TREN SUPERIOR

El miembro superior o torácico se une al esqueleto axial por el cinturón escapular. Presenta

para su estudio 32 huesos en casa miembro superior que hacen un total de 64 huesos, distribuidos

en cinco segmentos que son siguiendo desde la raíz del miembro hasta su externo libre:

- HOMBRO (CINTURA ESCAPULAR):

CLAVÍCULA

OMÓPLATO O ESCÁPULA

- BRAZO:

HÚMERO

- ANTEBRAZO:

CÚBITO

RADIO

- MUÑECA:

HUESOS DEL CARPO

- MANO:

HUESOS DEL METACARPO

HUESOS DE LOS DEDOS

MUSCULOS DEL TREN SUPERIOR

A los fines del estudio del brazo es importante saber que tiene por encima al hombro, luego el brazo que es el segmento que está formado por el humero y los músculos que lo rodean, termina el brazo en el codo, donde empieza en antebrazo el cual termina en la muñeca donde empieza la mano. - DELTOIDES: Forma el volumen muscular del hombro, nace en el omóplato (apófisis epsinosa y acromion) y en la clavícula y luego desciende al humero. Es el responsable de la abducción del brazo.

 

- BICEPS BRAQUIAL: En la cara anterior del brazo se encuentra el bíceps braquial, responsable de la flexión del antebrazo sobre el brazo. El bíceps es llamado así por tener dos cuerpos o sea es un musculo digastrico. Un vientre se inserta por arriba en la apófisis coracoides del omoplato. Otro vientre lo hace en la tuberosidad por encima de la cavidad glenoidea del omoplato. Ambos vientres se unen y terminan insertándose en la tuberosidad bicipital del radio.

 

- TRICEPS BRAQUIAL: En la cara posterior del brazo se encuentra un musculo trigastrico, el tríceps braquial. Tiene una porción larga, un vasto interno y un vasto externo. Nace en la escapula y parte posterior del humero y se inserta por abajo en el olecranon. Es el antagonista del biceps braquial y por lo tanto sirve para extender el antebrazo contra el brazo. En el antebrazo, los músculos se dividen en tres regiones a diferencia del brazo que solo tenía dos regiones.

- Región anterior o de los músculos flexores de la mano y pronadores, es decir que flexionan la mano y también giran el antebrazo colocando la palma de la mano hacia arriba con el miembro superior extendido hacia adelante, en posición de recibir un objeto en la mano.- Pronador redondo,- Palmar mayor, o flexor radial del carpo- Palmar menor, o palmar largo- Pubital anterior, o flexor cubital del carpo 

- Región posterolateral o de los músculos extensores- Ancóneo (inconstante)- extensor común de los dedos- extensor propio del meñique;- cubital posterior.

- Región posterolateral o de los supinadores, es decir que giran el antebrazo colocando el dorso de la mano hacia arriba con el miembro superior extendido hacia adelante.- Supinador largo, o braquiorradial- Extensor radial largo del carpo,- Extensor radial corto del carpo,- Supinador corto, o supinador. 

Tanto en la mano como en el pie se encuentran músculos lumbricales entre los metacarpianos.

COLUMNA CERVICAL Y SU RELACIÓN

De la médula espinal salen ramas complejas nerviosas denominadas plexos , en la cual

intercambian fibras nerviosas. De cada uno de estos plexos resultan los troncos nerviosos que se

extienden luego hacia las periferia.

Plexo Cervicales: Ramas anteriores 4 nervios cervicales de C1 a C4 , situado en el

cuello y la C5 sirve de puente entre el plexo cervical y braquial .

Del plexo cervical salen los siguientes nervios:

- Nervio occipital mayor (C2): se distribuye por la piel de la región craneal

posterior.

- Nervio occipital menor o nervio mastoideo (C2): inerva la piel de la región

mastoidea, y región lateral craneal.

- Nervio auricular (C2-C3): inerva la piel del pabellón auricular.

- Nervio cutáneo del cuello (C2-C3): inerva la piel de la región supra y subhioidea.

- Nervio supraclavicular (C3-C4): inerva la piel de la parte superolateral del tórax.

- Nervio supraacromial (C3-C4): inerva la piel del muñón del hombro.

Estos nervios van controlar la parte motora de la musculatura del cuello y hombro. A

excepción del nervio frénico que contiene fibras nerviosa en C3 y C4 cruza el músculo escaleno y

entra en la caja torácica participando en la mecánica de la ventilación.

COLUMNA TORÁCICA Y SU RELACIÓN

Plexo Braquial: Ramas anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y T1 (T= Torácica). El plexo

braquial inerva los hombros y miembros superiores. De este salen 5 nervios importantes

- Nervio axilar

- Nervio musculocutáneo

- Nervio Radial

- Nervio Mediano

- Nervio Cúbital

Estos nervios van a controlar la parte motora de la musculatura del brazo, antebrazo,

manos y dedo.

TIPOS DE ARTICULACIONES

- ARTICULACIONES DEL CÍNGULO ESCAPULAR

Articulación Esternoclavicular

Es una articulación muy móvil, que ocurre entre el manubrio esternal y el faceta de la epífisis medial de clavícula. Posee ligamentos robustos y un disco articular interpuesto que da mayor estabilidad a la articulación. Realiza movimientos de retracción, protracción, elevación, descenso y circunducción.

Articulación Acromioclavicular

Es una articulación poco móvil, entre la faceta del acromion y faceta de la clavícula. Posee ligamentos capsulares débiles y dos ligamentos que se insertan entre clavícula y el proceso coracoides de escápula que le dan una mayor estabilidad a esta articulación. Existe un disco interpuesto entre las superficies articulares.

- ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO O ESCAPULOHUMERAL

Tipo: Sinovial, esferoídea

Superficies articulares: cabeza humeral y cavidad glenoidea escapular.

Labro glenoideo o rodete glenoideo: fibrocartílago que se inserta en el contorno de la cavidad glenoidea para aumentar su profundidad. La porción superior del labio se une al tendón de la cabeza larga del músculo bíceps.

Membrana fibrosa: Fina y laxa, tanto que permite la separación de las superficies articulares por lo menos 2 cm. Superiormente se inserta en la base del proceso coracoides (rodea la inserción de la cabeza larga del bíceps), hacia abajo se adhiere al tendón de la cabeza larga del tríceps, lateralmente se inserta en el cuello anatómico humeral. Inferiormente es débil esta disposición favorece la separación o abducción del hombro. Presenta dos foramenes, uno entre los tubérculos mayor y menor del húmero para dar paso al tendón de la cabeza larga del bíceps, formando un engrosamiento que es el ligamento transverso (Gordon Brodie), y además presenta otro foramen que se encuentra en la cara anterior bajo el proceso coracoides que comunica la sinovial con las bursas. Por su parte lateral posee conexiones con los músculos que vienen a fijarse en las tuberosidades del húmero; subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. En el punto en que se pone en contacto con estos tendones la membrana fibrosa se fusiona con ellos.

La membrana fibrosa está reforzada por su parte superior por el supraespinoso; posteriormente por los tendones del infraespinoso y teres menor y en su parte anterior por el tendón del subescapular. Estos tendones se fusionan con la cápsula. El tendón de la porción larga del bíceps es intracapsular o intrarticular pero está separado de la cavidad sinovial por una vaina sinovial. La membrana fibrosa posee cuatro engrosamientos más (además del transverso) que son un refuerzo anterosuperior del hombro.

1.- Ligamento superior o coracohumeral: Se inserta desde la base y borde lateral del proceso coracoides, terminando en el tubérculo mayor, algunas fibras se insertan en el tubérculo menor. El ligamento coracohumeral es potente y se considera como vestigio de una fascículo humeral del pectoral menor. Completa la función del supraespinoso en el sostén de húmero cuando este pende verticalmente a lo largo del cuerpo.

2.- Ligamento glenohumeral superior: se inserta desde la parte superior del rodete glenoideo y de la base del proceso coracoides hasta la porción superior del cuello anatómico, entre el tubérculo menor y el margen articular.

3.- Ligamento glenohumeral medio se inserta desde el rodete glenoideo hasta el tubérculo menor por debajo del tendón subescapular con el cual se confunde.

4.- Ligamento glenohumeral inferior: Más grueso y mas largo, se inserta en el borde glenoideo y rodete glenoideo hasta parte inferior cuello quirúrgico entre la inserción del subescapular y la del teres menor. Entre los ligamentos superior y medio se encuentra un punto débil máximo de la cápsula, verdadero orificio denominado foramen oval (Weitbrecht). Los ligamentos glenohumerales carecen de firmeza necesaria para interferir en las luxaciones anteriores de la cabeza humeral.

VISIÓN POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO.

La articulación del hombro posee un refuerzo superior que es el arco coracoacromial, formado por el acromion, ligamento coracoacromial y apex/cuello del proceso coracoides. Este arco limita la proyección superior de la cabeza humeral y limita la abducción.

Membrana sinovial: tapiza la cápsula fibrosa y forma bursas o bolsas sinoviales ademas de una vaina que envuelve al tendón de la porción larga del bíceps en su trayecto por la cápsula y surco intertubercular. Las bursar son sacos que se ubican externos a la membrana fibrosa y que se forma como estructuras independientes durante el proceso embrionario. Algunas de las bursas se comunican con la cavidad sinovial. Esto último permite al especialista explorar en el interior de la cavidad articular.

ARTICULACION DEL CODO

Tipo: Sinovial, glingimoide.

Superficies Articulares: Corresponden a tres articulaciones en una. humeroulnar; tróclea e incisura troclear (cavidad sigmoidea mayor), humeroradial; cóndilo y fóvea articular (cavidad glenoidea o fosa radial) y radioulnar: circunferencia radial e incisura radial (cavidad sigmoidea menor).

Cápsula articular: rodea por completo la articulación, siendo más débil en las porciones anterior y posterior. Se inserta en los bordes proximales de las fosas coronoidea y radial, pero no llega generalmente al borde superior de la fosa olecraneana. Distalmente se inserta en los bordes de la incisura y borde anterior del procesos coronoides y ligamento anular. La membrana fibrosa posee dos engrosamiento laterales que impiden la abducción y aducción.

1.- Ligamento colateral radial: triangular donde el vértice se inserta en el epicóndilo lateral y la base se une al ligamento anular.

2.- Ligamento colateral ulnar: triangular. son dos bandas gruesas una anterior y otra posterior, unidas por una banda oblicua. El vértice se inserta en el epicóndilo medial. La banda anterior es acordonada y robusta y se inserta en el proceso coronoides y la banda posterior en abanico, es débil y se inserta en la cara medial del olécranon.

Membrana sinovial: tapiza la cápsula y se refleja en las tres fosas humerales. Se continúa a la articulación radioulnar proximal y forma un pliegue receso sacciforme, bajo el ligamento anular.

Articulaciones Radioulnares.

Son tres articulaciones entre radio y ulna, una superior e inferior que son sinoviales tipo pivote que permiten los movimientos pronación y supinación. Existe una radioulnar intermedia que es una membrana fibrosa o interósea que se inserta entre los huesos y permite la inserción muscular, esta articulación es fibrosa, tipo sindesmosis.

- ARTICULACION RADIOCARPIANA

Tipo: Sinovial, condílea

Superficies articulares: Cara inferior de la epífisis distal radial (faceta carpiana) y la cara distal del ligamento triangular que constituyen la cavidad glenoidea con las caras proximales de los 3 huesos de la fila proximal carpiana (escafoides, semilunar y piramidal) más los ligamentos interóseos que los unen, que constituyen en conjunto el cóndilo carpiano.

Cápsula: es un manguito fibroso que se inserta exactamente en los bordes de las superficies articulares. Posee cuatro ligamentos capsulares.

1.- Ligamento anterior: oblicuo abajo y adentro, está formado por dos fascículos.

El radiocarpiano desde el margen anterior de la faceta articular del radio y proceso estiloides hasta el escafoides, semilunar y piramidal. Algunas fibras continúan hasta el hueso grande. El ulnocarpiano desde la ulna entre la cabeza y el proceso estiloides, a la cara anterior del semilunar, piramidal y hueso grande. El ligamento anterior posee unos orificios que sirven para el paso de elementos vasculares y está en relación, ventralmente, con los tendones de los músculos flexores profundo de los dedos y flexor largo del pulgar.

2.- Ligamento posterior: Es más fino y débil que el palmar denominandose radiocarpiano se inserta desde el margen posterior del radio a la cara dorsal del escafoides, piramidal y semilunar.

3.- Ligamento lateral ulnar: potente y elástico. Vértice y estiloides de la ulna y en forma de abanico anteriormente en el pisiforme y posteriormente en el piramidal.

4.- Ligamento lateral radial: Sólido y elástico. Desde estiloides radial, hasta región anterolateral escafoides. - Movimientos: biaxial (separación, aproximación, flexión y extensión) y un movimiento combinado que la circunducción (no realiza rotación). -

Sinovial: Tapiza la cápsula y forma un repliegue semilunar, sobre el escafoides y el receso preestiloideo. Este receso está limitado distalmente por un menisco fibrocartilaginosos, que se

proyecta medialmente desde el ligamento colateral medial, entre el proceso estiloides y el piramidal.

Articulaciones Carpianas

Son de dos tipos las que ocurren entre los huesos de la misma fila, por ejemplo entre escafoides y semilunar que son de tipo sinovial, plana y la articulación entre las filas proximal y distal del carpo que es sinovial tipo condílea, denominada esta articulación mediocarpiana. El movimiento entre un hueso y otro es mínimo, pero se amplía cuando ocurren movimientos en conjunto. Poseen abundantes ligamentos cortos.

Articulaciones de los Dedos

Son las que poseen los huesos metacarpianos y falanges. Las articulaciones carpometarcapianas, destaca la que ocurre entre el trapecio y el primer metacarpiano, ya que permite movimientos más amplios al pulgar, lo que le permite oponerse a los otros dedos. Las articulaciones intermetacarpianas y carpometacarpianas restantes son sinoviales planas, el primer metacarpiano no articula con el segundo metacarpiano, para no limitar el movimiento del pulgar. Las articulaciones metacarpofalangicas que permiten flexionar, extender, separar y aproximar los dedos. Las articulaciones interfalángicas que permiten flexionar y extender los dedos.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Los Trastornos músculo-esqueléticos de extremidad superior afectan tanto a músculos

como a tendones. También se incluyen lesiones de la estructura articular como sinovial, cartílago y

hueso, como aquellas lesiones de arterias asociadas a la vibración (Síndrome por vibración mano

brazo, trombosis de arteria radial) y las compresiones de nervios de la extremidad superior

producto de movimientos repetitivos (mediano, cubital y radial). La denominación corriente de

tendinitis para estas enfermedades es un error dado que la lesión anatómica no es un proceso

inflamatorio, sino de cambios degenerativos en la estructura anatómica y porque una gran parte de

las lesiones no se reduce al tendón.

Causas:

Si bien las primeras exigencias fueron la escritura -que en el siglo pasado tuvo un gran salto con

los sistemas de contabilidad y registro- y la costura manual, el desarrollo de la máquina de escribir,

el telégrafo, los telares y actualmente los teclados, han mantenido estas causas como un

importante agente de enfermedad ocupacional. En general, este conjunto de enfermedades se

asocia a vibración, movimientos repetitivos, fuerzas sostenidas, posturas anómalas y exposición al

frío. El uso de guantes que no ajustan, utilización de herramientas mal diseñadas, los

requerimientos de extrema precisión, y pequeñas superficies de las piezas son factores

relacionados con estos trastornos.

Prevención:

Las evaluaciones ergonómicas de los sitios de trabajo permiten conocer la prevalencia de los

trastornos musculoesqueléticos y corregir oportunamente las deficiencias de los puestos de

trabajo.

Tendinitis:

Compromiso de la estructura tendinosa de los conglomerados musculares que se asocia a

posturas sostenidas y a repetición de movimientos. De acuerdo al grupo muscular involucrado, las

más frecuentes son: Trastornos de los Extensores de la muñeca (extensor largo y corto radial

del carpo y extensor cubital del carpo), dedos (extensor digital, extensor índice, extensor meñique,

extensor largo y corto del pulgar y abductor largo del pulgar),Trastornos de los Flexores del

antebrazo (Palmar largo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, flexor digital superficial y

profundo y flexor largo del pulgar), Epicondilitis lateral (extensor corto radial del carpo),

Epicondilitis medial (tendones flexores del antebrazo) y Tendinitis de Hombro.

Síndromes de Atrapamiento:

Compromiso neurológico por compresión, edema local o sustracción de la irrigación de un nervio,

con compromiso motor y sensitivo. Sus causas están en la repetición, posturas y compresión

mecánica.

Fenómenos Vasomotores:

El Síndrome de vibración mano-brazo es una lesión vascular inducida por vibraciones localizadas,

que se presenta como un fenómeno vasomotor (palidez, cianosis y congestión de la mano al

exponerse al frío).

Lumbago:

El lumbago, entendido como dolor lumbar, es experimentado alguna vez en la vida por tres de cada

cuatro personas. Existen factores individuales (pese a las apariencias, el sobrepeso no parece ser

un factor individual) y de envejecimiento asociados al lumbago y lumbociática.  Sin embargo,

factores laborales como manipulación de carga, posturas anómalas y vibración, son causas

comprobadas de lumbago. Por tanto, el lumbago debe ser comprendido como una enfermedad

ocupacional y no como un mero accidente del trabajo. Por lo demás, los factores laborales también

aceleran el proceso degenerativo de la estructura ósea lumbar.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Túnel Carpiano

El túnel carpiano es un canal estrecho en la base de la mano, situado entre los huesos de

la muñeca y el ligamento anular del carpo, que contiene los tendones flexores de los dedos y el

nervio mediano (uno de los nervios de la mano).

Por tanto, el síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía (afectación del nervio

periférico) originada por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano, debida a

una inflamación de los tendones, presencia de líquido, etc., que tienen como consecuencia la

disminución del espacio y el atrapamiento del nervio.

Se puede diferenciar en aguda y crónica:

- Aguda: es poco frecuente y se debe a un aumento súbito y sostenido de la presión en el

túnel carpiano (suele estar asociado a una fractura de radio).

- Crónica: es la más común y los síntomas pueden persistir durante meses o años. Suelen

padecerla personas con ocupaciones como cajeros, envasadores, carniceros, trabajadores

de costura.

Causas:

Son tantos los tendones que atraviesan el túnel carpiano, que el nervio mediano dispone

de un espacio muy justo en su zona central. Si por cualquier causa disminuye aún más este

espacio, entonces aumenta la presión en su interior, resultando comprimido el nervio mediano.

Múltiples causas originan esta compresión del nervio, aunque en muchas ocasiones no se

identifica ninguna enfermedad asociada.

Algunas de las causas del síndrome del túnel carpiano son:

- Causa idiopática (desconocida) hasta un 50% de los casos.

- Traumas y microtraumas: Es bastante común que se asocie a ocupaciones o actividades

que supongan maniobras manuales repetitivas. Ejemplos como fracturas mal curadas,

callosidades, obreros de máquinas neumáticas, etcétera.

- Artritis inflamatorias.

- Endocrinopatías: diabetes mellitus, hipotiroidismo, etcétera.

- Tenosinovitis de los flexores.

- Tumores.

- Infecciones.

Síntomas:

El inicio de los síntomas del síndrome del túnel carpiano suele ser nocturno. El paciente

describe las molestias como hormigueo y entumecimiento de la mano, acorchamientos y

calambres. La afectación principal se produce en los dedos pulgar, índice y medio o corazón de la

mano afectada. Son el resultado del aumento de presión en un canal anatómico por el que

concurren un buen número de estructuras nerviosas y otros tendones.

Es muy frecuente que predomine el dolor y la parestesia (sensación anormal de los

sentidos, en este caso sentir algo similar a un hormigueo) en el territorio que inerva al nervio

mediano, irradiando al antebrazo y al codo. Acaba afectando al sueño y el paciente necesita agitar

la mano para disminuir esa sensación.

Con posterioridad, si no se trata, aparecerá debilidad y atrofia de algunos músculos de la

mano, así como torpeza a la hora de manipular objetos. Estas molestias pueden incluso provocar

rigidez de los dedos con el consiguiente trastorno para la funcionalidad de la mano.

Todos estos síntomas son agravados por determinadas posturas o actividades laborales.

Las que más frecuentemente se asocian son aquellas con pequeños traumatismos en esa zona de

la muñeca, como los trabajados con martillos neumáticos o determinadas carpinterías, o

actividades con extensiones forzadas de la muñeca como es el caso de los teclados de ordenador

con malas posiciones. Dichos síntomas serán tanto más persistentes y acentuados cuanto más

tiempo de evolución lleve el proceso.

Tratamiento

- Tratamiento etiológico:

Es en aquellos casos que se identifique una enfermedad asociada. Como por ejemplo,

tratar con un tratamiento específico en caso de diabetes, hipotiroidismo, gota, artritis, etc.

- Tratamiento conservador:

Indicado en los casos leves, con falta de atrofia de la eminencia (masa muscular de la

mano humana, con forma de gota de agua, que constituye la base del pulgar) o embarazo.

Estos pacientes pueden responder a antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos),

reposo de la mano o férula dorsal nocturna que abarque mano y antebrazo.

- Tratamiento quirúrgico:

La liberación quirúrgica del nervio estaría indicada en los siguientes casos:

- Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico.

- Déficit sensitivo o motor establecidos.

- Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.

- Existencia de síntomas severos o progresivos de más de 12 meses de evolución.

Tras la cirugía, se coloca un vendaje en la muñeca y en la mano en alto con un cabestrillo,

para evitar que sangre y se inflame. Es importante mover mucho los dedos y no flexionar la

muñeca.

Los resultados son satisfactorios, el dolor desaparece en días y el resto de los síntomas se

van en un plazo breve, dependiendo siempre de la gravedad de la lesión, por lo que prácticamente

todos los pacientes experimentan una mejoría satisfactoria.

PREVENCIÓN DEL TÚNEL CARPIANO

Las recomendaciones para controlar y prevenir el síndrome del túnel carpiano, cuando

tienen origen en ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas

(obreros, envasadores, manipuladores de alimentos, personal de limpieza, informáticos, cajeras),

se enfocan en:

- Las formas de disminuir posiciones incómodas de las muñecas y los movimientos

manuales repetitivos.

- Reducir la vibración de las herramientas manuales.

Se recomienda rediseñar las herramientas o los mangos de las herramientas para que las

muñecas del usuario puedan mantener una posición más natural durante el trabajo.

Disponer de más descansos, y el rotar a los trabajadores entre labores, en trabajos continuos. Si

se trata de trabajos en los que se mantiene la misma posición mucho tiempo, intentar levantarse y

descansar cada no mucho tiempo para cambiar de posición.

- Controlar el sobrepeso.

Si el problema se debe a un uso inadecuado del ratón del ordenador, intenta colocar tu silla

de trabajo de tal manera que los antebrazos queden colocados a la altura del teclado, para que no

tengas que forzar las muñecas.

Si trabajas con las manos apolladas en superficies duras durante periodos prolongados de tiempo

intenta evitarlo o darles mayores tiempos de descanso.