tromboembolismo pulmonar
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TEP descripcion y actualizacionesTRANSCRIPT
TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO PULMONAR PULMONAR
DR. Juan Álvarez AranaDR. Juan Álvarez Arana
Objetivos
Definición
Es el resultado de la obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.
• Otros orígenes pueden ser: vena cava inferior, cavidades cardíacas derechas, válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.
Incidencia y epidemiologia
• En EE.UU causa 600,000 casos no fatales y 300,000 muertes anuales.
• En México la prevalencia exacta es desconocida, se estima en 139/100,000 habitantes y 70% son fatales.
• Incidencia mundial de 1/1000 por año.• Se encuentra hasta en un 25% de las
necropsias.• En el 34% de los casos de TEP la primera
manifestación es la muerte súbita y el 11% fallece en la primera hora por falla hemodinámica.
Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombrasRev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32
Incidencia y epidemiologia
• La TEP es causa de fallecimiento en el 5-23% de
pacientes hospitalizados y aproximadamente el
71% de los fallecimientos por TEP procede de ETV
adquirida en el hospital.
• 50% de los pacientes con TVP tienen TEP.• Sin tratamiento tiene una mortalidad del 20-30%. • Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP
con un mal desenlace se diagnostican en vida.• La complicación más grave del TEP a largo plazo
es la hipertensión pulmonar.
Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombrasRev Esp Cardiol. 2008;61(3):229-32
Factores de riesgo
Factores hereditarios•Deficiencia de antitrombina•Deficiencia de Proteína C•Deficiencia de Proteína S•Factor de V leiden•Resistencia de la proteína C activada sin el factor V leinden•Mutación del gen de protrombina•Disfibrinogenemia•Deficiencia de plasminogeno
Factores adquiridos•Movilidad reducida•Edad avanzada•Cáncer•Enfermedad medica aguda•Cirugía mayor•Trauma•Daño de medula espinal•Embarazo y periodo postparto•Policitemia vera•Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos•Anticonceptivos orales•Terapia de reemplazo hormonal•Heparinas•Quimioterapia•Obesidad•Cateterización venosa central•Inmovilizador o férula Factores Probables•Niveles elevados de lipoproteína•Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada
Factores Probables•Niveles elevados de lipoproteína•Niveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052
EtiopatogeniaTRIADA DE VIRCHOW
Pathophysiology of Pulmonary Embolism
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052
.
Fisiopatología
Clasificacion:
1. TEP masivo: causa muerte o choque
2. TEP submasivo: es el mas frecuente
3. Infarto pulmonar: 10% de los casos
4. TEP recurrente: produce hipertensión pulmonar y cor pulmonale
Cuadro clínico
Cuadro clínico
• El TEP agudo frecuentemente se presenta con disnea o dolor de pecho, o muerte súbita.
• El 15 a 30% de los pacientes con TEP no presentan síntomas.
• El dolor torácico pleurítico y la hemoptisis ocurren mas frecuentemente en pacientes con infarto de pulmón.
• Taquicardia y taquipnea son comunes pero no específicos.
Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D.N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Cuadro clínico
• Los síntomas y signos tanto de la TVP como del TEP pueden ser altamente sugestivos pero son poco sensibles o específicos.
• El TEP masivo ocurre cuando se produce una obstrucción mecánica súbita del 50% o mas del lecho arterial pulmonar.
• La posibilidad de TEP masiva puede ser considerada en pacientes que tienen síncope o presíncope, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica o paro cardíaco.
Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D.N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Cuadro clínico
Factores de Riesgo
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Es frecuente en nuestro país que trabajemos en centrosque no cuentan con recursos como gammagramaventilatorio-perfusorio o la posibilidad de realizar la prueba“estándar de oro”, angiografía pulmonar. Mientras nose cuente con todos los recursos, tenemos que adaptarnosy no es correcto depender de lo que se carece.
Es frecuente en nuestro país que trabajemos en centrosque no cuentan con recursos como gammagramaventilatorio-perfusorio o la posibilidad de realizar la prueba“estándar de oro”, angiografía pulmonar. Mientras nose cuente con todos los recursos, tenemos que adaptarnosy no es correcto depender de lo que se carece.
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
Score de Wells de Embolia pulmonar
• Alta– 7-12
• Moderada– 2- 6
• Baja– 0-1
Thromb Haemost 2000Mar; 83(3):416-20JAMA 2006; 295:172
Diagnostic Algorithm for Suspected Pulmonary Embolism in a Patient without Hypotension or Shock
Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813
Score de Geneva revizado
Variable Ptos.
>65 años 1
TVP o TEP previo 3
Cirugía o Fractura de EEII 2
Cancer Activo 2
Dolor unilateral de EEII 3
Hemoptisis 2
FC 75-94 x´ 3
FC ≥ 95 x´ 5
Dolor a la palpación o edema unilateral
4
• Baja• 0-3
• Intermedia• 4-10
• Alta• ≥ 11
• Baja• 0-3
• Intermedia• 4-10
• Alta• ≥ 11
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Desordenes asociados a ↑Dimero-D
• Arterial thromboembolic disease • Myocardial infarction • Stroke • Acute limb ischemia • Atrial fibrillation • Intracardiac thrombus
• Venous thromboembolic disease • Deep vein thrombosis • Pulmonary embolism
• Disseminated intravascular coagulation
• Preeclampsia and eclampsia • Abnormal fibrinolysis; use of
thrombolytic agents • Cardiovascular disease,
congestive failure• Malignancy
• Severe infection/sepsis/inflammation
• Surgery/trauma (eg, tissue ischemia, necrosis)
• Systemic inflammatory response syndrome
• Vasoocclusive episode of sickle cell disease
• Severe liver disease (decreased clearance)
• Renal disease – Nephrotic syndrome (eg,
renal vein thrombosis) – Acute renal failure – Chronic renal failure and
underlying cardiovascular disease
• Normal pregnancy • Venous malformations
Dimero D• Valores de Dimero D < 500 ng/ml en
pacientes con probabilidad baja o moderada → Descarta TEP
• Probabilidad alta de TEP → Examenes de Imagen
Chest. 2008 Oct;134(4):789-93N Engl J Med 2008;358:1037-52.JAMA 2006; 295:172
Manifestaciones en la Radiografía de Tórax
Atelectasias LaminaresSigno de Fleischner
Amputación de ramaarterial
Manifestaciones en la Radiografía de Tórax
Hiperclaridad Normal
Derrame Pleural
Arteriografía Pulmonar
Arteriografía Pulmonar
Angiografía Pulmonar Por Sustracción Digital
• Menor experiencia.• Menor certeza en
embolismo menor a 30%.
• Menos medio de contraste.
• Menos morbi-mortalidad.
Gammagrafía Pulmonar
• Metodo no invasivo• Metodo mas empleado• Si es normal excluye diagnostico 100%• Defecto perfusorio en presencia de
ventilación normal es diagnostico• Alta, moderada, y baja probabilidad
diagnóstica• Estudio PIOPED
Gammagrafía Pulmonar
Perfusoria Normal Perfusoria Anormal
Gamagrafía Pulmonar
TAC Espiral Para TEP
• Tomografía Tomografía computarizada computarizada espiral con medio de espiral con medio de contraste mostrando contraste mostrando un coagulo un coagulo intraluminal en el intraluminal en el tronco anterior tronco anterior después de su después de su origen y en arteria origen y en arteria interlobar derechainterlobar derecha..
Tomografía Computarizada Espiral Con Medio De Contraste
ARTERIOGRAFIA
Ecocardiograma• 30 a 40% pacientes presenta
alteraciones
•Aumento del tamaño ventricular derecho
•Disminución función ventriculo derecho
•Regurgitación tricuspidea• Disfunción ventricular derecha y
trombo ventricular derecho implicados en el pronostico
Ecocardiograma En TEP
• Diagnóstico :• Embolo en Cavidades
derechas• Evalúa la repercusión
hemodinamica• Dilatación Ventricular
derecha• Hipertensión Arterial
Pulmonar• Movimiento paradojico del
septum interventricular
Angiotac• Detecta anomalias pulmonares
alternativas que pueden explicar la clínica del paciente
• Sensibilidad 83%• Especificidad 96%• Valor predictivo positivo
• Probabilidad clínica • Alta 96%• Intermedia 92%• Baja 56%
• Valor predictivo negativo• Probabilidad clínica
• Alta 60• Intermedia 89• Baja 96
N Engl J Med. 2006 Jun
1;354(22):2317-27
Angiografia
Se confirma el diagnóstico de tromboembolia pulmonaren las siguientes condiciones:
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
La tromboembolia pulmonar puede ser excluida por:
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
Diagnostico diferencial
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
Tratamiento
Treatment of Acute Pulmonary Embolism.
Anticoagulant Drugs for Initial Treatment of Pulmonary Embolism
Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813
Trombolisis• Indicaciones potenciales
• Hipotensión• Hipoxemia Severa • Alteración en la perfusión • Disfunsión ventricular derecha • TVP extenso
• Evaluar Riesgo beneficio caso a caso
• Evaluar Riesgo beneficio caso a caso
N Engl J Med 2002 Oct 10;347(15):1143-50
Embolectomia por cateter
Embolectomía Quirúrgica• Requiere equipo médico
experimentado y necesidad de un bypass cardiopulmonar
• Indicaciones• Trombolisis contraindicada• Trombo en Auricula derecha,
ventriculo derecho o en foramen oval
• No ha sido comparada con trombolisis primaria ni embolectomía por catéter
Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism.Chest. 2006 Apr;129(4):1043-50.
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXVol. 65(2):88-100, 2006
Medidas preventivas
Bibliografia
• HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16ª edición, Cap. 239.
• Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX Vol. 65(2):88-100, 2006
• Stavros Konstantinides, M.D.Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med Volume 359(26):2804-2813 December 25, 2008
• FARRERAS ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 13ª edición, Pág.. 828-845.
• N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med 2008;358:1037-52.