trazabilidad en el laboratorio clínico dr. daniel mazziotta laboratorio de referencia y...
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Trazabilidad en el Laboratorio Trazabilidad en el Laboratorio ClínicoClínico
Dr. Daniel Mazziotta
Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica
Fundación Bioquímica Argentina
V Congreso Cubano de Patología Clínica
La Habana, 2004
Ayer…Ayer…
Hace mas de 100 años, Emil von Behring introdujo la antitoxina diftérica en el tratamiento de la difteria.
La antitoxina tenía una eficacia muy variable. Paul Erlich preparó toxina diftérica altamente
purificada (Material de Referencia) y desarrolló un “procedimiento exacto de determinación” (Método de Referencia) para evaluar la eficacia de dicha antitoxina.
J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988
Ayer y hoy…Ayer y hoy…
Los Materiales y Métodos de Referencia constituyen un elemento clave para asegurar la exactitud de las determinaciones en el Laboratorio Clínico.
El principal objetivo del laboratorio clínico es proveer información confiable acerca de los pacientes a través del análisis de diversos materiales biológicos.
Confiabilidad horizontallos resultados obtenidos por distintos laboratorios deben ser comparables.
Confiabilidad verticalla calibración del procedimiento analítico debe estar relacionada con referencias establecidas
Confiabilidad durablela comparabilidad horizontal se mantiene en el tiempo.
René Dybkaer: Calibrators: conmutability, traceability and uncertaintyACCLC, Vol 2, 2001
Confiabilidad horizontal
(¿Cómo lo estamos haciendo?)
ALT, IFCC sin piridoxal, 37 ºC
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
0 10 20 30 40 50 60 70
nivel 1
niv
el 2
Valor de Referencia
Confiabilidad horizontal
NIVEL_1
1,0,8,6,4,20,0
NIV
EL
_2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
MET
235
234
233
232
231
Colesterol Total Colesterol HDL
Creatinina: diferencias por métodos Creatinina: diferencias por métodos según la EECsegún la EEC
Método Promedio CV (%)Jaffé-desproteinización con ac. pícrico, punto final.
69,2 mg/L 11,2
Jaffé-desproteinización con ac. fosfotúngstico, punto final
67,0 mg/L 11,3
Jaffé sin desproteinizar cinético colorimétrico
70,8 mg/L 11,2
Creatinina amidohidrolasa, cinético en UV
74,7 mg/L 6,9
Jaffé sin desproteinizar, punto final
74,3 mg/L 15,7
Triglycerides mmol/L
Fully enzymatic (Boehringer) 1.15
Fully enzymatic (Merck) 1.34
Fully enzymatic (Roche) 1.30
Enzymatic (Boehringer) 1.36
Uric Acid µmol/L
Fully enzymatic (Boehringer/Merck) 457
UV–system (Boehringer) 476
UV–system (Merck) 539
Phosphotungstic acid (Goed.) 583
Table II. Procedure-dependent target values in a commercial control serum.
Prof. Dr. Lothar Siekmann Measurement traceability in clinical chemical analyses
Medical Devicelink
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
c
m
mo
l·L
-1
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Dev
iati
on
fro
m t
he
cert
ifie
d v
alu
e in
%
CholesterolMaterial 1
Results from all participants from Argentina (23 laboratories)
IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L-1 [U =k ·uc (k =2)]
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.5
5.7
5.9
6.1
c
m
mo
l·L
-1
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Dev
iati
on
fro
m t
he
cert
ifie
d v
alu
e in
%
CholesterolMaterial 1
Results from all participants from Denmark (45 laboratories)
IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L-1 [U =k ·uc (k =2)]
IMEP-17
COLESTEROL
IMEP-17 GGT
Colesterol, efecto de Colesterol, efecto de los reactivoslos reactivos
Colesterol, mg/L
Rea
ctiv
os
802803804810812818819826827832837838839840841842899
1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9
Exactitud de las Exactitud de las medicionesmediciones
Veracidad Grado de concordancia
entre el valor promedio obtenido y el valor verdadero.
Precisión Grado de concordancia
entre los resultados obtenidos para un mismo analito sobre una misma muestra
Exactitud Grado de concordancia
entre el valor informado y el valor verdadero.
PRECISION
VERACIDAD
EXACTITUD
Causas de falta de veracidad Causas de falta de veracidad en las medicionesen las mediciones
Inadecuada definición del analitoej. identidad química no conocida exactamente
Calibración insuficiente ej. calibrador sin trazabilidad certificada
Insuficiente especificidad del método Errores sistemáticos en pasos metodológicos
individuales ej. errores volumétricos, fotométricos, etc.
Deterioro preanalítico de la muestra ej. inadecuada preservación
En un sistema de En un sistema de medida medida
metrológicamente metrológicamente correcto, el valor del correcto, el valor del
calibrador tiene que ser calibrador tiene que ser trazabletrazable a referencias a referencias
establecidas.establecidas.
J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988
Señal
Procedimiento
de Medida
Propiedad de un
Sistema
Función de
medición
Resultado
Material de Referencia
Método de Referencia
Calibrador
Magnitudes y
unidades
Confiabilidad Vertical
Propiedad del resultado de una medición o del valor de un estándar la cual permite relacionarlos a una referencia establecida, usualmente estándares de medida nacional o internacional, a través de una cadena ininterrumpida de comparaciones, todas teniendo incertidumbres establecidas.
Trazabilidad [VIM:1993, 6.10]
Definición SI
Calibrador secundario
Calibrador de trabajo del fabricante
Calibrador del kit
Muestra del paciente
Resultado
Procedimiento de rutina
Procedimiento de medida de trabajo del fabricante
Procedimiento de medida elegido por el fabricante
Procedimiento secundario
Procedimiento Primario
Calibrador primario
CGPM
BIPM, INM, LRA
INM, LRA
INM, LRA
LF
LF
LF
LF
LF, USUARIO
USUARIO
USUARIO
ISO 17511
CA
LIB
RA
CIÓ
N
TR
AZ
AB
ILID
AD
µc(y)
Resultado de una Resultado de una mediciónmedición
La trazabilidad es una propiedad del resultado de la medición.
ISO 15189
“5.6.3 Debe ser diseñado y ejecutado un programa para la calibración y verificación de la exactitud, asi como asegurar la trazabilidad de los resultados al Sistema Internacional de Unidades…”
Permite asegurar la transferencia de la veracidad de los niveles jerárquicos metrológicos superiores al resultado obtenido.
ISO 17025
“5.6.2.1 … asegurar que las calibraciones y mediciones hechas por el laboratorio sean trazables a….”
El objetivo de una calibración trazable es transferir el grado de veracidad de los materiales de referencia y-o procedimientos de referencia a un procedimiento que es de menor orden metrológico.
La trazabilidad no es una propiedad de los procedimientos de medida sino de los resultados o valores asignados.
Es responsabilidad de la industria garantizar la máxima trazabilidad posible de los calibradores suministrados
Es responsabilidad del laboratorio garantizar la trazabilidad del resultado del paciente.
Confiabilidad en el Confiabilidad en el tiempotiempo
Control de calidad interno Evaluación Externa de
Calidad Evaluación de métodos
Tipos de analitos
Tipo A: Son aquellos cuyas mediciones son trazables a las unidades SI (mol/L). Son compuestos químicamente bien definidos (por ej. glucosa, colesterol, homonas tiroideas y esteroideas.). En esta categoría se ubican aproximadamente unas 100 substancias.Tipo B: Son aquellas que NO son trazables al SI pero que son expresadas en términos de Unidades Arbitrarias, por ej. estándares OMS. Las pruebas para estos analitos pueden estar basados en tres principios: biológico (actividad enzimática, factores de coagulación, etc), immunoprocedimientos (por ej. ELISA) y amplificación de ácidos nucleicos. En esta categoría se ubican aproximadamente 500 substancias.
IVD Directive 97-79 EC IVD Directive 97-79 EC (en vigencia a partir del 7-12-(en vigencia a partir del 7-12-
03)03)
La trazabilidad de los valores asignados a los calibradores y/o materiales de control debe ser asegurada a través de procedimientos de referencia disponibles y/o materiales de referencia disponibles de orden superior.
Anexo I , Requerimientos esenciales, cláusula 3
Sistema de ReferenciaSistema de Referencia Procedimiento de medida de referencia (ISO/DIS
15193) Procedimiento de medida cuidadosamente investigado que
demuestra tener una incertidumbre de medida adecuado con el uso que se le piensa dar, especialmente en la evaluación de la veracidad de otros procedimientos de medida de la misma cantidad y en la caracterización de materiales de referencia.
Material de Referencia (ISO Guide 30) Material o substancia, una o mas de cuyas valores de
propiedades son suficientemente homogeneos y bien establecidos como para ser utilizados en calibración de un aparato, la evaluación de un procedimiento de medida o para asignar valores a los materiales.
Laboratorio (s) de Referencia (ISO/DIS 15195) Laboratorios, preferentemente acreditados (ISO 17025) y
organizados en redes, que ejecuten dichos métodos de referencia.
Sistema de Referencia para Lípidos y Lipoproteínas
Método de Referencia Primario
Material de Referencia Primario
Método de Referencia Secundario
Material de Referencia Secundario
Colesterol Dilución Isotópica-Espectrometría de
masaNIST SRM 911b Abell-Kendall
(CDC)
Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 909NIST SRM 1951a
HDL-C No existe No existeUC/Heparina
Mn +2
Abell/KendallRecomendado
NCEP
Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a
Triglicéridos
Dilución Isotópica-Espectrometría de
masa
NIST SRM 1595Tripalmitina
Cloruro de Metileno
Ac. Silícico-Ac. Cromotrófico
(CDC)Recomendado
NCEP
Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a
LDL-CNo existe No existe
Cuantificación Beta(CDC)
Recomendado NCEP
Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a
Norwest LipidResearch Labs
Seattle
Pacific BiometricsResearch Foundation
Seattle
State Lab of HygieneWisconsin
Wadsworth Center forLaboratories and Research
Centers for Disease Controland Prevention
Participantes Estadounidenses de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol
VancouverCRF
GlasgowRI
RotterdamAH
MilanHSR
OsakaCC&CVC
La PlataLARESBIC
Participantes Internacionales de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol
Beijing
Estrategia de la CRMLN para validar la trazabilidad
Certificado de Trazabilidadpor elCRM LN
Criterios de evaluaciónCT : ES ± 3%/CV 3%
HDL: ES 5%/CV 4%LDL: ES 4%/CV 4%
Com paración con muestras frescasvs. Sistem a de Referencia
Aplicacion del protocolo NCCLS-EP9-AM ínim o 40 muestras frescas
Fabricantes(CT , HDL-C, T G y LDL-C
Certificado de Trazabilidadpor el CRM LN
Criterio de EvaluaciónCT : ES ± 3%/CV 3%
HDL: ES 5%/CV 4%
Com paración con muestras frescasvs. Sistem a de Referencia
M ínimo 6 m uestras
Laboratorios ClínicosCT , HDL-C
Cholesterol Reference M ethod Laboratory Netw ork
Base de exactitud para Lípidos y Lipoproteínas
Joint Committee for Traceability in Joint Committee for Traceability in Laboratory MedicineLaboratory Medicine
Fue establecido en Junio de 2002. El objetivo del JCTLM es apoyar la
comparabilidad, confiabilidad y equivalencia de los resultados medidos en el laboratorio a nivel global.
Fue establecido como resultado de la necesidad de reconocer métodos y materiales de referencia, y también de laboratorios de referencia.
JCTLMJCTLM Firmantes principales
BIPM IFCC ILAC
Otras organizaciones involucradas OMS NIST IRMM EDMA ISO
Se han conformado 2 Grupos de Se han conformado 2 Grupos de TrabajoTrabajo
GT1 Identificará materiales y procedimientos de
referencia y avalará quellos apropiados para cumplir con los requerimientos de la directiva europea.
GT2 Recolectará información de laboratorios de
métodos de referencia internacionales, alentará la formación de redes y establecerá las bases para la aprobación de los laboratorios de método de referencia sobre la base de la ISO 15195
ConclusionesConclusiones La trazabilidad ofrece la mejor estrategia para
lograr la estandarización de los laboratorios. Las instituciones científicas deberán desarrollar
Sistemas de Referencia para cubrir las necesidades del laboratorio clínico.
La industria deberá proveer los calibradores y controles con valores trazables utilizando los Sistemas de Referencia.
El laboratorio deberá transferir la veracidad de los calibradores a los resultados de los pacientes.
Los laboratorios deberán realizar –indefectiblemente- acciones programadas para garantizar la calidad analítica.