tratamientoestéticomultidisciplinario enelpacienteadulto · taria absolutamente necesaria (figs....

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MaxillariS Febrero 2003

cienciacienciayyprácticapráctica

IInnttrroodduucccciióónn

Cada vez más, recibimos en nuestras consultas pacientesadultos cuya mayor motivación es mejorar su estética oral.En la actualidad existe un amplio abanico de posibilidadesterapéuticas dentro de las diversas disciplinas de la odon-tología. El motivo de este artículo es mostrar la planificacióny tratamiento de un caso clínico valorado desde la visión dela ortodoncia, periodoncia y odontología restauradora.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente de 49 años de edad acude a la consulta del orto-doncista con la queja principal “la progresiva aparición deespacios entre los incisivos superiores” (fig. 1). En la explo-ración inicial observamos la presencia de todas las piezasdentarias, a excepción de los terceros molares superiores einferiores. Informamos a la paciente de la necesidad de pre-cisar un tratamiento interdisciplinario para conseguir elmáximo beneficio estético.

Comenzamos realizando el estudio ortodóntico del casoy decidimos remitir a la paciente al periodoncista para unavaloración periodontal preliminar (figs. 2, 3 y 4).

TTrraattaammiieennttoo ppeerriiooddoonnttaall

Tras el estudio periodontal completo, la paciente presentael diagnóstico de periodontitis crónica del adulto modera-da, localizada en la zona de molares superiores e inferiores(presenta bolsas de 5-6 mm). Tras la realización de la serieradiográfica periapical completa, se detectan caries subgin-givales distales en 27 y 47. Presenta un índice de placa de60%. El plan de tratamiento periodontal propuesto para lapaciente consiste en las siguientes fases:

TratamientoEstéticoMultidisciplinarioenelPacienteAdulto

DDRR.. EERRNNEESSTTOO MMOONNTTAAÑÑÉÉSS MMOONNTTAAÑÑEEZZ

AAUUTTOORREESSDDrr.. EErrnneessttoo MMoonnttaaññééss MMoonnttaaññeezzOdontólogo.Práctica privada en odontología restauradora e implantología. MálagaE-mail: [email protected].. RRaaffaaeell MMuuññoozz MMoorreenntteeOdontólogoProfesor Asociado “Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial”, Facultad de Odontología, Universidad deGranada.Práctica privada en ortodoncia. Málaga

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Agradecimientos:Queremos expresar nuestro agradecimiento al doctor Adrián Guerrero

(periodoncista) y a don Francisco Ortega (ceramista) por su colaboración, así como a la paciente por su actitud colaboradora a lo largo del tratamiento.

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• Fase higiénica: motivación y enseñanza de higiene oral,raspado y alisado radicular y enjuagues con clorhexidina.

• Fase de mantenimiento: frecuencia de visitas cada cuatromeses durante el tratamiento ortodóntico.El pronóstico de las piezas remanentes es bueno a largo

plazo en ambas arcadas dentarias. Una vez concluida la fasehigiénica, se remitió a la paciente de nuevo para comenzarel tratamiento ortodóntico.

Una vez concluido el tratamiento ortodóntico y restaura-dor se valora de nuevo el estado periodontal de la pacien-te, que no presenta ninguna bolsa periodontal mayor de 5mm, el índice de sangrado al sondaje es del 15% y el índi-ce de placa antes de la profilaxis era del 45%, recomen-dando a la paciente que mantenga este índice por debajodel 20%. Las revisiones periódicas serán una vez al año.

TTrraattaammiieennttoo oorrttooddóónnttiiccoo

La paciente presenta una maloclusión de Clase I (clasifica-ción de Angle) con presencia de diastemas en ambas arca-das dentarias. Presenta una sobremordida acentuada y lige-ro aumento del resalte dentario (figs. 5, 6 y 7). La arcadasuperior es de morfología cuadrada y la inferior ovoide (figs.8 y 9). Podemos destacar la mordida en tijera aislada del 15-45 de origen dentario. La paciente es informada de la pre-sencia de una discrepancia del tamaño dentario (discrepan-cia de Bolton) más evidente en los incisivos lateralessuperiores, que deberán ser posteriormente restauradosjunto al 21 por una abrasión del borde incisal. En el análisiscefalométrico no observamos ningún problema esqueléti-co, dental o de tejidos blandos evidente (figs. 10 y 11).

Tras la presentación del caso a la paciente comenzamosel tratamiento ortodóntico con aparatología fija multibrac-kets en ambas arcadas dentarias, con ranura 0.022” x 0.028”de prescripción Roth (brackets cerámicos en la arcada supe-

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rior y metálicos en la inferior). La duración del tratamientoactivo fue de 18 meses. Como comentario de la mecánicadestacaremos la intrusión selectiva del 21 para nivelar losmárgenes gingivales (11+21) (fig. 12). La retención para estapaciente consistió en una fija con barra lingual 3-3 en laarcada inferior y barra lingual fija 2+2 “a la Zachrisson” y rete-nedor de Hawley removible para la arcada superior.

TTrraattaammiieennttoo rreessttaauurraaddoorr

La paciente, tras finalizar el tratamiento ortodóntico, requiere larealización de un tratamiento restaurador, como ya se había pre-visto en la planificación preoperatoria. El tamaño de los incisi-vos superiores es pequeño, tanto en sentido gingivoincisalcomo mesiodistal, y no proporcionado con la sonrisa, la arca-da dentaria y el resto de los dientes. A consecuencia de estopermanecen diastemas entre 13 y 12 y entre 21 y 22 (figs. 13, 14 y 15), y aparece una línea de sonrisa cóncava o invertida,debido al desgaste de los bordes incisales (figs. 16, 17 y 18).Otra consecuencia de lo anterior es que se reduce la exposi-ción dentaria con la posición del labio superior en reposo, locual envejece considerablemente la sonrisa y la cara de lapaciente (fig. 19). Por otra parte, la posición de los márgenes

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gingivales es correcta, ya que se ha corregido con el tratamien-to ortodóntico previo, siguiendo un patrón estético y simétrico,presentando una relación también favorable con el labio supe-rior durante la sonrisa. Funcionalmente tiene una guía anteriorsoportada por 13, 23 y 21. Debido a todo lo anterior, es necesa-rio para optimizar la estética y mejorar la función, realizar un tra-tamiento restaurador a nivel de los cuatro incisivos superiores.

PPllaann ddee ttrraattaammiieennttoo

En primer lugar se tomaron impresiones de alginato para lafabricación de unos modelos de estudio. A continuación semontaron en articulador semiajustable con el uso de un

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arco facial. Posteriormente se realizó un encerado diagnós-tico (figs. 20, 21 y 22), reproduciendo la forma ideal de losincisivos. Se alargaron los incisivos centrales, valorando fun-damentalmente dos parámetros: por un lado, la cantidad deexposición dentaria de los incisivos centrales con la posi-ción del labio superior en reposo, que varia en función dela edad, el sexo y la longitud del labio. Por otro lado, la pro-porción del ancho con el largo del diente. A su vez, tam-bién se cerraron los diastemas existentes, manteniendo unaproporción armoniosa adecuada entre incisivos centrales,incisivos laterales y caninos, a la vez que favoreciendo undominio de los incisivos centrales en la sonrisa.

Para hacer una valoración de este encerado por nuestraparte y por parte de la paciente, antes de comenzar la pre-paración de los dientes, construimos una plantilla en resinaacrílica autopolimerizable a partir del encerado, de formaque la pudiéramos trasladar a boca y ver “in situ” el resulta-do estético del mismo. Este procedimiento es muy útil, yaque permite a la paciente ver los posibles resultados del tra-tamiento antes de empezar y participar con su opinión en laplanificación, creando expectativas reales (figs. 23, 24 y 25).

Si la valoración ha sido buena, tomamos el enceradocomo referencia y guía para la preparación dentaria. En estecaso, debido a la integridad de los dientes y a la presencia

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de esmalte en la zona cervical, optamos por la realizaciónde carillas de cerámica adherida.

PPrreeppaarraacciióónn ddeennttaarriiaa yy cceemmeennttaaddoo

Se realizó una preparación ultraconservadora de los dientes,permaneciendo siempre en esmalte y usando unas llaves desilicona fabricadas a partir del encerado, que servirán de guíapara el tallado, permitiendo así eliminar sólo la estructura den-taria absolutamente necesaria (figs. 26 y 27).

A partir de estas llaves de silicona, tallamos hasta conseguirunos espesores de 0’5 mm a nivel del chanfer vestibular, 0’7 mma nivel axial y 1’5 mm en el borde incisal. En el 21, debido a quepresentaba una abrasión y restos de composite antiguo, que eli-minamos antes de tallar, el espacio es considerablemente mayor.

El límite de la preparación en este caso fue yuxtagingival.Se tomó la impresión, con la técnica de hilo retractor y sili-cona de adición. Durante el proceso de fabricación de lascarillas, la paciente porta unas carillas provisionales de resi-na acrílica cementadas con adhesivo.

Las restauraciones cerámicas fueron realizadas sobremodelos de muñones refractarios con cerámica feldespáti-ca, bajo las indicaciones de forma, tamaño y función delencerado diagnóstico (figs. 28 y 29).

Una vez terminadas, se chequean en boca y, tras com-probar su asentamiento, ajuste, color y estética, se procedeal cementado.

Es aconsejable el empleo de aislamiento absoluto y elcementado una a una, para poder valorar bien el asenta-miento de las mismas y favorecer la retirada de los excesos

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Ceramista: Francisco Ortega.

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de composite. Una vez cementadas, se ajusta la oclusión,guía anterior y por último se pulen.

En este caso clínico, tanto la preparación, impresión ycementado, se realizaron con la presencia de un retenedor orto-dóntico fijo cementado en las caras palatinas de los incisivossuperiores, lo cual puede dificultar en cierta medida el procedi-miento; pero es necesario conservarlo, ya que el tratamientoortodóntico es reciente y es de vital importancia evitar la movili-dad dentaria en esta fase para conseguir un resultado óptimo.

El resultado final es muy satisfactorio, siendo un trata-miento muy conservador con la estructura dentaria; la inte-

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gración gingival es perfecta, así como la luminosidad de losdientes y encías, debido a la translucidez de la cerámica(figs. 30 a 36).

CCoonncclluussiióónn

Sólo mediante la integración de todas la ramas de laodontología y la planificación previa de los tratamientospor un equipo multidisciplinar, será posible conseguirresultados óptimos y predecibles desde el punto de vistaestético y funcional. •

Aspecto tras finalizar el tratamiento.

Ortopantomografía final.

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♦♦ CChhiicchhee GG,, PPiinnaauulltt AA.. Prótesis fija estética en dientes anteriores. Masson, 2000.♦♦ KKookkiicchh VV.. Estética y posición de los dientes anteriores: una perspectiva ortodóncica. Parte I: longitud de corona. Journal of Esthetic

Dentistry Edición Española Volumen 3, 1993; 4: 19-23.♦♦ KKookkiicchh VV.. Estética: la conexión ortodoncia-periodoncia-odontología restauradora. Seminarios de ortodoncia. Volumen 2, 1996; 1: 21-30.♦♦ KKookkiicchh VV,, SSppeeaarr FF.. Guidelines for managing the orthodontic-restorative patient. Semin Orthod 1997; 3.3-20.♦♦ MMaaggnnee PP,, DDoouuggllaass WW.. Adaptación del margen de carillas cerámicas. Fundamentos para la conservación del esmalte, la adhesión y la

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BBiibblliiooggrraaffííaa

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4455Telerradiografía final.

Sonrisa antes del tratamiento.

Sonrisa antes deltratamiento.

Sonrisa tras el tratamiento.

Sonrisa tras eltratamiento.4466 4477


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AjusteOclusal

DDRR.. CCAARRLLOOSS AA.. AACCUUÑÑAA PPRRIIAANNOO

Odontólogo.Rehabilitación Oral.Málaga.


En ciertas áreas del saber humano, el lenguaje confuso o cripto-gráfico ha sido muchas veces usado, con el único fin de que elconocimiento trasmitido sólo fuera entendido por iniciados.

La oclusión, materia fundamental entre todas las discipli-nas odontológicas, no ha sido una excepción.

Muchas son las técnicas elaboradas para lograr un des-gaste selectivo, y numerosos autores han expuesto en sumomento variadas formas de lograr una función oclusal fisio-lógica mediante el ajuste de la misma.

Han pasado años desde entonces y, sin embargo, aúnhoy, un altísimo porcentaje de profesionales “navega” por elmar de la confusión oclusal, dada la diversidad de concep-tos y escuelas, sin lograr arribar a costa alguna donde poderanclar un conocimiento sólido sobre cómo tratar la oclusiónde su paciente y sus anomalías.

Ya se esté realizando una simple obturación, endodon-cia, incrustación, radectomía u ortodoncia, la lógica pocasveces, en la mayoría de los casos, vincula un tratamiento conotro, siendo el resultado final el mismo caos inicial; enmas-carado por mucho tratamiento profesional.

El ajuste oclusal es un medio inicial de proveer al sistemaenfermo de: axialidad, estabilidad, no interferencia y alinea-ción tridimensional, que constituyen los pilares básicos deuna oclusión orgánica.

Dicha técnica, que puede ser terapéutica en sí misma;consta de dos etapas, a saber:

11)) AAjjuussttee oocclluussaall ppoorr aaddiicciióónn

Mediante el estudio de la guía anterior, encargada de efec-tuar las disclusiones durante las excursiones mandibulares,podremos observar si ésta es funcional o no.

En el transcurso de dichas lateralidades o propulsiva,podremos ver:• Marcas de carácter continuo, si en ese recorrido se

produce la disclusión de los sectores posteriores, todomarcha correctamente.

Si por el contrario observamos:• Marcas de carácter discontinuo, significa que dicha

disclusión se está efectuando por medio de una piezadentaria posterior a la guía anterior (figs. 3, 4 y 5).En la figura 6 las flechas indican, en un caso clínico deanálisis oclusal, la presencia de marcas discontinuas queindican Interferencias en propulsiva.En la figura 7, se muestran la disclusión inicial (duran-te el transcurso de la cual deben separarse por com-pleto los sectores posteriores –flecha izquierda–, y ladisclusión final de recorrido mucho más largo –flechaderecha–.

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Y por último, si existieran:• Abrasiones de las áreas discluyentes en las áreas de

diagnóstico de la guía anterior, deberemos aportarmaterial a dicha zona para no permitir el choque lateralde las piezas posteriores (ajuste oclusal por adición)(figs. 8 a 12).En las imágenes 11 y 12 podemos observar la adición de

composite en la punta de un canino derecho, previa laobservación de la faceta parafuncional remarcada durante elanálisis oclusal en el articulador.

22)) AAjjuussttee oocclluussaall ppoorr ssuussttrraacccciióónn oo ddeessggaasstteesseelleeccttiivvoo pprrooppiiaammeennttee ddiicchhoo

Habiendo cumplido ya con la verificación de la funcionali-dad de la guía anterior, comenzamos los desgastes en cén-trica, a fin de lograr un único arco de cierre, guiado eficaz-mente por la guía anterior; es decir, la coincidencia entreoclusión habitual y oclusión en relación céntrica.

Si la deflección es por ejemplo hacia la izquierda, obser-varemos que las únicas causas posibles son por contacto en

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los puntos de estabilidad vestíbulo-palatina A o C derechoso bien en el B izquierdo.

En este caso, intentar gastar dichos puntos, de ser posi-ble sólo en las cúspides de corte o no fundamentales:

Es decir: • Crestas triangulares internas, cúspides vestíbulo superio-

res (punto A) y crestas triangulares internas, cúspide lin-gual inferior (punto C), del lado derecho.

• y un poco de las crestas triangulares internas, cúspidesestampadoras (punto B), del lado izquierdo (figs. 13 a 16).Si la deflección es hacia el lado opuesto, se invierten los

desgastes.En las migraciones hacia adelante, las únicas razones

posibles están en los puntos estabilizadores (fig. 17); esdecir, vertientes mesiales de los rebordes marginales, trian-gulares externas y triangulares internas de los superiores yvertientes distales de los rebordes marginales, triangularesinternas y triangulares externas de los inferiores.

Esta migración generalmente se acompaña de anomalíasen el sector anterior (figs. 18 a 20).

Obsérvese cómo, en una boca prácticamente entera,comienzan a “desmoronarse” prismas adamantinos (fig. 19),como consecuencia de un punto prematuro de contacto,ubicado en la posición de un estabilizador, que provoca la

discrepancia horizontal pos-tero-anterior, causante dedicho efecto (fig. 20).

Dicho punto, será necesa-rio ajustarlo antes de cual-quier tratamiento en la zonaanterior, ya que si no libera-mos la causa, el efecto seseguirá produciendo y, apesar de que la abrasión de

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estos incisivos superiores es apenas el comienzo de unafutura bruxomanía, invito al lector, sea éste especialista enprótesis, operatoria dental, cirugía bucal, etc., a pensar:

¿Cuáles serían las consecuencias si esos incisivosfueran implantados tal como es frecuente observar enmúltiples congresos y cursos de implantología, dondeel tema de la oclusión no es más que un cuadro polifa-cético y anecdótico?Otro de los fenómenos que es frecuente observar es la res-puesta tanto del maxilar superior, “abanicando” sus piezas,fenómeno que denominamos dispersión (fig. 21), como del

maxilar inferior, provocando lo que los ortodoncistas duran-te décadas acusaron a la erupción del 3er. molar, encimandotodo el grupo incisivo, fenómeno que denominamos apiña-miento (fig. 21).

Todo producto del adelantamiento mandibular

Realizados ya los desgastes en céntrica, obteniendo deesta manera un único arco de cierre, es decir, oclusión enrelación céntrica, debemos realizar el ajuste de lasexcéntricas, apoyando la acción de la guía anterior, para locual basta con recordar el viejo esquema de la direcciónde los surcos (fig. 22).

Como regla nemotécnica podemos tener en cuenta que:

a. De un lado a otro deun mismo maxilar, laimagen es especular,o sea invertida.

b. En hemimaxilares cru-zados, la imagen esidéntica.

Allí donde existan colisiones entre cúspides, se deberácrear un surco para que dicha cúspide antagonista migre asu través, tanto en el lado de no trabajo, como en el de tra-bajo y en el de propulsión.

La dirección de dichos surcos, sólo es importante en elárea de supracontacto, porque es en la misma donde seproducen las interferencias (fig. 23).

En el área de Infracontacto, los surcos sólo sirven paracanalizar el alimento.

Es importante conservar esta parte del surco, ya que si noexistieran, los contactos entre cúspides serían en superficiey no puntiformes (fig. 24).

Durante estos procedimientos es importante no gastar lostopes y además crear, redondeando superficies, los estabi-lizadores y los A, B y C.

Sintetizando aún más estas pocas reglas, ajuste oclusal es:1. Obtener un único arco de cierre con coincidencia

entre oclusión habitual y relación céntrica.2. El cierre mandibular debe ser recibido sólo por la

tabla premolar-molar.3. Durante las excursiones funcionales es la guía anterior

la que debe sufrir las fuerzas laterales.4. De cumplirse estas dos premisas debemos obtener

libertad de desplazamiento (no confundir con liber-tad en céntrica) a las piezas posteriores mediante lacreación de surcos disclusivos.

Examinadas ya las posibles migraciones mandibulares ylos desgastes o aposiciones necesarios para poder ocluir encéntrica, es fundamental recordar que, previamente a todotipo de ajuste, se ha hecho necesario ubicar a la mandíbulaen relación céntrica.

Para ello debemos utilizar el propio funcionalismo mus-cular y tendinoso natural del paciente.

DISPERSIÓN

APIÑAMIENTO

SUPRACONTACTO

INFRACONTACTO

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♦♦ AAbbjjeeaann yy KKoorrbbeennddeeaauu.. Oclusión. Ed. Panamericana, 1980.♦♦ AAlllleenn SShhoorree NN.. Disfunción Témporo Mandibular y

Equilibración Oclusal. Ed. Mundi, 1983.♦♦ AAlloonnssoo,, AAllbbeerrttiinnii yy BBeecchheellllii.. Oclusión y Diagnóstico en

Rehabilitación Oral. Ed. Panamericana, 1999.♦♦ BBeesshhnniilliiaann VV.. Oclusión y Rehabilitación. Industria Gráfica

Papelera S.A., 1974.♦♦ DDaawwssoonn PP.. Problemas Oclusales. Ed. Mundi, 1977.♦♦ ddooss SSaannttooss JJ.. Gnatología. Principios y Conceptos. Ed. Actuales

Médico-Odontológicas Latinoamericanas, 1992.♦♦ EEcchheevveerrrrii GGuuzzmmáánn EE.. yy SSeenncchheerrmmaann KKoovvaallsskkii GG..

Neurofisiología de la Oclusión. Ed. Monserrate, 1984.♦♦ KKoorrnnffeelldd MM.. Rehabilitación Bucal. Ed. Mundi, 1972.♦♦ MMaarrttíínneezz RRoossss EE.. Procedimientos Clínicos y de Laboratorio de

la Oclusión Orgánica. Ed. Monserrate, 1984.♦♦ MMaarrttíínneezz RRoossss EE.. Disfunción Témporo Mandibular. Ed.

Monserrate, 1983.♦♦ RRoossss II FF.. Oclusión. Conceptos para el Clínico. Ed. Mundi, 1971.


Usamos como medio las laminillas de long (fig. 25), esti-mulando con ellas las fibras anteriores o verticales del mús-culo temporal, disociando cualquier estímulo precedentedel sector posterior, responsable de los engramas pertinen-tes a la deflexión y, por lo tanto, al estimular un elevador, porinnervación recíproca, relajar un depresor.

La ligazón tendinosa lleva al cóndilo y a su disco a laposición más centrada de la cavidad glenoidea.

Obtenido este hecho fundamental para la paz del sistema,comenzar a retirar uno a uno los espesores de las laminillas, y enel momento en que se produce el primer contacto, lo gastamossegún las reglas que enunciamos al principio (fig. 25).

El punto final acontece cuando obtenemos el principiofundamental del ajuste oclusal: obtener un único arco decierre, es decir, obtener la ausencia de contactos que des-víen la mandíbula por fuera de su centricidad global.

Y esto no significa otra cosa que: piezas dentarias esta-bles en todos los planos del espacio, ATM centrada en lacavidad glenoidea, periodontos sin tensión, músculos en ladimensión de elongación adecuada para un fisiologismonormal, aparato tendinoso no objeto de tracciones, cápsu-las articulares sin edema parafuncional; en definitiva:

Paz absoluta en la intimidad del Sistema Estomatognático.Y así, como corolario final, es posible establecer una

regla de oro similar en importancia a la conocida formula:Forma = Función

Ésta es:Un único arco de cierre = Paz del sistema (fig. 26).• No a las disfunciones actuales.• No a las disfunciones futuras.

FUNDAMENTOS NEUROFISIOLÓGICOS DEL REGISTRO DE RELACIÓN CÉNTRICA

MEDIANTE LAMINILLAS DE LONG

DDDesvinculamos el sector

posterior, responsable delpunto prematuro.

EERompemos el engramaestablecido a partir del

punto prematuro.

AAAl interponer un

elemento entre losincisivos estamos

estimulando laacción del múscu-lo temporal que,debido a la direc-ción de sus fibras

anteriores, eleva lacoronoides, y con ella al cóndilo en la

misma dirección.

BBAl estimular un músculo elevador por

acción recíproca,relajamos el pterigoideoexterno que es depresor.

CCAl relajar el pterigoideo

externo, rompemos elespasmo que

lleva a la mandí-bula fuera

de su posiciónfisiológica.

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Nota:Dibujos tomados del libro del mismo autor: ”Oclusión Orgánica…

un camino hacia la rehabilitación Oral.” (En preparación).

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ElCompromisoImplantológicoylaAdversidad:CasoClínicoEn memoria de un paciente desafortunado

DDRR.. RRIICCAARRDDOO LLÓÓPPEEZZ CCAARRMMOONNAA

AAUUTTOORREESSDDrr.. RRiiccaarrddoo LLóóppeezz CCaarrmmoonnaaMédico odontólogo.Profesor de Prótesis de la Escuela Ramón y Cajal, Córdoba.Práctica Privada en Baena (Córdoba).EElliissaa SSeerrrraannoo SSiimmóónnAsistente dental.

RReessuummeenn

Presentamos un caso clínico de paciente edéntulo, quereúne variadas dificultades para el tratamiento implantológi-co y sobredentaduras, realizándose con compromiso en eléxito protético, al que no se llegó por su fallecimiento.

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Implantes, edéntulo, sobredentadura, contraindicaciones,complicaciones.


La demanda creciente de tratamiento implantológico noslleva a enfrentarnos con las numerosas dificultades, con-traindicaciones y complicaciones que algunos pacientes noaceptan. Los profesionales se arriesgan, con el compromisoque estas situaciones comportan.

La deficiente calidad y cantidad ósea, la escasa o ausen-te encía insertada, las desproporcionadas relaciones: coro-na/raíz, prótesis/implante se suman a patologías médicasconcretas, diversas; generalmente, cardiocirculatorias ymetabólicas. Aquí nos recomiendan decir “no”, pero luegonos forzamos en el “si” del compromiso, empujados por lasnecesidades y solicitudes del paciente y los informes deotras clínicas que apuntan hacia los implantes.

Cuando los anteriores factores descritos se agravan, porotros condicionantes negativos para el futuro de la prótesis:excesivas fuerzas masticatorias, hiper y parafunciones oclu-sales, hábitos alimenticios destructivos –por consistenciainadecuada–, deficiencia higiénica; y –ya en un principio,desde la misma cirugía– obstáculos por existencia de barre-ras limitantes para la manipulación y visión en el acto quirúr-gico –macroglosia, hipertrofia de tejidos blandos, excesode panículo adiposo y apertura labial reducida frente alvolumen de la cavidad oral–, además de impedimentos fun-cionales vitales –insuficiencia respiratoria nasal–; en sí, son

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suficientes razones negativas que obli-gan al profesional a solucionar proble-mas límite.

Ahora presentamos un caso clínicoen el que se aglomeraban cada uno delos citados desafíos.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente varón de 57 años, edéntulototal, portador de prótesis completaremovible clásica, superior e inferior,acrílica, durante 35 años (colocadatras exodoncia total, por amelogé-nesis imperfecta); que acude paratratamiento implantológico, conpresupuesto de otra clínica, endonde le indicaron tres implantesinferiores para sobredentadura yprótesis completa removible supe-rior tradicional.

El paciente reitera su estado dedeficiencia masticatoria, con la impo-sibilidad de mantener estable su actualprótesis, necesitando de adhesivos yquejoso de las molestias y dolorimien-to general de su base protética natural.

La prótesis actual tiene 15 años y es latercera de las que ha portado comodesdentado total.

Se realiza toma y registro de datospara estudio completo, integrando losresultados –al final de este escrito, enReferencia 1–.

Informando convenientemente alpaciente de los problemas del trata-miento y con pronóstico protéticoincierto, siguiendo los criterios de unaimplantología segura (dentro de loposible), convinimos en colocar seisimplantes mentonianos y seis implan-tes maxilares, siendo tres para cadahemiarcada superior, en los sextantesposteriores, esperando de tres a cua-tro meses para la osteointegración,con su prótesis actual aliviada y reba-sada con material blando.

Con todas las dificultades arribacitadas, para este paciente, con pro-blemas generales de hipertensión arte-rial, miocardiopatía con factores deriesgo coronario, obesidad (de 1,82 mde estatura y 120 kg de peso) y alco-holismo; y locales, de insuficiencia res-piratoria nasal, macroglosia, deficiente

Fig. 1. Con prótesis antigua, disminuida dimensiónvertical, exceso de tejido blando, pliegues

cutáneos comisurales, distancia intercomisuraligual a la intercanina, obeso, cardiópata,hipertenso, antecedentes de alcoholismo.

Fig. 2. Con prótesis antigua, perfil cóncavo,

carrillos abundantes,el paciente se había tratado

con estiramiento facial estético.

Fig. 3. Ortopantomografía. Escasa altura óseamandibular. Altura ósea maxilar en los límites,

pero escaso volumen o densidad.

Fig. 4. Telerradiografía de perfil, con prótesisantigua colocada. Escasez ósea en la altura

mandibular y en grosor maxilar. Gran distanciaintermaxilar. Migración centrípeta de cresta

maxilar y centrífuga de la mandibular.

Fig. 5. Tomografía lineal, transversal de corte,en maxilar posterior derecho. Espesor óseo

vestíbulo-palatino reducido.

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Fig. 6. Tomografía lineal, transversal de corte, en maxilar posteriorizquierdo. Espesor óseo vestíbulo-palatino reducido.

Fig. 7. Proceso alveolar residual maxilar, de altura aparente pero demínimo grosor, en filo de cuchillo. Macroglosia.

Fig. 8. Proceso alveolar residual mandibular con mínima altura. Fig. 9. Considerable distancia intermaxilar calculada en montaje. Procesoalveolar residual mandibular prácticamente desaparecido. Encía

insertada mínima (marcada a lápiz en el modelo inferior).

Fig. 10. El procesoalveolar maxilar, en

filo de cuchillo, es demayor espesor enzonas posteriores,

donde se colocarán los implantes.

apertura labial –distancia intercomisural igual a la intercani-na–, voluminoso tejido blando en carrillos, escasa alturaósea mandibular, con mínima encía insertada –continuidadde la mucosa labial con la lingual tras cirugía–, y escasoespesor óseo maxilar –en filo de cuchillo–, mínimo en sex-tante anterosuperior: se realizó la cirugía con gran esfuerzoy un periodo posquirúrgico complicado, con extensohematoma y lenta cicatrización (figs. 1 a 10).

Se consiguió colocar los implantes, endoóseos cilíndri-cos, todos impactados y recubiertos con hidroxiapatita(Biotech), mediante osteotomía de fresado, de 13 mm delongitud y de 3 mm de diámetro, salvo los implantes corres-pondientes al 3.1, 4.1 y 1.6, que fueron de 3,5 mm de diá-metro. A nivel de 3.2 se colocó hueso, fruto de las perfora-ciones, y membrana reabsorbible, evitando exposición pordehiscencia vestibular (figs. 11 a 15).

En la segunda cirugía, de colocación de tornillos de cica-trización, se realizó colgajo para aumento de la encía inserta-da mandibular (figs. 16 y 17).

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Fig. 12. Tres implantes impactados con hidroxiapatita secolocaron a nivel posterior derecho maxilar.

Fig. 13. Tres implantes impactados con hidroxiapatita secolocaron a nivel posterior izquierdo maxilar.

Fig. 11. Osteotomía de fresado para seis implantes mentonianos. El 3.2 i con dehiscencia vestibular

se repara con su hueso y membrana reabsorbibleen la colocación del implante.

Hasta aquí llegó nuestro éxito. Luchando contra todaadversidad, llegado el momento más crítico, el de la confec-ción protésica, las esperadas y ansiadas prótesis completasreforzadas, ancladas a barra sobre implantes, ocurrió un con-tratiempo mucho mayor: nuestro paciente fue víctima mortalde la barbarie de unos atracadores.

CCoonncclluussiióónn

El tratamiento sobre este desgraciado paciente nos aportó lavaliosa experiencia de vencer las dificultades, ya desde lamisma cirugía: un conjunto de factores negativos que pudi-mos contrarrestar. Siempre habrá que considerar y prever laaparición de posibles escollos. Pero los deseos del pacienteno siempre llegarán a realizarse.

RReeffeerreenncciiaa 11

Documentación existente sobre el paciente en la clínica den-tal del Dr. Ricardo López Carmona. Correo Electrónico:[email protected]: Historia clínica general y odon-toestomatológica. Modelos de estudio. Modelos de tra-

bajo. Montaje en Articulador Semiajustable. Férula radio-lógica-quirúrgica. Radiografías: telerradiografía, ortopan-tomografía, tomografía y periapicales. Estudio y presu-puesto de opciones terapéuticas, y plan de tratamiento.Formulario de Consentimiento Informado e imágenes delproceso: 46 diapositivas. •

6622



Nota:Desgraciadamente, el paciente no concluyó su fase protética,

habiendo deseado con ahínco resolver su problema de invalidez bucal, pues fue brutalmente asesinado en su domicilio por atracadores,

hoy detenidos. Que en paz descanse.

♦♦ BBeerrtt MM,, PPiiccaarrdd BB,, TToouubbooll JJPP.. Implantologie. Masson, París, 1992.♦♦ BBooyyeess--VVaarrlleeyy JJGG,, LLoowwnniiee JJFF.. Haematoma of the floor of the mouth following implant placement. SADJ. 2002 feb.; 57(2): 64-5.♦♦ DDiirrlleewwaannggeerr AA.. Indications, limitations and complications of implants. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1979 nov.;

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Fig. 16. Cirugía para colocación de tornillos de cicatrización y creación deencía insertada. Seis implantes mandibulares impactados con

hidroxiapatita, a nivel mentoniano.

Fig. 17. Preparación protésica para muñones colados, intentandoinclinarlos hacia vestibular, para evitar la lengua. Se ha marcado en rojola encía insertada. En negro, por vestibular, el fondo de surco. En negro,

por lingual, la base de la lengua. La prominencia de las glándulassublinguales dificulta el trabajo de los muñones por lingual.

Fig. 14. Suturas maxilares. La disposición a ambos lados, en sectoresposteriores, serán soporte repartido de la carga, pero el anclaje será excesivo.

Fig. 15. Ortopantomografía de revisión durante la osteointegración.

tratamientoestéticomultidisciplinario enelpacienteadulto · taria absolutamente necesaria (figs....

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