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HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE ORTOPEDIATRIA
“INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS”
DR. JOSE F. DE LA GARZA S.
DR. AURELIO MARTINEZ LOZANO.
DR. ALBERTO MORENO. (asesor).
DR. GUILLERMO SALINAS.
DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR R3
MAYO 2006
DEFINICION
OSTEOMIELITIS.
Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso.
DATOS HISTORICOS
OSTEOMIELITIS.
- 4,000 años en momias egipcias.
- Mitad del siglo XX mortalidad elevada.
- Después de introducción de penicilina, mortalidad < 1%.
GENERALIDADES
- 200,000 muertes cada año.
- 1/5000 niños < 13 años tendrá osteomielitis y aprox. el doble tendrá artritis séptica.
- La evolución es pobre en el 27% de los pacientes con artritis séptica.
- 40% afecta a la cadera.
McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
EPIDEMIOLOGIA.
- Más común en la 1ª. década de la vida.
- Ligero predominio en masculinos.
- Se asocia a artritis séptica, 12-18 meses.
- Variación estacional.
- Predilección étnica.
EPIDEMIOLOGIA.
0
50
100
150
200
250
300
350
< 2 a 2-5 a 6-10 a 11-15
a
Osteomielitis
Artritis Séptica
McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
CLASIFICACION
OSTEOMIELITIS.
- Aguda.
- Cronológica - Subaguda.
- Crónica.
- Vía de entrada - Hematógena.
- Exógena (Continuidad).
- Iatrógena.
JAAOS Vol. 2, No. 6 Nov-Dic 1994
CLASIFICACION
OSTEOMIELITIS.
- Edad
- Etiología
- Neonatal.
- Infantil.
- Adulto.
- Bacteriana.
- No bacteriana
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
PATOGENESIS.
a) Circulación metafisiaria.
b) Disminución células fagocitarias.
c) Deficiencias del sistema inmune.
d) Malnutrición.
e) Traumatismo.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
LOCALIZACION.
Metáfisis huesos largos.
Extremidades inferiores.
Fémur: Más frecuente.
Tibia.
Humero.
Columna (Inmunosuprimidos).
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.ETIOLOGIA.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNÓSTICO.
- Cuadro clínico.
- Exámenes laboratorio.
- Estudios imagen.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico.
Antecedente infección (30-50%).
Antecedente traumático.
Dolor óseo.
Limitación movilidad articular.
Incapacidad funcional.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNOSTICO.
Aumento de volumen.
Dolor a la palpación.
Fiebre (30-50%).
Claudicación dolorosa.
Irritabilidad (neonatos).
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
OSTEOMIELITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Según Morrey y Peterson.
Definitivo: Aislamiento del patógeno del hueso o tejidos
adyacentes o evidencia histológica de osteomielitis.
Probable: Hemocultivo positivo en la aparición de los
hallazgos clínicos y radiográficos.
Sospechoso: Hallazgos clínicos típicos y evidencia radio-
gráfica de osteomielitis, con respuesta a antibioticoterapia.
OSTEOMIELITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Según Peltola y Vahvanen.
Presencia de dos de los siguientes criterios:
1.- Presencia de pus en el aspirado óseo.
2.- Hemocultivo o cultivo óseo positivo.
3.- Síntomatología: dolor localizado, edema, limitación
rangos de movilidad, aumento temperatura local.
4.- Características radiográficas.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
LABORATORIO.
Leucocitosis con neutrofilia (65%).
VSG elevada.
PCR elevada.
Hemocultivo positivo (50%).
Cultivo aspirado óseo. (80%).
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografías simples.
- Aumento de tejidos blandos.
(3 días).
- Pérdida de planos musculares.
- Cambios óseos, 7-12 días.
Rarefacción.
Disminución densidad ósea.
- Alteraciones óseas.
Involucro.
Secuestro.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA. GAMMAGRAFÍA Tc99.
Indicaciones:
- Localización múltiple.
- Sitios difícil detección
(Columna, pelvis).
- Falsas negativas (4-20%).
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
OTROS ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS.
- Citrato Galio 67.
- Indio 111.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR.
- Mejor estudio imagen para
diagnóstico de OHA.
- Esqueleto axial.
- Puede ser usada para identificar abscesos, secuestros, fístulas.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
ULTRASONOGRAFÍA.
Método no invasivo.
Demuestra:
1) Líquido subperióstico.
2) Edema perióstico.
3) Absceso subperióstico.
4) Edema Tejido Celular Subcutáneo.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.ASPIRADO.
Eficacia 60%.
Staphylococcus aureus más
frecuente.
Streptococcus sp. (20-50%).
Gram (-). < 5% H. Influenzae.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Celulitis. Fracturas.
Artritis Séptica. Enf. por depósito.
Neoplasias.
Enfermedades hematológicas.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
TRATAMIENTO.
Principios generales.
1.- Identificar agente causal.
2.- Selección correcta de antibioticoterapia.
3.- Establecer duración del tratamiento.
4.- Desbridación en caso de infección refractaria o
absceso.
5.- Detener destrucción de tejido.McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
TRATAMIENTO MEDICO.
RESPUESTA A TRATAMIENTO DEPENDE DE:
Edad del paciente.
Sitio de infección.
Cantidad de destrucción ósea.
Gérmen causal.
Resistencia al antibiótico.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
TRATAMIENTO.
- Médico.
Antibioticoterapia.
- Quirúrgico.
Desbridación y drenaje de
absceso.
Microorganismo Antibiótico
Neonatos
Streptococcus
Grupo-B,
Staphylococcus
aureus, Gram -
Cefotaxima,
Oxacilina o
Gentamicina.
Prescolares
Y
Escolares
Staphylococcus
aureus (90%).
Oxacilina
Pacientes con
Anemia de
Células
Falciformes.
Staphylococcus
aurues o
Salmonella
Oxacilina y
ampicilina o
cefotaxima o
cloramfenicol.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
TRATAMIENTO MEDICO.
Duración controversial, 6 semanas en promedio.
10% de los niños no responden al tratamiento oral.
Niños > 1 año edad con menos de 48 hrs
evolución responden al tratamiento antibiótico
único.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
CRITERIOS PARA PROLONGAR TRATAMIENTO I.V.
1.- Intolerancia vía oral.
2.- Falta de identificación gérmen.
3.- Pérdida de respuesta a antibiótico.
4.- Respuesta clínica y radiológica inadecuada.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
OBJETIVOS: Tratamiento Quirúrgico.
• Drenar absceso.
• Remover tejido desvitalizado.
• Remover secuestros óseos.
• Evitar infección secundaria.
• Restaurar la circulación.
• Acelerar la cicatrización.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
COMPLICACIONES.
• Artritis Séptica.
• Sepsis.
• Fracturas patológicas.
• Destrucción fisiaria.
• Fístulas.
• Osteonecrosis.
• Infección crónica.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
PREVENCION.
- Tratamiento adecuado en todos los procesos infecciosos.
- Evitar flebitis, por uso inadecuado de venoclisis.
- En cirugía ortopédica administrar antibiótico pre y
posoperatorio.
CONDICIONES
ESPECIALES
OSTEOMIELITIS NEONATAL.
CONSIDERACIONES:
• Sistema inmune inmaduro.
• Datos clínicos diferentes.
• Múltiples focos.
• Diferencias anatómicas en flujo sanguíneo.
• Agente etiológico.
McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
OSTEOMIELITIS NEONATAL.
DOS PICOS DE INCIDENCIA:
1.- Prematuros.
• Procedimientos invasivos.
• S. aureus o Gram negativos.
• Afección múltiple (40%).
2.- Dos o cuatro semanas vida.
• Streptococcus grupo B.
• Afección única.
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
CARACTERISTICAS.
1.- Comienzo insidioso, dolor leve, poca incapacidad funcional.
2.- Escasos signos sistémicos y de laboratorio.
3.- Principalmente en huesos largos.
4.- Afecta de 2 a 16 años edad.
5.- 40% parcialmente tratados.
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA.
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
- Sarcoma de Ewing.
- Osteoma osteoide.
- Histiocitosis X.
- Leucemia y linfoma.
- Sarcoma osteogénico.
ARTRITIS SEPTICA.
ARTRITIS SEPTICA.
DEFINICION.
“Inflamación articular causada por microorganismos
piógenos”.
ARTRITIS SEPTICA
GENERALIDADES.
• 1743 Hunter. Destrucción cartílago.
• 1874 Smith. Efectos de la piartrosis.
Afecta a neonatos, lactantes y niños 2 a 3 años.
Más frecuente en varones (2-3 veces).
ARTRITIS SEPTICA.
LOCALIZACION.
• MONOARTICULAR. (> 90%).
Rodilla 41%.
Cadera 23%
Tobillo 14%
Codo 12%
ARTRITIS SEPTICA.
PATOGENESIS.
VIAS DE ENTRADA.
Hematógena.
Continuidad.
Extensión directa.
ARTRITIS SEPTICA
FISIOPATOLOGIA.
• Circulación condroepifisiaria abundante.
• Estasis venosa.
• Aumento de presión intracapsular.
• Condrolisis.
ARTRITIS SEPTICA
CUADRO CLINICO.
• Antecedente de infección.
• Antecedente de traumatismo.
• Fiebre.
• Inflamación local.
• Dolor.
• Irritabilidad articular.
• Limitación funcional.
ARTRITIS SEPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RADIOGRAFIAS SIMPLES.
Edema de tejidos blandos.
Pérdida de tabiques intermusculares.
Aumento de espacio articular.
Luxación y subluxación.
Osteomielitis.
ARTRITIS SEPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
ULTRASONOGRAFIA.
Método no invasivo.
Puede detectar efusión en 100% casos.
Se puede utilizar como guía para la punción.
ARTRITIS SEPTICA
LABORATORIO.
• Leucocitosis. (PMN).
• VSG elevada.
• PCR. Indicador de progresión.
• Hemocultivo positivo (30-50%).
ARTRITIS SEPTICA
DIAGNOSTICO ESPECIFICO.
ASPIRADO ARTICULAR.
Mayor 50,000 leucos/ mm3.
Predominio PMN.
Glucosa disminuida.
Gram (+). 30-50% casos.
Cultivos (+) 50-80%.
Lactato elevado.
ARTRITIS SEPTICA.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA A.S. EN
PACIENTES CON CULTIVOS NEGATIVOS.
Criterios de Morrey y cols. (5 de 6).-Temperatura > 38.3º C.
-Edema en articulación sospechosa.
-Dolor articular, exacerbado con movimientos.
-Síntomas sistémicos presentes.
-Ausencia de otros procesos patológicos.
-Respuesta apropiada a antibioticoterapia.
ARTRITIS SEPTICA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
• Sinovitis transitoria.
• Neoplasias.
• Osteomielitis.
• Enf. Reumatológicas.
• Enf. Hematológicas.
• Celulitis.
ARTRITIS SEPTICA
TRATAMIENTO.
Diagnóstico temprano.
Artrocentesis.
Artrotomía y lavado articular.
Antibioticoterapia empírica.
ARTRITIS SEPTICA
FACTORES DE MAL PRONOSTICO.
• Prematurez.
• < 6 meses.
• Retraso mayor de 4 días.
• Luxación séptica.
• Osteomielitis.
ARTRITIS SEPTICA
SECUELAS. CADERA.
• Destrucción fisis femoral proximal.
• Osteonecrosis cabeza femoral.
• Sobrecrecimiento trocantérico.
• Pseudoartrosis cuello femoral.
• Discrepancia de longitud de extremidades.
• Luxación de la cadera.
• Displasia acetabular.
• Anquilosis de la cadera.
Gillespie, R.; Succato D.; “Septic Arthritis of the Hip in Children”, JAAOS 1997, 5:249-260.
ARTRITIS SEPTICA
CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE LAS SECUELAS DEARTRITIS SEPTICA.