Tratamiento

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Curar al paciente y mejorar su calidad de vida y productividad

Prevenir la muerte del paciente o que quede con secuelas

Prevenir la recaída Reducir la transmisión Prevenir el desarrollo y transmisión de TB resistente

ANTITUBERCULOSOS CLASIFICACIÓN: Dependiendo del grado de eficacia y de los

potenciales efectos adversos, dividimos a los antituberculosos en 2 grupos

Primera línea: son los más eficaces con toxicidad relativamente baja: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol

Segunda línea, menos eficaces y más tóxicos: Estreptomicina. Acido p-amino salicilico (PAS). Etionamida. Cicloserina Aminoglucósidos (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Viomicina.

Otros: quinolonas (ofloxacino, ciprofloxacino)

RIFAMPICINA

Derivado de la rifamicina. Se une a la subunidad beta del ADN-polimerasa dependiente, impidiendo que esta enzima se una al ADN, bloqueando la transcripción del ARN.

Esta enzima también se encuentra en las mitocondrias del ser humano, pero sin gran efecto citotóxico.

Eficaz frente a microorganismos en fase de división rápida.

Categoría farmacológica bactericida

Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de ARN bacteriano

Biodisponibilidad oral 60-90%

Transporte en sangre 75-82%

Metabolismo hígado

Excreción Biliar: Desacetilrifampicina, TV50 = 3-6 hrs

Nombres comerciales Rifaldin (oral y parenteral), Rifater, Rifinah, Rimactan, Rimstar

RAM Rifampicina ENFERMEDAD HEPÁTICA CONTRAINDICACIÓN: Aumento de transaminasas (10-20%) y bilirrubina al inicio

HIPERSENSIBILIDAD GASTROINTESTINAL: Erupciones cutáneas (10-20%)

USO INTERMITENTE: oliguria transitoria, disnea y anemia hemolítica cuando se usa intermitentemente

SUPRESIÓN: trastornos renales, hemólisis o trombocitopenia EMBARAZO: categoría C; se ha señalado casos de anacefalia, hidrocefalia y malformaciones en extremidades

OCASIONAL: LES, disnea RARO: IR, proteinuria y hematuria.

Interacciones medicamentosas Por el incremento de la actividad enzimática en hígado, altera los fármacos que son metabolizados ahí :

Corticosteroides, anticonceptivos esteroideos, agentes hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, la fenitoína, la cimetidina, la quinidina, la ciclosporina y glucósidos de la digital.

Reduce la excreción biliar de contraste radiológico.

ISONIAZIDA (hidracida del ácido isonicotínico) Es un pro-fármaco que necesita ser activada por una catalasa bacteriana.

El mecanismo principal parece ser la inhibición de la biosíntesis del ácido micólico de la pared bacteriana.

Ingreso y paso a ácido isonicotínico (activo) INH interfiere con el gen inhA que codifica una

enoilreductasa de la sintasa II de ácidos grasos, necesaria para la síntesis del Ac. Micólico.

INH tiene un alto grado de selectividad en su actividad antibacteriana

Considerado antituberculoso ideal: Bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y barato.

FARMACOCINÉTICA Absorción: Rápida tras administración oral. Distribución: Buena distribución en todo el organismo (líquido

ascítico, pleural y LCR) Penetra en material caseoso. En LCR la concentración en aprox. 20% del plasma. Eliminación: t1/2 =1-3 hrs. 75-95% excreción renal. El metabolito principal: acetilisoniacida

RAM La hepatotoxicidad leve se manifiesta en 10 – 20% de los pacientes, en los cuales se produce elevación de 2 transaminasas (aminotransferasas) sin traducción clínica. Esta entidad es autolimitada y de buen pronóstico.

La hepatitis tóxica es menos frecuente (0.1 a 1%), clínica e histopatológicamente es similar a la hepatitis viral. En 50% de los casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta en el 10 % de los casos.

Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la administración de INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de la vitamina B6

CONTRAINDICADA EN: Hipersensibilidad conocida a la droga. Enfermedad hepática activa

PIRAZINAMIDA Es una de las primera drogas antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su hepatotoxicidad a dosis altas; su revaloración posterior reajustando las dosis, permitió que se pueda volver a utilizar.

Actúa a un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares con una actividad esterilizante, es más marcada en la primera fase del tratamiento.

Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima, la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico.

El ácido pirazinoico reduce el pH a un nivel que impide el crecimiento de la M. tuberculosis.

FARMACOCINÉTICA Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal Concentración pico a las 2 hs. Posee una buena penetración tisular y celular, incluso en el líquido céfaloraquídeo.

Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.

RAM A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara.

Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son debidas a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe la secreción tubular renal de ácido úrico. Estos síntomas responden adecuadamente a aspirina u otros AINEs.

Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva, reacciones cutáneas y fotosensibilidad.

ETAMBUTOL Actúa como inhibidor competitivo de la transferencia de acidos micólicos al interior de la pared celular.

Categoría farmacológica micobactericidaMecanismo de acción

Inhibe síntesis de pared micobacteriana

Biodisponibilidad oral

75-80%,

UPP 10%Metabolismo Hígado

parcialmenteExcreción Renal 50% . Heces:

20 al 25% . TV50= 3.5 hrs que llega a 17 hrs en ERC

Nombres comerciales

Myambutol

Alteraciones oculares (muy tóxico: neuritis óptica) Aumenta el acido úrico, por lo que puede agravar una artritis gotosa

Ajuste de dosis en IR según clearance de creatinina Otros efectos son: vómitos, cefalea, erupciones, anorexia, aumento de transaminasas (0,1- 1%)

EMBARAZO: categoría B; la Academia americana de pediatría recomienda mucha precaución en lactancia

RAM Etambutol

TB-MDR

Definida como resistencia a isoniazida y la rifampicina.Se agrava si se administra un tratamiento inadecuado, como la monoterapia.Es consecuencia de la selección de mutantes resistentes en la población bacteriana secundaria a la destrucción de bacilos sensibles por los fármacos antituberculososEl Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar una mutación espontánea, lenta pero constante, que da lugar a organismos mutantes resistentes.La multidrogorresistencia es sumamente rara, para que surjan cepas resistentes debe haber una gran carga bacteriana (p. ej. En un cavidad pulmonar)

La probabilidad de resistencia espontánea a los distintos fármacos tuberculostáticos de primera línea es la siguiente:

Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celularesRifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares.Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares.Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares.Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares

DIAGNOSTICO

Prueba MODS

Prueba Nitrato

Reductasa

Sistema automatiz

ado en medio líquido MGIT

Prueba molecular de sondas de ADN

Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TB

MDR) Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB

MDR son:

TRATAMIENTO

El diseño de regímenes para el tratamiento de pacientes con TB-MDR plantea varios problemas que se agravan por las limitadas opciones de tuberculostáticos de segunda línea, asociados con más toxicidad y menos eficacia.

El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS rápidas a isoniacida y rifampicina.

Flujograma de decisiones terapéuticas

SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DISEÑO DEL RÉGIMEN

ESQUEMA ESTANDARIZADO:Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento.

Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diarioSegunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario

Esquemas empíricos para TB resistente basados en la PS rápida a H y R

RESULTADO PS RAPIDA

ESQUEMA EMPIRICO

DURACION COMENTARIO 

TB H resistente

2 (REZLfx)/7 (RELfx)

Terapia diaria excepto domingos por 9 meses

Ajustar estos esquemas según resultado de PS convencional a medicamentos de 1 y 2 línea

TB R resistente

6 - 8 (HEZLficKmEtoCs) / 12 (HEZLfxEtoCs)

Terapia diaria excepto domingos 12 a 18 meses

TB H y R resistente (TB MDR)

6 - 8 (EZLfxKmEtoCs) / 12 - 16 (EZLfxEtoCs)

Terapia diaria excepto domingos >18 meses

Tratamiento de la tuberculosis

extremadamente resistente (TBC-XDR)

Definición:Se define ampliamente resistentes a los medicamentos tuberculosis (XDR-TB) como resistencia tanto a isoniazida y rifampicina con resistencia adicional a al menos una fluoroquinolona y un agente inyectable (amikacina, kanamicina, o capreomicina)

Perú ocupa el primer lugar en

reportar más casos de TB MDR y TB

XDR en todo el continente

americano

EMPÍRICA TERAPIA

En general, el tratamiento empírico de la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) puede variar dependiendo en gran medida de los patrones de resistencia regional y la disponibilidad de medicamentos de segunda línea.●Un agente inyectable (por ejemplo, capreomicina) ●Uno o dos medicamentos de segunda línea orales (por ejemplo, para-aminosalicílico [PAS] y cicloserina)●Un agente de tercera línea (por ejemplo, la clofazimina, amoxicilina-clavulánico o claritromicina)

ENFOQUE DEL MANEJO PROGRAMATIVO DE LA TB-XDR EN EL PERU