traumatismo de riñon

8/17/2019 Traumatismo de Riñon

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. TRAUMATISMO DE RIÑON

El riñón es un órgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la

parte superior, el cuadrado lumbar y las últimas costillas por detrás, y el

músculo psoas y la segunda vértebra lumbar medialmente. Está envuelto

por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de

hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vsceras. El riñón

derecho se relaciona con el duodeno, el lóbulo derecho hepático y el

ángulo hepático del colon. El riñón i!quierdo está pró"imo a estomago,

páncreas, ba!o y ángulo esplénico del colon. #atos anatómicos estos, a

tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicación en lesiones

asociadas.

$tros espacios topográficos de interés, sobre todo en las heridas

penetrantes, son: la región de los flancos y !onas lumbares. El flanco se

sitúa entre la lnea a"ilar anterior y posterior, desde el %& espacio

intercostal hasta la cresta ilaca. 'a !ona lumbar comien!a por detrás de

la lnea a"ilar posterior, desde la punta de la escápula hasta la cresta

ilaca.

El riñón es un órgano bastante móvil, mientras que el pedculo vascular

está bien fi(o a la aorta , al igual que el uréter al retroperitoneo. Esto

motiva que los traumatismos con mecanismos de desaceleración bruscos

puedan romper el pedculo vascular y la unión ureteropélvica. En losniños el riesgo es mayor al carecer de grasa retroperitoneal y tener

menor desarrollo músculo)esquelético que prote(a al riñón, por tanto en

menores con hematuria postraumática es necesario un estudio completo

del sistema urinario.

*n hecho importante en los traumatismos renales es su poca relevancia

sintomática, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas incluso

más evidentes, hacen difcil su diagnóstico. +unque la mayora de los

traumas renales son limitados y rara causa de muerte, si no se

diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una elevada morbilidad por las complicaciones tardas: hipertensión arterial, hidronefrosis,

pseudonefrosis traumática, atrofia renal y litiasis renal.

3.1. CLASIFICACION

egún el mecanismo de lesión los traumatismos pueden ser cerrados o

penetrantes.

Traumatismos cerrados. on los más habituales, bien por golpedirecto o por fuer!as bruscas de desaceleración - , como ocurre en las

precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. +l ser un órganoretroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que

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(ustifica la presencia frecuente de lesiones añadidas, a veces más graves

que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente.

Traumatismos penetrantes. on menos frecuentes que los cerrados,

siendo la proporción entre ambos dependiente del nivel de criminalidadde la !ona, ya que la causa más común la constituyen las heridas por

arma de fuego y arma blanca. e acompañan de un mayor porcenta(e de

lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los

traumatismos cerrados. on las lesiones penetrantes en abdomen y

flanco las que con más probabilidad dañan el riñón, seguido de las

heridas en región lumbar. En estos casos, si el paciente esta

hemodinámicamente estable, el método de estudio de elección es la /0

con doble contraste, aunque un elevado número de pacientes requieren

laparotoma urgente por la situación hemodinámica y la presencia de

lquido libre intraperitoneal en la ecografa portátil o lavado peritoneal

positivo.

egún el grado de daño renal los clasificaremos:

Tipo I : Lesión lee. 1 'aceración cortical superficial

1 2equeño hematoma perirrenal subcapsular

1 2equeña contusión renal

Tipo II : Lesión !rae. 1 'aceración corticomedular

1 3ran hematoma perirrenal

1 #esgarro del sistema colector

Tipo III : Lesión mu" !rae. 1 4otura renal

1 'esión del pedculo vásculo)renal

En la tabla) se recoge la escala del traumatismo renal de la +sociación

+mericana de 0iruga /raumatológica ) .

3.2. SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL

0omo hemos señalado, los datos indicativos de lesión renal pueden ser

muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando es tan presentes,mucho más evidentes. Es el caso de accidentes con fuertes

desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a

lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos pacientes

pueden presentar como único sntoma dolor costovertebral (unto al

antecedente traumático. $tro aspecto a tener en cuenta, es que las

posibilidades de revasculari!ación en las lesiones vasculorrenales están

en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico.

2asemos a e"poner los signos y sntomas más frecuentes:

#.$.%. Si!nos locales de&idos al traumatismo:

#olor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en

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pacientes conscientes. 5asa palpable en fosa renal, fracturas de últimas

costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de

la lnea del psoas en la 4" simple de abdomen son datos indicativos de

posible lesión renal. 0omo podemos ver todos ellos son muy

inespecficos.

#.$.$. 'ematuria:

Es el me(or indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente,

no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más

severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar

ausente. #e hecho no e"iste una correlación entre la intensidad de la

hematuria y la gravedad del traumatismo renal. $tro dato a considerar

es el hecho de que la presencia de hematuria puede ser causada por

lesión a otro nivel del sistema urinario, por ello los estudios abarcaran

riñón y resto de sistema e"cretor urinario -6 . 7o se puede aislar elestudio de un traumatismo renal del resto de la va urinaria.

#ado el interés de la hematuria como indicador de lesión en el sistema

urinario es aconse(able reali!ar sedimento de orina a todo paciente con:

traumatismo severo, traumatismo abdominal, indicios de traumatismo

renal o del sistema e"cretor, pacientes en coma y traumatismos con

mecanismos violentos de desaceleración. El diagnóstico de hematuria

mediante tiras reactivas de orina debe comprobarse por sedimento, en el

caso de ser positivo, ante el riesgo de falsos positivos debido a

hemoglobinuria o mioglobinuria.

#.$.#. S(oc) (ipool*mico

En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede

originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden

comprometer la vida. #e hecho se ha señalado la presencia de shoc8

hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal

grave -% . 'a presencia de shoc8 es inespecfica y por tanto debemos

investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles: torácico,

abdominal, etc., incluso la posibilidad de shoc8 por lesión medular.

3.3 ESTUDIOS RADIOLOGICOS EN LOS PACIENTES CON

TRAUMATISMO RENAL

#.#.%. Radio!ra+,a simple de a&domen.

El borramiento de la lnea del psoas puede indicar la e"istencia de un

hematoma retroperitoneal o un urinoma. #ebe obtenerse previamente a

cualquier estudio con medios de contraste intravenosos.

#.#.$ Eco!ra+,a a&dominal.

2ermite el estudio morfológico del riñón, no aportando dato sobre la

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función. /iene gran utilidad en los pacientes en situación hemodinámica

inestables, ya que puede practicarse a pie de cama informando sobre la

presencia de lquido libre y posibles lesiones coe"istentes en órganos

intraabdominales -9 . 7o interfiere con la interpretación de halla!gos de

otros estudios posteriores, como la /0 abdominal, lo que es una venta(asobre la punción lavado peritoneal que introduce lquido intaabdominal.

En las lesiones con e"presión ecográfica por alteraciones de la

estructura renal permite un fácil seguimiento por ser una técnica no

invasiva y fácil de repetir. u mayor inconveniente radica en que no

permite la valoración funcional renal ni del sistema e"cretor urinario.

e ha mostrado más sensible en el diagnóstico de las lesiones con

hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas - .

#.#.#. -ielo!ra+,a intraenosa -I/0.

0on ella es posible el estudio, tanto de la morfologa y perfusión renal,como de la función e integridad del sistema e"cretor. 'a e"istencia de

una 2;< normal en un paciente con hematuria permite descartar lesión

renal, no siendo necesarios más estudios, por lo que es la técnica ideal

para la evaluación de pacientes con sospecha de traumatismo renal

cerrado. En pacientes inestables no está indicada por el riesgo que

supone trasladar al paciente fuera del +rea de 4eanimación y por ser

poco probable la e"creción renal de contraste en pacientes con presión

arterial sistólica menor a => mm?g . En estos casos se ha propuesto la

radiografa de un disparo tras administrar un bolo de contraste de @6>

ml, sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada ya que sólo

resulta útil si se aprecian ambos riñones, de lo contrario se obtiene poca

información. ?ay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido

necesario un aporte importante de volumen en la reanimación inicial,

pueden concentrar mal el contraste y no ser posible el diagnóstico

urográfico. 'os halla!gos radiológicos anormales en la 2;< son:

1 E"creción disminuida de contraste: es un halla!go inespecfico.

1 E"travasación de contraste: ugiere una laceración del parénquima que

afecta al sistema colector. 'a e"travasación masiva con un buen

nefrograma es indicativa de rotura en la unión ureteropélvica.

1 7efrograma parcial. 'os defectos parciales del nefrograma son debidosa infartos segmentarios o laceraciones.

1 +usencia de nefrograma unilateral. 'a causa más común es la lesión

del pedculo vascular o la rotura renal. 2uede deberse en ocasiones a

grandes contusiones o graves laceraciones.

'a presencia de alteraciones en la 2;< obliga a una me(or valoración

de la lesión mediante /0 y en algunos casos arteriografa. #e todas

formas resulta muy útil, sobre todo si no se dispone de /0, como

estudio inicial y despista(e de daño renal.

#.#.1. Tomo!ra+,a computeri2ada con do&le contraste.

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0onsiste en la /0 tras administración de contraste oral e intravenoso,

siendo la técnica más sensible y especfica para el estudio de los

traumatismos renales. En los traumatismos penetrantes es de elección

dado el alto porcenta(e de falsos negativos que en estos casos tiene la

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el riñón definitivo de algunos peces y anfibios. En vertebrados superiores

(uega un importante papel como inductor del desarrollo del mesonefros, que asu ve! induce el desarrollo del metanefros. 'a agenesia renal en el hombre

podra estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros.

El mesonefros se desarrolla en forma del conducto de Folff o conducto

mesonéfrico en el que se vacan apro"imadamente B> túbulos mesonéfricos provistos de sus respectivos corpúsculos malpighianos. Este órgano es de

importante actividad en muchos animales, y también en el hombre hasta elsegundo mes de la embriogénesis. #a origen a los túbulos rectos de la rete

testis o conductillos eferentes testiculares, al epoóforo, paraóforo y a los restosde Falthard. #el conducto de Folff se forman el epiddimo, conducto

deferente, conducto eyaculador y parte de la vagina y de la ve(iga.

El metanefros o riñón definitivo se origina de la !ona más caudal delmesoderma intermedio, llamada blastema metanefrogénico, y de la yemaureteral, que nace del conducto de Folff. El brote ureteral induce en el

blastema el desarrollo del te(ido renal, con nefrones e intersticio. #e la yemaureteral se forma el conducto e"cretor: túbulos colectores, cálices, pelvis y

uréter. El metanefros, desde su posición inical pelviana, migra hacia la fosalumbar en la que alcan!a su posición definitiva en la @a semana.

imultáneamente e"perimenta una rotación en =>& de manera que el hilio,dispuesto ventralmente en la posición pelviana del riñón, queda dirigido hacia

la lnea media mirando hacia la aorta.


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