TRAUMA VASCULAR PERIFERICODocente : Dr. David Vsquez Beltrn Profesor Universitario Facultad de Medicina Universidad de El Salvador

DEFINICIONPerdida de la integridad de una o todas las capas de un vaso sanguneo, arteria o vena, como producto de una injuria traumtica o iatrognica. Se manifiesta de 2 formas, con hemorragia o isquemia.

EPIDEMIOLOGIA 14 millones de traumatismos por ao. La mayora de las muertes en las primeras 48 horas se producen por traumas vasculares. 80% ocurren en las extremidades 4% en cuello. SHOCK asociado en 40 a 60% de los casos

EPIDEMIOLOGATRAUMA CIVIL: Frecuente por misiles de baja velocidad y cerrados por acccidente de transito Las lesiones iatrognicas, ocurren en un porcentaje cercano a 1%.

EPIDEMIOLOGA ARTERIAS MAS LESIONADAS Femoral superficial, humeral y poplitea

EPIDEMIOLOGIA

Anatoma vascularArterias Tunica intima: endotelio y tejido conectivo Tunica media: porciones variables de musculo liso y tejido conectivo Tunica externa: la mas resistente formada por fibras colgenas y elsticas

Venas Paredes ms delgadas y mayor calibre Tunica media ms delgada Tunica externa es la capa ms gruesa

FISIOPATOLOGA Perdida de la continuidad de un vaso. Sangrado o isquemia. Sangrado Primera consecuencia de trauma vascular manifiesta o no

Isquemia Interrupcin sbita del flujo sanguneo Instalacin de metabolismo anaerbico en el territorio afectado. Acumulacin de acido lctico y mediadores de inflamacin Activacin de cascada inflamatoria humoral y celular Muerte celular

FISIOPATOLOGIA Tejido muscular: Soporta isquemia de 3 a 6 horas Recuperacin de funcin al restablecer aporte de O2.

Tejido nervioso: Muy sensible a la isquemia Dficit prolongado o irrecuperable en menos de 3 horas

FISIOPATOLOGA Al revertir la isquemia Liberacin sbita de mediadores inflamatorios, cido lctico, potasio, detritos celulares. Provocando depresin miocardica y vasodilatacin generalizadad (SIRS).

CLASIFICACINSEGN EL TIPO DE LESION Laceracin. De la simple lesin por puncin a la seccin completa de pared arterial. Contusin. Hematoma de la adventicia y fragmentacin variable de la pared arterial Desgarro intimal. La traccin vascular en trauma cerrado o la lesin directa pueden disecar la ntima, provocando prolapso intraluminal y ulterior trombosis.

Espasmo: Nunca debe atribuirse ausencia de pulsos o isquemia a espasmo nicamente. Complicaciones tardias: Fstula arteriovenosa: Cuando hay lesin concomitante de la arteria y la vena. Falsos aneurismas: Laceraciones selladas parcialmente por cogulos que sufren licuefaccin y expansin posterior.

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE TRAUMATSMO - Traumatismos penetrantes: - Laceracin. - Transeccin parcial. - Transeccin completa. - Traumatismos contusos: - Disrupcin intimal. - Disrupcin lateral.

CLASIFICACIN TIEMPO DE EVOLUCIN agudas: abiertas (o penetrantes) y cerradas (o contusas).

crnicas aparecen das, semanas o meses despus hematomas pulstiles o falsos aneurismas, fstulas arteriovenosas aneurismas verdaderos

CLASIFICACION Segn localizacin: Arterial, venosa y combinada. Segn el tamao: leve (afecta 25% de pared), moderado(25-50%) e intensas (mayor 50%).

DIAGNSTICOEVALUACIN CLINICA Alto ndice de sospecha Prestar especial inters Tiempo de evolucin Cantidad y caractersticas del sangrado Presencia de shock Necesidad de lquidos para reanimacin

EVALUACION CLINICA Frecuente asociacin a traumatismos extensos y shock lo que dificulta su evaluacin. Examinar herida, direccin, localizacin, soplos o fremito.

MANIFIESTACIONES CLINICAS Hemorragia Signos de isquemia (6p)Ausencia de pulsos perifricos (Pulseless) Palidez (Pallor) Dolor (Pain) Parestesias o anestesia (Paresthesiae) Parlisis (Palsy) poiquilotermia

Neurologicos muy importantes debido a sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia.

SIGNOS DUROS Hemorragia Pulstil Hematoma en expansin Fremito Palpable Ruido Audible Isquemia Regional: Palidez, parestesias, parlisis, dolor, pulsos ausentes y poiquilotermia

Hallazgos clinicos que indican la necesidad de exploracion operatoria

SIGNOS BLANDOS Antecedentes de Hemorragia Moderada Lesin en proximidad a una arteria importante menor de 1 cm (fractura, luxacion o herida penetrante) Pulso disminuido pero palpable Dficit de nervios perifricos Hematoma pequeo que no crece Signos de Shock no acordes a lesin Hallazgos fisicos que sugieren la necesidad de evaluacion adicional ya que no hay evidencia definitiva

METODOS DIAGNOSTICOS Arteriografia especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de 97% y 90% falsos negativos (0.8% a 2.7%). Las indicacionesa. Pacientes hemodinmicamente estables, con signos equvocos de lesin arterial. b. Heridas secundarias a trauma cerrado. c. Heridas secundarias a proyectiles mltiples. d. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor. e. Sospecha de fstula arteriovenosa o pseudoaneurisma. f. Heridas en cuello o trax de localizacin dudosa. g. Trauma de trax con fracturas de primera costilla y ensanchamiento mediastinal.

Arteriografia Gold standard para establecer el Diagnostico de Lesin Arterial, nos ayuda a definir: Diagnostico Sitio exacto Flujo Colateral Permeabilidad de arterias dstales

1. 2. 3. 4.

ARTERIOGRAFIA Se canaliza arteria a estudair con cateter 18 y se inyecta 20-50 ml de material de contraste. 20Ventaja al usar fluoroscopia. Dependiendo del momento en que se efectu se puede llamar: 1. Arteriografa de Exclusin: Descarta lesin arterial. Signos blandos Indicaciones: Sospecha de lesin arterial, Fracturas conminutas, lesiones del estrecho toracico y lesiones por artefacto explosivo.

ARTERIOGRAFIA2. Arteriografia de Caracterizacin: El diagnostico ya esta establecido, se emplea para localizar y definir magnitud de lesin. Signos duros COMPLICACIONES: En 2-4% de 2pacientes. Hematomas, oclusin embolica iatrognica, pseudoaneurisma iatrognico

OTROS METODOS Oximetria de pulso Eco Doppler Eco DuplexDesgarros intimales, Trombosis, Pseudoaneurismas y FAV. Alta especifidad y sensibilidad

Deteccion de Flujo Ultrasnico: Doppler. Util en la valoracin de IPA Ultrasonografia Duplex Angiografia con Resonancia Magntica. IPA: Presion arterial sistolica de miembro afectado entre la del miembro sano, >0.9 y