9TT ! l!s = <s $!r! !K%st!r &osis (o'K:?,6 ! B,6 "ees el "!lor ontrol*,S%s$en&er l! <e$!rin! &es$%es &e !l#enos 56 &2!s &e tto o#'in!&o onACO 1 %!n&o el RIN est) en el r!n+o&ese!&o &%r!nte B &2!s onse%ti"os

?ac irsh% 5o'ert 5asche% (eparin and 9ow Molecular-Weigth eparin* The &eenth )# onerence on)ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",/ hest 200/12/1-203



TEPA

L! 8#M es t!n e8eti"! o#o l!<e$!rin! no 8r!ion!&! ont2n%!0o8ree #eKor $er8il &e se+%ri&!& 1

$%e&e ser %tili.!&! en tto!#'%l!torio, No se neesit!nontroles &e l!'or!torio ee$to ensit%!iones es$ei!les (8!tor F!*,

In&i!i/n o#o tto inii!l en ETVno o#$li!&!,?ac irsh% 5o'ert 5asche% (eparin and 9ow Molecular-Weigth eparin* The &eenth )#

onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",/ hest 200/12/1-203



TEPA

L! #onoter!$i! on H9M sin!ntio!+%l!i/n or!l $!ree$ro#ete&or! 1 ser2! $re8eri'le en

$!ientes on en8er#e&!&es#!li+n!s,




TEPA

EnoFaparina (Cle!ne* ? #++!&! ?B <s,

L! "2! &e !&#inistr!i/n ess%'%t;ne!,

El $te $%e&e ontin%!r el tr!t!#ientoen el &o#iilio,

?ac irsh% 5o'ert 5asche% (eparin and 9ow Molecular-Weigth eparin* The &eenth )#onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",/ hest 200/12/1-203



TEPA

L! <e$!rin! no 8r!ion!&! es#et!'oli.!&! en <2+!&o0 1 l! H9Mtiene #et!'olis#o ren!l, Los $tes

tr!t!&os on H9M on en8er#e&!&ren!l r/ni!0 o'esi&!& #!si"!0e#'!r!.o $o&r2!n 'ene8ii!rse onel #onitoreo &e l!'or!torio,




TEPA

T!nto l! HM9 o#o l! <e$!rin! no8r!ion!&! $%e&en $ro"o!rtrom'ocitopenia0 se &e'en

#onitori.!r l!s $l!-%et!s !l @ 1 &2! &e tto 1 s%s$en&erlo si est!s'!K!n #;s &el @47 o $or &e'!Ko &e

?44444,



TEPA

CONTRAINDICACIONES ASOLUTAS DEANTICOAGULACION CON HE9ARINA

J He#orr!+i! !ti"! se"er!

J Hi$ersensi'ili&!& ! l! <e$!rin!J Tro#'oito$eni! in&%i&! $or <e$!rin!J Tto on tro#'ol2tios en l!s lti#!s B <s,J He#orr!+i! intr!r!ne!l reiente



TEPA

ES9ECIAL 9RECAUCIN EN:J Uler! +!stro&%o&en!l !ti"! o HD reienteJ En&o!r&itis '!teri!n!J Di;tesis <e#orr;+i!J Tto on !nti$l!-%et!riosJ Alt,&e l! o!+,on+)nit!s o !&-%iri&!sJ ACV <e#orr;+ioJ 9ostQ ere'r!l0 ol%#n! % o8t!l#ol/+io

J HTA no ontrol!&!J Retino$!t2! &i!')ti!



TEPA

El s!n+r!&o se"ero $or He$!rin! no8r!ion!&! &e'e ser tr!t!&o on#rotamina0 ter!$i! tr!ns8%sion!l 1

&e so$orte,

1 mg de #rotamina antagoni$a

100 @! de heparina noraccionada.?ac irsh% 5o'ert 5asche% (eparin and 9ow Molecular-Weigth eparin* The &eenth )#




TEPA

No <!1 %n #)to&o $ro'!&o $!r!ne%tr!li.!r l! H9M, Est%&ios en!ni#!les <!n &e#ostr!&o -%e l!

$rot!#in! ne%tr!li.! l! !ti"i&!&!ntitro#'ini! &e l! H9M0nor#!li.!n&o el 9TT0 $ero

ne%tr!li.! solo el =47 &e l!!ti"i&!& !nti58!tor F! &e l! H9M,?ac irsh% 5o'ert 5asche% (eparin and 9ow Molecular-Weigth eparin* The &eenth )#




TEPA

ANTICOAGULANTES ORALESW)54)5!>) (Al&o%#!r*:

6#+&2!

)E>;@M)5;9 (Sintro#*:B5@ #+&2!(&%r!nte 56 &2!s sol!$!&o on l!

<e$!rin! <!st! RIN en r!n+o (B5@*&%r!nte B &2!s se+%i&os*,?. )nsell% A* irsh% 9. #oller% . 8usse"% ). ?aco'son% E. "le% (The #harmacolog" and Management o the

=itamin 6 )ntagonist* The &eenth )# onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",%hest 200/12/20-233



TEPA

CONTRAINDICACIONES ASOLUTASDE ACO

J Aler+i! o intoler!ni!J He#orr!+i! !ti"! o reiente

(e"!l%!r ries+o 'ene8iio*J E#'!r!.o



TEPA

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 9ARA ACOJ Alter!iones onoi&!s &e l! o!+%l!i/nJ Tro#'oito$eni! (#enor ! 64444*J I#$osi'ili&!& &e #!ntener %n ontrol !&e%!&oJ C!2&!s 1 tr!%#!tis#os 8re%entes (@ en el !>o

$re"io o !o#$!>!&!s &e lesiones*J Alo<olis#oJ HTA no ontrol!&!J Uso &i!rio &e AINESJ 9re"isi/n &e %n $roe&i#iento o ir%+2! #!1or,



TEPA

Co#$li!iones &%r!nte el tto onACO:

J He#orr!+i!sJ Nerosis &e $ielJ S& &el &e&o !.%lJ Menos i#$ort!ntes: !lo$e2!0

osteo$orosis0 #olesti!s+!strointestin!les 1 r!s<,J E#'!r!.o: !#'i!r $or H9M



TEPA

L! &%r!i/n /$ti#! &e l!!ntio!+%l!i/n &e$en&e &e elries+o &e TEV re%rrente,




TEPA

En $!ientes on !%s!s re"ersi'les &e TV9o TE9 l! en8er#e&!& tro#'oe#'/li!re$resent! %n! en8er#e&!& r/ni! on!lto ries+o &e re%rreni! l%e+o &eo#$let!r l! !ntio!+%l!i/n est!n&!r,

V!rios est%&ios <!n e"!l%!&o l! e8i!i! &el! !ntio!+%l!i/n in&e8ini&! en $!ienteson TV9 i&io$;ti!,




TEPA

RACASO DE LA ANTICOAGULACION:Es onsi&er!&o !nte rei&i"! &e TV9 o

TE9A, 9reis! ser &o%#ent!&! en8or#! o'Keti"! ($%e&e on8%n&irseon S&, 9ost8le'2tio*, 9%e&e$reis!rse tto !ltern!ti"o0 o#o

8iltro en VCI,



TEPA

4Nrmacos i'rinolticos* ini&en&iret!#ente so're el o;+%lo,

L! &isol%i/n &el o;+%lo es #%<o

#;s r;$i&! 1 o#$let! en los$!ientes tr!t!&os on 8i'rinol2tios-%e on <e$!rin!0 $ero l!#ort!li&!& es l! #is#!0 el ries+o &e

<e#orr!+i!0 #!1or 1 el osteeon/#io0 #%<o #;s ele"!&o,



TEPA

En rel!i/n on l!s se%el!sse%n&!ri!s ! l! TV90 los8i'rinol2tios t!#$oo se #%estr!n

s%$eriores ! l! <e$!rinoter!$i!,No <!n &e#ostr!&o re&%ir l! t!s! &e

#ort!li&!& o re%rreni!s &e TE9 !

los 34 &2!s



TEPA

L! terapia trom'oltica no <!!l!n.!&o %n! !e$t!i/n +ener!len l! TE9, En %!l-%ier !so0 s%

in&i!i/n $!ree l!r! en los !sos&e TE9 #!si"! 1 en los $!ientes<e#o&in;#i!#ente inest!'les,




TEPA

L! em'olectoma porsucción est!r2!in&i!&o en !sos &eTE9A #!si"o on

ontr!in&i!i/n $!r!l! tro#'olisis0 o en los-%e est! <! 8!ll!&o,

Gregor" #ia$$a% &amuel Goldha'er ()cute #ulmonar"Em'olism* Treatment and #roph"laFis, irculation.200/11*e2-e7.



TEPA

Los iltros en =! est;n in&i!&os en$!ientes en los -%e l!!ntio!+%l!i/n est; ontr!in&i!&!0

en los -%e re$iten e$iso&ios &e TE9! $es!r &e est!r orret!#ente!ntio!+%l!&os 1 en los -%e ser;nso#eti&os ! e#'oleto#2! ! ielo!'ierto,




TEPA

Un reiente !n;lisis &e ICO9ER&e#ostr/ %n! si+ni8i!ti"! re&%i/nen l! #ort!li&!& ! 34 &2!s on l!

%tili.!i/n &e 8iltros en VCI,




TEPA

#5;4!9)O!&L! e8i!i! &e l! $ro8il!is se <!

o#$ro'!&o es$ei!l#ente en los$!ientes -%irr+ios0 en los -%e seonsi+%e e"it!r el &es!rrollo &e TV9en el 67 &e los !sos 1 re&%ir l!

#ort!li&!& $or TE9 en #;s &el=47,



TEPA

L!s #e&i&!s $ro8il;ti!s $%e&en ser 82si!so 8!r#!ol/+i!s, L!s sicas onsisten en&e!#'%l!i/n0 #e&i!s &e o#$resi/n+r!&%!l 1 o#$resi/n ne%#;ti!

inter#itente en l!s $iern!s !t!ne"it!n&o est!sis "enos! !%#ent!n&o elretorno "enoso 1 no entr!>!n ries+o &es!n+r!&o, (Cl!se ?C en $tes on ries+o

&e s!n+r!&o0 o Cl!se BA o#o !&1%"!nte&e <e$!rino$ro8il!is*4arreras 5o$man. (Medicina Interna” % +ecimocuarta edición% 2000% Editorial arcourtW. Geerts% G. #ineo% ?. eit d. 8erPist% M. 9assen% . olwell% ?. 5a" (#reention o Throm'oem'olism* The &eenth )#

onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",% hest 200/12/33-00.



TEPA

L!s #e&i&!s 8!r#!ol/+i!s onsistenen <e$!rin! no 8r!ion!&! ! '!K!s&osis0 H9M 1 &i%#!r2nios

!t!n i#$i&ien&o l! !ti"!i/n &el! o!+%l!i/n, L! 8#M es laorma mNs eica$ " segura $or lo-%e s% e#$leo se <! +ener!li.!&o,

4arreras 5o$man. (Medicina Interna” % +ecimocuarta edición% 2000% Editorial arcourt

W. Geerts% G. #ineo% ?. eit d. 8erPist% M. 9assen% . olwell% ?. 5a" (#reention o Throm'oem'olism* The&eenth )# onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",% hest 200/12/33-00.



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Co#o nor#! se &e'e intent!rsie#$re l! deam'ulacióntemprana, Los -%e &e'!n

$er#!neer en re$oso 1 $resenten!l+%no &e los 8!tores &e ries+o &eTV9 it!&os0 &e'en rei'ir0 H9M#ientr!s &%re l! in#o"ili.!i/n

4arreras 5o$man. (Medicina Interna” % +ecimocuarta edición% 2000% Editorial arcourtW. Geerts% G. #ineo% ?. eit d. 8erPist% M. 9assen% . olwell% ?. 5a" (#reention o Throm'oem'olism* The

&eenth )# onerence on )ntithrom'otic and Throm'ol"tic Therap",% hest 200/12/33-00.



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El ries+o &e TEV $ersiste l%e+o &el!lt! <os$it!l!ri!0 es$ei!l#ente en$!ientes $ost-%irr+ios, V!rios

est%&ios $ro$onen eFtender laproilaFis por a semanas en$!ientes so#eti&os ! ir%+2!onol/+i! % orto$)&i!,




TEPA

#5;4!9)O!& +E TE=#acientes de lnica Médica HN 6444 UI s !&! <s, Eno!$!rin! 4 #+ s !&! B <s

D!lte$!rin! 6444 UI s !&! B <s Me&i!s &e o#$resi/n, Co#$resi/n ne%#;ti!

inter#itente $!r! $!ientes on ontr!in&i!i/n &e!ntio!+%l!i/n,

Consi&er!r o#'in!r $ro8il!is 8!r#!ol/+i! 1 #e;ni!$!r! $!ientes &e !lto ries+o,

Consi&er!r eo+r!82! &e #ie#'ros in8eriores $!r!$!ientes en UTI


PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO



&. Geerts' G. ineo' . Heit d. Ber*#ist' M. +assen' C. Col,ell' . -a! re#ention of Thromboembolism: The e#enth

/CC Conference on /ntithrombotic and Thrombol!tic Thera"!0' Chest $%%123$4255671%%.

&ituación clnica 5ecomendación Grado deeidencia

ICC0 En8er#e&!& res$ir!tori!09tes, En UTI

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9tes &e Cir%+2! ries+o #o&er!&o HN 6444 UI ?B <s /H9M @44 U B <s

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tromboembolismo pulmonar agudo.2010.ii

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