triangulo del experto en dm 2 1ª capa - adich – asociación de diabéticos de … · en el...
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El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
Relación entre adaptación de adipocitos y
Diabesidad.
La adaptación del perfil lipídico de membranas en células grasas contribuye a desarrollar primeras etapas de obesidad.
Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.
Obesidad tiene como marca de fábrica la acumulación de una cantidad anormal de grasa corporal en el tejido adiposo. .
Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.
Este tejido crece y se expande excesivamente y comienza a fallar en su función de almacenamiento.
Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.
Como resultado, los lípidos buscan otros sitios menos adecuados para almacenarse y acaban acumulándose en órganos no habituales, como el hígado, el músculo o el páncreas.
Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.
Organos y tejidos piezas centrales de la regulación metabólica La acumulación de lípidos en ellos desencadena el síndrome metabólico.
Relación entre adaptación de adipocitos y obesidad.
La adaptación de membranas en células grasas o adipocitos al proceso expansivo del tejido adiposo podría contribuir al desarrollo de las primeras etapas de inflamación en este tejido.
Gemelos Identicos: Uno de ellos Obeso
• Gemelo obeso mayor proporción de ácidos palmitoleico y araquidónico en el tejido adiposo (mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados).
• Membranas celulares adipocitos ambos gemelos comparten iguales propiedades físicas, a pesar de composición lipídica diferentes
• Los cambios de contenido de lipídico en obesos son una adaptación de adipocitos para preservar la función de membrana a medida que la célula se expande.
• El límite de esta adaptación sería sobrepasado en aquellas personas que sufren obesidad mórbida.
• Adaptación de membranas de adipocitos en obesidad tiene un precio.
• Los ácidos grasos de membranas celulares regulan respuesta inflamatoria y señalización celular.
• El cambio del perfil lipídico de adipocitos genera lípidos mediadores de la inflamación, adipocitos más vulnerables y propensos a respuesta inflamatoria. Con elevación de vías metabólicas inflamatorias de gemelos obesos.
Gemelos Identicos: Uno de ellos Obeso
El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
• Diabéticos tienen un riesgo 2-4 veces de
desarrollar enfermedad CV.
• Las complicaciones CV atribuibles a AE son
responsables: 70–80% de mortalidad de
todas causas de muerte en DM2
El RCV y mortalidad CV global esta aumentado en los pacientes con síndrome metabólico (SM) 1,5–2 veces
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
HTA
Dislipemia
D M 2
Fisiopatología de la Aterotrombosis Dr. Yenes
Obesidad
A T
Diabesidad Ombligo del Riesgo CV
A T
Dr. Yenes
Fisiopatología de la Aterotrombosis
HTA
Dislipemia
D M 2
Obesidad
Diabesidad Ombligo del Riesgo CV
Dr. Yenes
Fisiopatología de la Aterotrombosis
A E A T
Diabesidad
HTA
Dislipemia
D M 2
Diabesidad Ombligo del Riesgo CV
HTA
Obesidad
Visceral
Dislipemia
D M 2
Inflamacion subclinica
Hiperinsulinismo
Hiperlectinemia
Activacion Neurohumoral
Hipersimpatismo
Apnea Obstructiva del Sueño
(AOS)
Aumento intercambio acidos
grasos libres
Aumento grasa centripeta
Visceral-Epicardica
A E
Dr. Yenes
Fisiopatología de la Aterotrombosis Obesidad ombligo del RCV
Diabesidad Ombligo del Riesgo CV
Diabesidad Ombligo del Riesgo CV
Dr. Yenes
Diabesidad
HTA SOAS Peack HTA 3 a 4 AM
Dislipemia
LDLc
HDLc
TGs
Normal o levemente elevado
Bajo
Alto
TRIADA ATEROGENICA
LDLc ↑ p a d
HDLc ↓ p a d
TGs ↑↑ ↑ TG/HDLc ≥3
LDLc normal
LDLc p a d
¿Cuán importante es el control de la hipertrigliceridemia?
Dr. Yenes
TGs
↑↑↑
TRIADA ATEROGENICA → Riesgo CV altisimo
Mi meta debera entonces sera reducir los TGs?
¿Cuán importante es el control de la hipertrigliceridemia?
Dr. Yenes
TGs
↑↑↑
TRIADA ATEROGENICA → Riesgo CV altisimo
Mi meta debera entonces sera reducir los TGs
TGs >500 mg/dL → Prevención Pancreatitis aguda y Trombosis
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
Dislipemia diabética caracterizada asociación de hipertrigliceridemia, aumento de lipoproteínas de muy baja
densidad, disminución de los niveles de HDLc, aumento leve-moderado de LDLc, aumento del índice
CT/cHDL, predominio de partículas LDLc pequeñas y densas, aumento de la apolipoproteína B (apo B) y
del índice apoB/apoA1, aumento de los ácidos grasos libres y aumento de partículas residuales.
El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
Acciones requeridas sobre los múltiples FR CV
Presión arterial
Rigidez
arterial
Albuminuria
Acido úrico
LDL-C
HDL-C
Triglicéridos
Stress
oxidativo
Peso
Adiposidad
visceral
Actividad
SNS (?)
Glucosa
Insulina
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
Situaciones de Diabetes alto riesgo CV en Diabetes:
..
I R Cr
Albuminuria Tabaco HTA
S M
(4 a 5 componentes)
Dislipemia Insulino
resistencia ECV clinica o
subclinica
¿Qué % pacientes no logra el control glucémico?
En el mundo: 377 millones de personas con diabetes T2…1
71% tienen HTA elevada5
85% tienen sobrepeso4
40–70% no alcanzan la meta de HbA1c <7.0%2,3
+ -
Diabetes tipo 2 riesgo casi dos
veces mayor de ECV que sin
diabetes6
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition 2015. Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas. Last accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;
3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm. Last accessed September 2015; 5. CDC. National
Diabetes Statistics Report, 2014. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html. Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23.
Factores de Riesgo Adicionales:
65% tienen el C-LDL alto5
Efecto del Riesgo Residual…
Pese a manejo glicemias, el % de comorbilidades fatales es alta¹
Enfermedad CV Enfermedad Renal Enfermedad Cerebrovascular
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
Lipids
LDL-c: <100 mg/dL
(70mg/dL with CVD)
HDL-c:>40mg/dL in men
>50 mg/dL in women
TG: 150 mg/dL
BP
<140/90
mmHg
(130/80
mmHg for
some
people)
A1c
ADA
<7.0%
AACE
≤6.5%
BMI
<25
kg/m2
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
BP
<140/90
mmHg
(130/80
mmHg for
some
people)
A1c
ADA
<7.0%
AACE
≤6.5%
BMI
<25
kg/m2
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
Lipids
ATP IV
LDL-c: High
intensity
Riesgo <
7.5% Moderate
Intensity
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
DCCT/EDIC: El tratamiento intensivo redujo la ECV 20 años (Memoria metabolica)
Tratamiento convencional
Tratamiento intensivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0
2
4
6
8
10
12
Años desde el ingreso
Inci
den
cia
acu
mu
lati
va d
e cu
alq
uie
r re
sult
ado
car
dio
vasc
ula
r p
red
eter
min
ado
, %
Reducción del riesgo relativo del 42% (P=0.02)
Nathan DM y cols. N Engl J Med. 2005;353(25):2643–2653.
VENTANA DE OPORTUNIDAD
Memoria Metabólica
• Buen control glicémico
temprano reduce riesgo vascular
en largo plazo
• Buen control metabólico
tardio sin impacto en reducir
complicaciones vasculares
El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
A1c
ADA
<7.0%
AACE
≤6.5%
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
HbA1c
TERAPIA PRECOZ
COMBINADA INDIVIDUALIZADA
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
Guías AACE sugiere usar un iSGLT2 antes de un iDPP4 como primera terapia añadida a metformina (MTF)
TRIPLE TERAPIA
Si no logra la
meta en 3 meses
avanzar hacia la
triple terapia
Si no logra la
meta en 3 meses
avanzar hacia la
terapia dual
MONOTERAPIA
Metformina +iSGLT2
TERAPIA DUAL
Terapia Dual
GLP1
iSGLT2
iDPP4
TZD*
Insulina basal*
Colesevelam
Bromocriptina
iAG
SU/Glinide*
Metformina u otro agente
de 1° línea
+
+ Triple terapia
GLP1
iSGLT2
TZD*
Insulina Basal*
iDPP4
Colesevelam
Bromocriptine
iAG
SU/Glinide*
Metformin u otro agente
de 1° línea +
agente de 2°
linea
+
1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113.
Monoterapia
Metformina
GLP1
iSGLT2
iDPP4
iAG
TZD*
SU/Glinide*
Progresión
de la
enfermedad
*Usar con precaución
Las guías enfatizan la necesidad de un enfoque personalizado 1,2
1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113. 2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–9.
CONTROLAR LA GLICEMIA ES CLAVE1,2
Meta de HbA1c <7%
1 MdA
COMPLEMENTARIOS1
Debería considerarse la combinación de
tratamientos
OTRAS CONSIDERACIONES INDIVIDUALES DEL
PACIENTE1,2
2 3
Aumento de peso, control de la HTA, manejo de lípidos, riesgo de
hipoglucemia, otros efectos adversos, tolerabilidad, facilidad
de uso, probable adherencia, costo y seguridad en el corazón,
riñón o enfermedad hepática
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
BP
<140/90
mmHg
(130/80
mmHg for
some
people)
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
Antihipertensivos
Combinoterapia
Cronoterapia
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
•HTA en diabéticos prevalencia superior al 60%.
•Normalizar tensión arterial reduce
•(32–44%) de morbimortalidad CV
•(coronarias o cerebral).
•Cifras de PA 130/80 mmHg se consideran de riesgo
en diabetes.
•Cifras 120/75 mmHg se considera de riesgo en
proteinuria o insuficiencia renal.
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
BP
<140/90
mmHg
(130/80
mmHg for
some
people)
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
Cual Farmaco?
ARA II o Prilo + Diu (CTL o INDA)
o
ARA II o Prilo + B Ca (AML)
o
ARA II + Diu + B Ca
HTA Resistente + Espironolactona
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
BMI
<25
kg/m2
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
Disminuir Ø Abdominal Ø Cuello
GLP1
SGTL2
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
pérdida de peso en base a masa de grasa
Tejido visceral
adiposo
Tejido muscular
magro
Tejido adiposo
subcutáneo
Piel
Aumento masa grasa
= disfunción metabólica2
Aumento tejido
magro es protector 2
En el tratamiento de la DM2 importa el manejo de todos los factores de riesgo CV
Alta Intensidad
Rosu 20-40
Atorva 40-80
Asoc EZE
Alirocumab
No tolera
Estatinas
Alirocumab
Fitoesterol
Comprehensive Diabetes Management
Lifestyle Modifications
Healthy Diet; Exercise; Smoking Cessation
Lipids
ATP IV
LDL-c: High
intensity
Riesgo <
7.5% Moderate
Intensity
ADA.Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S1-S112: Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113;Fox CS et al. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803
Moderada Intensidad
Rosu 5-10
Atorva 10-20
Meta-analisis 1: Porcentaje reduccion LDL-C por dosis diaria Estastinas
Adapted from Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1423-1429
atorvastatin
pravastatin
simvastatin
rosuvastatin
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
10mg 20mg 10mg 40mg 20mg 40mg 10mg 80mg 10mg 20mg 20mg 40mg 40mg 80mg
-20
-24 -27
-29 -32
-37 -37
-42 -43 -43
-48 -49
-53 -55
Me
an
pe
rce
nta
ge
ch
an
ge
LD
L-C
fro
m b
ase
line
Dr. Yenes R
eg
la d
el 6
%
Adapted from a meta-analysis of 164 randomised, placebo controlled trials involving over 24,000 patients treated with statins and 14,000
treated with placebo. Percentage reductions are independent of pre-treatment LDL-C concentration.
EZ
E
EZ
E E
ZE
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZ
E
EZE impacta Intensidad Porcentaje reduccion LDL-C por dosis diaria Estastinas
Adapted from Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1423-1429
atorvastatin
pravastatin
simvastatin
rosuvastatin
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
10mg 20mg 10mg 40mg 20mg 40mg 10mg 80mg 10mg 20mg 20mg 40mg 40mg 80mg
-20
-24 -27
-29 -32
-37 -37
-42 -43 -43
-48 -49
-53 -55
Me
an
pe
rce
nta
ge
ch
an
ge
LD
L-C
fro
m b
ase
line
Dr. Yenes R
eg
la d
el 2
0%
-40
-44 -47
-49 -52
-57 -57
-62 -63 -63
-68 -69
EZE
-73 -75
Ezetimibe 10 MG
Mean Calculated LDL-C Levels (mITT) Pool of FH I and II Studies (Alirocumab PRALUENT® 75/150 mg Q2W)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
Alirocumab 75/150 mg Q2W (n=487) Placebo (n=244)
All % changes
P<0.0001 versus placebo
mg/d
L
Study Week
ΔW24‡:
-56.1 (2.1)%
ΔW52‡:
-58.4 (2.5)%
ΔW78‡:
-56.1 (2.6)%
Per-protocol
Week 12 dose increase
(41.8%)
†
ODDYSEY
COSTO: Alirocumab y Evolocumab U$ 14.600 anuales
Hipercolesterolemia familiar heterocigótica
El Viaje por la Diabetes de su Paciente le Ayudara a Entenderlo
DE LOS ORIGENES
Cual es el significado
del RCV?
RIESGO CV
Efecto Cluster
COMPONENTES
RCV
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO 1
2 3
4 5
6
Genesis
Cuando el riesgo CV?
Teoria evolutiva de DM2
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
•Hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular del 25–55%,
•Estatinizacion intensiva en dislipemia diabética reduce:
•Tx intensivo de dislipemia en DM2
•reduce muertes CV un 17–50% (13%)
•mortalidad total un 12–40% (22%)
•episodios coronarios un 24–40% (22%)
•ictus un 27–40%. (21%)
•Por cada 1 mmol (39 mg/dl) de disminución disminuye 21% de
episodios CV graves.
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
1. Riesgo cardiovascular
Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes Clin Invest Arterioscl. 2010;22(3):115–121
• Normalizar PA
• disminuye el riesgo CV
• nefropatía diabética.
• El tratamiento intensivo de HTA en diabetes reduce
• Complicaciones diabéticas en un 24%
• Muertes relacionadas con la diabetes un 32%
• Ictus 44%
• Insuficiencia cardiaca 56%
• Complicaciones microvasculares 37%.